FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIATerapeuta ________________________________________________________

Paciente ______________________________________________________________________

Endereço______________________________________________________________________

Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________

E-mail _______________________________________________________________________

Nascimento ______/________________19_______ Idade _______

Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________

Motivo(s) da procura deste tratamento:

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________

É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______

Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____

Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco

Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________

Doenças na família? ____________________________________________________________

Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________

Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____

Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________

Como se alimenta?( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria

Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______

Com que objetivo? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________ _________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

1ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicação:_____________________________________________________________________________

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

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2ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA______________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:_____________________________________________________________________________

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Objetivos desta aplicação:_____________________________________________________________________________

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE