FIBRILHAÇÃO AURICULAR - SPC
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Recomendações de Bolso de 2020 da ESC Comissão para as Recomendações Práticas Sociedade Europeia de Cardiologia FIBRILHAÇÃO AURICULAR Recomendações para o diagnóstico e tratamento da fibrilhação auricular VERSÃO PORTUGUESA
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Recomendações de Bolso de 2020 da ESCComissão para asRecomendações Práticas
Sociedade Europeia de Cardiologia
FIBRILHAÇÃO AURICULARRecomendações para o diagnóstico e tratamento da fibrilhação auricular
VERSÃOPORTUGUESA
Tradução: Isabel Moreira RibeiroRevisão: Leonor Parreira, Jorge Ferreira
Coordenação: Jorge Ferreira
Distribuição no âmbito de Colaboração para a formação científica continuada
biénio 2019-2021www.spc.pt
Os Patrocinadores não estiveram envolvidos no conteúdo científico do documento
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17/11/2020 17:19
1. Tabela de Classes de Recomendações e de Níveis de Evidência da ESC
Tabela 1 Classes de recomendações
Definição Terminologia a utilizar
Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção é benéfico, útil e eficaz.
É recomendado ou indicado
Classe II Evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou intervenção.
Classe IIa Peso da evidência /opinião a favor da utilidade/eficácia
Deve ser considerado
Classe IIb Utilidade/eficácia menos comprovada pela evidência/opinião
Pode ser considerado
Classe III Evidência ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção não é útil/eficaz e poderá ser prejudicial em certas situações.
Não é recomendado
Tabela 2 Níveis de evidência
Nível de Evidência A
Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou meta-análises
Nível de Evidência B
Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados
Nível de Evidência C
Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos
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Recomendações de Bolso da ESCRecomendações de 2020 da ESC para o diagnóstico
e tratamento da fibrilhação auricular*Grupo de Trabalho da European Society of Cardiology (ESC)
para o diagnóstico e tratamento da fibrilhação auricular
PresidentesGerhard Hindricks Tatjana PotparaUniversity Clinic of Cardiology School of Medicine, Belgrade UniversityHeart Center Leipzig dr Subotica 8Department of Cardiology and Electrophysiology 11000 Belgrade, SérviaLeipzig Heart Institute Cardiology Clinic, Clinical Centre of SerbiaStrümpellstr. 39 Visegradska 2604289 Leipzig, Alemanha 11000 Belgrade, SérviaTel: +49 3418651410 Tel: +38 1113616319Fax: +49 3418651460 E-mail: [email protected]: [email protected]
Membros do Grupo de Trabalho: Nikolaos Dagres (Alemanha), Elena Arbelo (Espanha), Jeroen J. Bax (Holanda), Carina Blomström-Lundqvist (Suécia), Giuseppe Boriani (Itália), Manuel Castella1 (Espanha), Georghe-Andrei Dan (Roménia), Polychronis E. Dilaveris (Grécia), Laurent Fauchier (Fran-ça), Gerasimos Filipatos (Grécia), Jonathan M. Kalman (Austrália), Mark La Meir1 (Bélgica), Deirdre A. Lane (Reino Unido), Jean-Pierre Lebeau (França), Maddalena Lettino (Itália), Gregory Y. H. Lip (Reino Unido), Fausto J. Pinto (Portugal), G. Neil Thomas (Reino Unido), Marco Valgimigli (Suíça), Isabelle C. Van Gelder (Holanda), Bart P. Van Putte1 (Holanda), Caroline L. Watkins (Reino Unido).1Em representação da European Association for Cardio-Thoracic Sugery (EACTS)
Entidades da ESC que participaram no desenvolvimento deste documento:Associações: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).
Conselhos: Council on Stroke, Council on Valvular Heart Disease.
Grupos de Estudo: Cardiac Cellular Electrophysiology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, e-Cardiology, Thrombosis.
Membros da ESC: Veronica Dean, Erika Matuizaite, Catherine Després (Sophia Antipolis, França), Matthieu Depuydt (Bruxelas, Bélgica).
Um agradecimento especial a Iain Simpson pela sua contribuição.
*Adaptado das Recomendações de 2020 da ESC para o diagnóstico e tratamento da fibrilhação auricular (European Heart Journal; 2020 – doi/10.1093/euheartj/ehaa612).
Desenvolvidas em colaboração com a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) e com a contribuição especial da European Heart Rhythm Association (EHRA) da ESC
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Índice
Tabelas das Classes de Recomendações e de Nível de Evidência da ESC ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Interior da capa
1. Introdução ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3
2. Definição e diagnóstico de fibrilhação auricular................................................................................................................................................................................... 3
3. Epidemiologia .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7
4. Características clínicas da fibrilhação auricular ................................................................................................................................................................................. 8
5. Subtipos, carga e progressão da fibrilhação auricular, ....................................................................................................................................... 10
6. Rastreio da FA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12
7. Avaliação diagnóstica da fibrilhação auricular ..................................................................................................................................................................................... 13
8. Tratamento integrado de doentes com fibrilhação auricular ..................................................................................................... 15
9. Tratamento do doente – estratégia integrada ABC ............................................................................................................................................................. 15
9.1 «A» - Anticoagulação/Evitar acidente vascular cerebral ..................................................................................... 16
9.2 «B» Better/Melhor controlo dos sintomas ....................................................................................................................................................................... 24
9.3 «C» Fatores de risco cardiovasculares e doenças concomitantes – deteção e tratamento ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 52
10. A estratégia ABC em contextos clínicos/situações/populações de doentes específicos ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 54
10.1. Fibrilhação auricular com instabilidade hemodinâmica ........................................................................................... 54
10.2 Síndrome coronária aguda, intervenção coronária percutânea e síndrome coronária crónica nos doentes com fibrilhação auricular ................... 54
10.3 Acidente vascular cerebral agudo ou HIC nos doentes com fibrilhação auricular .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 56
10.4 Hemorragia ativa sob terapêutica anticoagulante – tratamento e agentes reversíveis ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 58
10.5 Fibrilhação auricular e doença valvular cardíaca ............................................................................................................................... 60
10.6 Fibrilhação auricular e cardiopatia congénita ................................................................................................................................................. 60
10.7 Fibrilhação auricular durante a gravidez ................................................................................................................................................................................... 61
10.8 Fibrilhação auricular pós operatória ...................................................................................................................................................................................................... 62
11. Medidas de qualidade e indicadores de desempenho clínico no tratamento da fibrilhação auricular .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 63
12. Epidemiologia, implicações clínicas e tratamento de episódios de arritmias auriculares de frequência elevada/fibrilhação auricular subclínica ........................................................... 64
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1. IntroduçãoA fibrilhação auricular (FA) constitui uma carga significativa para os doentes, médi-cos e sistemas dos cuidados de saúde. A complexidade da FA requer uma abordagem multifacetada, holística e multidisciplinar. Nos últimos anos, foi desenvolvido um pro-gresso substancial na deteção da FA e no seu tratamento, e estas novas evidências foram integradas nesta 3.ª edição das recomendações da European Society of Car-diology (ESC) sobre FA. Refletindo a contribuição multidisciplinar para o tratamento de doentes com FA e a interpretação de evidências recentes, o Grupo de Trabalho inclui cardiologistas, peritos em subespecialidades variadas, cirurgiões cardíacos, metodologistas e enfermeiros especializados entre os seus membros.
2. Definição e diagnóstico de fibrilhação auricularA definição de FA requer a documentação do ritmo com um traçado eletrocardiográ-fico que comprove a existência de FA. Diversos dispositivos implantados e monitores portáteis junto ao corpo permitem a deteção de episódios de arritmias auriculares de frequência elevada/fibrilhação auricular subclínica. Com a disponibilidade cres-cente de tais dispositivos, o uso adequado de termos específicos é crucial de modo a evitar mal entendidos, classificações incorretas e tratamento inapropriado.
Tabela 1 Definição de fibrilhação auricular
Definição
FA Taquiarritmia supraventricular com ativação auricular elétrica descoordenada e por consequência uma contração auricular ineficaz.
As características eletrocardiográficas da FA incluem:• Intervalos R-R irregularmente irregulares (quando a condução
auriculoventricular não está comprometida),• Ausência de ondas P distintas repetidas, e• Ativações auriculares irregulares.
Termos utilizados atualmente
FA clínica FA sintomática ou assintomática, documentada por um eletrocardiograma (ECG) de superfície.
A duração mínima de uma FA num traçado ECG necessária para estabelecer o diagnóstico de FA clínica é pelo menos de 30 segundos, ou um ECG completo de 12 derivações.
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Tabela 1 Definição de fibrilhação auricular (continuação)
Termos utilizados atualmente (continuação)
AAFE,FA subclínica
Refere-se a indivíduos sem sintomas atribuíveis a FA, em que a FA clínica NÃO foi previamente detetada (isto é, não há traçado de FA num ECG de superfície).
AAFE – eventos que preenchem os critérios programados ou específicos para AAFE que são detetados por DCEIs através de um elétrodo auricular permitindo a monitorização contínua automatizada do ritmo auricular e o armazenamento dos traçados. As AAFE registadas no DCEI necessitam de ser inspecionadas visualmente porque algumas AAFE podem parecer artefactos elétricos/falsos positivos.
A FA subclínica inclui a AAFE que se confirma ser FA, FLA ou uma TA ou por episódios de FA, detetados através de um monitor cardíaco implantável ou de um monitor portátil externo e confirmada por análise visual de eletrogramas intracardíacos ou do ritmo registado num ECG.
O critério da frequência programada pelo dispositivo para AAFE é ≥ 175 bpm, já que não há limite de frequência específico para a FA subclínica.
O critério para a duração da AAFE é geralmente estabelecido ≥ 5 min (sobretudo para reduzir a inclusão de artefactos), já que uma extensa variedade de cut-offs com duração da FA subclínica (de 10-20 segundos a > 24 horas) é registado em estudos sobre a associação entre a FA subclínica e o tromboembolismo. A duração apresentada refere-se ou ao episódio simples mais longo ou, mais comummente, à duração total da AAFE/FA subclínica durante o período específico de monitorização.
Embora não completamente idênticos, os termos AAFE e FA subclínica são frequentemente utilizados de forma intermutável (neste documento o termo combinado AAFE/FA subclínica será utilizado por questões práticas).
Enquanto uma grande evidência de alta qualidade proveniente dos ECAs fornecendo informação sobre o tratamento de doentes com FA pertence exclusivamente à FA «clínica» (isto é, a documentação eletrocardiográfica sobre a FA foi um critério de inclusão obrigatório naqueles ECAs), dados sobre o tratamento otimizado da AAFE e sobre a FA subclínica escasseiam. Por este motivo, a FA é atualmente descrita ou como «clínica» ou como «AAFE/subclínica», até estarem disponíveis os resultados de diversos ECAs em curso com o objetivo de informar sobre o tratamento de AAFE e sobre a FA «subclínica».
AAFE = arritmias auriculares de frequência elevada; bpm = batimentos por minuto; DCEI = dispositivo cardíaco eletrónico implantável; ECAs = ensaios controlados aleatorizados; ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; FLA = flutter auricular; TA = taquicardia auricular.
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Recomendações para o diagnóstico de FA
Recomendações Classea Nívelb
A documentação eletrocardiográfica é necessária para esta-belecer o diagnóstico de FA
• Um ECG de 12 derivações ou um traçado com uma única deri-vação simples do ECG ≥ 30 segundos mostrando um ritmo cardíaco sem evidenciar ondas P repetidas e com intervalos RR irregulares (quando a condução auriculoventricular não está comprometida) constitui diagnóstico da FA.
I B
ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular.aClasse de recomendação.bNível de evidência.
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AAFE = arritmias auriculares de frequência elevada; DCEI = dispositivo cardíaco eletrónico implantável; ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; MCI = monitor cardíaco implantável.
Os DCEIs com um elétrodo auricular podem monitorizar o ritmo auricular e armazenar os traçados. Os MCIs não têm elétrodos intracardíacos, mas monitorizam permanentemente a atividade elétrica cardíaca ao registar e analisar um ECG de superfície bipolar de uma única derivação baseado num algoritmo específico.
Imagem em baixo à esquerda: pacemaker com um elétrodo na aurícula direita e um elétrodo ventricular direito no ápex do ventrículo direito. Para além do pacing em ambos os locais, estes elétrodos podem detetar atividade na respetiva câmara cardíaca. O dispositivo pode detetar também eventos pré programados, tais como as AAFE.
Imagem em baixo à direita: MCI subcutâneo: estes equipamentos não têm elétrodos intracardíacos e registam essencialmente um ECG de superfície, bipolar de uma derivação com algoritmos integrados para deteção de AAFE ou de FA.
Figura 1 Diagnóstico de AAFE/fibrilhação auricular subclínica
Confirmado pelo médico: • Eletrogramas com AAFE registadas no DCEI
ECG mostrando FA (médico-confirmado)
Sem sintomas atribuíveis à FA e NÃO diagnosticados previamente com a FA clínica
• ECG de 12 derivações convencional completo, ou
• Uma faixa no ECG de FA durante ≥ 30 s (incluindo ECGs registados por dispositivos automáticos)
• Sintomas de FA presentes ou ausentes
Ventrículo direito
ECG
Sem FA no ECG
FA Subclínica
FA clínica
Tratar a FA
Pacemaker/desfibrilhador implantável inserido
sob a pele
• FA registada no MCI
Monitor CardíacoImplantável (MCI)
Elétrodos no coração
Aurícula direita
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DPOC
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
APNEIA OBSTRUTIVA
DO SONO
OBESIDADE
DOENÇA AGUDA,
CIRURGIA
DOENÇA VASCULAR (aterosclerose
subclínica)
DOENÇA ARTERIAL
CORONÁRIA
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
(Casos limites) HIPERTENSÃO
DOENÇA VALVULAR
Inatividade/atividade intensa
FÍSICAS
(Pré) DIABETES
PERFIL LIPÍDICO
FAGENÉTICA
ENVELHECIMENTO
GÉNERO MASCULINO
ETNIA
TABAGISMODOENÇA RENAL
CRÓNICA
CONSUMO DE ÁLCOOL
3. Epidemiologia
Figura 2 Síntese dos fatores de risco para a ocorrência da FA
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crónica; FA = fibrilhação auricular.
