Fast hug para hupd
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Yuri Assis
Médico
Intensivsta
HUPD / HTLF
DE AO SEU PACIENTE UM
ABRAÇO RÁPIDO UMA
VEZ AO DIA
No século XXI ESFORÇOS CONTÍNUOS tem sido feitos para
aprimorar a QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
Qualidade pode ser definida como O QUANTO (O GRAU) UMA
AÇÃO DE SAÚDE SE APROXIMA DO DESEJADO E É CONSISTENTE
COM O CONHECIMENTO PROFISSIONAL ATUAL, COM AFERIÇÃO
E APERFEIÇOAMENTO DOS SERVIÇOS, BUSCANDO MELHORIA
CONTÍNUA
Chegamos a conclusão que o ambiente da terapia intensiva
NÃO É SEGURO PARA O PACIENTE
Em todo o mundo e em todos os níveis do atendimento FALHAS
SÃO COMUNS
Mesmo com a disponibilidade de GUIDELINES BASEADOS EM
EVIDÊNCIAS persiste uma CONSIDERÁVEL VARIAÇÃO NA
PRÁTICA CLÍNICA
QUALIDADE
Entre as ferramentas sugeridas para a melhoria contínua da
qualidade e da segurança está a INTRODUÇÃO DE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS e a PRÁTICA DE ROUNDS DIÁRIOS
À BEIRA LEITO
Um paciente crítico em média necessita de 170 INTERVENÇÕES
POR DIA, realizadas muitas vezes de forma repetitiva por
profissionais de diversas especialidades
Fontes de erro:
DIFERENTES FORMAÇÕES E PERCEPÇÕES TÉCNICAS
NATURAL LIMITAÇÃO DA MEMÓRIA HUMANA
DIFICULDADE EM MANTER ATENÇÃO PERMANENTE
FADIGA, ESTRESSE, PRESSÃO PERMANENTE
SITUAÇÕES CRÍTICAS
NO ENTANTO O PACIENTE NÃO PODE SER POSTO EM RISCO
PELAS LIMITAÇÕES HUMANAS!!!
QUALIDADE
PROTOCOLOS
Orientações estreitas para ações sequenciais, aplicáveis a
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DO MANEJO DO TRATAMENTO
Aumentam EFICIÊNCIA, SEGURANÇA e EFICÁCIA DO CUIDADO
Permitem MAIS RIGOR NA PESQUISA CLÍNICA e FACILITAM O
APRENDIZADO
Exemplos de protocolos
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO
CONTROLE DE SEDAÇÃO
MANEJO INICIAL DA SEPSE
Embora eficazes no manejo de questões pontuais simples, NÃO SÃO
ADEQUADAMENTE APLICÁVEIS A SITUAÇÕES COMPLEXAS COM
MÚLTIPLAS VARIÁVEIS
Menos eficazes em UNIDADES TERCIÁRIAS COM ALTA COMPLEXIDADE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS
CHECKLISTS
Listas de checagem com
PONTOS FUNDAMENTAIS PRÉ-
DEFINIDOS
Largamente utilizados fora da
medicina
Exemplo clássicos:
PROTOCOLOS DA AVIAÇÃO
Checklists regulares podem
evitar perdas de continuidade,
“esquecimentos”, desvios de
conduta.
PADRONIZAÇÃO É A CHAVE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS
Jean-Louis Vincent Crit Care
Med 2005 Vol. 33, No. 6
Vários estudos apontam que os ROUNDS DE BEIRA LEITO
diários realizados por INTENSIVISTAS podem melhorar os
desfechos
O formato consagrado é o MULTIDISCIPLINAR, com todos os
profissionais envolvidos no cuidado opinando
A evolução horizontal SEQUENCIAL permite questionamentos
diários quanto a analgesia, sedação, nutrição, ventilação, etc.
No entanto a sistematização deve ser implantada nos
ROUNDS, evitando a dependência da proficiência de um ou
vários profissionais para a melhoria da QUALIDADE
INTEGRAÇÃO, SISTEMATIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO
ROUNDS DIÁRIOS
Sugerido por Jean-Louis Vincent em 2005
Consiste em REGRA MNEMÔNICA PARA SISTEMATIZAÇÃO DE
CERTOS ASPECTOS DO CUIDADO EM TERAPIA INTENSIVA
Reúne SETE PONTOS ESSENCIAIS AO CUIDADO DO PACIENTE
GRAVE
Deve ser aplicado pelo menos UMA VEZ AO DIA (once a day), e
toda vez que um membro da equipe avaliar o paciente
Pode ser verbalizado e utilizado durante o ROUND e ser
discutido por CADA COMPONENTE DA EQUIPE
Deve ser AUTOMATIZADO para a abordagem de cada paciente
FAST HUG
Os pontos do FAST HUG como propostos originalmente por
Vincent
FAST HUG
FEED – alimentação. O paciente pode receber dieta oral –
enteral? Se não, é necessário introduzir NPT?
