1

FISICOLOGIA

HUMANA

Fisiologia do Exercício

1. Sistemas de Energia

2

1.1 BIOENERGÉTICA

Todas as plantas e animais, incluindo os seres humanos dependem da energia

para a manutenção da vida. Obtemos essa energia dos alimentos. Praticamente

todos os alimentos que ingerimos fornecem energia para a atividade celular normal

ou energia que pode ser armazenada para ser utilizada posteriormente.

Muitos dicionários definem o termo energia como a capacidade de realizar

trabalho. Infelizmente, isso não diz nada a respeito das muitas funções biológicas

que dependem da produção e da libertação de energia. A energia pode assumir

várias formas, como: Química, Elétrica, Eletromagnética, Térmica, Mecânica e

Nuclear.

Segundo as leis da termodinâmica, todas as formas de energia são

intercambiais. A energia elétrica armazenada numa bateria, a qual então pode ser

utilizada para a realização de um trabalho mecânico através da alimentação de um

motor. A energia nunca é perdida ou criada. Em vez disso, ela sofre uma degradação

constante de uma forma e, finalmente, transforma-se em calor. Tipicamente, 60% a

70% da energia total consumida pelo corpo humano são degradados em calor,

enquanto a energia remanescente é utilizada para a atividade muscular e os

processos celulares.

Toda energia é originária do sol sob a forma de energia luminosa. Reações químicas

nas plantas (fotossíntese) convertem a luz em energia química armazenada. De

nossa parte, obtemos a energia consumindo plantas ou animais que as ingerem. A

energia é armazenada nos alimentos sob a forma de carboidratos, gorduras e

proteínas. Esses componentes alimentares básicos podem ser clivados no interior de

nossas células para liberar a energia armazenada.

Como toda energia finalmente degrada sob a forma de calor, a quantidade de energia

liberada numa relação biológica é calculada a partir da quantidade de calor produzido.

Nos sistemas biológicos, a energia é mensurada em quilocalorias (kcal). Por

definição, 1 kcal é igual à quantidade de energia térmica necessária para elevar a

temperatura de 1 kg de água em 1ºC. A queima de um fósforo, por exemplo, libera

aproximadamente 0,5 kcal, enquanto a combustão completa de um grama de

carboidrato gera, aproximadamente, 4,0 kcal. (fator de Atwater).

3

Alguma energia livre das células é utilizada para o crescimento e a reparação do

organismo. Tais processos aumentam a massa muscular durante o treinamento e

reparam a lesão muscular decorrente do exercício ou de uma lesão. A energia

também é necessária para o transporte ativo de muitas substâncias, como a glicose

e o cálcio, através das membranas celulares. O transporte ativo é fundamental

para a sobrevivência das células e para a manutenção da homeostasia.

As miofibrilas também utilizam alguma energia liberada no nosso corpo para produzir

o deslizamento dos filamentos de actina e de miosina, resultando na ação muscular e

na geração de força. Esse uso é o nosso principal interesse.

Os alimentos são compostos principalmente por carbono, hidrogênio, oxigênio e no

caso das proteínas, nitrogênio. As ligações moleculares dos alimentos são

relativamente fracas e produzem pouca energia quando rompidas.

Consequentemente, os alimentos não são utilizados diretamente nos processos

celulares. Em vez disso, a energia das ligações moleculares dos alimentos é liberada

quimicamente no interior de nossas células e, em seguida, ela é armazenada sob a

forma de um composto altamente energético denominado adenosina trifosfato

(ATP).

A formação de ATP equipa as células com um composto altamente energético

para o armazenamento e conservação de energia. Em repouso, a energia que seu

corpo necessita deriva tanto da degradação dos carboidratos quanto da degradação

das gorduras.

As proteínas são os tijolos do seu corpo, usualmente fornecendo pouca energia para a

função celular. Durante o esforço muscular moderado e severo, uma maior

quantidade de carboidratos é utilizada, com menor dependência das gorduras. No

exercício máximo de curta duração, a ATP é gerada quase que exclusivamente a

partir dos carboidratos.

Para ser útil, a energia deve ser liberada dos compostos químicos numa velocidade

controlada. Essa velocidade é parcialmente determinada pela escolha da fonte de

substrato principal. Grandes quantidades de um determinado substrato podem

fazer com que as células dependam mais dessa fonte do que de fontes alternativas.

4

Essa influência da disponibilidade de energia é denominada efeito da ação de

massa.

Moléculas proteicas específicas denominadas enzimas controlam a velocidade da

liberação de energia livre. Muitas dessas enzimas facilitam a degradação

(catabolismo) de compostos químicos.

A maneira com que essas enzimas aumentam o catabolismo é caracterizada como

um mecanismo de “chave de fechadura”. No entanto, muitas enzimas também

sofrem uma alteração estrutural após se ligar ao composto químico.

1.2 TRIÂNGULO DO NÍVEL DE CONDICIONAMENTO

Fig. 01 – Nível de Condicionamento x Substratos Energéticos

1.3 CONCEITOS RELACIONÁDOS AO METABOLISMO

METABOLISMO – É o conjunto de reações bioquímicas e processos físicos

que ocorrem em uma célula e consequentemente em um tecido. Podendo

ser entendido então como “o processo de entrada e saída de energia de um

sistema orgânico”. É através desse processo que o organismo consegue

ativar ou desativar as substâncias que absorve. O organismo durante o

processo de metabolismo emana uma quantidade determinada de energia

que é variável. Essa quantidade mínima é a que o organismo precisa

simplesmente por ser um organismo vivo, é o que se determina

5

laboratorialmente como metabolismo basal, que na prática diária é analisado

como metabolismo de repouso, já que nem sempre o mesmo é mensurado

em situações de grande controle laboratorial. O processo da metabolização é

realizado nos seres humanos com enzimas. É o metabolismo do organismo

que decide se as substâncias ingeridas serão nutritivas ou não

para seu funcionamento, ou ainda se podem reagir de forma tóxica.

O processo do metabolismo se ativa normalmente depois da digestão e a

base desse processo é a transformação das substâncias alimentícias que

são absorvidas. O metabolismo apresenta dois componentes. Um que se

refere à criação das substâncias, chamado anabolismo, e outro relacionado

à destruição de substâncias, chamado catabolismo.

As substâncias indispensáveis para o organismo precisam ser renovadas

continuamente e é o processo anabólico que realiza a síntese na qual se

elaboram tais substâncias. No catabolismo existe a transformação das

substâncias ingeridas em energia a través do fracionamento de outras

substâncias.

O metabolismo humano é diferente para cada um e é suscetível a

constantes mudanças e mutações. Cada pessoa tem o seu próprio com suas

particularidades que vem inscritas nos gens de cada um. A prática de

exercício físico pode aumentar o funcionamento do metabolismo, por outro

lado o sono faz com que ela diminua.

Desta forma, é inadequado utilizar a expressão “metabolismo acelerado” e

“metabolismo lento”, pois se são mensurados em valores energéticos

(quilocalorias ou joules, normalmente) esses valores podem se apresentar

maiores ou menores que uma referência, e não mais acelerados ou mais

lentos.

A idade é outro fator que influencia no funcionamento do metabolismo.

Quanto mais jovem, maior atividade metabólica. Para o estudo do

metabolismo humano a referência é a análise da Taxa Metabólica Basal ou de

uma maneira menos laboratorial com pequena margem de diferença, a

análise da Taxa Metabólica de Repouso.

6

ATIVIDADE FÍSICA - Pode ser definida como qualquer movimento corporal

voluntário produzido pelos músculos esqueléticos, que resulta em gasto

energético maior do que os níveis de repouso. Ou seja, qualquer movimento

não automático de nosso corpo, acima dos valores de repouso é considerado

uma atividade física. Desta forma, basta estar vivo para estarmos

realizando atividade física. O que deve ficar claro é que para que

mantenhamos a aptidão física (normalidade para gênero e idade) que está

relacionada às valências de força, mobilidade articular e capacidade aeróbia, é

necessário uma determinada quantidade de atividade física. Se possuirmos um

valor quantitativo de atividade física que seja abaixo do mínimo para a

manutenção das referidas valências físicas, estaremos enquadrados em

possuidores de atividades físicas sedentárias.

SEDENTARISMO – Baseado então no conceito de atividade física o indivíduo

sedentário é aquele que possui baixos valores da mesma. Isto é fundamental

para que entendamos que uma vez verificado que o indivíduo é sedentário,

independentemente de outros objetivos físicos que tenhamos com ele, como

diminuir dor, emagrecer e melhorar postura, por exemplo, devemos

providenciar que o mesmo receba dos profissionais do movimento humano

orientações (prescrições) ou intervenções (atendimentos) para que pelo menos

suplante o déficit de atividade física quantitativa. Ou seja, o indivíduo

sedentário deve realizar exercício físico.

EXERCÍCIO FÍSICO - Mesmo apresentando alguns elementos em comum, a

expressão exercício físico não deve ser utilizada com conotação idêntica

da atividade física. É fato que tanto os exercícios físicos como a atividade

física implicam na realização de movimentos corporais produzidos pelos

músculos esqueléticos que levam a um gasto energético, e, desde que a

intensidade, a duração e a frequência dos movimentos apresentem algum

7

progresso, ambos demonstram igual relação positiva com os índices de aptidão

física. No entanto, exercício físico não é sinônimo de atividade física, pois o

exercício físico é considerado uma subcategoria da atividade física.

Por definição, o exercício físico é toda atividade física planejada, estruturada e

repetitiva que tem por objetivo a melhoria e a manutenção de um ou mais

componentes da saúde funcional.

Não obstante, em determinadas situações outras categorias da atividade física

de nosso cotidiano podem, eventualmente, provocar adaptações positivas nos

índices de aptidão física, entendendo esta como uma faixa favorável/normal de

funcionamento do movimento humano. No entanto, mesmo assim não devem se

constituir como exercício físico. É o caso de algumas ocupações profissionais,

de tarefas domésticas específicas ou outras atividades do dia a dia que, pelo

seu envolvimento quanto á demanda energética, podem repercutir

favoravelmente na aptidão física.

Quando falamos em cinesioterapia, por exemplo, podemos entendê-la como

uma categoria de exercício físico. Veja que este termo também possui

objetivos, que para atingi-los deve ser igualmente planejado, estruturado e

mensurado para: diminuir a dor, melhorar a postura, diminuir a glicemia,

diminuir percentual de gordura dentre outros.

Da mesma forma, a cinesioatividade na Terapia Ocupacional ocupa esta

categoria. Fica fácil entender então que cinesioterapia e cinesioatividade

também são atividades físicas.

DESPORTO - ESPORTE – Salvo discussões históricas e

semânticas, outro exemplo comum que gera confusão se mal aplicado é

sobre a diferença entre desporto e esporte. Enquanto o primeiro é

considerado exercício físico, pois possui objetivo, é planejado, é estruturado, o

segundo também o é, com a diferença do envolvimento do componente

“competição” no mesmo

8

Interessante nesta discussão é que o desporto e o exercício físico nasceram

em sua maioria de movimentos elaborados pelo homem, sem necessariamente

os mesmos serem movimentos anatomofuncionais, como é o caso de alguns

jogos e “ginásticas” que predispõe a padrões de movimentos com riscos

(biomecânicos, metabólicos e neurológicos). Ou seja, exercício físico sem

competição e não enquadrado em denominações como cinesioterapia e

cinesioatividade, ou seja, não possui objetivo clínico/terapêutico e envolve

jogos singulares ou coletivos, pode ser entendido como Esporte.

De uma maneira geral então, a atividade física com objetivo passa ser

denominado exercício físico, e este por sua vez pode adquirir várias nôminas

de acordo com a área de atuação profissional.

TREINAMENTO FÍSICO - O que é indiscutível dentro destes conceitos é a

existência do vocábulo treinamento físico como a intersecção de qualquer

exercício físico. Ou seja, como o treinamento físico já representa a

repetitividade para melhora, manutenção ou aumento dos níveis ótimos de uma

situação, ele está integrado ao formato de planejamento e estruturação de

qualquer exercício físico, seja ele terapêutico de manutenção da aptidão física

ou atlético.

ATLETA - Discussão conceitual também deve ser levantada a respeito do

significado de ser atleta, metabolicamente falando. Deve ficar bem entendido

que o indivíduo que realiza um quantitativo calórico de movimentação fora dos

níveis de sedentarismo não pode ser considerado atleta. Pois a referência para

atleta é possuir um grau bem acima do normal se referenciada a taxa

metabólica de repouso do indivíduo (tal qual a análise do sedentarismo).

Assim, um indivíduo que possua um gasto calórico dia que seja equivalente a

mais do dobro de sua taxa metabólica de repouso, tem grandes condições de

ser enquadrado com atleta. É usual utilizar o termo “fator atividade” para

referenciar quantas vezes acima da taxa metabólica de repouso está o gasto

9

calórico dia do indivíduo. Na situação atlética o fator atividade é equivalente

pelo menos a 2,0. Ou seja, o dobro da taxa metabólica de repouso.

O que verificamos no ambiente competitivo é um valor bem mais alto que este,

sendo quase três vezes o valor da taxa metabólica de repouso (fator atividade

acima de 3,0). Para que se possa mensurar o que isto representa, para o

indivíduo sair da faixa de sedentarismo basta ele ter um gasto calórico dia

equivalente a 40% de sua Taxa Metabólica de Repouso sobre ela mesma, ou

seja, um fator atividade 1,4.

1.4 MODALIDADES DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

De uma maneira geral falar em exercícios físicos é falar em exercícios dinâmicos, ou

exercícios que utilizam vários grupamentos musculares ao mesmo tempo, sendo raras

as menções à RMR ou resistência muscular localizada, que é alvo de modalidades

esportivas bem distintas, como o fisiculturismo, por exemplo. Assim os exercícios

dinâmicos atualmente estão recebendo a denominação de cíclicos e acíclicos para

demonstrar mais nitidamente a diferença entre as modalidades de exercícios

dinâmicos muitas vezes inadequadamente chamados de aeróbios e anaeróbios.

EXERCÍCIOS CÍCLICO - Em relação à estrutura dos movimentos os exercícios

cíclicos se caracterizam pela repetição múltipla dos ciclos de movimentos em

relação à biomecânica. Ao fim de cada ciclo de movimentos todas as

partes do corpo voltam à posição inicial, o que proporciona a possibilidade de

repetir durante muito tempo estes movimentos. Exercícios físicos construídos

com esta forma de movimento muitas vezes são confundidos como exercícios

aeróbios (inadequadamente denominados aeróbicos). Pois não podemos deixar

de interpretar que para um determinado exercício ser mais ou menos aeróbio

ou mais ou menos anaeróbio, o que prevalece é a intensidade do

desenvolvimento do mesmo. (ver triângulo do nível de condicionamento).

Quanto maior a intensidade do exercício físico mais anaeróbio e mais lático o

mesmo se apresentará. E nesta situação o substrato utilizado é

predominantemente o glicogênico (exercício glicolítico). Por isso exercícios

como a corrida, natação e o ciclismo são enquadrados nesta modalidade de

10

exercício físico. E o inverso é verdadeiro, quanto mais baixa for a intensidade,

mais aeróbio o exercício será ou seja, menos lático e mais oxidativo, pois o

substrato de ação é o ácido graxo (gordura).

EXERCÍCIO ACÍCLICOS - Estes caracterizam-se pela variação no final do

movimento em comparação com a inicial, o que exclui a possibilidade da

repetição reinterada e ligada de tais movimentos. Por exemplo, se realizarmos

um arremesso de peso não haverá mais possibilidade de reiniciar este ato, mas

se reproduzirmos intervaladamente este ato ele acaba por adquirir

características quase cíclicas, como é o caso de series de musculação de um

determinado padrão de movimento. E como neste caso os exercícios são

intervalados, também se aceita chamar a musculação de exercício acíclico.

Como normalmente a musculação é entendida como trabalho com grandes

pesos com objetivos de hipertrofia (fisiculturismo), e nestas condições o

substrato energético utilizado é o glicogênio (pois a intensidade é alta), é

comum confundir a atividade de musculação com exercícios anaeróbios. Isto

quer dizer que é possível realiza exercício acíclico de musculação sem a

característica anaeróbia, como é o caso dos diversos métodos de musculação

terapêutica. Nesta modalidade o objetivo do exercício não é a hipertrofia

muscular, mas a normalização trófica (trofismo funcional). Desta forma há

possibilidade de executar exercícios não puramente cíclicos e nem acíclicos. A

construção de intervenções físicas (exercícios físicos prescritos) pode então

adquirir caráter misto, que é na realidade, a forma mais funcional de promover

exercícios físicos gerais.

1.5 SUBSTRATOS ENERGÉTICOS

“(...) Uma molécula de ATP consiste na adenosina (uma molécula de adenina

unida a uma molécula de ribose) combinada a três grupos fosfato-inorgânicos

(Pi). Quando a enzima ATPase atua sobre a ATP, o último grupo fosfato

separa-se da molécula de ATP, liberando rapidamente uma grande quantidade

11

de energia (7,6 kcal por mol de ATP). Isso reduz a ATP em adenosina

difosfato (ADP) e Pi. (...)”

O processo de armazenamento de energia através da formação de ATP a partir de

outras fontes químicas e denominado fosforilação. Através de várias reações químicas,

um grupo fosfato e adicionado a um composto de energia relativamente baixa, a

adenosina difosfato (ADP), convertendo-o em adenosina trifosfato (ATP). Quando essas

reações ocorrem sem oxigênio, o processo e chamado metabolismo anaeróbio. Quando

elas ocorrem com o auxílio do oxigênio, o processo global e denominado metabolismo

aeróbio, e a conversão aeróbia da ADP em ATP e a fosforilação oxidativa.

As células geram ATP através de três métodos:

1. O sistema ATP-CP

2. O sistema glicolítico

3. O sistema oxidativo

SISTEMA ATP-CP - O sistema energético mais simples e o sistema ATP-CP.

Além da ATP, as células possuem outra molécula de fosfato de alta energia que

armazena energia. Essa molécula e denominada creatina fosfato ou CP

(também chamada fosfocreatina). Ao contrário da ATP, a energia liberada pela

degradação da creatina fosfato não e utilizada diretamente para a realização do

trabalho celular. Em razão disso, ela forma ATP para manter um suprimento

relativamente constante. A liberação de energia da creatina fosfato e facilitada

pela enzima creatina quinase (CK), a qual atua sobre a creatina fosfato para

separar Pi da creatina. A energia liberada pode então ser utilizada para ligar o Pi

a uma molécula de ADP, formando a ATP. Nesse sistema, quando a energia e

liberada da ATP por meio da separação de um grupo fosfato, as células podem

impedir a depleção de ATP através da redução da creatina fosfato, fornecendo

energia para a formação de mais ATP. Esse processo é rápido e pode ser obtido

sem qualquer estrutura especial no interior da célula. Embora ele possa ocorrer

na presença de oxigênio, esse processo não exige oxigênio e, por essa razão,

considera-se o sistema ATP-CP como sendo anaeróbio.

12

Durante os primeiros segundos de atividade muscular intensa, como a corrida de

curta distância (sprint), a ATP é mantida numa concentração relativamente

constante, mas a concentração de creatina fosfato diminui de maneira constante

à medida que ela é utilizada para repor a ATP depletada. No entanto, na

exaustão, tanto a concentração de ATP quanto o de creatina fosfato são muito

baixos e incapazes de fornecer a energia para contrações e relaxamentos

adicionais.

Assim, a capacidade para manter as concentrações de ATP com a energia

derivada da creatina fosfato é limitada. Os estoques de ATP e de creatina fosfato

podem sustentar as necessidades energéticas dos músculos por apenas 3 a 15

segundos durante uma corrida de curta distância de esforço máximo. Além desse

ponto, os músculos passam a depender de outros processos para a formação de

ATP: a combustão glicolítica e oxidativa de substratos.

O SISTEMA GLICOLÍTICO - Outro método de produção de ATP envolve a

liberação de energia através da degradação (lise) da glicose. Esse sistema é

denominado sistema glicolítico por envolver a glicólise, que é a degradação da

glicose por meio de enzimas glicolíticas especiais.

A glicose representa aproximadamente 99% de todos os açúcares circulantes no

sangue. A glicose sanguínea é originária da digestão de carboidratos e da

degradação do glicogênio hepático. O glicogênio é sintetizado a partir da glicose

por meio de um processo denominado glicogênese. O glicogênio é armazenado

no quebrado em glicose-1-fosfato através do processo da glicogenólise.

Antes da glicose ou do glicogênio poderem ser utilizados para gerar energia, eles

devem ser convertidos num composto denominado glicose-6-fosfato. A

conversão de uma molécula de glicose exige uma molécula de ATP. Na

conversão do glicogênio, a glicose-6-fosfato é formada a partir da glicose-1-fosfato

sem esse gasto energético. A glicólise começa quando a glicose-6-fosfato é

formada. A glicólise, em última instancia, produz ácido pirúvico. Esse processo

não exige oxigênio, mas o uso deste determina o destino do ácido pirúvico

formado pela glicólise. Nesse texto, quando nos referimos ao sistema glicolítico,

13

estaremos nos referindo ao processo de glicólise anaeróbia, sem a necessidade

de oxigênio. Nesse caso o ácido pirúvico é convertido em ácido láctico.

A glicólise, que é muito mais complexa do que o sistema ATP-CP, exige 12

reações enzimáticas para a degradação do glicogênio em ácido láctico. Todas

essas enzimas atuam no interior do citoplasma celular. O ganho desse processo

é de 3 moles de ATP formados por cada mol de glicogênio degrado. Se a glicose

for utilizada no lugar do glicogênio, o ganho é de apenas 2 moles de ATP porque

um mol é utilizado para a conversão da glicose em glicose-6-fosfato.

Esse sistema energético não produz grandes quantidades de ATP. Apesar dessa

limitação, as ações combinadas dos sistemas glicolítico de ATP-CP permitem que

os músculos gerem força mesmo quando o suprimento de oxigênio é limitado.

Esses dois sistemas predominam durante os minutos iniciais do exercício de alta

intensidade.

Outra limitação importante da glicólise anaeróbia é que ela causa uma “acidose

metabólica” nos músculos e nos líquidos corporais. Nos eventos de explosão

máxima durante um a dois minutos, o sistema glicolítico é altamente solicitado e

as concentrações de ácido láctico podem aumentar de um valor de repouso de

cerca de 1 mmol/kg de músculo para mais de 25 mmol/kg. Essa acidificação das

fibras musculares inibe ainda mais a degradação do glicogênio, uma vez que ela

compromete a função da enzima glicolítica. Além disso o ácido reduz a

capacidade de ligação com o cálcio das fibras e, por essa razão, ele pode

impedir a contração muscular.

O ÁCIDO LÁTICO - O ácido láctico e o lactato não são o mesmo componente. O

ácido láctico é um ácido com a fórmula química C3H6O3, e lactado é qualquer

sal do ácido láctico. Quando o ácido láctico libera H+ o componente

remanescente une-se com Na+ ou K+ para formar um sal. A glicose anaeróbia

produz ácido láctico, mais rapidamente se dissocia e o sal lactato é formado.

Por essa razão, os termos frequentemente são utilizados de forma

intercambiável, mas inadequada.

14

A taxa de uso de energia da fibra muscular durante o exercício pode ser 200

vezes maior do que no repouso. Os sistemas ATP-CP e glicolítico sozinhos não

podem fornecer toda energia necessária. Sem outro sistema energético, nossa

capacidade de realizar exercícios pode ser limitada a apenas alguns

minutos.

O SISTEMA OXIDATIVO (LIPOLÍTICO) - O sistema final de produção de

energia celular é o sistema oxidativo. Esse é o mais completo dentre os três

sistemas energéticos. O processo através do qual o organismo separa

substratos com o auxílio do oxigênio para gerar energia é denominado

respiração celular. Como o oxigênio é empregado, trata-se de um processo

aeróbio. A produção oxidativa de ATP ocorre no interior de organelas celulares

especiais: as mitocôndrias. Nos músculos, elas se localizam adjacentes às

miofibrilas e também se encontram difundidas no sarcoplasma.

Os músculos necessitam de um suprimento constante de energia para produzir

continuamente a força necessária durante a atividade de longa duração. Ao

contrário da produção anaeróbia de ATP, o sistema oxidativo possui uma

enorme capacidade de produção de energia e, por essa razão, o metabolismo

aeróbio é o principal método de energia durante os eventos de endurance.

Esse processo impõe considerável demanda sobre a capacidade do organismo

de liberar oxigênio aos músculos ativos.

RESUMO DOS SISTEMAS ENERGÉTICOS

Quadro 01 – Resumo das vias energéticas - Substratos

15

1.6 A FREQUÊNCIA CARDÍACA E O EXERCÍCIO FÍSICO

A prática da atividade física, exercício físico, ou atividade laboral há muito já utiliza

parâmetros de frequência cardíaca como preditor de carga e de evolução da

performance. Assim, se é capaz de verificar a importância dos dados de frequência

cardíaca, pois suas respostas e adaptações são objeto de investigação científica, sendo

inclusive apontada, como a mais destacada informação extraída de um teste de

exercício cardiopulmonar ou teste ergoespirométrico.

Desta forma, considerando ainda as controvérsias, entendemos que um trabalho físico

com objetivos reais deve possuir uma média mínima de consumo de oxigênio por volta

de 42% do VO2 Máximo, ou por volta de 60 % da FC Máxima.

A partir da década de 80, com a evolução tecnológica, inúmeros trabalhos científicos

baseados em evidências demonstraram o real valor deste sinal vital, verificando

inclusive a relação linear existente entre a elevação da frequência cardíaca e a

captação de oxigênio.

O controle da frequência cardíaca também serve para análise clínica do indivíduo,

onde os parâmetros dor e variabilidade (VFC) podem servir de pilares para esta

modalidade de evolução, ou seja, o controle contínuo da frequência cardíaca

(realizada com monitor portátil modelo cinta/relógio) potencializa as ações benéficas

de qualquer modalidade de exercício. Nas ciências do movimento humano verificamos

que quando um determinado exercício físico é aplicado, independentemente da

modalidade, ele pode desenvolver efeitos agudos e efeitos crônicos. Entende-se que

se estes efeitos podem ter caráter temporário ou duradouro, de acordo com sua

interrupção ou continuidade.

16

Fig. 02 – Relação linear do VO2 com a FC. Fonte: Pini (1983); McArdle & Katch & Katch

(1986); Wallace (1993); Powers & Howley (2000).

1.7 O VO2 E O EXERCÍCIO FÍSICO

É sabido então que toda célula utiliza oxigênio para converter energia do alimento a ATP

utilizável para o trabalho celular. As células musculares, no momento da contração, têm

elevada demanda de ATP para execução do trabalho muscular. Quanto maior então a

demanda de oxigênio maior será o valor absoluto do batimento cardíaco e maior será

gasto calórico.