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Assintomático ou Silencioso (!)
Sintomático
Hemodinamicamente instável
• Síncope
• Hipotensão sintomática
• IC aguda, edema pulmonar
• Isquemia do miocárdio em curso
• Choque cardiogénico
Palpitações, dispneia, fadiga,
Aperto/dor no tórax, má tolerância ao esforço, tonturas, síncope, distúrbios do sono, etc.
Hemodinamicamente estável
Resultados relacio-nados com a FA
Frequência em presença de FA Mecanismo(s)
Morte Aumento de 1,5 a 3,5
Excesso de mortalidade relacionada com:• IC, comorbilidades• Acidente vascular
cerebral
Acidente vascular cerebral
20 – 30% de todos os acidentes vas-culares cerebrais isquémicos, 10% de acidentes vas-culares cerebrais criptogénicos
• Cardioembólico ou• Relacionado com
ateroma vascular coexistente
Disfunção VE/Insu-ficiência cardíaca
Em 20 – 30% de todos os doentes com FA
• Frequência ventricular excessiva
• Contrações ventricula-res irregulares
• Uma causa primária subjacente de FA
Declínio cognitivo/Demência vascular
FC de 1,4/1,6 (independen-temente da história de aci-dente vascular cerebral)
• Lesões de substância branca no cérebro, inflamação
• Hipoperfusão• Microembolismo
Depressão Depressão em 16-20% (mesmo ideação suicida)
• Sintomas graves e QdV diminuída
• Efeitos colaterais dos fármacos
Qualidade de vida diminuída
>60% dos doentes
• Relacionada com a car-ga da FA, comorbilida-des, atitude psicológi-ca e medicação
• Tipo de personalidade angustiada
Internamentos 10 – 40% de taxa de internamento anual
• Tratamento da FA, relacionado com IC, EM ou sintomas rela-cionados com FA
• Complicações relacionadas com o tratamento
Figura 3 Apresentação clínica da fibrilhação auricular e eventos relacionados com a FA
4. Características clínicas da fibrilhação auricular
Apresentação clínica RESULTADOS relacionados com a FA
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Figure 3 Figura 3 Apresentação clínica da fibrilhação auricular e eventos relacionados com a FA
EM = enfarte do miocárdio; FA = fibrilhação auricular; HR = Hazard Ratio; IC = insuficiência cardíaca; QdV = qualidade de vida; VE = ventrículo esquerdo.
Os doentes com FA podem ter vários sintomas, mas 50 – 87% são inicialmente assintomáticos, com a possibilidade de um diagnóstico menos favorável. Os primeiros sintomas de FA não são bem estudados, podem alterar-se com os tratamentos e as recidivas da FA são geralmente assintomáticas.
Acidente vascular cerebral/embolia sistólica: o risco de acidente vascular cerebral anual relacionado com FA nos doentes com FA depende das comorbilidades. Os acidentes vasculares cerebrais cardioembólicos associados à FA são geralmente graves, altamente recorrentes, muitas vezes fatais ou associados a uma incapacidade permanente. Num registo populacional , os doentes com FA de novo apresentavam também taxas acrescidas de embolia sistémica.
Disfunção ventricular esquerda (VE) e IC: mecanismos múltiplos associados a FA/alterações do miocárdio podem conduzir à disfunção do ventrículo esquerdo e à IC, resultando na prevalência elevada e na incidência de IC entre os doentes com FA. Partilhando fatores de risco comuns, a FA e a IC coexistem muitas vezes ou podem precipitar-se/exacerbar-se uma à outra, resultando numa mortalidade significativamente superior à de qualquer uma das situações isoladas.
Internamento: cerca de 30% dos doentes com FA foram pelo menos internados uma vez e 10% passaram por ≥ 2 internamentos hospitalares por ano, correspondendo ao dobro dos internamentos emparelhados por idade e género dos indivíduos sem FA (37,5% versus 17,5%, respetivamente). Numa coorte nacional, a FA foi a causa principal de internamento em 14% dos doentes hospitalizados, sendo, no entanto a sua mortalidade intrahospitalar < 1%. As razões mais comuns do internamento de doentes com FA foram os distúrbios cardiovasculares (49%), causas não cardiovasculares (43%) e hemorragias (8%).
Qualidade de vida e estado funcional: > 60% dos doentes com FA têm QdV/tolerância ao exercício comprometidos, mas apenas 17% apresentam sintomas de incapacidade. A QdV é significativamente inferior nas mulheres, nos indivíduos jovens e nos que têm comorbilidades. A carga de FA pode também afetar a QdV, mas apenas a função psicológica foi predizente duma forma consistente dos sintomas e da QdV. Os doentes com FA desenvolveram mais vezes perturbações de ansiedade, têm uma carga mais elevada de sintomas de depressão e uma QdV pior com uma personalidade caracterizada por sintomas de angústia (Tipo D). Os sintomas chave e os condicionantes da QdV são importantes para identificar o tratamento otimizado da FA. É também importante confirmar que os sintomas estão relacionados com a FA ou, se ausentes, excluir uma adaptação subconsciente de viver com capacidade física subotimizada revelando falta de ar ou fadiga em esforço e registo de possíveis melhorias após a cardioversão.
Défice cognitivo/demência: A FA pode conduzir a um défice cognitivo variando desde a disfunção ligeira até à demência em resultado de um acidente vascular cerebral clinicamente aparente ou silencioso ou através de vias independentes do acidente vascular cerebral, insuficientemente compreendidas. Estudos com ressonância magnética (RM) mostraram que a FA está associada a um aumento superior ao dobro das probabilidades de ter isquemia cerebral silenciosa. Um documento de consenso efetuado por peritos resumiu os dados disponíveis.
Mortalidade: A FA está independentemente associada a um risco duplamente superior da mortalidade por todas as causas nas mulheres e a um aumento de 1,5 nos homens com um aumento global de 3,5 do risco de mortalidade. Embora a explicação mecanicista para esta associação seja multifacetada, as comorbilidades associadas têm um papel importante. Num estudo recente, as causas mais comuns de morte entre os doentes com FA foram a IC (14,5%), neoplasia maligna (23,1%) e infeção/sepsis (17,3%), enquanto a mortalidade relacionada com o acidente vascular cerebral foi de 6,5%. Estes e outros dados recentes indicam que, em adição ao tratamento da anticoagulação e da IC, as situações de comorbilidades necessitam de ser efetivamente tratadas com empenho para reduzir a mortalidade relacionada com a FA.
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5. Subtipos, carga e progressão da fibrilhação auricular Tradicionalmente, são distinguidos cinco padrões de FA, baseados na apresentação, duração e cessação espontânea dos episódios de FA. Apesar da prática, esta clas-sificação tem limitações significativas e as recomendações para o tratamento da FA não são baseadas apenas nos padrões temporais da FA. Como ferramenta para agilizar a avaliação dos doentes com FA a diferentes níveis dos cuidados de saúde,
Figura 4 O esquema dos 4S-FA como um exemplo da caraterização estruturada da FA
Risco deStroke*
(St)
Severidade dos
Sintomas(Sy)
• Assintomático/ligeiramen-te sintomático
• Moderado• Grave ou sem capacidade
DES
CR
IÇÃ
O
Risco verdadeiramente baixo de acidente vascular cerebral• Sim• Não
Score CHA2DS
2-VASc
Ferr
amen
ta(s
) de
aval
iaçã
o co
mum
men
te u
tiliz
ada(
s) Score dos sintomas da EHRA
Questionários sobre a QdV
AE = aurícula esquerda; CHA2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75,
Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74 , Género (feminino); EHRA = European Heart Rhythm Association; ETE = ecocardiografia transesofágica; *Em português o termo stroke significa acidente vascular cerebral. O termo foi mantido em inglês na sequência do título da figura.
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a tomada de decisão sobre o tratamento e para facilitar o tratamento otimizado dos doentes com FA, as Recomendações de 2020 da ESC sobre FA introduziram o esquema da FA-4S para a caracterização da FA que considera o risco de acidente vascular cerebral (stroke), a severidade dos sintomas, a severidade da carga da FA e a severidade do substrato.
Figura 4 O esquema dos 4S-FA como um exemplo da caraterização estruturada da FA
Severidade do Substrato
(Su)
Severidade da carga da FA
(Sb)
• Imagiologia (ETT, ETE, TC, RM cardíaca), biomarcadores
• Comorbilidades/fatores de risco cardiovasculares
• Miocardiopatia auricular (dilatação/disfunção/fibrose das aurículas)
• Terminando espontaneamente• Duração da FA e densidade dos
episódios por unidade de tempo
• Padrão temporal da FA (Paroxística, Persistente, Persistente de longa duração, Permanente)
• Avaliação clínicaScores de risco da FA acidental,scores de risco da progressão da FA
• Carga total da FA (duração total de FA por período de monitorização, o episódio mais longo, número de episódios, etc.)
FA = fibrilhação auricular; RM = ressonância magnética; QdV = qualidade de vida; TC = tomografia computorizada.
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6. Rastreio da FAA disponibilidade das ferramentas de rastreio da FA está a aumentar rapidamente, pelo que a identificação de populações em que se espera que o rastreio seja bené-fico, torna-se particularmente importante. Os tipos e as estratégias de rastreio da FA geralmente utilizados incluem um rastreio ocasional ou sistemático nos indiví-duos acima duma determinada idade (geralmente ≥ 65 anos) ou com outras carac-terísticas sugestivas de risco acrescido de acidente vascular cerebral, utilizando um registo de ECG único ou durante 30 segundos de forma intermitente ao longo de 2 semanas. A frequência adequada de monitorização utilizando smartphones ou relógios não está definida. Há vantagens potenciais, mas também desvantagens ao detetar uma FA previamente não diagnosticada através de rastreio. Avanços na tecnologia portátil irão provavelmente gerar opções económicas e práticas para a deteção da FA e para a avaliação da carga da FA num futuro próximo.
Recomendações para o rastreio de deteção da FA
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se o rastreio oportuno da FA através da medição do pulso ou através de tira de ritmo eletrocardiográfico nos doentes ≥ 65 anos.
I B
Recomenda-se a avaliação de AAFEc através de pacemakers e de cardioversores desfibrilhadores implantáveis com regularidade. I B
Ao fazer o rastreio da FA, recomenda-se que:• Os indivíduos submetidos a rastreio sejam informados sobre o
significado e as implicações do tratamento de deteção da FA.• Uma plataforma de referência estruturada seja organizada
para fazer o rastreio de casos positivos para avaliação clínica adicional conduzida pelo médico para confirmar o diagnóstico de FA e proporcionar um tratamento otimizado de doentes com FA confirmada.
• O diagnóstico definitivo de FA nos casos positivos após rastreio seja estabelecido apenas depois de o médico avaliar o registo do ECG de uma única derivação durante ≥ 30 segundos ou do ECG de 12 derivações e confirmar se revela FA.
I B
Deve ser considerado o rastreio sistemático por ECG para FA nos indivíduos com idade ≥ 75 anos, ou nos que têm risco elevado de acidente vascular cerebral.
IIa B
AAFE = arritmias auriculares de frequência elevada; ECG = eletrocardiograma; FA =fibrilhação auricular.aClasse de Recomendação – bNível de evidência.cConsultar os capítulos 2 para os critérios de diagnóstico de FA e de AAFE e o capítulo 12 para o tratamento de doentes com AAFE.
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7. Avaliação do diagnóstico de fibrilhação auricularA FA ocorre muitas vezes nos doentes com fatores de risco cardiovasculares e/ou com comorbilidades e pode ser um marcador de situações não diagnosticadas. Portanto, todos os doentes com FA beneficiarão de uma avaliação cardiovascular abrangente. A extensão desta avaliação depende das características do doente. Um elemento importante é a avaliação rigorosa dos sintomas relacionados com a FA.
Tabela 2 Escala dos sintomas da EHRA
Score Sintomas Descrição
1 Nenhum FA não causa quaisquer sintomas
2a Ligeiro Atividade diária normal não afetada pelos sintomas relacionados com a FA
2b Moderado Atividade diária normal não afetada pelos sintomas relacionados com a FA, mas doente afetado pelos sintomas
3 Grave Atividade diária normal afetada pelos sintomas relacionados com a FA
4 Incapacitante Atividade diária normal interrompida
EHRA =European Heart Rhythm Association; FA = fibrilhação auricular.
Recomendações para avaliação diagnóstica dos doentes com FA
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com FA, recomenda-se:• A avaliação dos sintomas relacionados com a FA (incluindo
a fadiga, cansaço, dificuldade em respirar, palpitações e dor torácica) e a quantificação do estado dos sintomas do doente utilizando a escala de sintomas EHRA modificada antes e após a iniciação do tratamento.
• A avaliação dos sintomas relacionados com a FA antes e após a cardioversão da FA persistente para ajudar as decisões sobre o tratamento do controlo do ritmo.
I C
EHRA =European Heart Rhythm Association; FA = fibrilhação auricular.aClasse de Recomendação.bNível de evidência.
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8. Tratamento integrado de doentes com fibrilhação auricularO tratamento integrado de doentes com FA combina os elementos chave relacio-nados com os doentes, médicos e sistema dos cuidados de saúde para facilitar o tratamento otimizado da FA e para melhorar os resultados dos doentes.
Recomendações sobre o tratamento integrado da FA
Recomendações Classea Nívelb
Para otimizar uma tomada de decisão partilhada sobre a(s) opção(ões) específicas de tratamento da FA a considerar, recomenda-se que os médicos: • Informem o doente sobre as vantagens/limitações e
benefícios/riscos associados à(s) opção(ões) de tratamento considerados; e
• Discutam a carga potencial do tratamento com o doente e avaliem a perceção do doente sobre a carga do tratamento na sua decisão sobre o tratamento.
I C
Recomenda-se, por rotina, a recolha dos RRD para avaliar o sucesso do tratamento e melhorar os cuidados do doente. I C
Deve ser utilizado um tratamento integrado de todos os doentes com FA com uma abordagem multidisciplinar estruturada incluindo os profissionais de saúde, os doentes e as suas famílias/cuidadores para melhorar os resultados clínicos.