ANALGESIA – o paciente não pode sofrer com dor, mas
analgesia excessiva deve ser evitada
SEDAÇÃO – o paciente não deve ficar agitado, mas sedação
excessiva deve ser evitada – calmo, confortável, cooperativo
THROMBOEMBOLIC PREVENTION – profilaxia do
tromboembolismo – HNF, HBPM ou profilaxia mecânica?
HEAD – cabeceira elevada – usualmente 30º a 45º a não ser
que haja contraindicação
STRESS ULCER PREVENTION – profilaxia da úlcera de stress –
usualmente antagonistas H2, em casos selecionados IBP’s
GLUCOSE CONTROL – controle glicêmico, como definido em
cada unidade
FAST HUG
Desnutrição é muito comum em pacientes graves, já na
admissão na UTI
Aumenta complicações e piora desfechos
A avaliação nutricional na UTI é complexa e muitas vezes
enganosa
20 kcal/kg parecem ser suficientes para manutenção
nutricional no paciente grave. A nutrição ideal ainda é
controversa
Situações de alto consumo metabólico – SEPSE, TRAUMA,
QUEIMADURAS – podem demandar até o dobro desta
quantidade
A nutrição deve ser iniciada em 24 – 48 horas da admissão
Preferência por NUTRIÇÃO ORAL/ENTERAL, no entanto, na
impossibilidade da via, não postergar NUTRIÇÃO PARENTERAL
FEED - NUTRIÇÃO
Dor afeta FISIOLÓGICA E PSICOLOGICAMENTE a recuperação
do paciente
O alívio da dor NECESSARIAMENTE faz parte da estratégia em
qualquer UTI – no entanto APENAS 63% dos pacientes
recebem analgesia antes de um procedimento
Paciente críticos sentem dor não apenas da condição clínica
subjacente, mas também por PROCEDIMENTOS COMUNS como
EXAMES ASPIRAÇÃO, MUDANÇAS DE DECÚBITO, BANHOS ETC.
Compreender e quantificar a dor nem sempre é fácil, e a
percepção individual da dor é muito variável
ESCALAS VALIDADAS DEVEM SER UTILIZADAS PARA AVALIAR A
DOR
Estratégias para o manejo da dor devem ser
INDIVIDUALIZADAS e o uso de PROTOCOLOS encorajado
ANALGESIA
Escalas para avaliação da dor
ANALGESIA
De: Recomendações AMIB para
Analgesia, Sedação e Bloqueio
Neuromuscular em Terapia Intensiva -
1999
Sedação é fundamental na estratégia terapêutica de uma
grande parcela dos pacientes graves
No entanto não há definições de QUANTO, QUANDO e COMO
sedar um paciente
Usualmente as doses são elevadas até ser atingido o objetivo
A SEDAÇÃO EXCESSIVA é muito comum e aumenta risco de
eventos adversos: TVP, hipotensão, neuropatia do paciente
grave, redução da capacidade de extração de oxigênio tissular
e redução do fluxo intestinal. Aumenta custos e tempo de
internação, tempo de ventilação mecânica e PAV
A INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO foi incluída em diversos
guidelines, mas há críticas a esta prática
O uso de ESCALAS DE SEDAÇÃO tem sido considerada para
redução do uso excessivo de sedativos
SEDAÇÃO
Considera-se o paciente idealmente sedado: CALMO,
CONFORTÁVEL, COOPERATIVO – “CCC”
Escalas para avaliação da sedação:
SEDAÇÃO
De: Recomendações AMIB para Analgesia, Sedação e
Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva - 1999
O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) é muito comum em
pacientes graves (13 – 34% dos pacientes) e sub-
diagnosticado
Ainda persiste como CAUSA COMUM de óbito em diversos
grupos de pacientes
No entanto a profilaxia do TEV ainda é subutilizada, por
esquecimento ou por temor aos efeitos colaterais –
trombocitopenia associada a heparina, sangramentos,
hematomas, etc.
É RECOMENDADO QUE TODOS OS PACIENTES RECEBAM
PROFILAXIA COM HEPARINA SUBCUTÁNEA A NÃO SER QUE
HAJA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA. Neste caso devem ser
usados métodos mecânicos
Não há consenso sobre HNF X HBPM
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO
Muitos estudos demostram que a cabeceira elevada a pelo
menos 30º a 45º reduz a incidência de refluxo gastresofágico
em pacientes intubados
Pelo menos um estudo controlado randomizado associa esta
medida simples a REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE PAV
NO ENTANTO, APESAR DAS EVIDÊNCIAS, ESTA ESTRATÉGIA
SIMPLES E SEM RISCOS POTENCIAIS NÃO É ADOTADA
UNIVERSALMENTE
Todos os esforços devem ser demandados para manter a
cabeceiras elevadas!!!
