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www.atlanticaeditora.com.br

ISSN 1518-9740

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Janeiro / Fevereiro de 2010

Paralisia cerebral• Equoterapia em crianças• Hidroterapia e dorsiflexão na hemiparesia espástica• Estimulação elétrica funcional e marcha

Dermato-funcional• Gordura ginóide e fonoforese com tiratricol

Esporte• Força muscular respiratória em adultos saudáveis

Ortopedia• Artroplastia de quadril e fisioterapia

Cardiorrespiratório• Polineuromiopatia e desmame da ventilação mecânica

Fisioterapia BrasilP h y s i c a l T h e r a p y B r a z i l

(vol. 11, nº 1 janeiro/fevereiro 2010 - 1~80)

EDITORIAL

O reino dos fi ns ou o reino dos meios? Marco Antonio Guimarães da Silva .................................................................................. 3

ARTIGOS ORIGINAIS

A equoterapia no tratamento de crianças com paralisia cerebral no Nordeste do Brasil, Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Valdinar Sousa Ribeiro, Barbara Tereza Fonseca da Silva ...................................................... 4

A incontinência urinária no universo feminino: incidência e qualidade de vida, Hedionéia Maria Foletto Pivetta, Melissa Medeiros Braz, Aline Bonhen, Helena Rigodanzo, Nahyana Ziegler, Meiriane Zambon ................................................................................................................................................ 9

Qualidade de vida dos fi sioterapeutas de Joinville, André Paulo Klamt, Gelson André Maldaner, José Marques de Carvalho Júnior ............................................................................................................ 14

Comparação entre os valores obtidos e previstos da força muscular respiratória em uma coorte de adultos saudáveis da região oeste de São Paulo, Th aís de Lima Laranjeira, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Daniela Ike, Karina Maria Cancelliero, Dirceu Costa ........................................................ 21

Tratamento da gordura ginóide através da fonoforese com tiratricol, Pâmela Billig Mello, Jocelaine Schulz, Aline Martinelli Piccinini, Luís Henrique Telles da Rosa, Patrícia Viana da Rosa ................................................ 28

Programa de hidroterapia no movimento de dorsifl exão de indivíduos hemiparéticos espásticos, Renata d´Agostini Nicolini, Eloísa Hörter Dieter, Lisete Haas ....................................................................................................... 34

Análise da biofotogrametria computadorizada na avaliação postural dos agentes comunitários de saúde de Ipatinga/MG, Wálace Érick de Medeiros Moura, Marcus Vinícius de Mello Pinto, Jacinto Rodrigues Rocha, Mario Antônio Baraúna, Carlos Bastos dos Anjos, Duany Vieira Lopes ................................................. 40

Avaliação dos parâmetros fi siológicos em recém-nascidos pré-termos de baixo peso antes e após a aplicação do método mãe-canguru, Elizabeth Aparecida Martins Tenório, Gecele Camargo Mota, Sandro Brandão Gutierres, Elis Regina da Silva Ferreira, Arthur de Almeida Medeiros, Carlos Alberto Eloy Tavares, Leila Simone Foerster Merey, Durval Batista Palhares ....................................................................... 44

REVISÕES

Abordagem fi sioterapêutica em diferentes tipos de artroplastia de quadril, Gabriela Oliveira Urso, Lívia Galhardo Monteiro, Wellen Joyce Zanolini, Renato Paranhos Soares ............................................... 49

Impacto da polineuromiopatia do paciente crítico no desmame da ventilação mecânica, Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Ana Isabel Alcure Tachau Joia, Kenia Maynard da Silva ..................................................... 54

RELATOS DE CASO

Os efeitos da estimulação elétrica funcional na marcha de crianças com paralisia cerebral hemiparética após estimulação dos músculos tibial anterior e tríceps sural, Fabiene Balbino Lima da Costa, Laila Cristina Moreira Damázio, Fernanda Granja Ferreira Melo ................................................ 61

Análise da variabilidade da frequência cardíaca durante uma sessão de fi sioterapia em um paciente com insufi ciência cardíaca crônica na fase I da reabilitação cardiovascular, Flávia Cristina Rossi Caruso, Michel Silva Reis, Renata Gonçalves Mendes, Valéria Papa, Audrey Borghi-Silva ............................. 67

Análise da efi cácia da vacuoterapia no tratamento do fi bro edema gelóide por meio da termografi a e da biofotogrametria, Adriana Aparecida Apolari Volpi, Alexia Cristina Bretanha Vasquez, Frederico Tadeu Deloroso, Helena Hanna Khalil Giusti ................................................................................................................ 70

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ...........................................................................................................................................78

EVENTOS ...........................................................................................................................................................................80

Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 20102

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EditorMarco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)

Conselho científicoAbrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)

Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)Dirceu Costa (UFSCAR, Uninove – São Paulo)

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Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)

Jamilson Brasileiro (UFRN)João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)

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Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)

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Grupo de assessoresAntonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)

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3Fisioterapia Brasil - Volume 11 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2010

Editorial

O reino dos fi ns ou o reino dos meios?

No conto A Cartomante, Machado de Assis soube, como ninguém, criar uma atmosfera onde a ingenuidade, a mali-cia, a sinceridade e hipocrisia nos são trazidas através de uma narrativa onisciente que usa intertextualizações literárias.

Se tivesse que estruturar um conto ou uma novela ampa-rada na assistência que a humanidade dá às vitimas de grandes catástrofes, utilizaria esses mesmos quatros ingredientes que Machado utilizou em seu conto: a ingenuidade, a malicia, a sinceridade e a hipocrisia. Os meus personagens estariam assim caracterizados.

O personagem ingênuo vestiria a camisa dos que acham que todas as pessoas prestam a solidariedade, movidas pelo desejo puro e simples de ajudar o semelhante. O personagem sincero faria homenagem àqueles cujas ações são o resultado da mais pura bondade. Os personagens hipócritas e maldosos estariam destinados para os que se valem da situação para tirar proveito próprio.

A historia estaria ambientada no terremoto que vitimou milhares de haitianos e mobilizou vários países, que imedia-tamente providenciaram os mais diversos tipos de auxilio.

Prestaria especial atenção na intervenção dos Estados Unidos, seja porque ainda são o país mais poderoso do uni-verso, seja porque impuseram uma serie de medidas restritivas à mobilidade de outros países que também se propuseram a prestar solidariedade e ajuda.

Para a imprensa a rápida intervenção do Tio Sam teria sido para apagar da memória dos americanos o tardio auxilio que o governo Bush ofereceu às vitimas do Katrina, furacão que vitimou e tirou do mapa turístico a cidade de Nova Orleans. Tal fato não poderia ser desprezado.

Para dar um substrato fi losófi co a minha historia começa-ria a refl etir sobre os motivos que nos levam nesses momentos a fazer o bem, desenvolvendo ações minimizadoras dos sofri-mentos de povos atingidos por catástrofes.

Buscaria apoio em Fundamentação da Metafísica dos Cos-tumes, onde Kant diz: as leis regem a natureza, mas as nossas vontades são regidas pelos nossos princípios. Para Kant, na natureza cada coisa atua seguindo certas leis. A vontade seria uma razão pratica que obedece a certos imperativos e dá ao ser racional a faculdade de operar essas leis. Esses imperativos podem ser categóricos ou hipotéticos. Se a ação é boa somente como meio para uma outra coisa, o imperativo é hipotético, mas se ação é boa em si o imperativo é categórico. O único im-perativo moral é o categórico, porque é o único que atua por dever. Das quatro formulações que Kant faz para o imperativo categórico a mas famosa é: Age apenas segundo uma máxima tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne lei universal. No entanto, a que mais conviria para o meu conto seria a formulação que ele faz a seguir: O reino dos fi ns é o único que possui dignidade que vale para todos os homens. Neste reino o homem tem valor em si mesmo e não segundo as suas exclusivas e providenciais circunstâncias. O reino dos fi ns é instaurado pela boa vontade, por uma vontade pura, desinteressada e não corrompida por inclinações.

No conto de Machado a intertextualidade é feita com Hamlet, de Shakespeare, através da conversa entre Rita e Camilo. No meu conto haveria, dado a natureza da questão, uma remissão para Baudelaire, Flaubert e Rubens Fonseca.

Não me atrevo a seguir adiante, com receio de linchamento em praça publica, mas se você, querido leitor, quiser saber como eu encaminharia e fi nalizaria o meu conto, leia ou releia Flores do Mal, Madame Bovary e Feliz Ano Novo.

Marco Antonio Guimarães da [email protected]

*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.


A equoterapia no tratamento de crianças com paralisia cerebral no Nordeste do BrasilThe hippotherapy in the treatment of children with cerebral palsy in the North East Brazil

Ana Eugenia Ribeiro Araujo e Araujo, Esp*, Valdinar Sousa Ribeiro, D.Sc.**, Barbara Tereza Fonseca da Silva, M.Sc.***

*Terapeuta Ocupacional, Profª do Curso de Terapia Ocupacional do Centro de Ensino Unifi cado do Maranhão, São Luís/MA, **Médico, Prof. Adjunto do Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranhão, ***Médica, Profª Adjunto do Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Maranhão

ResumoA equoterapia vem sendo utilizada como um tratamento de

suporte focalizado no comprometimento do controle de tronco apresentado pelas crianças com paralisia cerebral. Este estudo tem como propósito avaliar mudanças posturais em crianças com pa-ralisia cerebral após participação em programa de equoterapia ao longo de um ano, em 2006 e 2007. Trata-se de um estudo descritivo com amostra composta de 27 crianças entre 2 a 12 anos. Avaliou-se alinhamento e simetria da cabeça, ombros, tronco, coluna vertebral e pélvis, antes e após a prática de equoterapia. Os benefícios corporais mensuráveis para cada área corporal foram obtidos pela divisão dos valores após (pós-teste) pelos valores prévios (pré-teste) à prática de equoterapia. Indicou-se quantas vezes a postura de segmento cor-poral foi benefi ciada pelo tratamento. O teste de Wilcoxon foi usado para a comparação de medianas. Os valores da avaliação postural antes e depois da equoterapia foram: cabeça - 1,2 (± 1,0) e 2,1 (± 1,1); ombros - 1,2 (± 0,9) e 2,2 (± 1,0); tronco -1,0 (± 0,8) e 1,9 (± 1,0); coluna vertebral - 0,9 (± 1,0) e 1,7 (± 1,0); e pélvis - 0,8 (± 0,9) e 1,7 (± 0,8). As diferenças das avaliações antes e depois da equote-rapia foram signifi cantes (p < 0,05) para cada segmento corporal. Os menores benefícios posturais foram observados nos segmentos cabeça e pescoço (73%) e ombros e escápula (84%), enquanto que os maiores foram no tronco (93%) e na pélvis (114%). Conclusão: Mudanças posturais signifi cativas foram obtidas, o que pode servir de incentivo para que esta prática seja difundida pelo Sistema Único de Saúde para o tratamento de crianças com paralisia cerebral. Palavras-chave: paralisia cerebral, postura, equoterapia, reabilitação.

Artigo original

Abstract Th e understanding of the motor limitations to which children

and adolescents with cerebral palsy are exposed is important for the planning of intervention investigations and for decisions regarding public health programs. Th e objective of the present study was to assess postural changes in children with cerebral palsy after they participated in a hippotherapy program over a period of one year (2006-2007). Th is was a descriptive study of a sample of 27 children 2 to 12 years old evaluated for alignment and symmetry of the head, shoulders, trunk, spine, and pelvis before and after the practice of hippotherapy. Th e measurable body benefi ts for each body area were determined by dividing the values obtained after hippothera-py (post-test) by the values obtained before therapy (pre-test). We indicated how many times the posture of a body segment benefi ted from treatment. Th e Wilcoxon test was used for comparison of the medians. Th e values of postural assessment before and after hippo-therapy were: head - 1.2 (± 1.0) and 2.1 (± 1.1); shoulders - 1.2 (± 0.9) and 2.2 (± 1.0); trunk -1.0 (± 0.8) and 1.9 (± 1.0); spine - 0.9 (± 1.0) and 1.7 (± 1.0); and pelvis - 0.8 (± 0.9) and 1.7 (± 0.8). Th e diff erences between the evaluations performed before and after hippotherapy were signifi cant (p < 0.05) for each body segment. Th e lowest postural benefi ts were observed for the head and neck (73%) and shoulder and scapula (84%) segments, and the highest were observed for the trunk (93%) and pelvis (114%). Conclusion: Signifi cant postural changes were obtained, which may serve to encourage the diff usion of this practice in public programs for the treatment of children with cerebral palsy. Key-words: cerebral palsy, posture, hippotherapy, rehabilitation.

Nova versão recebida em 10 de janeiro de 2010; aceito em 30 de janeiro de 2010.Endereço para correspondência: Barbara Tereza Fonseca da Silva, Departamento de Ciências Fisiológicas, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Maranhão, Av. dos Portugueses, s/n, Prédio do Integrado, Campus Universitário do Bacanga, 65040-080 São Luís MA, Tel: (98) 2109-8530, E-mail: [email protected], [email protected]


Introdução

A cada 1.000 nascidos vivos, cerca de três crianças são acometidas por paralisia cerebral (PC) no mundo. Nos países desenvolvidos a incidência é de 2 a 6/1.000 nascidos vivos [1]. Nos países em desenvolvimento, onde a asfi xia neonatal é um dos principais problemas de saúde perinatal, sua pre-valência é alta. No Brasil não existe pesquisa ofi cial sobre a incidência de PC, mas presume-se que seja elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes [1]. Por outro lado, o de-senvolvimento tecnológico observado nas unidades de terapia intensiva neonatal proporciona maior taxa de sobrevivência de crianças com prematuridade e baixo peso ao nascer, o que pode contribuir para aumentar a incidência da PC [2,3].

O tratamento da criança portadora de PC requer a atuação de vários profi ssionais devido aos múltiplos comprometi-mentos, desvios de postura, assimetrias e deformidades. Elas necessitam de tratamento medicamentoso, cirúrgico e clínico, sendo este último o campo para a atuação da fi sioterapia e da terapia ocupacional, empregada de acordo com as característi-cas de cada paciente. O principal objetivo das várias terapias para a paralisia cerebral é melhorar a capacidade funcional dos indivíduos, com ênfase no movimento.

Uma das opções de tratamento é a equoterapia [2,3], um método que utiliza o cavalo como instrumento cinesioterapêu-tico, promotor de ganhos físicos, psicológicos e educacionais e busca a aquisição e o desenvolvimento de funções motoras, psíquicas e sociais. As funções motoras compreendem a me-lhora do ajuste tônico, o alinhamento corporal, a coordenação motora e a força muscular, a organização espacial e temporal, o equilíbrio, a fl exibilidade e a consciência corporal [4,5]. Contudo, ainda é limitada a literatura científi ca, em especial nos países em desenvolvimento, sobre esta forma de reabili-tação [6-9], apesar de relatos de ganhos na função motora de crianças com PC após sua utilização [4,5,8,9].

A equoterapia foi reconhecida como método terapêuti-co pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), em Sessão Plenária de 9 de abril de 1997, através do Parecer 06/97, e como método educacional pela Divisão de Ensino Especial da Secretaria de Educação do Distrito Federal, instituição conveniada a ANDE-BRASIL [8,9].

A Comissão de Seguridade Social e Família aprovou o Projeto de Lei 5499/05, do Senado Federal, que inclui a equoterapia entre os serviços especializados oferecidos pelo Sistema Único de Saúde. É evidente, portanto, que o método possui base científi ca e torná-lo disponível como instrumento terapêutico pelo SUS é um importante avanço na busca da reabilitação e da integração da pessoa portadora de defi ciência [6].

Considerando estes fatos, o objetivo deste trabalho foi demonstrar os benefícios posturais nas crianças com paralisia cerebral após a participação em programa de equoterapia em localidade urbana do nordeste do Brasil, nos anos de 2006 e 2007.

Material e métodos

Trata-se de um estudo descritivo, onde foram analisados dados referentes à equoterapia em crianças portadoras de PC, que participaram do programa por um ano. A pesquisa foi desenvolvida no Centro de Equoterapia da Polícia Militar, em São Luís, Maranhão, Brasil.

Local e população em estudo

O programa de equoterapia atende crianças com vários tipos de defi ciência física residentes em São Luís. O atendi-mento é gratuito e realizado por equipe interdisciplinar cons-tituída por médicos, fi sioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fonoaudiólogos, educadores físicos e auxiliares operacionais.

A população em estudo foi composta por 103 crianças com diversas patologias que freqüentavam o centro de equo-terapia. A amostra estudada foi composta de 27 crianças, sendo 15 do sexo masculino e 12 do sexo feminino. A idade variou entre 2 e 12 anos, com idade média de 7 anos, sendo que para análise foram criados os seguintes intervalos: 0 a 4 anos, 5 a 9 anos, 10 a 12 anos.

Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão no estudo: diagnóstico de paralisia cerebral, inteligência normal, sem outras complicações da PC como convulsões, e que partici-param de pelo menos 90% de todas as sessões de equoterapia durante o tempo de duração do plano terapêutico específi co, totalizando 45 atendimentos, para cada criança. As sessões duravam 45 minutos, uma vez por semana, durante um ano, entre janeiro de 2006 a janeiro de 2007. Não foram incluídas no estudo crianças com defi ciência motora grave resultante de deformidades que as impedissem de realizar os exercícios propostos durante as sessões de equoterapia.

Foi obtido o consentimento informado dos responsáveis pelas crianças. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (Processo no. 331074-169/2006).

Procedimentos

Inicialmente o paciente era avaliado pela equipe inter-disciplinar, quando se estabelecia um plano de trabalho te-rapêutico. No início da sessão era estabelecido o processo de aproximação com o animal, por meio de observação, toque, associações e manejo. Na fase seguinte o paciente precisava de três profi ssionais, o terapeuta, um assistente e um guia. Com crianças menores, sem controle e alinhamento de tronco, utilizava-se a montaria dupla, com o terapeuta proporcionan-do estabilidade ao paciente.

Para a realização das sessões foram utilizados exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos livres, de acordo com cada criança. Durante as sessões inseriam-se atividades que gera-vam diversidade de movimentos, tais como relaxamento das


mãos, fl exão e extensão de cotovelos, punhos, joelho e tronco assim como rotação do tronco, variando em amplitude e re-crutamento de pequenos e grandes grupos musculares, assim como atividades em que as crianças eram levadas a mudança de decúbito.

O planejamento e o acompanhamento foram individu-alizados. Para acompanhar a evolução do trabalho e avaliar os resultados obtidos foram feitos registros periódicos e sistemáticos das atividades desenvolvidas com os pacientes.

Avaliou-se a postura de cinco segmentos corporais (cabeça e pescoço, ombros e escápulas, tronco, coluna vertebral e pél-vis) no início e após 12 meses de participação no programa, feita por um terapeuta ocupacional da equipe de pesquisa que não participava das sessões. Para avaliação desses segmentos, utilizou-se a Escala de Avaliação Postural (EAP) modifi cada de Bertoti [6], a qual pontua cada segmento de 0 a 3 de acordo com as seguintes características: 1 - Cabeça e pescoço - presença de fl exão lateral do pescoço,

assimetria ou hiperextensão da cabeça, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou o pescoço alinhado simetricamente, e cabeça na linha média (3);

2 - Ombros e escápula - presença de assimetria do ombro ou retração escapular, severa (0); ou assimetria dos ombros, protração ou retração escapular, moderada (1) ou mínima (2); ou ombros simétricos e não protracionados, e escápula estável e alinhamento simétrico (3);

3 - Tronco - presença de assimetria ou fraqueza muscular, com encurtamento de um dos lados ou fl exão lateral do tronco, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou tronco simétrico e sob controle (3);

4 - Coluna vertebral - presença de assimetria, curva lateral ou exagero em uma das três curvaturas normais, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou coluna vertebral simétrica e curvaturas normais (3);

5 - Pélvis - presença de assimetria ou inclinação anterior ou posterior, severa (0), moderada (1) ou mínima (2); ou pélvis neutra em simetria e em estabilidade (3);

6 - Somatório dos segmentos corporais.

Análise estatística

Foram obtidos os somatórios dos pontos, a mediana e os desvios padrão (DP) para cada segmento corporal, antes e

depois de 12 meses de participação no programa de equote-rapia. O teste de Wilcoxon foi usado para a comparação das medianas. O nível de signifi cância adotado foi de 5%. As aná-lises foram realizadas com o programa estatístico BIOESTAT versão 4.0. Os benefícios corporais mensuráveis para cada área corporal foram obtidos pela divisão dos valores depois da equoterapia (pós-teste) pelos valores prévios (pré-teste). Os números encontrados indicam quantas vezes à postura de segmento corporal foi benefi ciada pelo tratamento.

Resultados

A Tabela I se refere à distribuição dos pacientes segundo o gênero e idade. Observa-se que houve diferença signifi cativa entre os benefícios posturais e o sexo das crianças.

Tabela I - Mediana e signifi cância de avaliação da postura corporal antes e depois do programa de equoterapia, segundo gênero e faixa etária, em crianças de 2 a 12 anos, São Luís, Maranhão, Brasil, 2007.

Gênero Antes da equoterapia

Após equo-terapia

p valor

Meninos 5,58 10,33 0,0022Meninas 4,73 9,07 0,0007

Faixa etária Pré-teste Pós-teste p valor

0 a 4 anos 4,2 5,14 0,00515 a 9 anos 8,1 9,57 0,005110 a 12 anos 6 11,2 0,0180

De acordo com a Tabela II entre os segmentos corporais estudados, cabeça e pescoço apresentaram medianas e desvios padrões de 1,22 ± 1,01 antes e 2,11 ± 1,09 após a equoterapia, as comparações entre as médias dos pré-testes e pós-testes mostraram diferenças signifi cantes diferença signifi cante (p < 0,0001), que resultou benefício corporal de 73%.

Considerando a comparação das médias para amostras relacionadas no tocante ao ombro e à escápula, constatou-se que as médias 1,19 (DP 0,92) e 2,19 (DP 0,96), diferentes entre si implicaram que o tratamento foi satisfatório.

As diferenças das médias 1 (DP 0,83) e 1,93 (DP 1,01) demonstraram a signifi cância que o tratamento propiciou em relação à postura do tronco resultando em benefi cio de 1,93 vezes

Tabela II - Mediana, desvio padrão, signifi cância e benefícios corporais obtidos na avaliação postural de cada segmento corporal e do conjunto, antes e depois de 12 meses de equoterapia, em crianças de 2 a 14 anos com paralisia cerebral, São Luís, Maranhão, Brasil, 2007.

Segmentos corporaisEquoterapia

Valor de p Benefícios corporais*Antes Depois (12 meses)

Cabeça e pescoço 1,22 ± 1,01 2,11 ± 1,09 < 0,0001 1,73 ou 73%Ombros e escápulas 1,19 ± 0,92 2,19 ± 0,96 < 0,0001 1,84 ou 84%Tronco 1,00 ± 0,83 1,93 ± 1,04 < 0,0001 1,93 ou 93%Coluna vertebral 0,93 ± 0,96 1,74 ± 1,02 < 0,0001 1,87 ou 87%Pélvis 0,78 ± 0,85 1,67 ± 0,78 < 0,0001 2,14 ou 114% Todos os segmentos 5,11 ± 3,91 9,63 ± 4,21 < 0,0001 1,8 ou 80%


Somados a estes benefícios, enfatiza-se a melhora dos pa-cientes com paralisia cerebral, em relação à coluna vertebral antes apresentaram medianas e desvios padrões de 0,93 ± 0,96 e após a equoterapia 1,74 ± 1,02. Em relação à postura da pélvis evidenciaram-se ganhos perceptíveis conforme de-monstra as médias, diferentes entre si (p < 0,0001).

Discussão

Como não há perspectiva de cura para a paralisia cerebral, todos os tratamentos atuais, quer sejam cirurgias, terapias ou medicamentos, visam minimizar a espasticidade do sistema musculoesquelético e a fraqueza muscular, que impedem a função motora. Os resultados aqui apresentados mostram melhora signifi cante no alinhamento da postura corporal. Na primeira avaliação as crianças apresentavam fl exão lateral do pescoço, assimetria ou hiperextensão da cabeça, e presença de assimetria do ombro, protração ou retração escapular, clas-sifi cadas como moderadas. Na última avaliação as alterações foram classifi cadas como mínimas, com melhora na postura do corpo, na coordenação e na mobilidade.

Observou-se ainda redução da espasticidade, melhor con-trole e rotação do tronco e dissociação das cinturas pélvicas e escapulares, assim como em outros estudos [10,11]. Esses benefícios estimulam a movimentação normal da criança, semelhante ao que naturalmente ocorre na deambulação de crianças sem alterações motoras, além de atuarem como agente incentivador em relação às suas limitações físicas e sociais, assim como visto em outras pesquisas [13,14].

Estes achados estão de acordo com os descritos na lite-ratura [11-13], inclusive aqueles que utilizaram faixa etária distinta [8-13]. O efeito da equoterapia sobre o controle da postura do corpo é explicado pela forma natural e rítmica com que os movimentos musculares são executados sobre o dorso do cavalo, que desloca seu centro de gravidade em três dimensões, similares ao movimento pélvico do ser humano ao andar, proporcionando à criança o aprendizado de padrões coordenados de movimentos. Tal aprendizado contribui para o desenvolvimento de sinergias funcionais [5,8,13], normali-zação do tônus muscular e ajuste da postura, o que se refl ete em melhora nas reações de equilíbrio [1-3,6,9-11].

Em relação à coluna vertebral, que antes do tratamento era assimétrica (escoliose, cifose ou lordose), mostrou-se com assimetria mínima após a equoterapia, assim como descrito em outros trabalhos [9,11-13]. A melhora do alinhamento da postura do tronco torna o gesto motor mais coordenado, prevenindo a ocorrência de compensações e fi xações que podem resultar em deformidades, não raro observado nes-ses pacientes [5]. Estes resultados podem ser atribuídos à reeducação neuromuscular proporcionada pela equoterapia [12,13], através da estabilização dos os membros superiores e da cintura escapular [2,4,11]. Tais resultados estão ausentes quando se utiliza uma barra fi xa (barrel) ao invés do cavalo no tratamento de crianças com paralisia cerebral [4].

A ausência de melhora no desempenho motor referida em alguns estudos foi creditada à inadequação da escala utilizada para mensurar os resultados, o que gerava irritabilidade nas crianças e pouca receptividade durante as sessões [8,11,13], ao tempo reduzido de participação no programa [9,13] e ao reduzido tamanho da amostra [10,12], situações superadas nesta pesquisa. Por outro lado, tem sido descrito o efeito bené-fi co da equoterapia também no desenvolvimento da atividade motora grossa, com escala específi ca (GMFM – gross motor function measure) [11], não avaliada neste estudo.

Em relação à idade, a melhor resposta ao tratamento obser-vado nas crianças mais novas é explicada pela ausência prévia de deformidades fi xas, contraturas articulares ou deformidades ósseas, situações freqüentes em idades mais avançadas [1,7]. Vantagem adicional observada neste tratamento, embora não aferido, são os ganhos psicossociais, facilitados pela formação de novos vínculos afetivos que proporcionam desenvolvimen-to da identidade, melhora da auto-estima e da liberdade, o que facilita melhor integração à sociedade [1,13].

Os benefícios psicossociais proporcionados pela equote-rapia são adquiridos por motivação, que impulsiona o indi-viduo pelo desejo e prazer, conseguindo atrair sua a atenção e com isso aumentar o grau de concentração, de iniciativa, auto-estima, autocontrole, autoconfi ança, gerando liberdade e independência para maior interação social [3,4,19].

Pesquisas recentes [1,7,11] referem que a família traz con-sigo não só expectativas de melhoras com o novo atendimento, mas sentimentos de culpa, insegurança, medo, ansiedade e incertezas, de modo que sua valorização auxilia no trabalho com o praticante. A realização do trabalho em conjunto com os pais, de modo a orientá-los em comportamentos referen-tes à história pessoal e familiar, favorece mudanças em suas percepções e valores. De fato, notou-se que houve um grande interesse por parte dos pais, em especial pela oportunidade de participar do tratamento e acompanhar sua evolução.

Em países desenvolvidos a equoterapia vem se tornando cada vez mais popular, sendo procurada por pais de crianças com paralisia cerebral como complemento para o tratamento convencional, pois proporciona entusiasmo e persistência ao longo do tempo [6]. Nos Estados Unidos já existem cerca de 690 centros ofi ciais especializados, atendendo 36.000 crianças [17,18]. No Brasil ainda é limitado, apesar de recentemente ter sido incorporado entre as terapias fi nanciadas pelo sistema público.

Na verdade esta limitação não é restrita a este tipo especí-fi co de tratamento, mas abrange conhecimento e informações gerais recebidas pelos pais de crianças com paralisia cerebral, o que difi culta a adesão deles ao tratamento dos fi lhos. Orientações e ações educativas iram diminuir a resistência da família em relação às propostas terapêuticas e dos profi ssionais em se tratando da participação familiar [19]. Neste aspecto a equoterapia demonstrou ser alternativa bastante útil, pois a interação percebida entre criança-família-terapeuta com certeza contribuiu para os resultados mensurados.


Apesar dos ganhos proporcionados pela equoterapia aqui demonstrados, não podemos afi rmar que sejam permanentes. Apesar da limitação do tema na literatura, há relato da per-manência do seu efeito após interrupção do tratatamento [9].

Entre as limitações deste trabalho destaca-se a limitação do próprio desenho do estudo, com ausência de grupo controle e a não utilização de escalas numéricas. Por outro lado, sua força reside no número de paciente envolvidos na pesquisa, quando comparado com outros estudos [9-11].

Conclusão

A utilização da equoterapia durante 45 minutos por semana ao longo de um ano resultou em ganhos expressivos na simetria da postura, na coordenação dos movimentos e na tonicidade muscular, aprimorando habilidades motoras e contribuindo para o prognóstico da marcha, o que recomenda sua utilização na população de crianças com paralisia cerebral, especialmente em países em desenvolvimento, pois se constitui em método oferecido pelo Sistema Único de Saúde – SUS. A recreação resulta em prática prazerosa onde os ganhos mensurados ocorrem concomitantes ao desenvolvimento da auto-estima e da socialização.

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A incontinência urinária no universo feminino: incidência e qualidade de vidaThe urinary incontinence in the female universe: incidence and quality of life

Hedionéia Maria Foletto Pivetta, M.Sc.*, Melissa Medeiros Braz, D.Sc.**, Aline Bonhen***, Helena Rigodanzo***, Nahyana Ziegler***, Meiriane Zambon****

*Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, **Especialista em Fisioterapia e a Saúde da Mulher, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, ***Acadêmicas do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, Colaboradoras da pesquisa, ***Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, Bolsista da pesquisa

ResumoA Fisioterapia é uma profi ssão que vêm ganhando reconhecimen-

to na saúde da mulher, por possuir conhecimentos que possibilitam a educação, prevenção, promoção e reabilitação. A Incontinência Urinária (IU) causa grande impacto na qualidade de vida da mulher e observa-se uma incidência relevante desses casos em todo o país. Nesse sentido, faz-se necessário identifi car a incidência de mulheres portadoras de IU avaliando o impacto sobre a sua qualidade de vida. A pesquisa teve abordagem descritiva e se constituiu em duas etapas de ação: a primeira consistiu na realização do levantamento epidemiológico de mulheres portadoras de IU com auxílio dos Agentes Comunitárias de Saúde (ACS); e a segunda etapa consistiu na aplicação de um questionário de qualidade de vida específi co para mulheres portadoras de IU. A amostra foi composta por 740 mulhe-res entrevistadas das quais 174 apresentam IU. A faixa etária dessas mulheres foi de 14 a 92 anos. Identifi cou-se também que a perda de urina ocorre principalmente em situações como tosse, espirro e riso, o que caracterizou maior predominância da IU de esforço. Os questionários demonstraram que a incontinência urinária vem afetando a qualidade de vida destas mulheres, em aspectos como limitações sociais e emoções. Palavras-chave: incontinência urinária, esforço, fi sioterapia.

Artigo original

AbstractTh e physical therapy is more and more recognized in the fi eld

of women’s health due to knowledge which improve the education, the prevention, the promotion and the rehabilitation. Th e urinary incontinence (UI) causes large impact in woman’s life quality and its incidence is signifi cant in the whole country. Th us, it is neces-sary to identify the incidence of UI evaluating the impact on life quality of these patients. Th is study with descriptive approach had two stages of action: the fi rst one was the epidemiological survey of women with UI carried out by Health Community Agents; and, the second consisted of the application of a specifi c quality of life questionnaire. Th e sample included 740 women, 14 to 92 years old. 174 women of this group were with the disease. It was also identifi ed that involuntary incontinence occurred mainly during situations of coughing, sneezing and laughing, with predominant eff ort UI. Th e questionnaire showed that UI aff ected women’s quality of life in aspects such as social limitations and emotions.Key-words: urinary incontinence, effort, physical therapy.

Recebido 25 de setembro de 2007; aceito em 17 de novembro de 2009.Endereço para correspondência: Hedionéia Maria Foletto Pivetta, E-mail: [email protected], [email protected]


Introdução

A Fisioterapia é uma profi ssão que vem ganhando par-ticular reconhecimento na saúde da mulher, por possuir conhecimentos que possibilitam a educação em saúde e a prevenção de doenças. Suas ações representam uma inovação e também um grande desafi o. A abordagem da Fisioterapia em mulheres portadoras de incontinência urinária (IU) vem conquistando espaço, sendo que já existem vários estudos que comprovam a efi cácia no tratamento e na prevenção dessa patologia que apresenta incidência preocupante no universo feminino. Para a International Continence Society, a IU “é uma condição na qual a perda involuntária de urina constitui um problema social ou de higiene, e pode ser objetivamente demonstrada” [1]. A IU é mais frequente no sexo feminino e, entre os tipos de IU, a de esforço é a mais comum e isso se deve às diferenças anatômicas, às consequências dos partos e à menopausa. O homem também pode ser vítima da IU, porém está relacionada com patologias da próstata, geralmente em pós-operatório, mas bem menos comum.

Com o passar dos anos, o tratamento de incontinência urinária tem avançado no que se refere ao uso de diferentes tecnologias. No entanto, tornou-se necessário não só a avalia-ção da efi cácia e efetividade destas abordagens, mas também o impacto que esta patologia tem sobre a qualidade de vida das mulheres, considerando a realidade de cada local. “O conceito de qualidade de vida está relacionado com a percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde em grandes domínios ou dimensões de sua vida” [2]. Essa percepção dá conta das dimensões física, psicológica e social, sendo multidimensional e estando diretamente associada ao contexto cultural de cada indivíduo.

Sendo assim, considera-se que muitas ações em saúde estão sendo realizadas com base em dados de realidades distantes, nem sempre adequadas às diferenças regionais do país. Nesse sentido, pelo grande impacto que a IU causa na qualidade de vida das mulheres e pela grande incidência que vem se observando desses casos, através do relato dos usuários do Sistema Único de Saúde, em que os cursos da saúde de uma Instituição de Ensino Confessional do interior do Estado do Rio Grande do Sul possuem suas ações, fez-se necessário identifi car as necessidades da população com a qual se traba-lha, de acordo com suas crenças, valores e cultura avaliando a qualidade de vida na prática de saúde diária. Acredita-se que este se torna um parâmetro fundamental para guiar, direcionar e justifi car as ações realizadas no sistema de saúde local. Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo identifi car mulheres portadoras de incontinência urinária e avaliar a qualidade de vida das mesmas.

Material e métodos

Esta pesquisa teve uma abordagem descritiva, pois identi-fi cou e analisou a qualidade de vida de mulheres portadoras

de IU. A pesquisa descritiva procura descobrir e analisar os fenômenos no intuito de identifi cá-los, classifi cá-los e interpretá-los [3].

O presente estudo foi realizado junto ao campo de atuação dos cursos da área de saúde da UNIFRA, mais especifi ca-mente, da Fisioterapia, em nível primário de atenção. Sendo assim, a coleta de dados foi realizada na região Oeste de Santa Maria/RS, na área de abrangência de uma Unidade de Estra-tégia de Saúde da Família (UESF) com população adscrita de aproximadamente 12.600 habitantes, no período de abril de 2006 a julho de 2007.

O critério de inclusão foram mulheres, acima de 12 anos, residentes da área de abrangência da UESF que voluntaria-mente aceitaram participar da pesquisa. Foi garantido às par-ticipantes da pesquisa o total anonimato sobre a identifi cação dos sujeitos da pesquisa, assim como a ausência de danos à saúde da mesma. A pesquisa foi limitada ao sexo feminino por ser este o que apresenta maior incidência e impacto social de incontinência urinária.

Para o levantamento epidemiológico das mulheres portadoras de IU foi utilizado instrumento de pesquisa elaborado pelas autoras e validado com mulheres que não constituíam sujeitos dessa pesquisa. Este instrumento con-tinha informações sobre a identifi cação da mulher, história gineco-obstétrica, queixas de perda urinária e em que situação a perda acontecia.

