UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes da Cidade do Natal - RN

Kerginaldo Paulo Torres

Natal/ RN 2011

CATALOGAÇÃO NA FONTE

T639f Torres, Kerginaldo Paulo.

Fatores de risco cardiovasculares em adolescentes da cidade do Natal-RN / Kerginaldo Paulo Torres. – Natal, 2011.

104p. Orientador: Profº Drº Ricardo Oliveira Guerra. Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

1. Obesidade – adolescente – Tese. 2. Doenças cardiovasculares – adolescentes – Tese. 3. Hipertensão – adolescentes – Tese. 4. Fatores de risco – Tese. I. Guerra, Ricardo Oliveira. II. Título.

RN-UF/BS-CCS CDU: 612.397:616.2(043.2)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes da Cidade do Natal - RN

TESE APRESENTADA AO PROGRAMA

DE PÓS - GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

DA SAÚDE, DO CENTRO DE CIÊNCIAS

DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL

DO RIO GRANDE DO NORTE, COMO

REQUESITO PARA OBTENÇÃO DO

TÍTULO DE DOUTOR EM CIÊNCIAS DA

SAÚDE.

Kerginaldo Paulo Torres

Orientador : Ricardo Oliveira Guerra

Natal / RN

2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão

Natal / RN

2011

i

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes da Cidade do Natal – RN

Banca examinadora:

Presidente da Banca: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra

Membros da Banca:

Marcelo Chiara Bertolami

Neidmar da Mata

Selma Souza Bruno

Gardênia Maria Holanda Ferreira

Natal / RN

2011

ii

Dedicatória:

Dedico todo esse trabalho à Deus, que me emprestou vida e força

para chegar até aqui, mantendo a esperança de continuar com esse projeto.

E a minha mãe, que também sonhou comigo, mas infelizmente, não

mais se encontra conosco para também poder participar desse momento,

certamente vibrando por mais uma meta atingida.

iv

Agradecimentos:

Um trabalho dessa magnitude não apresenta condições de ser

realizado por uma ou mesmo um pequeno número de pessoas, pois desde o

surgimento da idéia até a sua concretização, foram tantas as contribuições que

com certeza cometeremos o pecado de não citar todas as pessoas e até

instituições que tiveram papel preponderante para a concretização desse feito.

Não foram poucos os momentos em que considerava essa, uma meta

inatingível, momentos esses em que sempre aparecia um anjo(a) para mostrar

outra alternativa, fugindo ou contornando os obstáculos. e assim, mais uma

vez continuar como se aquele tivesse sido o caminho originalmente traçado.

Por tudo isso gostaria de começar agradecendo a Deus pelos

muitos anjos enviados, se é que ele próprio não se fez também de um em

muitas das situações.

Agradeço também a minha família, pela presença constante, apoio e

participação fundamental, e sempre a razão maior de toda minha luta.

Amo vocês.

Um agradecimento especial a Teresinha, minha esposa, mais que

autora desse projeto, tendo estado envolvida intensamente em todas as

etapas.

As Profas. Dras. Aurigena e Gerlane, pela presteza, paciência e

disponibilidade para ceder seus conhecimentos visando melhorar a qualidade

do material que lhes era apresentado, contribuindo para tornar grande o que

começou apenas como um modesto projeto.

v

Ao meu orientador que mesmo envolvido com diversos outros

projetos, sempre esteve disponível para em cada momento que me dedicava,

transmitir sempre orientação sábia, segura e suficiente, oferecendo seu apoio

e inspiração para o amadurecimento dos meus conhecimentos e conceitos que

me levaram a execução e conclusão de todo o projeto e essa tese.

Aos professores cujas disciplinas cursei, as quais foram de extrema

valia, contribuindo em muito para minhas atividades profissionais e humana.

Aos professores participantes da banca, por aceitarem o convite,

para essa avaliação, deixando muitos dos seus compromissos e trazendo

valiosas contribuições a esse trabalho.

A equipe de coleta, que manteve-se coesa se dedicando inteiramente

ao projeto. Em especial a Dra. Cíntia.

Aos meus amigos e colegas, alguns mesmo geograficamente

distantes, mas não mediram esforços para oferecer grandes contribuições.

Aos colegas e novos amigos que fiz durante essa caminhada,

lembrarei do aprendizado.

Ao hospital Onofre Lopes, especialmente ao Dr. Ricardo Lagreca,

pela compreensão e apoio, o que muito facilitou a execução desse projeto.

Ao laboratório de análise do HUOL, a todos os técnicos e

funcionários, pelo apoio dos mais importantes, fazendo as mais de 1.200

análises bioquímicas e hormonais, com o máximo de dedicação, carinho e

competência, mudando até sua rotina interna, para realizar todas as análises

em tempo hábil, contribuindo para a credibilidade dos nossos resultados. Um

registro especial às Dras. Margarete e Ruth.

vi

Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte na pessoa da atual

coordenadora Profa. Dra. Técia Maranhão, pelo incentivo e dinamismo que

estão sempre presentes.

À Secretaria Estadual de Saúde pela disponibilização dos kits o que

tornou possível todas as análises laboratoriais.

À Sociedade Brasileira de Cardiologia – RN pelo apoio,

extremamente valioso para a realização desse projeto.

Ao Incor Natal na pessoa do Dr. Eduardo Lemos cujo apoio foi

fundamental para hoje estarmos defendendo essa tese.

Ao Departamento de Biofísica e Farmacologia, pelas medidas de

incentivo tomadas facilitando minha dedicação mais completa ao projeto.

Ao departamento de Fisioterapia, que me disponibilizou não somente

suas dependências, mas principalmente me presenteando com um orientador.

Ao Ifrn, principalmente ao serviço social e serviço médico, os quais

formam fundamentais para a realização desse trabalho.

Ao Centro Clínico Pediátrico do Alecrim que cedeu suas instalações e

pessoal para a viabilização do nosso trabalho, sede principal de toda coleta.

Agradecimento especial à Dra. Neide Torquato.

Aos adolescentes voluntários e seus familiares que sempre se

mostraram disponíveis, oferecendo suas informações clínicas pessoais e seu

próprio sangue, contribuições essas sem as quais esse trabalho não teria sido

viabilizado.

A você que também deu sua contribuição, lhe sou grato.

Muito obrigado a todos!!!

vii

"Eu Tenho Um Sonho" Martin Luther king (28/08/63).

iii

Sumário:

Dedicatória.....................................................................................iv

Agradecimentos.............................................................................v

Lista de abreviaturas.....................................................................viii

Lista de tabelas..............................................................................x

Resumo.........................................................................................xi

1. Introdução.................................................................................01

2. Objetivo.....................................................................................04

3. Justificativas..............................................................................05

3.1. Revisão da literatura.........................................................05 3.1.1. Problematização..................................................05 3.1.2. O problema no mundo..........................................08 3.1.3. O problema no Brasil............................................18 4. Métodos.....................................................................................24

4.1. Estudo piloto....................................................................24 4.2. Estudo principal...............................................................25 4.2.1. Considerações gerais............................................25 4.2.2. Instrumentos de medida........................................26 4.2.3. Procedimentos.......................................................28 4.2.4. Procedimentos e análise estatística......................32 4.2.5. Procedimentos éticos............................................34 5. Resultados................................................................................35

5.1 Sobrepeso/Obesidad y factores de riesgo cardiovascular

en adolescentes de un centro urbano del nordeste

brasileño – Estudio NATAL……..…………………….……36

5.2 Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com

Diferentes Graus de Obesidade.......................................56

6. Comentários, criticas e conclusões............................................57

6.1. Trajetória e Perspectivas..............................................59

6.2. Considerações finais....................................................60

7. Apêndice....................................................................................61

7.1. Aprovação pelo CEP......................................................62

7.2. TCLE..............................................................................64

7.3. Formulários...................................................................65

8. Abstract......................................................................................73

9. Referências................................................................................75

Lista de abreviaturas:

CCPA - Centro Clínico Pediátrico do Alecrim

C/Q – Relação cintura quadril

DAC - Doença arterial coronariana

DCV - Doenças cardiovasculares

HDL-C - Lipoproteina de alta densidade

Hist. Fam. HAS – História familiar de hipertensão

Hist. Fam. Obes.- História familiar de obesidade

HOMA-RI - Homeostatic Model Assessment - Insulin Resistance

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC - Índice de massa corporal

IMT - Espessura médio intimal de carótida

INTERHEART - Latin America of the global INTERHEART study

IRS - Síndrome de resistência a insulina

KS - Komolgorov-Smirnov

LDL-C - Lipoproteina de baixa densidade

NHANES III - Third National Health and Nutrition Examination Survey

OMS - Organização Mundial da saúde

PAD - Pressão diastólica

PAS - Pressão arterial sistólica

PDAY - Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PROSAD - Programa de Saúde do adolescente

viii

SES - Status socioeconômico

SM - Síndrome metabólica

SPSS 15.0 - Statistical Package for the Social Sciences

TCLE – Termo de consentimento Livre e Esclarecido

VLDL-C – Lipoproteina de muita baixa densidade

ix

Lista de tabelas

Tabla 1……………………………………...…………………..…………………………..…60

– Distribución de frecuencias de las características sociodemográficas

de la muestra.

Tabla 2……………………………….……………………………………………………….61

- Distribución de las frecuencias de las características antropométricas,

hemodinámicas y de los factores de riesgo familiar.

Tabla 3……………………………...……………………………………………………….63

- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de

acuerdo con el percentil del IMC.

Tabla 4………………………………………..………………………………………………64

- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de acuerdo con

el sexo.

Tabla 5 ……………………….………………………………………………………………65

- Regresión logística múltiple para asociación entre Sobrepeso/Obesidad

con otros factores de riesgo cardiovascular.

x

Resumo

Estudos têm demonstrado elevada prevalência de fatores de risco

cardiovascular em adolescentes a redor do mundo, entretanto, é possível que

esses fatores de risco se comportem de modo diferente em diferentes

localidades. Objetivos: Examinar a prevalência do sobrepeso/obesidade e sua

associação com outros fatores de risco cardiovasculares, em adolescentes, da

cidade do Natal-Brasil. Métodos: Estudo observacional de delineamento

transversal, realizado em 626 adolescentes (10 a 19 anos) de ambos os sexos.

Foram estudadas as variáveis: peso, idade, gênero, cor, escolaridade, renda

familiar, hábitos de vida, história familiar, peso, estatura, índice de massa

corporal, relação cintura/quadril, pressão arterial, perfil lipídico, Glicose e

Insulina de jejum e pós Dextrosol. Resultados: Foram avaliados 273 (43,6%)

adolescentes do sexo masculino e 353 (56,4%) feminino. 26,4% dos

adolescentes apresentaram sobrepeso/obesidade. A presença de obesidade

familiar foi relatada por mais de 30 % da nossa amostra. Na análise de

regressão logística múltipla; Idade, renda familiar, percentil de pressão

sistólica, história familiar de hipertensão e obesidade, triglicerídeos, HDL

colesterol, e HOMA RI mostraram-se associados com sobrepeso/obesidade. A

relação cintura quadril apresentou-se mais elevada nas mulheres, e

encontramos 10,9 % dos adolescentes com percentil de pressão sistólica

(PAS) ≥95, e 7,4 % com percentil de pressão diastólica (PAD) ≥95. As

dosagens de triglicerídeos, colesterol HDL e HOMA-RI alterados foram mais

prevalentes nos que apresentavam IMC aumentado. As alterações do

xi

colesterol total, triglicerídios, glicemia pós dextrosol e HOMA teste, tiveram

maior prevalência no gênero feminino. Na regressão logística binária, foram

observadas associações do sobrepeso / obesidade com idade; OR 0,85, IC de

95% (0,78-0,92); p<0,001, pressão arterial sistólica; OR 2,65, IC de 95% (1,18-

5,94); p< 0,020, renda familiar; OR 2,34, IC de 95% (1,53-3,58); p< 0,001,

história familiar de hipertensão arterial; OR 1,76, IC de 95% (1,15-2,71); p<

0,009, história familiar de obesidade; OR 1,50, IC de 95% (1,09-2,27); p< 0,04,

aumento dos trigliceridios; OR 2,74, IC de 95% (1,69-4,43); p< 0,001, redução

do colesterol; HDL OR 0,58, IC de 95% (0,38-0,87); p< 0,009 e o aumento do

HOMA OR 3,16, IC de 95% (1,64 - 6,02); p<0,001. Conclusão: A prevalência

de fatores de risco cardiovascular em Natal – Brasil se constitui em grave

problema de saúde pública, atingindo níveis que se igualam ou até superam os

de outras cidades tanto no Brasil, como em outros países.

xii

1

1. INTRODUÇÃO

As doenças crônico-degenerativas têm crescido em incidência e

prevalência nos últimos anos, e entre elas merece destaque as doenças

cardiovasculares. Tal preocupação tem sido observada em diversos países,

sejam eles desenvolvidos ou em desenvolvimento ao redor do mundo. O

envelhecimento da população motivado pelos avanços da medicina além da

incorporação de um estilo de vida menos saudável, como a diminuição do nível

de atividade física, e a prática de hábitos alimentares inadequados, são

condições que estão relacionados com essas constatações1,2.

Os índices de prevalência e incidência de potenciais fatores de risco

cardiovasculares, assim como as previsões feitas pela Organização Mundial

da Saúde (OMS) tem sido objeto constante de preocupação. Segundo a OMS,

existe uma previsão de que nos países desenvolvidos ocorra um crescimento

das doenças cardiovasculares em cerca de 50% até o ano de 2020, porcentual

esse que pode até superar os 100% nos países em desenvolvimento3.

Decorrentes da própria gênese das doenças cardiovasculares, suas

manifestações surgem principalmente durante as fases da vida adulta, porém

os fatores de risco que contribuem para o surgimento dessas doenças estão se

manifestando de forma cada vez mais intensa e precocemente, entre as

crianças e adolescentes4-8. Ao longo dos últimos anos, diversos estudos vêm

demonstrando de forma bastante evidente, que nos indivíduos onde os fatores

2

de risco se manifestam mais precocemente, estes possuem maior

probabilidade de desenvolverem doenças cardiovasculares na idade adulta9-12.

O excesso de peso que surge ainda na adolescência, apresenta

significativa associação não apenas com excesso de peso observado na idade

adulta, mas também, com o aparecimento das doenças cardiovasculares nessa

fase jovem da vida 6,12-14, mostrando-se também associado com o surgimento

das doenças do sistema cardiovascular na idade adulta15,16. A elevação da

pressão arterial é também apontado como outro importante fator de risco

relacionado com o acometimento do sistema cardiovascular 5,17-19. Estudos

realizados em diferentes cidades brasileiras relevaram níveis elevados de

prevalências de hipertensão arterial, presentes entre 7,7 a 18,6% dos

adolescentes estudados4, 20-22.

O tabagismo é outra condição identificada como um dos fatores de

risco associado com a maior probabilidade de ocorrência de doenças do

aparelho cardiovascular 21,23. Pesquisas realizadas em diferentes regiões do

Brasil têm mostrado prevalências que variam de 2,3 a 23,1% de adolescentes

tabagistas, sendo o uso do cigarro menor na região Nordeste 4,20, e maior nas

regiões Sul24 e Sudeste 6.

A história familiar de doenças cardiovasculares tem sido evidenciada

como um dos fatores de risco relacionados com o desenvolvimento destas

doenças, notadamente quando elas ocorrem precocemente nos parentes de

primeiro grau4,25. Outro importante fator de risco de enfermidades

cardiovasculares é o consumo excessivo de bebida alcóolica 6,9,26.

Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2003 27

aproximadamente, 29,9% da população brasileira reportou ser portadora de

pelo menos uma doença crônica, e verificou-se que esta proporção aumentava

3

com a idade, e variava segundo os sexos, sendo maior para as mulheres

(33,9%) do que para os homens (25,7%). Entretanto, até a idade de 13 anos, a

parcela de mulheres com doença crônica era menor e, repetindo o padrão das

demais variáveis de estado de saúde, superava a dos homens em todos os

grupos etários a partir de 14 anos. Verificou-se, também uma relação direta

entre a proporção de pessoas com doença crônica e o rendimento mensal

familiar, encontrando-se 26,7% de indivíduos com doenças crônicas entre

aqueles com rendimento de um salário mínimo ou menos, e alcançando 33,6%,

de acometimento entre aqueles de 10 e 20 salários27.

Entre os fatores de risco cardiovasculares, o sobrepeso e a

obesidade assumem um papel relevante pela crescente prevalência desses

desfechos em todas as faixas etárias das populações no mundo. No Brasil, por

ser um país de dimensões continentais com variadas características sociais,

econômicas e culturais, surge a necessidade de avaliação da prevalência dos

fatores de risco cardiovasculares, principalmente nas faixas etárias mais

precoces, como a infância e adolescência. Na região nordeste ainda são

escassos os estudos epidemiológicos sobre fatores de risco cardiovasculares

em adolescentes.

O presente estudo pretendeu identificar se os adolescentes da cidade

do Natal-RN Brasil estão igualmente expostos a esses importantes fatores de

risco cardiovascular, no sentido de fornecer aos gestores da saúde deste

município, dados que demonstrem a real condição de risco dos nossos

adolescentes, e direcionar as políticas eficazes de saúde voltadas para

prevenção destes fatores.

4

2. Objetivo

Analisar a prevalência de sobrepeso/obesidade e outros fatores de

risco cardiovascular, e suas prováveis associações em adolescentes da cidade

do Natal- RN.

5

3. Justificativas

3.1. Revisão da Literatura

3.1.1. Problematização

A adolescência é uma fase do desenvolvimento humano onde se

observa uma série de transformações corporais que muitas vezes são

consideradas como um período de tempo saudável, quando se compara com

outros períodos ditos vulneráveis, como a infância e a senescência28. No

entanto, pode ser considerado ainda como o período onde se observa

frequentes associações com comportamentos de alto risco, como a iniciação

sexual, uso de tabaco, abuso de diferentes substâncias, maus hábitos

alimentares, inatividade física, e exposição a violência29, condições essas que

muitas vezes persistem durante a vida adulta30,31. Dados apresentados pela

OMS32 mostram que um terço das doenças, e quase 60% das mortes

prematuras nos adultos, estão associadas a comportamentos ou condições

iniciadas durante a adolescência28,33,34.

As doenças crônicas, e entre elas as doenças cardiovasculares (DCV)

continuam a ser a principal causa de morte na maioria dos países

industrializados, embora tenha havido um constante declínio da mortalidade

desde a segunda metade do século XX35,36. Em contraste com o declínio da

mortalidade por DCV, a prevalência do risco cardiovascular e, especialmente,

6

os fatores modificáveis, como o sedentarismo, hipertensão, obesidade e

diabetes não diminuíram, tendo até mesmo aumentado entre os adultos nas

últimas décadas37-41. Esses fatores de risco modificáveis são responsáveis pela

maioria dos eventos cardiovasculares, especialmente, por mais de 90% dos

casos de infarto agudo do miocárdio, independentemente da idade, sexo,

origem étnica e o país de residência42. Estudos evidenciaram que a

modificação desses fatores de riscos através de mudanças de estilo de vida, da

terapia médica, ou de procedimentos de intervenção pode resultar em

substanciais melhorias na morbidade e mortalidade cardiovascular e geral43-48.

Por mais de 50 anos, foi aceito que a aterosclerose é uma doença

que começa na infância, progride na adolescência e idade adulta, vindo a

causar doença arterial coronariana (DAC) no individuo de meia idade e no

idoso49. Embora anteriormente tenha sido considerada uma conseqüência

inevitável do envelhecimento, atualmente se admite que a aterosclerose pode

ser causada por uma série de interações genético-ambientais, sendo os fatores

de risco modificáveis como o estilo de vida, onde se inclui fumo, álcool,

inatividade física, sobrepeso e obesidade, os principais contribuintes para o

desenvolvimento de doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, o

câncer e o diabetes tipo 250. A presença desses fatores de risco, incluindo

ainda variáveis como níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade

(LDL-C) e exposições ambientais como o tabagismo, contribuem para

aumentar a incidência da DAC na idade adulta, estando associados a lesões

ateroscleróticas avançadas, e sendo estas iniciadas em fases precoces da

vida51.

Desta forma, considera-se um desafio a identificação de adolescentes

com maior risco de conseqüências adversas, e a avaliação das intervenções

7

que podem resultar em melhores resultados a longo prazo52. Os esforços para

a manutenção da saúde do adolescente devem priorizar a prevenção, uma vez

que grande parte das doenças podem ser evitadas de modo efetivo

considerando os custos das ações de prevenção28.

No entanto, os esforços para melhorar a saúde dos jovens podem ser

operacionalmente mais complexos e difíceis do que em outros grupos etários,

uma vez que muitos dos problemas de saúde deste contingente são ligados às

atitudes e comportamentos, muitas vezes deletérios em relação à saúde34.

Esse aspecto, todavia, pode também apresentar um lado positivo, uma vez que

estes comportamentos são menos arraigados, e também pelo fato dos jovens

frequentemente estarem envolvidos em atividades institucionais principalmente

nas escolas, onde as ações de promoção de saúde podem ter importante

influência positiva na conduta nessa faixa de idade. Existem evidências de que

muitos jovens se engajam em múltiplos comportamentos de risco53-56, o que se

constitui em uma preocupação especial uma vez que, o risco de resultados

adversos para a saúde aumenta com o número de condições comportamentais

não saudáveis57,58.

Neste sentido, considerando os fatores de risco cardiovasculares e a

adolescência, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e a obesidade são

geralmente bem toleradas em idade mais jovem e, portanto, mal percebida

como prejudicial, mas ao longo do tempo essas condições podem conduzir a

excesso de morbidade e mortalidade por causas cardiovasculares

principalmente na meia-idade59. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que

fatores de risco cardiovascular tendem a se agrupar principalmente em

pessoas jovens60, e ainda, que a aglomeração de fatores de risco

cardiovascular, aumenta o risco da manifestação da doença coronariana61.

8

O aumento observado nos efeitos nocivos para a saúde associados

com múltiplos fatores de risco comportamentais levou ao surgimento de vários

estudos investigando a sua ocorrência e a distribuição entre diferentes

populações56,62-66. Por muitos anos, se discutiu se a modificação dos fatores de

risco em adultos, especialmente a redução dos níveis de colesterol sérico,

reduziria o risco de doença coronária. Atualmente, é consenso a importância do

tratamento da hipercolesterolemia67 de hipertensão arterial68, da interrupção do

tabagismo69, do controle da obesidade70, e da prática de atividade física71 em

reduzir o risco de doença arterial coronariana. Estima-se que cerca de metade

do declínio dramático das taxas de DAC entre 1980 e 1990 tenha sido atribuída

à redução de fatores de risco, enquanto a outra metade deva-se a um melhor

tratamento clinico da doença específica72. As modificações do estilo de vida e o

tratamento medicamentoso para hiperlipidemias e hipertensão arterial são

amplamente recomendados tanto para a prevenção primária, bem como para a

prevenção secundária da DAC em adultos73.

3.1.2. O problema no mundo

Em diversos países as doenças cardiovasculares (DCV) se

constituem em grave problema de saúde pública74,75, sendo uma das principais

causas de morbidade e mortalidade prematura mundial35, e que varia

consideravelmente entre as populações, tanto no aspecto da localidade76,

como também na dependência temporal77. É também evidente que a maior

parte do risco atribuível para infarto do miocárdio dentro das populações de

todo o mundo pode ser atribuída a variações no nível individual, de um número

9

limitado de fatores de risco42, e que a modificação desses fatores de risco pode

promover grandes benefícios à saúde78,79.

Estudos sobre risco cardiovasculares realizados com populações

adolescentes europeias apresentaram variadas prevalências, desde 40% na

Bélgica80, onde foi evidenciado que quase 25% dos jovens fumavam, tendo um

consumo médio diário de 6 e 11 cigarros nos meninos e nas meninas,

respectivamente. A hipertensão diastólica foi encontrada em 5% do sexo

feminino e em 1% do sexo masculino. 10% do sexo feminino e 8% do sexo

masculino apresentavam sobrepeso, 17% do sexo feminino e 9% do sexo

masculino tinham hipercolesterolemia.

Em 1953, três patologistas do exército americano surpreenderam a

comunidade científica com um artigo 81 descrevendo alta freqüência de

aterosclerose avançada nas artérias coronárias de jovens (média, 22 anos)

vítimas de batalhas da Guerra da Coréia. Naquela época, o conceito de fatores

de risco era apenas emergente e sua relação com a aterosclerose não se

encontrava ainda estabelecida.

A idéia de que o estilo de vida na juventude pudesse afetar um

processo com conseqüências mortais na meia idade parecia improvável, pois

um estudo comparando aterosclerose em autopsiados feito em vários países

mostrou que a extensão do aumento das lesões nas artérias coronárias de

adultos corriam em paralelo com a incidência de doença coronariana nas

populações. Além disso, as diferenças entre as lesões levantadas em

populações com altos índices de doença coronariana e aqueles com baixos

índices de DAC tornavam-se evidentes por volta dos 25 anos de idade82.

Na década de 1970, pesquisadores em Muscatine, Iowa83, Bogalusa,

-LA84, e na Finlândia85, entrevistaram crianças e adolescentes para analisar as

10

variáveis fisiológicas que tinham sido estabelecidos como fatores de risco para

DAC em adultos. Apesar dos valores médios destas variáveis terem sido

bastante inferiores aos dos adultos, houve considerável variabilidade individual.

Em membros da coorte de Bogalusa que mais tarde morreram de acidentes,

homicídios ou suicídios e foram necropsiados, os fatores de risco para DAC

quantificados nos anos anteriores estiveram associados com as lesões

ateroscleróticas encontradas86. À medida que as gerações de crianças desses

estudos atingiam a idade adulta, os pesquisadores começaram a usar métodos

de imagens não invasivos para identificar a aterosclerose nas artérias mais

acessíveis, tendo o grupo Muscatine usado a ultra-sonografia das carótidas em

725 adultos com idades entre 33 e 42 anos, verificando que a espessura

íntima-média (EIM) estava associada com a concentração de colesterol total

sérico na infância, e com o índice de massa corporal (IMC)87.

No Bogalusa Heart Study88, realizado com 486 adultos jovens cujos

fatores de risco foram medidos em média 22 anos antes, identificaram que o

nível de LDL colesterol na Infância foi preditor de aumento da EIM de carótida

na fase adulta, e o IMC na infância também previu a EIM da carótida na fase

adulta. No Young Finns Study89, onde foi feito o acompanhamento de 2229

adultos jovens com idades entre 24 e 39 anos que haviam sido vistoriados para

fatores de risco cardiovasculares em idades de 3 a 18 anos, mostraram

resultados semelhantes com os de outros estudos de acompanhamento, com

o nível de LDL-C, pressão arterial sistólica, IMC e tabagismo associados com a

EIM das carótidas na fase adulta, mesmo após ajuste para idade e sexo.

Surpreendentemente, essa relação de fatores de risco na adolescência com a

EIM das carótidas persistiu mesmo quando ajustado para valores correntes dos

fatores de risco na idade adulta. Por outro lado, fatores de risco medido nas

11

idades de 3 a 9 anos foram apenas fracamente associado a EIM da carótida

em homens e não foram associados em mulheres. Apesar de pequenas

diferenças na secção transversal das carótidas obtidas em estudos de autópsia

e de coorte de longo prazo mostram que os fatores de risco começavam

durante a adolescência, quando surgiam as estrias gordurosas que

posteriormente se convertiam em lesões ateroscleróticas90, sendo possível

que os fatores de risco nos primeiros anos da adolescência estivessem

associados com danos permanentes à parede arterial89, podendo os fatores de

risco na infância, serem preditores independentemente da EIM da carótida,

mesmo após a contabilização dos fatores de risco presentes na idade adulta.

Em 1985, o Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth

(PDAY)91, estudo que coletou dados de aproximadamente 3000 pessoas com

idades compreendidas entre 15-34 anos, que haviam morrido de causas

externas, como acidentes, homicídios ou suicídios e foram necropsiados em

laboratórios forenses. Os fatores de risco desse grupo foram analisados em

amostras de sangue pós-morte, e a presença de aterosclerose foi avaliada em

artérias coronárias e aortas, tendo os investigadores confirmado alta

prevalência e rápida progressão das lesões suscitadas nas artérias dos

adolescentes e de adultos jovens. Os resultados foram também confirmados e

estendidos aos relatórios anteriores nos quais além da idade e do sexo

masculino, o colesterol não HDL ,o nível de hipertensão, o tabagismo, a

obesidade e a hiperglicemia foram associados positivamente com lesões

arteriais mais extensas e mais graves enquanto o HDL-C foi associado

negativamente com essas lesões92-95.

Tem sido observado ser uma tendência mundial a crescente

prevalência da obesidade infantil o que vem se tornando um significativo

12

problema de saúde pública96. A obesidade em crianças e adolescentes

isoladamente está associada com diversos fatores de risco para doenças

cardiovasculares (DCV), incluindo hipertensão, dislipidemias e elevados níveis

de insulina97-99, e ainda com o aumento do risco de morbidade e mortalidade

cardiovasculares na idade adulta100,101. Essa preocupação também atinge

grupos isolados como os índios Pima do Arizona, que sofrem sem precedentes

com altos níveis de obesidade tanto na infância como também na vida

adulta102. Nesse grupo indígena, a relação do índice de massa corporal e do

percentual de gordura também é diferente entre homens e mulheres, com

diferenças mais acentuadas nos grupos etários mais velhos, porem o Índice de

massa corporal, o percentual de gordura e a massa de gordura apresentaram

graus semelhantes de correlação com medidas metabólicas existentes na

infância, e também mostram associações similares com fatores de risco

cardiovascular nas crianças103. A diminuição da atividade física e o aumento na

ingestão calórica também podem ser os responsáveis por esse aumento da

incidência de sobrepeso e obesidade104. Como em outras culturas, nesse

grupo, a obesidade está associada com aumento do risco de doença

cardiovascular em adultos, mas também embora menos intensamente, nas

crianças e adolescentes105.

Em estudo realizado na Finlândia, avaliando níveis de proteina C

reativa (PCR) na infância, observou-se existir associação significativa da PCR

nessa fase com a observada na idade adulta, e que essa associação é

independente da presença de outros fatores de risco metabólicos, no entanto

não foi observado está associada com a espessura íntima média da carótida na

idade adulta106.

13

Na avaliação de adultos coreanos com idade a partir de 20 anos em

2001, 32,6% do sexo masculino e 29,4% das mulheres tinham sobrepeso ou

eram obesos, apresentando índice de massa corporal de 25 kg/m2 ou mais. A

obesidade também tem se mostrado ser um grave problema de saúde em

adultos coreanos tendo se constatado aumento da sua prevalência entre os

adultos. Quanto às crianças e adolescentes coreanos, tem se observado um

número cada vez maior de crianças e adolescentes com sobrepeso, risco

aumentado de hipertensão arterial, altas concentrações de colesterol total,

colesterol LDL e triglicerídeos, alem de baixa concentração de colesterol HDL,

o que certamente os expõem a um risco aumentado de morbidade e

mortalidade cardiovascular na idade adulta107.

A urbanização observada em diversos países tem se acompanhado

de profundos efeitos sobre a saúde das crianças e adolescentes que

experimentam ambas, as vantagens e desvantagens do ambiente urbano108.

Os dados disponíveis no Cazaquistão mostram que obesidade também é

atualmente mais comum do que a desnutrição em crianças, pré-escolares e

adultos109-111. Nos dois principais grupos étnicos do Cazaquistão, apesar dos

cazaques parecem terem menor prevalência de obesidade do que os russos,

os dados obtidos em pequenas amostras de cazaques mostram valores

maiores de colesterol sanguíneo inclusive nos habitantes de áreas rurais,

valores até maiores do que os das populações urbanas109, e embora o risco de

sobrepeso e fatores de risco cardiovascular sejam atualmente menos

prevalente em crianças que vivem no Cazaquistão do que aqueles que vivem

em países ocidentais, suas estimativas não são desprezíveis, sugerindo que

medidas preventivas também se fazem necessárias para conter a epidemia de

sobrepeso e outros fatores de risco cardiovascular que podem acompanhar a

14

modernização do Cazaquistão, nos próximos anos. Algumas das diferenças

encontradas entre esses grupos étnicos e de gênero são provavelmente

explicadas pela antropologia nutricional, e os fatores sócio-econômicos112.

Nos Estados Unidos, o índice de massa corporal (IMC) aumentado

entre crianças e adolescentes continua a ser uma preocupação de saúde

pública, pois crianças com IMC elevado, muitas vezes tornam-se adultos

obesos113, estando portanto em risco maior para muitas doenças crônicas

como a diabetes, doenças cardiovasculares e certos tipos de cânceres114. A

preocupação com a obesidade também é com as conseqüências do momento,

pois o aumento do IMC ainda que em crianças e adolescentes podem ter como

conseqüências imediatas, elevação de lipídeos e da pressão arterial115.

Desde 1980, a prevalência de IMC igual ou superior ao percentil 95

triplicou entre crianças em idade escolar e nos adolescentes, e continua

elevada em cerca de 17%116-118. O possível aumento do IMC igual ou superior

ao percentil 97 e a crescente assimetria na distribuição entre os meninos é

consistente com os dados para os homens, que sugerem um ligeiro, mas

estatisticamente significativo aumento da obesidade entre os anos de 1999 e

2006119.

Diferenças na prevalência e nas tendências para obesidade entre

meninos e meninas também têm sido relatadas em outros países120-122.

Também foram relatadas diferenças na adiposidade entre os indivíduos negros

e brancos para o mesmo nível de IMC123, já que o IMC em crianças e

adolescentes varia de acordo com idade e sexo124.

Os estudos de coorte em crianças comprovam que aquelas com peso

mais elevado apresentam maior risco de permanecerem com excesso de peso

na vida adulta, com maiores riscos de desenvolverem, hipertensão arterial,

15

dislipidemia, aterosclerose, doença cardiovascular, diabetes tipo 2, disfunção

hepática e outras co-morbidades125-126. O excesso de peso é considerado

atualmente como uma afecção metabólica complexa, multifatorial, que envolve

a interação de influências metabólicas, fisiológicas, comportamentais e sociais,

resultando, fundamentalmente, do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto

calórico127. A diminuição dos alimentos energeticamente densos, a mudanças

dos hábitos sedentários, com o aumento da atividade física têm sido

consideradas como as principais intervenções no controle do IMC de crianças

com excesso de peso128-130.

