FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA

CENTRO UNIVESITÁRIO DE VOLTA REDONDA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO

EM CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE

FERRAMENTA PARA O AGENTE COMUNITÁRIO

DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:

CARTILHA DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DO USUÁRIO

Dissertação apresentada ao Curso de

Mestrado Profissional em Ensino em Ciências

da Saúde e do Meio Ambiente, como requisito

parcial para obtenção do Grau de Mestre.

Aluna:

Paula Balbi de Melo Hollanda Cordeiro

Orientadores:

Prof. Dr. Fábio Aguiar Alves

Profa. Dra. Márcia Braz

VOLTA REDONDA

2009

FOLHA DE APROVAÇÃO

Paula Balbi de Melo Hollanda Cordeiro

FERRAMENTA PARA O AGENTE COMUNITÁRIO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA: CARTILHA DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DO USUÁRIO

Orientadores:

Dr. Fábio Aguiar Alves

Dr. Márcia Braz

Banca Examinadora:

______________________________________________

Prof. Dr. Fábio Águiar Alves (Presidente da Banca)

______________________________________________

Prof. Dr. Renato Porrozzi

_____________________________________________

Prof. Dr. Luiza Oliveira

VOLTA REDONDA

2009

FICHA CATALOGRÁFICA

Bibliotecária: Gabriela Leite Ferreira -- CRB 7/RJ - 5521

H737f Hollanda, Paula Balbi de Melo. Ferramenta para o agente comunitário da estratégia saúde da família : cartilha de orientações nutricionais do usuário / Paula Balbi de Melo Hollanda. – Volta Redonda: UniFOA, 2010. 50 f. Dissertação (Mestrado Profissional) -- Centro Universitário de Volta Redonda -- UniFOA. Pós-graduação em Ensino de Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, 2010. Orientador: Professor Dr. Fábio Aguiar Alves. Co- orientadora: Márcia Braz. 1. Nutrição – Cartilha. 2. Saúde – Ensino. I. Título.

CDD – 613.12

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a Deus que me deu ânimo

e força para ir até o final. Ao meu esposo

sempre incentivador, que me fez aceitar o

desafio. Aos nossos filhos, nossa alegria de

viver.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, sempre. A minha família,

Júnior, Davi e Nathan, projeto mais lindo de

Deus. As professoras Ivanete Oliveira e Rita

Carvalho que me ajudaram a concretizar as

idéias. Aos amigos Dagoberto Martins, Davi

Aragão e Roberto Marinho agradeço todo apoio

na realização desse trabalho. Aos orientadores

Fábio Aguiar Alves e Márcia Braz que me

ajudaram a definir os caminhos da pesquisa e a

focar minha visão. Como diz o escritor Mike

Murdock,”há dois caminhos para se adquirir a

sabedoria, os erros e os orientadores”.

RESUMO

Nas últimas décadas, houve um crescimento significativo das doenças crônicas não-

transmissíveis relacionadas à alimentação, tais como Hipertensão Arterial e Diabetes

Mellitus. Fortalecer e qualificar o cuidado nutricional no âmbito da Atenção Primária

é uma forma mais econômica, ágil, sustentável e eficiente de prevenir e diminuir a

prevalência dessas doenças. Nesse sentido, as políticas públicas de saúde,

preocupadas em possibilitar mudanças positivas na relação entre profissionais de

saúde e a população implantaram um programa de assistência através da Estratégia

Saúde da Família. O agente comunitário de saúde é o elo entre este programa e a

comunidade, pois é ele quem faz as visitas domiciliares, conhecendo, dessa forma, o

estilo de vida, a história e seus comprometimentos de saúde. Portanto, este estudo

tem como principal objetivo elaborar ferramenta de apoio para o nutricionista, no

ensino em saúde e treinamento dos agentes comunitários de saúde, para o usuário

portador de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial. A metodologia adotada para

atingir este objetivo foi a pesquisa bibliográfica. Como resultado do estudo

apresentamos a cartilha “Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da

Família – Diabetes e Hipertensão”. Concluímos que o produto elaborado trata-se de

uma ferramenta pedagógica de orientação que busca agregar conhecimento aos

agentes comunitários para aproximá-los dos usuários de seu território através de

informações fundamentais para o controle do Diabetes Mellitus e da Hipertensão

Arterial, desmistificando conceitos equivocados acerca da dieta. A disseminação do

produto será feita junto a Secretaria de Saúde do município de Volta Redonda.

Palavras-chave: Ensino em saúde; Nutrição; Cartilha; Agentes Comunitários de Saúde.

ABSTRACT

In recent decades there has been a significant increase in chronic, non-

communicable, food-related diseases, such as hypertension Arterial and Diabetes

Mellitus. Strengthening and improving nutritional care during Primary Stage is a more

economical, sustainable, flexible and effective way to prevent and reduce the

prevalence of these diseases. To this effect, public health policies, aimed at

improving the positive relationship between health professionals and the population

were put into place, implementing the Family Health Strategy Assistance program. As

the one who makes home visits, thus knowing the lifestyle, health history and level of

commitment to health, the Community Health Agent is the link between this program

and the people its serves. Therefore, the main objective of this study is to create a

support tool for nutritionists, health education and training of community health

workers, to assist in the care of those user with Diabetes Mellitus and Hypertension.

The methodology to achieve this goal was research of the medical literature. The

results of the study are presented in the book, "Nutritional Guidelines for Health

Strategy Family – Diabetes and Hypertension". In conclusion, this product will be an

educational tool that seeks to add guidance knowledge to Community Agents as they

interact with people in their territories, providing key information for the control of

Diabetes Mellitus and Hypertension, demystifying misconceptions about diet. The

dissemination of this product will be made by the Secretary of Health of the

municipality of Volta Redonda.

Keywords: Health Education; Nutrition; Primer; Community Health Agents.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 10

1.1 Contextualização do tema ........................................................................... 10

1.2 OBJETIVOS ................................................................................................ 17

1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................ 17

1.2.2 Objetivos Específicos ..................................................................... 17

2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 18

2.1 O Agente Comunitário de Saúde ................................................................ 18

2.2 Aspectos Gerais sobre Diabetes ................................................................. 18

2.3 Classificação do Diabetes ........................................................................... 20

2.4 Aspectos gerais sobre Hipertensão ............................................................ 21

2.5 Diabetes e HAS – Comorbidades ............................................................... 22

2.6 Diabetes e Nutrição .................................................................................... 23

2.7 Hipertensão e Nutrição ............................................................................... 26

2.8 O papel do Nutricionista na Estratégia Saúde da Família ........................... 26

2.9 Educação em Saúde ................................................................................... 27

3. METODOLOGIA ................................................................................................. 31

3.1 Tipo de Pesquisa ........................................................................................ 31

3.2 O Processo de Construção da Cartilha ....................................................... 31

3.2.1 A sistematização do conteúdo ....................................................... 31

3.2.2 A seleção das ilustrações .............................................................. 32

3.2.3 A composição da cartilha ............................................................... 32

3.2.4 Receitas ......................................................................................... 32

4. RESULTADOS .................................................................................................... 34

4.1 A Versão Final da Cartilha .......................................................................... 34

5. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 35

6. REFERÊNCIAS .................................................................................................. 36

LISTA DE SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de Saúde

ATAN – Área Técnica de Alimentação e Nutrição

CFN – Conselho Federal de Nutricionistas

CNS – Conselho Nacional de Saúde

CONEP – Conselho Nacional de Ética em Pesquisa

CRN-4 – Conselho Regional de Nutricionistas 4 Região – Rio de Janeiro e Espírito Santo