O questionário de qualidade de vida foi aplicado poste-riormente a identifi cação das mulheres incontinentes. O King’s Health Questionnare (KHQ), cuja versão para o português foi traduzida, adaptada e validada para uso em mulheres brasi-leiras portadoras de IU por Tamanini et al. [4], foi aplicado em uma amostra aleatória de mulheres incontinentes. O King’s Health Questionnaire avalia o impacto da incontinência urinária sobre o sono, emoções, relacionamentos pessoais, limitações físicas e sociais das mulheres portadoras de incon-tinência urinária. É composto por afi rmações, às quais são atribuídos valores. Quanto maior o escore obtido, maior o impacto da incontinência urinária sobre a qualidade de vida das mulheres.

Inicialmente estabeleceu-se contato com a equipe de saúde esclarecendo os objetivos da pesquisa. Posteriormente iniciou-se a atividade de campo que tinha por objetivo identifi car as mulheres portadoras de IU com auxílio dos dez Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) que atuam na UESF em ques-tão. A participação dos ACS na pesquisa foi de fundamental importância, uma vez que estes conhecem as famílias da região e já possuem vínculo estabelecido com as mesmas. Para isso, realizou-se capacitação das ACS para que compreendessem os objetivos da pesquisa, o que é incontinência urinária e como detectá-la, para que assim participassem da coleta dos dados

A coleta dos dados para identifi car a incidência epidemio-lógica foi realizada pelas ACS durante as visitas domiciliares mensais a essas famílias e a aplicação do questionário de qualidade de vida foi realizada pela pesquisadora, acadêmico


bolsista e acadêmicos voluntários em algumas famílias as quais foram identifi cadas portadoras de IU. A pesquisa foi subme-tida ao Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos da UNIFRA e aprovado conforme parecer nº 139.2005.2.

Resultados

Foram investigadas 790 mulheres, dentre as quais 174 apresentaram perda urinária sendo caracterizadas como de incontinência urinária de esforço (22,02%). A Figura 1 ex-plicita os resultados encontrados.

Figura 1 - Incidência de incontinência urinária de esforço em mulheres adscritas na Unidade de Estratégia de Saúde da Família investigada. Com IU (n = 174) e sem IU (n = 616).

das mulheres entrevistadas eram nulíparas, 10,35% eram primíparas, 73,56% eram multíparas e 1,15% das mulheres eram gestantes.

Com relação à realização de cirurgias ginecológicas, 17,24% das mulheres já foram submetidas a procedimentos cirúrgicos sendo os mais comuns a histerectomia, ooforecto-mia e laqueadura. Ao serem questionadas sobre o uso de me-dicamentos contínuos, 13,21% das mulheres afi rmaram usar medicação, sendo referidos os diuréticos e antidepressivos.

Além da análise epidemiológica, esta pesquisa propôs-se a avaliar a infl uência da IU na qualidade de vida das mulheres. Para essa análise aplicou-se o King’s Health Questionnaire que permitiu identifi car, através da interpretação dos dados, uma alta pontuação geral (com média de 213,72 pontos), indi-cando que a percepção geral de saúde das entrevistadas está infl uenciada negativamente em decorrência da incontinência.

A Tabela I demonstra que a incontinência possui im-pacto sobre a qualidade de vida das mulheres entrevistadas, principalmente nos parâmetros sono (31,86%) e emoções (29,08%).

Observa-se, pelas respostas das entrevistadas, que há inter-ferência da incontinência na qualidade de vida das mulheres, especialmente sobre a vida social das participantes. Quando se trata de relacionamentos pessoais, o escore da pesquisa não se mostra muito elevado, variando de 0 a 33,33 (média de 20,26 ± 16,29) estando de acordo com a bibliografi a pesquisada. No grupo de mulheres estudado a IU foi causa de restrições nas atividades sexuais, sociais, domésticas e ocupacionais. Observou-se que a IU provoca sentimentos de baixa auto-estima na mulher e interfere na sua vida sexual, restringe o contato social, interfere nas tarefas domésticas e no trabalho.

Discussão

A estimativa de aproximadamente 30% de mulheres com IU de esforço encontrada nesta pesquisa corrobora com autores que referem que 35% das mulheres que procuram o ambulatório médico da Universidade de Campinas possuem queixa de incontinência urinária de esforço. Atualmente no Brasil existem aproximadamente 13 milhões de mulheres na faixa dos 40 anos ou mais com sintomas de IU [5-7].

Incontinência Urinária (IU) de Esforço

0

100

200

300

400

500

600

700

(n) m

ulhe

res

Sem IU (77,98%) Com IU (22,02%)

Outro dado que merece destaque é a faixa etária em que os sintomas foram identifi cados. Esta variou de 14 a 92 anos, (54,01 ± 17,56 anos), sendo que 19% encontravam-se na faixa dos 40 anos ou menos, demonstrando que mulheres cada vez mais jovens estão sendo vítimas de IU.

Outros dados investigados, além da incidência epidemio-lógica, foram relacionados aos fatores de risco para desenvol-vimento de IU no total das 174 mulheres que apresentaram perda involuntária de urina. Estes dados foram a paridade, a realização prévia de cirurgias ginecológicas e a utilização de medicamentos de uso contínuo. Quanto à paridade, 14,94%

Tabela I - Valores atribuídos ao King’s Health Questionnaire, com os scores mais baixos, mais altos, média e desvio padrão para cada parâ-metro avaliado.

Parâmetros score mais baixo score mais alto Média e desvio padrãoPontuação geral 25 558,33 213,72 ± 135,19Percepção geral de saúde 0 75 25 ± 19,34Impacto da incontinência 0 100 37,25 ± 33,60Limitações de atividades diárias 0 100 15,69 ± 25,93Limitações físicas 0 50 10,46 ± 15,99Limitações sociais 0 100 10,54 ± 19,58Relacionamentos pessoais 0 33,33 20,26 ± 16,29Emoções 0 100 29,08 ± 31,16Sono 0 100 31,86 ± 28,90


Em um estudo realizado nos Estados Unidos a fi m de avaliar a prevalência de distúrbios do assoalho pélvico na população americana, observou-se uma incidência de 15,7% da população com incontinência urinária. De acordo com o estudo, esta incidência era relacionada à idade, paridade e sobrepeso [8].

A IU de esforço é caracterizada por perda de urina durante esforços como caminhada, corrida, riso, tosse, espirro, salto e levantamento de peso durante as atividades de vida diária (AVDs). Essas atividades promovem o aumento da pressão intra-abdominal favorecendo a perda de urina involunta-riamente. As causas da IU de esforço são a perda de apoio anatômico da bexiga e uretra por fraqueza do assoalho pélvico e a incompetência do esfíncter uretral [9].

O assoalho pélvico é defi nido como uma lâmina muscular composta de múltiplas camadas que se estendem do púbis ao cóccix e lateralmente aos ísquios púbicos, formando o suporte inferior da cavidade abdominopélvica. Essa lâmina muscular oferece sustentação aos órgãos pélvicos e seus conteúdos, além disso, provê controle esfi ncteriano e suporta o aumento de pressão intra-abdominal (tosse, espirro, vômito, esforço físico, força de expulsão no momento do parto, etc) [10].

Existem alguns fatores de risco que predispõem a mulher à fraqueza dessa lâmina muscular e consequentes perdas urinárias como: fatores constitucionais (raça branca, espor-tistas, obesas), gravidez (favorece a fraqueza muscular pela sobrecarga e pelas alterações posturais), traumatismos no parto, menopausa, constipação, tabagismo, fator genético, fragilidade muscular perineal, deterioração das estruturas músculoligamentares (idade avançada), infecções urinárias e outras patologias congênitas e neurológicas [9,11,12].

Larsen e Yavorek [13], investigando a prevalência de incontinência urinária entre mulheres jovens, nulíparas, verifi caram que 90% das mulheres investigadas reportavam sintomas ocasionais de incontinência urinária.

Em uma pesquisa comparando mulheres submetidas à histerectomia com mulheres não submetidas, observou que a prevalência de cirurgia para tratamento de incontinência urinária era 2,4 vezes maior entre o grupo de histerectomi-zadas [14]. Outro estudo realizado por Kjerulff KH et al. [15] também observou aumento da taxa de incontinência urinária entre mulheres histerectomizadas, até dois anos após a realização da cirurgia .

A qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, aproximada do grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e a própria estética existencial [16]. A IU afeta a qualidade de vida, trazendo, a cada dia, consequências psicológicas, físicas, sociais, isolamento, baixa autoestima, depressão e embaraço a estas mulheres, assim como para a comunidade onde estão inseridas. Constitui sintoma com implicações sociais, causando desconforto e perda de autoconfi ança, além de interferir, negativamente, na qualidade de vida de muitas delas [17].

Frequentemente observa-se na prática clínica, a exclusão social das pacientes com IU. Esta exclusão, necessariamente,

não é imposta pela sociedade e sim pela própria paciente que, estando ciente das suas difi culdades pessoais, recusa-se a freqüentar alguns ambientes sociais para evitar episódios de vazamento urinário em público. O uso de fraldas e absor-ventes, também, é um fator importante de limitação [18].

As mulheres afetadas pela IU tendem ao isolamento social por medo de estar em público e ocorrer perda urinária, por isso evitam realizar atividades físicas ou outras atividades que possam revelar o seu problema. Além disso, pode ocorrer a presença de odor desagradável necessitando de higiene cons-tante e uso de protetor diário, pois pode favorecer a infecção urinária, além de ser muito desagradável [2].

De acordo com autores, as atividades que demandavam esforços físicos, como carregar peso (38,7%), empurrar cadei-ra de rodas e macas (16%) aumentava a frequência da perda urinária durante a jornada de trabalho e, consequentemente, interferiram no desempenho e produtividade destas mulheres. Neste mesmo estudo a interferência da IU na vida sexual foi citada por 67 (40,9%) mulheres incontinentes. A restrição na atividade sexual era causada por perder urina (25,6%), dor durante a relação (20,7%), não sentir prazer ou desejo em ter relação (4,9%), diminuir ou evitar a atividade sexual (1,8%), necessitar interromper a relação para urinar (1,2%) e sentir vontade de urinar durante a relação sexual (1,2%). Os resultados com relação aos fatores emocionais associados à IU nessa pesquisa foram condizentes com a literatura. Na pesquisa realizada por outros pesquisadores da área demonstraram que problemas psicológicos e emocionais associados à IU foram citados por 43 (26,2%) mulheres. Sentimentos como vergonha, medo, nervosismo e depressão geralmente estavam relacionados ao forte odor causado pela perda de urina em público [19].

Lasserre et al. [20] encontraram correlação positiva entre incontinência urinária e idade, paridade e índice de massa corporal. Dentre o grupo estudado, 51,8% das mulheres relataram que a incontinência urinária possuía impacto sobre a sua qualidade de vida, especialmente sobre a vida social (27,9%) e sexual (17,9%).

Ko et al. [21] avaliaram o impacto da incontinência urinária sobre a qualidade de vida de idosos, encontrando uma incidência de 25,6% desta patologia entre as mulheres idosas. As idosas que apresentavam incontinência urinária se mostraram mais deprimidas. A incontinência urinária, neste grupo, apresentou impacto tanto sobre a saúde física quanto mental das participantes.

Estudo realizado para avaliar o impacto da IU sobre a qualidade de vida e a função sexual de mulheres australia-nas [22] observou que 65,7% das mulheres referiam que a sua qualidade de vida havia sido afetada pela incontinência urinária, podendo ser associada à freqüência e grau da incon-tinência, uso de absorventes e o impacto na vida sexual. A idade e duração da incontinência urinária não apresentaram correlação com a qualidade de vida neste grupo estudado.

Outros estudos observaram prejuízo na atividade profi s-sional, relações sociais, familiares e diminuição da atividade


sexual das mulheres incontinentes [23]. Também são descritos traumas psicológicos relacionados à IU levando a sentimentos de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Silenciosamente essas pessoas têm uma queda na autoestima tornando-se deprimidas, angustiadas e irritadas; somado a isso, sentem-se humilhadas e envergonhadas para estabelecer relações inter-pessoais. Esses fatores repercutem de forma negativa na saúde geral dessas pessoas [2,24].

Conclusão

Considerando os objetivos a que se propôs esta pesquisa, evidenciou-se que a IU consiste em uma patologia que aco-mete mulheres de diferentes faixas etárias e a sua incidência vem aumentando signifi cativamente. Na região investigada esses índices mostraram-se relevantes, uma vez que muitas mulheres queixaram-se de perda involuntária de urina.

Conforme os resultados da pesquisa, observa-se que a IU possui repercussões signifi cativas na qualidade de vida da mulher. Pode-se afi rmar que a mulher portadora de IU tende ao isolamento social por medo de estar em público e ocorrer perda urinária, assim como evita realizar atividades físicas ou outras atividades que possam revelar o seu problema. Silenciosamente essas pessoas têm uma queda na autoestima e somado a isso, sentem-se humilhadas e envergonhadas para estabelecer relações interpessoais. Esses fatores repercutem de forma negativa na saúde geral dessas pessoas.

Alguns portadores de IU adiam a procura por recurso especializado por acreditarem que faz parte do envelhecimento normal e que deve ser esperado, principalmente pela mulher, com o passar do tempo. Muitas vezes por falta de informação e desconhecimento da possibilidade de tratamento essas pes-soas acabam conformando-se com o destino. Apenas quando a qualidade de vida está demasiadamente prejudicada é que essas pessoas procuram auxílio médico.

Os resultados deste estudo confi rmam a estatística espe-rada e reforçam a necessidade de pesquisas nessa área com abrangência maior, levando em consideração o elevado índice encontrado e o crescente envelhecimento da população bra-sileira. Isso demonstra a necessidade de programas de saúde no local pesquisado para o tratamento e prevenção da IU feminina, pois as idades precoces e meia-idade que foram identifi cadas nessa pesquisa representam um dado alarmante. O tratamento e a prevenção da IU precisam ser divulgados para que as pessoas possam ter acesso e, com isso, ter menor interferência na sua qualidade de vida.

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Qualidade de vida dos fi sioterapeutas de JoinvilleQuality of life of the physical therapists of Joinville

André Paulo Klamt*, Gelson André Maldaner, Ft. Esp.**, José Marques de Carvalho Júnior, Ft. Esp.***

*Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala da Associação Catarinense de Ensino, Joinville/SC, **Orientador e professor do curso da Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala – FGG, Joinville/SC, ***Professor das disciplinas de Cinesioterapia e Eletrotermofototerapia da Faculdade Guilherme Guimbala – FGG

ResumoQualidade de vida (QV) atualmente é tema de inúmeras

pesquisas em diversos ramos da sociedade. O presente estudo visa verifi car o índice de QV de uma classe de trabalho da área da saúde, os profi ssionais fi sioterapeutas atuantes no município de Joinville/SC. Para isto foi realizado um estudo descritivo, exploratório, de corte transversal. A população estudada foi composta por 100 fi sioterapeutas, escolhidos de forma aleatória. Os participantes da pesquisa receberam em mãos dois questionários que deveriam preencher. O primeiro questionário era sobre o perfi l de amostra, este desenvolvido pelo autor, e o outro era o SF-36, composto por 11 perguntas. Os dados obtidos através das respostas dos fi siote-rapeutas foram trabalhados e organizados no programa Microsoft Excel 2003 e analisados através das observações das médias geradas em cada domínio e uma média geral para alguns grupos do perfi l de amostra que foram selecionados para análise. Após verifi cou-se uma relação negativa entre a jornada de trabalho semanal igual a 7 dias e QV, pois em menos dias de trabalho há mais QV, uma relação positiva entre idade dos fi sioterapeutas, pois maior a idade maior a QV e também entre a jornada diária de trabalho, que quanto menor, maior é a QV. Palavras-chave: qualidade de vida, fi sioterapeutas, SF-36.

Artigo original

AbstractQuality of life is currently a topic of countless researches in seve-

ral ramifi cations of society. Th is study aimed to analyze the quality of life index of a group of health workers, the physical therapists working in Joinville/SC. Th en a descriptive, explorative and cross section study was done. Th e population studied was composed of 100 physical therapists chosen randomly. Th e participants of this re-search received two questionnaires. Th e fi rst questionnaire was about the sample profi le, developed by the author, and the other was the SF-36, composed of 11 questions. Th e data obtained were organized and analyzed through the observations of the averages generated in each fi eld and a general average to some groups of sample profi le that were selected for the analysis. Later it was found a negative relation between the 7-day weekly working time and quality of life, and a positive relation between the age of the physical therapists and the QL: higher the age higher is the quality of life and daily working time, which the lower it is, higher the quality of life is. Key-words: quality of life, physical therapists, SF-36.

Recebido em 19 de novembro de 2008; aceito em 28 de novembro de 2009.Endereço para correspondência: André Paulo Klamt, Rua São Paulo, 3932, 89208-545 Joinville SC, Tel.: (47) 8801-8169, E-mail: andrefi [email protected], [email protected], corporal.fi [email protected]


Introdução

A Qualidade de vida (QV) é hoje em dia um termo muito utilizado entre todos os meios da sociedade. É defi nido, se-gundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), como sendo a “percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” [1].

O conceito de QV incorpora a saúde física, o estado psicológico, o nível de independência, os relacionamentos sociais, as crenças pessoais e o relacionamento entre as ca-racterísticas proeminentes do ambiente. Portanto, analisar a QV de um indivíduo é o mesmo que se empenhar em uma avaliação subjetiva, a qual poderá incluir tanto as dimensões positivas como as negativas num contexto cultural, social e ambiental [2].

De acordo com Seidl e Zannon [3], um aspecto impor-tante que caracteriza os estudos de QV, é que as amostras estudadas incluam pessoas saudáveis da população, não incluindo somente pessoas com algum agravo de sua saúde.

Na área da saúde, o interesse pela mensuração da QV é re-lativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que têm infl uenciado as políticas públicas do setor de saúde nas últimas décadas [3]. Conforme Seidl e Zannon [3], os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são multifatoriais e complexos, relacionados a isto, encontramos aspectos econômicos, socioculturais, experiências pessoais e hábitos de vida.

Há grande interesse, por parte de autores como Fernandes [4], Hahn et al. [5], Oliveira [6], Lenzi e Corrêa [7], Vascon-celos [8], com a qualidade de vida no meio de organizações e empresas. Verifi cam as condições de trabalho, não com o intuito somente de obter vantagens fi nanceiras, mas preocu-pados com a qualidade de vida dos seres humanos prestadores de serviços e funcionários, pois a conquista de uma força de trabalho preparada para enfrentar a rotina de competitividade do mercado de trabalho atual se apoia em elevados índices de QV. Conforme Silva [9], esse conceito ainda tem muito para evoluir, tanto o que trata da qualidade de vida no trabalho quanto fora dele, já que o mundo do trabalho vem obtendo consciência da importância da qualidade de vida e da ne-cessidade de criar melhores condições para o bem-estar dos funcionários e prestadores de serviços, considerando que o profi ssional produz mais efi cientemente quando se sente feliz e motivado [10].

Há vários estudos, conforme Vasconcelos [8], que mostram um exame do equilíbrio entre o crescimento das empresas e as boas condições de trabalho dos funcionários, associado ao aumento das funções dos mesmos e a busca do equilíbrio ideal na rotina moderna. No entanto, essa mesma preocupação, muitas vezes, não é direcionada exclusivamente para a área dos profi ssionais da saúde, desconsiderando a suma importância desses profi ssionais atuantes com o estado de saúde de outras pessoas e suas boas ou más condições.

Esta análise do equilíbrio entre crescimento e bem-estar dos funcionários é denominada de Qualidade de Vida no Trabalho (QVT). O conceito de QVT vem sendo utilizado cada vez mais em todo o mundo e, de acordo com Lacaz [10] apud Silva [9], pode fornecer margem às várias práticas e tentativas que visam à melhora da QV do trabalhador em geral. Observa-se, assim, que a QVT engloba noções como motivação, satisfação, saúde-segurança no trabalho, envolvendo discussões sobre novas formas de organização do trabalho e novas tecnologias.

Observando que, nos dias atuais, a saúde virou um ramo de negócios, deve-se tratar todo e qualquer profi ssional da área da saúde como componente de um meio empresarial onde há donos de empresas (clínicas) e os funcionários, que prestam serviços aos empresários, os terceirizados. Em vista de a terceirização vem sendo muito utilizada neste meio, os pro-fi ssionais dessa área são autônomos e muitas vezes informais, por isso relaciona-se QV do grupo em estudo, como QVT.

Considerando que os fi sioterapeutas, como prestadores de serviços autônomos, estão propensos a níveis de tensão, angús-tia e ansiedade pela constante busca de ter de atrair pacientes, devem, ainda, estar continuamente investindo na formação e na profi ssão, em consequência das atuais concorrências desleais do mercado. Segundo Haddad [11], vivendo um constante descompasso, gerado pelas mudanças de mercado e a capacidade humana de adaptar-se a elas, reagindo com a insatisfação com o modo de vida, o tédio, as ambiguidades, a despersonalização, a frustração e a alienação no trabalho, entre outras. Esses fatores constituem-se na essência de mecanismos de autodefesa do homem, evidenciando assim a deterioração da qualidade de vida nos dias atuais. Ainda é possível verifi car que as noções que são utilizadas para o diálogo da QVT são praticamente paralelas ao conceito de QV, ou seja, a percepção do indivíduo no meio em que ele está inserido.

Segundo Davis e Werther [12], os esforços para melhorar a QVT contribuem por tornar os cargos mais produtivos e satisfatórios, uma vez que a QVT é afetada por vários fatores como, por exemplo, jornadas e condições de trabalho sensatas, perspectiva de carreira, salários e benefícios satisfatórios, vida emocional satisfatória, autoestima, equilíbrio entre trabalho e lazer, entre outros fatores, entretanto, a satisfação no tra-balho não esta isolada da vida do indivíduo como um todo. A qualidade de vida no trabalho é o maior determinante da qualidade de vida e vida sem trabalho não tem signifi cado O trabalho deve, portanto, ser visto como parte inseparável da vida e determinante da identidade pessoal [11].

Contudo torna-se necessário a conceituação sobre a pro-fi ssão do fi sioterapeuta que é defi nida segundo o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) como sendo, profi ssional de saúde, com formação acadêmica superior, habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais, à prescrição das condutas fi sioterapêu-ticas, à sua ordenação e indução no paciente bem como, o acompanhamento da evolução do quadro clínico funcional e as condições para alta do serviço.


A fi sioterapia atualmente atua nos mais diversos campos. Porém, a história do fi sioterapeuta no Brasil passou a ser mais evidente quando houve um aumento no processo de industria-lização dos grandes centros nacionais, surgindo assim novas patologias e distúrbios cinéticos que teriam de ser tratados, e, para isto, teria de haver um profi ssional para exercer este papel, evidenciando assim o fi sioterapeuta [13].

Portanto, o presente estudo tem como objetivo principal pesquisar e averiguar a qualidade de vida dos fi sioterapeutas de Joinville/SC. Para isto, será utilizado o questionário Short Form Health Survey (SF-36). Este questionário compreende perguntas que avaliam 8 domínios que são capacidade fun-cional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental. Possui uma pontuação de 0 a 100, onde 0 compreende a pior qualidade de vida e 100 a melhor qualidade de vida [14].

Material e métodos

Este estudo é do tipo descritivo, exploratório, de corte transversal. A população estudada foi composta por 100 fi sio-terapeutas da cidade de Joinville, no estado de Santa Catarina. Estes foram escolhidos de forma aleatória, não levando em conta dados como idade, sexo, cor ou religião.

Os participantes da pesquisa receberam em mãos dois questionários que deveriam preencher. O primeiro questio-nário era sobre o perfi l da amostra, desenvolvido pelo autor, contendo perguntas sobre data de nascimento, estado civil, gênero, IMC, fi lhos, onde fez sua graduação, se possuía algu-ma pós-graduação, em que ano graduou-se, área da fi sioterapia em que atua, vínculo empregatício, média salarial, jornada semanal de trabalho e jornada diária de trabalho.

Já o segundo questionário entregue foi o SF-36 que é um instrumento de medida de qualidade de vida desenvolvido no fi nal da década de 1980 nos Estados Unidos. Foi aplicado em diversas situações com boa sensibilidade, eliminando-se o problema de distribuição excessiva das pontas de escala como excelente e muito ruim [10]. Foi traduzido para a língua portuguesa visando à avaliação da qualidade de vida de pacientes brasileiros, portadores de artrite reumatóide. Após a tradução, foi aplicado a um grande grupo de pessoas para análise estatística e posterior validação de sua tradução [14]. De acordo com Pimenta et al. [15], o SF-36 mostrou-se adequado às condições socioeconômicas e culturais da população brasileira.

O SF-36 trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em 8 escalas ou domí-nios, são eles 1- capacidade funcional (10 itens), avalia a presença e extensão de limitações relacionadas à capacidade física, 2- aspecto físico (04 itens), avalia as limitações quanto ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas limitações difi cultam a realização do trabalho e das atividades da vida diária, 3- dor (02 itens), avalia a presença de dor, sua intensidade e sua interferência nas atividades da vida diária,

4- estado geral de saúde (05 itens), avalia como o indivíduo se sente em relação a sua saúde global, 5- vitalidade (04 itens), considera o nível de energia e de fadiga, 6- aspecto social (02 itens), analisa a integração do indivíduo em atividades sociais, 7- aspecto emocional (03 itens), avalia o impacto de aspectos psicológicos no bem-estar do indivíduo, 8- saúde mental (05 itens), inclui questões sobre ansiedade, depressão, alterações no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicológico[16].

A população estudada foi informada sobre o período de 5 dias úteis para fi nalizarem as respostas e devolverem os questionários ao pesquisador, com o termo de consentimento devidamente assinado e datado. Após esta parte da pesquisa, os dados, obtidos através das respostas, foram trabalhados e organizados no programa Microsoft Excel 2003 e analisados através das observações das médias geradas em cada domínio.

As médias foram cruzadas com alguns dados obtidos no questionário sobre o perfi l de amostra, os dados utilizados para estas análises foram o gênero, estado civil, dependentes menores ou não, idade, IMC, vínculo empregatício, jornada semanal de trabalho, jornada diária de trabalho e média de rendimento mensal. Com o cruzamento dos dados do Perfi l de Amostra e as médias obtidas por tais grupos, realizou-se a tabulação dos dados sendo estes analisados para obtenção dos resultados. De acordo com Seidl e Zannon [3], a auto-aplicação do questionário é mais vantajosa, pois, além de requerer menos tempo, permite que a pessoa responda no seu ritmo, podendo voltar aos itens e refl etir melhor sobre as respostas fornecidas.

Este cruzamento de dados foi efetuado da seguinte forma, realizou-se o cruzamento de cada dado do perfi l de amos-tra selecionado para análise com os 8 domínios do SF-36. Realizou-se, portanto, o cruzamento do sexo masculino em relação ao domínio de capacidade funcional, dor, aspectos físicos, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental, estado geral de saúde e vitalidade, obtendo-se assim médias de cada grupo em relação a cada domínio. Em seguida, foi realizado o cálculo de médias gerais de cada grupo do perfi l de amostra, uma média geral do sexo masculino, média geral do sexo feminino, média geral dos casados, dos solteiros, e assim por diante, sendo esta a média de todos os domínios. Com estes dados foram confeccionadas as tabelas divididas com 2 a 3 grupos do perfi l de amostra em cada tabela, para análise dos dados e discussão dos resultados.

Resultados

A Tabela I é relativa à classifi cação por gênero, estado civil e dependentes menores dos profi ssionais fi sioterapeutas de Joinville/SC. Pode-se observar que as melhores médias de capacidade funcional foram encontradas entre os profi ssionais do sexo feminino (86,08), e entre os profi ssionais que não tem fi lhos (90,00). Com relação aos aspectos físicos, nota-se uma certa equivalência entre todos os profi ssionais, havendo


uma pequena diferença entre os grupos estudados, sendo a melhor média encontrada entre os profi ssionais que possuem dependentes menores (79,69), e a menor média entre os fi sioterapeutas do sexo feminino (77,37). No tocante aos aspectos sociais, observa-se que há também uma certa equi-valência entre os profi ssionais, porém há uma maior diferença relacionada ao estado civil, tendo os solteiros uma média de 81,11 em relação à 67,55 entre os profi ssionais casados. Para a análise de aspectos emocionais percebe-se uma diferença maior entre os gêneros, tendo as mulheres uma média de 75,33 em relação à 71,54 dos homens, e diferença maior ainda entre os profi ssionais com dependentes, com média de 84,38 em relação à 75,00 dos profi ssionais sem dependentes. No domínio vitalidade, nota-se grande diferença entre os gêneros, tendo os homens média de 88,46 em relação à 63,31 das mulheres, e também diferença relacionada ao estado civil, tendo os casados média 81,33 comparado à 62,89 dos soltei-ros. Já no aspecto dor, a análise foi favorável, principalmente aos homens (85,58). No estado geral de saúde há maiores diferenças entre as médias relacionadas ao gênero, tendo os homens 82,69 em relação às mulheres com 78,10, e também entre profi ssionais com dependentes com 82,41 contra 76,09 dos sem dependentes. No tocante à saúde mental nota-se que há uma maior diferença novamente entre os gêneros, tendo os

homens 93,08 em relação a 76,05 das mulheres. E nas médias gerais também há uma maior diferença entre os gêneros com 82,00 dos homens relacionando-se a 75,47 das mulheres.

A Tabela II mostra os profi ssionais fi sioterapeutas de Joinville, de acordo com a idade e Índice de Massa Corpórea (IMC).

Nota-se que, em relação ao aspecto da capacidade funcio-nal, no quesito idade há melhor média entre os fi sioterapeutas de 20 a 30 anos (90,27), juntamente com os fi sioterapeutas acima de 41 anos (89,50). Já no quesito IMC, observa-se uma melhor média entre os fi sioterapeutas com peso normal (88,64) e os fi sioterapeutas acima do peso (86,19). Na análise dos aspectos físicos, observa-se que há uma melhor média en-tre os fi sioterapeutas acima de 41 anos (90,00), já em relação ao IMC, é visível uma melhor média entre os fi sioterapeutas obesos (80,00), porém quase que equivalentes encontram-se os fi sioterapeutas com peso normal (79,64). Com referência aos aspectos sociais, novamente há melhor média em relação à idade entre os fi sioterapeutas acima de 41 anos (91,25), já em relação ao IMC as melhores médias neste domínio são dos profi ssionais acima do peso (86,31), e dos fi sioterapeutas com peso normal (83,01), e a pior média está entre os fi sio-terapeutas abaixo do peso (50,00). Em relação aos aspectos emocionais, há uma diferença grande entre fi sioterapeutas

Tabela I - Fisioterapeutas de Joinville classifi cados por gênero, estado civil e dependentes menores.Gênero Estado civil Dependentes menores

Domínios Homem (26%) Mulher (74%) Casados* Solteiros Tem filho** Não tem filho1-Capac. funcional 75,39 86,08 87,91 87,89 83,44 90,002-Aspectos fisícos 78,15 77,37 79,55 77,78 79,69 78,313-Aspectos sociais 81,08 79,70 67,55 81,11 82,42 80,674-Aspectos emocionais 71,54 75,33 76,97 79,26 84,38 75,005-Vitalidade 88,46 63,31 81,33 62,89 68,69 63,976-Dor 85,58 67,87 70,58 68,89 70,81 69,357-Estado geral saúde 82,69 78,10 77,95 78,31 82,41 76,098-Saúde mental 93,08 76,05 78,69 75,73 78,00 77,06Total 82,00 75,47 77,56 76,48 78,73 76,31

* Os profissionais classificados como casados são aqueles que declararam ter um companheiro (a) estável.

** Os profissionais podem ter mais de um filho.

Tabela II - Fisioterapeutas de Joinville classifi cados por idade e IMC.Idade Índice de Massa Corpórea (IMC)

Domínios20 a 30

anos31 a 40

anos41 ou +

anos Baixo peso Peso normal Acima peso Obeso1-Capac. funcional 90,27 83,71 89,50 83,75 88,64 86,19 82,002-Aspectos fisícos 76,82 78,57 90,00 68,75 79,64 77,38 80,003-Aspectos sociais 81,82 81,91 91,25 50,00 83,01 86,31 60,004-Aspectos emocionais 72,73 66,71 93,33 66,67 76,19 84,13 86,675-Vitalidade 63,00 77,44 74,50 51,25 66,00 69,05 54,006-Dor 68,44 70,74 74,20 51,50 70,31 72,48 66,407-Estado geral saúde 78,80 75,26 84,30 61,50 80,04 79,33 59,208-Saúde mental 76,07 77,37 84,40 57,00 78,57 79,81 66,40Total 75,99 76,46 85,19 61,30 77,80 79,33 69,33


com mais de 41 anos (93,33) em relação aos profi ssionais com 31 a 40 anos (66,71), já no IMC nota-se diferença entre os obesos (86,67), acima do peso (84,13), em relação aos abaixo do peso (66,67). No domínio da vitalidade, observou-se uma melhor média entre fi sioterapeutas com idade entre 31 a 40 anos (77,44), já a pior média é observada entre os fi siotera-peutas considerados abaixo do peso (51,25). No aspecto da dor, há novamente uma melhor média entre os fi sioterapeutas com mais de 41 anos, tendo média igual a 74,20, já a pior média neste aspecto é observado entre os fi sioterapeutas abaixo do peso, com uma média de 51,50. Novamente no aspecto de estado geral de saúde há um domínio dos fi sioterapeutas com mais de 41 anos, apresentando uma média de 84,30, já a pior média está entre os fi sioterapeutas considerados obe-sos, com média igual a 59,20. Em relação à saúde mental os fi sioterapeutas com mais de 41 anos apresentam novamente melhor média (84,40), e também a pior média está entre os fi sioterapeutas obesos (66,40). Com isto, pode-se observar com esta tabela que os fi sioterapeutas com mais de 41 anos e acima do peso foram os que apresentaram uma melhor média geral, obtendo-se 85,19 e 79,33, respectivamente.

A Tabela III é relativa à classifi cação por vínculo e jornada semanal de trabalho dos fi sioterapeutas de Joinville – SC. Nes-ta é possível observar que em relação à capacidade funcional há uma melhor média entre os fi sioterapeutas que atuam como autônomos e assalariados (94,17) e os que trabalham 6 dias por semana (90,00), ainda neste aspecto, nota-se que a pior média está entre os fi sioterapeutas que têm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias (73,00). Nos aspectos físicos, nota-se uma aparente igualdade entre autônomos+assalariados (83,33), assalariados (82,35) e os que trabalham 5 dias por semana (82,06), em relação aos que trabalham 7 dias por semana (40,00). Nos aspectos sociais, observa-se a melhor média entre os que possuem jornada semanal igual a 5 dias (83,95) em relação aos que trabalham 7 dias por semana (50,00). No domínio dos aspectos emocionais, nota-se que há uma melhor média entre os profi ssionais autônomos (81,48), seguidos pelos autônomos+assalariados (80,56) e os profi ssionais que têm jornada semanal de 6 dias (80,00), obtendo a pior média os fi sioterapeutas que trabalham 7 dias

por semana (60,00). Em relação à vitalidade, nota-se aparente igualdade entre a maioria dos grupos, tendo a maior média, profi ssionais autônomos+assalariados (67,08), em contra-partida, a pior média (52,00) dos profi ssionais com jornada semanal de 7 dias. Em relação ao domínio dor, há menor diferença entre os grupos, sendo a melhor média (73,17) dos autônomos+assalariados, em relação aos profi ssionais que atuam 6 dias por semana (65,40). No domínio do estado geral de saúde, todos os grupos possuem média entre 78,00 e 79,09, exceto os profi ssionais que têm jornada semanal de 6 dias por semana que possuem média igual a 69,80. No domí-nio da saúde mental, novamente há uma pequena diferença entre os aspectos vinculados, tendo como melhor média os fi sioterapeutas que têm jornada semanal de trabalho igual a 6 dias (79,20) e os fi sioterapeutas que trabalham 7 dias por semana (65,60). Ainda nesta Tabela III, percebe-se que os fi sioterapeutas que atuam 7 dias por semana obtiveram a pior média geral, sendo igual a 60,78, já os demais profi ssionais vinculados nesta tabela obtiveram médias com diferenças ínfi mas entre eles, fi cando entre 73,96 e 79,54.