Estudos têm apresentado que não só o excesso de gordura corporal,

mas também a localização de distribuição da gordura, demonstram forte

relação com o desenvolvimento da síndrome metabólica em populações

jovens131-133. Um padrão de distribuição de gordura andróide, com o excesso

de gordura na região superior (central) do corpo, particularmente no abdômen,

tem sido associada com aumento do risco, em comparação com o padrão

ginóide, onde o aumento da gordura se localiza em segmentos inferiores do

corpo, principalmente nos quadris e coxas134-135. Neste sentido, estudos têm

indicado também que a circunferência da cintura é um eficiente indicador de

obesidade abdominal, trazendo conseqüentemente, maior risco para eventos

cardiovasculares136.

Um estudo britânico mostrou a existência de importantes

desigualdades sócio-econômicas na ocorrência de adiposidade e a associação

com fatores de risco cardiovascular em crianças. As diferenças entre as

crianças contemporâneas e as de gerações anteriores nos padrões sócio-

econômico dos fatores de risco cardiovasculares sugerem que os futuros

adultos podem ter maiores desigualdades na diabetes e doença coronariana do

16

que os adultos atuais. Esses resultados destacam a importância das

intervenções destinadas a prevenir a obesidade na infância, especialmente

entre aqueles de baixa posição socioeconômica, onde o sobrepeso e

obesidade foram maiores que nos indivíduos de melhor padrão

socioeconômico137.

O tabagismo também se constitui em importante fator de risco para

diversas doenças crônicas, incluindo as doenças cardiovasculares, e entre os

jovens o problema torna-se mais sério por três razões distintas: primeiro pelas

conseqüências diretas com o nível da saúde, como o desenvolvimento de

lesões ateroscleróticas prematuras em jovens138-139, em segundo lugar, porque

a prática desse hábito leva a conseqüências deletérias na saúde futura do

adulto140-141, e finalmente, porque o tabagismo em adolescentes é

freqüentemente associado com um estilo de vida insalubre142-145.

No estudo The Third National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANESIII)146, foi encontrado que cerca de 18% dos adolescentes

apresentavam entre três e quatro componentes da síndrome de resistência a

insulina (IRS). Na análise multivariada se evidenciou que as chances de estar

em risco aumentado de obesidade foi significativamente maior entre aqueles

com dois, três ou quatro componentes da IRS em comparação com aqueles

sem nenhum componente da IRS. Também se observou que o nível de

colesterol não-HDL foi significativamente maior entre os adolescentes com

mais componentes da IRS. O estudo concluiu ainda que os fatores de risco

cardiovascular agrupados estão fortemente associados com um risco

aumentado de obesidade e níveis mais elevados de colesterol não-HDL146.

Os dados de estudos caso-controle e prospectivos conduzidos em

adultos, sugeriram que as partículas de LDL pequenas e densas estão

17

associadas com o aumento do risco de doença cardiovascular. (DCV)147-148.

Um estudo realizado em crianças e adolescentes de Quebec- Canadá, concluiu

que as correlações metabólicas do tamanho de LDL são semelhantes entre

jovens e adultos, mas apesar do fenótipo de LDL pequeno denso ser menos

prevalente em jovens do que adultos, sua prevalência é claramente maior na

criança com síndrome de resistência à insulina, o que dá suporte a

necessidade de prevenção precoce dos fatores de risco para as doenças

cardiovasculares149.

Em estudos de base populacional em adultos jovens, foi observado

que as desigualdades na condição de saúde podem está associado com os

fatores psicossociais, tais como a hostilidade, e o risco cardiovascular, o que

pode ser confundido com as diferentes condições socioeconômicas, supostas

de serem o fator subjacente da verdadeira doença150-152. No entanto a

hostilidade poderia simplesmente representar um marcador de status

socioeconômico (SES) ou ser uma parte do processo através do qual as

condições materiais afetam o risco cardiovascular. Estes argumentos não são

sem evidências, primeiro porque o SES na infância e na idade adulta tem sido

associado com altos níveis de hostilidade e com a falta de esperança na idade

adulta153-155. Em segundo lugar, porque está bem estabelecido que o baixo

SES tanto na infância quanto na idade adulta está associado com aumento do

risco cardiovascular156-157.

Um estudo finlandês avaliando o mesmo tema concluiu que a

hostilidade está associada com o tabagismo e a freqüência de uso de álcool,

não sendo essa associação atribuível simplesmente à condição

socioeconômica, podendo sim existir associação entre a hostilidade e os

componentes de risco cardiovascular158.

18

Em cinco coortes realizadas em adolescentes da China, Índia,

Guatemala, Filipinas e Brasil, foi observado que existe associações

consistentes da falha do crescimento na infância e do desenvolvimento de

sobrepeso na infância, com o risco de elevação da pressão arterial, da glicose

e dos lipídios na idade adulta159.

3.1.3. O problema no Brasil

No Brasil, alguns importantes estudos sobre fatores de risco

cardiovascular também têm sido conduzidos em adolescentes, como o Estudo

do Rio de Janeiro, o qual demonstrou que a medida elevada da pressão arterial

na infância e adolescência associou-se a maiores valores de pressão arterial,

dos índices antropométricos e de maior prevalência de síndrome metabólica na

fase adulta jovem160-164.

No estudo de Ouro Preto, o risco de obesidade foi maior em jovens

que apresentavam níveis elevados de triglicerídeos, lipoproteínas de baixa

densidade e altos níveis de colesterol, e também naqueles cujos pais eram

obesos. Já o risco de hipertensão foi mais alto em indivíduos obesos e

naqueles que apresentaram baixo peso ao nascer. Foi observado ainda que

44,4% dos escolares estavam expostas a dois ou três fatores de risco para

doenças cardiovasculares (DCV) e 8,2% foram expostos de quatro a seis

fatores.de risco165.

Num estudo realizado em Cascavel PR foi encontrada alta prevalência

de fatores de risco para DCV, incluindo sobrepeso, hipercolesterolemia e

hipertensão arterial. Os resultados observados nesta população foram

19

semelhante àqueles relatados nos estudos realizados em grandes centros

urbanos do Brasil e em outros países, indicando assim a existência de um

problema global. Os resultados desse trabalho mostraram ainda que o número

dos fatores de risco cardiovascular foi diretamente relacionado com a idade.

Foi identificada também que os jovens com níveis desfavoráveis de triglicérides

e HDL-C, e com pais obesos foram os mais propensos a também serem

obesos. Além desses achados, peso baixo ao nascer e IMC elevado foram

preditores de risco da hipertensão arterial166.

Em estudo realizado na cidade de Goiânia-GO com indivíduos de 7 a

14 anos de idade, escolares da rede pública e privada, onde se investigou o

estado nutricional, a pressão arterial e hábitos de vida com tabagismo, uso de

bebida alcoólica, atividade física e hábitos alimentares, foi encontrado

importante elevação desses fatores de risco cardiovascular em ambos os

gêneros. Outro estudo realizado em São Paulo167, que objetivou estudar a

prevalência do risco cardiovascular associado ao estilo de vida de escolares da

5ª à 8ª série do ensino fundamental, com uma amostra que representa cerca

de 2% dos alunos de duas regiões de ensino do município de São Paulo, foram

observados 24% com sobrepeso ou obesidade, 53,3% com hábito alimentar

inadequado, 15,4% com sedentarismo, 62,6% com consumo de álcool, e

23,1% de cigarro. Entre a 5ª e 8ª série dobrou o uso de bebidas alcoólicas,

triplicou a proporção de adolescentes do sexo masculino que experimentou o

cigarro, e quintuplicou do sexo feminino. O hábito alimentar inadequado, foi

identificado em 40% dos alunos das escolas públicas, e em 58% das privadas,

entre os alunos da 8ª série. O percentual de alunos com sobrepeso e

obesidade foi maior nas escolas privadas, com o crescer das séries houve

diminuição dessa proporção, porem não atingindo nível de significância

20

estatística. O sedentarismo foi maior nas escolas públicas, e com o aumento da

idade, se mostrou controverso entre a escola pública e privada. Os

adolescentes do sexo feminino freqüentam menos as aulas de educação física,

em comparação com o gênero masculino. O hábito alimentar inadequado foi

caracterizado por colocar mais sal na comida já preparada, menor consumo de

laticínios, e frutas, e por outro lado, consumo maior de alimentos representados

pelos refrigerantes, manteiga e salgadinhos.

O estudo em escolares do Município de Campinas-SP mostrou haver

associação entre hipercolesterolemia e índice de massa corporal, apontando a

obesidade como fator de risco para a hipercolesterolemia6. Outros estudos

transversais em crianças e adolescentes com excesso de peso demonstram

uma associação com maior risco não apenas para doenças cardiovasculares,

mas também para afecções ortopédicas, respiratórias, endócrinas, além de

uma baixa auto-estima168-175.

No estudo realizado em Londrina-PR com adolescentes do ensino

médio, encontrou-se que cerca de 20% das moças e 16% dos rapazes

apresentaram pelo menos um fator de risco cardiovascular para o

desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O sobrepeso se associou

significativamente com a ingestão excessiva de gorduras, enquanto a pressão

arterial elevada se relacionou com o estilo de vida sedentário e o uso de

tabaco. A excessiva ingestão de gorduras e de colesterol indicaram risco

aumentado de apresentar concentrações indesejáveis de Lipídios-lipoproteínas

plasmáticas. Nesse estudo, os adolescentes fumantes tenderam a apresentar

risco de pressão arterial e de lipoproteínas plasmáticas alterados, duas vezes

maior que não-fumantes21.

21

No estudo do coração de Belo Horizonte se encontrou uma

prevalência de sobrepeso e obesidade de 8,4% e 3,1% respectivamente. Os

estudantes colocados no quartil superior apresentaram um risco 3,7 vezes

maior de ter o colesterol total aumentado em relação ao quartil inferior. Os que

apresentavam sobrepeso e obesidade tiveram 3,6 vezes mais risco de

apresentar pressão arterial sistólica aumentada, e 2,7 vezes mais de pressão

arterial diastólica aumentada, em relação aos estudantes com peso normal. Os

estudantes menos ativos, que se encontravam no quartil inferior, apresentaram

3,8 vezes mais riscos de terem colesterol total aumentado comparados com os

mais ativos, quartil superior. O estudo concluiu que estudantes com sobrepeso

ou obesos ou nos quartis superiores para outras variáveis de adiposidade,

assim como os estudantes com baixos níveis de atividade física ou sedentários

apresentaram níveis mais elevados de PA e perfil lipídico de risco aumentado

para o desenvolvimento de aterosclerose5.

Num estudo realizado em Vitória-ES onde se avaliou a ocorrência de

síndrome metabólica (SM) e fatores de risco associados em adolescentes,

identificou-se prevalência de sobrepeso em 9,6% dos meninos e em 7,4% das

meninas, enquanto que obesidade foi observada em 6,2 e 4,9%,

respectivamente. As concentrações de triglicerídeos foram limítrofes ou altas

em 6,8 e 3,4% dos meninos e em 11,8 e 5,9% das meninas. A concentração de

HDL-colesterol estava abaixo dos níveis desejáveis em 8,5% dos meninos e

em 9,9% das meninas. A pressão arterial em repouso foi limítrofe para 5,1%

dos meninos e 7,9% das meninas, enquanto que 3,4% tanto dos meninos

quanto das meninas foram considerados hipertensos. Glicemia de jejum foi alta

em 0,6% dos meninos e em 0,5% das meninas. No grupo estudado, 2,8% dos

meninos e 2,5% das meninas apresentaram dois fatores de risco associados a

22

SM. A prevalência de SM foi de 1,1% para meninos e 1,5% para meninas

enquanto a total foi de 1,3%176.

Os dados disponíveis de estudos realizados em diversos países

apontam para a necessidade de atuação precoce sobre os fatores de risco

cardiovascular para evitar a DAC, e a dificuldade em modificar estilo de vida

dos adolescentes no ambiente atual das sociedades industrializadas não deve

ter o sucesso subestimado, pois os resultados podem demorar décadas, talvez

até gerações, no entanto, avaliar os fatores de risco cardiovascular, gera

pouco custo, e tem grandes benefícios na avaliação da obesidade, do

tabagismo e da pressão arterial em todas as idades5,168-176.

A diretriz ATP III73 recomenda a medição de lipídeos e lipoproteínas

de início aos 20 anos de idade, no entanto a triagem para dislipidemia em

pessoas mais jovens não é amplamente recomendo a não ser que haja

histórico familiar de DAC precoce. Com as evidências emergentes mostrando

que o colesterol e outros fatores de risco surgem durante a adolescência, pode

ser o momento de reconsiderar a idade na qual os cuidados de prevenção e

controle dos fatores de risco cardiovascular devam ser implementados, até

mesmo com a medição dos lipídicos séricos177.

Outros estudos mostram que as técnicas emergentes da imagem

não-invasiva podem oferecer a possibilidade de ensaios clínicos em indivíduos

jovens, selecionando os de alto risco com base no seu perfil de fatores de risco

e nas imagens das artérias coronárias e aórtica, podendo ser possível

identificar os indivíduos que têm lesão aterosclerótica precoce ou avançada, e

não somente seguir, mas também intervir longitudinalmente em resposta a

condutas preventivas ou de tratamento. Tais dados podem fornecer apoio

poderoso para programas mais intensivos visando o controle dos fatores de

23

risco cardiovascular em crianças e adolescentes, pois há pouca dúvida sobre a

segurança da modificação do estilo de vida para indivíduos jovens visando

manter níveis sanguíneos recomendados de lipoproteínas, abolição do

tabagismo e manutenção do peso corporal saudável, com a finalidade de

reduzir o risco cardiovascular global177.

24

4. Métodos:

4.1. Estudo piloto

Previamente à realização do estudo principal, foi realizado um estudo

piloto no Centro Clínico Pediátrico do Alecrim (CCPA), que teve como objetivo

analisar a reprodutibilidade do instrumento, aperfeiçoar a logística de trabalho e

avaliar o grupo de coleta em situação prática. O estudo piloto foi realizado com

a coleta de dados em 30 adolescentes de ambos os gêneros e de diferentes

idades.

O grupo de coleta foi composto por um médico cardiologista, uma

enfermeira e dois estudantes de medicina. Esse grupo passou por um

treinamento de uma semana. Após a autorização da direção do CCPA, da

aprovação pelo comitê de ética, do treinamento da equipe de coleta e da

realização do estudo piloto, teve início a coleta dos dados do estudo, que teve

início em junho de 2007 prolongando-se até dezembro de 2008.

25

4.2. Estudo principal

4.2.1. Considerações gerais

Esse estudo faz parte de um projeto de doutorado do Programa de

Pós graduação de Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, que visa a identificação dos fatores de risco

cardiovascular nos adolescentes da cidade do Natal. Trata-se de um estudo

que utilizou como população alvo, adolescentes de ambos os gêneros, de

diferentes condições sócio-econômicas, provenientes dos quatro distritos de

saúde da cidade (norte, sul, leste e oeste) sendo analisado quantidade de

adolescentes, proporcional ao número de adolescentes residentes em cada

distrito de saúde, sendo adotado estratégia sistematizada, visando garantir

representatividade proporcional das diversas áreas geográficas da cidade na

amostra.

A presente pesquisa constitui-se de um estudo observacional de

delineamento transversal. A amostra de sujeitos que compõe esse trabalho foi

aleatorizada a partir de adolescentes que procuram atendimento nos

programas de atenção básica à saúde do adolescente da rede pública do

município de Natal-RN, centralizada no Programa do adolescente (PROSAD)

do Centro Clínico Pediátrico do Alecrim (CCPA) da Secretaria de Saúde do

Município de Natal (RN), que sendo o único programa do adolescente

estruturado do município, atendendo adolescentes de todas as classes sociais,

gêneros, e bairros da cidade, abrangendo jovens com idade entre 10 e 19

anos.

26

Os fatores de risco relativos ao adolescente e que foram objeto desse

estudo, foram: idade, gênero, cor, profissão, escolaridade, peso, estatura,

circunferência abdominal, circunferência do quadril, razão cintura / quadril,

pressão arterial, hábitos de vida como o tabagismo, dosagens de colesterol

total, colesterol HDL, triglicerídios, glicemia e insulinemia de jejum e pós

dextrosol e estimativa de resistência insulínica, (HOMA-RI)178, além de renda

familiar e fatores de risco cardiovascular familiar, presentes nos parentes de

primeiro grau. O tabagismo na família e a presença de doença cardiovascular

nos parentes de primeiro grau também foram considerados. Como critérios de

exclusão foram considerados os adolescentes que apresentavam no momento

da entrevista doenças crônicas, adquiridas ou congênitas, orgânicas ou

psíquicas, como também as adolescentes grávidas.

4.2.2. Instrumentos de medida

A coleta de dados foi obtida através de um questionário

multidimensional, o qual foi subdividido em sete módulos (anexos).

Módulo I – Contendo os dados pessoais de identificação, onde foram obtidos

nome, gênero, idade, cor da pele, bairro de moradia, telefone e endereço.

Módulo II – Foi formado pelos dados sociais, sendo coletados escolaridade do

adolescente, escolaridade dos pais, profissão dos pais, número de irmãos e

renda familiar.

27

Módulo III – Etapa destinada aos hábitos de vida. Nessa etapa investigamos

sobre experimento e / ou uso de tabaco e bebida alcoólica.

Módulo IV – Esse módulo destinou-se ao histórico familiar, onde coletamos

dados sobre os antecedentes familiares de fatores de risco como hipertensão

arterial, diabete, colesterol elevado, triglicerídios elevados, obesidade, e a

ocorrência de doenças cardiovasculares como infarto do miocárdio e AVC.

