Esteves, 1

Congresso Brasileiro de Urologia – Florianópolis/SC – Novembro 2011

Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERT

Campinas, SP

Objetivos

Exames de Imagem

• Visão geral

Investigação complementar com imagem

• Quando solicitar e como interpretar

Relevância Clínica dos Achados

Esteves, 2

www.clinics.org.br

Esteves, 4

Avaliação Fertilidade Masculina

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Exames de imagem:

Visão Geral

Esteves, 5

Ultrassom Abdominal

Escrotal

Transretal

Cintilografia Escrotal

Venografia

Ressonância Nuclear Magnética

Tomografia Computadorizada

2.383 homens queixa

infertilidade

Investigação complementar com imagem

(19,3%)

Exames de imagem:

Visão Geral

Categoria N Exame imagem

solicitado

N (%)

Varicocele 629 52

Infecção 72 5

Endocrinopatia 54 22

Disfunção ejaculatória 28 15

Doenças sistêmicas 11 2

Idiopático 289 26

Imunológico 54 2

Obstrução 359 78

Câncer 11 11

Criptorquidia 342 176

Genético 189 29

Falência testicular 345 42

TOTAL 2.383 460 (19,3%)

Ultrassom: 91% casos

Fonte: ANDROFERT

Exames de imagem:

Quando solicitar ?

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

1) Alterações Endócrinas

Investigar doença intra-cranial

2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia

Investigar obstrução duto ejaculador

Avaliar presença vesículas seminais (agenesia deferentes)

3) Exame físico escrotal anormal ou inconclusivo

Investigar doença intra-testicular ou extra-testicular

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Exames de imagem: Alts. Endócrinas

Avaliar Dça. Intra-cranial

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO

• Testículos reduzidos; virilização anormal; azoospermia

• Níveis séricos FSH, LH e testosterona

• Congênito (sínd. Kallmann, Prader-Willi)

• Adquirido (RT, tumor hipófise, uso esteróides)

RN

M

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Exames de imagem: Alts. Endócrinas

Avaliar Dça. Intra-cranial

Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary

magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..

HIPERPROLACTINEMIA

• Pode causar hipogonadismo

• Investigação recomendada:

• Valores PRL 2X maior limite normal

• Causas: Tu hipófise, uso medicamentos

RN

M

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Exames de imagem:

Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia

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infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 10

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Avaliar Vias Urinárias

Agenesia Congênita Deferente:

Anormalidade desenvolvimento duto

mesonéfrico (Wolff):

deferentes, epidídimo, vesículas seminais,

sistema coletor renal

Unilateral:

agenesia renal ipsilateral (40%)

Bilateral:

agenesia renal unilateral (10% casos)

Rim presente:

outras malformações podem existir:

má-rotação, fusão, dça. policística, ectopia

Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with

congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8. Esteves, 11

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Avaliar Próstata, Vesículas Seminais

e Dutos Ejaculadores

CBAVD

Agenesia ou hipoplasia vesículas seminais

Obstrução congênita

Cisto prostático

Cisto duto ejaculador

Obstrução adquirida

Iatrogênica

Pós-infecção

USTR

TC/RNM coil endorretal

ODE: ~30% casos AO +

hipospermia Diâmetro A-P (USTR): ≤ 1,5 cm Esteves, 12

Exames de imagem: AO + Hipospermia

Obstrução Dutos Ejaculadores

Vasografia:

Programação cirúrgica: intra-operatório RTU-DE

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 13

Exames de imagem: Exame Físico Anormal

Avaliar Conteúdo Escrotal

US Escrotal:

Varicocele

Hidrocele

Lesões Palpáveis

Cistos e Neoplasias

Microlitíase Testicular

Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107. Esteves, 14

Exames de imagem:

Varicocele

Exames Imagem

Não são indicados de rotina para diagnóstico

Indicação relativa:

Avaliar varicocele subclínica contralateral

Exame físico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prévia

Métodos: US Doppler pulsado

Doppler 9Mhz

Cintilografia

Venografia

Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos

diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008 Esteves, 15

Exames de imagem:

