PROPEDÊUTICA FÍSICA DO PESCOÇO O pescoço, situado entre a cabeça e o tórax, é o sustentáculo da cabeça e proporciona vários movimentos e posturas, devido à grande mobilidade da coluna cervical, que é acionada por uma série de grupos musculares inseridos em diferentes pontos de apoio no segmento superior do tórax, na própria coluna e na arquitetura óssea da cabeça. A importância propedêutica do pescoço decorre das suas partes constituintes (Fig. IV-2): a) os vasos arteriais transportam o sangue arterial para as diferentes estruturas do próprio pescoço e da cabeça, e os venosos levam o sangue venoso até a veia cava superior, onde também chega a drenagem linfática; b) as cadeiras ganglionares superficiais e profundas permeáveis à linfa, que procede dos tecidos que constituem a cabeça, todos os componentes da face (olhos, nariz, boca, língua, amígdalas, faringe, etc.), e inclusive o pescoço; c) a glândula tiróide situada na base e face anterior do pescoço, e as paratiróides na parte superior e lateral, quando aumentadas, fazem proeminência na superfície do pescoço; d) a laringe e a traquéia, dispostas na porção anterior e o esôfago na porção posterior, poderão ter a repercussão propedêutica, dependendo das alterações patológicas, intrínsecas ou por compressão. Os limites superiores da face anterior do pescoço, são representados por uma linha que passa pela borda inferior da mandíbula e pela borda posterior do seu ramo ascendente. Por trás, segue uma linha horizontal, que parte da articulação têmporo-mandibular de cada lado e passa pela borda inferior da mandíbula e pela pitai superior, e termina na protuberância occipital externa, na face posterior. Os limites inferiores são constituídos pela borda superior do esterno e das duas clavículas, na face anterior. Na face posterior, o limite é representado por uma linha transversal, que une as articulações acrômio-claviculares com a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical (Fig. IV-1). I — SEMIOTÉCNICA 1) Condições de iluminação: a iluminação deverá ser adequada com a luz difusa, de preferência solar, incidindo horizontalmente no mesmo nível do pescoço, para evitar sombras de projeção da cabeça do paciente sobre o pescoço, tornado assim a iluminação homogênea. 2) Posição do paciente: Em pé, sentado ou deitado, devendo sempre ser examinado na face anterior, lateral e posterior, sendo que a região examinada deverá permanecer descoberta, iluminada homogeneamente, com a cabeça colocada em sua posição anatômica estática, ou seja, sem qualquer inclinação anterior, posterior ou lateral. 3) Posição do examinador: Sempre de costas para a luz, sentado ou em pé, em posição cômoda, evitando a projeção de sua sombra sobre o pescoço examinado. A princípio, colocado a 1 ou 2 metros do paciente e, depois de feita a inspeção geral ou "panorâmica", particularizar, chegando mais perto, focalizando as regiões cujas alterações necessitam de melhor exploração. II — MÉTODOS PROPEDÊUTICOS 1) Inspeção: Deverá ser executada respeitando as regras da semiotécnica, principalmente no que respeita às condições de iluminação. O examinador deverá observar as estruturas normais e patológicas, que sobressaem na face anterior, lateral e posterior do pescoço. 2) Palpação: Serve para complementar o método de inspeção, evidenciando as alterações acessíveis ao tacto. 3) Percussão: A percussão é aplicada na pesquisa da dor da coluna cervical e da musculatura paravertebral, da nuca e trapézios.

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4) Ausculta: Deverá ser feita com o estetoscópio, e tem a sua aplicação na pesquisa dos ruídos vasculares do pescoço (jugulares, carótidas, glândula tiróide). III — TIPOS CONSTITUCIONAIS DE PESCOÇO O pescoço tem uma altura que varia de 7 a 8 centímetros na região da coluna cervical no indivíduo adulto, de modo que as variações dependem, principalmente, das partes moles nos diferentes tipos constitucionais. O tipo astênico (longilíneo) tem o diâmetro transversal menor, devido ao pequeno desenvol-vimento do tegumento e das massas musculares cervicais. Esses dados conferem ao pescoço do astênico, um aspecto de maior dimensão no sentido vertical (Fig. IV-3). No tipo pícnico (brevilíneo), o tegumento se apresenta bastante desenvolvido e o pescoço assume aspecto largo e curto (Fig. IV-4). No atlético (normolíneo), o pescoço se apresenta com as dimensões intermediárias, entre o do tipo astênico e do pícnico, sendo notadas as saliências musculares bastante desenvolvidas, que são menos evidentes no pícnico devido ao abundante tegumento (Fig. IV-5). Todo este conjunto de formas constitucionais do pescoço, dependem da altura das vértebras, espessura e comprimento dos feixes musculares, tegumento de maior ou menor espessura, porém, principalmente da altura da coluna cervical pela altura e número de vértebras, pelos ligamentos mais ou menos alongados ou encurtados. Cumpre referir que, por defeito genético ou constitucional poderá existir um número menor de vértebras cervicais por fusão de 2 ou mais vértebras cervicais, o que constitue a excepcional e raríssima síndrome de Klippel-Feil. IV — SIMETRIAS E ASSIMETRIAS Pela inspeção, os tipos de pescoço normal apresentam simetria entre as duas metades direita e esquerda que, embora não seja absoluta, demonstra no conjunto, a integridade das estruturas que compõem o pescoço, de tal modo, que à análise das faces anterior e lateral, são observados os seguintes elementos mais evidentes nos astênicos normais e nos pacientes emagrecidos: a depressão submentoniana, a saliência da cartilagem tiróide com as lâminas laterais mais evi-dentes nos homens do que nas mulheres — o chamado "pomo de Adão" — a cartilagem cricóide, e uma depressão que atinge a fossa supra-esternal, havendo lateralmente entre essas estruturas e os músculos esternocleidomastoídeos, uma leve depressão oblíqua para dentro e de cima para baixo. Entre a borda posterior dos esternocleidomastoídeos e as anteriores dos trapézios nas faces laterais, existe outra depressão que se pronuncia mais para baixo terminando nas fossas supra-claviculares. Na região mediana da face posterior do pescoço, notam-se as saliências dos músculos para-vertebrais cervicais, trapézios, e na base, uma saliência que corresponde a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical, que se torna bem mais evidente com a flexão da coluna cervical, ou seja, da cabeça. A coluna cervical apresenta no perfil, uma discreta curvatura de concavidade posterior, que é a lordose fisiológica cervical. As alterações de todas as estruturas, desde a pele até a coluna cervical, poderão acarretar as assimetrias do pescoço. 1 — PELE. Todas as lesões elementares que fazem o seu aparecimento na superfície, as inflamações localizadas, os abscessos, as foliculites, o antraz, mormente na face posterior, pro-vocam a assimetria do pescoço. As fístulas ganglionares são facilmente diagnosticadas, na maioria das vezes, pela íntima relação com os gânglios aumentados de volume (Fig. IV-6). As fístulas branquiais, resíduos das formações embrionárias ou fenda branquial, são evidentes em crianças e, geralmente, se localizam na porção anterior de todo o trajeto do músculo esternocleidomastoídeo, ou na região anterior do pescoço.