Desta forma, receber o oxigênio e usá-lo no processo de obtenção de energia (produção

de ATP) para contração muscular, depende de três fatores: um "sistema de entrega"

para trazer oxigênio da atmosfera para as células musculares, mitocôndrias em

número suficiente e atividade enzimática satisfatória para promover o processo de

transferência de energia aeróbia.

Nomeia-se VO2 máximo (VO2 Máx) o volume máximo de oxigênio consumido pelo

corpo durante exercício, enquanto no nível do mar. Como o consumo de oxigênio é

relacionado linearmente com o gasto energético, quando nós medirmos consumo de

oxigênio, nós estamos medindo diretamente a capacidade de um indivíduo utilizar seu

sistema aeróbio. Este é o principio da ergoespirometria, que permite avaliar o potencial

aeróbio e identificar as zonas ideais para treinamento leve, moderado e máximo dentro

de uma faixa. As informações mais relevantes para o individuo a ser treinado são o

17

Limiar Ventilatório I (também conhecido por Limiar Anaeróbio1) e o Limiar Ventilatório II

(também conhecido por Limiar Anaeróbio2 ou Ponto de Compensação Respiratória),

pois indicam as zonas ideais para treinamento efetivo, correlacionado com a frequência

cardíaca:

Gráfico 01 – Curva ergoespirométrica básica

1.8 O QR PERANTE O EXERCÍCIO FÍSICO

Para avaliar a quantidade de energia utilizada pelo corpo, é necessário conhecer o tipo

de alimento (carboidratos, gorduras e proteínas) que está sendo oxidado. Os

conteúdos de carbono e de oxigênio na glicólise, dos ácidos graxos livres e dos

aminoácidos diferem acentuadamente. Como resultado, a quantidade de oxigênio

utilizada durante o metabolismo depende do tipo de substrato que estiver sendo

oxidado. A calorimetria indireta mensura a quantidade de CO2 liberado (VCO2) e de

O2 consumido (VO2). A relação entre esses dois valores é denominada razão de

troca respiratória, QR ou R.

QR=VCO2/VO2

Em geral, a quantidade de oxigênio necessária para oxidar completamente uma

molécula de carboidrato ou de gordura é proporcional à quantidade de carbono

existente no substrato. Por exemplo, a glicose (C6H12O6) contém seis átomos de

carbono. Durante a combustão da glicose, são utilizadas 6 moléculas de oxigênio para

produzir 6 moléculas de CO2, 6 moléculas de H2O e 38 moléculas de ATP.

18

Quadro 02 – Relação QR e substratos energéticos

19

FISICOLOGIA

HUMANA

Fisiologia do Exercício

2. Nutrição Aplicada

20

2.1 CURVA METABÓLICA NORMAL

Um indivíduo apresenta uma curva metabólica normal quando a relação entre o seu

gasto energético diário (24 horas) e seu consume alimentar estão equilibrados e a

quantidade de energia gasta se encontra dentro do espectro de ausência de

sedentarismo. Ou seja, é necessário que o indivíduo não seja sedentário e esteja

gastando proporcional ao que ele está consumindo (comendo). A probabilidade deste

indivíduo se encontrar com um aspecto físico-funcional ideal é grande. Desta forma

ele deve possuir aptidão física e composição corporal compatíveis com o seu gênero

e faixa etária. Este é o estado de saúde que qualquer profissional do movimento

humano deve buscar em seus clientes, à exceção de situações relacionadas à prática

atlética de exercício físico.

Observe no exemplo abaixo que o indivíduo possuidor de uma Taxa Metabólica de

1200 Kcal deve possuir uma faixa de normalidade metabólica por volta de 1680 kcal,

que seria 1200 x 1,4. O multiplicador 1,4 seria o fator atividade mínimo para retirar o

indivíduo do sedentarismo. Obviamente o valor 1680 kcal não é fixo, e permite uma

variação superior e inferior que flutua entre 2,5% e 5%.

Fig. 03 – Exemplo de uma curva metabólica normal

21

No exemplo abaixo é apresentada uma curva metabólica anormal. Nesta situação há

um duplo erro. O indivíduo deveria possuir um valor médio de 1680 Kcal/dia dentre os

valores relacionados à situação alimentar e à situação de atividade física, e o mesmo

possui valores mais altos para o consumo alimentar, e mais baixos em relação à

movimentação/atividade física. Este é o exemplo típico de um indivíduo que

necessitaria de intervenção nutricional e intervenção de exercícios físicos. O trabalho

nutricional objetivaria reduzir (progressivamente) o consumo de alimentos, e o objetivo

do exercício físico seria elevar (também progressivamente) o gasto calórico em

movimento. Desta forma, ambos normalizariam a situação metabólica do indivíduo.

Esta seria a atividade clássica de uma conduta de Assessoria Metabólica.

Fig. 04 – Exemplo de uma curva metabólica anormal superior e inferiormente

22

2.2 BASES NUTRICIONAIS

O QUE É NUTRIÇÃO?

É ação de se nutrir. Composta do processo de se retirar do meio em que vivemos

os alimentos necessários para a sustentação do nosso organismo, pela

assimilação das substâncias essenciais e pela eliminação daquelas que não

necessitam mais serem aproveitadas, via de regra.

O QUE É ALIMENTO?

Resume-se a tudo o que podemos comer ou beber e que é indispensável para a

manutenção do processo de vida, de crescimento, de reprodução e à própria

saúde. Não existindo desta forma alimento que, sozinho forneça todos os

elementos que o organismo necessite. Portanto, se faz necessário dispor de perfil

variado de alimentação.

O QUE SÃO NUTRIENTES?

São os elementos constituintes dos alimentos, que de uma forma didática são

chamados de “Hexagrama Nutricional”, divididos em macronutrientes

(Carboidratos Proteínas e Lipídeos) e micronutrientes (Vitaminas, Minerais e

Água);

Fig. 05 – O Hexagrama Nutricional

23

2.3 METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DOS CARBOIDRATOS

Os carboidratos são as biomoléculas mais abundantes no planeta e estão presentes

em todos os vegetais. Em última instância seu principal objetivo metabólico é oferta

final de glicose ao organismo. A celulose então, como a maior parte integrante dos

vegetais, também é classificada como carboidrato. Por esta razão na construção

didática do hexagrama nutricional, não há necessidade de criar uma área para as

fibras, pois estas “são carboidratos”.

Os carboidratos são divididos metabolicamente pela velocidade em que ele é capaz de

ofertar glicose à corrente sanguínea. Assim podem ser considerados carboidratos: de

Baixo Índice Glicêmico, Moderado Índice Glicêmico e Alto Índice Glicêmico, que

respectivamente seriam de baixa, média e alta velocidade.

Os carboidratos de alto índice glicêmico são a base da dieta na maior parte do mundo

e a oxidação dos carboidratos é a principal via metabólica fornecedora de energia na

maioria das células não-fotossintéticas.

São grandes as evidências que mostram que os mecanismos da Obesidade e do

Diabetes Tipo II tem relação direta com o consumo desta modalidade de carboidrato,

em sua maioria processados, e que em função disso são compostos de baixa

quantidade de fibras vegetais.

As fibras, como polímeros insolúveis de carboidrato funcionam tanto como elementos

estruturais quanto de produção nas paredes celulares bacterianas e vegetais e nos

tecidos conjuntivo de animais.

Outros polímeros de carboidratos agem como lubrificantes das articulações

esqueléticas e participam do reconhecimento e coesão entre as células. Polímeros

mais complexos de carboidratos, ligados a covalentemente à lipídeos ou

proteínas, agem como sinais que determinam a localização intracelular ou o destino

metabólico dessas moléculas hibridas, denominadas glicoconjugadas.

24

Os carboidratos são poliidroxialdeídos ou poliidroxicetonas ou substâncias que

liberam essas substâncias por hidrólise. Muitos carboidratos, mais não todos, têm a

mesma base em sua fórmula; alguns também contêm nitrogênio, fósforo ou enxofre.

Os carboidratos são divididos em três classes principais, de acordo com seu tamanho:

Monossacarídeos, Oligossacarídeos e Polissacarídeos. Os monossacarídeos, ou

açucares simples, consistem de uma única unidade de poliidroxialdeído ou cetona. O

monossacarídeo mais abundante na natureza é o açúcar com seis átomos de carbono

na molécula. Os monossacarídeos com mais de quatro carbonos tende a ter

estruturas acíclicas.

Os oligossacarídeos são compostos por cadeias curtas de unidades

monossacarídeos, ou resíduos, unidos entre sim por ligações características,

chamadas ligações glicosídicas. Os mais abundantes são os dissacarídeos, formados

por duas unidades de monossacarídeos. A sacarose, ou açúcar de cana, é o

representante típico desta classe. Ela é composta de dois monossacarídeos, cada um

com seis atamos de carbono, Dextrose e Frutose. Todos os monossacarídeos e

dissacarídeos comuns têm nomes que terminam com o sufixo “ose”. Nas células, a

maioria dos oligossacarídeos com três ou mais unidades não ocorrem como

entidades livres, mas são unidos a moléculas de não-açúcares (lipídeos ou proteínas),

formando glicoconjugados.

O glicogênio é um polissacarídeo, assim como o amido e a celulose (contém mais de

20 unidades de monossacarídeos). E a diferença básica entre ambos é onde se

encontram. O amido e a celulose se encontram nos vegetais, enquanto o glicogênio é

armazenado no corpo (fígado e músculos).

De uma maneira geral, necessitamos consumir no mínimo 40% de toda a nossa

alimentação dia em carboidratos (preferencialmente os complexo-baixo a médio índice

glicêmico), e no máximo 60% de carboidrato. Metabolicamente, baseado nos Fatores

de Atwater, para simplificação dos cálculos fisiológicos, 01 (um) grama de carboidrato

possui um perfil energético de por volta de 04 (quatro) kcal.

Em relação ao processo de reparação e desenvolvimento do corpo humano, o

carboidrato é o macronutriente com o maior poder de anabolização. Qualidade esta

relativamente, óbvia já que o mesmo é o que mais devemos consumir e em função

25

disto está presente quantitativamente em vários processos biológicos: principal

combustível para o sistema nervoso, regulador do metabolismo dos lipídeos e das

proteínas, responsável pelo glicogênio armazenado nos músculos e no fígado

(consequentemente responsável por exercícios de moderada a alta intensidade e pela

nutrição do sistema nervoso no jejum).

2.4 METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DOS LIPÍDEOS

Lipídeos são biomoléculas encontrados nos organismos vivos, insolúveis em água e

solúveis em solventes orgânicos. Nesta classe estão incluídos os óleos, gorduras,

ceras, hormônios esteroidais, colesterol, vitaminas lipossolúveis e os fosfolipídeos,

dentre outros que fogem ao interesse imediato do texto aplicado.

São caracterizados por suas funções, como: reservas alimentares, por fornecem

energia de 2 (duas) a 03 (três) vezes mais calorias do que os carboidratos e

proteínas; por fornecerem proteção mecânica contra choques (tecido adiposo); por

serem isolantes térmicos (ex. nos leões marinhos, focas, baleias, etc.); por serem

impermeabilizantes térmicos (óleos das penas de aves, ceras das folhas das

plantas, etc.); e por serem os principais componentes das membranas celulares,

representado pelos fosfolipídios.

Por esta razão, a ideia de achar que lipídios (ou lipídeos) e gorduras são a mesma

coisa, se caracteriza como um equívoco de proporções metabólicas. Como

componentes dos lipídios encontraram a presença comum dos ácidos graxos, que

somam o maior percentual estrutural nas categorias de lipídios. Então, no estudo do

metabolismo energético vemos que “gordura” é na realidade acúmulo de

triacilgliceróis (triglicerídeos) armazenados no tecido adiposo, e estes por sua vez são

compostos de combinações de ácidos graxos (que são os componentes lipídicos

estruturais) e glicerol (ou álcool doce), que se constitui em uma estrutura de

carboidrato.

Pelo fator de Atwater 01 (um) grama de ácido graxo equivale a 09 (nove) kcal. Isto,

quando lançado nos cálculos metabólicos para fins de emagrecimento, por exemplo,

pode fazer muito diferença. Pois 01 (um) grama de triglicerídeo armazenado tem por

26

volta de 7,75 kcal. Assim, se os profissionais da Assessoria Metabólica levarem em

consideração que “gordura” é ácido graxo, podem acabar expondo seus clientes a

uma superestimação em valores calóricos em sua atividade prescrita.

Invariavelmente o estudo dos lipídeos tem como foco primordial (e não somente) os

estudos dos ácidos graxos, e desta forma podemos dizer que os ácidos graxos são

divididos em 03 (três) classes:

Ácidos Graxos Saturados,

Ácidos Graxos Insaturados e

Ácidos Graxos Transaturados.

Os Ácidos Graxos Saturados são geralmente sólidos à temperatura ambiente. As

“gorduras” contendo ácidos graxos saturados são chamadas de “gorduras saturadas”.

Exemplos de alimentos ricos em ácidos graxos saturados incluem banha, bacon,

toucinho, manteiga, leite integral, creme de leite, ovos, carne vermelha, chocolate e

“gorduras sólidas” que na realidade podem ser classificadas como ceras.

As evidências científicas confirmam que o excesso de “gorduras saturadas” tem um

peso determinante no aumento do risco cardiometabólico. Importante lembrar que o

aumento deste risco não tem as “gorduras saturadas” como o principal vilão, pois a

ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico tem se comportado cientificamente

como um item de alta relevância nas doenças cardiometabólicas.

Não podemos deixar de levar em consideração que não é somente nas “gorduras” de

origem animal que temos a presença de Ácidos Graxos Saturados, pois alguns

vegetais também podem possuir índices elevados, tais como o coco e a palma.

Contudo, apesar de saturada, a “gordura” do coco e de palma contêm um tipo

especial de ácidos graxos, denominados de cadeia média (entre 8 e 12 átomos de

carbono) e que não causam aumento de níveis significantes de colesterol no

sangue.

Um detalhe metabólico é que a presença da “gordura saturada”, em quantidade ideal

na alimentação, é um bom elemento de saciedade (pela ativação da CCK entre outros

processos), sendo assim, retirá-la totalmente pode desregular todo o mecanismo de

27

“fome” do indivíduo. E pior é se este indivíduo não consome a “gordura saturada” e

consome em consequência muito carboidrato de alto índice glicêmico.

A construção de uma molécula de Ácido Graxo Saturado é caracterizada por uma

linha constante, de baixa angulação conformacional, e com a ausência de duplas

ligações, já o modelo de uma molécula de Ácido Graxo Insaturado (que pode ser

melhor dito como “menos saturado”) possui angulação e déficit de hidrogênio em sua

cadeia.

Fig. 06 – Moléculas de ácidos graxos saturados e insaturados.

Os Ácidos Graxos Insaturados podem ser divididos, para fins de estudo em:

Monoinsaturados e Polinsaturados. Os ácidos graxos monoinsaturados, pela

própria definição possuem somente uma dupla ligação, conforme o apresentado na

figura 06. Bons exemplos de uma molécula de ácido graxo monoinsaturado são

encontrados no abacate, nozes, azeite de oliva e nos óleos de canola e de amendoim.

Um muito conhecido é o azeite de oliva, pelo que a ciência demonstra é um óleo

neutro, capaz de benefícios oferecidos tanto ao ácido graxo saturado quanto ao

polinsaturado. Dentre outras denominações também é conhecido como Oleico ou

como Ω9, sendo este “ômega” o equivalente a posição da “primeira” dupla ligação,

contando o número de carbonos a partir da cauda. Veja:

28

Fig. 07 – Molécula de ácido graxo monoinsaturado oleico

É muito importante considerar que um determinado tipo de óleo possui as três

modalidades de ácidos graxos. Veja:

Fig. 08 – Percentual de ácidos graxos em alguns alimentos (Modificado de McArdle, 2006).

Os Ácidos Graxos Trans são um tipo especial de ”gordura”, que, em vez de serem

formadas por ácidos graxos saturados ou insaturados na configuração cis, (que

29

significa ao mesmo lado de) contém ácidos graxos insaturados na configuração trans.

São considerados especiais devido à sua conformação estrutural. Nos ácidos graxos

cis, que é como geralmente são encontrados os ácidos graxos na natureza, as

cadeias de carbono vizinhas à dupla ligação encontram-se do mesmo lado, de modo

que a molécula tenha uma conformação em curva, e nos ácidos graxos trans as

cadeias se encontram alinhadas, de forma que a molécula, em sua conformação mais

estável, é linear.

O ângulo das duplas ligações na posição trans é menor que em seu isômero cis e sua

cadeia de carboidratos é mais linear, resultando em uma molécula mais rígida, com

propriedades físicas diferentes, inclusive no que se refere à sua estabilidade

termodinâmica, e nas estruturas formadas a partir dela.

Os ácidos graxos trans não são sintetizados no organismo humano, sendo que são

resultantes de um processo chamado de hidrogenação. O objetivo desse processo é

adicionar átomos de hidrogênio nos locais das duplas ligações, eliminando-as. Mas a

hidrogenação é geralmente parcial, ou seja, há a conservação de algumas duplas

ligações da molécula original e estas podem formar isômeros, mudando da

configuração cis para transaturados. Veja:

Fig. 09 – Mudança de um ácido graxo monoinsaturado da forma cis para a forma trans.

Em consensos científicos há acordo que o volume consumido de lipídeos por dia deve

ser por volta da metade do que se consome em carboidrato. Sendo que a proporção

30

entre a ingestão de ácidos graxos saturados e insaturados deve ser desequilibrada,

onde por volta de 2/3 do consumo de “gorduras” deve ser de insaturados. Como regra

fácil em relação à orientação a clientes, pode-se dizer que o volume de “gordura”

saturada que acompanha a proteína animal já é suficiente, caso o volume proteico

esteja, obviamente, correto.

Os Ácidos Graxos Polinsaturados possuem mais de uma dupla ligação no seu arranjo

molecular. Os mais conhecidos no cenário metabólico são os denominados Ω3, ou

Linolênico e o Ω6, ou Linoleico, cujas denominações ômega seguem os mesmos

princípios, e em estudos mais aprofundados podem receber denominações

diversas, como prefixos alfa e gama. Podem ser encontrados em óleo de girassol,

óleo de milho, óleo de soja, óleos de peixe e também em oleaginosas como a

amêndoa e a castanha.

METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DAS PROTEÍNAS

As proteínas são as moléculas orgânicas mais abundantes nas células e perfazem no

mínimo 40% da nossa massa corporal seca, mantendo uma média de 50%.

São compostos orgânicos (biomolécula/macromolécula) formados por pequenas

unidades de aminoácidos.

São encontradas em todas as partes de todas as células, uma vez que são

fundamentais sob todos os aspectos da estrutura e função celulares, com ênfase à

produção hormonal. Existem muitas espécies diferentes de proteínas, cada uma

especializada para uma função biológica diversa. Como exemplo, a maior parte de

nossa informação genética é expressa pelas proteínas.

As proteínas, diferente dos carboidratos, podem ter procedência vegetal ou

animal. As proteínas de origem vegetal costumam possui baixo valor biológico, em

função da carência de aminoácidos essenciais (aqueles que o corpo não é capaz de

produzir). Várias são as funções das proteínas no nosso organismo: Reparam

proteínas corpóreas gastas (anabolismo), resultantes do contínuo desgaste natural

(catabolismo) que ocorre no organismo; Constroem novos tecidos; Fonte de calor e

energia (fornecem 4 Kcal por grama); Contribuem para diversos fluídos e secreções

31

corpóreas essenciais, como leite, esperma e muco; Transportam substâncias;

Defendem o organismo contra corpos estranhos (anticorpos contra antígenos);

Exercem funções específicas sobre órgãos ou estruturas do organismo (hormônios);

Catalisam reações químicas (enzimas).

Na desempenhar de uma atividade físico-funcional, e de perfil terapêutico, alguns

conceitos envolvem o estudo das proteínas. Dentre eles podemos citar a

“Desnaturação Proteica e o Balanço Nitrogenado”.

O primeiro caracteriza-se pela quebra das cadeias lipoprotéicas com a consequente

desorganização da estrutura interna da proteína. Ocorre quando uma proteína é

modificada em sua conformação, de tal modo que perde suas funções biológicas. E o

segundo é a diferença de nitrogênio (das proteínas) que é ingerido e a quantidade que

é excretado, podendo ser caracterizado de 03 (três) formas:

Balanço nitrogenado equilibrado - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido

é igual a excretado. Ex.: adultos normais que não estão perdendo e nem

aumentando a sua massa magra (músculos).

Balanço nitrogenado negativo - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é

menor que o excretado. Ex.: estado de jejum, dieta pobre em proteínas, dieta

restritiva, doenças altamente catabólicas como câncer e AIDS, etc.

Balanço nitrogenado positivo - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é

maior que o excretado. Ex.: crianças (fase de crescimento), gestantes, treino de

musculação com o objetivo de hipertrofia muscular, etc.

Quando se fala de necessidades diárias de proteína, vamos encontrar na literatura

dados que informam que do consumo calórico total dia, em indivíduos não doentes e

não atletas, de 12,5 a no máximo 25% deve ser de proteína, se mantendo um

equilíbrio entre as de origem vegetal e as de origem animal. Também se encontram

dados relativos à massa corporal total (peso), dizendo que se situam em torno de 0,8

a 1,4 gramas por quilo de massa corporal.

Existem aminoácidos semi-essenciais e aminoácidos não essenciais, em número

de 11 (onze). Estes o ser humano consegue produzir a partir de sua alimentação:

32

Quadro 03 – Resumo de aminoácidos

33

Em relação às fontes alimentares, podemos dizer que de origem animal teríamos

proteínas advindas das carnes (mamíferos, aves, pescados, etc.), vísceras, ovos, leite

e derivados, e de origem vegetal teríamos leguminosas secas (feijões, ervilha, lentilha,

grão-de-bico, etc.) e cereais integrais (milho, trigo, etc.).

As proteínas de origem animal são consideradas completas, ou possuidoras de

grande valor biológico por conter todos os aminoácidos essenciais, que são em

número de 09 (nove):

1. isoleucina,

2. leucina,

3. lisina,

4. metionina,

5. fenilalanina,

6. treonina,

7. triptofano e

valina juntamente com a histidina que é essencial para as crianças.

2.6 COMPOSIÇÃO CORPORAL

O limite entre a massa corporal normal (massa corporal da população associado a

menor mortalidade para estatura) é arbitrário, podendo haver diferenças entre as

populações estudadas. Podem-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos

(ou limites) frente a um cliente/paciente: um diagnóstico quantitativo, que se refere à

massa corpórea ou à massa de tecido adiposo, e um diagnóstico qualitativo que se

refere ao padrão de distribuição de gordura corporal, que por sua vez é um forte

indicador da presença de adiposidade visceral.

A composição corporal fraciona massa corporal em seus diversos componentes.

Uma compreensão das bases teóricas e empíricas dos componentes da

composição corporal e as suas inter-relações são essenciais. E os métodos de

avaliação da composição corporal devem ser apropriados nesse sentido.

O corpo humano consiste de diferentes componentes que organizados entre si e

formam o corpo em cinco níveis:

34

Quadro 04 – Modelo da constituição química e anatômica do corpo humano (Eston et

al.2001).

Para efeito da mensuração de seus componentes, de maneira a controlar o

percentual de gordura, o corpo é basicamente dividido em dois componentes apenas:

Massa Total de Gordura e

Massa Isenta de Gordura.

A massa de gordura compreende toda forma de gordura no corpo (essencial –

considerada indispensável à manutenção da vida, e não essencial – sendo apenas as

reservas nutricionais). Os cálculos metabólicos e de atividade física, são realizados a

partir do tecido mais ativo presente no corpo. Este tecido ativo é conhecido como

massa magra, que na realidade é a soma da massa isenta de gordura com a gordura

essencial:

35

Fig. 10 – Fracionamento da massa corporal total. Base de dois componentes.

(Easton et al.2001).

A TAXA METABÓLICA DE REPOUSO

A taxa metabólica de repouso (TMR) é considerada como sendo a taxa metabólica

corporal no inicio da manhã, após um jejum noturno de aproximadamente 8 horas de

sono. O termo Taxa Metabólica Basal (TMB) é também utilizado, mas ele geralmente

indica que o indivíduo dorme num ambiente clínico onde a mensuração da taxa

metabólica será realizada. As maiorias das pesquisas atuais utilizam a taxa

metabólica de repouso. Esse valor representa a quantidade mínima de gasto

energético necessário para suportar os processos fisiológicos básicos. Ele

representa de 60 a 75% da energia total que nós despendemos diariamente.

36

Estimativas do gasto energético durante o repouso e o exercício baseiam-se na

mensuração do consumo de oxigênio total do organismo e de seu equivalente calórico.

Em repouso, uma pessoa media consome aproximadamente 0,3 L de O2/min. Isso e

igual a 18 L/h ou 432 L/dia. Calculemos, agora, o gasto calórico diário dessa pessoa.

Em repouso, lembre-se que o corpo geralmente queima uma mistura de carboidratos e

gorduras. Um QR de 0,80 em repouso e comum entre as pessoas submetidas a uma

dieta mista. A equivalência calórica de um QR de 0,80 e 4,80 Kcal por litro de O2

consumido. Utilizando esses valores comuns, podemos calcular esses gastos calóricos

desses indivíduos da seguinte maneira:

Kcal/dia = litros de O2 consumidos por dia x Valor do L em Kcal

Kcal/dia= 432 L de O2/dia . 4,80 Kcal/L de O2= 2074 Kcal/dia

Esse valor concorda intimamente com o consumo energético em repouso esperado

para um homem com 70 Kg (154 libras). Obviamente, ele não inclui a energia

necessária para a atividade diária normal.

A taxa metabólica basal/repouso está diretamente relacionada com a massa magra

(massa isenta de gordura + massa de gordura essencial) e geralmente é apresentada

em quilocalorias por quilograma de massa magra por minuto (Kcal. Kg-1. min-1).

Quanto maior for a massa magra, maior a quantidade de calorias gasta por dia. Como

as mulheres tendem a possuir maior massa gorda do que os homens, elas tendem a

apresentar uma TMR menor do que os homens com massa corporal similar.

A área da superfície corporal é igualmente importante no cálculo da TMR. Quanto

mais área superficial você possuir, mais perda de calor ocorre através da pele, o que

eleva a TMR porque é necessária uma maior quantidade de energia para manter a

temperatura corporal. Por essa razão, a TMR também é frequentemente apresentada

em quilocalorias por metro quadrado de área superficial corporal por hora (Kcal .m-2 .

h-1). Como estamos analisando o gasto energético diário, optamos por uma unidade

mais simples: Kcal/dia.

