FACULDADE SUDOESTE PAULISTA Instituição Chaddad de...
Transcript of FACULDADE SUDOESTE PAULISTA Instituição Chaddad de...
FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
Instituição Chaddad de Ensino
CURSO DE BIOMEDICINA
AMANDA DO NASCIMENTO VIEIRA
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO RELACIONADO AO SISTEMA RH:
UMA REVISÃO DA LITERATURA
ITAPETININGA-SP
2017
AMANDA DO NASCIMENTO VIEIRA
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO RELACIONADO AO SISTEMA RH:
UMA REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido
ITAPETININGA-SP
2017
VIEIRA, Amanda do Nascimento
Doença Hemolítica do Recém- Nascido Relacionado ao Sistema RH: uma
revisão da literatura. Amanda do Nascimento Vieira – Itapetininga, 2017, 51p.
Monografia – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Biomedicina:
Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido
1. Doença Hemolítica 2. Feto 3. Incompatibilidade Sanguínea
4. Aloimunização 5. Sensibilização
AMANDA DO NASCIMENTO VIEIRA
Doença Hemolítica Do Recém-Nascido Relacionado Ao Sistema Rh: uma
revisão da literatura
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de
Itapetininga – FSP – ao curso de graduação em Biomedicina como requisito parcial
para a obtenção do título de bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. Dr. Thiago de Souza Candido
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Orientador: Prof. º Dr. Thiago de Souza Candido
________________________________________
Prof. ª Ms. Lígia Maria Micai Gomide
________________________________________
Prof. º Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro
Itapetininga, 07 de Dezembro de 2017.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por ter me dado a oportunidade
de realizar uma faculdade, por toda força e coragem que me concedeu para
continuar e passar por cada obstáculo que surgiram no decorrer destes quatro anos.
Agradeço aos meus pais, minhas irmãs e ao meu namorado pela paciência, pelo
estímulo, por nunca me deixar abalar e por me encorajar em todos os momentos de
dificuldades, bem como pelas inúmeras vezes que me ajudaram. Agradeço aos
meus colegas de sala pelo companheirismo e pelos diversos momentos
inesquecíveis que passamos nesses quatro anos. Agradeço a minhas amigas
Angela e Sarah em particular pela amizade que construímos, pelos diversos
momentos que superamos juntas, por toda ajuda e apoio que me deram no decorrer
do curso. Agradeço também as minhas colegas de trabalho Tamires e Débora, pelos
conselhos e ajudas que me deram no decorrer do último semestre.
Agradeço particularmente ao meu orientador, professor Dr. Thiago pelas
orientações, pelas contribuições decisivas, por sua amizade e pela grande ajuda que
me forneceu no decorrer deste trabalho. Não poderia deixar de agradecer também
aos demais professores que mostraram-me o mundo da biomedicina, fornecendo
diversos conhecimentos sobre esta incrível área. Obrigada a todos que se fizeram
presente e me ajudaram no decorrer desses quatro anos.
VIEIRA, AMANDA N. Doença Hemolítica do Recém-Nascido Relacionado ao
Sistema Rh: uma revisão da literatura. 51 págs. Monografia – Faculdade
Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2017.
RESUMO
A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) consiste na destruição precoce dos eritrócitos fetais devido a passagem de anticorpos maternos através da barreira placentária. Esta doença leva a casos de hidropisia, kernicterus, anemia fetal e compromete a maturação das hemácias levando ao aumento de eritroblastos, eritrócitos imaturos, na circulação do feto. Isto ocorre devido a incompatibilidade dos grupos sanguíneos do sistema ABO ou do sistema Rh entre a mãe e o feto, sendo o sistema ABO o mais comum porém possui um caráter benigno na maioria dos casos, e o sistema Rh o principal fator que leva a DHRN. Dentre os antígenos do sistema Rh o mais implicado na aloimunização é o antígeno D, pois possui um potencial maior para estimular a produção de anticorpos. Os métodos de prevenção e diagnóstico desta doença podem ser realizados em consultas pré-natal ou após o nascimento do feto, através da pesquisa do histórico gestacional e transfusional, testes de Coombs indireto e direto, tipagem sanguínea dos sistemas ABO e Rh, amniocentese, ultrassonografia, cordoncentese e através da coleta das vilosidades coriônicas. O tratamento da sensibilização materna pode ser feito através da administração de imunoglobulinas anti-D, que irão destruir as células Rh D positivas presentes na circulação materna, prevenindo assim a produção de anticorpos anti D pelas células maternas. Outros possíveis métodos de tratamento são a exanguineotransfusão, processo onde será removido os produtos gerados da hemólise e os anticorpos maternos da circulação fetal, transfusão intrauterina e a fototerapia. Quando a DHRN está relacionada ao sistema Rh, surge a indagação de como o sistema imunológico materno irá afetar a saúde do feto? Muitas mães não sabem o quão importante é a realização da tipagem sanguínea antes de engravidar ou ao descobrir que está grávida, e como isso pode afetar a saúde do feto se houver uma incompatibilidade do sistema Rh. Este, possivelmente, é o principal motivo do alto índice de casos de fetos com a DHRN. Outro fator que pode agravar é a conduta médica, alguns médicos podem não solicitar os devidos exames no início da gestação para detectar a presença de uma sensibilização materna com o objetivo de evitar o quanto antes que o feto seja muito afetado e apresente várias sequelas. O objetivo geral deste trabalho foi demonstrar a relação da DHRN com a incompatibilidade do sistema Rh entre a mãe e o feto, tendo como objetivo específico demostrar como esta incompatibilidade pode gerar uma reação imunológica nas hemácias fetais levando a problemas em sua saúde, bem como as possíveis manifestações clínicas que podem surgir, visando também explicar como pode ser descoberta e tratada. Para compor este trabalho foi utilizado uma pesquisa de natureza básica, com abordagem na problemática qualitativa, com o objetivo de pesquisa exploratória e ponto de vista dos procedimentos técnicos de pesquisas bibliográficas. Com isso pode-se concluir que a forma mais grave da doença está relacionada com sistema Rh, onde o principal antígeno envolvido é o D. Palavras chave: Doença hemolítica. Feto. Incompatibilidade sanguínea. Aloimunização. Sensibilização.
VIEIRA, AMANDA N. Hemolytic Disease of the Newborn Related to the Rh System: a review of the literature. 51 pages. Monography - Faculty Southwest Paulista, Itapetininga, 2017.
ABSTRACT Hemolytic disease of the newborn (DHRN) consists of the early destruction of fetal erythrocytes due to the passage of maternal antibodies through the placental barrier. This disease leads to cases of hydrops, kernicterus, fetal anemia and compromises the maturation of erythrocytes leading to the increase of erythroblasts, immature erythrocytes, in the fetal circulation. This is due to the incompatibility of the blood groups of the ABO system or the Rh system between the mother and the fetus, with the ABO system being the most common but having a benign character in most cases, and the Rh system the main factor leading to DHRN. Among the antigens of the Rh system most implicated in alloimmunization is the D antigen, since it has a greater potential to stimulate the production of antibodies. The methods of prevention and diagnosis of this disease can be performed in prenatal consultations or after the birth of the fetus, through the investigation of the gestational and transfusional history, indirect and direct Coombs tests, ABO and Rh blood typing, amniocentesis, ultrasonography, cordoncentesis and through the collection of chorionic villi. Treatment of maternal sensitization can be done by administering anti-D immunoglobulins, which will destroy the Rh D positive cells present in the maternal circulation, thus preventing the production of anti-D antibodies by maternal cells. Other possible methods of treatment are exchange transfusion, a process in which the products generated from hemolysis and maternal antibodies from the fetal circulation, intrauterine transfusion and phototherapy will be removed. When DHRN is related to the Rh system, does the question arise as to how the maternal immune system will affect the health of the fetus? Many mothers do not know how important blood typing is prior to becoming pregnant or finding out they are pregnant, and how this can affect the health of the fetus if there is an incompatibility of the Rh system. This is possibly the main reason for the high index of fetal cases with DHRN. Another factor that may aggravate medical conduct is that some physicians may not request screening in the early stages of pregnancy to detect the presence of maternal sensitization in order to avoid as early as possible that the fetus is severely affected and has several sequelae. The general objective of this study was to demonstrate the relationship between DHRN and the incompatibility of the Rh system between the mother and fetus, with the specific objective of demonstrating how this incompatibility can generate an immunological reaction in the fetal RBCs leading to problems in their health, as well as possible clinical manifestations that may arise, in order to explain how it can be discovered and treated. To compose this work, a basic research was used, with an approach in the qualitative problem, with the objective of exploratory research and point of view of the technical procedures of bibliographical researches. With this, it can be concluded that the most severe form of the disease is related to Rh system, where the main antigen involved is D. Keywords: Hemolytic disease, fetus, blood incompatibility, alloimmunization, sensitization.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Passo a passo da tipagem sanguínea ABO pela prova direta ................. 34
Tabela 2 - Passo a passo da tipagem sanguínea ABO pela prova reversa .............. 35
Tabela 3- Passo a Passo da tipagem sanguínea RhD ............................................. 36
Tabela 4- Passo a Passo da tipagem sanguínea RhD para determinação de
variantes .................................................................................................................. 37
Tabela 5- Passo a passo dos procedimentos necessários para a realização do teste
de Coombs .............................................................................................................. 39
Tabela 6 - Passo a passo dos procedimentos necessários para a realização do teste
de Coombs Indireto .................................................................................................. 41
LISTA DE FÍGURAS
Figura 1 - Genes e Antígenos do Sistema Rh ......................................................... 17
Figura 2 - Esquema do Desenvolvimento da DHRN ................................................ 19
Figura 3 - Comparação das proteínas do D fraco e D parcial com D normal ........... 22
Figura 4 - Variantes Proteicos do D fraco e D parcial .............................................. 23
Figura 5 - Perfil fetal normal .................................................................................... 28
Figura 6 - Coluna Vertebral Normal ......................................................................... 28
Figura 7 - Simetria normal dos átrios e ventrículos fetais ........................................ 29
Figura 8 - Ultrassonografia de um feto com hidropisia na região do couro cabeludo
................................................................................................................................. 29
Figura 9 - Coleta do líquido amniótico com o auxílio de ultrassom .......................... 30
Figura 10 - Coleta do sangue do cordão com o auxílio da ultrassonografia. ............ 31
Figura 11 - Coleta das vilosidades coriônicas pela via transcervical ........................ 32
Figura 12 – Interpretação dos resultados da tipagem sanguínea ABO .................... 34
Figura 13 - Tipagem Sanguínea ABO de indivíduo do grupo A ............................... 35
Figura 14 - Tipagem Sanguínea RhD positivo ......................................................... 36
