FIBRILAÇÃO ATRIAL

CARDIOLOGIA

3º ANO

DEFINIÇÃO

• RÍTMO CARDÍACO CAÓTICO, GERADO NOS

ÁTRIOS, DEVIDO A FORMAÇÃO DE CORRENTE

ELÉTRICA ANORMAL , GERADA POR VÁRIOS

“ FOCOS ECTÓPICOS “ ATRIAIS , QUE CIRCULAM

NUMA VELOCIDADE ALTÍSSIMA ( 450 A 600 VEZES

POR MINUTO ) DENTRO DOS ÁTRIOS , QUE AO

INVÉS DE SE CONTRAIREM E RELAXAREM DE

ACORDO COM O CICLO CARDÍACO, FIBRILAM .

CONSIDERAÇÕES

• ECG NÃO APRESENTA MAIS AS ONDAS P, REPRESENTATIVAS DA DESPOLARIZAÇAO DOS ÁTRIOS, QUE GERALMENTE SÃO SUBSTITUÍDAS PELAS ONDAS “ f “, E OS COMPLEXOS QRS TÊM RÍTMO IRREGULAR ( DEVIDO A PASSSAGEM DESTES ESTÍMULOS PELO NAV, QUE OS SELECIONAM DE ACORDO COM O SEU PERÍODO REFRATÁRIO ).

• ASSIM OCORRE REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA VENTRICULAR , EM RELAÇÃO A FREQUÊNCIA ATRIAL ( SITUAÇÃO BENÉFICA )

• COM A F.A. INSTALADA, OCORRE A PERDA DA

CONTRAÇÃO ATRIAL E CONSEQUENTE REDUÇÃO

DO ENCHIMENTO VENTRICULAR, DURANTE A

DIÁSTOLE , GERANDO A REDUÇÃO DO DÉBITO

CARDÍACO E REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

SISTÊMICA ( COM OU SEM SINTOMAS )

• ALÉM DISSO, A AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO E

RELAXAMENTO ATRIAIS , OCORRE DIMINUIÇÃO

DA VELOCIDADE DO SANGUE DENTRO DOS

ÁTRIOS, CUJAS PAREDES TÊM SUPERFÍCIE

IRREGULAR, FAVORECENDO A FORMAÇÃO DE

TROMBOS INTRA-MURAIS,QUE PODEM SE

DESPRENDER E GERAR EMBOLOS PARA

QUALQUER PARTE DO SISTEMA ARTERIAL

EPIDEMIOLOGIA

• ARRITMIA MAIS FREQUENTE NAS CARDIOPATIAS

• É MAIS FREQUENTE NOS IDOSOS

• 6 A 8% DOS IDOSOS COM F.A. NÃO TÊM CARDIOPATIA

• PODE APARECER EM PACIENTES SEM CARDIOPATIA ESTRUTURAL

• PODE SER MANIFESTAÇÃO DA DESCOMPENSAÇÃO DE CARDIOPATIAS

• ELEVADA MORBIDADE

• AUMENTA A MORTALIDADE NOS CARDIOPATAS, MESMO QUE RECEBAM TERAPIA ADEQUADA

• PODE SER CONSIDERADA COMO UMA VERDADEIRA EPIDEMIA

• GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

• MAIOR NÚMERO DE INTERNAÇÕES NOS ÚLTIMOS ANOS

• CADA VEZ MAIS ESTUDOS SÃO REALIZADOS PARA ENTENDER A FIBRILAÇÃO ATRIAL

• ESTUDOS SÃO DIFICULTADOS PELA ALTA INCIDÊNCIA DE PACIENTES PORTADORES DE F.A. ASSINTOMÁTICOS ( EM MÉDIA 30 %, DEPENDENDO DA FONTE DE DADOS )

• MAIOR INCIDÊNCIA :

- NOS MAIS IDOSOS ( DOBRA A CHANCE DE

APARECER A CADA 10 ANOS )