Foram incluídas também perguntas sobre o hábito de fumar e o uso de bebida

alcoólica entre os familiares morando no mesmo domicílio.

Módulo V – Nesse módulo foram aferidos os dados antropométricos como

peso, estatura, IMC, cintura, quadril e relação cintura quadril.

Módulos VI - Nessa planilha foram aferidos os dados sobre pressão arterial

sistólica e diastólica, e freqüência cardíaca.

Módulo VII - Dosagens laboratoriais: Nessa última etapa incluímos os dados

de exames laboratoriais: Colesterol total, HDL colesterol, triglicerídios, glicose e

insulina em jejum e pós dextrosol.

28

4.2.3. Procedimentos

No início de cada coleta de dados e amostras bioquímicas, eram

dadas explicações sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa a todos os

adolescentes sorteados, havendo a aceitação em participar voluntariamente do

estudo, era solicitada a assinatura do TCLE e a seguir se procedia com a

primeira coleta de sangue, aproveitando-se a condição de jejum.

O preenchimento do questionário era feito no intervalo de duas horas,

que correspondia ao tempo de espera para ser realizada a segunda coleta de

sangue, obtida duas horas após a administração do dextrosol. Procedia-se

inicialmente as averiguações de estatura e peso, esse dado, necessário para o

cálculo da dose do Dextrosol, correspondente a 1,75 gramas por kg de peso,

limitado ao máximo de 75 gramas179.

Realizada a primeira coleta de sangue, o material era acondicionado

em depósito de isopor com gelo. O preenchimento do questionário era feito

parte na presença do responsável e parte isoladamente com o adolescente,

nessa ocasião também se fazia as medidas da cintura e quadril e a verificação

da pressão arterial e freqüência cardíaca. Completadas duas horas se procedia

com a segunda coleta de sangue, que juntada a primeira coleta era conduzida

ao laboratório de análise para as respectivas dosagens.

No primeiro momento, da entrevista individual, foram coletadas

informações sobre identificação pessoal e de variáveis sócio-demográficas,

como a idade, o gênero, a cor (auto-referida), a profissão, a escolaridade e a

renda familiar, foram estratificadas conforme o Anuário Natal 2005 / Secretaria

Municipal de Meio Ambiente / IBGE180. Foram colhidas ainda, informações

sobre diferentes fatores de risco cardiovasculares ligados a hábitos de vida e

29

da história familiar, coletadas de forma auto-referida pelo adolescente ou

responsável, considerando para história familiar, informações sobre pais, tios e

avós.

Quanto ao tabagismo foi investigado se o adolescente era fumante ou

se já havia experimentado cigarro em algum momento, o hábito foi considerado

presente se o participante informava fumar tabaco, independente da

quantidade diária e do tempo de início do consumo. As questões sobre o hábito

de fumar foram realizadas em entrevista individual, isolada, com cada

adolescente, o qual era informado sobre o compromisso da equipe em manter

o sigilo das respostas obtidas.

A segunda etapa da coleta consistiu da aferição das medidas

antropométricas, que seguiu normas padronizadas, tendo sido verificados

peso, estatura, circunferência abdominal e circunferência do quadril, de acordo

com as recomendações da Organização Mundial da Saúde181. Para a

determinação do peso e da estatura utilizamos balança antropométrica digital,

tipo plataforma (Filizolla, BR® com capacidade para 150 kg. e resolução de 0,1

kg), calibrada antes do início da coleta. Para a determinação da estatura, o

sujeito era mantido descalço, com os pés unidos e a cabeça no plano

horizontal de Frankfurt (linha imaginária que passa pelo ponto mais baixo do

bordo inferior da órbita direita e pelo ponto mais alto do bordo superior do

meato auditivo externo correspondente), em apneia inspiratória, mantendo

contato com a escala de medição, estando ereto no centro da balança, com os

braços estendidos ao lado do corpo, pés paralelos, superfícies posteriores do

calcanhares unidos, ombros, região occipital e nádegas encostados na

balança, e sem realizar movimentos. A escala utilizada apresenta divisões

de 0 – 220 cm com resolução de 0,1 cm, Os dados de peso e estatura

30

representam a média de duas aferições. A partir dos dados obtidos calculamos

o índice de massa corporal (IMC) pela fórmula: peso (kg) dividido pelo

quadrado da altura (cm). (IMC = peso[kg]/altura [m2]).

Os indivíduos foram classificados segundo o IMC utilizando-se os

pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)181,

que considera baixo peso o IMC < 18,4 kg. m2 , peso adequado para o IMC

variando de 18,5 a 24,9 kg. m 2 , sobrepeso o IMC de 25,0 a 29,9 kg. m 2 e

obesidade para valores a partir de 30,0kg. m 2 , e para definição de sobrepeso

/ obesidade, utilizamos o percentil de IMC, considerando como ponto de corte o

percentil de IMC >85 para sobrepeso e >95 para obesidade, considerados

como referência pela OMS para identificar sobrepeso e obesidade em

adolescentes181.

A medida da circunferência abdominal foi realizada com uma fita

métrica inelástica com divisão milesimal com o avaliado na posição ortostática,

com o abdômen relaxado. A medida em cm foi realizada com a fita métrica

posicionada horizontalmente no ponto médio entre a crista ilíaca e a borda

inferior da última costela, com o adolescente em posição ereta, estando em

fase final da expiração normal16. A medida do quadril foi obtida na região que

correspondia à maior circunferência da região glútea. Calculamos também a

razão entre cintura e quadril, tendo sido considerado como limite superior de

normalidade os valores de 0,80 e 0,90 para os gêneros feminino e masculino,

respectivamente.

A determinação da pressão arterial foi realizada no braço direito,

através de três medidas, a intervalo de 1 minuto, desprezando-se o valor mais

discrepante e fazendo a média das outras duas medições. A pressão sistólica

foi considerada quando do aparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase I) e a

31

pressão diastólica no desaparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase V). O

adolescente foi mantido na posição sentada, sendo utilizado para aferição da

medida um esfigmomanômetro aneróide calibrado, de tamanho adequado a

cada tamanho e diâmetro do braço, estando o adolescente imóvel, com o

braço apoiado ao nível do coração, após ter permanecido em repouso de cinco

minutos, de conformidade com os critérios recomendados pela Sociedade

Brasileira de Cardiologia182.

A pressão arterial foi estratificada também em percentil, com pontos de

corte < 90 para a condição normal, ≥ 90 e <95 para o pré hipertenso, ≥ 95 até

99 hipertenso, salientando-se que quando o valor encontrado alcançou ou

ultrapassou 120/80 mmHg, mesmo quando inferior ao percentil 95, foi

considerado pressão arterial limítrofe182.

Na última etapa da coleta de dados, constam os dados resultantes

das dosagens laboratoriais, onde os participantes do estudo foram submetidos

à venopunção na prega cubital do braço esquerdo, após jejum noturno de 12

horas, e duas horas após a administração de dextrosol, para coleta de sangue

do qual se obtinha o soro para a realização das dosagens de colesterol total,

colesterol HDL, triglicerídios, glicemia e insulinemia de jejum e pós dextrosol,

com a finalidade de dispormos também dessas variáveis bioquímicas,

relacionadas como importantes fatores de risco nessas faixas etárias182.

As análises de colesterol total, colesterol HDL, triglicerídios e glicemia

foram realizadas por kits Olympus específicos para cada dosagem em

equipamento Olympus AU 400e. O VLDL colesterol foi obtido dividindo-se o

valor de triglicerídios por 5. Os níveis de LDL foram calculados pela fórmula de

Friedewald (Colesterol LDL = Colesterol Total – Colesterol HDL – Colesterol

VLDL (Triglicerídios / 5), empregada para níveis de TG inferiores a 400 mg/dl.

32

Foram considerados desejáveis os níveis de colesterol total inferiores a 150

mg/dl, colesterol LDL menores que 100 mg/dl, colesterol HDL a partir de 45 e

triglicerídios aquém de 100 mg/dl. Os valores limítrofes foram de colesterol total

entre 150 e 169 mg/dl, colesterol LDL 100 e 129 mg/dl e triglicerídios entre 100

e 129 mg/dl. Considerou-se aumentado quando colesterol total estava ≥ 170

mg/dl, colesterol LDL ≥ 130 mg/dl e triglicerídios ≥ 130 mg/dl182. Quanto à

glicemia, seguimos os parâmetros da Diretriz da Sociedade Brasileira de

Diabetes,2008183, considerando normal a glicemia inferior a 100 mg / dl, e

aumentada a partir desse valor.

A análise da insulina foi realizada através de imunoensaio quimio-

luminescente, com kits específicos para a análise, com equipamento Immulite

1000®, Los Angeles, CA. Para avaliação da resistência insulínica foi calculado

o HOMA-RI (Homeostatic Model Assessment - Insulin Resistance) através da

fórmula: HOMA RI= glicemia de jejum (em mg/dl) X insulinemia de jejum (em

µU/ml) ÷ 405. 20 como é considreado pela Diretriz da Sociedade Brasileira de

Diabetes 2008183.

4.2.4. Procedimentos e análise estatística

O dimensionamento da amostra foi realizado para estimar a

proporção de adolescentes com fatores de risco cardiovascular, em um

levantamento amostral, com variável resposta discreta, utilizando a seguinte

expressão:

N= Z (1-α/2) P(1-P)

d2

33

Onde P representa a proporção de adolescentes que tem o fator de risco de

maior variabilidade (sobrepeso/obesidade); z representa o valor tabelado da

distribuição normal associado ao nível de significância, que neste trabalho é de

5%; e d é a precisão absoluta. Considerou-se P = 15%, valor próximo aos

encontrados na literatura para populações adolescentes de países em

desenvolvimento, e d = 0,03184.

Foi utilizado o teste de Komolgorov-Smirnov (K-S) para avaliar a

normalidade do conjunto de dados analisados. Diante dos valores

apresentados, constatou-se que todas as variáveis analisadas apresentavam

distribuição normal. Para caracterização da amostra foram utilizadas medidas

de freqüências absolutas e relativas, assim como medidas de tendência central

e dispersão (média e desvio-padrão). Para análise da comparação de

proporções e existência de associações entre variáveis categóricas foi utilizado

o teste Qui quadrado.

Para identificar os potenciais fatores de risco cardiovasculares

associados ao sobrepeso/obesidade foi elaborado através de processo de

modelagem mediante regressão logística binária, um modelo preditivo com

variáveis com níveis significantes de associação observadas em análise

bivariada. Para inclusão das variáveis nos modelos foi considerado um p<0,20.

Foram considerados três modelos: modelo I, formado pelas variáveis sócio-

demográficas, modelo II, acrescentou-se as variáveis clínicas e no modelo III,

foram adicionadas as variáveis laboratoriais. Para todas as análises foi

utilizado o programa SPSS 15.0, considerando o nível de significância de p<

0,05.

34

4.2.5. Procedimentos éticos

O estudo foi desenvolvido depois de aprovado pelo CEP / UFRN, sob

o número SISNEP-CAAE-0013.051.000-06, atendendo as prerrogativas de

resguardo de privacidade dos indivíduos através da participação anônima e

voluntária. Foi obtido de cada adolescente um termo de consentimento livre e

esclarecido, assinado pelo próprio, se maior de idade (18 e 19 anos) e pelo

adolescente e seu responsável legal, quando menor (10 a 17 anos).

35

5. Resultados

Os resultados e a discussão desta tese estão apresentados sob o

formato do artigo intitulado Sobrepeso/Obesidad y factores de riesgo

cardiovascular en adolescentes de un centro urbano del nordeste brasileño –

Estudio NATAL, submetido ao periódico Revista Panamericana de Salud

Pública na língua espanhola. Consta ainda como discussão da temática da

tese, o manuscrito no formato Carta ao Editor com o título “ Riscos

Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade ” que

foi aceito e será publicado brevemente no periódico Arquivos Brasileiros de

Cardiologia.

36

5.1 Publicação 01.

Sobrepeso/Obesidad y factores de riesgo cardiovascular en adolescentes de un centro urbano del nordeste brasileño – Estudio NATAL.

Autores:

Kerginaldo P. Torres

Gerlane C. B. Guerra

Aurigena A. Ferreira

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil

Departamento de Biofísica e Farmacologia

Natal/RN - Brasil

Teresinha J. G. Torres

Ministério da Saúde

Natal/RN - Brasil

Samara G. Torres

Sérgio S. C. M. Bezerra

Universidade Potiguar

Natal/RN - Brasil

Carmen Villaverde-Gutiérrez

Escuela de Ciencias de la Salud – Universidad de Granada

Granada - España

Ricardo O.Guerra.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil

Departamento de Fisioterapia

Natal/RN - Brasil

37

Resumen

Introducción y Objetivos: Brasil ya presenta un cuadro semejante a los

demás países del mundo en relación a las tasas de sobrepeso/obesidad en niños y

adolescentes. El objetivo principal del estudio ha sido evaluar la prevalencia y factores

asociados de sobrepeso/obesidad en adolescentes residentes en un importante centro

urbano del nordeste de Brasil. Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico

de carácter transversal en la ciudad de Natal-RN con 626 adolescentes de ambos

sexos y de distintas clases socioeconómicas. La recogida de datos fue realizada

mediante un cuestionario multidimensional con datos de identificación personal y

socioeconómicos e informaciones sobre factores de riesgo cardiovascular. Fueron

realizados análisis de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, glucemia e

insulumenia en ayunas y tras administración de dextrosol. Resultados: La

prevalencia global de sobrepeso/obesidad fue 26,4 %, siendo de 27,8% para el sexo

masculino, y 25,2% para el femenino. De acuerdo con el modelo explicativo final están

asociados la edad (OR=0,8, p<0,001); ingresos familiares (OR=2,3, p<0,001); presión

arterial (OR=1,9, p<0,02); historia familiar de hipertensión (OR=1,7, p<0,009) y

obesidad (OR=1,49, p<0,048): el aumento de los triglicéridos (OR=2,74, p<0,001), el

HDL colesterol deseable (OR=0,58, p<0,009) y el HOMA RI (OR=3,16, p<0,001).

Conclusiones: Los factores de riesgo ya son conocidos en la literatura pero

fuertemente modificables. Lo que presupone que acciones preventivas orientadas

hacia el control de la presión arterial y del patrón lipídico, ambos intrínsecamente

asociados al sobrepeso/obesidad, pueden resultan extremadamente importante para

el mantenimiento de la salud futura de los adolescentes.

Palabras Clave: Adolescentes, Obesidad, Sobrepeso, Factores de riesgo, Hipertensión

arterial sistémica y Diabetes mellitus.

38

Abstract

Introduction and objectives: Brazil presents already a similar situation to

other countries in the world in relation to rates of overweight / obesity in children and

adolescents. The main objective of the study was to evaluate the prevalence of

overweight / obesity in adolescents living in a major urban center in northeastern Brazil,

and verify its association with other cardiovascular risk parameters. Methods: We

performed a cross-sectional study of a population sample of adolescents in the city of

Natal-RN. The sample was composed of 626 adolescents of both sexes and of

different socioeconomic classes. Data collection was conducted through interviews and

completion of a multidimensional questionnaire containing personal identifying

information and socio-economic variables and information on cardiovascular

risk. Analyzes were performed in total cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides,

glucose and insulumenia fasting and after administration of dextrosol. The overall

prevalence of overweight / obesity was 26.4%, and 27.8% for males and 25.2% for

women. According to the final explanatory model are associated with age (OR = 0.8, p

<0.001), family income (OR = 2.3, p <0.001) blood pressure (OR = 1.9, p <0, 02),

family history of hypertension (OR = 1.7, p <0.009) and obesity (OR = 1.49, p <0.048):

increased triglycerides (OR = 2.74, p <0.001), desirable HDL cholesterol (OR = 0.58, p

<0.009) and HOMA IR (OR = 3.16, p <0.001). Presupposes that preventive action to

control blood pressure and lipid pattern, both intrinsically associated with overweight /

obesity are extremely important for maintaining the future health of adolescents.

Keywords: Adolescents, obesity, overweight, cardiovascular risk factors

39

Introducción

Aunque la mortalidad global haya disminuido desde mediados el siglo

XX, la prevalencia de riesgo cardiovascular y en especial, de los factores

modificables, como diabetes, hipertensión, obesidad y sedentarismo

permanecen elevados en las últimas décadas1-5, lo que confirma las

enfermedades cardiovasculares como las principales causas de muerte en

todas la edades y en la mayoría de los países desarrollados6. A nivel mundial

existe una tendencia creciente de la prevalencia de obesidad infantil, lo que

constituye un significativo problema de salud pública7, toda vez que,

aisladamente la obesidad en niños y adolescentes está asociada con diversos

factores de riesgo para el desarrollo de patología cardiovascular8-10. Además,

existe una fuerte tendencia hacia la obesidad en los estratos de edad más

jóvenes11;12, que en la pubertad suele asociarse a cambios en el perfil lipídico que

podrían mantenerse durante toda la vida.13;14

Hay una gran discrepancia respecto de la tasas de sobrepeso/obesidad y de

prevalencia de enfermedades cardiovasculares entre países, sean estos desarrollados

o no, e incluso entre regiones de un mismo país. Brasil ya presenta un cuadro

semejante a los demás países del mundo en relación a las tasas de

sobrepeso/obesidad en niños y adolescentes15. Estudios brasileños informan de

valores elevados en parámetros de riesgo cardiovascular en adolescentes 16-18. No

obstante, debido a sus dimensiones continentales, y a la gran variedad de contrastes

socioeconómicos y culturales entre sus regiones, los servicios de salud necesitan

urgentemente valorar la prevalencia de cuadros de alteración del peso corporal y sus

consecuencias, en distintas poblaciones de adolescentes brasileños. El objetivo

principal de nuestro estudio ha sido evaluar la prevalencia de sobrepeso/obesidad en

adolescentes residentes en un importante centro urbano del nordeste de Brasil, y

verificar su asociación con distintos parámetros de riesgo cardiovascular.