IIa B
FA = fibrilhação auricular; RRD = resultados registados pelo doente.aClasse de Recomendação.bNível de evidência.
9. Tratamento do doente – a abordagem integrada ABCA abordagem holística, simples Atrial fibrillation Better Care (ABC) («A» anticoagu-lação/Evitar (avoid) o acidente vascular cerebral; «B» Melhor (better) tratamento dos sintomas; «C» otimização Cardiovascular e das Comorbilidades agiliza os cuida-dos integrados dos doentes com FA a todos os níveis dos cuidados de saúde e entre as diversas especialidades. Comparando com os cuidados habituais, a implementa-ção da via de acesso ABC tem sido significativamente associada a um risco inferior dos resultados clínicos.
16
9.1. «A» - Anticoagulação/Evitar o acidente vascular cerebral9.1.1 Avaliação do risco de acidente vascular cerebralO risco de acidente vascular cerebral relacionado com a FA não é homogéneo, dependendo da presença de fatores de risco/modificadores específicos de acidente vascular cerebral. Os fatores de risco comuns de acidente vascular cerebral estão resumidos no score CHA
2DS
2-VASc baseado nos fatores de risco clínicos. Os sco-
res de risco dos acidentes vasculares cerebrais têm de ponderar a simplicidade e a viabilidade contra a precisão. Como qualquer score baseado em fatores de risco clínicos, o score CHA
2DS
2-VASc é limitado ao diagnosticar os doentes de alto risco.
No entanto, em relação àqueles considerados consistentemente de baixo risco com taxas baixas de acidente vascular cerebral isquémico ou de mortalidade, não é necessário qualquer tratamento de prevenção de acidente vascular cerebral.
Tabela 3 Score CHA2DS
2-VASc
Fatores de risco e definições Pontos atribuídos
C Insuficiência cardíaca congestivaInsuficiência cardíaca clínica ou evidência objetiva de disfunção VE moderada a grave ou miocardiopatia hipertrófica
1
H Hipertensãoou sob terapêutica anti-hipertensora 1
A (age) Idade 75 anos ou mais 2
D Diabetes mellitusTratamento com fármacos hipoglicémicos e/ou insulina ou glicose plasmática em jejum > 125 mg/dL (7 mmol/L)
1
S (stroke)
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral anterior, AIT ou tromboembolismo 2
V Doença vascularDC angiograficamente significativa, EM anterior, DAP ou placa aórtica
1
A (age) Idade 65 – 74 anos 1
Sc (Sex category)
Género (feminino) 1
Score máximo 9
AIT = acidente isquémico transitório; DC = doença arterial coronária; DAP = doença arterial periférica; EM = enfarte do miocárdio; VE = ventricular esquerda.
17
9.1.2. Avaliação do risco de hemorragiaO risco potencial de hemorragia necessita de ser avaliado ao iniciar a terapêutica antitrombótica. Os riscos de hemorragia não modificáveis e parcialmente modificá-veis são operadores importantes dos eventos hemorrágicos na sinergia com fatores modificáveis. A avaliação do risco de hemorragia é efetuada para tratar os fatores de risco hemorrágicos modificáveis e para identificar os doentes com risco elevado de hemorragia numa avaliação clínica inicial e mais frequente e durante o seguimento, não sendo, no entanto, motivo para contraindicar uma terapêutica anticoagulante oral (ACO) exceto nos doentes com contraindicações absolutas para ACO.
Tabela 4 Fatores de risco para hemorragia com ACO e com terapêutica antiplaquetária
Não modificáveis
Idade > 65 anosHistória de hemorragia majorInsuficiência renal grave (sob diálise ou transplante renal)Disfunção hepática grave (cirrose)Neoplasia maligna
Fatores genéticos (e.g. polimorfismos dos genes CYP 2C9)História de acidente vascular cerebral, doença dos pequenos vasos, etc.Diabetes mellitusDéfice cognitivo/demência
Potencialmente modificáveis
Fragilidade extrema ± risco excessivo de quedasa
AnemiaContagem ou função plaquetar reduzidas
Insuficiência renal comCeCr < 60 mL/minEstratégia de tratamento com AVKb
Modificáveis
Hipertensão/PAS elevadaTerapêutica antiplaquetária concomitante/AINEIngestão excessiva de álcoolNão adesão ao ACOPassatempos/ocupações perigosos
Terapêutica transitória com heparinaControlo do INR (alvo 2,0 – 3,0), TIT alvo > 70%c
Escolha apropriada de ACO e dosagem corretad
Biomarcadores
FDC-15Cistatina C / DRC-EPIcTnT-hs
Fator von Willebrand (+ outros marcadores de coagulação)
ACO = anticoagulante oral; AINE = fármaco anti-inflamatório não esteroide; AVK = antagonista da vitamina K; CeCr = depuração da creatinina; CYP = citocroma; cTnT-hs = troponina T de alta sensibilidade; DRC-EPI = Chronic Kidney Disease (Doença Renal Crónica) Epidemiology Collaboration; FDC-15 = fator 15 de diferenciação do crescimento; INR = international normalized ratio; PAS = pressão arterial sistólica; TIT = tempo no intervalo terapêutico.aApoio para caminhar; calçado apropriado; revisão em casa para evitar riscos de quedas; avaliação neurológica quando apropriado – bAumento da monitorização por INR, clínicas dedicadas à ACO, auto monitorização/auto tratamento, intervenções educativas/comportamentais – cPara os doentes tratados com AVK. dAdaptação da dose com base na idade, peso corporal e nível de creatinina sérica do doente.
18
Tabela 5 Fatores de risco clínicos no score HAS-BLED
Fatores de risco e definições Pontos atribuídos
H Hipertensão não controladaPA sistólica > 160 mmHg
1
A Alteração da função renal e/ou hepáticaDiálise, transplante, creatinina sérica > 200 μmol/L, cirrose, bilirrubina > x 2 LSN, AST/ALT/ALP> 3x LSN
1 ponto cada
S (stroke)
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral prévio isquémico hemorrágicoa
1
B (bleeding)
História ou predisposição para hemorragiaHistória de hemorragia ou anemia major prévias ou trombocitopenia grave
1
L (labile)
INR lábilb
TIT < 60% num doente tratado com AVK1
E (elderly)
IdososIdade > 65 anos ou fragilidade extrema
1
D (drugs
or alcohol)
Fármacos ou consumo excessivo de álcoolTratamento concomitante de fármacos antiplaquetários ou anti-inflamatórios não esteroides; e/ou consumo excessivoc de álcool por semana
1 ponto cada
Score máximo 9
ALP = fosfatase alcalina; ALT = alanina aminotransferase; AST = aspartato aminotransferase; AVK = antagonista da vitamina K; INR = international normalized ratio; LSN = limite superior ao normal; PA = pressão arterial; TIT = tempo no intervalo terapêutico.aO acidente vascular cerebral hemorrágico poderá contar também 1 ponto sob o critério «B».bRelevante apenas se o doente estiver sob tratamento com AVK.cO excesso ou abuso de álcool refere-se a um consumo elevado (e.g. > 14 unidades por semana), em que o médico avalia se haverá um impacto na saúde ou risco de hemorragia.
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9.1.2.1 Oclusão e exclusão do apêndice auricular esquerdo
20
9.1.3. Tomada de decisão para evitar o acidente vascular cerebralNos doentes com fatores de risco de acidente vascular cerebral, a ACO reduz o risco de acidente vascular cerebral e de mortalidade. Portanto, a ACO é o pilar principal do tratamento de doentes com FA. Para avaliação do risco de acidente vascular cerebral, recomenda-se uma abordagem baseada em fatores de risco, utilizando o score de risco
Figura 6 «A» -Anticoagulação/Evitar o acidente vascular cerebral: A via de acesso «FA – passo 3»
Doente com Fibrilhação Auricular;
Doentes com FA com próteses valvulares mecânicas cardíacas
Acidente vascular cerebral de baixo risco?(Score CHA
2-VAS
c: 0 nos homens 1 nas mulheres)
Passo 2Considerar a prevenção do acidente vascular cerebral (i.e. AOC) em todos
os doentes com FA com CHA2DS
2-VAS
c ≥ 1 (homens) ou ≥ 2 (mulheres)
Avaliar os fatores de risco de hemorragia modificáveis em todos os doentes com FA.Calcular o score HAS-BLED.
Se o score HAS-BLED ≥ 3, avaliar os fatores de risco de hemorragia modificáveis e assinalar o doente para avaliação regular e seguimento.
Os scores de risco de hemorragia elevados não devem ser utilizados como um motivo para recusar a ACO.
Passo 1 Identificar os doentes de baixo risco
CHA2DS2-VASc
(Classe IIa) (Classe IA)
Deve ser considerado ACO Recomenda-se ACO
Passo 3 Começar com NOAC (ou AVK com elevada percentagem de tempo no intervalo terapêutico a)
Os NOACs são geralmente recomendados como terapêutica ACO de primeira linha
= 1 (homem) ou = 2 (mulher)
≥ 2 (homem)ou ≥ 3 (mulher)
Não
Não
21
clínico de acidente vascular cerebral CHA2DS
2-VAS
C para identificar inicialmente os doen-
tes de «baixo risco de acidente vascular cerebral» que não devem ser submetidos a terapêutica antitrombótica. Na maioria das populações de doentes (excluindo os doentes com válvulas mecânicas cardíacas ou com estenose mitral moderada a grave), elegíveis para ACO, os NOAcs são preferenciais relativamente aos antagonistas da vitamina K.
Acidente vascular cerebral de baixo risco?(Score CHA
2-VAS
c: 0 nos homens 1 nas mulheres)
ou com estenose mitral moderada-grave?
Elegível para Anticoagulação Oral
AVK com elevada percentagem de tempo no intervalo terapêutico
(o intervalo do INR alvo depende do tipo de lesão ou de prótese valvular)
Sem terapêutica antitrombótica
Sim
Sim
ACO = anticoagulante oral; AVK = antagonista da vitamina K; CHA2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca
congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75, Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74 , Género (feminino); FA = fibrilhação auricular; HAS-BLED = Hipertensão, Alteração da função renal e hepática, Acidente vascular cerebral, História ou predisposição para hemorragia, INR lábil, idosos (> 65 anos), Fármacos/álcool em concomitância; INR = international normalized ratio; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K; SAMe-TT
2R
2 = Género (feminino), Idade
(< 60 anos), História médica, Tratamento (fármaco(s) interativos), Tabagismo, Raça (não caucasiana) (score); TIT = tempo de intervalo terapêutico.aSe um AVK for considerado, calcular o score SAMe-TT
2R
2: se score 0-2, pode-se considerar uma
terapêutica com um AVK (e.g. varfarina) ou com um NOAC; se score > 2, deve-se providenciar uma avaliação regular/verificações frequentes do INR/aconselhamento para os utilizadores do AVK para favorecer um controlo adequado da anticoagulação ou reconsiderar a utilização de um NOAC em vez disso; TIT preferencialmente > 70%.
22
Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA
Recomendações Classea Nívelb
Para a prevenção do acidente vascular cerebral nos doentes com FA, indicados para ACO, recomendam-se preferencialmente os NOACs relativamente aos AVKs (excluindo os doentes com próteses valvulares mecânicas cardíacas ou com estenose mitral moderada a grave).
I A
Para avaliação de risco de acidente vascular cerebral, recomenda-se a abordagem baseada nos fatores de risco, utilizando o score de risco clínico de acidente vascular cerebral CHA
2DS
2-VASc para inicialmente
identificar os doentes de «baixo risco de acidente vascular» (score CHA
2DS
2-VASc = 0 nos homens ou 1 nas mulheres) que não devem ser
submetidos a terapêutica antitrombótica.
I A
Recomenda-se a ACO para prevenção de acidente vascular cerebral nos doentes com FA com score CHA
2DS
2-VASc ≥ 2 nos homens ou ≥ 3
nas mulheres.I A
Deve ser considerada a ACO para prevenção de acidente vascular cerebral nos doentes com FA com um score CHA
2DS
2-VASc de 1 nos homens
ou de 2 nas mulheres. O tratamento deve ser individualizado com base no benefício clínico efetivo e nos valores e nas preferências do doente.
IIa B
Para avaliação do risco de hemorragia, recomenda-se a avaliação do risco de hemorragia com base no score de risco formal estruturado para ajudar a identificar fatores de risco de hemorragia não modificáveis e para tratar os modificáveis em todos os doentes com FA e a identificar os doentes potencialmente com alto risco de hemorragia que devem ser indicados para avaliação clínica precoce e mais frequente e para seguimento.
I B
Para avaliação formal de risco de hemorragia baseada em score de risco, deve ser considerado o score HAS-BLED para ajudar a tratar os fatores de risco de hemorragia modificáveis e para identificar os doentes potencialmente com alto risco de hemorragia (score HAS-BLED ≥ 3) para avaliação clínica precoce e mais frequente e para seguimento.
IIa B
Recomenda-se a avaliação do risco de hemorragia e de acidente vascular cerebral em intervalos periódicos para informar sobre as decisões de tratamento (e.g. iniciação de ACO em doentes que já não estão em baixo risco de acidente vascular cerebral) e tratar os fatores de risco de hemorragia potencialmente modificáveisc.
I B
Nos doentes com FA, inicialmente com baixo risco de acidente vascular cerebral, a primeira reavaliação de risco de acidente vascular cerebral deve ser efetuada 4 – 6 meses após a avaliação índice.
IIa B
Se for utilizado um AVK, recomenda-se um INR alvo de 2,0 – 3,0, com TIT ≥70%. I B
23
Recomendações para a prevenção de eventos tromboembólicos na FA (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes tratados com AVKs com uma baixa percentagem de tempo no intervalo terapêutico do INR (e.g. TIT < 70%), as opções recomendadas são: • transição para um NOAC, mas assegurando uma boa adesão
e persistência na terapêutica; ou • esforços para melhorar o TIT (e.g. instrução/aconselhamento
e verificações mais frequentes do INR).