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Bem mais frequente, são as manchas vermelhas ou avermelhadas em pele branca ou muito branca, que ocorrem por efeito emocional instantâneo nos pacientes caracteristicamente inse-guros, na emoção da alegria, do medo, do pavor, da má conduta, como na mentira, etc., etc. Es-tas manchas dependentes de vasodilatações locais da microcirculação, podem ocorrer também na face e na pele da porção superior do tórax, porém, muito mais frequentemente, na pele do pescoço, e são sempre de origem psicógena. 2 — SUBCUTÂNEO — EDEMA E TUMORES. O edema do subcutâneo poderá depender de uma condição geral como nas síndromes nefróticas ou da insuficiência cardíaca congestiva, porém, tem maior realce o edema pronunciado e regional (do pescoço e de parte superior do tórax e cabeça), correspondente ao edema "en pellerine" que é dependente de hipertensão venosa e linfática pela obstrução da veia cava superior (ver Circulação Colateral em Exame Físico Geral), (Fig. 11-51). Os tumores (aumento de volume sob o aspecto propedêutico) são da mais variada origem: abscessos subcutâneos, as fendas branquiais ou arcos branquiais em formação tumoral, e que frequentemente se fistulizam, os gânglios aumentados de volume de maneira assimétrica ou si-métrica (linfomas, adenites) a tiróide com os seus aumentos nodulares ou difusos, os tumores da região nucal, os lipomas, os fibrossarcomas subcutâneos e meningoceles. Todos esses tumo-res deverão ser bem identificados, no que respeita à localização e à natureza da estrutura. 3 — MUSCULATURA — A musculatura e o arcabouço ósseo do pescoço são, por assim dizer, as molduras ou os alicerces principais do pescoço, e que lhe proporcionam a postura normal, as posturas anormais, os movimentos normais e a rigidez. A postura normal do pescoço, em posição anatômica, refere-se à situação de equilíbrio estático e dinâmico de toda a musculatura do pescoço, de tal forma que a cabeça fique situada medialmente sem qualquer inclinação. Essa atitude anatômica e normal estática será, também, seguida de outras atitudes dinâmicas e normais, que correspondem aos movimentos de flexão, de extensão, de lateralidade e de circundução do pescoço. É muito importante o reconhecimento da atitude, ou seja, do conjunto do movimento da musculatura de todo o corpo e, particularmente, da musculatura do pescoço, para as diferentes expressões da cabeça, do "fácies", inclusive, em situações normais. Pode ser expresso, até que cada indivíduo pode ter diversas posições da cabeça, que caracterizam a sua maneira ou atitude de "atenção", de reverência", de "cumprimento", etc. etc. Pois bem, os desvios dessas atitudes normais, ou mesmo a permanência em cada uma delas, que traga o rompimento do equilíbrio dinâmico da musculatura, provoca as atitudes viciosas que, logo ou mais tarde, determinam processos inflamatórios localizados e com dor, que se denominam "fibrosites" de posição ou de postura. São aqueles pacientes muito altos, e que se "viciam" em fletir quase permanentemente a cabeça, a nuca e a parte superior cervicodorsal para, quando em pé, dar atenção ou poder conversar mais facilmente com pessoas de estatura média; são os que por defeito de visão, se "inclinam" para poder enxergar o chão no sentido de manter o equilíbrio fisiológico, são os cegos, os surdos, os que por posições que adquirem na profissão, mantêm atitudes "viciosas", e por isso mesmo, podem provocar fibrosites secundárias, com a limitação dos movimentos e, principalmente, com a dor nas faces laterais do pescoço, ou na região nucal. Então, a fibrosite nucal ou do esternocleidomastoídeo ou do trapézio, poderão ocorrer exclu-sivamente pelas atitudes "viciosas", ou também, por inflamações primárias da musculatura, das aponevroses, dos ligamentos, das bainhas musculares etc., e que, no conjunto, se denominam de fibrosite primária. É o "torcicolo", denominação vulgar do pescoço em posição ou atitude, permanente ou periódica, não correspondente a normal, e que pode depender da ausência congênita de um dos esternocleidomastoídeos, ou da fibrosite desse músculo, ou do trapézio ou do omo-hioídeo ou do platisma.

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Intimamente relacionada à musculatura se acha a mobilidade do pescoço. Os movimentos do pescoço deverão ser reconhecidos pela solicitação do médico, devendo ser anotadas as limitações desses movimentos, as diferenças de amplitude quando comparadas simetricamente, e na região nucal, verificar se existe rigidez nucal por processo meníngeo ou processo espondilopático. A rigidez nucal será verificada, em pé e na posição deitada, em decúbito dorsal, em movimentos ativos e passivos. A rigidez nucal ativa, é aquela na qual o paciente fica com a região cervical imóvel na solicitação do movimento da flexão, de extensão ou de circundução, ou de lateralidade. As espondilopatias, a fibrosite primária dos músculos da nuca provocam essa rigidez, assim como os processos meningíticos agudos e, em grau variavelmente menor ou menos intenso, as meningopatias crônicas. A rigidez nucal passiva tem a mesma expressão e será interpretada, se primária ou secundária a uma espondilopatia ou meningopatia, pelo conjunto de sintomas e de sinais. 4 — PULSAÇÕES ARTERIAIS DO PESCOÇO. As grandes dilatações da aorta e das carótidas por processos ateroscleróticos, e geralmente nos hipertensos, por hipertensão consti-tucional (impropriamente chamada de genuína, idiopática ou essencial), produzem pulsações intensas e assimétricas, chegando por vezes até à porção superior do pescoço. É muito importante a palpação das carótidas em toda a sua extensão para, em comparação simétrica, verificar a amplitude da pulsatilidade nos processos ateroscleróticos que poderão diminuir o fluxo cerebral condicionando um acidente vascular cerebral (AVC). Os aneurismas das carótidas e subclávias serão identificadas pelas tumorações pulsáteis, respectivamente, na borda anterior dos músculos esternocleidomastoídeos, e por de trás das clavículas. Ainda, na insuficiência aórtica com aumento da pressão arterial diferencial, existirão pulsações vivas e rápidas, das carótidas, da aorta na fúrcula, constituindo esse conjunto, o sinal propedêutico dessa valvulopatia e que se denomina "dança das artérias". V — TRAQUEIA A posição normal da traqueia é na linha mediana do pescoço e é visível mais facilmente em pescoços magros dos astênicos e menos facilmente nos pescoços de atléticos: nos pícnicos, geralmente não se identifica a traqueia pela inspeção. A palpação, em qualquer tipo consti-tucional, verifica bem a traqueia e a face anterior e lateral da laringe. A traqueia poderá ser desviada lateralmente por retrações ao nível do tórax ou por tumores do mediastino que exerçam pressão lateral ou posterior. Os desvios do mediastino também mo-dificam a posição da traqueia. As pulsações da traqueia são perceptíveis pela palpação e dependem da proximidade das carótidas e das relações do brônquio esquerdo com a concavidade da croça da aorta. Os seguintes sinais são observados nas pulsações da traqueia: 1 — SINAL DE OLIVER — Com a cabeça em posição anatômica, fixando a cartilagem cricóide e elevando-a com as polpas das últimas falanges dos dedos indicador e polegar direitos, normalmente não é percebida a pulsação da cartilagem de cima para baixo. Quando a pulsação é percebida neste sentido, sincronicamente ao pulso arterial, identifica a positividade do sinal de Oliver que depende sempre do aumento do diâmetro da aorta (aneurisma) na sua concavidade e que transmite a pulsação ao brônquio esquerdo que está contíguo (Fig. IV-7). 2 — SINAL DE MAC-DONNEL — é o mesmo sinal de Oliver, com a extensão forçada da cabeça e apresentando a mesma significação propedêutica. 3 — SINAL DE CARDARELLI — Consiste no deslocamento da traqueia para o lado esquerdo, colocando a polpa da falange distai do polegar direito na face lateral direita da cartilagem cricóide e seguida do movimento compressivo lateral para a esquerda (Fig. IV-8). Normalmente, não existe percepção de qualquer pulsação. É importante referir que,

