Fisiologia da circulao coronria,determinao do fluxo de

reserva coronria Segmentao miocrdica e

anormalidades de movimentao parietal

Renato Sanchez Antonio

Introduo

Circulao coronria normal capaz de aumentar 5-6x

FSC=70-90 ml/100g/min

Consumo O2 corao=8-10 ml/100g/min (30% saturao)

O2 contido seio coronrio=5 ml/100ml sangue

Funo de bomba

Aspectos Antomo-Funcionais

Sistema arterial coronrio composto pelas artrias epicrdicas que fornecem ramos em direo ao endocrdio

Em nvel arteriolar encontram-se os esfincteres que regulam o fluxo sanguneo determinando as resistncias intravasculares

Alto consumo de O2 causa gradientes hsticos de O2 entre epicrdio e endocrdio

Consumo de O2 maior no subendocrdio , a tenso hstica de O2 est diminuda nesse segmento, com capilares dilatados e menor reserva

Aspectos Antomo-Funcionais

Sangue venoso drenado pela veia cardaca e seio coronrio (65-75%)

Circulao colateral constituda por conexes anastomticas

- Mesma a. coronria principal (homocoronria ou intracoronria)

- Vasos distintos (heterocoronria ou intercoronria)

- 40 > 0,1-0,5 mm

Aspectos Antomo-Funcionais

Funcionalmente, a CC pode ser suficiente em repouso para suprir a circulao antergrada comprometida, contudo geralmente no se evita isquemia com exerccio

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

- FSC=PAom-PADm/R

Lei de Poiseville

- R=1xn(viscosidade)/PiXr4

Variao de raio determinada por diversos vasodilatadores e vasoconstrictores

Mltiplas interaes entre regulao nervosa, humoral (catecolaminas) e metablicas MVO2

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

Incio da contrao isovolumtrica as a.coronrias intramurais do VE so comprimidas pela contrao miocrdica com reduo brusca do FSC

No relaxamento isovolumtrico o efeito de compresso do miocrdio ventricular esquerdo cede rapidamente elevando FSC

Variao fsica menos evidente na CD devido menor compresso vascular

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

Na fase diastlica o gradiente de presso perfuso se manter com as presses diastlicas da Ao e CE e mdias do AD

Na obstruo ao fluxo coronrio por compresso extravascular existe gradiente de compresso maior no subendocrdio que no subepicrdio, aumentando a tenso do VE e maior vulnerabilidade para isquemia

Relao normal endoepicrdio 1:1

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

A diminuio do gradiente de presso diastlica nas artrias coronrias (perfuso) como ocorre na hipotenso arterial ou choque, assim como a obstruo grave dos vasos coronrios epicrdicos (queda da presso ps estentica), associada ao aumento da P telediastlica e a taquicardia, reduz a relao endoepicrdica do fluxo em detrimento do primeiro, com tendncia a isquemia subendocrdica

Fatores Neuro Humorais

3 gnglios simpticos inervam epicrdio, artrias e veias intramurais

Coronrias tm inervao alfa e beta 2 e pequenos vasos predomnio beta 2

Receptores beta 1 se limitam ao miocrdio e fibras colinrgicas simpticas

Estimulao dos nervos cardacos simpticos produz vasoconstrico das coronrias, normalmente seguida de vasodilatao secundrio ao aumento do metabolismo miocrdico com elevao da FC e contratilidade

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

Estimulao do nervo vago produz dilatao coronria mediada pela acetilcolina e pode ser bloqueada pela atropina

Estimulao vagal produz bradicardia e pode deprimir contratilidade diminuindo MVO2

A resistncia vascular coronria determinada pela auto regulao metablica e modulada pelo simptico pelos barorreceptores no seio carotdeo

Quimiorreceptores carotdeos estimulados pela acidose, hipoxemia ou hipercapnia causam vasodilatao pelo vago

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

A vasoconstrico coronria basal mediada pelo receptor alfa adrenrgico

Receptores:

- Beta 1 ou miocrdicos e beta 2 coronrios (vasculares)

- B1=> FC e contratilidade

- bloqueio dos receptores B2 (vasodilatadores) causa vaconstrico (predomnio alfa)

