FIBROMIALGIA Leonardo Batista. FIBROMIALGIA CONCEITO: Síndrome dolorosa músculo-esquelética...

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

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CONCEITO:CONCEITO:

Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, Síndrome dolorosa músculo-esquelética crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de não inflamatória, caracterizada pela presença de dor dor difusadifusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada à pelo corpo e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados sítios denominados palpação de determinados sítios denominados pontos pontos dolorososdolorosos (tender points). (tender points).

A maioria dos pacientes apresenta também A maioria dos pacientes apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sonofadiga crônica e distúrbios do sono e do humor. e do humor.

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QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• distribuição universaldistribuição universal

• é uma das mais freqüentes síndromes reumatológicasé uma das mais freqüentes síndromes reumatológicas

• 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% 1 a 2% da população em geral (3,9% das mulheres e 0,5% nos homens)nos homens)

• 8-9 mulheres8-9 mulheres : 1 homem: 1 homem

• pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e pico diag. 35-50 anos (também descrita em crianças e velhos)velhos)

• 5%das consultas em ambulatório de clínica médica5%das consultas em ambulatório de clínica médica

• 20% das consultas em ambulatório de reumatologia20% das consultas em ambulatório de reumatologia


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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Colégio Americano de Reumatologia (ACR) – 1990 –Wolfe, Smythe e Yunus.Wolfe, Smythe e Yunus.

1) História de 1) História de dor difusador difusa, persistente por mais de 3 , persistente por mais de 3 mesesmeses

dor difusador difusa: à D e à E + acima e abaixo da : à D e à E + acima e abaixo da cintura + um segmento do esqueleto axialcintura + um segmento do esqueleto axial

2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já 2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos já estabelecidos (tender points), à palpação digital, estabelecidos (tender points), à palpação digital, realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.realizada com uma pressão aproximada de 4kg.f.

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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:

POSTERIORES:POSTERIORES:1.1. Inserção do músculo sub-occipitalInserção do músculo sub-occipital2.2. Trapézio – ponto médio borda superiorTrapézio – ponto médio borda superior3.3. Supra espinhoso – borda medial da escápulaSupra espinhoso – borda medial da escápula4.4. Glúteo médio – quadrante sup. ext. da nádegaGlúteo médio – quadrante sup. ext. da nádega

ANTERIORES:ANTERIORES:5.5. Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.6.6. 2º costo-condral – origem do grande peitoral2º costo-condral – origem do grande peitoral

DOS MEMBROS:DOS MEMBROS:7.7. Epicôndilo lateral – 2cm distalEpicôndilo lateral – 2cm distal8.8. Trocantérico – post à proeminência do grande trocanterTrocantérico – post à proeminência do grande trocanter9.9. Joelho – linha medial do joelho – no coxim gordurosoJoelho – linha medial do joelho – no coxim gorduroso

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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:

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PONTOS DOLOROSOS:PONTOS DOLOROSOS:

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PONTOSPONTOSDOLOROSOS:DOLOROSOS:

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QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:

• Queixa de Queixa de dor difusador difusa referida nos ossos, articulações, músculo e referida nos ossos, articulações, músculo e tendõestendões

• Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o diagnóstico de fibromialgiadiagnóstico de fibromialgia

• Distúrbios do sono – 80% dos casosDistúrbios do sono – 80% dos casos- sono não reparador- sono não reparador- apnéia- apnéia- pernas inquietas- pernas inquietas- insônia inicial- insônia inicial- intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta - intrusão de ondas alfa de vigília no traçado de ondas delta

durante durante o sono profundo – padrão alfa-delta o sono profundo – padrão alfa-delta

• Fadiga (80% dos casos)Fadiga (80% dos casos)

• Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)Leonardo Batista



Distúrbios do sono - PolissonografiaDistúrbios do sono - Polissonografia

• São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir São 3 parâmetros fisiológicos básicos para definir os estágios do sono: eletroencefalograma, o os estágios do sono: eletroencefalograma, o eletroculograma e o eletromiograma.eletroculograma e o eletromiograma.