Figura 15- Teste de Coombs Direto ........................................................................ 38
Figura 16 - Teste de Coombs Indireto ..................................................................... 40
LISTA DE SIGLAS
DHRN - Doença Hemolítica do Recém - Nascido
SNC - Sistema Nervoso Central
TIU - Transfusão Intrauterina
EDTA - Ácido Etilenodiaminotetracético
NaCl: Cloreto de Sódio
PEG: Polietilenoglicol
LISTA DE ABREVIATURAS
Anti- anticorpo
Rh - Rhesus
IgM - Imunoglobulina M
IgG - Imunoglobulina G
IgA - Imunoglobulina A
IgD - Imunoglobulina D
IgE - Imunoglobulina E
kDa - Quilodalton
mg - Miligramas
dl - Decilitro
ml - Mililitros
g - Gramas
Hb - Hemoglobina
Rpm - Rotações por minuto
µg - Micrograma
Rev - Revista
Bras - Brasil
Ver - Versão
Ed - Edição
Vol - Volume
v - Volume
n – número
Num. - número
p. - Páginas
f. - folhas
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 11
2 OBJETIVO ............................................................................................................ 14
2.1 Objetivo geral ................................................................................................... 14
2.2 Objetivo específico .......................................................................................... 14
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 15
4 DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 16
4.1 Antígenos Eritrocitários de Superfície ........................................................... 16
4.2 Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) ............................................... 17
4.3 Aloimunização .................................................................................................. 20
4.4 Transferência da Imunoglobulina G (IgG) ...................................................... 20
4.5 Destruição das Hemácias Fetais ..................................................................... 20
4.6 Antígeno D ........................................................................................................ 21
4.6.1 Antígenos D fraco ........................................................................................... 22
4.6.2 Antígenos D parciais ....................................................................................... 22
4.7 Principais Manifestações Clínicas da DHRN .................................................. 23
4.7.1 Icterícia ........................................................................................................... 24
4.7.2 Kernicterus ...................................................................................................... 25
4.7.3 Anemia ............................................................................................................ 25
4.7.4 Hidropisia Fetal ............................................................................................... 26
4.8 Diagnósticos Laboratoriais da DHRN ............................................................. 27
4.8.1 Conhecimento do histórico gestacional ........................................................... 27
4.8.2 Pesquisa de incompatibilidade sanguínea entre os pais ................................. 27
4.8.3 Pesquisa de evidência de aloimunização ........................................................ 27
4.8.4 Ultrassonografia .............................................................................................. 28
4.8.5 Amniocentese ................................................................................................. 30
4.8.6 Coleta do sangue fetal do cordão umbilical ..................................................... 31
4.8.7 Coleta de amostras de vilosidades coriônicas ................................................. 32
4.8.8 Diagnóstico clínico .......................................................................................... 33
4.8.9 Imunohematológico ......................................................................................... 33
4.8.10 Teste de Coombs .......................................................................................... 37
4.8.10.1 Teste de Coombs Direto............................................................................. 37
4.8.10.2 Teste de Coombs Indireto .......................................................................... 40
4.9 Métodos De Tratamento da DHRN .................................................................. 42
4.9.1 Imunoglobulina Anti-D ..................................................................................... 42
4.9.2 Transfusão Intrauterina ................................................................................... 43
4.9.2.1 Intraperitoneal .............................................................................................. 44
4.9.2.2 Intravascular................................................................................................. 45
4.9.3 Exanguineotransfusão ..................................................................................... 45
4.9.4 Fototerapia ...................................................................................................... 46
5 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 47
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 48
11
1 INTRODUÇÃO
A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), resulta da passagem de
eritrócitos fetais para a circulação materna através da placenta, quando a mãe
possui tipagem Rh negativo e o feto Rh positivo (VIEIRA, 2013). Foi descrita
primeiramente em 1609, na França, pela parteira Loyse Bourgeois, que relatou o
parto de um casal de gêmeos. A primeira nasceu hidrópica, falecendo poucas horas
depois, o segundo, aparentemente saudável, apresentou icterícia falecendo alguns
dias após seu nascimento (VALENTE, 2009). Desde então, outras manifestações
clínicas foram descritas, sendo somente em 1932, demonstrado que a hidropisia,
icterícia grave e o kernicterus, um dano severo ao sistema nervoso central (SNC)
gerado pelo acúmulo de bilirrubina indireta nos tecidos nervosos, estão relacionados
com um mesmo processo acompanhado de anemia hemolítica, eritropoiese
extramedular, hepatoesplenomegalia e pela presença de eritroblastos (MACHADO
et al., 2006). Devido a presença dos eritrócitos imaturos na circulação fetal,
denominados de eritroblastos, posteriormente a DHRN também começou a ser
chamada de Eritroblastose Fetal (MACHADO et al., 2006).
Em 1939, foi identificada uma mulher que deu à luz a um feto com DHRN que
nasceu morto. A mulher foi submetida a uma transfusão sanguínea utilizando o
sangue do marido após o parto, tendo como reação uma hemólise severa. Ela
possuía tipagem Rh negativo e o marido Rh positivo, seu soro aglutinou com o
sangue dele, mas não aglutinava com hemácias Rh negativas. Levine identificou
assim que, o sangue da mulher foi sensibilizado pelos antígenos Rh do feto, que
foram herdados pelo pai (VALENTE, 2009). O mecanismo imunológico e o antígeno
responsável pela isoimunização que levam à DHRN, foram confirmados em 1940
por Weiner, Landsteiner e Levine através da realização de inoculações do sangue
de coelhos em hemácias de macacos Rhesus. Os sangues dos coelhos possuíam
anticorpos que se ligavam aos antígenos das hemácias do macaco Rhesus agindo
contra elas. Foram observados aglutinação em cerca de 85% das hemácias
testadas, sendo consideradas do tipo Rh positivo. Os 15% que não apresentaram
aglutinação foram chamadas de Rh negativo. Tempos depois, Landsteiner e Levine
demostraram assim que as pacientes reportadas em 1939 com casos de reações
sanguíneas, possuíam a tipagem Rh negativa tendo em seu sangue o anticorpo anti-
Rh capaz de reagir com as hemácias de seus maridos e filhos se possuírem uma
tipagem Rh positivo (VALENTE, 2009).
12
Esta reação normalmente ocorre na segunda gestação quando o primeiro
filho apresentou Rh positivo, porém pode ocorrer na gestação do primeiro filho
quando a mãe Rh negativo já entrou em contato com um sangue do tipo Rh positivo
durante uma transfusão sanguínea errônea, gerando o estímulo da produção de
anticorpos contra o antígeno Rh tornando a mãe sensibilizada (VIEIRA, 2013). Isto
se deve ao fato de que, em uma primeira exposição ao antígeno do feto, o sistema
imune materno é estimulado a produzir anticorpos do tipo IgM, que não são capazes
de atravessar a placenta e atingir os antígenos do feto devido ao seu alto peso
molecular (GATTI et al., 2014). Em uma segunda exposição a esse antígeno, o
sistema imune materno irá produzir de uma maneira rápida e intensa, anticorpos do
tipo IgG que, por possuírem baixo peso molecular, são capazes de atravessar a
placenta se ligando aos antígenos eritrocitários do feto, levando à destruição do
mesmo gerando uma hemólise (GATTI et al., 2014). Em consequência de um
período prolongado desta hemólise, o feto pode vir a desenvolver uma anemia
severa ou uma carência de eritrócitos, culminando em uma grande presença de
eritroblastos na circulação fetal (VIEIRA, 2013).
Nos dias atuais, existem diversos fatores pré-natais importantes para o
diagnóstico, controle da imunização materna e para determinar o grau de severidade
da DHRN. Alguns dos métodos e técnicas mais importantes são: ter o conhecimento
da história gestacional, ultrassonografia detalhada, amniocentese, biópsia das
vilosidades coriônicas e a coleta do sangue fetal por meio de cordocentese
(VALENTE, 2009). Um dos métodos que podem ser utilizados como uma tentativa
de diminuir o risco de uma sensibilização materna é a administração de
imunoglobulinas anti-D. Outros métodos como a transfusão intrauterina,
exanguineotransfusão e a fototerapia podem ser utilizados para realizar o tratamento
da DHRN (MANOLO et al., 2004).
Quando a DHRN está relacionada ao sistema Rh, surge a indagação: como o
sistema imunológico materno irá afetar a saúde do feto? Isto ocorre devido o contato
do sangue materno com o sangue fetal, levando assim a estimulação da produção
de anticorpos que irão atingir os antígenos do feto ao atravessar a placenta,
podendo gerar uma anemia, hidropisia, icterícia e kernicterus.
Atualmente um índice baixo de mulheres em idade fértil tem conhecimento
sobre a DHRN e sobre as consequências que esta patologia pode representar para
o feto em uma segunda gestação ou pós sensibilização. Por falta de conhecimento,
13
poucas mães se atentam ao fato da importância da realização da tipagem sanguínea
antes de engravidar ou ao relatar a gravidez.
Possivelmente ainda há muitos casos de fetos com a DHRN, pois muitas
mães não conhecem os tipos de complicações que se pode ter em casos de
incompatibilidades sanguíneas. Outro fator que pode agravar é a conduta médica,
alguns médicos podem não solicitar os devidos exames no início da gestação para
detectar a presença de uma sensibilização materna com o objetivo de evitar o
quanto antes que o feto seja muito afetado e apresente várias sequelas.
14
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
Este trabalho se objetivou em demonstrar a relação da DHRN com a
incompatibilidade do sistema RH entre a mãe e o feto, apresentando os principais
métodos de tratamento e diagnóstico
2.2 Objetivo específico
Teve como objetivo específico demostrar como esta incompatibilidade pode
gerar uma reação imunológica nas hemácias fetais gerando problemas em sua
saúde, bem como as possíveis manifestações clínicas que podem surgir, visando
também explicar como pode ser descoberta e tratada.
15
3 METODOLOGIA
Para compor este trabalho foi utilizado uma pesquisa de natureza básica, com
abordagem na problemática qualitativa, com o objetivo de pesquisa exploratória e
ponto de vista dos procedimentos técnicos de pesquisas bibliográficas. Os artigos
foram retirados do Google Acadêmico e do Scielo.
16
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 Antígenos Eritrocitários de Superfície
As células do sangue humano possuem muitos antígenos de superfície,
estruturas macromoleculares que podem ser de natureza carboidrato, proteína ou
glicoproteína (BONIFÀCIO, 2009), sendo que os mais importantes pertencem ao
sistema ABO e ao Rhesus (Rh) (PACHECO, 2013). Os antígenos do sistema ABO
não estão restritos somente a membrana eritrocitária, mas também podem ser
encontrados na saliva e outros líquidos biológicos, exceto no fluido espinhal.
