FICHA DE AVALIAO GERIATRICA N do pronturio: Data da consulta: Nome do paciente: Data de nascimento: Escolaridade (anos sem repetir):

Cor: Estado civil:

QP:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ HDA:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RAS: O senhor se sente freqentemente triste ou deprimido?________, Se a resposta for positiva, fazer a EDG. Tem zumbido ______, esquecimento _______, dor ______, localizao _______________, engasgos ______, palpitao _______, cansao ______, em caso positivo, no sendo ICC, encaminhar para espirometria. Queimao no estmago ______, inchao nas pernas ______, desconforto nas partes intimas ______, sangramento na urina ou nas fezes ________. HPP: Doenas crnicas: Cirurgias realizadas: Quedas no ultimo ano: Internaes clnicas: Hemotransfuso: Alergias: Vacinas: Antitnica nos ltimos 10 anos:_______ Anti-influenzae anual _______ Anti-pneumococica ________ Hepatite B ________ Medicamentos em uso:

N de quedas:

H SOCIAL: Com quem mora:

Quem cuidar em caso de doena? Como o senhor(a) ocupa o dia? Faz ou recebe visitas, ou encontra amigos pelo menos uma 1vez/me? ( Em caso negativo incluir isolamento social na lista diagnstica ) O que o senhor(a) ganha suficiente para o seu sustento? Recebe ajuda financeira? Ajuda financeiramente algum? Tabagismo: Etilismo: Em caso positivo perguntar: J sentiu vontade de diminuir? J recebeu critica de algum? J precisou beber pela manh? J sentiu culpa? Atividade Fsica: Quais? O q faz para se divertir? Tem pratica religiosa: Qual? Estudou ate que serie?

H ALIMENTAR: Quantas refeies fazem no dia? Pelo menos uma poro de leite ou derivados ao dia? Come ovo, peixe ou frango pelo menos 2x/semana? Consome verduras ou frutas pelo menos 5x/semana? Quantos copos de gua tomam no dia? H FAMILIAR: Pai: Me: Irmos: Filhos:

H FISIOLOGICA: Dorme de ______ horas s _____ horas. Acorda para urinar noite? Quantas vezes ____. Depois volta a dormir _______. Desperta descasando ________ . Eliminao: Vesical Normal ( ) Alterada ( ) Intestinal Normal ( ) Alterada ( ) Paciente Sexo FEMININO: Menarca _________ Menopausa ________ Fez terapia hormonal ________ Quanto tempo _________ G ___ P ____ A ____ espontneo ou provocado Amamentou (S) (N) Tem vida sexual ativa (S) (N) Ano do ultimo preventivo _______ Normal ( ) Alterado ( ) ___________________

Ano da ultima mamografia ________ Paciente do Sexo MASCULINO: Sexarca _____ anos Tem disfuno ertil ______ Responde a medicao oral (S) (N) Ano do ultimo exame de prstata _________

EXAME FSICO Ectoscopia _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Pele e mucosa __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fneros ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Pescoo _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tireide _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ SINAIS VITAIS: FC ______ PA ______ sentado PA ______ deitado PA ______ em p FR _______ T ax ______ Peso ______ Circunferncia Abdominal _______

ACV __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Carotidas __________________________________________ Ap. Resp ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Mamas ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Mobilidade dos ombros: Completa ( ) Limitada ( ) Abdome _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ MMII _________________________________________________________________ Pulsos pediosos Palpveis: (S) (N) Panturrilhas livres: (S) (N) Boca: Dentes (S) (N) Presena de prtese (S) (N) Superior/ Inferior Mucosa oral ____________________________________________________________ Lngua saburrosa (S) (N) Genitlia externa ________________________________________________________ Perneo ________________________________________________________________

Hrnia (S)

(N)

localizao ________________________________

O paciente em p: Coluna vertebral: Cifose (S) (N) Lordose (S) (N) Escoliose (S) (N) Varizes (S) (N) localizao _______________________________ Observaes Finais: