Fibrohistiocitoma Angiomatóide -...
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Projeto Gráfico: Seção de Edição Técnico-Científica / DIETC / CEDC / INCA INTRODUÇÃO OBJETIVO MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS COMENTÁRIOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Fibrohistiocitoma Angiomatóide 2 3 4 5 Crescente, GJ ; Oliveira, A ; Nunes, LF ; Faria, PA 1; Terra, SBSP 1 – Médico Patologista - Serviço de Anatomia Patológica/INCa 2 – Médico Patologista e ex-residente do Serviço de Anatomia Patológica/INCA 3 – Médico Patologista e especialista em Partes Moles e Biologia Molecular, Mayo Clinic – Rochester/MN 4 - Médico Cirurgião - Serviço de Cirurgia Oncológica/Seção de Tecido Ósseo Conectivo / INCA 5- Residente - Serviço de Anatomia Patológica/INCA - Fibrohistiocitoma angiomatóide é uma neoplasia de partes moles, localmente agressiva, visto como um tumor de grau intermediário de malignidade, descrito pela primeira vez por Enzinger ¹ em 1979, num relato de 41 casos de um “sarcoma fibrohistiocítico atípico”, uma variante do fibrohistiocitoma maligno que acometia pacientes de mais idade. Porém, estudos maiores subseqüentes, esclareceram que estes tumores apresentavam comportamento diferente, quando comparados a outros subtipos de sarcomas, com prognóstico favorável após ressecção local ². Assim, recebeu a nomenclatura atual. - Ocorre preferencialmente em partes moles de extremidades e do tronco de crianças e adolescentes. Sintomas de anemia, febre e perda de peso podem estar associados. - A recorrência local é rara e tem como fatores predisponentes a presença de margens infiltrativas, a localização em cabeça e pescoço e o envolvimento de tecido muscular esquelético. 2 - Estudos de grandes séries demonstram a raridade de metástases linfonodais e à distância. - A ressecção cirúrgica completa, sem terapias adjuvantes, é o tratamento de escolha para a maioria desses tumores. Este trabalho tem por objetivo relatar os 7 casos diagnosticados, no Instituto Nacional de Câncer- RJ, no período entre março de 1997 a setembro de 2008. EXAME ANATOMOPATOLÓGICO Macroscopicamente o tumor é firme, bem circunscrito, com poucos centímetros de diâmetro e de coloração variando entre o pardo-acinzentado a vermelho-acastanhado, dependendo da quantidade de hemossiderina presente. Podem apresentar espaços císticos preenchidos por sangue, o que pode ser confundido como hematoma, hemangioma ou trombo vascular. Microscopicamente, o tumor é caracterizado por três elementos principais: massa sólida irregular de células histiocitóides e mióides, com espaços pseudo-vasculares hemorrágicos, associado a denso infiltrado linfoplasmocitário, que por vezes forma folículos linfóides e, na maioria dos casos, localiza-se perifericamente (foto 1), podendo confundir com metástases linfonodais. As células histiocitóides são normalmente uniformes, com núcleos variando de redondos a ovais, citoplasma fracamente eosinofílico, podendo conter hemossiderina. (foto 2 A e B) Hemorragia multifocal é uma característica bem evidente e resulta na formação dos espaços císticos irregulares. Apesar de esses espaços serem semelhantes a fendas vasculares, não há revestimento endotelial. (foto 3) Ao estudo imunohistoquímico, as células neoplásicas são positivas para Desmina, EMA, CD99 e CD68. - Apenas recentemente, estudos para determinar o perfil molecular desse tumor vêm sendo realizados. Através do método de hibridização “in situ” (FISH) está sendo comprovada a fusão entre os genes EWS-CREB1 (foto 4), FUS-ATF1 e EWSR1-ATF1. - Os sete casos estudados foram diagnosticados pela Divisão de Patologia do INCA (DIPAT), no período entre março de 1997 a setembro de 2008, e