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frequentemente, existe o erro semiotécnico que associa ao movimento de lateralidade da direita para a esquerda, a compressão num leve sentido anteroposterior. Este erro condiciona a percepção normal da pulsação anteroposterior da carótida externa, e que pode confundir com o verdadeiro sinal de Cardarelli. Este importante sinal, quando presente ou positivo, corresponde à sensação pulsátil da esquerda para a direita, bem nítida, e que identifica a pulsação da concavidade da croça da aorta na sua porção mais distai que, quando está aumentada de volume, adere muito intimamente à face superior do brônquio esquerdo. O sinal de Cardarelli é, pois, de indicação propedêutica semelhante ao sinal de Oliver, no que respeita à localização da dilatação da concavidade da croça da aorta, porém, enquanto o sinal de Oliver exprime a dilatação mais medial da croça, o sinal de Cardarelli corresponde à porção mais distai da concavidade. Como, entretanto, nas condições de dilatação da croça da aorta todo o seu segmento se acha frequentemente com uma dilatação uniforme, associando-se ambos os sinais com a denominação de Sinal de Oliver-Cardarelli. IV — INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA AORTA NA FÚRCULA A pulsação da aorta pode ser visível e palpável na fúrcula esternal. Nos indivíduos pícnicos, que apresentam o tórax mais curto, o arco da aorta está mais próximo da fúrcula, e pode transmitir a pulsação aos tecidos vizinhos e ser palpada, essa pulsação, sem ser palpada a parede da aorta. O tipo astênico, ao contrário, tem o tórax mais longo e o arco da aorta mais distante da fúrcula, não apresentando qualquer pulsação perceptível na fúrcula esternal. A semiotécnica corresponde à introdução do indicador na fúrcula esternal do paciente, em pé ou sentado, com a cabeça fletida, e o observador a direita do paciente, coloca o indicador direito bem paralelo e junto da porção posterior do manúbrio esternal. Comumente, existe um erro de semiotécnica, no qual o indicador é colocado em ângulo de diferentes graus, até de 90°, em relação ao plano do manúbrio. O que ocorre então, é a não palpação da aorta, ou confundir com a pulsação da artéria tiroideana anterior ou da carótida interna, se houver pequena inclinação do dedo indicador para os lados (Figs. IV-9 e IV-10). Normalmente, não se vê e nem se palpa a aorta na fúrcula. Nos pícnicos, sente-se a pulsação da aorta transmitida aos tecidos moles do mediastino anterior e superior até a fúrcula, mas nunca é palpada a parede da aorta em qualquer tipo constitucional. Quando a parede da aorta é palpada diretamente na fúrcula, indica dilatação desse segmento da aorta, que, frequentemente, também se acha dilatada na sua porção proximal e distai, e cor-responde aos processos da mesoaortite sifilítica, nos quais a dilatação é maior do que o alonga-mento, ao contrário da dilatação aterosclerótica ou da aortite reumática, que provocam um alongamento maior do que a dilatação, e nos quais também a aorta é palpada. Maior valor propedêutico terá ainda a pulsação da aorta palpada, e não apenas percebida, que se acompanha da sensação do choque valvular pela tensão de fechamento das válvulas sigmoideas aórticas. Este segundo sinal, corresponde a uma condição patológica mais pronunciada ainda do que aquela, que apenas condicionou a palpação da parede da aorta: a quase completa perda da elasticidade da aorta proximal (intra pericárdica, ascendente e croça da aorta) pelo processo patológico correspondente. As grandes dilatações e alongamentos das aortas ateroscleróticas, frequentemente promovem a boa, fácil e nítida percepção de frêmito sistólico, ao nível da croça da aorta e das carótidas externas, geralmente mais evidente à direita, e que correspondem aos sopros sistólicos de ejeção no foco aórtico e imediações, de intensidade pequena. Na estenose aórtica, que se associa frequentemente à insuficiência aórtica, quando de etiologia reumática, a aorta se dilata e condiciona a percepção nítida do frêmito sistólico. Este frêmito é de percepção bem mais nítida na fúrcula do que no foco aórtico e imediações, porque a continuidade e a melhor