- MAIS FREQUENTE NOS HOMENS ABAIXO DOS

65 ANOS

- MAIS FREQUENTE NAS MULHERES ACIMA DOS

65 ANOS

- PRESENÇA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

- PACIENTES SOBREVIVENTES PÓS INFARTO

DO MIOCÁRDIO

- HAS GRAVE TRATADA , COM CHANCES DE

PROVOCAR A MIOCARDIOPATIA

- OBESIDADE ( IMC ACIMA DE 30 )

FATORES DE RISCO OU

ETIOLÓGICOS • ARRITMIA COMPLEXA E DIVERSA

TEM VÁRIOS FATORES PREDISPONENTES E DESENCADEANTES - IDADE AVANÇADA - CARDIOPATIA DESCOMPENSADA- DOENÇAS PULMONARES - ALTERAÇÕES HISTO-PATOLÓGICAS → FIBROSE ATRIAL → APOPTOSE DOS MIÓCITOS ATRIAIS → DILATAÇÃO ATRIAL→ HIPERTROFIA MUSCULAR

- ALTERAÇÕES METABÓLICAS - ALTERAÇÕES TÓXICAS - ALTERAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS - ALTERAÇÕES AUTONÔMICAS - ALTERAÇÕES GENÉTICAS - ALTERAÇÕES ELÉTRICAS :

→ PERÍODO REFRATÁRIO ATRIAL CURTO→ DISPERSÃO DA REFRATARIEDADE ATRIAL→ DIMINUIÇÃO DA VELOCIDADE DE CONDUÇÃO

DO ESTÍMULO ELÉTRICO→ GATILHOS ( EXTRA-SÍSTOLES )

- INFLAMAÇÃO

CAUSAS ( SUBSTRATO )

• MECÂNICAS :

- DILATAÇÃO ATRIAL DEVIDO AO REMODELAMENTO

NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

- FIBROSE DA PAREDE ATRIAL DECORRENTE DA

SEQUELA DA FEBRE REUMÁTICA

• ELÉTRICAS :

- SEM CARDIOPATIA ESTRUTURAL COM

FIBRAS AUTONÔMICAS PARA-SIMPÁTICAS

EXACERBADAS, MAIS FREQUENTES NA

REGIÃO DAS VEIAS PULMONARES

• IDIOPÁTICAS :

- SEM CAUSA CONHECIDA

DESENCADEANTE

( GATILHO )• DISTÚRBIO ELETROLÍTICO

- HIPOCALEMIA - HIPOMAGNESEMIA

• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA- MECANISMOS NEURO-HUMORAIS EXACERBADOS

• ISQUEMIA MIOCÁRDICA

• PERICARDITES

• DISFUNÇÃO TIROIDEANA

• ESTRESSE FÍSICO

• ESTRESSE EMOCIONAL

FISIOPATOLOGIA

• ARRITMIA COM CAUSA MULTIFATORIAL

GERALMENTE, TORNANDO SUA FISIOPATOLOGIA

COMPLEXA

• CADA CASO DEVE SER AVALIADO INDIVIDUALMENTE

• 2 EXEMPLOS BÁSICOS :

- DOENÇA DO NÓ SINUSAL

- DOENÇA NAS CÉLULAS ATRIAIS

• DOENÇA DO NÓ SINUSAL

- N.S. PERDE A CAPACIDADE DE COMANDAR O

MARCA-PASSO DO CORAÇÃO( AUTOMATICIDADE )

- OCORRE BRADICARDIA SINUSAL , COM DISPERSÃO

DO PERÍODO REFRATÁRIO DAS CÉLULAS ATRIAIS,

QUE GERAM A CORRENTE ELÉTRICA ANORMAL DA

FIBRILAÇÃO ATRIAL

• DOENÇAS QUE ATINGEM AS CÉLULAS ATRIAIS,

COM MANUTENÇÃO DA FUNÇÃO DO N. SINUSAL

- ESTAS CÉLULAS SOFREM MUDANÇAS

ESTRUTURAIS E ELÉTRICAS , GERANDO

CORRENTE ELÉTRICA ANORMAL

- INIBIÇÃO DA ATIVIDADE DO NÓ SINUSAL

- APARECIMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• ASSINTOMÁTICO

• SINTOMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

- DISPNÉIA

- EDEMA

- SINAIS DE BAIXO DÉBITO CARDÍACO

• DOR PRÉ-CORDIAL

• PALPITAÇÕES ARRÍTMICAS

• TONTURAS COM ESCURECIMENTO VISUAL

• PRÉ-SÍNCOPE OU SÍNCOPE

• SONOLÊNCIA

• CONFUSÃO MENTAL ( IDOSOS )

