Fisioterapia intervencao fisioterapeutica[1]

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FACULDADE SÃO MIGUELCURSO DE BACHARELADO EM FISIOTERAPIA

LAIS CELESTE VASCONCELOS

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTESCOM FRATURA DE FÊMUR: ARTIGO DE REVISÃO

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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM FRATURA DE FÊMUR: ARTIGO DE REVISÃO

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RESUMO

O presente estudo tem como objetivo relatar o tratamento fisioterapêutico das principais intercorrências em pacientes hospitalizados com fratura de fêmur. Trata-se de um trabalho de revisão bibliográfica, onde foram consultadas as bases de dados Bireme, Scielo e Medline selecionando artigos de fisioterapia e medicina, além de livros e materiais didáticos. Foi pesquisado o período que abrange entre 2002 a 2012. A literatura consultada teve como critérios de inclusão descritores relacionados ao tema: cinesioterapia; cirurgia; pós- op-eratório; reabilitação; osteossíntese em pacientes hospitalizados com fratura do fêmur, com o intuito de identificar quais são as intercorrências encontradas nesse tipo de lesão, excluindo os materiais científicos não relacionados ao as-sunto. Durante a pesquisa encontramos muitos artigos relacionados ao trata-mento cirúrgico, porém poucos relacionados ao tratamento fisioterapêutico em pacientes internados com fratura de fêmur.

Palavras - chaves: Cinesioterapia. Cirurgia. Pós-operatório. Reabilitação. Osteossíntese

INTRODUÇÃO O membro inferior é responsável pelo suporte e mobilidade do corpo humano, suas estruturas são inervadas pelos plexos lombar e sacral, sendo o fêmur o osso mais longo e resistente, tendo como composição o osso compacto e esponjoso e pelo corpo a diáfise e duas extremidades, as epífises: a proximal que se articulam com o osso do quadril pelo acetábulo da pelve com a cabeça do fêmur estabilizada por um conjunto de ligamentos capsulares, e a distal com a patela e a tíbia, colocando os joelhos e pés mais próximos da linha me-diana do corpo, sendo contornado por partes moles (KENDALL, 2007; HAMILL, 2008). Quando há um declínio na qualidade do osso, surgem patologias ósseas tais como: osteoporose, osteomielite e osteosarcomas. É comum em agravar o trauma por queda, em pessoas idosas, pelo fato dessa população estar passan-do por transformações fisiológicas do envelhecimento, afetando sua estrutura física, cognitiva e sistêmica. Favorecendo assim, o aparecimento de doenças sistêmicas e ósseas, comum na maioria dos fraturados nessa faixa etária, pelo fato dos seus reflexos de proteção se encontrarem alterados. Ao cair, o idoso sofre uma queda lateral sobre o próprio quadril acometendo, em boa parte dos casos, a região do terço proximal do fêmur, especificamente no colo, região de grande vascularização e inserções musculares (FARIAS, 2005; DRACCO, 2008; CARMO & GOMES; 2010; BORGES et al., 2011; MESQUITA et al., 2009; MUNIZ et al., 2007; BENTO et al., 2011). A integridade das estruturas ósseas do fêmur está relacionada ao mecan-