Na Tabela IV, observa-se a classifi cação dos fi sioterapeu-tas de Joinville por jornada diária de trabalho e rendimento mensal. No quesito de capacidade funcional, há uma média quase que equivalente entre todos profi ssionais vinculados, tendo a melhor média os fi sioterapeutas com jornada diária igual a 4 horas (91,25), e sendo a pior média a dos profi s-sionais que trabalham 6 horas por dia (81,47). Nos aspectos físicos, observa-se melhor média dos com jornada diária de 4 horas (100,00), em relação aos que tem média salarial de 1 a 3 salários (76,43). Em relação aos aspectos sociais, a melhor média continua entre os profi ssionais com jornada diária de 4 horas (96,98), e a pior média dos que possuem carga horária superior a 8 horas (77,21). No tocante aos aspectos emocio-nais, ainda há a melhor média entre os que atuam 4 horas por dia (91,67) em comparação aos que tem média salarial de 1 a 3 salários (72,38). No domínio vitalidade, não há grandes diferenças, sendo a melhor média (73,75), dos que atuam 4 horas por dia em relação a (62,75), dos que atuam mais de 8 horas por dia. No quesito dor, a melhor média esta entre os profi ssionais com carga horária superior a 8 horas por dia

Tabela III - Fisioterapeutas de Joinville classifi cados por vínculo e jornada semanal de trabalho.Vínculo de trabalho Jornada semanal de trabalho

Domínios Assalar. Autonomo Aut.+Assal. 5 dias 6 dias 7 dias1-Capac. funcional 86,03 87,69 94,17 88,53 90,00 73,002-Aspectos fisícos 82,35 75,46 83,33 82,06 70,00 40,003-Aspectos sociais 81,93 80,79 81,25 83,95 73,75 50,004-Aspectos emocionais 71,57 81,48 80,56 78,82 80,00 60,005-Vitalidade 63,82 66,11 67,08 66,47 63,50 52,006-Dor 70,12 68,89 73,17 70,47 65,40 67,607-Estado geral saúde 78,21 78,06 78,08 79,09 69,80 78,008-Saúde mental 74,47 78,89 78,67 77,84 79,20 65,60Total 76,06 77,17 79,54 78,40 73,96 60,78


(71,29), sendo a pior média dos que atuam 4 horas por dia (62,00). Em relação ao estado geral de saúde, há melhor média entre os fi sioterapeutas que atuam 4 horas por dia (82,75), e a pior média é dos que tem média salarial de 1 a 3 salários mínimos (74,77). Sobre saúde mental, novamente há melhor média entre os que atuam 4 horas por dia (84,00), em relação a (73,94), dos que tem média salarial de 1 a 3 salários. Ten-do nesta tabela a melhor média geral dos profi ssionais com jornada diária de trabalho de 4 horas (85,30), em relação aos que tem média salarial de 1 a 3 salários (74,47).

Discussão

Por se tratar de um trabalho com certo ineditismo, pois se refere a um grupo específi co de trabalhadores, não comu-mente abordado em estudos de QVT, há algumas relações entre alguns domínios pesquisados no SF-36 que merecem consideração. Porém, nota-se certa difi culdade para compara-ção com outros autores, devido a falta de estudos deste tipo.

Em relação aos domínios do SF-36, nota-se achados im-portantes entre estes. Na capacidade funcional, que, segundo Ciconelli [14], avalia a presença e extensão de limitações re-lacionadas à capacidade física, foi a segunda pior média neste quesito encontrada entre os fi sioterapeutas do sexo masculino (75,39), ganhando somente dos profi ssionais que têm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias (73,00). Isto contrapõe o fato de os homens terem uma melhor média geral e geralmente serem considerados seres mais fortes e resistentes pela maioria da população. Diante do presente estudo, ainda nota-se uma relação positiva entre diversifi cação profi ssional e capacidade funcional, verifi cando-se uma melhor média neste domínio en-tre profi ssionais que possuem rendimentos de forma assalariada e mais o rendimento como profi ssional autônomo (94,17), em relação a (87,69) dos autônomos e (86,03) dos assalariados.

No tocante aos aspectos físicos e estado geral de saúde, segundo Souza et al. [2], que estudaram a qualidade de vida de 206 caminhoneiros brasileiros, há uma relação negativa entre menor tempo de descanso e função física e estado geral de saúde, sendo isto também evidenciado no presente estudo, verifi cando-se que têm melhor QV nestes quesitos os fi siote-

rapeutas com carga horária igual a 4 horas diárias, sendo esta também melhor que dos fi sioterapeutas que possuem mais de 8 horas de trabalhos diárias.

Em relação aos aspectos sociais, Ciconelli et al. [14], descrevem este item como sendo a análise da integração do indivíduo em atividades sociais. Com isto, pode-se entender o fato de os fi sioterapeutas com jornada semanal de trabalho igual a 7 dias terem obtido uma média de 50,00, muito in-ferior neste quesito em relação aos demais grupos do perfi l de amostra analisados.

Em relação ao domínio dor, se compararmos os resultados obtidos no presente estudo com estudo sobre qualidade de vida da equipe de enfermagem do centro cirúrgico, por Oler et al. [17], verifi ca-se que a média obtida no estudo é de 74,8; sendo que somente 2 dos 9 grupos do perfi l de amostra analisados obtiveram média superior a 74,8, e sendo a média geral dos fi sioterapeutas estudados igual a 69,4, havendo assim uma possível relação negativa entre trabalho da fi sioterapia e o aspecto dor.

No tocante a saúde mental, segundo Ciconelli et al. [14] este domínio analisa questões sobre ansiedade, depressão, alterações no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicológico. Sendo que neste quesito, os profi s-sionais com menor média (57,00), são os que se encontram abaixo do peso, podendo haver uma relação negativa entre estes, talvez se encontrem com algum problema que os esteja levando a uma má qualidade de vida neste quesito. Observa-se, também, que os profi ssionais abaixo do peso apresentam menor média geral diante dos demais grupos relacionados ao IMC.

Pela análise dos resultados gerais, verifi ca-se que as me-lhores médias entre os grupos de fi sioterapeutas pesquisados, estão entre os profi ssionais que apresentam uma jornada de trabalho diário igual a 4 horas com (85,30), sendo esta relação também positiva em estudo de Souza et al. [2], profi ssionais com idade acima de 41 anos (85,19) e do sexo masculino (82,00).

Outro fato interessante é a questão de que as mulheres correspondem a mais de 70% da população estudada, porém estas possuem uma média geral inferior ao dos homens, sendo

Tabela IV - Fisioterapeutas de Joinville classifi cados por jornada diária de trabalho e rendimento mensal.Jornada diária de trabalho Rendimento mensal

Domínios 4 horas 6 horas 8 horasAcima de 8

horas1 a 3

salários3 a 6

saláriosAcima 6 salários

1-Capac. funcional 91,25 81,47 89,82 88,73 87,00 90,11 84,762-Aspectos fisícos 100,00 77,94 79,46 76,96 76,43 79,55 80,953-Aspectos sociais 96,98 87,50 82,52 77,21 82,50 80,07 81,554-Aspectos emocionais 91,67 74,51 83,33 75,16 72,38 80,30 82,545-Vitalidade 73,75 68,24 67,50 62,75 63,43 65,68 68,336-Dor 62,00 69,65 68,36 71,29 65,31 69,77 77,437-Estado geral saúde 82,75 77,24 80,89 76,51 74,77 80,41 78,868-Saúde mental 84,00 77,88 79,14 75,69 73,94 77,91 81,91Total 85,30 76,80 78,88 75,54 74,47 77,98 79,54


a média feminina de 75,47, em relação à 82,00 do sexo mascu-lino. Podendo isto estar atribuído ao fato de que as mulheres possuam geralmente funções múltiplas, como profi ssionais de fi sioterapia somadas as funções de mãe e governantas do lar. Isto também é evidenciado no estudo de Lipp et al. [18] que estudou o stress de Magistrados da Justiça do Trabalho.

Verifi ca-se também, que os fi sioterapeutas que trabalham em média 7 dias por semana têm uma média geral de 60,78, ínfi ma em relação aos que possuem uma jornada semanal menor, como, por exemplo, de 5 dias que têm a média em 78,40. Este fato pode estar relacionado ao maior descanso dos últimos, ou talvez sejam profi ssionais autônomos que não precisem cumprir jornadas impostas. Também, pode-se elucidar que possivelmente os profi ssionais com média de 7 dias trabalhados por semana, provavelmente, não sintam-se recompensados de uma forma justa, sendo que, segundo Pereira [19], estudo sobre QVT de profi ssionais de vendas de uma empresa na cidade de Niterói, Rio de Janeiro, teve um resultado satisfatório quanto a QVT, tendo como um dos critérios para esta satisfação o fato destes profi ssionais terem uma compensação fi nanceira justa.

Conclusão

O presente estudo teve como objetivo geral, verifi car o índice de QV de uma classe de trabalhadores da área da saúde, os profi ssionais fi sioterapeutas atuantes no município de Joinville/SC.

Verifi ca-se pelo questionário perfi l da amostra, que há uma prevalência muito grande do número de mulheres atuantes na área da fi sioterapia na cidade de Joinville, sendo que elas são mais de 70% da população dos fi sioterapeutas deste mu-nicípio. Porém, verifi ca-se que estas possuem uma média de qualidade de vida inferior a dos homens, podendo isto estar atribuído a realização de tripla jornada.

Este estudo traz, ainda, informações epidemiológicas mui-to importantes para bancos de dados de órgãos que analisam e fi scalizam a atuação dos fi sioterapeutas de Joinville, pois mostram sinais de que se deve, hoje, priorizar a fi scalização da carga horária de trabalho indicada pelo Coffi to. Observa-se que quanto mais se trabalha, o défi cit na qualidade de vida desse profi ssional é maior, pois é um trabalho manual de des-gaste físico. Isto também fi ca evidenciado na baixa média geral dos profi ssionais que têm jornada semanal de trabalho igual a 7 dias, perdendo deste jeito, muitas vezes, o convívio social.

Verifi cou-se uma prevalência muito grande entre uma boa média de qualidade de vida entre fi sioterapeutas homens (82,00), fi sioterapeutas com idade superior a 41 anos (85,19) e também entre fi sioterapeutas que possuem uma jornada diária de trabalho igual a 4 horas (85,30). Isto, talvez, seja refl exo dos profi ssionais, mais bem posicionados, já estruturados, com mais experiência e que possuem alguma estabilidade fi nanceira e realização familiar. O que implica na observação que, em

geral, o exercer dessa profi ssão passa a contribuir para a QV a partir do momento que o profi ssional esteja consolidado, com certa tranquilidade na atração de seus pacientes, com seu trabalho divulgado pelo tempo e pela experiência na formação e na vida.

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Comparação entre os valores obtidos e previstos da força muscular respiratória em uma coorte de adultos saudáveis da região oeste de São PauloComparison between the obtained and predicted values of the respiratory muscle strength in a cohort of healthy adults of the São Paulo west region

Th aís de Lima Laranjeira*, Maria Imaculada de Lima Montebelo*, Daniela Ike**, Karina Maria Cancelliero**, Dirceu Costa***

*Programa de Pós-graduação e Curso de Graduação em Fisioterapia da UNIMEP, Piracicaba/SP, **Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFSCAR, ***Professor do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFSCAR e Ciências da Reabilitação da UNINOVE

ResumoObjetivo: Avaliar a força muscular respiratória pela pressão inspi-

ratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), veri-fi cando a correlação entre os valores obtidos e previstos pela equação de Neder et al. em indivíduos saudáveis. Método: Foi realizada uma avaliação da força muscular respiratória em 128 indivíduos saudá-veis (ambos os sexos) com um manovacuômetro analógico. Para o cálculo dos valores previstos da PImáx e PEmáx foram utilizadas as equações propostas por Neder et al. Para a análise estatística foram utilizados o teste Shapiro-Wilk e o teste de correlação de Spearman. Resultados: A análise de correlação foi realizada entre os valores obtidos de PImáx e PEmáx de homens e mulheres com os valores propostos pela equação de Neder et al. Os valores de PImáx, tanto para os homens quanto para as mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etária de 61-70 anos do sexo feminino. Os valores da PEmáx, em ambos os sexos, foram, em sua maioria, inferiores aos valores da equação apresentando apenas um resultado signifi cativo para a faixa etária de 31-40 anos do sexo masculino. Conclusão: Os valores obtidos no nosso estudo foram inferiores aos previstos pela equação de Neder et al. , indicando a necessidade de novos estudos para contribuir na equação de valores previstos para a PImáx e PEmáx, em indivíduos da população brasileira.Palavras-chave: força muscular, fi sioterapia, músculos respiratórios.

Artigo original

AbstractObjective: To evaluate the respiratory muscle strength by maxi-

mal inspiratory pressure (MIP) and the maximal expiratory pressure (MEP), observing the correlation between obtained and predicted values by Neder et al. equation in healthy subjects. Methods: It was carried out an evaluation of respiratory muscle strength in 128 heal-thy subjects (both gender) with an aneroid manometer/vacuometer. For the calculation of MIP and MEP predicted values, the equation proposed by Neder et al. was used. For the statistical analysis the Shapiro-Wilk test and the Spearman correlation test were used. Results: Th e correlation analysis was performed between MIP and MEP obtained values of men and women with the proposed values by the Neder et al. equation. Both for men and women the MIP values were inferior to the predicted values, except for the female gender in the 61-70 age group. Th e MEP values, in both genders, were inferior to the equation values, showing only one signifi cant result for the male gender in the 31-40 age group. Conclusion: Th e obtained values in our study were inferior to the predicted values of Neder et al. and we concluded that more studies may contribute to the equation of predicted values for Brazilian population individuals.Key-words: muscle strength, physical therapy, respiratory muscles.

Recebido em 27 de abril de 2009; aceito em 10 de novembro de 2009.Endereço para correspondência: Dirceu Costa, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) - Departamento de Fisioterapia, Rodovia Washington Luís (SP-310), km 235, 13565-905 São Carlos, SP, Tel: (16) 3351-8343, E-mail: [email protected] / [email protected]


Introdução

A força muscular respiratória é defi nida como sendo a máxima e a mínima pressão mensurada ao nível da boca, devido a um esforço muscular necessário à mudança de pressão [1,2]. Ela pode ser mensurada por meio das pressões sub e supra-atmosférica que esses músculos são capazes de gerar, sendo, portanto, a pressão inspiratória máxima (PImáx) a maior pressão que pode ser gerada durante a inspiração forçada contra uma via aérea ocluída; e a pressão expiratória máxima (PEmáx), a maior pressão que pode ser desenvolvida durante um vigoroso esforço expiratório contra uma via aérea ocluída [3].

A avaliação da força muscular respiratória a partir das pressões respiratórias máximas tem sido amplamente estudada nas últimas décadas. A medida quantitativa da função dos músculos respiratórios mais simples e amplamente utilizada é a pressão respiratória estática máxima gerada na boca [4]. A mensuração dessas pressões respiratórias máximas é um procedimento simples, rápido e não-invasivo.

Em 1969, Black e Hyatt [5] introduziram uma forma simples de mensuração das pressões respiratórias máximas por meio de um manovacuômetro em escala de cmH2O (centímetros de água). Essa escala também pode ser em mmHg (milímetros de mercúrio) [6] e pelo uso de uma coluna d’água [7,8]. Contudo, é importante considerar que este método avalia somente a força do conjunto dos músculos inspiratórios ou expiratórios, mas não de cada músculo isoladamente [9].

De acordo com Mangelsdorff et al. [10], a PImáx repre-senta a força desenvolvida pelos músculos inspiratórios. Com relação à PEmáx, esta é uma medida que indica a força dos músculos abdominais, intercostais internos e do triângulo esternal [11,12]. Essas medidas são importantes na avaliação da força dos músculos respiratórios em diferentes condições como em indivíduos saudáveis de diferentes faixas etárias; em pacientes com distúrbios de diferentes origens; no pré e pós-operatório de cirurgias tóracoabdominais, e em treinamento muscular respiratório [3,13,14].

Frente à importância da mensuração das pressões respira-tórias máximas, muitos estudos surgiram na tentativa de se estabelecerem tabelas de valores de referências, considerando-se fatores como idade, sexo e altura, em diferentes populações [5,14-19]. Black e Hyatt [5] realizaram um estudo com 120 indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 86 anos, determinando os valores de pressões respiratórias máximas e equações de referência para a população saudável, levando em consideração sexo e idade. Wilson et al. [17] me-diram a PImáx e PEmáx de 370 adultos e crianças caucasianos britânicos, relacionando idade, altura e peso para formular equações de valores previstos, e constataram que nos homens tanto a PImáx quanto a PEmáx se correlacionaram signifi ca-tivamente apenas com a idade, enquanto que nas mulheres houve correlação com a altura. Bruschi et al. [18] realizaram

um estudo para defi nir valores de referência das pressões respi-ratórias máximas em 625 indivíduos saudáveis (266 homens e 359 mulheres) na população italiana, tendo como parâmetros a idade, o sexo e a área de superfície corporal. Já Johan et al. [19], em 1997, fi zeram um estudo comparando os valores das pressões (PImáx e PEmáx) em adultos chineses, malásios e indianos, verifi cando diferenças étnicas signifi cativas nas pressões respiratórias.

No Brasil, Camelo et al. [20] foram os primeiros a des-crever valores de PImáx e PEmáx, avaliando 60 indivíduos saudáveis de ambos os sexos, com idade entre 20 e 49 anos. Neder et al. [3] propuseram fórmulas de valores previstos para homens e mulheres, em diferentes idades. Parreira et al. [13] recrutaram 47 homens e 56 mulheres saudáveis, não fumantes, com idade entre 20 a 80 anos, com a fi nalidade de comparar os valores encontrados das pressões respiratórias máximas em uma amostra de indivíduos saudáveis de Minas Gerais com valores preditos pelas equações propostas por Neder et al. [3].

Contudo, as equações para tais valores previstos, ao serem colocadas na prática clínica, nem sempre se correlacionam com os valores obtidos, justifi cando a necessidade de novos estudos sobre este tema, principalmente pela sua importância e uso frequente na fi sioterapia respiratória.

Objetivos

O objetivo deste trabalho foi avaliar a força muscular respiratória, representada pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx), verifi cando a correlação entre os valores obtidos e previstos pela equação de Neder et al. [3], em ambos os sexos, abrangendo uma faixa etária de 20 a 80 anos em indivíduos saudáveis na população brasileira, especifi camente na região de Piracicaba/SP.

Material e métodos

Casuística

Participaram deste estudo, 128 indivíduos saudáveis de 20 a 80 anos, sendo 62 homens e 66 mulheres, que não apre-sentavam histórico de doenças pulmonares e hipertensão, os quais foram selecionados aleatoriamente, provenientes de diversas cidades na região de Piracicaba/SP. Foram excluídos os pacientes com doenças pulmonares, cardiovasculares, neurológicas e disfunções ortopédicas que impedissem a realização dos testes. Os procedimentos do estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética da Instituição (Processo n. 07/2007) e todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, semelhante ao estudo de Neder et al., os indivíduos foram estratifi cados em subgrupos de acordo com a idade (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 anos) e gênero, apresentando um total de 12 estratos.


Procedimento inicial

Inicialmente, foi realizada a anamnese, com o preenchi-mento de uma fi cha de avaliação, constituída de questões referentes ao tabagismo, prática de atividade física regular, presença de disfunções cardiovasculares e respiratórias, antecedentes familiares e medicamentos em uso. Após esse procedimento, foi realizada a aferição da pressão arterial, por meio de um esfi gnomanômetro da marca Tycos®, e avaliação antropométrica mensurando o peso e a altura do indivíduo por meio de uma balança antropométrica manual da marca Welmy® de 0 a 150 kg, sendo que, posteriormente foi calcu-lado o índice de massa corporal (IMC), pela fórmula peso/altura2.

Com relação ao período das coletas, essas foram realizadas no período vespertino com todos os voluntários.

Avaliação da força muscular respiratória

Para a mensuração da força muscular respiratória (PI-máx e PEmáx) foi utilizado um manovacuômetro analó-gico escalonado em cmH2O com variação de +300 a -300 cmH2O da marca Ger-Ar® São Paulo, Brasil. O mesmo foi conectado a uma traquéia com 1 m de comprimento e 2 cm de diâmetro interno, sendo que sua extremidade foi conectada a um bocal, contendo um orifício de apro-ximadamente 2 mm de diâmetro, com a fi nalidade de proporcionar um escape de ar e, assim, prevenir a eleva-ção da pressão da cavidade oral gerada, exclusivamente, pela contração indesejada dos músculos da parede bucal, evitando interferência destes nos resultados, conforme recomendações de Camelo et al. [20].

O aparelho foi calibrado anteriormente ao início do estudo, segundo recomendações do Inmetro, por meio da aplicação crescente de pressão e vácuo até o limite estabele-cido pelo fabricante do equipamento. Anteriormente a cada teste, foi realizada uma verifi cação da posição do ponteiro no ponto zero e, caso necessário, um simples ajuste do parafuso do ponteiro foi realizado.

As manobras para a medida da força muscular respiratória foram realizadas com o voluntário na posição sentada, estando o tronco num ângulo de 90º com o quadril e com um clipe nasal colocado em toda manobra. A PImáx foi mensurada a partir do Volume Residual (VR), ou seja, após uma expira-ção máxima, enquanto a PEmáx foi mensurada a partir da capacidade pulmonar total (CPT), após o indivíduo realizar uma inspiração máxima [21]. Todos os indivíduos realizaram no mínimo três medidas reprodutíveis, sendo sustentadas por dois segundos [3]. Com relação ao intervalo entre as três manobras, o voluntário fazia a próxima de acordo com o descanso necessário individual para realizá-la, o que durou aproximadamente três minutos.

Todos os indivíduos foram avaliados por apenas um exa-minador durante todos os procedimentos executados.

Neste estudo, os valores de PImáx e PEmáx encontrados foram comparados com os valores preditos pelas equações propostas por Neder et al. a saber:

Homens: PImáx: y = -0,80 (idade) + 155,3; SEE = 17.3 PEmáx: y = -0,81 (idade) + 165,3; SEE = 15.6

Mulheres: PImáx: y = -0,49 (idade) + 110,4; SEE = 9.1 PEmáx: y = -0,61 (idade) + 115,6; SEE = 11.2

Análise dos dados

Para análise dos dados, foi, inicialmente, computado o maior valor das pressões máximas, desde que este não exce-desse 10% em relação ao valor mais próximo. No tratamento estatístico dos dados, aplicou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk e, para verifi car a associação entre esses valores previstos e observados, foi utilizado o coefi ciente de correlação de Spearman, sendo considerados como diferença signifi cativa valores de p < 0,05. Utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 13.0, sendo que os valores estão expressos em média ± desvio-padrão.

Para a avaliação da concordância entre dois métodos de medida, foi utilizado o teste e o gráfi co de Bland-Altman, pelo programa Medcalc.

Resultados

Primeiramente, pode-se observar na Tabela I os dados antro-pométricos e demográfi cos da amostra, bem como a distribuição dos indivíduos em relação ao gênero e a faixa etária, ressaltando que foram avaliados 128 indivíduos (62 homens e 66 mulheres).

Os dados foram apresentados separadamente para mulhe-res e homens. Quanto à PImáx, pode-se observar na Tabela II, que os valores obtidos, tanto nos homens quanto nas mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etária de 61-70 anos nas mulheres (p < 0,05), no qual houve valor signifi cante de correlação.

Com relação aos valores da PEmáx, tanto para os homens quanto para as mulheres, foram, em sua maioria, inferiores aos valores preditos pela equação de Neder et al. [3] conforme está descrito na Tabela III, apresentando apenas um resultado signifi cante de correlação na faixa etária de 31-40 anos nos homens (p < 0,05).

O coefi ciente de correlação intraclasse (ICC) mostrou concordância baixa para todas as dimensões, sendo que os valores se apresentaram abaixo de 0,40; exceto para os valores de PImáx do sexo masculino, que apresentou um ICC médio, pois o índice foi igual a 0,53, como mostra a Tabela IV.

As Figuras 1, 2, 3 e 4 representam os gráfi cos de Bland-Altman de concordância entre os valores de PImáx e PEmáx obtidos e previstos, mostrando que houve concordância ade-quada entre os valores previstos comparados com os obtidos pela fórmula de Neder et al. [3].


Tabela I - Características antropométricas e demográfi cas subdivididas em gênero e faixa etária.Faixa etária

(anos)Média de idade (anos e meses)

Peso (kg) Estatura (metros)

IMC (kg/m2) Distribuição por faixa etária (n)

Mulheres20-30 24,31 ± 2,98 66,40 ± 17,90 1,62 ± 0,06 25,32 ± 6,10 13 31-40 35,90 ± 2,73 66,95 ± 17,73 1,63 ± 0,09 25,68 ± 4,38 1041-50 45,50 ± 3,27 71,85 ± 10,28 1,62 ± 0,03 27,32 ± 3,86 1051-60 56,20 ± 2,78 73,07 ± 11,48 1,62 ± 0,10 28,80 ± 3,00 1061-70 65,40 ± 3,14 75,05 ± 12,81 1,59 ± 0,06 29,52 ± 4,38 1571-80 75,56 ± 3,47 62,89 ± 10,70 1,57 ± 0,07 25,69 ± 4,84 09

Homens20-30 25,69 ± 2,69 82,77 ± 20,15 1,78 ± 0,09 23,69 ± 2,51 1331-40 34,80 ± 3,43 93,54 ± 13,00 1,79 ± 0,06 31,27 ± 4,74 1041-50 46,22 ± 2,54 84,99 ± 7,53 1,75 ± 0,05 27,81 ± 3,33 0951-60 55,20 ± 2,74 77,45 ± 10,11 1,71 ± 0,07 26,73 ± 2,93 1061-70 65,63 ± 2,77 74,75 ± 9,32 1,70 ± 0,05 25,87 ± 2,23 1071-80 76,20 ± 3,63 72,20 ± 6,81 1,67 ± 0,05 25,73 ± 1,43 10

Valores expressos em média ± desvio padrão.

Tabela II - Correlação entre os valores preditos e observados da PImáx sub-divididas em gênero e faixa etária. Faixa etária n PImáx (Obtido) PImáx (Previsto) rs P valor

Mulheres20-30 13 -61,41 ± 15,50 -98,49 ± 1,46 0,32 0,2831-40 10 -53,33 ± 9,08 -92,64 ± 1,13 -0,07 0,8541-50 10 -67,33 ± 19,66 -88,11 ± 1,60 0,05 0,8851-60 10 -58,33 ± 19,29 -82,69 ± 1,32 0,34 0,3361-70 15 -57,00 ± 23,35 -78,35 ± 1,54 0,61* 0,02*71-80 09 -48,33 ± 18,93 -73,38 ± 1,70 -0,004 0,98Homens20-30 13 -105,83 ± 35,11 -134,63 ± 2,65 -0,12 0,7031-40 10 -91,11 ± 23,36 -125,70 ± 2,83 0,58 0,0841-50 09 -103,15 ± 36,27 -118,32 ± 2,03 0,32 0,3851-60 10 -82,92 ± 21,11 -110,70 ± 2,21 0,45 0,1961-70 10 -87,08 ± 21,49 -102,80 ± 2,22 0,37 0,2971-80 10 -60,66 ± 26,81 -94,34 ± 2,91 0,36 0,29


*p < 0,05 pela Correlação de Spearman (rs)

Tabela III - Correlação entre os valores preditos e observados da PEmáx sub-divididas em gênero e faixa etária. Faixa etária (anos) n PEmáx (Obtido) PEmáx (Previsto) rs PMulheres20-30 13 78,08 ± 13,54 100,77 ± 1,82 0,08 0,7931-40 10 77,14 ± 13,90 93,49 ± 1,41 -0,03 0,9541-50 10 99,33 ± 27,16 87,85 ± 2,00 0,12 0,7351-60 10 83,33 ± 25,77 81,10 ± 1,65 0,55 0,1061-70 15 80,22 ± 24,03 75,71 ± 1,91 0,31 0,2571-80 09 61,30 ± 14,52 69,51 ± 2,12 -0,24 0,52Homens20-30 13 136,67 ± 56,96 144,38 ± 2,68 -0,15 0,6231-40 10 127,22 ± 27,46 135,33 ± 2,86 0,67* 0,03*41-50 09 131,11 ± 37,42 127,86 ± 2,06 0,36 0,3451-60 10 131,04 ± 36,70 120,14 ± 2,24 -0,04 0,9261-70 10 130,00 ± 21,68 112,14 ± 2,25 -0,13 0,7371-80 10 87,67 ± 18,84 103,58 ± 2,94 -0,47 0,17


*p < 0,05 pela Correlação de Spearman (rs)


Tabela IV - Valores e concordância entre as pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) obtidas e pre-vistas dos grupos masculino e feminino.Pressões respiratórias máximas n Valores obtidos Valores previstos ICC* Valor p

PImáx (cmH2O)Feminino 67 -59,33 ± 19,11 -85,88 ± 8,77 0,31 0,07Masculino 61 -90,03 ± 30,30 -115,87 ± 14,51 0,53 0,00PEmáx (cmH2O)Feminino 67 81,52 ± 22,73 85,07 ± 10,92 0,27 0,099Masculino 61 122,80 ± 34,93 125,37 ± 14,69 0,39 0,026


ICC*: Concordância intraclasse.

Figura 1 - Grau de concordância entre a PImax obtida e a PImax prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de Bland-Altman. ±1,96SD: intervalo de confi ança de 95%. Mean (cm): Média da diferença entre as médias.

PImax - Masculino

PIm

ax o

btid

a -

PIm

ax p

revi

sta 100

80

60

40

20

0

-20

-40

+1.96 SD78,7

Mean25,9

-1.96 SD-27,0

-160 -140 -120 -100 -80 -60 -40Média da PImax obtida e PImax prevista

Faixa etária20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Figura 2 - Grau de concordância entre a PEmax obtida e a PEmax prevista para o grupo masculino, de acordo com o teste de Bland-Altman. ±1,96SD: intervalo de confi ança de 95%. Mean (cm): Média da diferença entre as médias.

PEmax - Masculino

PEm

ax o

btid

a -

PEm

ax p

revi

sta 150

100

50

0

-50

-100

+1.96 SD62,1

Mean-2,6

-1.96 SD-67,2

80 100 120 140 160 180 200 220Média da PEmax obtida e PEmax prevista

Faixa etária20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Figura 3 - Grau de concordância entre a PImax obtida e a PImax prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de Bland-Altman. ±1,96SD: intervalo de confi ança de 95%. Mean (cm): Média da diferença entre as médias.

PImax - Feminino

PIm

ax o

btid

a -

PIm

ax p

revi

sta 80

60

40

20

0

-20

+1.96 SD64,0

Mean26,6

-1.96 SD-10,8

-110 -100 -90 -80 -70 -60 -50 -40Média da PImax obtida e PImax prevista

Faixa etária20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Figura 4 - Grau de concordância entre a PEmax obtida e a PEmax prevista para o grupo feminino, de acordo com o teste de Bland-Altman. ±1,96SD: intervalo de confi ança de 95%. Mean (cm): Média da diferença entre as médias.

PEmax - Feminino

PEm

ax o

btid

a -

PEm

ax p

revi

sta 60

40

20

0

-20

-40

-60

+1.96 SD41,8

Mean-3,6

-1.96 SD-48,9

40 60 80 100 120 140Média da PEmax obtida e PEmax prevista

Faixa etária20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80


Discussão

Neste estudo, os valores encontrados de PImáx e PEmáx foram comparados aos valores preditos pelas equações propos-tas por Neder et al. [3]. Em síntese, esses resultados foram: 1) PImáx obtida tanto nos homens quanto nas mulheres, foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etária de 61-70 anos nas mulheres e 2) PEmáx obtida tanto para os homens quanto para as mulheres foram inferiores aos valores preditos, exceto na faixa etária de 31-40 anos nos homens.

Em relação aos valores previstos da força muscular respira-tória e de seus valores de referência para indivíduos saudáveis, obtidos por meio da utilização de equações de referência em diferentes populações selecionadas, inclusive na população brasileira, acreditamos que é importante estabelecer novas equações que melhor possam predizer os valores de PImáx e PEmáx para a população brasileira, saudável, e dividida em diversas faixas etárias.

Os valores de referência das medidas das pressões res-piratórias, como para muitas variáveis biológicas, devem preferencialmente derivar de uma população geografi camente relacionada e selecionada aleatoriamente na tentativa de me-lhorar tanto a precisão quanto seu poder preditivo. Sem isto, a interpretação dos resultados dos testes poderia ser impedida e propensa à interpretação errônea [3].

De acordo com nossos resultados, foi possível observar, de maneira geral, que os valores de PImáx e PEmáx obtidos foram menores que os previstos pela equação de Neder et al. [3] sendo que tanto os valores de PImáx quanto de PEmáx obtidos representaram apenas uma correlação signifi cante para PImáx e uma para PEmáx, assim como para Leal et al. [22] e Parreira et al.[13] cujos resultados também não foram capazes de detectar concordância entre os valores encontrados e preditos na população estudada. Desta forma, isso indica que os resultados demonstrados pela equação do respectivo autor não foram sufi cientes para predizer os valores de PImáx e PEmáx na população estudada, pois, esses, na maioria das vezes, superestimam os valores obtidos por meio da manova-cuometria na população estudada.

Nossos resultados também demonstraram que os homens apresentaram valores de PImáx e PEmáx superiores ao das mulheres em todas as faixas etárias, estando de acordo com os achados de Black e Hyatt [5], Wilson et al. [17], Camelo et al. [20], Bruschi et al. [18], Vincken et al. [23], Enright et al. [24], Berry et al. [15], Harik-Khan et al. [16], Neder et al. [3] e Hautmann et al. [25], Almeida et al. [26]. De acordo com esses autores, os fatores que estariam correlacionados a isto, podem ser as diferenças de dimensões corporais, podendo decorrer da maior força muscular nos homens.

Além disso, apesar de não ter sido explorado neste traba-lho a correlação das pressões PImáx e PEmáx com a idade, estudos mostram que a idade infl uencia signifi cativamente os valores da PImáx e da PEmáx, tanto em homens como em mulheres, sendo que a diminuição dessas duas variáveis

ocorrem progressivamente com o avançar de cada década, apresentando assim uma correlação negativa entre a idade e as pressões respiratórias [3,26,28-30]. Alguns autores justifi cam esses resultados pela idade estar relacionada às alterações fi siológicas próprias do processo de envelheci-mento, como mudanças na composição do tecido pulmonar e da caixa torácica, que acarretam diminuição da massa e da efi ciência da musculatura respiratória. Com o processo de senescência, os pulmões sofrem alterações relacionadas à quantidade e composição dos componentes dos tecidos conjuntivos, promovendo diminuição do recolhimento elástico pulmonar. A caixa torácica sofre progressiva di-minuição em sua complacência devido à calcifi cação da cartilagem das articulações costais e estreitamento dos discos intervertebrais. Alterações na confi guração do tórax também ocorrem devido ao processo de osteoporose, que ocasiona microfraturas parciais ou completas das vértebras, levando ao aumento da cifose dorsal e do diâmetro anteroposterior do tórax [27]. Os idosos têm redução na massa muscular do diafragma e da musculatura acessória da respiração, como também têm menor resposta desses músculos a um mesmo nível de estimulação neural, o que justifi ca ainda mais que pressões respiratórias máximas apresentam uma relação importante com a idade [3].

Estudos futuros são necessários para avaliar a força mus-cular respiratória em indivíduos com as mesmas faixas etárias deste estudo, mas em regiões diferentes, para que possa haver uma comparação dos valores em relação a diferentes regiões do Brasil. Com relação ao tamanho amostral, esta pode ser aumentada, já que esta foi a nossa maior limitação encontrada para conclusão deste trabalho.

Conclusão

Com base nos resultados obtidos neste estudo conclui-se que os valores previstos propostos por Neder et al. não foram sufi cientemente capazes de predizer os valores de PImáx e PEmáx para os indivíduos da população estudada, pois não houveram correlações positivas signifi cativas entre a maioria dos valores obtidos com os valores previstos pela equação do autor citado. Dessa forma, recomenda-se a elaboração de novos estudos sobre a previsão de valores da PImáx e da PEmáx em indivíduos saudáveis da população brasileira, para que possam servir de parâmetro de normalidade para essa população.

Agradecimento

CNPq – Processo n. 502727/2007-1.

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Tratamento da gordura ginóide através da fonoforese com tiratricol Treatment of gynoid fat through phonophoresis with tiratricol

Pâmela Billig Mello, Ft., M.Sc.*, Jocelaine Schulz, Ft.**, Aline Martinelli Piccinini***, Luís Henrique Telles da Rosa, Ft., D.Sc.****, Patrícia Viana da Rosa, Ft.,D.Sc.*****

*Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas: Fisiologia – UFRGS, **Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, ***Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Escola Superior de Educação Físi-ca – UFRGS, ****Professor da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, *****Professora da UNIJUÍ, orientadora da pesquisa

ResumoEste estudo objetivou verifi car os efeitos do tratamento da

gordura ginóide através da fonoforese com tiratricol (TRIAC). 24 mulheres voluntárias com idades entre 20 e 30 anos foram divididas em três grupos: Grupo 1 (TRIAC); Grupo 2 (gel de condução) e Grupo 3 (controle). Foi realizada uma avaliação física (incluindo perimetria) e um exame de Ultrassonografi a Diagnóstica para men-suração da camada superfi cial de gordura pré e pós-tratamento. O tratamento foi realizado três vezes por semana, com duração de 10 minutos em cada região tratada. Na análise dos resultados utilizou-se Teste t de Student e/ou ANOVA de uma via seguida de post hoc de Tukey. Com relação aos resultados da medida perimétrica da coxa, no Grupo 1 (TRIAC) foi identifi cada diferença entre os valores pré e pós-tratamento. O grupo 1 apresentou uma maior perda de gordura após o tratamento, o que sugere que o TRIAC foi efetivo na redução da gordura. Concluímos que a fonoforese com permeação de TRIAC é um recurso efi caz que pode ser usado no tratamento da gordura localizada ginóide. Palavras-chave: ultrassom, celulite, tecido adiposo, fonoforese.