DCNT – Doenças Crônicas não Transmissíveis

DM 1 – Diabetes mellitus tipo 1

ESF – Estratégia Saúde da Família

HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

HDL – High Density Lipoprotein ou Colesterol de Alta Densidade

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS – Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNSF – Programa Nacional de Suplementação de Ferro

PSF – Programa Saúde da Família

SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia

SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes

SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

UNIFOA – Centro Universitário de Volta Redonda

WHO – World Health Organization

1. INTRODUÇÃO

1.1 Contextualização do tema

No contexto epidemiológico nacional atual, de acordo com o Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística - IBGE (2006) e o Ministério da Saúde - MS (2008),

relevantes mudanças socioeconômicas, geográficas, políticas e tecnológicas

ocorreram nos últimos 50 anos, com consequentes transformações nas relações de

trabalho, nas formas de oferta e procura pelos serviços públicos na atividade física e

no gasto energético, no lazer e em outros aspectos. Mudanças ainda mais drásticas

ocorreram nas formas de se produzir, comercializar, transformar, industrializar e

preparar os alimentos. Ainda, de acordo com essas fontes, como consequência

desse processo, cresce o consumo de alimentos calóricos, com alto teor de

açúcares, gorduras, sal e aditivos químicos, que são pobres em nutrientes como

vitaminas, sais minerais e fibras. Essa ação está associada ao baixo consumo de

frutas, legumes e verduras, e é hoje o padrão mais comum de alimentação das

famílias brasileiras.

Essas transformações resultaram em alterações significativas no perfil de morbidade e mortalidade e nos padrões do consumo alimentar e do estilo de vida da população, determinando os fenômenos das denominadas transições demográfica, epidemiológica e nutricional, bem documentados no país em diversas publicações (BATISTA et al, 2007.p.445-446).

O Conselho Federal de Nutricionistas — CFN — afirma que a transição

nutricional no Brasil é marcada pela dupla carga de doenças, com a convivência de

doenças infecciosas e transmissíveis, desnutrição e carências nutricionais

específicas e de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) relacionadas à

alimentação, tais como Obesidade, Hipertensão, Doenças Cardiovasculares,

Diabetes e alguns tipos de Câncer, em todas as faixas de renda da população, em

particular, entre as famílias de menor poder socioeconômico (CFN, 2010).

Passos (2006) afirma que a hipertensão é a mais frequente das doenças

crônicas não transmissíveis e o principal fator de risco para complicações

cardiovasculares como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio,

além da doença renal crônica terminal. A simplicidade de seu diagnóstico facilita a

realização de estudos de prevalência populacionais. Desde a década de 70, estudos

11

realizados em áreas diferentes do Brasil, em pregando processos amostrais e

critérios diagnósticos diversos, apresentaram frequências de hipertensão em adultos

variando de 11,6% a 44,4% (SCHMIDT et al., 2009).

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a alta prevalência e as

consequências sociais e econômicas da hipertensão arterial sistêmica a

caracterizam como um problema de saúde pública no Brasil (LONGO, et al., 2009).

Os mesmos autores prosseguem dizendo que, em 2006, 17 milhões de brasileiros

apresentavam hipertensão, o que representava 35% dos indivíduos adultos com

mais de quarenta anos.

A prevalência do diabetes também vem crescendo mundialmente e configura-se

atualmente como uma epidemia resultante, em grande parte, do envelhecimento da

população. O sedentarismo, a alimentação inadequada e o aumento da obesidade

também são responsáveis pela expansão global do diabetes. As hospitalizações

atribuíveis ao diabetes mellitus representam 9% dos gastos hospitalares do Sistema

Único da Saúde (ROSA & SCHMIDT, 2008).

Wild et al. (2004), em seu estudo, mencionam que a Organização Mundial da

Saúde (OMS) estimou que até o ano de 2030 o Brasil terá 11,3 milhões de

diabéticos.

A alta morbimortalidade associada ao diabetes e à hipertensão demanda

estratégias de promoção da saúde e a detecção de grupos de risco para

intervenções preventivas. No Brasil, políticas e estratégias para seu controle vêm

possibilitando a integração de ações preventivas na atenção básica à saúde123.

Essas estratégias demandam estimativa do número de pessoas com diabetes e/ou

hipertensão, dificilmente obtidas diante da falta de uniformidade entre os estudos e

de sua abrangência, geralmente local.

Para o World Cancer Researcher Fund e American Institute for Cancer Research

(apud CFN 2010), o envelhecimento da população brasileira, com importante

aumento dos idosos nas ultimas décadas, revela indicadores positivos de melhora

na expectativa de vida da população. Porém, as desigualdades nas formas de viver 1 Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos). 2 Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 15. Série A. Normas e Manuais Técnicos). 3 Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus no Brasil. Brasília; 2004. (Série C - Projetos, Programas e Relatórios).

12

e morrer impõem, também, novas demandas e desafios às políticas públicas. Esses

problemas de saúde e nutrição implicam uma mobilização de recursos econômicos,

financeiros, políticos e sociais que poderiam ser evitados a partir de ações de

promoção e prevenção, o que reduziria também os custos no sistema de saúde.

Nesse sentido, a atenção primária em saúde pode-se constituir em medida de

alta relevância para o desenvolvimento social de um país, quando atua de maneira

oportuna e evita a referência de casos, ou mesmo a procura direta aos níveis de

média e alta complexidade do sistema de saúde, sabidamente mais escassos e

onerosos.

Fortalecer e qualificar o cuidado nutricional no âmbito da atenção primária é uma forma mais econômica, ágil, sustentável e eficiente de prevenir a ocorrência de novos casos de obesidade e doenças associadas à má alimentação do que referenciá-los para o atendimento hospitalar, num futuro próximo, em decorrência de suas complicações. (SICHIERI et al, 2007.p.101).

A mortalidade, a morbidade e a incapacidade atribuídas às principais doenças

não transmissíveis representam atualmente em torno de 60% de todas as disfunções

e em 47% a carga de morbidade mundial. Segundo se prevê, esses percentuais

aumentarão em 73% e 60%, respectivamente, antes de 2020. Observa-se que 66%

das disfunções atribuídas às doenças não transmissíveis são registradas em países

em desenvolvimento, onde as pessoas afetadas são mais jovens que em países

desenvolvidos (BRASIL, 2004).

Alarmados com o crescimento desses percentuais causados pela evolução e

pelas tendências demográficas e os modos de vida, em particular os

relacionamentos com a alimentação pouco saudável e a falta de atividade física,

torna-se urgente criar um segmento que motive e proporcione meios às pessoas, às

famílias e às comunidades que adotem decisões positivas com relação a uma

alimentação saudável e a realização de atividades físicas que permitam melhorar

suas vidas (WHO apud CFN, 2010).

Uma estratégia mundial de alimentação saudável, atividade física e saúde será

um marco na prevenção e controle integrados das doenças não transmissíveis.

