FascÃculo VII - Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

Farmcia no umsimples comrcio

Projeto: Farmcia Estabelecimento de Sade

Fascculo VII

Manejo do TraTaMenTo de PacIenTes coM dIabeTes

Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 20112

Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade

Fascculo VII2011

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 3

Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade

Fascculo VII2011

Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo

Manejo do TraTaMenTode PacIenTes coM dIabeTes


2011 Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo, Organizao Pan-Americana da SadeTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1 edio, 2011 - 50.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes (idioma portugus)

CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DE SO PAULO

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CEP: 05409-001 So Paulo/SP - Brasil

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DiretoriaPresidente | Raquel Cristina Delfini Rizzi

Vice-presidente | Marcelo Polacow Bisson

Diretor-tesoureiro | Pedro Eduardo Menegasso

Secretria-geral | Margarete Akemi KishiR

ConselheirosCeclia Leico Shinoda, Fbio Ribeiro da Silva, Israel Murakami, Laise Ponce Leon Simes, Marcelo Polacow Bisson, Marcos Machado Ferreira, Margarete Akemi

KishiR, Maria Fernanda Carvalho, Pedro Eduardo Menegasso, Priscila Nogueira Camacho Dejuste, Raquel Cristina Delfini Rizzi, Rodinei Vieira Veloso, Paulo

Jos Teixeira (suplente), Paulo Pais dos Santos (suplente) e Rosangela Borges Reina (suplente).

Conselheiros Federais

Ely Eduardo Saranz Camargo, Ademir Valrio da Silva (suplente)

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - REPRESENTAO NO BRASIL

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AutorConselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo

OrganizadorGrupo Farmcia Estabelecimento de Sade

Comisso TcnicaAline Benites, Beatriz Lott, Camila Cavaguti Miyabayashi, Ceclia Leico Shinoda, Christophe Rerat, Cludia Cristina Pereira de Arajo, Danielle Bachiega Lessa, Fernanda Bettarello, Flavia Oliveira da Silva, Graziela Coelho Amato Spado, Jos Vanilton de Almeida, Marcelo Polacow Bisson, Marcia Camargo de Oliveira, Marcia Rodrigues Vasquez Pauferro, Marcos Machado Ferreira, Margarete Akemi KishiR, Marleide L. Silva, Nathlia C. Diniz Silva, Pedro Eduardo Menegasso, Priscila N. C. Dejuste, Reggiani L. S. Wolfenberg, Raquel Cristina Delfini Rizzi, Rodinei V. Veloso, Simone Fatima Lisot

Projeto Grfico

Robinson Onias

Capa e DiagramaoAna Laura Azevedo

Renato do Prado Marsolla

Impresso e acabamentoRettec Artes Grficas

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

B83d Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo.

Fascculo VII - Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes. / Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo. So Paulo: Conselho Regional

de Farmcia do Estado de So Paulo, 2011.

ISBN 978-85-63931-19-1

I. Conselho Regional de Farmcia. 1. Educao Continuada em Farmcia. 2. Ateno Sade. 3. Assistncia Sade. 4. Assistncia Farmacutica. 5. Servios

Comunitrios de Farmcia. 6. Ateno Farmacutica. 7. Diabetes Mellitus. II. Diabetes. III. Srie.

CDD-616.462


ndice

1 Introduo ..................................................................................................................................................................9

2 consideraes iniciais ............................................................................................................................................10

3 Classificao etiolgica .........................................................................................................................................11

4 sintomas ...................................................................................................................................................................14

5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM) ...........................................................................................15

6 Exames laboratoriais relacionados com a deteco e o diagnstico do diabetes melitus (DM) .................20

7 Monitoramento ........................................................................................................................................................23

8 Tratamento ...............................................................................................................................................................27

9 Insulinas ...................................................................................................................................................................44

10 orientaes para o manejo do tratamento de pacientes com diabetes ........................................................58

Referncias Bibliogrficas ........................................................................................................................................69

anexos ..........................................................................................................................................................................73


Lista de Siglas

A1C: Hemoglobina glicada

ADA: Associao Americana de Diabetes

Anvisa: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

AVE: Acidente vascular enceflico

CAD: Cetoacidose diabtica

DCV: Doena cardiovascular

DM: Diabetes Mellitus

DM1: Diabetes Mellitus Tipo 1

DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2

DMG: Diabetes Mellitus Gestacional

DOU: Dirio Oficial da Unio

DPP-IV: Dipeptidil-peptidase-IV

ECG: Eletrocardiograma

EHH: Estado hiperglicmico hiperosmolar

EPI: Equipamento de proteo individual

EV: Endovenosa

GAD 65: Anti-descarboxilase do cido glutmico

GH: Hormnio do crescimento

GIP: Polipeptdeo insulinotrpico dependente de glicose

GLP-1: Peptdeo 1 tipo glucagon

GLUT: Protenas transportadoras de glicose

HAS: Hipertenso arterial sistmica

HbA: Hemoglobina A

HDL-C: Colesterol de lipoprotena de alta densidade

HLA: Antgeno leucocitrio humano

IA1 e IA2B: Anti-tirosina fosfatase

IDF: International Diabetes Federation

IM: Intramuscular

IMC: ndice de massa corporal

ISMP: Institute for Safe Medication Practices

IV: Intravenosa

LADA: Latent auto-imune diabetes in adults

LDL-C: Colestrerol de lipoprotena de baixa densidade

MEV: Mudana de estilo de vida

MTE: Ministrio do trabalho e emprego

NPA: Protamina neutra Aspart

NPH: Protamina Neutra Hagedorn

NPL: Protamina Neutra Lispro

NR: Norma regulamentadora

OMS: Organizao Mundial da Sade

PA: Presso arterial

POPs: Procedimentos operacionais padro

PPAR: Receptores ativados por proliferadores de peroxissoma

PRM: Problema relacionado ao medicamento

RDC: Resoluo de Diretoria Colegiada

RE: Resoluo Especfica

SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes

SC: Subcutneo

SMCG: Sistema de monitoramento contnuo da glicose

TNF-: Fator de necrose tumoral

TOTG: Teste oral de tolerncia glicose

TSH: Hormnio estimulante da tireoide

VET: Valor energtico total


Apresentao CRF-SP

Esta stima edio do Fascculo Farmcia Estabelecimento de Sade aborda o tema Mane-jo do Tratamento de Pacientes com Diabetes e d continuidade a uma srie de aes desenvolvi-das pelo CRF-SP para auxiliar o farmacutico a atuar junto ao paciente.

O objetivo dessa edio oferecer subsdios tcnicos para que o farmacutico se familiarize com o complexo universo da Ateno Farmacutica ao paciente com diabetes e seja capaz de im-plantar seus componentes gradativamente, na medida em que for construindo suas oportunidades.

Conhecendo a realidade das farmcias e drogarias a proposta aqui apresentada no contempla-r todos os componentes da Ateno Farmacutica preconizados pelo Consenso Brasileiro. Neste Fascculo VII sero introduzidas aes de educao em sade, orientao farmacutica, dispensa-o e atendimento. Este ltimo definido como:

..o ato em que o farmacutico, fundamentado em sua prxis, interage e responde s de-mandas dos usurios do sistema de sade, buscando a resoluo de problemas de sade que envolvam ou no o uso de medicamentos. Este processo pode compreender escuta ativa, iden-tificao de necessidades, anlise da situao, tomada de decises, definio de condutas, documentao e avaliao, entre outros(OPAS, 2002).

Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelam que, at 2025, o pas ocupar o quarto lugar no ranking mundial de pessoas maiores de 18 anos com diabetes; sero 17,6 milhes de brasi-leiros, nessa faixa etria, com a doena.

O CRF-SP acredita que o farmacutico um grande aliado na mudana dessa situao. Um estudo realizado em 2006, pela Associao Nacional de Farmcias de Portugal, comprova a im-portncia da interveno do farmacutico no controle do diabetes. Por meio do Programa de cuidados farmacuticos: diabetes, 21,1% dos pacientes com diabetes inicialmente no controla-dos conseguiram controlar os valores da glicemia ao fim de trs meses, mantendo-os estveis em avaliao feita aps seis meses de acompanhamento farmacutico. Mesmo no caso dos pacientes que no alcanaram o controle da sua glicemia aps seis meses, verificou-se uma reduo signi-ficativa da glicemia e demais parmetros como presso arterial, colesterol e triglicrides, o que extremamente importante do ponto de vista clnico.

Com a publicao deste novo Fascculo, o CRF-SP proporciona aos colegas farmacuticos um subsdio tcnico essencial para desempenhar, com qualidade, seu papel estratgico na preveno e controle da diabetes junto populao.

Diretoria CRF-SP


Apresentao OPAS

A carga de morbilidade da diabete est aumentando no mundo inteiro e, em particular, nos pases em desenvolvimento. As causas so complexas, mas em grande parte esto relacionadas com o rpido aumento de sobrepeso, a obesidade e ao sedentarismo.

Existem evidncias que uma grande proporo de casos de diabetes e suas complicaes podem ser prevenidas com uma dieta saudvel, atividade fsica regular, manuteno de um peso corporal normal e a ausncia do fumo, embora frequentemente estas medidas no sejam implementadas.

Sendo assim, so necessrias aes coordenadas de poltica internacional e nacional para reduzir a exposio aos fatores de risco conhecidos da diabete e melhorar o acesso ateno e sua qualidade.

A misso da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - OPAS/OMS prevenir esta doena, sempre que possvel, reduzir ao mnimo as complicaes e melhorar a qualidade de vida.

O dia Mundial da Diabete, celebrado a cada 14 de novembro, uma iniciativa para conscien-tizar o mundo sobre o problema da diabete, sobre vertiginoso aumento das taxas de morbilidade e a forma de evitar a doena na maioria dos casos. Esse Dia, institudo por iniciativa da Fede-rao Internacional da Diabete e da OMS, comemora o aniversrio do nascimento de Frederick Banting, quem, junto com Charles Best, em 1922, desempenhou um papel determinante no descobrimento da insulina, hormnio que permite tratar os diabticos e salvar vidas.

A Organizao Mundial da Sade/OMS estima que no mundo mais de 346 milhes de pessoas vivem com diabetes. Esta cifra, muito provavelmente, se no forem tomadas medidas corretivas e preventivas, em 2030 ser maior que o dobro. Est previsto que a Diabete se con-verter a stima causa mundial de mortes. Quase a metade das mortes corresponde a pessoas menores de 70 anos, sendo 55% mulheres. Quase 80% das mortes por diabetes ocorrem em pases de baixa renda.

A Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - OPAS/OMS pa-rabeniza a iniciativa do Conselho Regional de Farmcia de So Paulo por colocar essa temtica como uma prioridade de Sade Pblica e contribuir para sensibilizar o povo brasileiro sobre essa doena.

Dr. Christophe RratCoordenador da Unidade de Medicamentos, Tecnologias e Pesquisa OPAS/OMS


Ao utilizar o termo diabetes, logo se asso-cia ao diabetes mellitus (DM). Entretanto, exis-tem duas patologias distintas relacionadas a esse termo: o diabetes insipidus e DM. Enquanto o diabetes insipidus decorrente de uma deficin-cia do hormnio anti-diurtico, o DM, que ser objeto desse Fascculo, tem como causa bsica problemas relacionados insulina, associados a um quadro crnico de hiperglicemia. A poliria um sintoma comum nesses dois tipos de diabetes (BAZOTTE, 2010).

O DM est fortemente relacionado reduo da expectativa e qualidade de vida e aumento da mor-talidade, decorrentes de complicaes microvas-culares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e ma-crovasculares (doena cardaca isqumica, infarto e doena vascular perifrica) (Internacional Diabetes Federation IDF, 2011).

O DM tem sido considerado uma das grandes epi-demias mundiais do sculo XXI e um grande proble-ma de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos como em desenvolvimento.

A IDF estima, como novos nmeros, que o n-mero de pessoas que vivem com diabetes dever aumentar de 366 milhes em 2011 para 552 mi-lhes em 2030, se nenhuma ao urgente seja to-mada. A cada ano, o nmero de pessoas com DM aumenta em 7 milhes (IDF, 2011).

Sua natureza crnica, gravidade das complica-es e os meios necessrios para control-las tornam o DM uma doena muito onerosa no apenas para os indivduos afetados e suas famlias, mas tambm para o sistema de sade. Os custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do oramento anual da sade de um pas, dependendo de sua prevalncia e do grau de sofisticao do tratamento disponvel. No Brasil, as estimativas do custo direto oscilam em tor-no de 3,9 bilhes de dlares (Sociedade Brasileira de Diabetes SBD, 2011b).

O primeiro estudo sobre os custos do tratamento ambulatorial do DM na perspectiva do sistema p-bico de sade brasileiro foi conduzido pela SBD em oito cidades de diferentes regies e demonstrou um custo mdio de R$ 2.951,00 por paciente/ano, sendo que 63% desses foram decorrentes dos custos diretos (medicamentos, exames, consultas com profissio-nais de sade, monitoramento da glicemia capilar, produtos diet) e 37% por custos indiretos (absente-smo com perda de produtividade, licenas mdicas, aposentadorias precoces). O aumento da durao da doena e a presena de complicaes crnicas au-mentaram significativamente os custos, assim como o tratamento em centros tercirios de ateno (SBD, 2011a). Alm dos custos na esfera econmica, o DM tem outros custos intangveis como, por exemplo, dor, ansiedade, inconvenincia, perda de qualidade de vida, que apresentam grande impacto para seus portadores e familiares.

As crescentes incidncia e prevalncia so atri-budas ao envelhecimento populacional e especial-mente, ao estilo de vida atual, caracterizado por ina-tividade fsica e hbitos alimentares que predispe ao acmulo de gordura corporal.

Sendo assim, a preveno o caminho para a di-minuio desse crescimento, seja ela primria, preve-nindo o aparecimento do DM ou secundria, preve-nindo as complicaes agudas e crnicas.

A preveno primria baseia-se em intervenes na dieta e na prtica da atividade fsica1, visando o combate do excesso de peso. Quanto preveno secundria, o controle glicmico fundamental para evitar o surgimento ou a progresso das complica-es crnicas do DM (LYRA, 2006).

1 Apesar de os termos exerccio e atividade fsica possurem definies diferentes, sero utilizados para designar a mesma situao. Atividade fsica corresponde ao movimento do corpo em atividades de rotina, enquanto exerccio uma atividade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance fsica, como caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vrios esportes. Esses termos sero usados no texto conforme sua definio. Exerccios de resistncia correspondem a movimentos que usam fora muscular para movimentar um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levantamento de pesos e exerccios que utilizem aparelhos com pesos (SBD, 2011b).

1 Introduo


O DM no uma nica doena e sim um grupo de doenas metablicas que apresenta em comum a hiperglicemia, que resultado de defeitos na ao e/ou na secreo de insulina. representado por um grupo de desordens associadas com anormalidades no metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas e acompanhadas de complicaes renais, oftalmol-gicas, neurolgicas, alm do risco aumentado de do-ena cardiovascular (DCV) (BAZOTTE, 2010).

A insulina, por sua vez, um polipetdeo constitu-do por duas cadeias de aminocidos ( e ) ligadas por duas pontes dissulfetos entre resduos de cistena, secretada pelas clulas das ilhotas de Langerhans (no pncreas) e tem como seu principal estmulo o aumento da glicemia (BAZOTTE, 2010). Ou seja, quando existe alta concentrao de glicose circulante ocorre uma sinalizao para as clulas das ilhotas de Langerhans e, estas produzem e liberam insulina na circulao. Quando os nveis de glicose caem, de-saparece o estmulo secretrio e, consequentemente, h uma diminuio da secreo de insulina.

A insulina age em vrios tecidos perifricos, in-cluindo msculo, fgado e tecido adiposo e pode ser considerada como o hormnio regulador do metabo-lismo dos carboidratos, protenas e lipdeos.

No metabolismo dos carboidratos, a insulina tem a funo de captar a glicose dos tecidos perifricos e utiliz-la para o fornecimento de energia (gliclise). tambm responsvel por (LEHNINGER, 2002): armazenar a glicose tanto no fgado quanto no teci-

do muscular na forma de glicognio (glicognese); inibir, no fgado, a transformao do glicognio

em glicose (glicogenlise); inibir a transformao de compostos tais como

a maioria dos aminocidos, lactato, piruvato e glicerol em glicose (gliconeognese). Esta trans-formao ocorre principalmente no fgado e em menor extenso no crtex renal.

Com relao ao metabolismo das protenas, a in-sulina captura os aminocidos nos tecidos perifri-

cos, estimulando desta forma, a sntese proteica (pro-teognense) (LEHNINGER, 2002).

No caso dos lipdeos, a insulina estimula o seu armazenamento (lipognese) e inibe sua quebra (li-plise) (LEHNINGER, 2002).

Os efeitos biolgicos da insulina so exercidos atravs da ligao a um receptor na superfcie da clula-alvo. O receptor de insulina uma glicopro-tena, com duas subunidades extracelulares e duas subunidades , que so parcialmente intracelulares e possuem atividade tirosina-quinase (promovem fos-forilao de resduos de tirosina).

A ligao da insulina subunidade leva alte-rao conformacional da subunidade , causando a autofosforilao do receptor em mltiplos resduos de tirosina e ativando a fosforilao de vrios substratos proteicos (cascata de fosforilao). A fosforilao e interaes protena-protena so fundamentais para transmitir o sinal do receptor em direo ao efeito celu-lar final, tais como translocao de vesculas contendo transportadores de glicose (GLUT42) do pool intracelu-lar para a membrana plasmtica, ativao da sntese de glicognio e de protenas, e transcrio de genes espe-cficos (CARVALHEIRA; ZECCHIN; SAAD, 2002).

Outro importante hormnio produzido pelo orga-nismo (clulas das ilhotas de Langerhans, no pn-creas) o glucagon, que age contrariamente insulina e assim contribui para a manuteno da homeostase da glicose. Ou seja, o glucagon estimula a produo he-ptica de glicose por meio da glicogenlise e gliconeognese, promovendo o equilbrio nas concentraes de glicose. Deste modo, em um indivduo saudvel em jejum a produo de insulina diminui na mesma proporo que a de glucagon aumenta; logo aps a ingesto de alimentos ocorre o inverso: a insulina au-menta e o glucagon diminui (LEHNINGER, 2002).

No indivduo com DM haver um desequilbrio e a inverso dos processos citados anteriormente, ou seja, a gliclise, lipognese e a proteognese estaro diminudos, enquanto que a glicogenlise, gliconeo-gnese e liplise estaro exacerbados.

2 O transporte de glicose para as clulas ocorre principalmente por difuso facilitada mediada por protenas transportadoras de glicose, deno-minadas GLUT (BAZOTTE, 2010). Existem diversas isoformas de GLUT, sendo que o GLUT4 (localizado na membrana de clulas adiposas e musculares) ativado pela insulina, translocando-se para a membrana plasmtica e favorecendo o transporte de glicose.

2 consideraes iniciais


A classificao atual do DM baseia-se na etiolo-gia e no no tipo de tratamento, devendo-se extinguir os termos diabetes insulino-dependente e diabetes insulino-independente (SBD, 2011b).

A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a As-sociao Americana de Diabetes (American Diabetes Association - ADA) propem a classificao em clas-ses clnicas: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional e Outros Ti-pos Especficos. Existe ainda outra condio clnica chamada pr-diabetes ou, modernamente, sob o ttulo de categoria de risco aumentado de DM, que engloba as condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose (SBD, 2011a; SBD, 2011b).

3.1 diabetes mellitus Tipo 1 (dM1)Caracteriza-se pela destruio das clulas pan-

creticas, com consequente deficincia absoluta de insulina. Na maioria dos casos, essa destruio me-diada por autoimunidade (DM1 autoimune), porm h casos em que no existem evidncias de processo autoimune (DM1 idioptico) (SBD, 2011b).

O processo de autoimunidade detectado por autoanticorpos circulantes (marcadores de autoimu-nidade) tais como anti-descarboxilase do cido glut-mico (GAD 65), anti-tirosina fosfatase (IA1 e IA2B) e anti-insulina, que podem estar presentes meses ou anos antes do diagnstico, na fase pr-clnica da do-ena e em at 90% dos indivduos quando se detecta a hiperglicemia. Alm disso, o DM1 pode estar as-sociado a determinados genes do sistema antgeno leucocitrio humano (HLA), alelos estes que podem suscitar o desenvolvimento ou proteger contra a do-ena (BAZOTTE, 2010; MS, 2006).

O DM1 (forma presente em 5% a 10% dos ca-sos) pode se desenvolver de forma rpida e pro-gressiva, ocorrendo principalmente em crianas e jovens (pico de incidncia entre 10 e 14 anos); ou ento de forma lenta e progressiva, mais comum em adultos (conhecido como LADA, doena autoimu-ne latente em adultos latent auto-imune diabetes

in adults). O LADA erroneamente classificado como diabetes mellitus tipo 2 (DM2) devido ao seu aparecimento tardio. Estima-se que 5 a 10% dos pacientes com diagnstico de DM2 podem ter LADA (MS, 2006).