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propagação do movimento vibratório através da parede da aorta, estabelece condições físicas de melhor percepção. VII — INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, MEDIÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA DA TIRÓIDE. (SÍNDROMES HIPERTIROIDEA E HIPOTIROlDEA) A glândula tiróide, formada por dois lobos ligados pelo istmo, encontra-se intimamente aderida à traqueia. Os lobos, se justapõem à face lateral da traqueia e do esôfago, desde a cartilagem tiróide até o sexto anel da traqueia. Esses lobos são cobertos pelos músculos esternocleidomastoídeos, esterno-hioideos e esterno-tiroídeos. O istmo da glândula, cruza transversalmente a traqueia na sua face anterior, numa altura variável entre o segundo e o quarto anel cartilaginoso. 1 — INSPEÇÃO — Normalmente a tiróide não é visível, fazendo projeção na face anterior ou lateral do pescoço, a não ser em astênicos e emagrecidos, que deixam projetar a face anterior dos lobos tiroidianos e o seu istmo (Fig. IV-11). Quando existe o aumento de volume (bócio), poderá se exteriorizar através do aumento do diâmetro da porção inferior do pescoço, que poderá ser simétrico ou não. Nos aumentos difusos da glândula, as duas faces laterais e a anterior do pescoço ficam uniformemente abauladas. Nos crescimentos nodulares da glândula (bócios nodulares), ocorrem abaulamentos locais, surgindo as assimetrias do pescoço dependendo desse tipo de bócio (Figs. IV-12 e 13). 2 — PALPAÇÃO — É realizada com a técnica da palpação mono-manual. O paciente deverá estar sentado comodamente e o examinador por de trás do paciente, em pé. O paciente flete a cabeça ântero-lateralmente para descontrair o músculo esternocleidomastoideo homônimo, e os dedos indicador e médio da mão do observador, penetram na face interna daquele músculo, e exploram o lobo da glândula, deslizando com os dedos, desde a cartilagem tiróide até o sexto anel da traqueia, de cima para baixo e vice-versa, servindo os polegares como plano de resistência para o deslizamento, e situados por trás das bordas posteriores do músculo esternocleidomastoideo (Fig. IV-14). A manobra é repetida para o outro lobo da glândula. Em todos os movimentos, a identificação da glândula é mais fácil com a deglutição solicitada, e repetida tantas vezes quantas necessárias. Em seguida, colocando os dedos indicador e médio justapostos na parte mediana da traqueia, e percorrendo de um ao outro lobo, percebe-se o istmo como um cordão ao nível do segundo ao quarto anel cartilaginoso, melhor percebido ao se elevar a traqueia por meio de movimentos de deglutição. Quando a pirâmide de Lalouette é desenvolvida, consegue-se palpá-la em continuidade com o istmo da tiróide. Outro processo de semiotécnica palpatória é realizado com o médico na frente do paciente, palpando a tiróide com toda a face palmar dos polegares, usando-se o direito para o lobo direito, e o esquerdo para o lado esquerdo, com a flexão ântero-lateral do pescoço. As deglutições sucessivas, permitirão o reconhecimento palpatório de toda a glândula (Figs. IV-15 e 16). a) A palpação bi-manual ou técnica de Quervain, não encontra justificativa, mesmo para a palpação de tiróides normais, porque, com a cabeça do paciente em posição anatômica, e am-bos os esterno cleido mastoideos em estado de contração tônica encobrem as metades ou os ter-ços externos dos lobos tiroideanos, não sendo possível a sua palpação; a palpação mono-manual, com o relaxamento provocado pela flexão ântero-lateral homônima do pescoço, possibilita a penetração fácil dos dedos na face anterior e borda lateral do lobo tiroideano. Os lobos, normalmente, têm o tamanho de 3 a 5 cm no sentido vertical, e o istmo apresenta um diâmetro aproximado de 0,5 cm. Na exploração palpatória, o examinador deverá referir os caracteres propedêuticos da glândula: volume, consistência, dor, estado da superfície, mobilidade, pulsações e frêmitos.

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b) O volume normal de cada lobo, é correspondente ao de uma castanha. Os aumentos dependem da hiperplasia difusa ou nodular da glândula, por infiltração neoplásica ou por processo inflamatório. As diminuições de volume dependem da hipoplasia e das retrações por fibrose. c) A consistência normal é elástica e mole, e quando os lobos tornam-se mais duros, a con-sistência poderá ser lenhosa e pétrea. Normalmente, a tiróide nos seus lobos e istmo, é indolor à palpação. A dor espontânea, ou provocada pela palpação, indica sempre um processo inflamatório primário ou secundário a qualquer oura condição patológica (tiroidite aguda, adenoma simples, adenoma tóxico, carci-noma, etc.). d) A superfície normal é lisa. Nos bócios difusos permanece essa característica, sendo bocelada nos bócios nodulares. e) As pulsações dos lobos, quando existem, sempre dependem da transmissão das pulsações das carótidas, pela proximidade anatômica; e o frêmito da glândula sempre depende do aumento da velocidade circulatória na intimidade da glândula. 3 — MEDIÇÃO — Os bócios ou estrumas, deverão ser medidos para fins de controle de tratamento. As medidas são feitas no sentido ântero-posterior, no sentido vertical e no sentido circunfe-rencial. A medida anteroposterior, se faz da projeção mais anterior do bócio, até o limite posterior da glândula determinado pela palpação. A medida vertical é realizada do limite superior ao inferior da glândula, ambos determinados pela palpação. A medida circunferencial é realizada com a fita métrica, tendo como ponto fixo a apófise espinhosa da 7.a vértebra cervical, passando pela projeção mais anterior do bócio. Esta última medida, a circunferencial, é a que se usa habitualmente. A medida anteroposterior terá sua indicação em nódulos solitários, e é executada com um compasso que mede o ângulo formado, com uma haste colocada anteriormente e outra posteriormente. 4 — PERCUSSÃO — A percussão da glândula tiróide, propriamente dita no pescoço, não é usada, porém, os "bócios mergulhantes" deverão ser sempre pesquisados pela percussão do mediastino anterior e superior, principalmente quando existem sintomas referentes ao hipertiroidismo. Aí, então, a submacicez do 1.° e 2.° intercostos junto ao esterno, se confundem em ambos os lados, com os limites de percussão da área vascular (aorta e artéria pulmonar). Essa submacicez ou macicez deverá ser devidamente interpretada e relacionada à tiróide, quando existem sintomas e sinais de patologia dessa glândula, porque a submacicez ou macicez da região poderá ser expressão de tumor do mediastino anterior e superior, com diversas outras etiologias: timoma (em criança principalmente), metástases ganglionares carcinomatosas, linfomas e aneurismas do joelho anterior e da croça da aorta, dilatação da artéria pulmonar. 5 — AUSCULTA — É feita, adaptando-se o tambor do estetoscópio sobre a pele na zona de projeção da glândula. Normalmente, ouvem-se apenas as pulsações das carótidas. Toda vez que haja um aumento da velocidade circulatória arterial no interior da glândula, que coincide na maioria das vezes com a hiperfunção, é ouvido um sopro contínuo, em duas fases, suave e de intensidade variável. 6 — S1NDRIME TIRÓIDEOS. A condição clínico-propedêutica principal da exploração física da tiróide, é verificar a existência de bócio, também chamado estruma, com ou sem hiper ou hipotireoidismo, inflamações agudas e crônicas da tiróide, e neoplasias malignas ou benignas da glândula. Propedeuticamente, os bócios poderão sei assim classificados: a) Bócio com hipertiroidismo:

