AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Nome: ____________________________________________________________________ Idade: __________Estado Civil: ___________________________________ Sexo: ____________________ Raça: _____________Ocupação: ________________________________________ Estrutura Familiar: _________________________Endereço:__________________________________________________________________________________Quarto: ____________________ Tel.: __________________ Data da Avaliação: ________________________

Diagnóstico Clínico: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Queixas Principais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mini-Mental Test: ____________ Clock Task: _____________ Barthel: _____________ PPT: ____________Sinais Vitais: FC: __________ FR: _________ T: _______ PA: ____________ ____________ ____________

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:( ) lúcido-orientado ( ) lúcido com momentos de desorientação( ) desorientado ( ) inconsciente

ESTADO EMOCIONAL:( ) calmo ( ) agitado ( ) depressivo ( ) ansioso ( ) agressivo

SISTEMA RESPIRATÓRIO:( ) ventilação espontânea ( ) ventilação espontânea com suporte de O2 _____________________________________________________________________________________

Ritmo: ( ) regular ( ) taquipnéia ( ) bradipnéia ( ) dispnéiaPadrão Muscular Ventilatório:( ) diafragmático ( ) costo-diafragmático ( ) intercostal ( ) intercostal( ) acessório ( ) paradoxalExpansibilidade Torácica:( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica ________________________________Ausculta:( ) mvbd s/ra ( )mv diminuído ______________________ ( ) mv abolido _____________________Ruídos Adventícios:( ) crepitações ( ) roncos ( ) sibilosTosse:( ) ausente ( ) seca ( ) úmida ( ) produtivaAspecto da secreção: _________________________________________________________________________

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:( ) mov. Voluntário ( ) mov. Involuntário ( ) plegia ( ) paresiaForça Muscular:( ) normal ( ) diminuída ___________________________________________________________Tônus:( ) normal ( ) hipotônico ( ) hipertônico ( ) clônusAmplitude Articular:( ) normal ( ) diminuída __________________________________________________________( ) luxação ___________________ ( ) rigidez ___________________( ) fratura _______________________

( ) desvios posturais _________________________________________________________________________

DEAMBULAÇÃO:( ) livre ( ) bengala ( ) andador ( ) cadeira de rodas ( ) leito

MARCHA: _________________________________________________________________________________

EQUILÍBRIO/COORDENAÇÃO( ) normal ( ) anormal ____________________________________________________________

PELE: ____________________________________________________________________________________

EDEMA: Local: ________________________________ Tipo: __________________ Grau: _______________

SEQUELAS de:_____________________________________________________________________________

APARELHO DIGESTÓRIO:( ) continência ( ) incontinência fecal ( ) obstipação ______________________________________________Abdomen:( ) normal ( ) rígido ( ) flácido( ) distendido ( ) doloroso ____________________________________________________________

APARELHO GENITOURINARIO( ) continência ( ) função sexual ________________________________________________________( ) incontinência ____________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBJETIVOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONDUTAS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________