Como dito anteriormente, a destruio das clulas pancreticas leva deficincia absoluta de insulina, fazendo com que seja necessrio administr-la (insu-lina exgena), prevenindo desta forma a cetoacidose diabtica (CAD), coma e morte (MS, 2006).

Particularmente em pacientes jovens, as bases do tratamento em DM1 consistem na tentativa de nor-malizar o perfil metablico (que implica o uso de insulina), o estmulo atividade fsica regular e a orientao alimentar (SBD, 2009).

3.2 diabetes mellitus Tipo 2 (dM2)Caracteriza-se por defeitos na ao (resistncia

ao da insulina) e na secreo da insulina. Em geral, ambos os defeitos esto presentes quando a hipergli-cemia se manifesta, podendo haver predomnio de um deles (SBD, 2011b).

A resistncia insulnica consiste na reduo dos efeitos fisiolgicos da insulina, ou seja, uma res-posta subnormal a uma determinada concentrao do hormnio (SBD, 2011b). A resistncia ao da in-sulina pode ser desencadeada, por exemplo:

pela reduo do nmero de receptores de insulina; pelo comprometimento da sinalizao ps-receptor

de insulina, acarretado, por exemplo no adipcito3, pela produo de leptina, fator de necrose tumoral (TNF-), interleucinas 1 e 6 e resistina;

pela alterao na cascata de fosforilao, levando ao comprometimento da atividade do GLUT4 nos msculos e tecido adiposo.

O DM2 o tipo mais comum de DM (forma pre-sente em 90 a 95% dos casos) e ocorre geralmente em adultos. O diagnstico, na maioria dos casos, feito a partir do 40 anos, embora venha sendo cada vez mais frequente em jovens (LYRA, 2006).

3 importante ressaltar que a obesidade est intimamente ligada resistncia insulnica, pois o aumento do tecido adiposo leva produo exagerada de substncias que interferem na ao da insulina.

3 Classificao etiolgica


Os principais fatores de risco para o desenvolvi-mento de DM2 so (SBD, 2009):

idade maior ou igual a 45 anos; histria familiar de DM (pais, filhos e irmos); excesso de peso (ndice de massa corporal IMC

- maior ou igual a 25 kg/m); sedentarismo; colesterol de lipoprotena de alta densidade

(HDL-C) baixo e/ou triglicrides elevados; hipertenso arterial Sistmica (HAS)4; DM gestacional (DMG) prvio; macrossomia ou histria de abortos de repetio

ou mortalidade perinatal; uso de drogas hiperglicemiantes tais como: corti-

costeroides, tiazdicos, -bloqueadores.

O tratamento pode ser realizado com mudana de estilo de vida (MEV - dieta e exerccios fsicos) e antidiabticos. Em geral, os pacientes com DM2 no dependem de insulina exgena para sobreviver, porm podem necessitar do tratamento com insulina para obter controle metablico adequado (LYRA, 2006). O tratamento clnico tem como principais objetivos proporcionar controle glicmico e pre-venir as complicaes agudas/crnicas (mediante intervenes preventivas e deteco / tratamento precoces) (MS, 2006).

3.3 diabetes mellitus Gestacional (dMG)

Consiste na intolerncia glicose (com magni-tude varivel) iniciada ou diagnosticada durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. No exclui a possibilidade de a condio existir antes da gravidez sem ter sido diagnosticada (SBD, 2011b).

Em geral, o DMG surge a partir da 24 semana de gravidez, devendo-se avaliar as gestantes, cuja presena do DM desconhecida, entre a 24 e 28 semana de gestao (BAZOTTE, 2010). J nas ges-tantes que apresentam fatores de risco, deve-se rea-lizar teste de rastreio para DM2 no diagnosticado na primeira consulta de pr-natal, utilizando critrios padro para diagnstico (ADA, 2011).

4 A HAS afeta a maioria dos pacientes com DM e fator de risco importante para a doena coronariana e para as complicaes microvascu-lares, como a retinopatia e a nefropatia (MS, 2006; SBD, 2009).

Deve-se reavaliar as pacientes com DMG de seis a doze semanas aps o parto e reclassific-las. Mu-lheres com histria de DMG devem ser reavaliadas para a presena de DM a cada 3 anos. (ADA, 2011)

Entre os fatores de risco para DMG encontram-se (SBD, 2011b):

idade de 35 anos ou mais; sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de

peso na gravidez atual; deposio central excessiva de gordura corporal; histria familiar de DM em parentes de primei-

ro grau; baixa estatura (menos de 1,5 m); crescimento fetal excessivo, polidramnio (exces-

so de lquido amnitico), HAS ou pr-eclampsia na gravidez atual;

antecedentes obsttricos de abortamentos de re-petio, malformaes, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;

sndrome de ovrios policsticos.

Em 2005, Crowther (apud LYRA, 2006), em um estudo randomizado, mostrou que o tratamento atra-vs da orientao nutricional, monitorizao glicmi-ca e insulinizao reduzem as complicaes perina-tais. Uma portadora de DMG quando bem controlada tem as mesmas chances de gerar um beb saudvel que o restante da populao.

O tratamento medicamentoso do DMG com agentes orais ainda no recomendado, apesar de estudos com-provarem a segurana do uso na gestao de glibencla-mida e metformina. Portanto o tratamento medicamen-toso preconizado para o DMG base de insulina.

3.4 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (dM)

Pertencem a essa classificao formas menos co-muns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados (SBD, 2011b).

A apresentao clnica desse grupo bastan-te variada e depende da alterao de base (SBD, 2011b). Esto includos nessa categoria defeitos ge-


nticos funcionais das clulas , defeitos genticos na ao da insulina, doenas do pncreas excrino (tais como pancreatite, neoplasia e fibrose cstica), endocrinopatias (tais como Sndrome de Cushing e aldosteronoma), induo por frmacos ou agentes qumicos (cido nicotnico, corticoides e horm-nios tireoidianos), infeces (rubola congnita e citomegalovrus) e outras sndromes genticas as-sociadas ao DM (por exemplo, Sndrome de Down) (BAZOTTE, 2010; MS, 2006).

3.5 Pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes mellitus (dM)

Consiste em um estgio intermedirio em que os nveis de glicose no sustentam os critrios para o DM, ainda que maiores que a homeostase normal (LACY, 2009). Entretanto considerado fator de ris-co para o DM e para as DCV.

Vale salientar que esta condio pode ocorrer devido a algumas doenas (infeces, acromegalia, hipertireoidismo, Sndrome de Cushing, feocromo-citoma, entre outras) e uso de alguns medicamentos (cido nicotnico, hormnios tireoidianos, corticoi-des, diurticos tiazdicos, contraceptivos hormo-nais, entre outros).


4 sintomasOs sintomas clssicos encontrados em pacien-

tes com DM so: poliria (excreo de urina em excesso), polidipsia (excesso de sede), polifagia (fome em excesso) e perda involuntria de peso, mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual.

Entretanto, em uma proporo significativa dos casos, o DM assintomtico, fazendo com que a suspeita clnica ocorra ao se observar a presena de fatores de risco.

O teste de rastreio para a deteco de DM2 e para a avaliao do risco futuro para DM em pes-soas assintomticas deve ser considerado em adul-tos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC 25 kg/m2) e que apresentem um ou mais dos fatores de risco. Em pessoas que no apresentem fatores de risco, os testes de ras-treio devem ser iniciados aos 45 anos de idade (ADA, 2011).

Outros sintomas que o farmacutico deve dar ateno: excesso ou perda de peso repentina e acentuada, dores e/ou parestesias nos membros in-feriores, viso turva, feridas que no cicatrizam, fadiga e infeces de repetio (especial ateno para gengivites, periodontites e vulvovaginites). Estes sintomas no so exclusivos de DM, mas so importantes preditivos quando associados aos fa-tores de risco.


5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM)rubor facial, sonolncia, distrbio da fala, choro e riso fceis, pesadelos e terror noturno, palpitaes, tremor, ansiedade, taquicardia, fome, sudorese, dor de cabea, parestesia, alteraes de comportamento, confuso mental, fadiga, convulses, perda de cons-cincia, coma e morte.

importante que o paciente e seus familiares/cui-dadores sejam capacitados a identificar, conhecer o que pode causar e tratar a hipoglicemia.

Diversos estudos tm demonstrado que a hipogli-cemia noturna assintomtica achado comum em pa-cientes com DM1 e dura vrias horas. (SBD, 2011a)

A hipoglicemia pode ser resultante de vrias cir-cunstncias:

Rotina alterada do paciente com DM: dose de insulina superior ao necessrio, ingesto de ali-mentos inferior a sua necessidade habitual devido a omisso de refeio ou baixa quantidade, ativi-dade fsica exagerada sem prvia correo medi-camentosa e/ou alimentao, distrbios gastroin-testinais, mudana de medicao, etc.;

Medicamentos: insulina, antidiabticos, pentami-dina, quinina, etanol, propranolol, entre outros;

Doenas: insuficincia renal, doena heptica, insuficincia cardaca, septicemia e doenas en-dcrinas.

A fim de evitar a hipoglicemia, o paciente deve: Programar e alimentar-se corretamente antes de

suas atividades fsicas; Cumprir o plano alimentar (horrio, quantidade

e qualidade); Utilizar a medicao conforme a prescrio mdica; Em caso de vmito e diarreia, entrar em contato

imediatamente com o mdico; Evitar bebidas alcolicas; Estar atento aos sinais e sintomas; Monitorar a glicemia regularmente e principal-

mente quando no estiver sentindo-se bem.

Alm, disso, para evitar a hipoglicemia, deve-se revisar as metas de controle periodicamente, princi-palmente dos pacientes que no reconhecem a sin-tomatologia precoce, no atendem aos princpios

O nvel glicmico pode sofrer variaes ao longo do dia; pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica ou medicamentos. Em algu-mas situaes, no entanto, esses desvios so mais acen-tuados, caracterizando a descompensao hiperglic-mica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitora-mento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves (MS, 2006).

No decorrer dos anos ou das dcadas, a hipergli-cemia prolongada promove o desenvolvimento de le-ses orgnicas extensas e irreversveis, afetando olhos, rins, nervos, vasos grandes e pequenos, assim como a coagulao sangunea. Os nveis de glicose sangunea persistentemente elevados so txicos ao organismo por trs mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, pela hiper-osmolaridade e pelo aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula (GRU-PO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAO DA HEMOGLOBINA GLICADA - GIPHG, 2009).

