FACULDADE SUDOESTE PAULISTA – FSP

ICE – Instituição Chaddad de Ensino S/C LTDA.

FISIOTERAPIA

LUCIANA DE FÁTIMA GOMES

OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS

NA UTI

ITAPETININGA – SP

2018

LUCIANA DE FÁTIMA GOMES

OS BENEFICIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS

NA UTI

Trabalho de conclusão de curso apresentado à FSP-Faculdade Sudoeste Paulista ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Professora Caroline Leibold.

ITAPETININGA – SP

2018

GOMES, Luciana de Fátima

Os benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI / Luciana

de Fátima Gomes – Itapetininga, 2018, 29 páginas.

Trabalho de conclusão de curso – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista –

Fisioterapia

Orientador: Caroline Leibold

1.Mobilização Precoce 2.Unidade de Terapia Intensiva 3.Imobilização

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir chegar até aqui, a minha família por sempre

estar ao meu lado e minhas colegas de cursos pela parceira e companheirismo. A

minha professora especialista e orientadora Caroline Leibold e a professora da

disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, Dra. Marina Barusso.

RESUMO

Este trabalho é uma revisão de literatura que enfoca a fisioterapia motora com a

aplicação da cinesioterapia dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em

pacientes restritos ao leito e sob Ventilação Mecânica (VM), abordando os

benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI. O papel da

fisioterapia dentro da UTI é de suma importância, a mobilização precoce é uma

ferramenta simples e barata, mas muito eficaz quando aplicada corretamente em

pacientes restritos ao leito e sob ventilação mecânica. Seus benefícios físicos

aceleram a recuperação do paciente, reduzindo a incidência de complicações

pulmonares e prejuízos motores, acelerando a alta na UTI, diminuindo o tempo de

hospitalização e consequentemente os custos hospitalares, contribuindo para o

retorno a atividades de vida diária (AVDs) dando maior independência pós alta

hospitalar. Metodologia: As buscas dos artigos foram realizadas nas bases de

dados Biblioteca Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS

(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (Medical

Literature Analysis and Retrieval Sistem Online). Resultados: Essa revisão de

literatura mostrou que um protocolo de mobilização precoce com cinesioterapia,

fortalecimento, alongamento e o posicionamento correto em pacientes restritos ao

leito, se mostraram viável, segura, de baixo custo e está associado com a

diminuição da permanência na UTI e também acelerando a alta hospitalar.

Palavras chaves: Mobilização Precoce. UTI. Imobilização. Cinesioterapia.

ABSTRACT

This work is a review of literature that focuses on the physical therapy with the

application of therapeutic exercise in the Intensive Care Unit (ICU) in patients

bedridden and under mechanical ventilation (MV), addressing the benefits of early

mobilization of hospitalized patients in ICU. The role of physiotherapy in the ICU is

very important, early mobilization is a simple and inexpensive tool, but very effective

when properly applied in patients bedridden and under mechanical ventilation. His

physical benefits accelerate patient recovery, reducing the incidence of pulmonary

complications and motor deficit, accelerating high in the ICU, reducing the time of

hospitalization and consequently the hospital costs, contributing to the return to

activities of daily living (ADLs) giving greater independence after hospital discharge.

Methodology: Searches for articles were held in the databases Cochrane Library,

SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean

Health Sciences) and PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem

Online). Results: This literature review has shown that an early mobilization protocol

with therapeutic exercise, strengthening, stretching and correct positioning in patients

confined to bed, proved feasible, safe, inexpensive and is associated with decreased

ICU and also accelerating discharge.

Keywords: Early mobilization. ICU. Immobilization. Kinesiotherapy.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Escala Medical Reserch Council (MRC)………….………………….….…..15

Tabela 2 - Escala de Grau de Força Muscular............................................................15

Tabela 3 - Escala de RAMSAY...................................................................................16

Quadro 1 - Resultados................................................................................................20

Sumário

1.INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 9

2.OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 18

3.METODOLOGIA ............................................................................................................................. 19

3.1 Tipo de estudo ........................................................................................................................ 19

3.2 Materiais ................................................................................................................................... 19

3.3 Critérios de inclusão e exclusão ....................................................................................... 20

4.RESULTADOS ................................................................................................................................ 20

5.DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 24

6.CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 27

REFERENCIAS .................................................................................................................................. 28

9

1 INTRODUÇÃO

Desde a década de 1940, os benefícios da mobilização precoce (MP) e os

deletérios do repouso prolongado no leito têm sido discutidos quanto aos pacientes

internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (MOTA, 2012).