identificados nos arquivos desta Instituição. Lâminas histológicas, coradas com hematoxilina-eosina, foram revisadas no Departamento de Patologia da Mayo Clinic (Rochester- MN), em conjunto com o Dr. André Oliveira (AO). - Realizou-se novo estudo imunohistoquímico com os seguintes marcadores: Desmina, S-100, HMB45, actina de músculo liso, citoqueratina AE1/AE3 e Miogenina, para verificação do diagnóstico. - Quatro casos apresentaram características histológicas clássicas, um mixóide, um pleomórfico e um com padrão de crescimento plexiforme. (foto 5) - Os dados epidemiológicos, clínicos, de tratamento e a evolução destes pacientes foram obtidos através de revisão dos registros nos prontuários, tendo sido registrados em 100% dos casos. O intervalo de seguimento variou de dois a 88 meses, com média de 39,1 meses. - A idade dos pacientes, no momento do diagnóstico, variou de 8 a 38 anos, com média de 15 anos. Dos sete pacientes avaliados, seis eram menores que vinte anos (85,7%). - Quanto ao sexo, seis dos sete pacientes eram do sexo masculino (85,7%), sendo três pacientes brancos, três negros e um pardo. - A localização predominante foi a extremidade inferior em quatro casos, seguida do tronco em dois e a extremidade superior em um caso. - Anemia foi verificada em cinco pacientes (71,4%), com a taxa de hemoglobina variando de 5,9 g/dl a 9,4 g/dl com média de 8,08 g/dl. Febre foi uma manifestação clínica diagnosticada em cinco dos sete pacientes (71,4%). Dois pacientes referiram emagrecimento e história de trauma no local do tumor. - Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, com ressecção local. Ao exame anatomopatológico, o tamanho do tumor variou de 0,4 cm a 13,5 cm, com média de 6,6 cm e todos apresentaram margens cirúrgicas avaliadas estavam livres de neoplasia. Todos os casos foram submetidos ao estudo imunohistoquímico, sendo seis casos positivos para desmina. Um paciente evoluiu com metástase linfonodal regional e dois com metástase pulmonar. O tratamento com radioterapia foi aplicado em dois pacientes, sendo um neoadjuvante, em volumoso tumor na coxa e outro adjuvante em paciente com tumor na perna. A quimioterapia foi aplicada nos dois pacientes com doença metastática de forma paliativa. - Até a presente data, todos os pacientes estão vivos, dois estão com a doença e cinco estão livres de doença. Chama à atenção, a incidência de doença metastática entre nossos casos. Devido à raridade desta neoplasia e o curto período de seguimento clinico, ainda não se sabe exatamente a verdadeira história natural desse tumor; o que torna valioso este relato. Estes casos estão incluídos em um trabalho cientifico, em desenvolvimento na Mayo Clinic, para identificação do padrão genético e confirmação absoluta do diagnóstico. Enzinger FM. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma: a distinct fibrohistiocytic tumor of children and Young adults simulating a vascular neoplasm. Cancer 1979;44:2147-2157. Costa MJ,Weiss SW. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma. A follow up of 108 cases with evaluation of possible histologic predictors of outcome. Am J Surg Pathol. 1990;14:1126-1132. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss Soft Tissue Tumors. 4th ed St. Louis: Mosby, 2001. Fanburg-Smith JC, Dal Cin P. Angiomatoid fibrous histiocytoma. In:Fletcher CD, Unni KK, Mertens F, eds. Tumours of Soft Tissue and Bone. 2nd ed. Lyon:IARCPress World Health Organization, 2002.p. 194-5. Foto1 Foto5 Foto 2A Foto 3 Foto 4 Foto 2B Um quinto dos casos apresenta significante atipia nuclear ou células gigantes hipercromáticas, no entanto, sem correlação com pior prognóstico. Raramente, alterações mixóides também podem ocorrer.
