Faculdade de Farmácia da Universidade do PortoFaculdade de Farmácia da Universidade do Porto ......
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Herculano
Janeiro de 2016 a Abril de 2016
Daniela Alexandra Alves Moreira
Orientadora: Dra. Mafalda Barroso Carvalho
_____________________________________
Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiroz
_________________________________________________________
Setembro de 2016
i
Declaração de Integridade
Eu, Daniela Alexandra Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201104939, aluno do Mestrado Integrado
em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado
com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que
todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou
redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
ii
Agradecimentos
Nesta última fase do meu percurso académico, gostaria de fazer um agradecimento especial a toda a
equipa da Farmácia Herculano que me acolheu e acompanhou durante este estágio profissional.
À Doutora Mafalda Barroso Carvalho, pela sua simpatia, disponibilidade, paciência e apoio
incansável, que no papel de Diretora Técnica e orientadora, procurou sempre promover a minha
integração na farmácia.
À Doutora Joana Loureiro, pela sua prontidão, transmissão de conhecimentos, simpatia e
disponibilidade.
Ao Doutor Tiago Silvares, pela partilha de conhecimentos, simpatia e disponibilidade.
À Doutora Elisa Fonseca, por toda a simpatia, boa disposição e ajuda prestada
À Doutora Viviana Silva e Ana Luísa Rodrigues, pelo companheirismo, boa disposição e simpatia
demonstradas.
Aos meus pais, pelo esforço que fizeram para me proporcionarem a melhor formação, pela confiança,
paciência e por nunca me deixarem desistir.
Ao meu irmão, pela enorme disponibilidade, paciência, pelo apoio incondicional e por ser um exemplo
de determinação, esforço e coragem.
A todos os meus amigos, pela paciência inesgotável, espírito de interajuda e disponibilidade.
À Professora Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz, pela disponibilidade e apoio
prestados para a realização do meu estágio.
iii
Resumo
Actualmente, a farmácia comunitária é um local de excelência na prestação de serviços de saúde, pois
devido à proximidade com a população é muitas vezes a primeira escolha dos utentes que necessitam
de cuidados de saúde. Neste contexto, é fundamental a intervenção do farmacêutico junto do doente,
satisfazendo as suas necessidades e proporcionando-lhe uma melhoria na qualidade de vida. Sendo o
farmacêutico técnico e perito do medicamento, o profissional de saúde mais acessível e com um amplo
conhecimento, tem um papel fulcral na saúde pública e consequentemente no aumento da esperança de
vida da população. De forma a atender às necessidades do doente e da sociedade, e ajudá-los a obter o
máximo benefício dos medicamentos, o farmacêutico tem o dever de estar em constante formação,
acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico.
O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), proporcionado pela
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto foi o primeiro contacto profissional que
experimentei numa farmácia comunitária. Este estágio foi realizado na Farmácia Herculano, no Porto,
durante quatro meses.
A realização deste estágio, para além de permitir colocar em prática alguns dos conceitos teóricos
abordados no decorrer destes cinco anos de curso, possibilitou a aprendizagem de novos conceitos e
técnicas até à altura desconhecidos. Ao longo do estágio, tive a possibilidade de compreender toda a
dinâmica envolvida no funcionamento de uma farmácia, bem como os processos envolvidos no
circuito do medicamento.
O presente relatório, elaborado no âmbito deste estágio curricular, pretende demonstrar todas as
atividades desenvolvidas assim como todos os conhecimentos adquiridos com o contacto, não só com
os utentes, mas também com a equipa de profissionais com vasta experiência, que integra a Farmácia
Herculano. Serão também abordados três temas com os quais contactei com alguma frequência
durante este percurso e para os quais desenvolvi algumas atividades na Farmácia. O primeiro tema
exposto, é à cerca das Complicações da Diabetes Mellius, terminando com uma análise de alguns
dados recolhidos num rastreio cardiovascular promovido pela Farmácia Herculano. Os dois outros
temas são sobre Acne Vulgaris e Fotoproteção, dois temas bastante atuais e quotidianos, mas que
ainda assim apresentam aguns conceitos desconhecidos.
iv
Índice
Resumo ................................................................................................................................................... iii
Índice ...................................................................................................................................................... iv
Lista de Abreviaturas............................................................................................................................. vii
Índice de Figuras .................................................................................................................................. viii
Índice de Tabelas .................................................................................................................................... ix
PARTE I .................................................................................................................................................. 1
I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária ........................................................ 1
1. Localização e Horário de Funcionamento ....................................................................................... 1
2. Organização da Farmácia ................................................................................................................ 1
2.1. Espaço Físico ............................................................................................................................ 1
2.1.1. Espaço Físico Exterior ....................................................................................................... 1
2.1.2. Espaço Físico Interior ........................................................................................................ 2
2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público ................................................................................ 2
2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado .................................................................... 2
2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas ............................................................................... 3
2.1.2.4. Zona de Armazenamento ............................................................................................ 3
2.1.2.5. Laboratório ................................................................................................................. 4
3. Recursos Humanos .......................................................................................................................... 4
4. Fontes de Informação ...................................................................................................................... 5
5. Gestão da Farmácia ......................................................................................................................... 5
5.1. Sistema Informático ................................................................................................................. 5
5.2. Gestão de Stock ........................................................................................................................ 6
5.3. Encomendas.............................................................................................................................. 6
5.4. Receção de Encomendas .......................................................................................................... 6
5.5. Armazenamento ........................................................................................................................ 7
5.6. Prazos de Validade ................................................................................................................... 8
5.7. Devoluções ............................................................................................................................... 8
6. Dispensa de Medicamentos ............................................................................................................. 8
6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ............................................................ 9
6.1.1. Verificação de Receitas ..................................................................................................... 9
6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes ............................................................. 11
6.1.3. Regimes de Comparticipação .......................................................................................... 11
6.1.4. Conferência de Receituário ............................................................................................. 12
6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica ................................................... 12
6.2.1. Automedicação ................................................................................................................ 12
6.3. Medicamentos Manipulados ................................................................................................... 13
v
6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ....................................................................... 13
6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal ............................................................................ 13
6.6. Produtos Fitofarmacêuticos .................................................................................................... 13
6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos .............................................................................. 13
6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial ................................................................ 14
6.9. Dispositivos Médicos ............................................................................................................. 14
6.10. Produtos de Puericultura ...................................................................................................... 14
7. Serviços Prestados na Farmácia .................................................................................................... 14
7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos ..................................................... 14
7.2. Outros Serviços ...................................................................................................................... 15
7.3. Rastreios e Sorteios ................................................................................................................ 15
7.4. VALORMED ......................................................................................................................... 16
8. Formação Continua ....................................................................................................................... 16
9. Marketing ...................................................................................................................................... 16
10. Conclusão Final ........................................................................................................................... 16
PARTE II ............................................................................................................................................... 18
TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus ...................................................................................... 18
1. Contextualização do Tema ............................................................................................................ 18
2. Introdução ...................................................................................................................................... 20
2.1. O que é a Diabetes Mellitus.................................................................................................... 20
2.2. Classificação ........................................................................................................................... 20
2.3. Diagnóstico ............................................................................................................................. 21
2.4. Controlo da Diabetes Mellitus ................................................................................................ 22
3. Complicações da Diabetes Mellitus .............................................................................................. 23
3.1. Complicações Cardiovasculares ............................................................................................. 23
3.1.1. Macrovasculares .............................................................................................................. 23
3.1.1.1. Enfarte do Miocárdio ................................................................................................ 23
3.1.1.2. Acidente Vascular Cerebral ...................................................................................... 24
3.1.2. Microvasculares ............................................................................................................... 24
3.1.2.1. Retinopatia................................................................................................................ 24
3.1.2.2. Nefropatia ................................................................................................................. 25
3.1.2.3. Neuropatia ................................................................................................................ 27
3.2. Outras complicações ............................................................................................................... 29
4. Rastreio Cardiovascular: dados recolhidos ................................................................................... 30
TEMA 2: Acne Vulgaris ....................................................................................................................... 32
1. Contextualização do Tema ............................................................................................................ 32
2. O que é a Acne Vulgaris ................................................................................................................ 32
vi
3. Epidemiologia ............................................................................................................................... 33
4. Impacto Psicossocial ..................................................................................................................... 33
5. Prevenção ...................................................................................................................................... 33
6. Tratamento .................................................................................................................................... 33
7. Formação sobre a Acne no Colégio D. Duarte .............................................................................. 34
TEMA 3: Fotoproteção ......................................................................................................................... 35
1. Contextualização do tema ............................................................................................................. 35
2. Radiação Solar ............................................................................................................................... 35
3. Proteção Solar ............................................................................................................................... 36
3.1. Proteção Ambiental ................................................................................................................ 36
3.2. Protetores Solares ................................................................................................................... 36
4. Controvérsias dos Protetores Solares ............................................................................................ 37
5. Formação sobre Proteção Solar no Colégio O Aprendiz ............................................................... 37
Conclusão .............................................................................................................................................. 38
Referências Bibliográficas .................................................................................................................... 39
Anexos ................................................................................................................................................... 44
vii
Lista de Abreviaturas
ANF – Associação Nacional das Farmácias
BPF – Boas Práticas de Farmácia
DM – Diabetes Mellitus
IMC – Índice de Massa Corporal
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica
PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal
PF – Preço de Faturação
PSD – Polineuropatia Simétrica Distal
PV – Prazo de Validade
PVP – Preço de Venda ao Público
SNS – Serviço Nacional de Saúde
TFG – Taxa de Filtração Glomerular
UV – Ultravioleta
VEGF – Fator de Crescimento Vascular Endotelial
viii
Índice de Figuras
Figura 1 - Prevalência da diabetes por região da OMS no período de 1980 a 2014. ........................... 18
Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos. . 19
Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina. .......................................................................................... 20
Figura 4 - Mudanças histopatológicas durante o desenvolvimento da retinopatia diabética. .............. 24
Figura 5 - Manifestações clínicas na neuropatia diabética: A- manifestações clínicas de PSD,
neuropatia predominante de pequenas fibras e neuropatia induzida pelo tratamento; B-
radiculoplexopatia e radiculopatia; C- mononeuropatia e mononeurite múltipla; D- neuropatia
autonómica e neuropatia induzida por tratamento. ................................................................................ 28
Figura 6 - A: Folículo pilossebáceo normal; B: Lesão não inflamatória (comedão); C: Lesão
inflamatória. .......................................................................................................................................... 32
ix
Índice de Tabelas
Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções. .................................................. 4
Tabela 2 - Causas dos internamentos por complicações da DM nos hospitais do SNS. ...................... 19
Tabela 3 - Métodos de avaliação e excreção de albumina na urina. ..................................................... 26
Tabela 4 - Dados recolhidos no rastreio cardiovascular de utentes com DM declarada. ..................... 30
Tabela 5 - Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da DM. ....................................................... 31
1
PARTE I
I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária
1. Localização e Horário de Funcionamento
A Farmácia Herculano está localizada na Rua do Bolama, nº 199, na freguesia de Paranhos, concelho
do Porto e tem como Diretora Técnica a Dra. Mafalda Barroso Carvalho. A Farmácia reabriu em
Novembro de 2015 com nova gerência e sofreu algumas alterações. O espaço físico foi renovado, o
horário reajustado, e foram incluídos novos serviços e projetos de forma a responder devidamente às
necessidades da população. É uma Farmácia que valoriza o atendimento personalizado e de qualidade,
com o objetivo de garantir a máxima satisfação dos seus utentes. Apresenta um público muito
diversificado, dado que está situada a pouca distância do centro de saúde local, colégios, escolas,
zonas residenciais, centros de dia e um parque urbano (Quinta do Covelo). Neste contexto, para além
dos utentes fidelizados, a Farmácia recebe diariamente utentes provenientes de outras localidades.
O horário de funcionamento da Farmácia foi estabelecido tendo em consideração o horário do centro
de saúde que fica a cerca de 100 metros de distância, pelo que se encontra aberta de segunda a sexta
das 8.30h até às 24.00h e aos sábados, domingos e feriados das 9.00h às 19.30h.
2. Organização da Farmácia
2.1. Espaço Físico
A Farmácia Herculano segue as Boas Práticas de Farmácia (BPF) no que respeita ao espaço físico,
tanto exterior como interior, e rege-se escrupulosamente pelas normas legais [1].
2.1.1. Espaço Físico Exterior
O espaço exterior da Farmácia Herculano apresenta um aspecto característico e profissional,
facilmente visível e identificável, com uma cruz verde iluminada durante a noite quando a Farmácia se
encontra de serviço. A fachada é toda envidraçada e nela consta, a designação “FARMÁCIA”, seguida
do nome da mesma, o nome da Direção Técnica (DT), o horário de funcionamento, informação
relativa às farmácias em serviço permanente, os serviços farmacêuticos prestados na Farmácia e o
postigo de atendimento nocturno [1,2,3]. Dado o facto de ter reaberto ao público recentemente, com
nova gerência, a Farmácia Herculano possui um visual moderno e apelativo, condizendo com o novo
projeto encetado.
A Farmácia dispõe de quatro montras que são modificadas com alguma periodicidade. As montras são
elaboradas tendo por base a época do ano, datas relevantes e campanhas promocionais. No decorrer do
meu estágio tive a oportunidade de preparar algumas montras e fazer a sua decoração de acordo com
variados temas.
2
2.1.2. Espaço Físico Interior
A Farmácia Herculano segue as BPF e como tal tem a preocupação de garantir um espaço interior
profissional e calmo, que permita uma comunicação eficaz com os utentes. Para além disso estão
implementados sistemas de segurança com o intuito de proteger os utentes, farmacêuticos,
colaboradores e medicamentos, especialmente durante o serviço nocturno. As instalações asseguram a
segurança, conservação e preparação dos medicamentos e permitem a acessibilidade, comodidade e
privacidade dos utentes e dos respetivos colaboradores [2]. Dispõe de uma área de atendimento ao
público, dois gabinetes de atendimento personalizado, área de receção e conferência de encomendas,
armazém, laboratório e instalações sanitárias.
O espaço de trabalho encontra-se organizado de forma a simplificar o acesso aos produtos pelos
profissionais e, sobretudo, a proporcionar um atendimento célere aos utentes.
2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público
A área de atendimento ao público é a zona mais ampla da Farmácia Herculano. A sua iluminação,
disposição e ventilação tornam a Farmácia um lugar mais acolhedor para os utentes. A Farmácia
possui cinco balcões de atendimento, separados fisicamente, que garantem a privacidade de cada
utente. Atrás de quatro dos balcões, que se encontram dispostos lado a lado, estão expostos em
lineares, diversos produtos como medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), suplementos
alimentares, produtos de higiene oral e alguns produtos sazonais. Os lineares por trás do quinto balcão
possibilitam a exposição dos produtos de dermocosmética. Por baixo destes lineares estão também
armazenados, em gavetas, os excessos dos produtos acima referidos. Os produtos de puericultura estão
em exposição em lineares, num outro setor da área de atendimento ao público, onde também podemos
encontrar uma mesa de jogos para crianças. Os produtos promocionais, normalmente são expostos em
gôndolas com disposição estratégica, de forma a facilitar a perceção, por parte dos utentes, das
promoções em vigor.
Na área de atendimento ao público é possível encontrar, também, uma balança eletrónica, que, para
além do peso, faz a medição da altura, do índice de massa corporal (IMC), e um medidor de tensão
arterial automático. A disposição da área de atendimento de uma farmácia deve ser planeada e deve
ser constantemente modificada de forma a tornar esta área mais dinâmica e atual.
2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado
Segundo as BPF, “Anexa ao local da cedência farmacêutica deverá existir uma sala de consulta
farmacêutica que permita um diálogo em privado e confidencial com o doente bem como a prestação
de outros serviços farmacêuticos” e como tal a Farmácia Herculano possui dois gabinetes usados para
esse efeito. Estas áreas permitem não só um atendimento individualizado, mas também a medição de
alguns parâmetros bioquímicos e fisiológicos, administração de injetáveis e vacinas que não estejam
incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e prestação de primeiros socorros.
3
Na Farmácia Herculano, devido à existência de dois gabinetes, estes serviços estão divididos entre
eles: num dos gabinetes realiza-se a medição dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos e a prestação
de primeiros socorros, tendo todo o material necessário para a sua realização; o outro gabinete destina-
se à administração de injetáveis e vacinas e permite a realização de consultas de nutrição semanais.
Durante o estágio tive a oportunidade de fazer a medição destes parâmetros no gabinete de
atendimento e de assistir, com alguma frequência, à administração de injetáveis. O facto de ter
assistido regularmente à administração de injetáveis, despertou em mim o interesse nesta área, tendo
vindo a frequentar uma formação subordinada ao tema (Anexo I).
2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas
A área de receção de encomendas está localizada de forma a permitir o rápido acesso à zona de
armazenamento dos medicamentos. É neste local que se confere as encomendas e onde é dada entrada
dos produtos que são armazenados em stock. Nesta área podemos encontrar todo o tipo de
equipamento necessário para este efeito, como computadores, sensores de leitura ótica, duas
impressoras comuns e uma impressora de códigos de barras. Todos os documentos relacionados com a
receção de encomendas como por exemplo, faturas e notas de crédito, são arquivados neste local.
A primeira função que me foi atribuída no estágio foi confinada a este espaço e durou
aproximadamente um mês. Fiquei, portanto, responsável pela receção, conferência e armazenamento
das encomendas. Revelou-se uma função de grande valia, na medida em que me permitiu ter, desde
logo, um contacto intensivo com praticamente todos os produtos comercializados e possibilitou-me a
obtenção de uma maior destreza no posterior atendimento e aconselhamento ao público
2.1.2.4. Zona de Armazenamento
A zona de armazenamento de medicamentos e outros produtos engloba diversas áreas e segue um
método de organização concretamente estabelecido pela Farmácia. Os medicamentos encontram-se
organizados maioritariamente em gavetas deslizantes e os restantes em prateleiras, por ordem
alfabética do nome comercial ou Denominação Comum Internacional (DCI) e subdivididos em
grupos. Desta forma, nas gavetas encontramos as seguintes divisões: injetáveis, pílulas,
supositórios/medicamentos vaginais, protocolo da diabetes, sistemas transdérmicos, colírios,
cremes/pomadas, ampolas bebíveis, medicamentos veterinários, comprimidos/drageias/cápsulas, parte
das soluções/pós e parte dos medicamentos genéricos (MG). A outra parte das soluções/pós estão
organizadas em prateleiras também por ordem alfabética. Os restantes genéricos estão também
arrumados em prateleiras, por ordem alfabética, numa outra sala. Os produtos termolábeis estão
armazenados num frigorífico com temperatura devidamente controlada. Existe ainda um espaço
específico para o armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos.
4
A organização e armazenamento dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos foi efetuada de
acordo com algumas normas. De forma a garantir que os produtos com menor prazo de validade (PV)
sejam os primeiros a ser escoados, devem ser organizados segundo o princípio First Expired, First Out
(FEFO), enquanto os produtos sem PV devem obedecer ao princípio First In, First Out (FIFO).
2.1.2.5. Laboratório
O laboratório existente nas farmácias é o local onde são preparados, acondicionados, rotulados e
controlados os medicamentos manipulados e onde se procede à reconstituição de preparações
extemporâneas. É importante que as bancadas de trabalho sejam lisas, em material adequado e
facilmente lavável e que o espaço seja convenientemente iluminado e ventilado, com temperatura e
humidade adequadas. O laboratório deve estar equipado com balanças, material de vidro,
farmacopeias, formulários e documentação oficial, que devem estar de acordo com a legislação
vigente.
3. Recursos Humanos
A eficiência do funcionamento de uma farmácia, tem uma estreita relação com o desempenho dos
profissionais que nela colaboram. De acordo com a legislação em vigor e respetivas atualizações, os
recursos humanos de uma farmácia englobam o quadro farmacêutico e o quadro não farmacêutico que
pode ser composto por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado [1].