40

Métodos:

Participantes

Se realizó un estudio observacional analítico de carácter transversal con una

muestra poblacional de adolescentes de la ciudad de Natal-RN, ubicada en la costa de

la región nordeste de Brasil. Los adolescentes fueron seleccionados a través del

servicio público de salud por el Programa de Atención al Adolescente (PROSAD) que

atiende a todos los barrios de Natal-RN.

La muestra se conformó con 626 adolescentes de ambos sexos y de

distintas clases socioeconómicas. El tamaño de muestro fue dimensionado para la

estimación de la proporción de adolescentes con factores de riesgo cardiovascular 19

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidade Federal do

Rio Grande do Norte-Brasil (SISNEP-CAAE-0013.051.000-06), con el consentimiento y

la firma de los padres o responsables, atendiendo así todas las prerrogativas de

privacidad y participación voluntaria de los sujetos.

Procedimiento

La recogida de datos fue realizada en tres fases, iniciando el estudio

mediante entrevista y cumplimentación de un cuestionario multidimensional

conteniendo datos de identificación personal y variables socioeconómicas (edad,

genero, raza, escolaridad y renta familiar) estratificadas de acuerdo con la normativa

del censo de la ciudad de Natal-RN20. El cuestionario disponía también de información

sobre factores de riesgo cardiovascular según los hábitos de vida de los adolescentes

y sus familiares.

En la segunda se tomaron medidas antropométricas (peso, altura, estatura,

circunferencia abdominal y de cadera) conforme a las recomendaciones de la OMS21.

Para la definición de sobrepeso/obesidad se ha utilizado el percentil del Índice de

Masa Corporal (IMC), teniendo como punto de corte >85 para sobrepeso y >95 para

41

obesidad22. La medida abdominal se realizó con una cinta métrica inelástica en

posición ortostatica, en la fase final de la espiración, con el abdomen relajado tomando

como puntos de referencia los establecidos en la literatura23. La medida de cadera fue

obtenida en el lugar que se correspondía con la mayor circunferencia de la región

glútea, considerando para el cálculo de la razón cintura-cadera, los valores de 0,80 y

0,90 como límite superior para los sexos femenino y masculino respectivamente24. La

presión arterial fue verificada atendiendo a los criterios recomendados por la Sociedad

Brasileña de Cardiología25, estratificada en los percentiles con puntos de corte < 90

para la condición normal, >90 y <95 para pré-hipertensión, con PA >120/80 mm Hg y

≥ 95 para hipertensión, con PA > 120/80 mmHg añadidos 5 mmHg .

En la tercera fase los participantes fueron sometidos a la extracción de

sangre venosa para análisis de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, glucemia

e insulumenia en ayunas y tras administración de dextrosol. Los análisis de colesterol

total, colesterol HDL, triglicéridos y glucemia fueron realizado a través de los kit

Olympus AU 400e. Los niveles de LDL y VLDL fueron calculados según la formula de

Friedewald (Colesterol LDL = Colesterol Total – Colesterol HDL – Colesterol VLDL

(triglicéridos / 5), empleada para niveles de triglicéridos a 400 mg/dL26.

Para el análisis de la insulina se utilizó la técnica de imunoensayo

quimioluminiscente Immulite 1000®, Los Angeles, CA. La evaluación de la resistencia

a la insulina se realizó mediante el HOMA-RI (Homeostatic Model Assessment - Insulin

Resistance) a través de la formula HOMA RI= glicemia de jujum (en mg/dL) X

insulinemia de jejum (en µU/mL) ÷ 40527, considerando el punto de corte 3,16

establecido para adolescentes bajo recomendación de la Sociedad Brasileña de

Diabetes Mellitus28.

La normalidad de los datos fue asegurada por el test de Komolgorov-

Smirnov. Para la caracterización de la muestra se utilizaron medidas de tendencia

central y dispersión (medias y desviación estándar). El test de Chi-cuadrado fue

utilizado para valorar asociaciones entre variables categóricas. Para la identificación

de los potenciales factores de riesgo cardiovasculares asociados al

sobrepeso/obesidad se realizó una regresión logística binaria según un modelo

explicativo con base en las variables identificadas en el análisis bivariado previo,

considerando como criterio de inclusión el valor de p<0,20. Para el análisis estadístico

de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 17.0.

42

Resultados

626 adolescentes fueron evaluados, 273 (43,6%) del sexo masculino y 353

(56,4%) del sexo femenino, con un promedio de edad de 14,3 ± 2,7 años. En la tabla 1

se presentan las frecuencias de distribución del género, color autopercibido, edad e

ingresos familiares, estratificados por los percentiles del índice de masa corporal

(IMC). La prevalencia global de sobrepeso/obesidad fue 26,4 %, siendo de 27,8% para

el sexo masculino, y 25,2% para el femenino. Se observaron diferencias significativas

entre las frecuencias de las variables edad, escolaridad e ingresos familiares, respeto

al IMC.

En la tabla 2 se presenta la distribución de frecuencias para las variables

antropométricas, hemodinámicas y factores de riesgo familiar. En aquellos

adolescentes que presentaron IMC normal se observa que la relación cintura-cadera

es mayor en el sexo femenino (76,5%) en relación al masculino (p <0,001). Sin

embargo, en los que presentaron sobrepeso y obesidad, la mayor prevalencia se

observa en los hombres.

Se identificó un gradiente de incremento de los valores de presión sistólica

entre los adolescentes con IMC normal (8,8%), con sobrepeso (12,9%) y con obesidad

(20%). Para la presión diastólica también se observó un aumento gradual de acuerdo

con el IMC (5,8%, 71,% y 16,2% respectivamente). Respecto a los factores de riesgo

familiares, el hecho de tener antecedentes de hipertensión arterial en la familia fue

identificado en el 38,7% de los adolescentes considerados obesos y para la diabetes

en el 13,7% del mismo grupo.

La tabla 3 presenta la distribución de frecuencias de los valores bioquímicos

según la clasificación del IMC. Las mayores frecuencias de valores elevados de CT,

LDL-C y triglicéridos fueron observadas en adolescentes considerados obesos,

mientras que el HDL-C se encontró más reducido en los adolescentes con

sobrepeso/obesidad. La resistencia a la insulina se encontraba significativamente

aumentada en el 25% de los obesos.

En un análisis más detallado de las frecuencias, se observaron diferencias

de sexo para los valores bioquímicos (Tabla 4). Así, las alteraciones del colesterol

total, colesterol LDL, triglicerídeos y HOMA-RI fueron más prevalentes en los

adolescentes del sexo femenino, mientras que no hubo diferencias en el HDL

colesterol.

43

En la tabla 5 se presentan los modelos explicativos desarrollados mediante

regresión logística binaria para analizar la asociación del sobrepeso/obesidad con los

factores de riesgo cardiovascular. De acuerdo con el modelo explicativo final están

asociados la edad (OR=0,8, p<0,001); ingresos familiares (OR=2,3, p<0,001); presión

arterial (OR=1,9, p<0,02); historia familiar de hipertensión (OR=1,7, p<0,009) y

obesidad (OR=1,49, p<0,048): el aumento de los triglicéridos (OR=2,74, p<0,001), el

HDL colesterol deseable (OR=0,58, p<0,009) y el HOMA RI (OR=3,16, p<0,001).

Discusión y conclusiones

Estudios previos, realizados en diversas localidades han informado de la

magnitud del impacto de los factores de riesgo cardiovascular en el desarrollo de

enfermedades coronarias en adolescentes29-31. La identificación precoz de factores de

riesgo es de gran importancia para el planteamiento de estrategias de intervención

eficaces en la prevención de patología cardiovascular en el futuro, dado que, la

presencia de factores de riesgo en edades tempranas potencia la probabilidad de su

permanencia en la edad adulta26.

Nuestros resultados son compatibles con los últimos datos de la encuesta

nacional de salud del Instituto Brasileño de Geografia y Estadistica (IBGE)32, donde se

observa un importante aumento de sobrepeso y obesidad en todas las franjas de

edad, incluso en niños y adolescentes. Esta realidad también se verifica en estudios

realizados en países en desarrollo {Caballero, 2005; Monteiro, 1995}.

En relación a los parámetros de evaluación corporal, los adolescentes del

sexo masculino estudiados presentaron una importante frecuencia de alteración en la

relación cintura/cadera, caracterizada como tipo androide, estando fuertemente

asociada con problemas de tipo metabólico {Pi-Sunyer, 2000}. Este parámetro de

evaluación también se presentó alterado en el 76,5% de las adolescentes del sexo

femenino con IMC normal y una distribución de la obesidad de tipo ginoide,

responsable de alteraciones circulatorias y hormonales {Pi-Sunyer, 2000}.

Respeto a los efectos asociados a la obesidad, la prevalencia de sujetos en

el percentil de presión sistólica (PAS) ≥95 fue del 8,8 % entre los adolescentes con

IMC normal y del 12,9% al 20,0% de los que tenían sobrepeso y obesidad,

respectivamente. Valores superiores a los presentados en el importante informe de la

44

Sociedad Brasileña de Cardiologia {2005}, cuyos datos oscilaban entre 0,8% a 8,2%

de los adolescentes de la población brasileña.

Considerando los factores familiares, nuestros datos resultan muy

expresivos, principalmente con relación a la hipertensión y obesidad y su asociación

con el sobrepeso/obesidad. Resultados semejantes a los de otros estudios brasileños

{Elias, 2004;Mendes MJFL, 2006}, lo que consideramos extraordinariamente

preocupante, dado que cuando en el entorno familiar uno de los padres es obeso, el

riesgo se incrementa en unas diez veces para las niñas y seis veces para los niños

{Perez-Pastor, 2009}. Las condiciones socioeconómicas presentaron un gradiente de

incremento, como el observado en otros estudios brasileños {Monteiro, 2004; Silva,

2005}, entre la renta familiar y el sobrepeso/obesidad. Dado que en Brasil se ha

producido una importante elevación de la renta per capita a lo largo de la última

década, existe gran preocupación por el cambio en los hábitos alimenticios de los

adolescentes debido al aumento de recursos económicos en las poblaciones más

carentes.

Entre los factores de riesgo modificables, el tabaquismo destaca como factor

de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis en niños y adolescentes {Berenson,

2005 }, con sus consecuencias cardiovasculares en etapas posteriores {Freedman,

1986}. En nuestro estudio, 21,5% de los adolescentes manifestaron el hábito de fumar,

siendo este dato compatible con los informados de capitales nacionales brasileñas

{Barbosa MTS, 1989}.

Con respeto a las alteraciones del patrón lipídico, estas fueron más

frecuentes en adolescentes del sexo femenino, posiblemente debido al dimorfismo

sexual donde la mayor producción de estrógenos predispone a un aumento en la

concentración plasmática de colesterol total y sus fracciones {Brotons, 1998}.

Finalmente, podemos concluir que nuestros resultados revelan que centros

urbanos de regiones anteriormente menos favorecidas económicamente, ya tienen

índices alarmantes de factores de riesgo cardiovascular en su población adolescente,

lo que constituye un importante problema de salud pública. Consideramos así, que las

variables presentes en nuestro modelo explicativo final, ponen de relieve factores de

riesgo ya conocidos pero fuertemente modificables. Lo que presupone que acciones

preventivas orientadas hacia el control de la presión arterial y del patrón lipídico,

ambos intrínsecamente asociados al sobrepeso/obesidad, resultan extremadamente

importante para el mantenimiento de la salud futura de los adolescentes.

45

Referencias

(1) Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of

hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290(2):199-206.

(2) Helmert U, Strube H. [The development of obesity in Germany in the period from 1985

until 2000]. Gesundheitswesen 2004; 66(7):409-415.

(3) Martinez-Gomez D, Eisenmann JC, Gomez-Martinez S, Veses A, Marcos A, Veiga OL.

Sedentarismo, adiposidad y factores de riesgo cardiovascular en adolescentes. Estudio

AFINOS. Revista Española de Cardiologia 2010; 63(03):277-285.

(4) Passa P. Diabetes trends in Europe. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18 Suppl 3:S3-S8.

(5) Stamatakis E, Ekelund U, Wareham NJ. Temporal trends in physical activity in England:

the Health Survey for England 1991 to 2004. Prev Med 2007; 45(6):416-423.

(6) Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of

disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet

2006; 367(9524):1747-1757.

(7) de OM, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity

among preschool children. Am J Clin Nutr 2010; 92(5):1257-1264.

46

(8) Ford ES, Galuska DA, Gillespie C, Will JC, Giles WH, Dietz WH. C-reactive protein and

body mass index in children: findings from the Third National Health and Nutrition

Examination Survey, 1988-1994. J Pediatr 2001; 138(4):486-492.

(9) Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, III, Criqui M et al.

Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public

health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease

Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;

107(3):499-511.

(10) Shah T, Casas JP, Cooper JA, Tzoulaki I, Sofat R, McCormack V et al. Critical appraisal of

CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and

systematic review of 31 prospective cohorts. Int J Epidemiol 2009; 38(1):217-231.

(11) Larson NI, Story M. The pandemic of obesity among children and adolescents: what

actions are needed to reverse current trends? J Adolesc Health 2007; 41(6):521-522.

(12) Wang YC, Gortmaker SL, Taveras EM. Trends and racial/ethnic disparities in severe

obesity among US children and adolescents, 1976-2006. Int J Pediatr Obes 2010.

(13) Pedrozo WR, Bonneau G, Castillo Rascon MS, Juarez M, Cardozo J. [Reference values

and prevalence of lipidic profile alterations in adolescents]. Arch Argent Pediatr 2010;

108(2):107-115.

(14) Portero MP, Leon M, Andres EM, Laclaustra M, Pascual I, Bes M et al. Comparison of

cardiovascular risk factors in young Spanish men between the 1980s and after the year

2000. Data from the AGEMZA study. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12):1260-1266.

47

(15) Monteiro CA, Mondini L, de Souza AL, Popkin BM. The nutrition transition in Brazil. Eur

J Clin Nutr 1995; 49(2):105-113.

(16) Campos LA, Leite AJM, Almeida PC. Prevalência de sobrepeso e obesidade em

adolescentes escolares do município de Fortaleza, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant

2007; 7:183-190.

(17) Pozzan R, Brandao AA, da Silva SL, Brandao AP. Hyperglycemia, hyperinsulinemia,

overweight, and high blood pressure in young adults: the Rio de Janeiro Study.

Hypertension 1997; 30(3 Pt 2):650-653.

(18) Silva GAP, Balaban GM, Mota MEFA. Prevalência de sobrepeso e obesidade em

crianças e adolescentes de diferentes condições socioeconômicas. Rev Bras Saude

Mater Infant 2005; 5:53-59.

(19) Siqueira AL, Sakurai E, Souza MCFMC. Dimensionamento de amostras em estudos

clínicos e epidemiológicos. 1, 126. 2001. Salvador-BA, Associação Brasileira de

Estatística.

(20) Departamento de Informação PeE. Anuário Natal 2007 / Secretaria Municipal de Meio

Ambiente e Urbanismo - Natal (RN). IBGE, editor. 2007.

(21) Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert

Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1995; 854:1-452.

48

(22) Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of

body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991;

53(4):839-846.

(23) Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S, Wei R et al. Centers for Disease

Control and Prevention 2000 growth charts for the United States: improvements to the

1977 National Center for Health Statistics version. Pediatrics 2002; 109(1):45-60.

(24) Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need

for weight management. BMJ 1995; 311(6998):158-161.

(25) I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arq Bras de

Cardiol 2005; 85(VI):01-36.

(26) Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, Williamson DF, Byers T. Do obese

children become obese adults? A review of the literature. Prev Med 1993; 22(2):167-

177.

(27) Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.

Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting

plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28(7):412-419.

(28) Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus - Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes. 19-21. 2007. Rio de Janeiro, Brasil, Diagraphic Editora.

(29) Akerblom HK, Viikari J, Raitakari OT, Uhari M. Cardiovascular Risk in Young Finns Study:

general outline and recent developments. Ann Med 1999; 31 Suppl 1:45-54.

49

(30) Caballero B. A nutrition paradox--underweight and obesity in developing countries. N

Engl J Med 2005; 352(15):1514-1516.

(31) Feng N, Ye G, Shao L. [A prevalence study on risk factors of cardiovascular disease

during childhood]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 1997; 31(1):27-30.

(32) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – Análise da disponibilidade domiciliar de

alimentos e do estado nutricional no Brasil. 2011.

50

Tabla 1 – Distribución de frecuencias de las características sociodemográficas de la muestra.