• O polissonograma constitui o registro gráfico O polissonograma constitui o registro gráfico simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono simultâneo dos eventos eletrofisiológicos do sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono (vigília ou estágio zero, estágios 1, 2, 3, 4 e sono REM).REM).

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• Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)Dor músculo-esq. localizada ou regional (síndromes miofaciais)

• Rigidez matinal muscular e articularRigidez matinal muscular e articular

• Parestesias (sem padrão neuropático característico)Parestesias (sem padrão neuropático característico)

• Sensação subjetiva de inchaço de extremidadesSensação subjetiva de inchaço de extremidades

• Fenômeno de RaynaudFenômeno de Raynaud

• Boca seca / olho secoBoca seca / olho seco

• TonturasTonturas

• PalpitaçõesPalpitações

• Precordialgia atípicaPrecordialgia atípica

• Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e Alterações cognitivas (dificuldade de concentração, memória e atenção) – “fibrofog”atenção) – “fibrofog”

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Sintomas ou síndromes disfuncionais – Sintomas ou síndromes disfuncionais – acometendo outros órgãosacometendo outros órgãos

• cefaléia tensionalcefaléia tensional

• enxaquecaenxaqueca

• cólon irritávelcólon irritável

• s. uretral femininas. uretral feminina

• tensão pré-menstrual / cólicastensão pré-menstrual / cólicas

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ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

• Agregação familiar (s/ relação com HLA)Agregação familiar (s/ relação com HLA)

• Traço de personalidade perfeccionista e detalhistaTraço de personalidade perfeccionista e detalhista

• Gatilhos: estresse emocionalGatilhos: estresse emocionalprocessos infecciosos (parvovírus, hepatite C)processos infecciosos (parvovírus, hepatite C)traumastraumastraumas repetidostraumas repetidosd. endócrinas (hipotiroidismo)d. endócrinas (hipotiroidismo)estímulos imunes (d. auto-imunes)estímulos imunes (d. auto-imunes)

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ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

ESTRESSE PSICOLÓGICO ESTRESSE INFECCIOSO

ESTRESSE FÍSICOREPETITIVO

ESTRESSEIMUNOLÓGICO

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

PERCEPÇÃO ALTERADA DA DORLeonardo Batista


ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:

A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na A fibromialgia pode ser o resultado final de alterações na aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por aquisição, percepção e interpretação da dor, provocada por

diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.diversos agentes nocivos em um indivíduo suscetível.

O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. O processo pelo qual isto acontece ainda é pouco conhecido. Não se conhece quais os Não se conhece quais os fatores periféricosfatores periféricos (nocicepção (nocicepção

aumentada) ou aumentada) ou centraiscentrais (inibição diminuída), ou a (inibição diminuída), ou a combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.combinação de ambos, que explicam todo o quadro clínico.

Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138

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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:

NOCICEPÇÃONOCICEPÇÃOPERIFÉRICAPERIFÉRICA

CONTROLECONTROLECENTRALCENTRAL

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Fatores periféricosFatores periféricos

Agressão periférica focal Agressão periférica focal transmitida pelas fibras transmitida pelas fibras aferentes finas para o corno posterior da medula. aferentes finas para o corno posterior da medula. Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas Juntam-se a elas outras fibras de áreas vizinhas gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a gânglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a

periferia pode gerar dor nestas outras regiões periferia pode gerar dor nestas outras regiões vizinhas. Desta forma vizinhas. Desta forma o nº de estímulos agora o nº de estímulos agora

para mais de um segmento medular.para mais de um segmento medular.

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PelePelePelePele

MúsculoMúsculo

VísceraVísceraVísceraVíscera

Vias aferentesVias aferentesVias aferentesVias aferentes

Via aferenteVia aferenteVia aferenteVia aferente


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estímulos aferentes na medula estímulos aferentes na medula liberação dos liberação dos neuropeptídeos que facilitam a transmissão de neuropeptídeos que facilitam a transmissão de nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo nocicepção (glucamato, subst. P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina [CGRP]) relacionado ao gene da calcitonina [CGRP])

difundem-se na medula difundem-se na medula área de área de dordor . .