Durante o meu estágio na Farmácia Herculano, por esta ainda estar numa fase embrionária da nova
gestão, o seu quadro de profissionais foi sofrendo alterações. Na Tabela 1 estão identificados os
profissionais, e respetivas funções, da equipa que compunha a Farmácia no final do meu estágio.
Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções.
Profissionais Funções
Dra. Mafalda Barroso Carvalho Diretora técnica
Dra. Joana Loureiro Farmacêutica adjunta
Dr. Tiago Silvares Técnico de Farmácia
Dra. Elisa Fonseca Técnica de Farmácia
Dra. Ana Luisa Rodrigues Técnica de Farmácia
Dra. Viviana Silva Técnica de Farmácia
5
4. Fontes de Informação
O aconselhamento farmacêutico e a dispensa de medicamentos devem ser feitos com base em
informação credível e atualizada. Neste contexto, as farmácias devem ter à sua disposição variadas
fontes de informação que possam ser consultadas quando surge qualquer tipo de dúvida ou questão.
A Farmácia Herculano tem ao seu dispor diversos livros que podem ser consultados, como a
Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Resumo das Características dos Medicamentos
(RCM), o Formulário Galénico Português, o Índice Nacional Terapêutico, o Centro de Informação
sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias (CEDIME), o Centro de Informação do
Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos (CIM), entre outros. Para além dos livros, todos os
computadores nos postos de atendimento têm acesso à Internet, possibilitando assim a rápida recolha
de informação que, a cada altura, seja necessária.
5. Gestão da Farmácia
Desde a receção dos medicamentos até ao momento da sua dispensa, é necessário seguir uma série de
procedimentos e de ferramentas que permitam uma adequada prestação de serviços, de forma a
garantir aos utentes a melhoria da sua saúde e bem-estar.
5.1. Sistema Informático
A Farmácia Herculano possui nos seis terminais informáticos o software Sifarma 2000, elaborado pela
Global Intelligent Technologies e da responsabilidade da Associação Nacional das Farmácias (ANF).
Este sistema permite à Farmácia uma melhor prestação dos seus serviços devido às variadas
funcionalidades que apresenta. O Sifarma 2000 permite a elaboração e receção de encomendas, gestão
de stocks, realização de devoluções e sua regularização, controlo dos prazos de validade, atualização
de preços e realização do inventário. Permite também a dispensa de medicação com ou sem
receituário, realização de vendas suspensas com ou sem crédito, disponibiliza informação sobre
posologia, interações, indicações farmacêuticas, precauções e contra-indicações dos produtos
farmacêuticos. Para além disso permite o seguimento farmacoterapêutico, pois possibilita a criação de
uma ficha do utente com dados relevantes e medicação habitual. O acesso ao Sifarma 2000 requer a
inserção de uma palavra-chave que é única para cada profissional, garantindo desta forma a
confidencialidade de todo o seu conteúdo [3,4].
No primeiro dia de estágio foram-me apresentadas algumas das funcionalidades do Sifarma 2000,
como a receção de encomendas, realização e regularização de devoluções, funções essas mais
relacionados com o backoffice. Posteriormente, quando passei a ter mais contacto com os utentes,
demonstraram-me todas as outras funcionalidades relacionadas com o atendimento e dispensa de
medicação. De uma forma gradual, aprendi a utilizar o software indicado em todas as suas vertentes ou
funcionalidades.
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5.2. Gestão de Stock
A farmácia, como o local onde são dispensados medicamentos, deve garantir aos seus utentes a
máxima satisfação das necessidades terapêuticas e para tal deve possuir uma eficaz gestão de stocks,
fundamental para a dispensa adequada e também permite uma melhor utilização dos recursos da
farmácia. É necessário, tentar gerir os recursos com base na média de venda dos produtos, na procura
dos produtos, no custo, nas margens de lucro, no PV, no espaço de armazenamento, entre outros
indicadores, evitando, assim, as ruturas ou excessos de stock.
De forma a facilitar esta gestão, o Sifarma 2000 disponibiliza uma ficha atualizada para cada produto,
onde é possível verificar o histórico de compras e/ou vendas e onde se pode estabelecer um stock
mínimo e máximo do produto. Quando o stock real de um produto se encontra abaixo dos parâmetros
estipulados, o próprio sistema efetua uma proposta de encomenda, que posteriormente será analisada e
enviada ao fornecedor.
5.3. Encomendas
As encomendas realizadas pela Farmácia podem ser efetuadas tanto aos armazenistas como
diretamente aos laboratórios. Na Farmácia Herculano as encomendas diárias são realizadas aos
armazenistas: Botelho & Rodrigues Lda. e Alliance Healthcare. A escolha dos fornecedores é feita
com base na rapidez de entrega, qualidade do serviço e nos descontos e condições especiais que
proporcionam à Farmácia. As encomendas feitas diretamente aos laboratórios são realizadas quando a
quantidade pretendida é considerável, uma vez que a Farmácia beneficia de descontos promocionais.
A realização de encomendas é, em parte, facilitada pelo Sifarma 2000, que gera as encomendas
automaticamente e que depois são aprovadas por alguém responsável e enviadas ao fornecedor. Na
Farmácia Herculano as encomendas diárias que são feitas até as 12h, têm entrega dos produtos por
volta das 16h do mesmo dia. Por sua vez as encomendas feitas entre as 12h e as 24h, têm entrega
prevista para as 10h do dia seguinte. Para além das encomendas diárias, o Sifarma 2000 permite
também a realização de encomendas instantâneas quando se trata de um pedido isolado e urgente.
Nestes casos também se pode optar pelo contacto telefónico com o fornecedor, obtendo assim uma
maior rapidez de resposta. Quanto aos medicamentos manipulados, estes são pedidos diretamente a
uma outra farmácia, a Farmácia Guarani, no Porto.
5.4. Receção de Encomendas
Depois de efetuada e entregue a encomenda é necessário conferi-la na área de receção de encomendas.
A encomenda chega à Farmácia em contentores e os produtos termolábeis vêm devidamente
acondicionados e devem ser imediatamente armazenados em local próprio. Junto com a encomenda
vem também a respetiva fatura. Nesta vêm descritos o nome do fornecedor, o nome da Farmácia, a
descrição dos produtos enviados com respetivo Preço de Faturação (PF), Preço de Venda ao Público
(PVP) e a taxa de IVA aplicável. Quando são enviados psicotrópicos ou estupefacientes, com a fatura
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vem um documento específico para este tipo de produtos, que deve ser assinado pelo Diretor Técnico
e carimbado.
Na receção de encomendas temos também o auxílio do Sifarma 2000, que no separador “receção de
encomendas” permite dar a entrada de todos os produtos recebidos. Tendo como suporte a fatura,
devidamente identificada, podemos receber os produtos, conferindo alguns parâmetros como:
designação do produto, forma farmacêutica, dose, número de unidades por embalagem, estado de
conservação da embalagem, bónus, descontos, quantidade pedida/enviada, PV, PF e PVP. No decorrer
deste processo podem surgir produtos novos que ainda não apresentam ficha, e neste caso é necessário
criar a respetiva ficha. Pode ocorrer, igualmente, a necessidade de atualizar alguns PV e/ou PVP. Nos
produtos que não tem preço fixo, procede-se ainda ao ajuste das margens de lucro estabelecidas pela
Farmácia.
No final, como confirmação de uma correta receção da encomenda, é necessário verificar o valor final
calculado pelo sistema e confrontar, com o que consta na fatura, bem como verificar o número total de
unidades rececionadas. Quando tudo está conforme, podemos prosseguir e terminar a receção da
encomenda. Na hipótese de faltarem produtos, por estarem esgotados, procede-se à transferência
destes produtos para uma encomenda de outro fornecedor.
No caso de as encomendas serem feitas pelo telefone, é necessário criar uma encomenda manual e
selecionar a opção “enviar a encomenda em papel” no sistema. Desta forma o fornecedor não receberá
também a encomenda por via eletrónica.
A receção de encomendas foi uma das primeiras tarefas que me foi atribuída no estágio, que realizei
autonomamente, mas sempre com uma supervisão final de um profissional experiente.
5.5. Armazenamento
Após a receção de uma encomenda segue-se o armazenamento dos produtos, etapa esta de extrema
importância, pois devemos garantir que os medicamentos e outros produtos farmacêuticos, uma vez na
Farmácia, são guardados nas condições adequadas e possam apresentar um correto estado de
conservação quando forem dispensados aos utentes. Como já foi referido, é importante obedecer a
algumas normas, como o princípio FEFO e FIFO. Para além destes princípios, é necessário ter atenção
ao espaço disponível para o armazenamento, ao tipo de produto e às condições de armazenamento de
cada produto. Assim os produtos termolábeis devem ser armazenados num frigorífico com
temperatura entre os 2ºC e os 8ºC, que é verificada de 15 em 15 dias e diariamente, é registado num
gráfico, com recurso a um aparelho específico, as diferenças de temperatura. Os restantes produtos
devem ser armazenados em locais onde as condições de temperatura, humidade e luminosidade sejam
adequadas.
O armazenamento foi também um dos processos que fizeram parte da fase inicial do meu estágio.
Depois de rececionar as encomendas, tinha a função de fazer o correto armazenamento dos produtos.
Esta tarefa contribuiu para uma rápida perceção dos produtos disponíveis na Farmácia, dos seus nomes
8
comerciais e da sua localização. Este contacto acabou por facilitar, posteriormente, o atendimento ao
público.
5.6. Prazos de Validade
Os prazos de validade são verificados no momento da receção das encomendas, no momento da
dispensa dos medicamentos e, independentemente dos momentos anteriores, mensalmente. O controlo
mensal dos prazos de validade é feito com a ajuda de uma listagem de produtos, cujo PV expira nos
três meses seguintes, disponibilizada pelo Sifarma 2000. Assim todos os produtos que se encontrem
nesta situação são identificados e posteriormente são devolvidos ao fornecedor e retirados do stock.
Este controlo dos prazos de validade também fez parte das minhas funções durante o período de
estágio na Farmácia Herculano.
5.7. Devoluções
Quando, durante a receção de encomendas, se verificam irregularidades com os produtos (PV curto,
embalagem danificada, produto não enviado ou trocado), quando o INFARMED declara a recolha de
determinados produtos ou quando os produtos em stock na Farmácia apresentam PV a expirar ou já
expirado, é necessário fazer a sua devolução. As devoluções são efetuadas com o recurso ao Sifarma
2000, no diretório “Gestão de Devoluções”, e é emitida uma nota de devolução em triplicado, onde
vem identificado o fornecedor, a Farmácia, o produto, a quantidade devolvida, o motivo da devolução
e o número da fatura de origem do produto. Depois de carimbados e assinados, o original e o
duplicado vão junto com o produto para o fornecedor e o triplicado é arquivado na Farmácia. O
fornecedor poderá emitir uma nota de crédito que deverá ser regularizada, fazer a troca do produto ou
então pode não aceitar a devolução efetuada, mediante justificação, e neste caso o produto regressa à
Farmácia e entra para quebras. As funções relativas às devoluções e à regularização das notas de
crédito foram também por mim desempenhadas durante a minha permanência na Farmácia.
6. Dispensa de Medicamentos
A dispensa de medicamentos pelo farmacêutico consiste na entrega de medicamentos ao utente
mediante a apresentação de receita médica, por aconselhamento farmacêutico ou em regime de
automedicação. De acordo com a legislação em vigor “os profissionais de saúde assumem, no âmbito
das respectivas responsabilidades, um papel fundamental na utilização racional dos medicamentos e na
informação dos doentes e consumidores quanto ao seu papel no uso correcto e adequado dos
medicamentos”. Sendo o farmacêutico um profissional de saúde deve ter também esta preocupação no
momento da dispensa dos medicamentos [5]. Durante esta dispensa, o farmacêutico deve avaliar a
medicação dispensada e fornecer informações clínicas sobre os medicamentos, de forma a melhorar o
seu processo de uso e a proteger o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação,
causados por problemas relacionados com os medicamentos [3].
9
6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) só podem ser dispensados mediante a
apresentação de receita médica. Segundo o disposto no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto,
“estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:
a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, directa ou indirectamente, mesmo quando
usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;
b) Possam constituir um risco, directo ou indirecto, para a saúde, quando sejam utilizados com
frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;
c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções
adversas seja indispensável aprofundar;
d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica” [5].
A receita médica é um documento no qual estão prescritos pelo médico um ou mais medicamentos
para um determinado utente. Neste documento devem constar obrigatoriamente a denominação
comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a
posologia [5]. Pode ainda estar incluída uma denominação comercial, por marca ou indicação do nome
do titular da autorização de introdução no mercado (AIM).
A prescrição de medicamentos é feita por via eletrónica ou, em casos excecionais, por via manual [6].
As receitas podem apresentar vários modelos: as receitas materializadas, as manuais e, mais
recentemente, as receitam desmaterializadas. As receitas desmaterializadas, tal como as
materializadas, são prescrições feitas por via eletrónica, no entanto são receitas sem suporte de papel,
que podem ser acedidas por meio de equipamento eletrónico com recurso a códigos fornecidos ao
utente [7]. Estas receitas foram introduzidas de forma a simplificar todos os processos envolvidos
desde a prescrição, dispensa e conferência de receituário [8]. A prescrição pode ser feita por via
manual, excecionalmente no caso de:
- falência do sistema informático;
- inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela
respetiva Ordem profissional;
- prescrição ao domicílio;
- outras situações, até um máximo de quarenta receitas mensais [7].
A implementação destas novas receitas desmaterializadas decorreu durante o período do meu estágio.
Tive portanto, a oportunidade de receber e aviar algumas destas receitas.
6.1.1. Verificação de Receitas
É dever do profissional verificar atentamente se a receita se encontra conforme e se preenche todos os
requisitos para se poderem dispensar os medicamentos. A receita só é considerada válida se apresentar
os seguintes elementos:
Número da receita;
10
Local de prescrição ou respetivo código;
Identificação do médico prescritor, número de cédula profissional e, se for o caso, a especialidade;
Nome e número de utente;
Entidade financeira responsável e número de beneficiário, acordo internacional e sigla do país,
quando aplicável;
Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos [7].
Consoante se trate de uma receita materializada ou desmaterializada, é necessário ter atenção a outros
elementos mais específicos para além dos citados em cima. Assim, para as receitas materializadas é
necessário verificar a presença da denominação comum internacional da substância ativa, dosagem,
forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens, denominação comercial do
medicamento (se aplicável), código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) ou
outro código oficial identificador do produto, data de prescrição e assinatura do prescritor. Caso se
trate de uma receita desmaterializada é importante confirmar a presença da hora da prescrição e as
linhas de prescrição devem referenciar, para além dos elementos presentes nas receitas materializadas,
o tipo de linha, número da linha, tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo
da vigência da linha de prescrição. Nas receitas manuais é essencial verificar a presença de:
- vinheta identificativa do local de prescrição, se aplicável;
- vinheta identificativa do médico prescritor;
- identificação da especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico do prescritor;
- identificação da exceção que justifique o uso da receita manual;
- nome e número do utente;
- DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens;
- entidade financeira e número de beneficiário;
- regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável;
- assinatura do prescritor [7].
Depois devidamente conferida e validada, faz-se a recolha dos medicamentos presentes na receita.
Quando se faz a sua dispensa é importante fornecer as indicações necessárias para o uso correto e
eficaz dos medicamentos, de uma forma clara e objetiva. Na Farmácia Herculano é prática habitual
escrever na caixa o modo de administração dos medicamentos de forma a garantir o seu correto uso.
Durante o estágio, a maior parte dos atendimentos que realizei foram com prescrição médica. Nestes
atendimentos procurava esclarecer o utente sobre a medicação dispensada e quando se tratava de um
medicamento que não conhecia, procurava recolher informação tanto junto dos outros colaboradores
como nos livros ou Internet. No final, e no caso de se tratar de uma receita materializada é impresso no
verso da receita o código de barras dos medicamentos dispensados. Nas receitas desmaterializadas não
é necessário este procedimento.
11
6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes
Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que, quando usados de forma inadequada podem
induzir dependência e habituação. No entanto, quando usados de forma correta, as suas propriedades
são benéficas para o tratamento de muitas doenças. Devido a estas características é necessário um
controlo apertado da sua movimentação, havendo portanto, regulamentação que estabelece o uso
adequado destas substâncias.
A legislação atual indica quais as substâncias e preparações que são fornecidas ao público, mediante
apresentação de receita, que são sujeitas a legislação especial [9]. Nas prescrições materializadas e
manuais, apenas vem prescrito, isoladamente, o medicamento psicotrópico ou estupefaciente, e no
caso das materializadas deve estar especificada que é do tipo RE (prescrição de psicotrópicos e
estupefacientes sujeitos a controlo). Já nas prescrições desmaterializadas, a linha onde vem prescrito o
psicotrópico ou estupefaciente deve estar identificada que é do tipo LE (linha de prescrição de
psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo) [8].
Na dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes, seja qual for o tipo de prescrição, é necessário
recolher alguns dados e registá-los informaticamente. Assim é importante identificar o doente ou seu
representante, registando o seu nome, data de nascimento, número e data do bilhete de identidade ou
da carta de condução ou número do cartão do cidadão e número do passaporte no caso de cidadãos
estrangeiros. É necessário também identificar o nº da prescrição, o nome da farmácia e o número de
conferência de faturas, o número de registo do medicamento, quantidade dispensada e a data da
dispensa [10]. Por fim, é anexado à receita o documento de psicotrópicos e posteriormente é verificada
por um farmacêutico. Enquanto estive na Farmácia Herculano contactei por várias vezes com este tipo
de receitas, e tive a oportunidade de aviar algumas sempre com a supervisão de um profissional.
6.1.3. Regimes de Comparticipação
A comparticipação dos medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou de um regime
especial, no caso de situações específicas, como determinadas patologias ou grupos de doentes. No
regime geral, o estado comparticipa na aquisição dos medicamentos, de acordo com um sistema de
escalões. Estes escalões indicam a percentagem comparticipada (Escalão A – 90%, Escalão B – 69%,
Escalão C – 37%, Escalão D – 15%) consoante a classificação farmacoterapêutica. No caso de
pensionistas, patologias especiais e utentes que beneficiam de outros organismos de comparticipação,
como é o caso do Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS), SÃVIDA, entre outros, é atribuído
um regime especial de comparticipação [10,11].
Durante o tempo de estágio na Farmácia Herculano, mais precisamente durante o atendimento ao
público, contactei com variadas receitas com diferentes regimes de comparticipação. Inicialmente, o
regime escalonado de comparticipações revelou-se propício a alguma confusão, no entanto, com o
tempo e com a prática passou a ser um processo mais simples e intuitivo.
12
6.1.4. Conferência de Receituário
Diariamente, na Farmácia Herculano, são organizadas as receitas, de modo a facilitar a sua
conferência. Estas são agrupadas por lotes, cada um com 30 receitas, e são divididas por entidades de
comparticipação. Depois de os lotes estarem completos, são emitidos os verbetes de identificação
referentes a cada lote. No final de cada mês, as receitas do SNS são enviadas para o Centro de
Conferência de Faturas (CCF) e as de outros organismos para a ANF. Desta forma, a farmácia pode
ser reembolsada no montante correspondente à comparticipação de cada organismo. Enquanto estive
na Farmácia Herculano, organizei várias vezes as receitas, para posteriormente serem conferidas por o
profissional responsável.
6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica
Segundo o estatuto do medicamento, os MNSRM são todos aqueles que não preenchem qualquer
especificação prevista para os MSRM. “Os MNSRM não são comparticipáveis, salvo nos casos
previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos
medicamentos” [5]. A dispensa destes medicamentos pode resultar da automedicação ou indicação
farmacêutica sendo de extrema importância proceder a uma avaliação e aconselhamento de forma a
garantir um uso correto do medicamento e evitar utilizações potencialmente perigosas.