Muitos outros fatores afetam a TMB. Entre eles, estão incluídos:

Idade: A TMR diminui gradualmente com o aumento da idade, geralmente

em decorrência de uma diminuição da massa magra.

37

Temperatura corporal: a TMR aumenta com o aumento da temperatura.

Estresse: ele aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, o qual

aumenta a TMR.

Hormônio: a tiroxina, produzida pela tireoide, e a adrenalina, produzida pelo

córtex da suprarrenal aumentam a TMR.

2.8 A CALORIMETRIA

O turnover de energia nas fibras musculares não pode ser mensurado diretamente. No

entanto, podem ser utilizados vários métodos laboratoriais indiretos para o cálculo da

taxa e da quantidade de consumo energético quando o corpo se encontra em repouso

e durante o exercício. Vários desses métodos vêm sendo utilizados desde o início do

século. Outros são novos e somente começaram a ser utilizados recentemente na

fisiologia do exercício.

Calorimetria Direta - Somente cerca de 40% da energia liberada durante o

metabolismo da glicose e das gorduras são utilizados para a produção de ATP.

Os 60% restantes são convertidos em calor e, por isso, uma maneira de se medir

a taxa e a quantidade de produção de energia é mensurar a produção de calor

pelo corpo. Essa técnica é denominada calorimetria direta. Esse método foi

descrito pela primeira vez por Zuntz e Hagemann no final do século XIX.

A construção e a utilização dos calorímetros são dispendiosas e eles são lentos

na geração de resultados. A sua única vantagem real é que eles mensuram o

calor diretamente. Embora um calorímetro possa fornecer uma medida precisa

do consumo energético total do corpo, ele não consegue acompanhar as

alterações rápidas da liberação de energia. Por essa razão, o metabolismo

energético durante o exercício intenso não pode ser estudado com um

calorímetro. Consequentemente, esse método é raramente utilizado atualmente

porque é mais fácil e menos dispendioso mensurar o consumo energético

através da avaliação da troca de oxigênio e de dióxido de carbono durante a

fosforilação oxidativa.

38

Calorimetria Indireta - O metabolismo da glicose e das gorduras depende da

disponibilidade de O2 e produz CO2 e água. A quantidade de O2 e de CO2

trocados nos pulmões normalmente é igual à utilizada e liberada pelos tecidos

corporais. Baseando-se nessa informação, o seu gasto calórico pode ser

estimado pela mensuração de seus gases respiratórios. Esse método de

estimação do gasto energético é denominado calorimetria indireta porque a

produção de calor não é mensurada diretamente. Ela é calculada a partir da

troca respiratória de CO2 e O2.

2.9 O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (Q2H)

Além da história clínica, exame físico, análise bioquímica e metabólica de seu

consultado, para que a prescrição dietética e nutroterapêutica seja aplicada é

necessário que o profissional de nutrição compare a normalidade da curva metabólica

de seu cliente com a curva metabólica de movimentação/atividade física do mesmo.

Desta forma será possível verificar se o indivíduo está fazendo um consumo alimentar

abaixo ou acima do que está gastando com movimentos diários. Está análise é

chamada análise quantitativa, representando a primeira busca do profissional de

nutrição. É necessário ainda que o nutricionista verifique o perfil qualitativo da ingesta

alimentar de seu cliente. Para tanto é verificado através de instrumentos de coleta de

dados sobre o que o cliente ingere (registro alimentar, inquérito alimentar, recordatório

alimentar/histórico, recordatório fotográficos alimentares,...) e analisado se o indivíduo

cumpre os preceitos básicos do hexagrama nutricional, ou se faz consumo específico

alimentar pelo problema clínico que eventualmente já possua. O terceiro item da

consulta nutricional é a interpretação da ingesta alimentar em intervalos de horas (ou

minutos) adequados. A falta de análise deste item pode complicar o diagnóstico

nutricional e eventualmente a interação com demais profissionais que possam estar

assessorando metabolicamente o indivíduo.

Resumindo, além da história clínica do cliente e a análise dos dados físicos o

profissional de nutrição segue um roteiro de consulta marcado por analisar a

QUANTIDADE, QUALIDADE e HORÁRIOS. Por isso Q2H.

39

FISICOLOGIA

HUMANA

Diagnóstico Físico e Funcional

3. Consulta Física

40

3.1 DIAGNÓSTICO FÍSICO E FUNCIONAL

Para que possamos empreender um tratamento físico a um cliente é necessária a

execução de um procedimento prévio que é o diagnóstico. Ou seja, precisamos

identificar o que se encontra fora da normalidade em nosso universo de atuação. Isto

quer dizer que devemos quantificar o percentual de variação anormal para que

possamos emitir alta baseada na evolução positiva das anormalidades encontradas.

Importante ressaltar que diferentemente da alta de um procedimento médico, a alta no

ambiente dos profissionais relacionados ao movimento humano nem sempre ocorrem

em um único dia. Ou seja, pode ser emitido alta por evolução de um determinado

comprometimento físico-funcional e continuar o tratamento físico para outros

parâmetros ainda deficitários em relação à normalidade.

Podemos identificar, por exemplo, que um indivíduo possui déficit de força estática

dinamométrica de preensão manual e déficit de amplitude de movimento geral ântero-

posterior. Com a prescrição ou tratamento físico até determinado momento, ele pode

receber alta de um parâmetro e permanecer tratando outro. Isto inclusive possibilita

que os valores financeiros do tratamento se reduzam para o cliente, ao se adaptar o

os honorários da intervenção à situação atualizada do quadro físico-funcional do

cliente.

Os profissionais do movimento devem observar um organograma mínimo para a

consulta física ou fisioterapêutica. Obviamente a consulta deve ser ordenada também

perante a história nosológica ou acidentária do cliente, assim como todos os dados

clínicos e eventuais solicitações de pareceres de outros profissionais devem ser

analisados. Mas, como as valências físicas força muscular, mobilidade articular e

capacidade aeróbia são as que mais determinam estados de baixo nível de aptidão ou

de funcionalidade, um organograma (roteiro) para identificação destes pontos em uma

consulta física ou fisioterapêutica é fundamental e diminui a chance do profissional

deixar de fora dados físicos relevantes a serem tratados:

41

Fig. 11 – Esquema de Consulta Física (Lucas, RWC. 2009).

3.2 PROCEDIMENTOS COMUNS: IDENTIFICAÇÃO E DADOS RELEVANTES

De acordo com os Conselhos Federais das profissões relacionadas ao movimento

humano, para todos os clientes deve ser elaborado um Prontuário. E este deve ter

42

todas as informações sendo repassadas para o cliente/usuário/paciente, pois na

realidade ele é o detentor do mesmo. Não há impedimento do referido prontuário

ser confeccionado eletronicamente, com arquivos em pastas online ou em mídia

gravável. O importante é compreender que o prontuário estimula e fortalece o trabalho

em equipe e o diálogo entre profissionais, sustentando as condutas da equipe que

assiste o cliente e estimula o empenho no trabalho.

Fig. 12 – Exemplo de Ficha de Identificação

43

Obviamente a dinâmica da consulta depende da característica de cada serviço. O

importante é permitir que seja registrada a entrada do cliente no sistema para que

inclusive garantias legais e tributárias sejam consideradas.

Após a identificação do cliente o normal é iniciar a consulta com a entrevista. Esta

adquire características de anamnese, pois é direcionada ao comprometimento físico-

funcional atual do cliente. Convém então que exista espaço/fomulário/ficha para

que sejam adequadamente anotados dados relevantes à história da incapacidade:

Fig. 13 – Exemplo de Ficha de Anotações Relevantes

44

A PLANILHA DE CONSULTA SERIADA

A evolução do tratamento físico deve ser obrigatória de acordo com as

Resoluções dos respectivos Conselhos Profissionais. Desta forma convém que o

profissional desenvolva critérios de reanálise das incapacidades físico-funcionais para

que possa computar em percentual a evolução e eventualmente emitir alta de algum

parâmetro:

Fig. 14 – Exemplo de Planilha de Consultas/Avaliações Seriadas

ANÁLISES DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Diversos são os métodos para a determinação da composição corporal. A ênfase

para a maioria deles é para a determinação do percentual de gordura e de sua

relação com a massa corporal total (erroneamente chamada de peso). No mercado

45

as técnicas de composição corporal são divididas basicamente entre técnicas

antropométricas (perimetrias e dobras cutâneas), e técnicas laboratoriais e/ou

baseadas em equipamentos, como a pesagem hidrostática, a emissão de raio x de

dupla energia (DEXA), a ressonância magnética e o método da água deuterada.

Mas estes são muito caros e não estão acessíveis em muitos locais. Por isso

as técnicas antropométricas são mais utilizáveis em nosso mercado.

É consenso que existem técnicas mais precisas de acordo com o gênero, idade e

perfil étnico dos indivíduos avaliados. Porém sabe-se que existem técnicas mais

generalistas e que podem ser utilizadas de forma criteriosa pelos profissionais,

como é caso das análises antropométricas. Na planilha de Consultas Seriadas

apresentada há dois protocolos que utilizam técnicas antropométricas baseadas

por perimetria (fita métrica) divididas para homens (código 0 – Protocolo de Dotson

& Davis de 1991) e para mulheres (código 1 – Protocolo de Penroe, Nelson &

Ficher de 1985), não havendo na mesma a possibilidade de analisar crianças.

PROTOCOLO DE PENROE – MULHERES

%G= ([0,55 x CG) - ( 0,24 x Est) + (0,28 x CA) - 8,43

Est = estatura (cm); CA = cintura alta (cm); CG=circ.glúteo (cm)

PROTOCOLO DE DOTSON – HOMENS

G% = + [85,20969 . log (AB - Pç)] - [69,73016 . log (estatura em polegadas)] +

37,26673

AB = Circ. Abdome; Circ. Pç = pescoço

BIOIMPEDÂNCIA (TETRAPOLAR MULTIFREQUENCIAL)

Dos métodos que conferem maior precisão à composição corporal, o

scaneamento por bioimpedância é o mais prático e acessível. Desta forma a

mais recomendada seria a “Bioimpedância Tetrapolar Multifrequencial

Multisegmentada de oito pontos de contato”. Como qualquer método de

46

composição corporal é muito importante a observação dos protocolos de

execução.

Fig. 15 – Exemplo de Scanner de Bioimpedância Tetrapolar Multifrequenciais de oito pontos.

3.5 CODIFICAÇÃO BÁSICA PELA CIF/2003

Para a composição adequada da codificação orientada pela CIF (Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) da OMS (Organização

Mundial da Saúde) é muito importante que o diagnóstico da estrutura comprometida

esteja claro. Ou seja, o diagnóstico do profissional médico será elucidador para a

complementação da codificação da estrutura relacionada ao movimento (ossos,

tendões articulações, tendões e músculos principalmente).

Para a emissão do diagnóstico físico-funcional, geralmente não há necessidade de se

adicionar códigos “d” e “e” da CIF. Podem existir vários códigos CIF. Sempre

procuramos achar os mais relevantes para o caso.

Exemplo: Vamos utilizar um indivíduo com fratura de úmero:

1º - Se localiza CÓDIGOS CID: CID S42.3 - Fratura da diáfise do úmero

47

2º - Se localiza códigos da CIF relacionados à Função (“b”): CIF b7101 -

Mobilidade Articular em várias articulações e CIF – b28016 – Dor nos Ombros

3º - Se determina os qualificadores das Funções deficitárias: Verificam-se

quais movimentos são limitados, executando movimentação ativa. Por exemplo,

a Abdução e a Flexão. Na sequência quantifica-se o percentual destes déficits.

Por exemplo, a abdução deveria ter 180° e apresentou 60° à movimentação

ativa, isto significa um déficit de 67% de Abdução.

4º - Equipara-se os déficits desta Função com os Qualificadores da CIF/2003

0 NÃO há problema (nenhum, ausente, insignificante) 0-4%

1 Problema LIGEIRO (leve, pequeno, ...) 5-24%

2 Problema MODERADO (médio, regular, ...) 25-49%

3 Problema GRAVE (grande, extremo, ...) 50-95%

4 Problema COMPLETO (total, ....) 96-100%

Pela equiparação o paciente possui déficit de 50 a 95% em Abdução e em

Flexão. Isto oferece para ambos o qualificador 3.

Então, o código de comprometimento da Função Mobilidade Articular (ADM)

será b7101-3 para a Abdução.

Para a Função Dor podemos utilizar a Escala Visual Analógica, que possui

marcadores de 0 a 10, perguntando ao paciente quanto ele refere sem a

realização de movimento provocativo. Por exemplo, ele referiu 4, que representa

40%. Pela equiparação o paciente possui déficit de 25 a 49% para Dor. Isto

oferece qualificador “2”. Então, o código de comprometimento será b28016.2.

5º - Se localiza códigos da CIF relacionados à Estrutura comprometida (“s”).

Encontrou-se o código s73000 relacionado a “ossos do braços”.

6º - Se determina os qualificadores da Estrutura deficitária

Primeiro qualificador - Qualificador comum com escala negativa utilizado para

indicar a extensão ou magnitude de uma deficiência:

48

0 NENHUMA deficiência (nenhuma, ausente, escassa…) 0-4 %

1 deficiência LIGEIRA (leve, pequena,…) 5-24 %

2 deficiência MODÉRADA (média, regular…) 25-49 %

3 deficiência GRAVE (grande, extrema…) 50-95 %

4 deficiência COMPLETA (total…) 96-100 %

Segundo qualificador - Utilizado para indicar a natureza da mudança na

estrutura corporal correspondente.

0 nenhuma mudança na estrutura

1 ausência total

2 ausência parcial

3 parte adicional

4 dimensões aberrantes

5 descontinuidade

6 posição desviada

7 mudanças qualitativas na estrutura, incluindo acumulação de fluidos

8 não especificada

9 não aplicável

Terceiro qualificador – Indicador da localização

0 mais de uma região

1 direita

2 esquerda

3 ambos os lados

4 parte anterior

5 parte posterior

6 proximal

7 distal

49

8 não especificada

9 não aplicável

Se neste caso o CID é relacionado à fratura completa do úmero direito por exemplo. O

código do primeiro qualificador será “4”.

O código do segundo qualificador tem relação com a natureza da alteração da

estrutura, que neste caso cabe descontinuidade (fratura), valor “5”.

O código do terceiro qualificador seria em relação à posição, que, por exemplo, seria

à direita, valor “1”.

Então, o código de comprometimento da estrutura braço seria s73000.451

Em resumo, seriam as seguintes codificações para o comprometimento da abdução do

complexo articular do ombro direito, dor e estrutura óssea do úmero direito,

respectivamente:

b7101.3,

b28016.2 e

s73000.451.

3.6 FORÇA ESTÁTICA POR DINAMOMETRIA

Há possibilidade da utilização de diversos protocolos para a análise da força em uma

consulta física. Dentre estes a execução das mais diversas modalidades de

dinamometria são aplicáveis tendo em vista a praticidade e a relação direta da baixa

força isométrica com a força dinâmica. Usualmente utilizasse equipamentos portáteis

de dinamometria para membros inferiores e lombar, escapular e de preensão manual.

A dinamometria de preensão manual é a mais relevante para a consulta física, tendo

em vista a relação positiva de baixos valores normativos da mesma com baixa

qualidade de vida, já que pode representar déficits nutricionais e de movimentação. É

importante que o equipamento utilizado possua tabela de normalidade, e que o

protocolo de execução da análise seja validada. Na planilha de avaliação seriada

exemplificada utilizamos o equipamento Smedley digital que possui tabela normativa e

sugere o protocolo de Marques (2003) para sua execução.

50

Fig. 16 – Dinamômetro de Preensão Manual Smedley/Takey Digital

Fig. 17 – Tabela Dinamometria de Preensão Manual Smedley/Takey Digital

51

3.7 MOBILIDADE ARTICULAR GERAL E ESPECÍFICA

A mobilidade articular geral deve ser verificada pelo menos à análise do movimento

corporal em dois planos de ação: Plano Sagital e Plano Horizontal. O teste prático

para o primeiro plano é o clássico teste de “sentar e alcançar”, que pode ser realizado

de forma adaptada ou com a utilização do Banco de Wells. O diagnóstico pode ser

quantitativo pelos centímetros deficitários à direita ou à esquerda em relação a uma

referência (maléolo medial), ou único em uma régua representada, ou qualquer outro

método comparativo.

Fig. 18 – Sentar e alcançar – Plano Sagital

Para o segundo plano existem vários procedimentos aplicáveis, mas o mais importante

é saber como está a mobilidade de torção do tronco a partir da coluna lombar. O

diagnóstico será determinado como positivo ou negativo à direita e à esquerda.

Fig. 19 – Rotação – Plano Horizontal/transversal

52

A mobilidade articular específica deve ser analisada por solicitação da execução ativa

de todos os padrões de movimento dos complexos articulares padrão, ou somente de

um complexo alvo. É importante que cada padrão de movimento seja executado de

forma funcional. Ou seja, o movimento deve ser anatomocinesiologicamente normal.

Cada padrão de movimento considerado deficitário deve receber o diagnóstico

quantitativo, qualitativo e codificado pela CIF. Este é o procedimento primário para que

se possa determinar a evolução dos referidos nas consultas seriadas subsequentes.

3.8 FORÇA DINÂMICA ESPECÍFICA (PROVA DE FUNÇÃO MUSCULAR)

De acordo com a história clínica, a análise do estado de força para todos os padrões

de movimentos normais deve ser realizada pelo profissional do movimento humano.

Este deve se basear na prova de função muscular (teste de força) sem resistência

inicialmente e com resistência se houver ausência de dor. Existindo dor é preciso que o

profissional a quantifique pelo menos pela E.V.A Escala visual analógica, referenciando

em que angulação do movimento normal houve o referencial de dor:

Fig. 20 – Memento para equiparação para percentuais de gravidade da CIF: Força Muscular e

Dor.

53

3.9 NÍVEL DE CONDICIONAMENTO FÍSICO

A prescrição do exercício físico típico não deve ser realizada sem a verificação da

capacidade que o indivíduo possui para executá-lo. Isto se faz necessário tendo em

vista que erros metabólicos podem ocorrer caso o exercício utilize substratos

inadequados para executá-lo. Lembrando que quanto menor o nível de condicionamento

do indivíduo menor a possibilidade do mesmo realizar exercícios glicolíticos.

Ou seja, exercícios de intensidade moderada a alta que faz uso de carboidrato como

combustível. Caso esta intensidade de exercício seja executada (por prescrição

profissional ou intervenção profissional) o indivíduo procederá uma neoglicogênese

compensatória às custas de substrato corporal protéico. Isto é suficiente para promover

redução de tecido corporal ativo (massa magra) e predispor à, insatisfação com o

exercício, mau hálito, miopatias e à acidose metabólica e suas disfunções orgânicas

associadas.

Para a verificação do nível de condicionamento físico geral obviamente a história

clínica é soberana, e as análises dinâmicas e estáticas de força complementam o

diagnóstico. É importante compreender que o corpo do indivíduo pode possuir níveis

diferenciados de condicionamento físico entre suas partes. Pode por exemplo possuir

bom condicionamento físico para membros superiores e condicionamento ruim para

membros inferiores. Assim sendo, o correto diagnóstico do nível de condicionamento

determina execuções de exercícios físicos adequadas para segmentos corporais com

níveis de condicionamento diferentes.

Desta forma compreende-se que para se determinar efetivamente o nível de

condicionamento de um indivíduo, deveríamos saber qual a capacidade máxima

efetiva que ele possui para determinado exercício, ou seja, deveria haver uma

especificidade. Por exemplo, se o exercício proposto fosse corrida, deveríamos saber a

capacidade máxima do mesmo em realizar corrida, se natação seria a mesma coisa e

assim por diante, como é o caso das prescrições para o atleta de triathlon. Neste é

analisada a capacidade aeróbia máxima do atleta em cada modalidade, para que se

possa fazer a prescrição de forma específica.

Mas, de forma genérica, os testes ergoespirométricos são os mais utilizáveis para

população geral, sem levar em conta a especificidade, já que o mesmo parte da

54

solicitação de um esforço progressivo do indivíduo mobilizando toda sua massa

corporal total utilizando os grupamentos musculares mais fortes do corpo humano

(padrão de marcha). E nestes, os limiares alcançados são os determinantes da faixa

adequada de prescrição de exercícios para o indivíduo testado, principalmente para

os exercícios físicos cíclicos.

Quando há impossibilidade da execução do teste ergoespirométrico, e

consequentemente não possuímos os limiares adequados, utilizamos o formato

genérico das faixas de níveis de condicionamento físico:

Abaixo de 60% da FCM – Prescrição para situações clínicas

60 a 70% da FCM – Prescrição para baixos níveis de condicionamento

70 a 80% da FCM – Prescrição para moderados níveis de condicionamento

80 a 90% da FCM – Prescrição para altos níveis de condicionamento

Acima de 90% da FCM – Prescrição para excelentes níveis de condicionamento

De uma maneira prática deve ser verificado o nível de condicionamento de membros

superiores, membros inferiores, musculatura abdominal e musculatura postural

bípede ortostática. Para tanto, um método prático é o Teste Funcional utilizado pelo

Método STS (Strength Training Strategies) de Musculação Terapêutica e Treinamento

Físico. Existem vários testes funcionais apresentados no universo da ciência do

exercício físico e outros podem ser desenvolvidos especificamente para a situação

clínica do indivíduo ou seu histórico desportivo, atlético ou de doença.

O TESTE FUNCIONAL- Nem todos os examinados necessitam realizar o Teste

Funcional para determinar o nível de condicionamento de membros superiores e

de membros inferiores com abdominais, pois pode depender da relevância da

história. Da mesma forma indivíduos que não possuem capacidade de ficar nas

posições dos exercícios do teste não devem realizá-lo. É necessário que se

utilize:

1) Tornozeleiras de 2 kg,

2) Halteres de 2 kg e

3) 01 (um) Cronômetro.

4) 01 (um) Monitor de frequência cardíaca

55

Fig. 22 – Padrões de movimento do Teste Funcional do Método STS.

56

São quatro exercícios de testagem. Deve ser mantido um intervalo de 30 segundos

entre os exercícios e o número de repetição a se alcançar deve ser de 24 com cada

membro.

O Teste Funcional deve ser interpretado por regiões. Primeiro interpretamos as

médias das frequências cardíacas atingidas com Q1e Q2, e depois interpretamos as

médias das frequências cardíacas atingidas com D1 e D2. Para que o examinado seja

interpretado como possuidor de moderado nível de condicionamento, as médias

atingidas devem ficar entre os valores de 60% e 70% da FC Máx. Se as médias

permanecerem abaixo de 60% da FC Máx o examinado possui alto nível de

condicionamento físico. E se as médias ultrapassarem 70% da FC Máx o examinado

possui baixo nível de condicionamento.

Exemplo de Teste Funcional Executado:

Mulher de 35 anos, possui FCMáx prevista de 175 bpm. Assim, 60% da FCMax = 105

bpm; 70% da FCMax =123 bpm e 80% da FCMax = 140 bpm.

- Com Q1 realizou as 24 repetições e atingiu 112 bpm. 30segundos após

iniciou Q2, completou 24 repetições e atingiu 120 bpm.

- Com D1 realizou as 24 repetições e atingiu 130 bpm. 30segundo após iniciou

D2, ao completar 13 repetições já havia atingido 140 bpm e foi solicitado que

interrompesse os movimentos. Veja esquema abaixo:

Fig. 21 – Esquema dos valores do Teste Funcional

57

PREDIÇÃO DE V02 - Tradicionalmente, o consumo máximo de oxigênio

(VO2máx) foi definido por Hill e Lupton em 1923 como sendo a taxa máxima de

oxigênio que pode ser consumida pelo corpo durante um exercício. Hill e seus

colaboradores foram os pioneiros ao descreverem que a habilidade do corpo em

consumir oxigênio é limitada pela atividade muscular, pela concentração de ácido

lático e pela suplementação e utilização de oxigênio. Independentemente do

método de análise do VO2 Máx há consenso entre os valores adequados

respeitando gênero e idade. Obviamente estes valores corroboram com a melhor

aptidão física (nível de condicionamento) do indivíduo:

Fig. 23 – Valores normais de VO2 Máx. (Fletcher et al. 2001).

O VO2 Máximo pode ser mensurado diretamente e indiretamente. Para

mensurá-lo indiretamente (ou por predição) é possível utilizar método com

exercícios e sem exercícios. Os métodos com exercícios podem ser realizados

em campo (Teste de Cooper, Banco de Balke, Banco de Katch, Banco de

Nagle...) ou em formato de laboratório (Protocolo de Bruce, Protocolo de

Elleastead, Protocolo de Naughton...). Já os métodos de predição de

58

VO2 Máximo sem a utilização de exercícios apresentam diversas equações

(Houston, UCLA, ..)

Os valores de VO2 Máximo na realidade se apresentam nas tabelas de

normalidade como relativos a quilogramas de massa corporal, quando o

indivíduo possuir massa corporal normal. Mas em situações em que existe

obesidade convém que a relativização seja feita pela massa magra (tecido

ativo) pois não corre o risco de superestimar o VO2 Máximo e valor mais

baixo que o relacionado à massa magra não existirá. O VO2 Máximo absoluto

é então o resultado em litros por minuto do VO2 Máximo relativo multiplicado

pela massa corporal adequada.

- CÁLCULO PELA EQUAÇÃO DO LAB. PERFORMANCE HUMANA /

UCLA:

Esta equação foi desenvolvida por pesquisadores do Human Performance

Lab, do campus Davis, da Universidade da Califórnia e foi validada por

LUCAS, RWC (2006), para população brasileira, para ser utilizada para a

maioria dos clientes submetidos ao Método STS (Strength Training

Strategies) de Musculação Terapêutica. Ela utiliza como parâmetros o

percentual de gordura do indivíduo e a sua idade. O resultado é dado como

VO2 Máximo relativo –

VO2 MÁX PREDITIVO (Quanto à idade e % de gordura corporal)

VO2 Máx = 57,50 – [(0,31 x Idade) - (0,37 x Percentual de Gordura)]

Exemplo: Um indivíduo do sexo masculino, de 1,70 m, 70 Kg de Massa Corporal

Total (conhecido erroneamente como Peso Corporal), de 25 anos de idade e

possuidor de percentual de gordura de 15% (determinado através de qualquer

modalidade válida) possui o seguinte VO2 Máximo Absoluto:

59

Primeiro Passo – Determina-se o VO2 de Pico/Relativo:

VO2 = 57,50 – (0,31 x 25) – (0,37 x

15) VO2 = 57,5 – (7,75) – (5,55)

VO2 Pico = 44,2 mlO2 / kg /min

Segundo Passo – Determina-se a Massa Magra, já que o indivíduo

apresenta percentual de gordura acima do normal (saudável pela tabela

Pollock de 1993). Para chegarmos até a “Massa Magra”, necessitamos

inicialmente achar qual a massa de gordura (em quilogramas) do

indivíduo, conhecida como “Massa Total de Gordura”. Isto é possível

através da análise do percentual de gordura:

100% do Indivíduo -----------------70 kg

15% de Gordura do Indivíduo -----X kg

(15 x 70) / 100 -------------------------X = 10,5 kg de Gordura

Então, se diminuirmos este valor da Massa Corporal Total teremos uma

massa corpórea sem gordura, conhecida como Massa Isenta de Gordura:

(70 kg – 10,5 kg) = 59,5 kg de Gordura (que na realidade é reserva de

triacilgliceróis no interior do tecido adiposo)

Para chegarmos ao número em quilogramas correspondente à Massa

Magra corporal, temos que adicionar um valor de massa de gordura

equivalente ao percentual mínimo de gordura que o indivíduo deve possuir,

conhecida como “Gordura Essencial”. Para a faixa etária, e o sexo deste

indivíduo, o valor percentual desta gordura seria de 4% de acordo com a

tabela de composição corporal de Pollock (1993).