Possuem quatro tipos de antígenos: A, B, AB e O, que são expressos desde a 5º
semana de vida intrauterina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Estes antígenos são
sintetizados na membrana dos eritrócitos devido a adição de carboidratos a uma
cadeia glicoproteica (STINGHEN et al., 2016).
O sistema Rh consiste em várias proteínas, sendo o antígeno D o mais
relevante e o mais implicado nos casos de aloimunização por possuir maior
antigenicidade, capacidade de estimular o sistema imune a provocar formação de
anticorpos, como reação à presença de substâncias estranhas no organismo
(BAIOCHI, 2009). Os antígenos Rh fetais começam a surgir na 6ª semana de vida
(GIRALDO, 2009), é o mais complexo dos sistemas eritrocitários e o segundo mais
importante na medicina transfusional, depois do sistema ABO, sendo encontrados
exclusivamente nas hemácias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). São proteínas
codificadas por dois genes homólogos o RHD e RHCE, que estão localizados no
cromossomo 1 com 10 exóns cada (Figura 1) (BONIFÀCIO, 2009). Estes genes estão
muito próximos uns dos outros, porém são orientados em direções opostas
(STINGHEN et al., 2016). O RHD irá expressar o antígeno D e o RHCE os antígenos
C, c, e, E, que podem possuir várias combinações (BONIFÀCIO, 2009). Tanto o
sistema ABO como o Rh são determinados geneticamente, por esta razão o feto
pode herdar o tipo sanguíneo da mãe e do pai (PACHECO, 2013).
A exposição do antígeno Rh na superfície dos eritrócitos, irá depender da
presença da glicoproteína Rh associada, produto do gene RHAG localizado no
cromossomo 6 (BONIFÀCIO, 2009). Quando o indivíduo possuí o tipo sanguíneo Rh
negativo são expostas a qualquer quantidade de sangue Rh positivo, seu organismo
poderá gerar uma reação imunológica, chamada de aloimunização Rh (BAIOCHI,
2009).
17
Figura 1 - Genes e Antígenos do Sistema Rh
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p. 397
Tal exposição pode ocorrer após uma transfusão sanguínea, um contato com
seringas contaminadas ou durante uma gestação do feto Rh positivo, em questão da
hemorragia feto materna (BAIOCHI, 2009). O fenótipo dos eritrócitos se caracteriza
pela presença ou ausência do antígeno D presente na superfície das hemácias.
Pode ser identificado mediante técnicas de aglutinação, onde a presença do
antígeno D é caracterizada como fenótipo Rh positivo e sua ausência como Rh
negativo (SCHMIDT, 2010).
4.2 Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN)
A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), consiste na redução da vida
média dos eritrócitos do feto, devido a ação dos anticorpos eritrocitários maternos,
que irão se ligar aos antígenos eritrocitários fetais causando sua destruição, levando
a uma anemia fetal (VALDÈS et al., 2000). Isto ocorre devido a incompatibilidade
dos grupos sanguíneos entre a mãe e o feto (GATTI et al., 2014). Com relação as
diversas formas clínicas que são mediadas pela imunoglobulina IgG, a DHRN é
considerada a mais complexa pois envolve a produção de anticorpos em um
indivíduo e a destruição celular em outro individuo (GIRALDO, 2009).
Algumas situações, como a amniocentese, remoção manual da placenta,
cesárias, rompimento da placenta, transfusões sanguíneas com eritrócitos Rh
positivos, entre outras situações podem levar à pequenas quantidades de sangue
fetal na circulação materna, estimulando a produção de anticorpos (GIRALDO,
2009). O principal tipo de contato do sangue materno com antígenos eritrocitários Rh
positivos é devido a gravidez. Esta passagem pode ocorrer em qualquer momento
18
da gestação após a 16ª semana, sendo que a quantidade de células e a frequência
da exposição tendem a aumentar após o parto quando se tem a maior concentração
de eritrócitos fetais em contato com a circulação materna (RAVEL, 1997). Na
primeira gravidez a sensibilização é rara, ocorrendo somente em torno de 0,8 % a
1,5 % dos casos, por ser a primeira exposição a antígenos considerados estranhos
ao organismo da mãe, tendo apenas o estímulo da produção dos anticorpos, não
levando assim, a destruição dos eritrócitos fetais (BAIOCHI, 2009). Nem todas as
mães se tornam sensibilizadas durante a gravidez, o risco de sensibilização é em
média 10-13%, com a presença de Rh incompatível em mães não sensibilizadas.
Entre 5-10% dos primeiros filhos são afetados devido a mãe ter sido exposta aos
antígenos Rh positivos antes da gestação, ou devido ao fato da mãe ser muito
sensível ao estímulo de um sangue Rh positivo durante uma gravidez normal
(RAVEL, 1997).
A DHRN causada pela incompatibilidade do feto com os antígenos do sistema
ABO materno é mais comum, porém possui um caráter benigno por ser raramente
grave, provocando especialmente uma anemia. Já o grupo sanguíneo do sistema Rh
é o responsável por 95% dos casos da doença (BAIOCHI, 2009). Se a mãe possuir
Rh positivo ou o pai, assim como a mãe, possuir uma tipagem Rh negativo,
teoricamente o feto não possui um risco de desenvolver a doença (RAVEL, 1997).
O sistema Rh é muito amplo possuindo cerca de cinquenta antígenos já
descritos, porém apenas cinco estão envolvidos de forma clinicamente significante
na DHRN, sendo eles: D, C, c, E, e (BAIOCHI, 2009).
Os anticorpos maternos são transferidos para a circulação do feto através da
placenta, sendo a imunoglobulina G (IgG) a única capaz de atravessar a barreira
placentária, por possuir baixo peso molecular (Figura 2) (VALDÈS et al., 2000). Ao
atravessar a placenta, estes anticorpos irão atingir a circulação fetal levando a
destruição de seus eritrócitos (RAVEL, 1997).
A partir da 10ª semana da gestação, os anticorpos IgG que passam pela
placenta para destruir as hemácias fetais Rh D positivas, irão desencadear um
processo de hemólise que irá resultar em uma anemia fetal (BAIOCHI, 2009). O grau
desta anemia irá depender da intensidade da hemólise, podendo levar a um
aumento da eritropoiese medular, seguida de um recrutamento de sítios
extramedulares, como fígado, baço, placenta, rins e suprarrenais, até o momento em
que ocorrer uma congestão hepática, obstrução do sistema porta, redução da
19
pressão oncótica e se instale uma insuficiência cardíaca e hidropisia fetal (BAIOCHI,
2009).
Figura 2 - Esquema do Desenvolvimento da DHRN
Fonte: ROBBINS & COTRAN, 2005, p. 508
A doença pode levar a condições severas onde o feto irá apresentar uma
anemia intensa, culminando em hidropisia, hiperbilirrubinemia, icterícia, kernicterus
ou até mesmo levar ao óbito (VALDÈS et al., 2000). Mesmo após o nascimento, os
anticorpos maternos que foram transferidos ao feto continuam causando hemólise,
pois os eritrócitos possuem uma meia vida de noventa dias (BAIOCHI, 2009).
A reação imunológica inicia-se pelos anticorpos IgM, que são produzidos ao
longo das semanas de gestação, não sendo capazes de atravessar a barreira
placentária devido ao seu alto peso molecular. Uma resposta secundária pode
ocorrer após uma segunda exposição a um determinado antígeno sendo constituído
pelo anticorpo IgG, que são capazes de atravessar a placenta (BAIOCHI, 2009).
O quadro clínico e a gravidade da doença irão depender do tipo de anticorpo
produzido, seu nível no sangue materno e a duração da exposição no feto,
determinando o grau de hemólise, a capacidade da eritropoietina e do tratamento
aplicado intrauterino (BAIOCHI, 2009). A DHRN possui três estágios: aloimunização
20
materna, transferência de imunoglobulina G (IgG) materna ao feto e a destruição das
hemácias fetais (VALDÈS et al., 2000).
4.3 Aloimunização
A aloimunização consiste na formação de anticorpos após uma exposição a
antígenos não próprios considerados estranhos ao organismo. No caso da DHRN, a
mãe produz anticorpos contra os antígenos de superfície dos eritrócitos fetais que
não estão presentes em seus eritrócitos, o antígeno D (VALDÈS et al., 2000). Nesse
caso, o feto irá expressar apenas antígenos de origem paterna, que podem chegar a
circulação materna durante a gestação ou no momento do parto levando a produção
de imunoglobulinas especificas (BAIOCHI, 2009). As imunoglobulinas são proteínas
responsáveis pela resposta imunológica do sistema humoral originadas de células
plasmáticas (KALLAUR et al., 2007). Tipos diferentes de imunoglobulinas são
secretadas, podendo ser IgG, IgA, IgM, IgD ou IgE (MARTINEZ et al., 1999). A
imunoglobulina do tipo IgG é o principal anticorpo produzido durante uma resposta
imunológica secundária do sangue (KALLAUR et al., 2007).
4.4 Transferência da Imunoglobulina G (IgG)
No momento que os linfócitos B materno identificam os antígenos
eritrocitários fetais, uma imediata produção de IgM é estimulada (LAMBERTINO et
al., 2014). As imunoglobulinas do tipo IgM possuem uma vida média curta, sendo de
em média 5 dias (MARTINEZ et al., 1999). A medida que os níveis de IgM declinam,
concomitantemente, os níveis de IgG aumentam (LAMBERTINO et al., 2014). Por
possuir um baixo peso molecular de 150 kDa (MARTINEZ et. al., 1999), após serem
atraídos pelos antígenos eritrocitários do feto, a IgG atravessa a barreira placentária
atuando como anticorpos anti-D, levando à destruição dos eritrócitos fetais
culminando em um quadro anêmico (LAMBERTINO et al., 2014).
4.5 Destruição das Hemácias Fetais
Após a fixação dos anticorpos maternos aos eritrócitos fetais, ocorre dois po-
ssíveis mecanismos que são capazes de causar danos (LAMBERTINO et al., 2014).
O primeiro é mediado pelo sistema complemento, onde um conjunto de proteínas
sintetizadas, principalmente no fígado, são ativadas e irão dar início a uma série de
reações, produzindo diferentes tipos de fragmentos proteicos que serão capazes de
21
provocar diferentes efeitos biológicos, como por exemplo a destruição das
membranas celulares, aumento da atividade fagocitária celular e a introdução de
reações inflamatórias. (MARTINEZ et al., 1999). É frequente na presença de anti-A e
anti-B, onde ocorrerá um dano marcado de membrana resultando em uma hemólise
intravascular com hemoglobinúria e hemoglobinemia, esta membrana é fragmentada
e fagocitada no fígado pelo sistema reticuloendotelial (LAMBERTINO et al., 2014). O
segundo mecanismo não irá depender do sistema complemento, sendo observado
com frequência na presença do anti-D, a destruição é mais sutil e leve, porém
também irá levar a uma hemólise ocorrendo principalmente no fígado
(LAMBERTINO et al., 2014). Os macrófagos são atraídos por quimiotaxia (processo
de migração das células em direção a um gradiente químico) após a união do
antígeno com o anticorpo, onde irá se ligar aos glóbulos vermelhos formando
rosetas. A membrana celular também é atacada sendo retirado as porções que se
selam através do deslocamento, deformando o glóbulo vermelho dando a ele uma
maior rigidez. Mesmo que os eritrócitos entrem em processo de fuga do macrófago,
ainda levarão danos devido a fragilidade osmótica adquirida (LAMBERTINO et al.,
2014).