6.2.1. Automedicação
A automedicação caracteriza-se como sendo o uso de MNSRM por iniciativa do utente. Esta iniciativa
deve ser tomada de forma consciente e responsável, e em casos de alívio e tratamento de problemas
menores e com pouca gravidade. O papel do farmacêutico neste tipo de situações é bastante relevante,
promovendo o uso racional e seguro dos medicamentos. Cabe também ao farmacêutico indicar ao
utente medidas não farmacológicas que poderão ajudar no tratamento desses problemas passageiros.
Os profissionais de uma farmácia devem estar devidamente informados e possuir o conhecimento
científico adequado que lhes permita prestar esses serviços aos utentes.
A legislação enumera quais as situações passíveis de automedicação com a finalidade de assegurar a
saúde dos utentes, ficando esta prática limitada a situações clínicas bem definidas [12].
Durante o estágio foi possível assistir a várias situações de automedicação, sendo necessário fornecer
ao doente para além do tratamento indicado, a informação necessária ao seu uso. Inicialmente, quando
se tratava de uma destas situações tentava recolher o máximo de informação junto do doente e depois
com a ajuda de um outro profissional, indicar a medicação necessária e esclarecer o doente. Com o
tempo e com os conhecimentos que fui adquirindo na Farmácia, tornou-se mais fácil prestar estes
serviços. Ainda assim, mantive sempre a preocupação de conferir as minhas escolhas com alguém
responsável e mais experiente.
13
6.3. Medicamentos Manipulados
Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e
dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. A preparação destes medicamentos nas
farmácias deve seguir as boas práticas de preparação, que devem estender-se ao pessoal, instalações,
equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de
qualidade e rotulagem [13].
A Farmácia Herculano não faz a preparação de medicamentos manipulados pelo que não tive contacto
direto com estes medicamentos. Quando era necessário este tipo de medicamentos era feito o seu
pedido à Farmácia Guarani.
6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário
Os medicamentos veterinários não só são importantes para a saúde dos animais, como também para o
ser humano que com eles coabita. Neste caso é importante recomendar o seu uso, considerando a dose
correta consoante o porte e idade do animal, as suas interações e efeitos adversos. A Farmácia
Herculano está situada junto de uma clínica veterinária sendo estes medicamentos bastante
requisitados.
6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal
Nos dias de hoje, verifica-se um crescente cuidado e preocupação com a pele. Desta forma, a procura
dos produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC) tem vindo a crescer ao longo do tempo. A
Farmácia Herculano dispõe de uma vasta gama de PCHC, de diferentes marcas e preços. Os
profissionais da Farmácia estão em constante atualização e formação para assegurar que a informação
disponibilizada ao utente, aquando do aconselhamento, é a mais correta e atual. A Farmácia
proporciona aos utentes, em conjunto com algumas marcas, a realização de rastreios, através dos quais
se faz um aconselhamento mais personalizado. Foram vários os aconselhamentos de PCHC que pude
presenciar durante o período de estágio. Tive também a oportunidade de assistir a formações
realizadas por algumas marcas destes produtos e desta forma adquirir capacidades para
aconselhamentos nesta área.
6.6. Produtos Fitofarmacêuticos
A Farmácia Herculano dispõe de variados produtos fitofarmacêuticos, sob a forma de infusões,
cápsulas, comprimidos, entre outros, que podem ser usados para diversas situações. Muitas vezes as
pessoas recorrem a estes produtos com a ideia de que não são prejudiciais para a saúde, no entanto
muitos deles podem apresentar efeitos secundários e contra-indicações. Os mais vendidos foram as
infusões para a obstipação, perdas de memória, insónias e constipações.
6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos
Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks
ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia
14
europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode
conter vários princípios” [5]. Embora ainda sejam poucos os medicamentos homeopáticos
disponibilizados na Farmácia, verifica-se uma crescente procura destes. No decurso do meu estágio o
produto mais solicitado foi o Oscillococcinum, utilizado para o alívio de estados gripais e dos
sintomas associados como febre, dores de cabeça, arrepios, dores musculares, entre outros muito
devido à época do ano em que estagiei (janeiro a abril).
6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial
Os suplementos alimentares servem como um complemento à alimentação, sendo ricos em
determinados nutrientes. Os produtos para alimentação especial, são produtos indicados para situações
mais específicas, como produtos utilizados em condições fisiológicas e patológicas especiais, sendo os
mais utilizados para a alimentação das crianças. Os produtos mais vendidos foram os suplementos
dietéticos orais aconselhados por um nutricionista que realiza consultas semanais na Farmácia
Herculano.
6.9. Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos são definidos como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,
material ou artigo, cuja principal função não seja alcançada por meio farmacológico, imunológico ou
metabólico destinado a ser utilizada no ser humano [14]. A Farmácia Herculano dispõe de uma variada
gama destes produtos, com os quais tive a oportunidade de contactar e aconselhar.
6.10. Produtos de Puericultura
Os produtos de puericultura são destinados a suprimir todas as necessidades dos bebés e das crianças.
Englobam brinquedos, chupetas, biberões, tetinas, produtos de higiene, entre outros. Como já foi
referido, uma das zonas da área de atendimento da Farmácia Herculano está equipada com todo o tipo
de produtos de puericultura, pelo que, enquanto estagiária, tive um contacto permanente com estes
produtos desde o momento da sua receção até à sua dispensa.
7. Serviços Prestados na Farmácia
7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos
Para além da dispensa de medicamentos, uma farmácia pode dispor também de outros serviços que
promovam a saúde e o bem-estar dos utentes [15].
A Farmácia Herculano disponibiliza aos seus utentes a monitorização de vários parâmetros
fisiológicos e bioquímicos, como o peso, IMC, pressão arterial, glicémia capilar, colesterol e
triglicerídeos. A prestação destes serviços permite um melhor acompanhamento do doente, sendo
possível um contacto mais próximo com este e, como tal, torna-se mais fácil o seguimento
farmacoterapêutico. O farmacêutico tem a possibilidade de confrontar os valores fisiológicos e/ou
15
bioquímicos com a medicação habitual do utente e o seu estilo de vida e desta forma detetar possíveis
problemas relacionados com medicamentos.
O peso e o IMC são medidos numa balança eletrónica, juntamente com a altura. Nestes casos, cabe ao
farmacêutico conferir os resultados, explicar os valores e aconselhá-lo.
A pressão arterial é medida com equipamentos automáticos. Nestes casos é importante que o utente
descanse cerca de 5 a 10 minutos antes da realização da medição. Enquanto isso devemos ir
questionando o utente sobre medicação que faça habitualmente, hábitos alimentares, se é diabético,
uma vez que estes fatores podem interferir e influenciar os valores da pressão arterial. Se os valores
obtidos na medição estiverem acima do normal é importante aconselhar ao doente medidas não
farmacológicas como redução do teor em sal, prática de exercício físico, deixar de fumar, entre outros.
Caso o doente já se encontre a realizar medicação para a hipertensão é necessário tentar perceber se
toma a medicação e se cumpre a prescrição do médico.
A determinação da glicémia capilar é de extrema importância principalmente como controlo da
Diabetes Mellitus, mas também funciona como método de diagnóstico desta doença. No final da
medição e após saber os resultados é importante informar e aconselhar devidamente o utente. Durante
o estágio realizei esta medição com alguma frequência. No rastreio cardiovascular realizado pela
Farmácia fiquei responsável pela medição deste parâmetro, uma vez que necessitava da recolher
alguns dados para a realização do TEMA 1 do presente relatório.
A Farmácia possibilita também a determinação do perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL e triglicerídeos, com recurso à análise de uma amostra de sangue capilar.
7.2. Outros Serviços
Para além da determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos a Farmácia Herculano dispõem
também de outros serviços como a administração de injetáveis e vacinas que não estão incluídas no
PNV, prestação de primeiros socorros e consultas de nutrição.
7.3. Rastreios e Sorteios
Vários foram os rastreios realizados na Farmácia Herculano durante o meu estágio, desde rastreios de
dermocosmética, nutrição e um rastreio cardiovascular. Este último foi realizado na Quinta do Covelo,
a pouca distância da Farmácia, e foi onde recolhi alguns dados para a realização do TEMA 1 deste
relatório. Tive a oportunidade de ajudar na sua realização, e como tal necessitei de contactar com
alguns delegados para pedir algum do material necessário para o rastreio, assim como com a Câmara
Municipal do Porto para que fosse dada a autorização de ocupação de espaço público na referida
Quinta. Fiquei encarregada também da produção e afixação dos cartazes de divulgação do rastreio
(Anexo II).
Os sorteios são também atividades frequentemente realizadas na Farmácia Herculano. Durante o
período de estágio foi efetuado um sorteio na Páscoa, em que os utentes se habilitavam a ganhar
16
diversos produtos da Uriage, em compras superiores a 10 euros. Fui também incumbida da elaboração
do cartaz de divulgação deste sorteio (Anexo III).
7.4. VALORMED
A VALORMED é uma sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens e
medicamentos fora de uso, com objetivo de minimizar o possível impacto ambiental causado pelos
medicamentos. A Farmácia Herculano colabora com esta sociedade, disponibilizando aos utentes um
contentor de recolha destes medicamentos. Enquanto estagiária, foi possível verificar que muitos
utentes já se encontram informados sobre a VALORMED, e já se deslocam à Farmácia para deixarem
as embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Tive também a oportunidade de realizar a selagem
e acondicionamento destes contentores para posterior recolha dos armazenistas.
8. Formação Continua
A Farmácia Herculano tem a preocupação de garantir que os seus colaboradores estejam
constantemente atualizados e informados. Como tal, permite-lhes frequentar formações em diversas
áreas. Durante os 4 meses de estágio tive a oportunidade de assistir a diversas formações
proporcionadas por diferentes marcas de produtos (Anexo I).
9. Marketing
Várias são as estratégias de marketing que a Farmácia Herculano tenta implementar de forma a
permitir a fidelização dos clientes, que são, sem dúvida, importantes em qualquer empresa. Sendo
portanto, os utentes a principal preocupação, a Farmácia procura estabelecer um contacto mais
próximo com estes. A Farmácia Herculano preocupa-se em criar e enviar via correia eletrónico,
mensalmente e em datas marcantes, panfletos de divulgação “newsletters” sobre as principais
campanhas de descontos e tem a preocupação de através de SMS enviar as felicitações aos utentes
aquando do seu aniversário e oferecer alguns brindes como guarda-chuvas, sacos de pano e chapéus.
A ideia da realização de “newsletters”, sobre as principais campanhas de descontos, surgiu
praticamente no início do meu estágio e como tal fiquei responsável pela sua elaboração e envio
(Anexos II-VI) com a ajuda de outro profissional.
10. Conclusão Final
O estágio na Farmácia Herculano foi o meu primeiro contacto com a farmácia comunitária. Este
estágio para além de permitir colocar em prática alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo do
curso foi também fundamental para o meu desenvolvimento pessoal. A partilha de conhecimentos com
os colegas de trabalho foram cruciais para compreender o funcionamento de uma farmácia e de todas
as atividades nela implicada.
O atendimento ao público foi sem dúvida a atividade realizada mais exigente e que implica maior
responsabilidade e dedicação. No entanto, por ser desafiante foi uma das atividades que mais me
17
cativou. Todas as atividades relacionadas com o marketing foram também das que mais me agradaram
uma vez que estão relacionadas com processos criativos e dinâmicos.
Durante o estágio fui-me apercebendo da importância do farmacêutico na sociedade e na prestação de
cuidados de saúde da população. Os utentes recorriam muitas vezes à farmácia mesmo antes de
procurar um médico e até com a prescrição médica procuravam sempre recolher informação junto dos
farmacêuticos e colaboradores da Farmácia Herculano.
No final destes quatro meses de estágio, sinto que as competências que adquiri tanto com os
colaboradores da farmácia como com os utentes são um suporte fundamental para a minha vida
profissional futura.
18
PARTE II
TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus
1. Contextualização do Tema
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica cada vez mais frequente a nível mundial, que
apresenta variações de incidência e prevalência nas diversas regiões do mundo, com um crescimento
contínuo em todas elas [16]. O número de adultos afetados com DM aumentou de 108 milhões para
422 milhões entre 1980 e 2014. Este aumento verifica-se tanto em regiões desenvolvidas como nas
menos desenvolvidas, como consequência do crescente número de pessoas que se encontram com
excesso de peso ou obesas. No entanto, a sua prevalência tem vindo a aumentar mais rapidamente em
países com baixos rendimentos (Figura 1) [17].
De acordo com a edição de 2015 do Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes, em
Portugal, no ano 2014, a prevalência da DM foi de 13,1%, em indivíduos com idades compreendidas
entre os 20 e os 79 anos (Figura 2). É possível constatar que esta prevalência aumentou com a idade e
está também relacionada com o IMC, sendo cerca de quatro vezes maior em indivíduos obesos [18].
A DM se não for bem controlada pode desencadear uma série de complicações em várias partes do
corpo, que causam um enorme sofrimento aos doentes e também aos seus familiares, para além de
implicarem elevados custos económicos [17]. Até ao ano de 2014 verificou-se uma diminuição da
letalidade e dos internamentos associados a complicações da DM, exceto nos casos de internamento
inferior a 24 h.
Figura 1 - Prevalência da diabetes por região da OMS no período de 1980 a 2014 [17].
19
Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos [18].
É de realçar também a diminuição dos casos de pé diabético e amputações dos membros inferiores,
resultado de uma melhoria dos cuidados de saúde prestados à população. Contudo, o número de
pessoas internadas com manifestações oftálmicas apresentou um aumento progressivo até ao ano de
2014, como é possível verificar na Tabela 2 [18].
Embora se verifique uma diminuição das complicações da DM, o número de pessoas que sofrem com
essas complicações ainda é elevado. Além disso, estes doentes vivem mais tempo com a doença e as
suas complicações [19].
Sendo a DM uma doença que, atualmente, continua a afetar um número crescente de pessoas, e que
pode provocar uma multiplicidade de complicações, o seu estudo mais aprofundado suscitou-me
considerável interesse. Para além disso, enquanto estagiária, apercebi-me de que se trata de uma
doença muito presente na sociedade e que muitas vezes os doentes desconhecem as complicações que
lhe são associadas. Por este motivo decidi focar a minha pesquisa nas principais complicações da DM.
Tabela 2 - Causas dos internamentos por complicações da DM nos hospitais do SNS [18].
20
2. Introdução
2.1. O que é a Diabetes Mellitus
A Diabetes Mellitus é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica associada a
defeitos na secreção de insulina e/ou na sua acção [20,21].
A regulação dos níveis de glicose no sangue é feita através da libertação de insulina e glucagon.
Quando a concentração de glicose no sangue se encontra elevada, as células β das ilhotas de
Langerhans do pâncreas libertam insulina que se liga à subunidade α de um recetor tirosina-cinase e
promove a auto-fosforilação da subunidade β do mesmo recetor, através do qual promove a ativação
de uma cascata intracelular que resulta no aumento da incorporação de transportadores GLUT-4 nas
membranas das células, aumentando a capacidade de captação de glicose e diminuindo a sua
concentração sanguínea (Figura 3). O glucagon é sintetizado nas células α do pâncreas quando o nível
de glicose no sangue se encontra diminuido e vai promover a conversão glicogénio em glicose para
que sejam repostos os níveis de glicemia sanguínea [22].
Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina [22].
A DM surge quando o corpo humano não é capaz de produzir quantidades suficientes de insulina, ou
de a utilizar de forma adequada. Consequentemente os níveis de glicose no sangue permanecem acima
dos limites normais podendo causar danos a longo prazo e complicações de saúde potencialmente
fatais [23]. Os sintomas associados à hiperglicemia crónica incluem: poliúria, polidipsia, polifagia,
perda de peso e visão turva [21].
2.2. Classificação
A DM pode ser classificada em dois grandes grupos: a Diabetes Mellitus do tipo 1 e a Diabetes
Mellitus do tipo 2. A DM tipo 1 caracteriza-se pela deficiência da secreção de insulina como resultado
da destruição das células β do pâncreas [21]. Este tipo de diabetes inclui os casos resultantes de um
21
processo auto-imune e aqueles para os quais a etiologia da destruição das células β é desconhecida
[24]. DM tipo 1 geralmente tem início na infância ou em adultos com idade inferior a 35 anos. Tanto
fatores genéticos como fatores ambientais parecem contribuir para a susceptibilidade para este tipo de
diabetes. Segundo estudos genéticos, o gene de HLA (antigénio de leucócitos humanos) e o gene DR,
estão intimamente associados com o desenvolvimento de DM tipo 1. Existem também evidências que
indicam que certos vírus podem desencadear este tipo de diabetes [22].
A forma mais prevalente da diabetes é a DM tipo 2, que ocorre em adultos como resultado de um
aumento da resistência à ação da insulina e/ou a uma libertação de insulina inadequada [21]. Os
sintomas são muitas vezes pouco evidentes ou ausentes e como tal a DM tipo 2 pode passar
despercebida por vários anos até que surjam as complicações [17].
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose
identificado durante a gravidez [25]. Durante a gravidez as mulheres apresentam uma maior flutuação
dos níveis sanguíneos de glicose e uma diminuição na sensibilidade à insulina, resultando num estado
transitório da resistência à insulina [22]. Tanto as mulheres com DMG como os seus filhos apresentam
um risco maior de desenvolver algumas complicações durante a gravidez e no parto [17]. As
complicações fetais mais comuns incluem macrossomia, distócia do ombro e hipoglicemia neonatal.
Enquanto as principais complicações para a mãe são um risco aumentado de parto por cesariana,
hipertensão durante a gravidez e risco aumentado de vir a desenvolver DM tipo 2 [25].
2.3. Diagnóstico
O diagnóstico precoce da DM é de extrema importância pois quanto mais tempo os doentes viverem
com a doença não diagnosticada, maior o risco de desenvolvimento de complicações [17]. Os critérios
de diagnóstico de Diabetes, de acordo com a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, são os
seguintes [26]:
a) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l) ou;
b) sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) ou;
c) glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO)
com 75g de glicose ou;
d) hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.
Os sintomas característicos da DM são poliúria, polifagia e aumento da sede, perda de peso, fraqueza e
fadiga. Além disso os pacientes com DM tipo 2 podem manifestar visão turva, cicatrização lenta de
feridas, irritabilidade, formigueiros nas mãos ou pés e infeções frequentes da bexiga, vagina e pele
[22]. O diagnóstico numa pessoa assintomática, não deve ser realizado com base num único valor
anormal de glicemia em jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado uma a duas semanas depois
[26]. O diagnóstico através da medição de HbA1c é mais caro do que a medição de glicose no sangue.
No entanto este parâmetro pode ser determinado mesmo quando o paciente não está em jejum e
22
fornece informação sobre a concentração média de glicose no sangue ao longo das últimas semanas
[17].
A hiperglicemia intermédia, ou também designada como pré-diabetes, é caracterizada pela presença de
níveis de glicose elevados no sangue, não sendo, no entanto, elevados o suficiente para se considerar
diabetes [18]. O seu diagnóstico faz-se com base nos seguintes parâmetros [26]:
a) glicemia de jejum ≥ 110 e < 126 mg/dl (ou ≥ 6,1 e < 7,0 mmol/l);
b) glicemia às 2 horas na PTGO ≥ 140 e < 200 mg/dl (ou ≥ 7,8 e < 11,1 mmol/l).
A diabetes gestacional é diagnosticada, segundo a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, com
base nos seguintes valores para o plasma venoso:
a) glicemia de jejum, a realizar na 1ª consulta de gravidez, ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl (ou ≥ 5,1 e < 7,0
mmol/l);
b) glicemia de jejum < 92 mg/dl, realiza-se PTGO com 75 g de glicose, às 24-28 semanas de gestação.