Artigo original

Abstract Th e aim of this study was to verify the eff ects of treatment using

phonophoresis with tiratricol (TRIAC) on gynoid fat. 24 women aged 20 to 30 years were assigned according to three groups: Group 1 (TRIAC); Group 2 (gel driving) and Group 3 (Control). Subjects were submitted to physical assessment (including perimeter) and a Diagnostic Ultrasonography to quantify the superfi cial layer of fat pre and post-treatment. Th e treatment was performed three times per week, in sessions of 10 minutes at each area treated. Data analysis involved Student’s t-test and/or one way ANOVA followed by post-hoc Tukey. Regarding perimeter of the thigh, in the group 1 (TRIAC) was identifi ed a diff erence between the pre and post-treatment. Group 1 showed the higher magnitude of fat lost after treatment, which suggests TRIAC was eff ective to reduce fat. We conclude that phonophoresis using TRIAC’s permeation is an eff ective option for treatment of gynoid fat distribution.Key-words: ultrasonics, cellulitis, adipose tissue, phonophoresis.

Recebido em 17 de agosto de 2009; aceito em 27 de outubro de 2009.Endereço de correspondência: Pâmela Billig Mello, Rua XV de Novembro, 1426/703, 97500-510 Uruguaiana RS, Tel: (55) 3402-4899, E-mail: [email protected]


Introdução

O excesso de gordura acumula-se a partir do armazena-mento de nutrientes que o organismo não necessita. Este processo pode também resultar de disfunções hormonais ou enzimáticas, que reduzem os níveis de enzimas lipolíticas ou aceleram a biossíntese de enzimas [1-4]. A localização da distribuição da gordura depende de vários fatores, como sexo, hormônios e genética. O aumento excessivo de triglicerídeos provoca a formação de uma massa adipocitária anormal, com depósitos regionais de gordura, que podem ocorrer também em mulheres com peso normal, sobretudo nas coxas [5-7].

Na busca de alternativas para melhorar a beleza feminina, o interesse em pesquisar sobre este assunto vem aumentan-do [7-9], nesta área se destacam estudos relacionados ao tratamento para a gordura ginóide [6,9,10]. A utilização do ultrassom de 3 MHz com a técnica da fonoforese associada a gel com diferentes substâncias também tem sido investigada como alternativa ao tratamento da gordura ginóide [11,12].

Sabe-se que a técnica de fonoforese permite a veiculação de substâncias através da pele [12-14]. As vantagens de intro-duzir fármacos no corpo por fonoforese, e não por injeção, é que a substância é espalhada sobre uma área maior e essa técnica não é invasiva. A medicação que penetra nos tecidos dessa maneira não passa pelo fígado, diminuindo a eliminação metabólica das substâncias [13,14].

O ultrassom é uma onda sonora que pode ter penetração profunda ou superfi cial. A diferença fundamental entre o ultrassom de 1 e 3 MHz é que a frequência de 1 MHz possui maior poder de penetração nos tecidos e o de 3 MHz é mais superfi cial [15-17].

O tratamento da gordura localizada com ultrassom está associado aos efeitos fi siológicos da capacidade de veiculação de substâncias através da pele na forma de fo-noforese. A permeabilidade das membranas também pode ser modifi cada, favorecendo a penetração de fármacos no organismo [18,19].

A fonoforese favorece o aumento da absorção percutânea também pelos efeitos térmicos; possivelmente as frequências mais altas como de 3 MHz possam fl uidifi car parcialmente a estrutura da formulação, permitindo, com isso, a sua maior passagem. Esta técnica também oferece algumas vantagens, como levar agentes farmacológicos para estruturas profundas de maneira segura, indolor e de fácil aplicação. Injeções per-cutâneas têm a desvantagem da dor, medo e risco de infecções [14]. Com esta técnica a forma mais efi caz de penetração da droga através da pele é na forma de gel, e a concentração do produto pode infl uenciar a efi cácia do tratamento.

Para que aconteça a diminuição seletiva e bem sucedida das células de gordura por aplicação de produtos tópicos as substâncias ativas necessitam alcançar a camada da hipoderme, onde se encontram os adipócitos [20]. A fonoforese pode variar na transmissão de fármacos, alguns possuem uma boa característica na permeação ultrassônica, porém os fármacos

não necessitam ter carga elétrica, ou seja, ser polarizados. Este método vem se tornando conhecido, mas deve ser manipu-lado por médicos e fi sioterapeutas que sabem realmente as indicações e contra-indicações deste tratamento, bem como a forma de ser utilizado [18].

O tiratricol (TRIAC) corresponde ao ácido 3,5,3’ triiodo-tiroacético, derivado metabólico da triiodotironina, com ação predominante na esfera lipídica [21]. Ao contrário dos hormô-nios tireoidianos, o TRIAC tem ação seletiva no metabolismo lipídico, inibindo a atividade das fosfodiesterases presentes nos adipócitos e permitindo, portanto, a manutenção de uma taxa sufi ciente de AMP (adenosina monofosfotada) cíclico, indispensável para garantir a atividade das fosfolipases que degradam os triglicerídios em ácidos graxos livres e glicerol [22,23]. O TRIAC foi identifi cado como um composto sem ação antibacteriana que neutraliza os lipopolissacarídeos tóxicos [21].

O tiratricol tem uma ação lipolítica periférica que não altera as concentrações séricas de TSH, T3, T4, glicemia e colesterol [19,24,25]. Além disso, este derivado metabólico da triiodotironina de origem exógena apresenta atividade hepatoprotetora e/ou lipolítica [23].

O uso tópico do TRIAC favorece a eliminação de ex-cesso de gordura das células adiposas, sendo empregado no tratamento de lipodistrofi as localizadas, como obesidade e celulite. As concentrações de uso tópico variam de 0,05 a 0,2% [22, 23].

Para a obtenção de efeitos lipolíticos, pode-se ativar os receptores β-adrenérgicos ou bloquear os receptores α2- adrenérgicos. Os fármacos que ativam os receptores β-adrenérgicos como o tiratricol incentivam a lipólise ou a redução do tamanho das células de gordura [20].

Este estudo contribui com a fi sioterapia na busca de sub-sídios teórico-científi cos para a realização de tratamentos da gordura localizada na área da Fisioterapia Estética e Dermato-Funcional. Sabe-se que os profi ssionais fi sioterapeutas são atuantes nesta área, mas existem poucos trabalhos científi cos que comprovem ou mostrem sua real efi ciência.

Desta forma, considerando o objeto de trabalho da Fisio-terapia Estética e Dermato-Funcional, o objetivo geral deste estudo foi verifi car os efeitos do uso do ultrassom associado à fonoforese com tiratricol (TRIAC) no tratamento da gordura ginóide.

Material e métodos

Este estudo se caracteriza por ser um ensaio clínico não randomizado.

Local do estudo

Esta pesquisa foi realizada no município de Ijuí/RS, nas dependências da Clínica Escola da Universidade Regional do Noroeste do Estado do RS – Unijuí.


População e amostra

A população deste estudo foi composta de voluntárias do sexo feminino, portadoras de gordura localizada na região superior e posterior da coxa direita. A amostra foi constituí-da de 24 mulheres, divididas aleatoriamente em três grupos com 8 componentes: Grupo 1, que recebeu tratamento de fonoforese com gel de Carbopol contendo TRIAC numa concentração de 0,2%; Grupo 2, que recebeu tratamento de fonoforese com gel de Carbopol sem a presença de fármacos; e, Grupo 3 que não recebeu tratamento.

O TRIAC foi diluído em Carbopol, também conhecido como Carbomer, utilizado no preparo de diversas formula-ções farmacêuticas e cosméticas como agente estabilizante, suspensor ou viscosifi cante. Esta substância é amplamente utilizada no preparo de géis para a pele e cabelos, como géis fi xadores e hidratantes para a pele, por sua baixa toxicidade pode ser aplicado em mucosas, sem riscos aos usuários [26]. Os géis de Carbopol com e sem TRIAC foram manipulados nas dependências da Clínica Escola da Unijuí por acadêmicos do Curso de Farmácia.

Critérios de inclusão

Foram incluídas no estudo voluntárias com idade entre 20 e 30 anos, sem doença crônica, com índice de Massa Corporal (IMC) dentro da faixa da normalidade (segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS) [27], sedentárias, e não sensíveis ao TRIAC.

Foram excluídas da amostra mulheres com idade inferior a 20 ou superior a 30 anos, com história de doenças crônica, com IMC fora da faixa de normalidade [27], que praticassem alguma atividade física com regularidade e constância, e que ti-vessem resultado positivo no teste de sensibilidade ao TRIAC.

Seleção da amostra

A seleção da amostra se deu por voluntariedade. O estudo foi divulgado na Clínica Escola da Unijuí, através de cartazes. As interessadas em participar receberam explicação sobre o estudo, seu objetivo e método e em seguida assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e realizaram a avaliação física. A partir disto foram selecionadas 24 vo-luntárias, as quais se enquadraram nos critérios de inclusão previamente descritos.

Procedimentos

Foi realizada uma avaliação física que constou de anam-nese, avaliação antropométrica para classifi cação do Índice de Massa Corporal (IMC) e medidas de perimetria do quadril e coxa direita. O ponto de referência utilizado para circun-ferência do quadril é na linha dos trocânteres maiores e da coxa proximal a prega glútea [18].

O TRIAC é contra-indicado para uso tópico em pacientes que apresentam sensibilidade ao iodo, pois pode produzir reações alérgicas em pacientes sensíveis [22,23]. Sendo assim, foi realizado, no momento da avaliação, um teste de sensibi-lidade no antebraço.

Foi realizado, ainda, por profi ssional habilitado, um exame de Ultrassonografi a Diagnóstica (USD), mensurando a camada superfi cial de gordura, antes e após o tratamento.

A região da mensuração foi estabelecida a partir da linha da coxa posterior (linha glútea, Figura 1A), região lateral da crista ilíaca unilateralmente, sendo esta medida realizada no lado direito, com uma área de 5 cm2, como demonstrado na Figura 1B. Para realização do referido exame foi utilizado o aparelho de Ultrassom GE, modelo Voluson 730 – Expert, Tridimensional (3D), com sonda SP 4 – 10 MHz.

Figura 1 - Área de mensuração da camada de gordura e área de tratamento.

Linha da coxa posterior (1A). Área de mensuração-medial da crista

ilíaca (1B). Área de tratamento (1C).

O tratamento foi realizado bilateralmente, porém apenas a região direita foi avaliada. As sessões tiveram uma frequência semanal de 3 vezes, com duração de 10 minutos para cada lado, sendo este tratamento realizado por 36 dias. A área de tratamento foi de 35 cm2 (Figura 1C). O tempo de aplicação foi determinado a partir da AER (Área Efetiva de Radiação) do transdutor do Aparelho de US - Beuty Sonic 3 MHz, onde a AER é de 3,5 cm2 [28]. O ultrassom utilizado no tratamento de fonoforese foi o de 3 MHz na forma contínua com uma intensidade de 1,0 W/cm2. O aparelho utilizado foi da marca HTM, modelo Beauty Sonic 3 MHz.

Ao fi nal do tratamento as voluntárias foram reavaliadas, sen-do utilizados os mesmos procedimentos da primeira avaliação.

Análise dos resultados

Os dados coletados foram analisados com a utilização da estatística descritiva e analítica. As variáveis quantitativas foram descritas em função de sua média e desvio padrão (Média ± DP).

Para comparação entre os diferentes grupos utilizou-se uma Análise de Variância (ANOVA) de uma via, seguida de post-hoc de Tukey, quando apropriado. Para comparação entre os valores pré e pós-tratamento dentro de um mesmo grupo utilizou-se o Teste t de Student, com um intervalo de confi ança de 95%.


Aspectos éticos

Para a efetivação da presente pesquisa o projeto de pes-quisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, aprovado sob o parecer consubstanciado nº 129/2005.

Para realização da coleta de dados foi solicitada autorização dos participantes do estudo, por meio do Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, a qual trata das Diretrizes e Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.

A coleta dos dados ocorreu somente após a autorização, a concordância e a assinatura do termo de consentimento pelos participantes.

Resultados

No decorrer do trabalho, ocorreu o abandono de duas voluntárias, alterando a amostra para 22 voluntárias.

Foi realizado inicialmente teste para identifi car a presença de reação alérgica decorrente do uso do gel contendo TRIAC a 0,2% não ocorrendo em 100% dos avaliados este tipo de manifestação.

A amostra mostrou-se homogênea, pois não foi identi-fi cada diferença signifi cativa com relação à idade (p = 0,86) e ao IMC (p = 0,75; Tabela I). A Organização Mundial da

Tabela I - Idade (anos) e IMC (kg/m2) de cada grupo da amostra.Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Idade mínima (anos) 20 20 21Idade máxima (anos) 26 26 28Idade média (anos) 23,43 (±1,98) 23 (± 2,38) 23,63 (± 2,38)IMC (kg/m2) 22,6 (± 2,49) 21,79 (± 1,72) 21,82 (± 2,43)

IMC: Índice de Massa Corporal.

Tabela II - Peso (kg) e perimetria do quadril e coxa direita (cm) pré e pós-tratamento nos grupos 1, 2 e 3.Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Peso pré (kg) 59,43 (± 7,31) 58,72 (± 3,30) 59,91 (± 8,88)Peso pós (kg) 59,23 (± 7,08) 59,07 (± 3,32) 59,55 (± 9,26)Perimetria do quadril pré (cm) 100,57 (± 5,09) 99,57 (± 4,29) 99,50 (± 6,17)Perimetria do quadril pós (cm) 99,86 (± 4,45) 99,07 (± 3,98) 99,06 (± 5,96) Perimetria da coxa pré (cm) 94,85 (± 3,94) 94,21 (± 3,69) 94,81 (± 5,45)Perimetria da coxa pós (cm) 94,07 (± 3,70)* 93,36 (± 3,55) 94,63 (± 5,28)

*p = 0,025.

Tabela III - Medidas obtidas na mensuração da camada de gordura superfi cial (cm) pré e pós-tratamento dos grupos 1, 2 e 3.Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Camada de gordura pré (cm) 0,72 (± 0,12)* 0,50 (± 0,10) 0,51(± 0,15)Camada de gordura pós (cm) 0,53 (± 0,09) 0,49 (± 0,07) 0,51 (± 0,1)Valor de delta (cm) 0,18 (± 0,07)** 0,02 (± 0,07) 0,01 (± 0,11)

*p = 0,008; **p = 0,002.

Saúde (OMS) propôs a mais recente classifi cação de adultos, baseada no peso em relação à altura, sendo classifi cado como faixa normal de 18,5 a 24,9 [27]. Sendo assim, o IMC dos sujeitos do estudo se enquadrou na faixa de normalidade.

Na comparação do peso e dos valores de perimetria do quadril pré e pós-tratamento nos Grupos 1, 2 e 3 não foi identifi cada diferença estatisticamente signifi cativa (Tabela II). Ou seja, os grupos tinham características semelhantes antes do tratamento e em nenhum dos grupos estas medidas se alteraram após o tratamento.

Contudo na comparação entre as médias dos valores do perímetro da coxa direita em cada grupo, antes e depois do tratamento foi identifi cada diferença signifi cativa no grupo 1 (p = 0,025; Tabela II).

Na comparação das médias da medida da camada de gor-dura dos grupos no pré-tratamento foi identifi cada diferença signifi cativa (p = 0,008; Tabela III). Na realização do teste de post-hoc de Tukey, verifi camos que o grupo TRIAC foi diferente dos demais grupos, por este apresentar uma camada de gordura mais espessa. Porém na comparação dos valores pós-tratamento não se identifi cou diferença signifi cativa entre os grupos (p = 0,74).

Quando identifi cados os valores de delta da mensuração da camada de gordura superfi cial (calculados pela medida pré-teste – medida pós-teste), na comparação entre os grupos foi identifi cada uma diferença signifi cativa (p = 0,002; Tabela III). O teste post hoc de Tukey mostrou para o grupo 1 uma diferença maior em relação aos grupos 2 e 3.


Assim, percebe-se que, antes do tratamento, o grupo 1 apresentava uma camada superfi cial de gordura maior que os demais; após o tratamento, não se observou mais esta dife-rença. Concomitantemente, somente no grupo 1 a diferença entre as medidas pré e pós-tratamento foi signifi cativa.

Discussão

As pesquisas sobre os efeitos terapêuticos e a aplicabilidade da técnica de fonoforese já têm longa data [29]. Contudo, os autores apontam para a necessidade de novas investigações para estabelecer condições ideais e com base em evidências científi cas confi áveis, para utilização clínica desta terapêutica.

O uso da fonoforese pela Fisioterapia Dermato-Funcional tem recebido especial atenção em pesquisas recentes [30,31]. Dudelzak et al. estudaram os efeitos da fonoforese de uma combinação de ácido hialurânico, retinol e outras substâncias sobre a pele facial fotodanifi cada e concluíram que houve uma melhora da condição da pele e que a fonoforese com ultrassom para aplicação tópica de produtos representa uma nova e promissora abordagem para a entrega dérmica de substâncias [31].

O estudo da hipoderme tem grande aplicação não apenas para a caracterização de lesões, como também para sua mensu-ração, constituindo importante valor para avaliações corpóreas [32]. Polacow et al. [33], em estudo realizado sobre o efeito do ultrassom na permeação cutânea do tiratricol (10mg/ml), observaram que, em relação à hipoderme, houve uma redução signifi cativa deste tecido nos grupos submetidos ao tratamento de gel com tiratricol combinado com ultrassom e mesoterapia [33]. A análise histológica das áreas submetidas ao tratamento mostrou diminuição dos lóbulos de tecido adiposo e estes autores concluíram que o ultrassom é capaz de acelerar a permeação do tiratricol através da pele ou acentuar sua ação lipolítica.

Nosso estudo corroborou com os resultados acima men-cionados, demonstrando uma redução signifi cativa na camada de gordura superfi cial com o uso da fonoforese associada à permeação de gel com TRIAC numa concentração de 0,2% através da fonoforese. Houve uma diminuição na perimetria da coxa e na camada superfi cial de gordura, mensurada por USD.

Concordando com os nossos achados, Yazdanparast et al. verifi caram que a aplicação tópica de TRIAC pode reverter a atrofi a da pele induzida por glicocorticóides [34]. Polacow et al. [33] investigaram e compararam os efeitos da aplicação tópica, por mesoterapia e por fonoforese do TRIAC em suínos. Estes pesquisadores concluíram que a hipoderme das áreas tratadas por mesoterapia sofreu uma redução signifi -cativa de sua espessura. Da mesma forma, em nosso estudo, observou-se que as áreas tratadas com permeação de TRIAC por fonoforese com ultrassom terapêutico também sofreram uma redução signifi cativa, o que não ocorreu nas áreas tratadas com TRIAC isoladamente na pesquisa de Polacow et al. [33].

O fato da fonoforese com TRIAC apresentar redução da ca-mada de gordura, como a mesoterpia com TRIAC, é positivo, uma vez que o tratamento com mesoterapia é invasivo e pode causar efeitos adversos [33,35].

Conclusão

Este estudo teve como objetivo principal verifi car os efeitos do tratamento da gordura ginóide por meio da fonoforese com TRIAC; mensurando a camada de gordura superfi cial através da USD e perimetria de quadril e coxa. Os resultados do estudo permitiram identifi car que na comparação das características dos diferentes grupos amostrais não foi iden-tifi cada diferença signifi cativa, o que indica que os grupos foram homogêneos e qualifi ca, portanto, a comparação entre eles; houve uma redução da medida perimétrica da coxa no grupo 1, tratado com fonoforese com TRIAC; na comparação entre as médias do delta da camada de gordura houve uma diferença estatisticamente signifi cativa, tendo o grupo 1, tratado com TRIAC, uma redução na camada superfi cial de gordura. Assim, nosso estudo permite concluir que a utilização da fonoforese com o gel TRIAC é um recurso efi caz para o tratamento da gordura localizada, promovendo uma redução da camada superfi cial de gordura.

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Programa de hidroterapia no movimento de dorsifl exão de indivíduos hemiparéticos espásticosHydrotherapy program on the dorsifl exion movement in patients with spastic hemiparesis

Renata d´Agostini Nicolini, Ft.*, Eloísa Hörter Dieter, D.Sc.**, Lisete Haas, Ft. M.Sc.***

*Fisioterapeuta referência das Clínicas de Doenças Neuromusculares e Malformações Congênitas no setor de Fisioterapia Aquática da AACD Central/SP, **Professora das disciplinas de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia, Eletrotermofototerapia, Estágio I, Fisioterapia aquática Neurofuncional-Lato Sensu e Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Aquática do Centro Universitário Feevale/RS, ***Professora e Supervisora do Estágio em Fisioterapia do Centro Universitário Feevale/RS

ResumoEste trabalho foi desenvolvido com a fi nalidade de avaliar um

programa de hidroterapia, analisando o movimento de dorsifl exão, durante a marcha, em pacientes hemiparéticos espásticos. O pre-sente estudo caracterizou-se por apresentar paradigma quantitativo, abordagem pré-experimental com análise antes e depois em um mesmo grupo. Foram selecionados 7 indivíduos com hemiparesia espástica em decorrência de AVE (Acidente Vascular Encefálico). Os colaboradores foram submetidos a uma avaliação neurofuncional, à goniometria manual do movimento de dorsifl exão e à fi lmagem da marcha para análise posterior com a biofotogrametria computa-dorizada, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam duas sessões semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a fi lmagem e análise da marcha. A análise estatística dos dados indicou diferença signi-fi cante (p ≤ 0,05) no movimento de dorsifl exão após o programa de fi sioterapia aquática. Sendo assim, concluímos que, mesmo em curto período de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padrão motor durante a marcha com a prática de fi sioterapia aquática.Palavras-chave: marcha, hemiparesia, hidroterapia.

Artigo original

AbstractTh e aim of this study was to evaluate a hydrotherapy program

and to analyze the dorsifl exion movement, during the gait, in spastic hemiparetic patients. Th is was a quantitative study with pre-experimental approach and previous and post- analysis in a same group. A subset of seven patients with spastic hemiparesis due to a CVA (Cerebrovascular Accident) was selected. Th e patients were submitted to neuro-functional evaluation, manual goniometry of dorsifl exion movement and the gait was recorded for subsequent analysis with computerized biophotogrametry, previously to the treatment. Th e subjects received two weekly hydrotherapy sessions of 35 minutes, for two months, and were assessed by means of the manual goniometry, recording and analysis of the gait. Th e data analysis showed signifi cant diff erence (p = 0,05) in the dorsifl exion movement after the hydrotherapy program. Th erefore, we concluded that, even in a short period of time, the patients in this study have reported improvements in the movement and in the motor pattern during the gait, when submitted to a hydrotherapy program. Key-words: gait, hemiparesis, hydrotherapy.

Recebido em 2 de setembro de 2009; aceito em 26 de outubro de 2009.Endereço para correspondência: Renata d´Agostini Nicolini, Rua Filipinas, 86/31, 05083-120 São Paulo SP, Tel: (11) 8584-5588, E-mail: [email protected]


Introdução

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é caracterizado pela instalação de um défi cit neurológico focal, repentino e não convulsivo determinado por uma lesão cerebral secundária a um mecanismo vascular e não traumático [1].

Um dos sintomas frequentemente encontrado e terapeu-ticamente persistente após o AVE é a disfunção motora. As alterações da função motora incluem presença de reações associadas, perda do mecanismo de controle postural e dis-túrbio do tônus, como a espasticidade [2,3]. Os indivíduos acometidos apresentam uma restrição nas suas habilidades físicas e, automaticamente, lançam mão de compensações para a realização de sua marcha [4]. Em função das difi culdades oriundas dessas compensações, consideramos importante a proposta de um programa de fi sioterapia aquática com ênfase na marcha destes indivíduos.

O ambiente aquático é um meio muito efi caz para o estímulo funcional. No meio líquido, a força de fl utuação auxilia na realização dos movimentos e menos compensações surgem, na busca do equilíbrio e do movimento normal [5].

Nos indivíduos com hemiparesia, os movimentos vo-lucionais dos membros contralaterais à lesão são perdidos e, com o passar do tempo, reaparecem os movimentos das partes proximais dos membros, podendo ocorrer recuperação quase completa, mas a recuperação dos movimentos nas partes distais é bem menos completa [6].

Sendo assim, esta pesquisa propõe uma maior ênfase na facilitação do movimento de dorsifl exão no programa de reabilitação neurofuncional de pacientes com AVE.

Material e métodos

Estudo quantitativo de abordagem pré-experimental, com análise antes e depois em um mesmo grupo, com seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Cen-tro Universitário Feevale, sob processo no 4.08.03.05.150. A execução está de acordo com a resolução no 196 do Conselho Nacional de Saúde.

Participaram deste estudo sete indivíduos que apresentavam AVE, com classifi cação topográfi ca de hemiparesia espástica no mínimo há 6 meses e com no mínimo 5º de amplitude ativa do movimento de dorsifl exão do tornozelo hemiparético.

A pesquisa teve início após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo explicações detalhadas sobre o estudo e sua fi nalidade.

Primeiramente foi realizada a avaliação neurofuncional, a goniometria manual do movimento de dorsifl exão do torno-zelo parético e a fi lmagem da marcha para a posterior análise com a biofotogrametria computadorizada.

A avaliação neurofuncional constava de dados de infor-mação do participante: dados de identifi cação, diagnóstico médico e fi sioterapêutico, história da doença atual, exame físico e exame funcional.

A goniometria manual do movimento de dorsifl exão do tornozelo do lado parético foi verifi cada com o paciente sentado, joelho fl exionado a 90º, com o pé apoiado no solo e o goniômetro posicionado no maléolo lateral do tornozelo avaliado. Optou-se pela posição sentada, para inibir o tônus extensor do membro inferior, Clarkson sugere esta posição alternativa [7].

Realizou-se a fi lmagem da marcha com uma máquina fotográfi ca Nikon Coolpix 4800 e um tripé para suporte da câmera, que foi posicionada a 5 metros e 8 centímetros de distância para evitar distorção da imagem. Na análise com a biofotogrametria computadorizada, antes da fi lmagem foram colocados marcadores autoadesivos brancos em pontos ana-tômicos do corpo dos colaboradores.

Depois de gravados, os vídeos foram rodados no Corel R.A.V.E versão 3.0, onde foram geradas imagens da fase inicial de contato de cada ciclo da marcha apresentada pelos cola-boradores. Em seguida, estas imagens foram exportadas para o Corel Draw versão 12.0, e, através das ferramentas Bèzier e Dimensão Angular, calculou-se o ângulo que foi avaliado neste estudo. Este é formado pela junção dos marcadores da linha articular na face lateral do joelho, do maléolo lateral do tornozelo e da falange distal do hálux, conforme mostra a Figura 1. Quanto maior este ângulo, menor é o movimento de dorsifl exão apresentado e vice-versa. As fi guras a seguir mostram essa relação inversamente proporcional.

Figura 1 - Ângulo avaliado: a) ângulo com maior valor correspon-dendo a menor movimento de dorsifl exão; b) ângulo com menor valor correspondendo a maior movimento de dorsifl exão.

a

Assim, cada colaborador apresentou um ângulo para cada ciclo da marcha realizado nos cinco metros de deslocamento. Esses ângulos foram somados e divididos pelo número de ciclos apresentados, chegando-se a um único valor de ângulo mostrado a seguir nos resultados.

Após estas avaliações, realizadas sempre pela mesma avaliadora, os indivíduos realizaram duas sessões semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a fi lmagem e análise da marcha.

A entrada dos dados foi realizada com o Programa Epi Info versão 6.0, em dupla entrada por dois digitadores in-


dependentes, para posterior comparação da consistência dos dados e possíveis erros de digitação. A análise dos dados foi realizada através do Programa SPSS® versão 11.0.

A fi m de realizar uma descrição da amostra e dos resulta-dos, foi realizada uma análise univariada com a determinação da média, desvio-padrão, frequência absoluta (N) e relativa (%).

A normalidade dos dados foi testada, através do histo-grama e do teste Shapiro-Wilk, contatando-se a parametria dos mesmos. Sendo assim, o teste estatístico realizado foi o T-Teste pareado de Student. Esse teste foi considerado em um nível de confi ança de 5% (p ≤ 0,05) e a estatística descritiva nos leva a acreditar que, sendo o valor de p menor ou igual que 0,05, os dados são signifi cativos (há diferença entre os resultados da primeira e última avaliação).

Programa de hidroterapia

O programa de fi sioterapia aquática teve início desde os cuidados de entrada e saída do colaborador da piscina até as manobras terapêuticas propriamente ditas na água. Realizou-se inicialmente a técnica de modulação do tônus muscular por meio de pressões e trações, e liberação do tendão de Aquiles através da massagem transversa de Cyriax. Após eram utilizadas técnicas específi cas de reabilitação aquática como o método Halliwick e o método de Anéis de Bad Ragaz.

Com relação ao método Halliwick, preconizou-se a estabi-lização do indivíduo na postura de cubos e semi-sentado, além do treino da rotação transversal [8]. O controle da rotação transversal ocorre nas atividades em que o indivíduo controla o equilíbrio e o movimento ao redor do eixo transversal, ou seja, na passagem da postura sentada para o decúbito dorsal, ou ainda mais local como a extensão do tronco [9-11].

Figura 2 - Método Halliwick. a) Postura de Cubos do Método; b) Rotação Transversal do Método.

Para facilitação do movimento de dorsifl exão foi realizada a técnica de escovação da musculatura dorsifl exora, seguida de contração voluntária da musculatura [13].

Figura 3 - Escovação da musculatura dorsifl exora.

a

Foram realizados também padrões isotônicos do método de Anéis de Bad Ragaz para membros inferiores. Estes padrões utilizam movimentos rotacionais funcionais, que são iniciados nos segmentos distais. Através da estabilização, seguida do movimento de membros inferiores, segue um componente de irradiação de força e, com isso, não são ativados apenas membros inferiores e musculatura de quadril, mas também todo o tronco [12].

Também foram instituídos treinos de marcha, subida e descida do step e exercícios proprioceptivos com prancha de fl utuação. Os exercícios na água visaram a facilitação ao con-trole motor, à repetição, e à aprendizagem sensório-motora.

Resultados

A Tabela I descreve as características demográfi cas e clíni-cas dos colaboradores deste estudo. Para a identifi cação fi ctícia dos mesmos, considerou-se letras de A a G.

Variáveis Categorias Frequência (N) (%)Características demográficasSexo Masculino

Feminino43

57,142,9

Idade(anos)

A 53B F 50C 72D 59E 27G 62

121111

14,328,614,314,314,314,3

Raça BrancaNegra

52

71,428,6

Características clínicasTipo de ave Isquêmico

Hemorrágico43

57,142,9

Topografia da lesão(Hemiparesia espástica)

À esquerdaÀ direita

34

42,957,1

Os resultados obtidos com a goniometria manual do mo-vimento de dorsifl exão do tornozelo, antes e após o programa de hidroterapia estão indicados no Gráfi co 1.


Gráfi co 1 - Goniometria pré e pós-aplicação do programa de hidroterapia.

obtiveram signifi cância estatística (p = 0,002). Sabe-se que a ADM ativa normal do movimento de dorsifl exão do tornozelo é geralmente de 20º e, para a locomoção normal, é necessário 10º de dorsifl exão [7].

No Gráfi co 1, foi possível observar que na goniometria pré-tratamento apenas o colaborador F apresentou ADM ativa normal para este movimento. Corrêa et al. [14] demons-traram, em seu estudo, que os indivíduos, após o AVE, têm menor amplitude no movimento de dorsifl exão da articulação do tornozelo e apresentam momentos de ativação eletro-miográfi ca diferentes nas articulações do joelho e tornozelo, durante as fases da marcha.

Ainda no Gráfi co 1, notou-se que, após a aplicação dos exercícios, mais dois indivíduos (A e G) alcançaram o valor considerado normal para este movimento. Os outros indiví-duos apresentaram aumento na ADM ativa do movimento, mas não atingiram o valor normal de 20º. Apenas dois cola-boradores (B e E) não alcançaram o valor mínimo para uma marcha normal.

O indivíduo que menos aumentou em ADM ativa de dorsifl exão do tornozelo parético foi o indivíduo B. Tal fato pode estar relacionado à presença de espasticidade plantifl e-xora acentuada e a uma lesão traumatológica anterior ao AVE nesta articulação.

O colaborador E, que obteve também pouco ganho da ADM ativa, apesar de apresentar a menor idade, também possui espasticidade acentuada em membro inferior, com maior acometimento em fl exores plantares, e obteve o AVE hemorrágico há 5 anos, devido a uma malformação arterio-venosa parietal, tendo apresentado história de convulsão aos 16 anos.

Bobath [15] refere que a espasticidade extensora do membro inferior interfere com a dorsifl exão do tornozelo e dos dedos do pé.

Na análise do gráfi co 2, foi possível observar que todos os indivíduos, após o tratamento com fi sioterapia aquática, diminuíram signifi cativamente o ângulo pós-tratamento em relação ao ângulo pré-tratamento (p < 0,001). Ou seja, o movimento de dorsifl exão do tornozelo parético, durante a fase de apoio, no contato inicial, melhorou nestes indivíduos.

Os pacientes hemiplégicos, geralmente, realizam o apoio inicial da marcha nos artelhos ou em todo o pé [13]. Shu-mway-Cook e Woollacott [16] referem que a espasticidade do fl exor plantar afeta a posição do pé no contato inicial, limitando a dorsifl exão e impedindo o contato do calcanhar. Estes autores relatam, ainda, que, quando o contato inicial é feito com o pé plano, o vetor de força de reação do solo é anterior ao joelho, gerando a extensão da sua articulação.

Sendo assim, a melhora no movimento de dorsifl exão nesta fase inclui a realização de um padrão motor mais correto, em que o contato inicial do pé no solo ocorre pelo contato do calcanhar.

Os indivíduos A e F foram os que apresentaram maior diferença no ângulo pós-tratamento e ambos possuem hemi-

21,3º

18º

33,7º

22º

9,7º

6º

11,7º

6º

19,3º

10º7,7º

6º

27,3º

14º

0º

5º

10º

15º

20º

25º

30º

35ºGoniometria Pré e Pós-Tratamento

Goniometria pré-tratamento

Goniometria pós-tratamento

O teste estatístico realizado para este resultado apresentou signifi cância estatística (p = 0,002).

O Gráfi co 2 mostra os valores, em graus, adquiridos com a biofotogrametria computadorizada para cada um dos cola-boradores, antes e após o programa de fi sioterapia aquática.

Sendo que, quanto maior o valor do ângulo, menor é o movimento de dorsifl exão apresentado e vice-versa.

Gráfi co 2 - Ângulos, em graus, obtidos pela biofotogrametria com-putadorizada, durante a fase de apoio inicial da marcha.

Ângulo pré-tratamento

Ângulo pós-tratamento

Ângulos obtidos pela Biofotogrametria computadorizada

85,4º

93,8º98º

96,2º

101,6º

72,3º

97,8º

101,3º

97,2º

103,8º 103,2º105,2º

81,6º

103,8º

60º

65º

70º

75º

80º

85º

90º

95º

100º

105º

110º

GFEDCBA

Discussão

Com relação à ADM ativa do movimento de dorsifl exão do tornozelo parético, o teste T pareado de Student mostrou que as diferenças entre a goniometria pré e pós-tratamento


paresia espástica à direita. Este dado corrobora com os pesqui-sadores Chagas e Tavares que observaram, em seu estudo, que hemiplégicos direitos possuem melhor capacidade funcional, principalmente em atividades que incluam o ortostatismo, o equilíbrio e a marcha [17].

Os ganhos obtidos, após a aplicação do programa de hidroterapia, demonstram a validade do estímulo dos seg-mentos distais, em pacientes com hemiparesia espástica. Ryerson apud Humphred [13] concorda que a reeducação distal é um componente importante do tratamento e treina o paciente para ser capaz de iniciar movimentos da mão ou do pé. O estudo realizado por Gibertoni et al. [4] demonstrou melhoras qualitativas e quantitativas na marcha de indivíduos hemiplégicos após a eletroestimulação funcional, nos pontos motores dos músculos dorsifl exores do tornozelo.