As complicaes relacionadas ao DM podem ser classificadas como agudas ou crnicas e sero discu-tidas a seguir.

5.1 Complicaes agudas

5.1.1 Hipoglicemia

O limiar glicmico para a definio de hipogli-cemia varia muito na literatura. A ADA tem adotado como conceito de hipoglicemia uma glicemia plasm-tica < 70 mg/dL, independente da faixa etria, entre-tanto, nveis glicmicos entre 60 e 70 mg/dL se asso-ciam fortemente a episdios mais graves, pois esses nveis se correlacionam com alteraes dos hormnios contrarreguladores, essenciais na reverso espontnea da hipoglicemia. (SBD, 2011b)

A hipoglicemia pode ser classificada quanto gravidade e presena de sinais e sintomas.

Os sinais e sintomas mais comuns so: palidez, averso aos alimentos, pele fria, bocejo, nervosismo,


bsicos do tratamento ou tm padres de vida incom-patveis com as normas preventivas. Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glice-mia de jejum e para a glicemia ao deitar.

O tratamento da hipoglicemia varia em funo da gravidade do quadro:

Hipoglicemia leve: ingerir 15g de carboidrato (1 sach de gel de glicose, 1 colher de sopa de acar ou mel, ou 150mL de suco de laranja ou refrigerante comum).

Hipoglicemia moderada a grave: quando o pa-ciente apresentar quadro de cefaleia, dor abdomi-nal, agressividade, confuso mental e dificuldade para falar: devem ser oferecidos, imediatamente, 30g de carboidratos por via oral.

Hipoglicemia grave: se o paciente estiver in-consciente ou apresentando convulses: o trata-mento extra-hospitalar o glucagon na dose de 0,5mg subcutneo (SC) a menores de cinco anos e 1mg a maiores de cinco anos, podendo ser re-petido em dez minutos caso no tenha resposta. O tratamento hospitalar consiste em infuso de gli-cose endovenosa (EV) no paciente hipoglicmico severo (SBD, 2009).

5.1.2 cetoacidose diabtica (cad) e Estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH)

A CAD est presente em aproximadamente 25% dos casos no momento do diagnstico do DM1 e a causa mais comum de morte entre crianas e adoles-centes (com DM1), sendo tambm responsvel por metade das mortes nesses pacientes com DM1 com menos de 24 anos. (SBD, 2011b)

As etiologias mais comuns da CAD e do EHH so as infeces (frequentemente as do trato respiratrio superior, pneumonias e vias urinrias). Outros fato-res precipitantes da CAD so: omisso da aplicao de insulina, abuso alimentar, uso de medicamentos hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como acidente vascular enceflico (AVE), infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmi-cos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao (MS, 2006).

O processo de descompensao metablica da CAD melhor compreendido do que o do EHH.

Como mecanismo bsico tem-se a reduo da con-centrao efetiva de insulina circulante associada liberao excessiva de hormnios contrarregulado-res, como o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio de crescimento (GH). Assim, as alteraes hormonais desencadeiam o aumento das produes heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos tecidos perifricos sensveis insulina, resultan-do em hiperglicemia e consequente hiperosmolalida-de no espao extracelular. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com aumento de hormnios contrarreguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise), que, no fgado, sero oxidados em corpos cetnicos (cidos -hidroxibutrico e acetoactico), resultando em cetonemia e acidose metablica. J no EHH, a concentrao de insulina, que inadequada para pro-mover a utilizao de glicose nos tecidos perifricos, ao mesmo tempo suficiente para impedir a liplise acentuada e a cetognese, como normalmente ocorre de forma intensa na CAD. Tanto na CAD como no EHH se observam desidratao e glicosria de graus variveis, diurese osmtica e perda de fluidos e ele-trlitos (SBD, 2011b).

Apesar de haver algumas diferenas significa-tivas entre as duas complicaes, as manifestaes clnicas e o tratamento em muitos casos so relativa-mente similares.

O tratamento da CAD hospitalar e tem como meta, basicamente: proteo das vias areas supe-riores, correo da desidratao e dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos, reduo da hipergli-cemia e osmolalidade e identificao e tratamento do fator precipitante.

O tratamento do EHH basicamente o mesmo da CAD, constando da correo do fator precipi-tante e da administrao de fluidos (geralmente maior volume que na CAD), insulina e potssio (FUCHS, 2006).

As principais causas de morte na CAD e no EHH so edema cerebral, hipocalemia, hipofosfatemia, com-plicaes intracerebrais, trombose venosa perifrica, mucormicose, rabdomilise e pancreatite aguda. O prognstico de ambas depende das condies de base do paciente, com piora sensvel em idosos, gestantes e portadores de doenas crnicas (SBD, 2011b).


5.2 complicaes crnicasAs complicaes crnicas do DM so decor-

rentes, basicamente, da hiperglicemia e alteraes metablicas que iniciam e aceleram os danos vas-culares. Essas complicaes podem ser dividas em microvasculares - retinopatia, neuropatia e nefro-patia - e macrovasculares - doena arterial coro-nariana, doena cerebrovascular, disfuno ertil e doena vascular perifrica. Na microvasculatura, h o prejuzo da perfuso, isquemia e disfuno dos tecidos, causados por estreitamento progres-sivo e eventual ocluso do lmen vascular. Tanto as alteraes microvasculares quanto macrovascu-lares so responsveis por expressiva morbimorta-lidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputao de membros e perda de funo e reduo da qualidade de vida muito su-perior quando comparados a indivduos saudveis (BAZOTTE, 2010; MS, 2006).

O tratamento das complicaes crnicas do DM especfico para cada tipo de complicao, porm o fundamental tanto no tratamento como na pre-veno dessas complicaes o controle glicmico (SBD, 2009).

5.2.1 retinopatia diabticaA retinopatia diabtica (complicao que aco-

mete os pequenos vasos da retina) a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos. Aproximadamente 12% dos novos casos de cegueira legal, isto , a diminuio da acuidade visual a um nvel que impea o exerccio de ativi-dades laborais, so causados pela RD. Esse risco reduz-se com a deteco precoce, em que as altera-es irreversveis na retina ainda no esto presen-tes (SBD, 2011b).

Entre as medidas importantes para impedir a pro-gresso da retinopatia esto: visita anual ao oftalmo-logista, controle glicmico mais rgido e reduo da presso arterial (PA) (BAZOTTE, 2010).

A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes microvasculares e do ris-co de comprometimento renal. Na presena de reti-nopatia deve-se avaliar e acompanhar a funo renal com maior rigor (MS, 2006).

5.2.2 nefropatia diabtica A nefropatia diabtica pode acometer tanto o

paciente com DM1 cerca de 40% quanto o com DM2 de 5% a 20%, apresentando maior tendncia de se manifestar medida que os pacientes envelhe-cem (BAZOTTE, 2010).

O controle rigoroso da glicemia e da PA so es-senciais para preveno ou retardamento da progres-so da nefropatia diabtica.

O estgio inicial da nefropatia diabtica consiste na excreo de pequenas quantidades de albumina na urina (microalbuminria ou nefropatia incipiente), chegando a evoluir para macroalbuminria/protein-ria ou nefropatia clnica, geralmente acompanhada de HAS, e para insuficincia renal crnica (BAZOTTE, 2010; MS, 2006).

A microalbuminria o melhor marcador dis-ponvel para identificar indivduos em risco de de-senvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes com DM2 no momento do diagnstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas (MS, 2006).

5.2.3 neuropatia diabticaA neuropatia a complicao crnica mais co-

mum do DM e compreende sinais e sintomas que afe-tam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autnomo de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal e distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, podendo ser assin-tomtico ou no, que acomete tanto pacientes com DM1 quanto com DM2 (SBD, 2009).

Pode se manifestar por sensao de queimao, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmu-los no-dolorosos, cimbras, fraqueza ou alterao de percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora com movimen-tos. Como medida de preveno, pacientes com DM devem ser avaliados, anualmente, para presena de neuropatia perifrica distal (MS, 2006).

O diagnstico da neuropatia diabtica baseado na caracterizao do quadro clnico com sinais e sin-tomas mais tpicos e na realizao de testes neurol-gicos (SBD, 2011b).


5.2.4 P diabticoA neuropatia diabtica contribui, significativa-

mente, para o surgimento do p diabtico que pode ser definido como infeco, ulcerao e/ou destrui-o de tecidos moles associadas a alteraes neurol-gicas e vrios graus de doena arterial perifrica nos membros inferiores (SBD, 2011b).

O aparecimento de leses e o risco de amputa-es decorrentes do quadro de p diabtico pode ser reduzido com a deteco precoce e a instituio de tratamento adequado, alm de um efetivo controle glicmico e da orientao ao paciente quanto aos cui-dados com os ps, descritos abaixo:

Evitar andar descalo; Tomar cuidado ao cortar as unhas, evitando cor-

tes e o encravamento das unhas. Caso isto ocorra, deve-se procurar profissional habilitado para so-lucionar o problema;

Usar meias de algodo e sapatos adequados e in-dicados para o paciente com DM;

Cuidado com a temperatura da gua do banho, pois a perda de sensibilidade nos ps pode favo-recer a ocorrncia de queimaduras;

Uso de cremes hidratantes para evitar o surgi-mento de rachaduras.

5.2.5 disfuno ertilA disfuno ertil consiste na incapacidade mas-

culina de obter ou manter ereo suficiente para penetrao vaginal e relao sexual satisfatria. De ocorrncia frequente no paciente com DM, geral-mente, manifesta-se como dificuldade ou ausncia de ereo sustentada (BAZOTTE, 2010).

5.2.6 doena periodontalPessoas com DM com controle glicmico ina-

dequado apresentam risco aumentado para o de-senvolvimento de doena periodontal, considera-da a complicao mais comum no paciente no controlado. A doena periodontal compreende um grupo de condies crnicas inflamatrias, induzi-das por micro-organismos, que levam inflamao gengival, destruio tecidual periodontal e perda ssea alveolar. Ela se manifesta atravs de gengi-vas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e san-

grantes, como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes (SBD, 2009).

O DM aumenta a suscetibilidade e a severida-de da doena periodontal, por prejudicar a funo imune celular, diminuir a sntese e renovao de colgeno e induzir reabsoro ssea alveolar. A relao entre estas duas doenas parece ser ainda mais ntima, uma vez que a infeco periodontal capaz de ativar uma resposta inflamatria sistmi-ca, como evidenciado pelos altos nveis sricos de protena C-reativa e fibrinognio nestes pacientes (SBD, 2009).