A mobilização precoce é uma ferramenta da fisioterapia utilizada na UTI dos

hospitais onde os pacientes que por algum motivo estão em ventilação mecânica

(VM) e restritos ao leito. A mobilização precoce junto ao posicionamento adequado

no leito previne agravamentos secundários devido ao imobilismo (FELICIANO et

al.,2012).

Até algum tempo atrás, o paciente internado na UTI recebia

recomendações para permanecer restrito ao leito, preservando seu gasto

energético, a fim de evitar a fadiga, por pensar que a imobilidade seria benéfica ao

paciente (CARVALHO, 2014).

Pacientes que permanecem restritos ao leito por muito tempo, estão sujeitos

a um tempo maior de internação, aumentando os custos hospitalares, maior

dependência nas atividades de vida diária (AVD’S), e um tempo mais prolongado de

recuperação após a alta hospitalar (FELICIANO et al., 2012).

A fisioterapia no paciente grave, pode identificar de maneira precoce os

problemas cinético-funcionais, formulando um programa de reabilitação segura para

a recuperação desses pacientes (SOARES et al., 2010).

O termo imobilidade é definido como a qualidade ou estado do que não se

move. No entanto este conceito pode ser ampliado e definido como restrição

prescrita ou inevitável de movimento em qualquer momento da vida do indivíduo.

Isto é, a imobilidade pode ocorrer em vários níveis como físico, emocional,

intelectual e social, podendo ainda ser provocado por doença, tratamento ou por

fatores próprios do indivíduo ou do seu meio. Geralmente a imobilidade pode ser

decorrente de doenças crônico-degenerativas, de doenças agudas graves,

incapacidade ou inatividade. As úlceras de decúbito e alterações

musculoesqueléticas, são algumas situações que normalmente surgem, desse modo

10

a fisioterapia motora e a aceleração de desmame ventilatório se tornam muito

importantes para a reabilitação desses pacientes (BRUNO et al., 2009).

A imobilidade pode agravar patologias primarias ou trauma, tornando-se um

problema maior do que a desordem primaria, órgãos e sistemas são afetados pela

imobilidade, prolongando o tempo de internação (SAUNDERS, 2015).

As intervenções são necessárias para prevenir problemas físicos e

psicológicos, a atividade terapêutica deve ser iniciada o quanto antes, para evitar os

riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada, podendo ser uma das

chaves para a recuperação do paciente (WINKELMAN et al., 2008).

A fisioterapia motora, tem o objetivo de reduzir as complicações decorrentes

de uma internação prolongada em uma UTI. O início precoce da mobilização passiva

evoluindo para ativa em pacientes graves internados é seguro e possível de ser

realizado assim que o paciente seja admitido na UTI, assim produzindo efeitos

significativos nos desfechos clínicos, como menor tempo de ventilação mecânica e

internação, melhorando o estado funcional e capacidade de deambulação na alta,

redução de morbidade e acentuada redução de custos (LEAL et al., 2014).

O sistema cardiovascular em pacientes restritos ao leito é bastante

prejudicado, a posição supina causa uma alteração na distribuição do sangue dos

membros inferiores para a caixa torácica, levando ao aumento da frequência

cardíaca, aumentando em 20% a carga do trabalho cardíaco em repouso e em

pacientes com doença cardíaca pré-existente isso é ainda mais presente

(SAUNDERS, 2015).

Depois de três a quatro semanas de restrição no leito a frequência cardíaca

em repouso aumenta de 11 a 14 batimentos por minuto. Um dos problemas mais

comuns devido a imobilidade é a hipotensão postural, e pode estar presente após

apenas 20h de repouso absoluto no leito (FELDSTEIN et al, 2012).

Outra complicação comum devido a imobilidade é a trombose venosa

profunda (TVP), a combinação da estase venosa, a hipercoagulabilidade e dano aos

vasos sanguíneos; juntos aumentam drasticamente as chances de ocorrer a

trombose venosa profunda (VERONESE et al., 2015).