IB
IIa
Não se recomenda a terapêutica antiplaquetária isolada (monoterapia ou aspirina em combinação com clopidogrel) para a prevenção do acidente vascular cerebral na FA.
III A
O risco estimado de hemorragia, na ausência de contraindicações absolutas para ACO, não deve ele próprio orientar as decisões de tratamento sobre a utilização de ACO na prevenção de acidente vascular cerebral.
III A
O padrão clínico da FA (i.e. primeira deteção, paroxística, persistente, persistente de longa duração, permanente) não deve condicionar a indicação para tromboprofilaxia.
III A
Recomendações para oclusão ou exclusão do AAE
Recomendações Classea Nívelb
Pode ser considerada a oclusão do AAE para prevenção do acidente vascular cerebral nos doentes com FA e com contraindicações para terapêutica anticoagulante a longo prazo (e.g. hemorragia intracraniana sem uma causa reversível).
IIb B
Pode ser considerada a oclusão cirúrgica ou a exclusão do AAE para a prevenção do acidente vascular cerebral nos doentes com FA submetidos a cirurgia cardíaca.
IIb C
ACO = terapêutica anticoagulante oral; AAE = apêndice auricular esquerdo; AINE = fármaco anti- -inflamatório não esteroide; AVK = antgonista da vitamina K; CHA
2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca
congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75, Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74, Género (feminino); FA = fibrilhação auricular; HAS-BLED = Hipertensão, Alteração da função renal e hepática, Acidente vascular cerebral, História ou predisposição para hemorragia, INR lábil, Idosos (> 65 anos), Fármacos/álcool em conjunto; INR = International Normalized Ratio; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K; PA = pressão arterial; SAMe-TT
2R
2 = Género (feminino), Idade (< 60 anos),
História médica, Tratamento, Tabagismo, Raça (não caucasiana); TIT = tempo no intervalo terapêutico.aClasse de recomendação – bNível de evidência – cIncluindo a PA não controlada; INRs lábeis (num doente tratado com AVK); excesso de consumo de álcool; administração concomitante de AINEs ou de aspirina num doente anticoagulado; tendência ou predisposição para hemorragia (e.g. tratar a úlcera gástrica, otimizar a função renal ou hepática, etc.).
24
Tabela 7 Critérios da seleção das doses para NOACs
Dabigatrano Rivaroxabano Apixabano Edoxabano
Dosepadrão
150 mg duas vezes ao dia
20 mg uma vez ao dia
5 mg duas vezes ao dia
60 mg uma vez ao dia
Dose mais baixa
110 mg duas vezes ao dia
Dosereduzida
15 mg uma vez ao dia
2,5 mg duas vezes ao dia
30 mg uma vez ao dia
Critérios de redução da dose
110 mg de dabigatrano duas vezes ao dia em doentes com:• Idade ≥ 80 anos• Administração
concomitante de verapamil ou
• Risco acrescido de hemorragia
CeCr15 – 49 mL/min
Pelo menos 2 de 3 critérios:• Idade ≥ 80 anos• Peso corporal ≤ 60 kg, ou
• Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (133 μmol/L)
Se algum dos seguintes:• CeCr 15-50 mL/
min,• Peso corporal ≤ 60 kg,
• Administração concomitante de dronedarona, ciclosporina, eritromicina ou cetoconazol
CeCr = depuração da creatinina.
9.2. «B» - Melhor (Better) controlo dos sintomas O controlo dos sintomas é o segundo pilar da abordagem ABC e é crucial para o tratamento do doente. O controlo dos sintomas consiste numa combinação de ele-mentos diferentes incluindo tanto o controlo da frequência como o controlo do ritmo através dos fármacos antiarrítmicos, da cardioversão ou da terapêutica de interven-ção dependendo dos sintomas do doente.
9.2.1. Controlo da frequênciaO controlo farmacológico da frequência pode ser alcançado através de diversos fár-macos para controlo da frequência. A frequência cardíaca alvo otimizada é ainda pouco clara. A escolha dos fármacos para controlo da frequência no doente indi-vidual é orientada pelas comorbilidades. A ablação do nódulo auriculoventricular permite o controlo efetivo da frequência cardíaca nos doentes que não respondem ou são intolerantes à terapêutica farmacológica.
25
Figura 7 Esquema da terapêutica de controlo da frequência
Esquema da terapêutica de controlo da frequência
Terapêutica quando o risco de restaurar o
RS ultrapassa os benefícios
Terapêutica após falha do controlo
do ritmo
Terapêutica de base em todos os doentes com FA
• Controlo não agressivo da frequência cardíaca• Frequência cardíaca < 110 bpm
(ECG de 12 derivações)
• Sintomas ou deterioração da função VE ou da TRC (TRC-P ou TRC-D)
Terapêutica de primeira escolha em doentes sem sintomas ou com sintomas minor
• Frequência cardíaca mais baixa: objetivo frequência cardíaca < 80 bpm (ECG de 12 derivações)• Frequência cardíaca mais baixa nos doentes com TRC com o objetivo de permitir o pacing
biventricular permanente• Avaliar a frequência cardíaca durante o esforço: aumento gradual da frequência cardíaca:
frequência cardíaca < 110 bpm durante 25% do tempo máximo de esforço• Nos doentes com TRC: avaliar a continuidade do pacing biventricular durante o esforço• Realizar monitorização por Holter durante 24 horas por segurança
Considerar o controlo do ritmo ou a ablação do nódulo auriculoventricular se persistirem os sintomas ou a deterioração da função VE/taquicardiomiopatia
ou quando não for alcançado o pacing biventricular contínuo nos doentes com TRC
bpm = batimentos por minuto; BV = biventricular; ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; NAV = nódulo aurículo ventricular; RS = ritmo sinusal; TRC = terapêutica de reabilitação cardíaca; TRC-D = terapêutica de ressincronização cardíaca com desfibrilhador; TRC-P = terapêutica de ressincronização cardíaca com pacemaker; VE = ventricular esquerda.
26
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28
Recomendações para o controlo da frequência ventricular nos doentes com FAa
Recomendações Classea Nívelb
Recomendam-se os betabloqueantes, o diltiazem ou o verapamil como fármacos de primeira escolha para controlar a frequência cardíaca nos doentes com FA com FEVE ≥ 40%.
I B
Recomendam-se os betabloqueantes e/ou a digoxina para controlar a frequência cardíaca nos doentes com FA com FEVE < 40%. I B
Deve ser considerada a terapêutica combinada incluindo diferentes fármacosd de controlo da frequência se não for possível atingir a frequência cardíaca alvo com um fármaco isolado.
IIa B
Deve ser considerada uma frequência cardíaca em repouso < 110 bpm (i.e. controlo não agressivo da frequência cardíaca) como frequência cardíaca inicial alvo na terapêutica de controlo da frequência.
IIa B
Deve ser considerada a ablação do nódulo auriculoventricular para controlar a frequência cardíaca em doentes sem resposta adequada ou intolerantes à terapêutica intensiva de controlo da frequência e do ritmo e não elegíveis para o controlo do ritmo por ablação da AE, aceitando que estes doentes se tornarão dependentes de pacemaker.
IIa B
Nos doentes com instabilidade hemodinâmica ou com depressão grave da FEVE, pode ser considerada a amiodarona intravenosa para controlo agudo da frequência cardíaca.
IIb B
AE = aurícula esquerda; bpm = batimentos por minuto; ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda.aConsultar o capítulo 10 para controlo da frequência ventricular nas várias situações concomitantes e nas populações com FA.bClasse de recomendação.cNível de evidência.dA combinação de um betabloqueante com verapamil ou diltiazem deve ser efetuada com monitorização cuidadosa da frequência cardíaca por ECG durante 24 h para verificar a bradicardia.
29
9.2.2. Controlo do ritmoA estratégia de controlo do ritmo refere-se às tentativas para restaurar e manter o ritmo sinusal e pode envolver uma combinação de abordagens de tratamento, incluindo fármacos antiarrítmicos CV e a ablação por cateter juntamente com um controlo ade-quado da frequência, uma terapêutica anticoagulante e uma terapêutica profilática cardiovascular abrangente. A indicação primária para o controlo do ritmo consiste na redução dos sintomas relacionados com a FA e na melhoria da qualidade de vida.
Recomendações para controlo do ritmo
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se a terapêutica de controlo do ritmo para a melhoria dos sintomas e QdV nos doentes sintomáticos com FA. I A
FA = fibrilhação auricular; QdV = qualidade de vida.bClasse de recomendação.cNível de evidência.
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9.2.2.1 CardioversãoNos doentes com FA hemodinamicamente instáveis, a CV urgente pode alcançar o controlo agudo do ritmo e a cardioversão elétrica é o método de escolha neste con-texto. Nos doentes estáveis, pode ser ou a cardioversão farmacológica ou a elétrica.
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A cardioversão farmacológica é menos eficaz, mas não requer sedação. O trata-mento adequado da anticoagulação antes e após a cardioversão é crucial de modo a evitar complicações tromboembólicas.
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34
Tabela 8 Fármacos antiarrítmicos utilizados para restauração do ritmo sinusal
Fármaco Via de administração
Dose inicial para cardioversão
Dose adicional para cardioversão
Taxa de sucesso aguda e tempo previsto para o ritmo sinusal
Contraindicações/precauções/comentários
Flecainidaa Oralb
i.v.200 – 300mg2 mg/kg durante 10 min
- Global: 59 – 78%(51% às 3 h,72% às 8 h)
• Não devem ser utilizadas na cardiopatia isquémica e/ou na doença cardíaca estrutural significativa
• Podem induzir hipotensão, FLA com condução 1:1 (em 3,5 – 5,0% dos doentes)
• A flecainida pode induzir alargamento do QRS ligeiro • NÃO utilizar para a cardioversão farmacológica do FLA
Propafenonaa Oralb
i.v.450 – 600 mg1,5 – 2 mg/kg durante 10 min
- Oral: 45-55% às 3h,69 – 78% às 8 h;i.v.: 43-89%Até às 6 h
Vernakalantc i.v. 3 mg/kg durante 10 min
2 mg/kg durante 10 min(10-15 min após a dose inicial)
< 1 h (conversão de 50% no período 10 min)
• Não deve ser utilizado em doentes com hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg), SCA recente (no período de 1 mês), IC NYHA III ou IV, QT prolongado ou estenose aórtica grave
• Pode causar hipotensão arterial, prolongamento do QT, alargamento do QRS ou taquicardia ventricular não sustentada
Amiodaronaa i.v. 5 – 7 mg/kg durante 1 – 2 h
50 mg/h (máximo 1,2 g durante 24 h)
44%8 – 12 h durante vários dias
• Pode causar flebite (utilizar uma veia periférica larga, evitar a administração i.v. > 24 horas e utilizar de preferência uma bomba infusora)
• Pode causar hipotensão, bradicardia/bloqueio auriculoventricular, prolongamento do QT
• Apenas se não existirem outras opções em doentes com hipertiroidismo (risco de tireotoxicose)
Ibutilidec i.v. 1 mg durante 10 min0,01 mg/kg se o peso corporal< 60 kg
1 mg durante 10 min (10 – 20 min após a dose inicial)
31 – 51% (FA)63 – 73% (FLA)≈1 h
• Eficaz na conversão do FLA• Não deve ser utilizada em doentes com QT prolongado, HVE
grave ou FEVE baixa• Deve ser utilizada no contexto de uma unidade de cuidados
cardíacos uma vez que pode provocar prolongamento do QT, taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes)
• Monitorização por ECG durante pelo menos 4 horas após a administração para detetar um evento pró arrtítmico
AVK = antagonista da vitamina K; CeCr = depuração da creatinina; CYP2D6 = citocroma P450 2D6; ECG = eletrocardiograma; EHRA = European Heart Rhythm Association; FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; FLA = flutter auricular; HVE = hipertrofia VE; IC = insuficiência cardíaca; i.v. = intravenoso(a); MCH = miocardiopatia hipertrófica; NYHA = New York Heart Association; PAS = pressão arterial sistólica; QRS = intervalo QRS; QT = intervalo QT; SA = sinoauricular; SCA = síndrome coronária aguda; VE = ventricular esquerda.
35
Tabela 8 Fármacos antiarrítmicos utilizados para restauração do ritmo sinusal
Fármaco Via de administração
Dose inicial para cardioversão
Dose adicional para cardioversão
Taxa de sucesso aguda e tempo previsto para o ritmo sinusal
Contraindicações/precauções/comentários
Flecainidaa Oralb
i.v.200 – 300mg2 mg/kg durante 10 min
- Global: 59 – 78%(51% às 3 h,72% às 8 h)
• Não devem ser utilizadas na cardiopatia isquémica e/ou na doença cardíaca estrutural significativa
• Podem induzir hipotensão, FLA com condução 1:1 (em 3,5 – 5,0% dos doentes)
• A flecainida pode induzir alargamento do QRS ligeiro • NÃO utilizar para a cardioversão farmacológica do FLA
Propafenonaa Oralb
i.v.450 – 600 mg1,5 – 2 mg/kg durante 10 min
- Oral: 45-55% às 3h,69 – 78% às 8 h;i.v.: 43-89%Até às 6 h
Vernakalantc i.v. 3 mg/kg durante 10 min
2 mg/kg durante 10 min(10-15 min após a dose inicial)
< 1 h (conversão de 50% no período 10 min)
• Não deve ser utilizado em doentes com hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg), SCA recente (no período de 1 mês), IC NYHA III ou IV, QT prolongado ou estenose aórtica grave
• Pode causar hipotensão arterial, prolongamento do QT, alargamento do QRS ou taquicardia ventricular não sustentada
Amiodaronaa i.v. 5 – 7 mg/kg durante 1 – 2 h
50 mg/h (máximo 1,2 g durante 24 h)
44%8 – 12 h durante vários dias
• Pode causar flebite (utilizar uma veia periférica larga, evitar a administração i.v. > 24 horas e utilizar de preferência uma bomba infusora)
• Pode causar hipotensão, bradicardia/bloqueio auriculoventricular, prolongamento do QT
• Apenas se não existirem outras opções em doentes com hipertiroidismo (risco de tireotoxicose)
Ibutilidec i.v. 1 mg durante 10 min0,01 mg/kg se o peso corporal< 60 kg
1 mg durante 10 min (10 – 20 min após a dose inicial)
31 – 51% (FA)63 – 73% (FLA)≈1 h
• Eficaz na conversão do FLA• Não deve ser utilizada em doentes com QT prolongado, HVE
grave ou FEVE baixa• Deve ser utilizada no contexto de uma unidade de cuidados
cardíacos uma vez que pode provocar prolongamento do QT, taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes)
• Monitorização por ECG durante pelo menos 4 horas após a administração para detetar um evento pró arrtítmico
aUtilizado mais frequentemente na cardioversão da FA, disponível na maioria dos países.bPode ser auto administrado por doentes em ambulatório selecionados para estratégia de tratamento «comprimido no bolso».cNão disponível em alguns países.Para mais detalhes sobre as propriedades farmacocinéticas ou farmacodinâmicas, consultar a utilização clínica e a tomada de decisão clínica dos fármacos antiarrítmicos (FAAs) no documento de consenso da EHRA.
