Fisiologia da Circulação Coronária - hci.med.br · Fisiologia da circulação...
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Fisiologia da circulao coronria,determinao do fluxo de
reserva coronria Segmentao miocrdica e
anormalidades de movimentao parietal
Renato Sanchez Antonio
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Introduo
Circulao coronria normal capaz de aumentar 5-6x
FSC=70-90 ml/100g/min
Consumo O2 corao=8-10 ml/100g/min (30% saturao)
O2 contido seio coronrio=5 ml/100ml sangue
Funo de bomba
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Aspectos Antomo-Funcionais
Sistema arterial coronrio composto pelas artrias epicrdicas que fornecem ramos em direo ao endocrdio
Em nvel arteriolar encontram-se os esfincteres que regulam o fluxo sanguneo determinando as resistncias intravasculares
Alto consumo de O2 causa gradientes hsticos de O2 entre epicrdio e endocrdio
Consumo de O2 maior no subendocrdio , a tenso hstica de O2 est diminuda nesse segmento, com capilares dilatados e menor reserva
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Aspectos Antomo-Funcionais
Sangue venoso drenado pela veia cardaca e seio coronrio (65-75%)
Circulao colateral constituda por conexes anastomticas
- Mesma a. coronria principal (homocoronria ou intracoronria)
- Vasos distintos (heterocoronria ou intercoronria)
- 40 > 0,1-0,5 mm
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Aspectos Antomo-Funcionais
Funcionalmente, a CC pode ser suficiente em repouso para suprir a circulao antergrada comprometida, contudo geralmente no se evita isquemia com exerccio
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
- FSC=PAom-PADm/R
Lei de Poiseville
- R=1xn(viscosidade)/PiXr4
Variao de raio determinada por diversos vasodilatadores e vasoconstrictores
Mltiplas interaes entre regulao nervosa, humoral (catecolaminas) e metablicas MVO2
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
Incio da contrao isovolumtrica as a.coronrias intramurais do VE so comprimidas pela contrao miocrdica com reduo brusca do FSC
No relaxamento isovolumtrico o efeito de compresso do miocrdio ventricular esquerdo cede rapidamente elevando FSC
Variao fsica menos evidente na CD devido menor compresso vascular
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
Na fase diastlica o gradiente de presso perfuso se manter com as presses diastlicas da Ao e CE e mdias do AD
Na obstruo ao fluxo coronrio por compresso extravascular existe gradiente de compresso maior no subendocrdio que no subepicrdio, aumentando a tenso do VE e maior vulnerabilidade para isquemia
Relao normal endoepicrdio 1:1
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
A diminuio do gradiente de presso diastlica nas artrias coronrias (perfuso) como ocorre na hipotenso arterial ou choque, assim como a obstruo grave dos vasos coronrios epicrdicos (queda da presso ps estentica), associada ao aumento da P telediastlica e a taquicardia, reduz a relao endoepicrdica do fluxo em detrimento do primeiro, com tendncia a isquemia subendocrdica
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Fatores Neuro Humorais
3 gnglios simpticos inervam epicrdio, artrias e veias intramurais
Coronrias tm inervao alfa e beta 2 e pequenos vasos predomnio beta 2
Receptores beta 1 se limitam ao miocrdio e fibras colinrgicas simpticas
Estimulao dos nervos cardacos simpticos produz vasoconstrico das coronrias, normalmente seguida de vasodilatao secundrio ao aumento do metabolismo miocrdico com elevao da FC e contratilidade
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
Estimulao do nervo vago produz dilatao coronria mediada pela acetilcolina e pode ser bloqueada pela atropina
Estimulao vagal produz bradicardia e pode deprimir contratilidade diminuindo MVO2
A resistncia vascular coronria determinada pela auto regulao metablica e modulada pelo simptico pelos barorreceptores no seio carotdeo
Quimiorreceptores carotdeos estimulados pela acidose, hipoxemia ou hipercapnia causam vasodilatao pelo vago
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
A vasoconstrico coronria basal mediada pelo receptor alfa adrenrgico
Receptores:
- Beta 1 ou miocrdicos e beta 2 coronrios (vasculares)
- B1=> FC e contratilidade
- bloqueio dos receptores B2 (vasodilatadores) causa vaconstrico (predomnio alfa)
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