Percentil IMC*

Normal (<85) Sobrepeso (>85≤95) Obesidad (>95) n= 626

Variables n % n % n % p valor

Género

Masculino

Femenino

197

264

72,2

74,8

42

43

15,4

12,2

34

46

12,4

13,0

0,510

Color autopercibido

Blanco

Pardo

Niegro

135

290

36

21,6

46,3

5,8

27

49

9

4,3

7,8

1,4

23

48

9

3,7

7,7

1,4

0,750

Edad

10-11 años

12-13 años

14-15 años

16-17 años

18-19 años

72

91

114

106

78

11,5

14,5

18,2

16,9

12,5

15

19

23

18

10

2,4

3,0

3,7

2,9

1,6

28

20

18

8

6

4,5

3,2

2,9

1,3

1,0

0,001

Escolaridad

Básica

Media

Superior

291

163

7

46,5

26,0

1,1

53

32

0

8,5

5,1

0,0

65

14

1

10,4

2,2

0,2

0,010

Ingresos familiares

<1 a 5 salario mínimo

>5 salário mínimo

336

125

53,7

20,0

55

30

8,8

4,8

46

34

7,3

5,4

0,010

51

Tabla 2 - Distribución de las frecuencias de las características antropométricas,

hemodinámicas y de los factores de riesgo familiar

Percentil IMC* Normal ( ≤ 85) Sobrepeso (>85 ≤95) Obesidad (>95) n= 626

Variable n % n % n % p amostral

C/C †

Femenino ≤ 80

>80

Masculino ≤ 90

> 90

62

202

149

48

23,5

76,5

75,6

24,4

8

35

0

42

18,6

81,4

0

100,0

3

43

0

34

6,5

93,5

0

100,0

0,001

0,001

Percentil PAS ‡

Normal (<90)

Pre- hipertensión (>90 e < 95)

Hipertensión (≥95)

406

14

41

88,2

3,0

8,8

68

6

11

80,0

7,1

12,9

54

10

16

67,5

12,5

20,0

0,001

Percentil PAD §

Normal (<90)

Pre- hipertensión (>90 e < 95)

Hipertensión (≥95)

394

40

27

85,5

8,7

5,8

68

11

6

80,

12,9

7,1

50

17

13

62,5

21,3

16,2

0,001

Tabaquismo experimentado

No

Si

360

101

78,1

21,9

65

20

76,5

23,5

64

16

80,0

20,0

0,860

Tabaquismo habitual

No

Si

446

15

96,7

3,3

83

2

97,6

2,4

77

3

96,3

3,7

0,860

Hipertensión Familiar

No

Si

345

116

74,8

25,2

57

28

67,1

32,9

49

31

61,3

38,7

0,020

52

Diabetes Familiar

No

Si

433

28

93,9

6,1

77

8

90,6

9,4

69

11

86,3

13,7

0,040

Obesidad Familiar

No

Si

331

130

71,8

28,2

57

28

67,1

32,9

39

41

48,8

51,2

0,001

Tabaquismo Familiar

No

Si

328

133

71,1

28,9

56

29

65,9

34,1

54

26

67,6

32,4

0,050

IMC - índice de masa corporal (*); C/C - relación cintura cadera (†); PAS - presión arterial sistólica (‡); PAD – presión arterial diastólica (§).

53

Tabla 3- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de acuerdo con el

percentil del IMC

Percentil

IMC* Normal(<85) Sobrepeso(>85≤95) Obesidade(>95) n= 626

Variable n % n % n % p

Colesterol Total §

Deseable (<150)

Limit/Aumen(≥ 150)

229

232

49,7

50,3

39

46

45,9

54,1

36

44

45,0

55,0

0,090

Colesterol LDL§

Deseable (< 100)

Limit/Aumen(≥ 100)

339

122

73,5

26,5

54

31

63,5

36,5

56

24

70,0

30,0

0,090

Triglicéridos §

Deseable (<100)

Limit/Aumen(≥100)

329

139

71,4

28,6

48

37

56,5

43,5

33

47

41,3

58,7

0,001

HDL Colesterol §

Bajo(<45)

Deseable( ≥45)

219

242

47,5

52,5

57

28

67,1

32,9

50

30

62,5

37,5

0,001

HOMA RI*

Normal (≤ 3,16)

Alterada (> 3,16)

439

22

95,2

4,8

80

5

94,1

5,9

60

20

75,0

25,0

0,001

(*) HOMA RI - Homeostatic Model Assessment-Insulin Resistance

(§) dados em mg/dL ; Deseable / Limit= Deseable y Limítrofe; Limit/Aumen= Limítrofe y Aumentado

54

Tabla 4- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de

acuerdo con el sexo.

Total

(n=626)

% Masculino

(n=273)

% Feminino

(n=353)

% p valor

Colesterol Total §

Deseable (<150)

Limit/Aumen(≥150)

304

322

48,6

51,4

155

118

56,8

43,2

149

204

42,2

57,8

0,010

Colesterol LDL§

Deseable (< 100)

Limit/Aumen(≥100)

449

177

71,7

28,3

204

69

74,7

25,3

245

108

69,4

30,6

0,010

Triglicéridos §

Deseable (<100)

Limit/Aumen(≥100)

410

216

65,5

34,5

185

88

67,8

32,2

225

128

63,7

36,3

0,010

HDL Colesterol §

Bajo(<45)

Deseable ( ≥45)

326

300

52,1

47,9

147

126

53,8

46,2

179

174

50,7

49,3

0,300

HOMA RI*

Normal (≤ 3,16)

Alterada (> 3,16)

579

47

92,5

7,5

255

18

93,4

6,6

324

29

91,8

8,2

0,010

(*) HOMA RI - Homeostatic Model Assessment-Insulin Resistance

(§) dados en mg/dL ; Limit/Aumen= Limítrofe y Aumentado

55

Tabla 5 - Regresión logística múltiple para asociación entre Sobrepeso/Obesidad con otros

factores de riesgo cardiovascular.

Factor Modelo I:

OR (95% CI)a

P Modelo II:

OR (95% CI)b

P Modelo III:

OR (95% CI)c

P

Edad

En años 0,83(0,77-0,89) 0,001 0,84 (0,78-0,91) 0,001 0,85 (0,78-0,92) 0,001

Renta

<1 SM a 5 SM*

>5 SM 2,17(1,45-3,23) 0,001 2,14 (1,42-3,22) 0,001 2,34 (1,53-3,58) 0,001

Percentil PAS

Normal*

Pré-Hipertensión 2,68 (1,22-5,90) 0,001 2,65 (1,18-5,94) 0,020

Hipertensión 2,06 (1,19-3,58) 0,001 1,99 (1,11-3,55) 0,020

Hist. Fam. HAS

Si X No 1,67 (1,11-2,51) 0,01 1,76 (1,15-2,71) 0,009

Hist.Fam.Obes.

Si X No 1,56 (105-2,32) 0,02 1,45 (1,09-2,27) 0,048

Trigliceridios

Deseable*

Limítrofe 2,20 (1,32-3,66) 0,002

Aumentado 2,74 (1,69-4,43) 0,001

HDL Colesterol

Bajo *

Deseable 0,58 (0,38-0,87) 0,009

HOMA RI

≤ 3,16 *

≥ 3,16 3,17 (1,64-6,01) 0,001

Nota: OR = Odds ratio; CI = intervalo de confianza; Homa RI= (Homeostatic Model Assessment - Insulin Resistance)

* Variable de referencia

a Edad y género

b Edad, género, percentil de presión sistólica, historia familiar de hipertensión, historia familiar de obesidad

c Edad, género, percentil de presión sistólica, historia familiar de hipertensión, história de obesidad, triglicéridos, HDL Colesterol y Homa RI.

56

5.2 Publicação 02.

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2):179-180

57

6. Comentários, Críticas e Conclusões

O trabalho ora apresentado é parte integrante de um projeto mais

amplo, que se intitula “ Fatores de risco cardiovascular em adolescentes da

cidade do Natal RN”, oficializado no programa de Pós graduação em Ciências

da Saúde-UFRN. A Idéia desse trabalho surgiu anos atrás quando realizamos

um trabalho no programa do adolescente do Centro Clínico Pediátrico do

Alecrim, avaliando algumas características como peso corporal, altura, e o uso

de drogas lícitas e ilícitas pelos adolescentes do programa. Posteriormente

comparamos as características antropométricas e a colesterolemia desses

adolescentes com variáveis equivalentes de um grupo de adolescentes

oriundos de uma escola privada da capital onde os alunos eram de uma

condição sócio-econômica de nível mais elevado. A vivência dessas atuações

nos chamou a atenção para a realização de um estudo mais abrangente,

avaliando agora uma amostra que fosse mais representativa de toda a cidade,

informação essa até então não disponível.

A justificativa para a realização desse projeto baseou-se no fato de

não se dispor de dados fidedignos de amostra representativa de toda

população brasileira, menos ainda da população de adolescentes de Natal,

carência essa que faz nos guiar por estimativas oriundas de estudo realizados

em outras cidades e até mesmo de outros países.

Com a finalidade de diminuir a possibilidade de vieses de diferentes

naturezas, procedemos com a realização de um estudo piloto no Centro Clínico

Pediátrico do Alecrim (CCPA), mesmo local onde foi realizado o estudo

principal, cuja finalidade foi estabelecer um nível de homogeneidade entre os

quatro avaliadores com os diferentes instrumentos da pesquisa.

58

Quanto ao aspecto da multidisciplinaridade e multiprofissionalidade ,

exigência desse programa de pós graduação, o projeto atende bem a essas

características pois envolve cardiologista, endocrinologista, fisioterapeuta,

farmacêutico bioquímico e odontólogo.

Consideramos que o estudo tem o mérito de ser o mais abrangente e

representativo feito na cidade até então, e apesar de suas limitações, quanto

aos critérios de seleção, e a não aplicação de instrumentos de validação para

quantificar o nível de atividade física, o que nos fez não apresentar os dados

relativos a prática de atividade física colhidos nessa pesquisa, mesmo assim

apresentamos outros importantes fatores de risco cardiovascular e suas

associações.

Apesar dessas limitações as expectativas do estudo foram na grande

maioria atendidas , alcançando muitos dos objetivos, pois agora, quando nos

referirmos aos adolescentes da cidade do Natal, podemos citar dados próprios

quanto a prevalência de fatores de risco cardiovascular.

Ressaltamos ainda que este trabalho proporcionou grande

enriquecimento intelectual e científico aos pesquisadores, e ainda contribuiu

para a iniciação científica de dois alunos de medicina.

Considerar principalmente que o estudo gerou conhecimento próprio

para a cidade e embora possuidor de alguns vieses, é mais preciso que utilizar

dados de comunidades e culturas que nada tem a ver com a nossa realidade.

Esse estudo proporciona aos gestores do município de dados agora mais

confiáveis para a implementação de campanhas direcionadas para os reais

problemas locais de prevenção quanto a fatores de risco cardiovascular.

59

6.1 Trajetória e Perspectivas

O pesquisador principal tem experiência na área em estudo, pois tem

formação médica na UFRN , com pós graduação na UFRJ e Instituto de

Cardiologia do Rio de Janeiro, na área de farmacologia cardiovascular e

Cardiologia, com monografia de mestrado feita na área de hipertensão arterial.

É professor de Farmacologia na área cardiovascular, sendo membro de

diversas associações locais e nacionais na cardiologia, com participação em

diversas diretrizes brasileiras inclusive na diretriz de Dislipidemias e

Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. (Arq. Bras. Cardiol.

volume 88, suplemento I, Abr / 2007).

Na planilha do projeto coletamos dados como endereço, e telefones,

dos adolescentes, pois é interesse dentro de alguns anos, localizarmos se não

todos, mas pelo menos representativo contingente dos voluntários, para nova

avaliação, e talvez transformar esse trabalho ora observacional em uma coorte,

identificando então o resultado da presença precoce desses fatores de risco

cardiovascular nesses adolescentes.

60

6.2 Considerações finais

Diante do que foi apresentado, concluímos que a prevalência dos

fatores de risco cardiovascular presentes nos adolescentes da cidade do Natal

RN , também se constituem em sério problema de saúde pública, e que devem

ser atacados adequadamente, pois os mesmos se fazem presentes aqui como

em outras localidades, as vezes com intensidade semelhante ou até maiores.

Os resultados obtidos nesse trabalho sevem de subsídios tanto para

os gestores de saúde do município, como para a realização de outros

trabalhos, inclusive de intervenção.

61

7. Apêndice:

62

7.1 Aprovação pelo CEP

63

64

7.2 TCLE

Ministério da Educação

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE da UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CONVITE À PARTICIPAÇÃO EM UM ESTUDO SOBRE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES EM ADOLESCENTES DA CIDADE DO NATAL-RN

Com esse estudo se pretende conhecer o comportamento dos fatores de risco cardiovasculares entre adolescentes de

Natal, atendidos no Programa do Adolescente (Prosad) do Centro Clínico Pediátrico do Alecrim (CCPA). Podendo assim

identificarmos se esse grupo etário está exposto a um risco maior para doenças cardiovasculares, como acontece com populações

de outras regiões do pais e do mundo. Para que tenhamos essas informações é necessário que os participantes voluntários

preencham um questionário, onde se inclui identificação pessoal, algumas variáveis sociais pessoais e familiares, e dados como

peso, altura, circunferência abdominal, circunferência do quadril e pressão arterial. Também é necessário que seja colhido uma

amostra de 15 ml de sangue venoso para a análise laboratorial de Triglicerídios, Colesterol total e suas frações determinação do

Cortisol, e de Insulina e Glicose em jejum e após alimentação.

Este exame é feito com a punção de uma veia do braço esquerdo. O exame não lhe coloca em risco, pois será realizado

por técnico habilitado, utilizando material descartável (seringa, agulha, luvas, etc.). dentro das mais rigorosas condições de

segurança e conforto, utilizando-se sistema de coleta á vácuo.

Gostaríamos de deixar claro que todos os serviços profissionais que fazem parte deste estudo serão gratuitos e que

esta pesquisa é independente de seu tratamento, atendimento médico e de qualquer outra atividade que você esteja engajado(a)

e em nada influenciará caso você e/ou seu responsável não estejam de acordo em participar.

Asseguramos que todas as informações prestadas por você serão sigilosas e utilizadas somente para esta pesquisa, e

que as publicações originadas dos dados colhidos serão anônima e em conjunto com as respostas de um grupo de pessoas. Os

registros que identificam você e este termo de consentimento poderão ser inspecionados pela Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-

Graduação da UFRN além do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN e/ou sua representação nacional em Brasília.

Assumimos também que os pesquisadores e a instituição assumem a responsabilidade de dar assistência integral às

complicações diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa, inclusive assumindo o compromisso de indenização.

Se você tiver alguma pergunta antes de decidir participar, sinta-se à vontade para fazê-la.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Li e entendi as informações acima. Perguntei e discuti os detalhes do estudo com uma pessoa da equipe de pesquisa. Concordo em participar deste estudo baseado nas

informações fornecidas. Entendo que receberei uma cópia assinada e datada deste termo de consentimento.

Natal____/____/______

Nome do entrevistado: _________________________________________________Assinatura_____________________________________________

Assinatura do responsável legal________________________________________________________________________________________________

Testemunha :______________________________________________________________________________________________________________

Nome do Entrevistador / Pesquisador: Kerginaldo Paulo Torres

Assinatura: ___________________________________________________

Prof º Orientador: Dr. Ricardo Oliveira Guerra

QUEM CONTACTAR EM CASO DE DÚVIDA :

Se você tiver alguma dúvida sobre este estudo ou algum problema relacionado à pesquisa, deverá entrar em contato com o investigador do estudo, Kerginaldo Paulo Torres

através dos telefones 3206-5313 e 9981-9489, ktorres@interjato.com.br ou na Av. Nascimento de Castro 1930, Lagoa Nova CEP 59056-450 Natal/RN.

65

7.3 Formulários

66

Formulário 1

67

Formulário 2

68

Formulário 3

69

Formulário 4

70

Formulário 5

71

Formulário 6

72

Formulário 7

73

8. Abstract

Studies have shown high prevalence of cardiovascular risk factors in

adolescents around the world, however, it is possible that these risk factors

behave differently in different locations. Objectives: To examine the prevalence

of overweight / obesity and its association with other cardiovascular risk factors

in adolescents in the city of Natal, Brazil. Methods: A cross-sectional

observational study conducted in 626 adolescents of both sexes. Variables

studied: weight, age, gender, race, education, family income, lifestyle, family

history, weight, height, body mass index, waist / hip ratio, blood pressure, lipid

profile, fasting glucose and insulin and dextrose powders. Results: We backed

273 (43.6%) adolescent males and 353 (56.4%) female. 26.4% of adolescents

were overweight / obese. Obesity family was reported by more than 30% of the

sample. Age, family income, percentile of systolic blood pressure, family history

of hypertension and obesity, triglycerides, HDL cholesterol, and HOMA IR were

associated with overweight / obesity. The waist-hip ratio had to be higher in

women, and found 10.9% of adolescents with percentile pressure (SBP) ≥ 95,

and 7.4% with percentile pressure (DBP) ≥ 95. The measurement of

triglycerides, HDL cholesterol and HOMA-IR were changed more prevalent in

those with increased BMI. The changes in total cholesterol, triglycerides,

glucose and dextrose post HOMA test, had higher prevalence in females. In

binary logistic regression, associations were observed in overweight / obesity

with age, OR 0.85, 95% CI (0.78 to 0.92), P <0.001, systolic blood pressure,

OR 2.65, 95 % (1.18 to 5.94), P <0.020, family income, and OR 2.34, 95% CI

(1.53 to 3.58), P <0.001, family history of hypertension, OR 1, 76, 95% CI (1.15

74

to 2.71), P <0.009, family history of obesity, OR 1.50, 95% CI (1.09 to 2.27), P

<0.04, increase in triglycerides, and OR 2.74, 95% CI (1.69 to 4.43), P <0.001,

lowering cholesterol, HDL OR 0.58, 95% CI (0.38 to 0.87) P <0.009 and

increased HOMA OR 3.16, 95% CI (1.64 to 6.02), P <0.001. Conclusion: The

prevalence of cardiovascular risk factors in Natal - Brazil constitutes a serious

public health problem, reaching levels that equal or even surpass those of other

locations of the country.