• SINTOMAS E SINAIS DE EMBOLIA ARTERIAL

- SISTEMA NERVOSO CENTRAL

- MEMBROS

- INTESTINOS

- RINS

- CORONÁRIAS

EXAME FÍSICO

• HIPOTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

• PRESSÃO DE PERFUSÃO REDUZIDA

• PRESSÃO ARTERIAL “ PINÇADA “

• FREQUÊNCIA CARDÍACA VARIÁVEL

• PALIDEZ E SUDORESE FRIA

• PERFUSÃO PERIFÉRICA LENTA

• ESTASE JUGULAR A 45 °

• PULSO VENOSO SALIENTE ( SEM ONDAS A )

• PRESENÇA DE B3 , NA AUSCULTA

• BULHAS ARRÍTMICAS

• PULSOS IRREGULARES ( AMPLITUDE E FREQUÊNCIA )

EXAMES COMPLENTARES• ECG :

- AUSÊNCIA DE ONDAS P- PRESENÇA DE ONDAS “ f “ ( NEM SEMPRE PRESENTES )- INTERVALOR R-R IRREGULARES

• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO:- AVALIAÇÃO DAS DIMENSÕES DO ÁTRIO ESQUERDO - AVALIA PRESENÇA DE TROMBOS NO ATRIO ESQUERDO - AVALIA FUNÇÃO MIOCÁRDICA - OUTRAS ALTERAÇÕES

• HOLTER ( ECG DE 24 HORAS )

• BIOQUÍMICA:

- DOSAGEM DE ELETRÓLITOS ( POTÁSSIO E

MAGNÉSIO )

- HEMOGRAMA COM PLAQUETAS

- FUNÇÃO TIROIDEANA ( TSH E T4 LIVRE )

- PROVAS DE COAGULAÇÃO ( TP/AP )

- PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA ( PCR )

- MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

- PROVAS DE FUNÇÃO RENAL

CLASSIFICAÇÕES

• ANTIGA:

- F.A. AGUDA ( < 1 ANO DE DURAÇÃO )

→ COM INSTALAÇÃO < 48 HORAS

→ COM INSTALAÇÃO > 48 HORAS

- F.A. PAROXÍSTICA ( ATÉ 1 SEMANA DE DURAÇÃO,

COM REVERSÃO ESPONTÂNEA )

- F.A. CRÔNICA ( ACIMA DE 1 ANO DE DURAÇÃO OU

QUE NÃO FOI TENTADA OU NÃO FOI POSSÍVEL SUA

REVERSÃO)

- F.A. RECORRENTE ( FOI REVERTIDA COM TTO )

- F.A. ÚNICA OU 1º EPISÓDIO

• MAIS RECENTE :

- F.A. 1º EPISÓDIO

- F.A. PAROXÍSTICA

- F.A. PERSISTENTE ( SEM PRAZO LIMITE DE

DURAÇÃO E QUE AINDA NÃO FOI TENTADA

REVERSÃO )

- F.A. PERMANENTE ( QUE SE OPTOU POR NÃO

REVERTER OU QUE NÃO RESPONDEU AO TTO)

TRATAMENTO

• CONSERVADOR :

- F.A. CRÔNICA

- F.A. RECORRENTE ( ALGUMAS VEZES )

- OPÇÃO DO MÉDICO DIANTE DA IDADE E

COMORBIDADES

- UTILIZAM-SE :

→ MEDIDAS PARA REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA

CARDÍACA ( BB, BCA,DIGITÁLICOS, AMIODARONA)

→ TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE

→ ANTICOAGULAÇÃO ORAL CONTÍNUA E

SEMPRE SOB CONTROLE DAS DOSES

• TENTAR A REVERSÃO PARA O R. SINUSAL- TEORICAMENTE, TODOS DEVEM TER PELO MENOS UMA CHANCE DE MANTER O R. SINUSAL- SEMPRE SEGUIR OS PROTOCOLOS , PARA EVITAR RISCO DE EMBOLIAS DURANTE OS PROCEDIMENTOS - ANTICOAGUAÇÃO PRÉVIA → HEPARINA (IV) OU HPM (SC)→ WARFARINA ( ORAL )

- DETERMINAR O TEMPO DE INSTALAÇÃO DA ARRITMIA → HISTÓRIA CLÍNICA → ECG PRÉVIO AO DIAGNÓSTICO → PROCURAR POSSÍVEIS CAUSAS ( GATILHOS)

QUE POSSAM RECEBER TRATAMENTO

• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

- VISUALIZAR TROMBOS ATRIAS

- CAUSA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

- DIMENSÕES DO ÁTRIO ESQUERDO

- FUNÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO

• SE NÃO TIVER POSSIBILIDADE DE REALIZAR O

ECO TE, FAZER TRATAMENTO COMO SE

PACIENTE ESTIVESSSE EM F.A. HÁ MAIS DE 48

HORAS OU COM TROMBOS NO ÁTRIO ESQUERDO

• REVERSÃO SEMPRE QUE POSSÍVEL, NO MOMENTO ADEQUADO - INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

→ HEPARINA 10.000 U ( IV ) → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA APÓS SEDAÇÃO

- ESTABILIDADE HEMODINÂMICA → AFASTAR TROMBOS NO A.E.→ ANTICOAGULAÇÃO ADEQUADA→ REVERSÃO QUÍMICA → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA E

COMEÇAR COM 200 J E CHEGAR ATÉ 360 J

• APÓS REVERSÃO - SE REVERTER → ANTICOAGULAÇÃO POR 3 A 4 SEMANAS → MANTER DROGA ANTIARRÍTMICA ADEQUADA

- SE NÃO REVERTER : TRATAMENTO CONSERVADOR

• Colocar os slides de 3C a 6C

FLUTTER ATRIAL

• ARRITMIA SEMELHANTE A FIBRILAÇÃO ATRIAL ,

TANTO NA SSUA GÊNESE, MANIFESTAÇÕES ,

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

• DIFERENÇAS

- FLUTTER TEM ONDAS “ F “ , QUE SÃO MAIS

EVIDENTES E MAIS ORGANIZADAS QUE AS

ONDAS “ f “ DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

- FREQUÊNCIA ATRIAL EM TORNO DE 300 SPM E

NOS VENTRÍCULOS , DEPENDE DO NAV , MAS

GERALMENTE EM TORNO DE 150 SPM ( BAV 2:1)

- ECG , ALÉM DAS ONDAS “ F “ , TEM DISCRETA

IRREGULARIDADE DO R-R, QUE MUITAS VEZES

NOS ENGANAM

- FLUTTER ATRIAL GERALMENTE É MENOS

TROMBOGÊNICO QUE A FIBRILAÇÃO , PORÉM

DEVEMOS SEMPRE SEGUIR OS MESMOS

PROTOCOLOS DA F.A.

- REVERSÃO QUÍMICA É POUCO EFICIENTE ( 15%

DOS CASOS REVERTEM )

- CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ESTÁ INDICADA ,

COM CARGA ELÉTRICA MENOR ( 50 A 100 J )

• Colocar os slides 1 e 2C

DICAS FINAIS

• EXAMINAR SEMPRE OS PACIENTES, MESMO QUE SEJAM ASSINTOMÁTICOS

• ECG BEM FEITO PARA DIAGNÓSTICO

• AVALIAR TEMPO DE INSTALAÇÃO

• AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

• SEMPRE TENTAR REVERTER , PELO MENOS 1X

• < 48 HS DE INSTALAÇÃO : REVERSÃO IMEDIATA

• > 48 HS DE INSTALAÇÃO : ANTICOAGULAÇÃO ADEQUADA ANTES DA REVERSÃO

• SE REVERTER , ANTICOAGULAR POR PELO MENOS 30 DIAS

• SE FICAR CRÔNICA , TENTAR ANTICOAGULAR SEMPRE QUE POSSÍVEL OU DAR AAS