11

Os músculos responsáveis pela respiração também são bastante

prejudicados, devido ao ventilador mecânico assumir o papel da respiração

espontânea (DANTAS,2012).

No sistema respiratório o volume corrente é afetado, pois na posição supina

o movimento da caixa torácica é restringido, levando a um aumento da resistência

mecânica, o que leva a redução da capacidade pulmonar total e do volume residual,

o que pode levar a atelectasia, alterando a troca gasosa diminuindo a oxigenação

sanguínea. Pacientes restritos ao leito por tempo prolongando apresentam

alterações do batimento dos cílios traqueais e, consequentemente, o acumulo de

secreções que devido a influência da gravidade acabam se tornando espessos e de

difícil expectoração, o que leva ao aumento de infecções no sistema respiratório

(THOMAS, 2012).

O sistema musculoesquelético junto ao sistema nervoso são os

responsáveis pela mobilidade do corpo, além de auxiliar na realização das

atividades de vida diária. Devido a imobilidade ocorre a atrofia muscular por desuso,

fraqueza muscular, rigidez articular e ainda a fraqueza óssea, ocasionando lesões

ou infecções osteomusculares. Os músculos antigravitacionais são os mais

acometidos durante a imobilidade, pois esses perdem o tônus quando não há

descarga de peso (NIGAM et al., 2009).

Os dois tipos de fibras musculares são afetados devido a imobilidade

prolongada, tanto as fibras tipo I, quanto as fibra tipo II. Porém, segundo Nigam et al

2009, as fibras do tipo II parecem atrofiar mais rapidamente, sendo que, com 72

horas de imobilidade, há até 14% de atrofia de fibras do tipo I e 17% de fibras do tipo

II. Para se manterem saudáveis, tendões, ligamentos e a cartilagem articular

necessitam de movimento, com a imobilidade ocorre a contratura muscular e a

rigidez articular devido ao aumento de colágeno, os tendões e ligamentos se tornam

encurtados. Durante a imobilidade, a atividade dos osteoblastos diminui, mas a

atividade dos osteoclastos continua, resultando na perda da densidade óssea

(NIGAM et al., 2009).

Com a restrição no leito o sistema urinário também é acometido, devido a

posição em supino a drenagem da urina dos cálices renais fica deficitária, aumenta o

risco de cálculos renais e o esvaziamento da bexiga além de lento não se faz por

12

completo, resíduos de urina permanecem na bexiga o que colabora para o

crescimento de bactéria e aumentado o risco de infecções (KNIGHT, 2009).

A restrição prolongada no leito causa a redução de paladar, olfato,

inapetência e diminuição da sede, ocorrendo o emagrecimento e a desidratação. O

peristaltismo é diminuído e absorção de nutrientes também, podendo ocorrer a

constipação intestinal. Em pacientes ventilados mecanicamente a alimentação passa

a ser por via parenteral, o que pode levar o paciente a perda de massa muscular,

acarretando problemas como fraqueza muscular (DZIERZANOWSKI et al, 2015).

Úlceras por pressão são comumente encontradas em pacientes restrito ao

leito, locais como sacro, tuberosidade isquiática, trocânter maior, tornozelo e

calcanhares são os mais acometidos, por isso a importância do posicionamento

correto e a mudança de decúbito em paciente acamados. O posicionamento no leito

é de suma importância e favorece a estimulação sensório motor, auxiliando na

melhora da relação ventilação perfusão, evita o acumulo de líquidos nos pulmões e

infecções como pneumonias, auxilia na melhora do transporte de oxigênio e reduz a

carga dos músculos respiratórios (SANDERS et al., 2012).

A mobilização precoce reduz o tempo para desmame da VM e auxilia na

recuperação funcional, sendo realizada através de atividades terapêuticas

progressivas, tais como mudanças de decúbito, exercícios motores no leito,

sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e

deambulação. Adiar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit

funcional do paciente porque a função física e o estado de saúde geral são

aprimorados através da realização de exercícios que podem prevenir perdas e

debilidades funcionais (MORRIS et al.,2008).

A precocidade refere-se ao conceito de que a mobilização deve acontecer

após a estabilização fisiológica do paciente, quando o mesmo estiver

hemodinamicamente estável. Tempos atrás o repouso no leito era comumente

prescrito e acreditava-se que gerava benefícios para recuperação clínica do paciente

(MOTA, 2012).

Intervenções precoces são necessárias para prevenir problemas físicos e

psicológicos e devem ser iniciadas o mais rápido, caso não haja nenhuma

contraindicação, para prevenir uma hospitalização prolongada e imobilidade

13

associada, podendo ser um dos meios para acelerar a recuperação do paciente

colaborando para retorno mais rápido a AVDs (GRIFFITH,2009).

O paciente internado na UTI apresenta restrições motoras graves, o

posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce podem ser as únicas

formas de interação do indivíduo com o ambiente (WINKELMAN et al., 2008).

Pacientes que desenvolvem fraqueza enquanto estão internados na UTI têm

a qualidade de vida prejudicada e o risco maior de mortalidade dentro de 1 ano após

a alta da UTI (HERMANS et al., 2014).

A imobilidade causada pelo repouso prolongado no leito vai além de

incapacidades funcionais, consequências como a diminuição da síntese muscular,

aumento da frequência cardíaca basal, diminuição de massa e da inervação

muscular, acometendo principalmente os membros inferiores e causando atrofia do

músculo (PINHEIRO, 2012).

A fraqueza muscular ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em

UTI, após 7 dias de repouso no leito, pode ocorrer a perda de até 30% da força

muscular devido a imobilidade (MARAMATTOM, 2008).

Além das condições prévias do paciente que vai para UTI, o tempo de

ventilação mecânica e a imobilidade prolongada, existem outros fatores que podem

contribuir para haja a fraqueza muscular, fatores como inflamações sistêmicas,

septicemia, uso de alguns medicamentos, como corticoides, sedativos e

bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, nutrição

parenteral (SCHWEICKERT et al., 2008).

Devido a imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em

menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5 kg ao dia, alguns

estudos apontam uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana

(NEEDHAM, 2008).

O imobilismo prolongado acarreta à deterioração funcional progressiva dos

principais sistemas do corpo humano, o sistema musculoesquelético é bastante

afetado, contraturas são comumente encontradas limitando a amplitude de

movimento das articulações, o que causa déficit na funcionalidade do paciente. A

artrofibrose também pode ser encontrada devido a imobilidade, que pode levar a

14

perda de massa óssea, devida a falta de atividade muscular, falta de descarga de

peso corporal, baixa ingestão de cálcio e falta de exposição solar (TEIXEIRA, 2008).

A ansiedade e a depressão são alterações emocionais que aumentam o

tempo de internação contribuindo para os déficits físicos que além de afetar a

funcionalidade irá afetar a qualidade de vida destes pacientes de um a sete anos

pós alta hospitalar, comprometendo-os socialmente (STORCH, 2008).

O que se observa é que a imobilidade dificulta a recuperação de doenças

críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença

tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, atrofia e fraqueza

muscular e esquelética; além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem

para a hipotensão postural e taquicardia (GARDENGHI et al., 2014).

Com a imobilidade, a capacidade funcional e a qualidade de vida dos

pacientes ficam prejudicados, com déficits que podem durar alguns anos após a alta

hospitalar (KIMURA et al, 2013).

Segundo Martin et al 2008 a fraqueza muscular em paciente crítico

apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética

apendicular e axial.

. A mobilização passiva mesmo em paciente em ventilação mecânica se

mostra segura, simples, muito efetiva e deve ser iniciada assim que o paciente seja

admitido na UTI após a avaliação do fisioterapeuta e produz efeitos significativos,

melhora a circulação sanguínea, irrigando vasos, oxigenando e nutrindo sistemas,

promovendo a recuperação funcional com mais rapidez e acelerando o desmame

ventilatório (SCHWEICKERT et al.,2008).

Apesar dos efeitos deletérios da imobilidade serem relatadas pela literatura,

existem poucos estudos que avaliaram a independência funcional durante o tempo

de internação na UTI, utilizando escalas para esse ambiente (MARTINEZ et al.,

2013).

Existem escalas como a Medical Research Council (MRC) para avaliar a

força muscular e a escala Functional Status Score (FSS) para avaliar a

funcionalidade de pacientes internados na UTI (ZANNI et al., 2010).