Deve-se incluir também o apoio aos modos de vidas saudáveis, a facilidade de

segmentos mais sadios e fornecimento de informações e serviços de saúde pública,

assim como a participação destacada dos profissionais de saúde e de outros

campos pertinentes, junto com todas as partes interessadas e os setores

13

comprometidos a reduzir os riscos dessas doenças e melhorar os modos de vida e

da saúde das pessoas e das comunidades. Nesse contexto, os governos

desempenham um papel fundamental para criar, em cooperação com outras partes

interessadas, um segmento que potencialize e impulsione mudanças no

comportamento das pessoas, das famílias e das comunidades para que estas

adotem decisões positivas em relação à alimentação saudável e à realização de

atividades físicas que lhes permitam melhorar suas vidas (WHO apud CFN, 2010).

Os governos vêm formulando e atualizando as diretrizes nacionais em matéria

de alimentação levando em consideração as provas propostas por fontes nacionais

e internacionais. Essas diretrizes orientam a política nacional em matéria de

alimentação, educação nutricional e outras intervenções de saúde pública, assim

como a colaboração intersetorial, pois, devido à evolução dos hábitos alimentares,

faz-se necessário a atualização periódica das características da morbidade e,

consequentemente, dos dados registrados que geram novos conhecimentos

científicos (CFN, 2010).

Face ao cenário exposto, no campo das políticas públicas, a resposta mais

adequada parece ser a conjugação de esforços intersetoriais e multidisciplinares

para a implementação de ações articuladas e condizentes.

Dentre o conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da

Saúde (BRASIL, 2008) e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS),

destacam-se a expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela

Estratégia Saúde da Família (ESF). Uma concepção que se desenvolve por meio de

práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de

trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais

assumem responsabilidades. Essa prática supera a antiga proposição de caráter

centrado exclusivamente na doença.

No Brasil, os princípios fundamentais da Atenção Básica são: integralidade,

qualidade e participação social. Mediante a aquisição de clientela, as equipes de

Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, o que possibilita o

compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a

comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação, visando uma

maior resolubilidade da atenção, em que a Saúde da Família é compreendida como

a estratégia principal para a mudança deste modelo assistencial, que deverá sempre

se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde (BRASIL, 2008).

14

O Programa Saúde da Família (PSF), hoje conhecido como Estratégia Saúde da

Família, iniciado no Brasil em 1994, é um projeto dinamizador do Sistema Único de

Saúde (SUS), condicionado pela evolução histórica e organização do sistema de

saúde no país. Pode ser entendida como uma estratégia de reorientação do modelo

assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais

em unidades básicas de saúde, que são responsáveis pelo acompanhamento de um

número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As

equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,

reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e na manutenção da saúde das

comunidades atendidas (BRASIL, 2008). A responsabilidade pelo acompanhamento

das famílias coloca, para as equipes da ESF, a necessidade de ultrapassar os

limites classicamente definidos para a Atenção Básica no Brasil, especialmente no

contexto SUS.

O modelo apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos e sua

consolidação precisa ser sustentada por um processo que permita a real substituição

da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade

de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de

vida da população assistida. Segundo o Ministério da Saúde (MS) no país, a ESF é

desenvolvida em 94,1% dos municípios, consolidando, dessa forma, a política

ministerial que orienta o sistema de saúde (BRASIL, 2008).

As equipes da ESF são compostas, no mínimo, por um médico de família, um

enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde (ACS).

Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário

e um técnico em higiene dental. O trabalho das equipes é o elemento-chave para a

busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre

os integrantes da equipe e desses com o saber popular do ACS (BRASIL, 2008).

Acredita-se que o ACS é o elemento chave da equipe da ESF junto à

comunidade e que pode desenvolver ações preventivas no campo das doenças

crônicas não transmissíveis, como o Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial.

Corroboram esse pensamento Silva e Dalmaso (apud MENDONÇA, 2004).

15

Na última década, o agente comunitário de saúde representou um segmento efetivo do trabalho em saúde e se tornou um novo ator político, no cenário da assistência à saúde e de sua organização. A razão do protagonismo desse ator foi a expansão em âmbito nacional e, em especial, em áreas metropolitanas, de um determinado tipo de programa - o Saúde da Família, estratégia que se sustenta em bases já conhecidas de extensão de cobertura, mas cuja pretensão era, neste momento, levar a equipe de serviços de saúde para ações diretas na comunidade, envolvendo os diversos profissionais com uma atenção de qualidade aos usuários do programa.

Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil

e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área e estas passam a ter co-

responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente

nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade e

caracteriza-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado

de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua

responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está

exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar

atividades de educação e promoção da saúde (BRASIL, 2008).

Na região Sul Fluminense, o ACS é o sujeito de viabilização de políticas de

saúde de uma nova linhagem e seu trabalho, de modo geral, ultrapassa o

atendimento às necessidades, pois se dedica a cuidar da comunidade e pensa a

saúde em sua concepção ampliada. Cuidar é mais que tratar o indivíduo nas

unidades de saúde, é prover assistência na vida comunitária, deslocando o cuidado

para o território onde se insere a população adstrita.

O entendimento de que as questões alimentares podem influenciar

positivamente ou negativamente na qualidade de vida dos portadores das DCNT é

amplamente discutida, porém ainda não se vêem ações de valorização do

profissional apto a realizar esse planejamento, que é o nutricionista. Sendo assim,

como se apresenta neste estudo, essas ações ainda não são desenvolvidas de uma

maneira global e abrangente como uma estratégia mundial ou nacional. Elas se

concentram, em sua maior parte, no âmbito municipal e estadual. No caso do Brasil,

talvez isso se dê pela diversidade cultural de nosso país. Portanto, o retrato

epidemiológico, a necessidade de prevenção, a eficácia da Educação em saúde e

para a saúde devem ser questões que impulsionem as ações dos nutricionistas

mesmo frente às dificuldades em prol da melhoria da saúde e qualidade de vida da

população do município.

16

A cidade de Volta Redonda está situada no Sul do Estado do Rio de Janeiro, no

trecho inferior do médio do Vale do Rio Paraíba do Sul, entre as serras do Mar e da

Mantiqueira. Possui uma área de 182,8km2 e, segundo o censo do IBGE (2002) tem

uma população de 242 mil 063 habitantes. A projeção para 2009, segundo a

variação do crescimento demográfico, é de 255.000 habitantes, sendo que 70%

desse quantitativo são cadastrados na Atenção Básica (SMS de Volta Redonda,

2009). O Município possui nove Unidades Básicas de Saúde, dois Centros

Integrados de Saúde e 30 (trinta) Unidades Saúde da Família, conta com 58

(cinqüenta e oito) equipes. Cada uma dessas equipes atende 3000 pessoas, em

média 750 famílias por equipe.

O total estimado de hipertensos no município no ano de 2009 é de 38.038

pessoas, aproximadamente 15% da população, e 10.341 pessoas portadoras de

diabetes, aproximadamente 4% da população. No Programa de Diabéticos e

Hipertensos, há um total de 26.789 pessoas cadastradas portadoras de Hipertensão

e 6111 pessoas cadastradas portadoras de Diabetes (DATASUS, 2009).

Em nosso município, há a Área Técnica de Alimentação e Nutrição (ATAN), que

conta com três nutricionistas para suprir a demanda da Atenção Primária a Saúde.