Esta ênfase no movimento de dorsifl exão do tornozelo é dada nos principiais métodos de hidroterapia utilizados na reabilitação de pacientes neurológicos, o método de Anéis de Bad Ragaz e o método Halliwick, bases do tratamento proposto neste estudo. Estes métodos foram utilizados por outros pesquisadores e também se mostraram efi cazes. O estudo de Oliveira et al. [18] demonstrou que houve me-lhora da função motora, inclusive na marcha, em indivíduos pós-AVE, após o tratamento com fi sioterapia aquática. Em outro estudo, Kakihara et al. [19] compararam o grau de funcionalidade de pacientes pós-AVE, antes e após inter-venção fi sioterapêutica no solo, com ou sem hidroterapia, e concluíram que os pacientes que associam a terapia em solo à hidroterapia, têm maior probabilidade de melhorar as atividades de vida diárias (AVDs) do que aqueles que só realizam a terapia em solo.

Vale destacar, também, que se a fraqueza no pé e no tor-nozelo permanecer, o indivíduo terá difi culdade em coordenar o pé durante os passos. Assim, o corpo recrutará um padrão de iniciação proximal, com compensações pelo quadril, de cincundução ou de inclinação pélvica, comumente observada nos indivíduos com hemiparesia espástica [13]. Isto mostra uma necessidade de considerar, nos programas de reabilitação neurofuncional, o estímulo do movimento de dorsifl exão do tornozelo, como um meio para criar padrões de iniciação distais apropriados e limitar a necessidade da compensação proximal.

O programa proposto envolveu ainda diversas atividades na água, que estimulam, além da dorsifl exão, o equilíbrio do paciente na água, a coordenação motora, o controle motor normal e o fortalecimento muscular.

Pesquisas têm demonstrado a importância do fortale-cimento muscular nesses indivíduos, pois a fraqueza nos braços e pernas resulta em padrões funcionais inefi cientes e não-efetivos na vida diária [13,20-22].

Até o momento atual, não foi possível encontrar, na biblio-grafi a, estudos específi cos sobre o uso de fi sioterapia aquática para estimular o movimento de dorsifl exão.

Conclusão

O programa de fi sioterapia aquática proposto mostrou-se efi caz na melhora do movimento de dorsifl exão do tornozelo de indivíduos hemiparéticos espásticos e ainda proporcionou uma marcha com caráter mais funcional.

Os resultados demonstrados, após 15 sessões de hidro-terapia, obtiveram signifi cância estatística (p < 0,05). Vale destacar que estes resultados sofreram variações individuais, pois os colaboradores analisados não possuem o mesmo nível de comprometimento pelo AVE, sendo o tempo de lesão e de tratamento fi sioterapêutico, anterior à pesquisa, também diferentes para cada indivíduo.

Assim, concluímos que, mesmo em curto período de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padrão motor durante a marcha, com a prática de fi sioterapia aquática.

Referências

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Análise da biofotogrametria computadorizada na avaliação postural dos agentes comunitários de saúde de Ipatinga/MGAnalysis of the computerized biophotogrammetry in postural evaluation of community health agents of Ipatinga/MG

Wálace Érick de Medeiros Moura, M.Sc.*, Marcus Vinícius de Mello Pinto, D.Sc.**, Jacinto Rodrigues Rocha**, Mario Antô-nio Baraúna, D.Sc.***, Carlos Bastos dos Anjos****, Duany Vieira Lopes*****

*Meio Ambiente e Sustentabilidade pelo Centro Universitário de Caratinga/MG, **Professor e Pesquisador do Centro Universitá-rio de Caratinga/MG, ***Professor e Pesquisador do Centro Universitário do Triangulo/MG, ****Pós-graduando em Fisioterapia hospitalar com ênfase em UTI pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais UNILESTE, *****Pós-graduando em Terapias Manuais com Ênfase em Osteopatia pela Universidade Castelo Branco, UCB/RJ

ResumoEste estudo teve por objetivo avaliar possíveis diferenças signifi -

cativas na postura dos agentes comunitários de saúde que carregam bolsas com objetos de trabalho durante 8 horas por dia, através da biofotogrametria computadorizada, em comparação a agentes que compõe o outro grupo da equipe de saúde da família que não carre-gam bolsas durante a jornada de trabalho. A coleta de dados ocorreu na Unidade de Saúde da Família do Bairro Limoeiro, município de Ipatinga/MG, onde foi montado um laboratório para captar as imagens digitalizadas dos avaliados, as quais foram analisadas pelo programa software Alcimage. O desvio angular em módulo do ân-gulo do acrômio (AC) foi comparado entre os grupos de indivíduos que carregam bolsas (grupo experimental) com aqueles que não as utilizam (grupo controle), utilizando a média, desvio padrão e o Teste “t” de Student ao nível de 5% de probabilidade. O resultado indicou que somente o valor da média e desvio padrão do ângulo do acrômio do grupo experimental foi superior ao valor da média e desvio padrão do grupo controle. Além disso, o valor de “t” en-contrado não foi signifi cativo ao nível de 5% de probabilidade. Nas condições em que o experimento foi conduzido, conclui-se que a bolsa neste estudo não foi o fator de estresse responsável pelo desvio angular corporal dos agentes comunitários de saúde em comparação aos demais membros da equipe saúde da família. Palavras-chave: biofotogrametria computadorizada, alteração postural, agentes comunitários de saúde.

Artigo original

AbstractTh e purpose of this study was to evaluate signifi cant diff eren-

ces on posture of the community health agents who carry bags for transporting work equipment during 8 hours per day and compare with another group of Family Health Team that does not carry bags during working hours. It was used a computerized biophotogrammetry. Data was collected at Family Health Unit of Limoeiro neighborhood, Ipatinga/MG, where a laboratory was built to capture digital images of the participants, which were analyzed by Alcimage software program. Th e deviation angle in an acromion module angle was compared between groups of individuals that carry bags (experimental group) with those who do not use (control group), using the mean, standard deviation and the Student t test at 5% probability. Th e result showed that only the average value and standard deviation of the acromion angle of the experimental group was higher than the average and standard deviation of the control group. Also, the “t” value was not found signifi cant at level 5% of probability. We conclude that, in this study, the bag was not responsible for the body angle deviation of community health agents compared to other members of the Family Health Team.Key-words: computerized biophotogrammetry, posture alteration, community health agents.

Recebido 5 de outubro de 2009; aceito em 12 de dezembro de 2009.Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, Rua Jairo Breder, 72, Belvedere 35300-055 Caratinga MG, E-mail: [email protected]


Introdução

O Programa Saúde da Família (PSF) foi o grande divisor de águas da Saúde Pública que tinha uma visão de atenção primária ou básica centrada em doenças para uma atenção primária ou básica com vista preventiva, respeitando, assim, os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS): universalidade, equidade, participação e integralidade [1].

O programa está estruturado em uma equipe de saúde da família que é composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 1 técnico e/ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde que assistem a uma determinada comunidade [1].

O Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem como função visitar mensalmente as famílias desta comunidade, realizando atividades de prevenção, tais como verifi car o cartão de vacina, pesagem e medidas de crianças, hidratação oral, ensino do melhor uso dos alimentos, cadastramentos e encaminhamento para a equipe saúde e família [1].

Os ACS trabalham 8 horas por dia a pé carregando em seus ombros bolsa contendo prancheta, lápis, caderno, im-pressos, canetas e borracha, utensílios importantes para o bom desempenho de suas funções.

Segundo Perez [2], estudos com escolares demonstraram que o transporte contínuo de peso sobre os ombros em crian-ças e adolescentes levou-os a mudanças posturais, muitas vezes prejudiciais ao sistema musculoesquelético.

Segundo Verderi [3], a boa postura corporal é aquela que melhor ajusta nosso sistema musculoesquelético, equilibrando e distribuindo todo o esforço de nossas atividades diárias, fornecendo a menor sobrecarga em cada uma de suas partes. No entanto, quando um estresse é provocado por uma carga em uma parte do corpo, a busca pela manutenção corporal proporciona uma instabilidade postural.

Os ACS, como quaisquer servidores públicos ou privados, estão propícios às consequências físico-ocupacionais provoca-das pela inter-relação dos fatores relatados anteriormente, o que origina afastamentos médicos, aposentadorias precoces, além da redução do ritmo de trabalho, da atenção e do racio-cínio, onerando assim o setor público e privado.

Os problemas posturais estão entre as maiores signifi ca-ções percentuais para a interrupção da atividade produtiva em indivíduos, correspondendo a 80% da população adulta [4]. As alterações posturais se apresentam como a segunda causa de afastamento de trabalhadores do serviço, estando mais relacionados à coluna vertebral, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares [4].

A biofotogrametria computadorizada que será utilizada pelo nosso estudo é um instrumento de quantifi cação no estudo da cinemática [5]. De acordo com Shulz [6], a foto-grametria apresenta vários benefícios; entre estes está o baixo custo, a fácil reprodutividade dos resultados, a alta precisão, além de ser um método não invasivo.

Silva [7] relata que para o uso da biofotogrametria compu-tadorizada é necessária, com material refl exível, a demarcação

de pontos anatômicos do corpo humano como referências: partes ósseas, articulações e regiões corporais.

A biofotogrametria é um sistema que captura a imagem de vídeo por uma placa de aquisição de sinais e a digitalização das imagens por um software Alcimage®, possibilitando a visualização das fotos em um monitor [8].

Este programa realiza medidas precisas de ângulos cor-porais e distâncias das estruturas anatômicas, transformando pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os quantifi cam, analisando, assim, a postura mais fi dedigna [9].

Portanto, a proposta é realizar uma pesquisa para avaliar a diferença signifi cativa da postura na região dos membros superiores (principalmente a região dos ombros), por meio do método da biofotogrametria computadorizada, dos agentes comunitários de saúde (ACS) que carregam bolsa nos ombros durante a jornada de trabalho em comparação aos demais membros das equipes de saúde e família do bairro Limoeiro, da cidade de Ipatinga/MG.

Material e método

Para realização deste estudo foram avaliados 20 agentes comunitários de saúde (ACS) do bairro Limoeiro da cidade de Ipatinga/MG, que carregam bolsas nos ombros durante 8 horas por dia, que foram considerados como grupo ex-perimental e mais 20 profi ssionais que integram as equipes de Programa Saúde e Família do bairro Limoeiro, em Ipa-tinga, mas que não carregam bolsas nos ombros durante a jornada de trabalho, sendo, assim, considerados como grupo controle.

Os materiais utilizados foram os seguintes instrumentos:• Câmara fi lmadora digital modelo Genius Maximum 3.1

Mega Pixel para a coleta das imagens (Figura 1); • Tripé marca: Tron VPT-30 para fi xar e posicionar a câmera

fi lmadora digital na altura, nível, prumo e distância ade-quada para a fi lmagem (Figura 1);

• Computador Atlon 2.4 Ghz para realização dos cálculos angulares e coleta das imagens (Figura 1);

• Marcadores refl exivos tipo: etiquetas circulares autoadesi-vas de coloração dourada para a demarcação dos pontos anatômicos corporais;

• Marcadores cilíndricos de isopor de coloração amarela de 10 milímetros de diâmetro;

• Trena para marcar as distâncias entre o elemento da amostra e a câmera e a distância do centro da lente ao solo;

• Discos CD para armazenamento das imagens fotográfi cas;• Programa de computador (software) para a análise – Al-

cimage; • Adesivo autocolante para a de marcação da localização e

das distâncias entre a câmera e o avaliado;• Balança modelo Welmy R-1109 para a aferição do peso

da bolsa.


Câmerade vídeo

Figura 1 - Foto ilustrativa dos instrumentos utilizados da pesquisa. semana, a coleta das imagens foi feita com o grupo B de segunda-feira a sexta-feira, no período vespertino. O peso das bolsas foi aferido na balança Welmy após a imagem coletada de cada indivíduo.

Na segunda semana, as coletas das imagens foram feitas com o grupo A de segunda-feira a sexta-feira, no período vespertino.

Foi fornecido pelo pesquisador aos avaliados vestimentas como shorts, bermudas, camisetas masculinas e femininas e biquíni.

O tempo gasto desde a preparação do indivíduo para a coleta das imagens até o armazenamento dessas imagens nos discos CD foi de aproximadamente 12 minutos.

A iluminação utilizada durante a coleta da imagem foi de luzes fl uorescentes já existentes no local.

Na quarta fase, a análise das imagens ocorreu através do software Alcimage.


O desvio angular em modulo do ângulo do acrômio (AC) foi comparado entre os grupos de indivíduos que carregam bolsas (grupo experimental) com aqueles que não as utilizam (grupo controle), utilizando o Teste t de Student a 5% de probabilidade, o valor da média e o desvio padrão.

Resultado e discussão

A análise dos dados obtidos no presente estudo indicou o valor do desvio angular em módulo através da média, desvio padrão e valor de t do ângulo do acrômio, tanto do grupo experimental quanto do grupo controle (Tabela I).

Tabela I - Comparação entre o desvio médio angular em módulo entre os grupos que carregam bolsas (grupo experimental) e de in-divíduos que não utilizam bolsas em seu trabalho (grupo controle).

Desvio angular em módulo

Experimental ControleValor de t

Ângulo do acrômio

1,80 ±1,58 1,14 ± 1,19 1,50ns

ns Valores não significativos pelo Teste t a 5% de probabilidade.

Após a aplicação da biofotogrametria computadorizada no plano anterior dos avaliados, tanto os desvios angulares em módulo do grupo controle quanto do grupo experimental, pôde ser interpretado. Assim, na avaliação do estudo do ân-gulo do acrômio, o resultado observado demonstrou valor da média e desvio padrão em grau do ângulo do acrômio maior no grupo experimental do que no grupo controle, mas o valor de t apresentado não foi signifi cativo a 5% de probabilidade.

Dessa forma, o estudo apresentado pôde analisar os des-vios angulares em módulo do ângulo do acrômio dos agentes comunitários de saúde (ACS) que utilizam bolsas em compa-ração aos profi ssionais de saúde da família que não utilizam

A operacionalização deste trabalho de pesquisa foi reali-zada em quatro fases:

Na primeira fase, foi feita a identifi cação e a demarcação dos pontos anatômicos, pelo pesquisador de forma manual (palpatória). Os pontos anatômicos selecionados e demarca-dos para a análise das imagens angulares ocorreram no plano anterior (acrômio, bilateralmente).

Na segunda fase, o participante foi posicionado na posição ortostática. De acordo com De Paula et al. [10], as medidas de alinhamento normalmente são mensuradas em posição estática. Kendall et al. [11] descrevem que os dois calcanhares devem fi car separados cerca de 7,5 cm e que a parte ante-rior de cada pé deverá fi car abduzida cerca de 10° da linha mediana. A fi lmadora foi posicionada a uma distância que permitiu visualizar a imagem do avaliado da cabeça aos pés. A Figura 2 ilustra como foi a coleta das imagens, sendo A – sujeito na posição ereta; B – câmera fi lmadora digital e tripé; C – posicionamento dos pés; D – distância entre o avaliado e a parede; E – distância entre a câmera fi lmadora digital e o avaliado; F – distância entre o centro da lente da câmera fi lmadora digital o e solo.

Figura 2 - Imagem ilustrativa do exame laboratorial com biofoto-grametria computadorizada.

Fonte: Barreto [5].

Na terceira fase, as imagens foram coletadas e registradas nos seguintes planos: anterior e posterior. Tais imagens foram coletadas durante duas semanas consecutivas. Na primeira


tal utensílio, demonstrando que a informação obtida neste estudo foi contraditória as informações apresentadas pelos autores anteriormente.

Conclusão

A biofotogrametria computadorizada demonstrou ser um instrumento fundamental e efi caz na avaliação quantifi cada do ângulo corporal estudado e a fi dedignidade do resultado obtido através de sua análise. O estudo demonstrou através dos resultados que o peso da bolsa transportada pelos agentes comunitários de saúde era em média 3.400 g e desvio padrão de 1276,6, entretanto esses valores não foram os fatores de desvio angular do acrômio em comparação aos profi ssionais da saúde da família que não utilizam tal utensílio, mesmo que estudos afi rmem que a bolsa torna-se fator de estresse sobre o ombro do indivíduo, a postura automaticamente é mudada pelo profi ssional ativando a musculatura que estava em repouso, ocorrendo uma hipercontração da musculatura dorsal e cervical. A bolsa produz sobre a estrutura de suporte, que são os ombros, um efeito acumulativo de sobrecarga e de forma constante durante um período de tempo, levando o organismo a hábitos posturais compensatórios. Ressaltamos que seria necessário um estudo mais aprofundado quanto à avaliação do ângulo de inclinação da cabeça, ângulo de inclinação do quadril, ângulo inferior da escapula e linha espondiléia para consolidar as diferenças signifi cativas das posturas dos dois grupos estudados.

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Avaliação dos parâmetros fi siológicos em recém-nascidos pré-termos de baixo peso antes e após a aplicação do método mãe-canguruEvaluation of physiological parameters in preterm newborns with low weight before and after application of the kangaroo mother care

Elizabeth Aparecida Martins Tenório, Ft.*, Gecele Camargo Mota, Ft.*, Sandro Brandão Gutierres*, Elis Regina da Silva Ferreira, Ft.*, Arthur de Almeida Medeiros, M.Sc.*, Carlos Alberto Eloy Tavares, M.Sc.*, Leila Simone Foerster Merey, M.Sc.*, Durval Batista Palhares, D.Sc.**

*Universidade Católica Dom Bosco – UCDB, **Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS

ResumoIntrodução: O método mãe canguru foi criado em 1978 por

médicos colombianos, como resposta à alta taxa de mortalidade entre os recém-nascidos prematuros, e no Brasil foi adotado como um tipo de assistência neonatal em 2007, após aprovação do Ministério da Saúde. Objetivo: Avaliar as respostas fi siológicas em recém-nascidos pré-termos (RNPT) de baixo peso submetidos à aplicação do método mãe canguru. Métodos: Foram avaliados 24 RNPT, estáveis, com idade gestacional entre 24 e 37 semanas, peso inferior a 2.500 g, sem complicações neurológicas, respiratórias, cardíacas e malformações congênitas. Os bebês foram submetidos ao método 60 minutos após administração da dieta e as avaliações foram realizadas antes e 30 minutos após a intervenção, durante 3 dias consecutivos. As vari-áveis estudadas foram frequência cardíaca e respiratória, saturação periférica de oxigênio, temperatura corporal, pressão arterial média e peso. Resultados: Observou-se diferenças signifi cativas na frequência respiratória (p = 0,01), saturação periférica de oxigênio (p < 0,001), temperatura corporal (p = 0,02) e pressão arterial média (p = 0,01). Enquanto a frequência cardíaca (p = 0,13) e peso (p = 0,55), não apresentaram diferenças signifi cativas. Conclusão: A aplicação do método promoveu aos RNPT redução na frequência respiratória e pressão arterial média, aumento da saturação de oxigênio, e norma-lização da temperatura corporal, enquanto as demais variáveis não sofreram alterações signifi cativas.Palavras-chave: recém-nascido, prematuro, processos fi siológicos, método mãe canguru.

Artigo original

Abstract Introduction: Th e kangaroo mother care was created in 1978 by

Colombian physicians in response to the high mortality rate among premature infants, and Brazil has adopted this method as a kind of neonatal care in 2007, after approval by the Health Ministry Objec-tive: To evaluate the physiological responses in preterm underweight infant who underwent the kangaroo mother care method. Methods: We studied 24 preterm infants who were stable, with gestational age between 24 and 37 weeks, weighing less than 2,500 g, without neurological complications, or respiratory, cardiac and congenital malformations. Th e babies were subjected to the method 60 mi-nutes after administration of diet and assessments were performed before and 30 minutes after the intervention, for 3 consecutive days. Th e variables studied were heart rate and respiratory rate, oxygen saturation, body temperature, mean arterial pressure and weight. Results: Th ere were signifi cant diff erences in respiratory rate (p = 0.01), peripheral oxygen saturation (p < 0.001), body temperature (p = 0.02) and mean arterial pressure (p = 0.01). While the heart rate (p = 0.13) and weight (p = 0.55), have no signifi cant diff erences. Conclusion: Th e method promoted the PN decreased respiration rate and mean arterial pressure, increased oxygen saturation, and normalization of body temperature, while the other variables did not change signifi cantly. Key-words: premature, newborn, physiological processes, kangaroo mother care.

Recebido em 23 de outubro de 2009; aceito em 28 de outubro de 2009.Endereço de correspondência: Leila Simone Foerster Merey, Rua Antonio Maria Coelho, 6681 – Casa 31, Bairro Vivendas do Bosque, 79021-170 Campo Grande MS, Tel: (67) 3326-5024, E-mail: [email protected]


Introdução

Anualmente nascem cerca de 20 milhões de crianças prematuras e com baixo peso em todo o mundo. Destas, um terço morre antes de completar um ano de vida [1]. Devido à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos pré-termos (RNPT) apresentam altos riscos de desenvolverem complicações respiratórias com necessidade de ventilação pulmonar mecânica, assim, a necessidade de fi sioterapia res-piratória torna-se cada vez mais necessária em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIs) e unidades intermediárias (UIs) [2,3].

Atuando não só na manutenção das vias aéreas com manobras específi cas, como também participando integral-mente das atividades interdisciplinares, visando um melhor desempenho global do recém-nascido (RN), estimulando a auto-organização sensório-motora, e seu desenvolvimento neuro-psicomotor, a fi sioterapia a cada dia encontra-se mais integrada às UTIs neonatais e UIs [4].

Em 1998, a Vigilância Sanitária publicou a Portaria MS/GM nº 2918 de 09 de junho de 1998, a qual regulariza o funcionamento de UTI’s, inclusive neonatal, e inclui o fi -sioterapeuta, como um dos integrantes da equipe básica que atende pacientes necessitados de tratamento intensivo [5].

O acompanhamento fi sioterapêutico tornou-se impres-cindível, visando uma recuperação mais rápida e efi caz, pois, através de diversas técnicas, como, por exemplo, o Método Mãe Canguru (MMC), diminui o tempo de internação e con-sequentemente as sequelas que possam surgir, contribuindo para o aumento das respostas orgânicas aos procedimentos aplicados durante o tratamento [6].

Como resposta à alta taxa de mortalidade entre os RNPT, o MMC foi elaborado, em 1978, pelos médicos neonatologis-tas do Instituto Médico Infantil de Bogotá, Colômbia. Estes observaram que o canguru nasce prematuro e permanece na bolsa da mãe até completar o tempo de gestação, observaram também a forma como as índias colombianas carregavam seus bebês e resolveram adaptá-la para a assistência neonatal por caracterizar-se como um método acessível, além de ser adaptável a contextos sócio-culturais diversos [7].

O Ministério da Saúde (MS) defi ne o MMC como um “tipo de assistência neonatal que implica em contato pele a pele precoce, entre a mãe e o RN de baixo-peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e sufi ciente, permitindo dessa forma uma participação maior dos pais no cuidado ao seu RN” [8].

Seguindo o modelo colombiano, o Brasil passou a priorizar a humanização no atendimento a RNPT em UTIs neonatais. O Ministério da Saúde aprovou a Norma de orientação para a implantação do MMC, sob a Portaria MS/GM nº 1.683, em 12 de julho de 2007, visando um atendimento adequado ao recém-nascido de baixo peso, com procedimentos hu-manizados, através da implantação do MMC nas unidades médico-assistenciais integrantes do Sistema de Informações

Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SUS. As unidades que já possuem esse método de atendimento deverão manter o que vêm fazendo, introduzindo apenas as novas adaptações que visam melhorar a efi ciência e a efi cácia da atenção [9].

Os benefícios fi siológicos e psicológicos do MMC que se manifestam são: menor período de alimentação via sonda, melhora do padrão alimentar, maior ganho de peso, menor tempo de suporte ventilatório e consequentemente menor necessidade de oxigenioterapia. Outros fatores que também podem ser observados são: estabilização da temperatura corporal, menor incidência de apneia, menor tempo de hospitalização, melhora do desenvolvimento social e maior participação dos pais e da família nos cuidados neonatais, ou seja, melhora do estado de saúde geral dos RNPT [10]. Portanto, acreditamos que o MMC poderá infl uenciar de forma satisfatória nas variáveis respiratórias avaliadas, uma vez que a estabilização da caixa torácica conseguida com o posicionamento adequado, assim como o contato pele a pele com a mãe, poderá alterar as funções hemodinâmicas do RN. Daí a importância em abordarmos o MMC, haja vista os inúmeros benefícios conseguidos com esta prática, apesar de ainda não ser utilizado em alguns serviços. O MMC é uma prática que não requer investimentos fi nanceiros, não necessita de lugar apropriado e não apresenta nenhum risco ao RN, necessitando apenas da adesão e disponibilidade dos pais, além do envolvimento e iniciativa da equipe.

O presente estudo teve como objetivo avaliar as respostas fi siológicas, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SpO2), temperatura corporal (Tax), peso corporal (P) e Pressão Arterial Média (PAM) em RNPT de baixo peso em respiração espontânea, antes e após a aplicação do MMC.

Material e métodos

Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo realizado na UI Neonatal do Núcleo do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no período de agosto a setembro de 2008.

A coleta dos dados iniciou-se após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Hu-manos da Universidade Católica Dom Bosco sob o número de protocolo 025/2008 (CEP/UCDB).

Participaram da pesquisa 24 RNPT com idade gestacional (IG) entre 24 e 36 semanas, de ambos os sexos, com peso mínimo de 1.341g, e máximo de 2.420g hemodinamicamente estáveis em incubadora ou berço aquecido.

Não foram incluídos nesta pesquisa os RNPT que apresen-taram problemas cardíacos ou neurológicos, síndromes e/ou malformações congênitas e aqueles cujas mães não poderiam participar da intervenção.

As mães e/ou responsáveis dos RNPT foram orientados quanto ao objetivo da pesquisa e após a leitura atenta do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e os


devidos esclarecimentos, puderam autorizar ou não a parti-cipação da criança no estudo.

A intervenção foi realizada uma vez ao dia, durante três dias consecutivos, sempre sessenta minutos após a alimen-tação dos RNPT, conforme a rotina de dietas previamente estabelecida pelo setor da UI. As variáveis foram avaliadas antes e trinta minutos após aplicação do método. O estudo foi realizado no período vespertino, sendo selecionados os bebês que atingiram o estado comportamental três ou quatro na escala de Prechtl [11]. Previamente a intervenção, todos os bebês foram avaliados em decúbito dorsal, utilizando somente fraldas, na incubadora ou berço aquecido.

A primeira variável mensurada foi à frequência respiratória (FR), a qual foi avaliada sempre pelo mesmo pesquisador previamente selecionado por meio de sorteio para garantir a confi abilidade dos dados coletados. Os demais pesquisadores coletaram os parâmetros restantes. A FR foi mensurada a partir da observação das incursões torácicas do bebê durante um minuto.

A temperatura corporal foi mensurada através de um termômetro de coluna de mercúrio da marca Premium ® posicionado na prega axilar do membro superior direito (MSD) em posição horizontal paralela ao eixo sagital por um período de quatro minutos. Em sequência foram avaliadas a frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO2) utilizando um oxímetro de pulso da marca Dixtal® modelo DX2515, posicionado no membro inferior direito (MID), conforme padronização, durante três minutos, exceto dos bebês que estavam impossibilitados por estarem recebendo medicação intravenosa no MID. Nestes casos foi utilizado o membro inferior esquerdo (MIE).

Em seguida, a pressão arterial média (PAM) foi avaliada com auxílio de um monitor não invasivo da marca Dixtal® que forneceu os valores da pressão arterial média, conectado a um manguito número quatro que foi colocado no MSD, exceto nos bebês que estavam impossibilitados por estarem recebendo medicação intravenosa no MSD, por risco da in-terrupção da via. Nestes casos foi utilizado o membro superior esquerdo (MSE).

O ganho de peso do bebê foi observado através de uma balança digital da marca Filizola Baby® disponível na UI, antes

da aplicação do método no primeiro dia do protocolo e no-vamente no terceiro dia após a última avaliação das variáveis.

Os dados foram coletados sempre pelos mesmos pesqui-sadores respeitando os padrões previamente estabelecidos e anteriormente discutidos, desta maneira garantindo a con-fi abilidade dos dados.

Após a coleta das variáveis os bebês foram submetidos ao MMC, sendo colocados de frente para a mãe, com a cabeça lateralizada, ombros abduzidos e rodados externa-mente, cotovelos fl exionados, quadris abduzidos e rodados externamente e joelhos levemente fl exionados [7]. Os bebês foram posicionados no colo materno desnudo para permitir o contato pele a pele. A mãe usou uma camisola fornecida pelo hospital, com uma abertura anterior, então, ela envolveu o bebê e em seguida um dos pesquisadores passou ao redor do corpo da mãe juntamente com seu bebê uma faixa de algodão moldável, simulando a bolsa da mãe canguru. As mães permaneceram sentadas em poltronas da unidade a 60° de inclinação. O RNPT permaneceu nesta posição por trinta minutos, em seguida, retirou-se a faixa e a nova coleta de dados foi realizada ainda no colo da mãe.

A comparação entre os momentos antes e após a aplicação do MMC, em relação às variáveis: FR, FC, SpO2, temperatura corporal, peso corporal e PAM, foi realizada por meio do teste t-student pareado, utilizando-se o “Software” SigmaStat, versão 2.0, considerando diferenças signifi cativas quando o valor de “p” foi menor que 0,05.

Resultados

Participaram da pesquisa 24 RNPT, sendo 09 do sexo masculino (37,5%) e 15 do sexo feminino (62,5%), com IG variando entre 24 e 37 semanas.

Após análise estatística observou-se que as variáveis FR (p = 0,01), SpO2 (p < 0,001), temperatura corporal (p = 0,02) e PAM (p = 0,01), apresentaram resultados signifi cantes após a aplicação do MMC, enquanto a FC (p = 0,13) e peso (p = 0,55), não sofreram alterações signifi cativas. Os resultados obtidos estão apresentados na Tabela I.

Tabela I - Resultado dos parâmetros fi siológicos dos RNPT’s, antes e após a aplicação do método mãe-canguru. Campo Grande/MS, 2008. (n = 24)

VariávelMomento

Valor de p*Antes Depois

Frequência respiratória (ir) 46,90 ± 7,88 43,14 ± 6,37 0,01**Frequência cardíaca (bpm) 146,96 ± 11,29 143,18 ± 11,38 0,13SpO2 (%) 93,93 ± 2,67 96,31 ± 2,03 < 0,001**Temperatura (ºC) 36,61 ± 0,34 36,79 ± 0,30 0,02**Peso (g) 1879,92 ± 326,81 1872,37 ± 330,28 0,55Pressão Arterial Média (mmHg) 60,15 ± 9,38 55,57 ± 7,91 0,01**

* Valor de p no teste t-student pareado.

** Valor de p estatisticamente significante


Discussão

O RNPT poderá apresentar um maior risco de inter-corrências no período neonatal, pois quanto maior o grau de imaturidade pulmonar, menor peso ao nascimento e condições intrauterinas desfavoráveis, maior será o risco de desenvolverem complicações no período neonatal [12].

Respostas diferentes em relação aos parâmetros fi siológicos podem ocorrer em estágios diferentes nos níveis de desen-volvimento dos sistemas orgânicos, relacionados à IG [13].

O baixo peso ao nascer, considerado menor que 2.500 g e a prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade neonatal, representando 69% de todos os óbitos neonatais e distúrbios funcionais entre os sobreviventes [14]. O ganho de peso é de extrema importância para a evolução satisfatória dos recém-nascidos prematuros, pois a estabilidade fi siológica, a efi ciência de sucção e, consequentemente, o processo de ali-mentação, são adquiridos mais rapidamente pela proximidade materna, estabelecida pelo contato pele a pele contribuindo assim para uma alta hospitalar precoce [15].

O presente estudo não apresentou diferenças signifi cativas em relação ao ganho de peso corporal dos RNPT, antes e após 30 minutos de aplicação do MMC, concordando com o estudo de Rodrigues et al. [16] que avaliou prontuários de 60 RNPT de baixo peso, divididos em dois grupos, sendo que um deles foi submetido ao MMC e o outro recebeu cuidados do método tradicional, demonstrando que o grupo submetido à aplicação do MMC, não obteve alteração no ganho de peso.

Rodriguez et al. [17] avaliou 87 mães e seus fi lhos que foram submetidos ao MMC, acompanhando sua forma de nutrição durante os dias de internação e pode concluir que a falta do uso de fórmulas para alimentação, fortifi cantes e o uso abreviado do MMC em comparação com outros estudos podem resultar em menor ganho de peso.

A pele, os tecidos subcutâneos e a gordura funcionam como isolante térmico para os tecidos internos do corpo. O tecido adiposo é particularmente importante por conduzir o calor com apenas um terço da velocidade dos outros tecidos, assim sendo, o RNPT de baixo peso possui grande desvanta-gem neste aspecto, por possuir uma grande superfície corpórea quando comparada ao seu peso [18].

A umidade relativa do ar, o fl uxo aéreo, a proximidade de superfícies frias, a temperatura ambiente, a falta de sudorese, a imaturidade dos centros nervosos e a oferta de oxigênio limitado por distúrbios respiratórios, são fatores que interfe-rem negativamente na manutenção da temperatura corporal nos RNPT. Contudo, o MMC devido ao contato pele a pele entre mãe e fi lho, evita a perda de calor corporal, permitindo a homeostasia, que é regulada pelo balanço entre a termogê-nese e a termólise, além de estar associada à manutenção ou aumento de calor durante essa prática [13,19].

Este estudo concorda com os achados de Almeida et al. [7] que avaliaram a temperatura corporal de 22 RNPT, antes e após 30 minutos de aplicação do MMC e Miltersteiner et

al. [9] que avaliaram a temperatura corporal de 23 RNPT antes, após 30 minutos e novamente após 60 minutos de aplicação do MMC. Ambos relataram que houve diferenças signifi cativamente positivas na temperatura corporal dos RNPT, atribuindo ao método a melhora do controle térmico. Deve-se considerar que foi utilizada a temperatura cutânea periférica, aferida na região axilar, pois é a que mais se asse-melha à temperatura central.

A hipotermia do RNPT causa o aumento no seu metabo-lismo e no consumo de oxigênio, o que sugere a diminuição da SpO2. Enquanto a diminuição do metabolismo, provavelmen-te ocasionada pela posição canguru, promove normalização da temperatura e, consequente, aumento da SpO2

[7].A condição mais favorável ao RN parece estar relacionada

a um ambiente de termoneutralidade, considerada como a faixa de temperatura dentro da qual a taxa metabólica do RN é mínima e a temperatura corporal é mantida dentro da normalidade através do controle vasomotor e postural [13].

No presente estudo podemos observar um aumento sig-nifi cativo na SpO2, concordando com os estudos de Almeida et al. [7], Tornhage et al. [20] que avaliaram a tolerância do MMC, com e sem alimentação por sonda nasogástrica e Gazollo et al. [21] que avaliaram a utilidade do MMC em 5 RNPT, do sexo masculino, submetidos à terapia intensiva pós-operatória cardíaca durante as primeiras horas após a extubação. Houve uma semelhança signifi cativa entre os es-tudos descritos, uma vez que se pode observar uma melhora na oxigenação tecidual, evidenciada pelo aumento da SpO2 após a realização do MMC. Já o estudo de Miltersteiner et al. [9] sugere que o consumo de oxigênio aumenta linearmente com o aumento da frequência cardíaca.

Contudo, nesta pesquisa não se observou aumento sig-nifi cativo da FC, discordando de outros estudos. O estudo de Gazollo et al. [21], por ter sido realizado com RNPT em período de pós extubação de cirurgia cardíaca, apresentou um aumento signifi cativo na FC, diferente deste estudo que avaliou apenas RNPT em condições normais. Já Miltersteiner et al. [9], realizaram a comparação entre dois grupos submetidos a procedimentos diferentes, onde um grupo permaneceu na in-cubadora e o outro foi submetido à aplicação do MMC, talvez essa diferença tenha ocorrido somente na comparação entre os grupos, já que neste estudo, não houve o grupo controle. No entanto, concorda com o estudo de Almeida et al. [7] e Tor-nhage et al. [20] que não observaram diferenças signifi cativas na FC dos RNPT, sugerindo que a mesma manteve-se normal devido à ausência de estresse físico e psicológico do bebê.

De acordo com o estudo de Almeida et al. [7], a FC está diretamente relacionada com a FR, considerando que o bebê encontra-se calmo e em sono tranquilo, porém, sugere tam-bém que estas variáveis são dados incertos, já que se sobrepõem aos padrões respiratórios e cardíacos da mãe.

Segundo o estudo de Miltersteiner et al. [9] não foi en-contrado um aumento signifi cativo na FR dos RNPT que manteve-se estável, sugerindo que tenha ocorrido diminuição


de apneias ou pausas respiratórias, enquanto o bebê perma-neceu na posição vertical em contato com a mãe.