4.6 Antígeno D
Foi descrito em 1939, por Levine e Stetson através de um caso de uma
mulher que após dar à luz a uma criança com DHRN, sofreu uma hemorragia,
necessitando receber uma transfusão utilizando o sangue incompatível do marido,
apresentando em seguida uma reação transfusional grave (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2014). O anti-D, anticorpo correspondente ao antígeno D, foi identificado
em 1940 por Landsteiner e Wiener, após observarem que o soro do coelho
imunizado com hemácias do macaco Rhesus também aglutinava cerca de 80% das
hemácias humanas (SCHMIDT, 2010).
É um dos cinquenta antígenos do sistema Rh mais importantes do grupo
sanguíneo em humanos, altamente polimórfico e imunogênico, sendo que mais de
50% dos casos da DHRN são causados por este antígeno (SCHMIDT, 2010). Por
possuírem um extenso polimorfismo, podem se apresentar com uma fraca
expressão, sendo este o antígeno D fraco, ou com um antígeno D modificado, o
antígeno D parcial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Estes tipos de polimorfismos
podem causar dificuldades na classificação do Rh em negativo e positivo, pois
22
possuem baixa expressão na superfície das hemácias quando comparados com o
antígeno D, apresentando diferentes tipos de proteínas em sua superfície (Figura 3)
(BONIFÀCIO, 2009). Seu reconhecimento irá depender do tipo de método e da
qualidade do reagente anti-D utilizados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Indivíduos
Rh negativos que apresentam o polimorfismo parcial ou enfraquecido podem possuir a
formação de anti-D, assim como indivíduos Rh positivos que apresentam o antígeno
parcial também podem possui-lo se exposto ao antígeno D (MINISTÈRIO DA SAÚDE,
2014).
Figura 3 - Comparação das proteínas do D fraco e D parcial com D normal
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p. 399
4.6.1 Antígenos D fraco
São variações quantitativas do antígeno D, possuem expressão enfraquecida
que reagem com os anticorpos anti-D (OLIVEIRA, 2013). Esta variação ocorre
devido a substituição de aminoácidos na região intracelular ou transmembranária da
proteína D, o que leva a diminuição do número de sítios dos antígenos D presentes
na membrana eritrocitária (STINGHEN et al., 2016). Nos testes sorológicos eles são
detectados somente por meio de tratamento enzimático das hemácias e através da
técnica de Coombs Indireto, um teste que consiste na identificação dos anti-D. As
hemácias que apresentam o antígeno D fraco devem ser consideradas Rh positivas,
pois podem provocar uma aloimunização transfusional ou feto-materna (OLIVEIRA,
2013).
4.6.2 Antígenos D parciais
Os antígenos D parciais se caracterizam pela ausência de um ou mais
epítopos do antígeno D, que são substituídos por epítopos do antígeno CcEE
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Esta alteração ocorre devido às modificações
moleculares no gene codificador do antígeno D, que leva a substituição dos
aminoácidos, principalmente na porção extracelular da proteína D. Devido a
23
presença de diferentes aminoácidos, vários epítopos apresentam-se alterados
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Indivíduos que necessitam de transfusão
sanguínea, ou gestantes que possuem o antígeno D parcial, podem ser
sensibilizados se expostos aos antígenos D positivos, pois podem levar a produção
de anti-D (STINGHEN et al., 2016). Por esta razão investe-se cada vez mais em
obter reagentes capazes de detectar todos os tipos de antígenos D variantes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Estas alterações podem ser qualitativas quando
ocorre a perda ou ganho de um epítopo da proteína D ou pode ser quantitativa
quando relacionado a redução do número dos sítios do antígeno de membrana
eritrocitária (Figura 4) (STINGHEN et al., 2016). Alguns antígenos D parciais
possuem baixa densidade antigênica apresentando também uma expressão fraca,
outros apresentam uma alta densidade antigênica, semelhantes ao antígeno D
normal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Figura 4 - Variantes Proteicos do D fraco e D parcial
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p. 398
4.7 Principais Manifestações Clínicas da DHRN
A partir da hemólise e do aumento da produção das hemácias fetais para
compensar as perdas, surgem algumas manifestações clínicas relacionadas a
DHRN (ROUX, 2000). Quanto maior for a reação da hemólise e a compensação das
hemácias com o aumento de sua produção, mais grave serão as manifestações
clínicas e maiores serão os danos, principalmente no Sistema Nervoso Central
(SNC) devido ao grande aumento de bilirrubina no sangue (ROUX, 2000). As
principais manifestações clínicas relacionada DHRN consistem em uma anemia e
em uma icterícia que se desenvolvem rapidamente, porém ao atingirem seu estado
grave outras manifestações podem surgir (RAVEL, 1997).
24
4.7.1 Icterícia
A icterícia surge devido a incapacidade do feto em eliminar a bilirrubina
(ROUX, 2000). É apresentada como uma coloração amarelada na pele devido a
deposição da bilirrubina nesse local, onde é possível encontrar seus níveis elevados
no plasma caracterizado assim como hiperbilirrubinemia (RAMOS, 2002). Os níveis
de bilirrubina no sangue estão relacionados com a intensidade da coloração
amarelada da pele. Quando os níveis de bilirrubina no sangue estão ao redor de 5 a
6 mg/dl a icterícia na pele torna-se visível. A icterícia pode refletir em alguns
transtornos na produção ou em alguns passos do metabolismo e da excreção da
bilirrubina (RAMOS, 2002).
A bilirrubina é um pigmento amarelo, derivada do grupo heme da
hemoglobina liberada da quebra das hemácias, onde cada grama que será
degradada se transforma em 35 mg (miligramas) de bilirrubina (ROUX, 2000). Este
processo ocorre ao final da vida das hemácias, no interior das células do sistema
reticuloendotelial (RAMOS, 2002). A icterícia é resultado do aumento da bilirrubina
devido a processos hemolíticos, podendo ser agravada pela imaturidade hepática.
Após o nascimento, a icterícia surge dentro das primeiras vinte e quatro horas de
vida, alcançando seu nível máximo em até três ou quatro dias de vida quando não
tratada (ROUX, 2000).
É necessário que o paciente seja examinado em um ambiente com uma luz
adequada natural, pois em pouca claridade ou com a utilização de uma iluminação
artificial, pode ser difícil perceber a coloração amarelada que corresponde a icterícia.
Os locais onde a icterícia pode ser mais percebida é na conjuntiva ocular e na pele
(RAMOS, 2002). É possível detecta-la quando a concentração sanguínea da
bilirrubina ultrapassa 2 a 3 mg/100 ml, sendo que os valores considerados normais
são de 0,3 a 1,0 mg/100 ml (RAMOS, 2002). Em situações normais, as bilirrubinas
fetais são apuradas pelo fígado materno, por esta razão a maioria dos recém-
nascidos não apresentam icterícia (ROUX, 2000). Como consequência disto, os
recém-nascidos apresentam icterícia após o parto apenas em casos mais graves.
Em casos mais leves pode vir a aparecer durante horas ou até 24 horas.
Normalmente está acompanhada de anemia quando presente em recém-nascidos, e
em alguns casos de eritroblastos circulantes (RAVEL, 1997).
25
4.7.2 Kernicterus
A elevada acumulação da bilirrubina no tecido nervoso leva a danos no SNC,
caracterizando o kernicterus, também conhecido como encefalopatia bilirrubina,
onde ocorre um comprometimento no núcleo da base do encéfalo (RAMOS, 2002).
A bilirrubina indireta que circula no plasma ligada à albumina é lipossolúvel, ou seja,
solúvel em gordura e insolúvel em água (ROUX, 2000). Quando a capacidade de
união da albumina é muito alta, surge a presença de bilirrubina livre no plasma,
sendo possível a sua migração aos tecidos se fundindo a eles por difusão,
favorecidos pela bicamada lipídica das membranas celulares (ROUX, 2000). Em
algumas situações a bilirrubina pode estar fortemente aumentada, o que poderá
prejudicar alguns tecidos, principalmente do SNC (RAMOS, 2002). Os tecidos
nervosos possuem membranas com uma maior quantidade de lipídeos quando
comparadas com os outros tecidos, por esta razão a bilirrubina indireta possui maior
afinidade a eles (ROUX, 2000).
Em geral, 10% dos recém-nascidos que possuem sinais e sintomas de
kernicterus não sobrevivem, pois apresentam retardo mental severo, paralisia
cerebral, surdez, estrabismo, alteração na função das mitocôndrias neuronais e,
consequentemente, a uma morte neural (ROUX, 2000). Nas últimas quatro décadas
a incidência da kernicterus tem variado muito devido aos critérios de diagnóstico
bem como os tipos de cuidados ao recém-nascido (RAMOS, 2002).
4.7.3 Anemia
Anemia é definida como uma redução no número total dos eritrócitos
circulantes. Fetos que apresentam a DHRN, podem vir a apresentar uma anemia
hemolítica, que resulta da destruição precoce das hemácias devido a uma hemólise
extravascular ou intravascular (ROBBINS & COTRAN, 2005). A hemólise
extravascular consiste na destruição das hemácias no interior das células presentes
no sistema fagócito do baço, sendo que o aumento desta atividade pode causar uma
esplenomegalia (ROBBINS & COTRAN, 2005). A hemólise intravascular consiste em
uma lesão mecânica, fixação do complemento, infecção por parasitas intracelulares
ou por fatores tóxicos exógenos. Com relação a DHRN, a hemólise intravascular é
gerada pela fixação do complemento, onde as células são fixadas por anticorpos
oriundos de uma transfusão sanguínea incompatível ou através de um contato com
sangue incompatível (ROBBINS & COTRAN, 2005).
26
Dentre as diversas causas da anemia fetal, a mais comum é a aloiminização
das hemácias (CUNNINGHAM et al., 2016). O grau de gravidade da anemia irá
depender da capacidade da medula óssea em produzir hemácias para responder a
hemólise (ROUX, 2000). O grau da anemia fetal pode ser definido também de
acordo com a concentração de hemoglobina, onde o nível menor ou igual a 7 g/dl é
considerado um caso grave, níveis de 7 a 10 g/dL são os casos de anemia
moderada, e níveis entre 10 e 12 g/dL os casos de anemia leve (TAVEIRA et al.,
2004).