Incluindo não somente ações como a abordada neste estudo, mas também a gestão

de programas de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), os programas de

Suplementação de Ferro (PNSF) e, ainda, acompanhamento das condicionalidades

nas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família, além da atenção individual

aos casos mais graves encontrados nas Unidades de Saúde e das demandas dos

grupos prioritários na atenção que são os diabéticos, hipertensos, gestantes,

crianças com baixo peso.

Em contato com nutricionistas do Estado e dos municípios que fazem parte da

região do Médio Paraíba, percebe-se ainda um número muito pequeno desses

profissionais atuando na Atenção Primária à Saúde, gerando uma sobrecarga de

trabalho grande.

A construção de uma cartilha, a partir da necessidade do município, de formular

ações educativas e informativas na área de nutrição, destinadas principalmente aos

ACS, que atuam em cada micro área, pode otimizar as orientações prestadas no que

tange a mudança no estilo de vida das populações sedentárias: hábitos alimentares

que prejudicam a saúde e que, muitas vezes, se sedimentam por falta de

conhecimento, instrução e por herança familiar.

17

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Elaborar ferramenta de apoio para o nutricionista, no ensino aprendizado e

treinamento dos ACS, para o usuário portador de Diabetes Mellitus e Hipertensão

Arterial.

1.2.2 Objetivos Específicos

Disseminar na atenção primária o conhecimento básico sobre Diabetes Mellitus

e Hipertensão Arterial, através do agente comunitário de saúde;

Elaborar cartilha de condutas nutricionais para prevenção e acompanhamento

de portadores de Diabetes e Hipertensão Arterial usuários da ESF.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 O Agente Comunitário de Saúde

Para o Ministério da Saúde (2001), os ACS têm como atribuições, esclarecer a

comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-

a sobre as medidas de prevenção, rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com

mais de 20 anos pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa.

Identificar, na população geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja:

idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertensão, mulheres que tiveram

filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm ou tiverem pais, irmãos

e/ou parentes diretos com diabetes.

Encaminhar à consulta de enfermagem ou à unidade de saúde os indivíduos

rastreados com suspeitas de serem portadores de hipertensão ou para exame de

dosagem de glicose sanguínea. Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos

e hipertensos às consultas agendadas na unidade de saúde.

Além disso, por ser o elo entre o serviço de saúde e a comunidade, ainda tem a

responsabilidade de perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabético se o

mesmo está tomando com regularidade os medicamentos e se está cumprindo as

orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de

fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas. E o de registrar os dados coletados na

ficha de acompanhamento e o diagnóstico de hipertensão e diabetes de cada

membro da família com idade superior a 20 anos.

Em nosso município, contamos com um total de 280 (duzentos e oitenta) ACS,

em média, trabalhando ativamente. Tendo em vista o que é preconizado pelo SUS e

Ministério da Saúde, como já mencionado nesse estudo anteriormente, cada equipe

da ESF tem 6 (seis) ACS em sua composição, um total de 58 (cinqüenta e oito)

equipes e teríamos que ter 348 (trezentos e quarenta e oito) ACS. Trabalhamos com

um déficit de recursos humanos nessa área na ordem de 20%.

2.2 Aspectos Gerais sobre Diabetes

Segundo De Girolami e Infantino (2008), o Diabetes Mellitus é uma síndrome

caracterizada por hiperglicemia e alterações no metabolismo de hidratos de carbono,

19

proteínas e gorduras, que se deve a uma deficiência absoluta ou relativa na

secreção e/ou ação da insulina.

O Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de

insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos.

Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos

carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, incluem

disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e

vasos sanguíneos (BRASIL, 2001).

Sua prevalência é de aproximadamente 7%, sendo que o Diabetes Tipo II

constitui 90% e o restante se distribui entre os outros tipos de Diabetes. Existem

outros tipos de Diabetes, além do Tipo I, Tipo II e Gestacional, mas esses ocorrem

com menor freqüência, não são, portanto, foco desse estudo. A classificação, que é

tratada no próximo texto, baseia-se na etiologia da doença e não na dependência de

insulina (SBD, 2008).

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), o termo pré-diabetes é

usado para identificar as pessoas que possuem risco potencial de desenvolver o

Diabetes. É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e o Diabetes

do Tipo II no adulto. No entanto, sabe-se que nem todos irão deixar a condição de

pré-diabético para se tornar um diabético. Mas, por precaução, são considerados em

estado de risco para essa progressão.

Existem fatores que são considerados de risco para o desenvolvimento do

Diabetes em ambos os sexos. Entre eles, estão a idade (estar acima de 45 anos); o

excesso de peso; o sedentarismo; a hipertensão arterial; as alterações nas taxas de

colesterol e triglicerídeos sanguíneos e a história familiar de diabetes e, mais

recentemente, a Síndrome Metabólica.

Outro fator relevante na população feminina é que mulheres que geraram filhos

com mais de 4 kg ou que sejam portadoras de Síndrome dos Ovários Policísticos

também têm risco aumentado. Nesses casos, preconiza-se a realização da dosagem

de glicemia de jejum ou a realização do teste oral de sobrecarga com glicose, para

possível detecção de Pré-diabetes ou mesmo Diabetes (SBD, 2008).

A melhor maneira de identificar o pré-diabetes é através da dosagem da

glicemia. Sua definição laboratorial dá-se quando a taxa de glicemia de jejum

(mínimo de oito horas) encontra-se entre 100 e 125 mg/dl e/ou quando o valor de

glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga oral à glicose (também chamado

20

de curva glicêmica) está entre 140 e 199 mg/dl (indivíduos classificados também

como intolerantes à glicose. A quantidade de pessoas que evoluem para o Diabetes

é parecida nos grupos que têm glicemia de jejum alterada e os que apresentam

alterações nas taxas de glicemia na segunda hora do teste oral.

Apesar de serem raros, outros grupos que não apresentaram essas condições e

nem fatores de risco também podem desenvolver diabetes no futuro. Ressalta-se

que as pessoas que adquirem novos hábitos no estilo de vida — como a atividade

física regular — diminuem de 5 a 7% do peso corporal e retardam o aparecimento do

Diabetes. Dessa forma, a terapêutica dietética é fator preponderante para retardar

ou até evitar o surgimento de Diabetes (SBD, 2008).

2.3 Classificação do Diabetes

O Diabetes Tipo I (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela

destruição das células beta pancreáticas produtoras de insulina para processos

auto-imunes e idiopáticos, levando a deficiência absoluta de insulina. Esse tipo de

reação também ocorre em outras doenças, como Esclerose Múltipla, Lúpus e

Doenças da Tireóide (SBD, 2008).

A DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina ou produz apenas

uma quantidade muito pequena. Quando isso acontece, é preciso usar insulina

exógena para viver e se manter saudável.

Os portadores precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o

metabolismo glicídico. Sem insulina, a glicose não consegue chegar até as células,

que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de

glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins,

nervos ou coração.

A maioria das pessoas com DM1 desenvolve grandes quantidades de auto-

anticorpos, que circulam na corrente sanguínea algum tempo antes de a doença ser

diagnosticada. Os anticorpos são proteínas geradas no organismo para destruir

germes ou vírus. Auto-anticorpos são anticorpos que atacam os próprios tecidos do

corpo de uma pessoa. Nos casos de DM1, esses podem atacar as células beta

pancreáticas que produzem a insulina.

