Fístula aorfoentérica primária

As fístulas aortoentéricas podem ser primárias ou secundárias. As últimas são complicações conhecidas de pacientes submetidos a cirurgias reconstrutivas da aorta. Enquanto estas são relativamente comuns, as fístulas aortoentéricas primárias são raras. Há cerca de 200 casos publicados na literatura mundial. Relata-se o caso de uma mulher de 71 anos com fístula aortoentérica primária que apresentava sangramento gastrointestinal de repetição. O diagn6stico etiol6gico foi feito somente durante a cirurgia, mediante o achado de um aneurisma a6rtico comunicando-se com o jejuno, apesar da exaustiva investigação pré-operat6ria. Alguns aspectos clínicos e cirúrgicos dessa doença são discutidos.

Unitermos: Fístula aortoentérica primária, aorta, sangramento.

A s fístulas aortoentéricas podem ser primárias ou secundárias e constituem-se causas incomuns

de hemorragia gastrointestinal 5.9, 10, 12 •

As fístulas secundárias são com­plicações bem conhecidas de pacientes submetidos a cirurgias de reconstrução da aorta abdominals,n. A incidência dessas fístulas varia de 0,4 a 2,4% nas cirurgias aórticas em que se utiliza prótese vas­cular!1. As fístulas primárias são raras, geralmente conseqüência da erosão de aneurisma aórtico para intestino, havendo cerca de 200 casos descritos na literatura mundiap,n.

Relata-se, nesta publicação, um caso de fístula aortoentérica primária aorto­jejunal e discutem-se alguns de seus aspectos clínicos e cirúrgicos.

Mulher de 71 anos, mulata, internada em setembro de 1993 no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP para investigação, apresentando hemorragia digestiva alta (HDA). Referia um episódio de hematêmese e melena há 45 dias, com repercussão hemodinâmica importante. Tratava-se de uma paciente obesa, hiper­tensa, em uso de propanolol há nove anos e ácido acetilsalicílico há dois anos. Referia, ainda, tratamento para estafilo­coccia no pé e sacroileíte no quadril direito

há dois anos. A endoscopia digestiva alta (EDA) revelou a presença de esofagite e de úlcera gástrica cicatrizada. No novo episódio de sangramento, além desses achados endoscópicos, visualizou-se hemorragia duodenal, sem sítio específico. Outros exames foram realizados na tentativa de esclarecimento da etiologia da HDA. A seriografia de esôfago, estômago ' e duodeno, do trânsito intestinal e a ultra­sonografia abdominal foram normais. O aortograma e arteriografia seletiva do tronco celíaco e mesentéricas mostraram a presença de aneurisma de aorta abdo­minal de 3,3 cm de diâmetro com 7,5 cm de extensão, abaixo das renais e acima da bifurcação das ilíacas, além de atero­matose difusa. A paciente manteve sangramento contínuo de pequena monta durante o período de investigação, ca­racterizado por melena, até que houve um sangramento importante e abrupto, com redução acentuada do hematócrito e choque circulatório. À laparotomia de emergência encontrou-se um aneurisma de aorta abdominal, bocelado, de 5 cm de diâmetro e 8 cm de extensão, com uma fístula puntiforme para o jejuno a cerca de 20 cm do ângulo de Treitz (Fig. 1), além de hérnia hiatal. Procedeu-se à aneurismectomia, interpondo-se prótese de Dacron (reta) com técnica de inclusão, rafia do jejuno, crurorrafia hiatal e confecção de válvula anti-refluxo à Lind. Iniciou-se antibio­ticoterapia no pré-operatório com cefoxina

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 73-76,1995

Oswaldo leno Castilho Junior Médico Residente da Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica

José Sebastião dos Santos Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica

Luis Cesar Peres Professor Doutor do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Jesualdo Cherri Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica

Carlos EIi Piccinato Professor Associado e Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia do Hospital das CITnicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

que, em decorrência do achado cirúrgico, foi substituída por ceftriaxona, utilizada por mais quatro dias.

A evolução pós-operatória foi satis­fatória e a paciente recebeu alta no sétimo dia após a cirurgia. Está bem, com dez meses de seguimento.

LOCAL N'DECASOS PORCENTUAl

Estõmago 7 3

Duodsno: 170 81

j)rimeira porção 1 0,5

segunda porção 6 3

terceira porção 115 55

quarta porção 16 7,5

não especificado 32 15

Intestino Delgado 19 9

jejuno 10 4

íleo 4 2

não especificado 5 2,5

Cólon 14 7

Tabela 1: Local do Intestino envolvido em 210 casos de fístula aortoentérica primária" "(228 casos revisados; 18 não traziam infor­mações quanto ao local de envolvimento do intestino).

Fístula aortoentérica primória Oswaldo Teno Castilho Junior e cols.

