FICHA TÉCNICA - GPIAAF – Unidade de Aviação Civil

FICHA TÉCNICA TÍTULO Relatório Anual de Segurança Operacional 2014 ELABORAÇÃO DIREÇÃO Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves EDIÇÃO, IMPRESSÃO E ACABAMENTOS Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves Praça Duque de Saldanha, 31 – 4º 1050 ‐ 094 Lisboa http://www.gpiaa.gov.pt Contactos: Reporte 24horas Nacional: 707 284 637 (707 AVIOES) – 915 192 963 Reporte 24horas Internacional: (+351 212 739 255) – (+351 915 192 963) Telefone: (+351) 212 739 230 (Geral) Fax : (+351) 212 739 260 Correio Eletrónico: [email protected]; [email protected] PREPARAÇÃO EDITORIAL E DESIGN Apoio Técnico

Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves

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RELATÓRIO ANUAL DE SEGURANÇA OPERACIONAL - GPIAA 2014

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NOTA PRÉVIA

À semelhança das publicações anuais anteriores, o Relatório Anual de Segurança Operacional 2014,

elaborado pelo GPIAA, destina-se unicamente à prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil,

não podendo ser utilizado para outros fins, designadamente para atribuir culpas ou imputar responsabi-

lidades, nos termos do Regulamento (UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20

de outubro de 2010 e do Decreto-Lei Nº 318/99, de 11 de agosto, bem como do Anexo 13 à Conven-

ção de Chicago, de 1944, sobre Aviação Civil Internacional.

GABINETE DE PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES COM AERONAVES

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NOTAS DO DIRETOR

2014 foi a entrada no décimo quinto ano do GPIAA na sua forma atual, totalmente independente da autoridade Reguladora (estrutura anterior integrada na,

ainda, DGAC – Direção Geral da Aviação Civil). Tenho, por isso, a honra de ser o Diretor, pelo menos por mais três anos, assim a Tutela entenda as modifica-

ções necessárias para o Organismo, nos tempos mais próximos, o que considero como um forte voto de confiança na organização e no trabalho que fazemos.

Se considerarmos a estagnação a que o GPIAA esteve votado nos últimos tempos, considero que tivemos um ano, ainda assim, timidamente produtivo em ter-

mos das nossas publicações de investigação; ao mesmo tempo, enfrentamos uma série de desafios graves, em termos tanto da complexidade dos acidentes e

incidentes que tivemos de lidar como da disponibilidade de recursos humanos e técnicos disponíveis.

No início deste ano, na continuidade do planeamento do nosso programa para o futuro, foi identificado que não haverá a capacidade de aumentar o nível atual

de produtividade se não for possível contratar os dois investigadores, situação que aguarda, ainda, despacho do Governo para a sua contratação. Tomou-se a

difícil decisão para reduzir a nossa incapacidade de investigação por falta de pessoal, de contratar externamente técnicos com elevado conhecimento no seio da

aviação civil, para executarem recolha de dados, tratamento de informação e elaboração do relatório final para os processos considerados prioritários. Como

resultado, tivemos de conjugar algumas das funções entre o atual staff, como a análise estatística, investigação e análise de notificações, dado a nossa capaci-

dade ser igual à anterior na vertente técnica e administrativa, e menor na investigação, análise técnica e pesquisa e publicação, tendo as solicitações aumenta-

do para o dobro.

A indefinição e decisão da Tutela de não permitir a contratação dos restantes dois investigadores, reduz a nossa capacidade operacional sendo particularmente

difícil, uma vez que foi alertada para a situação, havendo por isso o conhecimento, de que não há contingente de força de trabalho de investigadores altamente

qualificados em segurança operacional do transporte aéreo, disponíveis no mercado para ser implantado a curto prazo no caso de uma crise de um acidente

aéreo de grandes dimensões. Era realmente decepcionante ver todo o esforço de recolocar o GPIAA e Portugal como um país seguro no âmbito da segurança

aérea, ser perdido pela sua inoperância e incapacidade de assumir a liderança de uma comissão de investigação num grande acidente.

O Relatório Anual de Segurança Operacional 2014 analisa os dados referentes ao ano apresentando, igualmente, uma análise comparativa face aos anos pre-

cedentes, à semelhança dos relatórios anteriores. Infelizmente, face ao ano que agora se analisa, confirma-se uma tendência bastante negativa, pese embora

se verifiquem as tendências positivas de segurança operacional no segmento do transporte aéreo comercial, enquadrando-se Portugal na tendência positiva dos

restantes países da Europa, nomeadamente nos 28 parceiros da CE.


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No ano de 2014, agora em análise, valida-se o ótimo desempenho no Transporte Comercial, sem qualquer acidente grave a registar com operadores nacionais

e/ou aeronaves matriculadas em Portugal.

Esta edição do Relatório Anual de Segurança Operacional de 2014 abrange todas as atividades da aviação civil em Portugal, demonstrativa da diversidade des-

ta indústria de extrema relevância para o desenvolvimento do país. Obtivemos e divulgamos os resultados relacionados com viagens aéreas regulares, voos de

helicóptero em missões de instrução, socorro ou combate a incêndios, ou voos de lazer de uma qualquer aeronave particular. Pela sua diversidade e especifici-

dade também, demonstra que, dependendo do tipo de operação ou categoria de aeronaves envolvidas, os acontecimentos que conduzem a um acidente podem

ser as mais diversas. Cada atividade tem as suas próprias áreas de risco e as prioridades de segurança que exigem o uso de medidas adequadas e proporcio-

nais no âmbito da prevenção.

Pela primeira vez, vamos incluir no Relatório Anual de Segurança Operacional um capítulo destinado à análise de três factores que não podem ser, de modo

nenhum, descurados ao nível da prevenção da segurança na aviação civil: birdstrikes, lasers e drones. Três factores, aparentemente inócuos, mas que pela

análise do número de ocorrências notificadas ao GPIAA importa atribuir-lhe uma atenção especial e uma análise criteriosa dos resultados apurados.

A fim de se produzir este documento, os dados são analisados a partir das ocorrências de incidentes e acidentes transmitidos digitalmente ao GPIAA pelos pro-

fissionais de aviação a operarem em todo os país e no estrangeiro.

Gostaria de aproveitar a oportunidade, para agradecer a todos aqueles que, no seu dia-a-dia de trabalho operacional, completaram um relatório de segurança

para fornecer esta informação, o que é vital para ajudar as organizações como o GPIAA e as entidades reguladoras a tomar decisões informadas.

A importância do reporte de ocorrências é de vital importância para a prevenção de acidentes e incidentes e está reconhecido a nível europeu com a adoção do

Regulamento (UE) 376/2014, Análise e Acompanhamento de Ocorrências da Aviação Civil. Este regulamento reforça a proteção a quem reporta e promove a

criação de uma «Just Culture».

Importa realçar o esforço contínuo dos investigadores de acidentes e incidentes que abraçaram esta missão, executando com responsabilidade as suas atribui-

ções e cujo trabalho diligente deve igualmente ser reconhecido pela comunidade aeronáutica, em prol da segurança na aviação civil, pela especialização positi-

va, onde impera a exigência, o rigor, o empenho mas, acima de tudo, a vontade de ser diferente, de sermos nós, com uma determinação inabalável de ir mais

além.

É essa ânsia do desconhecido, da novidade, do desafio das coisas novas, da heterogeneidade das situações, que torna aliciante a nossa missão. Houvesse

maior vontade política e iriamos decerto, ainda, mais além.


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Uma coisa é indesmentível, independentemente da leitura que cada um faça da evolução da função da investigação e do próprio GPIAA, que desde que obteve

a sua independência, em 2000, o caminho percorrido é demasiado evidente para que possa ser negado, ignorado ou esquecido. Perdoem-me por ajuizar em

causa própria, mas não deixa de ser surpreendente e recompensador que, ao fim de 15 anos de independência com um desinteresse atroz por parte dos su-

cessivos governos pela imagem do Organismo, quando assumi, sensivelmente há dois anos um Organismo pequeno em dimensão, mas grande na missão,

contudo, castrado pelas restrições a que foi sujeito, mas ainda com uma vontade inestimável de prosseguir a sua identidade e reganhar a importância que de-

tém no seio da comunidade aeronáutica.

Enquanto mantenho a esperança de que pelo menos, não nos seja reduzido os recursos financeiros nos próximos orçamentos, para empreender a busca da

operacionalidade com os recursos disponíveis, sabendo sempre que, continuará a ser uma pressão sobre os nossos recursos e desafios acrescidos em conti-

nuar a garantir que encontramos a nossa missão em curso como funções habituais. Apesar dessas limitações, é ainda essencial que continuemos a desenvol-

ver e manter a capacidade que necessitamos para nos catapultar no futuro.

No capítulo da partilha de informação, tenho o prazer de ser capaz de informar que temos feito progressos significativos na nossa capacidade de compartilhar

informações e dados com os nossos stakeholders. Continuamos a desenvolver o nosso site como o nosso principal meio de comunicação, e temos visto uma

grande resposta na sua consulta na apresentação do material disponibilizado, tais como, Newsletter, anúncios de campanhas patrocinadas pelo GPIAA, publi-

cação de dados estatísticos e informação sobre relatórios finais, onde já adota a sua publicação na língua inglesa.

Considerando as prioridades de segurança operacional apontadas para o ano em análise e seguintes, temos:

Pilotos de Aviação Geral (AG) e pilotos Ultraligeiros que continuam a morrer em acidentes que são na maior parte evitáveis. Destacam-se entre esses

acidentes os que envolvem manobras proibidas a baixa altitude, embates em cabos e/ou obstáculos, voar em regras visuais em mau tempo, a má ges-

tão de perda de potência parcial e má gestão de combustível.

Proficiência na abordagem à aterragem com enumeras aproximações instabilizadas – Existe um número de casos em que a estabilidade da aeronave

na abordagem à final não é adequadamente avaliada pelos pilotos ou manobras incomuns são ineficazmente lidadas durante a abordagem da aeronave

na fase final de aterragem.

Segurança (safety), em torno de aeródromos não controlados continuam a representar um risco para as aeronaves devido à má comunicação entre pilo-

tos, o uso ineficaz de técnicas de ver e evitar a incapacidade de seguir a regras básicas de pilotagem, adotando-se comportamentos criminosos de ope-

ração sem que ninguém fiscalize, e outros procedimentos em vigor não apadrinhados pelos pilotos, continuará por isso, a ser uma prioridade no âmbito

da prevenção para o GPIAA.


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Este Relatório Anual de Segurança Operacional é uma das publicações que nos dá imenso prazer produzir, quando os dados são reveladores de que a segu-

rança é levada a sério, e que tentamos publicar com a regularidade possível e fazer chegar a todos aqueles que apostam na prevenção.

Tendo comentado algumas vezes, aproveito para, mais uma vez, refletir neste Relatório Anual de 2014 que teremos de continuar a manter o alerta e estar pre-

parados para lidar com um acidente grave na aviação de transporte aéreo, e reconhecer o enorme esforço que seria necessário para responder. Quem teria

pensado que o GPIAA poderia ser confrontado com várias ocorrências graves em aeronaves de transporte aéreo durante o ano de 2014? As circunstâncias

deste ano demonstraram, como nunca antes, a necessidade para que nós sejamos mesmo capazes de estar preparados, sensíveis e flexíveis, isto porque, o

acidente pode acontecer no segundo seguinte.

Queremos que esta publicação continue a evoluir no futuro. Tentaremos vincular ao Plano de Segurança da Aviação Europeia (EASP), que identifica os princi-

pais riscos de segurança e define as prioridades de segurança para a Europa, onde Portugal jamais poderá ignorar tendo no GPIAA o veículo ideal para a sua

divulgação.

Apesar das dificuldades deste ano, estou imensamente orgulhoso da dedicação e realizações dos investigadores e funcionários. Têm também demonstrado

imenso empenho e resiliência face a algumas decisões difíceis nos RH e tem trabalhado de forma construtiva com a Direção para encontrar as melhores solu-

ções. Mais uma vez, agradeço sinceramente a todos os colaboradores do GPIAA pelo seu apoio e trabalho dedicado.

Álvaro Neves

Diretor GPIAA


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ÍNDICE GERAL

APRESENTAÇÃO ………………………………………………..……………………………..……………………………….………..………………..……. 13

SUMÁRIO EXECUTIVO ………………………………………………….……………………..……………………………….………..………………..……. 17

CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO………………………………………………………………..……………………………….………..………………..……. 19

VISÃO GERAL DO ORGANISMO……..……..……………..……………………………………..………..…………………..…………………..….……. 21

O NOSSO PAPEL …………………………………………………………………………..…………………………………………………. 23

OS NOSSOS OBJETIVOS ………………………………………………………………………………….………………………………….. 24

COOPERAÇÃO COM A INDUSTRIA AERONÁUTICA ………………………………………………………………………..………………….. 24

NOTIFICAÇÕES E REPORTE DE OCORRÊNCIAS …………………………….…………………………………………………………..…… 25

COOPERAÇÃO INTERNACIONAL ………………………………………………………………………………………………………………. 26

MISSÃO …………………………………………..……….……………………..…………..…………………..…………………..….…………………... 27

ATRIBUIÇÕES ………………………………………….………………….…….…………..…………………..…………………..……………………... 27

VISÃO …………………………………………..……….………………………………..…..…………………..…………………..….………………….. 27

CAPÍTULO II – ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014……………………………………..………………………………………….…….. 29

1 – ACIDENTES E INCIDENTES – FATALIDADES E FERIDOS GRAVES - EVOLUÇÃO DE 2005 A 2014 ………………………….…….………… 33

1.1 – ACIDENTES ………………………………………………………………………………………………..….…………………………….…… 33

1.2 – INCIDENTES ………………………………………………..….……………………………………………………….………………………… 33

1.3 – FATALIDADES E FERIDOS GRAVES ………………………………………………..….……………………………………………………… 34

2 – ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014 ……………………………………………………………..….………………………………… 35


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3 – ACIDENTES ENTRE 2009 E 2014 ……………………………………………..…………………………………..…………………………….…… 36

3.1 – RELAÇÃO ACIDENTES / LESÕES: FATALIDADES E FERIDOS GRAVES ……………………………….………………..…..….……..….. 36

3.1.1 – ACIDENTES E ACIDENTES FATAIS ……………..…………..……………………………………………….……………………….. 36

3.1.2 – LESÕES: FATALIDADES E FERIDOS GRAVES ………………………....……………………………………………..……………… 37

3.1.3 – ACIDENTES POR ATIVIDADE AÉREA …………..………………………………….…………………………………….………….… 38

3.1.4 – ACIDENTES FATAIS POR ATIVIDADE AÉREA ………………………………………….…………….…………………………...…… 39

3.1.5 – FATALIDADES POR ATIVIDADE AÉREA …………………………………..………….……………………………………..…………. 40

3.1.6 – ACIDENTES POR FASES DE VOO ………………..…………………………………………………………………………………… 41

3.1.7 – ACIDENTES FATAIS POR FASES DE VOO …………………………………………………………….……………………………… 42

4 – INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014 …………………………………………………………………………………………………………………... 43

4.1 – INCIDENTES POR ATIVIDADE AÉREA ……………………………………………………………………………………..…………………… 43

4.2 – INCIDENTES POR FASES DE VOO …………………….……………………………………………………………………..………………… 44

5 – DANOS RESULTANTES DE ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014 …………………………………………….…………….... 45

5.1 – AERONAVES DESTRUÍDAS OU SUBSTANCIALMENTE DANIFICADAS ……………………………………...……………………………..… 45

CAPÍTULO III – ACIDENTES E INCIDENTES POR MASSA MÁXIMA À DESCOLAGEM CERTIFICADA (MTOM) 2009 – 2014………………………. 47

SECÇÃO I – DADOS GLOBAIS DE ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014 …………………………………………………………..… 50

1 – ACIDENTES E INCIDENTES – ANÁLISE COMPARATIVA GLOBAL ………………………………….………………………………… 50

2 – ACIDENTES E INCIDENTES POR CATEGORIA ………………………….……………...…………………………….……….……. 51

3 – ACIDENTES E INCIDENTES POR TIPO DE OPERAÇÃO …………………………………………………………………………….… 53


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SECÇÃO II – TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL ENTRE 2009 E 2014 ……………………………………….…………………………………… 54

1 – ACIDENTES E INCIDENTES – ANÁLISE COMPARATIVA GLOBAL ………………………………….………………………………… 54

2 - ACIDENTES E INCIDENTES POR CATEGORIA …………………………….……………...…………………………….……….……. 55

SECÇÃO III – ACIDENTES E INCIDENTES NA AVIAÇÃO GERAL E TRABALHO AÉREO (MTOM > 2.250KG) ENTRE 2009 E 2014…….…..… 56

SECÇÃO IV – ACIDENTES E INCIDENTES NA AVIAÇÃO LIGEIRA (MTOM ≤ 2.250KG) ENTRE 2009 E 2014 ………………………………… 57

1 – ACIDENTES E INCIDENTES - AVIAÇÃO LIGEIRA (MTOM ≤ 2.250KG) POR CATEGORIA …………………………………………………… 59

2 – ACIDENTES E INCIDENTES - AVIAÇÃO LIGEIRA (MTOM ≤ 2.250KG) POR TIPO DE OPERAÇÃO …………………………………………. 60

CAPÍTULO IV – RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA E PROPOSTAS DE AÇÃO PREVENTIVA …….……………………..………………………… 61

QUESTÕES DE SEGURANÇA IDENTIFICADAS PELAS INVESTIGAÇÕES DO GPIAA ………….……………………………………………….…… 65

1 – ANÁLISE ÀS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA E PROPOSTAS DE AÇÃO PREVENTIVA – 2009 / 2014 ……….………………………. 67

2 – ACOMPANHAMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA – 2009 / 2014 ………….……………………..…………………………. 68

2.1 – ACOMPANHAMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA FORMULADAS ….……………………....………………………. 69

2.2 – RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA FORMULADAS EM 2014……………………………....………………………………………. 72

CAPÍTULO V – ATIVIDADE DE INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA EM PORTUGAL – 2009-2014 …….…………………..…………………..……. 75

1 – RECURSO À MONITORIZAÇÃO DE TENDÊNCIA DA AVIAÇÃO EM PORTUGAL ………………………..…………………………………..…… 78

2 – NOTIFICAÇÕES RECEBIDAS DE ACIDENTES E INCIDENTES ………………………………………………………………………………..…… 80

3 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS ………………………………………………………………………………………………..… 81

4 – PROCESSOS HOMOLOGADOS E ENCERRADOS ……………………………………………..…………………………………………………… 83

5 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES ABERTOS VERSUS HOMOLOGADOS ……………………….……………… 84


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6 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS E HOMOLOGADOS EM 2014 ……………………………..………………………………... 85

6.1 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS EM 2014 ………………………..………………………………………………………… 85

6.2 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO HOMOLOGADOS EM 2014 ……………………………………………………………………..…… 105

7 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS EM ANOS ANTERIORES, TRANSITADOS PARA 2015 …………………………………………… 109

7.1 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2010 ……………………………………….……………………………….……………...… 109

7.2 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2011 ……………………………………………….…………………………….………...… 110

7.3 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2012 ……………………………………………………………………………….………… 111

7.4 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2013 ………………………………………………………….……………………………… 112

7.5 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2014 ……………………………………………………………………..…………….……… 113

CAPÍTULO VI – VIDA ANIMAL, LASERS E DRONES 2009-2014 ………………………………………………………….…………………………… 117

INTRODUÇÃO …………………………………………….……………………………………..………………………………………………………… 119

1 – VIDA ANIMAL …………………………….………………………………………………………………………..………….…………………… 120

1.1 – BREVES CONSIDERAÇÕES …………………………………………………………………………………………………..….… 120

1.2 – ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS NOTIFICADAS AO GPIAA ……………..……................................……………….. 121

2 – LASERS …………………………..……….…………………….………………………………………………………………………………… 123

2.1 – BREVES CONSIDERAÇÕES ……………………………………….…………………………………………………………..…… 123

2.2 – ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS NOTIFICADAS AO GPIAA …….....................................................……………….. 124

3 – DRONES ………………………..……………………….…………………….………………………………………………………………… 126

3.1 – BREVES CONSIDERAÇÕES ………………………………….………………………………………………………………..…… 126


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CAPÍTULO VII – RECURSOS …………………………………………………………………………………………………………………..…………… 127

1 – RECURSOS HUMANOS …………….……………………………………………………………………….……………………………………… 129

2 – RECURSOS FINANCEIROS …………….……………………………………….…………………………………….……….…………………… 130

2.1 – FUNDOS EUROPEUS ………………………………………………………………………………………………………………. 130

2.2 – ORÇAMENTO DE FUNCIONAMENTO ………………………………………………………………………………………………. 130

3 – RECURSOS PATRIMONIAIS …………….…………………………………….……………………………………………….…………………… 134

4 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS ………………………………………………………........................………………..…….……………………… 135

4.1 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS …………….……………………………………………………….……….…………………… 135

4.2 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS …………….…………………………………………………..……….…………………… 136

4.3 – RELAÇÃO ENTRE RECURSOS HUMANOS, FINANCEIROS E PRODUTIVIDADE …………………………….…………………………… 137

CAPÍTULO VIII – PUBLICAÇÕES …………………………………………….……………….…..………………………………………………………… 139

PUBLICAÇÕES DE SEGURANÇA ………………………………………………………….…….………………………………………………………. 141

CAPÍTULO IX – NOTA FINAL ………………………………..……………………………….……………………………………………………………… 143

CAPÍTULO X – ANEXOS …………………………………………………………………….…………………………………….…………………….… 147

DEFINIÇÕES ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………… 149

ACRÓNIMOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 152

ÍNDICE DE GRÁFICOS ……………………………………………………………….…………………………………………………………………… 155

ÍNDICE DE TABELAS …………………………………………………………………...………………………………………………………………… 158

ÍNDICE DE FIGURAS …………………………………………………………….………………………………………………………………………… 159


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APRESENTAÇÃO

A Autoridade de Investigação de Segurança na Aviação Civil de cada Estado-Membro, no caso de Portugal essa Autoridade é o GPIAA, Gabinete de Prevenção

e Investigação de Acidentes com Aeronaves, deve cumprir com o disposto no art.º 4º, nº 5, do Regulamento (UE) nº 996/2010 de 20 de outubro, do Parlamento

Europeu e do Conselho:

“A fim de informar o público acerca do nível geral de segurança da aviação civil, é publicado anualmente um relatório sobre a segurança

a nível nacional. Nessa análise, não devem ser reveladas as fontes de informação de carácter confidencial”.

Neste contexto e no âmbito das atribuições do GPIAA - alínea i, nº 2 do art.º 2º do Decreto-Lei n.º 80/2012, de 27 de março - apresentamos o Relatório Anual de

Segurança Operacional – GPIAA 2014. Os dados que o integram destinam-se em exclusivo à prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil e à divulga-

ção de informação geral, não podendo ser utilizado para outros fins, nomeadamente destinados a apurar culpas ou imputar responsabilidades, nos termos das

disposições que regem a investigação de acidentes e incidentes na aviação civil.

O ano de 2014, na sequela de 2013, foi atípico para a segurança na aviação civil em Portugal. O GPIAA que havia perdido o seu único investigador, por limite

de idade legal para exercer funções públicas, a partir de julho de 2013, viu-se privado de investigar qualquer acidente ou incidente até agosto de 2014, mês em

que se concluiu o processo de recrutamento de dois investigadores na sequência da publicação do Despacho Conjunto n.º 4479-B/2014, publicado no Diário da

República, 2.ª série, n.º 60, de 26 de março de 2014, do SEITC e da Ministra das Finanças que dotou o GPIAA, para o ano de 2014, com dois investigadores.

Com o quadro de investigadores completamente vazio até agosto e pese embora com dois investigadores a partir desse mês, a necessidade de formação espe-

cializada e de assumir todos os processos que se encontravam em aberto, associado ao aumento do número de ocorrências verificadas em 2014, nomeada-

mente acidentes com vítimas mortais e feridos graves, dificultou muito o cumprimento cabal das atribuições do GPIAA em matéria de prevenção e investigação

de acidentes, apresentando, no final do ano em análise um resultado demonstrativo que a missão deste Gabinete ficou altamente prejudicada.

Se, com apenas um investigador desde janeiro de 2012, a situação era quase impraticável, sem nenhum investigador até agosto de 2014, perdendo-se todo o

know how, a investigação e a prevenção tornaram-se impossíveis.


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Na sequência do número e natureza das notificações submetidas ao GPIAA, em 2014, e considerando as condicionantes verificadas ao nível dos recursos fi-

nanceiros e humanos, ainda assim, foram abertos 38 processos de investigação (17 acidentes, 5 deles mortais – 7 mortos e 9 feridos - e 21 incidentes).

Os processos abertos reportam-se a:

Transporte Aéreo (TPT) – 5 Incidentes e 2 Acidentes – sem lesões;

Trabalho Aéreo – Instrução e/ou treino (TA) – 10 Incidentes e 3 Acidentes - 2 vitimas mortais;

Aviação Geral (AG) – 3 incidentes e 8 acidentes - 1 vítima mortal e 7 feridos;

Aviação Ultraligeira (ULM) - 3 incidentes e 4 acidentes com 2 vítimas mortais e 1 ferido grave.

A atividade de investigação do GPIAA, em 2014 apresentou os seguintes resultados:

Abertos 38 processos de investigação (17 acidentes e 21 incidentes);

Homologados 3 processos de investigação (1 acidente ocorrido em 2013 e 2 incidentes ocorridos em 2014).

No final de 2014, transitaram 74 processos de investigação abertos (38 acidentes e 36 incidentes), sendo de realçar a existência de processos abertos corres-

pondentes aos últimos cinco anos (2010 a 2014), quando no final de 2011 existiam apenas processos abertos relativamente ao ano da atividade e ao ano ante-

rior.

Os dados acima descritos demonstram como aumentou substancialmente o número de processos abertos, por concluir e, consequentemente, o prazo médio de

investigação de acidentes e incidentes, não sendo possível encerrar os processos de investigação num prazo considerado plausível, tendo em consideração as

Boas Práticas e com as normas e práticas recomendadas internacionalmente, bem como o Regulamento (UE) nº 996/2010, de 20 de outubro, do Parlamento

Europeu e do Conselho, relativo à investigação e prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil, que define, como princípio orientador, a celeridade e

qualidade da investigação de acidentes e incidentes, uma vez que a “pronta realização de investigação de segurança aos acidentes e incidentes na aviação civil

reforça a segurança da aviação e contribui para prevenir a ocorrência de acidentes e incidentes”.

Esta situação resulta da conjugação de dois fatores, a saber:

A redução drástica de investigadores, em 2012 e a inexistência desde julho de 2013, até agosto de 2014;

O número de acidentes fatais e incidentes graves, cujos processos são, obviamente, mais complexos e a investigação mais morosa.


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A situação do GPIAA em 2012 e agravada a partir de julho de 2013, determinou a diminuição da sua capacidade de intervenção em vários domínios, pondo em

causa o cabal cumprimento dos objetivos e atribuições afetos a esta Autoridade de Investigação de Segurança nos termos do Regulamento (UE) nº 996/2010 e

da legislação nacional, que regem a investigação e prevenção de acidentes na aviação civil, bem como dos compromissos e obrigações assumidas pelo Estado

Português, como Estado Contratante da Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago).

A análise dos elementos que constituem os capítulos do presente Relatório Anual de Segurança Operacional apresenta a realidade e as dificuldades com que

esta Autoridade se debateu entre 2012 e 2014, cujos efeitos surgem e poderão ainda surgir no futuro como resultado da deficiente capacidade de investigação

de acidentes e incidentes a que este Gabinete ficou sujeito, por situações externas às quais foi alheio e cujas consequências não pode, de todo, assumir.

O presente "Relatório Anual de Segurança Operacional 2014", contém informação adicional relativa às estatísticas de acidentes e incidentes bem como à ativi-

dade do GPIAA, a análise às Recomendações de Segurança elaboradas nos relatórios publicados até 31 de dezembro de 2014. Pela primeira vez, é incluído

neste Relatório Anual, um capítulo próprio destinado a analisar três variáveis que podem influenciar os números dos acidentes e incidentes, considerando o

aumento gradual e substancial do número de notificações voluntárias submetidas ao GPIAA.


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SUMÁRIO EXECUTIVO

No cumprimento das suas atribuições e ao nível da organização, estrutura jurídica e processo de decisão, o GPIAA funciona de modo independente, em espe-

cial da autoridade que regula a aviação civil em Portugal; qualquer entidade reguladora da aviação civil; gestor da infraestrutura aeroportuária, empresa de avia-

ção civil e de qualquer outra entidade cujos interesses possam colidir com a missão que lhe é confiada.