Não se sabe ao certo por que as pessoas desenvolvem o DM1. Sabe-se que há

casos em que algumas pessoas nascem com genes que as predispõem à doença.

21

Mas outras têm os mesmos genes e não têm Diabetes. Pode ser algo próprio do

organismo, ou uma causa externa, como por exemplo, uma perda emocional.

Sabe-se que o Diabetes do tipo II possui um fator hereditário maior do que no

tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo.

Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é

maior após os 40 anos (SBD, 2008). Uma de suas peculiaridades é a contínua

produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção

das células musculares e adiposas.

Por muitas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente

da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência insulínica". O

Diabetes Tipo II é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder

ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes pode necessitar de

medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina.

Estima-se que o aumento de 1 kg no peso eleve em 9% as chances de

desenvolvimento da doença. Por outro lado, verifica-se que o sedentarismo resulta

no aumento da resistência insulínica e controle glicêmico deficiente, independente

do peso corporal (FABRINI et al, 2007).

Na gravidez, duas situações envolvem o Diabetes e podem acontecer: a mulher

que já tinha diabetes e engravida e o diabetes gestacional. O diabetes gestacional é

a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela

primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer depois do parto.

2.4 Aspectos gerais sobre Hipertensão

A Hipertensão ocorre quando os níveis da pressão arterial encontram-se acima

dos valores de referência para a população em geral. Para a Organização Mundial

de Saúde (OMS), apud MS (2001), os valores admitidos são: 120 x 80 mmHg, em

que a pressão arterial é considerada ótima e 130 x 85 mmHg sendo considerada

limítrofe. Valores pressóricos superiores a 140 x 90 mmHg denotam Hipertensão.

Segundo o Ministério da Saúde (2001), Hipertensão Arterial é definida como

uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial

diastólica maior ou igual a 90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas

aferições, realizadas no mesmo momento em indivíduos que não estão fazendo uso

de medicação anti-hipertensiva. Esta nova orientação da OMS chama a atenção

22

para o fato de que não se deve apenas valorizar os níveis de pressão arterial, faz-se

também necessária uma avaliação do risco cardiovascular global.

Conforme a V Diretrizes de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de

Cardiologia, compreende em estágios: 1 (leve – 140 x 99 mmHg e 159 x 99 mmHg),

2 (moderada – 160 x 100 mmHg e 179 x 109 mmHg) e 3 (grave – acima de 180 x

110 mmHg). Ainda, de acordo com Cuppari (2002), qualquer individuo pode

apresentar pressão arterial acima de 140 x 90mmHg sem que seja considerado

hipertenso. Apenas a manutenção de níveis permanentes elevados, em múltiplas

medições, em diferentes horários e posições e condições (repouso, sentado ou

deitado) caracteriza a Hipertensão Arterial.

2.5 Diabetes e HAS – Comorbidades

Segundo o MS (2008), a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus constituem

os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas

complicações mais freqüentes, encontram-se o Infarto Agudo do Miocárdio, o

Acidente Vascular Cerebral, a Insuficiência Renal Crônica, a Insuficiência Cardíaca,

as Amputações de pés e pernas, a Cegueira definitiva, os Abortos e as Mortes

perinatais.

A associação dessas duas patologias e outras complicações se dá o nome de

Síndrome Metabólica. De acordo com a World Health Organization (WHO) apud

Santos et al (2006), já conhecida como síndrome da resistência à insulina, síndrome

X, síndrome plurimetabólica ou quarteto mortal, e corresponde a um distúrbio

metabólico complexo, segundo Pereira et al 2002 e Grundy et al 2003 apud Santos

et al 2006. Caracterizado pela associação de tolerância à glicose

prejudicada/diabetes mellitus e/ou resistência insulínica, além de dois ou mais dos

seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica (valores superiores a 140/90mmHg),

hipertrigliceridemia (concentrações plasmáticas maiores que 150mg/dl) e/ou

concentrações séricas de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) inferiores a

35mg/dl e 39mg/dl, em homens e mulheres, respectivamente; obesidade central

(definida por relação cintura-quadril superior a 0,90 para o sexo masculino e 0,85

para o feminino) e/ou Índice de Massa Corporal (definido como o resultado da

divisão da massa corporal em kilogramas pela estatura em metros ao quadrado)

23

maior que 30kg/m2; microalbuminúria (taxa de excreção urinária de albumina maior

ou igual a 20µg/min ou razão albumina/creatinina maior ou igual a 30g/mg).

Ainda segundo Santos et al 2006, a dieta desejável para portadores de síndrome

metabólica deve priorizar o consumo de alimentos com baixo teor de gordura

saturada e ácidos graxos trans isômeros, que estimulam a ingestão de alimentos de

baixo índice glicêmico e com quantidades adequadas de fibras alimentares. Deve-

se, ainda, limitar o consumo de sódio. Além disso, é necessário o estímulo à prática

regular de atividades físicas, com o intuito de evitar o ganho ponderal. Frente a isso,

intervenções eficazes no hábito alimentar desses indivíduos são necessárias,

tornando a educação nutricional um fator indispensável na prevenção e controle

dessa síndrome.

No SUS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 1.150.000 das

internações/ano, com um custo aproximado de 475 milhões de reais, ressalta-se

que, nesses números, não estão inclusos os gastos com procedimentos de alta

complexidade. (MS, 2008). Muitas ações estão sendo desenvolvidas no país. Uma

delas é a disponibilização para estados e municípios de um sistema informatizado

que permite o cadastramento de portadores de Diabetes e Hipertensão, o seu

acompanhamento, ao mesmo tempo que, a médio prazo, poderá ser definido o perfil

epidemiológico desta população e o consequente desencadeamento de estratégias

de saúde pública que levarão à modificação do quadro atual, a melhoria da

qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social. (MS, 2008).

O Sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema

HiperDia, é uma ferramenta útil para profissionais da rede básica e para gestores do

SUS no enfrentamento dessas doenças. (MS, 2008).

2.6 Diabetes e Nutrição

São várias as razões que contribuem para muitas pessoas acreditarem que a

terapia nutricional é a parte mais difícil do tratamento do Diabetes Mellitus. A

começar pela mentalidade criada a partir dos mitos de que o portador de Diabetes

terá uma vida repleta de restrições alimentares.

Certamente, o indivíduo que recebe esse diagnóstico necessitará ajustar seu

plano alimentar, que, dependendo de como se davam seus hábitos antes do

diagnóstico, podem exigir ajustes grandes. Atualmente, além das pesquisas estarem

24

avançando no campo da dietoterapia, em que o consumo de carboidratos não está

entre os maiores vilões, como se achava no passado, a indústria de alimentos

também cresce no que diz respeito à variedade de produtos específicos para essa

população e corrobora com este pensamento Lottenberg 2008.

A terapia nutricional é imprescindível no tratamento do diabetes. Deve-se

ressaltar, no entanto, que, embora apresente pequenas diferenças, a composição da

dieta indicada para portadores da doença assemelha-se à da recomendada para a

população em geral. Pelo fato de o diabetes ser diretamente relacionado ao

metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, a nutrição desempenha

importante papel no seu controle.

Até o advento da terapia insulínica, pela ausência de outros recursos

disponíveis, apenas o tratamento dietético viabilizava o controle da doença.