60

Fig. 24 – Tabela de Composição corporal (Pollock, 1993)

100% do Indivíduo -----------------------70 kg

4% de Gordura do Indivíduo -----------X kg

(4 x 70) / 100 -----------------------------X = 2,8 kg de Gordura

Então a massa de gordura mínima que o indivíduo deve manter no

corpo, para a Massa Corporal Total que possui atualmente é de 2,8 kg de

Gordura. Desta forma, a Massa Magra será a composição da Massa Isenta

de Gordura com a Massa de Gordura Essencial.

Massa Magra = Massa Isenta de Gordura + Gordura Essencial

Massa Magra = 59,5 Kg + 2,8 Kg

Massa Magra = 62,3 Kg

61

Terceiro Passo – Acha-se o valor máximo em litros de oxigênio

que este paciente é capaz de consumir durante 01 (um) minuto

estando em sua frequência cardíaca máxima:

Volume de Oxigênio Máx/min = VO2 Pico/Relativo x Massa Magra

Volume de Oxigênio Máx/min = 44,2 x 62,3

Volume de Oxigênio Máx/min = 2754 ml/min Dividindo este valor por

1000 para se obter o dado em litros

Volume de Oxigênio Máx/min = 2,754 L/min

Para se encontrar o VO2 Máximo relativo também é possível utilizar a

tabela abaixo, localizando o cruzamento do percentual de gordura e da idade do

indivíduo:

Fig. 25. Tabela 01 de VO2 Relativo em ml/kg/min: % de Gordura x Idade.

62

F

ig. 26. Tabela 02 de VO2 Relativo em ml/kg/min: % de Gordura x Idade.

4.0 MEDIDAS DA ATIVIDADE FÍSICA PARA ANÁLISE DE SEDENTARISMO

Diversos são os métodos para auxílio da determinação do gasto calórico em

movimentação, ou mensuração do gasto calórico da atividade física. Todos os

procedimentos procuram se aproximar do padrão ouro para este objetivo que é

atualmente a “água duplamente marcada”: Sensores de movimento simples (Caltrac,

Tritac...); Sensores de movimento conjugados (Armband Sensewear, Bodymedia

Fit...); Pedômetros; Pulseiras de movimento (Loop Polar, Garmin Vivo Fit...);

Monitores de Frequência Cardíaca (Polar FT1, Polar RS800 CX, Garmin 405....);

63

Questionário de Atividade Física (IPAQ); Calorimetria Indireta Portátil (VO2000,

Medgen...); Calorimetria Direta (Câmaras calorimétricas, Termografia por

infravermelho...).

Fig. 27. Métodos para medidas da atividade física.

MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Pela praticidade, pela margem de erros controláveis, baixo custo e simplicidade de

operação a monitorização contínua da frequência cardíaca, em repouso e em

atividade, é uma boa opção para análise da atividade física.

Vamos imaginar então um indivíduo que possua os seguintes dados metabólicos:

Taxa Metabólica de Repouso de 1200 kcal; Média FC repouso de 65 bpm; Média FC

atividade de 82 bpm e dorme 06 (seis) horas. Para calcular o gasto calórico/dia

devemos seguir os seguintes passos:

1. Passo – Determina-se o referencial de sedentarismo: 1200 x 1,4 = 1680 kcal/dia

2. Passo – Determina-se o gasto calórico por minuto em repouso: 1200 / 1440 = 0,83 kcal/min/repouso 3. Passo – Determina-se o gasto calórico por batimento em repouso: 0,83 / 65 = 0,012 kcal/batimento/repouso

4. Passo – Determina-se o gasto calórico por batimento em atividade: (82 x 0,012) / 65 = 0,015 kcal/batimento/atividade

5. Passo – Determina-se o gasto calórico por minuto em atividade:

64

0,015 x 82 = 1,23 kcal/min/atividade

6. Passo – Determina-se o gasto calórico dia em repouso: 0,83 x 480 min (8 horas de sono) = 398,4 kcal

7. Passo – Determina-se o gasto calórico dia em atividade: 1,23 x 960 min (16 horas em atividade) = 1180,8 kcal

8. Passo – Determina-se o gasto calórico dia/real: 398,4 + 1180,8 = 1579,2 kcal/dia

9. Passo – Realiza-se a comparação com o referencial de sedentarismo: 1680 - 1579,2 = 100,8 kcal de déficit (indivíduo sedentário)

10. Passo – Elabora-se a prescrição quantitativa mínima para 03 x semana: (100,8 x 7 = 705,6) / 3 = + 235 kcal/intervenção (aula, consulta, encontro...)

É importante compreender que para caracterizar realmente sedentarismo, há

necessidade do valor matemático do déficit de atividade física ser significativo em

relação ao referencial de sedentarismo, ou seja, pelo menos 5% para baixo.

Neste exemplo deveria ser maior que 84 kcal. Para colher os valores da Média de

Frequência Cardíaca em atividade de vida diária (atividade), convêm que o

avaliador/prescritor ofereça o monitor de frequência cardíaca (Polar FT1, por

exemplo) para que o cliente realize a coleta em pelos menos 03 (três) dias

típicos. Convém também que seja oferecido formulário próprio para o indivíduo,

além de oferecer ensinamento sobre a operação do aparelho.

Da mesma forma, é viável a determinação de valores de taxa metabólica de

repouso através de método baseado no equivalente metabólica (MET) que

apresenta um valor que nunca será mais baixo que qualquer outro aplicado. Isto é

importante em relação à determinação de prognóstico (no caso de

emagrecimento como objetivo), pois os valores de gasto calórico sempre serão

acima do encontrado, promovendo uma margem de segurança adequada.

Obviamente, sabendo que há métodos mais precisos para a determinação da taxa

metabólica de repouso, como a Calorimetria Indireta e a Termografia por

Infravermelho, se houver a possibilidade de executá-lo os cálculos apresentados

seriam poupados e obviamente a margem de erros diminuiria.

65

O PARECER DE CONSULTA

Fig. 28. Exemplo de Parecer Físico-Funcional (folha 01)

66

Fig. 29. Exemplo de Parecer Físico-Funcional (folha 02).

67

O resultado da Consulta Física (ou Físico-Funcional) deve ser apresentado ao cliente

solicitante em forma de um Parecer. Este deve conter a conclusão do profissional

consultor e sua opinião sobre que direcionamento o cliente deve seguir em relação às

incapacidades físico-funcionais encontradas. Verifica-se então que a consulta é

desvinculada do tratamento. Ou seja, a consultoria determina a assessoria. Desta forma

não procede iniciar um tratamento físico (fisioterapêutico, nutroterapêutico ou de

treinamento desportivo) sem consulta prévia.

68

FISICOLOGIA

HUMANA

4. Prescrição Geral do

Exercício Físico

69

PRESCRIÇÃO GERAL DO EXERCÍCIO

Excetuando as situações clínicas onde alguns objetivos terapêuticos estão distantes

da busca pela melhora da aptidão física geral, para a prescrição geral de exercícios

físico é necessário observar 03 (três) componentes gerais:

A quantidade (volume) – Em kcal

A intensidade – Percentual de FC Máxima ou percentual de VO2 Máx

O tempo – Em minutos

4.1 QUANTIDADE MÍNIMA NECESSÁRIA DE EXERCÍCIO FÍSICO

Obviamente o prescritor deve ter a noção adequada da quantidade mínima e máxima

de exercício físico que o seu cliente necessita. Para tanto, fica claro que o objetivo do

exercício será norteador deste item para emagrecimento, melhora do

condicionamento físico, trofismo funcional, hipertrofia, e mobilidade articular

(flexibilidade) dentre outros objetivos.

Mas, de uma maneira geral, a quantidade mínima de exercícios que qualquer

indivíduo necessita deve ser compatível ao menos com valores suficientes para retirá-

lo da faixa de sedentarismo. Uma vez sabendo a quantidade de exercícios que o

indivíduo necessita, para saber quanto tempo do exercício ele levará para atingir esta

quantidade, é necessário saber qual seria a intensidade do mesmo.

Desta forma, utilizando a fórmula do universal do gasto calórico chegaríamos ao

tempo de exercício, pois nela há o referencial da intensidade que é o valor gasto em

calorias por minuto. Este valor está diretamente relacionado ao consumo de oxigênio

do exercício, que por sua vez possui relação com a frequência cardíaca:

Q = (kcal/min) x T (tempo)

Por exemplo, se um indivíduo possui taxa metabólica de repouso (TMR) de 1200 kcal

deverá possuir um referencial metabólico para o sedentarismo em torno de 1680 kcal.

Ou seja, caso ele não possua um fator atividade que ultrapasse ao menos este valor,

será considerado um indivíduo sedentário. Se neste exemplo ele possuir Taxa

70

Metabólica de Repouso de 1580 kcal, estará na faixa de sedentarismo por um déficit

de 100 kcal por dia.

Desta forma, se faria necessário prescrever exercício de ao menos 100 kcal/dia.

Como normalmente isto é inviável, e invariavelmente o indivíduo sedentário possuem

baixíssimos níveis de condicionamento físico, convém oferecer um repouso

metabólico após os dias de exercício, como recomenda o ACSM (Colégio Americano

de Medicina Esportiva). Desta forma, caso a prescrição fosse realizada 03 (três) vezes

por semana, poderia ser quantificada cada sessão de exercício em + 233 kcal (100 x

7 dias / 3).

4.2 INTENSIDADE ADEQUADA DO EXERCÍCIO FÍSICO

Há evidências que a aplicação de intensidades inadequadas de exercícios físicos

contribui para a adesão negativa de sua prática e concorre com efeitos físico-

funcionais deletérios. Assim, é importante ressaltar que, de uma maneira geral, não se

deve elaborar uma prescrição de exercícios físicos sem o conhecimento do nível de

condicionamento físico do indivíduo.

Sabendo a quantidade de exercício que o indivíduo necessita é produto do gasto

calórico por minuto deste exercício físico multiplicado pelo tempo (normalmente em

minutos), e já sabendo qual é esta quantidade, devemos empreender a análise do seu

nível de condicionamento. Pois, quanto maior for este nível menor será o tempo de

exercício físico. E, em processo evolutivo, conforme este condicionamento físico

aumentar, podemos dispor de um consumo maior (quantidade) para o mesmo tempo

de exercício.

4.3 TEMPO ADEQUADO DE EXERCÍCIO FÍSICO

Também de uma forma generalizada, quando necessitarmos prescrever um exercício

contínuo ou cíclico (muitas vezes chamado equivocadamente aeróbio ou “aeróbico”)

se faz necessário conhecer quanto que o indivíduo consome em quilocalorias por

minuto. Para tanto, é fundamental possuir o valor do VO2 Máximo absoluto em

71

litros/minuto. Para este processo podemos utilizar equações de predição voltadas ao

perfil de nosso cliente.

É importante procurar trabalhar com uma margem de segurança que possibilite a

realização de seus cálculos, de modo nunca extrapolá-los. Por isso que para estas

mensurações de gasto energético na intervenção, o cálculo realizado é de gasto

calórico mínimo. Desta forma não corremos o risco de estarmos ultrapassando o limite

em relação aos exercícios propriamente ditos, ou a gradientes calóricos ofertados no

que diz respeito à alimentação.

Então, como o resultado que buscamos compreende o gasto calórico mínimo, a

equação de predição de VO2 Máx (de pico) do Human Performance Lab, do campus

Davis, da Universidade da Califórnia é bem indicada. Vamos desenvolver um exercício

para acompanhar os passos da determinação do tempo de exercício:

Exemplo:

“Um indivíduo do sexo masculino, de 1,70 m, 70 Kg de Massa Corporal Total, de 25

anos de idade e possuidor de percentual de gordura de 15%. Necessita de um gasto

calórico mínimo de 300 kcal, em um exercício físico contínuo de corrida, para uma

média de frequência cardíaca de 138 batimentos por minuto. O Teste Funcional fez

supor que o mesmo possui moderado nível de condicionamento físico.”

Qual seria o tempo de exercício necessário para na referida intensidade consumir a

quantidade calórica necessária?

Primeiro Passo – Determina-se o VO2 de Pico:

VO2 = 57,50 – (0,31 x 25) – (0,37 x 15) VO2 = 57,5 – (7,75) – (5,55)

VO2 Pico = 44,2 mlO2 / kg / min

Segundo Passo – Determina-se a Massa Magra:

72

Para chegarmos até a “Massa Magra”, necessitamos inicialmente achar qual a

massa de gordura (em quilogramas) do indivíduo, conhecida como “Massa Total

de Gordura”. Isto é possível através da análise do percentual de gordura:

100% do Indivíduo ----------------------------------- 70 kg

15% de Gordura do Indivíduo ----------------------- X kg

(15 x 70) / 100 -------------------------------------------X = 10,5 kg de Gordura

Massa Total de Gordura = 10,5 kg

Então, se diminuirmos este valor da Massa Corporal Total teremos uma massa

corpórea sem gordura, conhecida como Massa Isenta de Gordura: (70 kg – 10,5

kg) = 59,5 kg

Massa Isenta de Gordura = 59,5 kg

Para chegarmos ao número em quilogramas correspondente à Massa Magra

corporal, temos que adicionar um valor de massa de gordura equivalente ao

percentual mínimo de gordura que o indivíduo deve possuir, conhecida como

“Gordura Essencial”. Para a faixa etária, e o sexo deste indivíduo, o valor

percentual desta gordura seria de 4% de acordo com a tabela de composição

corporal de Pollock (1993).

100% do Indivíduo ----------------------------------- 70 kg

4% de Gordura do Indivíduo ------------------------- X kg

(4 x 70) / 100 -------------------------------------------X = 2,8 kg de Gordura

Massa de Gordura Essencial = 2,8 kg

Então a massa de gordura mínima que o indivíduo deve manter no corpo,

para a Massa Corporal Total que possui atualmente é de 2,8 kg de Gordura.

Desta forma, a Massa Magra será a composição da Massa Isenta de Gordura

com a Massa de Gordura Essencial.

Massa Magra = Massa Isenta de Gordura + Gordura Essencial

73

Massa Magra = 59,5 Kg + 2,8 Kg

Massa Magra = 62,3 Kg

Terceiro Passo – Acha-se o valor máximo em litros de oxigênio que este

paciente é capaz de consumir durante 01 (um) minuto estando em sua

frequência cardíaca máxima:

Volume de Oxigênio Máx/min = VO2 Pico x Massa Magra

Volume de Oxigênio Máx/min = 44,2 x 62,3

Volume de Oxigênio Máx/min = 2754 ml/min

Dividindo este valor por 1000 para se obter o dado em litros

Volume de Oxigênio Máx/min = 2,754 l/min

Quarto Passo – Determina-se a frequência cardíaca máxima:

FCMáx = 208 – (0,7 x idade) Tanaka, 2001.

FCMáx = 191 bpm

Obs. Caso o cliente fosse do sexo feminino, a fórmula a ser utilizada para a

predição da frequência cardíaca máxima seria 206 – (88% da idade), da

pesquisadora Martha Gulati (2010).

Quinto passo - Descobre-se o limite inferior e superior de sua média

percentual de batimentos cardíacos:

100% ------------- 191

X ---------------138 x = 72%

Intensidade do exercício físico realizado = 72%

Assim o limite inferior do percentual de frequência cardíaca é 70% e limite

superior é 80%.

74

Sexto Passo – Descobre-se o limite inferior e superior de sua média percentual

do Volume de Oxigênio Máx/min e calcula-se o percentual de consumo de

oxigênio do total, relativo ao exercício, por minuto:

%Frequência Cardíaca 70% 72% 80%

│ │ _│

% VO2 Máx 56% x% 70%

Podemos utilizar o método de correlação por regressão de intervalos múltiplos

para se determinar o percentual do VO2 de treino. Como nesta faixa da Relação

VO2/FC existem 14 intervalos (70% - 56%) de consumo de oxigênio para 10

intervalos (80% - 70%) frequência cardíaca, cada intervalo de percentual de

frequência cardíaca equivale a 1,4 intervalos de Volume de VO2 (14 dividido por

10). Assim, como existem 02 (dois) intervalos de frequência cardíaca (70% –

72%), soma-se ao limite inferior do Volume de O2 Máx (56%) 2,8 intervalos

percentuais (1,4 x 2), resultando em um valor de VO2 de treinamento de 58,8%

(56% + 2,8%). Assim o indivíduo consumiu um volume médio de 58,8% de 2,754

litros de oxigênio por minuto, em média.

VO2 de Treino/min = 1,454 litros/min

Obs. Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, poderia também

ser aplicada a seguinte formula para se determinar o percentual do VO2 de

treino (% VO2 treino = (% FC treino x 1,42) – 43,33)

Sétimo Passo – Transformam-se os valores de litros por minuto para

quilocalorias por minuto, tomando como referencial a tabela de Zunts (1901) da

relação de equivalentes litros de oxigênio por calorias para uma dieta baseada

relativamente adequada entre os nutrientes carboidrato e gordura:

Em repouso (de 50 a 60% da frequência cardíaca máxima) 01 (um) litro de

oxigênio tem um valor equivalente ao consumo de 4,686 quilocalorias, e em

situações de utilização da máxima frequência cardíaca (100%), 01 (um) litro de

oxigênio equivale a 5,047 quilocalorias. Como o intervalo entre esta variação

75

equivale a 0,361 (5,047 –4,686), cada intervalo de consumo de oxigênio

equivale a por volta de 0,005 (0,361 dividido por 72 intervalos – 100% a 28% do

VO2 máximo). Assim, a 58,8% do VO2 máximo de treino teríamos um

equivalente oxigênio/quilocalorias de 4,826 (100 – 72 = 28; multiplicado por

0,005 = 0,14; somado ao limite inferior 4,686).

Desta forma, na média de frequência cardíaca trabalhada o indivíduo

consumiria uma média de:

Kcal / min = VO2 de Treino/min x Equivalente em Quilocalorias

Kcal / min = = 1,454 x 4,826

Kcal / min = 7,017

Obs. Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, poderia

também ser aplicada a seguinte formula para se determinar o valor em

quilocalorias de um litro de oxigênio na posição do VO2 máximo de treino

(1 litro por minuto vale = (% VO2 de treino x 0,005) + 4,5472)

Oitavo Passo – Calcula-se o tempo adequado do exercício físico: Gasto

Calórico Mínimo = (Kcal/Minuto) x Tempo Total

300 = 7,017 x T

TEMPO ADEQUADO = 43 minutos

4.4 TABELA DE RELAÇÕES METABÓLICAS

Esta tabela simplifica os cálculos, pois para se encontrar quantas Kcal/min do

exercício físico, basta encontrar os valores em L/min e multiplicar por Kcal/L.

76

Fig. 30. Tabela de Relações Metabólicas

77

4.5 PERIODIZAÇÃO SEMANAL DO EXERCÍCIO

Sabendo qual deve ser o gasto calórico das intervenções do exercício físico

(quantidade) e sabendo o nível de condicionamento físico do indivíduo, é possível

prescrever cada um dos dias de exercício da semana. Partindo do princípio que para

evolução positiva da aptidão física há necessidade de variação no formato do exercício,

manipular a variável intensidade permitirá que não ocorra acomodação no período.

No enunciado do exercício anterior ficou claro que o indivíduo possuía nível moderado

de condicionamento físico. Assim podemos inferir que seu limite de exposição à

intensidade seria entre 70% e 80% da frequência cardíaca máxima. Isto nos

possibilita a elaborar as prescrições para (por exemplo) segunda-feira, quarta-feira e

sexta-feira. E para compor uma periodização progressiva até o meio do período

utilizaríamos respectivamente 60% da FC Máx,70% da FC Máx e 65% da FC Máx.

Sabendo disto ficaria faltando somente o cálculo do tempo de exercício para cada um

destes dias, já que a quantidade calórica solicitada é fixa. Exercite preenchendo o

quadro abaixo:

Segunda-feira Quarta-feira Sexta-feira

Quantidade 300 kcal 300 kcal 300 kcal

Intensidade % 60% 70% 65%

Intensidade bpm

Tempo em minutos

4.6 PRESCRIÇÃO BASEADA NA FREQUÊNCIA CARDÍACA LIMITE

Para o tratamento físico de um (ou mais) segmentos comprometidos a quantidade do

exercício em quilocalorias deixa de ser relevante, mas a intensidade do exercício

adquire uma importância crucial. Nesta situação fica claro que o tratamento físico é

fisioterapia e o exercício físico é denominado cinesioterapia.

É importante que o fisioterapeuta tenha em mente que eventualmente pode se

deparar com um cliente que possua um segmento comprometido mas precise

78

empreender tratamento nos demais segmentos corporais, aplicando intensidades

diferentes a do segmento lesado. Desta forma é fundamental que não pense somente

em “tratar a lesão”, pois a maior parte dos indivíduos também necessita de trabalhos

físicos globais além da “lesão”.

Podemos exemplificar comentando sobre um indivíduo possuidor de alto nível de

condicionamento físico e que sofreu um mecanismo de trauma em um dos joelhos.

O fisioterapeuta deve elaborar prescrição cinesioterapêutica para o membro

comprometido, mas deve também empreender tratamento físico com intensidade

mais alta nos demais segmentos corporais deste indivíduo. Isto não serve somente

para manter (ou aumentar) o nível de condicionamento das outras partes do corpo,

mas serve também para potencializar a melhora do segmento comprometido.

Normalmente um segmento lesado possui limiares de dor muito baixos, sendo esta

por si só limitando ao excesso de exercício. Sendo assim é importante que o

fisioterapeuta tenha conhecimento se o estímulo físico que está promovendo não

estaria ultrapassando o limite.

Um método de fácil utilização nesta situação é o controle contínuo da frequência

cardíaca, pois já é de conhecimento que em situações clínicas não convém

ultrapassar 60% da frequência cardíaca máxima do indivíduo tratado. Por volta de

60% da frequência cardíaca há o início do consumo de glicogênio pela musculatura

trabalhada e se inicia o processo indutor de acidificação metabólica.

Alguns autores focam o limite do estresse metabólico na chamada carga

cardiovascular. Referem que a carga de trabalho físico fora da situação de exercício

físico propriamente dito (em atividade laboral, por exemplo), não deve ultrapassar

40% da referida carga cardiovascular. Para a compreensão do que seria carga

cardiovascular é necessário saber que os valores de frequência cardíaca máxima

(FCM) também são utilizados. A diferença é a utilização de valores da frequência

cardíaca de repouso (FCR) também. Assim a frequência cardíaca limite (FCL), ou

frequência cardíaca máxima em situações clínicas pode se basear na seguinte

fórmula idealizada por Elias Simon Apud (1997):

79

FCL = [0,4 x (FCM – FCR)] + FCR

É interessante notar que a equação de Apud é apresentada no universo da fisiologia

do exercício como equação da “frequência cardíaca de reserva”. E se for feito um

comparativo da mesma com o referenciado pela fisiologia do exercício será verificado

que 60% da FCM equivale aproximadamente a 40% da carga cardiovascular, que é

representada pela seguinte fórmula onde CCV = Carga cardiovascular e FCT =

Frequência Cardíaca de Trabalho:

Na cinesioterapia os movimentos possíveis devem ser idealizados seguindo a

anatomocinesiologia do segmento corporal ou a situação especial que a lesão

demanda. É consenso neurológico e fisiológico que cada padrão de movimento na

intensidade adequada (entre repouso e FCL) deve compor pelo menos 03 (três)

séries e 08 (oito) repetições. Obviamente o número máximo de repetições devem

respeitar o limiar de dor do paciente e demais sinais clínicos se por qualquer razão o

controle da FC seja limitado.

Como exemplo de outras formas de limitar a intensidade do esforço sobre partes

corporais com lesões, há o acompanhamento pela oximetria, escala de esforço

percebido, escala visual analógica, e frequência respiratória. Todos estes parâmetros

podem ser utilizados largamente por serem práticos de monitorar.

É importante lembrar que os parâmetros de controle de carga na cinesioterapia

podem (e devem) ser quantificados em percentual, para inclusive promover uma

evolução quando for adicionar a descrição do trabalho no prontuário do cliente.

4.7 CÁLCULOS DE EVOLUÇÃO

A evolução do tratamento físico (fisioterapêutico ou de treinamento físico) é necessário

para o empreendimento da alta do cliente ou a passagem para a manutenção físico-

funcional. A alta pode ser parcial ou total. Existe então a necessidade de parâmetros

de normalidade para as referidas incapacidades físico-funcionais.

80

Veja o seguinte caso:

“A consulta física determinou que o Consultado do sexo masculino e de 25 anos

apresentasse no dia 13 de abril de 2014 13 kg/f de força dinamométrica de

preensão da mão direita, pelo dinamômetro de preensão manual

Smedley/Takey. Na Consulta Seriada do dia 28 de abril de 2014, após

prescrição de exercícios físicos cíclicos e acíclicos pelo Método STS de

Musculação Terapêutica e Treinamento Físico, o cliente apresentou 42 kg/f para

a mesma mão.”

Pela tabela de normalidade, para gênero e idade, do equipamento utilizado, o

indivíduo deveria possuir 50,2 kg/f. A diferença deste valor para o que apresentava

inicialmente era de 37,2 (50,2 – 13). Este então era o déficit em kg/f que ele deveria

vencer. Ou seja, se melhorasse 100% deveria sanar estes 37,2 kg/f. Assim, cada kg/f

que ele melhorasse com o tratamento equivaleria a uma melhora de 2,68% (100 /

37,2). Como o indivíduo melhorou 29 kg/f (42 – 13), podemos dizer que a melhora

percentual do cliente foi de 77,72% (2,68 x 29).