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ismo do trauma porque envolve grande energia cinética o que ocasiona grande impacto, pois essa energia é dissipada na estrutura diafisária, associada à força compressiva. Portanto, a resistência óssea esta relacionada à densidade e a força de carga que esse osso recebeu, sendo gerado trauma onde há um rompimento da continuidade óssea podendo acometer em boa parte o corpo diafisário do fêmur e a região proximal como a distal, junto com as estruturas de partes moles ocorrendo as polifraturas. Por isso a importância em procurar lesões associadas ao fazer o exame clínico e exames de imagens. A incidência desse tipo de fratura tem aumentado devido aos crescentes acidentes automo-bilísticos, atropelamentos e colisões envolvendo motos, podendo ser total ou parcial com subclassificações que variam de acordo com a etiologia decorrente do trauma. E são esses fatores que indicam o tipo de técnica utilizada no trata-mento cirúrgico (TAVARES, 2009; NETO et al., 2010; CUNHA, 2007; LIANZA, 2007; SANTOS et al., 2007; MORAES et al., 2009; POLESELLO et al., 2009). Quando há lesões em decorrência da fratura, acarretam alterações cir-culatórias locais e sintomas flogísticos provocando a perda de função esquelé-tica, além da ação reflexa imobilizante, causando posteriormente atrofia mus-cular e óssea (PASCHOOL, 2002). A cultura de uma região determina a incidência das fraturas, segundo vários fatores, como: relacionadas ao ambiente, sendo este residencial, rural, urbano, além da violência que envolve projéteis de arma de fogo (PAF). Cara-cterizam assim, o perfil do trauma em boa parte dos casos (GREGO et al.,; 2002; SILVEIRA & DUARTE, 2007; MORAES et al., 2009). A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, (2008) baseada em evidências, considera que as fraturas diafisárias apresentam uma distribuição epidemiologicamente bimodal de incidência entre os jovens e adultos result-ante de fratura acometida com alta energia e outros em idosos, com fratura de baixa energia, onde a consolidação depende de cada faixa etária, sendo impor-tante o uso profilático de antibiótico, na prevenção de infecções, considerando as subtrocanterianas as mais difíceis de serem tratadas em relação às fraturas diafisárias. Justifica-se esta pesquisa pela complexidade da reabilitação do paciente com fratura de fêmur, por predispô-lo a suscetíveis infecções e limitações que afetam a consolidação óssea, no qual terá como resultado final algum prejuízo funcional ao mesmo.

METODOLOGIA

Foram usados materiais científicos, como, artigos, livros, revistas e ma-térias didáticas relacionadas ao assunto; com o intuito de realizar a pesquisa de revisão bibliográfica sobre pacientes que apresentam intercorrências pela fratura de fêmur. Selecionando ao todo 51 fontes de referências das bases de dados Bireme, Scielo e Medline. Tendo como critério de inclusão os descri-

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tores: cinesioterapia, cirurgia, pós- operatório, realibitação e osteossíntese, e excluindo os materiais científicos que não condiziam com a proposta da pes-quisa. FRATURA DE FÊMUR E SUAS CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E ETI-OLÓGICAS

As fraturas são resultados do rompimento das integridades ósseas, per-turbando o bom funcionamento do sistema musculoesquelético. Baseado ni-sso, podemos classificá-las como fratura exposta e fratura fechada (HANCIAN, 2011).

Fratura exposta “quando a ruptura da pele e tecidos moles subjacentes per-mite a comunicação direta com fratura e seu hematoma”. Fratura fechada “quando não existe ruptura da pele e conseqüentemente não se comunica diretamente com a fratura e seu hematoma” (HANCIAN, 2011).