É critério para diagnóstico de diabetes gestacional, a confirmação de um ou mais valores:
i. às 0 horas, glicemia ≥ 92 mg/dl (ou ≥ 5,1 mmol/l);
ii. à 1 hora, glicemia ≥ 180 mg/dl (ou ≥ 10,0 mmol/l);
iii. às 2 horas, glicemia ≥ 153 mg/dl (ou ≥ 8,5 mmol/l) [26].
2.4. Controlo da Diabetes Mellitus
Numa fase inicial é importante uma avaliação médica completa para classificar a DM, detetar a
presença de complicações e controlar fatores de risco. Neste seguimento, uma equipa colaborativa e
integrada deve assumir um papel ativo nos cuidados destes doentes. Os objetivos e planos de
tratamento devem ser individualizados e ajustados ao perfil do paciente [27]. A manutenção dos níveis
de glicose no sangue perto do normal é um dos principais objetivos, evitando situações de
hipoglicemia. Depois de alcançado este objetivo, é necessário ter em consideração outros fatores
relevantes como a educação do doente, o exercício físico, fazer uma dieta adequada, os medicamentos
orais e/ou insulina, muitas vezes utilizados em combinação [22].
Os doentes com DM tipo 1 podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações, desde que
façam o tratamento adequado, que inclui muitas vezes a administração de insulina, uma alimentação
equilibrada e exercício físico [18]. Para além disso é necessário uma autovigilância e o autocontrolo da
diabetes através do uso de dispositivos de monitorização da glicose no sangue que permitem o ajuste
da dose de insulina, da alimentação e da atividade física [22].
Na DM tipo 2, uma mudança no estilo de vida, nomeadamente na dieta, controlo do peso e dos níveis
de glicose no sangue são o primeiro passo para o tratamento e muitas vezes, o suficiente para manter a
glicemia controlada. Caso isto não se verifique, é necessário um tratamento com antidiabéticos orais e
em certos casos utilizar insulina [18,20].
23
3. Complicações da Diabetes Mellitus
A DM está associada a várias complicações, sendo as lesões vasculares as manifestações mais graves
da doença. Estas complicações são principalmente devido ao aumento crónico de níveis de glicose no
sangue associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, dislipidemia e a
susceptibilidade genética. Podem ser classificadas como macrovasculares quando há prejuízo para os
grandes vasos sanguíneos do corpo ou/e complicações microvasculares devido a danos nos pequenos
vasos sanguíneos [28]. As alterações na homeostasia vascular devido à disfunção endotelial e das
células musculares lisas são as principais características da doença vascular nos diabéticos,
favorecendo o estado pró-inflamatório que acaba por conduzir aterosclerose e a episódios trombóticos
[29].
3.1. Complicações Cardiovasculares
3.1.1. Macrovasculares
A DM aumenta o risco de um indivíduo vir a desenvolver doença cardiovascular (DCV). O
tratamento das DCV representa uma grande parte das despesas com os cuidados de saúde para as
pessoas com DM, sendo a principal causa de morte tanto em indivíduos com DM tipo 1 como
com DM tipo 2 [30].
As principais complicações macrovasculares incluem doenças cardíacas, resultando em enfarte
do miocárdio e cerebrovasculares, manifestando-se como acidentes vasculares cerebrais (AVC)
[28]. O principal mecanismo patológico envolvido nas complicações macrovasculares é o
processo de aterosclerose. Este processo é iniciado no endotélio em resposta a uma lesão e
mantido através de interações entre lipoproteínas de baixa densidade (LDL) oxidadas, linfócitos
T, macrófagos derivados de monócitos e os constituintes normais da parede arterial. O resultado
final do processo é o estreitamento das paredes das artérias e formação de uma lesão
aterosclerótica rica em lípidos com uma capa fibrosa que em caso de rutura pode levar à
formação de trombos que entopem as artérias do coração originando enfarte do miocárdio ou
artérias cerebrais dando origem a AVC [30,31].
3.1.1.1. Enfarte do Miocárdio
Segundo vários estudos, uma pessoa com DM tem um risco de enfarte do miocárdio equivalente à de
indivíduos não diabéticos que já tiveram um enfarte do miocárdio [30]. A hiperglicemia promove
danos no coração induzidos pelas espécies reativas de oxigénio (ROS), normalmente resgatadas pelos
antioxidantes presentes no miocárdio. Para além disso, vários estudos indicam que as funções dos
antioxidantes estão diminuídas em indivíduos diabéticos, o que pode aumentar ainda mais o risco de
patogénese induzida pelo stress oxidativo [32].
24
3.1.1.2. Acidente Vascular Cerebral
A mortalidade relacionada com AVC é elevada em pacientes com diabetes [33]. Segundo alguns
estudos, um em cada 8 ou 9 casos de AVC é atribuível à diabetes [34]. O sexo parece influenciar o
risco de AVC em pessoas com diabetes, sendo maior em mulheres do que em homens [35]. Alguns
fatores de risco para AVC, em doentes com DM, podem ser modificáveis, em particular o estilo de
vida, as concentrações de glicose, a pressão arterial e a dislipidemia [34].
3.1.2. Microvasculares
3.1.2.1. Retinopatia
A retinopatia diabética é uma complicação microvascular crónica clinicamente bem definida, das mais
frequentes, e que pode afetar todos os pacientes com DM. Na retinopatia diabética verificam-se
alterações progressivas na microvasculatura retiniana [36]. As primeiras alterações verificadas são a
perda de pericitos, células de suporte dos vasos sanguíneos, que deixam de cobrir os capilares, e
também a apoptose das células endoteliais (Figura 4) [37].
São vários os mecanismos patológicos propostos para
explicar o desenvolvimento de retinopatia em pacientes
com DM. Alguns estudos indicam que o aumento de
sorbitol intracelular poderá provocar danos osmóticos nas
células vasculares. Este aumento deve-se à conversão de
glicose em sorbitol através de uma via metabólica em que
a enzima aldose redutase está envolvida. Em modelos
animais, a acumulação de sorbitol tem sido associada à
formação de microaneurismas, espessamento das
membranas basais e perda de pericitos. O tratamento com
inibidores da aldose redutase (IRA) tem sido avaliado, no
entanto os resultados não foram os esperados [38]. As
elevadas concentrações de glicose causam a formação
não enzimática de produtos finais de glicosilação
avançada (PGAs) que em modelos animais estão
associados à formação de microaneurismas e perda de
pericitos.
O stress oxidativo resultante do aumento de espécies reativas de oxigénio, a hiperglicemia, o aumento
dos níveis de fatores de crescimento como o factor de crescimento vascular endotelial (VEGF) e a
ativação da cinase da proteína C (PKC) parecem desempenhar papéis importantes no desenvolvimento
de retinopatia diabética [30,36].
Figura 4 - Mudanças histopatológicas durante o
desenvolvimento da retinopatia diabética [37].
25
Nas fases iniciais, verificam-se alterações na integridade dos vasos sanguíneos da retina e a maioria
das pessoas não percebe qualquer deficiência visual. Estes casos designam-se por retinopatia diabética
não proliferativa (RDNP) e caracterizam-se por aparecimento de pequenas hemorragias nas camadas
médias da retina [28,30]. Em fases mais avançadas e como resposta à degeneração dos capilares da
retina, verifica-se um aumento da angiogénese que origina a retinopatia diabética proliferativa (RDP)
[36]. No caso de a proliferação continuar, pode ocorrer hemorragia vítrea e descolamento de retina
levando à cegueira [30].
De acordo com alguns estudos realizados, a prevalência de qualquer tipo de retinopatia em pacientes
com diabetes é de 35%, enquanto a prevalência da RDP é de 7%. Verifica-se também que a taxa de
retinopatia é maior em pessoas com DM tipo 1, pessoas com diabetes há mais tempo e populações
caucasianas [39].
O controlo da retinopatia diabética passa principalmente pelo controlo da DM, e quando necessário,
devido à gravidade das lesões vasculares, é feita a fotocoagulação por laser ou cirurgia vítreo-
retiniana. Com a clarificação de alguns processos envolvidos na retinopatia diabética e o
conhecimento de alguns compostos que desempenham um papel importante nesta complicação da
diabetes, como moléculas vasoactivas, pró-inflamatórias e o VEGF, tem-se vindo a desenvolver novas
abordagens de tratamento [40].
3.1.2.2. Nefropatia
A DM é a principal causa de insuficiência renal crónica nos países em desenvolvimento e está a
aumentar como causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. A nefropatia diabética tornou-
se a principal causa de insuficiência renal associada à mortalidade cardiovascular [41]. Contudo, nas
últimas décadas tem-se verificado uma diminuição do risco de progressão da nefropatia diabética,
devido ao controlo glicémico rigoroso, à redução da pressão arterial e ao uso de inibidores da enzima
de conversão de angiotensina (IECAs) [42].
A prevenção da nefropatia diabética pode ser primária, secundária e terciária. A prevenção primária
baseia-se no controlo dos principais fatores de risco como o controlo metabólico, devendo a
hemoglobina glicada A1c ser de 6,5%, o controlo da pressão arterial que deve ser <130/80 mmHg e a
educação nutricional, importante para se obter uma normalização da ingestão de proteínas por dia para
1g/kg de peso de referência. A pressão arterial pode ser controlada com a utilização de fármacos que
bloqueiem o sistema renina angiotensina (SRA) como os IECA e os bloqueadores do receptor da
angiotensina II do subtipo 1 (ARA-II). Também o excesso de sal tem um efeito nocivo na função
renal, pelo que é recomendada uma ingestão de sódio <2,4 g por dia. A prevenção secundária da
nefropatia diabética baseia-se também no controlo de fatores de risco modificáveis e no rastreio e
diagnóstico precoces efetuado através da determinação da albuminúria e da taxa de filtração
glomerular (TFG), que são parâmetros que quando se encontram foram do normal funcionam como
indicadores de alterações da estrutura do nefrónio que ocorrem precocemente nesta doença [43,44]. A
26
Tabela 3 ilustra quais os métodos de avaliação de excreção de albumina na urina e os valores normais
e superiores de microalbuminúria observados na fase mais precoce da nefropatia diabética e os valores
de macroalbuminúria que se verificam em casos mais graves [44].
Tabela 3 - Métodos de avaliação e excreção de albumina na urina [44].
Albuminúria Urina Ocasional
((g/mg creatinina)
Urina minutada
(g/min)
Urina de 24 h
(mg/24h)
Normal <30 <20 <30
Microalbuminúria 30 – 299 20-199 30-299
Macroalbuminúria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300
A determinação da TFG permite avaliar a função renal. A TFG varia consoante o sexo, a idade e a
superfície corporal, por exemplo, nos jovens a TFG normal é de aproximadamente 120-130
ml/min/1,73m2 e vai diminuindo com a idade.
Numa fase inicial da doença a TFG encontra-se elevada e vai normalizando com a melhoria do
controlo metabólico, numa fase mais avançada quando a doença já está instalada aparece a
macroalbuminúria e a TFG diminui progressivamente para um valor <60 ml/min/1,73 m2. Nestes
casos poderá haver uma evolução para insuficiência renal crónica terminal com necessidade de
aplicação de tratamentos mais invasivos como a diálise ou o transplante renal. A prevenção terciária
baseia-se na adopção de medidas para a diminuição da progressão da insuficiência renal controlando
fatores de risco e a monitorização e vigilância de determinados parâmetros relevantes [44].
A hiperglicemia, hipertensão, proteinúria, índice de massa corporal elevado, tabagismo e
predisposição genética são os principais factores de risco para o desenvolvimento de nefropatia. A
hiperinsulinemia, resultante da resistência à insulina pode aumentar a pressão arterial sistémica e o
desenvolvimento de nefropatia [42].
As alterações patológicas que se observam no rim incluem a hipertrofia glomerular, aumento da
espessura da membrana basal glomerular e tubular, acumulação de matriz extracelular nestas
membranas causando fibrose e esclerose túbulo-intersticial e glomerular, formação de
microaneurismas e formação de nódulos mesangiais [30,41].
No início da doença também se verificam alterações hemodinâmicas que posteriormente irão causar
um aumento da perda de albumina a partir dos capilares glomerulares, ao excesso de produção de
matriz celular mesangial, à lesão dos podócitos e à perda de nefrónios [42]. Estas alterações estão
associadas a variações da pressão arterial tanto sistémica como no rim e são caracterizadas por uma
hiperfiltração glomerular. Parecem ser o resultado de mudanças metabólicas que causam a libertação
de factores vasoactivos e defeitos intrínsecos nas arteríolas glomerulares. A presença de proteinúria
27
resulta de alterações na hemodinâmica renal e está associada a alterações no interior das células
epiteliais glomerulares, denominadas podócitos [28].
A hiperglicemia é um fator importante na progressão da nefropatia diabética uma vez que induz
efeitos celulares específicos que afetam várias células do rim; as células endoteliais, células
musculares lisas, células mesangiais, podócitos, células tubulares e miofibroblastos [28]. Têm sido
propostas alterações em várias vias bioquímicas que explicam como a hiperglicemia pode provocar
danos nos tecidos. A glicosilação não-enzimática, originando PGAs, a activação da PKC, a aceleração
da via do sorbitol e o stress oxidativo são exemplos destas vias. Estes efeitos, em conjunto com as
alterações hemodinâmicas, podem estimular a libertação de citocinas e factores de crescimento tais
como VEGF, TGF-, a interleucina 1 (IL-1), IL-6 e IL-18 e factor de necrose tumoral- (TNF-), que
combinados podem levar ao aumento da permeabilidade renal à albumina, acumulação de matriz
extracelular e consequente aparecimento de proteinúria, glomerulosclerose e fibrose túbulo-intersticial
[42].
O tratamento para retardar a progressão da nefropatia diabética e envolve o controlo adequado de
alterações metabólicas e hemodinâmicas. Isto significa que é importante uma redução adequada da
glicose no sangue e controlo da hipertensão. Para além disso alguns anti-hipertensivos também são
benéficos uma vez que em estudos demonstraram a redução da proteinúria e manutenção da TFG. O
controlo lipídico com estatinas é útil nas DVC, apesar de ainda não ter sido demonstrado um impacto
direto sobre a doença renal [45]. Há evidências de que a inflamação e a produção de moléculas
relacionadas com o processo inflamatório estão envolvidas na progressão da nefropatia diabética. A
identificação destas moléculas e vias metabólicas envolvidas nos seus efeitos podem ser importantes
para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas para a nefropatia diabética [46].
3.1.2.3. Neuropatia
A neuropatia diabética é a complicação mais comum e problemática da DM, constituindo um enorme
encargo económico na diabetes. A neuropatia diabética é a forma mais comum de neuropatia nos
países desenvolvidos, sendo responsável por mais internamentos do que todas as outras complicações
associadas à DM e é responsável por 50% a 75% das amputações não traumáticas [47]. A neuropatia
diabética ocorre em aproximadamente 60% dos indivíduos com DM tipo 1 e DM tipo 2 [48]. A
prevalência estimada é de cerca de 8% em pacientes com diagnóstico recente e < 50% em pacientes
com doença instalada há algum tempo [49].
A neuropatia diabética pode ser classificada com base na sua localização anatómica (proximal ou
distal, simétrica ou assimétrica, focal ou multifocal ou difusa), no estado clínico (aguda, subaguda ou
crónica), nas suas características (dolorosa ou não dolorosa, sensorial, motora ou autonómica). Pode
ainda ser classificada com base na fisiopatologia como “típica” ou “atípica”. A forma de apresentação
mais comum é uma polineuropatia simétrica distal (PSD) [50]. Os pacientes com PSD têm tipicamente
um ou mais dos seguintes sintomas: entorpecimento, formigueiro, dor ou fraqueza que começam nos
28
pés e se difundem consoante o comprimento das fibras nervosas. Todas estas ocorrências têm grande
impacto na qualidade de vida do doente tanto a nível físico como mental. Os diabéticos com PSD têm
duas a três vezes maior predisposição para quedas do que aqueles com diabetes e sem neuropatia.
Além disso, quando a PSD é grave e os pacientes têm elevado risco de apresentar ulcerações e sofrer
amputações das extremidades inferiores. O sintoma mais incapacitante para os doentes com PSD é a
dor neuropática caracterizada por sensação de queimadura e choques elétricos com ou sem dormência
[51].
Neuropatia predominante das pequenas fibras, neuropatia autonómica, radiculoplexopatia (amiotrofia
diabética), radiculopatia, mononeurite múltipla, mononeuropatia e neuropatia induzida por tratamento,
são outros tipos de lesões de nervos periféricos em pacientes com DM [51]. A neuropatia das
pequenas fibras é normalmente uma manifestação precoce de lesão de um nervo periférico que pode
muitas vezes progredir para PSD e apresenta-se com o aparecimento de dor e disestesia nos pés, sendo
difícil de diagnosticar [48]. A neuropatia autonómica, um tipo de neuropatia das pequenas fibras,
apresenta os seguintes sintomas: gastroparesia, obstipação, retenção urinária, disfunção erétil e
arritmias cardíacas [51]. A radiculoplexopatia, também conhecida como amiotrofia diabética ou
neuropatia diabética proximal, apresenta-se com início abrupto, muitas vezes associada a dor unilateral
na parte anterior da coxa, nádegas ou parte inferior das costas seguida de fraqueza na coxa [48]. A
radiculopatia é uma complicação rara mas importante na DM que se caracteriza pela presença de dor
severa e disestesia ao longo do tronco, tórax ou na parede abdominal. As mononeuropatias emergem
frequentemente após um episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia, quando o tratamento com
insulina é iniciado ou ajustado ou quando ocorre perda rápida de peso [49]. Pacientes com DM
também podem apresentar mononeurite múltipla. Neste caso são afetados múltiplos nervos de uma
forma aleatória e tal como acontece na mononeuropatia, o início é abrupto num nervo e os outros
nervos são sequencialmente ou irregularmente envolvidos [49]. O tratamento da DM também pode
causar neuropatia, designada por neuropatia induzida pelo tratamento, que se apresenta com dor aguda
geralmente após a toma de insulina, mas também pode ocorrer após qualquer estabelecimento rápido
do controlo da glucose. A Figura 5 ilustra as manifestações clínicas de algumas destas lesões
importantes para uma avaliação e tratamento eficaz dos pacientes com DM [51].
Figura 5 - Manifestações clínicas na neuropatia diabética: A- manifestações clínicas de PSD, neuropatia
predominante de pequenas fibras e neuropatia induzida pelo tratamento; B- radiculoplexopatia e radiculopatia; C-
mononeuropatia e mononeurite múltipla; D- neuropatia autonómica e neuropatia induzida por tratamento [51].
29
A hiperglicemia leva a um aumento da produção de espécies reativas de oxigénio ou de superóxido
nas mitocôndrias e estes compostos podem afetar várias vias metabólicas levando às complicações
crónicas da neuropatia diabética. A dislipidemia e a deficiente sinalização da insulina são também
fatores implicados na neuropatia diabética. Além disso a disfunção microvascular nervosa e
diminuição da perfusão endoneural também parecem contribuir para o desenvolvimento de neuropatia
diabética [48].
A gestão terapêutica da neuropatia diabética passa pelo controlo glicémico, pelo tratamento de fatores
de risco como a hipertensão, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e a redução do stress oxidativo. O
tratamento da dor em pacientes com neuropatia diabética é de extrema importância uma vez que esta
afeta significativamente a qualidade de vida dos doentes [52].
A terapêutica farmacológica de primeira linha consiste na toma de antidepressivos em monoterapia;
tricíclicos (ADT) como amitriptilina, imipramina e nortriptilina, inibidores da recaptação da
serotonina e da noradrenalina (IRSN) como duloxetina e venlaflaxina ou antiepilépticos como a
gabapentina ou pregabalina. A terapêutica de segunda linha consiste numa combinação de
antidepressivos e antiepilépticos e os fármacos de terceira linha são o tramadol ou tramadol associados
ao paracetamol [53].