Os dados que suportam a informação constante deste relatório dizem respeito apenas à informação recebida pelo GPIAA através da notificação de acidentes e

incidentes. Por isso, estes dados podem não representar a totalidade dos acidentes (não fatais) e dos incidentes das áreas (ou grupo de aviação) onde não

exista uma cultura de reporte estruturado.

Realçamos a importância que reveste toda a colaboração dos vários intervenientes responsáveis pela notificação com a finalidade de incrementar o reporte de

acidentes e, em particular, de incidentes com aeronaves civis, com a finalidade única da prevenção.

Os dados recebidos e analisados pelo GPIAA, que jamais se destinam a apurar culpas ou responsabilidades, são o fator determinante para: prevenir futuras

ocorrências e contribuir a qualidade e maior exatidão desta publicação anual e dos dados nela inscritos, que se destinam, em primeira linha, à comunidade ae-

ronáutica, isto é, a todos os detentores da informação de segurança operacional na aviação civil.

O Relatório Anual de Segurança Operacional – GPIAA -2014 integra os seguintes capítulos:

CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO - Apresentação do GPIAA.

CAPÍTULO II - ACIDENTES FATAIS E NÃO FATAIS E INCIDENTES OCORRIDOS NO PERÍODO DE 2009 A 2014 onde se analisa estatisticamente os dados relativos aos pro-

cessos de investigação de segurança abertos neste período. Este capítulo aborda os dados de acidente e incidente independentemente da massa máxima à

descolagem certificada (MTOM) das aeronaves.


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CAPÍTULO III – ACIDENTES E INCIDENTES POR MASSA MÁXIMA À DESCOLAGEM CERTIFICADA (MTOM) NO PERÍODO DE 2009 - 2014, analisa episódios de acordo com os

grupos de aviação de Transporte Aéreo Comercial, de Aviação Geral e Trabalho Aéreo, aeronaves com MTOM acima de 2.250Kg, e de Aviação Ligeira, que

integra aeronaves com MTOM igual ou inferior a 2.250Kg. Perante os dados relativos a este último grupo de aviação, desagrega-se a aviação ultraligeira consti-

tuída na sua grande maioria por aeronaves abaixo de 500Kg de MTOM. Os dados são analisados por:

Classificação de categorias definidas pela Equipa de Taxinomia Comum da CAST-ICAO (CICTT), de outubro de 2011, que constam do Anexo I ao pre-

sente documento;

Tipo de Operação, designadamente transporte, lazer, instrução e treino, combate a incêndios, etc.

Capítulo IV – RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA E PROPOSTAS DE AÇÃO PREVENTIVA. Neste capítulo são abordadas as recomendações de segurança e as propos-

tas de ações preventivas formuladas pelo GPIAA, que resultaram da investigação de acidentes e incidentes, em conformidade com o Anexo 13 à Convenção de

Chicago, o Regulamento (UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro e o Decreto-Lei nº 318/99, de 11 de agosto.

CAPÍTULO V – ATIVIDADE DA INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA EM PORTUGAL - 2009-2014. Esta análise pretende apresentar uma visão da atividade do GPIAA (reduzi-

da em 2013, por força das circunstâncias), em matéria da investigação de segurança de acidentes e incidentes ocorridos no período de 2009 a 2014, caracteri-

zando-se em particular a atividade do ano de 2013 com a apresentação sumária dos processos de investigação de segurança abertos e homologados neste

ano, bem como dos processos em curso relativos aos anos de 2010 a 2013, que transitaram para os anos seguintes.

CAPÍTULO VI – VIDA ANIMAL, LASERS E DRONES – 2009-2014. Pela primeira vez, é inserido um capítulo que analisa as notificações referentes a Vida Animal, La-

sers e Drones, que apresentam um crescimento gradual e algo preocupante de notificações.

CAPÍTULO VII – RECURSOS. Esta análise pretende demonstrar a evolução dos recursos financeiros e humanos afetos ao GPIAA para o cumprimento da sua Mis-

são e Atribuições.

CAPÍTULO VIII – PUBLICAÇÕES. Neste capítulo apresentamos um resumo das publicações elaboradas e divulgadas no ano de 2013.

CAPÍTULO IX – NOTA FINAL.

CAPÍTULO X – ANEXOS, DEFINIÇÕES E ACRÓNIMOS.


19


20


21

VISÃO GERAL DO ORGANISMO

O Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves tem como missão investigar os acidentes e incidentes com aeronaves civis tripuladas,

participar nos programas e políticas de prevenção de acidentes e incidentes, promover estudos e propor medidas de prevenção que visem reduzir a sinistralida-

de aeronáutica, elaborar e divulgar os relatórios técnicos sobre acidentes e incidentes e assegurar a participação em comissões ou atividades, nacionais ou

estrangeiras. De acordo com os compromissos internacionais assumidos na Convenção de Chicago sobre Aviação Civil Internacional, assinada em Chicago, em

7 de dezembro de 1944, nomeadamente, os estabelecidos no Anexo 13, Portugal está obrigado a investigar os acidentes e incidentes com aeronaves civis com

a finalidade exclusiva da prevenção de acidentes. O Decreto-Lei n.º 318/99, de 11 de agosto, que transpôs a Diretiva n.º 94/56/CE, do Conselho, de 21 de no-

vembro de 1994, estabelece os princípios que regem a investigação de segurança, da responsabilidade do Estado Português, sobre acidentes e incidentes com

aeronaves civis e cria o Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (GPIAA).

Esta obrigação do Estado Português foi reforçada pelo Regulamento (UE) n.º 996/2010, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20 de outubro de 2010, rela-

tivo à investigação e prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil, cujo desígnio é o de reforçar a segurança da aviação, garantindo níveis de eficácia,

de celeridade e de qualidade elevados nas investigações de segurança no âmbito da aviação civil europeia. Este Regulamento estabelece que os Estados

membros devem garantir que as investigações de segurança são realizadas por uma autoridade nacional permanente e independente, na sua organização,

estrutura jurídica e processo de decisão, de qualquer gestor de infraestrutura, empresa de aviação civil e de qualquer parte cujos interesses possam colidir com

as tarefas que lhe são confiadas. Esta autoridade deve ser capaz de realizar uma investigação de segurança completa, pelos seus próprios meios ou através de

acordos com outras autoridades responsáveis por investigações de segurança.

Em Portugal foi assim fundado o GPIAA como autoridade de investigação no âmbito do transporte aéreo, como entidade permanente representativa de Portugal

no segmento da investigação de segurança do transporte aéreo. A sua função principal é melhorar a segurança operacional na aviação civil. Executa a sua fun-

ção recebendo informações sobre acidentes e outras ocorrências de segurança, investigando as ocorrências selecionadas com o propósito de identificar e co-

municar os fatores que afetam ou podem afetar a segurança operacional da indústria do transporte aéreo.

A Comunidade Europeia estabeleceu em 2003 a EASA, com a competência legal para liderar o processo de regulamentação e como uma organização com

configuração padrão para toda a regulamentação de segurança da aviação civil em nome dos seus Estados-Membros. A EASA compromete-se, agora, ativa-

mente com as tarefas de certificação de aeronaves e de produtos, e tem a responsabilidade com as regras relativas à concepção e manutenção de produtos e

componentes de aeronaves, além de definir normas para as organizações envolvidas na concepção, produção e manutenção destes produtos e componentes.

O papel legislador de regulamentação da EASA expande-se também para a implementação de normas para operações de aeronaves e licenciamento das tripu-

lações.


22

Na atual estrutura governativa, o GPIAA é Tutelado pelo Ministério da Economia integrado na Secretaria de Estado das Infraestruturas, Transportes e Comuni-

cações, parte integrante da carteira de entidades com a tarefa do desenvolvimento da aviação civil em Portugal. Dentro dessa carteira estão outras entidades

importantes e/ou agências de transporte aéreo cujo papéis estão focados em fornecer de uma forma eficiente, um sistema de transporte aéreo sustentável,

competitivo e seguro para todos os utilizadores deste meio de transporte através de regulamentos, assistência financeira e investigações de segurança. Pode-

remos incluir:

Organismos do Estado ligados ao planeamento e desenvolvimento regional;

ANAC – Autoridade Nacional de Aviação Civil;

Comissão Nacional dos Transportes em representação na CE (REPER);

Representantes das várias entidades representadas na indústria da Aviação Civil nacional;

EASA – Agencia Europeia de Segurança Aérea.

A investigação de acidentes e regulamentação de segurança são claramente diferentes e as duas funções são deliberadamente mantidas independentes uma

da outra. No entanto, a avaliação dos resultados de uma investigação de acidentes e a determinação da necessidade e do início para essa investigação, exigem

medidas adequadas para manter e melhorar a segurança é uma parte importante da regulamentação de segurança. Assim, uma boa relação de trabalho entre o

GPIAA, o nosso regulador ANAC e a EASA é essencial, contudo, de forma alguma se põe em causa a independência da investigação.

Efetivamente, uma ligação concreta foi mantida entre as entidades GPIAA, ANAC e a EASA, que tem sido particularmente útil no rescaldo de qualquer acidente.

No entanto, o procedimento formal pelo qual o GPIAA identifica e transmite ao ANAC e à EASA ou outras entidades as questões em que considera necessárias

uma ação é por meio de recomendações de segurança.

As Recomendações de Segurança podem ser apresentadas em qualquer fase de acordo com a progressão da investigação do GPIAA. Tanto a ANAC como a

EASA tem procedimentos formais para a recepção e avaliação de tais recomendações e respetivo início das ações corretivas necessárias.

A ANAC é informada de todas as recomendações de segurança emitidas pelo GPIAA e, até recentemente, respondeu ao GPIAA, na forma de uma Ação de

Acompanhamento da Ocorrência, sobre todas as recomendações de segurança, independentemente se era ou não o destinatário da ação.


23

O NOSSO PAPEL

O papel principal do GPIAA é melhorar a segurança na aviação civil nacional. Temos, como foco, a melhoria da segurança operacional para aqueles que traba-

lham ou participam, nos vários sectores da indústria do transporte aéreo, com o intuito de poder afirmar, a todos os utilizares do meio do transporte aéreo, que

os padrões de segurança são elevados e que a sua segurança está salvaguardada pelas entidades que têm o papel de a monitorizar.

Desempenhamos esse papel, porque:

Recebemos e avaliamos as comunicações dos reportes de questões de segurança no transporte aéreo, incluindo as notificações de ocorrências de se-

gurança operacional e relatórios confidenciais dos stakeholders;

Conduzimos, de forma independente sem apontar culpados, as investigações de segurança e outras ocorrências de segurança;

Desenvolvemos pesquisas, tratamentos estatísticos e questões técnicas, relacionadas com o transporte aéreo;

Identificamos fatores que contribuem para acidentes e outras ocorrências de segurança que afetam, ou têm potencial para afetar, a segurança do trans-

porte aéreo;

Encorajamos ações de segurança em resposta a fatores desse âmbito, reconhecendo medidas de segurança tomadas pelos operadores e emitindo re-

comendações de segurança e propostas de ação corretiva a tomar;

Sensibilizamos para questões de segurança, com a disponibilização pública dos relatórios finais das investigações realizadas, bem como as ações de

programas educacionais sobre segurança operacional;

Contribuímos para auxiliar Portugal a cumprir internacionalmente as suas obrigações regulamentares e de segurança no âmbito da aviação civil e con-

duzir um programa ativo de compromisso regional com outras entidades do meio aeronáutico em prol da segurança aérea.


24

OS NOSSOS OBJETIVOS

No cumprimento do nosso papel para melhorar a segurança do transporte aéreo e cooperar com as outras entidades, o GPIAA:

Concentra os seus recursos nas áreas que são mais propensas a resultar em melhoria da segurança aérea;

Subordina conhecimentos e informações necessárias para o seu papel de segurança operacional;

Conduz investigações imparciais, sistémicas e oportunas;

Identifica questões de segurança de forma clara e objetiva, sem atribuição de culpa ou de responsabilidade;

Garante que a importância das questões de segurança é claramente entendida por todos os interessados;

Promove ações de segurança eficazes.

COOPERAÇÃO COM A INDÚSTRIA AERONÁUTICA

O GPIAA trabalha em cooperação com as indústrias de aviação, tais como: Operadores aéreos; Escolas de aviação; Fabricantes de aeronaves e outras entida-

des na indústria, bem como, com os reguladores de transporte aéreo e membros do Governo nacional e entidades governativas internacionais para melhorar as

normas de segurança para todos os utilizadores do transporte aéreo em Portugal.

O GPIAA confia na sua capacidade de construir confiança e de cooperação com a comunidade da indústria aeronáutica e do transporte aéreo, para o seu su-

cesso na melhoria da segurança operacional. A regulamentação internacional exige ao GPIAA a cooperação com as agências governamentais, organizações

privadas e indivíduos que têm funções e responsabilidades no âmbito da segurança operacional do transporte aéreo, ou com quem possa ser afetado pelas

nossas atividades de segurança na comunidade aeronáutica. O GPIAA também coopera com organismos equivalentes de estado de outros países e organiza-

ções internacionais com responsabilidades para os padrões mundiais de segurança no transporte aéreo.

O GPIAA tenta, ativamente, atingir através da comunicação o assegurar que as partes interessadas da indústria aeronáutica compreendam a importância das

investigações sem se apurar “culpa” e/ou “responsabilidade”. A fim de cultivar uma forte cultura de reporte dentro da indústria do transporte aéreo e restante

comunidade, o GPIAA de acordo com a sua política, promove um nível adequado de confidencialidade e proteção das informações sensíveis de segurança for-

necidas no decurso do seu trabalho de investigação e após a sua conclusão.


25

NOTIFICAÇÕES E REPORTE DE OCORRÊNCIAS

A legislação internacional, nomeadamente o Regulamento (UE) n.º 996/2010, de 20 de outubro, do Parlamento Europeu e do Conselho, exige que qualquer

"pessoa responsável" que tenha conhecimento de qualquer acidente (ou qualquer matéria que imediatamente mereça ser notificada) que o comunique logo que

seja razoavelmente possível. Embora os termos desta exigência possam parecer amplos, o referido Regulamento e o Anexo 19 da ICAO fornecem uma lista de

entidades que, pela natureza das suas qualificações, experiência ou associação profissional ligadas à indústria aeronáutica, possam ter conhecimento de um

assunto inesperado ou de rotina, passível de reporte, associado à função que desempenham. Além disso, "pessoas responsáveis" não são obrigadas a comuni-

car uma questão de segurança operacional do transporte aéreo se, por motivos razoáveis, acreditarem que outra pessoa responsável já efetuou o reporte, ou

está no processo de elaboração do reporte, sobre a mesma matéria.

Existem outros organismos para os quais as notificações podem ser encaminhadas, mas a maioria das notificações são obrigatórias e devem ser comunicadas

diretamente ao GPIAA no cumprimento do regulamentado. O GPIAA mantém um serviço de 24 horas para receber estas notificações, incluindo um número de

telefone de emergência e uma notificação on-line em formato seguro para todos os utilizadores. Notificações pertinentes apresentadas às entidades de safety

dos operadores e ao Regulador (ANAC) são encaminhadas, igualmente, para o GPIAA, onde serão registadas e avaliadas, a fim de se decidir a pertinência

abertura de um processo de investigação de acordo com o Anexo 13, no sentido de tirar das conclusões ensinamentos que evitem a sua repetição.

Todos os anos, a equipa do GPIAA responsável pelo tratamento das Notificações e outras comunicações confidenciais recebe em média 2500 notificações de

ocorrências de segurança. Inevitavelmente existem notificações duplicadas e muitas das notificações apresentadas versam assuntos não requeridos a serem

reportados de acordo com o Regulamento. No entanto, cada uma é analisada e registada e tem sempre a vertente da análise estatística por tipo.

Em 2013 e 2014, a equipa do GPIAA recebeu, respetivamente 1793 e 1651 reportes de ocorrências, via telefone, email, fax ou on-line. Deste universo a equipa

identificou, respetivamente, 9 e 38 acidentes, incidentes graves e incidentes. Embora nem todas as ocorrências relatadas são passíveis de abertura de processo

de investigação, os detalhes de cada ocorrência são retidos dentro da base de dados de ocorrências, desenvolvida pelo GPIAA, que não contempla o registo de

dados pessoais dos notificadores. Esses registos constituem um recurso valioso, fornecendo um retrato detalhado da segurança do transporte aéreo e da co-

munidade aeronáutica em Portugal. O GPIAA e os reguladores analisam os respetivos bancos de dados para identificar tendências e padrões, não existindo

interoperabilidade entre as bases de dados de cada entidade.

No que diz respeito à disponibilidade dos relatórios finais elaborados na sequência dos processos de investigação abertos e concluídos pela equipa de investi-

gação do GPIAA, tem vindo a aproximar-se da totalidade dos processos abertos (Notas informativas e/ou Relatórios Preliminares) e concluídos (Relatórios Fi-

nais).


26

Historicamente, ao nível dos relatórios finais de acidentes e incidentes na aviação civil o GPIAA disponibiliza na sua página eletrónica relatórios antes mesmo da

criação desta Autoridade enquanto entidade independente da Autoridade Reguladora.

O primeiro relatório disponível remonta a 1947, tendo este Gabinete, no passado, enquanto dispunha de quatro investigadores, conseguido disponibilizar ainda

um relatório de 1958 e um de 1961, pelo seu valor histórico e a partir de 1970 até 2000 (ano da criação física do GPIAA enquanto entidade independente do

Regulador), pelo menos um relatório de cada ano, a fim de permitir aos seus leitores uma análise do processo evolutivo das investigações e respetivos relatórios

finais.

Disponível na internet só a partir do início de 2005, a página eletrónica do GPIAA tem sofrido algumas modificações indo ao encontro das necessidades e ex-

pectativas dos seus stakeholders. A partir dessa data, foi, gradual e anualmente, aumentada a disponibilização dos relatórios finais, apresentando à comunidade

um retrato da produção deste Gabinete, com a finalidade de divulgar as conclusões e, sempre que se justifique, elaborar Recomendações de Segurança ou

Propostas de Ação Preventiva com a finalidade única de retirar ensinamentos de modo a evitar possíveis repetições em prol da segurança na aviação civil.

COOPERAÇÃO INTERNACIONAL

O GPIAA está empenhado em promover o compromisso com as suas congéneres internacionais e com organizações multilaterais pertinentes. Trabalha para

manter Portugal integrado no grupo de peritos dos vizinhos europeus (ENCASIA), através de acordos internacionais e participação em programas intergoverna-

mentais. Mesmo com os seus parcos recursos, apoia ativamente as iniciativas para se construir uma entidade global com capacidade de investigar acidentes

aéreos de grandes dimensões, no seio dos países da Europa.

A filosofia subjacente do envolvimento regional do GPIAA é de cooperação e mútuo respeito. A intenção estratégica é melhorar a segurança do transporte aéreo

em benefício do nosso país e região Europeia e para o público português e não só, que viajam de e para Portugal.

Sempre que possível, tentamos estar ativamente envolvidos nos trabalhos da ICAO - Organização da Aviação Civil Internacional e do ENCASIA - European

Network of Civil Aviation Safety Investigation Authorities.


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Neste contexto, o GPIAA, como Autoridade Nacional permanente responsável pela investigação de segurança na aviação civil em Portugal, tem como:

MISSÃO

Investigar os acidentes e incidentes com aeronaves civis tripuladas, com a finalidade de determinar as suas causas e formular recomendações que evi-

tem a sua repetição, participar nos programas e políticas de prevenção de acidentes, promover estudos e propor medidas de prevenção que visem re-

duzir a sinistralidade aeronáutica, elaborar e divulgar os relatórios técnicos sobre acidentes com aeronaves e assegurar a participação em comissões ou

atividades, nacionais ou estrangeiras exercendo, no entanto, as suas atribuições de modo independente às autoridades, aeronáuticas ou outras, cujos

interesses possam conflituar com a missão que lhe é atribuída.

ATRIBUIÇÕES

Investigar os acidentes e incidentes ocorridos com aeronaves civis de modo a determinar as suas causas e formular recomendações que evitem a

sua repetição;

Promover estudos e propor medidas de prevenção que visem reduzir a ocorrência de acidentes e incidentes na aviação civil;

Elaborar os relatórios técnicos sobre acidentes e incidentes, em conformidade com o artigo 25.º da Convenção de Chicago sobre Aviação Civil In-

ternacional, assinada em Chicago, em 7 de dezembro de 1944, e promover a sua divulgação;

Participar nas atividades desenvolvidas a nível de organizações internacionais no domínio da investigação e prevenção aeronáuticas;

Fazer propostas para adequar a legislação às necessidades nacionais e aos compromissos assumidos internacionalmente nas matérias respei-

tantes aos seus objetivos;

Organizar e divulgar a informação relativa à investigação e prevenção de acidentes e incidentes com aeronaves civis;

Colaborar com os organismos de segurança dos operadores, dos serviços de tráfego aéreo e com as associações profissionais nacionais, em ma-

térias de prevenção;

Colaborar com entidades homólogas de outros países na investigação e prevenção de acidentes e incidentes com aeronaves civis;

Preparar, organizar e divulgar estatísticas de segurança operacional.

VISÃO

Alicerçada na missão, fazer incidir no GPIAA, como autoridade de investigação da aviação civil, a reputação e reconhecimento pela sua performance e

cultura na prevenção e melhoria da Segurança Operacional.


28


29


30


31

Este capítulo regista a análise estatística dos dados relativos aos acidentes, fatais e não fatais, e incidentes, no período compreendido entre 2009 e 2014, com

uma breve referência, igualmente, aos últimos dez anos de atividade.

Esta análise é apresentada independentemente da massa máxima à descolagem certificada (MTOM) das aeronaves, das notificações submetidas ao GPIAA e

que foram considerados para efeitos de investigação de segurança, ao abrigo do Anexo 13 à Convenção de Chicago, do Regulamento (UE) nº 996/2010 do

Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro e do Decreto-Lei nº 318/99, de 11 de agosto. Da investigação e elaboração do respetivo relatório final, são

retiradas conclusões e, se pertinente, a elaboração de recomendações de segurança ou propostas de ação preventiva, tendo em vista, unicamente a segurança

operacional.

Importa realçar que no ano de 2013, tendo o GPIAA ficado privado de investigadores de acidentes e incidentes, após um período de 18 meses em que apenas

pode contar com um investigador, o Diretor optou, através de Despacho orientador, só abrir processos de acidentes e incidentes graves, considerando os recur-

sos humanos disponíveis para a área da investigação.

Neste contexto, os dados por atividade aérea, particularmente do Trabalho Aéreo (TA) e a Aviação Geral (AG), incluem todos os acidentes e incidentes com

aeronaves com MTOM acima e abaixo de 2.250Kg1. Verifica-se, no entanto, que a Aviação Geral agrupa um conjunto bem distinto de aeronaves, pelo que se

faz a apresentação separada dos dados, distinguindo-se a Aviação Geral e a Aviação Ultraligeira (ULM)2, devido ao número elevado de ocorrências verificado

com este tipo de aeronave.

1 Nos termos das normas e práticas recomendadas pela ICAO e do quadro normativo da União Europeia, o limite de 2.250Kg de MTOM estabelece a barreira a partir da qual é obrigatória a investigação dos acidentes e incidentes graves na aviação civil. De acordo com a legislação portuguesa, conjugada com o Regulamento (UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro e o Anexo 13, impõe a obrigatorie-dade de investigar todos os acidentes e incidentes graves, independentemente da massa máxima à descolagem certificada. 2 A aviação ultraligeira compreende as aeronaves que constam do Anexo II ao Regulamento (UE) nº 216/2008 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20 de fevereiro de 2008, ou seja, aeronaves com MTOM abai-xo de 500Kg.


32


33

1 - ACIDENTES E INCIDENTES – FATALIDADES E FERIDOS GRAVES – EVOLUÇÃO DE 2005 A 2014

Consideramos que é de grande relevo fazer uma referência aos dados do período compreendido entre 2005 e 2014, que permitirá dar uma visão mais abran-

gente da evolução dos acidentes e incidentes investigados nos últimos dez anos, bem como lesões (fatalidades e feridos graves) em igual período.

1.1- ACIDENTES

Na análise aos acidentes representados no gráfico 1, verifica-se, nos primeiros cinco anos (2005 a 2009), com a exceção do ano de 2008, que o número de

acidentes mantem valores análogos (com uma variação entre 12 e 16), apenas 2008 apresenta 7 acidentes. Em 2009 e 2010 o número de acidentes subiu

substancialmente. Os anos de 2011 a 2013 apresen-

tam valores análogos a 2008, tendo em 2014 apre-

sentado o maior aumento de sempre, correspondendo

ao maior número de acidentes reportados ao GPIAA

dos últimos dez anos.

1.2- INCIDENTES

O gráfico 1 apresenta valores ao nível dos incidentes

reportados ao GPIAA e que pela sua natureza origina-

ram processos de investigação. Contudo é importante

salientar duas situações: Desde 2005 que o GPIAA

contava com quatro investigadores de acidentes e

incidentes com aeronaves civis o que permitiu que

nos anos de 2008 a 2010, fossem considerados todos

os incidentes que, pese embora não fossem classificados como incidentes graves, pela natureza da sua ocorrência seriam passiveis de se retirar ensinamentos

para futuras situações. Tendo-se verificado um decréscimo gradual nesses três anos, devido, provavelmente a um maior envolvimento do GPIAA bem como à

formulação de Propostas de Ação Preventiva. A partir de 2011, o GPIAA viu o seu corpo de investigadores esvaziar-se até ficar sem qualquer elemento, em

2013, pelo que foi entendimento da Direção apenas contemplar Acidentes ou Incidentes Graves. Daí o número reduzido de acidentes e em especial incidentes

cujos reportes deram origem a processos de investigação, nos anos de 2011 a 2013.

GRÁFICO 1 114 209


34

1.3- FATALIDADES E FERIDOS GRAVES

Da análise do gráfico 1, verificámos que 62% dos processos abertos pelo GPIAA no período 2005 a 2014 corresponderam a acidentes, muitos dos quais envol-

veram lesões mortais ou graves.

O número de fatalidades e feridos graves em consequência dos acidentes, é demonstrado no gráfico 2 onde se verifica que o maior número de fatalidades

ocorreu nos anos de 2009 (13) e 2012 (10). Em 2014 voltou a verificar-se o valor de 2010 (7), valores que influenciam a média para 5,3 fatalidades por ano.

Salienta-se o ano de 2011 em que não se verificou qualquer fatalidade direta em acidente aéreo, facto inédito em Portugal desde a criação do GPIAA e em 2008

apenas se contabilizou um morto em acidente aéreo. Em contraste, temos os anos de 2012 com 10 mortos e 2009 com 13, os únicos anos em que o número de

mortos ultrapassou largamente o número de feridos. Relativamente ao número de feridos graves neste período, temos uma média anual de 4,9. Existe ao longo

destes dez anos uma variação pouco homogénea.

Importa, ainda, realçar que no ano de 2009, em que se registaram 16 acidentes, contabilizaram-se 13 mortos e 8 feridos. 2014, o segundo ano com mais aci-

dentes registou 7 mortos e 9 feridos. Já no ano de 2012, com 9 acidentes, registaram-se 10 mortos e apenas um ferido.

GRÁFICO 2


35

2 – ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014

O gráfico 3 apresenta o número de acidentes e incidentes notificados ao GPIAA que ocorreram no período entre 2009 e 2014 e deram origem a abertura dos

respetivos processos de investigação de segurança.

A análise do gráfico 3 apresenta os resultados que evidenciam que o maior núme-

ro de Acidentes ocorreu nos anos de 2009, 2010 e 2014. Desde 2009 que se veri-

ficou uma tendência decrescente do número de acidentes, quebrada em 2014

com um aumento substancial, ultrapassando mesmo o ano de 2009, que apresen-

tava até então o maior número de acidentes dos últimos dez anos, (confronte-se

com o gráfico 1).

Nestes últimos seis anos verificou-se, igualmente, uma tendência decrescente,

interrompida, também, em 2014.

Mas, como já foi referido anteriormente, a redução do número de processos de

incidentes abertos a partir de 2011, não significa, de todo, a redução de ocorrên-

cias passíveis de abrir processo de investigação. Esta situação teve como princi-

pal causa a redução de investigadores no GPIAA o que originou a abertura de

processos apenas de incidentes graves. As ocorrências passíveis de constituírem processos de incidente que originassem relatórios sumários com finalidade

preventiva ficaram fortemente prejudicadas pela redução drástica dos investigadores.

A situação ao nível dos recursos humanos pela qual o GPIAA passou nos últimos dois anos, completamente atípica, demonstra já, em 2014, consequências

graves para a prevenção e investigação de acidentes, bem como para o cumprimento cabal da missão deste Gabinete. Este será um cenário que, decerto, se

irá repercutir nos próximos anos.