Acreditava-se que a restrição de diversos alimentos seria a melhor forma de

tratamento, pois preveniria a elevação glicêmica. Tal conduta, porém, provocava

desnutrição grave e, por vezes, conduzia os indivíduos à morte precoce. Por esse

motivo, deve-se ter como finalidade prevenir e retardar a taxa de desenvolvimento

de complicações. No caso de crianças e adolescentes, também precisa proporcionar

crescimento e desenvolvimento.

Diversos estudos clínicos e epidemiológicos mostram que persiste uma série de

tabus e mitos alimentares que permeiam a orientação nutricional. Após o início do

uso da insulina, houve liberação quanto ao conteúdo calórico da dieta, mantendo-se,

contudo, restrição quanto à ingestão de carboidratos, cuja recomendação era de

aproximadamente 20% das calorias (1).

Para Lottenberg (2008), a justificativa para esse baixo consumo era a grande

vulnerabilidade à hiperglicemia que os diabéticos apresentavam, bem como o risco

de cetoacidose. Dessa forma, os indivíduos consumiam dietas com alto teor de

gorduras, bem como de ácidos graxos saturados e de colesterol, aumentando,

assim, o risco cardiovascular. Portanto, até meados do século XX, recomendava-se

baixa ingestão de carboidratos, o que comprometia o consumo adequado de fibras e

determinadas vitaminas e minerais.

No decorrer do século passado, as diretrizes nutricionais foram gradativamente

revisadas e se passou a recomendar aumento do consumo de carboidratos e

controle na ingestão de alimentos ricos em gordura. Na verdade, indivíduos

diabéticos devem ser encorajados a ingerir dieta balanceada, que forneça todos os

25

macro e micro nutrientes essenciais, em quantidades corretas. A terapia nutricional

deve objetivar não somente o equilíbrio glicêmico, mas também a prevenção do risco

cardiovascular, visando o controle dos lipídios e lipoproteínas plasmáticas, além de

mediar os processos inflamatórios (LOTTENBERG, 2008)

Entre as dificuldades, pode-se citar também a não-individualização do plano

alimentar, o fato de os objetivos do tratamento não serem realistas, porque

normalmente são estabelecidos para o portador de diabetes, e não com ele, sem

verificar a sua expectativa.

Além disso, a falta de apoio da família e dos profissionais de saúde, bem como o

despreparo técnico destes, é preponderante para o não-cumprimento do plano

alimentar. A falta de motivação, a resistência às mudanças, uma vez que o paciente

passou boa parte de sua vida com estilo de vida diferente e a procura de “milagres”

dificultam, também, o segmento da terapia nutricional (CUPPARI, 2002).

Somada a esses fatores, pode-se citar a falta de integração da equipe de saúde,

que constitui um aspecto que merece total atenção quando se analisam os fatores

que possam interferir no não-cumprimento do plano elaborado.

É importante que todos os atores de uma unidade de saúde tenham

conhecimento acerca das orientações nutricionais para o Diabetes para que não

haja contradições entre os que participam do cuidado desse paciente, contribuindo

para que a prescrição se torne efetiva e capaz de modificar seu padrão alimentar.

Entretanto, cada um desses pontos pode ser trabalhado para aumentar as

chances de sucesso. Apesar da constatação de milagres não existentes, os

profissionais de saúde devem considerar os conceitos e as crendices, os mitos e

tabus e trabalhar com esses aspectos durante a orientação do plano alimentar a ser

instituído. Assim, a educação para a monitoração quanto ao aspecto nutricional

proposta a partir desse instrumento educacional se faz necessária para consolidar

esse apoio por parte da equipe de saúde.

Os resultados desejados determinam quais os objetivos mais apropriados para

cada indivíduo e quais recomendações práticas podem ser atingidas. Considerando-

se que vários planos alimentares e instrumentos educativos podem ser usados com

igual sucesso, só aqueles que determinado paciente pode compreender e utilizar

são os que devem ser adotados.

26

2.7 Hipertensão e Nutrição

Para que haja o controle da Hipertensão Arterial, sabe-se que a terapia

nutricional aliada a hábitos de vida saudáveis e aos medicamentos constituem-se as

medidas de maior relevância.

Esse controle, por meio de medidas dietéticas específicas, visa não apenas a

redução dos níveis tensionais, mas também a incorporação de hábitos alimentares

permanentes. A dietoterapia faz parte de um conjunto de medidas terapêuticas, não-

farmacológicas, que têm como principal meta diminuir a morbimortalidade por meio

de modificações do estilo de vida. Dessa forma, como coadjuvantes do tratamento

dietético, temos outras medidas fundamentais como a redução do consumo de

bebidas alcoólicas, o abandono ao tabagismo, a redução de peso corpóreo e a

atividade física (CUPPARI, 2002).

Uma outra medida importante a ser adotada é a diminuição da ingestão de

alimentos que contém cloreto de sódio, que há muito tempo tem sido considerado

importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertensão e a ingestão

de sal bastante citada na literatura.

As medidas terapêuticas não-farmacológicas no tratamento da hipertensão

arterial fazem parte de uma mudança comportamental global. A incorporação de

novos hábitos de vida garante que os benefícios alcançados sejam duradouros

desde que as mudanças no estilo de vida sejam permanentes (CUPPARI, 2002).

2.8 O papel do Nutricionista na Estratégia Saúde d a Família

O trabalho do nutricionista neste campo está voltado para ações de promoção e

recuperação da saúde por meio de práticas alimentares saudáveis; prevenção das

carências nutricionais e das doenças crônicas não transmissíveis, tais como

Diabetes, Obesidade, Neoplasias, Hipertensão Arterial e Hiperlipidemias.

As principais atividades do nutricionista, que atua nesse segmento, são

atendimentos ambulatoriais; visitas domiciliares; palestras educativas e reuniões

voltadas para a promoção de práticas alimentares saudáveis com grupos de agentes

comunitários de saúde, diabéticos e hipertensos, idosos, gestantes e mães de

crianças com baixo peso.

27

As principais vantagens de atuar na saúde são a interação do nutricionista com

outros profissionais da área, o que torna mais efetiva as ações de promoção da

saúde das famílias assistidas pelas equipes da ESF, e a assistência às famílias no

próprio domicilio, o que permite conhecer sua realidade, costumes, situação

socioeconômica e as condições higiênico-sanitárias. Assim, o nutricionista propõe

orientações nutricionais cabíveis e necessárias, adequadas às condições da família.

(MENON, 2008).

O CRN-4 também define que o nutricionista é o profissional habilitado para

realizar ações de alimentação e nutrição voltadas para a promoção da saúde da

população. Portanto, o principal desafio para essa ação consiste em atingir o maior

número de famílias e sensibilizá-las para a promoção de mudanças dos hábitos

alimentares frente às condições de alimentação e ao estilo de vida adotado e/ou

imposto pela sociedade atual.

2.9 Educação em Saúde

Ao se fazer um exame crítico abrangente da Educação em Saúde, cabe notar a

evolução dos referenciais teóricos postos à disposição de educadores e outros

pesquisadores, embora o mesmo não possa ser dito da transposição destes

elementos para a prática e o fazer pedagógico concretos (GAZZINELLI, 2005).

