Exenteração Pélvica Total Exenteração Pélvica Total Tumor de Reto T4Tumor de Reto T4

Sergio Renato Pais CostaSergio Renato Pais Costa

Serviço Cirurgia Geral-Oncocirurgia – Hospital do Serviço Cirurgia Geral-Oncocirurgia – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.Servidor Público Estadual de São Paulo.

Especialista em Cancerologia Cirúrgica e Mestre em Especialista em Cancerologia Cirúrgica e Mestre em Cirurgia pela UNIFESP-EPM.Cirurgia pela UNIFESP-EPM.

Tu de Reto Extra-peritonial Tu de Reto Extra-peritonial Localmente avançado (T3-4/N+)Localmente avançado (T3-4/N+)

Tendência da literatura se diagnóstico pré-op. = RXT ou RXT+QT Tendência da literatura se diagnóstico pré-op. = RXT ou RXT+QT neoadjuvante (cirurgia 4-6sem),neoadjuvante (cirurgia 4-6sem),

Devido: < recidiva pélvica e + preservação esfincteriana,Devido: < recidiva pélvica e + preservação esfincteriana,

P/ T3-4/N+ pós-op. – NCI (1990) recomenda rxt + qt adjuvantes,P/ T3-4/N+ pós-op. – NCI (1990) recomenda rxt + qt adjuvantes,

Situações de exceção: fistula, ausência de resposta e Situações de exceção: fistula, ausência de resposta e impossibilidade/intolaberabilidade de RXT/QT = exenteração impossibilidade/intolaberabilidade de RXT/QT = exenteração pélvica.pélvica.

Exenteração Pélvica Total Exenteração Pélvica Total Tumor de Reto T4Tumor de Reto T4

Cirurgia ultra-radical – Brunschwig 1948,Cirurgia ultra-radical – Brunschwig 1948,

Ressecção completa em monobloco de todos os Ressecção completa em monobloco de todos os orgãos pélvicos + derivação urinária,orgãos pélvicos + derivação urinária,

Indicação restrita as neoplasias pélvicas Indicação restrita as neoplasias pélvicas localmente avançadas, recorrentes ou localmente avançadas, recorrentes ou persistentes (reto, cérvix, útero e bexiga).persistentes (reto, cérvix, útero e bexiga).

Exenteração Pélvica Total Exenteração Pélvica Total Tumor de Reto T4Tumor de Reto T4

Inicialmente alta morbi-mortalidade,Inicialmente alta morbi-mortalidade,

Melhor suporte (Advento de UTI) + melhoria Melhor suporte (Advento de UTI) + melhoria técnica (anestesia+cirurgia) = diminuição da técnica (anestesia+cirurgia) = diminuição da mortalidade porém morbidade ainda elevada,mortalidade porém morbidade ainda elevada,

Para adenoca de reto T4, em nosso meio Costa Para adenoca de reto T4, em nosso meio Costa SRP et al, 2006: Mortalidade = 6,66% e SRP et al, 2006: Mortalidade = 6,66% e Morbidade= 53,33%. Morbidade= 53,33%.

Exenteração Pélvica TotalExenteração Pélvica TotalTumor de Reto T4Tumor de Reto T4

Sobrevida cirurgia R0 = T4 varia de 20 a 70 % Sobrevida cirurgia R0 = T4 varia de 20 a 70 % em 5 anos (Ike et al, 2001),em 5 anos (Ike et al, 2001),

Em nosso meio, Costa SRP et al, 2006 = 35,7 % Em nosso meio, Costa SRP et al, 2006 = 35,7 % em 5 anos.em 5 anos.

Se boa seleção do paciente = sobrevida Se boa seleção do paciente = sobrevida prolongada com melhor qualidade de vida (dor, prolongada com melhor qualidade de vida (dor, fístula, sangramento). fístula, sangramento).

CasoCaso

Pte de 66 anos com dor abdominal – Pte de 66 anos com dor abdominal – hipogástrio + pneumatúria há 15 dias.hipogástrio + pneumatúria há 15 dias.

Alteração hábito intestinal prévia,Alteração hábito intestinal prévia,

Sem doenças associadas,Sem doenças associadas,

CasoCaso

Exame clínico:Exame clínico:

Massa dolorosa, palpável 15cm fixa Massa dolorosa, palpável 15cm fixa anteriormente em reg. hipogástrio,anteriormente em reg. hipogástrio,

Toque retal: lesão ulcerada-infiltrativa fixa Toque retal: lesão ulcerada-infiltrativa fixa anteriormente há 8 cm da borda anal.anteriormente há 8 cm da borda anal.

CasoCaso

Exames subsidiários:Exames subsidiários:

Anemia (11,3/34),Anemia (11,3/34),

Leucocitose (22000) c/ desvio e (14%),Leucocitose (22000) c/ desvio e (14%),

Colonoscopia: lesão ulcerada-infiltrativa em Colonoscopia: lesão ulcerada-infiltrativa em parede anterior do reto de início a 8cm até 15 parede anterior do reto de início a 8cm até 15 cm da borda anal.cm da borda anal.

CasoCaso

TC de Pelve: Lesão heterogênea TC de Pelve: Lesão heterogênea envolvendo reto+bexiga com ar interior da envolvendo reto+bexiga com ar interior da bexiga.bexiga.

TC de PelveTC de Pelve

Lesão vegetante p/ interior da bexiga,Lesão vegetante p/ interior da bexiga,

CasoCaso

Indicado cirurgia – achado = grande tumoração Indicado cirurgia – achado = grande tumoração de reto infiltrando parede abdominal+bexiga e de reto infiltrando parede abdominal+bexiga e próstata.próstata.

Realizado: Exenteração pélvica total Realizado: Exenteração pélvica total (reto+próstata+bexiga+ureteres+vesículas (reto+próstata+bexiga+ureteres+vesículas seminais+vasos ilíacos internos) ampliada c/ seminais+vasos ilíacos internos) ampliada c/ ressecção parcial parede abdominal + ressecção parcial parede abdominal + Linfadenectomia pélvica-obturatória bilateral Linfadenectomia pélvica-obturatória bilateral +Ureteroileostomia a Bricker.+Ureteroileostomia a Bricker.

Peça operatóriaPeça operatória

Grande lesão ulcerada no reto com Grande lesão ulcerada no reto com perfuração p/ bexigaperfuração p/ bexiga

Lesão com vegetação p/interior da Lesão com vegetação p/interior da bexigabexiga

Aspecto da pelve pós-ressecção Aspecto da pelve pós-ressecção

Ureteroileostomia a BrickerUreteroileostomia a Bricker

ConclusãoConclusão

Complicação íleo prolongado resolvido -boa Complicação íleo prolongado resolvido -boa evolução pós-operatória.evolução pós-operatória.

Histologia: adenocarcinoma moderadamente Histologia: adenocarcinoma moderadamente diferenciado com invasão de bexiga e próstata – diferenciado com invasão de bexiga e próstata – margens livres , linfonodos 0/37 (T4N0M0).margens livres , linfonodos 0/37 (T4N0M0).

Não indicado adjuvância = morbidade.Não indicado adjuvância = morbidade.

Pte vivo sem recidivas (Po 3 m).Pte vivo sem recidivas (Po 3 m).