0

20

40

60

2009 2010 2011 2012 2013 2014

16 13 6 9 5

17

38 27

15 7 4

21

ACCID = 66 INCID = 112 GRÁFICO 3


36

3 – ACIDENTES ENTRE 2009 E 2014

3.1 – RELAÇÃO ACIDENTES / LESÕES: FATALIDADES E FERIDOS GRAVES

3.1.1 – ACIDENTES E ACIDENTES FATAIS

O gráfico 4 apresenta a relação entre o número de acidentes não fatais e acidentes fatais, entre 2009 e 2014.

Com uma média de 36% de acidentes fatais face ao total de acidentes, 2011 corresponde ao ano em que a proporção é inferior, ano sem qualquer acidente

fatal. O ano de 2012 é o que apresenta uma maior percentagem de acidentes fatais face ao total de acidentes, 67%, ainda mais marcante pelo facto de não se

ter registado qualquer acidente fatal no ano anterior, acontecimento inédito em Portugal há mais de uma década.

Os dados apresentados revelam uma média aproximada de 4 acidentes mortais por ano, para uma média anual de 11 acidentes, no período entre 2009 e 2014.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

9 9

6

3 3

12

7

4

0

6

2

5

Acidentes não Fatais= 42 Acidentes Fatais = 24GRÁFICO 4


37

3.1.2 – LESÕES: FATALIDADES E FERIDOS GRAVES

O gráfico 5 apresenta os resultados referentes ao número de fatalidades e feridos graves em consequência dos acidentes ocorridos no período em análise.

O aumento do número de acidentes ocorridos em 2012 teve como consequencia o

acréscimo de fatalidades (10), tornando-se mais visível pelo facto de 2010 ter de-

crescido 54% face ao ano anterior, 2011 sem a existência de acidentes com vítimas

mortais. Neste período o número de fatalidades é superior a 6 mortes por ano.

Ao fazer uma análise comparativa entre os acidentes mortais (gráfico 4) e as fatali-

dades (gráfico 5), depreendemos que, à exceção do ano de 2013, os restantes re-

gistaram um número de fatalidades superior ao número de acidentes, sendo, igual-

mente, o número de fatalidades superior ao número de feridos graves, nomeada-

mente nos anos de 2009 e 2012.

Mais uma vez, se compararmos o gráfico 4 e o gráfico 5, depreendemos rapida-

mente que o número de fatalidades e feridos graves é superior ao número de aci-

dentes em 7%.

Num universo de 66 acidentes (24 fatais e 42 não fatais), registámos 71 pessoas com lesões (39 mortais e 32 feridos graves).

2009 2010 2011 2012 2013 2014

13

7

0

10

2

7 8 7

4 1 3

9

Fatalidades = 39 Feridos graves = 32 GRÁFICO 5


38

3.1.3 – ACIDENTES POR ATIVIDADE AÉREA

O gráfico 6 representa os acidentes, fatais e não fatais, por atividade aérea. Optou-se por separar os dados referentes à aviação ultraligeira, uma vez que esta

revela uma prevalência significativa em termos de acidentes, sendo estas duas

atividades as que contam com maior número de ocorrências.

Entre 2009 e 2014 ocorreram 66 acidentes reportados ao GPIAA e originaram a

abertura de processos de investigação, por atividade aérea, distribuídos por:

Transporte Aéreo Comercial (TPT) 2 acidentes;

Trabalho Aéreo (TA) 19 acidentes;

Aviação Geral (AG) 24 acidentes;

Aviação Ultraligeira (ULM) 21 acidentes.

Em 2009 e 2012, o trabalho aéreo destacou-se significativamente com 6 e 5 aci-

dentes, respetivamente.

A aviação geral e a aviação ultraligeira são as atividades que apresentam maior

número de acidentes como já referido, tendo-se verificado, em 2010, 4 acidentes

na aviação geral e 8 na aviação ultraligeira, e o inverso em 2014. Estes dois ra-

mos da atividade aérea são os mais preocupantes, como se poderá constatar na

alínea 3.1.5, maior número de vítimas mortais.

O gráfico 7 apresenta a distribuição dos acidentes por atividade aérea, demons-

trando, em percentagem, o referido no ponto anterior.

Efetivamente, pela análise do gráfico 7, depreende-se que a maior percentagem

de acidentes verificados neste período se enquadra na Aviação Geral, com 37%,

seguida de perto pela Aviação Ultraligeira, com 32%.

Com 29% temos o trabalho aéreo e, por último, e apenas residual, o transporte

aéreo comercial, com 3%.

GRÁFICO 6

2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 0 0 0 0

2

6

1

2

5

2

3

5

4

3

2 2

8

5

8

1

2

1

4

TPT=2 TA=19 AG=24 ULM=21

3% 28%

37%

32%

GRÁFICO 7


39

3.1.4 – ACIDENTES FATAIS POR ATIVIDADE AÉREA

O gráfico 8 representa o número de acidentes fatais ocorridos entre 2009 e

2014. O ano de 2009 continua a ser o ano que apresenta maior número de aci-

dentes fatais neste período (7).

A aviação geral contabilizou, entre 2009 e 2014, 9 acidentes fatais a par da avia-

ção ultraligeira. Felizmente, no transporte aéreo não se verificou nenhum aciden-

te fatal.

Considerando a análise da distribuição dos acidentes fatais por atividade aérea,

neste período, o gráfico 9 demonstra a situação preocupante que o maior núme-

ro destes acidentes ocorre na aviação geral e ultraligeira (76%) e por último o

trabalho aéreo (24%).

GRÁFICO 7

2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 0 0 0 0 0

2

0 0

2

1 1

3

1

0

2

0

3

2

3

0

2

1 1

TPT = 0 TA = 6 AG = 9 ULM = 9 GRÁFICO 8

0% 24%

38%

38%

GRÁFICO 9


40

3.1.5 – FATALIDADES POR ATIVIDADE AÉREA

Pela análise do gráfico 10, que apresenta o número de fatalidades resultantes dos acidentes ocorridos e notificados ao GPIAA, entre 2009 e 2014, verifica-se

que os acidentes na aviação geral e a aviação ultraligeira são os responsáveis pelo maior número de fatalidades (28).

O ano de 2009 regista um número significativo de mortos (13), que acompanhou

o maior número de acidentes fatais (7) nesse ano.

Contudo, nesse ano, o número de fatalidades foi na aviação ultraligeira que cor-

respondeu a 15% do total, tendo a aviação geral sido responsável por 46% e o

trabalho aéreo por 39%.

Considerando, unicamente, a análise da distribuição das fatalidades por atividade

aérea, o gráfico 11 demonstra a situação preocupante em que o maior número

destes acidentes ocorre na aviação geral e ultraligeira (72%) e por último no tra-

balho aéreo (28%), felizmente sem qualquer fatalidade no transporte aéreo.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 0 0 0 0 0

5

0 0

3

1

2

6

2

0

3

0

3

2

5

0

4

1

2

TPT= 0 TA= 11 AG= 14 ULM= 14GRÁFICO 10

0%

28%

36%

36%

TPT

TA

AG

ULM

GRÁFICO 11


41

3.1.6 – ACIDENTES POR FASES DE VOO

O gráfico 12 representa os acidentes ocorridos nas fases de voo mais signifi-

cativas. Neste período o maior número de acidentes verificados ocorreram na

fase Rota/Manobra (27), seguiu-se na Aproximação/Aterragem com 24 aci-

dentes e à Descolagem/Subida com 15 acidentes. Não se verificou qualquer

acidente entre 2009 e 2014 na Rolagem/Placa.

Este agrupamento resulta da particularidade dos acidentes em análise que

compreendem fundamentalmente a aviação geral, a aviação ultraligeira e o

trabalho aéreo.

O gráfico 13 apresenta a distribuição dos acidentes pelas várias fases de

voo, no período em análise. Pelo gráfico é fácil identificar a fase de Ro-

ta/Manobra como aquela em que ocorreu o maior número de acidentes, com

41%. 36% dos acidentes ocorreram na fase de Aproximação/Aterragem, en-

quanto à Descolagem/Subida ocorreram 23% dos acidentes.

23%

41%

36%

0%

GRÁFICO 13

2009 2010 2011 2012 2013 2014

1 1 0

3

0 0

4

2

0

2

2

4

2

1

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

DESCOL/SUBIDA = 5 ROTA/MANOBRA = 14

APROX/ATERRAGEM = 5 ROLAGEM/PLACA = 0 GRÁFICO 12


42

3.1.7 – ACIDENTES FATAIS POR FASES DE VOO

O gráfico 14 representa os acidentes fatais ocorridos nas diferentes fases de voo. Os acidentes ocorridos em Rota/Manobra (14) estão centrados nos anos de

2009 e 2014, com 4 ocorrências cada, 2010, 2012 e 2013 registaram 4 acidentes fatais nesta fase, e 2011, felizmente não apresentou qualquer acidente fatal.

Na Aproximação/Aterragem, 2009 apresenta 2 acidentes fatais, enquanto 2010, 2012 e 2014, apresentam uma ocorrência em cada ano. Já na fase de Descola-

gem/Subida, o ano de 2012 apresenta 3 acidentes fatais dos 5 ocorridos no período de 2009 a 2014.

Analisando a distribuição dos acidentes fatais por fases de voo, identificada no

gráfico 15, é fácil identificar, neste período, a fase de Rota/Manobra como aque-

la em que ocorreu o maior número de acidentes fatais, com 58%. 21% dos aci-

dentes fatais ocorreram na fase de Aproximação/Aterragem. Na fase de Desco-

lagem/Subida foram registados, igualmente, 21% dos acidentes fatais.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

1 1 0 3

0 0

4

2

0

2

2

4

2

1

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

GRÁFICO 14

21%

58%

21% 0%

DESCOL/SUBIDA = 5

ROTA/MANOBRA = 14

APROX/ATERRAGEM = 5

ROLAGEM/PLACA = 0

GRÁFICO 15


43

4 – INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014

4.1 – INCIDENTES POR ATIVIDADE AÉREA

No que concerne aos incidentes com aeronaves, reportados ao GPIAA e que

constituíram processos de investigação de segurança, espelhados no gráfico 16

demonstram que o trabalho aéreo (TA) apresenta o maior número de eventos,

seguindo-se, o transporte de passageiros (TPT), a aviação geral e, por último, a

aviação ultraligeira.

Estes dados podem ser justificados ao maior número de operações associada a

uma maior intervenção no GPIAA incentivando a cultura de reporte/notificação de

incidentes.

Em 2014, os incidentes no transporte aéreo, aviação geral e aviação ultraligeira

totalizaram o mesmo número de ocorrências que o trabalho aéreo. A maioria dos

incidentes reportados e ocorridos no trabalho aéreo, prendem-se com a instrução

e treino.

Relativamente à distribuição de incidentes por atividade aérea no período entre

2009 e 2014, o gráfico 17 mostra que 35% dos incidentes ocorreu no trabalho

aéreo (35%). O transporte aéreo totaliza 24% dos incidentes, a aviação ligeira

23% e a aviação ultraligeira 18%.

Estes resultados decorrem, em particular, da cultura de reporte dos operadores

no âmbito da segurança operacional.

Importa referir que, em 2014, um incidente envolveu uma aeronave de lazer e

uma aeronave ultraligeira.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

11

8

2

0 1

5

12

10

4

1 2

11

9

6 5

3

1 2

6

3 4

3

0

4

GRÁFICO 16

24%

35%

23%

18%

TPT=27

TA=40

AG=26

ULM=20

GRÁFICO 17


44

4.2 – INCIDENTES POR FASES DE VOO

Os incidentes, reportados ao GPIAA, por fases de voo, que deram origem a processos de investigação, estão contabilizados no gráfico 18. Convém realçar

uma vez mais que entre 2011 e 2013 se deu prioridade apenas aos incidentes graves, consequência da perda de investigadores.

Verificamos, pela análise do gráfico, que o maior número de processos de inves-

tigação de incidentes aconteceram na Aproximação e/ou Aterragem, com 58

ocorrências, seguidos de 32 processos de investigação de incidente referentes a

ocorrências em Rota/Manobra, Descolagem/Subida registaram 14 e, por último

Rolagem e/ou Placa, com 8 incidentes.

Podemos verificar que os valores de 2014 se aproximam dos valores de 2010.

O gráfico 19 demonstra que o maior número de incidentes ocorre nas fases de

voo Aproximação/Aterragem 52%. As três restantes fases totalizam 48%: Ro-

ta/Manobra com 29%, Descolagem/Subida 12% e Rolagem /Placa 7%.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

5 3 2 0 1 3

16

8 1

2 0

5

15

12

12

5 3

11

2

4

0

0 0

2

GRÁFICO 18

12%

29% 52%

7%

DESCOL/SUBIDA = 14

ROTA/MANOBRA = 32

APROX/ATERRAGEM = 58

ROLAGEM/PLACA = 8

GRÁFICO 19


45

5 – DANOS RESULTANTES DE ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014

5.1 – AERONAVES DESTRUÍDAS OU SUBSTANCIALMENTE DANIFICADAS

O gráfico 20 representa os danos nas aeronaves como resultado dos acidentes

e incidentes no período entre 2009 a 2014 distribuídos por atividade aérea.

Pela análise verifica-se que o trabalho aéreo apresentou o maior número de ae-

ronaves destruídas ou substancialmente danificadas no período entre 2009 e

2014. Segue-se a aviação geral e a aviação ultraleve com 23 aeronaves cada. O

transporte aéreo apresenta duas aeronaves com danos substanciais.

Os valores de 2014 ultrapassaram, em danos nas aeronaves, os valores de

2009, (o pior ano até 2013). Esta situação resulta da tipologia da operação das

aeronaves, em especial instrução ou combate a incêndios.

Segundo a sua distribuição, o trabalho aéreo representa 34% das aeronaves

destruídas ou substancialmente danificadas, como indica o gráfico 21.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

4 7

3 4 1

4

5

5

3 2

1

7

7 2

3 5

1

7

0 0

0

0

0

2

GRÁFICO 20

32%

32%

34%

2%

ULM = 23

AG = 23

TA = 25

TPT = 2

GRÁFICO 21


46


47


48


49

Neste capítulo são analisados os acidentes e incidentes que foram objeto de investigação de segurança, ao abrigo do Anexo 13 da ICAO, do Regulamento (UE)

nº 996/2010, de 20 de outubro, do Parlamento Europeu e do Conselho e o Decreto-Lei nº 318/99, de 11 de agosto, tendo como característica a massa máxima à

descolagem certificada (MTOM), dividida pelos seguintes grupos:

Transporte Aéreo Comercial (TPT);

Aviação Geral (AG) e Trabalho Aéreo (TA) com MTOM> 2.250Kg e

Aviação Ligeira com MTOM ≤ 2.250Kg, que abrange a Aviação Geral (AG) e a Aviação ultraligeira (ULM), esta abaixo de 500Kg.

Os elementos analisados têm como suporte os dados referentes aos processos de investigação de segurança abertos entre 2009 e 2014, caracterizando-se a

linha evolutiva das investigações de segurança dos acidentes fatais e não fatais e dos incidentes ocorridos neste período.

Os dados apresentados e analisados reportam-se unicamente às investigações de segurança dos acidentes e incidentes, na perspetiva da recolha de experiên-

cias com a finalidade apenas para a segurança operacional. Os dados refletem as investigações de segurança abertas pelo GPIAA em consequência das notifi-

cações de ocorrências submetidas pelos responsáveis e/ou intervenientes não sendo incluídos eventos não notificados.

O número de processos de incidentes abertos, em especial, no período entre 2012 e 2014, estão substancialmente influenciados pela capacidade de reposta do

GPIAA, ao nível dos investigadores, fator determinante para o cumprimento da sua missão e atribuições e negativamente influenciado pela inexistência de in-

vestigadores durante mais de 18 meses, e um período igual em que o GPIAA só detinha um investigador.

O presente capítulo é constituído por quatro secções:

Secção A - Dados Globais dos Acidentes e Incidentes ocorridos entre 2009 – 2014;

Secção B - Transporte Aéreo Comercial;

Secção C - Aviação Geral e Trabalho Aéreo (MTOM> 2.250Kg);

Secção D - Aviação Ligeira – Dados Globais (MTOM ≤ 2.250Kg).

É importante avaliar a evolução por tipo de aviação, categoria e operação com a única vertente: a PREVENÇÃO DE ACIDENTES, orqu PREVENÇÃO É SE-p e

GURANÇA.


50

SECÇÃO I

DADOS GLOBAIS DE ACIDENTES E INCIDENTES ENTRE 2009 E 2014

1 – ACIDENTES E INCIDENTES – ANÁLISE COMPARATIVA GLOBAL

O gráfico 22 apresenta a distribuição total dos acidentes (38%), sendo que os

acidentes fatais representam 14%, acidentes com feridos 10% e acidentes sem

lesões 14%, face ao total dos processos de acidentes e incidentes abertos no

período entre 2009 e 2014. No mesmo período, o número de incidentes reporta-

dos ao GPIAA e que originaram processos de investigação, correspondeu ao

total de 62% dos processos de investigação abertos.

O gráfico 23 apresenta, por ano, a relação entre os acidentes fatais, com feridos,

sem lesões e os incidentes, face ao total de processos abertos no respetivo ano.

Mais uma vez aqui fica demonstrado que, neste período, os piores anos foram

2009, 2010 e 2014.

Também é importante referenciar que o ano de 2013 foi um ano atípico, pois uma

vez que o GPIAA estava privado de investigadores, ao nível dos incidentes só

eram considerados para efeito de abertura de processo os incidentes graves.

14%

10%

14%

62%

ACCID Fatais

ACCID Feridos

ACCID s/ Lesoes

INCID

GRÁFICO 22

2009 2010 2011 2012 2013 2014

7 4 0

6 2 5 2

5 2 1 1

6 6 4 4 2 3 6

38

27

15

7 3

21

53

40

21 16

9

38

ACCID Fatais ACCID FeridosACCID s/ Lesoes INCID GRÁFICO 23


51

2 - ACIDENTES E INCIDENTES POR CATEGORIA3

O gráfico 24 ilustra os acidentes e incidentes notificados ao

GPIAA e que originaram processos de investigação de segu-

rança, entre 2009 e 2014. Este gráfico mostra que o número

mais elevado de acidentes mortais ocorreu nas categorias “Per-

da de controlo em voo” (LOC-I) com 10, “Avaria ou mau funcio-

namento de sistemas/componentes - pertencentes ao grupo

motopropulsor” (SCF-PP) com 6. “Voo a baixa altitude” (LALT)

com 3 e “Voo controlado contra o solo” (CFIT) igualmente com 3

acidentes fatais e por último “Colisão com obstáculos durante a

Descolagem ou Aterragem” (CTOL) contabilizou 2 acidentes

mortais.

Com efeito, as duas primeiras categorias (LOC-I) e (SCF-PP)

representam 67 % do total dos acidentes fatais.

Já ao nível dos Incidentes, o “Contacto anormal com a pista”

(ARC) apresenta o maior número de ocorrências investigadas

(25), correspondendo a 22% do total dos incidentes. Também a

este nível, a “avaria ou mau funcionamento de siste-

mas/componentes pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-

PP), apresenta valores bastante elevados com 21 incidentes

investigados no período compreendido entre 2009 e 2014.

Só estas duas categorias (SCF-PP) e (ARC) contabilizam 42%

do total de incidentes investigáveis.

3 A classificação das categorias dos acidentes (fatais e não fatais) e incidentes têm por base as definições estabelecidas pela Equipa de Taxinomia Comum da CAST-ICAO (CICTT), de outubro de 2011.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

AMAN

ARC

ATM

BIRD

CFIT

CTOL

F-NI

FUEL

GCOL

LALT

LOC-I

MAC

OTHR

RAMP

RE

RI-VAP

SCF-NP

SCF-PP

3

2

3

10

6

1

9

3

1

3

5

1

3

5

1

2

6

25

4

1

1

5

3

4

3

3

6

13

2

11

3

7

21

ACCID FATAIS ACCID INCID GRÁFICO 24


52

Estas categorias têm o seguinte significado: LOC-I envolve a perda temporária ou total de controlo da aeronave por parte da tripulação ou do piloto; SCF-PP diz

respeito ao mau funcionamento de um ou mais motores, que pode resultar numa perda parcial ou total de potência do motor; LALT corresponde a colisões con-

tra o solo e obstáculos, que ocorreram em operações intencionalmente realizadas próximo do solo, com a exclusão das fases de voo de descolagem ou aterra-

gem; CFIT envolve a colisão ou quase colisão de uma aeronave com o solo na maioria dos casos em circunstâncias de visibilidade limitada ou muito reduzida e

CTOL refere-se à colisão com obstáculos durante as fases de voo de descolagem e aterragem (apenas no ar) nos casos em que a tripulação ou o piloto conhe-

ce a localização desses obstáculos, mas a operação é inadequada.

“Contacto anormal com a pista” (ARC) que inclui eventos tais como aterragens duras, rápidas ou difíceis, dos quais resultam danos no trem de aterragem, nos

hélices ou noutras partes da aeronave é a categoria que contabiliza maior número de ocorrências investigadas pelo GPIAA, (9 acidentes não fatais e 25 inciden-

tes), embora seja uma categoria que não teve nenhum acidente mortal.

“Avaria ou mau funcionamento de sistemas/componentes, pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-PP) é a segunda categoria com maior número de even-

tos (33), sendo que nesta categoria ocorreram 6 acidentes mortais, 6 acidentes não mortais e 21 incidentes.

“Perda temporária ou total de controlo da aeronave por parte da tripulação ou do piloto” (LOC-I), foi a categoria com maior número de acidentes mortais no perí-

odo de 2009 a 2014 (10), correspondendo a 42% do total dos acidentes fatais. Na categoria “Saída de pista” (RE) que envolve todas as saídas de pista durante

a descolagem ou aterragem, independentemente de ações intencionais ou não intencionais, foram abertos 16 processos de investigação, 5 de acidentes sem

fatalidades e 11 incidentes. Nesta categoria, neste período, não se verificou nenhum acidente mortal.

É de salientar ainda que a “Perda de controlo em voo” (LOC-I) não registou qualquer incidente, ou seja, os eventos desta categoria resultaram sempre em aci-

dente.

Em síntese temos:

A “Perda temporária ou total de controlo da aeronave por parte da tripulação ou do piloto” (LOC-I) é responsável pelo maior número de acidentes fatais (10)

e também pelo terceiro maior número de acidentes não fatais (5). Depreende-se destes elementos que os eventos nesta categoria resultam sempre em

acidente (fatal ou acidente);

O “Contacto anormal com a pista” (ARC) é responsável pelo maior número de acidentes não fatais (9) e incidentes (25);

A “Avaria ou mau funcionamento de sistemas/componentes, pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-PP) é responsável pelo segundo maior número de

acidentes fatais (6), acidentes não fatais (6) e incidentes (21).


53

3 – ACIDENTES E INCIDENTES POR TIPO DE OPERAÇÃO

A análise dos acidentes e incidentes ocorridos no período

entre 2009 e 2014, notificados ao GPIAA e que originaram

processos de investigação estão identificados no gráfico 25.

Os elementos apresentados demonstram que o maior número

de acidentes (fatais e não fatais) está no grupo da aviação de

Lazer, com 38 eventos que correspondem a 58% do total dos

acidentes.

Já o maior número de incidentes está no grupo de “Instrução e

Treino, com 43 eventos, correspondendo a 38% do tal deste

tipo de ocorrência.

O “Lazer” é o tipo de operação que tem o número mais eleva-

do de acidentes fatais (16), que representa 67% da totalidade

dos acidentes mortais, tendo crescido face à análise realizada

no último relatório, 4%, e também o maior número de aciden-

tes não fatais (22), que corresponde a 52% da totalidade des-

tes acidentes.

O quadro em análise revela igualmente que não se verificaram

acidentes fatais e acidentes não fatais no tipo de operação

“Transportes”, mas representa o terceiro maior número de incidentes, com 27 ocorrências. De realçar, ainda, que não se registaram acidentes fatais no tipo de

operação “Incêndios” – em que a aeronave é utilizada em serviços especializados de combate a incêndios - tendo-se verificado apenas 5 acidentes e 7 inciden-

tes.

Verifica-se, uma vez mais, que os tipos de operação “Lazer” e “Instrução e treino” são aqueles que mais influenciam a sinistralidade aeronáutica em Portugal,

com 124 registos no período de 2009 a 2014, 70% do total dos eventos reportados objeto de processo de investigação de segurança.

0 10 20 30 40 50 60 70

LAZER

INST E TREINO

PARAQUEDISMO

NEGÓCIOS

INCÊNDIOS

OUTROS

AGRCULTURA

FOTOGRAFIA

PUBLICIDADE

TRANSPORTES

EXPERIÊNCIA

16

5

1 1

1

22

9

5

1

1

1

1

2

29

43

2

7

2

1

27 1

ACCID FATAIS ACCID INCID GRÁFICO 25


54

SECÇÃO II

TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL ENTRE 2009 E 2014

De acordo com a definição da ICAO, o transporte aéreo comercial envolve as operações de transporte de passageiros, carga ou correio mediante remuneração

ou contrato de fretamento com aeronaves de massa máxima à descolagem certificada superior a 2.250Kg4. No período de 2009 a 2014, registaram-se 3 aciden-

tes no transporte aéreo comercial em território nacional, um com aeronave de registo português e duas de registo estrangeiro.

Importa referir, ainda, não estão contabilizados nestes dados estatísticos, os eventos delegados nos congéneres, nos termos do Anexo 13, do Regulamento

(UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro e do Decreto-Lei nº 318/99, de 11 de agosto.

1 – ACIDENTES E INCIDENTES – ANÁLISE COMPARATIVA GLOBAL

O gráfico 26 revela que apenas 10% dos eventos com o transporte aéreo são acidentes e

sem fatalidades, (3 num universo de 29 ocorrências notificadas ao GPIAA e que originaram

abertura de processo de investigação).

Este gráfico revela, ainda, que, das 27 ocorrências investigadas pelo GPIAA com Transporte

Aéreo de Passageiros, 24 foram incidentes e 3 acidentes não fatais.

Do total de eventos investigados nesta categoria (29), 90% foram incidentes e 10% foram

acidentes não fatais, estes ao nível do transporte aéreo de passageiros.

Do universo de 29 ocorrências, 27 foram com Transporte de Passageiros, 1 com Ferry e um

com Carga.

4 Commercial air transport operation. An aircraft operation involving the transport of passengers, cargo or mail for remuneration or hire (Anexo 6, Parte 1).

27

1

1

3

PassageirosFerryCargo

24

GRÁFICO 26


55

2 - ACIDENTES E INCIDENTES POR CATEGORIA5

O gráfico 27 identifica que o maior número de incidentes se regista na categoria “Avaria ou mau funcionamento de sistemas/ componentes - pertencentes ao

grupo motopropulsor” (SCF-PP), seguido das seguintes categorias: “Avaria ou mau funcionamento de sistemas/componentes - pertencentes ao grupo não mo-

topropulsor” (SCF-NP) e “Gestão de tráfego aéreo” (ATM), que envolve os serviços ATM ou comunicações e navegação aérea.

O Contacto anormal com a pista” (ARC) é responsável pela totalidade acidentes ocorridos neste sector, felizmente, sem lesões.

.


0 2 4 6 8

SCF-PP

SCF-NP

ATM

OTHR

ARC

BIRD

CTOL

FUEL

F-NI

RE

MAC

RAMP

GRÁFICO 27


56

SECÇÃO III

ACIDENTES E INCIDENTES NA AVIAÇÃO GERAL E TRABALHO AÉREO (MTOM> 2.250 KG)

ENTRE 2009 E 2014

Esta secção refere os acidentes fatais, acidentes não fatais e incidentes ocorridos com aeronaves com uma massa máxima à descolagem certificada (MTOM)

superior a 2.250Kg e envolvidas em operações de aviação geral e trabalho aéreo, segundo as definições estabelecidas pela ICAO.

A aviação geral6 inclui todas as operações de aviação civil que não sejam operações de transporte

aéreo comercial regular ou não regular realizada mediante remuneração ou contrato de fretamento

ou uma operação de trabalho aéreo.

O trabalho aéreo7 integra as operações em que a aeronave civil é utilizada em serviços especiali-

zados, designadamente agricultura, lançamento de paraquedistas, fotografia ou filmagens, combate

a incêndios, etc.

A tabela 1 demonstra que no período de 2009 – 2014 ocorreram: 1 acidente fatal, 3 acidentes não

fatais e 4 incidentes, distribuídos pelas categorias CTOL, OTHR, SCF-PP, MAC e ARC:

O gráfico 28 mostra que o trabalho aéreo representa 75% dos eventos ocorridos neste

sector no período entre 2009 e 2014

6 General aviation operation. An aircraft operation other than a commercial air transport operation or an aerial work operation (Anexo 6, Parte 1).

7 Aerial work. An aircraft operation in which an aircraft is used for specialized services such as agriculture, construction, photography, surveying, observation and patrol, search and rescue, aerial advertisement, etc.