15

A disfunção muscular periférica, encontrada em pacientes sob à imobilização

no leito e a ventilação mecânica prolongada, entre outros fatores, faz com que

ocorra a fraqueza muscular adquirida na UTI, que pode ser definida por meio da

avaliação da escala do Medical Research Council (MRC), quando após a avaliação

do paciente o resultado final for uma pontuação < 48 (MACIEL et al., 2012).

Durante a avaliação da força muscular periférica através da escala de MRC,

o paciente tem de estar desperto. Devemos também nos atentar as drogas em uso,

pois algumas delas podem contribuir para fraqueza muscular (ZANNI et al., 2010).

Por meio dessa escala, foi graduado a força entre 0 (paralisia total) e 5

(força muscular normal) pela realização voluntária de seis movimentos específicos

bilaterais. A pontuação total pode variava de 0 (tetraparesia completa) a 60 (força

muscular normal) (DE JONGHE,2005).

SCORE MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)

Movimentos avaliados bilateralmente

Abdução de ombro

Flexão de cotovelo

Extensão de punho

Flexão de quadril

Extensão do joelho

Dorsiflexão do tornozelo DE JONGHE,2005

__________________________________________________________________________

GRAU DE FORÇA MUSCULAR

0 Nenhuma contração visível

1 Contração visível sem movimento do segmento

2 Movimento ativo com eliminação da gravidade

3 Movimento ativo contra gravidade

4 Movimento ativo contra gravidade e resistência

5 Força normal KENDALL et al.,2007

16

Temos também a escala Functional Status Score (FSS), que é utilizada para

descrever os comprometimentos funcionais de pacientes internados na UTI, avalia

tarefas de mobilidade que incluem rolar, passar da posição supina para sentada, da

posição sentada para ortostatismo, sentar-se à beira do leito e deambular. O score

vai de 0 a 35 pontos, sendo que os escores mais elevados indicam uma

funcionalidade física mais eficaz, com maior independência (ZANNI et al., 2010).

As escalas Medical Research Council (MRC) e Functional Status Score

(FSS), mostrando-se como ferramentas adequadas para a avaliação dos pacientes

internados em UTI, e são de grande importância para verificar e acompanhar as

complicações funcionais e motoras no âmbito hospitalar (MARTINEZ et al., 2013).

É comum na UTI a administração de analgesia e sedação em pacientes

críticos, realizada para dar o conforto e segurança aos pacientes, porém a sedação

continua prolonga o tempo de ventilação mecânica. Muitas vezes fica difícil controlar

a profundidade da sedação, se a sedação for em excesso consequentemente

aumentará os riscos de morbidade, mortalidade e custos (CEVIK et al 2011).

Devemos saber o grau de sedação do paciente para estabelecermos a

conduta ideal de mobilização precoce. O método de avaliação da sedação ideal

deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfatórias, deve ser simples e de

aplicação rápida, causando mínimo desconforto para o paciente, e que possa ser

realizada à beira do leito a qualquer momento na UTI (DE JONGHE 2005).

Uma das escalas mais utilizadas nos dias de hoje para avaliar níveis de

sedação foi proposta por RAMSAY et al 1974, baseando-se em critérios clínicos que

avaliam agitação, ansiedade e até coma irresponsivo, com pontuação de 1 a 6.

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY

1 - paciente ansioso, agitado

2 - paciente cooperativo, orientado, tranqüilo

3 - paciente sonolento, atendendo aos comandos

4 - dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso

5 - dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso

6 - dormindo, sem resposta RAMSAY et al.,1974

__________________________________________________________________________

17

Embora os benefícios da mobilização precoce sejam inquestionáveis,

evidências sugerem que muitas das intervenções não são rotineiramente utilizadas

na prática clínica. Existe a falta de protocolos e diretrizes, a falta de comunicação

entre as equipes multidisciplinares, a questão cultural que enfatiza o repouso no leito

são alguns obstáculos que dificultam a implementação da mobilização precoce em

pacientes restritos ao leito (PINHEIRO, 2012).

Além da rotina existente na UTI de cada hospital, a reabilitação do paciente

depende de fatores como força física e funcionalidades prévias, nível de cooperação

e dispositivos anexados ao paciente. A mobilização precoce, inclusive durante o

período de intubação e suporte ventilatório, pode ser realizada com segurança,

melhorando os resultados funcionais dos pacientes (SILVA et al., 2014).

Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem

estabelecidos, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, por promover o

aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias. É obrigatório a monitorização

dos parâmetros do paciente durante e após a realização dos exercícios terapêuticos,

avaliar desconforto respiratório, taquicardia ou bradicardia e alteração de pressão

arterial. Se em ventilação mecânica observar a sincronia entre o ventilador e

paciente (NEEDHAN et al.,2008).

A fisioterapia tem um papel essencial na recuperação de pacientes

internados na UTI, promovendo benefícios funcionais. A mobilização precoce deve

ser aplicada diariamente em pacientes críticos na UTI, tanto aqueles que estão

estáveis que se encontram restritos ao leito, inconscientes e sob VM, quanto

aqueles conscientes com a marcha independente, com exercícios ativos. A

mobilização precoce colabora para a redução do tempo de internação hospitalar,

consequentemente reduzindo os custos, também em pacientes em ventilação

mecânica acelera na retirada da sedação, o que consequentemente acelera o

desmame e a extubação, promove uma melhora na independência funcional pós a

alta hospitalar (MARTINEZ et al., 2013).

SANDERS et al., 2012 afirma que o posicionamento correto no leito é

imprescindível, além de ser uma estimulação sensório motor, contribui positivamente

na relação ventilação perfusão, previne problemas como acumulo de liquido e

secreções nos pulmões, auxilia no movimento ciliar prevenindo infecções como

18

traqueites, pneumonias e atelectasias, reduz o trabalho respiratório e colabora no

transporte de oxigênio nutrindo órgãos e sistemas.

Ainda são poucos os estudos sobre o papel da cinesioterapia em pacientes

críticos, que na fase inicial são vistos como “muito doentes” ou “muito instáveis

clinicamente” para intervenções de mobilização (CHOI et al., 2008).

2 OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho foi revisar as publicações sobre a fisioterapia

motora aplicada em pacientes restritos ao leito ou sob ventilação mecânica e os

benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI, analisando a

metodologia usada nesses trabalhos e seus resultados.

19

3 METODOLOGIA

3.1 Tipos de estudo

Este estudo tratar-se de uma revisão de literatura, cujo o objetivo é

descrever a eficácia da mobilização precoce em pacientes internado na UTI e os

métodos fisioterapêuticos de intervenção.

3.2 Materiais

Foram utilizados artigos científicos, livros específicos relacionados ao tema

proposto e pesquisas on-line nas bases de dados Biblioteca Cochrane, SciELO

(Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval

Sistem Online).

Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave:

mobilização precoce, UTI, imobilização, cinesioterapia, physiotherapy, mobilization e

intensive care unit.

20

3.3 Critérios de inclusão e exclusão

Serão considerados como critérios de inclusão artigos publicados no período

de 2008 a 2018 e literaturas relacionadas ao conhecimento necessário ao estudo.

Como critério de exclusão serão considerados artigos publicados fora do período

delimitado acima e literaturas que não estão de acordo com os conhecimentos

encontrados no tema.

21

4 RESULTADOS Quadro 1

Autor/Ano Titulo Tipo de Estudo Desfecho Amostra Intervenção Resultado

DANTAS et al, 2012

A influência da mobilização precoce em pacientes internados na UTI.

Ensaio clínico, controlado randomizado

↑ força muscular e respiratória

28 pacientes, divididos em 2 grupos

G1: 1 atendimento diário 5x semana. G2: 2 atendimentos diários 7x semana. (Ambos com Mobilização Precoce)

G2: ↑ força muscular inspiratória e periférica, sem alteração na alta hospitalar comparado ao G1

GARDENGHI et al, 2012

Os benefícios da mobilização precoce em pacientes na UTI.

Ensaio clínico ↑ força muscular e respiratória + aceleração do desmame

22 pacientes, divididos em 2 grupos

G1: Mobilização passiva, ativa e ativa/assist. e fisioterapia respiratória G2: fisioterapia respiratória

G1: ↑ de força muscular e respiratória e aceleração no desmame ventilatório

22

CARVALHO et al, 2013

Os benefícios da mobilização precoce

Ensaio clínico controlado e randomizado

↓ perda da funcionalidade pós alta UTI

9 pacientes Grupo Controle(GC): 5; Grupo Intervenção (GI): 4

GC: Fisioterapia respiratória; GI: fisioterapia respiratória e mobilização precoce

GI: apresentou menor perda da funcionalidade após a alta da UTI.