3.2. Outras complicações
Doentes com DM têm um risco aumentado de desenvolver sintomas depressivos e pessoas com
depressão têm também um risco maior de desenvolver diabetes. As alterações bioquímicas e
fisiológicas presentes na diabetes, assim como a carga psicossocial que esta acarreta são algumas das
causas para o desenvolvimento de quadros de depressão na diabetes [54]. Os sintomas depressivos
afetam cerca de um terço das pessoas com DM e como tal os profissionais de saúde desempenham um
papel importante tanto na identificação da depressão em pessoas com DM e na implementação de um
tratamento de forma rápida e eficaz [55].
Vários estudos sugerem que doentes com DM têm um risco maior de desenvolver demência e
disfunção cognitiva. A DM parece ser um fator de risco significativo tanto para demência vascular
como para a doença de Alzheimer. Os mecanismos de associação entre diabetes e demência
necessitam ainda de ser totalmente esclarecidos para que sejam exploradas novas estratégias
terapêuticas para prevenir ou reduzir o desenvolvimento de demência em pessoas com DM [56].
A DM também tem sido associada a disfunção sexual tanto em homens como em mulheres. Nos
homens o risco de disfunção erétil é três vezes superior em diabéticos. Nas mulheres, embora a relação
entre a diabetes e a disfunção sexual seja menos conclusiva há estudos que indicam que a prevalência
da disfunção sexual feminina também é maior em mulheres com DM. As condições clínicas presentes
na DM, como hipertensão, excesso de peso, obesidade, síndrome metabólico ou dislipidemia são
fatores de risco para a disfunção sexual em ambos os sexos, embora ainda não esteja totalmente
30
esclarecida o papel da hiperglicemia no desenvolvimento de disfunção erétil em doentes com DM
[57].
4. Rastreio Cardiovascular: dados recolhidos
No rastreio cardiovascular realizado na Farmácia Herculano, durante o meu período de estágio, tive a
oportunidade de fazer a determinação da glicemica capilar de vários utentes e recolher e registar
alguns dados pertinentes (Anexo VII). No total de 36 utentes, foram registados 5 casos de diabetes
declarada. Todos estes 5 doentes faziam medicação para a diabetes e asseguravam que a faziam
conforme indicado pelo médico. Na Tabela 4 encontram-se alguns dados destes 5 doentes com DM.
Tabela 4 - Dados recolhidos no rastreio cardiovascular de utentes com DM declarada.
Doente Idade Sexo [Glicose]
(mg/dl)
Há quanto tempo
tem DM
Complicações
1 51 Masculino 191
(pós-prandial)
3/4 anos Não
2 64 Masculino 134
(pós-prandial)
7 anos Sim
Nefropatia
3 72 Feminino 88
(jejum)
10 anos Não
4 74 Masculino 70
(pós-prandial)
+ de 30 anos Não
5 86 Masculino 321
(pós-prandial)
≈27 anos Não
A Circular Normativa Nº: 23/DSCS/DPCD de 14/11/07 destaca as metas preventivas e terapêuticas
orientadoras da DM esquematizadas na Tabela 5 [58].
Após comparação dos valores apresentados nas tabelas 4 e 5 é possível verificar que a glicemia de
alguns destes doentes ainda não se encontra devidamente controlada. O doente 1 apresenta o valor da
glicose pós prandial ligeiramente acima do valor pretendido enquanto no doente 5 se encontra bastante
elevada. Durante o aconselhamento farmacêutico a estes dois doentes tive a preocupação de enfatizar a
importância da administração correta da medicação, de efetuar uma alimentação equilibrada e
saudável consumindo fruta, vegetais, alimentos ricos em fibra, alimentos com baixo índice de açúcar,
pobre em gorduras saturadas e em colesterol.
31
Tabela 5 - Metas preventivas e terapêuticas orientadoras da DM [58].
Metabolismo da Glicose
Hb1Ac ≤ 6,5%
Glicose em jejum ˂ 108 mg/dl
Glicose pós prandial ˂135 mg/dl – DM tipo 2
135-160 mg/dl – DM tipo 1
Pressão Arterial ˂130/80 mm Hg
˂125/75 mm Hg – IR, com proteinúria ˃ 1g/24h
Lípidos Sanguíneos
CT ˂175 mg/dl
LDL-C ≤70 mg/dl
HDL-C Homens ˃40 mg/dl
Mulheres ˃46 mg/dl
TG ˂150 mg/dl
Actividade Física
Regular
30-45 min/d
Diâmetro da Cintura Homens ˂94 cm
Mulheres ˂80 cm
Estas conclusões foram tiradas apenas com recurso a uma única medição de glicose no sangue, no
entanto é relevante referir que poderia ter sido feita uma análise mais pormenorizada com recurso aos
valores da pressão arterial, lípidos sanguíneos, IMC e perímetro abdominal.
Os outros 31 utentes apresentavam os valores de glicose no sangue dentro dos limites normais, à
exceção de um doente que tinha uma glicemia capilar pós prandial de 309 mg/dl. A este utente foi
aconselhado que para além de adotar todas as medidas não farmacológicas adequadas, também deveria
consultar um médico para que fosse feito o correto diagnóstico e eventualmente prescrita a medicação
necessária.
Dos 5 doentes com diagnóstico de DM, um apresentava nefropatia. Este doente foi diagnosticado com
DM há mais de trinta anos e nos últimos anos começou a desenvolver problemas renais. O doente
afirmou já estar a ser seguido por um médico especialista e que seguia regradamente as suas
indicações.
A realização deste rastreio permitiu verificar que a DM é de facto uma doença muito recorrente nos
dias de hoje e que embora exista muita informação sobre esta doença, apenas alguns pacientes
conhecem realmente as suas características. Fiquei também com a ideia de que há uma grande parte da
população diabética que não faz a determinação da glicemia regularmente e muitas vezes a doença é-
lhes diagnosticada numa fase mais avançada e mais difícil de controlar, podendo levar a complicações
com grande impacto nas suas vidas.
32
TEMA 2: Acne Vulgaris
1. Contextualização do Tema
Durante o período de estágio na Farmácia Herculano, foram vários os aconselhamentos farmacêuticos
que realizei e presenciei sobre o tratamento da acne. Vários adolescentes, devido à proximidade da
Farmácia às suas escolas, procuravam uma orientação farmacêutica para esta patologia. Os produtos
mais solicitados eram os cremes, produtos de limpeza e produtos para cuidados localizados. Surgiam
também algumas prescrições de antibióticos e retinóides como a isotretinoína para combater esta
patologia. Para além disso, tive a oportunidade de frequentar várias formações que abordaram este
tema e realçaram a importância do farmacêutico no aconselhamento dos produtos específicos para o
tratamento da acne. Por estes motivos, e por se tratar de uma doença com elevada prevalência e com
um enorme impacto psicossocial nos adolescentes, este tema suscitou-me bastante interesse. Como tal
procurei passar informação sobre a acne a vários adolescentes e esclarecer algumas dúvidas
relacionadas com o tema.
2. O que é a Acne Vulgaris
A acne vulgaris é uma doença inflamatória crónica que surge devido ao aumento da produção de sebo,
hiperqueratinização, inflamação e colonização bacteriana dos folículos pilosos, geralmente, por
Propionibacterium acnes. As manifestações clínicas da acne incluem: lesões não inflamatórias
(comedões abertos e fechados), lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) e vários graus de cicatrizes
(Figura 6). As lesões aparecem nas àreas onde há maior quantidade de folículos pilossebáceos como a
face, pescoço, peito, ombros e costas [59].
Figura 6 - A: Folículo pilossebáceo normal; B: Lesão não inflamatória (comedão); C: Lesão inflamatória [59].
A classificação da acne é importante uma vez que permite uma escolha adequada do tratamento. A
acne pode ser classificada de acordo com a sua gravidade como leve, moderada e grave. A forma leve
da acne é limitada à face sendo caracterizada pela presença de comedões não-inflamatórios e poucas
lesões inflamatórias; a acne moderada é caracterizada por um aumento do número de pápulas
inflamatórias e pústulas na face e tronco sendo no entanto geralmente leves. Na acne grave estão
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presentes nódulos e quistos e as lesões faciais são frequentemente acompanhadas por lesões
generalizadas no tronco [60].
3. Epidemiologia
A acne é uma doença da pele muito comum, sendo os adolescentes os mais afetados (cerca de 85%).
A prevalência da acne diminui com o aumento da idade, no entanto a incidência da doença em adultos
ainda é bastante elevada. A idade média de aparecimento da acne é de 11 anos no sexo feminino e 12
anos no sexo masculino. É mais comum em homens na adolescência e início da idade adulta,
tendência que se inverte com o aumento da idade, sendo a acne no adulto mais comum em mulheres.
A etnia, a predisposição genética e fatores ambientais também influenciam a prevalência e gravidade
da acne [61].
4. Impacto Psicossocial
A acne vulgaris para além de efeitos dermatológicos tem também efeitos não dermatológicos muito
devido à população que é afetada e à localização das lesões. A acne afeta negativamente a saúde
psicológica e o funcionamento psicossocial do paciente afetado, com prejuízo significativo na sua
autoestima. Esta doença parece causar uma diminuição significativa na qualidade de vida e o efeito
parece ser maior nas mulheres. Desta forma é importante educar os pacientes sobre as razões para o
aparecimento da acne e incentivar o seu tratamento precocemente [62].
5. Prevenção
O tabagismo, a dieta e alguns produtos cosméticos são alguns dos vários fatores que aumentam o risco
de desenvolvimento da acne e a sua gravidade, e a eliminação destes fatores pode levar a uma
melhoria da doença [61].
Os cuidados básicos diários com a pele, como a limpeza e o uso de um hidratante não comedogénico
são muito importantes. A limpeza não deve ser realizada de forma excessiva pois remove a gordura da
superfície da pele, secando-a e como consequência há uma estimulação da produção de sebo, por essa
razão a limpeza da pele não deve ser feita mais de 2 vezes por dia [60].
6. Tratamento
Na maioria dos casos, é necessária uma abordagem multidimensional para o tratamento da acne, uma
vez que a maioria dos pacientes tem uma combinação de lesões inflamatórias e não-inflamatórias.
Além disso, a monoterapia com um antibiótico, leva muitas vezes ao aparecimento de resistências aos
antibióticos.
O tratamento da acne pode ser tópico ou sistémico. Os agentes tópicos quando usados isoladamente ou
em combinação tratam da acne leve com comedões abertos e fechados com algumas lesões
inflamatórias. Os agentes tópicos mais utilizados são o peróxido de benzoílo, os retinóides e os
antibióticos [59]. O peróxido de benzoílo contém propriedades antibacterianas potentes e parece
também apresentar propriedades comedolíticas e anti-inflamatórias. Um dos principais problemas com
34
o peróxido de benzoílo é a irritação que este pode provocar [63]. Os retinóides tópicos como ácido
retinóico, adapaleno e isotretinoína atuam na hiperqueratinização, são também anti-inflamatórios, e
atuam tanto na acne não inflamatória como na acne inflamatória. Todos os retinóides tópicos podem
causar reações adversas locais, e a sua utilização deve ser interrompida se essas reações forem graves
pois podem também aumentar a sensibilidade da pele à luz ultravioleta [59]. Os antibióticos tópicos
como a clindamicina e eritromicina apresentam propriedades bacteriostáticas e anti-inflamatórias, e
são usados para acne leve a moderada quando estão presentes lesões inflamatórias. Em associação
com retinódes ou com peróxido de benzoílo melhoram os resultados do tratamento [60].
O tratamento sistémico pode ser feito com recurso a antibióticos, isotretinoína e contracetivos. O uso
de antibióticos orais é normalmente reservado para o tratamento da acne mais grave que não responde
à terapia tópica ou em doentes com maior risco de desenvolver cicatrizes [59]. Em mulheres com acne
leve a moderada podem ser usados os contraceptivos orais combinados [61]. A isotretinoína oral é
extremamente eficaz no tratamento da acne grave ou resistente a outras terapias, no entanto apresenta
alguns efeitos secundários indesejáveis [60].
Os pacientes devem ser alertados para o facto do tratamento da acne poder levar várias semanas a
meses, assim a paciência e adesão ao regime terapêutico não devem ser subestimados [63].
7. Formação sobre a Acne no Colégio D. Duarte
Sendo a acne uma doença que afeta maioritariamente os adolescentes, resolvi contactar o colégio D.
Duarte, localizado a pouca distância da Farmácia Herculano, para fazer a exposição deste tema aos
alunos do 7º ao 9º ano de escolaridade, com idades compreendidas entre os 12 e os 15 anos. Para a
realização desta formação recorri a uma apresentação disponibilizada pelo Projeto Escolas da marca
Uriage® (Anexo VIII). No entanto, como esta temática foi abordada pela marca no ano de 2015, não
foram cedidos todos os componentes que normalmente são fornecidos. Assim, foi necessário contactar
com delegados de informação médica para adquirir algumas amostras que foram utilizadas na
elaboração de kits para oferecer durante a formação. Para além disso, com o objetivo de complementar
a apresentação elaborei alguns folhetos informativos (Anexo IX), que também foram distribuídos na
Farmácia Herculano.
Foi notório o interesse mostrado pelos alunos durante a apresentação. Alguns partilharam as suas
experiências, outros procuraram esclarecer as suas dúvidas. Foram abordados vários aspetos
relacionados com os produtos dermocosméticos mais adequados para tratar uma pele acneica, os
tratamentos disponíveis e os cuidados diários necessários.
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TEMA 3: Fotoproteção
1. Contextualização do tema
A proteção da pele contra os raios solares é fundamental para evitar danos como queimaduras solares,
fotoenvelhecimento e cancro da pele. Para o efeito, existem no mercado variadíssimos produtos, com
diferentes formulações que protegem a pele contra a radiação solar. Não sendo estes produtos de uso
exclusivo no verão, e sendo muitas vezes recomendados em certas patologias dermatologicas, durante
o período de estágio tive a oportunidade de fazer, por diversas vezes, o seu aconselhamento. Quando
num aconselhamento sugeria a utilização do protetor solar, percebia que muitos utentes os associavam
apenas há exposição solar durante os meses de verão e que não lhes davam a devida importância. Para
garantir um melhor aconselhamento nestas situações procurei informar-me sobre o tema e incluir
alguma informação relevante no presente relatório. Além disso procurei divulgar o tema não só
durante os aconselhamentos que fiz na farmácia, mas também a crianças do 1º ao 4º ano de
escolaridade no colégio “O Aprendiz”.
2. Radiação Solar
A radiação proveniente do sol e que atinge a Terra é essencial para a vida. O sol emite um amplo
espectro de comprimentos de onda eletromagnéticos classificados em diferentes regiões espectrais
como a radiação ultravioleta (UV), visível e a radiação infravermelha (IV) [64]. A radiação UV é a
mais estudada e reconhecida como a mais agressiva, no entanto a radiação IV e a radiação visível têm
também efeitos adversos, contribuindo significativamente para fotoenvelhecimento da pele [64,65].
A radiação UV é invisível ao olho humano, e devido aos seus diferentes efeitos biológicos pode ser
dividida em UVA (320 a 400 nm), UVB (280 a 320 nm) e UVC (100 e 280 nm). A radiação UVC é a
mais perigosa, tem propriedades mutagénicas e pode causar eritema, contudo é quase inteiramente
absorvida pela camada de ozono. A radiação UVB é responsável pelas queimaduras solares, eritema,
pigmentação, síntese da vitamina D3, danos no DNA, imunossupressão e carcinogénese. A radiação
UVA para além da indução de eritema, estimula a pigmentação e provoca o envelhecimento prematuro
da pele [66]. A radiação UVA é responsável pela produção maciça de espécies reativas de oxigénio
(ROS) e nitrogénio (RNS) que levam à formação de produtos oxidados responsáveis por danos no
DNA das células da pele, causando várias doenças de pele [64].
No entanto, a radiação solar, em quantidades moderadas, promove o bem-estar, diminui o stress,
estimula a atividade mental, ativa a síntese da vitamina D e tem efeitos benéficos em várias doenças
dermatológicas [66].
36
3. Proteção Solar
3.1. Proteção Ambiental
A camada de ozono localizada na estratosfera funciona como uma proteção da radiação solar uma vez
que é capaz de absorver a radiação UVC, grandes quantidades de radiação UVB mas só um pouco de
radiação UVA. Esta absorção depende da posição do sol, quando a radiação incide
perpendicularmente menos radiação ultravioleta é absorvida durante a sua passagem pela atmosfera. A
destruição da camada de ozono tem um grande impacto na exposição terrestre aos raios ultravioleta. A
névoa, neblina, nuvens e poluentes podem também reduzir os níveis de radiação UV cerca de 10-90%.
Embora estes fatores ambientais ajudem a proteger o homem da radiação solar não deixa de ser
importante o uso de roupas adequadas, chapéus e protetores solares [67].
3.2. Protetores Solares
Os protetores solares são a primeira linha de proteção contra a radiação UV e diminuem os sinais de
envelhecimento e a incidência de cancro de pele [68]. O primeiro protetor solar foi desenvolvido na
década de 1930 contra a radiação UVB e em 1970 foram desenvolvidos protetores solares capazes de
proteger contra as radiações UVA e UVB [69]. A utilização frequente e adequada de filtros solares
tem mostrado ser eficaz na prevenção do envelhecimento da pele, na redução do risco de queratoses
actínicas e de cancro da pele [70].
O Fator de Proteção Solar (FPS) é um método utilizado para medir a eficácia de um protetor solar
sendo definido como a razão entre a dose eritematosa mínima (DEM) de uma pele protegida com
protetor solar e a DEM de uma pele desprotegida. Ou seja, se uma pessoa normalmente verifica o
aparecimento de vermelhidão na pele desprotegida após 10 minutos de exposição ao sol, um protetor
solar com FPS 8 iria fornecer proteção contra queimaduras solares perceptível por 80 minutos. Sendo
a radiação UVB mais eritemogénica que a UVA, o FPS é em grande parte uma medida de proteção
contra a radiação UVB [68].
𝐹𝑃𝑆 =𝐷𝐸𝑀 𝑝𝑒𝑙𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑔𝑖𝑑𝑎
𝐷𝐸𝑀 𝑝𝑒𝑙𝑒 𝑑𝑒𝑠𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑔𝑖𝑑𝑎
Os protetores solares podem ser divididos em duas grandes categorias: os inorgânicos e os orgânicos.
Os protetores solares inorgânicos possuem agentes inorgânicos como o dióxido de titânio e óxido de
zinco que refletem e dispersam a radiação UV e visível através da formação de um filme de partículas
metálicas inertes que constituem uma barreira opaca. No entanto, os filtros solares inorgânicos pelas
suas caracteristicas opacas e oclusivas têm baixa aceitabilidade cosmética. Recentemente, abordagens
farmacêuticas modernas, como micronização e encapsulamento têm permitido o desenvolvimento de
filtros solares cosmeticamente mais aceites. Os filtros solares orgânicos atuam através da absorção de
radiação ultravioleta. Estes agentes são divididos em absorventes de UVB, UVA, ou de banda larga
[67].
37
4. Controvérsias dos Protetores Solares
Os protetores solares necessitam de passar por diversos ensaios para que seja garantida a sua
segurança. Estes compostos não podem penetrar na pele e entrar na circulação sistémica nem penetrar
nas células onde podem causar mutações no DNA. O aumento da utilização destes compostos é a
causa de muitas reações alérgicas. Alguns estudos indicam que os filtros químicos podem causar
dermatite de contacto fotoalérgica. A potencial inibição da síntese de vitamina D3 pelos protetores
solares é um tema recente que tem gerado alguma discussão, uma vez que esta inibição poderia levar à
escassez de vitamina D. Teoricamente, a correta aplicação do protetor pode causar uma redução
significativa do nível de vitamina D3, mas não está clinicamente comprovado. O uso de
nanotecnologia para evitar a formação de uma película branca desagradável na pele após a aplicação
de uma formulação tem também gerado alguma controvérsia, pois quanto menor for o tamanho
molecular das partículas maior o risco de penetração na pele [66].