TABELA 1

0 2 4 6

TRABALHOAÉREO

AVIAÇÃO GERAL

ACCID Fatal ACCID INCIDGRÁFICO 28


57

SECÇÃO IV

ACIDENTES E INCIDENTES NA AVIAÇÃO LIGEIRA8 (MTOM ≤ 2.250KG) ENTRE 2009 E 2014

Apresentamos, nesta secção, os elementos referentes aos acidentes fatais, não fatais e incidentes, ocorridos com aeronaves com uma massa máxima à desco-

lagem certificada (MTOM) igual ou inferior a 2.250Kg entre 2009 e 2014.

O gráfico 29 mostra a distribuição dos acidentes fatais e não fatais e incidentes ocorridos com aeronaves de MTOM ≤ 2.250Kg, entre 2009 e 2014. Nesta distri-

buição verifica-se que 18% são acidentes fatais, 27% não fatais e 55% incidentes. É importante refletir sobre o facto de, na aviação ligeira e ultraligeira ocorre-

rem 45% de acidentes, dos quais 18% são fatais.

Uma vez mais, destacamos dois fatores importantes nestes dados: os acidentes e incidentes referidos reportam-se às notificações submetidas ao GPIAA no

período em análise e que foram objeto de abertura de processo de investigação e, ainda, realçar que no grupo dos incidentes estão contemplados, relativamen-

te aos anos de 2012 e 2013, apenas os incidentes graves, em consequência da redução drástica do número de investigadores.

8 Micro lights are by definition aeroplanes, included in Annex II of the Regulation (EC) No 216/2008 of the European Parliament and af the Council of 20 February 2008, but include gliders with engines enabling take-off

under their own power where the MTOM is < 450kgs for two-seat types or < 300kgs MTOM for single-seat types.

18%

27% 55%

ACCID Fatais = 22

ACCID = 35

INCID = 71

GRÁFICO 29


58

O gráfico 30 apresenta os dados acumulados dos acidentes fatais e não fatais e dos incidentes, entre 2009 e 2014.

Estes dados permitem concluir, comparando a aviação ligeira MTOM ≤ 2.250Kg

e a aviação ultraligeira, que a grande maioria dos eventos ocorreram na aviação

geral, que regista 12 acidentes fatais face aos 10 da aviação ultraligeira, o maior

número de acidentes não fatais (25) e de incidentes (51), enquanto a aviação

ultraligeira apresenta 10 e 20, respetivamente.

Ao analisarmos os dados do gráfico 31 verificamos, mais uma vez, que o ano de

2014 foi o pior dos seis em análise neste período, com um total de 16 ocorrên-

cias notificadas ao GPIAA e objeto de abertura de processo de investigação, de

acidentes e incidentes na aviação geral e ultraligeira.

Os acidentes fatais, nestas categorias, tem-se mantido constantes à exceção de

2011 que não registou qualquer acidente fatal e 2013 que apenas registou 2.

Os acidentes não fatais apresentam o maior número de ocorrências no ano de

2010, com 9, e 2009 e 2014 com 8.

Relativamente ao número de incidentes no período compreendido entre 2009 e

2014, os anos de 2009 e 2010 apresentaram o registo mais elevado, com 25 e

19, ocorrências em cada ano, respetivamente.

A média de acidentes fatais face ao total de eventos nestas categorias e no perí-

odo de 2009 a 2014 é de aproximadamente 4/ano.

A média de acidentes não fatais é de aproximadamente 6/ano. Já o número de

incidentes reportados ao GPIAA e objeto de processo de investigação indica

uma média de 12/ano.

AG ULM

12 10

25

10

51

20

ACCID FAT ACCID INCIDGRÁFICO 30

2009 2010 2011 2012 2013 2014

6 4

0

6 2

4 8 9

6

1 3

8

25

19

13

7 3 4

39

32

19

14

8

16

ACCID FAT ACCID INCID TOTAISGRÁFICO 31


59

1 – ACIDENTES E INCIDENTES - AVIAÇÃO LIGEIRA (MTOM ≤ 2.250KG) POR CATEGORIA9

Os acidentes e incidentes que envolvem aeronaves ligeiras constitu-

em o maior contributo para os totais das ocorrências notificadas ao

GPIAA entre 2009 e 2014, como se verifica pela análise comparativa

com o gráfico 20 (página 45).

O gráfico 32 demonstra que o número mais elevado de acidentes

mortais ocorreu nas categorias “Perda de controlo em voo” (LOC-I)

com 9; “Avaria ou mau funcionamento de sistemas/componentes -

pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-PP), com 5, “Voo a

baixa altitude” (LALT) e “Voo controlado contra o solo” (CFIT) com 3

acidentes fatais em cada uma destas categorias, tendo-se registado,

ainda, 2 acidentes fatais na categoria “Colisão com obstáculos du-

rante a descolagem ou aterragem” (CTOL).

Em relação aos acidentes não fatais (35) a maioria destes estão

identificados como “Avaria ou mau funcionamento de sistemas/

componentes - pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-PP);

“Contacto anormal com a pista” (ARC); com 6 registos cada, “Saída

de pista” (RE) com 4, “Voo a baixa altitude” (LALT) e “Colisão com

obstáculos durante a descolagem ou aterragem” (CTOL) registam 3

acidentes cada.

Relativamente aos incidentes, o “Contacto anormal com a pista” (ARC) é a categoria que regista o maior número de incidentes (19), a categoria “Avaria ou mau

funcionamento de sistemas/componentes - pertencentes ao grupo motopropulsor” (SCF-PP) com 10, e “Saída de pista” (RE) com 8.

Conclui-se pela análise precedente que a “Perda de controlo em voo” (LOC-I) é a categoria de ocorrência que resulta sempre em acidente, uma vez que é a

causa do maior número de acidentes mortais, a segunda causa de acidentes não fatais e não regista qualquer incidente neste período.


0 5 10 15 20 25

LOC-I

SCF-PP

LALT

CFIT

ARC

RE

SCF-NP

MAC

CTOL

FUEL

AMAN

UNK

OTHR

GCOL

RI-VAP

ATM

9

5

3

3

2

5

6

3

6

4

2

1

3

1

1

1

1

1

10

4

1

19

8

4

4

5

3

6

3

2

2

ACCID FATAIS = 22 ACCID = 35 INCID = 71GRÁFICO 32


60

2 – ACIDENTES E INCIDENTES NA AVIAÇÃO LIGEIRA (MTOM ≤ 2.250KG) POR TIPO DE OPERAÇÃO

A caracterização dos acidentes e incidentes por tipo de operação permite obter elementos mais concretos sobre a ocorrência destes eventos, cuja análise se

baseia nos dados organizados de acordo com a classificação constante do gráfico 33. “Outros” reúne várias tipologias, designadamente inspeção de linha de

transporte de energia, publicidade, fotografia e lançamento de paraquedistas.

Pela análise dos dados demonstrados no gráfico 33 o maior número de aciden-

tes fatais, não fatais e de incidentes está agrupado apenas em dois tipos de ope-

ração: “Lazer” e “Instrução e Treino“.

O “Lazer” é o tipo de operação que tem o número mais elevado de acidentes

fatais, e representa 70% da totalidade dos acidentes mortais, e também o maior

número de acidentes não fatais, que corresponde a 59% da totalidade destes

acidentes. Os incidentes em Lazer correspondem a 35% do total de incidentes.

Na “Instrução e Treino”, os incidentes são mais representativos (42), seguindo-se

o número de acidentes não fatais (9) e o número de acidentes fatais (5).

O Lazer e a Instrução e Treino, na aviação ligeira, assumem 86% do total de

ocorrências reportadas ao GPIAA e que deram origem a abertura de processos

de investigação de acidentes e incidentes.

De realçar, também, que não se registaram acidentes fatais, no período compreendido entre 2009 e 2014 no tipo de operação “Incêndios”, isto é, em que a ae-

ronave é utilizada em serviços especializados de combate a incêndios, tendo-se verificado apenas 3 acidentes e 5 incidentes.

Da análise destes elementos conclui-se que o Lazer apresenta:

O maior número de acidentes mortais (seguido da “Instrução e Treino);

O maior número de acidentes não fatais (seguido igualmente da “Instrução e Treino);

O segundo maior número de incidentes, depois da “Instrução e Treino”.

16

5

1

1

22

9

3

3

29

42

5

7

0 10 20 30 40 50 60 70

LAZER

INST E TREINO

NEGÓCIOS

INCÊNDIOS

OUTROS

ACCID FATAIS ACCID INCIDGRÁFICO 33


61


62


63

Neste capítulo são observadas as recomendações de segurança e as propostas de ações preventivas formuladas pelo GPIAA, que resultaram da investigação

de acidentes e incidentes, em conformidade com o Anexo 13 à Convenção de Chicago, o Regulamento (UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conse-

lho de 20 de outubro e o Decreto-Lei nº 318/99, de 11 de agosto.

As recomendações de segurança formuladas na sequência de investigações de segurança a acidentes ou incidentes, ou decorrentes de outras fontes, como

estudos sobre a segurança operacional, devem ser tidas em consideração pelas autoridades competentes e, se for caso disso, aplicadas, a fim de garantir uma

prevenção adequada de acidentes e incidentes da aviação civil, nos termos das normas e recomendações da ICAO e do Regulamento (UE) nº 996/2010 do

Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro.

A análise estatística engloba os acidentes e incidentes ocorridos no período de 2009 a 2014 que deram origem à abertura de processos de investigação de se-

gurança.

As Recomendações de Segurança apresentadas constituem propostas formuladas por esta Autoridade de Investigação de Segurança, baseadas em informa-

ções obtidas na sequência das investigações de segurança ou a partir de outras fontes, nomeadamente estudos sobre segurança operacional, que tem por úni-

co objetivo a prevenção de acidentes e incidentes1.

O GPIAA pretende, numa ação preventiva e porque Prevenção É Segurança, incentivar as partes interessadas (stakeholders) a tomarem medidas de seguran-

ça pró-ativas nas questões de segurança identificadas nos seus relatórios. Contudo, o GPIAA pode usar os poderes nos termos da Lei Internacional, para fazer

uma recomendação formal de segurança durante ou no final de uma investigação, dependendo do nível de risco associado a uma questão de segurança e da

extensão das medidas corretivas já tomadas.

1 Regulamento (UE) nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro.


64

Em qualquer fase da investigação, as autoridades de investigação de segurança, após consulta adequada às partes relevantes, recomendam, por carta de

transmissão, enviada às autoridades competentes, incluindo as de outros Estados, qualquer ação preventiva que considerem necessária para melhorar a segu-

rança na aviação civil. As Recomendações de Segurança obedecem aos princípios e requisitos definidos nas normas e práticas recomendadas pela ICAO, bem

como aos procedimentos previstos no Regulamento (UE) n.º 996/2010.

Quando se formulam Recomendações de Segurança, apenas se descreve claramente qual a questão preocupante de segurança, mas não se apresentam ins-

truções ou opiniões sobre qual a forma a utilizar para a implementação da ação corretiva. Como o instituído a todas as autoridades de investigação equivalen-

tes, o GPIAA não tem poder para impor a aplicação das suas recomendações. É uma questão para a entidade (stakeholder) a quem uma recomendação do

GPIAA é direcionada, avaliar os custos e benefícios de qual a melhor forma de abordar uma questão de segurança e agir de forma adequada.

As Recomendações de Segurança não constituem, em caso algum, presunção de culpa ou atribuição de responsabilidades relativamente ao acidente ou inci-

dente na aviação civil.

Quando o GPIAA emite uma recomendação de segurança para uma pessoa individual, organização ou Autoridade, deve obter uma resposta por escrito no pra-

zo de 90 dias. Essa resposta deve indicar se a recomendação é aceite, qual a razão para não aceitar a totalidade ou parte da recomendação, e os detalhes de

eventuais medidas de segurança propostas para a aplicação da recomendação.

O GPIAA pode, igualmente, formular Propostas de Ação Preventiva (PAP), sugerindo que uma organização ou um sector da indústria considerem uma questão

de segurança e tomem medidas, caso considerem apropriado. Não há nenhuma exigência de uma resposta formal a uma Proposta de Ação Preventiva.

No período de 2009 a 2011, foram também formuladas Propostas de Ação Preventiva em processos de investigação de incidentes, incluídas apenas em relató-

rios sumários, que têm por finalidade alertar a comunidade aeronáutica para as áreas de maior interesse, para a prevenção de acidentes, distinguindo-se das

Recomendações de Segurança, pelos requisitos estabelecidos para a sua formulação, ou quanto às normas definidas para o seu acompanhamento.

No ano de 2013 não foram formuladas recomendações de segurança nos cinco relatórios de investigação homologados referentes aos processos de investiga-

ção concluídos.

No ano de 2014, em três relatórios finais homologados (um relatório final de Acidente e dois relatórios sumários de Incidente) foram formulados, respetivamente

quatro Recomendações de Segurança e duas Propostas de Ação Preventiva.


65

QUESTÕES DE SEGURANÇA IDENTIFICADAS PELAS INVESTIGAÇÕES DO GPIAA

O GPIAA, no âmbito da sua aproximação às melhores práticas aplicadas pelas suas congéneres, dará o tratamento às questões de segurança classificando-as

em termos do seu nível de risco na seguinte forma:

Questão de segurança Critica – Associada a um nível de risco intolerável e geralmente liderando à emissão imediata de uma Recomendação de Segu-

rança (RS) a não ser que, medidas corretivas de segurança já tenham sido tomadas;

Questão de segurança Significativa – Associada a um nível de risco considerado médio, somente se for mantido esse risco tão baixo quanto razoavel-

mente praticável. O GPIAA pode formular uma Recomendação de Segurança ou uma Proposta de Ação Preventiva se avaliar que as medidas adicionais

de segurança podem ser praticáveis;

Questão de segurança Menor - associado a um nível de risco reduzido em termos gerais, embora o GPIAA às vezes possa emitir uma Proposta de Ação

Preventiva.

As questões de segurança:

Podem, razoavelmente, ser consideradas como tendo o potencial de afetar adversamente a segurança das operações futuras;

São características de uma organização ou de um sistema, em vez de característica de um indivíduo específico, ou característica de um ambiente opera-

cional num determinado ponto específico no tempo;

Referem-se ao controlo de risco de uma organização ou de uma variedade de influências organizacionais internas e externas que têm impacto sobre a

eficácia dos seus mecanismos de controlo de risco. São fatores para que uma organização que tenha algum nível de controlo e responsabilidade, e, se

não abordar com rigor esse controlo, irá aumentar o risco de acidentes futuros;

Constituem o risco avaliado pelo GPIAA. As Ações de Segurança são requeridas para endereçar questões, resultando num risco significativo ou crítico.

Antes de proceder à proposta de uma Recomendação de Segurança ou Proposta de Ação Preventiva, o GPIAA sempre que possível, incentiva a organi-

zação competente para iniciar a ação de segurança, comunicando a questão de segurança para a organização em causa.


66


67

1 – ANÁLISE ÀS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA E PROPOSTAS DE AÇÃO PREVENTIVA - 2009 / 2014

O gráfico 34 apresenta as Recomendações de Segurança e as Propostas de Ação Preventiva formuladas no período de 2009 a 2014, reportados ao ano da sua

formulação, que não corresponde, na maioria dos casos, ao ano da ocorrência do acidente ou incidente.

No ano de 2013 não foram formuladas Recomendações de Segurança, pese embora tenham sido concluídos cinco processos de investigação.

Em 2009, o GPIAA formulou o maior número de Recomendações de Segurança e Propostas de Ação Preventiva (24). Já o maior número de Recomendações

de Segurança registou-se em 2011 que resulta particularmente do número de acidentes ocorridos em 2009. Por seu turno, o maior número de Propostas de

Ação Preventiva foi registado no ano de 2010 que emerge do número de incidentes ocorridos nos anos de 2008 e 2009.

Em 2014 foram formuladas quatro Recomendações de Segurança e duas Propostas de Ação Preventiva em três relatórios finais homologados.

As Propostas de Ação Preventiva demonstram o esforço na área da investigação de incidentes, na procura da maior proximidade com a comunidade aeronáuti-

ca, em especial, da aviação ligeira.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

11 4

15

5 0 4

13 16

3

0 0

2

RS PAP GRÁFICO 34


68

2 – ACOMPANHAMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA - 2009 / 2014

O gráfico 35 identifica o total de Recomendações de Segurança formuladas

entre 2009 e 2014 e o seu estado reportado a 31 de dezembro de 2014.

De um total de 39 recomendações formuladas, 51% já se encontram encerradas,

nos vários critérios (Aceites, Parcialmente Aceites, ou Não Aceites), cuja descen-

tralização é avaliada no gráfico 36.

49% das recomendações formuladas pelo GPIAA neste período, encontram-se

abertas, aqui também com duas vertentes que podem ser analisadas no gráfico

35, sem resposta por parte da entidade a quem foi formulada a recomendação,

ou encontra-se em fase de implementação e o GPIAA ainda não foi informado da

conclusão do processo de modo a considerar a recomendação implementada e

encerrada.

O gráfico 36 apresenta detalhadamente a classificação das recomendações de

segurança em função do seu estado.

Do universo das 39 recomendações de segurança formuladas pelo GPIAA no

período compreendido entre 2009 e 2014 e das 51% consideradas Fechadas,

31% foram Implementadas, 15% Parcialmente Aceites e 5% Não Aceites.

Das 49% consideradas como Abertas, 13% encontram-se em implementação,

não tendo o GPIAA até 31 de dezembro de 2014 informação sobre o estado de

implementação e 36% não obtiveram resposta por parte das entidades recomen-

dadas, pelo que se encontram Abertas.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

11

4

15

5

0

4

9

1

8

2 0 0

2 3

7

3

0

4

RS formuladas = 39

Fechadas = 20

Abertas = 19

GRÁFICO 35

31%

15%

13%

5%

36% Implementadas = 12

Parcialmente Aceites = 6

Em implementação = 5

Não Aceites = 2

Sem resposta = 14

GRÁFICO 36


69

2.1 – ACOMPANHAMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA FORMULADAS

Apresentamos a lista das Recomendações de Segurança do período em análise com resultados e evolução, nos termos do disposto no Regulamento (UE) nº

996/2010, que estabelece as normas de acompanhamento das recomendações de segurança, designadamente a obrigatoriedade de resposta por parte dos

destinatários com a informação das medidas tomadas e o seu registo numa base de dados comum às Autoridades de Investigação de Segurança Europeias,

através do SRIS – Safety Recomendations Information System a partir de 2011.

ANO Nº PROCESSO DATA

HOMOLOGAÇÃO ENTIDADE RESPOSTA ESTADO DATA

2009

001 13-ACCID-2008 10/02/2009 Aeroclube de Alverca

I (Implemented) C (Closed) 20/05/2010

002 I (Implemented) C (Closed)

003 02-INCID-2008 20/04/2009 EMA - Empresa de Meios Aéreos, SA


004 I (Implemented) C (Closed)

005 007-INCID-2008 13/04/2009 ANAM - Aeroportos e Navegação Aérea da Madeira NC (Not Accept) C (Closed) 16/06/2010

006 05-INCID-2009 08/05/2009 INAC – Instituto Nacional de Aviação Civil I (Implemented) C (Closed) 16/06/2010

007 02-INCID-2009 31/08/2009 Aeroporto de Lisboa Não respondeu O (Open) _

008 22-INCID-2008 03/09/2009 Gestair Flying Academy


009 I (Implemented) C (Closed) 08/07/2010

010 04-INCID-2008 03/09/2009 General Electric Sem resposta O (Open) _

011 07-INCID-2009 29/12/2009 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil I (Implemented) C (Closed) 16/06/2010

2010

001

24-INCID-2009 02/06/2010 Câmara Municipal de Évora

Sem resposta O (Open) _

002 Sem resposta O (Open) _

003 Sem resposta O (Open) _

004 34-ACCID-2009 04/11/2010 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil PC (Parcially Accept) C (Closed) 12/12/2011

TABELA 2


70



2011

001 08-INCID-2010 13/01/2011 Aeroclube de Leiria Sem resposta O (Open) _

002 35-ACCID-2009 15/09/2011 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil

I (Implemented C (Closed) 08/02/2013

003 PC (Parcially Accept) C (Closed) 08/02/2013


005 15-ACCID-2008 09/06/2011 Ministério da Defesa Nacional Não respondeu O (Open) _


007 15-ACCID-2010 24/08/2011 Operador da Aeronave Sem resposta O (Open) _

008

06-INCID-2011 06/09/2011

Nortávia - Transportes Aéreos SA I (Implemented) C (Closed) 11/11/2011

009 NAV Portugal EPE P (Process) O (Open) 12/12/2011

010 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil P (Process) O (Open) 08/02/2013

011 10-INCID-2010 07/11/2011 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil

PC (Parcially Accept) C (Closed) 08/02/2013

012 I (Implemented C (Closed) 08/02/2013

013 03-INCID-2011 11/11/2011 AAE - Academia Aeronáutica de Évora I (Implemented) C (Closed) 09/03/2012

014 04-ACCID-2010 20/12/2011

Aeródromo de Viseu Sem resposta O (Open) _

015 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil P (Process) O (Open) 08/02/2013

TABELA 3


71



2012

001 14-INCID-2011 02/01/2012 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil NC (Not Acceptd) C (Closed) 08/02/2013

002 12-INCID-2011 18/01/2012 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil

PC (Parcially Accept) O (Open) 08/02/2013

003 PC (Parcially Accept) C (Closed) 08/02/2013

004 09-INCID-2011 22/02/2012 INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil PC (Parcially Accept) O (Open) 08/02/2013

005 12-ACCID-2012 04/12/2012 AVIALSA T-35 Sem resposta O (Open) _

2013 Não foram formuladas Recomendações de Segurança nos Relatórios Homologados neste ano

2014

001

02-ACCID-2013 29/12/2014

INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil Sem resposta O (Open) _

002 NAV Portugal EPE Sem resposta O (Open) _

003 SATA INTERNACIONAL Sem resposta O (Open) _

004 ANA - Aeroportos Sem resposta C (Closed) _

TABELA 4


72

2.2 – RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA FORMULADAS EM 2014

RS 001-2014

Processo GPIAA nº 02/ACCID/2013 Homologado em: 29/12/2014

Resumo: No dia 02 de março de 2013, o avião Airbus A310-304, registo CS-TGU, operado pela SATA INTERNACIONAL, identificativo de chamada RZO129 e MSN 0571 fazia um voo regular entre Lisboa e Ponta Delgada na ilha de São Miguel, nos Açores, Portugal. No aeroporto de desti-no, cerca das 21:10 UTC, durante a fase de arredondar, a aeronave saltou e foi colocada numa atitude de nariz em cima, elevada, que, asso-ciada a uma compressão do trem principal, causou o contacto da cauda com a superfície da pista.

Entidade Recomendada: ANAC – Autoridade Nacional de Aviação Civil (ao tempo INAC – Instituto Nacional de Aviação Civil)

Recomendação: "Que emita uma Circular de Informação Aeronáutica (CIA), definindo os procedimentos a serem adotados pelos operadores, a fim de assegurar a rápida preservação dos dados do CVR (Cockpit Voice Recorder) e FDR (Flight Data Recorder), após um acidente ou inci-dente grave, de acordo com as obrigações do Regulamento Europeu EU-OPS n.º 859/2008 e n.º 996/2010 (artigo 13.3)”

Resposta: Sem resposta

Data: Situação: O (Open) - Aberta

RS 002-2014



Entidade Recomendada: NAV Portugal E.P.E.

Recomendação: "Que implemente uma aproximação RNAV para a pista 12 do Aeroporto de Ponta Delgada LPPD, abrangendo os diversos sectores entrada operacionalmente relevantes"




73

RS 003-2014



Entidade Recomendada: SATA INTERNACIONAL e outros operadores do Aeroporto de Ponta Delgada

Recomendação: "Que certifiquem, treinem e qualifiquem adequadamente as suas tripulações na aproximação RNAV e, consequentemente, certificar as aeronaves"



RS 004-2014



Entidade Recomendada: ANA - Aeroportos de Portugal (Gestão do Aeroporto de Ponta Delgada)

Recomendação: "Que avalie a adequação de equipamentos de iluminação existentes na identificação de obstáculos naturais nas imediações do aeropor-to e, em especial, no segmento de aproximação da pista 12"




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75


76


77

O capítulo V tem como objetivo apresentar uma ampla visão da atividade do GPIAA diretamente relacionada com a investigação de segurança de acidentes e

incidentes ocorridos no período entre 2009 e 2014, pelo que se destacam, em primeiro lugar, os dados estatísticos mais relevantes (notificações recebidas e

processos de investigação abertos face aos processos concluídos / encerrados) no período em análise e posteriormente o resumo das investigações abertas e

homologadas no ano de 2014.

Ressalta-se que, de acordo com as normas e práticas recomendadas pela ICAO e pelo Regulamento (UE) nº 996/2010, de 20 de outubro, do Parlamento Euro-

peu e do Conselho, cada investigação deve ser concluída por um relatório elaborado de forma apropriada ao tipo e à gravidade do acidente ou incidente. Neste

contexto, o GPIAA possui dois tipos de relatórios finais, um deles para o caso de acidente ou incidente grave, o qual obedece ao formato definido pelo Anexo

13, e o outro está reservado apenas para os incidentes (relatório sumário). O relatório final da investigação de segurança tem por finalidade unicamente a pre-

venção de futuros acidentes e não o apurar culpas ou imputar responsabilidades.

Além dos relatórios finais de investigação de segurança e sempre que se justifique, o GPIAA elabora, ainda:

Relatórios Preliminares, publicados até 30 dias após a data do acidente ou incidente graves com aeronaves do transporte aéreo comercial e de qualquer

acidente com fatalidades e feridos graves;

Relatórios Intermédios, publicados a cada ano após o acidente ou incidente grave com aeronaves do transporte aéreo comercial e de qualquer acidente

com fatalidades e feridos graves.

Motivado pela redução drástica de investigadores e a perda do único em funções a partir do segundo semestre de 2013, durante os anos de 2012 e 2013 não

foram elaborados relatórios preliminares e intercalares referentes aos processos de investigação dos acidentes fatais ou com ferimentos graves da aviação ligei-

ra, situação que, obviamente, teve um impacto negativo na prevenção de acidentes e que mereceu análise crítica por parte da comunidade aeronáutica.

A situação relativa aos Recursos Humanos para a área da Investigação apenas ficou colmatada a partir de agosto de 2014, pese embora os investigadores

admitidos tivessem, inicialmente, de tomar conhecimento dos processos existentes e do modo de funcionamento do GPIAA.


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1 – RECURSO À MONITORIZAÇÃO DE TENDÊNCIA DA AVIAÇÃO EM PORTUGAL

Mais uma vez este Relatório Anual de Segurança Operacional é resultado do esforço da equipa do GPIAA, uma vez que as dificuldades ao nível dos Recursos

Humanos disponíveis, para este tipo de monitorização, se mantêm face aos anos anteriores. O GPIAA analisa os dados estatísticos que recolhe através das

notificações e compila os elementos analisados através do relatório anual onde avalia as tendências identificadas. Devido às dificuldades vivenciadas, continuou

um programa de acompanhamento das tendências relacionadas com os reportes de ocorrências com a sua divulgação à comunidade através desta publicação

anual.

O objetivo do acompanhamento das tendências da aviação é observar a “saúde” da aviação em todo o país através de uma análise sistemática e de rotina de

todos os dados relativos às ocorrências relatadas. Em vez de olhar para questões específicas, o processo é orientado para analisar todos os dados armazena-

dos, no sentido de verificar se existem mudanças subtis que possam apontar para um problema maior. Desta forma, os possíveis problemas podem ser monito-

rados pelo GPIAA e outros organismos, tais como a ANAC e as próprias entidades da indústria, de modo a existir uma identificação precoce de seu potencial

para que não evolua para um problema significativo e / ou sistémico.

A sinalização destas potenciais questões podem apontar para a necessidade de uma ação do GPIAA, tais como, identificar alguns tipos específicos de ocorrên-

cias para investigação ou iniciar uma investigação sistémica mais ampla de uma questão particular de segurança do transporte aéreo.

Anualmente (mas temos a consciência que deveria ser a cada três meses) os investigadores do GPIAA devem processar os dados das ocorrências reportadas,

à procura de tendências crescentes ou decrescentes nos variados tipos de ocorrências (há uma taxonomia de cerca de 120 tipos de ocorrência, como wirestrike,

hard landing, despressurização, aviso de perda, perda de separação, perda de potência, bird strike etc). Deveria ser efetuado separadamente para os três tipos

de operações com aeronaves: As designadas operações de alta capacidade; operações de baixa capacidade no transporte aéreo comercial, onde se incluem

ambas as operações, de voos regulares e low cost e as da aviação geral. Um resumo das ocorrências na aviação de recreio e a designada desportiva - Ultrali-

geira também é apresentado, mas, como a cultura de reporte não está devidamente enraizada neste tipo de aviação, onde resulta num menor número de ocor-

rências comunicadas não permitindo assim a monitorização da tendência.