MACIEL et al, 2012

Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos

Ensaio clínico, controlado e randomizado

↑ força muscular inspiratória e periférica

59 pacientes divididos em 2 grupos

G1 Fisioterapia Convencional, (motora e respiratória) G2 mobilização precoce + fisioterapia convencional

G2 ↑ força muscular inspiratória e periférica nos pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce.

23

FELICIANO et al, 2012

A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva

Ensaio clínico, controlado e randomizado

↓ tempo na UTI Grupo Controle (GC) 4 pacientes Grupo de Intervenção (GI) 14 pacientes

GC fisioterapia respiratória e motora GI protocolo de mobilização precoce sistematizado.

GI ↓ tempo na UTI e cerca de 50% alcançaram o nível funcional 5 na alta da UTI.

NEEDHAN et al, 2008

Mobilização precoce em paciente na UTI.

Estudo de coorte

↑ desmame ventilatório e ↑ alta da UTI

30 pacientes Mobilização passiva e ativa, sedestação beira leito

Aceleração do desmame da VM e alta da UTI.

MORRIS et al, 2008

Mobilização precoce na UTI

Coorte prospectivo

↓ dias de internação

Grupo Controle (GC)165 pacientes Grupo Intervenção (GI) 156 pacientes

GC Fisioterapia motora e respiratória no leito GI Fisioterapia motora e resp., sedestação no leito, equilíbrio sentado, descarga de peso em posição ortostática, transferência do leito para cadeira

GI ↓ dias de internação e ↓ dias para a primeira saída do leito.

24

5 DISCUSSÃO

Em pacientes restritos ao leito na UTI, a mobilização precoce associada a

um posicionamento correto, previne contratura muscular e rigidez articular, é um

mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos em várias etapas da

reabilitação, como melhora no transporte de oxigênio, mantem a força muscular e a

mobilidade articular, melhora a função pulmonar e o desempenho do sistema

respiratório, facilitando assim o desmame da VM, reduzindo o tempo de

permanência na UTI e, consequentemente, a internação hospitalar, além de

promover melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar (DANTAS et al, 2012).

O que se observa é que a imobilidade dificulta a recuperação de doenças

críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença

tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, atrofia e fraqueza

muscular e esquelética; além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem

para a hipotensão postural e taquicardia. Protocolos de mobilização precoce previne

encurtamentos e fraqueza muscular respiratória e periférica, aceleração no

desmame ventilatório (GARDENGHI et al., 2012).

Em pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce, foi

apresentado uma melhor taxa de funcionalidade após a alta da UTI, menor tempo de

internação na UTI e também menor tempo de hospitalização (CARVALHO et al,

2012).

Nos pacientes críticos não houve redução no tempo de permanência na UTI,

no entanto, esses mesmos pacientes evoluíram com melhora da força muscular

inspiratória e periférica, com o maior nível de funcionalidade, demonstrando assim, a

importância da utilização desses protocolos em pacientes críticos (MACIEL et al,

2012).

Os pacientes que realizaram a mobilização precoce na UTI evoluíram com

um ganho da força muscular inspiratória e periférica e metade deles tiveram alta da

UTI com o nível cinco de funcionalidade, demonstrando assim, a importância da

utilização desses protocolos em pacientes críticos (FELICIANO et al., 2012).

25

Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem

estabelecidos, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, por promover o

aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias melhorando o funcionamento

do sistema respiratório, auxiliando no desmame e acelerando a alta na UTI

(NEEDHAN et al.,2008).

Em relação à intensidade da mobilização na UTI, pesquisas relatam

frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias na semana e progressão

individualizada da intensidade por meio da escala de Borg para percepção do

esforço. Os estudos revisados não relatam a resistência imposta aos exercícios, o

número de séries e as repetições realizadas, dificultando a comparação entre eles e

uma possível padronização. O que é unanime nos estudos é que a MP minimiza a

perda da funcionalidade, prevenindo desordens neuromusculares, aumentando a

sobrevida de pacientes internados na UTI, acelerando a recuperação e

consequentemente a alta hospitalar, diminuindo custos hospitalares e dando maior

qualidade de vida pós alta hospitalar (MORRIS et al., 2008).