5. Formação sobre Proteção Solar no Colégio O Aprendiz
Durante o estágio realizei uma formação do Projeto Escolas da Uriage®, a alunos do 1º ao 4º ano do
colégio O Aprendiz. A apresentação do Projeto Escolas da Uriage® (Anexo X) tinha um caráter
interativo, o que atraiu e entusiasmou os alunos, permitindo que a formação se desenrrolasse da
melhor forma. Tive também a preocupação de passar a informação de forma adequada e apropriada à
idade dos alunos. Durante a exposição do tema pude constatar que estes alunos apresentavam já
algumas noções sobre fotoproteção e tinham alguns cuidados com o sol principalmente nos meses de
verão. No entanto, nunca é demais relembrar as precauções que se deve ter com o sol, principalmente
para as gerações futuras, para que todos os problemas associados à exposição solar venham a diminuir
com o passar dos anos.
38
Conclusão
Esta primeira experiência profissional, no estágio realizado na Farmácia Herculano, revelou-se
fundamental tanto para a minha formação como farmacêutica como para o meu crescimento pessoal.
O conhecimento do quotidiano de uma farmácia, dos processos nela envolvidos e a interação com os
utentes são, sem dúvida, bases essenciais para um futuro como farmacêutica. Durante este percurso
tive a oportunidade de adquirir novos conhecimentos, métodos de trabalho e de desenvolver a minha
capacidade de autonomia e responsabilidade, sempre com a ajuda incansável de toda a equipa de
excelência da Farmácia Herculano. Para além disso, pude constatar a importância dos cuidados
farmacêuticos na sociedade, pois cabe ao farmacêutico fazer uma orientação adequada do uso do
medicamento e detetar, prevenir e resolver as falhas da farmacoterapia para melhorar a qualidade de
vida dos doentes.
Os temas desenvolvidos no âmbito deste estágio profissional foram, igualmente, uma mais valia, não
só porque me permitiram ganhar novos conhecimentos, mas também por ter podido transmití-los aos
utentes, uma vez que eram temas habituais no dia a dia da farmácia.
O estudo sobre as Complicações da Diabetes Mellitus, mostrou que a Diabetes Mellitus, doença com
elevada prevalência nos dias de hoje, pode levar a complicações de elevada magnitude e que
constituem uma grande parte das despesas em cuidados de saúde, para portadores desta doença.
Muitas vezes estas complicações quando surgem são silenciosas, sendo portanto, crucial alertar estes
doentes para que façam, regularmente, o controlo de certos parâmetros como a glicemia, tensão
arterial e lípidos, assim como uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis.
O desenvolvimento do tema sobre Acne Vulgaris, doença com elevada prevalência e com um enorme
impacto psicossocial nos adolescentes, permitiu-me não só esclarecer todas as dúvidas expostas,
durante a exposição no Colégio D. Duarte, mas também facilitou o aconselhamento farmacêutico
prestado na farmácia.
Os danos na pele, causados pelo Sol, são nos dias de hoje uma grande preocupação, motivo pelo qual
decidi abordar o tema sobre Fotoproteção. A elaboração deste tema permitiu-me enriquecer o meu
conhecimento nesta área, e aconselhar mais e melhor.
Em suma, a realização do estágio na Farmácia Herculano, foi uma experiência bastante enriquecedora
e que me forneceu capacidades e aptidões para aplicar durante a minha vida profissional.
39
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58. Direção-Geral da Saúde: Circular Normativa da DGS Nº: 23/DSCS/DPCD de 14/11/07. Acessível
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43
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70. Burnett M E, Hu J Y, & Wang S Q, (2012). Sunscreens: obtaining adequate
photoprotection. Dermatologic therapy, 25(3), 244-251.
44
Anexos
Anexo I – Cursos de formação profissional frequentados.
Curso Data Duração Local Formadores
Administração de vacinas
e Injetáveis 6/02/2016 8h
Centro de Negócios
do Bonfim Gesqaf
Curso Geral Bioderma 25/02/2016 8h Hotel Porto Palácio
Laboratórios
Bioderma
Dr. Maria João Lima
Dépiderm – A inovação
de 2016 1/03/2016 1h
Fundação Dr.
António Cupertino
de Miranda - Porto
Laboratoires
Dermatologiques
d’Uriage – Portugal
Medicina Preventiva e
Suplementos Alimentares 28/01/2016 7h
Hotel Holiday Inn –
Vila Nova de Gaia
Pharma Nord
Pierre Fabre Consumer
Health Care 10/03/2016 4h
Hotel Crowne Plaza
- Porto
Pierre Fabre
Dermo-cosmétique
45
Anexo II – Cartaz do rastreio cardiovascular.
46
Anexo III – Cartaz do sorteio da páscoa.
47
Anexo II – Newsletter “ Dia dos Namorados”.
48
Anexo III – Newsletter “A Sua Farmácia | O Seu Bem-Estar”.
49
Anexo IV – Newsletter “ Dia Internacional da Mulher”.
50
Anexo V – Newsletter “Dia do Pai”.
51
Anexo VI – Newsletter “Mês Maio”.
52
Anexo VII – Questões efetuadas aos utentes aquando da determinação da glicemia capilar durante o
rastreio cardiovascular.
F M Idade:________ Peso:_________
[Glicose]: ________ mg/dl Jejum Pós-prandial
S N
É diabético?
Há quanto tempo?
Tem familiares com diabetes?
Toma medicação?
Qual?
Tem ou já teve problemas relacionados com a diabetes? (Retinopatia,
doença renal, neuropatia, doenças cardiovasculares…)
Pratica exercício físico?
Obs:
Tem uma alimentação equilibrada?
Obs:
Quais os cuidados que tem com a sua saúde?
53
Anexo VIII – Apresentação da formação sobre Acne do Projeto Escolas Uriage®
54
55
56
57
58
Anexo IX – Panfleto sobre acne
59
Anexo X – Apresentação da formação ministrada sobre a Proteção Solar do Projeto Escolas Uriage®
60
61
62
63
64
65
66
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Centro Hospitalar de São João
Julho de 2016 a Agosto de 2016
Daniela Alexandra Alves Moreira
Orientador : Dra. Ana Luísa Dinis Pereira
__________________________________
Setembro de 2016
i
Declaração de Integridade
Eu, Daniela Alexandra Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201104939, aluna do Mestrado Integrado
em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado
com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que
todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou
redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
ii
Agradecimentos
Os meus sinceros agradecimentos a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de
São João, em particular ao Doutor Paulo Carinha por disponibilizar estes serviços para a realização de
estágios, ajudando assim na formação de estudantes do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas.
À Doutora Ana Luísa Pereira pela disponibilidade, dedicação e esforço demonstrados. No seu papel de
orientadora procurou transmitir todos os seus conhecimentos e experiências, proporcionando-me uma
ótima formação.
À Doutora Manuela Milne que, na ausência da Doutora Ana Luísa Pereira, me orientou e contribuiu
para a minha aprendizagem ao longo deste estágio, mostrando-se sempre disponível e recetiva para
esclarecer todas as minhas dúvidas e questões.
A todas as farmacêuticas da sala de validação, com quem contactei diariamente durante o estágio, pela
disponibilidade e simpatia demontradas.
À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos que proporcionaram um ambiente de trabalho
harmonioso e com boa disposição.
À Professora Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz, pela disponibilidade e apoio
prestados para a realização do meu estágio
A toda a minha família e amigos que sempre me apoiaram e incentivaram na realização dos meus
objetivos.
iii
Resumo
O presente relatório é elaborado no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas e pretende demonstrar as diversas atividades desempenhadas na Farmácia Hospitalar,
bem como descrever a responsabilidade e a importância do farmacêutico hospitalar nos vários sectores
que compõem os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João (CHSJ).
O relatório está dividido em duas partes, sendo que a primeira parte foi elaborada em conjunto pelas
alunas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Daniela Moreira e Leonor Saldanha, que
realizaram em simultâneo o estágio no Centro Hospitalar de São João durante os meses de julho e
agosto. Deste modo, a primeira parte inclui uma breve descrição do funcionamento dos serviços
farmacêuticos visitados nas duas primeiras semanas de estágio.
A segunda parte é de caráter individual, uma vez que após as duas primeiras semanas os estagiários
são encaminhados para um determinado serviço, onde permanecem até ao final do estágio. Assim
sendo, nessa parte será detalhado com mais pormenor as atividades realizadas, por cada aluna, nos
serviços em questão.
iv
Índice
Resumo…………………………………………………………………………………………………iii
Lista de Abreviaturas....……………………………………………………………………………….. vi
Índice de Figuras………………………………………………………………………………………vii
Parte I – Apresentação Global dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ………………………………….1
1. Introdução ........................................................................................................................................ 1
2. História dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ ............................................................................... 1
3. Gestão de Recursos Humanos ......................................................................................................... 1
4. Sistema Informático ........................................................................................................................ 2
5. Comissões de Apoio Técnico .......................................................................................................... 2
5.1. Comissão de Ética para a Saúde (CES) .................................................................................... 2
5.2. Comissão Farmácia e Terapêutica ............................................................................................ 3
6. Serviços Farmacêuticos ................................................................................................................... 3
6.1. Aprovisionamento e Gestão ..................................................................................................... 3
6.2. Distribuição .............................................................................................................................. 5
6.2.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) ............................................. 5
6.2.2. Distribuição Clássica ou Tradicional ................................................................................. 6
Reposição de stocks por níveis .................................................................................................... 6
Pyxis® ......................................................................................................................................... 6
6.2.3. Distribuição Personalizada ou Individualizada ................................................................. 7
6.2.4. Circuitos Especiais de Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo ...................... 7
Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................................................................... 7
Medicamentos Derivados do Plasma Humano ............................................................................ 8
6.3. Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório ............................................................ 8
6.4. Unidade de Ensaios Clínicos .................................................................................................... 9
6.5. Unidade de Manipulação Clínica ........................................................................................... 10
6.5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis .......................................................................... 11
6.5.2. Unidade de Preparação de Estéreis .................................................................................. 11
6.5.3. Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos ....................................................... 11
6.5.4. Unidade de Reembalagem ............................................................................................... 12
v
Parte II – Serviços Farmacêuticos: Unidade de Distribuição ............................................................ 13
1. Actividades Desenvolvidas na Unidades de Distribuição do CHSJ .............................................. 13
1.1. Validação da Prescrição Médica ............................................................................................ 13
1.2. Distribuição de Medicamentos Hospital de Dia de Ambulatório ........................................... 14
1.3. Distribuição de Medicamentos Hemoderivados ..................................................................... 15
1.4. Dispensa de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................................ 16
1.5. Dispensa de Antibióticos ........................................................................................................ 18
1.6. Visita Clínica .......................................................................................................................... 19
Conclusão………………………………………………………………………………………………20
Referências Bibliográficas……………………………………………………………………………..21
vi
Lista de Abreviaturas
AO – Assistente Operacional
AUE – Autorização de Utilização Excecional
CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CES – Comissão de Ética para a Saúde
CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHNM – Código Hospitalar Nacional do Medicamento
CHSJ – Centro Hospitalar de São João
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos
RCM – Resumo das Carcterísticas do Medicamento
SA – Serviço de Aprovisionamento
SC – Serviço Clínico
SFA – Serviços Farmacêuticos
SNS – Serviço Nacional de Saúde
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
vii
Índice de Figuras
Figura 1 - Circuito de distribuição dos SFA......................................................................................... 13
Figura 2 - Quadro C do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a
preencher pelo farmacêutico.. ............................................................................................................... 15
Figura 3 - Quadro D do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a
preencher pelo enfermeiro.. ................................................................................................................... 16
Figura 4 - Esquematização do procedimento de preparação e distribuição estupefacientes,
psicotrópicos e benzodiazepinas aos SC. .............................................................................................. 17
Figura 5 - Folha de requisição de antibióticos. .................................................................................... 18
1
Parte I – Apresentação Global dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ
1. Introdução
Segundo o Decreto-lei nº 44 204, de 2 de fevereiro de 1962, a Farmácia Hospitalar é caracterizada por
um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em instituições hospitalares ou serviços a elas
ligados [1]. As atividades realizadas na farmácia hospitalar, tais como seleção, aquisição,
armazenamento, distribuição e utilização de medicamentos e produtos de saúde são efetuadas pelos
serviços farmacêuticos [2].
Em conjunto com outras equipas multidisciplinares, a farmácia hospitalar, procura selecionar a melhor
alternativa terapêutica, proporcionar a utilização segura e eficaz do medicamento, garantindo o bem-
estar dos doentes [3].
2. História dos Serviços Farmacêuticos no CHSJ
Em conformidade com o Decreto‐Lei nº 22917, de 31 de julho de 1943, o Hospital de São João foi
criado com a designação de Hospital Escolar do Porto, em ligação com Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto [4]. Foi oficialmente inaugurado no dia 24 de junho de 1959. Idealizado como
um hospital escolar, rapidamente se tornou numa referência nacional, tanto a nível de ensino e
investigação, como em termos de assistência hospitalar à população. Assim, este inclui no mesmo
edifício as instalações de prestação de cuidados de saúde, de ensino e de investigação [5, 6].
Em relação aos Serviços Farmacêuticos (SFA), criados aquando da fundação do CHSJ, deve ser
referido que num período bastante anterior ao do domínio da indústria farmacêutica, os SFA deste
hospital, constituíram uma forte unidade de produção de medicamentos à escala semi-industrial. Esta
produção pretendia colmatar as necessidades terapêuticas da instituição, assim como, a de hospitais
com as suas áreas de influência. Nesta altura, os SFA possuíam uma forte vocação para a produção e
controlo de qualidade de injetáveis de grande volume, analgésicos injetáveis, colírios, comprimidos e
cápsulas, pomadas, xaropes, supositórios, pensos medicamentosos, entre outros. Hoje, esta escala
semi-industrial é substituída pela atividade das indústrias farmacêuticas, apesar de se continuar a
manter uma Unidade de Manipulação Clínica que mais à frente será abordada [7].
3. Gestão de Recursos Humanos
Para o bom funcionamento dos SFA, é fundamental a existência de uma equipa adequada, tanto a nível
quantitativo como a nível qualitativo, de profissionais aptos para as suas funções. Como tal, os SFA
do CHSJ dispõem de uma equipa multifacetada constituída por farmacêuticos, técnicos de diagnóstico
e terapêutica (TDT) e assistentes operacionais (AO) e administrativos.
2
4. Sistema Informático
Os SFA do CHSJ, partilham do mesmo sistema informático às restantes unidades do hospital. O
Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM) da Glintt permite uma ligação
entre médicos, farmacêuticos hospitalares e enfermeiros. Assim, proporciona uma redução nos erros
de medicação, um conhecimento rigoroso do perfil farmacoterapêutico dos doentes, uma diminuição
dos riscos de interações medicamentosas, a racionalização da terapêutica e dos diversos stocks nos
serviços, um controlo mais rigoroso de todos os custos, e uma redução de desperdícios. Deste modo, é
possível garantir uma reposição de stocks eficaz, bem como uma distribuição eficaz dos medicamentos
nos diversos serviços clínicos (SC) [8, 9]. Ao longo do estágio, esta ferramenta foi fundamental para
lidar com diversos assuntos ligados à prática profissional do farmacêutico hospitalar.
5. Comissões de Apoio Técnico
É fundamental a existência de comissões técnicas dentro de um hospital para garantir uma utilização
racional do medicamento, que possa refletir segurança, adequação clínica e uma economia sustentável.
O CHSJ, tem como comissões de apoio técnico: a Comissão de Ética para a Saúde, a Comissão de
Farmácia e Terapêutica, a Comissão de Controlo da Infeção, a Comissão da Qualidade e Segurança do
Doente, a Comissão da Coordenação Oncológica, a Comissão Técnica de Certificação da Interrupção
da Gravidez e a Comissão Hospitalar de Transfusão. As duas comissões que irão ser abordadas a
seguir são fundamentais para que estes objetivos possam ser alcançados.
5.1. Comissão de Ética para a Saúde (CES)
No CHSJ, esta comissão atua segundo o descrito no artigo 11º do Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de
maio, em relação aos ensaios clínicos de medicamentos de uso humano, e segundo o Decreto-Lei n.º
102/2007, de 2 de abril, em relação aos princípios das boas práticas clínicas no que respeita aos
medicamentos experimentais para uso humano [10, 11]. Em termos de composição, trata-se de uma
equipa multidisciplinar constituída por 9 membros, não pertencentes aos órgãos de gestão hospitalar e
académica.
A CES tem como responsabilidade garantir o cumprimento padrões de ética no ensino e no exercício
das ciências médicas, na prática de cuidados e na investigação, com o intuito proteger e garantir a
dignidade e integridade humanas e salvaguardar o exercício do consentimento, promovendo análises e
reflexões sobre temas da prática biomédica que envolvam questões de ética e emitindo pareceres sobre
os mesmos [12].
3
5.2. Comissão Farmácia e Terapêutica
O Despacho nº 1083/2004 de 1 de dezembro de 2003, contém o regulamento interno das Comissões de
Farmácia e Terapêutica (CFT) das instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) [13]. As CFT têm
um papel fundamental no que se refere à garantia de qualidade, controlo de custos e monitorização do
plano terapêutico [14]. É constituída no máximo por 6 membros (3 farmacêuticos e 3 médicos). Cabe a
esta garantir uma estratégia viável para o Hospital no que se prende com a disponibilidade de
informação que traduza um maior rigor e segurança na prescrição farmacológica, não esquecendo a
sustentabilidade económica e a racionalização de custos, no âmbito de avaliação e seleção de
medicamentos. Neste estágio foi possível observar a preocupação de farmacêuticos ligados a esta
comissão, bem como o sentido de responsabilidade dos mesmos e toda atividade decorrente do
processo de preparação para as reuniões da comissão.
6. Serviços Farmacêuticos
Ao longo dos anos tem surgido uma evolução nos serviços farmacêuticos hospitalares com intuito de
dirigir a farmácia hospitalar para a clínica e para o doente, sem esquecer a importância do
medicamento. No CHSJ os serviços farmacêuticos são constituídos pelos setores de Aprovisionamento
e Gestão, Distribuição, Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório, Unidade de Ensaios
Clínicos e Unidade de Manipulação Clínica [7].
6.1. Aprovisionamento e Gestão
No CHSJ, a Unidade de Gestão encontra-se no piso -1, próximo da Unidade de Distribuição (Centro
Validação). Já o Serviço de Aprovisionamento (SA) encontra-se no piso 2, num outro edifício, sendo
este denominado como o Centro de Compras e Logística do CHSJ. O horário de funcionamento de
ambos é das 9:00 às 17:00h.
A Unidade de Gestão engloba a aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos
médicos, e é da responsabilidade do Farmacêutico Hospitalar, devendo ser efetuada pelos Serviços
Farmacêuticos em cooperação com o SA [15].
Segundo o Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar, são diversas as competências inerentes a
esta área que um farmacêutico hospitalar deve possuir, tais como: conhecimentos sobre legislação e
processos de aquisição, conhecimentos das regras de gestão de armazém de medicamentos e outros
produtos, saber implementar e acompanhar o circuito do medicamento experimental, entre outras.
[16]. É fundamental ainda conhecer os processos de decisão baseados no Formulário do Hospital e no
Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) e na Comissão de Farmácia Terapêutica
local e Nacional, além ter de compreender os mecanismos adjacentes ao financiamento hospitalar.
No primeiro contacto com esta Unidade, foi possível assistir a toda esta complexidade e dinâmica,
tendo-nos sido de imediato colocadas algumas questões relativas à definição de medicamentos
biossimilares e do Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM), por exemplo. Nesse
sentido, este contacto proporcionou um conhecimento mais aprofundado sobre a informação que se
4
encontra disponível do site do INFARMED, na área de assuntos regulamentares relacionados com a
Farmácia Hospitalar, com o objetivo de alcançar a melhor resposta para as questões que nos foram
lançadas.