As medidas bsicas para prevenir essa doena so: manuteno de controle glicmico adequado; higiene oral por escovao associada ao uso de fio dental ao menos duas vezes ao dia, particu-larmente e mais prolongada noite; acompanha-mento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais. Alm disso, recomenda-se avaliao anual com o cirurgio-dentista (MS, 2006; SBD, 2009).

5.2.7 doena cardiovascular (dcV)A DCV decorrente da doena aterosclertica,

que incide no paciente com DM, de forma mais precoce, mais frequente e mais grave do que na populao em geral. A DCV a maior causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com DM, podendo se manifestar enquanto doena corona-riana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica. As DCV podem se manifestar tanto no DM1 quanto no DM2, sendo mais prevalente em pacientes com DM2. J no caso de pacientes com DM1, sua prevalncia est relacionada com o tem-po de durao da doena e a presena de nefropatia (SBD, 2009).

Entre os fatores de risco para pacientes com DM desenvolver DCV esto: histrico familiar, etnia, HAS, tabagismo, presena de microalbu-minria, disfuno endotelial (se caracteriza por anormalidades da produo de fatores derivados do endotlio, importantes na funo plaquetria, contrao e proliferao de clulas musculares lisas), elevada protena C-reativa (indicador da presena de processo inflamatrio), entre outros (BAZOTTE, 2010).


A preveno e o tratamento da DCV no DM se-guem diretrizes semelhantes s para pessoas sem DM, isto , so orientadas a partir da avaliao do risco cardiovascular, com base em dados clnicos como idade e sexo, histria clnica (principalmen-te, em relao a manifestaes vasculares, sinto-mas de DM), PA, circunferncia abdominal, peso e altura (IMC) e um exame clnico focado em mani-festaes de aterosclerose. Entretanto, a avaliao e manejo das DCV no DM envolvem algumas ma-nifestaes atpicas e maiores chances de compli-caes (MS, 2006).


6 exames laboratoriais relacionados com a deteco e o diagnstico do diabetes melitus (DM)

Microalbuminria (para o DM2, se proteinria negativa);

TSH hormnio estimulante da tireoide (para o DM1);

ECG eletrocardiograma em adultos; Creatinina srica em adultos.

A avaliao mdica clnica e laboratorial deve ser repetida periodicamente para acompanhamento e re-avaliao das condutas adotadas (MS, 2006).

6.1 Critrios diagnsticosOs critrios diagnsticos para o DM, segundo

o Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2 (SBD, 2011a), encontram-se na Tabela 1.

Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes ou risco aumentado para DM esto re-sumidos na Tabela 2.

6.2 examesO exame mais utilizado para o diagnstico e tam-

bm para o acompanhamento do DM a glicemia em jejum. Para a realizao do exame, o paciente deve estar em jejum de no mnimo 08 horas.

De acordo com a Figura 1, ao ser detectado gli-cemia de jejum entre 100 e 125mg/dL, considerada

Em pacientes com DM os exames laboratoriais tm como objetivo avaliar o controle glicmico. Contudo, com risco aumentado de DM e na popu-lao em geral, estes exames tem grande impor-tncia na deteco e no diagnstico principalmente de DM2, que pode ser assintomtico (BAZOTTE, 2010).

Uma vez que a investigao glicmica levante a suspeita de DM, o mdico dever realizar uma avaliao clnica/rastreamento detalhados, visando confirmar o diagnstico, identificar o tipo de DM e o estgio de desenvolvimento, para traar um pla-no teraputico.

Na consulta mdica inicial, a coleta da histria clnica permitir identificar a presena de complica-es crnicas do DM existentes.

A avaliao laboratorial inicial, por sua vez, de-ver incluir:

Glicemia de jejum; Teste oral de tolerncia glicose (TOTG); Hemoglobina glicada (A1C); Colesterol total, HDL-C; Triglicerdeos; Exame de urina (avaliar presena de infeco uri-

nria, presena de proteinria, corpos cetnicos, sedimento);

Tabela 1 - Critrios diagnsticos para o diabetes

critrios comentrios

A1C 6,5%=ou=

O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (http://www.ngsp.org).

Glicemia de jejum126 mg/dL=ou=

O perodo de jejum deve ser definido como ausncia de ingesto calrica por pelo menos 8 horas.

Glicemia 2 hs aps sobrecarga com 75g de glicose: 200 mg/dL=ou=

Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.

Glicemia ao acaso*200 mg/dL Em paciente com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicmica.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnostico de diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetio dos testes.* Compreende-se por glicemia ao acaso aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies.

Fonte: ADA, 2011 APUD SBD, 2011a.


anormalmente elevada, recomendado submeter o paciente ao TOTG (BAZOTTE, 2010). Se for detec-tado glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL, pode-se considerar que ele apresenta DM, sendo re-comendado confirmar o diagnstico pela repetio do teste em outro dia.

O TOTG consiste na administrao de soluo oral de glicose (75g) e coleta de sangue aps 120 minutos. Se ao final de duas horas a glicemia estiver abaixo de 140mg/dL, o paciente ser considerado

no diabtico; caso esteja entre 140 e 199mg/dL, ele possui risco aumentado de DM; ou caso a glicemia esteja acima de 200mg/dL, o paciente ser conside-rado diabtico.

Vale ressaltar que o TOTG no deve ser realiza-do em pacientes j diagnosticados como diabticos (BAZOTTE, 2010).

Segundo a ADA, o diagnstico de DMG con-firmado quando qualquer dos valores seguintes de glicemia for atingido:

glicemia de jejum 92mg/dL; glicemia ps-prandial (75g de glicose) de 1 hora

180mg/dL; ou glicemia ps-prandial (75g de glicose) de 2 horas

153 mg/dL.

6.2.1 Hemoglobina glicada (A1C)

A hemoglobina glicada, conhecida ainda como HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C, refere-se a um conjunto de substncias formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. O termo hemoglobina glico-silada tem sido erroneamente utilizado como si-nnimo de hemoglobina glicada, pois o processo de glicosilao envolve uma ligao enzimtica e instvel, ao contrrio do processo de glicao que envolve uma ligao no enzimtica e estvel (GIPHG, 2009).

A quantidade de glicose ligada hemoglobina diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue. Uma vez que os eritrcitos tm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada hemoglobina pode fornecer uma avaliao do con-

Tabela 2 - Critrios diagnsticos para o pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes

critrios comentrios

Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL=ou= Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada.

Glicemia 2 hs aps sobrecarga com 75 g de glicose: de 140-199 mg/dL=ou=

Em teste oral de tolerncia glicose. Condio anteriormente denominada tolerncia diminuda glicose.

A1C entre 5,7% e 6,4% De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do diabetes e do pr-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnostico de pr-diabetes.

Fonte: ADA, 2011 APUD SBD, 2011a.

Glicemia de jejum (8 12h)

Normal: 70 a 99mg/dL

Diabetes Mellitus: 126mg/dL

Risco aumentado

para DM: 100 a 125mg/dL

Teste de tolerncia glicose: 75g de glicose (oral) e coleta

da amostra aps 120min

Normal:


trole glicmico mdio do perodo de 60 a 120 dias antes do exame, sendo, portanto, um importante instrumento de acompanhamento individual ou de avaliao no impacto de programas de educao em DM (GIPHG, 2009; SBD, 2009).


7 MonitoramentoO controle metablico monitorizado por uma

combinao de medidas clnico-laboratoriais. As medidas diretas de eficcia dos antidiabticos e in-sulina so as glicemias de jejum e ps-prandial e a dosagem de A1C. O controle adequado da glicemia fundamental para reduzir as complicaes do DM.

Em pacientes com DM j instalado, alm dos parmetros citados necessrio que haja o monito-ramento de outros parmetros, tais como PA5, IMC e medida da cintura (BAZOTTE, 2010).

7.1 Aferio de glicemia capilarA aferio de glicemia capilar pode ser reali-

zada pelo paciente (automonitorizao) e tambm na farmcia/drogaria, pelo farmacutico, conforme RDC 44/09 da Agncia Nacional de Vigilncia Sa-nitria (Anvisa).

Existem vrios modelos de glicosmetros (apa-relho de leitura com sensores eletroqumicos para glicose) disponveis no mercado brasileiro, variando quanto ao tempo de leitura, quanto quantidade de amostra necessria e faixa de leitura.

Apesar do inconveniente da puno capilar e dos custos inerentes sua realizao, o teste de glicemia capilar tem como vantagem o fato de o paciente no precisar estar em jejum para med-la, sendo possvel a deteco de variaes glicmicas a qualquer momento e o ajuste rpido no trata-mento medicamentoso ou no esquema de refeies (BAZOTTE, 2010).

7.1.1 automonitorizaoA automonitorizao domiciliar das glicemias

pode ser realizada atravs do teste de glicemia ca-pilar, que consiste em colocar uma gota de sangue capilar (preferencialmente da face lateral da polpa digital) na fita reagente e realizar a leitura no glicos-metro (BAZOTTE, 2010; SBD, 2009).

A automonitorizao glicmica componente es-sencial para o controle ativo e adequado do DM, pois permite ao paciente avaliar sua resposta individual

5 A recomendao atual intensificar o controle da PA na presena de DM, de modo, a alcanar nveis inferiores a 130/80 mmHg (MS, 2006; SBD, 2009).

terapia, bem como estimar se as metas glicmicas recomendadas esto sendo efetivamente atingidas, sendo til na preveno de hipoglicemia, deteco de hipo e hiperglicemias assintomticas e no ajuste e al-terao das condutas teraputicas medicamentosas e no-medicamentosas. A automonitorizao glicmica ir tambm auxiliar os pacientes a entender melhor o efeito dos diversos alimentos, do estresse e dos exer-ccios sobre sua glicemia. Em grvidas com DM e pa-cientes com DMG, a automonitorizao se torna ex-tremamente importante para evitar complicaes para a me e o feto (LAMOUNIER, 2009; SBD, 2011b).

Recomenda-se a automonitorizao a todos os pacientes com DM, variando apenas quanto fre-quncia (definida pelas necessidades e metas indi-viduais) (SBD, 2011b).

Os horrios mais importantes para a automonito-rizao glicmica so (SBD, 2009):

jejum; duas horas aps o desjejum; antes do almoo; duas horas aps o almoo; antes do jantar; duas horas aps o jantar; ao deitar; ocasionalmente s trs horas da manh, para che-

car se no h hipo ou hiperglicemia nesse horrio.

Infelizmente, a minoria das pessoas com DM se automonitoriza dessa maneira, que, logicamente, seria a ideal. Como forma alternativa, principalmen-te quando o controle encontra-se estvel, pode-se utilizar a automonitorizao glicmica apenas uma a duas vezes ao dia sempre variando os horrios (oito horrios alternativos) e, dessa forma, corrigir as doses de insulinas at obter o controle metablico desejado (SBD, 2009).