HEAD – CABECEIRA ELEVADA
Hemorragia gastrointestinal foi uma importante causa de
mortalidade em pacientes graves, por úlceras de stress
A profilaxia com antagonistas H2 ou IBP’S é uma medida
muito popular em Terapia Intensiva, o que contribuiu para
redução destes casos
A profilaxia está preferencialmente indicada em pacientes com
FALÊNCIA RESPIRATÓRIA, ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO,
USO DE ESTERÓIDES, HISTÓRIA DE ÚLCERA PÉPTICA
Nos outros grupos de pacientes PROVAVELMENTE não há
indicação
Antagonistas H2, IBP’S, sucralfato são utilizados, não há
consenso sobre melhor opção. Avaliar custos
Questiona-se se o uso destas medicações aumentaria o risco
de PAV, mas não há evidências conclusivas
PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE STRESS
Descontrole glicêmico (hiperglicemia E hipoglicemia)
aumenta mortalidade, morbidade e tempo de internação
Van den Berghe demonstrou benefícios no controle glicêmico
estrito (80 – 110 mg/dl), porém seu trabalho é ALVO DE
CRÍTICAS METODOLÓGICAS e não conseguiu ser reproduzido
em grande escala
No entanto metas mais comedidas de controle (abaixo de 150
mg/dl) são factíveis e com baixo índice de complicações
Estudos recentes associam uma queda de até 29,3% na
mortalidade associada a estas metas
Cada unidade deve instituir sua sistemática de controle
glicêmico. O assunto ainda não está esgotado e demanda
atualização constante
CONTROLE GLICÊMICO
O uso do mnemônico à beira-leito pode ser aplicado a todos
os pacientes sob cuidados intensivos
Obviamente nem todos os pontos do FAST HUG são aplicáveis
a todos os pacientes
Porém sumariza-se um grupo de importantes cuidados
associados à grande maioria dos pacientes
A padronização de condutas é desejável para avanços na
qualidade do cuidado
A simplicidade do FAST HUG permite rápido aprendizado e
utilização por todo o pessoal do serviço
Simboliza a cooperação multidisciplinar no cuidado ao
paciente crítico
USO DO FAST HUG
Após a publicação original de Vincent, várias modificações do
FAST HUG foram pulicadas, com diversas observações
interessantes
Segundo o autor todas essas contribuições são válidas, mas a
proposta inicial de simplicidade e reprodutibilidade ainda é o
mais importante
Temos utilizado no HTLF uma versão pouco mais ampla, o
FAST HUG BID, que inclui questionamentos sobre BOWEL –
fluxo intestinal, INVASÃO, DRUGS – antibióticos, com
resultados interessantes, em um sistema de variável binária,
que permite fácil consulta e conferência diária
Cada unidade deve definir a melhor forma de utilizar o FAST
HUG
OUTRAS CONCEPÇÕES
Exemplo de formulário para o FAST HUG
APLICANDO O FAST HUG
O mnemônico FAST HUG foi sugerido por Vincent (2005) e tem sido “abraçado” pela Medicina Intensiva desde então, com grande popularidade
A estratégia sistematiza sete pontos fundamentais da abordagem multidisciplinar ao paciente crítico, que podem ser aplicados à maioria dos pacientes
Deve ser utilizado na evolução horizontal diária do paciente como ferramenta para padronização de condutas e como checklist objetivo de pontos importantes da estratégia terapêutica
Cada unidade deve sistematizar sua utilização, e montar protocolos específicos para cada um dos seus pontos
Embora não hajam estudos de mortalidade relacionados ao uso do FAST HUG, é razoável pressupor que a PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS, SISTEMATIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E MELHORIA DA QUALIDADE TRAGAM BENEFICIOS PARA O PACIENTE
CONCLUSÕES
VINCENT, Jean-Louis, Give your patient a fast hug (at least)
once a day . Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
CARVALHO, Cristiane O., Qualidade em saúde: conceitos,
desafios e perspectivas . J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 -
Dezembro de 2004
RÉA-NETO, Álvaro, GUTIS – Guia da UTI segura . AMIB, 2010
AMIB, Recomendações da AMIB para analgesia, sedação e
bloqueio neuromuscular na unidade de terapia intensiva ,
AMIB 1999
CARNEIRO, Antônio Fernando, Sedação e analgesia na
unidade de terapia intensiva. Curso de educação a distância
em anestesiologia, par te 6 . SBA 2010
FONTES
Mais informações e
atualizações:
Blog da SOTIMA
Grupo SOTIMA no
Fã Page SOTIMA no