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a1) Doença de Basedow-Graves ou hipertiroidismo secundário por hiperpituitarismo seletivo, por aumento de TSH e/ou do LATS, SATS, EPS (ver Tiróide em IDA), bócio difuso, tomando toda a glândula, mais ou menos uniformemente. a2) Aumento nodular, ou adenoma tóxico — Doença de Plummer. a3) Hipertiroidismo sem bócio. a4) Bócio intratorácico com hipertiroidismo. b) Bócio com hipotiroidismo: b1) Cretinismo — endêmico ou não endêmico. b2) Mixedema. c) Bócio com eutiroidismo ou função tiroidiana normal. d) Inflamações da tiróide: d1) Supurativa, aguda ou crônica. d2) Não supurativa, aguda ou crônica. d3) Estruma ou tiroidite de Hashimoto. d4) Estruma fibroso de Riedel ou tiroidite fibrosa crônica. e) neoplasias: e1) Adenocarcinoma papilífero. e2) Carcinoma oriundo de adenomas simples. e3) Sarcoma. a) Todo o primeiro grupo correspondente ao hipertiroidismo, apresenta sintomatologia bem evidente do hipertiroidismo na doença de Basedow-Graves, a qual é menos evidente no ade-noma tóxico ou doença de Plummer. a1) Assim, a doença de Basedow-Graves se caracteriza pelo emagrecimento, exoftalmo e taquicardia, com ou sem a presença de outros sintomas, todos dependentes da ação metabólica da tiroxina (admitem-se outros hormônios tiroidianos e fatores atuando — LATS, SATS, EPS), e também da ação sobre o ortosimpático, (ver IDA, Tiróide). Assim então, o aumento de velocidade das reações enzimáticas, bioquímicas, fenômenos físicos de difusão, permeabilização, dispersão, etc., em todas as células do organismo, estando grandemente e variadamente aumentados, podem provocar outros sintomas e sinais importantes assim resumidos: 1 — Neuropsíquicos — ansiedade, não neurótica, sem angústia patológica. A ansiedade é representada pelo desassossego, pela inquietude, pela insatisfação, e não tem a expressão da ansiedade do neurótico, que é sempre por insegurança como expressão da angústia, ou seja, a continuada ou permanente sensação de "falta de segurança" e "falta de independência". A angústia fisiológica, também a expressão de insegurança e de dependência de fatos, pessoas ou atos, é um acontecimento psicológico episódico, esporádico enquanto perdurar o acontecimento ou a ideação e que, por isso mesmo, são transitórios; e quando, ao contrário, perdura a insegurança e a dependência com ansiedade (ou depressão), instala-se a angústia patológica a qual constitui o fundamento fisiopatológico das neuroses de diferentes qualidades. 2 — O tremor fibrilar das pálpebras, da língua e dos dedos, são a expressão do metabolismo em velocidade aumentada dos respectivos, músculos. A sensação de cansaço ou de astenia, geralmente aparece já em períodos evolutivos de alguns meses, e dependentes da provável acidose muscular pelos ácidos pirúvico e lático, em maiores proporções por unidade de tempo, sempre por aumento de velocidade das reações endo-celulares, as quais, no músculo, correspondem principalmente ao ciclo de Krebs. 3 — Digestivos — síndrome hiperestênica e diarreia, pelo aumento de velocidade do trânsito gastrointestinal. Diarreia com absorção intestinal de certa forma perturbada, e dai contribuindo, com essa parte, para o emagrecimento do paciente.

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4 — Febre decorrente do aumento da velocidade das reações endocelulares, de todos os tipos, e daí, a maior quantidade de calorias por unidade de tempo, sem a correspondente dispersão e irradiação do calor. 5 — Sudorese excessiva — por aumento da secreção sudorípara no sentido da acelerada velocidade de formação do suor. 6 — Taquicardia — Frequentemente constituindo um sintoma desagradável para o paciente, e que decorre, provavelmente de maioi excitação do ortosimpático, e também, da ação do hormônio tiroidiano no metabolismo das fibras cardíacas, as quais poderão se degenerar e provocar lesões focais, que, por vezes, demonstram-se ao eletrocardiograma, aumentam de volume o coração, e até provocam o aparecimento de arritmias, sendo as mais frequentes, a arritmia extrassistólica ou a fibrilação atrial. 7 — Sinais oculares — na doença de Basedow-Graves, a exoftalmia é característica, embora possa existir sem ela. É sempre bilateral, raramente unilateral, e de graus variados, podendo apresentar lesões locais do olho — queratite, conjuntivite, ulcerações da córnea — porque a lagoftalmia e a secreção da lágrima, não permitem a proteção dos envoltórios (conjuntiva e córnea) do olho à ação do calor e poeira do ambiente (Fig. IV-17). Ainda não se sabe explicar de maneira definitiva a exoftalmia, que pode diminuir ou até aumentar, mesmo depois da melhora do estado de hipertiroidismo. Por vezes, tais são as com-plicações do exoftalmo, que são necessárias a simpatectomia cervical e operações plásticas corretivas. Admite-se que a exoftalmia fosse consequente à excitação do simpático cérvico-ocular, ou por aumento da gordura retro-ocular, ou por contração exagerada da cápsula de Tenon e, ultimamente, haveria um hormônio específico de origem hipofisária-EPS- "exophtalmos producing substance" — que teria o seu aumento de concentração juntamente com o aumento ou não do hormônio tireotrópico ou TSH, LATS, SATS. (Ver IDA, Hipertiroidismo). Sinal de Graefe — as pálpebras não acompanham o abaixamento dos globos oculares; elas se retardam nesse movimento, deixando aparecer, por vezes, a cor branca da esclera. Sinal de Boston — as pálpebras superiores, ao acompanharem o movimento do globo-ocular, quando se dirige o olhar para baixo, realizam este movimento com tremor e abalos musculares, e não como normalmente, num deslizamento contínuo sobre a superfície ocular. Sinal de Darlymple — abertura exagerada da fenda palpebral, e daí a maior exposição da esclera, dando o aspecto de um "fácies" assustado, sem existir esta reação psicológica. Sinal de Moebius — é a incapacidade de convergência das pupilas, quando se aproxima o dedo indicador do observador, desde uma distância de 20 ou 30 cm, para um ponto correspon dente ao meio da linha interpupilar. Normalmente, desde que os músculos motores oculares internos tenham suficiente tonicidade e metabolismo normal, as pupilas se convergem igualmente, dando a aparência de um estrabismo bilateral interno bem evidente. Quando, entretanto, os músculos motores oculares internos apresentam alterações do seu metabolismo, que constitui uma parte da alteração metabólica geral dos músculos do organismo, tal convergência não ocorre. Deve ser assinalado que esta falta de convergência, também pode ocorrer em consequência de heteroforia exclusiva desses músculos. É claro que será considerado como sinal de Moebius, quando o conjunto sintomático, e os outros sinais do hipertiroidismo, estiverem presentes. Sinal de Rosenbach — é o fino tremor das pálpebras quando o paciente fecha os olhos, sem contração excessiva das mesmas. Semiotecnicamente, solicita-se ao paciente que "feche os olhos, como quem vai dormir". Rotineiramente, neste mesmo ato, deve ser pesquisado o tremor da língua e dos dedos das mãos com os seguintes movimentos: "fechar os olhos como quem vai dormir", colocação da língua entre os dentes com a boca entreaberta, sem projeção da língua para fora da rima labial, os braços estendidos, em posição paralela e com os dedos abertos. Será

