Protocolo para controle glicêmico de paciente não crítico com diagnóstico prévio ou não de diabetes mellitus

A) PACIENTES SEM DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS PRÉVIO B) PACIENTES COM DIABETES MELLITUS EM USO DE ANTIDIABÉTICO ORAL E/OU UMA DOSE

DE INSULINA C) PACIENTES COM DIABETES MELLITUS E USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA D) TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA HOSPITALAR Abreviaturas: - ADO: medicação antidiabética oral - GC: glicemia capilar ou “Dextro” - DM: diabetes mellitus - DM1: diabetes mellitus tipo 1 - DM2: diabetes mellitus tipo 2 - HbA1c: hemoglobina glicada - VO: via oral Definições: - Insulina basal: insulinas NPH, glargina ou detemir. - Insulina prandial: insulina rápida ou ultrarrápida antes das refeições - Insulina rápida: insulina regular - Insulina ultrarrápida: insulinas lispro, asparte ou glulisina. - Fatores de risco para hiperglicemia hospitalar: uso de corticosteroide, piora do status clínico,

uso de drogas vasoativas, nutrição enteral, nutrição parenteral, falência pancreática ou hepática, infusão de dextrose excessiva

Alvos: - Pré prandial: < 140mg/dL - Manter todas as glicemias abaixo de 180 mg/dL - Rever a terapêutica se glicemias < 100mg/dL - Pacientes em estado terminal ou em cuidados paliativos: alvos individualizados Monitorização: - Todo paciente que interna – realizar GC na admissão - Se uso de glicocorticosteroide – realizar GC na admissão e durante 24 horas. - Se novo fator de risco para hiperglicemia: realizar GC Critérios de exclusão: - Gestantes - Pacientes críticos - Crianças

A) DIAGNÓSTICO

*HbA1c< 5,7%: sem DM prévio; 5,7 a 6,4%: fator de risco para DM; ≥6,5%: com DM prévio

B) MONITORIZAÇÃO

PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS

GLICEMIA CAPILAR ALEATÓRIA (DEXTRO) EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSÃO)

GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) NA ADMISSÃO <140mg/dL

GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) >140mg/dL

MONITORIZAR GLICEMIA CAPILAR ANTES DAS REFEIÇÕES OU 6/6h

(SE JEJUM) DURANTE 24h

SEM NECESSIDADE DE MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR

EXAME DE HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c) +

INÍCIO DA MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA ATÉ A ALTA HOSPITALAR

REAVALIAR , SE NOVOS FATORES DE RISCO PARA

HIPERGLICEMIA: uso de corticosteroide, piora do status

clínico, uso de drogas vasoativas, nutrição enteral, nutrição parenteral, falência pancreática ou hepática, infusão de dextrose excessiva ou GLICEMIA aleatória > 140mg/dL

CONFIRMAR GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) >140mg/dL ANTES DA PRÓXIMA REFEIÇÃO

HISTÓRICO DE DM

> 140mg/dL≤ 140mg/dL

SEM fatores de risco para hiperglicemia

hospitalar

COM fatores de risco para hiperglicemia

hospitalar

Nenhum ou um valor

> 140mg/dL

2 ou mais valores >

140mg/dL

C) TRATAMENTO

I. PACIENTES SEM DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS PRÉVIO

II. PACIENTES COM DIABETES MELLITUS EM USO DE ANTIDIABÉTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA

III. PACIENTES COM DIABETES MELLITUS EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA

IV. TABELAS

Tabela 1: Para GC antes das refeições ou para jejum com GC de horário, doses de Insulina Regular ou Ultrarrápida, via subcutâneo, em UI (unidade de insulina):

Tabela 2: Insulina NPH antes do café, almoço e às 22 horas, via subcutâneo, em UI (unidade de insulina):

Tabela 3: Correção da GC das 22 horas:

GC (mg/dL) Insulina Regular ou Ultrarrápida SC (UI)

250 – 350 2

>351 4

< 100 � Oferecer Lanche/ Leite

Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC

Categoria A B C D E

GC (mg/dL) Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum

< 70 Política de hipoglicemia70 – 140 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0