36
9.2.2.2.1. Seguimento após a cardioversão
Recomendações para a cardioversão
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se o vernakalant i.v. (excluindo os doentes com SCA recente ou IC grave) ou a flecainida ou a propafenona (excluindo os doentes com doença cardíaca estrutural grave) para a cardioversão farmacológica da FA recentemente estabelecida.
I A
Recomenda-se a amiodarona intravenosa para a cardioversão da FA nos doentes com IC ou com doença cardíaca estrutural, se a cardioversão retardada for consistente com a situação clínica.
I A
Recomenda-se a cardioversão da FA (elétrica ou farmacológica) nos doentes sintomáticos com FA persistente como parte da terapêutica de controlo do ritmo.
I B
A cardioversão farmacológica da FA é indicada apenas num doente hemodinamicamente estável, após ter em consideração o risco tromboembólico.
I B
Deve ser considerado o pré tratamento com amiodarona, flecainida, ibutilide ou propafenona para aumentar o sucesso da cardioversão elétrica.
IIa B
Em doentes selecionados com episódios pouco frequentes de FA ou de início recente de FA e sem doença cardíaca estrutural ou isquémica significativa, deve ser considerada uma dose oral única auto-administrada de flecainida ou de propafenona (estratégia da abordagem «comprimido no bolso») para a cardioversão orientada pelo doente, após avaliação de eficácia e segurança.
IIa B
Para os doentes com doença do nódulo sinusal, com alterações da condução auriculoventricular ou com QTc prolongado (> 500 ms), não deve ser tentada a cardioversão farmacológica a não ser que tenham sido considerados riscos de pró arritmia e de bradicardia.
III C
FA = fibrilhação auricular; IC = insuficiência cardíaca; i.v. = intravenoso; ms = milissegundos; QTc = intervalo QT corrigido; SCA = síndrome coronária aguda.bClasse de recomendação.cNível de evidência.
37
9.2.2.2. Ablação da FA por cateterA ablação da FA por cateter é um tratamento bem estabelecido na prevenção de recidivas da FA. Quando realizada por operadores devidamente experientes, a abla-ção da FA por cateter é segura e é uma melhor alternativa aos FAAs na manutenção do ritmo sinusal e na melhoria dos sintomas. O benefício clínico principal da ablação da FA por cateter é a redução dos sintomas relacionados com a arritmia. Uma vez que nenhum ensaio aletorizado conseguiu demonstrar uma redução significativa na mortalidade por todas as causas, no acidente vascular cerebral ou em hemorragias major na ablação da FA por cateter (sem ser em doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ventricular esquerda reduzida), as indicações para o procedimento ainda não foram alargadas para além do alívio dos sintomas, pelo que a ablação da FA por cateter não é geralmente indicada nos doentes assintomáticos. A pedra angular da ablação da FA por cateter consiste no isolamento completo das veias pulmonares por meio de lesões lineares em torno do seu antro, utilizando a ablação por radiofrequência ponto por ponto ou dispositivos de ablação de disparo único.
38
Figura 11 Indicações para a ablação da fibrilhação auricular sintomática por cateter
FA sintomática
FA paroxística FA persistente sem fatoresde risco major para recidiva de FAa
Considerar escolha do doente Considerar escolha do doente
Fármacos Antiarrítmicos
Fármacos Antiarrítmicos
Ablação por cateter
Ablação por cateter
(IIa) (IIb)
Efetuar a ablação
por cateter
Efetuar a ablação
por cateter
Terapêutica farmacológica ineficaz
Não Sim
Continuar com os fármacos antiarrítmicos
Realizar a ablação por cateter
(I)
AE = auricular esquerda; FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico; FE = fração de ejeção.aVolume da AE significativamente dilatado, idade avançada, FA de longa duração, disfunção renal e outros fatores de risco cardiovasculares.
39
Figura 11 Indicações para a ablação da fibrilhação auricular sintomática por cateter
FA sintomática
Considerar escolha do doente Considerar escolha do doente
Fármacos Antiarrítmicos
Fármacos Antiarrítmicos
Ablação por cateterb
Ablação por cateter
Efetuar a ablação por cateter
Efetuar a ablação
por cateter
Terapêutica farmacológica ineficaz Terapêutica farmacológica ineficaz
SimNão
Continuar com os fármacos antiarrítmicos
Realizar a ablação por cateter
(IIa)d
(I)c
bEm circunstâncias raras individuais, a ablação por cateter pode ser cuidadosamente considerada como terapêutica de primeira linha.cRecomendado para reversão da disfunção VE quando a taquimiocardiopatia é muito provável.dPara melhorar a sobrevivência e para reduzir o internamento.
FA paroxística ou persistente e insuficiência cardíaca com FE reduzida
FA persistente com fatores de risco major de recidiva de FAa
40
Figura 12 Fatores de risco de fibrilhação auricular que contribuem para desenvolvimento de substrato desfavorável que se traduz em pior resultado da estratégia de controlo do ritmo
GLICEMIARedução da HbA1c > 10%, HbA1c alvo
< 6,5%
(IN) ATIVIDADE FÍSICA
Otimização do excesso
TABAGISMOCessação
Tratamento abrangente
dos fatores de risco de FA para otimização dos resultados da ablação da FA
por cateter
SAOSDiagnóstico
e tratamento
HIPERLIPIDEMIATratamento segundo as recomendações
OBESIDADE EXCESSO DE PESO
redução de peso ≥ 10% IMC alvo < 27 kg/m2
HIPERTENSÃOtratamento segundo as recomendações
ÁLCOOLRedução ou,
nos alcoólicos, cessação
CPAP = pressão positiva contínua das vias aéreas; FA = fibrilhação auricular; HbA1c = hemoglobina A1c; IMC = índice de massa corporal; SAOS = síndrome de apneia obstrutiva do sono. Diversos fatores de risco de FA podem contribuir para o desenvolvimento de substratos na AE e assim afetar o resultado da ablação da FA por cateter, contribuindo para uma taxa de recidiva mais elevada. O controlo agressivo dos fatores de risco modificáveis pode reduzir a taxa de recidiva.
41
9.2.2.2.1 Seguimento após ablação da FA
Tabela 9 Questões fundamentais no seguimento após a ablação da fibrilhação auricular por cateter
Questões fundamentais no seguimento após ablação da FA
Reconhecimento e tratamento de complicações• Os doentes têm de ser plenamente informados sobre os sinais e sintomas
clínicos de complicações raras mas potencialmente perigosas relacionadas com a ablação que podem ocorrer após a alta hospitalar (fístula atrio-esofágica; estenose das veias pulmonares).
Monitorização do seguimento:• Útil para avaliar o sucesso do procedimento e correlacionar a situação sintomática
com o ritmo. As recidivas depois do primeiro mês após a ablação são geralmente um fator predizente de recidivas posteriores, mas os sintomas recorrentes podem ser devidos a batimentos ectópicos ou a outras arritmias não mantidas; por outro lado, a presença de FA assintomática após a ablação é bem reconhecida.
• A monitorização pode ser efetuada através de ECG intermitente, Holter, registos com patch, registador de eventos exterior ou implantável ou um monitor de smart phone (embora o último não tenha sido validado para tal função). Os doentes devem ser inicialmente avaliados após um período mínimo de 3 meses e depois disso anualmente.
Tratamento da medicação anti-arrítmica e tratamento das recidivas da FAa. A continuação do tratamento com FAA durante 6 semanas a 3 meses pode
reduzir recidivas precoces da FA, reinternamentos e cardioversões durante este período. A prática clínica referente ao tratamento por rotina com FAA após a ablação varia e não existe evidência convincente de que tal tratamento é necessário por rotina.
b. Posteriormente, os FAAs podem ser reduzidos, interrompidos ou mantidos de acordo com os sintomas e com o estado do ritmo.
Tratamento da terapêutica anticoagulantea. Geralmente, a terapêutica ACO é mantida durante 2 meses a seguir à ablação em
todos os doentes. Depois deste período, a decisão de manter a ACO é determinada principalmente pela presença de fatores de risco de acidente vascular cerebral segundo a pontuação CHA
2DS
2-VASc e não pela situação do ritmo.
ACO = terapêutica anticoagulante oral; CHA2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca congestiva,
Hipertensão, Idade ≥ 75, Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74, Género (feminino); ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico.
42
I B
IIa B
IA
A
B
IIa B
IIa B
IIb C
Recomendações para o controlo do ritmo/ablação da FA por cateter
Recomendações
Recomendações gerais
Para a tomada de decisão sobre a ablação da FA por cateter, recomenda-se que sejam tomados em consideração os riscos do procedimento e os fatores de risco major de recidiva de FA a seguir ao procedimento e a discussão dos mesmos com o doente.
Deve ser considerada a repetição de procedimentos de IVP nos doentes com recidiva de FA desde que os sintomas do doente tenham melhorado após o IVP inicial.
Ablação da FA por cateter após fracasso da terapêutica farmacológica
A ablação da FA por cateter por IVP é recomendada para controlo do ritmo após fracasso ou intolerância aos FAA das classes I ou III, para melhorar os sintomas de recidivas da FA nos doentes com:
• FA paroxística, ou:
• FA persistente sem fatores de risco major de recidiva de FA, ou
• FA persistente com fatores de risco major de recidiva de FA.
Deve ser considerada a ablação da FA por cateter por IVP para controlo do ritmo após fracasso ou intolerância ao tratamento com betabloqueantes para melhorar os sintomas de recidivas da FA nos doentes com FA paroxística e persistente.
Terapêutica de primeira linha
Deve/pode ser considerada a ablação da FA por cateter através de IVP como terapêutica de primeira linha de controlo do ritmo para melhorar os sintomas em doentes selecionados com:
• Episódios de FA paroxística, sintomática ou
• FA persistente, sintomática sem fatores de risco major de recidiva de FA.
Classea Nívelb
43
I
B
IIa
IIa C
I A
IIb B
IIb B
I B
I B
Recomendações para o controlo do ritmo/ablação da FA por cateter (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Terapêutica de primeira linha (continuação)
como uma alternativa aos FAA classe I ou III, considerando a escolha, o benefício e o risco do doente.
Ablação da FA por cateter: • Recomenda-se para reversão da disfunção VE nos doentes com
FA quando a miocardiopatia induzida por taquicardia é muito provável, independentemente do estado dos seus sintomas.
• Deve ser considerada em doentes selecionados com FA com IC e com FEVE reduzida para melhorar a esperança de vida e reduzir o internamento por IC.
Deve ser considerada a ablação por cateter da FA através de IVP como uma estratégia para evitar a implantação de um pacemaker em doentes com bradicardia relacionada com a FA ou com pausas sintomáticas de pré automaticidade após a conversão da FA considerando a situação clínica.
Técnicas e tecnologias
Recomenda-se o isolamento elétrico completo das veias pulmonares durante os procedimentos de ablação da FA por cateter.
Se um doente apresenta história de FLA dependente do ICT ou se for induzido o FLA típico no momento da ablação da FA, pode ser considerada a ablação do ICT.
Pode ser considerada a utilização de lesões adicionais de ablação para além do IVP (áreas de baixa voltagem, linhas, atividade fragmentada, focos ectópicos, rotores e outros), embora não esteja bem definida
Modificação do estilo de vida e outras estratégias para melhorar os resultados da ablação
Nos doentes obesos com FA, recomenda-se a perda de peso, em particular os que estão a ser avaliados para se submeterem a ablação da FA.
Recomenda-se um controlo rigoroso dos fatores de risco e a evicção dos estímulos como parte de uma estratégia de controlo de ritmo.
FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; FLA = flutter auricular; IC = insuficiência cardíaca; ICT = istmo cavotricúspide; IVP = isolamento das veias pulmonares; QdV = qualidade de vida; VE = ventricular esquerda.bClasse de recomendação - cNível de evidência.
44
9.2.2.3 Cirurgia da fibrilhação auricular
Recomendações para a ablação cirúrgica da FA
Recomendações Classea Nívelb
Deve ser considerada a ablação concomitante da FA em doentes submetidos a cirurgia cardíaca, ponderando entre os benefícios da ausência de arritmias auriculares e os fatores de risco de recidivas (dilatação da aurícula esquerda, anos com FA, idade, disfunção renal e outros fatores de risco cardiovasculares).
IIa A
Devem ser considerados os procedimentos toracoscópicos – incluindo a ablação cirúrgica híbrida – nos doentes que apresentam FA sintomática paroxística ou persistente refratária à terapêutica com FAA em que a ablação percutânea da FA fracassou ou com fatores de risco evidentes de fracasso na ablação por cateter, para manter o ritmo sinusal a longo prazo. A decisão tem de ser validada por uma equipa de eletrofisiologistas e de cirurgiões experientes.
IIa B
Podem ser considerados os procedimentos toracoscópicos – incluindo a ablação cirúrgica híbrida – nos doentes com FA persistente com fatores de risco de recidiva, que permanecem sintomáticos durante a FA apesar do fracasso de pelo menos um FAA e que preferem uma terapêutica adicional do controlo do ritmo.
IIb C
FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico.bClasse de recomendação - cNível de evidência.