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observado nas pálpebras o sinal de Rosenbach, o tremor fibrilar da língua e dos dedos das mãos. Sinal de Geoffry — é a falta de contração do músculo frontal, quando é solicitado o movimento de olhar para cima. Sinal de Sauge — Pela acentuada exoftalmia, existe a perturbação da drenagem linfática das pálpebras, principalmente nas suas bordas, e daí o edema das bordas das pálpebras, que é o sinal de Sauge. Também se atribuiu, à alteração do metabolismo da água, porém, não deverá ser esta a sua expressão fisiopatológica, porque, o hipertiroideo é, na maioria das vezes, um desidratado, e somente poderá ser imputada aquela explicação se existir concomitantemente a hiposoroalbuminemia. Sinal de Stellwage — Consiste na diminuição do fenômeno fisiológico do piscamento pal-pebral. Sinal de Jellinck-Tillas — constitui a pigmentação aumentada da região palpebral e infraorbitária, provocada pela concentração maior nessas regiões das células melanóforas da epiderme. É raro o aparecimento deste sinal. Todos os sinais oculares são bem evidentes quando existe também exoftalmo, razão porque eles estarão ausentes, ou de pouca evidência, no adenoma tóxico ou doença de Plummer, a qual poderá apresentá-los em incidência muito menor (Fig. IV-18). b) O segundo grupo, que corresponde ao hipotiroidismo, será subdividido em cretinismo e mixedema, por critério de idade e também pela intensidade dos sintomas psico-mentais. bx) O cretinismo é assim denominado quando o hipotiroidismo se instala desde o nascimento, constituindo, na clínica, duas grandes variedades: o chamado "cretinismo esporádico" e que deve ter a sua expressão como um defeito congênito na estrutura da tiróide, e o "cretinismo endêmico", relacionado com as condições de fornecimento de iodo na alimentação das populações. (Fig. IV-19). b2) O mixedema é o mesmo estado na idade adulta, e que ocorre nas seguintes condições: o chamado "esporádico" ou "espontâneo", mais comum entre as mulheres no período de pós-menopausa, por alterações próprias da idade e a homeostase endócrina nessa fase etária da vida da mulher. Quando o mixedema se instala antes da menopausa, ou no homem adulto, ocorrerá no curso ou como consequência de doenças inflamatórias crônicas da tiróide (tiroidites), da cirurgia praticada para o tratamento do hipertiroidismo na doença de Basedow-Graves ou na doença de Plummer (Fig. IV-20). O hipotiroidismo caracteriza-se, fisiopatologicamente, pela ação oposta ao que se observa no hipertiroidismo, ou seja, o retardamento da velocidade das reações enzimáticas, bioquímicas, físicas de todas as células, em consequência da menor concentração dos hormônios tiroidianos, principalmente, a tiroxina. Consequentemente, na propedêutica do hipotiroidismo, existirão os seguintes sintomas e sinais: 1.°) Aumento de peso por edema — tanto no cretinismo como no mixedema, existe um aumento da água no espaço intersticial, e também da água intracelular, pela existência de proteína ou proteínas, provavelmente considera das específicas do hipotiroidismo, no meio intracelular e intersticial. Este aumento de proteína no meio intersticial diminui a diferença da pressão osmótica do plasma e da pressão osmótica do interstício possibilitando dessa forma o transporte em maior quantidade, por unidade de tempo, da água e de eletrólitos, principalmente Na e Cl, para o interstício e interior da célula, provocando o aumento de peso corporal, não por obesidade e sim por um estado edematoso específico desta condição fisiopatológica. Este estado edematoso generalizado é característico do cretinismo, e também no mixedema do adulto, provocando os "fácies" característicos.

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2.°) Retardamento do crescimento corpóreo no cretinismo, e retardamento do metabolismo em geral no cretinismo e no mixedema. — O crescimento corporal diminuído no cretinismo induz a uma das formas de nanismo endócrino, facilmente reconhecido pela inspeção do "fácies" e do conjunto corpóreo do cretino. A diminuição do metabolismo em geral se observa tanto no cretino como no mixedematoso, influindo em todos os tecidos e órgãos. A pele se torna glabra, com pelos escassos, quebradiços e secos, e as unhas crescem devagar e se tornam quebradiças. As atividades psico-mentais se mostram no cretinismo muito diminuídas, com coeficiente de inteligência muito baixo, e que se reconhece pela percepção, ideação, associação de ideias, compreensão, concepção, memórias de evocação e de fixação, bastante diminuídas ou até abolidas. No mixedema, essas alterações psico-mentais são menos intensas, porém, ao exame atento no inquérito anamnéstico atual e pregresso, será obtida a diferença evolutiva desses caracteres durante a vida de relação do paciente. O coração poderá estar aumentado de volume por edema intersticial do miocárdio e dege-neração das fibras cardíacas, apresentando bradicardia. Os rins poderão demonstrar deficiência ou incapacidade funcional, glomerular e tubular proximal e distai, confundindo-se muitas vezes com as síndromes nefróticas e que, na realidade, depende da diminuição das atividades metabólicas de todas as funções do "néfron". O sistema hematopoiético apresenta, como principal distúrbio, um tipo de anemia mielopática, com todas as suas consequências, não responsiva a qualquer hematínico, como é claro que deveria acontecer, e facilmente controlável com a administração de hormônio tiroidiano em dose adequada. É evidente que todos os tecidos e órgãos poderão também apresentar, eventualmente, sintomas e sinais como hepatomegalia, alterações ósseas, alterações eletrolíticas, etc., etc., todos dependentes do mecanismo fisiopatológico primordial. As provas de laboratório que são úteis para confirmação e o controle de tratamento, tanto para o hiper, como para o hipotiroidismo, elevando-se as cifras para o PBI, captação de iodo radioativo, creatinina-quinase, metabolismo basal para o hipertiroidismo, e em cifras abaixo do normal para o hipotiroidismo. A taxa de colesterol acha-se elevada no hipotiroidismo e dimi-nuída no hipertiroidismo. c) Os bócios com função tiroidiana normal ou euitroidismo, correspondem ao bócio simples ou colóide, e ao adenoma não tóxico da adolescência ou da idade adulta. Ci) O bócio simples ou colóide pode ter grande crescimento na região do pescoço, frequentemente se infiltrando para dentro do mediastino superior e anterior. Quando desta infiltração, frequentemente se observam: a compressão da traqueia com a cornagem e dispneia correspondentes; a compressão do nervo recorrente ou laríngeo direito, provocando a voz bitonal; a estase não pulsátil das veias jugulares, e às vezes, episodicamente, por compressão do vago, a disfagia esofagiana. A superfície do bócio colóide é lisa e a consistência é elástica, às vezes de elasticidade irregularmente distribuída (Fig. IV-21). c2) O adenoma não tóxico geralmente é constituído de nódulos pequenos, bem menores que o bócio colóide, facilmente identificável pela palpação em razão do relevo que apresenta, porém, apresentando a mesma consistência elástica e a superfície lisa, como o bócio simples. Os nódulos são geralmente únicos, e formados por tecido tiroideano ou tecido embrionário, sendo obrigatória a exploração da captação do iodo radioativo, no sentido de verificar se é um nódulo "quente", que capta o iodo, ou se é um nódulo "frio", no qual a captação do iodo é diminuta ou ausente. O valor clínico-propedêutico desta distinção corresponde à possibilidade do adenoma tornar-se tóxico, e daí o hipertiroidismo por doença de Plummer correspondendo ao nódulo "quente", ou o nódulo "frio", trasformar-se em neoplasia maligna. Daí a conduta preventiva da