Vale lembrar que as dosagens das glicemias pr e duas horas ps-prandiais so importantes para se efetuar o controle glicmico ao longo do perodo de 24 horas (SBD, 2009).


de extrema importncia que seja fornecido aos pacientes as seguintes informaes:

a dosagem de glicemia capilar um exame de triagem e as alteraes devem ser acompanhadas de exame laboratorial;

o jejum influencia diretamente na dosagem de glicemia: com menos de 8 horas de jejum, pode-se obter resultados elevados; com mais de 12 horas, pode-se obter resultado baixo (hipoglice-mia) como alto (hiperglicemia);

a realizao de exerccios fsicos antes do exame pode alterar o resultado;

no se deve realizar o exame aps a ingesto de bebidas alcolicas.

7.1.2 Aferio de glicemia capilar na farmcia/drogaria

Muitas vezes, o primeiro contato do farmacuti-co com o paciente com DM ou risco aumentado de DM se d durante a prestao do servio de aferio da glicemia capilar. Embora a aferio realizada por este profissional no tenha objetivo de diagnosticar a doena, a deteco de valores acima da normalidade requer uma orientao diferenciada, alertando para a necessidade de procurar um mdico para uma ava-liao. Alm disso, a realizao desse servio farma-cutico auxilia no monitoramento da glicemia.

Para realizar a aferio de glicemia capilar, o estabelecimento deve possuir uma sala de servios farmacuticos. Conforme estabelece a RDC 44/09, o ambiente destinado aos servios farmacuticos deve ser diverso daquele destinado dispensao e circulao de pessoas em geral, devendo o esta-belecimento dispor de espao especfico para esse fim. O ambiente deve garantir a privacidade e o conforto dos usurios.

A sala de servios farmacuticos deve possuir: dimenses, mobilirio e infraestrutura com-

patveis com as atividades e servios a serem oferecidos;

lavatrio contendo gua corrente; toalha de uso individual e descartvel; sabonete lquido; gel bactericida; lixeira com pedal e tampa;

conjunto de materiais para primeiros socorros com identificao e de fcil acesso.

O estabelecimento deve manter lista atualizada dos estabelecimentos pblicos de sade mais prxi-mos contendo nome, endereo e telefone.

Deve existir um procedimento de limpeza do es-pao destinado prestao de servios farmacuticos, o qual deve ser realizado diariamente no incio e ao trmino do horrio de funcionamento, e devidamente registrado. O ambiente deve estar limpo antes da re-alizao de qualquer atendimento e aps a prestao de cada servio deve ser verificada a necessidade de realizar novo procedimento de limpeza.

O acesso ao sanitrio (caso exista) no deve se dar atravs do ambiente destinado aos servios far-macuticos.

Cabe lembrar que somente sero considerados regulares os servios farmacuticos devidamente indicados no licenciamento de cada estabelecimen-to. A autoridade sanitria permitir a prestao de servios farmacuticos aps prvia inspeo para verificao do atendimento aos requisitos mnimos dispostos na RDC 44/09, sem prejuzo das disposi-es contidas em normas sanitrias complementa-res estaduais e municipais.

expressamente vedado utilizar qualquer de-pendncia da farmcia ou da drogaria como con-sultrio ou outro fim diverso do licenciamento.

No se tem a inteno de transcrever nesse Fascculo todas as regras estabelecidas pela RDC 44/09, porm, fundamental que o farmacutico as conhea, assim como fundamental o conhecimen-to de todas as normas referentes ao seu exerccio profissional, pois como profissional de sade assu-me a corresponsabilidade pela sade e qualidade de vida do usurio do medicamento que, num pacto de confiana, se coloca sob seus cuidados.

Procedimento1. Separar o material necessrio. Preparar o glicos-

metro e o lancetador;2. Lavar e fazer antissepsia das mos utilizando

tcnica apropriada (vide Fascculo III Servios Farmacuticos);

3. Colocar as luvas de procedimentos descartveis;


4. Retirar a fita-teste da embalagem e ligar o apare-lho medidor de glicemia;

5. Introduzir a fita-teste no aparelho, evitando tocar na parte reagente;

6. Orientar o paciente a lavar as mos com gua e sabo e sec-las bem;

7. Fazer a antissepsia do local com lcool 70%, lem-brando que o dedo deve estar totalmente seco;

8. Escolher o local para a puno (o melhor a pon-ta dos dedos, evitando a polpa digital);

9. Fazer a puno utilizando o lancetador para co-lher uma gota de sangue;

10. Esperar a formao da gota, segurando o dedo do paciente;

11. Encostar a gota de sangue na rea indicada e man-t-la em contato com a ponta da fita-teste at o glicosmetro comear a realizar o teste;

12. Descartar imediatamente a lanceta em recipiente apropriado para descarte de material perfurocor-tante;

13. Limpar o dedo do paciente com algodo e lcool 70% e fazer presso no local da puno por al-guns instantes com algodo embebido em lcool;

14. Fazer a leitura do resultado;15. Descartar o material usado no contentor de des-

carte de material biolgico: fitas, algodo usados;16. Retirar as luvas de procedimentos descartveis e

descart-las no contentor. Lavar as mos. 17. Anotar o resultado obtido na Caderneta do Usurio/

Declarao de Servios Farmacuticos (Anexos 1 e 2) e orientar o paciente sobre o resultado do exame.

ImportanteA determinao da glicemia capilar deve ser sem-

pre realizada em aparelhos validados e calibrados. A calibrao dos aparelhos deve seguir as orientaes do fabricante.

Antes da aferio da glicemia capilar, deve-se ler atentamente o manual de instrues do aparelho a ser utilizado; do contrrio, podero ser obtidos resulta-dos errneos.

7.2 Hemoglobina Glicada (A1C)Segundo a ADA, preconiza que os testes de A1C

devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano em pacientes com controle estvel e quatro vezes ao

ano em pacientes com alteraes na teraputica ou que no estejam atingindo as metas glicmicas reco-mendadas. (ADA, 2011).

Vale ressaltar que, para a avaliao da eficcia do tratamento adotado, os nveis de A1C devero ser medidos aps um a dois meses depois do in-cio ou da modificao da terapia, pois os nveis de A1C no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao dos nveis da glicose sangunea, demorando de 8 a 10 semanas para ser totalmente normalizados (GIPHG, 2009).

Deve-se usar A1C no s para avaliar o controle dos ltimos dois a trs meses, mas tambm para che-car a acurcia da automonitorizao das glicemias (correlao entre hemoglobina glicada e glicemias plasmticas) (SBD, 2009).

7.3 sistema de monitoramento contnuo da glicose (SMCG)

O SMCG trata-se de um aparelho que registra e monitora continuamente a concentrao de glicose e fornece informaes detalhadas sobre os padres de oscilao de glicemia do paciente.

inserido no tecido SC do paciente um sensor oxidativo, conectado por um cabo (ou wireless) a um monitor de glicose, que armazena os dados en-viados pelo sensor. As medies ocorrem a cada 10 segundos, registrando uma mdia glicmica a cada 5 minutos, provendo 288 mdias glicmicas a cada 24 horas de uso (CENTRO DE PESQUISAS EM DIABETES; SBD, 2011b).

As informaes armazenadas so transferidas para um computador que dispe de um programa que apresenta todas as leituras na forma de grfico ou ta-bela, permitindo visualizar com rapidez os valores de glicemia a cada cinco minutos nos trs dias de utili-zao do aparelho (BAZOTTE, 2010); dependendo do modelo, podem armazenar os resultados para se-rem transferidos para um sistema de gerenciamento de dados via internet.

O SMCG geralmente utilizado por perodos de 24 a 72 horas (CENTRO DE PESQUISAS EM DIABETES).

Os pacientes devem manter um registro de todas essas variveis e mais os horrios, quanti-dade e qualidade das refeies, a fim de analisar


retrospectivamente a curva glicmica do perodo e suas relaes com a alimentao, a terapia me-dicamentosa, o sono e a atividade fsica, dados esses anotados em dirio pelo prprio paciente (SBD, 2011b).

O SMCG tem-se mostrado til principalmente a pessoas com DM1, pacientes com hipoglicemias frequentes, hipoglicemias despercebidas noturnas, gestantes e naqueles de difcil controle. A indica-o desse mtodo feita pelo mdico, quando hou-ver necessidade de controle intensivo da glicemia, com a finalidade de promover ajustes no tratamen-to e adequao do controle glicmico. O SMCG tem como limitao o inconveniente de sua colo-cao, a qual dever ser feita por profissional devi-damente treinado pelo fabricante, alm dos custos do equipamento e do sensor.

Atualmente, no Brasil j existem bombas de infuso de insulina acopladas ao SMCG, que fun-ciona da seguinte forma: o SMCG detecta a con-centrao da glicemia informando desta forma bomba de insulina, que liberar de maneira contro-lada a insulina, a fim de manter a glicemia dentro dos valores normais (BAZOTTE, 2010).

7.4 outros testesAinda no campo da monitorizao, existem ou-

tros testes que podem ser realizados: dosagem de glicosria (glicose na urina, que est em desuso pelo fato de no exprimir o resultado pontual e sim de algumas horas passadas), cetonria (cetona na urina) e cetonemia (dosagem de cetona no sangue). Os testes de cetona so indicados quando houver um quadro de hiperglicemia, glicemia acima de 300mg/dL ou se o paciente apresentar sinais e sin-tomas de cetoacidose.


8 Tratamento

8.1 Tratamento no-medicamentosoO tratamento no-medicamentoso refere-se s

MEV e inclui o estabelecimento de dieta e a realiza-o de atividades fsicas.

A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes com DM, bem como a realizao de atividades fsicas, so considerados terapias de primeira escolha. Est comprovado que essa associao provoca melhora na sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferncia abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metablico com reduo nos nveis de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) e triglicerdeos e au-mento de HDL-C (SBD, 2009).

As MEV devem acompanhar o paciente com DM por toda a vida, independente do tratamento medi-camentoso que esteja realizando e, nesse sentido, as intervenes educativas dos profissionais de sade fazem grande diferena.

8.1.1 educao em diabetes mellitus (dM)O objetivo principal da educao em DM

proporcionar aos pacientes o aumento do conhe-cimento, favorecendo, desta maneira, a tomada de decises responsveis e o autocuidado, alm do desenvolvimento de atitudes que permitam a me-lhora do estado metablico e da qualidade de vida. Permite ainda, o desenvolvimento de habilidades

Os objetivos teraputicos gerais do DM so: controlar sintomas agudos da doena, prevenir complicaes tardias e promover qualidade de vida (FUCHS, 2006).