A dificuldade desta transposição, ainda de acordo com GAZZINELLI (2005), se

pauta na permanência, ainda, do modelo hegemônico na prática profissional que,

verticalmente, preconiza a adoção de novos comportamentos, como o parar de

fumar, vacinar-se, ter melhor higiene, entre outros, e de estratégias geralmente ditas

coletivas, como a comunicação de massa.

Cabe às pessoas, informadas sobre os riscos de adoecimento, a

responsabilidade de adotar um novo estilo de vida mais saudável. Desconsidera-se

que, no processo educativo, se lida com histórias de vida, um conjunto de crenças e

valores, a própria subjetividade do sujeito que requer soluções sustentadas sócio-

culturalmente.

O "modelo exógeno" da doença fixa a existência de que há sempre um agente

externo causador da doença que deve ser combatido como um "inimigo". Nesse

sentido, o cigarro causa o Câncer, as Doenças Coronarianas; o açúcar, a Diabetes;

28

o sal, a Hipertensão Arterial; as gorduras, o Colesterol e o Infarto, o Sedentarismo, a

Obesidade.

A prática educativa, muitas vezes, se fundamenta nessa perspectiva. É

necessário adotar um modo de vida adequado, natural e isolar a doença. Dessa

forma, a intervenção educacional, na maioria das vezes, apóia-se na idéia de que se

pode educar para saúde, a julgar pela forma como os projetos na área são

concebidos.

O princípio de se educar para saúde e para o ambiente parte da hipótese de que

vários problemas de saúde são resultantes da precária situação educacional da

população, carecendo, portanto, de medidas "corretivas" e/ou educativas. Então, é

preciso implantar estratégias ligadas à idéia de que a apreensão de saber instituído

sempre leva à aquisição de novos comportamentos e práticas.

As Diretrizes da Educação para a Saúde ainda definem Educação em saúde

como "uma atividade planejada que objetiva criar condições para produzir as

mudanças de comportamento desejadas em relação à saúde". As práticas

educativas pautadas nessa perspectiva conteudista, normativa e cientificista

demoraram a demonstrar que aquisição de saber instituído não resulta,

necessariamente, em mudança de comportamento.

Segundo Ferrara (1996 apud Gazzinelli, 2005), em relação ao fato de que

comportamentos traduzem percepções, valores, representações simbólicas,

relações de poder, crenças e sentimentos, não podem, na maioria das vezes, ser

modificados, valendo-se, unicamente, de novos conhecimentos. Assim, tem início o

desenvolvimento da percepção do quanto de subjetividade existe no modo dos

sujeitos verem e representarem o processo saúde-doença.

No horizonte de pensar uma intervenção em Educação e Saúde, deve-se levar em conta as representações dos sujeitos, entendidas como noções e modos de pensamento construídos ao lado das trajetórias de vida dos sujeitos, influenciados, por conseguinte, pela experiência coletiva, pelos fragmentos das teorias científicas e dos saberes escolares, expressos, em parte, nas práticas sociais e modificados para servir à vida cotidiana. (GAZZINELLI, 2005. p.110).

Vários autores, com destaque para Arruda (1985), Morin (1994) e Tura (1998),

têm enfatizado a importância de se observar o sujeito em sua totalidade, envolvendo

seus processos intelectuais, afetivos e culturais para tornar possível atingir maior

efetividade em termos da mudança de conduta. Esses trabalhos deixam explícito o

29

fato de que os programas de Educação e Saúde não podem se restringir às

iniciativas que visem informar a população sobre este ou aquele problema.

Hoje se sabe que há um trabalho educativo a ser feito, que extrapola o campo

da informação, ao integrar a consideração de valores, costumes, modelos e

símbolos sociais que levam as formas específicas de condutas e práticas, em

síntese, significa agregar "valor" na Educação em Saúde. Isso implica o educador

reconhecer que o sujeito é detentor de um valor diferente do dele e poder escolher

outros meios para desenvolver suas práticas cotidianas.

Há uma postura de aprendiz de ambos os lados e há, na realidade,

possibilidades de trocas no processo educativo, dentro do tradicional quadro de

"erros e acertos". Neste contexto, seria atribuída às representações sociais uma

função instrumental e o ato educativo passaria a se identificar com um processo de

"desconstrução" das representações vistas como incorretas.

Trabalhos educativos que não se preocupam em levantar as noções que os

sujeitos têm sobre determinado fenômeno são vistos como ultrapassados e

equivocados com relação ao modo como efetivamente se dá o processo de

conhecer; entretanto, não se sabe ainda o que fazer com esta representação, ou

seja, como mobilizá-la a fim de se criar uma experiência educativa. Leva-se em

consideração aqui que a educação em saúde torna-se uma "construção

compartilhada de conhecimento", segundo Carvalho et al (2001). Ela parte da

experiência e práticas dos sujeitos envolvidos buscando "intervenção nas relações

sociais que vão influenciar a qualidade de suas vidas" e que, consequentemente,

vão produzir outras representações. Como decorrência, os trabalhos educativos se

completam, pois, atualmente, não é mais possível pensar uma relação determinística

e linear entre representação e prática.

Deve-se considerar o caráter multifacetado dos processos educativos na prática.

Eles são muito mais dinâmicos e complexos do que se pode admitir qualquer recorte

teórico. Ressalta-se a formação de uma rede de solidariedade entre educadores e

educandos, na qual se buscam o compartilhamento e o desenvolvimento de

potencialidades na tentativa de ultrapassar limites e dificuldades, outorgando

autonomia aos sujeitos envolvidos (SMEKE et al, 2001).

Expõem-se os limites de uma educação em saúde fundada em uma atenção

puramente médica e técnica, uma vez que, quando a doença surge, há um

envolvimento de todas as esferas sócio-culturais dos sujeitos e as profissões de

30

saúde são apenas uma delas; e já se constatou que, apesar de qualquer

investimento que se faça, a "medicina nem sempre garante a saúde" (ADAM e

HERZLICH, 2001)

Por isso mesmo, para Gazzinelli (2005), adoecer e enfrentar a doença permite

uma reordenação do viver, pois a "saúde é uma maneira de abordar a existência

com uma sensação não apenas de possuidor ou portador, mas também, se

necessário, de criador de valor, de instaurador de normas vitais”. Ele aponta uma

nova direção que contemple, simultaneamente, as interfaces entre as dimensões

representacionais e vivenciais dos processos de adoecimento.

Os sujeitos são capazes de expressar desejos, sentimentos, pois possuem uma

aptidão infinita para inventar modos de vida e formas de organização social diversos.

Quando a "educação domesticadora recua seus tentáculos", é possível acontecer a

prática da liberdade, na qual educador e educando tornam-se sujeitos assumindo

seus papéis significativos, fazendo com que o processo educativo ocorra de forma

expressiva, capaz de provocar mudanças, por mais que sutis (GAZZINELLI,2005).

3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de Pesquisa

Para atingirmos os objetivos propostos neste estudo, realizamos uma pesquisa

bibliográfica para selecionar o conteúdo da cartilha. Para tanto, um estudo preliminar

foi realizado sendo definido os objetivos, assunto a ser contemplado, a mensagem a

ser transmitida e o público-alvo. Pesquisas em bases de dados literários foram

realizadas para aprofundamento do conhecimento da pesquisadora na temática

abordada.