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INTRODUÇÃO
OBJETIVO
MATERIAIS E MÉTODOS
RESULTADOS
COMENTÁRIOS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Fibrohistiocitoma Angiomatóide
2 3 4 5Crescente, GJ ; Oliveira, A ; Nunes, LF ; Faria, PA 1; Terra, SBSP 1 – Médico Patologista - Serviço de Anatomia Patológica/INCa
2 – Médico Patologista e ex-residente do Serviço de Anatomia Patológica/INCA3 – Médico Patologista e especialista em Partes Moles e Biologia Molecular, Mayo Clinic – Rochester/MN
4 - Médico Cirurgião - Serviço de Cirurgia Oncológica/Seção de Tecido Ósseo Conectivo / INCA5- Residente - Serviço de Anatomia Patológica/INCA
- Fibrohistiocitoma angiomatóide é uma neoplasia de partes moles, localmente agressiva, visto como um tumor de grau intermediário de malignidade, descrito pela primeira vez por Enzinger ¹ em 1979, num relato de 41 casos de um “sarcoma fibrohistiocítico atípico”, uma variante do fibrohistiocitoma maligno que acometia pacientes de mais idade. Porém, estudos maiores subseqüentes, esclareceram que estes tumores apresentavam comportamento diferente, quando comparados a outros subtipos de sarcomas, com prognóstico favorável após ressecção local ². Assim, recebeu a nomenclatura atual.- Ocorre preferencialmente em partes moles de extremidades e do tronco de crianças e adolescentes. Sintomas de anemia, febre e perda de peso podem estar associados. - A recorrência local é rara e tem como fatores predisponentes a presença de margens infiltrativas, a localização em cabeça e pescoço e o envolvimento de tecido muscular esquelético.
2- Estudos de grandes séries demonstram a raridade de metástases linfonodais e à distância.- A ressecção cirúrgica completa, sem terapias adjuvantes, é o tratamento de escolha para a maioria desses tumores.
Este trabalho tem por objetivo relatar os 7 casos diagnosticados, no Instituto Nacional de Câncer- RJ, no período entre março de 1997 a setembro de 2008.
EXAME ANATOMOPATOLÓGICOMacroscopicamente o tumor é firme, bem circunscrito, com poucos centímetros de diâmetro e de coloração variando entre o pardo-acinzentado a vermelho-acastanhado, dependendo da quantidade de hemossiderina presente. Podem apresentar espaços císticos preenchidos por sangue, o que pode ser confundido como hematoma, hemangioma ou trombo vascular.
Microscopicamente, o tumor é caracterizado por três elementos principais: massa sólida irregular de células histiocitóides e mióides, com espaços pseudo-vasculares hemorrágicos, associado a denso infiltrado linfoplasmocitário, que por vezes forma folículos linfóides e, na maioria dos casos, localiza-se perifericamente (foto 1), podendo confundir com metástases linfonodais.
As células histiocitóides são normalmente uniformes, com núcleos variando de redondos a ovais, citoplasma fracamente eosinofílico, podendo conter hemossiderina. (foto 2 A e B)
Hemorragia multifocal é uma característica bem evidente e resulta na formação dos espaços císticos irregulares. Apesar de esses espaços serem semelhantes a fendas vasculares, não há revestimento endotelial. (foto 3)
Ao estudo imunohistoquímico, as células neoplásicas são positivas para Desmina, EMA, CD99 e CD68. - Apenas recentemente, estudos para determinar o perfil molecular desse tumor vêm sendo realizados. Através do método de hibridização “in situ” (FISH) está sendo comprovada a fusão entre os genes EWS-CREB1 (foto 4), FUS-ATF1 e EWSR1-ATF1.