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FISIOPATOGENIA:FISIOPATOGENIA:Fatores periféricosFatores periféricos

Vias aferentesVias aferentesfocaisfocais

s Ps PCGRPCGRP

Difusão segmentarDifusão segmentarde neuropeptídeosde neuropeptídeos

Área hipersensívelÁrea hipersensívelaumentadaaumentada

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Na medula, o estímulo nociceptivo, quando Na medula, o estímulo nociceptivo, quando superior a determinada intensidade e de duração superior a determinada intensidade e de duração prolongada, altera a expressão dos receptores prolongada, altera a expressão dos receptores facilitando a passagem do estímulo sem qualquer facilitando a passagem do estímulo sem qualquer

inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e inibição e de outros estímulos, antes não nocivos e agora interpretados como tais.agora interpretados como tais.

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Fenômeno da neuroplasticidadeFenômeno da neuroplasticidade

Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo Pecepção dolorosa difusa e persistente, mesmo na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa na ausência do estímulo nocivo periférico. Essa aferência persistente é processada no nível talâmico e aferência persistente é processada no nível talâmico e na região pré-frontal.na região pré-frontal.


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Fatores de modulação centralFatores de modulação central

Há alteração em mecanismo central de controle da dor, Há alteração em mecanismo central de controle da dor, que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.que pode ser secundária a disfunção de neurotransmissores.


Deficiência de neurotransmissores inibitórios em Deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supra-espinhais (níveis espinhais ou supra-espinhais (serotoninaserotonina, ,

encefalina, norepinefrina e outros)encefalina, norepinefrina e outros)- - SEROTONINA - SEROTONINA -

Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios Hiperatividade de neurotransmissores excitatórios ((substância Psubstância P, encefalina, bradicinina e outros), encefalina, bradicinina e outros)

- - SUBSTÂNCIA P - SUBSTÂNCIA P -

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FIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIAFIBROMIALGIA


Fatores de modulação centralFatores de modulação central

• fluxo sangüíneo cerebral fluxo sangüíneo cerebral no tálamo, núcleo no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é caudado e regiões pré-frontais (a serotonina é vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)vasodilatadora e a substância P é vasoconstritora)

serotonina serotonina subst P no córtex e na medula subst P no córtex e na medula sensação dolorosasensação dolorosa

serotonina serotonina cicloxigenase-2 cicloxigenase-2 produção produção prostanóides prostanóides síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas) síntese de IL-1 e IL-6 (algogênicas)

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TRATAMENTO:TRATAMENTO:

Educação e informação do pacienteEducação e informação do paciente

Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa

Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

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Terapia não medicamentosaTerapia não medicamentosa

• atividade físicaatividade física

• acunpuntura e eletroacunpunturaacunpuntura e eletroacunpuntura

• tratamento cognitivo-comportamentaltratamento cognitivo-comportamental

• suporte psicológicosuporte psicológico

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TRATAMENTO:TRATAMENTO:Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

• AINHAINH

• CECE

• Medicações ativas SNCMedicações ativas SNC- agentes tricíclicos – amitriptilina- agentes tricíclicos – amitriptilina

– ciclobenzaprina – ciclobenzaprina

• inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, sertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodolsertralina, venlafaxina, 5 – hidroxitryptofano, carisoprodol

• síndrome das pernas inquietas (clonazepam)síndrome das pernas inquietas (clonazepam)

• gabapentina (pregabalina)gabapentina (pregabalina)

• sibutraminesibutramine

• H crescimentoH crescimento

• Alprozolan (Alprozolan ( recaptação da serotonina) recaptação da serotonina)

• Zolpidan (hipnótico não diazepínico)Zolpidan (hipnótico não diazepínico)

• Derivados anfetamínicos (metilfenidato)Derivados anfetamínicos (metilfenidato)

• DextrometorfanoDextrometorfano


geralmente não funcionamgeralmente não funcionam

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• O tratamento farmacológico isolado é pouco O tratamento farmacológico isolado é pouco eficiente.eficiente.

• O tratamento multidisciplinar é obrigatório.O tratamento multidisciplinar é obrigatório.

• O paciente deve ter participação ativa no seu O paciente deve ter participação ativa no seu tratamento.tratamento.


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