As fraturas proximais do fêmur podem ser classificadas anatomicamente em: intra-capsulares ou extra-capsulares, onde as intra-capsulares são as fra-turas da cabeça e colo-femoral; e as extra-capsulares são as fraturas trans-tro-canterianas, geradas por trauma envolvendo baixa energia cinética, acometen-do normalmente idosos, sendo agravadas por condições patológicas como, por exemplo, osteoporose, elevando assim, o índice de mortalidade e morbidade nessa população. Dentro dessa classificação as fraturas do colo- diáfises apre-sentam maiores números de casos com complicações, em relação às fraturas trans-trocanterianas por esta apresentarem boa vascularização com padrão estável e sem fragmentos (NETO et al., 2010; LUSTOSA, 2009; BORGES et al., 2011; RUARO, 2004). A incidência em crianças com fraturas de fêmur pode estar relaciona-das com maus tratos e ou negligência dos responsáveis, principalmente os menores de até três anos, sendo importante investigar a causa (NUNES & MEJIA, 2012; CUNHA, 2007; BERGAMASCHI et al., 2007; PEREIRA, 2004). Em adultos, acontecem normalmente, quando envolve trauma de grande ener-gia cinética como, acidentes automobilísticos, podendo também acontecer em idosos principalmente em vias públicas (TAVARES, 2009; MONTEIRO & FARO, 2009). As fraturas em idosos,são geradas por traumas de baixa energia ciné-tica, e ocorrem geralmente em suas próprias residências, chamando à atenção para uma adaptação adequada às condições de vida do idoso (NETO, DIAS & ALMEIDA, 2011). Em relação à faixa etária elevada, os maiores números de casos ocor-rem a partir da quinta década de vida, tendo como causa a queda da própria altura em 85,30%, dos casos verificados, nos locais do acidente, existe uma predominância de acidentes com mulheres nos ambientes residenciais, já com os homens da mesma faixa etária, acontece geralmente, em vias públicas. Quando separado esse grupo em etnia, houve 93,6% com brancos e asiáti-

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cos com predisposição a fraturas em relação ao grupo composto por negros e pardos com 6,45 %, por estes apresentarem maior acúmulo de massa óssea (NETO, DIAS E ALMEIDA, 2011; ROCHA, AZER & NASCIMENTO, 2007).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A escolha do tratamento cirúrgico abrange fatores etiológicos, faixa etária, disponibilidade do material e a infra-estrutura hospitalar. Já que o custo financeiro é elevado, e apresentam alguma comorbidade tratando primeira-mente as lesões sistêmicas antes da fratura, pois há situações em que o pa-ciente necessita de terapia intensiva, sendo mais comum em paciente com idade elevada ou com politraumas. Tornando incompatível uma intervenção cirúrgica, onde a equipe médico ortopédica acaba optando pelo tratamento conservador, apesar de que os pacientes tratados cirurgicamente apresentam uma melhor resposta ao tratamento (PIRES et al., 2006; BORGER et al., 2011; LOURENÇO, 2010; MORAES et al.,2009; BRACCO et al., 2008). Outra realidade é a dificuldade em classificar e avaliar o tipo de fratura e o grau da gravidade por conta da não padronização dos critérios de avaliação e as classificações usadas tanto na literatura como na prática clínica (NETO et al., 2009; GUIMARÃES, 2010). Na literatura pesquisada, houve predominân-cia nas seguintes classificações das fraturas do fêmur de acordo com a região anatômica: Do grupo AO (aebeisgemeinschaft für osteosynthesefragen) para as fraturas diafisárias, classificação de Garden para colo de fêmur, Tronzo para as transtrocanterianas (JORGE et al., 2006; LOURENÇO, 2010; HERNADEZ et al, 2009; CARDOSO et al., 2011; CHIKUDE et al., 2007). Existem diversas técnicas usadas nos tratamentos cirúrgicos, tendo como critério a instabilidade da fratura e os traços que ela apresenta, além das lesões de partes moles, neurovasculares, órgãos vitais e idade cronológica e ou fisiológica do paciente. Seguindo o principio de osteossíntese do grupo AO, que será usado como parâmetro para este estudo, tendo como objetivo do grupo AO restaurar as estruturas locais, reduzindo anatomicamente a fratura, com o intuito de alinhar o comprimento ósseo, manutenção dos fragmentos ósseos com fixação estável que dê suporte forte suficiente para as demandas necessárias a biomecânicas da região fraturada. E a preservação do suporte sanguíneo, pois a restauração da vascularização diminui a incidências de com-plicações como infecção, retardo da consolidação, pseudoartrose, deiscência da pele, etc. E por último, a mobilização precoce, criando condição de restaurar a estrutura músculo- esquelética do paciente, reabilitando-o o mais breve pos-sível ao o retorno de suas atividades de vida diária (PIRES et al., 2006; SAT-ADNICK & JUNIOR, 2007; ANDRADE & SILVESTRE, 2007; CARMO & GOMES, 2010; GUERRA & SWARTSMANN, 2008; FILHO et al., 2005; POZZI et al., 2011).