A restrição ao leito por vezes é inevitável em pacientes internados na UTI e

sob ventilação mecânica, na verdade a restrição é bem comum no paciente crítico,

podendo comprometer diversos órgãos e sistemas. Além do sistema

musculoesquelético, com a perda de inervação e declínio na massa muscular

causando atrofia e fraqueza, sistemas como gastrointestinal, urinário,

cardiovascular, respiratório e cutâneo também são bastante prejudicados,

proporcionando limitação grave com muitos deletérios. Ocorre também distúrbios

emocionais como a ansiedade e depressão, que contribuem para aumentar o tempo

de internação refletindo negativamente na qualidade de vida destes pacientes no

período de um a sete anos após a alta hospitalar (LATRONICO et al.,2008).

Além disso para Silva (2010), os benefícios da mobilização precoce vão

desde a melhora da função respiratória, melhora no nível de consciência, colabora

para a independência funcional, ativa o sistema cardiovascular, promove bem-estar

físico e mental e a redução dos deletérios da imobilidade como por exemplo a atrofia

muscular por desuso e a rigidez articular.

E para Rivoredo 2013, a imobilidade é comum nos pacientes internados na

UTI causa alterações metabólicas, prejudicando vários órgãos e sistemas, além do

26

sistema musculoesquelético, causa deletérios nos sistemas cardiorrespiratório,

gastrointestinal, urinário, cutâneo, entre outros, o que contribui para a redução na

capacidade funcional e aumentando o tempo de internação. A mobilização precoce

previne alterações em todos os sistemas em cadeia, auxiliando a capacidade

funcional do individuo e acelerando a alta na UTI.

Além da cinesioterapia com a mobilização passiva, exercícios ativo-

assistidos e ativo livres, a sedestação, o ortostatismo, marcha estacionaria, treino de

transferência, o uso de equipamentos como o cicloergômetro, materiais como

halteres, bastão, a mudança de decúbito e o posicionamento correto no leito são

atividades aplicadas pela fisioterapia. Com o objetivo de reduzir incapacidades

físicas e manter a funcionalidade o exercício terapêutico é considerado o principal

elemento nas condutas de fisioterapia (PINHEIRO, 2012).

Na maioria das instituições hospitalares, o fisioterapeuta dentro da UTI tem

como foco o tratamento relacionado a capacidade pulmonar, atuando muitas vezes

somente na remoção de secreções pulmonares, na reexpansão pulmonar e no

manuseio dos parâmetros da ventilação mecânica, deixando a terapia

motora/funcional de lado (MOREIRA, 2012).

O papel do fisioterapeuta na UTI vai além da reabilitação pulmonar, além de

monitorar parâmetros ventilatórios, interpretar exames laboratoriais, realizar

manobras de higiene brônquicas antes da aspiração, assim como desmame do

ventilador, manobras motoras intensivas com cinesioterapia global, avaliando a força

e a condição muscular global são de extrema importância para a recuperação do

paciente (FERRARI, 2007).

A mobilização precoce traz benefícios físicos e emocionais, reduz

complicações pulmonares, diminui tempo de ventilação mecânica, acelera a

recuperação do paciente e diminui o tempo de internação na UTI (VOLLMAN, 2010).

Todos esses recursos contribuem para redução da taxa de mortalidade e de

infecção, diminuem o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar,

consequentemente reduzindo custos (SAKUMA, 2007).

O fisioterapeuta na UTI faz uso de técnicas, recursos e exercícios

terapêuticos em diferentes fases do tratamento, com um plano condizente as

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necessidades do paciente, após uma avaliação criteriosa com o intuito da

recuperação global do paciente (CHY, 2013).

6 CONCLUSÂO

A mobilização precoce em pacientes restritos ao leito é segura, viável e de

baixo custo, por não usar de equipamentos ou tecnologia e sim de conhecimentos

sobre anatomia, fisiologia e cinesioterapia. Os custos hospitalares também são

reduzidos devido à redução de tempo de permanência na UTI e do uso da ventilação

mecânica, consequentemente reduzindo o tempo de internação hospitalar.

A efetividade da mobilização precoce mantem o tônus muscular, favorece os

ganhos funcionais e melhora na qualidade de vida pós alta hospitalar.

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