O tratamento do DM pode ser medicamen-toso (antidiabticos e/ou insulinoterapia) e/ou no-medicamentoso, que inclui MEV.

As metas laboratoriais recomendadas pela SBD para o tratamento do DM2 encontram-se na Tabela 3.

A reduo da A1C para nveis abaixo ou ao redor de 7,0% demonstrou reduzir as compli-caes microvasculares e neuropticas do DM e, se implementada logo aps o diagnstico, pode tambm promover a reduo, em longo prazo, da doena macrovascular. Portanto, a meta de A1C para a maioria das pessoas adul-tas e no grvidas de


e tcnicas para manejar sua condio, reduzindo ou prevenindo o aparecimento das complicaes associadas doena.

8.1.2 Terapia nutricionalO objetivo da terapia nutricional em pacientes

com DM normalizar a glicemia, a lipidemia e a PA, alm de trazer e/ou manter o peso corporal dentro da faixa normal. A terapia nutricional desempenha papel preponderante na preveno do DM, no ge-renciamento da doena j existente e na preveno do desenvolvimento das complicaes (BAZOTTE, 2010; SBD, 2011b).

Devido natureza heterognea do DM, no existe uma dieta padro que seja ideal para todos os pacien-tes. Portanto, a conduta nutricional dever ter como foco a individualizao, considerando todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e socioculturais, alm do perfil metablico e o uso de medicamentos (BAZOTTE, 2010; SBD, 2011b).

Segundo a Instruo Normativa 09/09 da Anvisa, alguns alimentos para fins especiais podem ser ven-didos em farmcias e drogarias, desde que estejam regularizados junto Anvisa.

Dentre as categorias de venda permitida encon-tram-se alguns alimentos que podem atender s ne-cessidades das pessoas com DM, como por exemplo, alimentos para dietas com restrio de nutrientes: ali-mentos para dietas com restrio de carboidratos (ali-mentos para dietas com restrio de sacarose, frutose e/ou glicose e adoantes com restrio de sacarose, frutose e/ou glicose - adoante diettico).

Caso o estabelecimento farmacutico opte pela comercializao de alimentos destinados a pacien-tes com DM, estes devem ficar em local destinado unicamente a estes produtos, de maneira separada de outros produtos e alimentos.

O profissional responsvel pela orientao nutri-cional o nutricionista. Compete ao farmacutico dar orientaes e esclarecimentos bsicos ao paciente, alm de estimul-lo a procurar um nutricionista para a escolha do melhor plano alimentar. O farmacutico, tendo o conhecimento necessrio, pode dar orienta-es ao paciente com DM visando melhorar a quali-dade de sua alimentao e, por conseguinte controlar sua glicemia (SEYFFARTH, 2000).

A orientao farmacutica relativa nutrio de-ver abordar principalmente: utilizao de adoantes dietticos, fracionamento das refeies, ingesto die-ttica recomendada e clculo da quantidade de car-boidratos dos alimentos.

Como existem conceitos relacionados nutrio que promovem equvocos de interpretao, a seguir esto definidos alguns desses conceitos.

diferena entre diet e lightDe acordo com Codex Alimentarius, o termo diet

pode, opcionalmente, ser utilizado em alimentos produzidos para indivduos com exigncias fsicas e/ou que sofrem de doenas especficas como, por exemplo, DM. Nesses casos, podem ser includos alimentos indicados para as dietas com restrio de nutrientes (carboidrato, gordura, protenas e sdio), alimentos exclusivamente empregados para controle de peso e alimentos para dieta de ingesto controlada de acar (INMETRO).

Vale destacar que de acordo com a Lei 5991/73 e o Decreto 79094/77, o termo diet se aplica a um pro-duto tecnicamente elaborado para atender s necessi-dades dietticas de pessoas em condies fisiolgicas especiais.

Alimentos light so aqueles que apresentam a quantidade de algum nutriente ou valor energtico reduzido quando comparado a um alimento conven-cional. So definidos os teores de cada nutriente e/ou valor energtico para que o alimento seja considera-do light. Por exemplo, iogurte com reduo de 30% de gordura considerado light (ANVISA, 2008).

O produto light, segundo a Anvisa, pode conter reduo de calorias e/ou teor de sal, e/ou acares e/ou gorduras. Por exemplo, segundo as normas vigen-tes, o produto light deve conter no mximo: (1) Calorias - 40kcal/100g ou 20kcal/100mL; (2) Acares - 5g de acar/100g ou 100mL;(3) Gorduras - 3g de gordura em 100g ou 1,5g de gor-

dura em 100mL; (4) Colesterol - 20mg de colesterol em 100g ou 10mg

em 100mL.

Tanto alimentos diet quanto light no tm neces-sariamente o contedo de acares reduzidos, pois podem ser alteradas as quantidades de gorduras,


protenas, sdio, entre outros, portanto s devem ser utilizados pelas pessoas com DM aps anlise e in-terpretao de sua composio, para verificar se so adequados para suas necessidades dietticas. fun-damental que o farmacutico oriente aos pacientes a lerem e avaliarem os rtulos dos alimentos.

Diferena entre alimentos com alegao de propriedade funcional e/ou de sade e nutracuticos

A alegao de propriedade funcional uma in-formao relativa ao papel metablico ou fisiolgico que o nutriente ou no-nutriente tem no crescimen-to, no desenvolvimento, na manuteno e em outras funes normais do organismo humano. A alegao de propriedade de sade aquela que afirma, sugere ou implica a existncia de relao entre o alimento ou ingrediente com a reduo do risco da doena ou condio relacionada sade (MINISTRIO DA SADE-MS, 2005).

Exemplo de alegao que pode constar do r-tulo dos produtos: As fibras alimentares auxiliam o funcionamento do intestino. Seu consumo deve estar associado a uma dieta equilibrada e hbitos de vida saudveis.

J os nutracuticos, so alimentos ou componen-tes de alimentos que quando isolados e usados em quantidade acima daquela normalmente ingerida nas refeies, apresentam propriedades teraputicas atu-ando na preveno e/ou tratamento de doenas. Como exemplo, pode-se citar o suplemento de carnitina utili-zado no tratamento da deficincia gentica de carniti-na, cuja funo servir de veculo para a transferncia de lipdeos na -oxidao; em caso de deficincia po-der ocorrer hepatite, aumento de gordura muscular e sintomas neurolgicos (BAZOTTE, 2010).

Portanto, os alimentos funcionais esto envol-vidos apenas com a reduo do risco de doenas e so ingeridos em sua forma original, enquanto que os nutracuticos auxiliam a preveno e o tratamento de doenas e consistem em suplemento diettico e outros tipos de alimentos (BAZOTTE, 2010).

Diferena entre fibra solvel e insolvel

O termo fibra alimentar refere-se s partes dos alimentos vegetais que resistem digesto.

As principais fontes de fibras so os alimentos vegetais como gros, tubrculos e razes, as fru-tas, legumes, verduras e outros vegetais, ricos em protenas. Os alimentos com alto teor de fibra so benficos para a funo intestinal. Elas reduzem o tempo que o alimento leva para ser digerido e eliminado e, por essa razo, previnem a constipa-o e possivelmente so fatores de proteo contra doenas diverticulares e contra o cncer do clon (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 1980; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 APUD MS, 2005).

A classificao mais usual das fibras em relao solubilidade, sendo definidas como solveis ou in-solveis. Cada uma desempenhar um papel diferen-te na digesto (BAZOTTE, 2010).

As fibras solveis, representadas por subs-tncias viscosas como a goma, mucilagens, pectina (encontradas em mas, peras, ervilhas, feijo, soja, lentilha, aveia, cevada, centeio e al-gumas sementes como linhaa, castanhas e no-zes), impedem a elevao da glicemia de modo mais intenso quando comparada s insolveis, alm de contriburem para reduo do colesterol ao inibir sua absoro e aumentar sua excreo fecal (BAZOTTE, 2010).

As fibras insolveis, por sua vez, melhoram a velocidade do trnsito gastrointestinal, passando pelo intestino de forma inalterada, uma vez que so formadas por celulose, hemicelulose e liginina (confere uma consistncia rgida e firme). Alm disso, so formadoras de volume e proporcionam maior sensao de saciedade, contribuindo para a reduo de peso. Podem ser encontradas princi-palmente nos farelos dos cereais, no trigo, no mi-lho, no arroz integral, nos cereais integrais como granola e em alguns legumes como abbora e pe-pino (BAZOTTE, 2010).

Existem algumas evidncias de que os ali-mentos com alto teor de fibra, de uma forma geral, e em particular os que contm fibras so-lveis, protegem contra a hiperlipidemia (exces-so de gordura no sangue) e tambm so benfi-cos para pessoas com DM (ENGLYSTH, 1993; TROWELL; BURKITT, 1981; TROWELL et al., 1985 APUD MS, 2005).


Tabela 4 caractersticas dos edulcorantes

nome do edulcorante

caracterstica de cada edulcorante

sabor Poder adoante

Quantidade equivalente a 1 colher de sopa de acar

calorias(kcal/g) Tipo

Ingesto mxima/dia(mg/kg de peso corporal)

acessulfame K

Estvel em altas temperaturas, muito utilizado em bebidas, chocolates, geleias, produtos lcteos, gomas de mascar e panificao.

Sem sabor residual tem doura de fcil percepo.

200 vezes maior que a sacarose (acar).

24 mg Zero Artificial, derivado do cido actico. 9 a 15 mg/kg

aspartame

No pode ir ao fogo porque perde o poder de adoar. Boa dissoluo em lquidos quentes.

o mais parecido com o acar.

200 vezes maior que a sacarose (acar).

24 mg 4

Artificial. Combina com os aminocidos fenilalanina e cido asptico.

40 mg/kg

ciclamato

Pode ir ao fogo porque no perde o seu poder de adoar em alta temperatura.

Possui sabor residual acredoce ou doce-azedo.

40 vezes maior que o acar. 121,5 mg Zero

Artificial. Derivado do petrleo.

11 mg/kg *

sacarina

Pode ir ao fogo porque mantm seu poder de adoar em alta temperatura.

Deixa gosto residual doce metlico.

300 vezes maior que o acar. 16 mg Zero

Artificial. Derivado do petrleo.

5 mg/kg

stviaPode ir ao fogo e reala o sabor dos alimentos.

Sabor residual semelhante ao alcauz.