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exérese dos nódulos "frios", e o controle periódico dos nódulos "quentes", para surpreender o eventual aparecimento da síndrodrome do hipertiroidismo. (Fig. IV-22). d) As inflamações de tiróide ou tiroidites, são relativamente frequentes e muito pouco diag-nosticadas, por falta de disciplina e sistematização propedêutica. As tiroidites podem ocorrer no curso, ou logo após qualquer infecção, ou corresponder a uma doença de autoagressão, como a estrumite com reação linfática de Hashimoto, ou ainda, o estruma fibroso de Riedel. A tiroidite aguda das doenças infecciosas ou pós-infecção pode apresentar dor espontânea, pois não é intensa e frequentemente está ausente. Porém, o exame palpatório da tiróide, com palpação delicada e com a semiotécnica já referida, obtém nítida dor difusa, ou, frequentemente, mais intensa em determinados locais da tiróide, com aumento de consistência de toda a glândula, ou de determinados pontos da mesma. Geralmente existe febre moderada ou febrícula, podendo existir, sem serem exuberantes, os quatros sinais inflamatórios — tumor, rubor, calor, e dor — e as alterações bioquímicas não específicas observadas no sangue (leucocitose com neutrocitose, hemossedimentação aumentada, eletroforese com aumento de alfa e gama globulinas, proteína C reativa aumentada, mucoproteína sérica aumentada, podendo haver diminuição ou não de PBI, sem haver a evidência propedêutica da síndrome do hipotiroidismo). As tiroidites agudas infecciosas, ou a de Hashimoto (ver adiante) apresentam captação diminuída do iodo radioativo (I131). As tiroidites crônicas correspondem ao estruma com reação linfática de Hashimoto, e ao estruma fibroso de Riedel. A tiroidite crônica de Hashimoto é uma doença de autoagressão, representada por aumento lento da tiróide, com ligeira dor espontânea ou provocada, geralmente não existindo febre, ou, se existir é episódica, esporádica e de baixa intensidade, as provas de laboratório denuncia-doras de inflamação acham-se positivas e a pesquisa de anticorpos anti-tiroideanos (anti-tiroglobulina) é comprovada em 98% dos casos. A tiroidite de Hashimoto poderá evoluir para um quadro de hipo ou de hipertiroidismo, ou permanecer sem alterações funcionais da tiróide. A biópsia da glândula confirmará o diagnóstico pela infiltração linfoplasmocitária, que exprime a representação morfológica do processo de auto-imunização. (Fig. IV-23). A tiroidite fibrosa ou estruma de Riedel é muito mais rara, e corresponde a um aumento da tiróide, por tecido fibroso, duro, irregular, decorrente de inflamação crônica ou surtos de tiroidites sucessivas. Muitas vezes, pelo crescimento fibrótico, existe compressão da traqueia, necessitando a descompressão cirúrgica pela tiroidectomia parcial. (Fig. IV-24). e) As neoplasias malignas correspondem aos carcinomas folicular e papilar, adenocarcinoma, sarcoma e carcinoma das células de Hürthle. Somente serão diferenciados, esses tipos histológicos, através da biópsia ou do estudo histopatológico intra e pós-operatório. Clinicamente, qualquer desses tumores malignos da tiróide, frequente e precocemente pro-vocam metástases ósseas e pulmonares, que muitas vezes constituem a primeira manifestação da neoplasia maligna da tiróide. Não existirão as síndromes de hiper ou hipotiroidismo, e a propedêutica física identifica nódulos geralmente duros, consistentes, irregulares, localizados em qualquer posição dos lobos tiroidianos. A presença de gânglios metastáticos na cadeia júgulo-carotideana e pré-traqueal, de sintomas de metastatização óssea, com dores correspondentes aos ossos comprometidos, e também, de sintomas respiratórios como tosse, dispneia, em razão das metástases pulmonares, representam as múltiplas manifestações sintomáticas das metástases dessas neoplasias tiroidianas. VIII — INSPEÇÃO, PALPAÇÃO e AUSCULTA DAS VEIAS JUGULARES Das quatro veias jugulares: interna, anterior, posterior e externa, assume maior importância na propedêutica física, as veias jugulares externa e anterior. A jugular externa drena o sangue da