Em relação à PAM no RNPT, a mesma é infl uenciada por vários fatores, como: peso ao nascer, idade gestacional, idade pós-natal e gestação múltipla [22].

Vários fatores difi cultam as medidas e interpretação da pressão arterial em crianças, especialmente em neonatos, tais como tamanho variável do braço, o qual requer a avaliação e seleção de um manguito de tamanho apropriado e leituras de difícil interpretação, especialmente em recém-nascidos chorosos dando importância a utilização do nível 3 da escala comportamental de Prechtl, que corresponde a olhos abertos, sem movimentos, indicando um estado calmo [11,23].

Uma única medida na pressão arterial média pode ser mais fácil de interpretar do que mudanças nas pressões sistólica e diastólica, as quais muitas vezes movem-se em diferentes direções, por este motivo, neste estudo optou-se por aferir a PAM uma única vez antes e após a aplicação do MMC. A PAM representa a média da pressão arterial durante todo o ciclo do pulso de pressão que tende a empurrar o sangue através da circulação sistêmica [23].

Em nosso estudo podemos observar uma diminuição signifi cativa da PAM, que se manteve dentro dos padrões de normalidade de acordo com a idade gestacional, diferente de outros estudos [7,21], que não encontraram diferenças signifi cativas na pressão do sangue arterial.

De acordo com as variáveis já discutidas, levando em consideração que o MMC é benéfi co aos RNPT e visto que o método não é uma realidade da Unidade intermediária do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, da Univer-sidade Federal de Mato Grosso do Sul, o presente estudo além de objetivar a avaliação das respostas fi siológicas em RNPT de baixo peso submetidos ao MMC, tem a intenção de fomentar a possibilidade de instituir o MMC na rotina da UI, pois é um método simples, de baixo custo, que se adapta perfeitamente às diversas situações socioculturais do país e acredita-se ser um método que irá contribuir para a recuperação dos RNPT.

Conclusão

Podemos concluir que a aplicação do MMC promoveu aos RNPT de baixo peso: redução na FR e PAM, elevação da SpO2 e normalização da temperatura corporal, enquanto que as demais variáveis observadas, peso e FC, não sofreram alteração, mantendo-se estáveis após aplicação do método.

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Abordagem fi sioterapêutica em diferentes tipos de artroplastia de quadril Physical therapy approach in different types of hip arthroplasty

Gabriela Oliveira Urso, Ft.*, Lívia Galhardo Monteiro, Ft.*, Wellen Joyce Zanolini, Ft.*, Renato Paranhos Soares**

*Fisioterapeutas, **Fisioterapeuta Especialista em Ortopedia e Traumatologia e Professor da Universidade Metodista de São Paulo

ResumoIntrodução: Artroplastia de quadril (AQ) é uma técnica que

realiza a substituição total ou parcial da articulação do quadril por prótese cimentada e não cimentada. Existem diferentes protocolos de reabilitação no pré e pós-operatório que englobam a marcha, descarga de peso e cinesioterapia. O objetivo deste estudo foi rea-lizar uma revisão da literatura sobre a abordagem fi sioterapêutica nos diferentes tipos de AQ. Método: Foi realizada uma revisão bi-bliográfi ca compreendida entre o ano de 1993 a 2008, pesquisada no período de agosto de 2008 a abril de 2009, nas bases de dados PubMed, Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. Conclusão: Foi possí-vel observar que a AQ não cimentada apresenta bons resultados e menor incidência de complicações. Os protocolos fi sioterapêuticos não entram em um consenso em relação ao tempo exato para a execução dos mesmos, porém podemos afi rmar que a fi sioterapia é essencial no pré e pós-operatório. É necessário que haja mais estudos relacionados a protocolos específi cos que abordem a fi sioterapia em diferentes tipos de protetização. Palavras-chave: artroplastia total de quadril, artroplastia parcial de quadril, fi sioterapia, reabilitação.

Revisão

AbstractIntroduction: Hip Arthroplasty (HA) is a surgical procedure

in which the hip joint is replaced total or partial by a cemented or cementless prosthesis. Diff erent protocols for rehabilitation are used in the preoperative and postoperative: gait, put on weight and kinesiotherapy. Th e objective of this study was to carry out a literature review on physical therapy approach in diff erent types of HA. Method: A literature review from 1993 to 2008 was analyzed during August 2008 to April 2009 in PubMed, Cochrane, Medline, Lilacs and Scielo databases. Conclusion: It was possible to observe that the cementless HA showed good results and lower incidence of complications. Th e physical therapy protocols do not have a con-sensus on the exact time to implement them, but we can affi rm that physical therapy is essential in the preoperative and postoperative. More studies related to the specifi c protocols that focus on physical therapy in diff erent types of prosthesis are needed. Key-words: total hip arthroplasty, partial hip arthroplasty, physical therapy preoperative and postoperative, rehabilitation.

Recebido em 10 de agosto de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009.Endereço para correspondência: Gabriela Oliveira Urso, Rua Itaguassú, 247, Rudge Ramos 09617-010, São Bernardo do Campo SP, Tel: (11) 9254-3379, E-mail: [email protected]


Introdução

Para exercer a função de deambulação, uma das principais articulações que proporciona o movimento é a do quadril. As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam congênitas ou adquiridas, e costumam provocar alterações signifi cativas na marcha, fazendo com que essa articulação mereça atenção adequada [1].

A artroplastia de quadril (AQ) é uma técnica que realiza a substituição total ou parcial da articulação do quadril por próteses (metal, cerâmica e polietileno), visando à restauração da mobilidade articular e da função dos músculos, ligamentos e outras estruturas de tecido mole que controlam esta articu-lação [2]. Tem como objetivo o alívio da dor, restauração e mobilidade do quadril [3].

As principais indicações para a AQ são as moléstias ar-ticulares degenerativas, fraturas do colo e da cabeça femoral e do acetábulo, além de outros como processos infecciosos e sequelas de luxação congênita, sendo a principal para a substituição articular, a dor [4].

As contra-indicações específi cas são infecção ativa das articulações do quadril, da bexiga, pele, tórax ou qualquer outra região; qualquer processo que esteja destruindo rapida-mente o tecido ósseo, uma articulação neutrópica; ausência ou insufi ciência relativa da musculatura abdutora e uma doença neurológica progressiva [1].

O objetivo do estudo é realizar uma revisão bibliográfi ca sobre a abordagem fi sioterapêutica nos diferentes tipos de artroplastia de quadril.

Material e métodos

Este estudo consiste em uma revisão bibliográfi ca de livros e artigos científi cos consultados nas bases de dados: Pubmed, Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. O período consultado foi de 1993 a 2008, sendo selecionadas somente publicações na língua portuguesa e inglesa. A pesquisa foi realizada no período de agosto de 2008 a abril de 2009.

Foram incluídos artigos científi cos que abordassem revisão bibliográfi ca e estudo de caso com temas referentes à artro-plastia de quadril, à protetização e à fi sioterapia, e excluídos artigos por serem de outras línguas, por não abordarem o tema especifi cado e por serem pesquisas anteriores ao ano de 1993.

Artroplastia de quadril (AQ)

É defi nida como uma plástica da articulação coxofemoral, que objetiva restabelecer seus movimentos o mais próximo possível de sua biomecânica [5]. Consiste essencialmente na substituição dos componentes ósseos da articulação por tecidos ou materiais que conseguem revestir as superfícies articulares tanto nos processos de destruição ou degeneração como e quando há fratura da cabeça, do colo femoral ou do acetábulo [4].

Artroplastia parcial de quadril (APQ)

O objetivo da operação era restabelecer a distribuição de cargas na superfície articular, nas áreas de compressão da cabe-ça femoral, aliviando a dor e implementando os movimentos da articulação, mas novamente a evolução desta técnica ci-rúrgica demonstrou vários problemas que acabaram levando ao insucesso, pois ocorria formação de tecido de granulação entre o osso subcondral e o molde [4].

Artroplastia total de quadril (ATQ)

Este procedimento consiste na substituição da articulação degenerada pela implantação de uma prótese com compo-nente femoral e acetabular [6]. A prótese total de quadril (PTQ) com componentes femorais e acetabulares metálicos foi introduzida por John Charnley, em 1958. Três anos de-pois, esse autor apresentou a PTQ com componentes femoral metálico e acetabular de polietileno, com vantagens em rela-ção ao desgaste das peças [7]. Atualmente, os componentes femorais das PTQ são feitos de titânio, vanádio ou ligas de níquel e cobalto e os componentes acetabulares são feitos de polietileno de alta densidade [7].

Artroplastia total de quadril cimentada

O uso do cimento acrílico denominado polimetilmeta-crilato, em 1950, trouxe um profundo efeito no subsequente desenvolvimento da artroplastia. Seu emprego minimizou as frequentes solturas dos componentes em próteses metal-metal observadas anteriormente [4]. A partir de 1961, John Charnley difundiu o uso de uma PTQ baseada no princípio do baixo tor-que friccional, caracterizada pelo diâmetro reduzido da cabeça femoral e componente acetabular com diâmetro externo máxi-mo, aumentando, dessa forma, a relação cabeça-polietileno [8].

Artroplastia total de quadril não cimentada

O uso do componente acetabular não cimentado permite diminuir a quantidade de substância óssea removida do teto acetabular e o componente de forma hemisférica deve ser empregado com esse objetivo [9]. As próteses mais utilizadas são a PCA (Porous Coated Anatomic), Roy – Camille, Har-ris – Galante, Resurfacing ou Em copa e Parhofer – Monch [5,10-12].

Fisioterapia

Quanto ao tratamento fi sioterapêutico, este deve ser realizado no período pré e pós-operatório, visando o alívio da dor, prevenção de deformidades e fraqueza muscular e, consequentemente, a limitação da amplitude de movimento articular, não deixando que esses fatores se tornem limitantes da deambulação.


Pré-operatório

É importante uma cuidadosa avaliação antes da cirurgia, nos casos de ATQ, porque são possíveis complicações após a cirurgia [1]. Quando a cirurgia é eletiva, e o trauma não precede a cirurgia, o terapeuta geralmente avalia a marcha, amplitude articular, atividade de vida diária e a força mus-cular. As mensurações antropométricas e de comprimento dos membros inferiores, bem como algumas mensurações subjetivas da dor, podem ser importantes [13].

Pós-operatório

O objetivo fi sioterapêutico após a cirurgia consiste em eliminar o comportamento motor anormal do paciente. A expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, a limitação progressiva da amplitude de movimento e a diminuição da força, devido à diminuição do uso da extremidade, levam a alterações na deambulação [14].

Discussão

Pereira et al. [6] realizaram um estudo com 15 pacientes, com objetivo de verifi car a situação clínica e a complicação mais frequente após artroplastia cimentada, observando-se que o grau da dor diminuiu em 60% dos casos, e não houve melhora da marcha nem da mobilidade articular e o afrouxa-mento acetabular apresentou incidência de 40%. Conclui-se que a melhora clínica não foi satisfatória e a complicação mais frequente foi o afrouxamento acetabular.

Estudo realizado por Albuquerque et al. [11] realizou uma análise em 314 artroplastias, com próteses não cimentadas, 73,20% tiveram resultados positivos e 12,51% negativos. Pode-se afi rmar que apesar de sua imaturidade inquestioná-vel, ainda é a melhor alternativa para os pacientes jovens e idosos ativos.

Rabello et al. [15], analisaram os resultados clínico-funcional de 24 pacientes submetidos a ATQ não cimentada com artrite reumatóide, 22 apresentaram resultados bons e excelentes com destaque para a melhora do parâmetro de dor. Concluindo-se que os resultados sugerem, após seguimento médio de 5.6 anos, que a ATQ não cimentada, pode ser uma opção satisfatória nas coxoartroses de pacientes portadores de artrite reumatóide.

Quanto aos protocolos de reabilitação, para Virtuoso et al. [16], o paciente que recebe atenção fi sioterapêutica, durante o pré-operatório, compreende qual será a sua condição após a cirurgia, diminuindo, assim, os riscos de complicações. Vuko-manovic et al. [17] concluíram que o programa pré-operatório a curto prazo com fi sioterapia acelera a recuperação funcional precoce de pacientes imediatamente pós artroplastia.

Na cinesioterapia, Bates e Hanson [18] elaboraram um protocolo de terapia aquática dividido em 4 fases aumentando o número de repetições e séries do alongamento e fortale-

cimento. Bhave et al. [19] realizaram um tratamento para fraqueza do abdutor e contratura muscular com eletroesti-mulação, fortalecimento, hidroterapia e terapia invasiva com uso da toxina botulínica tipo A, apresentando uma melhora dos sintomas e função em 92%.

Genêt et al. [20] realizaram um estudo entre a 1ª e 2ª semana de reabilitação pós-operatório em que deve haver uma vigilância restrita no que se refere a contra-indicação come-çando com fortalecimento muscular isométrico e isotônico, treinamento rítmico com velocidades controladas, descarga de peso – quando permitido, independência na mobilidade e transferência no leito, marcha em todas as direções e inde-pendência nas atividades diárias.

No estudo realizado por Takata et al. [21], no 1° dia do pós-operatório, os pacientes foram orientados a se exercitarem por meio de contrações isométricas da musculatura da coxa, iniciando no 3º dia, os exercícios ativo-assistidos de fl exão e extensão do joelho. Em estudo, com 40 AQ, os pacientes foram submetidos a exercícios ativos e carga progressiva até a 3ª semana pós-operatória, quando iniciaram carga total [12].

Em próteses cimentadas, segundo Kauff man [22], os pacientes que não apresentam complicações são, em geral, encorajados a deambular no 1º dia após a cirurgia. A marcha pode evoluir do andador para a bengala e depois não usar nenhuma órtese, conforme tolerado pelo paciente. Virtuoso et al. [17], em seu estudo, inicia o treino de marcha com descarga parcial de peso no 2º dia de pós-operatório com o uso do andador e no 3º dia com uso de muletas realizando a marcha de 3 pontos. Para Takata et al. [21], o período de marcha com carga parcial foi somente até a 8ª semana, sendo permitida marcha com carga total a partir desse período.

Em próteses não cimentadas, segundo Boschin et al. [23], o paciente fi cou sentado no leito no dia seguinte pós-cirurgia, permitindo-se que fi casse em pé com auxilio no 2º dia e pe-quenas caminhadas com descarga parcial de peso a partir do 3º dia. Entretanto, descarga total de peso não foi permitida antes do 3º mês. Para Kauff man [22], o paciente pode evoluir a marcha com sustentação de peso total. Albuquerque et al. [11] relatam que a deambulação, com auxílio de muletas, ocorreu a partir do 8º dia e, com o apoio de muleta, a partir do 30° dia, evitando-se a subida e descida de escadas que aumentam a sobrecarga sobre os componentes, podendo provocar micromovimentos indesejáveis, que difi cultam ou impedem a neoformação do tecido ósseo. Takata et al. [21], em seu estudo afi rma que a deambulação sem carga no lado operado foi realizada com utilização de muletas axilares ou andador. A marcha sem carga foi mantida por 6 semanas em todos os pacientes, e a marcha com carga parcial, até a 12ª semana nos pacientes com ATQ não cimentada ou híbrida.

Gold III [13], afi rma que, nas próteses cimentadas e não cimentadas, a deambulação com andador pode ser iniciada no dia seguinte, se tolerada, com a introdução de exercícios ativos assistidos para a fl exão, extensão e adução de uma po-sição de abdução passiva do quadril. Geralmente, o paciente


prossegue com movimentação ativa, que inclui abdução, exercícios de mudança de passos tanto sentado quanto de pé e deambulação com bengala.

Meyer [24], comparando componentes femorais ci-mentados e não cimentados, não encontrou diferenças na quantidade de micromovimentos tanto para os testes axiais como rotacionais, demonstrando estabilidade inicial similar para os 2 tipos de fi xação. Para Schwartsmann et al. [25], a deambulação só era permitida de acordo com o protocolo para prótese cimentada, não cimentada ou híbrida. Em nenhum caso foi permitida a deambulação antes de 2 semanas. Segun-do o estudo de Moraes et al. [12], os pacientes submetidos a AQ foram estimulados a dar carga parcial com muletas no 2° dia pós-operatório, tendo recebido alta hospitalar entre o 4° e 14° dia. Após a 4ª semana foram orientados a utilização apenas de bengala, conforme quadro álgico.

No ambiente ambulatorial ou domiciliar, a reabilitação visa restaurar as atividades diárias normais. O uso de progra-mas domiciliares, bem como de exercícios de condiciona-mento geral, permitem que o paciente retorne rapidamente às suas atividades normais [22]. Para Genêt et al. [20], quando o paciente volta para casa diretamente do pós-operatório os principais resultados obtidos são melhora da força muscular e função.

Larsen et al. [26] realizaram um estudo com o questio-nário de qualidade de vida, demonstrando que pacientes submetidos a AQ melhoram o seu pós-operatório quando submetidos ao cuidado pré-operatório e reabilitação. Gadia et al. [27] questionaram seus pacientes em relação ao nível de satisfação, mostrando que 85% estavam muito satisfeitos e 15% satisfeitos com a cirurgia. Nenhum paciente referiu insatisfação, sugerindo melhora na qualidade de vida.

No estudo realizado por Gadia et al. [27] foi observado maior difi culdade para subir escadas, calçar sapatos e meias. Em relação ao subir escadas, apenas 6 pacientes conse-guiram sem utilizar o corrimão. Além da idade, sugere-se que a falta de aprendizado do paciente, ou seja, a falta de segurança para realizar essa atividade, também pode levar às difi culdades citadas, mas pode superá-las, se for devida-mente orientado.

Para Kauff man [22], o paciente que está voltando para casa deverá ser instruído sobre como utilizar o assento do vaso sanitário, sobre a possibilidade de encontrar degraus ou escadas e superfícies do lado de fora do domicilio. É particularmente importante que o paciente compreenda as posições adequadas para dormir e quais os tipos de cadeiras para que ele sente de forma confortável e segura evitando fl exão coxofemoral excessiva.

Em um estudo realizado por Moraes et al.[12], o retorno aos esportes de baixo impacto foi liberado, naqueles que o praticavam, após 12 semanas. Segundo Lequesne et al. [28], as atividades físicas são indicadas para pacientes pós artro-plastia, concluindo que as atividades com carga moderada são indicadas aos pacientes.

Não foi encontrado nenhum estudo relacionado à reabi-litação sensório-motora na AQ cimentada e não cimentada, e não há um consenso entre os estudos em relação ao tempo adequado de marcha, descarga de peso e cinesioterapia no pós-operatório da AQ imediato e tardio.

Conclusão

A AQ com utilização das próteses não cimentadas é hoje a mais utilizada, por ser uma opção satisfatória nas indicações de pacientes jovens e idosos nesse tipo de cirurgia e por apre-sentar entre os artigos estudados bons resultados em relação ao número de realizações de cirurgias de revisão, melhores resultados clínicos e uma menor incidência de complicações.

Entre os estudos pesquisados referentes à fi sioterapia no pré e pós-operatório, os protocolos de marcha, descarga de peso e cinesioterapia não entram em um consenso em relação ao tempo exato para a execução dos mesmos. Não foram encontrados estudos específi cos sobre a reabilitação fi sioterapêutica para cada tipo de prótese na AQ cimentada e não cimentada, assim como a reabilitação sensório-motora.

Sugere-se que mais estudos sejam realizados com o in-tuito de abordar a fi sioterapia no pré e pós-operatório em diferentes tipos de protetização na AQ, pois provavelmente irão proporcionar resultados importantes contribuindo para o nosso estudo. Pode-se afi rmar que a fi sioterapia é essencial nos estágios pré e pós-cirúrgicos, atuando na reabilitação motora e preventiva evitando assim complicações e deformidades.

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Impacto da polineuromiopatia do paciente crítico no desmame da ventilação mecânicaImpact of critical illness polyneuromyopathy in the weaningof mechanical ventilation

Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora*, Ana Isabel Alcure Tachau Joia**, Kenia Maynard da Silva, M.Sc.***

*Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva (Residência HUPE/UERJ), **Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva (UNESA), ***Doutoranda em Motricidade Humana (Instituto Euroamericano de Motricidade Humana)

ResumoA polineuromiopatia do paciente crítico é uma afecção comum

em pacientes graves em unidade de terapia intensiva, expostos a seus fatores de risco, sendo muitas vezes subdiagnosticada e capaz de causar prejuízo funcional ao paciente, incluindo a capacida-de ventilatória, desencadeando insufi ciência respiratória aguda por incompetência neuromuscular. A presente revisão, realizada através de pesquisa sistemática da literatura, objetiva identifi car se as alterações da contratilidade muscular na polineuromiopatia do paciente crítico, focando na musculatura diafragmática e da parede torácica, podem interferir no desmame do paciente. Desse modo, apresentar-se-ão os aspectos fi siopatológicos da doença, uma breve avaliação física desses aspectos e dados científi cos atuais que demonstrem a interferência negativa dessa afecção muscular sobre o desmame da ventilação mecânica. Conclui-se existirem estudos evidentes de que a polineuromiopatia do paciente crítico aumenta o tempo do paciente na ventilação mecânica e atrasa o desmame desta, aumentando o risco de falha na extubação, necessidade de traqueostomia, morbidade e mortalidade associadas à internação hospitalar prolongada. É importante que o fi sioterapeuta esteja atento à presença dessa doença, com o objetivo de agir precoce-mente para minimizar seus efeitos deletérios. Por fi m, ressalta-se a necessidade de mais estudos que foquem essa doença como causa de falha no desmame da ventilação mecânica.Palavras-chave: fi sioterapia, miopatias, polineuropatias, desmame do respirador.

Revisão

AbstractCritical illness polyneuromyopathy is a common disease in seve-

rely ill patients hospitalized in critical care units and exposed to its risk factors. Frequently it is underdiagnosed and capable of impairing the patient’s function, including the ventilatory capacity, which can unleash acute respiratory failure, caused by neuromuscular incom-petence. Th e objective of this systematic literature review was to identify if the physiopathological changes in contractile properties of muscle in patients with critical illness polyneuromyopathy, focusing in the diaphragm and thoracic muscles, may interfere with weaning from mechanical ventilation. It will be shown the physiopathologi-cal aspects of this disease, a brief physical exam and scientifi c data that demonstrate that this muscular illness aff ects negatively the weaning. We concluded that there are scientifi c studies which show that critical illness polyneuromyopathy increases patients time in mechanical ventilation and delays its weaning, increasing the rate of failed extubation, need of tracheostomy, morbidity and mortality associated with prolonged hospitalization. It is important that the physical therapist detect this illness earlier, in order to prevent its deleterious eff ects. Finally, it is suggested the need of further studies that focus this disease as cause of weaning failure. Key-words: physical therapy, myopathies, polyneuropathies, ventilator weaning.

Recebido em 31 de agosto de 2009; aceito em 16 de dezembro de 2009.Endereço para correspondência: Victor Emmanuel Cavalcanti Zamora, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Setor de Fisioterapia, Quarto Andar, Boulevard 28 de Setembro, 77 Vila Isabel, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2587-6251, E-mail: fi [email protected]


Introdução

Movimentar as alavancas ósseas adequadamente através da ação muscular é o ponto de partida para a funcionalidade [1]. No sistema ventilatório, quando a musculatura move a parede torácica gera gradientes de pressão intratorácicos necessários para a movimentação do fl uxo aéreo [2] que, sob uma mecânica normal e no repouso, ocorre com gasto ener-gético insignifi cante. O pulmão então cumpre a hematose, sua fi nalidade primordial [3].

A contração de um músculo é um dos estímulos mais efi cazes para modifi car o tipo e o tamanho das suas fi bras [1,3], de modo a adaptá-las ao trabalho imposto. Assim, os músculos ventilatórios são altamente especializados a fi m de manterem atividade contínua sem fadigarem-se. Também são capazes de responder efi cientemente aos aumentos da demanda metabólica orgânica quando íntegros, estando ativos durante toda a vida [3].

Pacientes criticamente doentes e internados em centro de terapia intensiva (CTI) são submetidos a períodos pro-longados de repouso, fator causal de deterioração da função muscular. Somado a isso, existem múltiplos fatores capazes de provocar tal deterioração e que podem ocorrer juntos, tais como: alterações eletrolíticas, aumento do catabolismo, defi ciências nutricionais e estresses farmacológicos [4,5]. A ventilação mecânica invasiva (VMI) pode afetar negativamen-te os músculos da respiração, levando às diversas alterações fi siopatológicas dos músculos respiratórios, sobretudo no diafragma, incluindo a atrofi a muscular, lesões nas miofi brilas e redução da capacidade de gerar força [6].

Devido a esses fatores, torna-se comum nestes indivíduos a fraqueza muscular e a perda da função contrátil normal, o que no âmbito da ventilação pode gerar a insufi ciência respiratória aguda (IRpA) [7]. Assim, há prejuízo da funcionalidade e da independência do paciente, tanto durante a estada no CTI quanto no período pós-alta [8].

Atualmente, com os avanços dos cuidados em terapia intensiva, que permitem a sobrevivência e recuperação de pacientes mais graves, passou a existir uma grande prevalência tanto de fraqueza quanto de fadiga muscular persistentes, que não se devem apenas à inatividade e perda de massa mus-cular decorrente de patologia grave [7,8]. Estas disfunções contráteis ocorrem devido às muitas alterações no complexo neuromuscular, tanto em sua macroscopia quanto na microes-trutura, promovendo alterações eletrofi siológicas importantes e levando à polineuromiopatia do paciente crítico (CIPNM).

Essa afecção se relaciona diretamente com o aumento da morbidade [8,9] e mortalidade [8,10], difi culdade de desmame [11-13], consequente dependência da VMI [13], prolongamento da estada do paciente em âmbito hospitalar [12], reduzida qualidade de vida pós-alta e necessidade de reabilitação por longos períodos [8].

Esta revisão bibliográfi ca sistemática tem o objetivo de identifi car se as alterações fi siopatológicas da contratilidade

muscular na CIPNM, com foco na musculatura diafragmá-tica e da parede torácica, podem interferir no desmame do paciente grave.

Material e métodos

Buscou-se artigos originais e revisões nas línguas inglesa e portuguesa, nos seguintes bancos de dados: Pubmed, Bireme, Highwire Press e Scielo. O acervo da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas do HUPE/UERJ também foi utilizado. As palavras-chaves utilizadas foram: fi sioterapia, miopatia, polineuropatia e desmame do respirador. Foram avaliados artigos científi cos com humanos adultos (19 anos ou mais), prioritariamente, e animais, entre 1998 e 2008, sendo aberta exceção para os trabalhos clássicos de MacFarlene e Rosenthal [14], Bolton et al. [15] e de Maher et al. [16]; também foram usados capítulos de livros. Usou-se 5 livros e 34 artigos.

Resultados

Foram encontrados 08 trabalhos relevantes à revisão. A Tabela I mostra um resumo desses, com seus resultados principais.

Aspectos fisiopatológicos da CIPNM

A polineuropatia do paciente crítico (CIP) foi descrita pela primeira vez por Bolton et al. [15], que relataram o desenvolvi-mento de fraqueza motora e alterações de sensibilidade severas em 05 pacientes sépticos e com disfunção múltipla de órgãos (DMO), necessitando de VMI prolongada e cursando com desmame difícil, sendo preciso realização de traqueostomia (TQT). Diagnosticou-se a doença por exames eletrofi sioló-gicos. A biópsia feita em um dos indivíduos mostrou atrofi a por denervação, anormalidades citoarquiteturais musculares e atrofi a de fi bras tipo I e II, o que poderia representar mio-patia primária associada à neuropatia. As duas sobreviventes apresentaram déficits motores persistentes pós-alta com duração variável.

A descrição da polimiopatia do paciente crítico (CIM) é ainda mais antiga, sendo realizada por MacFarlene & Rosenthal [14], que relataram o caso de uma paciente que apresentou fraqueza muscular generalizada após tratamento de status asthmaticus, com uso de altas doses de corticóides e bloqueadores neuromusculares (BNM), durante 08 dias de VMI. Após a reversão da obstrução da via aérea, a paciente apresentava fraqueza muscular generalizada e incapacidade de sair da VMI, com eletroneuromiografi a (ENMG) de-monstrando sinais de miopatia. A paciente recuperou-se progressivamente.

Atualmente, sabe-se que a distinção entre CIM e CIP é difícil [17], já que muitos sinais clínicos, eletrofi siológi-cos e fatores de risco dessas se sobrepõem [18,19]. Assim, propõe-se uso de termo mais abrangente, como fraqueza


adquirida no CTI [18], ou CIPNM [9] para referir-se a esta doença.

O diagnóstico da CIPNM pode ser feito através de estudos eletrofi siológicos e biópsia muscular. O uso da escala do Medic Research Council (MRC) é relatado como método efi ciente de identifi cação da afecção [18], por avaliar sua expressão física geral (fraqueza muscular generalizada). Nesta, avalia-se o grau de força (de 0 a 5 pontos) dos seguintes movimentos: abdu-ção de ombro, fl exão de cotovelo e fl exão de punho, fl exão de quadril, extensão de joelho e dorsifl exão. Valores abaixo de 48 em um total de 60 pontos indicam CIPNM [13]. A aferição da pressão inspiratória máxima (PImáx), expiratória máxima (PEmáx) e capacidade vital (CV) pode refl etir o grau de acometimento respiratório [13,20].

Clinicamente, a CIPNM se manifesta sob dois aspectos principais que ocorrem concomitantemente e permitem seu diagnóstico fi sioterapêutico: o surgimento de fraqueza muscular súbita, que pode ir da quadriparesia até quadriple-gia fl ácida e a difi culdade em se liberar o paciente da VMI, caracterizando o desmame difícil. Estas ocorrem mesmo em vigência de recuperação dos outros órgãos e sistemas e do nível de consciência [18,19]. A função muscular tende a se

recuperar, porém mais lentamente quando comparada às outras funções [13].

Evidências científicas da interferência da CIPNM no desmame da ventilação mecânica

Comumente, pacientes internados no CTI encontram-se sob VMI, sendo que na presença de anormalidades neuro-musculares pode haver prolongamento da necessidade desse suporte. Porém, o próprio uso da VMI pode causar altera-ções musculares ventilatórias [6,11], criando ciclo vicioso ascendente, no qual os efeitos deletérios se somam, podendo causar difi culdade no desmame. A falha em 3 ou mais testes de ventilação espontânea e a necessidade de 7 ou mais dias para se atingir o sucesso no desmame, desde o primeiro teste, caracterizam desmame difícil [21]. Normalmente, quando o paciente atinge 48 horas fora da VMI considera-se sucesso no desmame [22]. Mas, em pacientes que estão sob VMI pro-longada, em especial aqueles com CIPNM, rotineiramente se vê sinais de IRpA após esse período [13,20]. É recomendado nesses casos considerar que houve sucesso no processo após 15 dias em ventilação espontânea [13].

Tabela I - Estudos e resultados principais.Autores / Tipo de Estudo Amostra Tipo de Intervenção Variáveis Analisadas Resultados Principais

MacFarlene e Rosenthal [14]Relato de caso

N = 1CIM

Movimento ativoMedida do pico de fluxo expiratórioENMG

Força muscularPico de fluxo expiratórioCondução neural

↓ Força Muscular↓ pico de fluxo expiratórioDificuldade no desmame

Bolton et al. [15]Relato de 5 casos(revisão de prontuários)

N = 5CIP

Avaliação ClínicaExames eletrofisiológicosBiópsia de neural e muscular

Força muscularHistologiaCondução neuromotora

↓ Força MuscularDesmame difícilDenervação de músculos respiratórios

Maher et al. [16]Análise Retrospectiva(não avaliou CIP especifica-mente)

N = 40;31 CIP

Eletrofisiologia dos mem-brosCondução frênicaENMG tórax e diafragma

Presença de polineuro-patiaTempo em VMITempo em desmame

↑ Tempo em desmameDenervação diafragmática

De Jonghe et al. [9]Prospectivo e de coorte

N = 95;24 CIPNM

MRCEletrofisiologiaBiópsia muscular

Grau de Força muscularTempo em VMI

↑ Tempo em VMI↑ Tempo no CTI

De Jonghe et al. [11]Prospectivo e de coorte

N = 95;24 CIPNM

MRCEletrofisiologiaDesmame

Grau de força muscularTempo em VMITempo de desmame

↑ Tempo em desmame

Garnacho-Montero et al. [12]Prospectivo e de coorte

N = 64;34 CIP

30 sem CIP

Desmame (↓ PSV ou Peça T)Avaliação neurofisiológica

Sucesso no desmameTempo de desmameTempo em VMI

↑ Tempo em VMI↑ Tempo em desmame ↑ Falha no desmame↑ Tempo no CTI

De Jonghe et al. [13]Observacional e prospectivo

N = 116 MRCPImáx, PEmáx, CVDesmame (Peça T)

Sucesso no desmameRelação do MRC com PImáx, PEmáx e CV

↑ Tempo em desmame ↓ MRC correlacionado com↓ PImáx, PEmáx e CV

Levine et al. [23]Experimental e coorte

N = 14: morte cerebral

N = 8: cirúr-gicos

Biópsia Diafragmática Marcadores de proteóliseÁrea transversa de fibras / No de fibras

↓ área transversa de fibras Tipo I e II↓ Proteólise↓ 55% PDI


Visando determinar a frequência, o tipo, e o signifi cado das desordens neuromusculares na falha do desmame da VMI, Maher et al. [16] revisaram 40 prontuários de pacientes cuja avaliação sugeria falha no desmame da VMI por causas neuromusculares, investigando por meio de estudos eletrofi -siológicos dos membros e sistema ventilatório a presença de qualquer tipo de polineuropatia. O tempo médio em VMI foi de 38 dias, sendo a avaliação feita após 14 dias em média. Dos 40 pacientes avaliados, 33 (83%) tinham alguma forma de polineuropatia, sendo a CIP a mais prevalente (31 pacientes).

A severidade da polineuropatia não se associou com a mortalidade (a taxa de óbitos na CIP foi de 39%). Já a mor-bidade foi diretamente proporcional à severidade da doença: pacientes que apresentavam a forma severa demoraram em média 136 dias para desmamar versus (vs) 52 dias na forma leve ou moderada da doença. Foi encontrada correlação, mesmo pouco precisa, entre presença de polineuropatia dos membros, condução anormal frênica e denervação do diafragma. Observou-se que 20 indivíduos com evidências eletrofi siológicas destes acometimentos demoraram 23 dias a mais para desmamar, comparados com os que não tinham; entretanto, essa diferença não foi signifi cativa, segundo os autores do artigo.

De Jonghe et al. [9] avaliaram 95 pacientes críticos que demoraram 12,4 ± 06,8 dias entre o início da VMI e o despertar, identifi cando a presença de CIPNM em 24 deles (25,3%) por meio de eletrofi siologia e biópsia muscular em alguns pacientes, tendo MRC de 33,2 ± 11,5 pontos. Após despertar, os pacientes com CIPNM demoraram 18,2 ± 36,6 (em média 06) dias para sair da VMI, enquanto os que não tinham esta doença 7,6 ± 19,2 (em média 03) dias. A duração total de VMI foi de 34,8 ± 37,4 (média de 30) dias vs. 18,4 ± 19,4 (média de 15) dias, respectivamente. Os pacientes com CIPNM demoraram mais para receber alta do CTI, após despertar, em comparação aos que não a tinham (27,6 ± 31,4 vs. 14,6 ± 19,6, médias de 13 vs. 10 dias, respectivamente).

De Jonghe et al. [11], com a mesma metodologia e pacientes do estudo anterior, propuseram verifi car se esta patologia é fator independente de retardo no desmame da VMI, submetendo esses indivíduos a períodos diários de teste de ventilação espontânea, extubando-os, caso tolerassem esse teste, independente da presença de CIPNM. Entre o início da VMI e o despertar, passaram-se 09 (7 a 17) dias em média e a duração média do desmame foi de 03 (1 a 9) dias. Pacientes que desenvolveram CIPNM tiveram tempo de desmame signifi cativamente maior: em média 6 (1 a 22) vs. 3 (1 a 7) dias em relação aos que não a apresentavam. A probabilidade de permanecer em VMI, após acordar, na CIPNM foi 2,4 vezes maior e a duração do desmame foi 3,5 dias maior em comparação com aqueles que não a desenvolveram: a CIPNM foi preditor independente de desmame prolongado.

Garnacho-Montero et al. [12] estudaram 64 pacientes que estavam em VMI por mais de 07 dias; 34 (53,1%) de-senvolveram CIP. Os pacientes foram submetidos a períodos

diários de ventilação espontânea, para avaliar a possibilidade de descontinuar a VMI. O desmame levou mais tempo para iniciar na CIP (16,4 ± 8,1 vs 11,3 ± 4,5 dias) e a VMI teve maior duração (34 (12 a 99) vs. 14 (7 a 44) dias), assim como o desmame (15 (1 a 74) vs. 02 (0 a 29) dias). Na CIP, o índice de reintubação (RETOT) foi de 41,2% vs. 13,3% em sua ausência, sendo preciso fazer TQT em 61,8% dos indivíduos com CIP vs. 13,3% sem CIP. A falha no desmame, portanto, foi maior na CIP (79,4% vs. 20%). Doze pacientes receberam alta do CTI com TQT, sendo 08 portadores de CIP.