Inicial Atual Ideal

13 kg/f 42 kg/f 50,2 kg/f

Primeiro Passo - 50,2 – 13 = 37,2

Segundo Passo – 100 / 37,2 = 2,68

Terceiro Passo – 42 – 13 = 29

Quarto Passo – 2,68 x 29 = 77,72

Melhora de 77,72% - ÓTIMA

81

EXEMPLO DE RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO

Fig. 31. Exemplo de Relatório de Evolução

82

4.8 CÁLCULO DA TAXA METABÓLICA PELO MET

O MET ou equivalente metabólico também é conhecido como VO2 Mínimo. Ele

representa o consumo de oxigênio de 01 (um) quilograma de tecido ativo (massa

magra) por minuto. É chamada de equivalente pelo achado metabólico que

independentemente de quem é a pessoa todas terão o mesmo consumo de oxigênio

para cada quilograma de sua massa magra. Para se determinar a Taxa Metabólica

de Repouso a partir da massa magra é necessário empreender os seguintes

cálculos:

1º Passo – Determina-se a Massa Magra

Realiza-se a composição corporal do indivíduo, para que se possam obter os

dados de massa magra, pois o cálculo do gasto calórico mínimo se baseia no

pressuposto que a mesma equivale ao tecido corporal mais ativo. Em função

disto o mínimo valor a ser calculado para a ingesta alimentar e movimentação

diária, deverá ser o suficiente para manter a massa magra. O cálculo da massa

magra segue a mesma sequência da determinação do VO2 Máximo relativo

pela equação do Human Performance Lab, do campus Davis, da Universidade

da Califórnia.

2º Passo – Multiplica-se a Massa Magra pelo MET

3º Passo – Multiplica-se o resultado por 1440

4º Passo – Divide-se o resultado por 1000

5º Passo – Multiplica-se o resultado por 4,686

Se o indivíduo possuir, por exemplo, 62,3 kg de massa magra a operação seria:

62,3 kg x 3,5 mlO2 kg min = 218,05 mlO2 min

Como a Taxa Metabólica de Repouso é medida em 24 horas, isto equivale a

1440 minutos, assim se multiplicarmos o valor achado:

218,05 mlO2 min x 1440 = 313 992 mlO2 dia

83

Este valor é definido em mililitros (ml), para facilitar a operação convém

transformar em litros, dividindo por 1000, já que um litro possui 1000 ml:

313 992 mlO2 dia / 1000 = 313,992 litros de O2 dia

Supondo que o indivíduo esteja se alimentando com os nutrientes mínimos

necessários, na situação de repouso cada vez que ele utilizar 01 (um) litro de

oxigênio, ele terá consumido por volta de 4,686 quilocalorias. Desta forma, para

transformarmos o valor em litros para quilocalorias, multiplica-se este valor por 4,686:

313,992 litros de O2 dia x 4,686 = 1471,3665 Kcal

Taxa Metabólica de Repouso = 1471 Kcal

Para chegar a este mesmo valor também se poderia multiplicar a Massa Magra

pela constante 23,61744, que se ganharia tempo e pouparia as operações:

62,3 x 23,61744 = 1471, 3665

84

FISICOLOGIA

HUMANA

5. Assessoria Metabólica

Relação Alimento x Movimento

85

5.1 ENTREVISTA SOBRE ASSESSORIA METABÓLICA

Entrevista concedida pelo Dr. Ricardo Wallace das Chagas Lucas, Mestre em

Ciências do Movimento Humano, para o Diário de Florianópolis, em 20 de Maio de

2010, para a Jornalista Viviane Martins, sobre o tema Assessoria Metabólica.

Viviane: Bom dia Dr. Wallace, é um prazer poder conversar com o Senhor aqui em

nosso jornal, para esclarecimento sobre este tema que tem repercutido bastante em

nossa cidade.

Viviane: Gostaria que o Senhor nos explicasse o que exatamente é a Assessoria

Metabólica.

Dr. Wallace: Para que possamos entender do que se trata a Assessoria

Metabólica é necessário inicialmente ser dito que existe uma busca da população por

procedimentos mais científicos e menos populares no trato de sua saúde. E em

função disto é que estamos percebendo um crescimento pela busca da Assessoria

Metabólica, que se trata de um procedimento multiprofissional que objetiva, dentre

outros temas, a promoção de um emagrecimento controlado e duradouro.

Viviane: Então é uma técnica científica para emagrecimento?

Dr. Wallace: Podemos dizer genericamente que é um procedimento científico, e

multiprofissional, para melhora da saúde, onde na maior parte dos indivíduos o

emagrecimento se faz necessário.

Viviane: Entendo. Pois na realidade a maioria das pessoas está fora do peso e em

consequência disto a saúde pode estar comprometida, como sabemos. Mas Dr.

Wallace, por que multiprofissional? Não é responsabilidade do profissional de Nutrição

promover condutas que emagreçam?

Dr. Wallace: As pesquisas demonstram que para se atingir um patamar de “peso

ideal” na maioria dos clientes é necessário empreender ao menos com alterações no

consumo alimentar e no gasto calórico diário. Sendo assim, há necessidade de um

86

entrosamento mais próximo dos profissionais que lidam com o movimento humano, e

dos profissionais que lidam com a nutrição humana. Ou seja, ambos devem saber

como se ajudar para o objetivo final, que normalmente é o emagrecimento do cliente.

Viviane: Mas já não existem várias clínicas multiprofissionais que oferecem

emagrecimento?

Dr. Wallace: Sim. Mas o que observamos é que nestas clínicas (não todas, é

importante que se diga isso) existem sim vários profissionais, mas o que não existe é

o tratamento conjunto e interdisciplinar, ou transdisciplinar, dos seus clientes. E

quando se faz a tentativa correta, falta o conhecimento científico para a positivação

dos resultados. É este conhecimento científico que a Assessoria Metabólica prevê e

oferece.

Viviane: Então podemos dizer que é impossível se emagrecer, e obter resultados

duradouros, sem conhecimento científico. Estou correta?

Dr. Wallace: Sim. E as ferramentas científicas para este fim não estão na mão de

somente uma classe profissional.

Viviane: E quais seriam estas classes profissionais?

Dr. Wallace: Tecnicamente seriam de profissionais que estão envolvidos com o

movimento humano, se destacando os Profissionais de Educação Física e

Fisioterapeutas, e os profissionais de nutrição, sabidamente os Nutricionistas.

Viviane: O Senhor diz então que os Fisioterapeutas estão envolvidos com o processo

de emagrecimento?

Dr. Wallace: A contribuição do Fisioterapeuta é muito grande e necessária. Pois já se

sabe que o indivíduo portador de obesidade é também portador de alterações clínicas.

87

Alterações estas demonstradas por vários sinais metabólicos, como alteração de

hormônios importantes dentre outras alterações que comprometem sua mobilidade

normal. Isto tanto é verdade que hoje a obesidade é considerada uma doença.

Sendo assim, fica muito bem caracterizada a atuação do fisioterapeuta na obesidade.

Viviane: Então no processo da Assessoria Metabólica também devemos contar

com o profissional de medicina?

Dr. Wallace: Correto, pois são várias as situações onde o controle da nutrição e do

exercício terapêutico vão precisar do apoio do uso de medicamentos. Em algumas

situações alguns clientes já se apresentam para o tratamento de Assessoria

Metabólica em uso de medicamentos, e o controle da ação destes medicamentos

também faz parte do procedimento de Assessoria.

Viviane: Então, quando o cliente não está em uso de medicamentos, ou com algum

comprometimento clínico importante, a parte de exercício pode ser realizada tanto por

um Fisioterapeuta quanto de um Profissional de Educação Física.

Dr. Wallace: É muito interessante observar que estes profissionais, ambos formados

nas ciências no movimento humano, possuem plenas condições de atuarem na

Assessoria Metabólica. O que se vê na prática, é que quanto mais comprometido

físico-funcionalmente, mais chance tem do atendimento de exercício ser prestado por

um Fisioterapeuta que um Profissional de Educação Física. E o inverso é verdadeiro,

quanto menor o comprometimento físico-funcional e o maior nível de

condicionamento, mais chance tem do atendimento de exercício ser prestado por um

Profissional de Educação Física.

Viviane: O que o Senhor considera o principal fundamento da Assessoria Metabólica?

Dr. Wallace: É “com certeza o “Recordatório Metabólico”. Pois é a partir dele que

construímos a “Posologia” da Assessoria Metabólica.

88

Viviane: E o que vem a ser esta “Posologia”?

Dr. Wallace: Se nós entendemos que o exercício correto é a alimentação

correta são considerados os “remédios” para o emagrecimento controlado e para a

saúde, então é fundamental saber qual a “dose” correta a ser dada destes remédios.

Não me adianta nada prescrever um exercício (ou aplicá-lo), ou prescrever um

cardápio, com as doses incorretas para o estado que o cliente apresenta hoje. E isso

é muito comum quando observarmos os tratamentos corriqueiros de emagrecimento.

Viviane: E como este “Recordatório Metabólico” pode auxiliar nesta prescrição, nesta

receita de exercício e de comida?

Dr. Wallace: O Recordatório Metabólico analisa dois parâmetros fundamentais: O

recordatório nutricional, e o recordatório de atividade física. O primeiro faz um

rastreamento da quantidade, da qualidade e dos horários de ingesta alimentar, e o

segundo rastreia o gasto calórico médio do dia do indivíduo. Com estas bases nós

somos capazes de entender quanto de alimentação o indivíduo precisa para o gasto

calórico que ele possui. Assim os ajustes são realizados, normalmente com uma dieta

de regressão calórica, e com uma progressão dos exercícios físicos. E prescrição do

exercício é realizada com parâmetros de: Intensidade, Tempo de duração do exercício

e Quantidade calórica do mesmo.

Viviane: Quer dizer que uma consulta para Assessoria Metabólica não pode ser feita

em um só momento?. É necessário realizar estes recordatórios?

Dr. Wallace: Correto. Pois podemos incorrer em erro comum, que é prescrever sem

saber o “quanto”. Ou seja, não podemos generalizar cardápios e nem podemos

generalizar exercícios, pois quando o tratamento de Assessoria Metabólica se inicia,

realizamos avaliações seriadas, próximas uma das outras, para diminuirmos o erro

prescricional. Então não há como prescrever inicialmente sem o conhecimento prévio

destes parâmetros recordatório.

89

Viviane: Como há a interação entre os profissionais do exercício e os profissionais da

nutrição?

Dr. Wallace: Com o profissional do exercício sabendo quanto o cliente pode fazer de

exercício, ele solicita ao profissional da nutrição a regressão calórica (se necessário

for) para complementar o emagrecimento estipulado. E como o profissional da

nutrição tem o recordatório alimentar, ele elabora o cardápio para o período pré-

determinado, baseado no valor calórico necessário para auxiliar no emagrecimento,

solicitado pelo profissional do exercício. Isto também pode ser feito ao contrário,

quando o profissional da nutrição solicita um volume calórico necessário ao

emagrecimento do cliente, tudo baseado em quilocalorias ou quilo joules.

Viviane: Mais uma vez agradeço a presença do Senhor, que com certeza foi

esclarecedora e importante, e peço que nos deixe uma mensagem que resuma esta

nossa entrevista.

Dr. Wallace: O que posso dizer a respeito do tema é que se realmente exercício e

comida são remédios, eles devem ser tomados nas doses certas, e isto só é possível

com uma Assessoria Metabólica. Obrigado!

5.2 TIPOS DE ASSESSORIA METABÓLICA

Não é taxativo dizer que os processos de assessoria metabólica sejam direcionados

somente para o emagrecimento. Outros benefícios metabólicos são desencadeados

pelo processo, podendo então a assessoria metabólica ser utilizada para outros

objetivos. Obviamente quanto maior o comprometimento clínico, maior deve ser a

colaboração multiprofissional. Dentre outras situações que possuem necessidade de

assessoria metabólica podemos citar:

PARA DIABETES TIPO I E TIPO II –

90

O tratamento do diabético baseia-se praticamente na assessoria metabólica, focada na aplicação adequada dos chamados quatro pilares fundamentais para seu tratamento e controle:

1) Educação;

2) Insulina ou hipoglicemiantes orais;

3) Dieta (regime) e

4) Exercícios físicos.

O exercício físico prescrito e executado corretamente provoca ajustes metabólicos

e fisiológicos imediatos no intuito que o organismo consiga atender a maior

demanda energética e manter a sua homeostase. Sabe-se, ainda, que o

treinamento é capaz de modificar o funcionamento metabólico e fisiológico no

repouso e durante o exercício. O controle metabólico durante o exercício físico

depende de complexa regulação neuroendócrina, onde se verifica a redução nos

níveis de insulina e aumento nos hormônios que têm ação antagônica à mesma

(contrarreguladores). Dentre estes hormônios incluem-se as catecolaminas; o

glucagon; o hormônio de crescimento e o cortisol.

A prática do exercício físico tem sido recomendada no tratamento de indivíduos

portadores de Diabetes Mellitus baseada principalmente em trabalhos que

abordam os mais diversos aspectos da fisiopatologia e o papel do exercício na

sua terapêutica.

O exercício físico pode gerar importantes mudanças nos aspectos biológico,

psicológico e sociocultural dos indivíduos, sendo que no âmbito fisiológico o

treinamento físico regular é responsável por proporcionar adaptações nos

sistemas metabólico, neuroendócrino e cardiovascular.

A prática adequada de exercícios físicos é recomendada aos pacientes pelas

mesmas razões às quais o é para a população em geral, ou seja, devido seus

benefícios aos sistemas cardiovascular, metabólico e neuroendócrino,

contribuindo assim para a melhora na qualidade de vida do indivíduo portador

da doença, este efeito relaciona-se não apenas às melhoras somáticas e

fisiológicas, mas também às psicológicas, a partir do momento que a pessoa se

sente mais ativa dentro da sociedade.

91

No entanto, este treinamento deve estar associado a um bom controle da dieta,

medicação oral hipoglicemiante e da administração de insulina, a fim de que o

mesmo tenha papel benéfico no controle da taxa glicídica desses pacientes. Ao

contrário, um desequilíbrio neste eixo poderá se constituir em mais um fator de

comprometimento para o paciente caso o controle do diabetes não esteja

satisfatório (diabetes descompensado).

PARA DISTÚRBIOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA –

Problemas graves e com aumento de incidência nos últimos anos, as desordens

alimentares como anorexia e bulimia acometem particularmente meninas e são

frequentes em diabéticas. Tais transtornos podem cursar com eventos graves de

hipoglicemia e risco de vida por desnutrição e alterações metabólicas

associadas. Isto justifica a necessidade de outros profissionais em vossos

tratamentos.

a) Na anorexia nervosa há padrões peculiares de manuseio de alimentos,

medo intenso da obesidade e perturbação da imagem corporal. Os

anoréxicos cumprem dietas incessantes e abusam de diuréticos e laxantes.

Para o diagnóstico de anorexia nervosa é necessária uma redução de 15%

da massa corporal total (peso) original, e não pode existir qualquer doença

física intercorrente. Em geral, os pacientes manifestam um comportamento

incomum com relação à comida (cortam a carne em pedaços bem

pequenos, gostam de preparar refeições elaboradas para os outros,

tentam se livrar dos alimentos guardando-os em guardanapos ou

escondendo-os nos bolsos). Sua prevalência é maior em indivíduos de

classes socioeconômicas mais elevadas e é uma das poucas doenças

psiquiátricas que pode ter um curso progressivo até a morte. Acentuada

queda do interesse sexual, comportamento obsessivo-compulsivo,

ansiedade e depressão frequentemente acompanham a anorexia nervosa.

Quando a perda de massa corporal se agrava e o faz procurar o clínico, o

anoréxico frequentemente já apresenta outros problemas orgânicos

sobrepostos, como distúrbios cardiovasculares, alterações

hidroeletrolíticas, metabólicas e amenorréia em mulheres.

92

Acredita-se que o estresse seja o principal fator desencadeante da

anorexia. Um estudo de casos de anorexia relatou que subjacente ao

estresse que precipitou a anorexia, na maioria dos pacientes estava o

medo de um fracasso na vida profissional, baixo desempenho escolar e

perfeccionismo. A resistência ao tratamento manifestada pelos pacientes

anoréxicos ocorre, na maioria das vezes, porque o paciente não admite

estar acometido desta condição. O tratamento inicial é hospitalar e consiste

na restauração do estado nutricional do paciente, uma vez que este

desequilíbrio pode levar ao óbito. A seguir, deve ser instituída a terapia

familiar e o condicionamento comportamental, com repouso associado à

liberação de recompensas à medida que o paciente coopera e ganha

massa corporal.

b) A bulimia trata-se de um distúrbio caracterizado por comportamento

alimentar excessivo, compulsivo e episódico. O desconforto físico, como

dor abdominal ou sensação de náusea, encerra o episódio bulímico que é

seguido por depressão e pensamentos autodepreciativos. Exercícios

físicos, indução do vômito, uso regular de laxantes e diuréticos refletem a

preocupação do paciente com a forma e massas corporais (peso).

A bulimia geralmente ocorre na adolescência e início da idade adulta, e

acomete principalmente pessoas do sexo feminino. Entre os fatores

etiológicos relaciona-se a ansiedade associada com o término de uma fase

na vida do indivíduo ou o início de uma nova atividade, como término dos

estudos e início do emprego. Alguns pacientes quando não conseguem

voluntariamente controlar a ingestão de alimentos, sem que ninguém

saiba se fartam de comida para logo em seguida induzirem o vômito. O

tratamento da bulimia consiste de psicoterapia associada a técnicas de

modificação comportamental e farmacoterapia. A boa resposta de

pacientes com esta condição aos antidepressivos tricíclicos, como a

imipramina, sugere uma relação da bulimia com a depressão. À bulimia

pode seguir a anorexia nervosa, cujo curso e prognóstico são mais graves.

Desta forma, a assessoria metabólica não tem como ser realizada, sem a

atuação de profissionais da saúde mental (psicólogos e psiquiatras).

93

PARA REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA

(REABILITAÇÃO CARDÍACA) –

O apoio multiprofissional que caracteriza a assessoria metabólica é evidente na

Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica, da Sociedade Brasileira de

Cardiologia. Onde é citado “Membros componentes da equipe” fica claro a

autonomia que cada profissional tem atuando neste universo. Dentre estes

profissionais podemos citar os fisioterapeutas, os profissionais de educação física,

os nutricionais, os enfermeiros e os psicólogos. Sendo que vossas atuações

dependem, obviamente, das fases da reabilitação cardiopulmonar:

Fig. 32. Responsabilidades dos membros da equipe em reabilitação cardiopulmonar e metabólica.

PARA IDOSOS COMPROMETIDOS FÍSICO-FUNCIONALMENTE –

De acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) no ano

2030, o número de indivíduos acima de 65 anos pode alcançar 70 milhões

94

somente nos Estados Unidos. O segmento populacional que mais cresce é o de

pessoas com 85 anos e mais. Como mais indivíduos vivem mais, é necessário

determinar a amplitude e os mecanismos em que o exercício físico possa melhorar

a saúde, capacidade funcional, qualidade de vida e independência nesta

população. E este é motivo mais que suficiente para o empreendimento

multiprofissional para a obtenção deste objetivo.

O envelhecimento é um processo complexo que envolve muitas variáveis (por

exemplo, genética, estilo de vida, doenças crônicas) que interagem entre si e

influenciam significativamente o modo em que alcançamos determinada idade. A

participação em atividade física adequada regular, ou exercícios físicos

adequados (ênfase ao trabalho de força – Musculação Terapêutica) fornecem

um número de respostas favoráveis que contribuem para o envelhecimento

saudável. Muito tem sido aprendido recentemente em relação à adaptabilidade dos

vários sistemas biológicos, assim como os meios em que a assessoria metabólica

pode influenciá-los.

5.3 A OBESIDADE

A obesidade é uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, e esta

se refere ao depósito de triglicerídeos (triacilglideróis) no tecido adiposo subcutâneo e

visceral:

Fig. 33 – Célula adiposa branca unilocular. O número 02 (dois) representa a parte mais ativa

metabolicamente, e o número 01 (um) representa a reserva de triglicerídeo armazenada.

95

Então é inadequado dizer que óleos, colesteróis ou ácidos graxos seja gordura. Na

realidade todos são tipos diferentes de lipídeos (ou lipídios). A gordura corporal (tecido

adiposo), embora desempenhe funções importantes no corpo humano, tais como fonte

e reserva de energia, proteção de órgãos vitais, isolamento térmico do organismo e

carreador de vitaminas lipossolúveis, quando em excesso pode causar sérios

distúrbios para a saúde, além de ser indesejável nos padrões estéticos da sociedade

contemporânea.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2002 definiu obesidade como um excesso

de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde.

Definiu ainda que a mesma seja caracterizada pela acumulação excessiva de gordura

corporal com potencial prejuízo à saúde, decorrente de vários fatores: Genéticos,

ambientais, padrões dietéticos, de atividade física, susceptibilidade biológica, e outros

que possam interagir na etiologia da patologia (doença).

A definição de obesidade cursa ainda como um excesso de peso, entendido como

massa corporal total, que resulta do aumento de células adiposas no corpo, e/ou seu

conteúdo, caracterizando uma acumulação de gordura de reserva para além da

fisiológica, isto é, além da necessária ao equilíbrio funcional e morfológico de um corpo

saudável. Há ainda consenso sobre a distinção entre obesidade e excesso de “peso”.

Enquanto o excesso de “peso” consistiria num aumento da massa corporal total acima

de um padrão estabelecido (relativamente à estatura), obesidade significaria a

existência de uma percentagem elevada de gordura corporal, podendo estar

generalizada ou localizada numa determinada zona do corpo. O tecido adiposo nada

mais é que uma forma de tecido conjuntivo composto por células adiposas (ou

adipócitos) separadas umas das outras por uma matriz de fibras colágenas e de fibras

elásticas amarelas, podendo a gordura (triglicérides) acumular-se no interior dos

adipócitos existentes aumentando-se em tamanho (hipertrofia) ou acumular-se por

intermédio da formação de novas células adiposas (hiperplasia).

O indivíduo normal eleva suas reservas de gordura por intermédio de uma combinação

entre hipertrofia e hiperplasia, do nascimento a maturidade. Ao atingir a maturidade a

pessoa obesa apresenta cerca de 60 a 100 bilhões de células gordurosas, enquanto a

pessoa não-obesa apresenta uma menor quantidade, equivalente entre 25 a 30

bilhões. As células adiposas formam camadas macias no corpo, envolvendo os órgãos

96

internos ou logo abaixo da pele (gordura subcutânea). Uma molécula de gordura é

composta de átomos de carbono (C), oxigênio (O) e hidrogênio (H). A maior parte

(95%) da gordura corporal está na forma de triglicerídeos (ou gordura neutra) formado

por três moléculas de ácidos graxos ligados quimicamente a uma molécula de glicerol.

Outras formas de lipídeos no corpo são os fosfolipídeos, glicolipídeos e lipoproteínas.

Os triglicerídeos são utilizados no organismo, principalmente para fornecer energia aos

diferentes processos metabólicos. Em razão da densidade calórica das gorduras,

pode-se possuir uma grande reserva de energia, tendo pouca massa. Assim, o

conteúdo energético de 454 gramas de tecido adiposo equivale a por volta de 3500

kcal, que é o suficiente para suprir o consumo da corrida de uma maratona. Por outro

lado, em decorrência de sua densidade calórica muito alta, leva mais tempo para

diminuir a massa de tecido adiposo. Interessante perceber que apesar de um grama

de gordura possuir a densidade energética de 9 kcal, 01 (um) quilograma de tecido

adiposo não possui 9000 (nove mil) kcal, e sim por volta de 7750 kcal. Isto é possível

exatamente porque a gordura a qual nos referimos é na realidade a combinação de

ácidos graxos com o glicerol, ou seja, triglicerídeos (triacilglicerol/triglicérides). E esta

combinação equivale a por volta de 86% do valor energético do ácido graxo puro (9

kcal), resultando em por volta de 7,75 kcal por grama (baseados no fator de Atwater

para os valores energéticos de gordura e carboidratos).

HISTOLOGIA DA OBESIDADE

O tecido adiposo é um tipo especial de tecido conjuntivo que se caracteriza pela

presença de células especializadas em armazenar lipídios, conhecidas como

adipócitos. Os lipídeos funcionam como reservas energéticas e calóricas, sendo

utilizadas paulatinamente entre as refeições. Além desta importante função, os

adipócitos auxiliam na manutenção da temperatura corpórea, na produção de

hormônios, na formação dos coxins adiposos, além de apresentarem distribuições

diferenciadas no corpo do homem e no corpo da mulher, ligadas as características

sexuais secundárias.

Há 02 (duas) variedades de tecido adiposo: o tecido adiposo unilocular e o

multilocular. No tecido adiposo unilocular, os adipócitos armazenam o triglicerídeo

97

em uma gotícula única, que ocupa quase todo o espaço celular. Os adipócitos são

sustentados por uma trama de fibras reticulares e envolvidos por uma rede vascular

desenvolvida. Os adipócitos não se dividem num indivíduo adulto, o crescimento do

tecido se dá principalmente pelo acúmulo de lipídio nas células adiposas já

existentes e formadas durante a vida embrionária e num período curto após o

nascimento e na puberdade.

Além do tecido adiposo unilocular, também conhecido como tecido adiposo amarelo

(ou branco) observa-se também o tecido adiposo multilocular ou pardo (marrom).

Este tipo de tecido adiposo, ao contrário da gordura amarela que pode ser

encontrada espalhada no organismo, é observado em maiores quantidades em fetos

humanos recém-nascidos, mas em volumes menores do adulto. Há também certa

abundância em animais hibernantes.

Os adipócitos da gordura parda acumulam lipídios na forma de várias gotículas

espalhadas pelo citoplasma, e cercada por uma quantidade maior de citoplasma,

quando comparada ao adipócito unilocular. Outra característica importante é a

abundância em mitocôndrias, que são as responsáveis pela coloração parda do

tecido. A principal função do tecido adiposo multilocular é gerar calor.

Através de uma proteína específica nas mitocôndrias destes adipócitos, a energia

gerada pela cadeia de elétrons e que produz ATP em outras situações, aqui é

convertida em calor, que servirá para aquecer os recém nascidos ou os animais

hibernantes, pois quando o tecido adiposo é estimulado pela noradrenalina, ele gera

a lipólise e oxidação de ácidos graxos.

A oxidação de ácidos graxos produz calor e não ATP, isso porque as mitocôndrias

possuem a proteína desacopladora termogenina, que permite a volta dos prótons do

espaço intermembranoso para a matriz mitocondrial. O calor aquece o sangue da

rede capilar do tecido multilocular e distribui pelo corpo, aquecendo os órgãos e

aumentado a taxa metabólica de repouso.