Contagens simples desses tipos de ocorrência, com grandes diferenças entre períodos consecutivos, não são muito utilizadas, dado apenas destacar as ocor-

rências mais frequentemente relatadas (que também tendem a ser aqueles com o risco inerente mais baixo). Em vez disso, a técnica mais comum é a de, para

cada tipo de ocorrência e cada tipo de operação, os investigadores compararem a contagem de ocorrências e da taxa por 10.000 descolagens para o período

mais recente (os anteriores três, seis e doze meses) para a média dos últimos cinco anos, a fim de estabelecer uma linha de base histórica. A comparação é

feita em unidades de desvio padrão a partir do período de cinco anos.


79

Por exemplo, se o número de ocorrências para o período do relatório atual é mais do que 1,28 do desvio-padrão da média histórica dos últimos cinco anos, con-

sidera-se ser significativamente diferente do normal e um alerta básico é gerado. Neste ponto, há apenas uma hipótese de 10 por cento da observação ser de-

vido ao acaso. Ao desvio-padrão de 2 da média histórica, a hipótese de erro é de apenas 2,5 por cento e um alerta de grau maior é gerado.

Quando um tipo de ocorrência é maior do que 1,28 ou 2 do desvio-padrão, gera-se um alerta para o acompanhamento, follow-up. Uma análise mais aprofunda-

da pode mostrar quais os modelos de aeronaves, os operadores, locais críticos, etc. são responsáveis pela maior parte da diferença e se esta tem sido uma

tendência de longo prazo ou de um caso esporádico recente, o designado "blip".

Poderá acontecer apenas um único operador ser responsável pela maior parte da diferença. Neste caso o GPIAA pesquisa com as informações sobre a tendên-

cia para que o operador possa fornecer qualquer explicação óbvia.

Às vezes, os aumentos são unicamente devido a uma melhor cultura de reporte (por um único operador ou de toda a indústria), outras vezes devido a mudan-

ças nas operações, aeronaves, ou regulamentos, ou não há explicação aparente.


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2 – NOTIFICAÇÕES RECEBIDAS DE ACIDENTES E INCIDENTES

O gráfico 37 apresenta o número de notificações recebidas pelo GPIAA através dos vários suportes: notificação on-line, fax e email, entre 2009 e 2014.

Pela análise dos dados, verifica-se que o número de notificações recebidas no

GPIAA, por qualquer das vias apresentou uma tendência crescente até 2011,

sendo que a partir desse ano o número de notificações voltou a decrescer, atin-

gindo em 2014 o valor mais inferior. Esta situação pode indicar que a redução

drástica de investigadores, a pouca intervenção do GPIAA junto da comunidade,

em ações de sensibilização, levou a uma redução das notificações, em especial

de incidentes, o que está patente, igualmente, no número de processos de inci-

dentes abertos pelo GPIAA.

Com a admissão de novos investigadores em 2014 e planeados para 2015, pre-

tendíamos que esta tendência negativa se invertesse, com a finalidade única da

prevenção e segurança operacional na aviação civil, contudo, essa inversão não

se verificou em 2014, antes pelo contrário.

É necessário desenvolver uma política de incentivo ao reporte, particularmente, em relação a incidentes em alguns nichos do transporte aéreo comercial e da

aviação geral e trabalho aéreo. Em relação à aviação ligeira (MTOM ≤ 2.250Kg), insistimos na necessidade de incentivar a cultura do reporte de acidentes e

incidentes porque só assim é possível acompanhar mais de perto esta atividade aérea e permitir analisar com maior rigor os níveis de segurança operacional,

prevenindo futuras ocorrências.

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500

1000

1500

2000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

1865 1898 1984 1834 1793 1651

GRÁFICO 37


81

3 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS

O gráfico 38 apresenta o número de processos de investigação de acidentes e

incidentes, abertos entre 2009 e 2014 tendo em consideração o tipo de ocorrên-

cia, assim, apresentamos os processos de acidente abertos, os processos de

incidente e englobadas as investigações sumárias. Estas reportam-se a inciden-

tes que, pese embora não sejam graves, necessitam de alguma análise e aten-

ção, pois, por vezes, em situações que parecem inócuas poderão estar na ori-

gem de incidentes de maior gravidade.

Pela análise do gráfico verificamos que houve uma tendência decrescente no

número de processos de investigação abertos desde 2009, tendo 2013 apresen-

tado o valor inferior. Estes dados não se espelham o número de ocorrências noti-

ficadas ao GPIAA. Efetivamente esta análise reflete a situação em que esta Auto-

ridade de Investigação se viu nos anos de 2012 e 2013 ao nível dos Recursos

Humanos. Provado de Investigadores por um período de 18 meses, antecedido

de outro em que apenas contava com um investigador, situação que limitou drasticamente o desempenho desta Autoridade de Investigação, tendo sido dado

prioridade a acidentes, em especial com fatalidades ou incidentes graves.

Nos anos de 2009 e 2010 foram abertos, respetivamente 54 e 40 processos de investigação. Os valores verificados em 2014 aproximam-se dos valores destes

anos, nomeadamente 2010.

O número significativo de processos de investigação de incidentes que originaram relatórios sumários e representam o esforço na análise de determinadas tipo-

logias de incidentes menos graves na perspetiva da prevenção de acidentes segundo os princípios orientadores definidos no Manual de Gestão de Segurança

Operacional e em conformidade com os requisitos estabelecidos no Manual de Procedimentos do GPIAA. Esta opção permitiu acompanhar mais de perto a

ocorrência dos incidentes e elaborar Propostas de Ação Preventiva (PAP) a fim de contribuir para a melhoria dos níveis de segurança operacional em Portugal.

Com efeito, a análise comparativa deste gráfico com o gráfico 33 (página 60) do capítulo anterior, mostra que nos anos de 2009 e 2010 foram elaboradas e

divulgadas 29 Propostas de Ação Preventiva - PAP.

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20

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60

2009 2010 2011 2012 2013 2014

16 13 6 9 5

17

23

7 15 7 4

16

15

20 5

ACCID = 66 INCID = 72 SUM = 40 GRÁFICO 38


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De acordo com os princípios de segurança operacional na aviação civil, a análise sistemática dos incidentes e consequentemente a tomada de medidas de pre-

venção contribuem para a redução dos incidentes e dos acidentes. Mas esta opção exige um número adequado de investigadores para que seja viável a inves-

tigação dos incidentes sem prejudicar a investigação de acidentes e incidentes graves que têm carácter obrigatório, de acordo com a legislação nacional e da

União Europeia, bem como as normas e práticas recomendadas pela ICAO. A redução do número de investigadores, iniciada em 2011 e que originou a suspen-

são da investigação de incidentes nos anos de 2011 a 2013, está bem patente neste gráfico.

Agora iniciou-se um novo tempo no GPIAA que, esperamos, seja de maior produção e intervenção junto dos nossos stakeholders com a finalidade última da

prevenção de acidentes e incidentes com aeronaves.


83

4 – PROCESSOS HOMOLOGADOS E ENCERRADOS

Pretende-se com o gráfico 39 mostrar o progresso anual do produto final da atividade do GPIAA em matéria de investigação de acidentes e incidentes na avia-

ção.

Este gráfico espelha claramente a situação em que o GPIAA se encon-

trou ao nível de investigadores nos anos de 2012 a 2014. Entre janeiro

de 2012 e junho de 2013 o GPIAA contou apenas com um investigador.

A partir dessa data e até agosto de 2014 viu-se privado de investigado-

res. Com admissão apenas a partir desse mês e após a frequência de

formação e um primeiro contacto com os processos de investigação

existentes, no último trimestre do ano apenas foi possível homologar três

processos: um de acidente e dois de incidente, sendo que estes deram

origem a dois relatórios sumários.

Os processos de investigação de acidentes e incidentes homologados e

encerrados entre 2009 e 2014, distribuídos pelos tipos de relatórios fi-

nais de acidente, incidente e sumários, relatórios preliminares e proces-

sos encerrados por insuficiência factual.

Este gráfico mostra que o número de processos de investigação de aci-

dente (ACCID) homologados apresenta um resultado crescente entre 2009 e 2011, quando o GPIAA detinha quatro investigadores. A partir de 2012, inclusive, é

notória a quebra acentuada, na homologação de relatórios finais. Esta situação de quebra em consequência da inexistência de recursos humanos para o cum-

primento da missão do GPIAA, exigiu um esforço suplementar, tendo como consequência ao nível da produção, a suspensão dos relatórios preliminares dos

acidentes fatais na aviação ligeira.

No que respeita aos incidentes (INCID) nos anos em análise, o gráfico revela que o ano de 2009 regista o maior número de relatórios elaborados, diminuindo

acentuadamente nos anos seguintes. Situação análoga nos relatórios preliminares, que a partir de 2012 não apresenta qualquer resultado.

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10

12

2

1

1

17

10

10

5

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2

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7

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2

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6

1

3

0 10 20 30 40 50 60 70

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ACCID = 31 INCID = 48 SUM = 49 PRELIM = 16 ENC = 10GRÁFICO 39


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5 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES ABERTOS VERSUS HOMOLOGADOS

O gráfico 40 compara o número de processos de investigação de acidentes

e incidentes abertos e o número de processos de investigação de acidentes

e incidentes homologados em cada um dos anos entre 2009 e 2014.

Aqui verifica-se uma tendência crescente do número de homologações em

2009 e decrescente a partir deste último ano. Verifica-se ainda que nos anos

de 2009 a 2011 o número de processos homologados é superior aos aber-

tos, situação que reflete a preocupação de encerrar os processos de investi-

gação abertos de anos anteriores, associada, obviamente, ao número de

investigadores em funções nesse período o que permitiu obter esses resul-

tados.

Relativamente ao ano de 2012, o gráfico mostra duas características impor-

tantes: a queda acentuada em relação ao triénio 2009 a 2011 e o número de

processos homologados inferior ao número de processos abertos, situação

que provocou o aumento do número de processos de investigação em curso,

dilatando o prazo médio de homologação dos processos e que se verificou

igualmente em 2013, aumentando o backlog existente, vindo inverter a tendência verificada de reduzir o número de processos em investigação, bem como re-

duzir o prazo médio para a conclusão dos processos, que se acentuou no final de 2014.

Se, no ano final de 2011, o GPIAA tinha processos abertos apenas com dois anos (2010 e 2011), situação inédita até então, a partir de 2012 a situação sofreu

um agravamento provocado pelo aumento do número de acidentes fatais registados neste ano conjugado com a diminuição de investigadores. Com efeito, tran-

sitaram, no final do ano de 2014, setenta e sete (77) processos de investigação, 39 acidentes e 38 incidentes.

54 40

21 16 9

38

60

45

31

10 5

3

2009 2010 2011 2012 2013 2014

ABERTOS = 178 HOMOLOGADOS = 154GRÁFICO 40


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6 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS E HOMOLOGADOS EM 2014

Durante o ano de 2014 foram abertos 38 processos de investigação: 17 acidentes e 21 incidentes. Durante o mesmo ano foram concluídos três processos e

divulgados três relatórios finais. Um de acidente, processo aberto em 2013 e dois relatórios sumários de incidentes, abertos em 2014.

6.1 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS EM 2014

01/ACCID/2014

Acidente com o PIPER PA18 – 150, matrícula CS-DCY – 13 de janeiro – Aeródromo de Santa Cruz

No dia 13 de Janeiro de 2014, pelas 16:15, a aeronave de asa fixa PIPER PA18-150, registo CS-DCY, levando

a bordo o piloto do sexo masculino, português, de 25 anos de idade, descolou do Aeródromo de Santa Cruz

para uma missão de trabalho aéreo de reboque de manga pela costa da região de Torres Vedras.

Repentinamente e fora do controlo do piloto a aeronave mantem a atitude de asa direita em baixo, não ganha

altitude e sofre uma guinada para a direita, sentindo o efeito do vento de cauda, onde percorre os cerca de 90

m do strip da pista, sempre com o motor em potência máxima onde colide violentamente com a cauda num

desnível existente no terreno com cerca de um metro. Sofre o efeito de capotamento lateral transpondo uma

vedação existente, e mediante a força sofrida no impacto é projetada para a parte superior do terreno com o

movimento de capotamento lateral de “spinning” com rotação direita, imobilizando-se com a fuselagem na po-

sição invertida. A cauda dobrou no sentido da asa direita, presumivelmente em consequência da colisão com o

declive no terreno. O habitáculo, estrutura da fuselagem e restantes componentes encontravam-se agrupados, consideravelmente danificados. O piloto não

relatou no pré impacto, falhas mecânicas ou de funcionamento com o avião, que poderiam ter impedido o seu normal funcionamento. Do acidente resultou le-

sões ligeiras no piloto que abandonou a aeronave pelos seus próprios meios, tendo sido socorrido por elementos do INEM, que compareceram atempadamente

no local.

IMAGEM 01

http://www.gpiaa.gov.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006284.pdf


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02/ACCID/2014

Acidente com o Boeing 737-800, matrícula G-GDFC – 17 de fevereiro – Aeroporto do Funchal

A aeronave Boeing 737-800, registo G-GDFC, com 7 tripulantes e 175 passageiros a bordo, efetuava um voo comercial de

transporte de passageiros a partir do aeroporto de Leeds, no Reino Unido, tendo como destino final o aeroporto da Madeira.

O Comandante relatou que a aproximação visual à pista 05 lhe pareceu normal até ao Rosário, altura em que começou a en-

contrar efeitos de “windshear” e que, coincidindo com a chamada automática dos 50 pés da soleira da pista, a aeronave de-

senvolveu uma elevada taxa de afundamento (sink rate).

Numa inspeção visual preliminar detetaram-se algumas deformações (esfolamento) da superfície exterior da fuselagem, um

desgaste significativo do patim de cauda. Uma inspeção mais minuciosa, efetuada pelos serviços de manutenção, revelou a

existência de um dreno deformado e com desgaste por atrito com a superfície da pista, a estrutura interior da cauda com al-

gumas escoras dobradas, sendo encontradas 5 fissuras em duas longarinas, e a escora diagonal fraturada.

O operador cumpriu na integrada com o publicado em AIP sobre procedimentos especiais e limitações operacionais no aero-

porto da Madeira, bem como a tripulação estava devidamente qualificada para realizar o voo.

03/ACCID/2014

Acidente com o Parapente Asa SWING modelo Arcus com motorização SIMONINI M2 com hélice duplo, s/ matrícula – 28 de

dezembro de 2012 – Guimarães

Um candidato a piloto da modalidade de parapente com motor, ora designado como para-motor, tem agendada segunda aula

prática com o instrutor de voo numa quinta na região de Guimarães, para proceder a um voo treino onde supostamente seriam

ministradas as técnicas de voo de manuseamento em voo ao piloto. Na preparação para descolagem, após ignição de arran-

que dá-se a deflagração de incêndio, provocando lesões fatais ao candidato a piloto.

IMAGEM 02

IMAGEM 03




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04/ACCID/2014

Acidente com o Boeing 737-800, matrícula OK-TVT – 22 de fevereiro – Aeroporto das Lajes

A aeronave Boeing 737-800, registo OK-TVT, com 6 tripulantes e 164 passageiros a bordo, efetuava um voo

comercial de transporte de passageiros a partir do aeroporto de Praga, na República Checa, com escala técni-

ca em LPLA para reabastecimento e destino final o aeroporto de Montego Bay na Jamaica. Abaixo dos 1000

pés começou a encontrar efeitos de “windshear” com imensas variações de intensidade até à final curta. Refe-

riu que optou por manter um ângulo de descida (G/S) acima do recomendado, devido à turbulência severa, de

forma a garantir uma margem de segurança e optou efetuar toda a aproximação com o Auto Thrust ligado para

que o controlo de velocidade fosse efetivo e preciso. A aeronave desenvolveu uma elevada razão de afunda-

mento (sink rate), perdendo velocidade instantaneamente, o que foi contrariado pelo PF com o aumento de

potência e atitude na tentativa de estabilizar o afundamento. Numa inspeção visual preliminar detetaram-se

algumas deformações (vincos / ondulações) da superfície exterior da fuselagem, acima das portas do trem de

nariz em ambos os lados. Uma inspeção mais minuciosa, efetuada pelos serviços de engenharia da companhia, revelou a existência de escoras dobradas na

estrutura interior da zona do poço da perna do trem de nariz e fissuras em longarinas.

05/INCID/2014

Incidente com o Grob 115A, matrícula D-ELFE – 05 de março – Aeródromo Municipal de Cascais

A aeronave efetuava um voo local de instrução de pilotagem, com aterragens e descolagens na pista do aeró-

dromo municipal de Cascais, em Tires. Durante o primeiro circuito de toca e anda, o aluno prosseguiu para

aproximação à pista 35 com velocidade 60 kts com “full flaps” e numa razão de descida ligeiramente acima do

normal, na fase do arredondar (flare) devido ao pouco controlo do avião toca a 3 pontos e fez “balão”. No se-

guimento do “balão” já com velocidade reduzida o avião bate com a asa direita na superfície da pista, sendo a

reação do Instrutor fundamental para o sucesso do “borrego” efetuado. Do embate resultou um ligeiro toque

com a ponta da asa direita, que devido a ser uma aeronave em compósito, a fricção com o asfalto originou o

desgaste da fibra no bordo de fuga da ponta da asa e da ponta do aileron. O descontinuar da aterragem foi

realizado em segurança após os acontecimentos, tendo a aterragem final sido realizada logo de seguida e

decorrido sem problemas.

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06/INCID/2014

Incidente com o ULM SKY RANGER, matrícula CS-URU – 15 de março – Campo de Voo de Benavente

A aeronave efetuava um voo local de instrução de pilotagem em ultraligeiros levando a bordo um aluno piloto,

do sexo masculino, de nacionalidade portuguesa. Tendo sido agendado pelo instrutor um voo solo com uma

componente de circuitos de aterragens e descolagens na pista do Campo de Voo de Benavente, sob a super-

visão do mesmo no campo. Durante o primeiro circuito de toca e anda, o aluno deveria prosseguir para apro-

ximação à pista 33 com velocidade de cerca de 100 Km/p com “full flaps” e numa razão de descida ligeiramen-

te acima do normal, na fase do arredondar (flare) devido ao pouco controlo do avião toca a 3 pontos e fez “ba-

lão”. No seguimento do primeiro “balão” ainda com a velocidade pouco dissipada o avião bate novamente mais

duas vezes a três pontos com o trem de nariz a não aguentar a carga na superfície da pista, colapsando. Do

embate pelo facto do aluno piloto não ter descontinuado a aterragem logo no primeiro balão, resulta que, após

os três saltos (balões) de cerca de 50m cada e após o colapsar do trem de nariz a aeronave sofre um capota-

mento sobre o eixo transversal imobilizando-se em posição invertida.

07/INCID/2014

Incidente com o ULM QUICK SILVER MXL II - SPORT, matrícula CS-UML – 19 de março – Rio Tejo, Zona da

Azambuja

No dia 19 de Março de 2014, pelas 18:15, a aeronave de asa fixa QUICK SILVER MXL II Sport, registo CS-

UML, levando a bordo um piloto do sexo masculino, português, de 52 anos de idade, sofreu um acidente

quando amarava no leito do rio Tejo na região contígua à Pista do Alqueidão.

Após ter manobrado a aeronave para dar início à aproximação ao leito do rio à velocidade recomendada para

tocar na água, cumprindo os procedimentos de uma amaragem, verifica que ao tocar na água a aeronave so-

fre um abrandamento abrupto pela elevada resistência, alterando o comportamento hidrodinâmico esperado

dos flutuadores, provocando no final da corrida de amaragem já com a energia praticamente dissipada, o ca-

potamento da aeronave em torno do eixo transversal, imobilizando-se na posição invertida, em flutuação.

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08/ACCID/2014

Acidente com o Para-motor Vittorazi Motors Fly 100 EVO, s/ matrícula – 12 de abril – Praia Costa Norte, Sines

O Para-motor, da marca Vittorazi Motors – Fly 100 EVO, com nº de série desconhecido, sem registo aeronáutico, que identifi-

camos como PPG (Powered Para Gliding) com uma asa glide Powerplay acoplada, levando um piloto na postura de voo er-

guida, descolara da praia denominada Costa Norte de Sines, tendo desenvolvido na fase inicial do voo à vertical do areal a

baixa altitude. Segundo testemunhas oculares no local, o piloto continuou a evoluir o voo a baixa altitude para o interior do mar

a cerca de 100 metros da linha de costa, praticando um voo rasante sobre o espelho da água. A determinada altura referem as

mesmas testemunhas, constataram a queda do praticante de para-motor no mar, confirmando que se despenhara na zona

entre a Pedra do Homem e a Ribeira de Moinhos, no espelho de água adjacente à Praia da Costa Norte, Sines.

Foram acionados os meios da Policia Marítima, assim como o Salva-vidas do ISN de Sines que se dirigiram para o local, tendo

recolhido o piloto já sem sinais vitais completamente enrolado nos cabos da asa do parapente. Foi confirmado pelos elemen-

tos do ISN que o piloto não envergava qualquer tipo de colete de salvação. Após verificação ao equipamento recolhido, cons-

tata-se que o PPG não apresenta danos relevantes, confirmando-se que o cabo de acelerador foi cortado, presumindo-se que tenha sofrido um embate no héli-

ce, provocando a sua rotura completa. Da queda do equipamento PPG na água, resultaram lesões fatais para o piloto.

09/ACCID/2014

Acidente com o Planador ASW 20 L TOP, matrícula D-KBHW – 16 de abril – Parque Natural Serra de Montesinho, Bragança

O Planador efetuava um voo de treino e lazer, nas imediações do aeródromo de Bragança. Descolado por volta das 15:30h

(locais) o piloto circulou para Este do aeródromo após a largada, aproveitando as excelentes condições térmicas com tetos de

1800m AGL tendo evoluído o voo para cerca de 20 km em afastamento do aeródromo. O piloto, apercebendo-se que está a

perder altitude muito rapidamente, informa que não conseguirá chegar ao aeródromo, preparando-se para uma aterragem fora

do campo. Sobrevoando o cume da serra já a baixa altitude, escolhe um campo para a aterragem que lhe pareceu oferecer as

melhores condições para executar a manobra de emergência. O habitáculo, estrutura da fuselagem e restantes componentes

encontravam-se agrupados, consideravelmente danificados. O piloto sofreu ferimentos ligeiros e abandonou a aeronave com

extrema dificuldade pelos seus próprios meios, sendo á posteriori socorrido por elementos do INEM.

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10/INCID/2014

Incidente com o Heli AS350, matrícula CS-HED – 24 de abril – Santa Cruz

A aeronave efetuava um voo de instrução de pilotagem para obtenção de qualificação tipo, levando a bordo

um instrutor e um piloto, ambos do sexo masculino. Tendo sido agendado pelo instrutor um voo com uma

componente de aterragens e descolagens com simulações de emergência na pista do Campo de Voo de San-

ta Cruz, sob a supervisão do mesmo a bordo da aeronave.

O procedimento de aterragem efetuado, com movimento de translação em caso de falha de hidráulicos está

previsto no manual operacional para que o piloto não perca o controlo perto do chão, dado que os comandos

ficam difíceis de operar. Após o embate no solo foi verificado pelos pilotos que ambos os patins do trem tinham

partido, com separação da parte dianteira dos patins esquerdo e direito.

Os pilotos procederam ao corte de motor e saíram ilesos após a imobilização da aeronave. A aeronave sofreu

danos ligeiros nos patins esquerdo e direito.

11/ACCID/2014

Acidente com o ULM Pioneer 300J Jabiru 3300, matrícula CS-UOV – 30 de abril – Herdade da Pereira, Évora

No final de tarde do dia 30 de abril de 2014, pelas 18:49, a aeronave ultraleve de asa fixa PIONNER 300 com

motor JABIRU 3300, registo CS-UOV, descolou da pista 01 em Évora para um voo local de lazer. Após ter

cruzado a pista a baixa altitude, segundo depoimento do AITA a aeronave no final da pista 19 iniciou uma pu-

xada na vertical com um ângulo acentuado, tendo verificado que a aeronave não ganhou mais de 300 pés de

altura até à posição vertical, e quase completamente parado observa uma guinada para a esquerda seguida

de descida acentuada entrando em auto- rotação de pelo menos uma volta até embater no solo.

O primeiro embate com o solo deu-se sobre o trem de nariz, grupo moto propulsor e ponta da asa direita. A

violência do embate da aeronave com o solo não permitiu a sobrevivência dos seus dois ocupantes que aca-

baram por perecer no local do acidente. A aeronave ficou completamente destruída.

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12/ACCID/2014

Acidente com o Cessna 150, matrícula CS-AYJ – 15 de maio – Comporta

No dia 15 de Maio de 2014, pelas 14:30, a aeronave de asa fixa CESSNA 150, registo CS-AYJ, sofreu um

acidente quando prosseguia o voo particular de treino / lazer ao longo da costa atlântica, no percurso Portimão

aeródromo de Tires. O piloto relatou que após ter descolado de Portimão a aeronave não apresentava qual-

quer anomalia, tendo iniciado a subida até aos 2500 pés, no rumo norte linha de costa de acordo com o plano

voo. No decurso do voo perto da Zambujeira do Mar, por volta das 14:20 começa a sentir alguma vibração no

motor, com perdas de potência momentâneas. Já sem qualquer potência disponível no motor, o piloto, na ten-

tativa de contrariar o facto de ter chegado alto à vertical do campo da Comporta, inicia uma espiral à vertical

do campo no esforço de interceptar novamente a final, mas, considera no entanto, não estarem reunidas as

condições ideais para prosseguir com a aproximação. Decide não realizar nova espiral para perder altitude,

passando assim, à vertical da pista decidindo realizar a aterragem de emergência nos terrenos a norte da pista

da Comporta. Do acidente resultaram dois feridos e a quase destruição da aeronave.

13/ACCID/2014

Acidente com o ULM TECNAM P2008, matrícula CS-UTE – 10 de junho – Herdade da Lameira, Alter do Chão

No dia 10 de Junho de 2014, pelas 14:20, a aeronave de asa fixa TECNAM P2008 registo CS-UTE, levando a

bordo um piloto e um passageiro ambos do sexo masculino, sofreu um acidente quando descolava na pista 15

da Herdade da Lameira próximo do Crato.

O piloto relatou que a aeronave iniciou rolagem tendo percorrido praticamente a pista toda, onde já no final da

pista puxa tendo obtido alguma sustentação mas entra em perda de seguida, embatendo com o trem principal

na vedação de arame e o bordo de ataque da asa direita num dos pilares da vedação existente no final da

pista. Sem qualquer hipótese de transpor o obstáculo, embate no solo com a estrutura do motor, derrapando

cerca de 30 metros imobilizando-se já com parte da fuselagem a ser consumida pelo fogo.

Do acidente não resultaram lesões. A aeronave ficou destruída.

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14/ACCID/2014

Acidente com o Autogiro Magni M22, matrícula MK16 – 22 de junho – Pista Privada, Sabugal

No final da manhã do dia 22 de junho de 2014, pelas 10:00, a aeronave ultraligeira de asa rotativa, autogiro

Magni M22 com motor ROTAX 914i, registo Francês MK16, propriedade privada, levando a bordo um piloto de

nacionalidade Portuguesa mas com Licença de Voo Francesa e um passageiro ambos do sexo masculino,

descolou da pista 11 em Ruvina - Sabugal para um voo local de lazer. O piloto relatou que previamente ao voo

realizou a inspeção antes de voo, conforme o consignado no manual de voo do fabricante, não tendo encon-

trado qualquer deficiência impeditiva de voo. Constata que a autorrotação do rotor não eram as suficientes

para manter a sustentação, prosseguindo cerca de 500 metros numa atitude descente, embatendo com a qui-

lha no solo tendo uma das pás batido na terra provocando o efeito charneira imobilizando-se em seguida na

posição lateral, incendiando-se de imediato. Do acidente não resultaram lesões. A aeronave ficou destruída.