A CIP foi o único fator independente de falha no desma-me, aumentando em 15 vezes o risco desta. As 03 primeiras causas de RETOT na CIP foram a hipoxemia, o aumento do trabalho ventilatório e a redução do clearence de secreções. A mortalidade dentro do CTI não diferiu estatisticamente; porém, a taxa de óbitos fora desse e o tempo de hospitalização foram maiores no grupo com CIP.

De Jonghe et al. [13] avaliaram 116 pacientes de CTI, buscando correlacionar a fraqueza dos membros com a respiratória. Esses despertaram após média de 10 (8 a 14) dias em VMI. Mensurou-se a MRC, PImáx, PEmáx e a CV; caso os pacientes tolerassem teste de ventilação espontânea, independente dos valores atingidos nas mensurações feitas, procedia-se extubação (EXTOT), que levou 06 dias para ocorrer após despertar. Houve 15 óbitos antes do procedi-mento e mais 2 após 15 dias. Os valores foram: MRC de 41 (22 a 52) pontos, PImáx de -30 (-20 a -40) cmH2O, PEmáx de + 30 (20 a 50) cmH2O, e a CV de 11,1 (6,3 a 19,8) ml/Kg. Dos 106 pacientes extubados, 27,4% foram reintuba-dos: a intercorrência ocorreu após 48 horas em 37,9%. Não houve diferenças signifi cativas na necessidade de RETOT nos pacientes que apresentavam baixas PImáx, PEmáx, CV (32,5% vs. 25%; 32,4% vs. 25,7%; 33,3% vs. 15,2%, respec-tivamente, vs. valores altos). No entanto, a PImáx, PEmáx e a MRC reduzidas foram preditores independentes de atraso na EXTOT. O risco de atraso por uma semana ou mais no sucesso da EXTOT, após o despertar, foi mais de 04 vezes maior nos que tinham baixa PEmáx, e 08 vezes maior na PImáx baixa, quando comparados com quem tinha esses parâmetros altos. Em 50% dos pacientes, a EXTOT demorou mais de uma semana para ocorrer, indicando importante dependência da VMI após o despertar, sendo que a baixa PImáx e PEmáx foram preditores independentes de falha. Faz-se importante relatar que 20,7% dos pacientes necessitaram de TQT.

Levine et al. [23] demonstraram que a VMI controlada prolongada pode lesar o diafragma humano, reduzindo a pres-são transdiafragmática (PDI) em 55%, o que, segundo esses autores, pode atrasar o desmame. Compararam pacientes com morte cerebral (em VMI por 18 a 69 horas) com pacientes cirúrgicos (VMI por 02 a 03 horas), que foram os controles. Na biópsia diafragmática, viu-se marcante atrofi a de fi bras tipo I e tipo II (57% e 53% menos área de secção transversa (CSA) que controles, respectivamente), com grande aumento dos marcadores de proteólise muscular e de estresse oxida-


tivo. Na falta de estudos específi cos que busquem esse tipo de acometimento diafragmático na CIPNM, em humanos, pode-se deduzir que o comprometimento visto neste artigo assemelha-se ao que esta afecção pode causar.

Discussão

Durante o período de tempo pesquisado (1998 a 2008), pôde-se verifi car que há uma escassez de artigos científi cos que foquem a CIPNM como causa de desmame difícil, apesar de se recomendar que esta deva estar incluída na lista de doenças que possam defl agrar IRpA do tipo neuromuscular [15] e a consequente falha no desmame da VMI. Outra limitação é a falta de artigos originais recentes com o mesmo enfoque.

Nos estudos que verifi caram o impacto da CIPNM na liberação da VM [9,11-13,16] e nos relatos de casos [14,15], os pacientes estavam sob VMI por mais de 07 dias. Altera-ções eletrofi siológicas da CIPNM podem ser detectadas nos membros já entre o 3o e o 7o dias de VMI [17]. Deduz-se que o diafragma [15,24] e os demais músculos da ventilação [15] podem ser afetados nesse mesmo período.

A maioria dos autores [9,11,12,14-16], com exceção de um grupo [13], utilizaram exames eletrofi siológicos para diagnosticar a CIPNM. Entretanto 03 artigos mais recentes [9,11,12] não fi zeram exames eletrofi siológicos ou histológicos dos músculos primários da ventilação ou dos seus acessórios, tendo-os feito apenas nos membros. Sem evidência direta de que esses músculos estavam afetados pela CIPNM, foram feitas suposições disto pelas características clínicas do paciente, incluindo a falha nas tentativas de desmame da VMI.

Estas suposições estão de acordo com o estudo de Maher et al. [16], que viram fraca relação entre a fraqueza dos membros por polineuropatia e a disfunção eletrofi siológica dos músculos da ventilação. Na CIPNM ocorrem alterações concomitantes na função e histologia muscular e neural dos membros e músculos ventilatórios [15], havendo correlação entre a fraqueza dos membros com a respiratória [13]. Em um grupo de pacientes em VMI prolongada [5], evidenciou-se que esta fraqueza se relacionava com maior tempo em des-mame, sendo que a força dos membros superiores teve maior correlação com a capacidade de respirar espontaneamente que o índice de respiração rápida e superfi cial: cada ponto ganho na escala de força muscular correspondia a 07 dias a menos no desmame da VMI. A intensidade da fraqueza muscular se relaciona diretamente com a maior mortalidade intrahospitalar [25].

Zifko et al. [24] encontraram que a neuropatia frênica e a denervação diafragmática são comuns na CIP, sem, porém, acharem correlação signifi cante com o tempo de internação no CTI ou em VMI. Esse é um dado relevante, pois mostra diretamente que tanto o diafragma quanto os músculos da ventilação podem sofrer as mesmas alterações que os membros sofrem decorrentes da CIPNM, o que, em outros grupos de pacientes, pode ter maior impacto no desmame da VMI e

tempo de internação no CTI [15]. Além disso, não são apenas as anormalidades eletrofi siológicas que predizem a duração da VMI, devendo-se estar atento às variáveis fi siológicas que se relacionam com o tempo de desmame [26,27].

A sepse é fator independente de fraqueza muscular respi-ratória [13], promovendo, nos músculos em geral, redução da CSA das fi bras tipo II [28] e tipo I [29], da força muscular e resistência à fadiga [28,29], aumento das constantes de tempo para contração e relaxamento muscular [28] e da latência entre potencial de ação neural e muscular, induzindo proteólise e redução da proteossíntese. O sarcolema fi ca menos excitável, o número de mitocôndrias reduz e seu metabolismo altera [30], diminuindo sua capacidade oxidativa [31]. Em alguns pacientes, pôde-se verifi car a presença de miosinólise [12] e necrose muscular [12,32].

No diafragma ocorrem alterações semelhantes, vendo-se menor capacidade de gerar força muscular e limiar de fadiga, diminuição do aporte sanguíneo e da massa deste músculo e aumento de sua proteólise [33]. Em ratos, a sepse é capaz de gerar neuropatia frênica em apenas 06 horas [34].

No âmbito ventilatório, essas alterações podem gerar IRpA e ameaçar a vida do paciente [31], pela inabilidade dos mús-culos da ventilação em responder aos aumentos da demanda orgânica. Mais especifi camente, o acometimento das fi bras tipo II pode prejudicar o aumento da frequência respiratória em situações que assim exijam, e o das fi bras tipo I pode afetar a endurance respiratória. Sendo a constituição dos músculos da ventilação, em termos de fi bras, de grande importância para sua função [3], qualquer doença que pode afetá-la constitui um sinal de alerta para problemas respiratórios.

Sobre o acometimento dos músculos abdominais [15], pode-se deduzir que este pode difi cultar a ação do diafragma, por prejudicar função antagônico-sinérgica entre esses múscu-los [35], impedindo geração de pressão inspiratória adequada. Perde-se um ponto fi xo fi rme e zona de aposição adequada, com detrimento da capacidade de erguer as costelas inferiores [36], e redução da capacidade de modifi car os diâmetros torá-cicos. A PEmáx baixa pode atrasar a extubação [13] e reduzir a efi cácia da tosse, aumentando as chances de RETOT, sendo pior quando associada à hipersecreção [37], pela inabilidade de vencer resistência aumentada nas vias aéreas.

Três autores [11-13] avaliaram seus pacientes diaria-mente, por testes de ventilação espontânea, analisando a possibilidade de descontinuar a VMI. Extubaram esses pacientes sem considerar os valores das medidas da função ventilatória e a existência de CIPNM. Os indivíduos que não possuíam condições neuromusculares e ventilatórias para serem extubados teriam mais chances de falha. Demonstrou-se, assim, que a CIPNM se relaciona com maior risco dessa intercorrência.

Todos os artigos pesquisados que avaliaram o tempo de desmame da VMI nos pacientes com CIPNM [11-13,16] foram unânimes em afi rmar que essa afecção aumenta signi-fi cativamente o período desse procedimento. A presença de


comorbidades, como a DPOC [11], pode retardar ainda mais a liberação da VMI.

A severidade da polineuropatia se relaciona diretamente com a morbidade do paciente e com seu tempo em desmame da VMI [16]. O índice de RETOT foi aumentado nos pacien-tes portadores dessa doença [12,13], tendo esses indivíduos maior necessidade de TQT [12]. A necessidade de RETOT é dado importante, uma vez que se relaciona diretamente com o aumento do tempo de internação no CTI e com elevada mortalidade [26,38], podendo indicar a severidade do quadro clínico ou presença de comorbidades, inclusive as não identifi cadas [38], como pode ocorrer com a CIPNM.

Sobre esse último aspecto, é importante a identifi cação dos pacientes com chances de permanecer em VMI prolongada, tornando-se primordial a indicação de TQT precoce, decisão que deve ser tomada em conjunto com a equipe médica, já que a demora para se traqueostomizar o paciente se associa a um maior tempo em desmame e índice de falhas neste, além de aumentar a mortalidade no CTI [39].

Conclusão

A partir dos dados pesquisados, pode-se concluir que a CIPNM é uma afecção muscular comum em pacientes graves em CTI, expostos aos fatores de risco para esta. Apesar dos poucos estudos que focam esta doença como fator que inter-fere negativamente no desmame da VMI, existem evidências científi cas que denotam seu impacto na ventilação espontâ-nea por meio de danos diversos na musculatura esquelética, incluindo os músculos da respiração. Esse acometimento causa difi culdade e falha no desmame e dependência da VMI, aumentando os índices de RETOT e necessidade de TQT, bem como a morbidade e mortalidade.

Ressalta-se que o fi sioterapeuta deve estar atento à pre-sença desta doença e familiarizado com a sua avaliação física, incluindo MRC e parâmetros ventilatórios, e manifestações comuns com o objetivo de poder atuar precocemente, direta e indiretamente, evitando maior deterioração orgânico-funcional e complicações associadas à CIPNM, como as decorrentes da internação prolongada e do quadro ventilatório prejudicado.

Assim, é importante que sejam realizados novos estudos que evidenciem a CIPNM como causa de falha no desmame, com maior uniformidade em seus parâmetros diagnósticos, incluindo exame físico, e nos indicadores para iniciar o des-mame da VMI com avaliação eletrofi siológica e/ou histológica do complexo neuromuscular respiratório.

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Os efeitos da estimulação elétrica funcional na marcha de crianças com paralisia cerebral hemiparética após estimulação dos músculos tibial anterior e tríceps suralThe effects of functional electrical stimulation on gait of children with hemiparetic cerebral palsy after stimulation of the anterior tibial and triceps surae muscles

Fabiene Balbino Lima da Costa*, Laila Cristina Moreira Damázio, M.Sc.**, Fernanda Granja Ferreira Melo, M.Sc.***

*Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Regional de Ubá/MG - Universidade Presidente Antônio Carlos Campus II, **Docente do curso de fi sioterapia da Unipac/Ubá, Especialista em fi sioterapia Neurológica e PSF, ***Docente do curso de fi sioterapia da Unipac/Ubá, Especialista em Biomecânica pela UFRJ

ResumoA paralisia cerebral (PC) interfere na execução dos movimentos

devido aos padrões anormais da coordenação, postura e tônus mus-cular. Estima-se que no Brasil existam 17 mil novos casos por ano, sendo considerado problema social e de saúde pública. A hemipa-resia se caracteriza por espasticidade no hemicorpo contralateral ao hemisfério cerebral afetado. A marcha hemiparética não apresenta o toque do calcâneo no início do apoio bipodal pela incapacidade do músculo tibial anterior em produzir tensão sufi ciente para rea-lizar o movimento de dorsifl exão. A fase de impulsão também fi ca comprometida em decorrência da fraqueza do músculo tríceps sural, constituindo fator limitante para a marcha. Estudos morfológicos sugerem que a fraqueza do músculo parético é mais incapacitante que a espasticidade, ela ocorre devido ao desuso, perda de unidades motoras, alteração na ordem do recrutamento, tornando-se necessá-rio o fortalecimento desta musculatura para melhorar a capacidade de geração de força e habilidade motora. A estimulação elétrica funcional (FES) promove fortalecimento com possibilidade de redução da assimetria cortical, pois envolve processos relacionados à movimentação voluntária. O objetivo do presente estudo é com-parar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em pacientes com PC após sua aplicação nos músculos tibial anterior e tríceps sural. Os resultados obtidos pela escala GMFM constataram maior evolução no paciente que recebeu a FES no músculo tríceps sural, assim como melhora da ADM passiva e aumento de força muscular de dorsifl exores e plantifl exores, redução do grau de espasticidade e evolução nas variáveis da marcha. Desta forma a FES demonstrou resultados positivos no tratamento de musculatura espástica com evolução na funcionalidade da marcha.Palavras-chave: paralisia cerebral, estimulação elétrica funcional, hemiparesia, espasticidade.

Relato de caso

AbstractTh e cerebral palsy (CP) acts in the implementation of the move-

ments due to abnormal patterns of coordination, posture and muscle tone. It is estimated that in Brazil there are 17,000 new cases per year, which is considered a social and public health problem. Th e hemiparesis is characterized by spastic paralysis in the contralateral half part of the body of the aff ected cerebral hemisphere. Th e hemi-paretic gait does not show the touch of the calcaneus at the beginning of the bipedal support because the tibialis anterior muscle does not produce enough strength to perform dorsifl exion movements. Th e push to walk is also damaged as result of the weakness of the surae triceps muscle, which is a limiting factor for gait. Morphological studies suggest that the weakness of the paretic muscle is more disabling than the spasticity, and occurs due to disuse, motor unit loss and changes in recruitment order. In order to improve strength and motor skill, the muscles should be strengthened. Th e Functional Electrical Stimulation (FES) promotes improvement on strength and may reduce cortical asymmetry, as it involves voluntary body movement processes. Th e objective of this study was to compare the eff ects of FES on gait function in patients with CP after using it in the tibialis anterior and triceps surae muscles. Th e results obtained by the GMFM score showed a great improvement of patients who received FES in the surae triceps muscle, as well as improvement in the passive range of motion of muscle strength in dorsifl exors and plantifl exors, reducing the degree of spasticity and changes in gait variables. Th e FES showed positive results in treating spastic muscles and improvements in gait function.Key-word: cerebral palsy, functional electrical stimulation, hemiparesis, spasticity.

Recebido em 11 de março de 2009; aceito em 8 de dezembro de 2009.Endereço para correspondência: Fabiene Balbino Lima da Costa, Av. Dometila Castanhon 587 Bairro Eldorado 36500-000 Ubá MG, E-mail: [email protected], [email protected]


Introdução

A paralisia cerebral (PC) é uma doença não progressiva de múltiplas etiologias, que resultam em lesão do sistema nervoso central, em estágios iniciais do desenvolvimento do encéfalo. Constitui uma das mais importantes doenças neu-rológicas referidas, interfere na execução dos movimentos em decorrência dos padrões anormais da coordenação, postura e tônus muscular, difi cultando ou impedindo a aquisição das habilidades motoras e cognitivas [1,2].

Sua incidência em países desenvolvidos é de 2:1000 nasci-mentos, em países subdesenvolvidos é de 7:1000 nascimentos. No Brasil dados estimam cerca de 17 mil novos casos por ano, sendo considerada problema social e de saúde pública [3,4].

Pode ser classificada em espástica, atetóide, atáxica, hipotônica ou mista. Sendo que a forma espástica é a mais comum e pode ser classifi cada de acordo com a topografi a em quadriplegia/quadriparesia, diplegia/diparesia ou hemiplegia/hemiparesia [2]. A hemiparesia se caracteriza por défi cit motor com espasticidade unilateral, atingindo o dimídio contrala-teral ao hemisfério cerebral afetado [5].

A espasticidade é consequência de distúrbios dos refl exos espinhais proprioceptivos, manifesta-se clinicamente por movimento abrupto de hiperrefl exia do tendão ao movimento passivo e co-contração muscular agonista-antagonista. As adaptações secundárias à espasticidade constituem fraqueza e atrofi a muscular, alterações dos tecidos conectivos e diminui-ção da qualidade da função motora, produzindo incapacidades consideráveis das atividades de vida diária [6].

A marcha hemiparética apresenta extensão do membro inferior e pé equinovaro no dimídio acometido, consequente-mente não há o toque do calcâneo no início do apoio bipodal, pela incapacidade do músculo tibial anterior em produzir tensão sufi ciente para realizar o movimento de dorsifl exão. A fase de impulsão também fi ca comprometida em decorrência da fraqueza do músculo tríceps sural, o músculo mais im-portante na execução da fl exão plantar. Este fator é limitante para a transferência de sentado para de pé, a permanência em posição ortostática e marcha [6].

Alguns estudos morfológicos dos músculos paréticos sugerem que a fraqueza muscular é mais incapacitante que a espasticidade, esta ocorre em consequência do desuso, da perda dos efeitos trófi cos centrais, da atrofi a neurogênica, da perda das unidades motoras e da alteração na ordem do recrutamento. Desta forma o fortalecimento é necessário para melhorar a efi ciência, a capacidade da geração de força e a habilidade motora [3,6].

O aumento da força por meio de programa de fortaleci-mento nos membros inferiores paréticos está associado com a melhora da velocidade e cadência da marcha, execução de tarefas funcionais como caminhar, sentar, levantar, subir e descer escadas, além do aumento do equilíbrio durante a fase de apoio sem, no entanto, aumento da espasticidade [6].

A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica de fortalecimento muscular que promove contração dos mús-culos privados de controle nervoso, com objetivos principais de aumentar a força muscular, reduzir a espasticidade, me-lhorar a amplitude de movimento (ADM), ativar os refl exos necessários à reorganização da atividade motora e possibilitar uma redução da assimetria cortical, pois o processamento sensório-motor durante a FES envolve processos relacionados à movimentação voluntária [7-9].

Diante dos dados expostos, cabe indagar quais os be-nefícios da FES na funcionalidade da marcha de crianças portadoras de PC após sua aplicação nos músculos tibial anterior e tríceps sural.

A motivação para desenvolver este estudo foi pela expe-riência com crianças portadoras de PC através do estágio extracurricular na APAE de Ubá/MG, além da associação da eletroestimulação no tratamento destas crianças.

Existem estudos que relatam os benefícios de um programa de fortalecimento em musculatura espástica em pacientes com AVE, mas não foi encontrada na literatura esta abordagem em pacientes com PC. Estudos já comprovaram que, além de reduzir a fraqueza muscular, o fortalecimento também aumenta a amplitude de movimento e reduz os valores de espasticidade. Essas alterações atuam diretamente na funcio-nalidade por melhorar o padrão da marcha possibilitando a aquisição das habilidades diárias [8].

Este estudo é relevante para o reconhecimento da ele-troestimulação como forma de tratamento em PC. Além de demonstrar os efeitos desta, quando aplicada no músculo tibial anterior e no músculo tríceps sural. Esta nova abordagem de tratamento seria válida para os acadêmicos de Fisiotera-pia assim como para os profi ssionais da área, pelo fato de apresentar efeitos positivos no tratamento da espasticidade. Os portadores de PC se benefi ciariam com seus resultados permitindo melhor aquisição das atividades cotidianas.

Desta forma, o objetivo geral do presente estudo é com-parar os efeitos da FES na funcionalidade da marcha em paciente com PC após sua aplicação nos músculos tibial anterior e tríceps sural. Os objetivos específi cos constituem aumentar o grau de força muscular, aumentar a amplitude de movimento, reduzir o grau de espasticidade, aumentar velocidade e cadência da marcha, possibilitando uma melhor funcionalidade da marcha destes pacientes.

Materiais e métodos

Esta pesquisa é do tipo original com delineamento estudo de caso realizada na Associação de Pais e Amigos de Excep-cionais (APAE) de Ubá/MG.

Amostra

Participaram da pesquisa dois pacientes de ambos os gêne-ros, com três anos de idade, selecionados intencionalmente,


com o diagnóstico clínico de PC hemiparética e marcha independente.

Instrumentos

Foram mensuradas as amplitudes de movimentos (ADM) de dorsifl exão e plantifl exão do tornozelo do membro parético em decúbito dorsal por meio de goniômetro universal da marca CARCI, em movimentos ativo e passivo [10].

O teste manual de força muscular foi aplicado nos mús-culos tibial anterior e tríceps sural. Sua graduação baseia-se na habilidade de manter a parte testada em uma posição contra a gravidade, podendo ser classifi cado em: 0 - ausência de contração muscular; 1 - contração muscular, sem movimento articular; 2 - movimento articular sem atuação da gravidade; 3 - movimento contra a gravidade; 4 - movimento contra uma pequena resistência; 5 - movimento contra grande resistência [11].

O grau de espasticidade do músculo tríceps sural foi mensurado através da escala de Ashworth modifi cada, onde a articulação do tornozelo foi movimentada em dorsifl exão passiva de forma rápida e brusca, obtendo os resultados de acordo com a Tabela I [12].

Para análise da marcha foram avaliadas as variáveis veloci-dade, cadência, comprimento do passo, passada e largura da base de apoio, através do Protocolo de Cerny. Os instrumentos necessários foram: cronômetro da marca Herweg, uma pas-sarela de 16 metros dispostos em 5 metros iniciais, 6 metros centrais e 5 metros fi nais (Figura 1). Os cinco metros iniciais e fi nais foram desconsiderados por representarem períodos de aceleração e desaceleração da marcha. O cronômetro foi acionado no momento que o paciente entrou na área central, a contagem foi interrompida quando o mesmo alcançou o fi nal da área central [6].

Os cálculos foram extraídos a partir destes registros. Para marcar na passarela o comprimento dos passos, foi necessária a utilização de pó de café nas faces plantares. A colocação dos pés sobre o solo foi de maneira livre e espontânea, e a caminhada o mais rápido possível. Por convenção, os pacientes realizaram o protocolo descalços. Para cálculo do comprimento do passo e da passada foi calculado a média de três medidas aleatórias. O cálculo da velocidade foi reali-zado através da fórmula: V = S / t6. A cadência foi calculada contando o número de passos por um minuto [5]. Para registro das imagens da marcha, antes e após a intervenção, utilizou-se fi lmadora da marca JVC, com autorização dos pais ou responsáveis.

As crianças foram submetidas à análise funcional utili-zando o teste Gross Motor Function Measure (GMFM) para quantifi car o desempenho motor. Este teste inclui 5 dimen-sões, porém foram analisadas apenas as dimensões: 4 - de pé; e 5 - andando, correndo e pulando, para tornar a pesquisa mais objetiva. Cada item foi mensurado pela observação dos pacientes e classifi cados em uma escala ordinal de 4 pontos

onde: 0 = não faz; 1 = inicia (<10%); 2 = completa parcial-mente (10 a <100%); 3 = completa a atividade [13].

Tabela I - Escala de Ashworth modifi cada [12].Grau Tônus muscular

0 Tônus normal muscular1 Leve aumento do tônus no final da amplitude de

movimento.1+ Leve aumento de tônus na metade da ADM restante.2 Aumento marcante do tônus muscular durante a

maior parte da ADM.3 Considerável aumento do tônus. Movimento passivo

difícil de realizar. 4 Rigidez em flexão ou extensão

Procedimento

As avaliações utilizando os instrumentos citados anterior-mente foram realizadas antes e após a intervenção fi sioterapêu-tica. Foi sorteado o local para a eletroestimulação. No paciente 1, os eletrodos de borracha, tamanho 5 x 5 centímetros (cm), foram posicionados um no ponto motor do músculo tibial anterior e outro 2 cm abaixo. Durante a passagem da corrente foi solicitado o movimento de subir degraus (15 cm). Na paciente 2, os eletrodos foram posicionados um no ponto motor do músculo tríceps sural e outro 2 cm abaixo; na passagem da corrente realizou-se o movimento de descer degraus (15 cm) [5].

Foi utilizado o aparelho Physiotonus Four da marca Bio-set®, com aplicação de correntes de eletroestimulação neuro-muscular através da corrente de baixa frequência bifásica FES, com parâmetros fi xos em 250 μs modulados a 50 Hz, Ton 06 seg, Toff 12 seg, e intensidade conforme a tolerância do pacien-te. Foram realizadas sessões com duração de 20 minutos, três vezes por semana em dias intercalados, durante sete semanas, totalizando 21 sessões. Durante a pesquisa os pacientes não foram submetidos à fi sioterapia convencional [13].

O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de ética em Pesquisa da Unipac obedecendo à resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96.


Foi realizada uma análise descritiva dos dados de força e tônus muscular, ADM e o escore da escala GMFM.

Resultados e discussão

Após a eletroestimulação foi observada melhora da atividade funcional da marcha avaliada pelas dimensões D (em pé) e E (andar, correr, pular) da escala GMFM, nas duas crianças, porém esta foi maior naquela que recebeu eletroestimulação no músculo tríceps sural (Figura 1/ Tabela II e III).


Tabela II - Apresentação dos resultados da escala GMFM no pa-ciente 1 (tibial anterior).

GMFM (Pac 1) Pré-eletro Pós-eletro EvoluçãoDimensão D (39) 21 36 15Dimensão E (72) 42 55 13

Tabela III - Apresentação dos resultados da escala GMFM no paciente 2 (tríceps sural).

GMFM (Pac 2) Pré-eletro Pós-eletro EvoluçãoDimensão D (39) 16 34 18Dimensão E (72) 29 45 16

Figura 1 - Apresentação dos resultados das dimensões D e E (GMFM) em porcentagem nos pacientes 1 e 2.

Arantes et al. [7] concluíram através de uma revisão da literatura que não existem ganhos signifi cativos da ADM após eletroestimulação. Já Martins et al. [16] puderam concluir que a FES é um recurso coadjuvante terapêutico importante para obtenção da movimentação tanto ativa quanto passiva.

Em relação ao tônus muscular houve uma redução do grau na escala Ashworth no Pac 2 e manutenção do grau no Pac 1(Tabela VI).

Tabela VI - Avaliação do tônus muscular de tríceps sural dos pa-cientes pré e pós eletroestimulação.

Escala Ashworth Pré PósPac 1 1+: Leve aumento

de tônus na metade da ADM restante

1+: Leve aumento de tônus na metade da ADM restante.

Pac 2 1+: Leve aumento de tônus na metade da ADM restante

1: Leve aumento de tônus no final da ADM

Arantes et al. [7] corroboram estes resultados com Junqueira et al. [11] e Salmela-Teixeira et al. [17] quando concluem que técnicas de fortalecimento não aumentam o tônus muscular, podendo até reduzir seus valores. Guimarães et al. [6] constataram manutenção do tônus muscular após fortalecimento de muscula-tura espástica. Wang et al. [18] afi rmam que a eletroestimulação promove redução da espasticidade em decorrência da coativação dos motoneurônios alfa e gama dos músculos paréticos [18].

Hamill et al. [19] afi rmam que o músculo espástico é considerado um músculo encurtado e incapaz de gerar muita tensão contrátil porque seus fi lamentos protéicos fi cam sobre-postos criando uma ativação incompleta das pontes cruzadas. Assim, a diminuição de pontes cruzadas desenvolve um músculo fraco e inadequado para gerar grandes quantidades de força. Desta forma, a fraqueza muscular refl ete a incapaci-dade de gerar força pela diminuição da ativação das unidades motoras ou das mudanças fi siológicas do músculo parético.

Outro achado relevante deste estudo foi que o grau de força muscular de plantifl exores do paciente 1 diminuiu, enquanto que do paciente 2 aumentou. A força muscular de dorsifl exores se manteve no paciente 1 e aumentou no paciente 2. (Figura 2 e 3).

Figura 2 - Força muscular de plantifl exores pré e pós eletroesti-mulação.

0

20

40

60

Dimensão D Dimensão E

38

18

46

23

Esco

re e

m %

GMFM

Paciente 1 Paciente 2

O estudo de Drouin et al. [14] concluiu que as dimensões D e E do GMFM podem ser usadas como prognóstico loco-motor. Complementando este estudo, Damiano et al. [15] investigaram a correlação entre o GMFM e os parâmetros da marcha em crianças com PC espástica, e confi rmaram que a deambulação é representativa do status motor global na PC, e que o GMFM e a análise da marcha são medidas comple-mentares na avaliação funcional destas crianças.

Foram observadas melhora na ADM ativa de plantifl exão no Pac 1 de 10º, no Pac 2 de 25º, mantiveram-se as medidas de dorsifl exão ativa nos dois pacientes. A evolução da ADM passiva foi maior no Pac 2, cerca de 10º de plantifl exão e 20º de dorsifl exão. O Pac 1 obteve 10º a mais na ADM passiva de plantifl exão e a dorsifl exão se manteve (Tabela IV e V).

Tabela IV - Resultados obtidos da ADM ativa antes e após tra-tamento.

ADM ativa Pac 1 Pac 2Plantiflexão >10º >25º

Tabela V - Resultados obtidos da ADM ativa antes e após trata-mento.

ADM passiva Pac 1 Pac 2Plantiflexão >10º >10ºDorsiflexão ----- >20º

Os resultados obtidos nos pacientes 1 e 2 no movimento de dorsifl exão ativa não houve diferença signifi cativa, assim como o movimento de dorsifl exão passiva no paciente 1.

0

20

40

60

Dimensão D Dimensão E

38

18

46

23

Esco

re e

m %

GMFM



Figura 3 - Força muscular de dorsifl exores pré e pós eletroestimu-lação.

muscular. Desta forma, a FES tem demonstrado ser um proto-colo confi ável, uma vez que promove recrutamento neuronal em áreas seletas, na mesma quantidade em cada hemisfério cerebral reduzindo a assimetria cortical [21,22].

Tabela VIII - Apresentação dos resultados do protocolo de Cerny no paciente 2 após aplicação da FES.

Paciente 2Protocolo de Cerny

Antes Depois Evolução

Tempo da área central

15 seg 6 seg <10 seg

Média dos passos

23 cm 31 cm >8 cm

Passada 49 cm 74 cm >25 cLargura da base de apoio

15 cm 09 cm < 6 cm

Velocidade 0,4 m/seg 1,0 m/seg >0,6 m/segCadência 112 pas/min 99 pas/min <12 passo/

min

Conclusão

Os resultados obtidos encontraram efeitos mais satisfató-rios na criança com PC submetida à FES em tríceps sural, pois aumentou a força muscular, os padrões da marcha evoluíram, houve redução do tônus muscular, aumento da ADM de plan-tifl exão e dorsifl exão em movimentos ativos e passivos, após 21 sessões. Ao contrário do que é frequentemente utilizado no tratamento de pacientes com espasticidade, o fortalecimento do músculo espástico demonstrou resultados positivos. Desta forma recomenda-se a seleção de uma amostra aleatória com uma população maior de pacientes portadores de PC do tipo hemiparéticos espásticos, assim como a realização de um grupo controle, para determinar com maior fi dedignidade os benefícios da FES.

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0

5


33 3

5G

rau

Força Muscular

Pré Pós

Corroborando com os resultados obtidos, Guimarães et al. [6] ainda encontraram em seu estudo melhora signifi cativa da força muscular após a eletroestimulação [6]. Junqueira [11] afi rma que técnicas e exercícios de fortalecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras, melhorando a capacidade de geração de força, reduzindo a hiperativação refl exa e preservando a extensibilidade funcional dos músculos.

As variáveis da marcha avaliadas através do protocolo de Cerny demonstraram melhoras nos dois pacientes (Tabela VII e VIII).

Tabela VII - Apresentação dos resultados do protocolo de Cerny no paciente 1 após aplicação da FES.

Paciente 1

Protocolo de Cerny

Antes Depois Evolução

Tempo da área central

7 seg 5 seg <2 seg

Média dos passos

21 cm 29 cm >8 cm

Passada 50 cm 57 cm >7 cmLargura da base de apoio

22 cm 14 cm <8 cm

Velocidade 0,86 m/seg 1,2 m/seg >0,34 m/segCadência 156 pas/min 144 pas/min <12 passo/min

Para crianças saudáveis na faixa etária dos 4 anos de ida-de, os valores médios encontrados para o comprimento da passada, cadência e velocidade são 0,78 cm, 152 passos/min e 0,99 m/seg, respectivamente. Jerônimo et al. [5] obtiveram aumento da velocidade e redução da cadência após aplicação da FES em tibial anterior. Shuster et al. [12] afi rmam que esses resultados só são obtidos porque a eletroestimulação promove um feedback cutâneo e aumento da propriocepção, melhorando o equilíbrio e favorecendo a marcha.

Damázio et al. [20] relatam que o melhor desempenho no protocolo de Cerny pode ser devido a melhora da ADM, da ativação de placas motoras pela FES e da redução do tônus


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Análise da variabilidade da frequência cardíaca durante uma sessão de fi sioterapia em um paciente com insufi ciência cardíaca crônica na fase I da reabilitação cardiovascularHeart rate variability during one session of physical therapy in a patient with chronic heart failure in phase I of cardiac rehabilitation

Flávia Cristina Rossi Caruso, Ft.*, Michel Silva Reis, Ft.**, Renata Gonçalves Mendes, Ft.**, Valéria Papa, Ft. M.Sc.***, Audrey Borghi-Silva, D.Sc.****

*Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória, **Doutorando em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), ***Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital São Francisco de Ribeirão Preto, ****Docente dos cursos de graduação e pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar)

ResumoIntrodução: A função neuro-regulatória do coração tem sido

investigada por meio da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) em pacientes com insufi ciência cardíaca crônica (ICC), entretanto, pouco é sabido sobre as repostas fi siológicas e da VFC nestes pacien-tes em ambiente hospitalar (fase I). Objetivo: Avaliar as respostas fi siológicas e da VFC durante uma sessão de fi sioterapia na fase I em um paciente com ICC. Métodos: Foi avaliado um homem (54 anos), após estabilidade clínica do quadro de descompensação. O registro da frequência cardíaca (FC) foi realizado nas condições supina e sentada, exercícios respiratórios (ER), deambulação e recuperação. A VFC foi analisada nos domínios do tempo e da frequência. Re-sultados: Foi observado aumento das respostas fi siológicas e redução da VFC frente a deambulação e aumento durante os exercícios respiratórios. No entanto, na mudança postural houve aumento da atividade parassimpática. Conclusão: Uma sessão de fi sioterapia pode produzir respostas fi siológicas e ajustes na modulação autonômica da FC neste paciente com ICC. Palavras-chave: reabilitação, insufi ciência cardíaca, fi sioterapia.

Relato de caso

AbstractIntroduction: Th e neuro-regulatory cardiac autonomic function

has been investigated by heart rate variability (HRV) in patients with chronic heart failure (CHF); however, little is known about the phy-siologic and HRV responses during one session of physical therapy in phase I in CHF patients. Objective: To evaluate the physiologic and HRV responses during one session of physical therapy in phase I in CHF patient. Methods: one man (54 years) after clinical stability of CHF decompensation was evaluated. Th e heart rate records were performed in the following conditions: supine and seated position, respiratory exercises, walking and recovery. Th e HRV was analyzed in time and frequency domains. Results: We observed an increase of physiologic responses and a reduction of HRV during walking and an increase of HRV during respiratory exercise. However, an incre-ase of parasympathetic activity after postural change was noticed. Conclusion: A session of physical therapy may produce physiologic responses and autonomic modulation of heart rate adjustments in this patient with CHF. Key-words: rehabilitation, heart failure, physical therapy.

Recebido em 23 de junho de 2009; aceito em 10 de dezembro de 2009.Endereço de correspondência: Flávia Cristina Rossi Caruso, Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória - Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, Rodovia Washington Luis (SP-310) Km 235, 13565-905 São Carlos SP, Tel: (16) 33519577, E-mail: fl [email protected]


Introdução

A função neurohumoral representa importância na fi sio-logia da insufi ciência cardíaca crônica (ICC) [1]. A fadiga, dispneia e edema são manifestações comuns, acarretando em hospitalizações e alta mortalidade [2]. Neste contexto, a ava-liação da frequência cardíaca (FC) pode avaliar a integridade cardíaca [3], na estratifi cação do risco [4], na evolução da doença [5], e como índice prognóstico [6] a estes pacientes.