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

Noradrenalina causa vasoconstrico perifrica e > contratilidade e FSC

Adrenalina aumenta demanda O2 e FSC

Dopamina causa vasodilatao coronria

Angiotensina II causa vasoconstrico perifrica devido stress na parede do VE

Prostaglandinas E2 e E1 produzem vasodilatao coronria

Determinantes do Fluxo Sanguneo Coronrio

Vasopressina produz vasoconstrio direta da coronria

Tonus vascular no significativamente afetado nas mudanas de concentraes de Na, K, Ca ou Mg

Hormnio tireoideano, glucagon, adenosina e acetilcolina causam vasodilatao coronria

Histamina causa efeitos inotrpico e cronotrpico positivos

TXA2 pode causar vasoespasmo coronrio

Fatores Metablicos

Corao em FV tem menor MVO2 do que em ritmo sinusal e o FSC se reduz

PO2, PCO2, cido lctico, H+ e histamina aumentam osmoralidade intersticial e nucleotdeos de adenina e adenosina (metablitos vasoativos) suprindo territrios submetidos as breves e repetidas ocluses de um vaso coronrio

Adenosina um vasodilatador potente e mediador mais importante na relao entre atividade metablica e vasodilatao coronria

Determinao e Valores Normais do FSC

A) xido nitroso

B) Gases inertes radioativos como Xe e Kr

C) Termodiluio mediante cateterismo seleivo do seio coronrio e grande veia cardaca

Ecocardiografia

Demonstra anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar por meio de tcnicas que utilizam estresse pelo esforo fsico ou farmacolgico, seja ele inotrpico ou vasodilatador

Contraste ultra-snico base de microbolhas preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo precisa avaliao de alteraes da motilidade segmentar e ao preencherem a microcirculao coronariana permitem a avaliao do fluxo sanguneo intramiocrdico

Ecocardiografia

Ecocardiografia

Alto risco so os que manifestam frao de ejeo do ventrculo esquerdo < que 35%

Escore de motilidade parietal obtido a partir da diviso ecocardiogrfica do ventrculo esquerdo em 16 segmentos, aos quais atribuem-se valores de 1 a 4, de acordo com seu grau de motilidade

Auxilia no estabelecimento do grau de disfuno ventricular esquerda porque tem mais relao com a massa total envolvida no processo de injria isqumica do que a prpria frao de ejeo, a qual pode estar superestimada

Ecocardiografia

Valor "1" identifica movimento contrtil normal Subseqentemente, hipocinesia, acinesia e discinesia, recebem outros valores

ndice do escore de motilidade ventricular esquerda (IEMVE) criado pela soma dos escores dados aos 16 segmentos divididos por 16.

Um escore entre 1 a 1,6 demonstra funo ventricular normal ou com discreto comprometimento

de 1,61 a 2,0, comprometimento moderado maior que 2,0, comprometimento importante

Ecocardiografia

Anlise da espessura miocrdica pode definir a ausncia de viabilidade miocrdica e sua extenso no miocrdio, uma vez que est demonstrado que segmentos na regio de infarto antigo, com menos de 6mm e com ecogenicidade aumentada, invariavelmente so formados de tecido cicatricial

Ecocardiografia

Doppler e com mapeamento de fluxo em cores, fundamental na determinao de complicaes como disfuno diastlica e presena de regurgitao mitral, comunicao interventricular, pericardites, aneurismas e pseudo-aneurismas

Metodologia de escolha no diagnstico diferencial de doenas, como a estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica e prolapso de valva mitral

Ecocardiografia

Induo do estresse so o esforo fsico (esteira ou bicicleta ergomtrica), a estimulao atrial transesofgica, o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de estimulantes adrenrgicos (dobutamina)

Induo de isquemia miocrdica pelo esforo fsico, dobutamina e marcapasso transesofgico, baseia-se no aumento do duplo produto cardaco e do consumo miocrdico de oxignio

Agentes vasodilatadores aumentam o fluxo sangneo coronariano e podem levar a uma perfuso miocrdica heterognea devido ao roubo de fluxo que, em alguns pacientes, suficiente para causar isquemia miocrdica