15/INCID/2014

Incidente com o Extra300 L, matrícula G-WWLF – 29 de junho – Aeródromo de Cascais

No dia 29 de junho de 2014, pelas 12:35, a aeronave de asa fixa Extra300 L, registo G-WWLF, descolou da

pista 35 do aeródromo de Tires, a bordo seguiam dois pilotos experientes que efetuavam uma missão de trei-

no de acrobacia a baixa altitude, com o objetivo de se prepararem para participar num evento público de exibi-

ção acrobática. Afirma que inicia a descolagem com a aplicação de potência máxima, correspondente resposta

do motor sem qualquer indicação de deficiência, tendo efetuado a rotação aos 80 kts de velocidade. Adianta

que a cerca de 400 pés a subir, mais ou menos a “beam” do Twy D sentiu uma perda parcial de potência do

motor (cerca de 80%) com o consequente afundamento por falta de potência, Apercebendo-se que não teria

possibilidade de continuar a subida, decide descontinuar a descolagem dado ter disponível ainda cerca de 1/3

da pista para a manobra de recurso. A aeronave não sofreu danos de maior, tendo os pilotos abandonado a

aeronave pelos próprios meios. IMAGEM 15

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16/INCID/2014

Incidente com o Airbus A320-200, matrícula CS-TOJ – 08 de junho – Aeroporto de Belém, Brasil

O Airbus A-330-200, matrícula CS-TOJ, preparava-se para descolar do Aeroporto de Belém – Brasil (SBBE)

pelas 22:00 para um voo de transporte aéreo regular tendo por destino o Aeroporto de Lisboa com 116 passa-

geiros e 11 tripulantes a bordo. No local a meteorologia não era favorável, a noite apresentava-se com o céu

carregado de nuvens, com aguaceiros muito fortes, a visibilidade para rolagem não era a melhor, o vento so-

prava do quadrante 090º com cerca de 4 nós de intensidade. Pela fraca visibilidade e condições atmosféricas

de chuva forte no momento, inicialmente desconhece a extensão do percurso em derrapagem, bem como, se

realmente se encontrava totalmente fora da pista. Foi confirmado à posteriori que a aeronave se encontrava

totalmente fora da pista, tendo efetuado cerca 2/3 da volta, imobilizando-se na lateral da pista na designada

faixa, ficando atoladas todas as pernas do trem de aterragem devido ao terreno lamacento da faixa. Os passa-

geiros e tripulantes foram evacuados pelas autoridades Aeroportuárias do Aeroporto de Belém, não se tendo

registado qualquer ferimento em nenhum passageiro resultante do evento.

17/INCID/2014

Incidente com o Boeing B752, matrícula N-19141 – 06 de julho – Aeroporto de Lisboa

Rebentamento dos 2 pneus do trem de nariz do voo UAL065 durante a manobra de push-back do stand 147.

Devido à posição em que ficou o trem não foi possível movimentar a aeronave nem desbloquear o power

push. Foi autorizado o desembarque de passageiros por autocarro e o descarregamento da aeronave. Foi

necessária a intervenção do Serviço de socorros para efetuar o corte dos pneus a fim de possibilitar a movi-

mentação do power push. Posteriormente foram colocados novos pneus ainda no local para possibilitar a mo-

vimentação da aeronave que foi rebocada para o stand 801 às 14:50.

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18/INCID/2014

Incidente com o Airbus A330, matrícula CS-TOO – 12 de julho – Lisboa

Menos de 2 minutos após a descolagem da pista 03 do aeroporto de Lisboa, ao passar 1300 pés, o motor

direito (posição número 2) falhou emitindo um flash, libertando também algum fumo através do escape. A re-

sultante libertação de detritos danificou alguns carros e janelas de casas no bairro de Santiago, cerca de Ca-

marate, cidade nas imediações do aeroporto. A tripulação rapidamente se apercebeu que perdera potência do

motor afetado, e, declarando MAYDAY deu de seguida início aos procedimentos para trazer a aeronave de

volta a Lisboa utilizando o motor operativo. Após confirmação do motor inoperativo estar seguro, a tripulação

optou por largar algum do combustível sobre o oceano, por forma a evitar uma aterragem de EMERGÊNCIA

com excesso de peso.

Não resultaram feridos deste incidente.

19/ACCID/2014

Acidente com o Esqual VM1, matrícula EC-ZML – 26 de julho – Mogadouro

No dia 26 de julho de 2014, pelas 09:00, a aeronave de asa fixa Esqual VM1, registo espanhol EC-ZML, pro-

priedade privada, levando a bordo um piloto do sexo masculino, nacionalidade Espanhola, 63 anos de idade e

um passageiro do sexo masculino, sofreu um acidente quando prosseguia o voo particular de lazer provenien-

te do aeródromo Robledillo de Mohernando (LERM) dirigindo-se para a pista do aeródromo de Mogadouro,

onde se realizava um encontro de aeronaves ultraligeiras. A aeronave sofreu danos no grupo motopropulsor,

no habitáculo, na fuselagem, trem e cauda. Todos os componentes se encontravam agrupados. O piloto

abandonou pelos próprios meios o habitáculo, tendo o passageiro sofrido ferimentos ligeiros sendo socorrido

por elementos de socorro, devido a ferimento num membro inferior.

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20/INCID/2014

Incidente com o Cessna C152, matrícula CS-DAS - 16 de agosto - Aeródromo Municipal de Viseu

Pelas 19:20, após o batismo de voo de uma criança e já com o avião parado na placa com o motor em idle, o piloto, de sexo mas-

culino e com 23 anos de idade, consultava o checklist para efetuar os procedimentos de corte do motor. Um elemento da equipa de

terra, cuja função era orientar as crianças “de e para” o avião, aproximou-se da aeronave por detrás e pelo lado direito. Constatan-

do que não era necessária a sua ajuda, voltou a afastar-se pelo mesmo lado mas pela frente, entrando na zona de rotação do héli-

ce. O piloto do CS-DAS não se apercebeu a tempo de efetuar qualquer procedimento para evitar o incidente. Do embate na ponta

do hélice resultaram esfacelo grave do ombro esquerdo, e feridas do tórax e face. A vítima, assistida no local pelo INEM, foi em

seguida transportada para o Centro Hospitalar de Tondela, unidade de Viseu.

21/ACCID/2014

Acidente com o Cessna 152, matrícula CS-DPD – 20 de agosto – Aeródromo de Évora

No dia 20 de aosto de 2014, pelas 13:30, a aeronave de asa fixa Cessna 152, registo CS-DPD, sofreu um aci-

dente quando prosseguia um voo particular de treino. O piloto relatou que após ter preparado a aeronave para

a aterragem com um ponto de flaps, a uma velocidade segundo ele de acordo com o indicado no manual ope-

racional, ao tocar na pista a aeronave saltou ligeiramente sentindo algum shimmy da roda nariz com tendência

da aeronave fugir para o lado esquerdo, o que na tentativa de reagir ao movimento adverso, aplicou pé contra-

rio e potência com o intuito de descontinuar a aterragem. Com o fator vento a interferir na capacidade de con-

trolo da aeronave, onde o piloto é forçado a contrariar um movimento inesperado para o qual não teria conhe-

cimentos suficientes para lidar, pelas evidencias recolhidas no local, as marcas deixadas na pista e a trajetória

do rasto no terreno. A aeronave sofreu danos no grupo motopropulsor, na roda nariz, cauda e asa direita. O

piloto não sofreu ferimentos abandonando a aeronave pelos seus próprios meios

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22/INCID/2014

Incidente com o ATR72-500, matricula OY-EBW – 27 de agosto - Aeroporto de Lisboa

No dia 27 de Agosto pelas 17:22, o avião descolou do Aeroporto de Lisboa com destino a Málaga. Tinha a

bordo 4 membros de tripulação e 38 passageiros.

Às 17:25, a tripulação do voo declarou emergência devido a fumo no cockpit e manifestou a intenção de re-

gressar a Lisboa.

Após o evento, o comandante mencionou que a decisão de declarar emergência foi tomada devido a existên-

cia de fumo e cheiro a queimado no cockpit cuja origem era desconhecida.

Não resultaram feridos deste incidente.

23/INCID/2014

Incidente com o Airbus A330-200, matrícula CS-TOJ – 31 de agosto – Ilha do Sal, Cabo Verde

Durante a fase de cruzeiro do voo TP16, que efetuava a ligação entre o Aeroporto Internacional Guararapes,

no Recife, e o Aeroporto Internacional de Lisboa, foi despoletado no cockpit um aviso no Electronic Centralized

Aircraft Monitoring (ECAM) Smoke – Cabin Rest Smoke. A tripulação de cabine dirigiu-se ao Lower Deck Mobi-

le Crew Rest (LDMCR), verificando a existência de temperaturas elevadas, fumo e cheiro a queimado elétrico.

A tripulação realizou os procedimentos de emergência adequados, incluindo a descarga dos extintores na

zona identificada, mas os avisos ECAM continuaram. Após análise da situação, o comandante do voo em co-

ordenação com a supervisora de cabine, ordena que seja fechada a porta corta-fogo e ativado sistema de

supressão de fogo do LDMCR. Não tendo sido encontrada a origem do fumo observado, a tripulação técnica

decide divergir o voo para o Aeroporto Internacional Amílcar Cabral, na ilha do Sal, para vistoria minuciosa do

LDMCR. Todos os passageiros desembarcaram normalmente para a zona do terminal de passageiros.

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24/INCID/2014

Incidente entre o Cessna 152, matrícula G-CHZI e o RV-7, matrícula CS-XCB – 20 de julho – Aeródromo Mu-

nicipal de Cascais

No dia 20 de julho de 2014, pelas 15:00, o avião Vans Aircraft Inc RV-7, registo CS-XCB, levando a bordo o

piloto, descolou da pista da Tojeira para o Aeródromo Municipal de Cascais. Pelas 15:02, o avião Cessna 172,

registo G-CHZI, levando a bordo um piloto instrutor e um aluno, tinha sido autorizado por Cascais Ground

(121.825 MHz) a por em marcha na placa E para um voo de treino de instrumentos entre Espichel e Montijo.

Pelas 15:22 o G-CHZI foi autorizado a rolar desde a placa E até à intercepção J de onde prosseguiria para o

taxiway F, do lado Este da pista, para os procedimentos de run-up.

No final da volta para a esquerda, após o fim do taxiway L, o CS-XCB embateu no G-CHZI.

Da colisão resultaram danos nos dois aviões. O CS-XCB sofreu danos no hélice, cone do hélice, deflectores

do motor e capot do motor. O G-CHZI sofreu danos no hélice, cone do hélice e capot do motor

25/INCID/2014

Incidente com o Cessna 120L, matrícula D-EBAM – 28 de agosto – Aeródromo Municipal de Cascais

A aeronave efetuava um voo de instrução de pilotagem para obtenção de qualificação tipo, levando a bordo.

Após cerca de duas horas e meia de voo de treino e após algumas manobras de aproximação em Faro, o pilo-

to iniciou o regresso a Cascais Quando estava a aproximar-se do Espichel (ESP) reportou ao controle de Lis-

boa, falha total de motor e intenção de aterrar na praia entre o ESP e a Fonte da Telha. Entretanto o piloto

consegue arrancar o motor e mante-lo a trabalhar mesmo com vibrações suaves.

Durante a aterragem e travagem, passa por cima de uma “Go Pro” (pequena câmara fotográfica) que se en-

contrava na pista, provocando um corte no pneu e a consequente perda de ar, ficando a aeronave imobilizada

na pista. Não foram registados mais danos na aeronave, nem nos tripulantes.

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26/INCID/2014

Incidente com o ULM Land Africa, matrícula CS-UTK – 09 de setembro – Aeródromo de Braga

Após aterragem e já na corrida de aterragem a roda de nariz cedeu devido a fratura provocando danos no

hélice, na parte de baixo do capot e na ponta da asa.

27/ACCID/2014

Acidente com o Cessna 152, matrícula CS-AYH – 12 de setembro – Aeródromo de Portimão

No dia 12 de setembro por volta das 10:05, ao largo de Sagres, pescadores recolheram à superfície do mar,

documentação referente a um piloto e a uma aeronave. No seguimento de esta descoberta, o órgão de controlo

aéreo de Faro despoletou o alerta originando o serviço de busca e salvamento. O avião foi encontrado no mar,

no dia 14, ao largo do Porto da Baleeira (a este de Sagres). O piloto, titular de licença PPA, do sexo masculino

e de 74 anos de idade continua desaparecido.

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28/INCID/2014

Incidente com o Grob G115, matrícula D-EVUC – 02 de outubro – Aeródromo de Cascais

No dia 02 de outubro de 2014, a aeronave Grob G-115, com a matrícula D-EVUC, efetuou um voo local de

treino solo com a duração de uma hora no aeródromo municipal de Tires, em Cascais, pilotado por uma aluno-

piloto de nacionalidade portuguesa.

A aeronave foi configurada para a aterragem com flaps 12 e manteve uma velocidade de 70Kt. Tocou no lado

esquerdo da pista, embatendo com o plainito (fairing) do trem principal esquerdo numa das lâmpadas laterais

de sinalização (Edge light) da pista 35, no Aeródromo Municipal de Cascais (LPCS).

O piloto não se apercebeu do embate, tendo sido informado pela torre de controle do sucedido, tendo continu-

ado o taxi normalmente para o estacionamento.

29/INCID/2014

Incidente com o Cessna 172, matrícula CS-AQX – 02 de outubro – Aeroporto do Funchal

No dia 2 de outubro, um Cessna 172, de registo CS-AQX, operado pelo Aeroclube de Torres Vedras (ACTV),

efetuava um voo privado entre o aeroporto do Funchal e o aeroporto de Santa Maria, nos Açores. A bordo

seguia um piloto e um passageiro.

Aproximadamente 14 minutos após descolagem, encontrando-se o C172 a norte da ilha e sensivelmente a 13

milhas náuticas do FUN (DVOR DME do Funchal), o piloto declara emergência (MAYDAY … engine failure)

reportando oscilações nas rotações do motor.

O CS-AQX aterrou em segurança na pista 05 do Funchal cerca das 16:05, hora até à qual o aeroporto esteve

em “Prevenção Local”. Não resultaram feridos do incidente.

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30/ACCID/2014

Acidente com o ULM Tecnam P92 Echo, matrícula CS-UMY – 25 de outubro – Aeródromo de Mirandela

No passado dia 25 de outubro, pelas 18:05 hora local, a aeronave ultraleve de registo CS-UMY, propriedade

do Aeroclube de Mirandela, descolou do aeródromo de Mirandela com a intenção de efetuar um voo local,

nomeadamente voltas de pista. O TECNAM (P92 Echo) tinha a bordo 1 piloto e 1 passageiro. Ao passar entre

o hangar e os contentores, embateu na crista do pinheiro, com cerca de 15m de altura cortando as copas.

Resultante do embate com a ponta da asa esquerda no pinheiro, perde sensivelmente 1 metro do bordo de

ataque da asa. Não conseguindo ganhar altura suficiente, prossegue descontrolado embatendo novamente

numa mimoseia com cerca de 12m de altura a cerca de 20 metros do primeiro impacto, perdendo o flap es-

querdo. A trajetória da aeronave foi desviada ligeiramente para a esquerda tendo-se precipitado sobre o tejadi-

lho de um carro, que amortece o embate. O piloto sofreu algumas fraturas e queimaduras. O passageiro so-

freu ferimentos ligeiros. A aeronave foi consumida pelo fogo, e, ficou completamente destruída.

31/INCID/2014

Incidente com o Cessna A152, matrícula CS-AYN – 30 de outubro – Aeródromo de Cascais

A aeronave efetuava um voo de instrução de pilotagem, levando a bordo um aluno piloto, quando sofreu um

incidente no desenrolar de um voo solo de treino de circuitos no Aeródromo Municipal de Cascais.

O piloto relatou que configurou a aeronave para a aterragem com 10° de flaps e manteve uma velocidade de

70 Kts e que a aproximação estava estabilizada para uma aterragem segura para a pista 17.

Na fase do “flare” arredondamento, a aeronave bateu forte com o trem principal na pista o que provocou um

salto (bounce), no segundo toque bate forte com o trem de nariz o que provocou o rebentamento do pneu e a

fratura do próprio trem, embatendo com o hélice na pista provocando-lhe danos substanciais.

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32/INCID/2014

Incidente com o Grob G115A, matrícula D-EGXI – 03 de novembro – Aeródromo de Cascais

No passado dia 3 de novembro pelas 10:20, o avião de fabrico alemão GROB, modelo G115A, matrícula

D-EGXI, operado pela escola de aviação AWA - Aeronautical Web Academy, punha em marcha no Aeródromo

de Cascais para um voo de instrução de 1 hora. A bordo seguiam o piloto instrutor e o aluno para um voo local

de treino de circuitos, no âmbito da preparação para o primeiro voo a solo do aluno. Devido ao vento forte cru-

zado, o instrutor opta por uma configuração limpa (sem flaps) para a aterragem final. Após uma aproximação

estabilizada e com uma velocidade indicada de 80 kts (cerca de 10 kts acima da recomendada), O flare decor-

re normalmente com o avião na atitude de toque de pista com o trem principal, primeiro com a roda do lado

esquerdo (do lado do vento) logo seguida da roda do lado direito. De seguida, o instrutor mantendo a atitude

de nariz em cima a fim de proteger o trem de nariz até o avião dissipar a velocidade. Nessa altura o piloto co-

mandante sente vibrações no avião, e passados poucos segundos apercebe-se que o trem da frente colapsou

fazendo com que o avião guinasse para a esquerda ao deslizar pela pista. O aluno e o instrutor saíram ilesos.

33/INCID/2014

Incidente com o Cessna 152, matrícula CS-ASO – 12 de novembro – Aeródromo de Cascais

A aeronave efetuava um voo de instrução de pilotagem, a bordo seguiam o piloto instrutor e o aluno para um

voo local de treino de circuitos. De acordo com o relato do Piloto instrutor, o incidente aconteceu durante uma

sessão de treino de circuitos (tocar e andar). Quando o piloto da aeronave do evento acabou a volta, viu que

estava uma aeronave no taxiway Kilo, prestes a entrar na pista e considerou a possibilidade de aterrar na

margem de segurança existente entre a pista e o taxiway que lhe fica paralelo, na eventualidade de aquela

aeronave efetuar a corrida para a descolagem. Esta manobra não foi necessária, porque o controlador de ser-

viço conseguiu manter a outra aeronave fora da pista. Nestas circunstâncias a aterragem decorreu normal-

mente. Não houve quaisquer danos materiais ou físicos resultantes deste incidente. Os serviços de socorro do

aeródromo foram alertados e atuaram prontamente.

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34/ACCID/2014

Acidente com o Paramotor Motor Solo 210, Asa Sting– 29 de novembro – Montemor-o-Velho

O Paramotor constituído por um Motor Solo 210 e uma Asa acoplada Sting 140, sem registo aeronáutico, le-

vando um piloto do sexo masculino na postura de voo erguida, descolara junto ao parque de estacionamento

do Cento de Alto Rendimento de Montemor-o-Velho. Após a descolagem, a cerca de 20 metros do solo, o

piloto solta os manobradores para se impulsionar a fim de se sentar na cadeira/arnês. Neste instante a asa

sofreu um fecho assimétrico do lado direito, fazendo com que a mesma rodasse 180°, ficando o piloto com o

vento de costas e a cair vertiginosamente, tendo apenas parado o motor no momento da chegada ao solo

rígido do parque de estacionamento.

Devido ao embate violento no solo, o piloto sofreu fraturas O Paramotor sofreu danos substanciais no hélice,

tendo possivelmente afetado a condição do motor.

35/INCID/2014

Incidente com o Mooney M20J, matrícula CS-AVK – 03 de dezembro – Aeródromo de Coimbra

No dia 3 de dezembro, o Mooney M20J, de registo CS-AVK, efetuava um voo de lazer entre o aeródromo de

Santarém e o aeródromo de Coimbra. A bordo seguia um piloto e um passageiro.

Após o Cessna 152 ter aterrado, iniciou o backtrack para prosseguir para a placa de estacionamento. O AITA

de serviço na torre do aeródromo sugeriu ao M20J que efetuasse uma órbita a fim de permitir que a aeronave

que acabara de aterrar libertasse a pista. O AITA referiu recordar-se de que nessa altura a aeronave tinha o

trem em baixo.

Os dois ocupantes do avião saíram ilesos do evento, havendo a constatar danos ao longo da parte de baixo

da fuselagem, no hélice, e, muito possivelmente no motor.

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36/ACCID/2014

Acidente com o Heli Schweizer 269-C1, matrícula CS-HFD – 04 de dezembro – Ponte de Sor

No dia 4 de dezembro, o helicóptero Schweizer 269-C1, de registo CS-HFD, propriedade da NORTÁVIA

Transportes Aéreos, S.A., e operado pela EAA - Escola de Aviação Aerocondor S.A., levando a bordo um pilo-

to instrutor e um aluno piloto, descolou do aeródromo de Ponte de Sor para uma missão de instrução, numa

zona pré-definida para esse tipo de operação. Após cerca de uma hora de voo na zona de instrução identifica-

da, o helicóptero acabaria por se despenhar num terreno descampado sem grande vegetação e sem qualquer

obstáculo.

Do acidente resultou a morte dos dois membros da tripulação que viajavam na aeronave. As vítimas fatais

ainda foram intervencionadas por uma equipa de bombeiros e por uma equipa de emergência médica heli-

transportada, tempo durante o qual foram realizadas várias manobras de reanimação.

37/ACCID/2014

Acidente com o Cessna F172H, matrícula CS-AKH – 19 de dezembro – Pombal

Perto da localidade de Pombal o piloto informa o ATC-LIS MIL na frequência 123.750 que tem uma falha de

motor parcial e vai tentar aterrar no aeródromo do Casalinho. Apercebendo-se que não teria energia (altitu-

de/velocidade) suficiente para chegar ao aeródromo efetuou os procedimentos para uma aterragem de emer-

gência em terrenos agrícolas na Quinta de São Lourenço, Santiago de Litém, concelho de Pombal. Após o

contacto com o solo (terreno agrícola) a dissipação de energia prolonga-se por cerca de 7m imobilizando-se a

cerca de 10m do primeiro impacto. A aeronave fraturou o trem de nariz e capotou, imobilizando-se em posição

invertida no rumo 210° (rumo inicial antes de capotar 030°). O piloto efetuou os procedimentos de emergência

e abandonou a aeronave com os dois passageiros pelos próprios meios, todos os elementos apresentavam

ferimentos ligeiros, tendo sido assistidos no local pelos Bombeiros Voluntários de Pombal e posteriormente

transportados para o Centro Hospitalar Leiria-Pombal. IMAGEM 37




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38/INCID/2014

Incidente com o Heli KAMOV KA-32, matrícula CS-HMP – 30 de dezembro – S. Brás de Alportel

A aeronave efetuava um voo de treino de guincho em terra, na zona de São Brás de Alportel (área de treino de

guincho utilizada pelo operador ANPC) para requalificação de um recuperador. A bordo seguia um piloto Co-

mandante, um Copiloto, um operador de guincho e três recuperadores sendo um deles supervisor.

O Piloto Comandante relatou, que quando se encontrava na fase de voo estacionário antes de proceder ao

último circuito do treino planeado (treino de guincho em terra), sentiu uma forte vibração na estrutura do heli-

cóptero e ruído, seguido de uma informação do Operador de guincho, que havia fagulhas e fumo a sair do

motor direito. O piloto entrou em contacto com o ATC (Air Traffic Control) de Faro e reportou que tinha falha de

um motor e prosseguiu para o aeroporto de Faro (LPFR), aonde aterrou em segurança na pista 28 às 18:32 Lt.

O motor da aeronave sofreu vários danos na secção do compressor.

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6.2 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO HOMOLOGADOS EM 2014

Durante o ano de 2014 apenas foram homologados três processos de investigação. Um processo de acidente que se encontrava em fase de conclusão e dois

processos sumários de incidente.

02/ACCID/2013

RELATÓRIO FINAL DO ACIDENTE OCORRIDO NO DIA 02 DE MARÇO DE 2013 COM O AIRBUS A310,

REGISTO CS-TGU, NO AEROPORTO DE PONTA DELGADA

Homologado a 29 de dezembro de 2014, o relatório final do processo de investigação técnica ao embate com

a cauda (Tailstrike) ocorrido no dia 02 de março de 2013 no Aeroporto de Ponta Delgada.

Sinopse: No dia 02 de março de 2013, o avião Airbus A310-304, registo CS-TGU, operado pela SATA Inter-

nacional, identificativo de chamada RZO129 e MSN 0571 fazia um voo regular entre Lisboa e Ponta Delgada

na ilha de São Miguel, nos Açores, Portugal. No aeroporto de destino, cerca das 21:10 UTC, durante a fase de

arredondar, a aeronave saltou e foi colocada numa atitude de nariz em cima elevada que, associada a uma

compressão do trem principal que causou o contacto da cauda com a superfície da pista.

Da investigação ao acidente foram formuladas quatro Recomendações de Segurança:

RS-001-2014 O(Open)

Entidade Recomendada: (CAA) INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil

Recomendação: "Que emita uma Circular de Informação Aeronáutica (CIA), definindo os procedimentos a serem adotados pelos operadores, a fim de assegu-

rar a rápida preservação dos dados do CVR (Cockpit Voice Recorder) e FDR (Flight Data Recorder), após um acidente ou incidente grave, de acordo com as

obrigações do Regulamento Europeu EU-OPS n.º 859/2008 e n.º 996/2010 (artigo 13.3)”

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106

RS-002-2014 O(Open)

Entidade Recomendada: NAV Portugal E.P.E.

Recomendação: "Que implemente uma aproximação RNAV para a pista 12 do Aeroporto de Ponta Delgada LPPD, abrangendo os diversos sectores entrada

operacionalmente relevantes"

RS-003-2014 O(Open)

Entidade Recomendada: SATA INTERNACIONAL e outros operadores do Aeroporto de Ponta Delgada.

Recomendação: "Que certifiquem, treinem e qualifiquem adequadamente as suas tripulações na aproximação RNAV e, consequentemente, certificar as aero-

naves"

RS-004-2014 O(Open)

Entidade Recomendada: ANA - Aeroportos de Portugal (Gestão do Aeroporto de Ponta Delgada)

Recomendação: "Que avalie a adequação de equipamentos de iluminação existentes na identificação de obstáculos naturais nas imediações do aeroporto e,

em especial, no segmento de aproximação da pista 12"


107

20/INCID/2014

RELATÓRIO SUMÁRIO DO INCIDENTE OCORRIDO NO DIA 16 DE AGOSTO DE 2014 COM O CESSNA 152, REGISTO CS-

DAS, NO AERODROMO MUNICIPAL DE VISEU

Homologado a 29 de dezembro de 2014, o relatório sumário do processo de investigação técnica execução de um procedimento

impróprio de deslocação à porta do habitáculo da aeronave equipada com hélice, no momento em que o motor se encontrava a

trabalhar e o respetivo hélice em movimento de rotação, no dia 16 de agosto de 2014, no Aeródromo Municipal de Viseu.

Sinopse: Um elemento do pessoal ajudante terra do Festival Aéreo de Viseu ficou gravemente ferido no ombro esquerdo, com

alguns ferimentos no tórax e na face, após ter entrado na zona de rotação do hélice do Cessna C152 de registo CS-DAS, que se

encontrava parado na placa de estacionamento, com o motor a trabalhar em idle.

Da investigação ao acidente foi formulada uma Proposta de Ação Preventiva:

PAP-002-2014

No sentido de mitigar o risco existente de acidente ou incidente na operação potencialmente perigosa de deslocação terrestre de pessoas e bens “de e para” os

aviões que se encontrem com o motor a trabalhar, o GPIAA propõe como Ação Preventiva, que as entidades responsáveis pela organização de festivais aéreos

contemplem medidas de informação e formação relativas a deslocações terrestres, através de ações de formação aos seus colaboradores.

IMAGEM 40



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28/INCID/2014

RELATÓRIO SUMÁRIO DO INCIDENTE OCORRIDO NO DIA 02 DE OUTUBRO COM O GROB 115A, RE-

GISTO D-EVUC, NO AERODROMO MUNICIPAL DE CASCAIS

Homologado a 29 de dezembro de 2014, o relatório sumário do processo de investigação técnica a um inci-

dente com uma aproximação não estabilizada durante um voo local de treino solo com a duração de uma ho-

ra, no dia 02 de outubro de 2014, no Aeródromo Municipal de Cascais.

Sinopse: O Aluno, Português, efetuava um voo solo de instrução de pilotagem. Durante a fase de aterragem

já na pista e na fase de desaceleração, embateu com o plainito (fairing) do trem principal esquerdo numa das

lâmpadas laterais de sinalização da pista 35, no Aeródromo Municipal de Cascais (LPCS).

Da investigação ao acidente foi formulada uma Proposta de Ação Preventiva:

PAP-001-2014

Como PROPOSTA DE AÇÃO PREVENTIVA, o GPIAA aconselha as escolas de aviação, por intermedio dos seus instrutores que devem instruir e criar a cultura

nos seus alunos para descontinuar a aterragem sempre que a aproximação não esteja estabilizada.