- Os sete casos estudados foram diagnosticados pela Divisão de Patologia do INCA (DIPAT), no período entre março de 1997 a setembro de 2008, e identificados nos arquivos desta Instituição. Lâminas histológicas, coradas com hematoxilina-eosina, foram revisadas no Departamento de Patologia da Mayo Clinic (Rochester- MN), em conjunto com o Dr. André Oliveira (AO). - Realizou-se novo estudo imunohistoquímico com os seguintes marcadores: Desmina, S-100, HMB45, actina de músculo liso, citoqueratina AE1/AE3 e Miogenina, para verificação do diagnóstico. - Quatro casos apresentaram características histológicas clássicas, um mixóide, um pleomórfico e um com padrão de crescimento plexiforme. (foto 5)- Os dados epidemiológicos, clínicos, de tratamento e a evolução destes pacientes foram obtidos através de revisão dos registros nos prontuários, tendo sido registrados em 100% dos casos. O intervalo de seguimento variou de dois a 88 meses, com média de 39,1 meses.
- A idade dos pacientes, no momento do diagnóstico, variou de 8 a 38 anos, com média de 15 anos. Dos sete pacientes avaliados, seis eram menores que vinte anos (85,7%). - Quanto ao sexo, seis dos sete pacientes eram do sexo masculino (85,7%), sendo três pacientes brancos, três negros e um pardo. - A localização predominante foi a extremidade inferior em quatro casos, seguida do tronco em dois e a extremidade superior em um caso. - Anemia foi verificada em cinco pacientes (71,4%), com a taxa de hemoglobina variando de 5,9 g/dl a 9,4 g/dl com média de 8,08 g/dl. Febre foi uma manifestação clínica diagnosticada em cinco dos sete pacientes (71,4%). Dois pacientes referiram emagrecimento e história de trauma no local do tumor. - Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, com ressecção local. Ao exame anatomopatológico, o tamanho do tumor variou de 0,4 cm a 13,5 cm, com média de 6,6 cm e todos apresentaram margens cirúrgicas avaliadas estavam livres de neoplasia. Todos os casos foram submetidos ao estudo imunohistoquímico, sendo seis casos positivos para desmina. Um paciente evoluiu com metástase linfonodal regional e dois com metástase pulmonar. O tratamento com radioterapia foi aplicado em dois pacientes, sendo um neoadjuvante, em volumoso tumor na coxa e outro adjuvante em paciente com tumor na perna. A quimioterapia foi aplicada nos dois pacientes com doença metastática de forma paliativa. - Até a presente data, todos os pacientes estão vivos, dois estão com a doença e cinco estão livres de doença.
Chama à atenção, a incidência de doença metastática entre nossos casos. Devido à raridade desta neoplasia e o curto período de seguimento clinico, ainda não se sabe exatamente a verdadeira história natural desse tumor; o que torna valioso este relato.
Estes casos estão incluídos em um trabalho cientifico, em desenvolvimento na Mayo Clinic, para identificação do padrão genético e confirmação absoluta do diagnóstico.
Enzinger FM. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma: a distinct fibrohistiocytic tumor of children and Young adults simulating a vascular neoplasm. Cancer 1979;44:2147-2157.
Costa MJ,Weiss SW. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma. A follow up of 108 cases with evaluation of possible histologic predictors of outcome. Am J Surg Pathol. 1990;14:1126-1132.
Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss Soft Tissue Tumors. 4th ed St. Louis: Mosby, 2001.Fanburg-Smith JC, Dal Cin P. Angiomatoid fibrous histiocytoma. In:Fletcher CD, Unni KK, Mertens F, eds. Tumours of Soft Tissue and Bone. 2nd ed. Lyon:IARCPress World Health Organization, 2002.p. 194-5.
Foto1
Foto5
Foto 2A
Foto 3
Foto 4
Foto 2B
Um quinto dos casos apresenta significante atipia nuclear ou células gigantes hipercromáticas, no entanto, sem correlação com pior prognóstico. Raramente, alterações mixóides também podem ocorrer.