Em conformidade com todas as competências descritas, e de acordo o Programa de Medicamento
Hospitalar, o objetivo desta Unidade é garantir as necessidades terapêuticas dos doentes, a par de uma
melhor utilização dos recursos disponíveis [17]. Pelo que diariamente o desafio passa por um lado, por
obter uma maior eficiência na distribuição e por outro, direcionar a atividade no sentido de
proporcionar uma redução no que respeita aos preços de aquisição, aos desperdícios e aos custos de
estrutura e de ruturas. Relativamente ao estudo de existências é de extrema importância assegurar que
os medicamentos certos estejam disponíveis no momento certo para o doente certo, e ao mesmo
tempo, salvaguardar, que não ocorra uma acumulação de um determinado produto, conduzindo em
última análise à expiração do prazo de validade. Se ocorrer tal situação esta é considerada como um
desperdício ao qual está logicamente associada um prejuízo económico.
Nesse sentido, uma das primeiras atividades relacionadas com esta área que tivemos a oportunidade de
desenvolver, foi a conferência de prazos de validade e de lotes de alguns produtos de dermocosmética
que foram recebidos e que seriam reencaminhados para SC previamente selecionados. Também
preparámos o envio de diversos medidores de glicémia a pedido de um determinado serviço para ceder
a alguns doentes seguidos na consulta externa. Procedeu-se ao registo dos glicómetros que iriam ser
enviados num ficheiro de excel previamente elaborado, selecionando o tipo de medidor (exemplo:
Freestyle Optimum Neo, Freestyle Precision Neo, Freestyle Lite, One Touch Vireo Flex), o lote, o
número de série, a validade do respetivo medidor e o serviço a que se destinavam. Esta tarefa
possibilitou-nos compreender a importância de manter em suporte informático todas as informações
relacionadas com registos de movimentações de produtos.
Outra atividade que observámos nesta primeira fase, prendeu-se com a criação de Pedidos de Compra.
O serviço de Administrativo dos SFA, tem também um papel ativo nesta área. Deste modo, foi
possível visualizar os vários aspetos a ter em consideração ao efetuar um pedido de compra. Uma das
etapas essenciais neste processo prende-se com a verificação do registo de consumos, com o intuito de
se estimar quais os produtos que irão ser necessários pedir. Após análise criteriosa, faz-se o pedido por
produto, ajustando depois a calendarização da entrega consoante o laboratório. Contudo, este
procedimento não é uniforme para todos os produtos. Para alguns, como por exemplo, estupefacientes
e psicotrópicos, deve-se preencher um anexo à parte, estipulado pela legislação, colocando o nº desse
anexo na nota de encomenda. Existem ainda produtos que necessitam de Autorização Utilização
Excecional (AUE) [18]. No final, todos os Pedidos de Compra, são validados e autorizados pelo
farmacêutico da gestão.
5
6.2. Distribuição
No CHSJ, a Unidade de Distribuição está localizada no piso -1 sendo assegurada durante 24h.
A distribuição tem como principais objetivos garantir o cumprimento da prescrição fazendo a sua
validação, racionalizar a distribuição dos medicamentos, assegurar a correta administração do
medicamento, reduzir os erros relacionados com a medicação, fazer a monitorização da terapêutica,
reduzir o tempo dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos e racionalizar os
custos com a terapêutica [15]. A distribuição assegura uma utilização segura, eficaz e racional do
medicamento nos diferentes serviços do hospital. Para que os medicamentos possam ser distribuídos é
necessário primeiro fazer a validação da prescrição, pelo farmacêutico, e consoante o tipo de
prescrição, eletrónica ou não, segue um determinado sistema de distribuição. Nas duas primeiras
semanas de estágio tivemos a oportunidade de visualizar a validação de prescrições médicas e
compreender a importância do papel do farmacêutico nesta atividade, que implica um conhecimento
do medicamento. Durante este processo é importante verificar as doses, a posologia e possíveis
interações entre os fármacos.
Na distribuição de medicamentos a nível hospitalar é necessário ter em consideração o tipo de
medicamento (estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas, hemoderivados ou medicamentos em
ensaio clínico), se o doente está em regime de ambulatório ou se está em regime de internamento.
Assim consoante a situação o medicamento segue um determinado sistema de distribuição [17].
Existem vários tipos de dispensa e distribuição de medicamentos: a distribuição individual diária em
dose unitária (DIDDU), a clássica ou tradicional, a reposição de stock por níveis (Pyxis® e requisição
individualizada ou personalizada) e os circuitos especiais de medicamentos sujeitos a controlo
(estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados), podendo estes sistemas coexistir no mesmo serviço.
6.2.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)
Após a validação da prescrição médica eletrónica os medicamentos podem seguir a DIDDU, onde são
dispensados em doses unitárias, e distribuídos de acordo com o perfil farmacoterapêutico, para um
período máximo de 24 horas, sempre que possível por toma. Os medicamentos dispensados devem
estar devidamente identificados com o nome genérico, a dosagem, o prazo de validade e lote de
fabrico [19]. Para este tipo de distribuição, muitas vezes, é necessário proceder à reembalagem de
formas orais sólidas de forma automática e com a identificação completa no rótulo. O CHSJ
disponibiliza um equipamento, o FDS® que reembala e identifica estas formas farmacêuticas de forma
individualizada . No entanto, este equipamento não permite a reembalagem de fármacos
fotossensíveis, citotóxicos, termolábeis e higroscópicos [17].
Para uma maior segurança e racionalização na utilização dos recursos podem ser usados equipamentos
semi-automáticos de distribuição [17]. Como suporte à DIDDU, o CHSJ possui um carrossel semi-
automático vertical informatizado de armazenamento e distribuição, o Kardex®. Este equipamento
diminui a probabilidade de erros de dispensa, aumenta a comodidade e rapidez do trabalho, facilita
6
controlo de stocks, é seguro e permite a manutenção de cadeia de frio. No entanto em caso de avaria o
acesso aos medicamentos e à informação sobre os stocks fica condicionado.
Durante o estágio tivemos a oportunidade de permanecer durante um dia na área de DIDDU da
Farmácia do CHSJ. Nesse dia visualizamos a preparação das gavetas com a medicação de cada doente
de vários serviços com o recurso ao Kardex®, e no final fizemos a verificação dessas gavetas, o que
permitiu uma melhor compreensão deste circuito.
6.2.2. Distribuição Clássica ou Tradicional
A distribuição clássica ou tradicional foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos. Este
sistema de distribuição garante o fornecimento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos aos
SC com a intervenção do farmacêutico posterior à administração. Os medicamentos dispensados ficam
no stock do SC para serem utilizados pela equipa de enfermagem com base na prescrição médica. Este
sistema de distribuição foi caindo em desuso e hoje em dia utilizam-se métodos como a reposição de
stocks por níveis e os Pyxis® que podem ser considerados como uma atualização da distribuição
clássica ou tradicional.
Reposição de stocks por níveis
Na reposição de stocks por níveis, tal como acontece na distribuição clássica ou tradicional, a dispensa
dos medicamentos é posterior à administração. Neste caso é estabelecido um stock fixo ideal, para
cada SC, tanto quantitativamente como qualitativamente. Os serviços farmacêuticos em conjunto com
os SC estabelecem os produtos a incluir no stock e os seus níveis máximos com base nos consumos do
SC de forma a assegurar as suas necessidades. O pedido de reposição é elaborado semanalmente por
via informática à farmácia. Ao farmacêutico cabe a responsabilidade de avaliar o pedido para os
armários de cada SC para posterior dispensa.
Pyxis®
Alguns SC dispõem de um sistema automatizado de distribuição de medicamentos, os Pyxis®, que de
um modo geral pode ser considerada como um distribuição de reposição de stock por níveis
automatizada. O Pyxis® usa informação do sistema informático do hospital tendo acesso a
informações sobre o paciente e a sua medicação [20]. Este sistema apresenta vários benefícios para o
hospital:
Benefícios operacionais - reduzem a mobilização do pessoal de enfermagem e farmácia em tarefas
logísticas e administrativas, otimização da gestão de medicamentos e aumento da segurança e o
cumprimento das políticas do hospital
Benefícios clínicos - asseguram a disponibilidade de medicamentos nas zonas de prestação de
cuidados ao doente, minimiza os riscos desde o início do processo de medicação, limita o acesso a
doses unitárias e disponibiliza informação sobre a administração
7
Benefícios financeiros - disponibilizam registos que ajudam o hospital a melhorar a informação
das despesas do paciente e a otimizar a gestão dos custos. Contribui para a padronização de
processos com informação e ferramentas destinadas a melhorar a segurança e a produtividade
[21].
No decorrer do estágio tivemos a oportunidade de visitar os Pyxis® de alguns serviços e compreender
todo o mecanismo envolvido neste método de distribuição. Neste método, o acesso ao medicamento
está controlado, sendo necessário a introdução de um número mecanográfico, seguida da impressão
digital. Os medicamentos são armazenados em diferentes gavetas, de acordo com as suas
características e com a sua segurança. Por exemplo, os medicamentos de frio são armazenados no
frigorífico e os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados em gavetas de segurança máxima,
onde a cedência é efetuada apenas para o medicamento em causa e na quantidade certa.
6.2.3. Distribuição Personalizada ou Individualizada
A distribuição de determinados medicamentos como antibióticos para SC que não dispõem de DIDDU
é necessário recorrer a outro sistema de distribuição, a distribuição personalizada ou individualizada.
Neste sistema a distribuição é feita para um determinado doente e para um total de 7 dias. A
intervenção do farmacêutico neste sistema de distribuição é anterior à administração do medicamento
permitindo, desta forma, conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente e promover uma adequada
utilização dos medicamentos.
6.2.4. Circuitos Especiais de Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo
Estupefacientes e Psicotrópicos
Os estupefacientes e psicotrópicos são medicamentos que necessitam de especial atenção, estando
sujeitos a legislação específica presente no Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro, juntamente com a
Lei nº45/96, de 22 de janeiro, que altera o primeiro, no Decreto Regulamentar nº61/94, de 12 de
outubro e na Portaria nº 981/98, de 8 de junho [22-24].
A dispensa destes medicamentos necessita de uma requisição em impresso próprio, modelo 1509 da
INCM, onde devem constar: o nome do serviço, o número da requisição, o nome e o número do
processo a quem foi administrado o medicamento em causa, o nome da substância ativa, dose, via e
data de administração, bem como o enfermeiro que fez a administração. Cabe ao farmacêutico
verificar se as requisições estão conforme e validá-las. Posteriormente é feito no sistema informático o
consumo destes medicamentos ao serviço, são recolhidos retirados do cofre esses medicamentos e
seguem para o serviço que os solicitou [20].
Durante as primeiras semanas de estágio tivemos a oportunidade de visualizar a distribuição destes
medicamentos e fazer alguns consumos no sistema informático. Sendo necessário um controlo
criterioso neste tipo medicamentos, o farmacêutico deve certificar-se que a sua dispensa é efetuada de
um modo racional em concordância com a legislação.
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Medicamentos Derivados do Plasma Humano
Estes medicamentos devido à sua variabilidade enquanto produtos de origem biológica necessitam
também de um maior controlo e a sua distribuição segue um circuito especial. Para a sua dispensa é
necessário o preenchimento de um formulário específico de Requisição, Distribuição e Administração
de Hemoderivados. Este formulário deve conter a identificação do hospital, do SC, do doente, do
médico prescritor, a data de prescrição, o medicamento hemoderivado, dose, forma farmacêutica, via
de administração, posologia, duração do tratamento e diagnóstico/justificação clínica. O farmacêutico
tem o dever de interpretar, validar a prescrição do medicamento e verificar caso seja necessário se tem
autorização da Direção Clínica ou no caso de tratamentos off-label se têm parecer da CES.
Posteriormente o farmacêutico deve efetuar o registo informático da distribuição destes medicamentos
e preencher no formulário em local próprio o nome do medicamento fornecido, a dose, forma
farmacêutica, via de administração, a quantidade dispensada, o lote do fármaco, o laboratório de
origem, o nº do Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL), a data da dispensa, o
farmacêutico responsável e o número sequencial anual. De seguida um técnico recolhe os
medicamentos solicitados e o farmacêutico confere e assina as requisições e os medicamentos ficam
prontos a serem distribuídos para os SC [20]. Nas duas primeiras semanas de estágio, foi possível
visualizar a dispensa deste tipo de medicamentos, compreender todo o circuito envolvido e a
importância do controlo da sua dispensa.
6.3. Unidades de Cuidados Farmacêuticos de Ambulatório
No CHSJ a Farmácia de Ambulatório encontra-se no exterior do Hospital de São João, junto à entrada,
e o seu horário de funcionamento é das 9:00h às 17:00h. A localização destas instalações deve ser
exterior aos serviços farmacêuticos e acessível aos doentes [15].
A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório, surge pela incapacidade de fornecimento de
certos medicamentos pela farmácia comunitária, bem como pela necessidade de vigilância e controlo
de certas patologias e terapêuticas complexas. Esta monitorização exigida é resultado das
características das próprias patologias e das terapêuticas complexas associadas que refletem um
potencial de toxicidade e também um elevado valor económico. Existem assim várias etapas e
intervenientes entre o momento da prescrição e o da administração dos medicamentos. O papel do
farmacêutico é essencial para que se assegure a adesão e o cumprimento de plano terapêuticos
complexos a seguir [17]. A cedência de medicamentos a nível hospitalar para utilização em regime de
ambulatório tem adquirido uma enorme importância nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde [25].
Existem determinadas patologias abrangidas por este regime de ambulatório, tais como Insuficiência
Renal Crónica, Hepatite C, HIV, Doenças Oncológicas, entre outras.
Quanto à prescrição dos medicamentos, em conformidade com Portaria 198/2011, de 18 de maio, esta
deve ser feita por via eletrónica, apresentando todos os requisitos referidos nesta mesma portaria,
sendo depois sujeita a uma validação posterior efetuada por um farmacêutico [26]. Uma outra
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importante particularidade deste sector, é a possibilidade de dispensa gratuita de certos medicamentos
a Doentes de Ambulatório, sendo esta precedida de despacho ou de decisão de autorização [27].
Nas duas primeiras de estágio, foi dedicada uma tarde para a visita às Unidades de Cuidados
Farmacêuticos de Ambulatório (UFA), na qual tivemos apenas possibilidade de compreender a
atividade inerente a este sector e de observar a organização geral do mesmo. Na parte interior das
instalações da UFA existe uma sala de espera, um robot auxiliar na dispensa da medicação, um espaço
adequado à conservação e dispensa de medicamentos, uma sala de carácter administrativo onde está
guardada toda a documentação de carácter legislativo, de decisões de autorização e de bibliografia
importante e obrigatória e uma zona de conferência de produtos.
A perceção tida neste setor é de que se assemelha de certo modo ao da Farmácia Comunitária, no que
respeita à cedência do medicamento, ao aconselhamento farmacêutico e à monitorização da adesão
terapêutica. É inquestionável o papel do farmacêutico para que todo o plano terapêutico se concretize
com sucesso, minimizando possíveis efeitos adversos e outras consequências, assegurando uma
correto armazenamento domiciliário dos medicamentos e promovendo a qualidade, segurança e
eficácia de todo o tratamento.
6.4. Unidade de Ensaios Clínicos
Na Farmácia Hospitalar do CHSJ há um departamento constituído por dois farmacêuticos onde são
armazenados e dispensados medicamentos experimentais, de acordo com a Lei n.º 21/2014, de 16 de
abril, alterada pela Lei n.º 73/2015 de 27 de julho, e que, relativamente aos Ensaios Clínicos com
Medicamentos de uso humano, revoga a Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, passando a transpor
a Diretiva 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril. [28-32].
Segundo a Lei n.º 21/2014, de 16 de abril os estabelecimentos de saúde onde se realizem ensaios
clínicos, devem armazenar e ceder pelos respetivos serviços farmacêuticos hospitalares, ou serviço
farmacêutico idóneo, os medicamentos destinados à realização de ensaios clínicos, os dispositivos
utilizados para a sua administração, assim como os medicamentos já autorizados eventualmente
necessários ou complementares à realização de ensaios clínicos. É nos serviços farmacêuticos que é
feita a receção, armazenamento, preparação, dispensa, recolha e devolução ou destruição do
medicamento, tendo o dever de elaborar um documento descritivo do circuito do medicamento
experimental contendo elementos relativos à receção, ao armazenamento, à dispensa e à sua
administração. Todos os registos e confirmação do armazenamento e da utilização dos medicamentos
experimentais, devem ser mantidos nos serviços farmacêuticos garantindo a respetiva segurança,
responsabilidade, transparência e rastreabilidade [29]. Durante a receção efetuada pelos Serviços
Farmacêuticos deve ser feita a verificação e confirmação da chegada dos medicamentos experimentais
e auxiliares de estudo, nas condições técnicas exigíveis. O armazenamento é realizado nas condições
definidas pela brochura do investigador ou pelo Resumo das características do medicamento (RCM),
10
devendo, os serviços farmacêuticos, estar capacitados para armazenamento correto. Os serviços
farmacêuticos são também responsáveis pela dispensa dos medicamentos e auxiliares de estudo,
acompanhando a monitorização do fármaco em investigação. Os medicamentos não utilizados devem
ser recolhidos e armazenados pelos serviços farmacêuticos podendo ser posteriormente devolvidos ou
destruídos, cumprindo sempre o circuito definido pela instituição e satisfazendo o preceituado na lei
[33].
No decorrer do estágio tivemos a oportunidade de visitar o departamento de ensaios clínicos do
serviço farmacêutico do CHSJ, localizado no piso -1, e foi-nos dado a conhecer todos os processos
envolvidos na realização dos ensaios clínicos, principalmente, o circuito dos medicamentos
experimentais. Durante a permanência neste departamento tomamos conhecimento de conferência de
uma encomenda, verificando quantidades, lotes, validades e a temperatura à qual vinha a encomenda
fornecida por um dispositivo destinado a medir os vários ciclos de temperatura a que o produto está
sujeito. Este dispositivo contém uma pen que se liga ao computador, extraindo posteriormente um
ficheiro no qual estes ciclos de temperatura estão registados sob forma de gráficos e tabelas. O ficheiro
imprime-se e é arquivado.
6.5. Unidade de Manipulação Clínica
Antigamente alguns hospitais produziam, em grande escala, a maioria dos medicamentos que
necessitavam, hoje em dia, a indústria farmacêutica é responsável tanto pela produção como pela
investigação e desenvolvimento. No entanto muitos medicamentos comercializados encontram-se
inadequados às características fisiopatológicas de alguns doentes e, portanto, requerem condições
especiais de manipulação ou terão de ser sujeitos a operações de reembalagem que garantam a sua
correta utilização. De forma a contornar estas situações, os serviços farmacêuticos hospitalares têm
necessidade de fazer a preparação de algumas formulações de medicamentos [34]. O setor dos serviços
farmacêuticos responsáveis pela preparação de formulações de medicamentos necessários ao hospital
e que não estão disponíveis no mercado é designado por farmacotecnia. Nesse setor são efetuadas,
principalmente, a reconstituição de medicamentos citotóxicos, soluções para nutrição parentérica,
preparação de outros medicamentos que exigem técnicas assépticas, manipulação ou adaptação de
especialidades farmacêuticas comercializadas e acondicionamento de medicamentos em dose unitária
(reembalagem). Estas preparações são dirigidas, geralmente, para recém-nascidos, crianças, idosos ou
doentes com patologias especiais [17]. A prescrição e a preparação de medicamentos manipulados
deve ser efetuada de acordo com Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, seguindo as boas práticas
aprovadas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [35, 36].