3.2 O Processo de Construção da Cartilha

3.2.1 A sistematização do conteúdo

O conteúdo da cartilha foi composto tendo como base encontros com a

Coordenação do Programa de Diabetes e Hipertensão Arterial da SMS de Volta

Redonda. Buscou-se a aprovação do conteúdo da cartilha do ponto de vista

nutricional. Houve, a partir das propostas feitas por esta coordenação, uma

adequação do produto. Na etapa seguinte, de sistematização desse conteúdo, foi

realizada uma revisão de literatura para garantir a fundamentação científica, pois isto

é condição essencial para preservar a segurança do leitor e definir apropriadamente

os conceitos constantes em um material educativo (ECHER, 2005).

Todo o processo de construção da cartilha foi permeado pela atenção voltada à

adequação da linguagem. Este trabalho se caracterizou pela identificação dos

termos técnicos e a transformação deles para a linguagem popular, de modo a

facilitar a compreensão da cartilha por seus usuários — importante nos trabalhos

relacionados à educação e promoção da saúde. Nesse sentido, devem ser

preferencialmente utilizadas as palavras de uso popular, sobretudo as coloquiais

(REBERTE, 2009). O emprego de termos técnicos devem se restringir ao

estritamente necessário e, neste caso, os devidos esclarecimentos devem ser feitos

mediante a utilização de exemplos (DOACK, 1996 apud REBERTE, 2009).

32

3.2.2 A seleção das ilustrações

Considerou-se a necessidade de incluir algumas ilustrações na cartilha, com o

objetivo de tornar a leitura descontraída e de fácil compreensão (ECHER, 2005).

Definiu-se que seriam incluídas ilustrações prontas, selecionadas a partir de outros

materiais e que as respectivas fontes seriam citadas na cartilha. Este estudo foi

realizado mediante consulta a livros-texto e imagens disponibilizadas em páginas

eletrônicas.

3.2.3 A composição da cartilha

Para a composição da cartilha propriamente dita, foi realizado contato com um

profissional de artes gráficas, que foi solicitado para realizar o trabalho de edição do

material. O conteúdo a ser incluído no material educativo foi entregue a este

profissional, que criou um roteiro preliminar indicativo de uma publicação. Ele

também definiu as três etapas que devem ser desenvolvidas no processo de

elaboração: a apresentação, as considerações sobre promoção de saúde aos

portadores de Diabetes e HAS e o processo ou assunto central da publicação.

Com base neste roteiro, foi elaborada a apresentação do material e feitas novas

adequações no conteúdo da cartilha. Houve necessidade de reduzir as informações

porque a inclusão de todo o conteúdo seria excessivo em se tratando de uma

cartilha. Foi dada prioridade às informações relevantes, pois os textos extensos

reduzem a velocidade da leitura e dificultam a compreensão das informações, por

parte do leitor (DOACK, 1996, p.54 apud REBERTE, 2009). O novo conteúdo desta

vez restringido foi apresentado ao profissional que fez a editoração da cartilha.

3.2.4 Receitas

Para a seleção e elaboração das receitas, foi contatada a professora de Técnica

Dietética do curso de Nutrição e coordenadora do curso de pós-graduação em

Nutrição e Fitoterapia do Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA,

professora Adriana D”Áuria Braga, com amplo conhecimento em Técnica Dietética e

Alimentos Funcionais para nos auxiliar nessa fase da construção da cartilha.

33

Foram selecionadas as receitas previamente testadas e que pudessem ser

realizadas facilmente pelo leitor. Contém ingredientes acessíveis ao público alvo e,

ao mesmo tempo, desperta vontade de realizá-las. Cuidou-se sempre do valor

nutricional, adicionando alimentos funcionais que aumentam o seu valor e auxiliam

no tratamento das patologias abordadas e respeitaram-se as restrições

preconizadas nas orientações nutricionais contidas neste instrumento.

Concluído este trabalho, foi feita a organização estrutural e de formato do

material. A seguir, a diagramação da cartilha e sua transformação para um formato

possível de impressão.

4. RESULTADOS

O produto final deste estudo foi a Cartilha “Orientações Nutricionais para a

Estratégia Saúde da Família – Diabetes e Hipertensão”.

4.1 A Versão Final da Cartilha

Constitui-se em um material educativo, contendo 42 páginas. Estas têm a

dimensão de 210 x 297 mm, impressas nas cores: preto, azul, amarelo e vermelho

escuro, sobre papel couché, presas por dois grampos.

Fig. 1. Cartilha Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da Família

Diabetes e Hipertensão.

O conteúdo desta cartilha contém uma apresentação inicial e, na sua sequência,

os seguintes assuntos que estão apresentados na forma de tópicos: Apresentação;

Entendendo o Diabetes; Principais sintomas do Diabetes; O uso de adoçantes;

Entendendo a Hipertensão Arterial; Dicas para perder peso; Dicas para evitar o

consumo de sal; Dicas para evitar o estresse; Os Dez passos para uma alimentação

saudável; Orientações gerais; Receitas. No final da cartilha, encontra-se uma lista de

referências que foram consultadas para elaborar o texto e a ilustrações.

5. CONCLUSÃO

Concluímos que os objetivos deste estudo foram atingidos com a elaboração da

cartilha “Orientações Nutricionais para a Estratégia Saúde da Família – Diabetes e

Hipertensão”, acreditamos que este produto venha ajudar às equipes de saúde da

Atenção Primária, principalmente o ACS, a orientar a comunidade no que diz

respeito à alimentação de diabéticos e hipertensos. Trata-se de uma cartilha de

comunicação simples e fácil acesso, que irá aperfeiçoar a educação nutricional na

Atenção Básica. E, tem como finalidade ratificar a necessidade da inserção do

profissional nutricionista em todas as unidades da ESF, admitindo que nenhum

método possua a chave do sucesso perfeito.

Trata-se de uma ferramenta pedagógica de orientação que busca agregar

conhecimento aos agentes para aproximá-los dos usuários de seu território através

de informações fundamentais para o controle das DCNT, desmistificando conceitos

equivocados acerca da dieta, estimulando as motivações do ACS para compartilhar

projetos e soluções para a comunidade de maneira contínua, gerando assistência na

vida comunitária e tendo como princípio a vigilância e promoção à saúde, por meio

de sua forte identificação com a comunidade, o que o constitui um trabalhador

singular em saúde.

Buscou-se, com a criação desta cartilha, promover orientações nutricionais para

portadores de Diabetes e HAS e servir como recurso para o fortalecimento de

portadores destas DCNT e seus familiares, a fim de fornecer um suporte para que se

sintam apoiados em suas necessidades. Destinou-se a ser um recurso amplamente

utilizado pelos usuários da ESF. Este será um objetivo que se propõe alcançar,

mediante a sua ampla disponibilização por meio da obtenção de recursos da SMS

de Volta Redonda e disseminado através da distribuição para todos os ACS da rede

municipal desta cidade, no ano de 2010, com tiragem inicial de 1.000 exemplares,

que serão entregues nas próprias Unidades Básicas de Saúde da Família.

Futuramente pretendemos ampliar o nosso nível de atenção, elaborando outros

produtos com este mesmo formato, com orientações nutricionais para outras

patologias como: Anemias Ferropriva e Falciforme, Dislipidemias e Obesidade.

6. REFERÊNCIAS

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