9.2.2.4 Tratamento dos fatores de risco de acidente vascular cerebral e terapêutica ACO nos doentes com FA submetidos a cardioversão, a ablação por cateter ou a cirurgia por FA
Recomendações para o tratamento do risco de acidente vascular cerebral na pericardioversão
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com FA submetidos a cardioversão, recomendam-se os NOACs no mínimo com a eficácia e segurança semelhantes à varfarina. I A
Para a cardioversão da FA/FLA, recomenda-se a anticoagulação eficaz durante um mínimo de 3 semanas antes da cardioversão. I B
Recomenda-se a ETE para excluir os trombos cardíacos como uma alternativa à anticoagulação pré procedimento durante 3 semanas quando a cardioversão prévia é planeada.
I B
45
Recomendações para a o tratamento do risco de acidente vascular cerebral na pericardioversão (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com risco de acidente vascular cerebral, recomenda-se a continuação da terapêutica ACO a longo prazo após a cardioversão de acordo com as recomendações sobre a anticoagulação a longo prazo, independentemente do método de cardioversão, da aparente manutenção do ritmo sinusal ou da caracterização da FA como um «primeiro episódio diagnosticado».
I B
Quando um trombo é identificado na ETE, recomenda-se a anticoagulação eficaz durante pelo menos 3 semanas antes da cardioversão da FA.
I B
Recomenda-se que a importância da adesão e da persistência à terapêutica com NOAC tanto antes como após a cardioversão seja fortemente salientada aos doentes.
I C
Deve ser iniciada a anticoagulação eficaz logo que possível antes de qualquer cardioversão da FA ou da FLA. IIa B
Pode ser efetuada uma cardioversão sem demora sem efetuar ETE nos doentes com FA de duração < 48 horas. IIa B
Nos doentes com FA de duração > 24 horas submetidos a cardioversão, deve ser mantida a terapêutica anticoagulante durante pelo menos 4 semanas, mesmo após cardioversão bem sucedida a ritmo sinusal (para além de 4 semanas, a decisão sobre uma terapêutica ACO a longo prazo é determinada pela presença de fatores de risco de acidente vascular cerebral).
IIa B
Quando o trombo for identificado na ETE, este exame deve ser repetido para assegurar a resolução do trombo antes da cardioversão.
IIa C
Nos doentes com FA com duração seguramente ≤ 24 horas e um risco muito baixo de acidente vascular cerebral (CHA
2DS
2-
VASC de 0 nos homens ou de 1 nas mulheres) pode ser omitida a
anticoagulação pós cardioversão durante 4 semanas.
IIb C
ACO = terapêutica anticoagulante oral; CHA2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca congestiva,
Hipertensão, Idade ≥ 75, Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74, Género (feminino); ETE = ecocardiografia transesofágica; FA = fibrilhação auricular; FLA = flutter auricular; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K. bClasse de recomendação - cNível de evidência.
46
Recomendações para o tratamento do risco de acidente vascular cerebral na peri ablação por cateter
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com FA com fatores de risco de acidente vascular cerebral não medicados com ACO antes da ablação, recomenda-se que o tratamento periprocedimento de risco de acidente vascular cerebral inclua a iniciação da anticoagulação e: • Preferencialmente, terapêutica ACO durante pelo menos 3
semanas antes da ablação, ou • Em alternativa, a utilização da ETE para excluir o trombo na
AE antes da ablação.
I
C
IIa
Para os doentes submetidos a ablação da FA por cateter que foram terapeuticamente anticoagulados com varfarina, dabigatrano, rivaroxabano, apixabano ou edoxabano, recomenda-se que o procedimento da ablação seja efetuado sem interrupção da ACO.
I A
Após a ablação da FA por cateter, recomenda-se que: • A anticoagulação sistémica com varfarina ou a manutenção de
um NOAC durante pelo menos 2 meses após a ablação e • A manutenção a longo prazo da anticoagulação sistémica para
além de 2 meses após a ablação baseada no perfil de risco de acidente vascular cerebral do doente e não no sucesso aparente ou no fracasso do procedimento da ablação.
I C
ACO = terapêutica anticoagulante oral; AE = aurícula esquerda; ETE = ecocardiografia transesofágica; FA = fibrilhação auricular; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
Recomendações para a anticoagulação pós operatória após a cirurgia da FA
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se a ACO a longo prazo em doentes após a cirurgia da FA e após encerramento do apêndice, com base no risco tromboembólico do doente avaliado pelo score CHA
2DS
2-VAS
C.
I C
ACO = terapêutica anticoagulante oral; CHA2DS
2-VAS
C = Insuficiência cardíaca congestiva,
Hipertensão, Idade ≥ 75, Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral, Doença vascular, Idade 65 – 74, Género (feminino); FA = fibrilhação auricular. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
9.2.2.5. Terapêutica farmacológica antiarrítmica a longo prazo para controlo do ritmoA terapêutica farmacológica antiarrítmica visa a melhoria dos sintomas relacionados com a FA. A decisão de iniciar uma terapêutica farmacológica antiarrítmica a longo prazo requer o equilíbrio entre a carga dos sintomas, os possíveis efeitos adeversos dos fárma-cos, e as preferências do doente. A escolha dos fármacos a ser utilizados pelo doente
47
individual deve ser orientada sobretudo pela segurança e não pelas considerações sobre a eficácia e é significativamente influenciada pelas comorbilidades do doente.
Tabela 10 Normas sobre a iniciação dos fármacos antiarrítmicos durante o controlo do ritmo a longo prazo nos doentes com fibrilhação auricular
Consideração Critérios
Indicação para FAA
• O doente é assintomático?• Os sintomas da FA são suficientemente graves (classe de
EHRA) para justificar a administração de FAA?• Existem situações associadas que prevêem a má tolerância
aos episódios de FA?
Quando iniciar um FAA
• Geralmente não no primeiro episódio, mas poderá melhorar a eficácia da cardioversão
Como escolher entre os FAAs
• Minimizar o risco pró arrítmico e a toxicidade dos órgãos Avaliar: ♦ alterações basais no ECG (duração do QRS, PR, QTc) e
possível interferência com os FAA ♦ impacto na função VE ♦ interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
importantes (i.e. fármacos antitrombóticos)• Fatores de risco de pró arritmia podem ser dinâmicos e mudar
ao longo do tempo
Como minimizar o risco pró arrítmico
• Avaliar o ECG após o tratamento, conforme indicado nestas Recomendações • Avaliar periodicamente a toxicidade dos órgãos (amiodarona) • Monitorização por Holter a longo prazo e prova de esforço
em casos selecionados • Evitar combinações de FAA
Como verificar a eficácia
• Estimar a carga da FA sob terapêutica (pedir ao doente para anotar os episódios)
• Se o doente já está sob FAA com resultados eficazes, mas teve de interromper por intolerância, escolher de preferência da mesma classe
Intervenções adjuvantes e terapêutica híbrida
• Nos doentes com alterações da condução auriculoventri-cular e/ou com disfunção do nódulo sinusal, deve ser con-siderada a implantação de um pacemaker se a terapêutica com FAA for considerada necessária
• A terapêutica com FAA a curto prazo pode prevenir as recidivas prévias após a ablação da FA
ECG = eletrocardiograma; EHRA = European Heart Rhythm Association; FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico; PR = intervalo PR; QRS = intervalo QRS; QTc = intervalo QT corrigido; VE = ventricular esquerda.
48
Tabela 11 FAAs utilizados para manutenção a longo prazo do ritmo sinusal nos doentes com FA
Fármacos antiarrítmicos durante a manutenção a longo prazo do ritmo sinusal
Fármaco Dose Contraindicações e precauções principais Sinais de aviso que justificam a descontinuação
Nódulo AV Monitorização por ECG
Amiodarona 3 x 200 mgdiários durante 4 semanas, seguidamente 200 mg diários
Precaução ao administrar terapêutica concomitante com fármacos que prolongam o intervalo QT, AVKs ou digitálicos.Risco acrescido de miopatias quando administrada com estatinas.Requer vigilância regular da toxicidade do fígado, pulmões e tiroide. Contraindicada em situações de hipertiroidismo evidente.
Prolongamento excessivo do QT (> 500 ms).
Reduz a frequência ventricular (durante 10 – 12 bpm), oferece segurança em doentes com IC.
Basal,4 semanas
Dronedarona 400 mg duas vezes ao dia
Contraindicada nas Classes III-IV da NYHA ou com IC instável, em combinação com fármacos que prolongam o intervalo QT ou com inibidores potentes da CYP3A4 (e.g. verapamil, diltiazem) e se a CeCr < 30 mL/min.Contraindicada na terapêutica concomitante com dabigatrano.Quando administrada com digitálicos ou com betabloqueantes, as doses devem ser reduzidas.É comum um aumento modesto da creatinina sérica, refletindo sobretudo a redução da CeCr induzida por fármacos, e não o agravamento da função renal.
Prolongamento excessivo do QT(> 500 ms ou aumento > 60 ms).
Apresenta propriedades de retardamento da condução do nódulo AV.
Basal,4 semanas
Flecainida
Flecainida deliberação retardada
100 – 200 mg duas vezes ao dia
200 mg uma vez ao dia
Contraindicada em doentes com CeCr < 35 mL/min/1,783m2 e doença hepática significativa.Contraindicada em doentes com doença cardíaca isquémica ou como FEVE reduzida.Precaução na presença de alterações da condução SA/AV.Os inibidores da CYP2D6 aumentam a concentração plasmática.
Alargamento do QRS > 25% sobre o valor basal e doentes com BCRE ou qualquer outro bloqueio na condução>120 ms.
Pode aumentar o comprimento do ciclo do flutter auricular, promovendo assim a condução AV 1:1 e aumentando a frequência cardíaca.
Basal,após 1-2 semanas
Propafenona
Propafenona de liberação retardada
150 – 300 mg três vezes ao dia
225 – 425 mgduas vezes ao dia
Contraindicada em doentes com doença renal ou hepática significativa, com doença isquémica cardíaca, com função sistólica VE reduzida, ou asma.Precaução na presença de alterações da condução SA/AV.Aumenta a concentração de varfarina/acenocoumarina e digoxina no caso de administração concomitante.
Alargamento do QRS > 25% sobre o valor basal e doentes com BCRE e qualquer outro bloqueio na condução>120 ms.
Discreta Basal,após 1-2 semanas
Sotalol(d,l, mistura racémica)
80 – 160 mg duas vezes ao dia
O sotalol deve ser utilizado com precaução.Não deve ser administrado em doentes com IC-FEr, com hipertrofia VE significativa, com intervalo QT prolongado, asma, hipocalemia, CeCr < 30 mL/min.O efeito dos bloqueadores dos canais de potássio aumenta com o aumento da dose e, por consequência, aumenta o risco de pró arritmia ventricular (TdP).
Deve ser descontinuado no caso de prolongamento excessivo do QT (> 500 ms ou aumento > 60 ms)
Semelhante à dose elevada dos betabloqueantes
Basal,após 1 dia eapós 1 – 2 semanas
A disopiramida é raramente utilizada no controlo do ritmo nos doentes com FA, devido ao aumento da mortalidade e à intolerância frequente aos efeitos colaterais. Pode ser útil na FA «vagal»
49
Tabela 11 FAAs utilizados para manutenção a longo prazo do ritmo sinusal nos doentes com FA
Fármacos antiarrítmicos durante a manutenção a longo prazo do ritmo sinusal
Fármaco Dose Contraindicações e precauções principais Sinais de aviso que justificam a descontinuação
Nódulo AV Monitorização por ECG
Amiodarona 3 x 200 mgdiários durante 4 semanas, seguidamente 200 mg diários
Precaução ao administrar terapêutica concomitante com fármacos que prolongam o intervalo QT, AVKs ou digitálicos.Risco acrescido de miopatias quando administrada com estatinas.Requer vigilância regular da toxicidade do fígado, pulmões e tiroide. Contraindicada em situações de hipertiroidismo evidente.
Prolongamento excessivo do QT (> 500 ms).
Reduz a frequência ventricular (durante 10 – 12 bpm), oferece segurança em doentes com IC.
Basal,4 semanas
Dronedarona 400 mg duas vezes ao dia
Contraindicada nas Classes III-IV da NYHA ou com IC instável, em combinação com fármacos que prolongam o intervalo QT ou com inibidores potentes da CYP3A4 (e.g. verapamil, diltiazem) e se a CeCr < 30 mL/min.Contraindicada na terapêutica concomitante com dabigatrano.Quando administrada com digitálicos ou com betabloqueantes, as doses devem ser reduzidas.É comum um aumento modesto da creatinina sérica, refletindo sobretudo a redução da CeCr induzida por fármacos, e não o agravamento da função renal.
Prolongamento excessivo do QT(> 500 ms ou aumento > 60 ms).
Apresenta propriedades de retardamento da condução do nódulo AV.
Basal,4 semanas
Flecainida
Flecainida deliberação retardada
100 – 200 mg duas vezes ao dia
200 mg uma vez ao dia
Contraindicada em doentes com CeCr < 35 mL/min/1,783m2 e doença hepática significativa.Contraindicada em doentes com doença cardíaca isquémica ou como FEVE reduzida.Precaução na presença de alterações da condução SA/AV.Os inibidores da CYP2D6 aumentam a concentração plasmática.
Alargamento do QRS > 25% sobre o valor basal e doentes com BCRE ou qualquer outro bloqueio na condução>120 ms.
Pode aumentar o comprimento do ciclo do flutter auricular, promovendo assim a condução AV 1:1 e aumentando a frequência cardíaca.
Basal,após 1-2 semanas
Propafenona
Propafenona de liberação retardada
150 – 300 mg três vezes ao dia
225 – 425 mgduas vezes ao dia
Contraindicada em doentes com doença renal ou hepática significativa, com doença isquémica cardíaca, com função sistólica VE reduzida, ou asma.Precaução na presença de alterações da condução SA/AV.Aumenta a concentração de varfarina/acenocoumarina e digoxina no caso de administração concomitante.
Alargamento do QRS > 25% sobre o valor basal e doentes com BCRE e qualquer outro bloqueio na condução>120 ms.