98

Fig. 34 – Célula adiposa marrom/parda multilocular

FISIOLOGIA DA OBESIDADE

No duodeno, a degradação dos triglicerídeos dá-se pela lipase pancreática em suas

unidades básicas (ácidos graxos e glicerol), que são absorvidos pelo epitélio

intestinal. Nas células deste epitélio ocorre a ressíntese dos triglicerídeos, que

brotam dentro de bolsas chamadas quilomicrons, junto com pequenas quantidades

de colesterol, fosfilopídeos e proteínas. Ao serem expulsos das células, os

quilomicrons são absorvidos pelos vasos linfáticos, por onde são conduzidos ao

sangue para serem levados até às células adiposas. As membranas destas células

possuem lipase lipoprotéica, que hidroliza os componentes dos quilomicrons. Pode

ainda hidrolizar lipoproteínas (VLDL) que transportam triglicerídeos oriundos do

fígado. O ácido graxo degradado entra no adipócito e é adicionado ao glicerolfosfato

existente na célula, remontando-se, assim, o triglicerídeo para ser armazenado. A

hidrólise dos Triglicerídeos pode ser desencadeada por:

a) ESTÍMULOS NEUROGÊNICOS: Mecanismos de desequilíbrio do sistema

nervoso visceral diminuia ação parassimpática e estimula a simpática. A

noradrenalina, quando estimula o tecido adiposo faz com que a enzima

lipase sensível a hormônio seja ativada pela adenil-ciclase. A enzima

hidroliza os triglicerídeos e os ácidos graxos são transportados para

99

outros tecidos, onde são usados como fonte de energia. O glicerol volta ao

fígado sendo reaproveitado.

b) ESTÍMULOS HORMONAIS: A deposição de gorduras é seletiva e atuante

com os hormônios sexuais e adrenocorticóides. Os hormônios adrenalina,

noradrenalina, glicorticóides, GH e insulina também podem participar do

processo de hidrólise de triglicerídeos.

A iniciação da alimentação (a fome) parece resultar de uma queda transitória da

concentração da glicose sérica e, com isso aciona-se o sistema nervoso

simpático com produção de catecolaminas que estimulam a gordura marrom a

produzir calor. Após a ingestão alimentar a temperatura atinge um limiar, cessando

a vontade e necessidade de continuar a alimentação. Este mecanismo parece

ocorrer no recém-nascido. Pesquisas em pacientes obesos e não obesos,

demonstraram que a proteína mitocondrial desacoplada, se encontra em

menor quantidade no tecido intraperitoneal de pacientes obesos quando

comparados aos controles. A proteína mitocondrial do tecido extraperitoneal não foi

diferente entre os obesos e não obesos. Isto sugere que pacientes obesos

apresentam uma quantidade menor desta proteína no tecido intraperitoneal e este

fato pode refletir o papel da gordura marrom no controle da obesidade. É sabido que

algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras. Para que se entenda

esta tendência, é necessário ter em mente que na origem da obesidade estão

envolvidos fatores metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais.

ETIOPATOLOGIA DA OBESIDADE

- FATORES GENÉTICOS

Diversos estudos com resultados variados demonstraram haver

associação entre obesidade e hereditariedade. Bouchard em 1988

publicou no International Journal of Obesity um estudo que envolveu 1698

pessoas de 409 famílias diferentes e demonstrou haver participação

genética em até 25% dos casos. Quando analisada a distribuição andróide

de gordura, esta participação chegou a 30%. O trabalho de Stunkard,

100

publicado em 1986 no "The New England Journal of Medicine" partiu de

uma análise de 540 adultos adotados e mostrou maior correlação entre a

distribuição de gordura do filho e de seus pais verdadeiros.

- FATORES NEUROLÓGICOS

A tendência atual é considerar o hipotálamo como órgão regulador do

desejo de comer. No hipotálamo ventro-medial (núcleo paraventricular e

núcleo arqueado) estaria situado o centro da saciedade. Sua destruição

causa hiperfagia e obesidade, com hiperinsulinemia, alterações da

termogênese e do sistema nervoso autônomo. O hipotálamo lateral

compreenderia o centro da fome. Sua destruição leva a um estado de

diminuição de a ingesta alimentar e ao emagrecimento. A participação de

neurotransmissores, já identificados, atuando nos diversos tipos de

receptores é fundamental para o início e o término de uma alimentação.

- FATORES ÉTNICOS E SOCIAIS

No Brasil, a obesidade é mais prevalente em classes mais elevadas

economicamente, embora o seu crescimento esteja maior nas classes mais

pobres. Vários outros fatores estão envolvidos na gênese da obesidade.

Aspectos culturais e comportamentais podem facilitar ou dificultar a

manifestação de uma tendência. Observa-se ganho ponderal após o

casamento e com o envelhecer (em especial nas mulheres). A cessação

do vício de fumar e a gestação guardam relação com o aumento de

massa corporal total, assim como a adoção de um estilo de vida

sedentário. A preferência por alimentos ricos em carboidratos

processados (alto índice glicêmico) e com alto teor de gordura também é

característica dos obesos. A utilização de certas medicações como

glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, anticoncepcionais orais além

do lítio, pode também causar aumento de massa corporal total.

Estudos estatísticos mostram que, da variante transmissível total da doença, 25%

são atribuídos a fatores genéticos, 30% a fatores culturais e 45% a outros fatores

ambientais não transmissíveis e considera-se que exista uma influência maior da

genética no acúmulo de gordura visceral do que na subcutânea. O excesso de

101

gordura corporal, porém, está determinado pela herança cultural e pela herança

genética. A interação genético-ambiental promove o desenvolvimento de

obesidade no indivíduo.

As causas genéticas contêm todos os fatores orgânicos que podem contribuir

para uma ingestão alimentar excessiva ou uma tendência elevada de acúmulo de

gordura. Há muitos genes envolvidos com estes mecanismos de controle e

alterações nestes genes podem favorecer ou causar o desenvolvimento de

obesidade. Entre eles se inclui o gene que codifica a leptina e seu receptor. Este

hormônio é secretado pelo adipócito e aparentemente atua aumentando o gasto

energético e inibindo as ações do neuropeptídeo Y (NPY), cuja ação aumenta o

apetite e diminui a termogênese.

As causas ambientais mostradas são a inatividade física, a alimentação rica em

gordura e o estresse crônico. Numa pequena porcentagem dos casos, a

obesidade pode ser determinada por transtornos endócrinos. Alguns

medicamentos também podem ser causa de aumento de massa corporal total

(peso), como os glicocorticóides, os progestágenos sintéticos, e alguns tipos de

antidepressivos.

Em resumo, a obesidade exige fatores genéticos, psicossociais, culturais,

nutricionais, metabólicos e endócrinos, que lhe dão caráter multifatorial.

FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE

Diversas alterações metabólicas e endócrinas estão vinculadas com a obesidade e

suas complicações:

a) Gasto energético reduzido.

b) Quociente respiratório elevado.

c) Resistência à insulina.

d) Hiperinsulinismo compensatório.

102

e) Acúmulo excessivo de gordura visceral.

f) Hipercortisolismo funcional.

g) Hipogonadismo secundário.

h) Hiperatividade do sistema nervoso simpático.

i) Hiperleptinemia.

j) Hiperestimulação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal.

k) Atividade neurofisiológica aumentada do NPY.

Um dos pontos centrais de complicações metabólicas da obesidade aparece como

depósito visceral de gordura, associado com um aumento nos níveis de ácidos graxos

livres na circulação portal e resistência à ação da insulina. Outros fatores associados

ao quadro da síndrome metabólica são:

a) Aumento na reabsorção de sódio e água.

b) Níveis elevados da pressão arterial.

c) Intolerância aos carboidratos.

d) Atividade aterogênica elevada.

e) Doença arterial coronária prematura.

f) Aumento no risco de câncer de mama, endométrio e cólon.

g) Nutrição em etapas adiantadas da vida e obesidade.

h) Desnutrição intra-uterina (sobretudo a partir da 30ª semana de gestação).

Até o bebê humano completar um ano, se produz um aumento na sensibilidade para

a proliferação de adipócitos. Se estes bebês recebem um aporte calórico maior

do que o necessário de sua etapa pós-natal até dois anos de vida, desenvolvem

obesidade com maior facilidade. Aparentemente este fenômeno ocorre devido às

transformações dos centros reguladores de apetite no sistema nervoso central.

Muito provavelmente esses bebês, ao crescerem, terão uma incidência maior de

103

resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e doença

coronária.

FUNÇÕES DO TECIDO ADIPOSO

Além das funções clássicas atribuídas ao tecido adiposo, ele também desempenha

funções endócrinas ou endócrino-metabólicas. Estas funções são determinadas

por substâncias produzidas pelo mesmo, e recebem a denominação de

adipocitocinas e/ou adipocinas. Estas substâncias são semelhante às miocinas

produzidas pelo músculo esquelético (irisina, por exemplo), e têm ações diversas,

podendo agrupá-las de acordo com as características de suas funções:

a) Imunológicas - Dentro do primeiro grupo incluem-se a interleucina 6

(IL6), o fator de necrose tumoral α e os fatores do complemento B, C3 e D

(adipsina). A adipsina foi uma das primeiras proteínas produzida pelos

adipócitos a ser identificada. Estas moléculas têm funções bem definidas

nos estádios inflamatórios.

b) Cardiovasculares - É conhecida a forte associação entre

obesidade e o risco cardiovascular e evidenciada pela melhoria dos

fatores de risco associada à perda ponderal. No grupo das adipocinas com

função predominantemente cardiovascular, destacam-se as moléculas do

eixo renina-angiotensina e o inibidor de ativação do plasminogênio (PAI-

1).

c) Metabólicas - As moléculas com função metabólica são aquelas que

desempenham, ou se supõe que desempenham, um papel na homeostasia

energética. O tecido adiposo está sobretudo envolvido no metabolismo dos

lípidios e glícidios. As adipocinas envolvidas nesses processos são os

ácidos graxos livres (AGL), a adiponectina, a resistina, o AGRP e a

visfatina.

d) Endócrinas. O paradigma da função endócrina do tecido adiposo é a

leptina. A sua produção é quase exclusiva do tecido adiposo e

desempenha um papel fundamental na regulação dos depósitos

104

energéticos e da fertilidade. Para além da produção de leptina, o adipócito

tem um papel importante no metabolismo dos hormônios esteroides,

predominantemente de interconversão.

Apesar do recente aumento dos conhecimentos relativos a estas moléculas, como às

suas funções e relação com outros sistemas, são necessários mais estudos para

esclarecer mecanismos e aplicações práticas. Dessa forma será possível encontrar

formas eficazes de corrigir as diversas disfunções endócrinas e metabólicas associadas à

obesidade.

5.4 CONSIDERAÇÕES SOBRE O IMC

O principal instrumento utilizado para diagnóstico epidemiológico de obesidade no

Brasil é o IMC - Índice de Massa Corporal. Historicamente, este índice foi criado no

século XIX, em 1835, pelo matemático/astrônomo e estatístico Lambert Adolphe

Quetelet (1796-1874), que propôs uma estratégia de relacionar matematicamente a

massa corporal e a estatura do indivíduo, através da divisão da massa pelo quadrado

da estatura.

A criação deste índice, também chamado de índice de Quetelet, não possuía o objetivo

de determinar níveis de obesidade, mas foi criado para fins de estudos estatísticos

sobre a população humana, em perfis antropométricos, na tentativa de agrupar as

pessoas em uma “curva normal” já trabalhada por Gauss em 1809. Com a mesma

finalidade, posteriormente outros índices foram criados, como o Índice Ponderal de

Livi em 1898, que representava a massa corporal dividida pela raiz cúbica da estatura

(massa / 3√estatura), e o Índice Ponderal de Rohrer em 1908, que representava a

massa corporal dividida pela estatura elevada ao cubo (massa / estatura3). As relações

matemáticas destes índices se apresentam mais corretas que a utilizada pelo índice de

Quetelet, pois ambas utilizam grandezas matemáticas coerentes. Outros índices são

conhecidos na literatura, efetivando a relação estatuto/ponderal: Fórmula de Broca,

Índice de Kaup, Coeficiente de Pirquet, Índice ponderal recíproco e Índice Nutricional.

O índice de massa corporal possui ainda faixas de normalidade para adultos que têm

sido preconizadas por diferentes autores e organismos internacionais, supostamente

105

permitindo identificar indivíduos com subnutrição, excesso de massa corporal total

(peso) e obesidade, devendo manter a relação com a tabela de determinação normal

de percentuais de gordura, e conforme a página oficial da OMS se reproduz na íntegra

abaixo:

Fig. 36 – Cópia tabela IMC – Original OMS.

Traduzindo partes dos textos do arquivo original, se verifica que são feitas menções às

alterações de conteúdo de gordura em diferentes populações, e em diferentes partes do

corpo. E correlacionando os níveis de IMC com as faixas de percentual de gordura se

obtêm a tabela adaptada de Pollock de 1993.

Em função da tabela de IMC e de percentual de gordura ser formuladas para adultos,

os valores de normalidade em adolescentes e crianças são, todavia, distintos e na maior

parte dos estudos são baseados em percentis. Poucas são as tabelas que

determinam normalidade de percentuais de gordura para esta população, como

abaixo:

106

Fig. 37 – Tabela de percentual de gordura de crianças e adolescentes (Jebb et al. 2004).

Fig. 38 – Tabela de percentual de gordura de crianças e adolescentes (Jebb et al. 2004).

107

VALIDADE DO IMC

De acordo com Trindade (2004), vários são os fatores capazes de afetar a

validade do IMC, dentre eles se destacam:

a) Pessoas negras ou ativas fisicamente, em geral, possuem maior densidade

mineral óssea, portanto tendem a apresentar uma massa óssea mais

elevada, e por consequência, maior IMC;

b) Atletas de força, como fisiculturistas e levantadores de “peso”,

possuem maior quantidade de massa muscular do que a média da

população. Pelo IMC a grande maioria é considerada obesa, percepção

facilmente refutada pela observação visual;

c) Pessoas com diâmetros transversais ósseos proporcionalmente maiores em

relação à estatura (diâmetro de tórax, ombros, bacia, joelhos, braços)

também tendem a ter um IMC elevado;

d) Indivíduos com estatura maior que a média e com diâmetros transversais

menores (os chamados ectomorfos), podem ser classificados como de baixa

massa corporal total (peso) pelo IMC;

e) Indivíduo com massa corporal total corporal adequada aos padrões do IMC

pode ter pouca massa magra e muita massa de gordura. É o chamado "falso

magro", pois tem aspecto visual de pessoas com massa corporal total normal

ou reduzida, no entanto, possui percentual de gordura elevado, fato muito

comum em mulheres adultas jovens.

f) De acordo com as fases da vida, podemos encontrar mais ou menos

situações que forneçam limitações à utilização do IMC:

I. Na adolescência - Massa corporal total (peso) e estatura crescem em

proporções distintas ao longo da vida; diferenças no crescimento

quanto ao processo maturacional (ex. idade da menarca e momento

do "peak height velocity"); Influência da estatura; proporcionalidade:

relação tronco e membros inferiores; Idade, dimorfismo sexual, origem

étnica e classe social.

108

II. Na vida adulta - Correlação com a estatura que, apesar de baixa,

ainda é significativa; massa magra elevada; proporcionalidade: relação

tronco/pernas; alta especificidade e uma baixa e variável sensibilidade;

não reflete a gordura corporal e muito menos sua distribuição.

III. Nos idosos - Sarcopenia: perda da massa muscular é acompanhada

pelo aumento da adiposidade; distribuição centrípeta da gordura

Mesmo que o Índice de Massa Corporal, nas populações mais diversas, apresente uma

boa correlação com medidas antropométricas de composição corporal, persiste a

dificuldade em definir, para populações específicas, pontos de corte a fim de determinar

o estado nutricional, incluindo baixa massa corporal total, normalidade, sobrepeso e

obesidade. Erros de conduta clínico/nutricional, prescrição de exercícios e prognósticos

de saúde podem ser decorrentes da utilização do Índice de Massa Corporal como

classificador de obesidade em indivíduos.

Além disso, a compleição física determina limites mais altos ou mais baixos dentro da

faixa do IMC saudável. Isto pode ser um fator que por si só permita uma variação na

balança que não permite uma generalização sobre o “ideal”. Se analisarmos um

indivíduo de compleição grande/endomorfo verificaremos que o mesmo possui

densidade óssea mais alta, facilidade de desenvolver músculos, mas também facilidade

em desenvolver adiposidade. Este indivíduo mesmo que esteja com o percentual de

gordura ideal para sua faixa etária e gênero, estará com um IMC sempre próximo ao

limite superior (IMC de 25).

O mesmo raciocínio faríamos para o indivíduo de compleição pequena/ectomorfo. Por

possuir densidade óssea mais baixa, possui dificuldade de desenvolver músculos e

baixa capacidade em desenvolver adiposidade. Certamente, mesmo mantendo o

percentual de gordura dentro da faixa saudável o seu IMC estará sempre próximo do

limite inferior (IMC de 20).

Assim. a análise intermediária é feita para os indivíduos de compleição

média/mesomorfos, que é o que apresenta o perfil de apelo mais estético dentre as

compleições.

109

Veja o quadro abaixo:

ECTOMORFO MESOMORFO ENDOMORFO

COMPLEIÇÃO Pequena Média Grande

IMC Limite Inferior Média Limite Superior

DENSIDADE

ÓSSEA

Baixa Média Alta

MUSCULARIDADE Baixa Média Alta

ENGORDAR Dificuldade Média Facilidade

TAXA

METABÓLICA

Baixa Média Alta

EMAGRECER Dificuldade Médio Facilidade

Quadro 05 – Relação do tipo físico e o perfil de compleição e metabolismo.

Desta forma, os métodos de determinação dos componentes corporais, devem ser

priorizadas em detrimento ao IMC, quando se tratar da análise de volume de gordura

presente na massa corporal total do indivíduo adulto, criança ou idoso. Políticas

públicas relacionadas à nutrição e dietética, podem ser as mais prejudicadas quando

baseadas em julgamentos decorrentes somente do Índice de Massa Corporal.

5.6 “PESO“ IDEAL?

Juntamente às considerações do IMC, existem às considerações relativas ao chamado

peso (massa corporal total) ideais, onde é usual utilizar tabelas de relação com a

estatura para sua determinação e outras de “peso” estimado por alguns autores. Se

levarmos em consideração que a massa corporal ideal deve possuir relação com a

composição corporal e com os perfis metabólicos, o indivíduo com massa corporal ideal

deve possuir um aspecto estético agradável (forma humana proporcional) e ser

funcional (aptidão física).

Desta forma a massa corporal ideal deve possui IMC na faixa do saudável e percentual

de gordura também na faixa do saudável.

110

5.7 CÁLCULO DE GASTO CALÓRICO TOTAL DO EXERCÍCIO FÍSICO

Para procedimentos de emagrecimento e para a manutenção ou melhora da aptidão

física ter conhecimento do gasto calórico do exercício é fundamental. Para o

emagrecimento serve como base para determinar o consumo dos substratos

energéticos lipídico (gordura), e para a manutenção ou melhora da aptidão serve para

saber se o objetivo do quantitativo calórico foi alcançado (principalmente para sair do

sedentarismo).

Para cálculo do gasto calórico de qualquer atividade física ou exercício físico, é

importante saber que o valor será menor que a capacidade máxima do indivíduo

gastar calorias por minuto. Desta forma, conhecer o VO2 Máximo é fundamental tendo

em vista que existe relação direta e proporcional entre o consumo de oxigênio com o

consumo calórico.

E como existe relação também proporcional entre a frequência cardíaca e o consumo

de oxigênio, ter conhecimento da intensidade da frequência cardíaca do treinamento

nos remete ao gasto calórico do exercício físico. Então é necessário inicialmente

termos conhecimento destes dois parâmetros: VO2 Máximo Absoluto (em L/min) e

percentual da frequência cardíaca média do exercício físico.

De posse destes valores devemos buscar o VO2 Máximo Absoluto do exercício físico

(em L/min) e buscar quanto vale cada litro deste VO2 em quilocalorias. Para concluir

este raciocínio devemos utilizar a Tabela de Relações Metabólicas ou calcular

manualmente. Exemplificaremos utilizando a referida Tabela.

Exemplo:

“Um indivíduo do sexo masculino de 1, 70 m, 70 Kg de Massa Corporal Total, de

25 anos de idade. É possuidor de percentual de gordura de 15%, foi submetido

à ergoespirometria e obteve o valor de 48, 35 mlO2/kg/min (VO2 Máximo

Relativo). Realizou uma intervenção de Musculação Terapêutica durante 55

minutos, obtendo uma média de frequência cardíaca de 138 batimentos por

minuto. Qual seria o gasto calórico mínimo desta intervenção?”

111

1. Procuramos o VO2 Máximo Absoluto através da multiplicação do VO2

Máximo Relativo pela Massa Magra do indivíduo. Mas como não possuímos o

valor da Massa Magra devemos calculá-la previamente:

Percentual de gordura atual – Percentual de gordura essencial (da tabela de

Pollock, 1993)

15% - 4% = 11%

2. Retiramos 11% da Massa Corporal Total

70 kg x 0,11 = 7,7 kg

3. Retiramos 7,7 kg da Massa Corporal Total

70 kg – 7,7 kg = 62,3 kg

4. Multiplicamos a Massa Magra pelo VO2 Máximo Relativo

62,3 kg x 48,35 mlO2/kg/min = 3012,205 mlO2/min

5. Transformamos o resultado em L/min: 3012,205/1000 = 3,01 L/min

6. Determinamos a frequência cardíaca máxima: FCMáx = 208 – (0,7 x idade)

FCMáx = 191 bpm

7. Determinamos a média percentual de batimentos cardíacos do exercício físico:

100% ------------- 191

X ---------------138 x = 72%

8. Procuramos o percentual da média do VO2 Absoluto do exercício físico na

tabela de relações metabólicas pela equivalência de 72% (coluna azul):

9. Calculamos o valor em L/min do VO2 do exercício físico aplicando o percentual

encontrado sobre o VO2 Máximo Absoluto:

(3, 01 L/min x 58,91)/100 = 1, 77 L/min

112

10. Procuramos o valor em Kcal/L (quilocalorias por litro de oxigênio) na tabela de

relações metabólicas pela equivalência de 72% (coluna roxa):

4,842 Kcal

11. Procuramos o valor em Kcal/min do exercício físico multiplicando L/min por Kcal/L

4,842 Kcal/L x 1,77 L/min = 8,57 Kcal/min

12. Aplicamos a equação geral do gasto calórico:

Gc = (Kcal/min) x T

Gc = 8,57 x 55

Gc = 371 Kcal

QR – QUOCIENTE RESPIRATÓRIO DO EXERCÍCIO FÍSICO

Partindo do princípio que um indivíduo ingere uma dieta mista (carboidrato, proteínas

e lipídeos) e realiza um exercício físico na intensidade adequada ao seu nível de

condicionamento físico, o QR deverá ser proporcional à intensidade do esforço.

Quanto mais alta a intensidade maior a produção de CO2 relacionado ao metabolismo

do carboidrato. Quanto mais baixa a intensidade menor a produção de CO2,

significando que o metabolismo está mais relacionado às gorduras.

Como o QR se refere às trocas respiratórias (R) ou à divisão da quantidade de CO2

produzido em relação ao O2 utilizado temos: R = VCO2/VO2

Em geral, a quantidade de oxigênio necessária para oxidar completamente uma

molécula de carboidrato ou de gordura é proporcional à quantidade de carbono

existente no substrato. Por exemplo, a glicose (C6H12O6) contém seis átomos de

carbono. Durante a combustão da glicose, são utilizadas 6 moléculas de oxigênio para

produzir 6 moléculas de CO2, 6 moléculas de H2O e 38 moléculas de ATP.

6O2 + C6H12O6 → 6 CO2 + 6H2O + 38 ATP

Avaliando-se quanto de CO2 é liberado em comparação a quantidade de O2

consumido, nós verificamos que a razão de troca respiratória é 1, 0:

113

R = VCO2/VO2 = 6CO2/ 6O2 = 1, 0 (QR = 1)

Nesta situação o indivíduo estaria realizando o exercício físico em alta intensidade

muito próxima à capacidade máxima (VO2 Máximo). Os ácidos graxos livres possuem

uma quantidade consideravelmente maior de carbono e de hidrogênio, mas possuem

menos oxigênio do que a glicose. Considere o ácido palmítico, C16H32O2. Para oxidar

essa molécula completamente em CO2 e H2O são necessárias 23 moléculas de

oxigênio para produzir 16 moléculas de CO2, 16 moléculas de H2O e 129 moléculas

de ATP.

C16H32O2 + 23 O2 → 16 CO2 + 16 H2O + 129 ATP

Avaliando-se quanto de CO2 é liberado em comparação a quantidade de O2

consumido, nós verificamos que a razão de troca respiratória é 1, 0:

R = VCO2/VO2 = 16/23 = 0, 70 (QR = 0,7)

Então, quando o exercício é realizado em baixas intensidades o QR é equivalente a 0,

7 (por volta de 50% da frequência cardíaca máxima, ou 28% do VO2 Máximo).

Observando a Tabela de Relações Metabólicas (coluna verde) encontramos os

valores de QR relacionado aos percentuais de frequência cardíaca, VO2, Kcal/L,

percentual de carboidrato utilizado e percentual de gordura utilizado. Então algumas

vezes poderemos encontrar referências a QR para referir intensidade de exercício e

substratos utilizados.

6.0 DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DOS SUBSTRATOS UTILIZADOS DURANTE O

EXERCÍCIO FÍSICO

Está claro que ocorre erro metabólico se um indivíduo realizar um exercício físico fora

do seu nível de condicionamento. Da mesma forma ocorre erro metabólico se um

indivíduo realiza um consumo alimentar de valores mais baixo do que gasta em

atividade física.

114

Fig. 39 – Representação de erro metabólico. Consumo excessivo de proteína no exercício.

Consumo de proteína por hipoalimentação

De uma maneira prática, utilizando a Tabela de Relações Metabólicas é possível

determinar o valor em quilocalorias utilizado pelos substratos energéticos, e utilizando

os fatores de Atwater é possível estimar a quantidade em gramas destes substratos

durante e após o exercício.

No exemplo utilizado para determinar o gasto calórico do exercício, foi encontrado um

valor médio de 471 kcal e uma intensidade média pela frequência cardíaca de 72%.

Com estes dados é possível estimar os achados mencionados. Partindo do princípio

que o intervalo de frequência cardíaca compatível com exercício físico seria pelo

menos a partir de 50% da frequência cardíaca máxima até 100% da frequência

cardíaca máxima, inferimos que existe então 50 (cinquenta) intervalos de percentuais

de frequência cardíaca (100% Máximo – 50% Mínimo).