A reabilitação cardiovascular (RCV) na fase I está indicada para otimizar o tratamento [7] e envolve mudanças posturais e exercícios que podem alterar a dinâmica cardiovascular, desencadeando em respostas compensatórias [8,9]. Portanto, a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem sido alvo de pesquisas como método não invasivo e validado [10] em programas de RCV em ambiente ambulatorial [5].

Por outro lado, na fase hospitalar, exercícios têm sido apli-cados para minimizar e reverter os efeitos deletérios do leito [8,10], porém pouco é sabido sobre as respostas fi siológicas e da VFC em pacientes com ICC durante a fase hospitalar. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar as res-postas fi siológicas e da VFC durante uma sessão de fi sioterapia na fase I em um indivíduo com ICC. Nossa hipótese é de que neste paciente, uma sessão de fi sioterapia pode produzir ajustes fi siológicos e da VFC.

Material e método

Apresentação do caso

Homem, 54 anos, hipertenso, sem história de tabagismo, com diagnóstico de ICC, classe funcional II. O paciente foi internado com quadro de ICC e edema agudo de pulmão, com sintomas de dispnéia e tosse com expectoração rósea. Ao exame radiológico de tórax apresentava infi ltrado pulmonar à esquerda e área cardíaca aumentada. Ao ecocardiograma evidenciou-se miocardiopatia dilatada, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 48%. Durante a internação, foi prescrito furosemida (40 mg), digoxina (30 mg), ramipril (30 mg). O paciente permaneceu internado por 4 dias. A avaliação ocorreu no 4° dia de internação. A FC foi coletada usando um Polar S810i nas condições: 1. Supina: cabeceira da cama a 30° por 10 minutos;2. Sentada: sentado por 10 minutos; 3. Exercícios respiratórios: sentado, realizou uma série de

inspirações e expirações calmas e profundas durante 3 minutos consecutivos;

4. Deambulação: em um corredor plano por 5 minutos; 5. Recuperação: repouso sentado por 10 minutos.

Foram obtidas a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica, frequência respiratória, a saturação periférica de oxigênio e a sensação de esforço pela escala de Borg. Os índices de VFC foram realizados no domínio do tempo (DT) pelo índice rMS-

SD (raíz quadrada da somatória do quadrado das diferenças entre os iR-R sucessivos no registro divididos pelo número de iR-R em um tempo determinado menos um), e rMSM (raíz quadrada da somatória do quadrado das diferenças dos valores individuais em relação ao valor médio dividido pelo número de iR-R em um período) [12]. No domínio da frequência (DF) foram analisados os índices de baixa frequência (0,04-0,15 Hz) e alta frequência (0,15-0,4 Hz). Tais componentes foram expressos como a razão entre eles, BF/AF indicativa do balanço simpato-vagal.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Univer-sidade de Araraquara, sob parecer n°396 e todos os aspectos éticos foram contemplados.

Resultados

A Tabela I ilustra as variáveis fi siológicas onde observou-se aumento da PAS (1%) durante a deambulação. Já os índices no DT e no DF, observou-se aumento do índice RMSSD e AF durante a MASR (144% e 100%, respectivamente) quando comparado a posição supina. Porém, durante a deambulação houve aumento do índice BF/AF de 26,3%.

Discussão

O estudo mostrou que as respostas fi siológicas e a VFC apresentou comportamento esperado frente aos exercícios respiratórios e a deambulação.

Frente a mudança postural, de supino para sentado, espera-se que ocorra aumento da atividade simpática e re-dução da atividade parassimpática [13]. No presente estudo, observamos maior atividade simpática na posição supina no paciente estudado. Estes resultados podem ser explicados pelo aumento do retorno venoso e congestão pulmonar que ocorre nesta posição. Este fato pode ser evidenciado pelo des-conforto respiratório e dispneia que tais pacientes apresentam na posição supina [14].

Outro achado foi o aumento da atividade vagal durante os exercícios respiratórios, o qual pode ser explicado pelo estímulo das incursões profundas e lentas provocadas pela respiração [14] sobre a modulação da FC. Neste sentido, os exercícios respiratórios podem ser estímulos importantes na redução de complicações respiratórias [15] e no controle autonômico da FC [16].

Sabendo que ajustes autonômicos são estimulados com a deambulação, neste estudo, houve aumento da atividade sim-pática, resposta esperada durante exercícios físicos [17]. Além disso, como o índice RMSM reduziu durante o exercício, sugere-se que a deambulação pode reduzir a VFC total, sendo esta resposta também esperada em indivíduos saudáveis [18]. Neste sentido, a deambulação e os exercícios respiratórios parecem ser recursos úteis para promover adaptações fi sioló-gicas, uma vez que a reabilitação pós-alta podem melhorar os índices de VFC [19] nestes pacientes.


Conclusão

Concluímos que uma sessão de fi sioterapia na fase I produziu modifi cações fi siológicas e da VFC. No entanto, estudos com uma amostra maior devem ser propostos em ensaios futuros, com o objetivo de confi rmar os achados do presente estudo.

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Tabela I - Variáveis fi siológicos e índices de VFC.Supino Sentado MASR Deambulação Recuperação

Variáveis Fisiológicas FR 12 13 12 13 13 SpO2 98% 98% 98% 98% 98% PAS (mmHg) 130 130 130 140 130 PAD (mmHg) 90 90 90 90 90 Escala de Borg (0-10) 0 0 1 2 2Índices de VFC rMSSD (ms2) 22,5 43, 0 55,1 13,1 34,3 rMSM (ms2) 27,3 16,7 18,4 2,4 12,1 AF (un) 0,3 0,6 0,6 0,7 0,5 BF (un) 0,7 0,4 0,8 0,7 0,5 BF/AF 1,9 4,0 0,5 2,4 1,2

FR: frequência respiratória; SpO2: saturação periférica de oxigênio; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica, AF: alta frequência;

BF: Baixa frequência; un: unidades normalizadas.


Análise da efi cácia da vacuoterapia no tratamento do fi bro edema gelóide por meio da termografi a e da biofotogrametriaAnalysis of vacuotherapy effi cacy in fi ber edema geloid treatment using thermography and biophotometry

Adriana Aparecida Apolari Volpi*, Alexia Cristina Bretanha Vasquez*, Frederico Tadeu Deloroso, D.Sc.**, Helena Hanna Khalil Giusti, M.Sc.***

*Fisioterapia Dermatofuncional – Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS, **Docente do Centro Universitário Her-mínio Ometto, UNIARARAS, *** Docente do Centro Universitário Hermínio Ometto, UNIARARAS

Resumo O Fibro Edema Gelóide (FEG) pode ser defi nido como uma

patologia multifatorial resultando em uma degeneração do tecido adiposo, passando por fases de alteração de matriz intersticial, estase microcirculatória e hipertrofi a dos adipócitos, evoluindo para uma fi brose cicatricial. Este estudo teve como objetivo analisar por meio da termografi a e da biofotogrametria Computadorizada, a efi cácia do tratamento com a vacuoterapia no FEG. Foram realizadas 15 sessões com vacuoterapia em uma paciente com FEG. No início e ao término do tratamento a paciente foi avaliada por meio da ter-mografi a e pela biofotogrametria computadorizada. Para isso, foram obtidas imagens digitais para melhor interpretação da termografi a. E com as bordas das depressões do FEG demarcadas, novas imagens digitais foram obtidas para serem analisadas pelo software Fisiometer 2.9. Com a análise comparativa pela termografi a, verifi cou-se que houve uma regressão no grau do FEG, pela observação da imagem termográfi ca homogênea, sinalizando melhora da vascularização e aspecto cutâneo. Para os dados da biofotogrametria, realizou-se a análise estatística, por meio do teste Wilcoxon com signifi cância de 5% para os dados sem contração e com contração glútea, entre pré e pós-tratamento, tendo os dados apresentados signifi cância estatística. A vacuoterapia apresentou ser uma técnica efi ciente no tratamento do FEG, podendo ser indicada de forma isolada, bem como coadjuvante a outras técnicas fi sioterápicas, porém os pesquisadores sugerem estudos com maior número de sessões ou a associação às demais técnicas da Fisioterapia Dermato- Funcional, para apuração também em um número maior de indivíduos. Palavras-chave: fi bro edema gelóide, vacuoterapia, termografi a, biofotogrametria computadorizada.

Relato de caso

AbstractTh e fi ber edema geloid (FEG) can be defi ned as a multifactorial

pathology resulting in a degeneration of the adipose tissue, suff e-ring alterations on the interstitial matrix, microcirculatory stasis and adipocyte hypertrophy, developing to a cicatricial fi brosis. Th e objective of this study was to analyze through thermography and computerized biophotometry the effi cacy of vacuotherapy treatment in FEG. 15 sessions were carried out with vacuotherapy in a patient with FEG. Before and after treatment the patient was analyzed through thermography and computerized biophotometer. Digital images were obtained for better interpretation of thermography. After drawing the boundaries of the deforming skin of the FEG, new digital images were taken and analyzed using the Fisiometer 2.9 software. Results from the comparative thermography analysis verifi ed a decrease in the level of FEG, suggesting an improvement in vascularization and skin appearance. It was carried out a statis-tical analysis of the biophotometry data using the Wilcoxon test at 5% signifi cance level. Data were analyzed by categories: a) without gluteal contraction; b) contraction between pre and post treatment. Results showed statistical signifi cance. Th e vacuotherapy make evident that an effi cient technique to treat FEG may be applied alone, as well as combined with other physical therapy techniques. Th ough, researchers suggest studies with larger number of sessions or a combination with other techniques of physical therapy on functional dermatology disorders, and also with a larger number of individuals.Key-words: fi ber edema geloid, vacuotherapy, thermography, computerized biophotometry.

Recebido em 4 de agosto de 2009; aceito em 21 de outubro de 2009.Endereço para correspondência: Adriana Aparecida Apolari Volpi, Tel: (19) 3541-3547, E-mail: [email protected]


Introdução

O Fibro Edema Gelóide (FEG) é uma patologia que atinge a estrutura dermo-hipodérmica caracterizada por nódulos de variado tamanho e localização, espessamento subepidérmico, podendo apresentar um quadro álgico e/ou défi cit funcional no membro acometido [1].

Para Leite e Cunha [2,3], o FEG inicia-se com o aumento de líquido dentro dos adipócitos, com conseqüente mudança no seu pH e alterações nas trocas metabólicas, sendo que o adipócito comprime as células nervosas provocando dor à palpação, e por aumento do adipócito ocorre a distensão do tecido conjuntivo perdendo a elasticidade, tendendo o orga-nismo a formar tramas de colágeno que tentam encapsular todo o extravasamento do adipócito, formando os nódulos que desenvolvem o aspecto da casca de laranja.

A patologia está relacionada a um processo reativo da matriz extracelular com conseqüente hiperpolimerização das glicosaminoglicanas, retenção hídrica, aumento da viscosidade da substância fundamental, irritação das fi bras teciduais com formação de tecido fi broso; este se torna endurecido e esclero-sado, difi cultando os intercâmbios celulares por compressão dos vasos, caracterizando por ser um tecido subnutrido e mal oxigenado [1].

O FEG classifi ca-se em três ou quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histopatológico: FEG grau 1 somente é percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou da contração muscular voluntária e não há alteração da sensibili-dade a dor; FEG grau 2: as depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, que aumentam com a compressão dos mesmos, com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis de serem delimitadas, já havendo alterações da sensibilidade; FEG grau 3: visível em qualquer posição, ortostática ou em decúbito, com aspecto fl ácido e enrugado, assemelha-se a um “saco de nozes”, a sensibilidade à dor está aumentada e as fi bras do conjuntivo estão quase totalmente danifi cadas [4].

As áreas mais afetadas, coxas, porção superior, interna e externamente; nádegas; abdome e braços na porção superior, anterior e posteriormente, são áreas em que, coincidente-mente, ocorre obesidade na mulher e pode ser encontrado aumento da gordura subcutânea [5].

Conforme Paschoal [6] as manifestações clínicas são a pele “acolchoada” fl ácida, com múltiplas depressões; pele com aspecto de “casca de laranja” que se acentuam à compressão; sensação de peso e, às vezes, dores espontâneas difusas que aumentam de intensidade com o repouso e mulheres com obesidade ou adiposidade do tipo ginóide (quadris e coxas grandes).

Quanto à consistência o FEG classifi ca-se em duro, fl áci-do, edematoso e misto. Este estudo refere-se ao tipo edema-toso, o qual apresenta consistência variável, às vezes fi rme ou fl ácido, sendo diferenciado pela presença de bordoletes, pela percepção ao tato de placas rígidas, aspecto enrugado ou casca

de laranja. Pode ser encontrada em qualquer faixa de idade ou de peso, isto indica que esta disfunção pode acometer indivíduos tanto jovens como adultos, obesos ou não [4].

Para Pires de Campos [7], se o FEG fosse unicamente obtido pelo volume do tecido adiposo, poderia dizer-se que homens e mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo demonstrariam FEG na mesma proporção; e sua presença não se justifi caria em indivíduos magros, mas, no entanto, sua prevalência indica que está ligado a diferenças na organização do tecido conjuntivo [8].

Na identifi cação do FEG, os sinais patológicos são fa-cilmente verifi cáveis por testes simples e seguros. Em certos estágios não é necessário teste algum, pois o simples olhar permite identifi car a infi ltração tecidual, sendo importante a inspeção efetuada com o paciente na posição ortostática, as alterações de relevo como coloração tecidual, telangectasias, equimoses, varizes, estrias, tonicidade muscular e dor à pal-pação. O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no teste de casca de laranja, onde se pressiona o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja e com aparência rugosa [4].

Nos métodos de avaliação, o diagnóstico clínico do FEG, para o presente trabalho, utilizou-se da termografi a, que apre-senta placas fl exíveis, compostas de cristais termossensíveis de colesterol, cuja função é avaliar e classifi car o FEG de acordo com a temperatura cutânea superfi cial, diretamente relacio-nada com alterações circulatórias ocasionadas pelo distúrbio. Após o contato placa-pele surge um mapa de cores, indicando diferença de temperaturas em áreas localizadas da superfície cutânea. Imagens com coloração uniforme e homogenia indicam sinal de normalidade e para imagem manchada o sinal de FEG [4,9].

Segundo descrição pelo Manual CelluTest® [9], as zonas de estase sanguínea e edema são mais quentes, enquanto os nódulos são mais frios do que os seus arredores.

Para verifi cação da evolução de tratamento sobre o FEG, utiliza-se de um recurso quantitativo para análise de área e perímetro de cada circunferência apresentada na região tratada, sendo o recurso denominado Biofotogrametria Computadorizada, desenvolvido pela aplicação dos princípios fotogramétricos às imagens fotográfi cas [10]; sendo para a demarcação e operacionalização leva-se em consideração a escolha do elemento marcador, neste estudo a demarcação na pele foi realizada com lápis dermográfi co [11], tal recurso oferece meios para a análise estatística dos resultados, reafi r-mando a análise quanto à homogeneidade pela termografi a.

Para a Fisioterapia Dermato-Funcional, dentre vários recursos utilizados para o tratamento do FEG, o fi siotera-peuta possui um recurso importante que é a vacuoterapia ou dermotonia; porém com poucos estudos científi cos que comprovem a sua efi cácia, recurso no qual trabalha o tipo de FEG edematoso e sem fl acidez tecidual, proporcionando melhora visual do quadro.


A vacuoterapia mecânica, com aplicador e rolos internos eletrônicos, capaz de realizar uma massagem profunda atra-vés da sucção fazendo uma dobra na pele [12-14], também denominada ‘palper-roler’ (palpar-rolar); englobando a aspi-ração (sucção), acrescidos de uma mobilização profunda da pele e tela subcutânea, permite um incremento na circulação sanguínea e superfi cial [4,15].

A vacuoterapia consiste em melhorar a maleabilidade do tecido, com ação inclusive nas etapas mais avançadas do dis-túrbio, suavizando o aspecto acolchoado da pele, estimulando a dissolução dos nódulos, liberando as aderências teciduais e favorecendo a diminuição dos transtornos circulatórios [16,17].

Diante da alteração tecidual apresentada pelo FEG e os recurso de avaliação e tratamento utilizados no presente estu-do, tem-se como objetivo analisar por meio da termografi a e biofotogrametria a efi cácia da vacuoterapia, de forma clínica e quantitativa no FEG.

Materiais e métodos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa e Mérito Científi co – UNIARARAS com parecer nº 495/2008.

Este estudo de caso caracteriza-se por descrever a efi cácia da vacuoterapia no tratamento do FEG através da termografi a e da biofotogrametria computadorizada de forma longitudinal e avaliar de forma quantitativa permitindo estabelecer dados numéricos para quantifi car os resultados; a análise quantitativa é mais objetiva, fi el e exata na descrição dos mesmos [18].

Fez parte da amostra uma paciente do sexo feminino, bran-ca, com 23 anos de idade, casada, sedentária, com FEG grau II, edematoso, de causa dérmica, não-dolorosa. A mesma foi orientada a ingerir 2 litros de água por dia, a não realizar ati-vidade física e manter a mesma dieta que fazia habitualmente.

Foi realizado no primeiro encontro, no Centro Universi-tário Hermínio Ometto – UNIARARAS, o preenchimento de uma fi cha de avaliação com informações sobre sua alimen-tação, doenças pregressa e presente, atividade física e fatores predisponentes do FEG. A paciente recebeu um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ciente de todas as etapas do tratamento com a vacuoterapia, e de que não havia o sur-gimento de qualquer tipo de risco, que pudesse causar dano físico, psíquico ou moral.

A avaliação pré e pós tratamento foi realizada por meio da termografi a; para isso, a paciente posicionou-se em decúbito ventral, com repouso de 10 minutos em uma sala a 21ºC, segundo orientações descritas no manual CelluTest® [9]. A seguir foi aplicada uma pressão uniforme da placa nas áreas glúteas e de coxa superior. Depois de alguns segundos as cores eram visíveis, cada uma delas correspondendo a uma temperatura diferente. As imagens obtidas foram registradas em uma câmera digital Sony 7.2 megapixels, sem zoom, com iluminação adequada para a não distorção de imagem, sendo

os mesmos parâmetros obedecidos na última sessão, para maior fi dedignidade deste estudo e para futura interpretação.

Também foi utilizado a biofotogrametria computadoriza-da inicial e ao fi nal do tratamento, como forma de avaliação quantitativa para análise de área (cm²) e perímetro (cm) do foco analisado, para resultados de forma comparativa na redução do FEG. Para a mesma, a paciente permaneceu em decúbito dorsal e a terapeuta, por meio do teste de casca de laranja, delimitou com lápis dermográfi co, as bordas das depressões do FEG, em glúteo superior e inferior direito e esquerdo e coxa póstero-superior direita e esquerda; sendo demarcados alguns pontos biofotométricos e afi xada uma régua na região lombar para facilitar a visualização e enten-dimento na análise dos resultados. Assim foram demarcados os quadrantes [19]: as espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), onde traçou uma linha imaginária unindo estes pontos; inferiormente a prega glútea inferior, medialmente ao sulco interglúteo e lateralmente pelos trocânteres maior. Foi delimitada também uma linha média entre a EIPS e a prega glútea inferior; dividindo a região glútea em superior direito (GSD) e esquerdo (GSE) e inferior direito (GID) e esquerdo (GIE), incluindo também o terço proximal da coxa, com as siglas CSD para a coxa superior direita e CSE para coxa superior esquerda (Anexo 1).

Para o registro fotográfi co foi utilizada uma câmera digital Sony 7.2 megapixels, sem zoom; apoiada sobre um tripé, mantendo uma distância câmera-paciente de 60 centímetros, e altura de 90 centímetros, a nível e a prumo. A paciente permaneceu em posição ortostática, vista posterior; foi foto-grafada sem e com contração glútea. Foi afi xada uma régua na região lombar da paciente para facilitar a calibragem do software. Todo este protocolo foi obedecido novamente no fi nal das 15 sessões, para comparação fi dedigna dos resultados.

As imagens foram transferidas para computador compatí-vel por fotogrametria utilizando-se o software Fisiometer 2.9 que possui uma escala linear de ponto fl utuante permitindo o uso de até quinze casas decimais para ajuste de escala, além da adequação a qualquer distância de captura da imagem desde que uma régua possa ser visualizada na imagem. A proximi-dade do foco permitiu uma melhor nitidez na análise da área e perímetro das áreas de FEG; e todas as áreas demarcadas foram analisadas pelo mesmo terapeuta para maior fi dedig-nidade deste estudo.

Para este estudo foram realizadas 15 sessões de tratamento com a vacuoterapia na paciente, na região glútea e de coxa posterior, sendo 3 vezes semanais com duração de 45 minutos cada sessão. O aparelho utilizado para este estudo foi o Der-movac, cujo número de Registro é 10410300001 da Bioset® [20], devidamente calibrado.

O protocolo foi aplicado na Clínica Escola de Fisiotera-pia do Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras. A paciente foi orientada a deitar-se em decúbito dorsal para o bombeamento manual dos linfonodos inguinais. Logo em seguida, em decúbito ventral, utilizando a ventosa de esfera


foi realizado o bombeamento dos linfonodos poplíteos, com uma pressão de -300 mmHg no modo contínuo. A seguir, com movimento de deslizamento, foi aplicada a sucção por 3 minutos com uma pressão de – 300 mmHg no modo con-tínuo da região do calcâneo até a região poplítea e 3 minutos da região poplítea até a prega glútea.

A seguir, utilizou a ventosa de rolete, com uma pressão de – 250 mmHg no modo contínuo, com movimento de deslizamento, foi aplicado a sucção por 3 minutos da região poplítea até a prega glútea, 6 minutos em região glútea no sentido de lateral para medial.

O bombeamento dos linfonodos e o tratamento com a vacuoterapia foram realizados em todas as sessões em ambos os membros inferiores, sendo que o trajeto do aplicador seguia de forma proximal para distal.

Após registros realizados e computados, da termografi a e da biofotogrametria, os dados foram analisados quanto à uniformidade e não-uniformidade para a termografi a e redução de área e perímetro para a biofotogrametria, sendo os resultados analisados por meio de análise clínica visual e estatística para os dados numéricos coletados.

Resultados

Todo o tratamento estatístico foi conduzido por meio da análise descritiva onde as variáveis foram expressas em mé-dia ± desvio padrão (X ± DP). Para testar a normalidade e a homogeneidade das variáveis estudadas foram utilizados os testes de D’Agostino e de Levene, respectivamente. O teste de Wilcoxon foi aplicado a fi m de testar a hipótese de igualdade entre duas variáveis pareadas e não paramétricas. O índice de signifi cância adotado em todo o tratamento estatístico foi de 5%, para os dados da biofotogrametria sem contração (SC) e com contração (CC).

Os valores X ± DP das variáveis são sumariamente apre-sentados na Tabela I.

A soma total da área afeta no pré-tratamento sem contra-ção foi de 11,54 cm2 e no pós- tratamento foi de 5,32 cm2. Já em contração as somas foram 12,27 cm2 e 6,26 cm2 no pré e pós-tratamento, respectivamente. A soma do perímetro total foi de 53,43 cm e no pós-tratamento foi de 32, 96 cm. Já em contração as somas foram de 54,10 cm e 34,97 cm no pré e pós-tratamento. O delta percentual da área (AΔ%) foi 54,30% e do perímetro (PΔ%) foi de 38,31% sem contração.

Em contração o AΔ% foi de 48,98% e o PΔ% foi 35,36%. O Gráfi co 1 (A e B) ilustra o exposto acima.

Gráfi cos 1 (A e B) - Soma das áreas e dos perímetros entre sem contração (SC) e com contração (CC) no pré e pós-tratamento.

Tabela I - Dados analisados pela área (cm2) e perímetro (cm) sem contração (SC) e com contração (CC) no pré e pós-tratamento somados os seis quadrantes.

Área (cm2) Perímetro (cm)SC CC SC CC

Pré 0,73 ± 1,62* 0,77 ± 1,73 3,34 ± 2,85** 3,38 ± 2,77‡Pós 0,44 ± 0,64 0,52 ± 0,82 2,75 ± 1,58 2,91 ± 1,70* = diferença significante da área (P < 0,02) na condição SC entre o pré e pós- tratamento; ** = diferença significante do períme-tro (P < 0,03) na condição SC entre o pré e pós-tratamento; ‡ = diferença significante do perímetro (P < 0,03) na condição CC entre o pré e o pós-tratamento.

34,97 cm

32,96 cm

54,10 cm

53,43 cm

12,27 cm2

6,26 cm2

5,32 cm2

11,54 cm2

A

B

14

12

10

8

6

4

2

0

Área

(cm

2 )

Pré PósTratamento

��

12,27 cm2

6,26 cm2

5,32 cm2

11,54 cm2

A14

12

10

8

6

4

2

0

Área

(cm

2 )

Pré PósTratamento

��

60

55

50

45

40

35

30

25

20

Perím

etro

(cm

)

Pré PósTratamento

��

Pré PósTratamento

��

��

Teste de D’Agostino (P < 0,01) mostrou que todas as amostras apresentavam uma distribuição anormal e o teste de Levene (P < 0,05) também evidenciou que as mesmas não se mostravam homogêneas.

Outro método de avaliação utilizado foi pela termografi a. Através da avaliação clínica, visualmente a região mais aco-metida na paciente era a de glúteo inferior direito, ou seja, exatamente acima da prega glútea direita. Portanto, tomamos como base para este estudo, esta região. Primeiramente foi realizada uma análise descritiva dos resultados em que se pode, de acordo com o manual do fabricante CelluTest® [9], através da coloração obtida no momento do exame termográfi co, observar que houve uma regressão do FEG representada pela mudança de uma imagem térmica manchada para uma mais uniforme e regular.


Figura 1 - Placa de termografi a para leitura da região de glúteo inferior direito no pré-tratamento.

Gráfi co 2 - Área. O teste de Wilcoxon mostrou haver diferença signifi cante (Z = 2,19, P < 0,02) entre os valores X ± DP da área afetada pelo FEG nas condições pré e pós-tratamento quando esta não estava em contração. Contudo não houve diferença signifi cante (Z = 1,55, P > 0,05) entre a área afetada nas condições pré e pós-tratamento quando foi solicitada a contração desta região.

Área

(cm

2 )

1.81.61.41.21.00.80.60.40.20.0

-0.2-0.4-0.6

Pré PósTratamento

Pré PósTratamento

Sem contratação Em contratação

*

*Diferença significante (P < 0,02) identificada pelo Teste de Wilcoxon

entre pré e pós-tratamento sem contração.

Gráfi co 3 - Perímetro. O teste de Wilcoxon mostrou haver dife-rença signifi cante (Z = 2,12, P < 0,03) entre os valores X ± DP do perímetro afetado pela FEG nas condições pré e pós-tratamento quando esta não estava em contração e também mostrou diferença signifi cante em contração (Z = 2,01, P < 0,03).

Área

(cm

2 )

5.0

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5Pré Pós

TratamentoPré Pós

Tratamento

Sem contratação Em contratação

*

* = diferença significante (P<0,03) identificada pelo Teste de Wilcoxon entre

pré e pós-tratamento sem contração; ‡ = diferença significante (P<0,03)

identificada pelo Teste de Wilcoxon entre pré e pós-tratamento em contração.

A Figura 1 representa uma imagem pré-tratamento onde se pode observar a presença de manchas grandes esfumaçadas (imagem malhada), comparada conforme o manual do fabri-cante CelluTest® [9] , estágio II do FEG (Figura 2).

Após o tratamento com a vacuoterapia, a imagem obtida (Figura 3) indicou a presença de uma coloração homogênea e uniforme sinalizando normalidade, conforme o manual do fabricante CelluTest® [9] (Figura 4).

Figura 2 - Imagem malhada: Estágios I e II de FEG (edema)-CelluTest® [9].

Figura 3 - Placa de termografi a para leitura da região de glúteo inferior direito no pós-tratamento.

Figura 4 - Imagem uniforme: normalidade - CelluTest® [9].

Discussão

No protocolo proposto pelo estudo foram estipuladas as 15 sessões com a pressão do vácuo a – 250 mmHg no modo contínuo. Este protocolo permaneceu até a 4ª sessão. Na 5ª sessão até a 11ª, a pressão foi elevada para – 300 mmHg; da 12ª até a 15ª sessão, houve nova alteração para – 350 mmHg. Essas alterações foram necessárias visto que, a sucção do vácuo já não era tão efi ciente e não apresentava hiperemia como nas sessões anteriores.


A vacuoterapia, através da ação do vácuo, promove uma mobilização tecidual que favorece uma hipervascularização da circulação superfi cial; sendo que ao estimular os linfonodos, o vácuo melhora a atividade do sistema linfático ocasionan-do a redução do edema da região tratada, proporcionando a melhora da fi brose e aderência, levando a uma sensação de bem estar [20], respostas também observadas pela melhora da maleabilidade tecidual e sensação de leveza dos membros inferiores.

O FEG apresenta um tecido com alteração na circulação local, a oxigenação tissular e a drenagem da região são pre-judicadas. A pressão negativa da vacuoterapia promove uma movimentação ativa no tecido, incrementando a circulação sanguínea e linfática, também melhora a extensibilidade do tecido colagenoso e mobiliza o tecido fi broesclerosado, de-terminando uma melhora na nutrição e oxigenação celular [1], dados inferidos pelo grupo de pesquisa devido resultados termográfi cos e estatísticos signifi cativos.

Ao fi nal de cada sessão a paciente relatou necessidade fi siológica de urinar e também, referia relaxamento muscular, coincidindo como os estudos de Adcock et al. [21], Bolla e Klein [22] que relataram que as pacientes apresentaram maior volume de excreção de urina imediatamente após as aplicações com a vacuoterapia; mas não apresentou variação signifi ca-tiva da perimetria (fi ta métrica), não havendo interferência em queima de gordura localizada nem sistêmica, porém no presente estudo os dados perimétricos foram signifi cativos para o teste com contração glútea.

Para Rossetti [23], a pressão que a vacuoterapia exerce sobre o tecido subcutâneo aumenta a irrigação sanguínea dos músculos e tecidos, removendo o infi ltrado subcutâneo, dos líquidos intersticiais e nódulos da hipoderme, melhorando a nutrição e as trocas metabólicas. Resulta em relaxamento muscular, na melhora da aparência do FEG, pois alteram a distribuição da gordura subcutânea por tracionar vertical-mente os tecidos conectivos, dados apresentados no presente trabalho, observados pelo incremento da vascularização e aspecto homogêneo na termografi a.

A grande vantagem da vacuoterapia sobre a drenagem lin-fática manual é a capacidade de estiramento tissular, estimu-lando seu metabolismo e a vascularização e, principalmente, ativando o fi broblasto, que mediada pelos sistemas neuro-fi siológicos da matriz intersticial, favorece a reestruturação do tecido de sustentação e a drenagem linfática; obtendo-se também uma lipólise superfi cial [24,14].

A avaliação para o fi sioterapeuta é essencial, por meio dela podemos direcionar melhor o tratamento, dando subsídios para um bom resultado fi nal. Neste estudo, a paciente foi avaliada, além da anamnese, pela termografi a e pela biofoto-grametria, sendo que uma das mais importantes vantagens da biofotogrametria é a de permitir que o fi sioterapeuta atue de forma independente; pois é uma ferramenta desenvolvida para construir seu diagnóstico, tem baixo custo e precisão na fotointerpretação e reprodutividade dos resultados [25]. O

leque de atuação pode ser imenso, mas na área da Fisioterapia Dermato-Funcional há pouquíssimos trabalhos científi cos que auxiliem o profi ssional com esta técnica. Neste estudo foi realizada uma avaliação quantitativa que permitiu o es-tabelecimento de valores numéricos para os dados coletados pela biofotogrametria; todos os procedimentos metodológicos como a distância foco-objeto, altura do foco e fundo azul, foram realizados para maior fi dedignidade científi ca, sendo importante ressaltar que existe a possibilidade de imprecisão na demarcação das bordas das depressões do FEG; apesar desta ter sido executada pelo mesmo pesquisador no início e ao término do tratamento.

Togni [8] em seu estudo onde foram associadas às técni-cas de fonoforese com a de vacuoterapia (3x por semana, 30 minutos de duração e 20 sessões), ao término constatou um progresso no quadro das voluntárias com o protocolo utiliza-do. Melhora esta observada na redução dos dados perimétricos por fi ta métrica e dos graus de FEG, observados através de alterações visuais, além da melhora no aspecto geral da pele; dados encontrados com signifi cância estatística no presente estudo, no que se refere aos dados perimétricos pela biofo-togrametria, porém neste utilizando apenas a vacuoterapia.

Outro método de avaliação foi a termografi a, onde no pré-tratamento (Figura 1) pode-se observar no mapa, várias manchas de cores diferentes como pontos quentes que re-presentam estase venosa, pontos frios que representam má microcirculação, sugerindo alterações vasculares.

Após o tratamento na redução signifi cativa do FEG, a imagem termográfi ca apresentou-se uniforme, o que sugere uma microcirculação normal, não demonstrando quaisquer manchas coloridas irregulares (Figura 3).

Em amostra composta por 49 sujeitos do gênero feminino com diagnóstico de FEG, utilizou-se somente como recurso terapêutico a plataforma vibratória (15 sessões, 3 vezes sema-nais), os resultados demonstraram diferenças signifi cativas (p < 0,05) na diminuição do grau do FEG, indicando que a plataforma vibratória pode ser efi caz no tratamento [26], o que permite acrescentar maior opção de tratamento com abordagem científi ca para o tratamento do FEG.

Em amostra composta por 80 mulheres, sendo 40 se-dentárias e 40 praticantes de atividade física, foi realizada a termografi a de contato da marca Cell Metier e exame físico, as regiões avaliadas foram os glúteos e posteriores das coxas em que foram observadas diferenças signifi cativas entre as praticantes de exercícios físicos e as sedentárias [27], prática aquela importante para a associação de hábitos de vida à me-lhora do FEG, pois acredita-se que o exercício físico associado a hábitos de vida saudáveis, minimizam os efeitos do FEG, contribuindo para a manutenção de um corpo mais saudável, proporcionando uma melhora signifi cativa na qualidade de vida das mulheres, contribuindo na melhora da auto-estima das mesmas [28,27], tais dados apresentados indicam a im-portância da associação da atividade física com o tratamento da fi sioterapia.


Com os resultados apresentados em nosso estudo, devido à signifi cância, melhora da oxigenação e a imagem homogênea visualizada pela termografi a, a vacuoterapia promoveu os efei-tos também observados por Chang et al. [29] (46 mulheres, 3 vezes por semana por 7 semanas) em que aplicaram a vacuo-terapia e por análise da circunferência do FEG, observaram melhora da mobilidade tecidual, aspecto e contorno corporal.

O presente estudo apresentou dados científi cos, por aná-lises, da melhora do aspecto tecidual, vascular e perimétrico, signifi cativos para o tratamento isolado, o que permite aplicar a vacuoterapia como conduta efi caz ao FEG, porém sugere-se maior número de sessões para um resultado estético efi caz e, além disso, a Fisioterapia Dermato-Funcional é muito ampla na variedade de técnicas e de tratamentos estéticos, assim, a inclusão de mais uma técnica alternativa no tratamento poderá potencializar os resultados ao tratamento do FEG.

Conclusão

Pode-se concluir com este estudo, que a vacuoterapia apresentou uma técnica de tratamento efi ciente, promovendo resultados satisfatórios, podendo ser indicada de forma iso-lada, bem como coadjuvante a outras técnicas fi sioterápicas, porém o grupo de pesquisa sugere estudos com maior número de sessões ou associação às demais técnicas da Fisioterapia Dermato-Funcional, para apuração também em um maior número de indivíduos, mas não se descarta que a associação de hábitos de vida, tratamento fi sioterápico, exercícios físicos e dieta balanceada promovam uma melhora sistêmica tecidual e vascular e por conseqüência a redução do grau do FEG.

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Anexo 1Imagens obtidas no estudo demonstrando a área (em cm2) e o perímetro (em cm) do FEG demarcado com lápis dermográfico, dados numéricos fornecidos pelo software Fisiometer 2.9.

A - Imagem obtida no pré-tratamento, com contração glútea (CC). B - Imagem obtida no pré-tratamento, sem contração glútea (SC).

C - Imagem obtida no pós-tratamento, com contração glútea (CC). D - Imagem obtida no pós-tratamento, sem contração glútea (SC).

GSE GSD

GID GIE

CSE CSD

A

GSD

GID

CSDCSE

GIE

GSE

B

GSD

GID

CSD CSE

GIE

GSE

D

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C


Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX Abreviação para citação: Fisioter Bras

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2010

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