75

9. Referências:

1 Carmo EH, Barreto ML, Silva Jr. JB. Mudanças nos padrões de

morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século.

Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2003; 12: 63-75.

2 Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hofman KJ. The global burden of chronic

diseases: overcoming impediments to prevention and control. Journal of the

American Medical Association. 2004; 291:2616-22.

3 World Health Organization (WHO). What can I to avoid a heart attack or

stroke? Acesso em: 18/03/2010. Disponível em: <http://www.who.int/features>.

2006.

4 Mendes MJFL, Alves JGB, Alves AV, Siqueira PP, Freire EFC. Associação de

fatores de risco para doenças cardiovasculares em adolescentes e seus pais.

Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2006; 6(S1): 49-54.

5 Ribeiro RQC, Lotufo PA, Lamounier JA, Oliveira RG, Soares JF, Botter DA.

Fatores adicionais de risco associados ao excesso de peso em criancas e

adolescentes. O Estudo do Coração de Belo Horizonte. Arquivos Brasileiros de

Cardiologia. 2006; 86: 408-18.

6 Nobre MRC, Domingues RZL, Silva AR, Colugnati FAB, Taddei JAAC.

Prevalências de sobrepeso, obesidade e habitos de vida associados ao risco

76

cardiovascular em alunos do Ensino Fundamental. Revista da Associacao

Medica Brasileira. 2006; 52: 118-24.

7 Andersen LB, Harro M, Sardinha LB, Froberg K, Ekelund U, Brage S,

Anderssen SA. Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a

cross-sectional study (The European Youth Heart Study). Lancet 2006; 368:

299-304.

8 Yamamoto-Kimura L, Posadas-Romero C, Posadas-Sanchez R, Zamora-

Gonzales J, Cardoso-Saldana G, Ramirez IM. Prevalence and interrelations of

cardiovascular risk factors in urban and rural Mexican adolescents. Journal of

Adolescent Health. 2006; 38: 591-8.

9 Twisk JWR, Kemper HCG, Van Mechelen W, Post GB. Clustering of Risk

Factors for Coronary Heart Disease: The Longitudinal Relationship with

Lifestyle. Annals of Epidemiology. 2001;11: 157-65.

10 Gordon-Larsen P, Nelson MC, Popkin BM. Longitudinal physical activity and

sedentary behavior trends – adolescence to adulthood. American Journal of

Preventive Medicine. 2004;27: 277-83.

11 Mikkila V, Rasanen L, Raitakari OT, Pietinen P, Viikari J. Consistent dietary

patterns identified from childhood to adulthood: The Cardiovascular Risk in

Young Finns Study. British Journal of Nutrition. 2005;93: 923-31.

77

12 Yang X, Telama R, Viikari J, Raitakari OT. Risk of obesity in relation to

physical activity tracking from youth to adulthood. Medicine and Science in

Sports and Exercise. 2006; 38: 919-25.

13 Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS.

Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in

adulthood: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2001; 108: 712-18.

14 Sivanandam S, Sinaiko AR, Jacobs Jr. DR, Steffen L, Moran A, Steinberger

J. Relation of increase in adiposity to increase in left ventricular mass from

childhood to young adulthood. American Journal of Cardiology. 2006; 98: 411-5.

15 Carneiro JRI, Kushnir MC, Clemente ELS, Brandão MG, Gomes MB.

Obesidade na adolescência: fator de risco para complicações clinico-

metabolicas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. 2000; 44:

390-6.

16 Boreham C, Twisk J, Murray L, Savage M, Strain JJ, Cran G. Fitness,

fatness, and coronary heart disease risk in adolescents: the Northern Ireland

Young Hearts Project. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2001; 33:

270-4.

17 Daniels SR, Morrison JA, Sprecher DL, Khouri P, Kimball TR. Association of

body fatdistribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents.

Circulation. 1999; 99:541-5.

78

18 Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of

overweight to cardiovascular risk among children and adolescents: The

Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999;103: 1175-82.

19 Ribeiro JC, Guerra S, Oliveira J, Teixeira-Pinto A, Twisk JWR, Duarte JA,

Mota J. Physical activity and biological risk factors clustering in pediatric

population. Preventive Medicine. 2004;39: 596-601.

20 Silva MAM, Rivera IR, Ferraz MRMT, Pinheiro AJT, Alvez SWS, Moura AA,

Carvalho ACC.Prevalência de fatores de risco cardiovascular em crianças e

adolescentes da rede de ensino da cidade de Maceió. Arquivos Brasileiros de

Cardiologia. 2005; 84: 387-92.

21 Guedes DP, Guedes JERP, Barbosa DS, Oliveira JA, Stanganelli LCR.

Fatores de risco cardiovasculares em adolescentes: indicadores biológicos e

comportamentais. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2006; 86: 439-50.

22 Romanzini M. Pressão arterial elevada em adolescentes: prevalência e

fatores determinantes. Dissertação de Mestrado. Mestrado em Educação

Física. Universidade Federal de Santa Catarina. 2006.

23 Guedes DP, Guedes JERP, Barbosa DS, Oliveira JA. Uso de tabaco e perfil

lipidico-lipoproteico plasmático em adolescentes. Revista da Associação

Medica Brasileira. 2007; 53: 59-63

79

24 Farias Jr. JC, Lopes AS. Comportamentos de risco relacionados a saúde em

adolescentes. Revista Brasileira de Ciência e Movimento. 2004; 12: 7-12.

25 Al-Safi SA, Aboul-Henein FH, Aboul-Henein BH, Manuel B. Influence of

family history and lifestyle on blood pressure and heart rate in young adults in

Jordan. Public Health. 2006; 120:1027-32.

26 Ferreira I, Twisk JWR, Van Mechelen W, Kemper HCG, Stehouwer CDA.

Development of fatness, fitness, and lifestyle from adolescence to the age of 36

years. Archives of Internal Medicine. 2005; 165: 42-8.

27 Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística – IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios -

PNAD 2003.

28 Rosen, J. E. (2004). Adolescent health and development (AHD): A resource

guide forWorldBank operations staff and government counterparts. Health,

Nutrition and Population Health (HNP) discussion paper. Washington, DC:

World Bank.

29 Yusuf, S., Reddy, S., Ounpuu, S., & Anand, S.). Global burden of

cardiovascular disease. American Heart Association. 2001; 104: 2855-2864.

80

30 Kelder SH, Perry CL, Klepp KI, et al. Longitudinal tracking of adolescent

smoking, physical activity, and food choice behaviors. Am J Public Health.

1994; 84:1121–1126.

31 Andersen A, Due P, Holstein BE, et al. Tracking drinking 80entilat from age

15–19 years. Addiction. 2003; 98:1505–1511.

32 World Health Organization. Adolescent friendly health services: An agenda

for change. Geneva: (2002).

33 McManus, M. A., & Fox, H. B. (2007). Making a case for addressing

adolescent health care (Fact Sheet No. 3). Washington, DC: Incenter

Strategies. Retrieved October 9, 2009, Disponível em:

http://www.incenterstrategies.org/jan07/factsheet3.pdf

34 Lule, E., Rosen, J. E., Singh, S, Knowles, J. C., & Behrman, J. R. (2006).

Adolescent health programs. In D. T. Jamison, J. G. Breman, A. R. Measham,

G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, et al. (Eds.), Disease control priorities in

developing countries (2nd ed., pp. 1109-1126). New York: Oxford University

Press.

35 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and

regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of

population health data. Lancet .2006; 367:1747–1757.

81

36 Muller-Nordhorn J, Rossnagel K, Mey W, Willich SN. Regional variation and

time trends in mortality from ischaemic heart disease: East and West Germany

10 years after reunification. J Epidemiol Community Health. 2004; 58:481–485

37 Passa P. Diabetes trends in Europe. Diabetes Metab Res. 2002; 18 (Suppl

3):S3–S8.

38 Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and

control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003; 290:

199–206.

39 Helmert U, Strube H. [The development of obesity in Germany in the period

from 1985 until 2000]. Gesundheitswesen. 2004; 66:409–415.

40 Galobardes B, Costanza MC, Bernstein MS, Delhumeau C, Morabia A.

Trends in risk factors for lifestyle-related diseases by socioeconomic position in

Geneva, Switzerland, 1993-2000: health inequalities persist. Am J Public

Health. 2003; 93:1302–1309.

41 Stamatakis E, Ekelund U,Wareham NJ. Temporal trends in physical activity

in England: the Health Survey for England 1991 to 2004. Prev Med. 2007;

45:416–423.

42 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of

potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52

82

countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;

364:937–952.

43 Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:

executive summary. Eur Heart J. 2007; 28:2375–2414.

44 Nocon M, Hiemann T, Mu¨ ller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S, Willich

SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascularmortality: a

systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;

15:239–246.

45 Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of

lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk

stratification. Hypertension. 2000; 35:539–543.

46 Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of

coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1:3041.

47 Group Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the

Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383–89.

48 British Cardiac Society, British Hypertension Society, Diabetes UK, HEART

UK, Primary Care Cardiovascular Society, The Stroke Association. JBS 2: joint

83

British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical

practice. Heart. 2005; 91 (Suppl 5):v1–v52.

49 Duff GL, McMillan GC. Pathology of atherosclerosis. Am J Med. 1951;11:92-

108.

50 Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al. Actual causes of death in the

United States, 2004. JAMA. 2004; 291:1238–45.

51 Wissler RW. An overview of the quantitative influence of several risk factors

on progression of atherosclerosis in young people in the United States.

Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research

Group. Am J Med Sci. 1995; 310(suppl 1):S29–S36.

52 Churchill, D., Allen, J., Denman, S., Williams, D., Fielding, K., & von

Fragstein, M. Do the attitudes and beliefs for young teenagers towards general

practice influence actual consultation behaviours? British Journal of General

Practice, 2000; 50: 953-7.

53 Lawlor DA, O’Callaghan MJ, Mamun AA, et al. Socioeconomic position,

cognitive function, and clustering of cardiovascular risk factors in adolescence:

findings from the Mater University Study of Pregnancy and Its Outcomes.

Psychosom Med. 2005; 67:862–8.

84

54 Sanchez A, Norman GJ, Sallis JF, et al. Patterns and correlates of physical

activity and nutrition behaviors in adolescents. Am J Prev Med. 2007; 32:124–

30.

55 Driskell MM, Dyment S, Mauriello L, et al. Relationships among multiple

behaviors for childhood and adolescent obesity prevention. Prev Med. 2008;

46:209–15.

56 Alamian A, Paradis G. Clustering of chronic disease behavioral risk factors

in Canadian children and adolescents. Prev Med. 2009; 48:493–9.

57 Meng L, Maskarinec G, Lee J, et al. Lifestyle factors and chronic diseases:

application of a composite risk index. Prev Med. 1999; 29:296–304.

58 Khaw KT, Wareham N, Bingham S, et al. Combined impact of health

behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective

population study. PloS Med. 2008; 5:e12.

59 Klag MJ, Ford DE, Mead LA, et al. Serum cholesterol in the young men and

subsequent cardiovascular disease. N Engl J Med. 1993;328:313-8.

60 Raitakari OT, Porkka KV, Viikari JS, Ronnemaa T, Akerblom HK. Clustering

of risk factors for coronary heart disease in children and adolescents: the

Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Acta Paediatr. 1994;83:935-40.

85

61 Kareinen A, Viitanen L, Halonen P, Lehto S, Laakso M. Cardiovascular risk

factors associated with insulin resistance cluster in families with early-onset

coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1346-52.

62 Klein-Geltink JE, Choi BC, Fry RN. Multiple exposures to smoking, alcohol,

physical inactivity and overweight: prevalences according to the Canadian

Community Health Survey Cycle 1.1. Chronic Dis Can. 2006; 27:25–33.

63 Fine LJ, Philogene GS, Gramling R, et al. Prevalence of multiple chronic

disease risk factors. 2001 National Health Interview Survey. Am J Prev Med.

2004; 27(2 suppl):18S–24S.

64 Poortinga W. The prevalence and clustering of four major lifestyle risk

factors in an English adult population. Prev Med. 2007; 44:124–8.

65 Galán I, Rodríguez-Artalejo F, Tobías A, 85e 85e. Clustering of behavior-

related risk factors and its association with subjective health. Gac Sanit. 2005;

19:370–8.

66 Mistry R, McCarthy WJ, Yancey AK, et al. Resilience and patterns of health

risk behaviors in California adolescents. Prev Med. 2009; 48:291–7.

67 Steinberg D, Gotto AM Jr. Preventing coronary artery disease by lowering

cholesterol levels: fifty years from bench to bedside. JAMA. 1999;282:2043-50.

86

68 Psaty BM, Lumley T, Furberg CD. Health outcomes associated with various

antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis.

JAMA. 2003;289:2534-44.

69 Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking

cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA.

2003;290:86-97.

70 Alexander JK. Obesity and coronary heart disease. Am J Med Sci. 2001;321:

215-24.

71 Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart

disease in men: the Harvard Alumni Health Study. Circulation. 2000;102:975-

80.

72 Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN. The recent decline in mortality from

coronary heart disease, 1980-1990: the effect of secular trends in risk factors

and treatment. JAMA. 1997;277:535-42.

73 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).

JAMA. 2001; 285:2486-97

87

74 Anastasiya Rogacheva, Tiina Laatikainen, Kerttu Tossavainen, Tiina Vlasoff,

Vladimir Panteleev and Erkki Vartiainen. Changes in cardiovascular risk factors

among adolescents from 1995 to 2004 in the Republic of Karelia, Russia; The

Eur J Pub Health. 2007; 17:257-62.

75 Arsham Alamian and Gilles Paradis; Correlates of Multiple Chronic Disease

Behavioral Risk Factors in Canadian Children and Adolescents; American

Journal of Epidemiology. 2009; 170:1279-89.

76 Keys A, Menotti A, Aravanis C, Blackburn H, Djordevic BS, Buzina R, et al.

The seven countries study: 2,289 deaths in 15 years. Prev Med. 1984; 13:141–

54.

77 Menotti A, Puddu PE, Lanti M, Kromhout D, Blackburn H, Nissinen A.

Twenty-five-year coronary mortality trends in the seven countries study using

the accelerated failure time model. Eur J Epidemiol. 2003; 18:113–22.

78 Chow C K*, Lock K, Teo K, Subramanian SV, McKee M and Yusuf S;

Environmental and societal influences acting on cardiovascular risk factors and

disease at a population level: a review; International Journal of Epidemiology.

2009; 38:1580-94

88

79 ller-Riemenschneider F M, Nocon M and Willich S N. Prevalence of

modifiable cardiovascular risk factors in German adolescents; Eur J Cardiovasc

Prev Rehabil. 2010; 17:204-10

80 Nawrot TS, Hoppenbrouwers K, Hond ED, Fagard RH. Staessen JA.

Prevalence of hypertension, hypercholesterolemia, smoking and overweight in

older Belgian adolescents Eur J Public Health. 2004; 14: 361–65

81 Enos WF, Holmes RH, Beyer J. Coronary disease among United States

soldiers killed in action in Korea: preliminary report. JAMA. 1953;152:1090-

1093.

82 Eggen DA, Solberg LA. Variation of atherosclerosis with age. Lab Invest.

1968;18:571-79.

83 Lauer RM, Connor WE, Leaverton PE, Reiter MA, Clarke WR. Coronary

heart disease risk factors in school children: the Muscatine study. J Pediatr.

1975;86: 697-706.

84 Berenson GS, McMahan CA, Voors AW, Webber LS, Srinivasan SR, Frank

GC, et al. Cardiovascular Risk Factors in Children: The Early Natural History of

Atherosclerosis and Essential Hypertension. Am. J Cardiol. 1992 70 851-58.

85 Akerblom HK, Uhari M, Pesonen E, Dahl M, Kaprio EA, Nuutinen EM, et al.

Cardiovascular risk in young Finns. Ann Med. 1991;23:35-9.

89

86 Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE, et al. Atherosclerosis of the aorta

and coronary arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30

years and studied at necropsy (the Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol.

1992;70:851-8.

87 Davis PH, Dawson JD, Riley WA, Lauer RM. Carotid intimal-medial

thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood

through middle age: the Muscatine study. Circulation. 2001;104:2815-9.

88 Li S, Chen W, Srinivasan S, et al. Childhood cardiovascular risk factors and

carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Heart Study. JAMA. 2003;

290:2271-6.

89 Raitakari OT, Juonala M, Ka¨ ho¨ nen M, et al. Cardiovascular risk factors in

childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the

Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA. 2003;290:2277-83.

90 McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al. Associations of coronary

heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in

youth. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1998-2004.

91 Strong JP, Malcon GT, Mcmahan CA, et al. Prevalence and extent of

atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention

from the pathobiological determinants of atherosclerosis in youth study. JAMA.

1999;281:727-35.