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INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS PELA FRATURA DE FÊMUR

A própria imobilização da fratura gera desequilíbrio entre a força ten-sional e deslizamento do esqueleto fibroso, causando limitação e dor pelo pro-cesso inflamatório, que ocorrem quase simultâneos durante o período de con-solidação óssea. A cápsula articular passa por transformações no processo de reestruturação, como a produção do novo tecido de colágeno, onde nessa fase passa a existir um novo tecido cicatricial, composto pelo tecido conjuntivo fibroadiposo, e dentro da cápsula articular passa a existir uma rigidez pelo aumento de ligações transversais entre as fibras e a diminuição da água intra-articular, produzindo as aderências nas pregas sinoviais e na própria cápsula articular (SANTOS et al., 2007; LIANZA, 2007). Se as alterações decorrentes da imobilização não forem tratadas adequ-adamente, maiores serão as dificuldades de restabelecer os padrões motores normais do sistema musculoesquelético, por isso a importância de técnicas de mobilizações fisioterapêuticas que quebrem essas adesões prevenindo e tra-tando as limitações acometidas ao paciente com fratura de fêmur (SANTOS et al., 2007; LIANZA, 2007). As intercorrências das fraturas de fêmur são diferentes devido à região vascularizada, como por exemplo, as fraturas da cabeça femoral onde há maior risco de necrose avascular, pelo suporte sanguíneo ser limitado em relação às regiões dos trocantes, da diáfise e distal do fêmur (KENDALL, 2007; HAMILL, 2008; KAPANDJI, 2007). Quando o paciente passa a sentir dor referida no joelho sem ter uma lesão local, após uma fratura na região proximal do fêmur, provavelmente houve lesão aos nervos femoral, obturatório e isquiático por serem os mesmos que suprem ambas as articulações (NEUMANN, 2006). Nas fraturas do colo do fêmur existem maior grau de dificuldade do tratamento, devido à anatomia, cujo o diâmetro é menor que o restante do osso e internamente mais fraco por ser constituído em maioria pelo osso tra-becular; o que diminui a sua resistência ao impacto, além do restrito suporte sanguíneo, e apresentar maior probabilidade de embolia pulmonar (FERREIRA & KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007). Nas fraturas transtrocanterianas não há tanto risco de complicações relacionadas à interrupção do suprimento sanguíneo, apenas desalinhamento, equimose de quadril, dor, edema, lesões associadas como encurtamento mus-cular e rotação externa, além da pré-disposição a consolidação viciosa. Nas fraturas subtrocantéricas, que são lesões graves, que apresentam maiores tax-as de consolidação viciosas e pseudo-artrose (FERREIRA & KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007). Nas fraturas diafisárias, por envolver traumatismo por conta de grande energia cinética, o paciente pode apresentar politraumas como traumatismo crânio encefálico e lesões sistêmica, as intercorrências mais comuns são: rigi-