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veia facial posterior e da veia retro auricular. Inicia-se atrás e abaixo do ângulo posterior da mandíbula, e desce cruzando o músculo esterno-cleidomastoideo, para terminar o seu trajeto no triângulo posterior das regiões supra-claviculares, onde desemboca nas veias subclávias. A veia jugular anterior começa na região submentoniana, desce até a fossa subesternal e, submentoniana, recebe sangue da veia facial anterior, desce até a fossa subesternal e, através de anastomose transversal, se une com a do lado oposto, formando o arco jugular. Anastomosá-se por trás do músculo esterno cleido-mastóideo com a veia jugular externa. (Fig. IV-25). Os métodos da inspeção, palpação e ausculta, exploram os seguintes elementos propedêuticos: 1 — Turgescência jugular fisiológica. 2 — Estase jugular. 3 — Frêmito e sopro. 4 — Pulso jugular. 1 — Nos indivíduos normais, a turgescência jugular aparece em decúbito dorsal, sem traves-seiro, e se intensifica durante a fase expiratória, devido ao aumento da pressão intratorácica, e desaparece na fase inspiratória, pelo aumento da pressão negativa intratorácica. Essa turgescência desaparece, também, ao se elevar o pescoço acima de um ângulo de 30° com o plano horizontal do leito. Fisiologicamente também, e em qualquer posição que ocorra uma expiração forçada, a turgescência jugular será evidente e tanto mais aparente quanto menos espesso seja o tegumento do pescoço, como ocorre nos astênicos e nos pacientes emagrecidos. É, por exemplo, o que se observa durante o canto, o grito, os esforços da defecação, etc. 2 — A estase jugular corresponde a uma situação patológica dependente de um aumento da pressão venosa permanente, e que não desaparece na fase inspiratória da respiração, nem mesmo com a posição do pescoço acima de um ângulo de 30° formado com o plano do leito. Além disso, a manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo que mantém a veia esvaziada em condições normais, demonstra o retorno da onda sanguínea no sentido contrário, mesmo interrompendo o curso do sangue na porção superior da jugular. (Fig. IV-26). A estase jugular se classifica em: a) Pulsátil — a veia permanece túrgida, apresentando o pulso jugular venoso positivo, consequente à transmissão retrógrada da pressão intra-atrial direita, impacto carotídeo sobre a veia cava superior, imprimindo os acidentes a, c, v, com o desaparecimento ou grande redução das depressões x e y do pulso jugular normal. É evidente que tal hipertensão venosa é a expressão da insuficiência cardíaca congestiva. (Fig. IV-27). Nas pericardites constritivas ou nos grandes derrames do pericárdio e na acentuada estenose tricúspide, devido à dificuldade do enchimento diastólico do átrio direito através do sangue das cavas, surge um fenômeno paradoxal, que consiste no aumento da estase jugular na fase inspiratória da respiração, constituindo um sinal importante, juntamente com o pulso arterial paradoxal de Kussmaul para o diagnóstico dessas entidades. b) Não pulsátil — nesta ocorrência existe estase sem pulso jugular, e depende de um obstáculo entre as câmaras cardíacas direitas e as jugulares. Este obstáculo ocorre nos processos compressivos tumorais e na trombose da veia cava superior ou dos troncos bráquios-cefálicos. Se a estase for unilateral e direita, chama-se sinal de Boinet, e indica que a compressão extrínseca ou a trombose intra-luminar encontra-se no tronco venoso bráquio-cefálico direito. Quando a estase for exclusiva da jugular esquerda, acompanhada de abaulamento da fossa supra-clavicular do mesmo lado, bem identificada comparando-se com a fossa supra-clavicular direita, denomina-se sinal de Dorendorff, que depende da compressão do tronco venoso bráquio-cefálico esquerdo, na desembocadura do canal torácico linfático, por um aneurisma da convexidade da croça da aorta, ou qualquer tumoração dessa região do mediastino superior. Evidentemente, quando a obstrução for da cava superior, é observada a estase jugular não pulsátil bilateral, acompanhada do edema "en pellerine" e cianose pronunciada.

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3 — Frêmito e sopro da jugular — para pesquisa do frêmito e do sopro da jugular externa, o paciente deve estar, preferentemente, em decúbito dorsal e palpam-se de um e do outro lado, as veias jugulares externas. O frêmito é contínuo, superficial e desaparece com a compressão das jugulares. Diferencia-se do frêmito da carótida pelo fato deste ser palpado para dentro da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, e surgir numa das fases do ciclo cardíaco, sistólico ou diastólico. O sopro jugular constitue o "ruído de piorra": é pesquisado colocando-se o tambor do estetoscópio sobre a jugular e o ruído do sopro é contínuo e superficial. O seu aparecimento depende do aumento da velocidade circulatória na veia, que é encontrado especialmente no hipertiroidismo e na anemia intensa e, segundo a nossa experiência, neste último caso, o ruído ocorre somente quando o hematócrito é inferior a 25%. 4 — Pulso jugular. A importância do pulso jugular diz respeito à verificação do pulso jugular normal, com seus acidentes a c e v bem identificados, com as depressões x e y. Os pulsos jugulares anormais dizem respeito à observação da insuficiência cardíaca congestiva com os mesmos acidentes agora alterados, podendo se identificar essas alterações na vigência das arritmias, fibrilação atrial, arritmia extrassistólica, bloqueios A-V incompletos ou completos, e nos diversos tipos que estão descritos na parte correspondente à propedêutica física do aparelho cardiovascular. IX — CONCLUSÕES 1 — Pescoço normal ou anormal, simétrico ou assimétrico; corresponde ao tipo constitucional do indivíduo? 2 — Se anormal ou assimétrico: a ) Pele — íntegra ou com que lesões elementares? b ) Subcutâneo — edema sistêmico ou regional, Tumores (aumento de volume)? Qual a localização e a natureza? Qual a estrutura do pescoço que lhe deu origem? 3. Musculatura — há perfeito equilíbrio estático e dinâmico na postura da cabeça? Caso contrário, em qual "atividade viciosa" se encontra o paciente? Já houve "fibrosite" de postura? Em qual estrutura? Ou a posição viciosa é determinada por fibrosite primária? Se assim o for, qual a estrutura? A mobilidade do pescoço é normal? Há rigidez nucal ativa ou passiva? Esta última é primária ou secundária? Qual o processo que determinou a rigidez nucal? 4 . Pulsações arteriais do pescoço — Qual sua localização? É pulsação aneurismática? Qual a artéria? É a "dança das artérias" por aumento da pressão arterial diferencial? Ou é por dilatações arteriais aneurismáticas, ou por processos ateroscleróticos das carótidas ou da aorta, ou ainda pela hipertensão constitucional? 5. Traqueia — Posição normal ou desviada? Qual o motivo do desvio: retrações ao nível do tórax, tumores mediastinais ou desvios do mediastino? Há pulsações da traqueia perceptíveis à palpação? Apresenta o sinal de Oliver? Qual a sua interpretação? Apresenta o sinal de Cardarelli? Qual a sua interpretação? Apresenta o sinal de Oliver — Cardarelli associados? Por quê? Apresenta o sinal de Mac-Donnell? Qual a sua interpretação? 6. Inspeção e palpação da aorta na fúrcula — É visível e/ou palpável a parede da aorta na fúrcula esternal? Se positivo, por quê? O que determinou esse alongamento e dilatação? Existe, também, a sensação do choque valvular correspondente ao fechamento das válvulas aórticas ou sinal de Hall? — Por que isso ocorre? Palpa-se frêmito sistólico na fúrcula esternal? Qual o fator determinante?

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7 . Tiróide — Normal ou anormal? Há bócio? Qual o tipo de bócio: difuso, nodular, intratorácico, endêmico ou não endêmico; colóide, inflamatório? Qual o tipo? Hashimoto ou Riedel? Neoplásio? Que tipo? Existe a síndrome do hipertiroidismo? Quais os sinais presentes? Há exoftalmia? É simples ou complicada? Existe a síndrome ao hipotiroidismo? Quais os sinais presentes? Cretinismo ou mixedema? O bócio é eutiroideo? Por quê? Obs.: Fornecer todos os caracteres de inspeção, palpação, medição, percussão e ausculta dos bócios para melhor diferenciá-los. Qual a condição patológica, ou a sua probabilidade, que determinou o bócio e a síndrome correspondente? 8 . Veias jugulares — A turgescência jugular é fisiológica? Ou é estase jugular pulsátil ou não pulsátil? Qual o fator determinante da estase jugular? É unilateral ou bilateral? Se unilateral é o sinal de Boinet ou o sinal de Dorendorff? Se bilateral é pulsátil ou não? É associada ao edema "en pellerine"? Existe frêmito e/ou sopro da jugular? (diferenciar dos carotidianos). Qual a causa? Pulso jugular — normal? da ICC? ou arrítmico? qual a arritmia?

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