90

92 McGill HC Jr, McMahan CA, Malcom GT, Oalmann MC, Strong JP, for the

PDAY Research Group. Effects of serum lipoproteins and smoking on

atherosclerosis in young men and women. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

1997;17:95-106.

93 McGill HC Jr, McMahan CA, Tracy RE, et al. Relation of a postmortem renal

index of hypertension to atherosclerosis and coronary artery size in young men

and women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1108-18.

94 McGill HC, Jr, McMahan CA, Malcom GT, Oalmann MC, Strong JP. Relation

of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth. Arterioscler

Thromb Vasc Biol. 1995;15:431-40.

95 McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, et al. Association of coronary heart

disease risk factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in

youth. Circulation. 2000;102:374-9.

96 Danesh J, Collins R, Appleby P, et al. Association of fibrinogen, C-reactive

protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses

of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1477–82.

97 Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and

cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a

statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control

91

and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;

107:499–511.

98 Shah T, Casas JP, Cooper JA, et al. Critical appraisal of CRP measurement

for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic

review of 31 prospective cohorts. Int J Epidemiol. 2009; 38:217–31.

99 Ford ES, Galuska DA, Gillespie C, et al. C-reactive protein and body mass

index in children: findings from the Third National Health and Nutrition

Examination Survey, 1988–1994. J Pediatr. 2001; 138:486–92.

100 Wärnberg J, Nova E, Moreno LA, 91e 91e. Inflammatory proteins are

related to total and abdominal adiposity in a healthy adolescent population: the

AVENA Study. Am J Clin Nutr. 2006; 84:505–12.

101 Lambert M, Delvin EE, Paradis G, et al. C-reactive protein and features of

the metabolic syndrome in a population-based sample of children and

adolescents. Clin Chem. 2004; 50:1762–8.

102 Knowler WC, Pettitt DJ, Saad MF, Charles MA, Nelson RG, Howard BV, et

al. Obesity in the Pima Indians: its magnitude and relationship with diabetes.

Am J Clin Nutr. 1991; 53:1543S–51S.

103 Lindsay RS Hanson RL Roumain J Ravussin E Knowler WC Tataranni PA.

Body Mass Index as a Measure of Adiposity in Children and Adolescents:

92

Relationship to Adiposity by Dual Energy X-Ray Absorptiometry and to

Cardiovascular Risk Factors; The J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:4061–7.

104 Järvisalo MJ, Harmoinen A, Hakanen M, et al. Elevated serum C-reactive

protein levels and early arterial changes in healthy children. Arterioscler Thromb

Vasc Biol. 2002; 22:1323–8.

105 Barret-Connor EL. Obesity, atherosclerosis and coronary artery disease.

Ann Intern Med. 1985;103:1010 –19.

106 Juonala M, Viikari JS, Rönnemaa T, et al. Childhood C-reactive protein in

predicting CRP and carotid intima-media thickness in adulthood: the

Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

2006; 26:1883–8.

107 Hee Man Kim, Jong Park, Ho-Seong Kim, Duk Hee Kim, and Sung Hoon

Park; Obesity and Cardiovascular Risk Factors in Korean Children and

Adolescents Aged 10–18 Years from the Korean National Health and Nutrition

Examination Survey, 1998 and 2001; Am J Epidemiol. 2006;164:787–79

108 Caballero B. A nutrition paradox–underweight and obesity in developing

countries. N Engl J Med. 2005;352:1514– 6.

109 Facchini F, Fiori G. The modernizing Kazakhstan: a review of biomedical

data. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2001; 20:95–103.

93

110 Kazakhstan Demographic and Health Survey (KDHS). 1996. Kazakhstan:

Demographic and Health Survey 1995. Macro International, MEASURE/DHSþ.

Disponível em http://www.measuredhs.com/pubs.

111 Kazakhstan Demographic and Health Survey (KDHS). 2000. Kazakhstan:

Demographic and Health Survey 1999. Macro International, MEASURE/DHSþ.

Disponível em http://www.measuredhs.com/pubs.

112 Facchini F, Fiori G, Bedogni G, Galletti L, Belcastro MG, Ismagulov O, et al.

Prevalence of Overweight And Cardiovascular Risk Factors In Rural and Urban

Children from Central Asia: The Kazakhstan Health and Nutrition Examination

Survey. Am. J. Human Biol. 2007;19: 809-20.

113 Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, Williamson DF, Byers T.

Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev Med.

1993;22:167-77.

114 National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification,

Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence

Report. Obes Res. 1998;6(suppl 2):51S-209S.

115 Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH.

Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children

and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007;150:12-7.

94

116 Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in

overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA.

2002;288:1728-32.

117 Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM.

Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA.

2006;295:1549-55.

118 Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. High body mass index for age among

US children and adolescents, 2003-2006. JAMA. 2008;299:2401-5.

119 Ogden CL, Carroll MD, McDowell MA, Flegal KM. Obesity among adults in

the United States: no statistically significant chance since 2003-2004. NCHS

Data Brief. 2007;1:1-8.

120 Ogden CL, Connor GS, Rivera Dommarco J, Carroll MD, Shields M, Flegal

KM. The epidemiology of childhood obesity in Canada, Mexico and the United

States. In: Aznar LAM, Ahrens W, Pigeot I, eds. Epidemiology of Obesity in

Children and Adolescents: Prevalence and Etiology. New York, NY: Springer;

2009.

121 Sundblom E, Petzold M, Rasmussen F, Callmer E, Lissner L. Childhood

overweight and obesity prevalences 94entilat off in Stockholm but

socioeconomic differences persist. Int J Obes. 2008;32:1525-30.

95

122 Statistics on obesity, physical activity and diet: England, February 2009.

NHS Information Centre, Lifestyle Statistics. Disponível em

http://www.ic.nhs.uk/statisticsand-data-collections/health-and-lifestyles/obesity/

statistics-on-obesity-physical-activity-and-diet:-england-february-2009.

Acessado em dezembro 17, 2009.

123 Freedman DS, Wang J, Thornton JC, et al. Racial/ ethnic differences in

body fatness among children and adolescents. Obesity. 2008;16: 1105-11.

124 Ogden, C.L., Carroll, M.D., Curtin, L.R., Lamb, M.M., and Flegal, K.M.

(2010). Prevalence of high body mass index in US children and adolescents,

2007-2008. JAMA. 303;242-9.

125 Cheung YB, Machin D, Karlberg J, Khoo KS. A longitudinal study of

paediatric BMI values predicted health in middle age. J Clin Epidemiol. 2004;

57:1316-22.

126 Olsen LH, Baker JL, Holst C, Sorensen TL. Birth cohort effect on the

obesity epidemic in Denmark. Epidemiology. 2006; 17:292-5.

127 Speiser P, Rudolf MCJ, Anhalt H, Camacho-Hubner C, Chiarelli F, Eliakim

A, et al. Consensus development: childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab.

2005; 90:1871-87.

128 Harsha DW. The benefits of physical activity in childhood. Am J Med Sci.

1995; 310 Suppl 1: S109-13.

96

129 Kennedy E, Goldberg J. What are American children eating? Implications

for public policy. Nutr Rev. 1995; 53:111-26.

130 Flodmark CE, Lissau I, Moreno LA, Pietrobelli A, Widhalm K. New insights

into the field of children and adolescents’ obesity: the European perspective. Int

J Obes. 2004; 28:1189-96.

131 Chen W, Berenson GS. Síndrome metabólica: definição e prevalência em

crianças. J Pediatr. 2007;83:1-3.

132 Ferreira AP, Oliveira CER, França NM. Síndrome metabólica em crianças

obesas e fatores de risco para doenças cardiovasculares de acordo com a

resistência à insulina. J Pediatr. 2007;83:21-6.

133 Lima WA, Glaner MF. Principais fatores de risco relacionados às doenças

cardiovasculares. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2006;8:96-104.

134 Donahue RP, Abbott RD, Bloom E, Reed DM, Yano K. Central obesity and

coronary heart disease in men. Lancet. 1987;332;1:821– 4.

135 Hartz A, Grubb B, Wild R. The association of waist-hip ratio and

angiographically determined coronary artery disease. Int J Obes Relat Metab

Disord. 1990;14:657– 65.)

136 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane W, Taksali SE, Yeckcel CW, et

al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J

Med. 2004;350:2362-74.

97

137 Howe LD, Galobardes B, Sattar N, Hingorani AD, Deanfield J, Ness AR,

Smith GD and Lawlor DA. Are there socioeconomic inequalities in

cardiovascular risk factors in childhood, and are they mediated by adiposity?

Findings from a prospective cohort study. International Journal of Obesity. 2010;

34, 1149–59.

138 Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association between multiple

cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the

Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998;338:1650-6.

139 Strong JP, Oalmann MC, Malcolm GT. Atherosclerosis in youth:

relationship of risk factors to arterial lesions. In: Filer U, Lauer RM, Luepker RV,

editors. Prevention of atherosclerosis and hypertension beginning in youth.

Philadelphia: Lea and Febiger,1994:13-8.

140 Dagenais GR, Robrtaille NM, Lupien PJ, et al. First coronary heart disease

event rates in relation to major risk factors: Quebec Cardiovascular Study. Can

J Cardiol. 1990;6:274-80.

141 Kannel WB, Higgins M. Smoking and hypertension as predictors of

cardiovascular risk in population studies. J Hypertens. 1990;8:S3-S8.

142 Freedman DS, Srinivasan SR, Shear C, et al. Cigarette smoking initiation

and longitudinal changes in serum lipids and lipoproteins in early adulthood: the

Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol 1986; 124:207-19.

98

143 Raitakari OT, Leino M, Raikkonen K, et al. Clustering of risk habits in young

adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Am J Epidemiol

1995;142:36-44.

144 Raitakari OT, Porkka KV, Taimela S, et al. Effects of persistent physical

activity and inactivity on coronary risk factors in children and young adurts: the

Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Am J Epidemiol. 1994; 140:195-205.

145 Burke V, Milligan RA, Beilin U, et al. Clustering of hearth-related behaviors

among 18-year-old Australians. Prevent Med. 1997;26:724-33.

146 J Liu , T J Wade & H Tan; Cardiovascular risk factors and anthropometric

measurements of adolescent body composition: a cross-sectional analysis of

the Third National Health and Nutrition Examination Survey; International

Journal of Obesity. 2007; 31, 59–64

147 Kwiterovich PO Jr. Clinical relevance of the biochemical, metabolic, and

genetic factors that influence low-density lipoprotein heterogeneity [Review]. Am

J Cardiol. 2002;90:30–47.

148 Sacks FM, Campos H. Low-density lipoprotein size and cardiovascular

disease: a reappraisal [Review]. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4525–32.

149 Stan S, Levy E, Delvin EE. Hanley JA, Lamarche B, O’Loughlin J, et al.

Distribution of LDL Particle Size in a Population-Based Sample of Children and

99

adolescents and Relationship with Other Cardiovascular Risk Factors; Clinical

Chemistry. 2005;51:7 1192–200.

150 MacLeod J, Davey Smith G, Heslop P, et al. Are the effects of psychosocial

exposures attributable to confounding? Evidence from a prospective

observational study on psychological stress and mortality. J Epidemiol

Community Health. 2001;55:878–84.

151 Lynch JW, Smith GD, Kaplan GA, House JS. Income inequality and

mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment,

or material conditions. BMJ. 2000;320:1200–4.

152 Pearce N, Davey Smith G. Is social capital the key to inequalities in health?

Am J Public Health 2003;93:122–9.

153 Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained

economic hardship on physical, cognitive, psychological, and social functioning.

N Engl J Med. 1997;337:1889–95.

154 Harper S, Lynch J, Hsu WL, Everson SA, Hillemeier MM, Raghunathan et

al. Life course socioeconomic conditions and adult psychosocial functioning. Int

J Epidemiol. 2002;31:395–403.

155 Gallo LC, Matthews K. Understanding the association between

socioeconomic status and physical health: do negative emotions play a role?

Pscyhol Bull. 2003;129:10–51.

100

156 Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a

review of the literature. Circulation. 1993;88:1973– 98.

157 Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British

civil servants. The Whitehall II study. Lancet. 1991;337:1387–93

158 Pulkki L, Kivimäki M, Elovainio M, Viikari J, Keltikangas-Järvinen L.

Contribution of Socioeconomic Status to the Association between Hostility and

Cardiovascular Risk Behaviors: A Prospective Cohort Stud; Am J Epidemiol.

2003;158:736–42

159 Stein AD, Thompson AM, Waters BA. Childhood growth and chronic

disease: evidence from countries undergoing the nutrition transition; Matern

Child Nutr. 2005;1:177-84

160 Brandão AA, Pozzan R, Magalhães MEC, Brandão AP. Aggregation of

metabolic abnormalities, overweight and high blood pressure, in young subjects

followed-up for a 10-year-period [Abstract]. The Rio de Janeiro Study. J Am Coll

Cardiol. 2000; 35 (Suppl A): 264.

161 Brandão AP, Brandão AA, Araujo EMM. The significance of physical

development on blood pressure curve of children between 6 and 9 years of age

and its relationship with familial aggregation. J Hypertens. 1989; 7 (Suppl 1):

S37-9.

101

162 Pozzan R, Brandão AA, Cerqueira RCO, Brandão AP. The importance of

overweight on the follow-up of adolescents with different percentiles of blood

pressure – The Rio de Janeiro Study [Abstract]. Hypertension. 1995; 25: 28

163 Pozzan R, Brandão AA, Silva SL, Brandão AP. Hyperglycemia,

hyperinsulinemia, overweight, and high blood pressure in young adults: the Rio

de Janeiro Study. Hypertension. 1997; 30: 650-3.

164 Magalhães MEC, Pozzan R, Brandão AA, Cerqueira RCO, Roussoulières

ALS, Czwarcwald C, 101e 101e. Early blood pressure level as a mark of familial

aggregation of metabolic cardiovascular risk factors – the Rio de Janeiro Study.

J Hypertens. 1998; 16: 1885-9.

165 Cândido AP, Benedetto R, Castro AP, Carmo JS, Nicolato RL,

Nascimento-Neto RM, Freitas RN, Freitas SN, Caiaffa WT, Machado-Coelho

GL; Cardiovascular risk factors in children and adolescents living in an urban

area of Southeast of Brazil: Ouro Preto Study; Eur J Pediatr. 2009; 168:1373-

82.

166 Santos MG, Pegoraro M, Sandrini F, Macuco EC; Fatores de risco no

desenvolvimento da aterosclerose na infância e adolescência; Arq Bras Cardiol.

2008; 90:276-83.

167 Nobre MR, Domingues RZ, da Silva AR, Colugnati FA, Taddei JÁ;

Prevalências de sobrepeso, obesidade e hábitos de vida associados ao risco

cardiovascular em alunos do ensino fundamental; Após Assoc Med Bras. 2006;

52:118-24.

102

168 Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent

obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23 Suppl 2:S2-11.

169 Botton J, Heude B, Ketanneh A, Borys JM, Lommez A, Bresson JL, et al.

Cardiovascular risk factor levels and their relationships with overweight and fat

distribution in children: the Fleurbaix Laventie Ville Sante II study. Metabolism.

2007; 56:614-22.

170 Taylor ED, Theim KR, Mirch MC, Ghorbani S, Tanofsky-Kraff M, Adler-

Wailes DC, et al. Orthopedic complications of overweight in children and

adolescents. Pediatrics. 2006; 117:2167-74.

171 Boran P, Tokuc G, Pisgin B, Oktem S, Yegin Z, Bostan O. Impact of obesity

on 102entilator function. J Pediatr. 2007; 83:171-6.

172 Williams J, Wake M, Hesketh K, Maher E, Waters E. Health-related quality

of life of overweight and obese children. JAMA. 2005; 293:70-6.

173 Kaur S, Kapil U, Singh P. Pattern of chronic diseases amongst adolescent

obese children in developing countries. Curr Sci. 2005; 88:1052-6.

174 Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, et

al. Health consequences of obesity. Arch Dis Child. 2003; 88:748-52.

175 Kosti RI, Panagiotakos DB.The epidemic of obesity in children and

adolescents in the world. Cent Eur J Public Health. 2006; 14:151-9.

103

176 Rodrigues AN, Perez AJ, Pires JGP, Carletti L, Araújo MT, Moyses MR, et

al. Fatores de risco cardiovasculares, suas associações e presença de

síndrome metabólica em adolescentes; J Pediatr. 2009; 85:55-60.

177 Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, Becker C. Computed tomography and

magneticresonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque

imaging:current and potential future concepts. Circulation. 2002;106:2026-34.

179 World Health Organization: Diabetes melitus. Report of a WHO study

group. Geneva, Worlf Health Org, 1985 (Tech Rep Ser, nº 727).

178 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner

RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and B-cell function from

fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985;

28: 412–9.

180 Anuário Natal 2005 / Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Urbanismo

– Natal (RN): Departamento de Informação, Pesquisa e Estatística, IBGE;

2000.

181 WHO - Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report

of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-

452.

182 I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência ;

Arq Bras de Cardiol. 2005; 85 (Supl VI): 01-36.

104

183 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretriz da Sociedade Brasileira

de Diabetes 2008, acesso em 2009 nov 25. Disponível em

http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes-sbd-2008-mar-12.pdf

184 Siqueira AL, Sakurai E, Souza MCFMC. Dimensionamento de amostras

em estudos clínicos e epidemiológicos. 126 p. 1ª ed. Salvador BA: Associação

Brasileira de Estatística (ABE), 2001.