Discreta Basal,após 1-2 semanas
Sotalol(d,l, mistura racémica)
80 – 160 mg duas vezes ao dia
O sotalol deve ser utilizado com precaução.Não deve ser administrado em doentes com IC-FEr, com hipertrofia VE significativa, com intervalo QT prolongado, asma, hipocalemia, CeCr < 30 mL/min.O efeito dos bloqueadores dos canais de potássio aumenta com o aumento da dose e, por consequência, aumenta o risco de pró arritmia ventricular (TdP).
Deve ser descontinuado no caso de prolongamento excessivo do QT (> 500 ms ou aumento > 60 ms)
Semelhante à dose elevada dos betabloqueantes
Basal,após 1 dia eapós 1 – 2 semanas
ocorrendo em atletas ou durante o sono. Reduz a obstrução do trato de saída do VE e os sintomas dos doentes com MCH.
50
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51
Recomendações para os fármacos antiarrítmicos a longo prazo
Recomendações Classea Nívelb
Recomendam-se a flecainida ou a propafenona durante o controlo do ritmo a longo prazo em doentes com FA com função VE normal e sem doença cardíaca estrutural, incluindo HVE significativa e isquemia do miocárdio.
I A
Recomenda-se a dronedarona durante o controlo do ritmo a longo prazo nos doentes com FA com: • Função VE normal ou ligeiramente diminuída (mas estável) ou • IC-FEp, doença isquémica ou valvular cardíaca
I A
Recomenda-se a amiodarona durante o controlo do ritmo a longo prazo em todos os doentes com FA, incluindo os que têm IC-FEr. No entanto, devido a esta toxicidade extracardíaca, devem ser considerados inicialmente outros FAA sempre que possível.
I A
Nos doentes com FA medicados com sotalol, recomenda-se uma monitorização rigorosa do intervalo QT, dos níveis de potássio sérico, da depuração da creatinina e de outros fatores de risco pró arrítmicos.
I B
Nos doentes com FA medicados com flecainida para controlo do ritmo a longo prazo, deve ser considerada a administração concomitante de fárma-cos bloqueadores da condução no nódulo auriculoventricular (se tolerados).
IIa C
Pode ser considerado o sotalol para controlo do ritmo a longo prazo nos doentes com função VE normal ou com cardiopatia isquémica se for efetuada uma monitorização rigorosa do intervalo QT, dos níveis de potássio sérico, da depuração da creatinina e de outros fatores de risco pró-arrítmicos.
IIb A
Não se recomenda a terapêutica com FAA em doentes com FA permanente sob controlo da frequência e em doentes com defeitos graves da condução a não ser que sejam submetidos a pacing antibradicardia.
III C
FA = fibrilhação auricular; FAA = fármaco antiarrítmico; HVE = hipertrofia VE; IC-FEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; IC-FEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; VE = ventricular esquerda. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
9.3 «C» - Fatores de risco cardiovasculares e doenças concomitantes – deteção e tratamentoA carga dos fatores de risco cardiovasculares e as comorbilidades, incluindo os fatores do estilo de vida e as situações limites, têm um impacto significativo no risco vitalício de desenvolvimento da FA. O componente «C» da via de acesso ABC inclui a identificação
52
e o tratamento de doenças concomitantes, de fatores de risco cardiometabólicos e de fatores de estilo de vida pouco saudável. O tratamento dos fatores de risco e da doença cardiovascular complementa a prevenção do acidente vascular cerebral e reduz a carga da FA e da gravidade dos sintomas.
9.3.1 Intervenções sobre o estilo de vida
Recomendações para as intervenções sobre o estilo de vida e tratamento dos fatores de risco e doenças concomitantes nos doentes com FA
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se a identificação e o tratamento dos fatores de risco e de doenças concomitantes como parte integral do tratamento dos doentes com FA.
I B
Recomenda-se a modificação do estilo de vida pouco saudável e de uma terapêutica alvo de situações intercorrentes para reduzir a carga da FA e a gravidade dos sintomas.
I B
Recomenda-se o rastreio oportuno da FA nos doentes hipertensos. I B
Recomenda-se o controlo otimizado da PA nos doentes com FA com hipertensão para reduzir as recidivas da FA e o risco de acidente vascular cerebral e de hemorragia.
I B
Nos doentes obesos com FA, deve ser considerada a perda de peso juntamente com o tratamento de outros fatores de risco para reduzir a incidência, a progressão, as recidivas da FA e os sintomas.
IIa B
Deve ser considerado o aconselhamento e o tratamento do consumo excessivo de álcool na prevenção da FA e nos doentes com FA indicados para terapêutica ACO.
IIa B
Deve ser considerada a atividade física para ajudar a prevenir a incidência ou a recidiva de FA, com a exceção de exercícios de resistência excessivos, que poderão favorecer a FA.
IIa C
Deve ser considerado o rastreio oportuno da FA nos doentes com SAOS. IIa C
Pode ser considerado o tratamento otimizado da SAOS para reduzir a incidência, a progressão, as recidivas da FA e os sintomas.
IIb C
ACO = anticoagulante oral; FA = fibrilhação auricular; HIC = hemorragia intracraniana; IC = insuficiência cardíaca; PA = pressão arterial; SAOS = síndrome de apneia obstrutiva do sono.aClasse de recomendação - bNível de evidência.
53
10. Abordagem ABC em contextos/situações/populações de doentes clínicos específicos
10.1 Fibrilhação auricular com instabilidade hemodinâmica
Recomendações para o tratamento da FA com instabilidade hemodinâmica
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se a cardioversão elétrica de emergência nos doentes com FA com instabilidade hemodinâmica aguda ou com agravamento da mesma.
I B
Nos doentes com FA com instabilidade hemodinâmica, pode ser considerada a amiodarona para controlo agudo da frequência cardíaca. IIb B
FA = fibrilhação auricular. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
10.2 Síndrome coronária aguda, intervenção coronária percutânea e síndrome coronária crónica nos doentes com fibrilhação auricularO risco de FA de novo aumenta nos doentes com síndromes coronárias agudas (SCA) e vice versa. Globalmente, 10 – 15% dos doentes com FA submetem-se a intervenção coronária percutânea. A terapêutica antitrombótica neste contexto pode ser desa-fiante, uma vez que necessita a ponderaração entre o risco de eventos trombóticos recorrentes e o risco de hemorragia. Na maioria dos doentes, a interrupção precoce da aspirina e a manutenção da terapêutica antitrombótica dupla com um ACO e com um inibidor do P2Y
12 é considerada suficiente. (Consultar a Figura 14 no interior da capa).
Recomendações para os doentes com FA com SCA, ICP ou SCC
Recomendações Classea Nívelb
Recomendações gerais para os doentes com FA e uma indicação para a terapêutica antiplaquetária concomitante
Nos doentes com FA, indicados para NOACs, recomenda-se de preferência a utilização de um NOACc relativamente a um AVK em combinação com terapêutica antiplaquetária.
I A
Nos doentes com alto risco de hemorragia (HAS-BLED ≥ 3), deve ser considerado de preferência o rivaroxabano 15mg uma vez ao dia relativamente ao rivaroxabano 20 mg uma vez ao dia durante a duração de terapêutica antiplaquetária simples ou dupla concomitante para atenuar o risco de hemorragia.
IIa B
54
Recomendações para os doentes com FA com SCA, ICP ou SCC (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Recomendações gerais para os doentes com FA e com uma indicação para a terapêutica antiplaquetária concomitante (continuação)
Nos doentes com risco elevado de hemorragia (HAS-BLED ≥ 3), deve ser considerado de preferência o dabigatrano 110 mg duas vezes ao dia em vez do dabigatrano 150 mg duas vezes ao dia durante a duração da terapêutica antiplaquetária simples ou dupla concomitante para atenuar o risco de hemorragia.
IIa B
Nos doentes com FA com indicação para um AVK em combinação com terapêutica antiplaquetária, a dose do AVK deve ser cuidadosamente regulada com um INR alvo de 2,0 – 2,5 e TIT > 70%.
IIa B
Recomendações para os doentes com FA com SCA
Nos doentes com FA com SCA submetidos a ICP não complicada, recomenda-se a cessação precoce (≤ 1 semana) da aspirina e a manutenção de uma terapêutica dupla com um ACO e com um inibidor do P2Y
12 (de preferência o clopidogrel) até 12 meses
se o risco de trombose de stentd for baixo ou se as questões relacionadas com o risco de hemorragiae prevalecerem sobre as questões relacionadas com o risco de trombose de stentd, independentemente do tipo de stent utilizado.
I A
Deve ser considerada uma terapêutica tripla com aspirina, com clopidogrel, e com um ACOf durante mais de 1 semana após uma SCA, quando o risco de trombose de stentd compensar o risco de hemorragiae. A duração total (≤ 1 mês) é decidida de acordo com a avaliação destes riscos, e o plano de tratamento deve ser claramente especificado na alta hospitalar.
IIa C
Recomendações para os doentes com FA com SCC submetidos a ICP
Após uma ICP não complicada, recomenda-se a cessação precoce (≤ 1 semana) da aspirina e a manutenção da terapêutica dupla com um ACO até 6 meses e com clopidogrel, se o risco de trombose de stentd for baixo ou se as questões relacionadas com o risco de hemorragiae prevalecerem sobre as questões relacionadas com o risco de trombose de stentd, independentemente do tipo de stent utilizado.
I A
55
Recomendações para os doentes com FA com SCA, ICP ou SCC (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Recomendações para os doentes com FA com SCC submetidos a ICP (continuação)
Deve ser considerada a terapêutica tripla com aspirina, clopidogrel e com um ACOf durante mais de 1 semana quando o risco de trombose de stentd compensar o risco de hemorragiae. A duração total (≤ 1 mês) é decidida de acordo com a avaliação destes riscos, e o plano de tratamento deve ser claramente especificado na alta hospitalar.
IIa C
ACO = terapêutica anticoagulante oral; AVK = antagonista da vitamina K; DRC = doença renal crónica; FA = fibrilhação auricular; HAS-BLED = Hipertensão, Alteração da função renal/hepática, Acidente vascular cerebral, História ou predisposição para hemorragia, INR lábil, idosos (> 65 anos), Fármacos/álcool em conjunto; HIC = hemorragia intracraniana; ICP = intervenção coronária percutânea; INR = international normalized ratio; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K; SCA = síndrome coronária aguda; SCC = síndrome coronária crónica; TIT = tempo no intervalo terapêutico.aClasse de recomendação.bNível de evidência.cConsultar o resumo das características do medicamento sobre as doses reduzidas ou sobre contraindicações de cada NOAC nos doentes com DRC, peso corporal < 60 kg, idade > 75 – 80 anos e/ou interações farmacológicas.dO risco da trombose de stent abrange: (i) o risco de ocorrência de trombose e (ii) o risco de morte no caso de ocorrência de trombose de stent, ambos relacionados com as características anatómicas, clínicas e do procedimento. Os fatores de risco nos doentes com SCC incluem a implantação de stent no tronco comum ou na última artéria patente remanescente; implantação subotimizada de stent; comprimento do stent > 60 mm; diabetes mellitus; DRC; bifurcação com dois stents implantados; tratamento de oclusão crónica total; e trombose de stent anterior sob terapêutica antitrombótica adequada.eO risco de hemorragia nos doentes com FA pode ser avaliado através do score HAS-BLED, que chama a atenção para fatores de risco de hemorragia modificáveis; os que têm risco elevado (score ≥ 3) devem submeter-se a avaliações prévias mais frequentes e a seguimento. O risco de hemorragia é muito dinâmico e não permanece estático e confiar apenas nos fatores de risco de hemorragia modificáveis constituiu uma estratégia insuficiente para avaliar o risco de hemorragia.fQuando o dabigatrano é utilizado na terapêutica tripla, o dabigatrano 110 mg duas vezes ao dia pode ser utilizado em vez do dabigatrano 150 mg duas vezes ao dia, sendo no entanto a evidência insuficiente.
56
10.3 Acidente vascular cerebral agudo ou HIC nos doentes com fibrilhação auricular
Recomendações para a procura da FA em doentes com acidente vascular cerebral criptogénico
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com um acidente vascular cerebral isquémico agudo ou com AIT e sem FA previamente conhecida, recomenda-se a monitorização para rastreio de FA, utilizando um registo eletrocardiográfico de curta duração durante pelo menos as primeiras 24 horas, seguido de monitorização eletrocardiográfica contínua durante pelo menos 72 horas, sempre que possível.
I B
Nos doentes selecionadosc com acidente vascular cerebral sem FA previamente conhecida, deve ser considerada a monitorização eletrocardiográfica adicional utilizando monitores eletro- cardiográficos não invasivos a longo prazo ou monitores cardíacos implantáveis para detetar a FA.
IIa B
AIT = acidente isquémico transitório; C2HEST = DC/DPOC (1 ponto cada), Hipertensão (1 ponto), Idosos (≥ 75 anos, 2 pontos), Insuficiência cardíaca sistólica (2 pontos) e Doença tiroideia (hipertiroidismo, 1 ponto) (score); ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular.aClasse de recomendação.bNível de evidência.cNem todos os doentes com acidente vascular cerebral beneficiariam de monitorização eletrocardiográfica prolongada; aqueles considerados de alto risco de desenvolver FA (e.g. idosos, com fatores de risco cardiovasculares ou com comorbilidades, com índices de remodelagem da AE, com score C
2HEST elevado, etc.) ou aqueles com acidente vascular cerebral critptogénico e com
características para acidente vascular cerebral sugestivas de acidente vascular cerebral embólico devem ser referenciados para monitorização prolongada por Holter.
Recomendações para a prevenção secundária de acidente vascular cerebral nos doentes com FA após acidente vascular cerebral isquémico agudo
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com FA com acidente vascular cerebral isquémico ou com AIT, recomenda-se a prevenção secundária do acidente vascular cerebral a longo prazo utilizando ACO se não houver contraindicação rigorosa para utilização de ACO, com uma preferência pelos NOACs relativamente aos AVKs nos doentes indicados para NOAC.
I A
Nos doentes com FA que apresentam acidente vascular cerebral isquémico agudo, não se recomenda a anticoagulação muito precoce (< 48 horas) com HNF, HBPM, ou AVKs.