Da mesma forma, didaticamente teremos intervalos de utilização de substrato gordura

de praticamente 100% a 50% da frequência cardíaca máxima, e 0% a 100% da

frequência cardíaca máxima. O inverso ocorre com o substrato carboidrato

(glicogênio). Praticamente 0% a 50% da frequência cardíaca máxima e praticamente

115

100% a 100% da frequência cardíaca máxima. Sabemos que estes limites não são

taxativos, pois outros substratos estão agindo em frequência cardíaca extrema (PC-

ATP) e não utilizamos somente gordura a 50% da frequência cardíaca máxima, pois um

mínimo de carboidrato é utilizado até para a mobilização da gordura. Se o exercício

fosse realizado a 75% da frequência cardíaca máxima e o indivíduo pudesse

efetivamente trabalhar com esta intensidade, utilizaria 50% de carboidrato e 50% de

gordura. Nesta situação o valor calórico para cada substrato seria 50% de 471 Kcal,

equivalendo então a 235,5 Kcal. Para saber quantos gramas seria de cada substrato

devemos dividir o resultado pelo valor em quilocalorias para cada grama.

Como 01 (um) grama de carboidrato vale 4 kcal, devemos dividir 235,5 por 4 =

58,88 g. Como 01 (um) grama de ácido graxo vale 7,75 Kcal devemos dividir

235,5 por 7,75 = 30,39 g.

Mas na situação do exercício apresentado o indivíduo apresentou uma intensidade de

72%. Como temos então 50 intervalos de frequência cardíaca percentual e 100

intervalos de substratos percentuais, cada intervalo de frequência cardíaca equivale a

02 (dois) intervalos de substratos. Então teríamos 22 intervalos de frequência

cardíaca (72% – 50%) que equivaleria a 44% de um determinado substrato. Como

a intensidade do exercício físico foi abaixo de 75% da frequência cardíaca em

intensidade, o substrato de menor utilização seria o carboidrato.

Desta forma, 44% de 471 Kcal determina um valor calórico em carboidrato de 207,24

Kcal. Para encontrar o total em gramas de carboidrato dividimos o valor por 4 Kcal,

resultando em 51,81 g. A diferença de 471 Kcal para 207,24 seria o consumo

calórico em gordura, que resulta em 263,76 Kcal. Para encontrar o total em gramas

de gordura dividimos o valor por 7,75 Kcal, resultando em 34 g.

Na ocorrência de erro metabólico haverá consumo de proteína para neoglicogênese.

Para estimação dos valores em gramas de proteínas, para que o profissional de

nutrição possa empreender uma adequação de aporte proteico, devemos buscar os

percentuais na coluna do carboidrato que tenha ultrapassado o limite previsto para o

indivíduo.

116

ERRO METABÓLICO

Se o indivíduo do exemplo citado possuísse baixo nível de condicionamento

físico, e houvesse realizado o exercício físico com uma intensidade de 85%, ele

contabilizaria um percentual de intensidade em consumo de proteína (da massa

magra).

117

Pelo nível de condicionamento o indivíduo não deveria ultrapassar 70% da frequência

cardíaca em um exercício cíclico/contínuo/aeróbio. Desta forma, do intervalo

percentual que deveria ser de carboidrato houve consumo de proteína. Veja que na

realidade ele não poderia ultrapassar o consumo relativo a 40% de intervalo

percentual em carboidrato, que seria o equivalente a (70% - 50%) x 2. Então do

máximo possível de frequência cardíaca que ele poderia, que seria 70%, até 85%

tivemos uma extrapolação de 15%. Desta forma 15% x 2 equivaleria a 30% de

intervalo percentual calórico que ele utilizou às custas da proteína (massa magra). Isto

computaria 30% de 471 kcal que resultaria em 141,3 kcal. Este valor deve ser dividido

por 4 tendo em vista que 01 (um) grama de aminoácido equivale também a 4 kcal.

Seria então um valor de 35,33 g.

6.1 DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DOS SUBSTRATOS UTILIZADOS APÓS O

EXERCÍCIO FÍSICO

Apos o exercício físico alterações metabólicas permanecem aumentadas por um

determinado tempo, como pelas custas da quantidade de oxigênio emprestada das

reservas de oxigênio (hemoglobina e mioglobina). Esse oxigênio deve ser reposto

durante a recuperação. Além disso, a frequência respiratória permanece relativamente

elevada após o exercício, em parte por um esforço para eliminar o CO2 acumulado

nos tecidos como um subproduto do metabolismo do carboidrato. A temperatura

corporal também aumenta, o que mantém a taxa metabólica e a frequência

respiratória elevadas e, por essa razão, exigindo mais oxigênio. Concentrações

elevadas de noradrenalina e de adrenalina durante exercício exercem efeitos

similares. Em resumo existe um PECC (Post Exercise Calorie Consumption) ou

consumo calórico após o exercício físico.

Obviamente quanto mais intenso for o exercício, maior a QR e consequentemente

maior o consumo calórico apos o mesmo. Assim compreendemos que se após o

exercício a frequência cardíaca esta mais baixa, a produção de CO2 está baixa e a

QR está mais baixa, o gasto calórico após o exercício utilizará basicamente a gordura

como substrato. Podemos interpretar então que qualquer exercício possui potencial

para emagrecimento, podendo retirar gordura enquanto realiza o exercício e também

após o exercício.

118

Em situações onde o objetivo das prescrições e/ou das intervenções seja o

emagrecimento (redução de percentual de gordura), o prognóstico de emagrecimento

pode ser pautado na possibilidade de se contabilizar a diminuição de tecido gorduroso

pela possibilidade de se analisar o consumo de gordura durante o exercício e se

estimar o consumo de gordura após o exercício. E para a análise do

PECC/EPOC/Dívida de Oxigênio o valor mínimo a ser contabilizado é o mesmo valor

em quilocalorias utilizado durante o exercício pelo substrato carboidrato.

Por exemplo. Se e um determinado exercício foi consumido um valor de 300 Kcal a

partir do substrato carboidrato, para computar a perda de gordura mínima após o

exercício devemos dividir o valor por 7,75 conforme exercícios demonstrados.

6.2 BASES PARA O CÁLCULO PARA COMPLEMENTAÇÃO/REPOSIÇÃO

NUTRICIONAL

Fisiologicamente as refeições devem ser oferecidas durante a parte do dia (24 horas)

em que estamos efetivamente realizando atividade física, e preferencialmente durante

o dia claro. Ou seja, metabolicamente o período noturno não é compatível com

processos alimentares, mas sim para processos de reparação/recuperação corporal.

Nos procedimentos alimentares a divisão calórica e qualitativa das refeições tem

relação direta com o aproveitamento dos macro e micronutrientes. E como é consenso

que não é possível manter um processo alimentar inadequado sem consequências

metabólicas, a observação destes preceitos é mais do que necessária.

Se partirmos do pressuposto que um indivíduo está equilibrado metabolicamente, ele

faz um consumo alimentar proporcional ao seu gasto com movimentação e processos

basais. Um erro oriundo do padrão alimentar ou do padrão de movimentação deve ser

corrigido sempre de forma mais breve possível. Então se um indivíduo realiza um

exercício físico cujo gasto calórico ultrapassa o que ele vem ingerindo em suas

refeições/dia, este indivíduo necessita empreender atividade de reposição.

O primeiro passo para o desenvolvimento de uma reposição é ter o conhecimento do

valor calórico que ultrapassou o referencial do indivíduo. Vamos imaginar então que

um indivíduo gasta com movimentação/dia 2000 kcal e ingere as mesmas 2000 Kcal.

119

Imaginando também que ele está equilibrando em sua composição corporal e

funcionalidade. Exemplificando que o referido indivíduo tenha realizado uma atividade

de exercício físico no período que antecede o almoço, e que para esta atividade

obteve uma magnitude calórica de 800 Kcal.

Já na próxima refeição, que seria o almoço já deveria ser iniciado o processo de

reposição alimentar, que deve durar pelo menos até o horário da refeição anterior ao

exercício físico só que no dia seguinte. Ou seja, não há possibilidade de fazer a

reposição das 800 Kcal na refeição do almoço após o exercício, mas fazer uma

diluição até o dia seguinte. Desta feita, a refeição do almoço deverá ser acrescida de

uma parte das 800 Kcal, que normalmente para esta refeição equivale de 20% a 30%

do total calórico dia que vale 2000 Kcal. Assim a reposição/complementação do

almoço seria de 200 Kcal a 240 Kcal. As demais complementações seguiriam o

percentual das mesmas sobre o valor do gasto calórico do exercício.

6.3 A REGRESSÃO CALÓRICA

Não há mais dúvidas que o déficit calórico geral (alimentação e movimentação) é o

principal desencadeador de processos de emagrecimento. Mas não há como manter

uma prescrição dietética deficitária em relação ao grau de movimentação do indivíduo.

Muito menos abaixo dos valores de sua taxa metabólica de repouso (erro metabólico).

Desta forma, em indivíduos que apresentam obesidade (escores aumentados de

percentual de gordura para seu gênero e idade) e a consulta metabólica demonstrou

que faz ingestas alimentares muito acima do seu grau de movimentação, devem

empreender a regressão calórica alimentar.

O explicação para a redução alimentar progressiva (regressão calórica) consiste no

entendimento que algumas gastropeptídeos e enteropeptídeos (hormônios) possuem

relação direta com o centro da fome e seus hormônios (NPY por exemplo). Assim, se

a redução for brusca não permite adaptação hormonal do sistema neuro-entérico

periférico com central. Este choque neuro-humoral não permite que o indivíduo em

processo de emagrecimento permaneça muito tempo com este tipo de padrão

alimentar. Dentre as substâncias estudadas e que possuem relação direta com este

achado, citamos a Grelina (um dos hormônios da fome). Esta é produzida

120

principalmente pelo estômago e tem relação direta com o seu tamanho e tensão. Por

isso que em algumas dietas agressivas alguns profissionais médicos prescrevem

ansiolíticos para os clientes, pois a Grelina interage diretamente com os hormônios

relacionados à ansiedade como o NPY.

Várias são as técnicas que promovem a regressão calórica. O Nutricionista deve ter em

mente que as suas análises sucessivas é determinam o ajuste da regressão que ele

empreende. Além disso, em um cliente que possui graus significativos de obesidade, o

tratamento físico com a progressão da atividade física (fator atividade) também

auxiliará a aumentar o déficit calórico. Então o segredo são as reanálises sucessivas

para adequação da regressão. Mas, matematicamente pode ser estimada esta

regressão, de acordo com a quantidade de gordura que o profissional Nutricionista

objetivar reduzir.

6.4 DISCUSSÃO SOBRE A NECESSIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO PARA O

EXERCÍCIO FÍSICO

De acordo com a Sociedade Brasileira e Medicina do Exercício e do Esporte (SBME),

é crescente o consumo de suplementos alimentares e drogas lícitas e ilícitas, que

interferem no rendimento e são utilizados por atletas de alto rendimento, academias,

clubes e escolas de esportes, nas mais variadas modalidades.

A alimentação saudável, adequada ao exercício e a modificação favorável da

composição corporal, otimizam o desempenho esportivo do atleta e devem ser

entendidos como o ponto de partida para obter o melhor desempenho.

A necessidade calórica dietética é influenciada pela hereditariedade, sexo, idade,

peso e composição corporal, condicionamento físico, fase de treinamento, frequência,

intensidade, duração e modalidade. Para esses o cálculo das necessidades calóricas,

corresponde a consumo entre 37 e 41 kcal/kg de peso/dia e, dependendo dos

objetivos, pode apresentar variações mais amplas, entre 30 e 50 kcal/kg/dia.

A restrição de calorias com objetivo de reduzir a massa gorda deve ser cautelosa e

periodicamente monitorada, para evitar que se perca também massa magra. A

redução de 10 a 20% das calorias totais, não causa prejuízos ao desempenho do

121

atleta e promove alteração na composição corporal, com redução de massa corporal

de gordura, não induzindo fome e fadiga.

Estima-se que a ingestão de carboidratos correspondente a 60 a 70% do aporte

calórico diário atende à demanda de um treinamento esportivo. Para otimizar a

recuperação muscular recomenda-se que o consumo de carboidratos esteja entre 5 e

8 g/kg de peso/dia. Em atividades de longa duração e/ou treinos intensos há

necessidade de até 10 g/kg de peso/dia para a adequada recuperação do glicogênio

muscular e/ou aumento da massa muscular. Para provas longas, os atletas devem

consumir entre 30 a 60g de carboidrato, para cada hora de exercício e após o

exercício exaustivo, recomenda-se a ingestão de carboidratos simples entre 0,7 e 1,5

g/kg peso no período de quatro horas.

As necessidades de proteína aumentam com o tipo de exercício praticado, sua

intensidade, duração e frequência e não há uma definição em relação a diferenças

quanto ao sexo. Para os exercícios físicos que têm por objetivo aumento de massa

muscular, sugere-se a ingestão de 1,6 a 1,7 gramas por quilo de peso, por dia. Para

os esportes em que o predomínio é a resistência, calculando-se ser de 1,2 a 1,6g/kg

de peso a necessidade de seu consumo diário. Os atletas devem ser conscientizados

de que o aumento do consumo proteico na dieta além dos níveis recomendados não

leva aumento adicional da massa magra. A ingestão proteica combinada com a

ingestão de carboidratos após os exercícios de hipertrofia favorece o aumento da

massa muscular. A recomendação é de 10 g de proteínas e 20 g de carboidratos. A

recomendação de lipídeos para atletas é a mesma para a população em geral, cerca

de 1g de gordura por kg/peso corporal, o que equivale a 30% do valor calórico total

(VCT) da dieta. A parcela de ácidos graxos essenciais deve ser de 8 a 10g/dia (10%

saturados, 10% de polinsaturados e 10% de monoinsaturados).

Com relação aos micronutrientes, ou seja, vitaminas e minerais, parte-se do

pressuposto que quando presentes em uma dieta equilibrada e diversificada são

suficientes para a demanda exigida e a suplementação não é necessária. Esta é

reservada apenas para atletas de alto desempenho, em que a ingestão na dieta

balanceada mostra-se insuficiente. É importante garantir uma hidratação apropriada

durante a atividade física, possibilitando que o desempenho esperado seja atingido e

que problemas de saúde sejam evitados.

122

A inclusão de sódio nas bebidas reidratantes promove maior absorção de água e

carboidratos pelo intestino durante e após o exercício. Em exercícios prolongados,

que ultrapassam uma hora de duração, recomenda-se beber líquidos contendo de 0,5

a 0,7g.l-1 (20 a 30 mEq·l-1) de sódio.

A utilização de gel energético vem sendo cada vez mais frequente e cumpre o papel

na reposição de carboidratos. Porém, seu uso deve ser acompanhado da ingestão

regular de água, para que a associação garanta a manutenção do desempenho de um

organismo corretamente hidratado.

Para garantir que o indivíduo inicie o exercício bem hidratado, recomenda-se que ele

beba cerca de 250 a 500 ml de água duas horas antes do exercício. Durante o exercício

recomenda- se iniciar a ingestão já nos primeiros 15 minutos e continuar bebendo a

cada 15 a 20 minutos. O volume a ser ingerido varia conforme as taxas de sudorese,

geralmente entre 500 e 2.000 ml/hora. Após a prática esportiva, deve-se continuar

ingerindo líquidos para compensar as perdas adicionais de água pela diurese e

sudorese.

O Consenso enfatiza também sobre as substâncias ilícitas, cuja utilização, de acordo

com a Agência Mundial Antidoping (WADA) e o Comitê Olímpico Internacional (COI),

caracteriza uma infração de códigos éticos e disciplinares. São exemplos dessas

substâncias: esteróides androgênicos anabólicos, eritropoitina, gonadotrofinas,

corticotrofinas, insulinas e diuréticos. Existem exceções a serem consideradas,

visando às eventuais solicitações de autorizações para uso terapêutico de fármacos

que constam nas listas de substâncias restritas e proibidas.

123

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ACSM,s Guidelines for Exercise Testing and Prescription (2000). Williams & Wilkins:

Baltimore. ACSM. American College of Sports Medicine. ACSM stand position

on the intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for

adults. Med Sci Sports Exerc.n.33, 2145-56, 2001.

ADES, P. A.; BALLOR, D. L.; ASHIKAGA, T.; UTTON, J. L.; NAIR, K. S. Weight

training improves walking endurance in healthy elderly persons. Ann Intern Med. n.124,

568-572, 1996.

ALBERTI, F. G. M. M.; ZIMMET, P.Z. for the WHO Consultation. Definition, diagnosis

and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and

classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation.

Diabetes Med. n.15, 539-553,1998.

ANJOS, L. A. Índice de massa corporal (massa corporal/estatura²) como indicador do

estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública. v.26,

n.6, 431-436,1992.

APUD, E. Temas de ergonomia aplicados al aumento de la productividad de la mano

de obra en cosecha florestal. In: SIMPÓSIO BRASILEIRO SOBRE COLHEITA E

TRANSPORTE FLORESTAL, 3., 1997, Vitória. Anais... Vitória: SIF/DEF, 1997. p. 46-

60.

ARAÚJO, CGS. Teste de exercício: terminologia e algumas considerações sobre

passado, presente e futuro baseado em evidências. Rev. Bras Med Esporte. n.6, 77-

84, 2000.

ARAÚJO, CGS; RICARDO, DR; ARAÚJO, DSMS. Índice de massa corporal: um

questionamento científico baseado em evidências. In: Anais do 23º simpósio

internacional de ciências do esporte. São Paulo, 2000, p.85.

ASHWELL M, P GUNN, GIBSON S: Relação cintura-altura é uma ferramenta de

triagem melhor do que a circunferência da cintura e IMC para os fatores de risco

124

cardiometabólico adultos: revisão sistemática e meta-análise. Obes Rev 2012; 13:275-

286.

ATS STATEMENT: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care

Med. 2002;166: 111-117.

BALADY, G. J. Survival of the fittest – more evidence. N Engl J Med. n.346, 852 854,

2002. BARBOSA, A. R.; SANTARÉM, J. M.; JACOB, W. F.; MEIRELLES, E. S.;

MARUCCI, M. F. N. Comparação da gordura corporal de mulheres idosas segundo

antropometria, bioimpedância e DEXA. Archivos LatinoAmericanos de Nutricion. v.51,

n.1, 49-56, 2001.

BATTEZZATI, A.; VIGANO, R. - Inderect calorimetry and nutritional problems in

clinical practice. Acta Diabetol 38: 1-5, 2001.

BEAN A. O guia completo de treinamento de força. Editora Manole. Ed. 1, p. 233,

1999. BELLISE, F. The doubly labeled water metod and food intake surveys: a

confrontation. Ver Nutr 4 (2), mai/ago, 2001.

BELLIZZI MC, Dietz W. Workshop on childhood obesity: summary of the discussion

between weight-height indices and the triceps skinfold measure among children age 5

to 12. Public Health Briefs 1984; 74: 604-6.

BERNARDI, F.; CICHELERO, C.; VITOLO, M. R. Comportamento de restrição

alimentar e obesidade. Rev Nut. Campinas. v. 18, n.1, 85-93, 2005.

BJÖRNTORP, P.; ROSMOND, R.The metabolic syndrome – a neuroendocrine

disorder? Br. J. Nutr. n.83, Suppl 1, S49-S57, 2000.

BLOOMGARDEN, Z. T. Definitions of the insulin resistance syndrome. Diabetes Care.

v.27, n.3, 824-830, 2004.

BOLONOWSKI, M.; NILSSON, B. E. Assessment of human body composition using

dual energy x-ray absorptiometry and bioelectrical impedance analysis. Med Sci

Monit. v.7, n.5,1029-1033, 2001.

BORGES, GA. Análise da composição corporal: pressupostos e aplicações. Varia

Scientia, Cascavel, v. 3, n. 6, p. 9-24, 2004.

125

BRAMBILLA P. Body mass index in patients with unusual proportions [letter to editor]

Am J Clin Nutr 1997; 66: 1295.

BRANSON, R. D. The measurement of energy expenditures: instrumentation, practical

considerations, and clinical application. Respir Care. n.35, 640-59, 1990.

BRAY GA. An atlas of obesity and weight control. Informa Healthcare, 2004.

BROWNBILL, R. A.; ILICH, J. Z. Measuring body composition in overweight individuals

by dual energy x-ray absorptiometry. BMC Medical Imaging. n.5, 1-7, 2005.

BROWNING L, HSIEH S, ASHWELL M. Uma revisão sistemática da relação cintura-

altura como ferramenta de triagem para a predição de doença cardiovascular e

diabetes: 0,5 poderia ser um valor global de limite adequado. Nutrição Comentários

pesquisa de 2010, 23 (2): 247- 269.

BRUCE RA, KUSUMI F, HOSMER D. Maximal oxygen and nomographic assessment

of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. Am Heart J 1973;85:546-

62.

BUCHWALD H, WILLIAMS SE. Bariatric Surgery Worldwide. Obes Surg; 14(9):1157-

64, 2004 Oct.

BUNDRED P, KITCHINER D, BUCHAN I. Prevalence of overweight and obesity

children between 1989 and 1998: population based series of cross sectional studies.

Br Med J 2001;322: 1-4.

CARMO, I. Obesidade: a epidemia global. RFML. série III; v.6, n.1, 39-46, 2001.

CASPERSEN CJ, POWELL KF, CHRISTENSON GM. Physical activity, exercise and

physical fitness: definitions and distinctions for health-related research.

Public Health Rep 1985;100:126-31.

CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Body mass index-forage:

BMI is used differently with children than it is with adults. Available from: URL:

http:/www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm acessada em 25/9/2000.

CHAMPE, P.C.; HARVEY, R. A. Bioquímica Ilustrada. São Paulo. Artmed (Ed.). 2002.

126

CHAN, D. C.; WATTS, G. F.; BARRETT, P. H. R.; BURKE, V. Waist circumference,

waist-to- hip ratio and body mass index as predictors of adipose tissue compartments

in men. QJ Med. n.96, 441-447, 2003.

CHAN, J. M.; RIMM, E. B.; COLDITZ, G. A.; STAMPFER, M. J.; WILLET, W. C.

Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men.

Diabetes Care. n.17, 961-969, 1994.

CHERTOW, G. M.; LAZARUS, J. M.; LEW, N. L.; MA, L.; LOWRIE, E. G. Bioimpedance

norms for the hemodialysis population. Kidney International. n.52, 1617-21, 1997.

CLAGETT GP, ANDERSON JFA, HEIT J. Prevention of Venous Thromboembolism.

Chest; 1998.312-34.considerations in design of trials involving the elderly subjects. J

Nutr, 129.

CUTTS ME, DOWNDY RP, ELLERSIECK MR, EDES TE. Predicting energy needs in

ventilator- dependemt critically ill pacients:effect of adjusting weight for edema or

adiposity. Am J Clin Nutr. 1997;66:1250-6.

CYRINO, E. S.; NARDO, N. N. JR. Subsídios para a prevenção e controle da

obesidade. Revista de Atividade Física e Saúde. v.1, n.3, 15-25, 1996.

DANIELS SR, KHOURY PR, MORRISON JA. The utility of body mass index as a

measure of a measure of body fatness in children and adolescents: differences by

race and gender. Pediatrics 1997; 99; 804-7.

DEURENBERG, P.; WESTRATE, J. A.; SEIDELL, J. C. Body mass index as a

measured of body fatness: age and sex – specific prediction formulas. Br J Nut. n.65,

105-114, 1991. diabetes, and fasting. Diabetes. v.5, 1671-1679, 2004.

DIENER, J. R. C. Calorimetria indireta. Rev Assoc Med Brasil. n.43, 245-53, 1997.

DIGBY, J. Depot-related gene expression in human subcutaneous and mental

adiposities. Diabetes. n.47, 1384-1391, 1998.

DUBOIS D, DUBOIS EF. A formula to estimate the approximate surface area if height

and weight be known. Arch Intern Med. 1916; 17: 863-71.

127

EKELUND, U.; FRANKS, P. W.; WAREHAM, N. J.; AMAN, J. Oxygen uptakes

adjusted for body composition in normal-weight and obese adolescents.

ERIKKSON, J.; TAIMELA, S.; KOIVISTO, V. A. Exercise and metabolic syndrome.

Diabetologia. v.40, 125-35, 1997.

ESTON R; REILLY T . Kinanthropometry and exercise physiology laboratory manual.

2nd edition. London: Routledge.2001.

EVORA, P. R. B.; REIS, C. L.; CONTE, D. A.; GARCIA, L. V. Distúrbio do equilíbrio

hidroeletrolítico e o equilíbrio ácido-básico – uma revisão prática. Medicina, Ribeirão

Preto. n.32, 451-469, 1999.

FELTRE, R, Química Orgânica, Ed. Moderna, 6ª Edição, São Paulo, 2004.

FERNANDEZ, A. C.; MELLO, M. T.; TUFIK, S. CASTRO, P. M.; FISBERG, M.

Influência do treinamento aeróbio e anaeróbio na massa de gordura corporal de

adolescentes obesos. Rev Bras Med Esporte. v.10, n.3, 152-158, 2004.

FERNANDEZ, R. J. M.; VAYREDA, M.; RICHART, C. Circulating interleukin 6 levels,

blood pressure, and insulin sensitivity in apparently healthy men and women. J Clin

Endocrinol Metab. n.86, 1154-1159, 2001.

FERRANNINI, E. The theoretical bases of indirect calorimetry: a review. Metabolism.

n.37, 287-301, 1998.

FILHO, JF. A prática da avaliação física: testes, medidas e avaliação física em

escolares, atletas e academias de ginástica. Rio de Janeiro: Shape, 1999.

FISIOTECH. Aparelho Bioimpedância Elétrica. Disponível

em: http://www.fisiotech.com.br/produtos_detalhe.phd?id=20. Acesso em 21 set 2006.

FLETCHER, G. F; BALADY, G. J.; AMSTERDAMEA, C. B; ECKEL, R.; FLEG, J. et al.

Normal Values of VO2 Máx. Circulation; 104:1694- 1740, 2001.

FORD, E. S.; GILES, W. H. A comparison of the prevalence of the metabolic

syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care. n.26, 575-581, 2003.

128

FRISBERG,M; OLIVEIRA, CL; MELLO, MC; CINTRA, IP;. Obesidade e síndrome

metabólica na infância e adolescência.Rev. Nutri., 2004 apr/june; vol.17 n 2.

GAGLIARDI, A. R. T. Obesidade central, bases hormonais e moleculares da

síndrome metabólica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. v.14, n.4, 557-566, 2004.

GALLAGHER D, HEYMSFIELD SB, HEO M, JEBB SA, MURGATROYD PR,

SAKAMOTO Y. GARN SM, LEONARD WR, HAWTHORNE VM. Three limitations of

the body mass index. Am J Clin Nutr 1986; 44: 996-7.