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dez no joelho provocado pela aderência entre os planos conjuntivos das mus-culaturas do quadríceps, síndrome da angústia respiratória aguda, pneumonia, síndrome da embolia gordurosa, atelectasia pelo repouso prolongado, insta-bilidade hemodinâmica e síndrome de compartilhamento, o que aumentam o índice de mortalidade dos pacientes com esse tipo de fratura(FERREIRA & KO-JIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007). Nas fraturas supracondiliana, apresentam o quadro clínico de variações semelhantes das fraturas diafisária, além do edema volumoso, complicações viciosas, desvios rotacionais e rigidez articular, úcera de decúbito e sepse (FER-REIRA & KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007). As intercorrências clínicas identificadas em geral, nas fraturas de fêmur e por imobilização prolongada encontradas na literatura foram: pseudoartrose, rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose, edema crônico, trombose veno-sa profunda, tromboembolismo pulmonar, osteomielite, úcera de decúbito e calcâneo pelo longo período no leito na posição de decúbito dorsal, e alterações psicológicas pelo impacto sócio- econômico na vida do paciente. A interação entre o terapeuta e o paciente é de suma importância, não esquecendo que o toque manual é terapêutico, onde a reabilitação funcional no pós- operatório elimina a chamada doença da fratura (PIRES et al. , 2006; BORGER, 2011; MORAES et al., 2009; REIS, ISHIADA & LAREDO FILHO, 2002; STADNIK & AGUIAR, 2007; MÜLLER et al., 2003).TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Stadnick & Junior (2007), consideram a fisioterapia como um recurso valioso no tratamento do pós- operatório com a técnica do exercício isométrico, pois além de não causar efeito iatrogênico, favorece a evolução da fratura.Lustosa & Bastos (2009), propõem uma equipe com multiprofissionais de saúde, por promover uma reabilitação mais eficaz, além de prevenir melhor as complicações. E que o profissional de fisioterapia é indicado no paciente sub-metido ao tratamento cirúrgico ou conservador na prevenção de complicações e reabilitação do mesmo. Segundo Moteiro & Faro (2009), a capacidade funcional é considerada pela saúde pública um conceito de saúde no qual 50% realiza algum tipo de tratamento fisioterapêutico, pacientes acometido com fratura de fêmur tem a sua capacidade funcional diminuída, o que torna grande desafio para o fi-sioterapeuta ao realizar sua avaliação clínica e funcional em função de uma reabilitação adequada desses indivíduos, considerando as variedades dos tipos de fraturas, complicações e o período de consolidação óssea. A gravidade da fratura e sua as seqüelas geram uma perda significativa sobre a autonomia dos pacientes, representando um impacto na morbidade, mortalidade como também ao nível sócio econômico. (BERGAMACCHI et al., 2007). Os conhecimentos minuciosos dos procedimentos cirúrgicos mais co-muns favorecem ao fisioterapeuta uma escolha mais adequada na avaliação e tratamento do paciente, existe um arsenal de métodos a serem aplicados na

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reabilitação, os mais comuns encontrados na literatura foram: a mobilização passiva,vai nutrir e quebrar as aderências articulares, pois pela movimentação repetitiva, estimulando o aumento do conteúdo líquido no interstício, levando o líquido sinovial para a estrutura articular e diminuindo as adesões capsulares por reduzir a produção de ligações transversais respectivamente (MUNIZ et al, 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al., 2005). A mobilização ativa da articulação do tornozelo também deve ser in-cluída no programa de reabilitação, principalmente por evitar o encurtamento do tendão do calcâneo, por poder modificar a marcha do paciente, transfor-mando-o em marcha de bailarino, por iniciar a deambulação no ciclo da mar-cha com as pontas do pé ao invés do toque do calcâneo no chão (MUNIZ et al, 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al, 2005; NEUMANN, 2006). Os exercícios isométricos ativos resistidos e ativos livres atuam na re-sistência e força muscular estática, sem causar irritação na região fraturada, como a contração muscular age como uma bomba de remoção de líquido e dissociação nervosa, obtido pela estimulação dos receptores da articulação, pelo bloqueio dos impulsos dolorosos e com a estimulação das fibras nervosas proprioceptivas, diminuindo assim a dor após o relaxamento muscular e exer-cícios isotônicos da região não fraturada. Ambos reduzem também a perda ós-sea pela estimulação mecânica acelerando a recuperação (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al, 2005). É importante trabalhar a musculatura com exercício, por diminuir princi-palmente a atrofia muscular e a perda da força, ocasionada pela diminuição do tamanho das fibras musculares e o número de mitocôndrias, evitando redução da resistência muscular à fadiga. Sendo os músculos quadríceps, glúteos, e ísquios- tibiais os principais a serem tratados primeiramente, pelo impacto que sofre direto com a fratura do fêmur (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al, 2005). Os exercícios de alongamento atuam nas estruturas musculares, liga-mentos, tendões e fáscia, com a ação de aumentar a mobilidade, flexibilidade, como também diminuir à tensão e nódulos musculares, preparando o corpo para uma atividade física mais dinâmica, reduzindo assim os efeitos causados pela imobilização prolongada, como também na prevenção de micro- traumas pela própria atividade física. O uso do alongamento prolongado lento, minimiza a ativação do fuso muscular e o reflexo da contração do músculo alongado (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al., 2005; O’ SULLIVAN, 2010). A prática da técnica com mobilização em cisalhamento da pele, forman-do um S na região adjacente a cicatriz é importante para quebrar as aderên-cias, pois uma pele presa a fáscia diminui conseqüentemente, a flexibilidade local. Com isso, é importante orientar e ensinar ao paciente o posicionamento do leito adequado durante sua reabilitação, prevenindo o aparecimento da úl-cera de decúbito, pela má circulação do oxigênio local do tecido celular, quando