IMAGEM 41



109

7 – PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO ABERTOS EM ANOS ANTERIORES, TRANSITADOS PARA 2015

7.1 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2010

Proc.º Data Local Marca Registo Lesões Danos Atividade Aérea

05/ACCID/2010 03/06/2010 Ferreira Alentejo Piper PA38 D-EGZQ _ Substanciais Lazer

07/INCID/2010 05/07/2010 Cascais Twin Star CS-DIZ _ Substanciais Instrução / Treino

09/ACCID/2010 07/07/2010 Tomar Zephyr 2000 CS-UOB _ Substanciais Instrução / Treino

11/INCID/2010 17/07/2010 Portimão Rally 501 CS-AGZ _ Ligeiros Trabalho Aéreo

12/ACCID/2010 06/08/2010 Mirandela Rans S14 EC-YUK 1 Ferido Destruída Lazer

13/ACCID/2010 10/08/2010 Portimão Rally 501 F-BONA _ Destruída Trabalho Aéreo

17/INCID/2010 02/12/2010 Bragança Dornier D228 CS-TGG _ Nenhuns Transporte Aéreo

18/INCID/2010 06/12/2010 Almada Boeing 777 D2-TEF _ Substanciais Transporte Aéreo

TABELA 5


110



02/ACCID/2011 10/01/2011 Corroios Eurocopter AS350 CS-HFP _ Substanciais Trabalho Aéreo

04/INCID/2011 11/02/2011 Rússia Raytheon Hawker CS-DRK _ Ligeiros Transporte Aéreo

05/ACCID/2011 12/03/2011 Espinho Cessna 172N CS-DIN 3 Feridos Ligeiros Lazer

07/INCID/2011 20/06/2011 Funchal Airbus A320 CS-TKJ _ Ligeiros Transporte Aéreo

10/INCID/2011 17/07/2011 Ferrel FK 9 Mark 3 95 VG _ Ligeiros Lazer

11/ACCID/2011 20/08/2011 Cascais Cessna 152 CS-ASQ _ Substanciais Instrução/Treino

15/INCID/2011 16/09/2011 Vila Real Cessna 414 CS-AHW _ Substanciais Instrução/Treino

16/ACCID/2011 18/10/2011 Trancoso Bell 212 CS-HFJ _ Substanciais Trabalho Aéreo - Incêndios

17/INCID/2011 07/11/2011 Cascais Cessna 150 CS-ADF _ Substanciais Lazer

18/INCID/2011 12/11/2011 Bragança Strom Century CS-UQD _ Ligeiros Lazer

19/INCID/2011 01/12/2011 Benavente TL Sting CS-UQB _ Ligeiros Lazer

20/ACCID/2011 27/11/2011 Coimbra Parapente Sem Registo 1 Ferido Substanciais Lazer

21/INCID/2011 26/12/2011 Cerval Tecnam CS-USR _ Substanciais Lazer

TABELA 6


111



03/INCID/2012 12/02/2012 Espinho Piper PA 28 G-AWXR _ Ligeiros Lazer

06/ACCID/2012 25/03/2012 Alvarim DG 800 D-KLHZ 1 Morto Substanciais Lazer

07/ACCID/2012 03/04/2012 Benavente TL Sting CS-UQL 2 Mortos Destruída Lazer

09/ACCID/2012 02/06/2012 Azoia Esqual VM CS-ULL 2 Mortos Destruída Lazer

10/ACCID/2012 26/06/2012 Matarraque Cessna 152 CS-AUR 2 Mortos Destruída Instrução

11/ACCID/2012 03/07/2012 Manique Piper PA 34 G-TAIR 1 Ferido Destruída Instrução

13/ACCID/2012 18/08/2012 Braga Paulistinha CS-ALB 2 Mortos Destruída Lazer

05/ACCID/2012 03/09/2012 Ourém KAMOV KA32 CS-HMO _ Substanciais Trabalho Aéreo – Incendios

06/ACCID/2012 05/09/2012 Évora Socata TB200 CD-DEH 1 Morto Destruída Instrução / Treino

TABELA 7


112



01/ACCID/2013 05/01/2013 Alter do Chão Evektor Technic CS-UOH 1 Morto Destruída Lazer

03/INCID/2013 12/04/2013 Santarém Cessna 152 CS-ASO _ Nenhuns Lazer

04/ACCID/2013 05/05/2013 Alcácer do Sal Hughes 269C CS-HAZ _ Substanciais Instrução / Treino

05/INCID/2013 19/05/2013 Lajes – Açores JT 1 Monoplane CS-XAB _ Substanciais Instrução / Treino

06/INCID/2013 23/05/2013 Montijo Piper PA34 G-IEIO _ Substanciais Instrução / Treino

07/ACCID/2013 13/07/2013 Mogadouro Grob 103A CS-PBH _ Ligeiros Lazer

08/ACCID/2013 08/10/2013 Campo Maior Extra 300L D-EXUG 1 Ferido Substanciais Lazer

09/ACCID/2013 12/12/2013 Monchique Eurocopter CS-HEX 1 Morto

2 Feridos Destruída Trabalho Aéreo

TABELA 8


113



01/ACCID/2014 13/01/2014 Torres Vedras Piper PA18 CS-DCY _ Destruída Instrução / Treino

02/ACCID/2014 17/02/2014 Funchal Boeing 737 G-GDFC _ Substanciais Transporte Aéreo

03/ACCID/2014 12/2012 Guimarães Simonini s/registo 1 Morto Destruída Lazer

04/ACCID/2014 22/04/2014 Lajes – Açores Boeing 737 OK-TVT _ Substanciais Transporte Aéreo

05/INCID/2014 05/03/2014 Cascais Grob 115A D-ELFE _ Ligeiros Instrução / Treino

06/INCID/2014 15/03/2014 Benavente Sky Ranger CS-URU _ Ligeiros Instrução / Treino

07/INCID/2014 19/03/2014 Azambuja Quicksilver CS-UML _ Ligeiros Lazer

08/ACCID/2014 12/04/2014 Sines Vitorazi Motors s/registo 1 Morto Destruída Lazer

09/ACCID/2014 16/04/2014 Bragança ASW 20D D-KBHW 1 Ferido Substanciais Lazer

10/INCID/2014 24/04/2014 Torres Vedras Eurocopter CS-HED _ Ligeiros Instrução / Treino

11/ACCID/2014 30/04/2014 Évora Pioneer CS-UOV 2 Mortos Destruída Lazer

12/ACCID/2014 15/05/2014 Comporta Cessna 150 CS-AYJ 2 Feridos Substanciais Lazer

TABELA 9


114

7.5 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2014 (continuação)


13/ACCID/2014 10/06/2014 Alter do Chão Tecnam P2008 CS-UTE _ Destruída Lazer

14/ACCID/2014 22/06/2014 Sabugal Magni M22 MK-16 _ Destruída Lazer

15/INCID/2014 29/06/2014 Cascais Extra 300L G-WWLF _ Ligeiros Instrução / Treino

16/INCID/2014 08/06/2014 Belém - Brasil Airbus A330 CS-TOJ _ Nenhuns Transporte Aéreo

17/INCID/2014 06/07/2014 Portela - Lisboa Boeing B752 N-19141 _ Nenhuns Transporte Aéreo

18/INCID/2014 12/07/2014 Sacavém Airbus A330 CS-TOO _ Ligeiros Transporte Aéreo

19/ACCID/2014 26/07/2014 Mogadouro Esqual VM1 EC-ZML _ Substanciais Lazer

21/ACCID/2014 20/08/2014 Évora Cessna 152 CS-DPD _ Substanciais Instrução / Treino

22/INCID/2014 27/08/2014 Portela – Lisboa ATR 72-500 OY-EBW _ Ligeiros Transporte Aéreo

23/INCID/2014 31/08/2014 Sal – Cabo Verde Airbus A330 CS-TOJ _ Nenhuns Transporte Aéreo

24/INCID/2014 20/07/2014 Cascais Cessna 172 – RV7 G-CHZI / CS-XCB _ Ligeiros Instrução - Lazer

25/INCID/2014 28/08/2014 Cascais Cessna 120 D-EBAM _ Ligeiros Instrução / Treino


115

7.5 – PROCESSOS TRANSITADOS, ABERTOS EM 2014 (continuação)


26/INCID/2014 09/09/2014 Braga Land África CS-UTK _ Ligeiros Lazer

27/ACCID/2014 12/09/2014 Sagres Cessna F152 CS-AYH 1 Morto Destruída Lazer

29/INCID/2014 02/10/2014 Funchal Cessna 172 CS-AQX _ Nenhuns Instrução / Treino

30/ACCID/2014 25/10/2014 Mirandela Tecnam P92 CS-UMY 1 Ferido Destruída Lazer

31/INCID/2014 30/10/2014 Cascais Cessna 152 CS-AYN _ Substanciais Instrução / Treino

32/INCID/2014 03/11/2014 Cascais Grob 115A D-EGXI _ Substanciais Instrução / Treino

33/INCID/2014 12/11/2014 Cascais Cessna 152 CS-ASO _ Nenhuns Instrução / Treino

34/ACCID/2014 29/11/2014 Montemor-o-Velho _ s/registo 1 Ferido Destruída Lazer

35/INCID/2014 03/12/2014 Coimbra Mooney 20 CS-AVK _ Ligeiros Lazer

36/ACCID/2014 04/12/02014 Ponte de Sor Schweizer 269C CS-HFD 2 Mortos Destruída Instrução / Treino

37/ACCID/2014 19/12/2014 Pombal Cessna 172 CS-AKH 3 Feridos Destruída Lazer

38/INCID/2014 31/12/2014 S. Brás de Alportel KAMOV K30 CS-HMP _ Substanciais Instrução / Treino


116


117


118


119

INTRODUÇÃO

As características e a repetição de ocorrências designadas por bird strikes / wildlife strikes e com o uso indiscriminado e indisciplinado de Lasers e neste último

ano, de Drones, junto dos aeroportos e aeródromos nacionais levaram-nos a tratar em capítulo próprio esta tipologia de ocorrências principalmente pelas suas

consequências, por vezes graves, para a segurança operacional.

Por isso, esta análise apresentará uma melhoria se existir o aumento na voluntária e espontânea notificação das ocorrências, a qual permite ao GPIAA recolher,

tratar e divulgar a informação sobre os perigos conhecidos e experimentados pelos pilotos quando sofreram o impacto de uma ave com a sua aeronave ou o

seu desempenho pode ser prejudicado pela influência de fatores externos, tais como os Lasers e os Drones, que podem por em risco muitas vidas.

Assim, o envio de notificações também destas ocorrências, vão permitir avaliar a sua frequência, maior incidência geográfica e eventuais danos causados, de

modo a prevenir episódios que poderão ter repercussão na atividade aérea segura.


120

1 – VIDA ANIMAL

1.1 - BREVES CONSIDERAÇÕES

As aves sempre foram um perigo potencial para as aeronaves desde os primórdios das viagens aéreas. Com o desenvolvimento do transporte aéreo, assistiu-se

à evolução e complexidade das aeronaves, as quais são, hoje, mais velozes e silenciosas, factores que influenciam substancialmente a percepção das aves da

proximidade de um avião. As aves tornaram-se assim inadvertidamente uma ameaça para a segurança operacional, sendo as colisões mais frequentes e mais

sérias.

Neste âmbito a ICAO estabeleceu um conjunto de normas e práticas que determinam a adopção das medidas necessárias no sentido de desencorajar a pre-

sença de aves e outros animais, nos aeroportos, ou na sua vizinhança, face ao potencial risco que representam para a operação das aeronaves. Tal como o

risco é diferente em cada local, também a sua gestão deverá ser diferente. O nível de perigosidade de bird strike / wildlife strikes deriva de um conjunto de facto-

res, tais como a localização geográfica, atratividade do local para os diversos tipos de animais e a densidade do tráfego aéreo.

Tal como outras formas de risco na aviação civil, a Gestão do Risco (risk management) de bird strikes envolve conhecimentos especializados e a adopção de

medidas apropriadas. Estas medidas têm por finalidade dissuadir a presença de aves no aeródromo, ou na sua vizinhança, e incluem principalmente a avaliação

do risco e a gestão do habitat da vida animal no aeródromo. Uma vez que o risco de bird strikes não é uniforme nas várias tipologias de aeródromos e opera-

ções de voo, é fundamental que sejam identificadas e adoptadas as medidas ajustadas a cada situação ou local.

Efetivamente, um bom sistema de reporte de bird srikes / wildlife strikes é determinante para a aplicação de um programa de controlo de aves.

As notificações submetidas ao GPIAA e que neste contexto de bird srikes / wildlife strike, são, na sua esmagadora maioria, referentes a bird srikes, a sua origem

é bastante diversificada, sendo de destacar como principais entidades remetentes de reporte, os pilotos, os operadores, os serviços dos aeroportos e os servi-

ços de tráfego aéreo.

A análise cabal destes dados permite identificar problemas no local e pode indicar baixos níveis de eficácia do controlo de aves ou outros animais em pista, o

que demonstra a relevância do reporte para a melhoria dos níveis de segurança operacional pelo que é indispensável, e uma obrigação, incentivar o reporte na

aviação civil.


121

1.2 - ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS NOTIFICADAS AO GPIAA

O gráfico 41 representa as notificações referentes a bird strikes / wildlife strikes

submetidas ao GPIAA, por ano e por aeroporto, entre 2010 e 2014. Os dados

relativos à Madeira e aos Açores apresentam o cumulativo dos vários Aeropor-

tos.

O ano de 2011 apresentou um maior número de reportes face aos restantes

anos, sendo 2014, o ano com menos reportes.

Provavelmente, também neste âmbito, está patente a maior intervenção do

GPIAA e dos seus investigadores nos anos de 2009 e 2010, situação que, a

partir de 2011 se modificou com a perda de investigadores, estando o GPIAA

completamente privado destas funções até ao último trimestre de 2014.

Com uma maior aproximação do GPIAA aos nossos stakeholders a partir de

2014 e em 2015, com uma maior interação, participação e sensibilização para o

reporte, ver-se-á, provavelmente, nos próximos anos, repercussões a este nível.

O gráfico 42 apresenta a distribuição anual das notificações submetidas ao

GPIAA por área aeroportuária entre 2010 e 2014, referentes a bird srikes / wildli-

fe strikes.

Pela análise do gráfico verificamos que os meses correspondentes à primavera

e ao verão apresentam maiores resultados, com maior incidência, nos aeropor-

tos do continente, entre os meses de abril e agosto. Nas ilhas (Açores e Madei-

ra) esse aumento é mais significativo no final do verão, consequência provável

dos ciclos migratórios.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2010 2011 2012 2013 2014

Lisboa

Porto

Faro

Açores

Madeira

GRÁFICO 41

0

20

40

60

80

100

120

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Lisboa

Porto

Faro

Açores

Madeira

GRÁFICO 42


122

O gráfico 43 apresenta a relação entre as notificações submetidas ao

GPIAA referentes a ocorrências com vida animal, face ao total das notifica-

ções submetidas ao GPIAA no período entre 2010 e 2014.

À exceção do ano de 2010, a relação das notificações de ocorrências com

vida animal face ao total das notificações mantém a relação correspondente

a 20%. Em 2010 foi de apenas 13%, devido, provavelmente, à pouca impor-

tância de que se revestia este tipo de ocorrências.

Contudo temos verificado que este tipo de ocorrências é um perigo para a

segurança operacional e pode causar danos graves.

Nos cinco anos em análise, foram submetidos ao GPIAA 1703 reportes de

ocorrências referentes a Vida Animal, sendo 99% dos casos ocorrências

com aves.

Deste cômputo, 1493 ocorreram em aeroportos nacionais e 210 em aero-

portos internacionais com aeronaves de registo português.

É sempre de salientar que estes dados correspondem apenas às notificações submetidas ao GPIAA.

2010 2011 2012 2013 2014

1898 1984

1834 1793 1651

249 420 367 350 317

Total de Notificações Notificações StrikesGRÁFICO 43


123

2 – LASERS


Os “ataques” com lasers começaram a ser notificados ao GPIAA no final de 2009, mas apenas a partir de 2010 esta Autoridade começou a tratar separadamen-

te estas notificações, tendo em consideração o aumento do número de reportes submetidos ao GPIAA e as consequências nefastas que destas ocorrências

pudessem advir.

Desde 2010, estas ocorrências, reportadas ao GPIAA, têm vindo a aumentar anualmente. Mais uma vez reiteramos que o número de reportes pode não corres-

ponder ao número real de eventos, uma vez que o GPIAA só pode tratar estatisticamente as notificações que lhe são submetidas, daí, mais uma vez, reforçar a

ideia da importância do reporte de ocorrências.

Pela análise dos reportes submetidos ao GPIAA, verificamos que a grande maioria dos ataques ocorrem à aterragem ou à descolagem e são de cor verde,

A principal ameaça representada por um ataque laser a uma aeronave é a reação do piloto, pois atualmente, os ataques dão-se com lasers de cor verde à qual

o olho humano é mais sensível.

Até ao momento não existem casos médicos provados de tripulações que sofreram danos oculares permanentes como consequência de ataques com lasers,

porém esta possibilidade não pode ser totalmente descartada.

Assim, o aumento deste tipo de ataques deve ser analisado com cuidado e dar-lhe a importância de que reveste qualquer fator externo que pode por em causa

a segurança operacional de aeronaves, tripulações e passageiros.


124

2.2 - ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS NOTIFICADAS AO GPIAA

O gráfico 44 representa as notificações referentes a lasers submetidas ao

GPIAA, por ano e por aeroporto, entre 2010 e 2014. Os dados relativos à

Madeira e aos Açores, os vários Aeroportos apresentam os dados cumulati-

vos.

Pela análise do gráfico está demonstrado o que já foi referido no texto intro-

dutório a esta questão. Verifica-se um aumento gradual e acentuado ao lon-

go dos cinco anos de análise deste tipo de reportes de ocorrências notifica-

das ao GPIAA, que poderá não corresponder à totalidade das ocorrências

com “ataques” laser.

Neste gráfico está igualmente referenciado o número de reportes de ocor-

rências com “ataques” laser a aeronaves de registo nacional em aeroportos

internacionais. Podemos referir a título de curiosidade que as cidades cujos

aeroportos apresentam maior número de “ataques” laser a aeronaves de

registo nacional são Rio de Janeiro, Paris e Londres.

Curiosamente embora não demonstrado em gráfico, a distribuição das ocorrências ao longo do ano, é similar, à exceção do Algarve, onde a maior frequência se

regista nos meses de julho, agosto e final do ano que corresponde a épocas de maior densidade populacional naquela região portuguesa.

0

20

40

60

80

100

120

140

2010 2011 2012 2013 2014

Lisboa

Porto

Faro

Ilhas

Estrangeiro

GRÁFICO 44


125

O gráfico 45 demonstra a relação entre as notificações submetidas ao GPIAA com

ocorrências referentes a “ataque” com lasers, face ao total de notificações submeti-

das ao GPIAA.

Entre 2010 e 2014 foram submetidos ao GPIAA 716 reportes de ocorrências com

“ataques” laser, o que corresponde a uma média de 8%.

Contudo, apenas no ano de 2014 verificamos que esta relação aumenta para 19%.

Como se pode constatar existe um aumento gradual e acentuado do número de

ocorrências ao longo dos anos.

O gráfico 46 apresenta, a título de curiosidade, o número de ocorrências reportadas

ao GPIAA com vida animal e com lasers, face ao total de notificações submetidas.

Pela sua análise verificamos que, em 2014, o número de ocorrências com “ataques”

laser iguala o número de ocorrências com vida animal, e cumulativamente, estes

dois factores correspondem a 38% do tal de ocorrências notificadas ao GPIAA.

É sempre de salientar que estes dados correspondem apenas às notificações sub-

metidas ao GPIAA.

2010 2011 2012 2013 2014

1898 1984

1834 1793 1651

24 61 110 211

310

Total de Notificações Notificações Laser GRÁFICO 45

2010 2011 2012 2013 2014

1898 1984

1834 1793 1651

24 61 110 211

310 249 420 367 350 317

Total de Notificações Notificações Laser GRÁFICO 46


126

3 – DRONES


Com apenas um reporte submetido ao GPIAA, no final de 2014 (período a que se refere o presente relatório) relativo a um incidente com um Drone, mas pela

importância que também este tipo de ocorrências tem para a segurança das aeronaves, tripulações e passageiros, este novo elemento que agora surge reveste

especial importância e análise às suas ocorrências.

Uma atividade em expansão pela liberdade de obter fotografias e filmes de alta qualidade e de posições e acesso a locais que, de outro modo, seria difícil ace-

der, a operação com Drones nas áreas circundantes aos aeroportos reveste alta perigosidade para a segurança operacional.

No relatório anual de segurança operacional de 2015 iremos apresentar uma análise tão rigorosa quanto possível, referente a esta atividade e a sua influência

no trafego aéreo e importância para a segurança de aeronaves, tripulações e passageiros.

Mais uma vez, realçamos a importância de que reveste a notificação de ocorrências ao GPIAA. Só com uma análise exaustiva dos reportes poderemos, caso se

justifique, emitir recomendações de segurança que possam contribuir para a segurança na aviação civil.


127


128


129

Para o cumprimento da Missão do GPIAA, esta Autoridade de Investigação conta com um conjunto de Recursos Humanos, Financeiros e Patrimoniais que lhe

permite operacionalizar as atribuições que lhe estão acometidas.

1. RECURSOS HUMANOS

No ano em análise, os recursos humanos do GPIAA mantiveram o cenário do ano anterior ao nível dos investigadores – sem qualquer elemento até ao último

trimestre de 2014 – altura em que assumiram funções em regime de comissão de serviço, dois investigadores de acidentes e incidentes com aeronaves, permi-

tindo, desta forma, dar continuidade às investigações abertas e à elaboração dos respetivos relatórios finais.

Assim, para o ano de 2014, ao nível dos recursos humanos, temos o seguinte cenário:

DESIGNAÇÃO NÚMERO

PREVISTO

NÚMERO EXIS-

TENTE A

01/01/2014

NÚMERO EXIS-

TENTE A

31/12/2014

PESSOAL DIRIGENTE

Diretor 1 1 1

ESTRUTURA OPERACIONAL

Técnico Superior - Investigador 4 0 2

Técnico Superior (Apoio Técnico) 1 1 1

Assistente Técnico 1 1 1

Assistente Operacional - Motorista 1 1 1

TOTAL 8 4 6

TABELA 10


130

2 – RECURSOS FINANCEIROS

O grau de execução financeira das atividades e projetos foi acompanhado pelos Balancetes, elaborados e geridos pela Secretaria Geral do Ministério da Eco-

nomia, no âmbito das suas competências.

2.1 – FUNDOS EUROPEUS

O Orçamento do GPIAA integra as vertentes de funcionamento e de investimento, não se tendo verificado em 2014 a inscrição de qualquer projeto para financi-

amento.

2.2 – ORÇAMENTO DE FUNCIONAMENTO

O plafond inicial para o ano de 2014 foi de 317.078€. A distribuição por agregado das despesas apresentava 217.842 € para despesas com pessoal, 12.913 €

destinados à aquisição de bens, 76.896 € para serviços, 1.500 € para bens de investimento e 7.927 € para constituição de Fundo de Reserva. Tendo sofrido

várias cativações, reforços e transferências orçamentais ao longo do ano, o orçamento de funcionamento do GPIAA, para 2014, ficou assim distribuído:

203.507€ para despesas com pessoal, 9.769 € para aquisição de bens, 94.937€ para serviços e 1.500€ para investimento.


131

ORÇAMENTO DE FUNCIONAMENTO ATRIBUÍDO CORRIGIDO PLANEADO EXECUTADO

DIS

TR

IBU

IÇÃ

O P

OR

AG

RE

GA

DO

DA

S D

ES

PE

SA

S

PLAFOND ATRIBUÍDO 317.078 €

CONSTITUIÇÃO DO FUNDO DE RESERVA 7.927 €

ORÇAMENTO DE FUNCIONAMENTO 309.151 € 309.713 € 309.713 € 229.505 €

DESPESAS COM O PESSOAL - 01 217.842 € 203.507 € 203.507 € 155.781 €

Remunerações e outros abonos 217.842 € 203.507 € 203.507 € 155.781 €

AQUISIÇÃO DE BENS E SERVIÇOS - 02 89.809 € 104.706 € 104.706 € 73.395 €

Aquisição de bens (02.01) 12.913 € 9.769 € 9.769 € 5.952 €

Aquisição de serviços (02.02) 76.896 € 94.937 € 94.937 € 67.443 €

DESPESAS DE CAPITAL - 07 1.500 € 1.500 € 1.500 € 329 €

Aquisição de bens de capital 1.500 € 1.500 € 1.500 € 329 €

TABELA 11


132

A distribuição do orçamento de funcionamento de 2014, por áreas é a seguinte:

PLANEADO EXECUTADO % FACE AO

EXECUTADO % FACE AO

PLANEADO

CONCRETIZAÇÃO DOS OBJETIVOS POR ÁREA DE ATUAÇÃO

Missão 232.443 € 124.471 € 54 % 53 %

Projetos e desenvolvimento 30.977 € 56.475 € 25 % 182 %

Apoio Geral 46.293 € 48.559 € 21 % 105 %

Total 309.713 € 229.505 €

GRÁFICO 47

TABELA 12


133

CONCRETIZAÇÃO DOS OBJETIVOS POR ÁREAS FUNCIONAIS

Direção 82.529 € 87.061 € 38 % 105 %

Investigação 142.485 € 56.042 € 25 % 39 %

Apoio Técnico 34.358 € 34.987 € 15 % 102 %

Apoio Logístico e Administrativo 50.341 € 51.415 € 22 % 102 %

Total 309.713 € 229.505 €

GRÁFICO 48

TABELA 13


134

3 – RECURSOS PATRIMONIAIS

O quadro seguinte apresenta os recursos patrimoniais afetos ao GPIAA que constituem o suporte material para o desenvolvimento das atividades e projetos

destinados ao cumprimento da Missão e Atribuições do GPIAA:

TIPO DE EQUIPAMENTO Quantidades

TIPO DE EQUIPAMENTO Quantidades

Previsto Existente Previsto Existente

Equipamento Informático Telecomunicações

Computadores de Secretária 9 9 Servidores de Comunicações 1 1

Computadores Portáteis 7 7 Centrais Telefónicas 1 1

Impressoras e fotocopiadores multifunções 4 4 Aparelhos de comunicação por fax 1 1

Scanner 1 1 Telemóveis 3 3

Equipamento Gráfico Equipamento Audiovisual e Apoio a Reuniões

Máquina de encadernar (Argolas) 1 1 Máquinas Fotográficas digitais 2 1

Máquina de encadernar a quente 1 0 GPS 2 1

Guilhotina 1 1 Gravadores Áudio 1 3

Máquina destruidora de papel 1 1 Câmara Vídeo 1 1

Viaturas Televisores 2 1

Ligeiro de passageiros (afeto à investigação) 1 1 Vídeo Projetor 1 1

Todo o Terreno 4x4 1 0 Máquina de Café 2 1

TABELA 14


135

4 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS

Considerando a importância dos recursos afetos ao GPIAA para o cumprimento da sua Missão e Atribuições é importante apresentar a sua evolução ao longo

dos últimos anos.

Neste âmbito apresentaremos a evolução dos recursos humanos e dos recursos financeiros fazendo, igualmente, a relação direta com os processos de investi-

gação abertos e homologados no respetivo ano, dando assim uma imagem da situação real do GPIAA e das dificuldades que se nos depararam e que contribuí-

ram pouco significativamente para o desempenho desta Autoridade de Investigação.

4.1 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS

O gráfico 49 apresenta a evolução dos recursos humanos nos últimos seis

anos. Como se pode facilmente depreender o número de investigadores foi

decrescendo até ao ano de 2013 em que não tínhamos qualquer recurso

humano nesta área, o que inviabilizou a investigação de acidentes e inciden-

tes e a consequente elaboração de relatórios finais, levando à falta de cum-

primento da Missão deste Gabinete.

Além da investigação de Acidentes e Incidentes reportados foi penalizado o

desenvolvimento de ações de prevenção e sensibilização para a segurança

aérea, nomeadamente nas áreas do combate a incêndios, aviação ultraligei-

ra e birdstrikes. A intervenção preventiva do GPIAA nas duas primeiras áreas

provavelmente originou que conseguíssemos que o ano de 2011 não conta-

bilizasse qualquer fatalidade.

Em 2014, com a admissão de 2 investigadores, dá-se inicio ao arranque à

investigação de acidentes e incidentes que, infelizmente, continuaram a

acontecer.

0

1

2

3

4

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Direção Investigadores Apoio Tecnico

Apoio Administrativo Apoio LogísticoGRÁFICO 49


136

€-

€100.000,00

€200.000,00

€300.000,00

€400.000,00

€500.000,00

€600.000,00

2009 2010 2011 2012 2013 2014

OE Inicial OE Corrigido Executado

4.2 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS

O gráfico 50 demonstra-nos a evolução dos recursos financeiros no período compreendido entre 2010 e 2014. O OE Inicial refere o orçamento atribuído ao

GPIAA, o OE corrigido apresenta o orçamento atribuído após as cativações e o OE executado refere a execução realizada no ano. Pela sua análise verifica-se

que existiu uma variação pouco coerente entre os recursos financeiros planeados, afetos e executados.