141 – 170 2 0 4 0 7 1 8 2 10 2

171 – 200 3 1 5 1 8 2 10 3 10 3

201 – 230 3 1 5 1 9 3 10 4 12 4

231 – 260 4 2 6 2 10 4 12 5 12 5

261 – 290 4 2 6 2 11 5 12 6 12 6

291 – 320 5 3 7 3 12 6 14 7 14 7

321 – 350 5 3 7 3 13 7 14 8 14 8

351 – 380 6 4 8 4 14 8 16 9 16 9

>381 7 5 9 5 15 9 16 10 16 10

Categoria A B C D E

Insulina NPH 2 4 6 8 10

V. TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA HOSPITALAR

1) Diagnóstico de hipoglicemia: - Glicemia capilar ou sérica <70mg/dL.

2) Fatores de risco para hipoglicemia hospitalar:

Paciente sem uso prévio de insulina

Diminuição de dose ou suspensão de glicocorticóide

Uso de sulfonilureias, glinidas e insulinas mistas.

Baixo peso (IMC <18,5)

Mudança no aporte calórico

DM tipo 1

Comorbidades como gastroparesia, insuficiência adrenal, renal, cardíaca e hepática

Uso de “escala-móvel”

Vômitos

Diminuição da capacidade do paciente de reportar sintomas

3) Manejo da hipoglicemia hospitalar:

1. Paciente se alimentando, acordado e consciente: - Confirmar hipoglicemia sempre que possível.

- Oferecer 15 g de carboidratos simples via oral ou enteral (Por exemplo: 1 colher de sopa de açúcar diluído em água OU G50% 30mL diluído em água) - Aguardar 15 minutos e repetir glicemia capilar. - Se glicemia capilar <70mg/dL, repetir o procedimento. Se glicemia capilar >70mg/dL, oferecer lanche ( padronizado pelo serviço de nutrição e dietética ) - Identificar a causa de hipoglicemia e agir. 2. Paciente em jejum e/ou desacordado:

- Se acesso venoso: SG50% 20 a 40 mL EV - Se não houver acesso venoso: Glucagon 1 ampola IM - Aguardar 5 minutos e repetir glicemia capilar.

- Se glicemia capilar <70mg/dL, repetir o procedimento. - Identificar a causa de hipoglicemia e agir

3. Observação para pacientes com hipoglicemia e em uso de insulina: - Manter a dose prandial de insulina rápida, caso o paciente se alimente e esteja utilizando tal esquema. - Não suspender as doses de insulina NPH, glargina ou detemir, caso o paciente as esteja usando.

- Atenção! Sempre que glicemias <100mg/dL, pensar em diminuir doses de insulina. VI. PLANEJAMENTO DE ALTA HOSPITALAR

Caso o paciente apresente:

- Hiperglicemia temporária: necessita seguimento (risco de se tornar diabético) - Diabetes sem diagnostico prévio: deve confirmar o diagnóstico, instituir tratamento e

educação para a prática do autocuidado. Avaliar o grau de controle, ajustar o tratamento se necessário, avaliar presença de complicações e orientar o seguimento.

Pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes

HbA1c Indicação

≥6,5% Diagnóstico de Diabetes Antes da alta: orientações sobre a doença, medicação e encaminhar para seguimento

5,7%-6,4% Risco de diabetes Antes da alta: discutir aspectos relacionados ao estilo de vida, necessidade de perda de peso e aumento de atividade física

Pacientes com diagnóstico prévio de diabetes

HbA1c Indicação

6,5-7,5% Reintroduzir a medicação em uso antes da internação

7,6%-8,9% → Introduzir 2 antidiabéticos orais (ADO) ou → Se já em uso de 2 ADO, introduzir insulina NPH ao deitar ou → Se já em uso de insulina, intensificar tratamento

≥9,0% Alta hospitalar com 70% da dose de insulina prescrita no hospital e encaminhar ao ambulatório de seguimento com brevidade. Orientar monitoração, sintomas e tratamento de hipoglicemia