PREFEITURA MUNICIPAL DE JAGUARIAÍVA

Secretaria Municipal de Educação, Cultura e Esporte Pólo UAB -(Universidade Aberta do Brasil)

Rua Benjamin Constant 217 – Cep:84200-000 Fone: (43) 35351844

Email:jaguariaiva@nutead.org

FICHA CADASTRO PÓLO UAB – JAGUARIAÍVA-PR IDENTIFICAÇÃO NOME COMPLETO:____________________________________________________________________________________________

CURSO PÓLO: ____________________________ PROGRAMA: ________________IES RESPONSÁVEL:______________________

FILIAÇÃO: PAI_________________________________________MÃE:__________________________________________________

ESTADO CIVIL ( )CASADO(A) ( )SOLTEIRO(A) ( ) VIÚVO(A) ( )SEPARADO JUDICIALMENTE/DIVORCIADO ( )CONVIVENTE

POSSUI FILHOS ( ) SIM ( ) NÃO Nº DE FILHOS ( )

DATA DE NASCIMENTO:______/_______/________ LOCAL : _______________________ESTADO:_______________________

DOCUMENTAÇÃO

CARTEIRA DE IDENTIDADE: Nº_______________________________CPF Nº:____________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:___________________________________________Nº:____________

COMPLEMENTO:___________________________ CEP:_____________________BAIRRO:__________________________

CIDADE:__________________________________ESTADO:_____________________________

TEELFONE RESIDENCIAL:________________________CELULAR:____________________________

EMAIL:______________________________________________________________________

SITUAÇÃO FUNCIONAL

FUNÇÃO:___________________________________LOCAL DE TRABALHO:_____________________________________________

HORÁRIO DE TRABALHO:____________________________

SITUAÇÃO ESCOLAR

ENSINO FUNDAMENTAL ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO SÉRIE_______________________

ENSINO MÉDIO ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO SÉRIE_______________________

MAGISTÉRIO ( ) COMPLETO ( )INCOMPLETO SÉRIE_______________________

SUPERIOR ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO CURSO_____________________

LICENCIATURA ( ) CURTA ( )PLENA CURSO_____________________

CURSOS DE ATUALIZAÇÃO E APERFEIÇOAMENTO QUE POSSUI:

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ASSINATURA ACADÊMICO