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se passa muito tempo na mesma posição como, por exemplo, em decúbito dorsal (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al., 2005). Exercícios respiratórios com técnicas de desobstrução das vias aéreas e a drenagem postural, entre outras manobras respiratórias, tem a intenção de normalizar o fluxo respiratório. A elevação das extremidades dos membros inferiores auxilia o retorno venoso diminuindo o edema, pois o paciente passa longo período restrito ao leito deitado na fase hospitalar (SARMENTO, 2007; LIANZA, 2007). É necessário para esses pacientes reaprender a coordenar seu equilíbrio estático e dinâmico, postural, com a transferência de peso adequado durante a deambulação, iniciando assim o ciclo da marcha com o mínimo de esforço energético e o máximo de eficiência corporal durante o deslocamento. Pois o membro fraturado gera uma condição de alteração de equilíbrio estático e sobrecarga no membro saudável que precisa ser restabelecida, respeitando o condicionamento físico dos mesmos. O controle postural estático e dinâmico permite ao paciente um alinhamento biomecânico e distribuição simétrica do corpo, que inclui uma resposta musculoesquelética necessária para o movi-mento equilibrado. (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LINZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; TAVARES, 2009; KENDALL, 2007). A propriocepção é a percepção consciente da posição ou movimento articular, se torna um dos fundamentos do aprendizado motor durante a fase inicial do treinamento para controle neuromuscular dos movimentos funcion-ais. Depois de uma lesão de tecidos moles ou de articulação, a propriocepção e cinestesia são afetadas e alteram o controle neuromuscular. O restabeleci-mento e o uso das informações sensoriais para iniciar e controlar o movimento é uma das prioridades na reabilitação em pacientes com fratura de fêmur (KIS-NER, 2009).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observa-se na literatura, a descrição de vários fatores determinantes para a escolha do tratamento cirúrgico da fratura de fêmur, sendo este o mais indi-cado. Salvo aquele que apresentam incompatibilidade sendo, portanto, tratado do modo conservador. Os autores ressaltam a importância em procurar lesões associadas ao foco fraturado nas extremidades do fêmur, tanto no exame clíni-co como no de imagem. E uma grande variedade de tipos de classificações, no qual cabe ao médico cirurgião escolher a mais adequada a ser utilizada. Há uma concordância entre os literatos em relação à importância do tratamento fi-sioterapêutico dispensado ao paciente com fratura de fêmur no pré-pós- oper-atórios. Os autores pesquisados concordam e afirmam que a fisioterapia ocupa papel de destaque no processo de reabilitação das complicações clínicas dos pacientes que apresentam intercorrências com fratura de fêmur

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Fisioterapia intervencao fisioterapeutica[1]

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