No decurso das duas primeiras semanas de estágio, visitámos a Unidade de Manipulação Clínica, onde
pudemos observar toda a dinâmica envolvida na preparação de medicamentos a nível hospitalar e toda
a logística nela envolvida. O farmacêutico tem um papel de extrema importância em todo o processo
de manipulação clínica, uma vez que, detém de todos os conhecimentos e competências necessárias
para a sua execução.
11
6.5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis
Na preparação de formas farmacêuticas não estéreis, assume particular importância a preparação de
medicamentos em pequena escala para a Pediatria. Uma vez que se trata de um grupo de doentes com
diferenças fisiológicas durante o seu desenvolvimento e a maior parte medicamentos não têm
indicação ou o seu uso é mesmo desaconselhado em Pediatria, não havendo evidências da sua
segurança e eficácia, podendo mesmo verificar-se um aumento do risco de reações adversas. A
geriatria, por ser um grupo que apresenta dificuldades de deglutição e consequentes problemas de
administração de medicamentos por via oral, é também um grupo que necessita de formulações
específicas [34].
6.5.2. Unidade de Preparação de Estéreis
A preparação de formulações estéreis deve ser feita em áreas limpas, alimentadas com ar devidamente
filtrado, em que a entrada de pessoal e dos materiais é feita por antecâmaras. A antecâmara deve estar
equipada com armários para os materiais necessários às preparações, sistema de comunicação com a
sala de preparação, lavatório e secador automático de mãos, computador, vestiários e uma banqueta, a
separar duas zonas. A sala deve conter a câmara de fluxo de ar laminar horizontal para proteção do
produto, bancadas e prateleiras de apoio que devem ser de aço inox, onde se possa colocar todo o
material necessário à preparação [15]. A sua manipulação, em ambientes controlados, tem com o
objetivo a minimizar os riscos de contaminação microbiológica, erros de preparação, garantir a
proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos [34].
6.5.3. Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
A área de preparação dos citotóxicos deve ser constituída por uma área de produção, em sala limpa, e
diversas áreas de apoio, nomeadamente uma área de documentação, uma área de armazenamento, e
uma área de lixos. Na sala de produção é importante o controlo descontaminação por partículas em
suspensão no ar [37]. De uma forma geral a estrutura física é idêntica às descritas para as preparações
estéreis, com a única diferença de que a pressão de ar na sala de preparação, deve ser negativa. A
câmara utilizada na sala de produção de citotóxicos deve ser de fluxo de ar laminar vertical da Classe
II B, com preferência para as da Classe II B2, de exaustão total ou sistemas isoladores com cabines
fechadas, com acesso do manipulador por mangas de borracha. Nesta unidade é de extrema
importância a existência de normas e procedimentos escritos que garantam que os padrões de
qualidade, higiene e desinfeção são cumpridos e verificados [15]. No CHSJ, por uma questão logística
e de comodidade, esta unidade está localizada junto aos hospitais de dia no piso 1, facilitando assim
cedência e administração aos doentes.
12
6.5.4. Unidade de Reembalagem
A existência desta unidade permite assegurar a segurança e qualidade do medicamento, permitindo aos
SFA disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, reduzindo assim o tempo
dedicado à preparação da medicação a administrar, os riscos de contaminação do medicamento, os
erros de administração e promovendo uma maior economia. A reembalagem garante também a
identificação do medicamento reembalado, protege o medicamento dos agentes ambientais e assegura
que este pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade [15].
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Parte II – Serviços Farmacêuticos: Unidade de Distribuição
Como já foi referido no presente relatório os SFA do CHSJ estão organizados em diferentes setores,
sendo o setor da distribuição aquele que mais presenciei no decorrer do meu estágio. Assim sendo,
nesta segunda parte serão expostas todas as atividades desenvolvidas neste setor. A unidade de
distribuição do CHSJ é bastante dinâmica e dispõe de uma equipa de profissionais que asseguram o
bom funcionamento deste setor garantindo a distribuição eficaz dos medicamentos. A Figura 1 ilustra,
de uma forma resumida, o circuto de distribuição dos SFA.
Figura 1 - Circuito de distribuição dos SFA.
1. Actividades Desenvolvidas na Unidades de Distribuição do CHSJ
1.1. Validação da Prescrição Médica
A prescrição médica, tanto em formato eletrónico como em papel deve ser analisada, interpretada e
validada por um farmacêutico.
A prescrição electrónica, para a farmácia hospitalar, surgiu em Portugal à quase uma década e foi
iniciada e desenvolvida por farmacêuticos hospitalares [38]. Durante o estágio tive a oportunidade de
visualizar, por diversas vezes, a validação de prescrições médicas eletrónicas de alguns serviços.
Quando o médico efetua a prescrição, esta fica pendente no sistema informático a aguardar a validação
do farmacêutico, que deve validá-la antes da hora de saída da medicação para o serviço
correspondente. Aquando da validação o farmacêutico deve verificar a dose, a posologia, possíveis
interações e se há duplicação de medicação, pois por vezes pode outro médico prescrever a mesma
medicação. No caso de surgirem dúvidas em relação a estes parâmetros, o farmacêutico tem à sua
disposição fontes de informação que deve consultar e pode também informar-se junto do médico sobre
o estado clínico do doente, de forma a compreender a prescrição por ele efetuada.
Prescrição Médica -
Eletrónica ou em papel
Validação da prescrição médica pelo farmacêutico
Distribuição dos
medicamentos
Envio da medicação
aos serviços
Administração da medicação ao
doente
Avaliação médica do
doente
Circuito de
Distribuição
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O farmacêutico como especialista no medicamento e detentor de conhecimentos com este
relacionados, apresenta um papel fundamental nesta atividade, sendo, portanto, crucial para garantir o
bem estar do doente, detetando atempadamente possíveis problemas relacionados com os
medicamentos (PRM).
1.2. Distribuição de Medicamentos Hospital de Dia de Ambulatório
No hospital dia de ambulatório, são fornecidos cuidados de saúde de modo programado a doentes em
ambulatório, e a dispensa dos medicamentos é efetuada diariamente. Existem várias salas de
tratamentos de acordo com a especialidade: a sala de pediatria, hematologia clínica, endocrinologia e
uma sala polivalente [20].
As prescrições para os tratamentos agendados são enviadas por correio interno para os SFA, faz-se o
registo de entrada e são colocadas numa pasta própria por data de agendamento.
A distribuição e dispensa destes medicamentos devem ser supervisionadas por um farmacêutico.
Inicialmente é feito um registo dos medicamentos dispensados, no sistema informático, na antevéspera
da data do tratamento, com exceção das prescrições de hematologia e pediatria onde o registo é feito
na véspera do tratamento. Durante o estágio fiquei encarregue de fazer o registo dos medicamentos
dispensados para o hospital de dia de ambulatório, portanto todos os dias recolhia todas as prescrições,
arquivadas na pasta, agendadas para o dia seguinte, no caso da hematologia ou pediatria, e para dois
dias depois, no caso de se tratarem de outros serviços. Depois de processar as receitas, eram impressas
as listagens por serviço e conferidas pela orientadora de estágio.
No dia anterior à sua dispensa é efetuada a preparação destes medicamentos por um TDT. Durante
esta preparação é fundamental verificar a integridade e prazo de validade das embalagens, a
quantidade, as condições de conservação dos medicamentos e, no caso dos medicamentos
hemoderivados, verificar se o lote fornecido coincide com o lote registado na requisição.
Posteriormente o farmacêutico deve conferir e assinar as prescrições ou requisições. A distribuição dos
medicamentos para as diferentes salas do hospital de dia de ambulatório é efetuada no dia do
tratamento às 8h, com exceção de sábados, domingos e feriados.
No decorrer do estágio, para além do processamento das receitas do hospital de dia de ambulatótio,
tive a oportunidade de realizar a devolução dos medicamentos fornecidos. Sempre que, por alguma
razão, o doente não efetue o tratamento, os medicamentos fornecidos devem ser devolvidos à farmácia
acompanhados com uma nota de serviço com indicação da quantidade devolvida e do nome do doente.
O farmacêutico é responsável por efetuar a devolução do medicamento no sistema informático.
O farmacêutico tem o dever de supervisionar a distribuição dos medicamentos para o hospital de dia
de ambulatório, sendo responsável por controlar a dispensa dos medicamentos com base no perfil
farmacoterapêutico dos doentes, fazer o processamento da prescrição médica, de acordo com a
regulamentação e diretrizes do Conselho de Administração, para os diferentes grupos de
medicamentos e conferir e controlar todos os medicamentos dispensados.
15
Durante o estágio tive também a oportunidade de efetuar o tratamento informático de prescrições do
hospital de dia de hemodiálise.
1.3. Distribuição de Medicamentos Hemoderivados
Os medicamentos derivados do plasma humano (hemoderivados) são um grupo de medicamentos
peculiares e diferenciados, constituídos por proteínas plasmáticas de interesse terapêutico que não
podem ser sintetizadas por métodos convencionais, sendo obtidas apartir do plasma de dadores
humanos sãos [39]. Estes medicamentos, devido à sua variabilidade enquanto produtos de origem
biológica, devem dispor para cada lote de um Certificado de Autorização de Utilização de Lote
(CAUL), emitido pelo Infarmed [40].
A requisição clínica, distribuição aos serviços e administração aos doentes de todos os medicamentos
derivados do plasma humano, utilizados nos estabelecimentos de saúde públicos e privados, devem
garantir o disposto no Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro publicado no DR, 2.ª
Série, n.º 251, de 30 de Outubro de 2000 [41].
A distribuição deste medicamentos segue um circuito especial, com recurso a um formulário
específico de requisição, distribuição e administração de hemoderivados presente no Despacho
conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Este formulário é composto por duas vias: a via farmácia,
que deve ser arquivada nos SFA, e a via serviço, o qual deve ser arquivado no processo clínico do
doente.
Cabe ao farmacêutico supervisionar e controlar a distribuição destes medicamentos cumprindo a
legislação em vigor, as normas estabeleciadas pelo Conselho de administração e as indicações do
RCM. Caso a utilização do medicamento não esteja de acordo com o descrito no RCM é necessário
um parecer da CES para a utilzação off-label do medicamento. É também da responsabilidade do
farmacêutico efetuar o registo informático da dispensa deste medicamento, tendo em atenção se a
prescrição é proveniente do serviço de urgência, internamento ou bloco, ou se se trata de uma
prescrição de uma consulta ou de hospital de dia. Durante a dispensa destes medicamentos o
farmacêutico deve preencher o o quadro C do formulário (Figura 2).
Figura 2 - Quadro C do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a preencher
pelo farmacêutico. Adaptado de [41].
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Posteriormente, cabe ao técnico recolher os medicamentos, verificando a integridade, prazo de
validade, o fármaco e a quantidade a dispensar. O farmacêutico faz a conferência e assina as
requisições que em seguida serão enviados para os SC. O enfermeiro tem a responsabilidade de
administrar o medicamento hemoderivado ao doente, preenchendo o quadro D da Via de serviço do
formulário (Figura 3).
Figura 3 - Quadro D do formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, a preencher
pelo enfermeiro. Adaptado de [41].
Enquanto estagiária no CHSJ, tive a oportunidade de fazer o registo informático e o preenchimento do
formulário de requisição, distribuição e administração de hemoderivados, na sua maioria para os
hospitais de dia.
Alguns serviços dispõem de armazéns avançados e a prescrição dos medicamentos hemoderivados em
stock nestes armazéns é feita informaticamente. O enfermeiro aquando da administração do
hemoderivado regista informaticamente o seu consumo e é gerado automaticamente um débito no
armazém avançado. Após o débito é necessário repor os produtos consumidos. No caso dos
medicamentos hemoderivados é necessário primeiro fazer um consumo ao doente é só depois se
procede à transferência do produto do armazém central para o armazém avançado. Para os outros
produtos, é feita a tranferência após avaliação dos pedidos de reposição. Durante o estágio, realizei
alguns consumos e tranferências para os armazéns avançados de medicamentos hemoderivados.
1.4. Dispensa de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas
Como referido no presente relatório, a distribuição e dispensa de estupefacientes e psicotrópicos está
sujeita a legislação especial [22-24]. A requisição destes medicamentos deve ser feita com recurso ao
modelo 1509 da INCM, devidamente preenchido. O farmacêutico tem o dever de verificar o correto
preenchimento destas requisições e fazer a sua validação. Para além disso deve registar, na requisição
e em local próprio, a quantidade a fornecer, assinar, colocar o seu número mecanográfico e a
numeração interna sequencial. Posto isto, é efetuado, no sistema informático, o débito dos fármacos
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nas quantidades requisitadas ao SC, ou caso se trate de cloridrato de metadona ou pensos
trandérmicos, ao doente, colocando em obervações a numeração interna atribuída à requisição.
Procede-se, em seguida, à impressão da guia de distribuição, são recolhidos os fármacos solicitados, e
seguem juntos com as requisições para os SC. Algumas requisições são enviadas para os SFA sem
assinatura do enfermeiro nem data de administração, uma vez que se tratam de medicamentos que não
existem em stock no SC. Como tal, é necessário fotocopiar a requisição e enviá-la para que o
enfermeiro após efetuar a administração assine, date e envie o original da requisição para os SFA. A
medicação a ser enviada, é preparada por um TDT e o farmacêutico faz a validação após a preparação,
garantindo que a medicação enviada é a requisitada e que está corretamente acondicionada. A
medicação é colocada num carro de tranporte e distribuída pelo AO aos SC. A Figura 4 esquematiza o
procedimento de preparação e distribuição de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas aos
SC.
Quando são requisitados pensos trandérmicos e cloridrato de metadona, para além de ser realizado o
débito ao doente, é necessário ter alguns cuidados antes da sua dispensa. No caso dos pensos
trandérmicos deve confirmar-se a prescrição eletrónica. Quando a requisição é de cloridrato de
metadona é necessária a confirmação da dose através do envio de fax pelo Centro de apoio aos
toxicodependentes (CAT).
Durante o período de estágio, realizei, com alguma frequência, estas atividades. Efetuei o débito destes
medicamentos, bem como a sua devolução. Nas devoluções é necessário ter atenção ao prazo de
validade do medicamento devolvido, ao lote e ao motivo de devolução. Caso se trate de uma
devolução de pensos transdérmicos ou cloridrato de metadona, esta deve ser feita ao doente e não ao
serviço, como acontece com os outros estupefacientes e psicotrópicos.
O armazenamento destes medicamentos, devido às suas características, é efetuado num cofre-
armazém, de acesso apenas aos farmacêuticos. Diariamente é realizado um inventário das existências
destes medicamentos, procedendo-se à contagem do cofre. Esta contagem é realizada por um
farmacêutico e um TDT e comparada com os débitos informáticos imprimidos numa listagem. As
Farmacêutico
• Validação e
tratamento informático
das requisições
TDT
• Preparação dos
fármacos requisitados
Farmacêutico
• Validação por conferência
dieta
AO
• Após colocação da medicação no carro de transporte, distribuição
aos SC
Serviço Clínico
• Enfremeiro
confere a medicação
enviada
Figura 4 - Esquematização do procedimento de preparação e distribuição estupefacientes, psicotrópicos e
benzodiazepinas aos SC.
18
validades dos medicamentos presentes no cofre devem também ser conferidas mensalmente. Enquanto
estagiária tive a oportunidade de ajudar na realização da contagem do cofre bem como na atualização
das validades dos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas.
1.5. Dispensa de Antibióticos
Tal como já foi mencionado no presente ralatório, a distribuição de antibióticos para alguns serviços
que não dispõem de DIDDU é efetuada com recurso a uma folha de requisição destes medicamentos
(Figura 5). Nesta requisição deve ser indicado o nome do antibiótico requisitado, a posologia, os dias
de tratamento, a via de adminstração, indicação do serviço clínico, assinatura e número mecanográfico
do médico prescritor e a assinatura do diretor do serviço. Caso o consumo destes medicamentos seja
efetuada ao doente é necessário também o número do doente. O farmacêutico deve supervisionar e
validar estas prescrições, garantindo uma adequada utilização destes medicamentos. Após validação
das requisições é efetuado, informaticamente, o consumo destes medicamentos, ao serviço ou ao
doente, dependendo do serviço clínico em causa.
No decorrer do estágio, efetuei o tratamento informático destas requisições, tentando, muitas vezes,
procurar saber a razão pela qual eram administrados certos antibióticos. Para tal, recorria a
informações sobre o estado clínico do doente, disponíveis no sistema informático, confrontando com
as indicações presentes no RCM do medicamento.
Figura 5 - Folha de requisição de antibióticos.
19
1.6. Visita Clínica
O farmacêutico deve garantir, aquando da validação das prescrições médicas, que a medicação
prescrita é adequada ao contexto clínico do doente. Desta forma, surge o conceito de Farmácia Clínica
onde a intervenção do farmacêutico é baseada no doente. Para tal, o farmacêutico participa com a
equípa clínica, em visitas e reuniões fazendo um acompanhamento do doente e prestando apoio
contínuo aos médicos e enfermeiros do serviço, de forma a promover o uso correto do medicamento
[15]. Nestas reuniões o farmacêutico, obtém informações do estado clínico do doente, da sua evolução
e resposta ao tratamento, permitindo assim o acompanhamento farmacoterapêutico do doente e detetar
possíveis PRM.
Durante o estágio, participei em 3 visitas clínicas, e percecionei a importância do farmacêutico neste
contexto. Para além disso, tive a oportunidade de realizar uma pesquisa sobre uma questão colocada
por uma enfermeira à minha orientadora de estágio. Esta questão consistia na influência do síndrome
do intestino curto na absorção do Everolimus. O doente tinha sido submetido a um transplante renal e
tomava Everolimus como imunossupressor, no entanto não apresentava níveis terapêuticos deste
fármaco. Após longa pesquisa, não encontrei informações que indicassem o local exato onde o
everolimus era absorvido. Posteriormente em conversa com a minha orientadora tomei conhecimento
que o doente fazia tratamento também com Tracolimus, e decidi focar a minha pesquisa numa possível
interação entre os dois. A informação que recolhi foi que para o tratamento cocomitante de everolimus
e tracolimus é necessário um aumento da dose dos dois fármacos.
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Conclusão
O estágio no Centro Hospitalar de São João, revelou-se uma experiência de grande aprendizagem e
bastante enriquecedora, tanto a nível pessoal como profissional. As variadas atividades que fui
desempenhando durante estes dois meses permitiram alargar a minha visão sobre o papel do
farmacêutico na sociedade e em particular numa unidade hospitalar, tomando consciência da sua
importância para a saúde da população. Nos SFA do CHSJ, encontrei uma equipa bastante recetiva,
acolhedora, bem organizada e coordenada de maneira a garantir o bom funcionamento dos diferentes
setores destes serviços. Com toda esta equipa, fui percebendo a importância dos SFA para o bom
funcionamento de uma unidade hospitalar assim como a relevância dos recursos humanos existentes.
Numa primeira fase do estágio foram-me apresentados os diversos setores que constituem os serviços
farmacêuticos assim como toda a dinâmica neles envolvida, e com isto, adquiri uma perceção do
funcionamento geral destas unidades. Posteriormente, o meu estágio foi focado na unidade de
distribuição, mais precisamente na sala de validação, onde tive a oportunidade de integrar numa
equipa de profissionais que me orientou e transmitiu conhecimentos essenciais para a realização das
atividades neste setor.
Neste estágio, para além de ter a oportunidade de desenvolver uma das componentes práticas da
profissão faramacêutica, adquiri experiência e métodos de trabalho que serão, sem dúvida, uma mais
valia para o meu futuro profissional.
Para terminar, acho importante ressaltar, que embora se verifique uma evolução relativamente ao
papel do farmacêutico nas unidades hospitalares, acredito que, ainda há muito a fazer relativamente à
intervenção do farmacêutico junto do doente. O farmacêutico, enquanto especialista do medicamento,
é detentor de variadas capacidades, que em conjunto com as equipas hospitalares, poderão ser uma
mais valia para a saúde e bem-estar dos doentes.
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