A maioria dos recém-nascidos apresentam ao nascer uma anemia leve e uma
discreta hepatoesplenomegalia (aumento no fígado e no baço), sendo relativamente
normal (ROUX, 2000). Alguns recém-nascidos, entre 25% e 30%, apresentam uma
anemia moderada e uma eritropoiese insuficiente para que os níveis de hemoglobina
fetais sejam adequados mantidos. Na anemia severa, ele pode apresentar uma
falência severa nos órgãos, bem como uma hidropisia fetal (ROUX, 2000).
4.7.4 Hidropisia Fetal
O termo hidropisia refere-se ao grande acúmulo de líquido no corpo
(CUNNINGHAM et al., 2016). A hidropisia fetal consiste no acúmulo anormal de
líquido no espaço extravascular e nas cavidades corporais do feto, sendo designada
como uma redução da pressão oncótica na circulação juntamente com um aumento
da pressão dos capilares venosos em razão da insuficiência cardíaca (ROBBINS &
COTRAN, 2005). Pequenos grupos de células originadas da estimulação do
hormônio eritropoietina, irão se localizar na circulação hepática, gerando uma
obstrução portal e umbilical que darão origem a uma hipertensão portal capaz de
provocar uma interferência na função dos hepatócitos (ROUX, 2000). Com isso
ocorre uma diminuição na produção de albumina levando a uma diminuição da
pressão osmótica, dando origem ao desenvolvimento de um edema generalizado,
ascite e de um derrame do pericárdio e pleural (anasarca) (ROUX, 2000).
A causa mais comum da hidropisia fetal é a anemia hemolítica, devido a
incompatibilidade de grupos sanguíneos do sistema Rh entre a mãe e o feto,
também conhecida como hidropisia imune (ROBBINS & COTRAN, 2005). Entre 20%
e 25% dos fetos que apresentam uma anemia severa desenvolvem hidropisia fetal
no útero, de 10% a 12% apresentam antes da 34ª semana de gestação e a outra
metade apresenta depois dessa época (ROUX, 2000). Inicialmente era
27
diagnosticada após o parto, porém nos dias atuais é possível realizar o diagnóstico
através do uso da ultrassonografia (CUNNINGHAM et al., 2016) e da pesquisa de
anticorpos eritrocitários no soro materno com o teste de Coombs (FRITSCH, 2012).
A hidropisia teve uma grande redução após a utilização da imunoglobulina anti-D e
com a imediata transfusão fetal (CUNNINGHAM et al., 2016).
4.8 Diagnósticos Laboratoriais da DHRN
É de extrema importância que os exames capazes de detectar a doença
sejam realizados rapidamente, para que seja possível impedir o avanço da doença
(ROUX et al., 2000). Os procedimentos e exames responsáveis pelo diagnóstico da
DHRN são:
4.8.1 Conhecimento do histórico gestacional
Consiste em saber o histórico de outras gestações, se já passou por partos ou
gestações de fetos que apresentaram hidropisia e icterícia, bem como se apresentou
abortos no primeiro trimestre da gravidez. Também é importante ter o conhecimento
de transfusões anteriores e se a mãe apresentou algum tipo de reação transfusional
(ROUX et al., 2000).
4.8.2 Pesquisa de incompatibilidade sanguínea entre os pais
Consiste na realização da tipagem do ABO e Rh nos pais. Uma complicação
com relação ao sistema ABO que pode levar ao feto a desenvolver a DHRN, é
quando a mãe possui o antígeno O e o pai o antígeno A ou B. No sistema Rh a
condição clássica, e mais frequente, onde o feto apresenta a DHRN é quando a mãe
é Rh negativa e o pai Rh positivo (ROUX et al., 2000).
4.8.3 Pesquisa de evidência de aloimunização
É o principal fator do diagnóstico. Toda gestante que apresenta o antígeno Rh
negativo deve realizar o teste de Coombs Indireto (vide adiante), um teste que
permite identificar a presença de anticorpos anti-Rh e outros, para que seja avaliado
se houve algum tipo de contato com um sangue Rh positivo, tornando-a imunizada
(ROUX et al., 2000).
28
4.8.4 Ultrassonografia
Atualmente é possível realizar o diagnóstico de algumas anomalias fetais
utilizando a ultrassonografia devido aos avanços da resolução dos aparelhos. Este
exame permite a visualização de qualquer malformação com relação ao crescimento
dos órgãos, realizar acompanhamento de algumas regiões fetais ou até mesmo
identificar algum atraso no seu desenvolvimento (Figuras 5 e 6) (JUNIOR, 2002).
Figura 5 - Perfil fetal normal
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p. 205
Figura 6 - Coluna Vertebral Normal
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p. 201
29
Não é um método invasivo, permitindo avaliar a função e o tamanho da área
cardíaca (Figura 7), tamanho anatômico, área hepática, esplênica e placentária bem
como avaliar o volume do líquido amniótico. A técnica pode também indicar a
presença de uma hidropisia fetal (Figura 8) (ROUX et al., 2000).
Figura 7 - Simetria normal dos átrios e ventrículos fetais
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p. 209
Figura 8 - Ultrassonografia de um feto com hidropisia na região do couro cabeludo
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p. 318
30
4.8.5 Amniocentese
Consiste na punção do líquido amniótico com o auxílio da ultrassonografia
(Figura 9), com o objetivo de identificar o índice de hemólise intrauterina e verificar o
estado do feto com relação ao nível do pigmento biliar. Através da
espectrofotometria, é possível determinar a concentração da bilirrubina presente no
líquido amniótico e a gravidade da anemia fetal (ROUX et al., 2000). Como o líquido
amniótico contém bilirrubina indireta na maioria dos casos de hipebilirrubinemia fetal,
através de sua análise é possível identificar a DHRN (RAMOS, 2002). Antes de
realizar a punção é importante avaliar o feto de uma maneira geral, visualizando
suas medidas e movimentos, pois com isso é possível identificar um local ideal para
realizar a coleta, bem como, detectar qualquer anomalia prévia antes de se realizar
a amniocentese (JUNIOR, 2002). A agulha é posicionada para a região da bolsa
com maior quantidade de líquido amniótico, devendo evitar atingir o feto e o cordão
umbilical, bem como não atravessar a placenta. Normalmente é realizada entre 15ª
e 20ª semana de gestação, porém também pode ser realizada em outras semanas
(CUNNINGHAM et al., 2016). Em casos onde a mãe não está sensibilizada, deve
ser administrado a imunoglobulina anti-D após o procedimento, para evitar que a
mesma se torne sensibilizada após o contato com o sangue fetal (CUNNINGHAM et
al., 2016).
Figura 9 - Coleta do líquido amniótico com o auxílio de ultrassom
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p.299
31
4.8.6 Coleta do sangue fetal do cordão umbilical
Através da cordocentese é possível retirar uma amostra do sangue fetal
presente no cordão umbilical, estabelecendo um diagnóstico com mais segurança
pois permite realizar análises hematológicas e bioquímicas do sangue do feto
(ROUX et al., 2000). Esta técnica foi desenvolvida por Daffos em 1983, na França,
contando hoje com o auxílio da ultrassonografia para localizar a região de
implantação do cordão na placenta e acompanhar o processo de punção do sangue
(JUNIOR, 2002). Permite o acesso direto a circulação do feto, possibilitando obter
dados importantes com relação ao hematócrito, bem como realizar o teste de
Coombs Direto (vide adiante) para identificar se há a presença de anticorpos
maternos na superfície dos eritrócitos fetais, tipagem sanguínea fetal, verificar os
níveis de reticulócitos e realizar análise da bilirrubina total (GIRALDO, 2009). Através
do controle direto da ultrassonografia, a agulha é introduzida na veia umbilical e o
sangue é aspirado lentamente (Figura 10) (CUNNINGHAM et al., 2016). Por ser um
exame mais demorado do que a amniocentese e a coleta das vilosidades coriônicas,
pode ser realizado a administração de um anestésico local. Após a punção é
necessário verificar os batimentos cárdicos fetais e deve-se examinar o local da
punção para verificar se está ocorrendo sangramentos (CUNNINGHAM et al., 2016).
Figura 10 - Coleta do sangue do cordão com o auxílio da ultrassonografia.
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p. 301
32
Em algumas situações, pode ser encontrado a presença de sangue materno no
sangue puncionado do cordão, sendo necessário utilizar determinados marcadores
para detectar a presença de hemoglobinas fetais (Hb fetal) e diferenciar o sangue
materno do sangue fetal (ROUX et al., 2000).
4.8.7 Coleta de amostras de vilosidades coriônicas
A coleta é realizada com o auxílio da ultrassonografia, através da inserção de
um cateter na região intrauterina em uma determinada via, podendo ser
transabdominal ou transcervical (Figura 11) (JUNIOR, 2002). A amostra pode ser
obtida entre a 8ª e 9ª semana de gestação. Quando as vilosidades são rompidas é
possível obter eritrócitos fetais para realizar a caracterização dos antígenos (ROUX
et al., 2000). Tem sido também proposto como um método capaz de determinar o
tipo de Rh fetal (GIRALDO, 2009). A ultrassonografia irá direcionar o cateter para o
interior da placenta ainda em formação, aspirando em seguida as vilosidades para
dentro da seringa que contém um meio de cultura específico para tecidos
(CUNNINGHAM et al., 2016). Por ser considerado um exame invasivo, deve ser
indicado apenas para mulheres onde o marido possui a tipagem Rh positivo, pois
existe um risco de ela ser imunizada e de ocorrer uma hemorragia feto-materna, ou
Figura 11 - Coleta das vilosidades coriônicas pela via transcervical
Fonte: CUNNINGHAM et al., 2016, p.300.
33
pode ser indicada em casos de outras gestações onde o feto apresentou uma DHRN
(ROUX et al., 2000). Em casos onde a mãe não está sensibilizada, deve ser
administrado a imunoglobulina anti-D após o procedimento para evitar que a mesma
se torne sensibilizada após o contato com o sangue fetal (CUNNINGHAM et al.,
2016).
4.8.8 Diagnóstico clínico
É realizado no recém-nascido, onde será avaliado seu aspecto físico
buscando identificar palidez, taquicardia e taquipneia oriundas de uma anemia ou
devido a derrames pleurais (ROUX et al., 2000). Avalia também se o recém-nascido
apresenta um quadro de hepatoesplenomegalia secundária ou alguma falha
cardíaca como consequência de uma hemólise extravascular, hematopoiese
extramedular, petequeias, purpuras e icterícia, podendo identificar também danos
neurológicos devido ao kernicterus. Outros sintomas incluindo vômito, febre e
hipertonia também podem ser identificados (ROUX et al., 2000).