III B
57
Recomendações para prevenção de acidente vascular nos doentes com FA após hemorragia intracraniana
Nos doentes com FA e com risco elevado de acidente vascular cerebral isquémico, deve ser considerada a (re)iniciação da ACO, de preferência com NOACs relativamente aos AVKs nos doentes indicados para NOACs devendo ser considerado em conjunto com um neurologista/especialista em acidente vascular cerebral após: • Uma HIC relacionada com um trauma • Uma HIC espontânea aguda (que inclui hemorragia subdural,
subaracnoidea, ou intracerebral) após consideração cuidadosa dos riscos e benefíciosc.
IIa C
ACO = terapêutica anticoagulante oral ; AIT = acidente isquémico transitório; AVK = antagonista da vitamina K; FA = fibrilhação auricular; HBPM = heparina de baixo peso molecular; HIC = hemorragia intracraniana; HNF = heparina não fracionada; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K.aClasse de recomendação.bNível de evidência.cUm benefício efetivo mais favorável é mais provável com HIC profunda ou sem evidência neuroimagiológica de angiopatia amilóide cerebral ou de micro hemorragias.
10.4 Hemorragia ativa sob terapêutica anticoagulante – tratamento e agentes de reversão
58
Figura 15 Tratamento das hemorragia ativas nos doentes anticoagulados
Doente com
Comprimir mecanicamente os
História de anticoagulação
Avaliar o estado hemodinâmico, pressão arterial, parâmetros
(As instituições devem ter um procedimento acordado no local)
AVK
Gravidade de hemorragia ativa?
Adicionar o tratamento sintomático: Substituição dos fluidos
Transfusão de sangue Tratar a causa da hemorragia (e.g. gastroscopia)
Considerar a adição de Vitamina K (1 – 10 mg) i.v.
Considerar o CCP e PFC
Considerar a substituição de plaquetas sempre
que adequadoRetardar o AVK
até INR < 2
Grave ou potencialmente fatal
Minor Moderada – grave
ACO = terapêutica anticoagulante oral; AVK = antagonista da vitamina K; CCP = concentrado de complexo protrombínico; INR = international normalized ratio; i.v. = intravenosa;
59
Figura 15 Tratamento das hemorragia ativas nos doentes anticoagulados(As instituições devem ter um procedimento acordado no local)
NOAC
Grave ou potencialmente fatal
Minor Moderada – grave
hemorragia ativa
locais de hemorragia, se acessíveis
básicos de coagulação, hemograma e função renal
(último NOAC/dose AVK)
Gravidade de hemorragia ativa?
Adicionar o tratamento sintomático:
Substituição dos fluidos
Transfusão de sangue Tratar a causa da hemorragia (e.g.
endoscopia digestiva)Considerar a adição de carvão oral se um
NOAC foi tomado recentemente
Considerar um antídoto
específico, ou CCP se o antídoto não estiver disponível
Considerar a substituição das
plaquetas quando adequado
Retardar o NOAC por 1 dose ou por 1 dia
NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K; PFC = plasma fresco congelado.
60
Recomendações para o tratamento de hemorragias ativas sob OAC
Recomendações Classea Nívelb
Num doente com FA com hemorragia ativa grave, recomenda-se: • A interrupção do ACO até identificar a causa da hemorragia
e solucionar a hemorragia ativa; e • A realização imediata de um diagnóstico específico e a
intervenção no tratamento para identificar e tratar a(s) causa(s) e a(s) origem(ns) da hemorragia.
I C
Deve ser considerado o concentrado do complexo de protrombina de quatro fatores nos doentes com FA medicados com AVK que desenvolvem uma complicação hemorrágica grave.
IIa C
ACO = anticoagulante oral; AVK = antagonista da vitamina K; FA = fibrilhação auricular;.aClasse de recomendação - bNível de evidência.
10.5 Fibrilhação auricular e doença valvular cardíaca
Recomendações para os doentes com doença valvular cardíaca e FA
Recomendações Classea Nívelb
Os NOACs são contraindicados nos doentes com prótese valvular mecânica. III B
Não se recomenda a administração de NOACs nos doentes com FA e com estenose mitral moderada a grave. III C
AVK = antagonista da vitamina K; FA = fibrilhação auricular; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
10.6 Fibrilhação auricular e cardiopatia congénita
Recomendações para o tratamento da FA nos doentes com cardiopatia congénita
Recomendações Classea Nívelb
• Deve ser considerada a anticoagulação oral em todos os doentes adultos com reparação intracardíaca, cianose, cirurgia paliativa de Fontan, ou ventrículo direito sistémico e história de FA, flutter auricular, ou taquicardia por reentrada intra-auricular.
• Nos doentes com FA e com outras doenças cardíacas congénitas, deve ser considerada a anticoagulação na presença de um ou mais fatores de risco de acidente vascular cerebral não relacionados com o género.
IIa C
61
Recomendações para o tratamento da FA nos doentes com cardiopatia congénita (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Deve ser considerada a cirurgia da FA nos doentes: • Que necessitam de encerramento cirúrgico da comunicação
interauricular e que têm história de arritmia auricular sintomática (deve ser considerada a ablação auricular no momento do encerramento cirúrgico).
• Deve ser considerada a cirurgia de Cox Maze nos doentes com FA sintomática e com indicação para correção cirúrgica dos defeitos cardíacos congénitos. A cirurgia deve ser feita em centros experientes.
IIa C
Pode ser considerada a ablação por cateter de arritmias auriculares associadas a defeitos cardíacos congénitos, quando realizada em centros experientes.
IIb C
Nos doentes com cardiopatia congénita, pode ser considerada a ETE juntamente com terapêutica anticoagulante durante 3 semanas antes da cardioversão.
IIb C
ACO = anticoagulação oral; ETE = ecocardiografia transesofágica; FA = fibrilhação auricular;. aClasse de recomendação - bNível de evidência.
10.7 Fibrilhação auricular durante a gravidez
Recomendações para o tratamento da FA durante a gravidez
Recomendações Classea Nívelb
Tratamento agudo
Recomenda-se a cardioversão elétrica imediatac no caso de instabilidade hemodinâmica ou de FA pré excitada. I C
Nas mulheres grávidas com MCH, deve ser considerada a cardioversãoc na presença de FA persistente. IIa C
Podem ser consideradas a ibutilide ou a flecainida i.v. para a conversão da FA nos doentes estáveis com corações estruturalmente normais.
IIb C
Tratamento a longo prazo (administração oral de fármacos)
Recomenda-se a terapêutica anticoagulante com heparina ou com AVK de acordo com a fase da gravidez nas doentes com FA.
I C
62
Recomendações para o tratamento da FA durante a gravidez (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Tratamento a longo prazo (administração oral de fármacos) (continuação)
Recomendam-se os bloqueadores beta-seletivos para o controlo da frequência na FAd. I C
Devem ser considerados a flecainidae, a propafenonae ou o sotalolf para prevenir a FA se os fármacosf que bloqueiam o nódulo auriculoventricular forem ineficazes.
IIa C
Devem ser considerados a digoxinag ou o verpamilg no controlo da frequência se os betabloqueantes forem ineficazes. IIa C
AVK = antagonista da vitamina K; ECG = eletrocardiograma; FA = fibrilhação auricular; i.v. = intravenosas; MCH = miocardiopatia hipertrófica; QTc = intervalo QT corrigido; US = United States; US FDA = United States Food and Drug Administration; VE = ventricular esquerda. aClasse de recomendação - bNível de evidência –cA cardioversão da FA deve ser precedida geralmente pela anticoagulação – dO atenolol tem estado associado a uma taxa mais elevada de atraso do crescimento do feto e não é recomendado – eA flecainida e a propafenona devem ser combinadas com os fármacos que bloqueiam o nódulo auriculoventricular, mas devem ser excluídos a doença cardíaca estrutural, a função VE reduzida e o bloqueio completo do ramo – fOs fármacos da Classe III não devem ser utilizados em presença de prolongamento do QTc – gOs fármacos utilizados para bloqueio do nódulo auriculoventricular não devem ser utilizados em doentes com pré-excitação no ECG em repouso ou com FA pré-excitada.De observar que as antigas categorias de fármacos de A a X – o sistema de classificação para o aconselhamento das mulheres grávidas que necessitam de terapêutica farmacológica – foram substituídas pela Pregnancy and Lactation Labelling Rule, (Regras dos Folhetos Informativos para Grávidas e Período de Aleitamento) que fornece um resumo descritivo dos riscos e informação detalhada sobre os dados clínicos (experimentação no animal), pela FDA dos EUA em Junho de 2015.
10.8 Fibrilhação auricular pós operatóriaA FA pós operatória (FAPO), definida como FA de novo no período pós-operatório imediato, é um problema clinicamente relevante que ocorre numa percentagem significativa de doentes após cirurgia cardíaca, torácica não cardíaca e vascular ou cirurgia extensa do colo retal, geralmente entre os dias 2 e 4 do pós-operatório. Mui-tos episódios da FAPO são autolimitados e alguns são assintomáticos, mas a FAPO tem estado associada a um risco significativamente elevado de FA recorrente e tem demonstrado ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, EM e mortalidade.
Recomendações para a FA pós operatória
Recomendações Classea Nívelb
Recomenda-se a terapêutica peri operatória com amiodarona ou com betabloqueantes para a prevenção da FA pós operatória após a cirurgia cardíaca.
I A
63
Recomendações para a FA pós operatória (continuação)
Recomendações Classea Nívelb
Deve ser considerada a terapêutica ACO a longo prazo para prevenir os eventos tromboembólicos nos doentes com risco de acidente vascular cerebral com FA pós operatória após cirurgia não cardíaca, tendo em consideração o benefício clínico efetivo antecipado da terapêutica ACO e as preferências do doente bem informado.
IIa B
Pode ser considerada a terapêutica ACO a longo prazo para prevenir os eventos tromboembólicos nos doentes com risco de acidente vascular cerebral com FA pós operatória após cirurgia cardíaca, tendo em consideração o benefício clínico efetivo antecipado da terapêutica ACO e as preferências do doente informado.
IIb B
Os betabloqueantes não devem ser utilizados por rotina na prevenção da FA pós operatória nos doentes submetidos a cirurgia não cardíaca.
III B
ACO = anticoagulante oral; FA = fibrilhação auricular. aClasse de recomendação - bNível de evidência
11. Medidas de qualidade e indicadores de desempenho clínico no tratamento da fibrilhação auricularA avaliação da qualidade de um serviço constitui um passo obrigatório relativa-mente aos cuidados de saúde baseados no bom desempenho. A qualidade e os indicadores do desempenho devem proporcionar aos clínicos e às instituições as ferramentas para avaliar a qualidade dos cuidados. Para o tratamento da FA, existe uma variedade de iniciativas e de métricas de qualidade que abrange uma extensa variedade dos aspetos do tratamento. Atualmente não existe um sistema único esta-belecido e amplamente utilizado de medição e informação.
Recomendações para medidas de qualidade nos doentes com FA
Recomendações Classea Nívelb
Os clínicos e as instituições devem introduzir ferramentas para avaliar a qualidade dos cuidados e identificar as oportunidades da melhoria da qualidade do tratamento e dos resultados do doente com FA.
IIa B
FA = fibrilhação auricular.aClasse de recomendação - bNível de evidência
64
12. Epidemiologia, implicações clínicas e tratamento de episódios auriculares de frequência alta/fibrilhação auricular subclínicaA incidência de AAFE/FA subclínica em doentes com pacemaker/dispositivo implantado é de 30-70%, podendo, no entanto, ser inferior na população em geral. Os episódios muito curtos (≤ 10 – 20 segundos/dia) são considerados clinicamente irrelevantes, uma vez que não estão significativamente associados a episódios mais longos ou a um risco acrescido de acidente vascular cerebral ou de embolia sistémica. No entanto, as AAFE/FA subclínica mais longas (de 5-6 min no mínimo) estão associadas a um risco acrescido de FA clínica, aci-dente vascular cerebral isquémico, eventos cardiovascular adversos major e a mortalidade cardiovascular. Enquanto a evidência disponível for insuficiente para justificar a utilização de ACO por rotina nos doentes com AAFE/FA subclínica, os fatores de risco modificáveis de acidente vascular cerebral devem ser identificados e tratados em cada doente. Nos doen-tes selecionados com AAFE/FA subclínica de maior duração (≥ 24 horas) e risco individual elevado estimado de acidente vascular cerebral, pode ser considerada a utilização de ACO. Globalmente, o risco absoluto de acidente vascular cerebral associado a AAFE/FA subclí-nica pode ser inferior ao da FA clínica, e a dissociação temporal de acidente vascular cere-bral agudo sugere que as AAFE/FA subclínica podem representar mais um marcador do que um fator de risco de acidente vascular cerebral (Consultar a Figura 16 do interior da capa).
Recomendações para o tratamento de doentes com AAFE
Recomendações Classea Nívelb
Nos doentes com AAFE /FA subclínica detetada por DCEI ou por monitor cardíaco implantável, recomenda-se a realização de: • Avaliação cardiovascular completa com registo
eletrocardiográfico, com avaliação clínica dos fatores de risco/das comorbilidades e avaliação do risco tromboembólico utilizando o score CHA
2DS
2-VASc.
• Seguimento e monitorização continuados do doente (de preferência com o apoio de monitorização remota) para detetar a progressão para a FA clínica, para monitorizar as AAFE/carga da FA subclínica (especialmente a transição para ≥ 24 horas) e detetar as alterações das situações clínicas subjacentes.
I B
AAFE = arritmias auriculares de frequência elevada; DCEI = dispositivo cardíaco eletrónico implantável.
Figura central. Tratamento da FA (consultar o interior da capa)O tratamento consiste na confirmação do diagnóstico através do ECG de 12 deriva-ções ou duma tira de ritmo, da caracterização da FA (e.g. o esquema dos 4S-FA) e o tratamento utilizando a abordagem ABC para tratar o risco de acidente vascular cerebral, sintomas e comorbilidades.
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ESC Classes of recommendations
Definition Wording to use
Class I Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective.
Is recommended or is indicated
Class II Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure.
Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy.
Should be considered
Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.
May be considered
Class III Evidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful.
Is not recommended
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Level of evidence A
Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.
Level of evidence B
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