GANGH, H.; QIAO, Q.; TUOMILEHTO, J.; BALKAU, B.; BORCH, J. K.; PYORALA, K

for the DECODE Study Group. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to

all cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men in women. Arch

Intern Med. v.164, 1066-1076, 2004.

GHORAYEB N., COSTA R.V.C., CASTRO I., DAHER D.J., OLIVEIRA FILHO J.A.,

OLIVEIRA M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da

Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do

Esporte. Arq Bras Cardiol.2013;100(1Supl.2):1-41.

GLICKMAN, S. G.; MARN, C. S., SUPIANO, M. A.; DENGEL, D. R. Validity and

reliability of dual-energy X-ray absorptiometry for the assessment of abdominal

adiposity. Journal of Applied Physiology. n.97, 509-514, 2004.

GOH, V. H. H.; TAIN, C. F.; TONG, T. Y. Y.; MOK, H. P. P; WONG, M. T. Are BMI

and other anthropometric measures appropriate as indices for obesity? A study in an

Asian population. J. Lipid Res. n.45, 1892-1898, 2004.

GORAN, M. I.; FIELDS, D. A.; HUNTER, G. R.; HERD, S. L.; WEINSIER, R.L. Total

body fat does not influence maximal aerobic capacity. Int J Obes Relat Metal Disord.

n.24, 841-8, 2000.

GRUNDY, S. M.; CLEEMAN, J. I., MERZ, N. B.; BREWER, H. B; CLARK, L. T.;

HALL JC, TAPPER J, TARALA R. The cost-efficiency of incentive spirometry after

abdominal surgery. Aust.N Z J Surg. 1993;63(5):356-9.

129

HEYMSFIELD, S.B. Body composition and bioelectric impedance. Revista

Brasileira de Nutrição Clínica, v.12, n.4, supl. 2, p.S73-9, 1997.

HEYWARD, V. H.; STOLARCZYL, L. M. Avaliação da composição corporal. SP:

Manole, 2000. HICKSON, R. C.; ROSENKOETTER, M. A.; BROWN, M. M. Strength

training effects on aerobic power and short-term endurance. Med Sci Sports Exerc.

v.12, n.5, 336-339, 1980.

HIROFUMI TANAKA, KEVIN D MONAHAN, DOUGLAS R SEALS: Age- Predicted

Maximal Heart Rate Revisited. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 153-156.

HUMPHRIES, S. E. β-adrenergic regulation of IL-6 release from adipose tissue: in vivo

and in vitro studies. J Clint Endocrinol Metal. v.86, n.12, 5864-5869, 2001.

HUNNINGHAKE, D. B. Implications of recent clinical trials for the National

Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation.

n.110, 227-239, 2004.

IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares

– POF.

2002-2003. Disponível em: <www.ibge.gov.br/home>.Acesso em 21 set. 2006; 15:59h.

INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE. About Obesity. Available from: URL:

http://www.obesite.chaire.ulavl.ca/iotf.htm acessada em 16/2/2001.

ISBELL, T. R.; KLESGES, R. C.; MEYERS, A. W. Measurement reliability and

reactivity using repeated measurements of resting energy expenditure with a face

mask, mouthpiece, and ventilated canopy. JPEN J Parenter Enteral Nut. n. 15, 165-8,

1991.

JACKSON, AS, BLAIR, SN, MAHAR, MT, WIER, LT, ROSSAND, RM, E

STUTEVILLE, JE (1990). Previsão da capacidade aeróbica funcional sem o teste de

esforço. Medicine and Science in Sports and Exercise, 22 (6), 863-870.

JANSSEN, I.; HEYMSFIELD, S. B.; BAUMGARTNER, R. N.; ROSS, R. Estimation of

skeletal muscle mass by bioelectrical impedance analysis. J Appl Physiol. n.89, 465-

471, 2000.

130

JANZ, K. F.; BURNS, T. L.; WITT, J. D.; MAHONEY, L. T. Longitudinal analysis of

scaling VO2 for differences in body size during puberty: the Muscatine study. Med Sci

Sports Exerc. n.30, n.9, 1436-44, 1998.

JETTE, M.; SIDNEY, K.; BLUMCHEN, G. Metabolic equivalents (METS) in exercise

testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol. n.13,

555-565, 1990.

KARNOVEN, M. J. Physical activity for healthy life. Res Q. Exerc Sport. v.67, n.2,

213-215,1996.

KELLEY, D. E.; THAETE, F. L.; TROOST. F.; HUWE, T.; GOODPASTER, B. H.

Subdivisions of subcutaneous abdominal adipose tissue and insulin resistance. Am J

Physiol Endocrinol Metab. n.278, E941-E948, 2000.

KIRSCHENER, M. A.; SAMAJLIK, E.; DREJKA, M.; SZMAL, E.; SCHNEIDER, G.

KIRSTEN, L. J.; KAYSEN, G. A.; YOUNG, B. S.; HUNG, A. M.; SILVA, M.;

CHERTOW, G. M. Longitudinal study of nutritional status, body composition, and

physical function in hemodialysis patientes. Am J Clint Nutr. n.77, 842-6, 2003.

KOOY, K.; SEIDELL, J.C. Techniques for the measurement of visceral fat: a practical

guide. Int. J. Obes. n.17, 187, 1993.

KRIEGER, E. M., FRANCHINI, K. G.; KRIEGER, J. E. Fisiopatogenia da hipertensão

arterial. Medicina, Ribeirão Preto. n.29, 181-192, 1996.

KUSHNER, R. F.; GUDIVAKA, R.; SCHOELLER, D. A. Clinical characteristics

influencing bioelectrical impedance analysis measurements. Am J Nut. n.64 (suppl),

423S-427S, 1996.

LAKKA, T. A.; LAAKSONEN, D. E.; LAKKA, H-M.; MÄNNIKKÖ, N.; NISKANENN, L.

K.; RAURAMAA, R. Sedentary life style, poor cardiorrespiratory fitness, and the

metabolic syndrome. Med Sci Sports Exerc. n.35, 1279-86, 2003.

LEAN, M. E. J.; HAN, T. S.; MORRISON, C. E. Waist circumference as a measure for

indicating need for weight management. BMJ. n.311, 158-161, 1995.

131

LEMON, P. W. R. Do atheletes need more dietary protein and amino acids? Int J

Sports Nutr. n.5, S39-S61, 1995.

LEVANGIE PK, NORKIN CC. Muscle Structure and Function.In: Levangie PK, Norkin

CC, editors. Joint Structure andFunction. A comprehensive Analysis. 3ed.

Philadelphia:F. A. Davis Company, 2001. p 84-112.

LEVI D , GOODMAN ER, PATEL M, SAVRANSKY Y. Critical Care of The Obese and

Bariatric Surgical Patient. Critical Care Clinics 2003; 19.

LICHTENBELT, W. D. V. M.; FOGELHOL, M. Increased extracellular water

compartment, relative to intracellular water compartment, after weight reduction. J

Appl Physiol. n.87, 294-298, 1999.

LIMA WC, LUCAS RWC. Índice de Massa Corporea (IMC) e predição de

obesidade. Rev. Bariátrica & Metabólica 2010; 1(1):14-29.

LINHARES, S; GEWANDSZNAJDER, F, Biologia, Ed.Ática, 1ª Edição, São Paulo,

2007. LIPKIN DP, SCRIVEN J, POOLE-WILSON P. Six minute walking test for

assessing exercise capacity in chronic heart failure. British Med Journal 1986;292:653-

655.

LOFTIN, M.; SOTHERN, M.; TROSCLAIR, L.; O’HANLON, A. MILLER, J.; UDALL, J.

Scaling. VO2 peak in obese and non-obese girls. Obesity Research. v.9, n.5, 290-296,

2001.

LOHMAN, TG. Exercise training and body composition in childhood. Can J Sport Sci,

Dec,17 (4):284-7, 1992.

LUCAS RWC, BOPP D. Fisioterapia – Fisioterapia bariátrica: procedimentos

fisioterapêuticos aplicados no universo da cirurgia bariátrica. In: Franques ARM. As

especialidades à cirurgia bariátrica. COESA. São Paulo, 2009.

LUCAS RWC. O Método STS (Strength Training Strategies) de Musculação

Terapêutica - Aplicação de padrões de movimentos anatomo-funcionais, na Saúde, na

132

recuperação físico- funcional e no desporto. Florianópolis: Sistema Wallace

Consultoria Ltda, SC, 2010.

LUCAS, RWC. Fisioterapia Bariátrica. Editora Rocha. 1ª Ed, 2009.

LUCAS, RWC. Nutrição Aplicada à Fisioterapia. Editoração Digital. 2ª Ed, 2010.

LUCAS, RWC, ANDREIS, R.“Análise estatística da validade da utilização de equação

de predição de VO2 máx, baseada em características físicas”. XIII Congresso

Nacional DERC, Florianópolis, SC. 2006.

LÜHRMANN, P.M.;HERBERT, B.M.; NEUHÄUSER-BERTHOLD,M. - Effets of fat mass

and body fat distribuition on resting metabolic rate in the elderly. Metabolism,

50(8):972-975, 2001.

LUKASKI, H. C. Biological indexes considered in the derivation of the bioelectrical

impedance analysis. Am J Clin Nut. n.64 (suppl), 397S-404S, 1996.

LYON, C.J.; LAW, R.E.; HSUEH, W. Minireview: adiposity, inflammation, and

atherogenesis. Endocrinology. v.144, n.6, 2195-2200, 2003.

MAGEE, D. J. Avaliação músculo-esquelética. 4ªed. São Paulo: Manole, 2005.

MALINA RM, KATZMARZK PT. Validity of the body mass index as an indicator of the

risk and presence of overweight in adolescents. Am J Clin Nutr 1999; 70: S131-6.

MARCHINI, J. S.; UNAMUNO, M. R. DEL L.; FONSECA, R. M. H. R.; RODRIGUES,

M. M. P.; OLIVEIRA J. E. D. Métodos antropométricos para avaliação do estado

nutricional de adultos. Rev Nut PUCCAMP. v.5, n.2, 121-142, 1992.

MARIN, P; AMEMYA, T.; JERN, S BJORNTORP, P. Cortical secretion in relation to

body fat distribution in obese premeopausal women. Metabolism. n.42, 882- 886,

1992.

MARINHO, S. P.; MARTINS, I. S. The potential of central obesity antropometric

indicators as diagnostic tools. Rev Saúde Pública. v.37, n.6, 2003.

133

MARQUES, M. B.; HEYWARD, V.; PAIVA, C. E. Validação cruzada de equações de

bioimpedância em mulheres brasileiras por meio de absormetria radiológica de dupla

energia (DXA). Rev Bras Ciên e Mov. v.8, n.4, 14-20, 2000.

MARSHALL D, HAZLETT CB, SPADY DW, CONGER PR, QUINNEY HA. Validity of

convenient indicators of obesity. Hum Biol 1991; 63: 137-53.

MATHEWS C, HEIL B, FRIEDSON P, PASTIDES H. Classification of cardiorespiratory

fitness without exercise testing. Med Sci Sports Exe (1999) 31: 486.

MATOS, A. F. G.; MOREIRA, R. O.; GUEDES, E. P. Aspectos neuroendócrinos da

síndrome metabólica. Arq Bras Endocrino Metab. v.47, n.4, 410-421, 2003.

MATOS, A. F. G.; VIEIRA, A. R.; COUTINHO, W.; MADEIRA, D.; CARRARO, L. M.;

RODRIGUES, R.; BASTOS, G.; CABRAL, M.; PANTALEÃO, A.; OLIVEIRA, J.;

MEIRELLES, R. M. R. A obesidade estaria relacionada ao aumento do volume das

adrenais. Arq Bras Endocrinol Metab. v.44, n.1, 21-30, 2000.

MÁTTAR, J. A. Bioimpedância, reactância e resistência: parâmetros biofísicos úteis em

suporte nutricional e medicina intensiva. R Metab Nutr. v.2, n.2, 58-61, 1995.

MCARDLE, KATCH E KATCH – Fisiologia do Exercício – Energia, Nutrição e

Desempenho Humano. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2003.

McARDLE, W.D.; KATCH, F.I.; KATCH. V. L. Fisiologia do Exercício. (Ed) 3. ed. 1992.

McCLAVE, S.A. Effective utilization of indirect calorimetry during critical care.

Intensive Care World. n.9, 194-200, 1992.

MCLAREN, OS. Three limitations of body mass index. Amer. J. clin. Nutr., 46:121,

1987. MICHIELUTTE R, DISEKER RA, CORBETT WT, SCHEY HM, UREDA JR. The

relationship on body mass index. Am J Clin Nutr 2000; 72: 694-701.

MILLER, WC, WALLACE, JP & EGGERT, KE (1993). "Predicting maximal and HR-

VO2 relationship for exercise prescription in obesity." Medicine & Science in Sports

& Exercise, 25(9), 1077-1081, 1993.

134

MISRA, A.; VIKRAM, N. K. Clinical and pathophysiological consequences of abdominal

adiposity and abdominal adipose tissue depots. Nutr. n.19, 457- 466, 2003.

MOHAMED, A. V.; FLOWER, L.; SETHI, J.; HOTAMISLIGIL, G.; GRAY, R.

MONTAGUE, C. T.; PRINS, J. B. SANDERS, L.; ZHANG, J.; SEWTER, C. P.;

MONTEIRO, R. C. A.; RIETHER, P. T. A.; BURINI, R. C. Efeito de um programa misto

de intervenção nutricional e exercício físico sobre a composição corporal e os hábitos

alimentares de mulheres obesas em climatérios. Ver Nutr. Campinas. v.17, n.4, 479-

489, 2004.

MORRIS, C; MYERS, J; FROELIHER, V; KAWAGUCHI, T; UESHIMA, K; and HIDEG,

A. Nomogram basead on metabolic equivalents and age for assessing aerobic

exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. n.22, 175-182, 1993.

MOSTELLER RD. - Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med.

1987; 317(17):1098.

MULLEN, J. L. Indirect calorimetry in critical care. Proc Nutr Soc. n.50, 239-44, 1991.

MUNSH Y, SAGNARD P. Le point de vue de l'anesthésiste dans le traitment

chirurgical de l'obésité morbide: traitement chirurgical de l'obésité mordide. Ann Chir.

1997;51(2):183-8.

NASSIF DSB, MALAFAIA O, NASSIF PAN, KURETZKI CH, LUCAS RWC, PINTO

JSP. Protocolo eletrônico multiprofissional em cirurgia bariátrica. ABCD Arq Bras

Cir Dig. 2011; 24(3):215-218.

NCEP. Expert Panel on detection Evaluation and treatment of high blood cholesterol in

adults. Executive summary of the third of the National Cholesterol Education Program

(NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation and treatment of high Cholesterol.

JAMA. n.285, 2486-2497, 2001.

NETO GA E FARINATTI PT. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 9, Nº 5 – Set/Out, 2003.

NUNES, M. A. A.; APPOLINÁRIO, J. C.; ABUCHAI, A. L. G.; COUTINHO, W.

Transtornos Alimentares e Obesidade. São Paulo. Artmed. 1998.

135

O’SULLIVAN, S. B. e SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. Barueri:

Manole,2004.

OBESITY RESEARCH. v.12, n.3, 513-520, 2004. ELLIS, K. J. Human body

composition: in vivo methods. Physiological Reviews. v. 80, n.2, 649-680, 2000.

OLINTO, M. T. A.; NÁCUL, L. C.; COSTA, J. S. D.; GIGANTE, D. P.; MENEZES, A.M.

B.; MACEDO, S. Níveis de intervenção para obesidade abdominal: prevalênca e

fatores associados. Cad Saúde Pública. Rio de Janerio. v.22, n.6, 1207-1215, 2006.

OLIVEIRA, C.L.; FISBERG, M. Obesidade na infância e adolescência – uma

verdadeira epidemia. Arq.Bras Endocrinol Metab. v.47, n.2, 107-108, 2003.

OLIVEIRA, J. E. D.; MARCHINI, J. E. Ciências Nutricionais. Savier (Ed.). 1. ed. 1998.

PEREIRA EDB, FARENSIN SM, FERNANDES ALG. Morbidade respiratória nos

pacientes com e sem síndrome obstrutiva submetidos a cirurgia abdominal alta. Rev

Assoc Med Bras. 2000;46(1):15-22.

PEREIRA, J. M.; HELENE, L. M. F. Reeducação alimentar e um grupo de pessoas

com sobrepeso e obesidade: relato de experiência. Revista Espaço para a Saúde.

Londrina. v.7, n.2, 32-38, 2006.

POEHLMAN, E.T Energy Needs: Assessment and requirements in humans: in

SHILLS, Nutrition in Health and Deasease, 95-103, 1999.

POLLOCK, M. L.; FRANKLIN, B. A.; BALADY, G. J.; CHAITMAN, B. L.; FLEG, J. L.;

FLECTHER, B. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular

disease: benefits, rationale, safety, and prescription an advisory from the committee

on exercise, rehabilitation, and prevention, council on clinical cardiology. American

Heart Association. Circulation. n.101, 828-833, 2000.

POLLOCK, M., WILMORE, J. Exercícios na Saúde e na Doença. Avaliação e

Prescrição para Prevenção e Reabilitação. Tradução: Maurício Leal Rocha. 2ª Ed. Rio

de Janeiro, RJ: Editora Medsi, 1993. 487 p. Bibliografia: p.184-200. ISBN 85-7199-

071-9.

136

POWERS, S. K.; HOWLEY, E. T. Fisiologia do Exercício. Teoria e

Aplicação ao Condicionamento e ao Desempenho. São Paulo. Manole (Ed.). 3. ed.,

2000.

RGNutri – Textos online, 2013.

RAJALA, M. W.; SCHERER, P. E. Minireview: the adipocyte at the crossroads of

energy homeostasis, inflammation, and atherosclerosis. Neuroendocrinol. v.144,

n.9, 3765-3773, 2003.

REESE, NB. Fundamentos dos Testes Manuais de Função Muscular. In: Reese, NB,

editor. Testes de Função Muscular e Sensorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2000. p. 2-9.

REGENGA MM. Fisioterapia em cardiologia da UTI à reabilitação. São Paulo: Roca;

2000. REPETTO, G. Histórico da obesidade. In: HLPEN, A.; GODOY, A.F.; SUPLICY,

H.L.; A. T. &

RUIZ, J.V.T. Aspects prátics del tractament de I’obesitst infanti. Apunts, n. 30, 17-

34, 1998.

REXRODE, K. M.; CAREY, V. J.; HENNEKENS, C. H.; WALTERS, E. E.;

COLDITZ, G. A.; STAMPFER, M. J. Abdominal adiposity and coronary heart

disease in woman. JAMA. n.280, 1843-1848, 1998.

RODRIGUES, SF. A Eficácia da Fisioterapia no Período Pré-Operatório de

Pacientes Obesos Mórbidos com Indicação à Cirurgia Bariátrica Avaliada através

da PaO2, Monografia de Conclusão de Curso de Fisioterapia, UNIOESTE, 2004.

ROMBEAU, JL. Nutrição clínica nutrição parenteral. Editora Roca, 2005.

ROSS, R.; RISSANEN, J. Mobilization of visceral and subcutaneous adipose tissue

in response to energy restriction and exercise. Am J Clint Nutr. n.60, 695- 703,

1994.

RUSH EC, PLANK LD, LAULU MS, ROBINSON SM. Prediction of percentage body

fat from anthropometric measurements: comparison of New Zealand European and

Polynesian young women. Am J Clin Nutr 1997; 66:2-7.

137

RUTHERFORD, J. M. P.; CURTAIN, R. P.; GRIFFITHS, L. R. Chromosome 17 and the

include nitric oxide synthases gene in human essential hypertension. Human Genet.

n.109, 408-415, 2001.

SABIA, R. V; SANTOS, J. E; RIBEIRO, R. P. P. Efeito da atividade física associada à

orientação alimentar em adolescentes obesos: comparação entre exercício aeróbio e

anaeróbio. Rev Bras Med Esporte. v.10, n.5, 349-355, 2004.

SALVE, M. G. C. Obesidade e peso corporal: riscos e conseqüências. Movimento &

Percepção. Espírito Santo do Pinhal, SP. v.6, n.8, 29-48, 2006.

SARSAN, A., ARDIC, F.; TOPUZ, O. The effects of aerobic and resistance exercises in

obese women. Clinical Rehabilitation. n.20, 773-782, 2006.

SAVAGE, D. B.; SEWTER, C. P.; KLENK, E. S.; SEGAL, D. G.; VIDAL, P. A.

CONSIDINIE, R. V. Resistin/fizz3 expression in relation to obesity and peroxisome

proliferator-activated receptor-g action in humans. Diabetes. n.50, 2199-2202, 2001.

SCHMIDT, W. D.; BIWER, C. J.; KALSCHEUER, L. K. Effects of long versus short bout

exercise on fitness and weight loss in overweight females. Journal of the American

College of Nutrition. v.20, n5, 494-501, 2001.

SCHWARTZ, M. W.; FIGLEWICZ, D. P.; BASKIN, D. G.; WOODS, S. C.; PORTE, D.

Insulin in the brain: a normal regulator of energy balance. Endocr Rev. n.13, 387-413,

1992.

SCHWINGSHANDL, J.; SUDI, K.; EIBL, B.; WALLNER, S.; BORKENTEIN, M. Effect

of an indiviualised training programme during weight reduction on body composition: a

randomised trial. Arch Dis Child. v.81, 426-428, 1999.

SEIDELL JC, HAUTVAST JG, DEURENBERG P. Overweight: fat distribution and

health risks. Epidemiological observations. A Review. Infusionstherapie 1989; 16: 276-

81.

SILVA AMO, BOIN IFS, PAREJA JC.Análise da função respiratória em pacientes

obesos submetidos à operação Fobi-Capella Rev. Col. Bras. Cir. vol.34 no.5 Rio de

Janeiro Sept./Oct.2007.

138

SILVA NEGRÃO, RJ. Cirurgia Bariátrica: Revisão Sistemática e Cuidados de

Enfermagem no Pós-Operatório. Dissertação de Mestrado, USP, 2006.

SINCLAIR D. Human Growth after Birth. 3 rd ed. London: Oxford University Press,

1978. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de

Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Revisita da AMRIGS. Porto

Alegre. v.50, n.1, 65-106,2006.

SOUSA, L. M.; VIRTUOSO, S. J. A efetividade de programas de exercício físico no

controle do peso corporal. Rev. Saúde. Com. v.1, n.1, 71-78, 2005. STOKES, M. A;

HILL, G. L. A single, accurate measurement of resting metabolic expenditure. JPEN J

Parenter Enteral Nut. n.15,281-7, 1991. standard”. Am J Clin Nutr. n.58, 589-591,

1993.

SUN, G.; FRENCH, C. R.; MARTIN, G. R.; YOUNGHUSBAND, B.; GREEN, R. C.;

TORPY, D. J.; PAPANICOLAOU, D. A.; LOTSIKAS, A. J.; WILDER, R. L.;

CHROUSOS, G. P.; PILLEMER, S. R. Responses of the sympathetic nervous systems

and the hypothalamic- pituitary-adrenal axis to interleukin-6: a pilot study in

fibromyalgia. Arthritis Rheum. n.43, 872-880, 2000.

TRAN, ZV., AND A. WELTMAN. Predicting body composition of men from girth

measurements. Hum. Biol. 60: 167-175, 1988.

TRINDADE, RS.; DE ROSE, E.H. ; DA SILVA, P.R.P. - Composição corporal,

somatotipo e proporcionalidade em atletas de fisiculturismo de elite do Brasil. Revista

Brasileira de Medicina do Esporte, Brasil, v. 9, n. 6, p. 408-412, 2004.

VAGUE, J. A. La differentiation sexualle: facteur determinant des formes de l’obesite.

Presse Méd. n.55, 339-40, 1947.

VAGUE, J. A. The degree of masculine diferrentiation of obesity: a factor determining

predisposition to diabetes, gout, and uric calculous disease. Am J Clint Nutr. v.4, n.1,

20-34,1956.

VIEIRA, M. A.; ATIHÊ, R. D.; SOARES, R. C.; DAMIANI, D.; SETIAN, N. Adesão

inicial ao tratamento de adolescentes obesos em programa de redução de peso.

Pediatria (São Paulo). v.26, n.4, 240-246, 2004.

139

VINKEN, A.G.; BATHALON, G.P.; SAWAYA, A.L., et al - Equations for predicting the

energy requeriments of healthy adults aged 18-81y. Am J Clin Nutr, 69: 920-926, 1999.

W.; ZHANG, H. Comparison of multifrequency bioelectrical impedance analysis with

dual- energy X-ray absorptiometry for assessment of percentage body fat in a

large, healthy population. Am J Clint Nutr. n.81, 74-78, 2005.

WAHRLICH, V.; ANJOS,L.A. - Aspectos históricos e metodológicos da medição e

estimativa da taxa metabólica basal: uma revisão da literatura. Cad. Saude Pública,

17(4):801-817, jul- ago, 2001.

WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral , Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3ed. Rio de

Janeiro, Atheneu, 2000.

WAJCHENBERG, B. L. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation the

metabolic syndrome. Endocr Rev. v.21, n. 6, 697-738, 2000.

WANG, Z. M.; PIERSON, R. N., HEYMSFIELD, S. B. The five-level model: a new

approach to organizing body-composition research. Am J Clint Nut. n.56, 19- 28, 1992.

WAREHAN, N. J.; WONG, M. Y.; HENNINGS, S.; MITCHELL, J.; RENNIE, K.;

CRUICKSHANK, K. Quantifying the association between habitual energy expenditure

and blood pressure. Int J Epidemiol. n.29, 655-660, 2000.

WEILKENS K. Adujustment for obesity. ADA Renal Pratice Group Newsletter 3

(winter):6,1984. In: Cutts ME, Dowdy RP, Ellersiek MR, Edes TE. Predicting energy

needs in ventilator- dependent critically ill pacients: effect of adjusting weight for

edema or adiposity. Am J Clin Nutr. 1997;66:1250-6.

WELSMAN, J. R.; ARMTRONG, N. Statistical techniques for interpreting body

sizerelated exercise performance during growth. Pediatr Exerc Sci. n.12, 112-27, 2000.

WHO (World Health Organization) Expert Committee. World Health Organ Tech Rep

Series n.854, 1-452, 1995.

WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report

Series 894. Geneva, 2000.

140

WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a

WILLETT WC, DIETZ WH, COLDITZ GA. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med

1999; 341: 427-34.

ZUNTZ, N., & HAGEMANN, O. (1898). Untersuchungen uber den Stroffwechsel des

Pferdes bei Rube und Arbeit (p. 438). Berlin: Parey.