4.8.9 Imunohematológico
Os exames imunohematológicos fazem a confirmação do tipo sanguíneo e da
imunização após o nascimento do feto (ROUX et al., 2000). As provas de
confirmação consistem na tipagem dos sistemas ABO e Rh, os exames de
confirmação consistem no teste de Coombs, onde o método indireto é realizado afim
de determinar os aloanticorpos maternos e sua especificidade e o método direto
para identificar os anticorpos eritrocitários (ROUX et al., 2000).
A tipagem do ABO é realizada através de uma prova direta, que irá pesquisar
os antígenos A e B, ou através de uma prova reversa que irá detectar os anticorpos
A, B e O. Nas Tabelas 1 e 2 está demostrado os passos necessários para a
realização das respectivas provas. A prova direta consiste no teste dos eritrócitos do
paciente com os anticorpos monoclonais específicos, anti-A e anti-B (STINGHEN et
al., 2016). Nesta prova os eritrócitos do paciente são colocados em contato com um
soro conhecido contendo anti-A e anti-B, com o objetivo de identificar a presença ou
a ausência dos antígenos A ou B nos eritrócitos, permitindo definir assim qual a
tipagem sanguínea ABO do paciente, se é A, B, AB ou O (Figura 12) (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2014).
34
Figura 12 – Interpretação dos resultados da tipagem sanguínea ABO
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, p. 30
Tabela 1- Passo a passo da tipagem sanguínea ABO pela prova direta
Passos Procedimentos
1º Passo Identificar os tubos de ensaio em A e
B
2º Passo Pingar uma gota do soro anti-A no
tubo A e do soro anti-B no tubo B.
3º Passo Inserir as hemácias do paciente nos
tubos
4º Passo Centrifugar os tubos em 3.400 rpm
(rotações por minuto) por 15 segundos
5º Passo Identificar a presença ou ausência de
aglutinação
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, p. 29
A prova reversa irá pesquisar os anticorpos anti-A e anti-B presentes no soro
ou plasma do paciente, sendo testados com hemácias reagentes fenotipados A e B
(Figura 13). Esta prova deve ser realizada sempre que se tem a necessidade de
confirmar a tipagem sanguínea dos doadores de sangue que já foram fenotipados
(STINGHEN et al., 2016). A prova consiste em colocar o soro do paciente em
contato com eritrócitos conhecidos contendo antígenos A e B, permitindo assim
identificar a presença ou ausência dos anticorpos produzidos contra esses antígenos
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Se o sangue aglutinar a reação é positiva (Figura
13) (STINGHEN et al., 2016).
35
Tabela 2 - Passo a passo da tipagem sanguínea ABO pela prova reversa
Passo Procedimentos
1º Passo Identificar os tubos em A e B
2º Passo Pingar duas gotas do soro da amostra
nos tubos
3º Passo
Adicionar no tubo A uma gota das
hemácias A e no tubo B uma gota das
hemácias B
4º Passo Centrifugar os tubos em 3.400 rpm por
15 segundos
5º Passo Identificar a presença ou ausência de
aglutinação
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, p. 30
Figura 13 - Tipagem Sanguínea ABO de indivíduo do grupo A
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p.395
A tipagem do sistema Rh utiliza o anti-D como controle do Rh. Este teste
possui métodos de procedimento semelhantes ao da tipagem ABO direta (Tabela 3).
Se o sangue aglutinar a reação é positiva (Figura 14), quando apresentar
aglutinação na tipagem Rh significa que o paciente possui Rh positivo e a ausência
da aglutinação significa que o paciente é Rh negativo (STINGHEN et al., 2016).
36
Figura 14 - Tipagem Sanguínea RhD positivo
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p.401
Tabela 3- Passo a Passo da tipagem sanguínea RhD
Passos Procedimentos
1º Passo Identificar o tubo como RhD
2º Passo Pingar uma gota do reagente
anti-D
3 º Passo Inserir uma gota dos eritrócitos do
paciente
4º Passo Homogenizar e centrifugar o tubo
a 3.400 rpm por 15 segundos
5º Passo Identificar a presença ou
ausência de aglutinação
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, p. 40
É possível realizar também as provas de determinação das variantes do
antígeno D já que os mesmos podem ser considerados Rh positivos. A diferença da
realização desta prova com a realização da tipagem sanguínea RhD, consiste na
necessidade de incubar o tubo em um banho maria e realizar a lavagem dos
eritrócitos com uma solução salina (Tabela 4) (ROUX et al., 2000).
37
Tabela 4- Passo a Passo da tipagem sanguínea RhD para determinação de variantes
Passos Procedimentos
1º Passo Incubar o tubo identificado como RhD
por 15 minutos em banho maria a 37ºC
2º Passo Lavar os eritrócitos três vezes em uma
solução salina fisiológica
3º Passo Decantar os tubos por inversão rápida
4º Passo Inserir duas gotas do soro de coombs
5º Passo Centrifugar o tubo a 3.400 rpm por 15
segundos
6º Passo Identificar a presença de aglutinação
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, p. 41
4.8.10 Teste de Coombs
O teste de Coombs, também conhecido como teste de antiglobulina humana,
utiliza anticorpos anti-imunoglobulinas, que foram inicialmente desenvolvidas por
Robins Coombs, possibilitando detectar os anticorpos que levam a DHRN
(MURPHY, 2014). Este teste realiza a pesquisa de anticorpos e proteínas presentes
no sistema complemento, possuindo a sensibilidade de detectar entre 150 a 500
moléculas de IgG por eritrócito (STINGHEN et al., 2016). Existem dois tipos de teste
da antiglobulina humana: direto e indireto.
4.8.10.1 Teste de Coombs Direto
Este teste tem como objetivo detectar a presença de anticorpos presentes na
superfície dos eritrócitos, que estão levando a doença (RAVEL, 1997). Utiliza anti-
imunoglobulinas humanas para detectar de forma direta os anticorpos ligados à
superfície dos eritrócitos fetais, os IgG (MURPHY, 2014). Os reagentes utilizados na
reação são preparados a partir da injeção de globulinas humana gamaglobulina
(IgG), não-gama (IgM) ou a partir de uma mistura das duas em coelhos. O coelho irá
produzir anticorpos contra está globina humana injetada, pois seu soro contém
anticorpos anti-globulina, sendo este o soro de coombs (RAVEL, 1997). Como o
anticorpo humano consiste em globulina, geralmente gamaglobulina, a adição do
soro de coombs, oriunda do coelho, em qualquer tipo de solução que contém
anticorpos humanos irá resultar em uma combinação entre os anticorpos (RAVEL,
38
1997). O teste consiste na adição de um soro de coombs poliespecífico ou
monoespecífico em eritrócitos previamente lavados com uma solução salina
(STINGHEN et al., 2016). Esta lavagem tem como objetivo remover as proteínas do
sangue que são inespecíficas (RAVEL, 1997). Após a lavagem é adicionado anti-
imunoglobulinas que irão aglutinar as células ligadas aos IgG, indicando um
resultado positivo (Figura 15) (MURPHY, 2014). Um resultado positivo para este
teste significa que os antígenos dos eritrócitos analisados estão sensibilizados,
podendo ser devido a uma incompatibilidade entre os grupos sanguíneos analisados
(STINGHEN et al., 2016). Para se realizar o teste se utiliza o sangue total (RAVEL,
1997).
Figura 15- Teste de Coombs Direto
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p.409
Quando realizado o teste de coombs direto a partir de uma amostra do
sangue fetal, se o mesmo apresentar a DHRN, o resultado em sua grande maioria
será positivo, assim também quando a amostra for retirada do sangue periférico. O
teste de Coombs Direto permite detectar a presença de anticorpos in vivo que estão
na superfície dos eritrócitos, porém não permite identificar qual é o anticorpo
responsável (RAVEL, 1997). O teste é realizado seguindo os passos apresentados
na Tabela 5.
“Reagentes utilizados neste teste: Soro do Coombs monoespecífico (anti-
IgG) e soro de coombs poliespecífico (anti-IgG + anti-C3d), solução salina (NaCl
0,9%) e tubo com EDTA para coleta da amostra” (STINGHEN et al., 2016, p.421).
39
Tabela 5- Passo a passo dos procedimentos necessários para a realização do teste de Coombs
Direto
Passos Procedimento
1º Passo Identificar quatro tubos de ensaio como I, II, III e IV
2º Passo Dispensar 1,5 de solução salina no tubo I
3º Passo
Preparar uma suspensão de eritrócitos no tubo I utilizando o
sangue coletado do paciente no tubo com EDTA, pipetando com o
auxílio de uma pipeta Pasteur um pequeno volume dos eritrócitos
dispensando uma gota no tubo I
4º Passo Homogenizar a suspensão de eritrócitos
5º Passo Dispensar duas gotas da suspensão de eritrócitos do tubo I nos
outros tubos
6º Passo Lavar o tubo II e III três vezes com solução salina
7º Passo Centrifugar os tubos por um minuto a 3.400 rpm
8º Passo Após a última lavagem decantar toda a salina em papel absorvente
9º Passo Adicionar duas gotas de soro de Coombs monoespecífico no tubo II
e duas gotas de soro de coombs poliespecífico nos tubos III e IV
10º Passo Homogenizar
11º Passo Centrifugar por um minuto a 1000 rpm
12º Passo Agitar suavemente os tubos e verificar se há a presença de
aglutinação ou hemólise.
Fonte: Adaptado de STINGHEN et al., 2016, p. 421
“Interpretação dos resultados: Aglutinação no tubo II representa a presença
de anticorpo IgG no eritrócito; Aglutinação no tubo III representa a presença de IgG;
Ausência de aglutinação nos tubos II e III significa que não ocorreu reação”
(STINGHEN et al., 2016, p.421).
Em casos onde não se tem a formação de aglutinação deve-se adicionar uma
gota do controle de Coombs e centrifugar por um minuto a 1000 rpm (rotações por
minuto), em seguida deve-se homogenizar suavemente os tubos que não
aglutinaram para observar a formação de aglutinação. Neste caso deve-se ter a
presença de aglutinação para validar a lavagem da salina e o soro de Coombs. Se o
controle de Coombs apresentar um resultado negativo, o teste é invalidado
(STINGHEN et al., 2016).
40
4.8.10.2 Teste de Coombs Indireto
Tem como objetivo realizar a detecção de anticorpos anti-D em gestantes
(MURPHY, 2014), pesquisando anticorpos irregulares ou proteínas do sistema
complemento presentes no soro ou no plasma da paciente, os IgG que não
aglutinam em solução salina (STINGHEN et al., 2016). Este teste consiste em duas
etapas. A primeira é realizada in vivo onde os eritrócitos que possuem um antígeno
conhecido são expostos a um soro com anticorpos desconhecidos (RAVEL, 1997).