300 vezes maior que o acar. 16 mg Zero

Natural. Extrado da planta. 5,5 mg/kg **

Frutose

No deve ir ao fogo porque derrete, porm mantm o poder de adoar. Carameliza junto com outros adoantes e pode dar corpo receita.

Sabor semelhante ao acar, porm um pouco mais doce.

170 vezes maior que o acar.

colher de sopa. 4

Natural das frutas e mel. No estabelecido.

adoantes dietticosOs adoantes dietticos so, em sua maioria,

compostos a partir de substncias no calricas ou pouco calricas, naturais ou sintticas, conhecidas como edulcorantes.

Edulcorantes so produtos centenas de vezes mais doces que o acar de cana e responsveis pelo sabor doce dos adoantes. Os edulcorantes podem ser classificados como naturais e artificiais ou sin-tticos. Os edulcorantes naturais so: frutose, mani-tol, sorbitol, xilitol e steviosdeo. Os edulcorantes artificiais ou sintticos so: aspartame, ciclamato de sdio, sacarina, acessulfame-K e sucralose.

Os adoantes dietticos so produtos conside-rados Alimentos para Fins Especiais, pela Portaria 29/98, recomendados para dietas especiais, quer seja de emagrecimento ou de restrio de acar.

Os adoantes que podem ser utilizados como substitutos do acar na alimentao diria so classificados em calricos e no calricos. No seu consumo devem ser tomadas algumas precaues: observar a ingesto diria aceitvel (IDA) e consi-derar vantagens e desvantagens de cada um, basea-do nas caractersticas de cada edulcorante, confor-me demonstrado na Tabela 4 baseada em dados do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (INMETRO).


Lactose

utilizado para reduzir a potencializao de outros adoantes. No adoa quando vai ao fogo.

Parecido com o acar, porm um pouco mais doce.

0,15 vezes maior que o acar

de colher de sopa 4

Natural. Extrado do leite. No estabelecido.

Manitol

Estvel em altas temperaturas. Apresentao somente em uso industrial, geralmente associado ao sorbitol em bebidas, biscoitos, balas e chocolates.

Sabor levemente refrescante.

0,45 vezes menor que o acar

----- 2,4

Natural. Encontrado em frutas e algas marinha.

50 a 150 mg/kg

sorbitol

No adoa quando vai ao fogo. misturado a outros adoantes para dar brilho e viscosidade a certas receitas.

Sabor levemente refrescante parecido com o acar, porm um pouco mais doce.

0,5 vezes menor que o acar

2 colheres de sopa 4

Natural. Extrado das frutas. No estabelecido.

Xilitol

So utilizados por indstrias na fabricao de produtos dietticos e de goma de mascar.

----- ----- ----- 4 Natural. Extrado da xilose. No estabelecido.

sucraloseResiste bem a altas temperaturas.

Parecido com acar, no deixa gosto residual.

600 a 800 vezes maior que o acar

6 g Zero

Artificial. Feito a partir de molcula do acar de cana modificado em laboratrio.

15 mg/kg

Maltodextrina

No adoa quando vai ao fogo. Misturado a outros adoantes d corpo receita.

Parecido com o acar, porm um pouco mais doce.

1,5 vezes maior que o acar.

de colher de sopa 4

Natural. Extrado do milho. No estabelecida.

Fonte: UNiTED STATES RECOMMENDED DAiLy ALLOwANCE (USRDA), APUD INMETRO* A ingesto mxima diria de ciclamato permitida pela Unio Europeia de 7 mg/kg de peso corporal.** Cabe destacar que mesmo a stvia, que um adoante natural, no deve ser usada em excesso para evitar qualquer tipo de desconforto. Como um adoante de sabor amargo, algumas frmulas foram desenvolvidas misturando-se dois outros tipos de edulcorante, o ciclamato e a sacarina, com o steviosdeo com o objetivo de obter o mximo de poder edulcorante dentro do limite tolervel de cada um deles, sem os seus efeitos colaterais.

Fracionamento das refeiesA alimentao deve ser fracionada em cinco a

seis refeies ao dia, sendo trs refeies bsicas e duas ou trs refeies complementares. Alm dis-so, deve-se manter intervalos regulares de duas ho-ras e trinta minutos a trs horas entre as refeies (FERRAZ, 2000).

Ingesto diettica recomendada

A ingesto diettica recomendada no DM se-melhante quela definida para a populao geral, considerando todas as faixas etrias. As recomenda-

es de ingesto de calorias e macronutrientes esto resumidas na Tabela 5.

Para os pacientes com DM, pode-se afirmar que a quantidade do carboidrato na refeio mais impor-tante que a fonte ou tipo dele e, por isso, o mtodo de contagem de carboidratos considerado pela ADA a chave do tratamento nutricional do DM1.

A diminuio da ingesto de gorduras pelas pes-soas com DM contribui para reduzir o risco cardio-vascular, diminuindo tambm as concentraes de LDL-C. Caso a funo renal esteja normal, no h necessidade de modificar a ingesto habitual protei-


ca. Em pacientes tratados com esquema de insulini-zao convencional ou expostos cetoacidose, pode haver incremento do catabolismo proteico, podendo ser necessrio aumentar a ingesta proteica. O DM uma doena frequentemente associada deficincia de micronutrientes e, por isso, os indivduos com DM devem ingerir alimentos ricos em vitaminas. O con-sumo de sdio deve-se limitar a 2.400mg por dia, o que equivale a 6g de sal de cozinha (SBD, 2009).

Dietas ricas em temperos naturais, frutas, vegetais, laticnios magros e outros alimentos saudveis contm menor teor de sdio e podem auxiliar na reduo da PA. Devem ser evitados produtos alimentcios ricos em ingredientes contendo sdio, tais como determina-dos conservantes e acidulantes (SBD, 2009).

Quanto forma de preparo dos alimentos, os pa-cientes com DM devem dar preferncia aos grelha-dos, assados, cozidos no vapor ou crus.

Os alimentos diet e light podem ser utilizados, no se recomendando o uso de forma exclusiva.

Contagem de carboidratos

A contagem de carboidratos um mtodo efetivo que possibilita aos pacientes com DM a obteno da

nutrio que necessitam enquanto atingem os valores desejados de glicemia.

Os principais objetivos da contagem de carboi-dratos so:

atingir o melhor controle metablico; possibilitar um plano alimentar individualizado e

flexvel; melhor adequar a dosagem de insulina pr-pran-

dial, atingindo um melhor controle glicmico ps-prandial e assim prevenindo as complicaes agudas e crnicas.

Na contagem de carboidratos, os gramas de carboidratos consumidos nas refeies so conta-bilizados, proporcionando maior flexibilidade do plano alimentar prescrito, enfatizando a relao: alimento, atividade fsica, glicemia e medicao (GOVEIA, 2003).

Existem dois mtodos de contagem de carboi-dratos mais comumente utilizados: mtodo de gra-mas de carboidratos e mtodo de substituies de carboidratos.

No mtodo de gramas de carboidratos, somam-se os carboidratos de cada refeio. Aps pr-defi-nio da quantidade em gramas de carboidratos por refeio a ser ingerida, o paciente com DM pode, de acordo com sua preferncia, utilizar qualquer alimento. Neste mtodo, a pesagem de alimentos estimulada a fim de conhecer o tamanho exato da poro a ser ingerida.

No mtodo de substituies de carboidratos, utilizando-se uma lista de grupos de alimentos, conhecida a quantidade de carboidrato mdia de cada grupo, o que possibilita a troca dentre eles. Neste mtodo estima-se que uma poro do grupo, chamada substituio ou escolha, igual a 15 gra-mas de carboidratos (GOVEIA, 2003).

8.1.3 atividade FsicaPacientes com DM, a menos que exista uma situ-

ao de contraindicao, beneficiam-se com o exer-ccio fsico realizado com regularidade, mesmo que no exista a necessidade de perda de peso.

O exerccio fsico oferece uma srie de benef-cios sade, entre as quais se destacam (BAZOTTE, 2010):

Tabela 5 composio nutricionalcomposio nutricional

nUTrIenTes InGesTo recoMendada

Valor energtico total (VET)

De acordo com necessidades individuais.Utilizar parmetros semelhantes aos da populao geral em todas as faixas etrias.

Carboidratos totaisSacarose Frutose Fibra alimentar

45 a 60% at 10%* No recomendada a adioMnimo 20g/dia ou 14g/1.000kcal

Gordura total cidos Graxos Saturadoscidos Graxos Poli-insaturadoscidos Graxos Monoinsaturados

At 30% VET menos de 7% do VETat 10% do VETCompletar de forma individualizada

Colesterol Menos de 200mg/dia

Protena 15% - 20% VET

Fonte: Adaptada SBD, 2009*O acar de mesa ou produtos contendo acar podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel, porm no recomendado ultrapassar 10% do valor calrico total. Pessoas com DM no necessitam restringir totalmente a sacarose, no entanto devem substitu-la por outra fonte de carboidrato ou se adicionada, compens-la com doses adicionais de insulina ou outro medicamento hipoglicemiante.


Menor risco cardiovascular ao elevar o HDL-C e reduzir colesterol total, LDL-C, triacilglicerol e PA;

Aumento da sensibilidade insulina com reduo das doses de insulina e antidiabticos;

Melhora da autoestima e do humor, sensao de bem-estar e reduo da ansiedade;

Aumento da massa muscular, mesmo na vigncia de restrio calrica;

Reduo do peso corpreo; Reduo da obesidade visceral.

importante ressaltar que a prtica de exerc-cios fsicos pode inicialmente no proporcionar per-da de peso, tendo em vista que favorece o ganho de massa magra, podendo o indivduo manter ou at aumentar seu peso. Contudo, se houver aumento da medida da cintura, provvel que a ingesto cal-rica esteja sendo maior que o incremento do gasto calrico com o exerccio, o que dever ser corrigido (BAZOTTE, 2010).

Pacientes com DM1 e DM2 que utilizam insu-lina devem ser orientados com relao aos maiores riscos de hipoglicemia que podem ocorrer ao longo, imediatamente ou horas aps o final dos exerccios. A insulinizao intensiva permite ajustes adequados do tratamento, viabilizando diversos nveis de exer-ccios, inclusive o competitivo.

A monitorizao glicmica a base para adaptar o tratamento aos exerccios, devendo ser realiza-da antes, ao longo (quando a atividade tem dura-o maior que 45 minutos) e depois dos exerccios (SBD, 2009).

A atividade fsica contraindicada em pacientes com DM quando o controle metablico est inade-quado, com nveis de glicemia acima de 300mg/dL. Ness

FascÃculo VII - Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

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