Varicocele: US Escrotal c/Doppler

Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos

diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008

Acurácia ~90% venografia (padrão ouro):

Critério diagnóstico: Presença refluxo permanente durante

Valsalva (doppler pulsado)

Diâmetro veia: ≥3 mm

Limitações: Sensibilidade 50% e Especificidade 90%

(comparado exame físico)

Não diferencia varicocele clínica e subclínica

Exames de imagem:

Varicocele: US Escrotal c/Doppler

Avaliação varicocele

subclínica contralateral

Método: Doppler 9Mhz

Critério: Refluxo audível manobra Valsalva

Posição ortostática

Valor incerto:

59-83% pacientes sem varicocele

clínica tem refluxo

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the

infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 17

Exames de imagem:

Varicocele: Cintilografia Escrotal

Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas

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Exames de imagem:

Hidrocele

Hidrocele Coleção fluida entre camadas parietal e visceral

tunica vaginalis

Causas: trauma, pós-ínfecção, pós-operatório

Significado clínico?

Efeito negativo espermatogênese

Aumento P hidrostática

Mihmanli I et al.

Testicular Size and Vascular

Resistance Before and After

Hydrocelectomy. AJR 2004;

183:1379-85

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Exames de imagem:

Lesões Palpáveis

US Escrotal

Diferenciar lesões intra- ou extra-testiculares

Epidídimo

• Cistos simples e espermatoceles

• Achados rotineiros homens adultos

• Sem significado clínico

Testículo

• Neoplasias Malignas

• Tu céls. germinativas: 90-95% casos

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Exames de imagem:

Histórico de Criptorquidia

Screening US:

• Risco aumentado câncer testículo: 3-8X maior

• 10% casos Ca testículo (histórico criptorquidia)

• Exame clínico:

dificultado fibrose, sensibilidade

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Exames de imagem:

Microlitíase Testicular

• Incidência: 1-5% homens

• Definição: ≥5 micro-cálculos (1-3 mm)

• Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)

• Assintomática; não-progressiva; não há tratamento

• Mais comum homens inférteis (5-20%), histórico

criptorquidia, orquite pós-caxumba, S. Klinefelter

• Importância:

associação Ca testículo e neoplasia intratubular céls.

germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens inférteis)

Conduta: biópsia? Seguimento clínico?

Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153–163 (2011)

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Microlitíase Testicular & Câncer

Meta-análise: Tan et al. Cancer 2010;116:4520–32

Tu Células Germinativas Testículo (TCG):

• homens em geral: 1-10 casos /100.000

• subférteis: 100 casos/100.000

• subférteis + microlitíase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]

Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):

• 50%-100% progridem para TCG

• Prevalência (S. disgenesia gonadal): 11-18%

• SDG + microlitíase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]

Microlitíase Testicular eleva o risco para TCG e NICG entre 15-25X no grupo de homens inférteis

Esteves, 23

Microlitíase Testicular

Indivíduos assintomáticos

Seguimento clínico; auto-exame testículo

Risco: SDG (ex. infertilidade

criptorquidia)

Seguimento com US e marcadores

tumorais anualmente ou Biópsia Testículo

Tumor CG unilateral

Seguimento com US e marcadores;

Biópsia testículo indivíduos q não receberam QT

adjuvante

NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161

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Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Práticos (1)

10-20% casos tem indicação de investigação

complementar com imagem; US exame mais

utilizado.

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Principais indicações: 1) Alterações Endócrinas; 2)

Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame

físico escrotal anormal ou inconclusivo.

Achados com relevância clínica: 1) tumores

craniais, 2) cistos/obstrução duto ejaculador, 3)

microlitíase testicular, 4) massas intra-testiculares.

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Imagem na Infertilidade Masculina

Pontos Práticos (2)

Exames imagem não são indicados para

diagnosticar varicocele (exceto casos

selecionados).

Rastreamento US casos c/histórico criptorquidia

tem valor relativo.

Microlitíase testicular fator risco para câncer

testículo; indicado seguimento clínico incluindo

imagem.