Se este anticorpo se ligar aos eritrócitos significa que há a presença de anticorpos
na circulação que se dirigem aos antígenos presentes nos eritrócitos. Devido ao fato
dos antígenos eritrocitários serem conhecidos, é possível identificar qual o tipo de
anticorpo presente (RAVEL, 1997). Na segunda fase o soro ou plasma é inicialmente
incubado com reagentes de triagem, que irão se ligar ao anticorpo anti-Rh. Em
seguida as células são lavadas com o objetivo de remover as imunoglobulinas que
não estão ligadas aos eritrócitos, e então o soro de Coombs é adicionado aos
eritrócitos (MURPHY, 2014). Se um anticorpo específico estiver presente na
superfície dos eritrócitos, o soro de Coombs irá atacá-los levando a aglutinação das
células (Figura 16) (MURPHY, 2014).
O teste de Coombs Indireto também permite que sejam detectadas
incompatibilidade de Rh que podem levar a DHRN, permitindo que a doença seja
prevenida (MURPHY, 2014). Este teste é realizado utilizando o soro, pois os
anticoagulantes podem vir a interferir nos resultados do teste (RAVEL, 1997).
Figura 16 - Teste de Coombs Indireto
Fonte: STINGHEN et al., 2016, p. 404
41
“Reagentes Utilizados: Hemácias reagentes fenotipadas, soro do Coombs
monoespecífico (anti-IgG), solução salina (NaCl 0,9%), eritrócitos sensibilizados com
IgG, aditivo polietilenoglicol (PEG) ” (STINGHEN et al., 2016, p.419). O teste é
realizado seguindo os passos apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 - Passo a passo dos procedimentos necessários para a realização do teste de Coombs
Indireto
Passos Procedimento
1º Passo Identificar dois tubos de ensaio como I e II
2º Passo Pipetar uma gota de hemácias reagentes fenotipadas
em cada tubo
3º Passo Pipetar duas gotas de soro ou plasma com o auxílio de
uma pipeta Pasteur em cada tubo
4º Passo Homogenizar os tubos e centrifugar por um minuto a
1000 rpm
5º Passo Agitar suavemente os tubos e verificar se há a presença
de aglutinação ou hemólise
6º Passo
Em caso de aglutinação identifica-se a presença de
anticorpo frio, quando se tem a ausência de aglutinação
continua-se o teste
7º Passo Adiciona-se duas gotas de PEG em cada um dos tubos
8º Passo Incubar os dois tubos por 15 minutos a 37ºC
9º Passo Lavar os tubos quatro vezes com solução salina
10º Passo Centrifuga os tubos por um minuto a 3.400 rpm
11º Passo Após a última lavagem, decantar toda a salina em papel
absorvente
12º Passo Adicionar duas gotas do soro de coombs
monoespecífico e homogeneizar
13º Passo Centrifugar por um minuto a 1000 rpm
14º Passo Agitar suavemente os tubos verificando se há a
presença de aglutinação ou hemólise.
Fonte: Adaptado de STINGHEN et al., 2016, p. 419
“Interpretação dos resultados: Se houver a presença de aglutinação em
42
qualquer um dos tubos, se tem a presença de IgG” (STINGHEN et al., 2016, p.419).
Assim como no teste de Coombs Direto, em casos onde não se tem a
formação de aglutinação deve-se adicionar uma gota do controle de Coombs e
centrifugar por um minuto a 1000 rpm, após homogeniza-se suavemente os tubos
que não aglutinaram para observar a formação de aglutinação. Neste caso deve-se
ter a presença de aglutinação para validar a lavagem da salina e o soro de Coombs.
Se o controle de Coombs apresentar um resultado negativo, o teste é invalidado
(STINGHEN et al., 2016).
4.9 Métodos De Tratamento da DHRN
A pesquisa para o tratamento da DHRN tem passado por várias etapas,
sendo a indução do parto prematuro uma primeira alternativa para o tratamento dos
fetos que possuíam um alto risco de desenvolver uma hidropisia após a 32ª e 34ª
semana de gestação. Porém com o avanço das pesquisas e a introduções de novos
tratamentos, esse método já não é mais tão empregado (ROUX, 2000).
Para realizar o tratamento deve ser determinado através da coleta do sangue
do cordão umbilical a tipagem ABO e Rh, realizar o teste de Coombs Direto e
determinar a quantidade de hemoglobina, hematócrito, bilirrubina direta e total
apresentadas pelo feto (ROUX, 2000).
Em 1941, alguns pesquisadores demostraram que os recém-nascidos teriam
uma melhora através da administração de sangue, por esta razão a transfusão
sanguínea acabou se tornando um dos principais tratamentos da DHRN, assim
como a introdução de imunoglobulina anti-D (ROUX, 2000).
4.9.1 Imunoglobulina Anti-D
A aplicação de imunoglobulina anti-D tem como objetivo evitar a
sensibilização materna ao destruir os eritrócitos fetais presentes em sua circulação,
além de eliminar as chances da produção de anticorpos maternos (RAVEL, 1997).
Pesquisadores da Inglaterra e dos Estados Unidos, realizaram alguns estudos
de 1960 a 1966, que os levaram concluir ser possível prevenir a aloimunização Rh
utilizando a imunoglobulina G anti-D (BAIOCHI, 2004). Todas as mães não
sensibilizadas com problemas de incompatibilidade Rh podem ser protegidas contra
a sensibilização pelo feto através da “vacina” composta de gamaglobulina com alto
título de anticorpos anti-Rh (RAVEL, 1997).
43
Em 1968 ela foi licenciada nos EUA, sendo adicionada como um programa de
saúde público em 1970 para o tratamento da DHRN (BAIOCHI, 2004). A injeção com
dose de 10 mg de anti-D para cada mililitro de sangue do feto Rh positivo, foi eficaz
em evitar a aloimunização, mas seu mecanismo de ação ainda não está
completamente elucidado. A concentração de dose mínima de anti-D recomendada
pode variar entre alguns países (BAIOCHI, 2004).
Nos dias atuais toda imunoglobulina anti-D produzida é um derivado policlonal
do plasma humano (GIRALDO, 2009). Porém, alguns estudos estão sendo
realizados utilizando anticorpos monoclonais, produzidos pela engenharia genética.
No Brasil todo o soro anti-D utilizado é importado (BAIOCHI, 2004). A maioria dos
doadores do plasma são mulheres que estão no período pós menopausa e já foram
imunizadas por gestações passadas, ou por homens Rh negativos voluntários a
serem imunizados, sendo mantidos em estado hiperimune recebendo reaplicações
de pequenas doses de hemácias Rh positivas (BAIOCHI, 2004).
Com a introdução e o amplo uso da imunoglobulina anti-D, houve uma grande
diminuição na incidência da DHRN pelo fator Rh (FRITSCH, 2012). Utilizar 300 µg
da imunoglobulina em mulheres Rh negativas não sensibilizadas na 28º semana de
gestação e no período pós-natal, tem reduzido a aloimunização em até 96% das
mulheres de risco nos países desenvolvidos (MACHADO et. al., 2006). Esta dose é
capaz de neutralizar até 15 ml de eritrócitos Rh positivos, sendo cerca de 30 ml do
sangue fetal total. É conveniente que uma segunda unidade da dose seja
administrada 72 horas após o parto (RAVEL, 1997).
Mulheres Rh negativas que não realizam este tratamento apresentam uma
incidência de 10% de serem sensibilizadas. Realizar a administração após o parto
diminuiu a incidência de sensibilização em 1-2%, e no período pré-natal juntamente
com a administração feita pós-parto diminui cerca de 0,1-0,2% (RAVEL, 1997).
4.9.2 Transfusão Intrauterina
As técnicas de transfusão sanguínea têm sido aprimoradas desde 1941. Em
1947 Diamond fez a proposta de realizar a transfusão utilizando a via umbilical e
Liley propôs a transfusão intrauterina (TIU) através da via intraperitoneal. A partir de
1976, a TIU foi melhorada por Hobbins e outros pesquisadores através da
introdução da ultrassonografia. Em 1981 Rodeck e outros pesquisadores fizeram
uma nova proposta utilizando a via intravascular (ROUX, 2000).
44
A TIU é uma das principais opções terapêuticas em casos de anemia fetal
grave devido a aloimunização pelo sistema Rh. É recomendável realizar a técnica
antes que o feto desenvolva uma hidropisia (SOUSA et. al., 2013). Normalmente
este método é escolhido quando é necessário a retirada do feto antes da 32ª
semana de gestação, porém ele é imaturo para o nascimento, tendo como objetivo
tratar a anemia. É indicado quando a quantidade de hematócrito fetal for menor ou
igual a 30% (ROUX, 2000).
O sangue utilizado para transfusão não deve exceder quatro dias desde o
momento de sua extração e não deve possuir plasma. As hemácias que serão
inseridas devem possuir tipagem ABO compatíveis com o receptor, antígenos
negativos para o anticorpo que está causando problema, não devem possuir
hemoglobina S e devem ser compatíveis com o soro da mãe (ROUX, 2000). Antes
de realizar a transfusão, deve-se adicionar as hemácias em 10 a 12 ml de uma
solução salina estéril para diminuir sua viscosidade e facilitar a transfusão. Os
hematócritos que forem ser transferidos devem estar entre 0,85 e 0,95 (ROUX,
2000).
A TIU pode ser realizada por duas vias: intraperitoneal ou intravascular
(ROUX, 2000).
4.9.2.1 Intraperitoneal
Esta técnica consiste em inserir as hemácias transfundidas na cavidade
peritoneal que será absorvido pelo sistema linfático fetal. Tem como objetivo a
restauração lenta da hemoglobina fetal (Hb S) e pode ser indicada em casos de
DHRN grave sendo realizada a transfusão antes da 18ª e 20ª semana de gestação,
onde o acesso venoso é de um pequeno diâmetro da veia umbilical (SOUSA et al.,
2013). Em casos onde o feto não apresenta hidropisia, 10 a 12% das hemácias irão
ser absorvidas de maneira normal (ROUX, 2000).
A técnica também pode ser associada a transfusão intravascular, permitindo
obter um hematócrito mais estável devido a reserva extravascular de hemoglobina
fetal. Uma desvantagem desta técnica é a necessidade de realizar duas punções,
podendo ser impossível determinar o hematócrito fetal antes e depois da transfusão
(SOUSA et al., 2013).
45
Esta via foi utilizada por um determinado período para o tratamento de
crianças com talassemia, sendo substituída pela transfusão intravascular tempos
depois devido apresentar algumas desvantagens (ROUX, 2000).