Noradrenalina causa vasoconstrico perifrica e > contratilidade e FSC
Adrenalina aumenta demanda O2 e FSC
Dopamina causa vasodilatao coronria
Angiotensina II causa vasoconstrico perifrica devido stress na parede do VE
Prostaglandinas E2 e E1 produzem vasodilatao coronria
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Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio
Vasopressina produz vasoconstrio direta da coronria
Tonus vascular no significativamente afetado nas mudanas de concentraes de Na, K, Ca ou Mg
Hormnio tireoideano, glucagon, adenosina e acetilcolina causam vasodilatao coronria
Histamina causa efeitos inotrpico e cronotrpico positivos
TXA2 pode causar vasoespasmo coronrio
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Fatores Metablicos
Corao em FV tem menor MVO2 do que em ritmo sinusal e o FSC se reduz
PO2, PCO2, cido lctico, H+ e histamina aumentam osmoralidade intersticial e nucleotdeos de adenina e adenosina (metablitos vasoativos) suprindo territrios submetidos as breves e repetidas ocluses de um vaso coronrio
Adenosina um vasodilatador potente e mediador mais importante na relao entre atividade metablica e vasodilatao coronria
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Determinao e Valores Normais do FSC
A) xido nitroso
B) Gases inertes radioativos como Xe e Kr
C) Termodiluio mediante cateterismo seleivo do seio coronrio e grande veia cardaca
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Ecocardiografia
Demonstra anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar por meio de tcnicas que utilizam estresse pelo esforo fsico ou farmacolgico, seja ele inotrpico ou vasodilatador
Contraste ultra-snico base de microbolhas preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo precisa avaliao de alteraes da motilidade segmentar e ao preencherem a microcirculao coronariana permitem a avaliao do fluxo sanguneo intramiocrdico
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Ecocardiografia
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Ecocardiografia
Alto risco so os que manifestam frao de ejeo do ventrculo esquerdo < que 35%
Escore de motilidade parietal obtido a partir da diviso ecocardiogrfica do ventrculo esquerdo em 16 segmentos, aos quais atribuem-se valores de 1 a 4, de acordo com seu grau de motilidade
Auxilia no estabelecimento do grau de disfuno ventricular esquerda porque tem mais relao com a massa total envolvida no processo de injria isqumica do que a prpria frao de ejeo, a qual pode estar superestimada
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Ecocardiografia
Valor "1" identifica movimento contrtil normal Subseqentemente, hipocinesia, acinesia e discinesia, recebem outros valores
ndice do escore de motilidade ventricular esquerda (IEMVE) criado pela soma dos escores dados aos 16 segmentos divididos por 16.
Um escore entre 1 a 1,6 demonstra funo ventricular normal ou com discreto comprometimento
de 1,61 a 2,0, comprometimento moderado maior que 2,0, comprometimento importante
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Ecocardiografia
Anlise da espessura miocrdica pode definir a ausncia de viabilidade miocrdica e sua extenso no miocrdio, uma vez que est demonstrado que segmentos na regio de infarto antigo, com menos de 6mm e com ecogenicidade aumentada, invariavelmente so formados de tecido cicatricial
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Ecocardiografia
Doppler e com mapeamento de fluxo em cores, fundamental na determinao de complicaes como disfuno diastlica e presena de regurgitao mitral, comunicao interventricular, pericardites, aneurismas e pseudo-aneurismas
Metodologia de escolha no diagnstico diferencial de doenas, como a estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica e prolapso de valva mitral
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Ecocardiografia
Induo do estresse so o esforo fsico (esteira ou bicicleta ergomtrica), a estimulao atrial transesofgica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenrgicos (dobutamina)
Induo de isquemia miocrdica pelo esforo fsico, dobutamina e marcapasso transesofgico, baseia-se no aumento do duplo produto cardaco e do consumo miocrdico de oxignio
Agentes vasodilatadores aumentam o fluxo sangneo coronariano e podem levar a uma perfuso miocrdica heterognea devido ao roubo de fluxo que, em alguns pacientes, suficiente para causar isquemia miocrdica