O ano de 2011 apresenta um orçamento corrigido

acima dos 500.000€, resultado de um reforço adicional

efetuado para a contratação, em regime de prestação

de serviços de dois investigadores, situação que não

se veio a verificar. O Orçamento inicial atribuído ao

GPIAA para o ano de 2012 foi de 576.000€ para se

efetivar a contratação dos investigadores, situação que

não se veio a confirmar, uma vez que a forte restrição

orçamental veio cativar ao GPIAA, nesse ano, 58% do

seu orçamento inicial, fator que inviabilizou a contrata-

ção de investigadores de segurança em qualquer mo-

dalidade.

A situação financeira do GPIAA deveu-se a um conjun-

to de fatores que não podem ser dissociados da situa-

ção verificada ao nível dos recursos humanos. O Dire-

tor, em funções desde 2007 até outubro de 2013, op-

tou, a partir de 2012, por auferir a sua remuneração pela CGA nos termos da lei, o GPIAA perdeu dois investigadores e, em 2013, perdeu o último dos seus

investigadores. Estes fatores foram determinantes para a reduzida execução financeira ao nível das despesas com pessoal, mas também nas despesas com

aquisições de bens e serviços, uma vez que a maioria das atribuições do GPIAA ficou suspensa devido à redução drástica dos investigadores. Este cenário

pode ser facilmente avaliado no gráfico 48. Com a admissão de dois investigadores em 2014 e o reatar das investigações de acidentes e incidentes, a frequên-

cia de ações de formação e treino e a participação em atividades de prevenção levaram a uma aproximação do Orçamento executado face ao atribuído corrigi-

do.

GRÁFICO 50


137

4.3 – RELAÇÃO ENTRE RECURSOS HUMANOS, FINANCEIROS E PRODUTIVIDADE

O gráfico 51 apresenta-nos a relação entre os Recursos Humanos1 afetos ao GPIAA, os Recursos Financeiros disponíveis e o número de processos de aciden-

tes e incidentes abertos e homologados em cada ano. Podemos, assim, facilmente depreender que a Missão do GPIAA, a investigação de acidentes e inciden-

tes com aeronaves civis foi fortemente condicionada pela supressão dos recursos humanos ao nível da investigação e as fortes restrições orçamentais a que

esta Autoridade foi sujeita.

Este cenário decerto irá trazer repercussões nos próximos anos e, perante estes dados podemos vaticinar que num futuro próximo não conseguiremos os resul-

tados de produtividade obtidos nos anos de 2009 a 2011.

1 Os valores apresentados nos recursos humanos reportam-se a 31 de dezembro de 2014

2009 2010 2011 2012 2013 2014

4 4 3 1 0 2 9 9 8 6 4 6

313 333

355

154 157

230

54 40 21 16 9

38 60

45 31 10 5 3

RH Investigadores RH Total OE Executado (milhares €)

Proc Abertos Proc Homologados GRÁFICO 51


138

O gráfico 52 apresenta a relação entre os investigadores e a produtividade. Verifica-se que a média de processos homologados por investigador é de 10 por

ano (à exceção de 2009 em que temos uma média de 15 relatórios por investigador). Em 2013, o único investigador, em funções no primeiro semestre, elaborou

5 relatórios finais (o que daria uma média de 10/investigador/ano). Em 2014 e pese embora o GPIAA tivesse já dois investigadores, que assumiram funções no

último trimestre, tivemos apenas três processos concluídos e homologados.

2009 2010 2011 2012 2013 2014

4 4 3 1 0 2

54

40

21 16

9

38

60

45

31

10 5 3

Investigadores Proc Abertos Proc HomologadosGRÁFICO 52


139


140


141

PUBLICAÇÕES DE SEGURANÇA

As publicações elaboradas pelo GPIAA são de caráter técnico e têm como objetivo contribuir para a prevenção de acidentes e incidentes e divulgar a nossa

atividade na perspetiva da segurança operacional. Destacam-se as notas informativas e os relatórios de acidentes e incidentes com aeronaves civis, o relatório

anual de segurança operacional, os estudos e análise com maior pertinência relativamente à segurança operacional, os procedimentos de investigação de segu-

rança de acidentes e incidentes e os artigos gerais de segurança operacional ou de informação técnica relevante.

Em 2014, mais um ano atípico para a segurança na aviação civil dadas as condicionantes que limitaram a atividade do GPIAA, sendo que dois investigadores,

dos quatro pretendidos, apenas iniciaram funções no último trimestre do ano, foram elaborados:

Trinta e cinco notas informativas de acidentes e incidentes;

Três relatórios finais de investigação (um acidente e dois sumários de incidente);

Relatório Anual de Segurança Operacional de 2013;

Manual de Procedimentos do GPIAA revisto e atualizado;

Desdobrável sobre Investigação;

Manual de Admissão e Formação;

Check List do Investigador;

Newsletters trimestrais.


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143


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145

NOTA FINAL

O nosso resultado estratégico é, a longo prazo, o benefício duradouro para os utilizadores

dos benefícios da aviação civil que resultam da missão e visão do GPIAA.

Representa a diferença do que o GPIAA pretende fazer para os utilizadores da aviação civil,

Portugueses e não só, no âmbito da sua esfera de influência!

Á medida que entramos no terceiro ano deste meu mandato, em que somente tinha uma vaga ideia do quão difícil seria o desafio, olho para trás, para os 15

anos de alguns sucessos deste Organismo, muitos dos quais ajudaram a mudar práticas operacionais, equipamentos ou mesmo leis e regulamentos que regem

o sector da aviação civil em Portugal, e considero que muito mais pode ainda ser alcançado. Temos por isso agora, uma oportunidade de continuar a construir

sobre o nosso rico legado de sucesso e utilizá-lo num futuro ainda mais brilhante.

Olhando para a frente com uma imagem alargada na mente, concluo que numa avaliação circundante à capacidade do nosso Organismo GPIAA, chego à iden-

tificação de três grandes desafios e/ou restrições operacionais no âmbito coletivo que poderiam afetar a nossa capacidade de transmitir a nossa missão neste

meu mandato. Em primeiro lugar, a efetiva gestão e salvaguarda das informações, continuará a ser um desafio dado continuarmos a operar num ambiente em

constante evolução. Em segundo lugar, a preservação da nossa prontidão operacional representa uma preocupação constante devido ao reduzido número de

investigadores no quadro e do inabalável silêncio da Tutela em alterar esta situação, em que a necessidade de manter o ritmo das mudanças na indústria é

mais do que premente para a manutenção da missão do GPIAA. Finalmente, teremos de continuar a operar dentro de recursos limitados e ter capacidade de

gerir, eficazmente, o aumento da carga de trabalho e as pressões externas pela inoperância do Organismo.

O Plano Estratégico apresentado para o GPIAA até ao final do mandato 2018, é o caminho que temos desenvolvido coletivamente para criar o êxito e os resul-

tados que queremos alcançar.


146

Irá permitir que concentremos a nossa atenção e energias numa direção comum, identificando as prioridades que serão o foco do nosso esforço. Também des-

taca os valores que nos guiarão na realização do nosso trabalho e na gestão da organização, além de fornecer o ponto de referência contra o qual iremos medir

o nosso sucesso.

É com este documento estratégico, ferramenta valiosa de comunicação para a prossecução das metas propostas, o qual permite aos Portugueses saberem

para onde vamos e como pretendemos chegar lá.

Continuaremos a debater-nos pela nossa trave mestra de atuação, ter a certeza que, quando qualquer coisa corre mal nos céus com a nossa aviação civil, des-

cobrirmos o que aconteceu; o porquê; e estarmos cientes do que necessita mudar para que não aconteça de novo.

Isso, realmente é a nossa derradeira linha. Os Portugueses necessitam saber, que mesmo que as coisas vão mudando, um sistema de transporte aéreo e res-

tante aviação mais segura continuará a ser a meta inalterada do GPIAA.

Manter a confiança e crédito – a sua confiança – é a razão pela qual a equipa do GPIAA trabalha todos os dias. E, é por isso que o nosso trabalho interessa a

si, a nós e a todos, neste País.

Saudações aeronáuticas

Álvaro Neves


147


148


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DEFINIÇÕES

ACIDENTE Um acontecimento ligado à operação de uma aeronave que, no caso das aeronaves tripuladas, se produz entre o momento em que

uma pessoa embarca na aeronave com a intenção de efetuar o voo e o momento em que todas as pessoas são desembarcadas ou,

no caso das aeronaves não tripuladas, entre o momento em que a aeronave está pronta para avançar com vista à realização de um

voo e o momento em que fica imobilizada no final do voo e o sistema de propulsão primária é desligado, no qual:

a) Uma pessoa sofre ferimentos graves ou mortais, devido:

à sua presença na aeronave, ou

ao contacto direto com qualquer parte da aeronave, incluindo as partes que se tenham desprendido da aeronave, ou

à exposição direta ao sopro dos reatores,

exceto se os ferimentos resultarem de causas naturais, tiverem sido provocados à pessoa por ela própria ou por terceiros ou se os

ferimentos forem sofridos por passageiros clandestinos escondidos fora das zonas habitualmente destinadas aos passageiros e à

tripulação; ou

b) A aeronave sofre danos ou falhas estruturais que afetem negativamente as características de resistência estrutural, de desem-

penho ou de voo e que normalmente exigiriam uma reparação considerável ou a substituição do componente afetado, exceto

em caso de falha ou avaria do motor, quando os danos se limitem a um único motor (incluindo a sua blindagem ou acessórios),

às hélices, pontas das asas, antenas, sondas, pás, pneumáticos, travões, rodas, carenagens, painéis, portas do trem de aterra-

gem, para-brisas, revestimento da aeronave (como pequenas amolgadelas ou perfurações), ou em caso de danos menores nas

hélices, pás principais, trem de aterragem, e danos provocados por queda de granizo ou colisão com aves (incluindo perfura-

ções do radome); ou

c) A aeronave desaparece ou fica totalmente inacessível.


150

ACIDENTE FATAL Um acidente que conduza à morte de uma ou mais pessoas no espaço de 30 dias seguintes à data do evento;

AVIAÇÃO GERAL Operação de uma aeronave que não seja uma operação de transporte aéreo comercial ou uma operação de trabalho aéreo;

AVIAÇÃO LIGEIRA Operação de aeronaves com uma massa máxima à descolagem certificada (MTOM) inferior a 2.250Kg;

AVIAÇÃO ULTRALIGEIRA Operação de aeronaves, incluídas no Anexo II do Regulamento (CE) nº 216/2008 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de

fevereiro de 2008, com uma massa máxima à descolagem certificada (MTOM) inferior a 500Kg;

CAUSAS As ações, omissões, eventos ou condições, ou uma combinação destes, que conduziram ao acidente ou incidente. A identificação

das causas não implica o apuramento de culpas nem a imputação de responsabilidade administrativa, civil ou penal;

FERIMENTO GRAVE Um ferimento sofrido por uma pessoa num acidente, do qual resulte uma das seguintes consequências:

a) Hospitalização por um período superior a 48 horas, no prazo de sete dias a contar da data em que o ferimento foi recebido;

b) Fraturas ósseas, exceto fraturas simples dos dedos ou do nariz;

c) Lacerações que provoquem hemorragias graves ou lesões de nervos, músculos ou tendões;

d) Lesões de órgãos internos;

e) Queimaduras de segundo ou terceiro grau ou queimaduras que afetem mais de 5 % da superfície do corpo.

INCIDENTE Um evento, que não seja um acidente, nem um incidente grave, associado à operação de uma aeronave e que afete ou possa afetar

a segurança das operações;

INCIDENTE GRAVE Um evento relacionado com a operação de uma aeronave que envolve circunstâncias que indicam que existiu uma elevada probabi-

lidade de ocorrência de um acidente, o que, no caso das aeronaves tripuladas, se produz entre o momento em que uma pessoa em-

barca na aeronave com vista à realização de um voo e o momento em que todas as pessoas são desembarcadas ou, no caso das

aeronaves não tripuladas, entre o momento em que a aeronave está pronta para avançar com vista à realização de um voo e o mo-

mento em que fica imobilizada no final do voo e o sistema de propulsão primária é desligado (no anexo Imagem uma lista de exem-

plos de incidentes graves);


151

INVESTIGAÇÃO DE

SEGURANÇA

As atividades realizadas por uma autoridade responsável por investigações de segurança [o GPIAA, no caso português] a fim de

prevenir a ocorrência de acidentes e incidentes, que compreendem a recolha e análise de informações, a elaboração de conclusões,

incluindo a determinação das causas e/ou dos fatores contribuintes e, se for caso disso, a formulação de recomendações de segu-

rança;

NORMAS E PRÁTICAS

RECOMENDADAS

As normas e práticas recomendadas a nível internacional em matéria de investigação de acidentes e incidentes com aeronaves

aprovadas em conformidade com o artigo 37º da Convenção de Chicago;

RECOMENDAÇÃO DE

SEGURANÇA

Uma proposta formulada por uma autoridade responsável por investigações de segurança, baseada em informações obtidas na se-

quência de uma investigação de segurança ou a partir de outras fontes, nomeadamente estudos sobre segurança, que tem por obje-

tivo a prevenção de acidentes e incidentes;

TRABALHO AÉREO Operação de uma aeronave utilizada em serviços especializados, designadamente na agricultura, construção, fotografia ou filmagens

aéreas, combate a incêndios, publicidade aérea;

TRANSPORTE AÉREO A operação de uma aeronave que envolva o transporte de passageiros, carga ou correio mediante remuneração ou contrato de fre-

tamento.


152

ACRÓNIMOS

ACCID Acidente

AG Aviação Geral

AMAN Manobra brusca (Abrupt manoeuvre)

ANEXO 13 Anexo 13 – Investigação de Acidentes e Incidentes com Aeronaves, à Convenção sobre Aviação Civil Internacional, assinada em Chicago

em 7 de dezembro de 1944 (Convenção de Chicago)

ARC Contacto anormal com a pista (Abnormal runway contact)

ATM Gestão de tráfego aéreo/Comunicações, Navegação e Vigilância [Air traffic management (ATM) or communications, navigation or surveillan-

ce (CNS) service]

BIRDSTRIKE Colisão/quase colisão com ave(s)/vida selvagem (Collisions/near collisions with bird(s)/wildlife)

CFIT Voo controlado contra o solo (Controlled flight or toward terrain)

CICTT Equipa de Taxinomia Comum da CAST-ICAO (CAST-ICAO Commmom Taxonomy Team)

CTOL Colisão com obstáculo(s) durante a descolagem ou aterragem com a aeronave no ar (Collision with obstacles(s) during take-off and landing)

EASP European Aviation Safety Plan

F-NI Incêndio/fumo, sem impacto [Fire/smoke (non-impact)]

FUEL Problemas relacionados com combustível (Fuel related)


153

GCOL Colisão no solo (Ground collision)

GPIAA Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves

ICAO Organização da Aviação Civil Internacional (International Civil Aviation Organization)

INCID Incidente

LALT Voo a baixa altitude (Low altitude operations)

LOC-I Perda de controlo – em voo (Loss of control – Inflight)

MAC Airprox/Alerta TCAS/Perda de separação/Quase colisão em voo/Colisão em voo (Airprox/TCAS alert/Loss os separation/Near midair collisi-

ons/Midair collisions)

MTOM Massa máxima à descolagem certificada (Maximum certificated take-off mass)

OTHR Outras (Other)

PAP Proposta de Ação Preventiva

RAMP Manobras no solo (Ground handling)

RE Saída de pista (Runway excursion)

RI-VAP Incursão na pista – veículos, aeronaves ou pessoas (Runway incursion – Vehicle, aircraft or person)

RS Recomendação de Segurança

SCF-NP Avaria ou mau funcionamento de sistemas/Componentes, não pertencentes ao grupo motopropulsor [System/Component failure or malfunc-

tion (Non-powerplant)]

SCF-PP Avaria ou mau funcionamento de sistemas/Componentes, pertencentes ao grupo motopropulsor [System/Component failure or malfunction


154

(Powerplant)]

SRIS Safety Recommendation Information System

TA Trabalho Aéreo

TPT Transporte Aéreo Comercial

ULM Ultraleve

UNK Desconhecida ou indeterminada (Unknown or undetermined)


155

ÍNDICE DE GRÁFICOS

IDENTIFIC. DESCRIÇÃO PÁG

Gráfico 1 Acidentes e Incidentes – evolução de 2005 a 2014 ………………………….….…….……….………….…………..………….……….……….…. 33

Gráfico 2 Fatalidades e feridos graves – 2005 a 2014 ….……….………….…………..………….…….……….………………….…………..………….…… 34

Gráfico 3 Acidentes e Incidentes entre 2009 e 2014 …………….…………...…….….……………………………………………………….……………...… 35

Gráfico 4 Acidentes e Acidentes fatais entre 2009 e 2014 ……….………….………………………………………………………………...…….…………. 36

Gráfico 5 Lesões: Fatalidades e feridos graves 2009 - 2014.………….……………………………………………………………………….………….…….. 37

Gráfico 6 Acidentes por atividade aérea 2009 – 2014 ……….………….……….……………………………………………………………………….….….. 38

Gráfico 7 Distribuição dos Acidentes por atividade aérea - 2009-2014 …………………………………………………………………….………….…….… 38

Gráfico 8 Acidentes fatais por atividade aérea 2009-2014 ……………………….…….……………………………………………………………….……..… 39

Gráfico 9 Distribuição de Acidentes fatais por atividade aérea - 2009-2014………….……………………………………………………………..……..…. 39

Gráfico 10 Fatalidades por atividade aérea - 2009-2014 ………….……………………..……………………………………………………………...…..…… 40

Gráfico 11 Distribuição de fatalidades por atividade aérea - 2009-2014………….….…….………………………………………………………………..…… 40

Gráfico 12 Acidentes por fases de voo – 2009-2014 ………….………….…………………………………………………………………………………..…... 41

Gráfico 13 Distribuição de Acidentes por fases de voo 2009-2014 ………….………………………….…………………………………………….…………. 41

Gráfico 14 Acidentes fatais por fases de voo – 2009-2014 ………….………….…………………………………….………………………..………….…...… 42

Gráfico 15 Distribuição de Acidentes fatais por fases de voo – 2009-2014………….………….…………………………………………………………….…. 42

Gráfico 16 Incidentes por atividade aérea 2009-2014 …………………………….……………………………………………………………………….……… 43


156

Gráfico 17 Distribuição de Incidentes por atividade aérea 2009-2014 ………………………………………………………………..……………………….... 43

Gráfico 18 Incidentes por fases de voo 2009-2014 ………………………….…….……………………………………………………………………….……… 44

Gráfico 19 Distribuição de Incidentes por fases de voo 2009-2014 …………………….……………………………………………..……………………….... 44

Gráfico 20 Aeronaves destruídas ou substancialmente danificadas 2009-2014 ………………………………………………………………………………. 45

Gráfico 21 Distribuição das aeronaves destruídas ou substancialmente danificadas 2009-2014……………………………………………….….………… 45

Gráfico 22 Distribuição de Acidentes e Incidentes – Análise comparativa global – 2009-2014 ………….………….……………………………...….…..… 50

Gráfico 23 Acidentes e Incidentes – Análise comparativa global – 2009-2014 …………………………………..……………………………….…………… 50

Gráfico 24 Acidentes e Incidentes por categoria - 2009-2014 …………………………………………………….……………………………………….………. 51

Gráfico 25 Acidentes e Incidentes por tipo de operação - 2009-2014 ………………………………………………………………………………………..….. 53

Gráfico 26 Transporte Aéreo Comercial: Acidentes e Incidentes Acidentes e Incidentes – Análise comparativa global – 2009-2014 ………………….. 54

Gráfico 27 Acidentes e Incidentes por categoria - 2009-2014……………………………………………………………………………………………..……… 55

Gráfico 28 Acidentes e Incidentes na aviação geral e trabalho aéreo – 2009-2014…………………………………………………………….…………..….. 56

Gráfico 29 Acidentes e Incidentes na aviação ligeira – 2009-2014…………………………………….……………………………………………………..….. 57

Gráfico 30 Acidentes fatais e não fatais e Incidentes – Valores acumulados - 2009-2014 ………………………………………………………………..…. 58

Gráfico 31 Acidentes fatais e não fatais e Incidentes – 2009-2014 ……………………………………………..………………………………………...…….. 58

Gráfico 32 Acidentes e Incidentes na aviação ligeira por categoria – 2009-2014………………………………………………………….…..………………. 59

Gráfico 33 Acidentes e Incidentes na aviação ligeira por tipo de operação – 2009-2014……………………………………………………………………… 60

Gráfico 34 Recomendações de Segurança e Propostas de Ação Preventiva – 2009 / 2014 …………………………………………………………………. 67


157

Gráfico 35 Acompanhamento das Recomendações de Segurança 2009-2014 ………………………………………………………………………………… 68

Gráfico 36 Distribuição do Estado das Recomendações de Segurança 2009-2014 …………………………………………………………………………… 68

Gráfico 37 Notificações recebidas de Acidentes e Incidentes - 2009-2014 ……………………………………………………………………………………. 80

Gráfico 38 Processos de Investigação abertos - 2009-2014……………………………………………………………….………………………………………. 81

Gráfico 39 Processos homologados e encerrados – 2009-2014 ………………………………………………………………………………………………….. 83

Gráfico 40 Processos de Investigação de Acidentes e Incidentes abertos versus homologados ……………………………………………………………. 84

Gráfico 41 Vida Animal - Análise Estatistica das ocorrências notificadas ao GPIAA por zona aeroportuária - 2010 – 2014 …………………………….,, 121

Gráfico 42 Vida Animal - Distribuição anual das notificações submetidas ao GPIAA por zona aeroportuária – 2010-2014 …………………………….. 121

Gráfico 43 Relação entre as notificações de Vida Animal submetidas ao GPIAA versus Total das notificações – 2010-2014 …………………………… 122

Gráfico 44 Lasers - Análise Estatistica das ocorrências notificadas ao GPIAA por zona aeroportuária - 2010 – 2014 ………………………..………….,, 124

Gráfico 45 Relação entre as notificações de Lasers submetidas ao GPIAA versus Total das notificações – 2010-2014 …………..……….…………….. 125

Gráfico 46 Relação entre as notificações de Vida Animal e Lasers submetidas ao GPIAA versus Total das notificações – 2010-2014 ……………….. 125

Gráfico 47 Distribuição do orçamento de funcionamento de 2014 por áreas de atuação …………………………………………………………………….. 132

Gráfico 48 Distribuição do orçamento de funcionamento de 2014 por áreas funcionais ……..……………………………………………………………….. 133

Gráfico 49 Evolução dos Recursos Humanos –2009-2014 ………………………………………………….…………………………………………………… 135

Gráfico 50 Evolução dos Recursos Financeiros – OE atribuído, corrigido e executado – 2009-2014 ………………………………………………….…… 136

Gráfico 51 Relação entre Recursos Humanos, Financeiros e Produtividade - 2009-2014 ……………………………………………………………………. 137

Gráfico 52 Relação entre Recursos Humanos (Investigadores) e Produtividade – 2009-2014 ………………………………………………………..………. 138


158

ÍNDICE DE TABELAS

IDENTIFIC. DESCRIÇÃO PÁG

Tabela 1 Aviação geral e trabalho aéreo 2009-2014 ……………….…………………………………………………………………………………….….….. 56

Tabela 2 Acompanhamento das Recomendações de Segurança formuladas 2009-2010 ……………………………..……………………….………….. 69

Tabela 3 Acompanhamento das Recomendações de Segurança formuladas 2011……………………………………..……………………….………….. 70

Tabela 4 Acompanhamento das Recomendações de Segurança formuladas 2012-2014 ……..…………………………………………………………… 71

Tabela 5 Processos transitados abertos em 2010 ………………………………………………………………………………………………………………. 109





Tabela 10 Recursos Humanos afetos ao GPIAA em 2014…………….………………………………………………………………………………………….. 129

Tabela 11 Recursos Financeiros afetos ao GPIAA em 2014…..………………………………………….……………………………………………………... 131

Tabela 12 Recursos Financeiros afetos ao GPIAA em 2014 por áreas de atuação …………………………………………………………………………... 132

Tabela 13 Recursos Financeiros afetos ao GPIAA em 2014 por áreas funcionais ……………………………………………………………………………. 133

Tabela 14 Recursos Patrimoniais afetos ao GPIAA em 2014 ………………………………………….…………………………………………..…………….. 134


159

ÍNDICE DE FIGURAS

IDENTIFICAÇÃO DESCRIÇÃO PÁG

Imagem 1 01/ACCID/2014 – CS-DCY ……………………………………………………………………………………………………………..…………….. 85

Imagem 2 02/ACCID/2014 – G-GDFC ……………………………………………………………..…………………………………………………………….. 86

Imagem 3 03/ACCID/2014 – S/Registo ………………………………………………………………………………………………………...………………. 86

Imagem 4 04/ACCID/2014 – OK-TVT ………………………………………………………………………………………………………..………………….. 87

Imagem 5 05/INCID/2014 – D-ELFE ……………………………………………………………………………………………………..…………………….. 87

Imagem 6 06/INCID/2014 – CS-URU ……………………………………………………………………………………………………..………………….… 88

Imagem 7 07/INCID/2014 – CS-UML ……………………………………………………………………………………………………..…………………….. 88

Imagem 8 08/ACCID/2014 – S/Registo……………………………………………………………………………………………………..…………………….. 89

Imagem 9 09/ACCID/2014 – D-KBHW ………………………………………………………………………………………………………..…..……………... 89

Imagem 10 10/INCID/2014 – CS-HED …………………………………………………………………………………………………………………………... 90

Imagem 11 11/ACCID/2014 – CS-UOV …………………………………………………….…….………………………………………………………………. 90

Imagem 12 12/ACCID/2014 – CS-AYJ …………………………………………………………………………………………………………………………... 91

Imagem 13 13/ACCID/2014 – CS-UTE …………………………………………………………………………………………………………………………... 91

Imagem 14 14/ACCID/2014 – MK-16 ………………………………..………………………………………………………………………………………….... 92

Imagem 15 15/INCID/2014 – G-WWLF ………………………………………….………………………………………………………………………………… 92


160

Imagem 16 16/INCID/2014 – CS-TOJ ………………………………………………………………………………….……………………………….………… 93

Imagem 17 17/INCID/2014 – N-19141 ………………………………………………………….……………………………………………………………...… 93

Imagem 18 18/INCID/2014 – CS-TOO ………………………………………………………….……………………..………………………………………… 94

Imagem 19 19/ACCID/2014 – EC-ZML …………………………………………………………………………………………………………………………..… 94

Imagem 20 20/INCID/2014 – CS-DAS ………………………………..………………………………………………………………………………………..… 95

Imagem 21 21/ACCID/2014 – CS-DPD ………………………………………………………………………………………………………………………….… 95

Imagem 22 22/INCID/2014 – OY-EBW ……………………………..…………………………………………………………………………………………..… 96

Imagem 23 23/INCID/2014 – CS-TOJ …………….….………………………………………………………………………………………………………..… 96

Imagem 24 24/INCID/2014 – G-CHZI e CS-XCB ..……………………………………………………………………………………………………………… 97

Imagem 25 25/INCID/2014 – D-EBAM ………………………………………………………… ……………………………………………………………..… 97

Imagem 26 26/INCID/2014 – CS-UTK …………………………….…………………………………………………………………………………………..… 98

Imagem 27 27/ACCID/2014 – CS-AYH ……………………………….…………………………………………………………………………………………… 98

Imagem 28 28/INCID/2014 – D-EVUC ……………………………….………………………………………………………………………………………..… 99

Imagem 29 29/INCID/2014 – CS-AQX ……………………………….…………………………….…………………………………………………………..… 99

Imagem 30 30/ACCID/2014 – CS-UMY ……………………………..………………………………………………………………………………..…………… 100

Imagem 31 31/INCID/2014 – CS-AYN ……………….………………………………………………………………………………………..………………… 100

Imagem 32 32/INCID/2014 – D-EGXI ………………..…………………………………………..……………………………………………..……………… 101

Imagem 33 33/INCID/2014 – CS-ASO …………………...……………………………………..……………………………………………..………………… 101


161

Imagem 34 34/ACCID/2014 – S/Registo ………………….…………………………………………………………………………………..…………………… 102

Imagem 35 35/INCID/2014 – CS-AVK ………………….…….………………………………………………………………………………………..………… 102

Imagem 36 36/ACCID/2014 – CS-HFD ……………..……….………………………………………………………………..……………………..…………… 103

Imagem 37 37/ACCID/2014 – CS-AKH ……………..……………………………………………………………..……………………………..……………… 103

Imagem 38 38/INCID/2014 – CS-HMP ………………..…………………………………………………………………………………………..……………… 104

Imagem 39 02/ACCID/2013 – CS-TGU ………………………….……………………………………………………………………………..………………… 105

Imagem 40 20/INCID/2014 – CS-DAS ………………….……………………………………………………………………………………..………………… 107

Imagem 41 28/INCID/2013 – D-EVUC …………………….……………………………………………………………………………..……………………… 108

FICHA TÉCNICA - GPIAAF – Unidade de Aviação Civil

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