4.9.2.2 Intravascular
A utilização desta via foi descrita por Rodeck e outros pesquisadores que
realizaram o uso de um fetoscópio, um endoscópio de fibra óptica, para acompanhar
a transfusão sendo substituída mais tarde pela ultrassonografia. A principal veia
utilizada é a umbilical, porém utiliza-se também a artéria umbilical e a placenta para
transferir as hemácias (ROUX, 2000).
Algumas vantagens deste método é a possibilidade de medir o hematócrito
antes e depois da transfusão, o aumento que terá nos níveis de hemoglobina e a
possibilidade de realizar a transfusão na 20ª semana de gestação (ROUX, 2000).
Com esta técnica é possível reverter a hidropisia do feto ainda no útero,
conseguindo o parto de um recém-nascido sem hidropisia reduzindo assim, as
complicações neonatais. (ROUX, 2000).
4.9.3 Exanguineotransfusão
Esta técnica foi introduzida em 1945 por Wallestein, com objetivo de realizar o
tratamento da DHRN severa, corrigindo a anemia, eliminando as hemácias que
estão unidas as imunoglobulinas, assim como eliminar as imunoglobulinas livres e
reduzir a carga de bilirrubina ao remover os produtos liberados da hemólise, bem
como os anticorpos maternos (ROUX, 2000). Em 1951 a técnica foi aperfeiçoada por
Diamond, que introduziu no método a utilização da veia umbilical para a retirada de
substâncias agressoras ao organismo, oferecendo outras substâncias necessárias
para a sobrevivência do paciente. É um procedimento invasivo onde existe a troca
de sangue do paciente para a de um doador (JUNIOR et al., 1999). Normalmente o
sangue doador se recombinam ente um a dois volumes de sangue fetal. Quando
recombinados com dois volumes cerca de 90% das hemácias afetadas são
removidas e quando recombinadas com um volume são removidos cerca de 70%
(ROUX, 2000). A indicação desse método em casos de hemólise irá depender da
velocidade da destruição das hemácias, sendo variável de acordo com o peso de
nascimento e da idade (em horas) do recém-nascido e da quantidade do nível de
bilirrubina indireta que ele apresenta (JUNIOR et al., 1999).
46
É o único método de tratamento que irá reduzir de maneira rápida os níveis
sanguíneos da bilirrubina, mesmo que nos dias atuais seja possível obter bons
resultados com o uso da fototerapia intensiva (RAMOS, 2002). Em casos de DHRN
deve-se colocar o recém-nascido em fototerapia de alta intensidade independente
de qual seja o nível de bilirrubina, enquanto aguarda a exanguineotransfusão
(RAMOS, 2002). Recém-nascidos que apresentarem hidropisia fetal, necessitam de
um atendimento prioritário, pois podem apresentar problemas respiratórios,
hemodinâmicos, problemas de hemostasia e no metabolismo hepático (RAMOS,
2002).
4.9.4 Fototerapia
A fototerapia é utilizada como tratamento da icterícia onde a bilirrubina, que
possui uma natureza lipossolúvel, sofre uma transformação devido a ação da luz,
tornando-se mais hidrossolúvel, podendo assim ser eliminada do organismo sem a
necessidade de conjugação hepática (RAMOS, 2002). Para o tratamento ser
eficiente, irá depender da luz emitida por um aparelho específico e ter o espectro de
emissão próximo ao local de absorção da bilirrubina. Dependerá também da idade
pós-natal do recém-nascido, da idade gestacional, do peso de nascimento, da causa
da icterícia e do nível de bilirrubina no início do tratamento. Quanto maior a
intensidade da luz emitida, maior a eficiência da fototerapia (RAMOS, 2002).
47
5 CONCLUSÃO
A DHRN surge devido ao feto possuir antígenos eritrocitários que a mãe não
possui, os quais irão estimular a produção de anticorpos maternos quando o sangue
fetal entrar em contato com a circulação da mãe ao ultrapassar a placenta. Isto
ocorre devido a incompatibilidade entre o sistema ABO e RH materno com o do feto.
A forma mais grave da doença está relacionada com sistema Rh, onde o principal
antígeno envolvido é o D. A doença se desenvolve devido ao contato dos antígenos
Rh fetais com o sague materno, gerando assim uma reação imunológica onde a mãe
produzirá anticorpos que irão destruir os antígenos eritrocitários fetais, levando ao
feto a quadros de icterícia, anemia hemolítica, hidropisia e kernicterus. Os principais
métodos de diagnóstico capazes de auxiliar na identificação da DHRN mais
utilizados atualmente consistem no teste de coombs indireto, onde é possível
identificar a presença de anticorpos anti-D permitindo assim verificar se a mãe já
está sensibilizada, e na realização da tipagem sanguínea, onde é possível identificar
o tipo de Rh materno e paterno, permitindo assim ter uma probabilidade dos riscos
de ocorrer uma sensibilização. O principal método de tratamento aplicado nos dias
atuais é a administração da vacina anti-Rh, onde ocorrerá a eliminação dos
anticorpos Rh produzidos pela mãe evitando que o mesmo entre em contato com os
antígenos fetais levando a sua destruição, desencadeando algumas manifestações
clínicas relacionas com a DHRN. Mesmo este sendo o principal tratamento
realizado, a exanguineotransfusão tem se mostrado eficiente sendo capaz de tratar
fetos com DHRN. Com a realização dos devidos métodos de diagnóstico e seguindo
corretamente os métodos de tratamento, é possível prevenir e tratar a DHRN antes
ela se desenvolva ou se agrave, possibilitando assim que o feto venha a nascer o
mais saudável possível podendo ter uma vida normal.
48
REFERÊNCIAS
BAIOCHI, E. et al. Aloimunização Rev Bras Ginecol Obstet; 31(6): 311-319, 2009. BAIOCHI, E. et al. Porque Usamos Imunoglobulina Anti-D em Excesso no Abortamento Precoce? RBGO 26(5); 363-367,2004. BONIFÀCIO, S. L. et al. Funções Biológicas dos antígenos eritrocitários. Ver. Bras. Hematol. Hemoter ;31(2):104-111, 2009. CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Williams. Porto alegre AMGH EDITORA LTDA. 24ª ed. 2016. p. 201 - 209, 299-301, 318. FRITSCH, A. Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário. Rev Bras Ginecol Obstet; 34 (7): 310-315, 2012. GATTI, L. L. et al. Doença Hemolítica: A Atuação do Enfermeiro Enquanto Cuidador e Orientador. Revista Paranaense de Medicina V.28 (4) 77-82 outubro-dezembro, 2014. GIRALDO, S. M. et al Aloinmunizacíon RH: Manejo Anteparto. Revisión de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.60 No.3 (262-273), 2009. JUNIOR, I. F. et al. Exsanguineotransfusão em icterícia neonatal: experiência em hospital universitário, 1993-1996. Pediatria (São Paulo),21(4): 302-307,1999. JUNIOR, W. P. Diagnóstico Pré-Natal. Ciência & Saúde Coletiva, 7(1):139-157, 2002. KALLAUR, A. P. et al. Frequência das alterações dos níveis séricos de imunoglobulinas dos pacientes atendidos no Hospital Universitário, Londrina, Paraná. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v28, n.1, p. 23-32, jan. /jun. 2007. LAMBERTINO, J. R. et al. Aloinmunización Rh em mujeres gestantes, una mirada al diagnóstico y a su aproximación terapêutica. Ginecol Obstet Mex 2014; 82:744-754.Volumen 82, Núm.11, noviembre, 2014. MACHADO, I. N. et al. Doença Hemolítica Perinatal: Aspectos Atuais. Ver. Ciênc. Méd. Campinas, 15(1): 69-74, jan. /fev.2006. MANOLO, J. et al. Doença Hemolítica do Recém-Nascido. Secção de Neonatologia Sociedade Portuguesa de Pediatria, 2004. p. 139-142 MARTINEZ, A. C. et al. O sistema imunológico (I): Conceitos gerais, adaptação ao exercício físico e implicações clínicas. Ver. Bras Med Esporte – Vol. 5, Nº 3 – Mai/jun., 1999. p. 120- 122
49
MINISTÉRIO DA SÁUDE. Imuno-Hematologia Laboratorial. Secretária de Atenção à Saúde, Departamento de Atendimento Hospitalar e de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p. 33-37 MURPHY, K. Imuno Biologia. Porto Alegre: AHTMED EDITORA LTDA, 2014. p. 729-731. OLIVEIRA, M. B. S. C. et al. Conceitos Básicos e Aplicados em Imuno –Hematologia. Rio de Janeiro: EPSJV, 2013. 156 p. PACHECO, C. A. M. Doença Hemolítica Perinatal RhD: Um problema de Saúde Pública no Brasil. 2013. 96f. Dissertação (Doutorado na Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher) Instituto Nacional da Saúde da mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz: Rio de Janeiro. RAMOS, J. L. A. Icterícia Do Recém-Nascido: Aspectos Atuais. Ver. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.4, n.1-2, p. 17-30, 2002. RAVEL, R. Laboratório Clínico. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan S.A. 6ª Edição.1997 p. 100-101, 119-122. ROBBINS E COTRAN et al. Patologia-Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 7 ªed. 2005. P. 507- 509, 669-671 ROUX, M. R. L., et al. Enfermedad Hemolítica Perinatl. Ver Cubana Hematol Inmunol Hemoter;1(3):161-183, 2000. SCHMIDT, L. C. et al. Atualizações na Profilaxia da Isoimunização Rh. Feminina, vol 38 nº 7, jul. 2010 p. 345- 342 SOUSA, S. et al. Transfusão intrauterina: aspectos técnicos da transfusão fetal. Acta Obstet Ginecol Port; 7(3): 190-198, 2013. STINGHEN, S. T. et al. Hematologia Laboratorial Teorias e Procedimentos. Porto Alegre: Artmed, 2016. p. 395 - 421 TAVEIRA, M. R. et al. Diagnóstico não invasivo da anemia fetal pela medida do pico de velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria cerebral média. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Vol.26 no.8, Rio de Janeiro Sept. 2004. p. 649- 653 VALDÉS, M. E. A. et al. Título y Concentración de IgG anti D em Enfermedad Hemolítica Del Feto Y el Recién Nascido. Ver. Cubana Hematol Inmunol Hemoter;16 (2): 105-115, 2000. VALENTE, M. E. R. F. Avaliação do impacto da Determinação do Grupo Fetal RhD na Profilaxia da Aloimunização na Gravidez. 2009. 77 f. (Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas) Universidade do porto, Porto. VIEIRA, M. S. Abordagem genética e imunofisiológica dos Sistemas Sanguíneos ABO e Rh para Melhor Compreensão e ensino da Eritroblastose