. Não há condições para se estabelecer a causa definitiva da fistulização da aorta para o jejuno no caso relatado; a rotura provavelmente se fez espontaneamente e está relacionada à presença do aneurisma. O antecedente de infecção estafilocócica no pé e quadril direitos aparentemente não influiu no evento.

A tríade clássica de apresentação da fístula aortoentérica primária inclui dor abdominal, massa abdominal palpável e sangramento gastrointestinal 1.4.

A freqüência de aparecimento de dor abdominal ou lombar é de 63% dos casos, massa palpável 48%, melena 41 % e hematêmese 38% I.

Figura 1: Detalhe da peça cirúrgica mostrando o orifício da lístula aortoentérlca a parllr da lace aórtlca (o orifício 101 ampliado).

O diagnóstico pré-operatório requer alto grau de suspeição 1.6. A ocorrência de fístula aortoentérica em pacientes com HDA de difícil diagnóstico etiológico que são portadores ou não de aneurisma da aorta abdominal ou de massa abdominal palpável deve ser considerada. Os pa­cientes com dor abdominal vaga e febre, que desenvolveram massa abdominal palpável subitamente, deveriam ser submetidos a ultra-sonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC) para a

o exame anatomo-patológico con­firmou a presença de aneurisma ateros­clerótico da aorta com fístula, a qual ocorre em local de interrupção da camada média (Fig. 2).

DISCUSSÃO

o primeiro caso de fístula aortoentérica foi relatado por Sir Astley Cooper em 18297.4, e Heberer, em 1957, descreveu pela primeira vez o tratamento com, sucesso dessa afecçã03.4.

A fístula aortoentérica primária tem várias causas. Num levantamento de casos relatados em língua inglesa até 1992, Calligaro e cols. encontraram 91,5% dos casos relacionados a aneurismas de aorta abdominal (69% ateroscleróticos e 22,5% infecciosos) e 8,5% dos casos rela­cionados a outras causas: carcinoma, espontânea, infecciosa, por radioterapia, diverticulite, úlcera duodenal, colelitíase e corpo estranho I .

O sítio mais comum da fístula é o duodeno, especialmente sua terceira porção (81%)1. Acredita-se que tal fato se deva ao íntimo contato dessa porção do duodeno com a aorta lO

• No entanto, já

foram descritas fístulas com todas as porções do trato gastrointestinal lo . O jejuno, como no caso apresentado, foi descrito em 4,5% dos casos (Tabela 1).

Figura 2: Corte hlstológlco da parede do aneurisma. Nota-se à direita a luz da aorta contendo Ilbrlna e coágulo sanguíneo (A). Logo abaixo a íntima mostra-se espessada à custa de placa ateromatosa (8). A camada média (C) apresenta Interrupção no local da lístula (O). (H e E, aumento originai 25 vezes.)

CIR. VASCo ANGIOL. 11:

Ffslula aorloenlérica primária

exclusão de aneurisma aórtico infectado ou pseudo aneurismas que potencialmente podem se fistulizar! . Os exames subsi­diários disponíveis não são precisos para o diagnóstico da fístula aortoentérica primária. A TC parece ser o método de escolha, com melhores resultados que a EDA, a US e a arteriografia l . Entretanto, a recomendação da literatura mundial é que se siga a ordem usual para inves­tigação de HDA, iniciando-se pela EDA. A US revelando a presença de aneurisma de aorta abdominal pode ser útil e a arteriografia, se as condições do paciente permitirem sua realização, pode ser diagnóstica na vigência de sangramento durante o exame. Vários autores chamam a atenção para o fato de haver um intervalo entre o primeiro sangramento (san­gramento precursor ou premonitório, "herald bleeding") e o sangramento fatal em que é possível a intervenção com boas chances de sucesso 4.6.7.12.13 . Chega a 32% o percentual de casos em que este intervalo é superior a sete dias I. Exceto pelo relato de Goenka e cols .6, não foram encontrados outros com tempo de san­gramento tão prolongado como o do caso apresentado (cerca de 45 dias).

O tratamento da fístula aortoentérica primária é cirúrgico. Calligaro e cols.! encontraram 74% de mortalidade global em pacientes com fístula aortoentérica

1. CALLIGARO KD, BERGEN WS, SAVARESE RP, WESTCOTT CS, AZURIN DJ, DE LAURENTIS DA. Primary aortoduodenal fistula due to septic aortitis. J Cardiovasc Surg 33: 192-198, 1992.

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primária, sendo que 51 % destes morreram antes do tratamento cirúrgico e nenhum dos pacientes não operados sobreviveu I. Nos pacientes operados, a sobrevivência foi de 54%. Ao contrário das fístulas aortoentéricas secundárias, recomenda-se o fechamento primário da porção do trato gastrointestinal acometida e o reparo da aorta com prótese, a não ser que haja infecção e presença de pus no local da fístula 1.2.3.4.7 . Nesta situação recoitiêóda­se o fechamento do coto de aorta, após excisão do tecido infectado e revas­cularização extra-anatômica dos membros inferiores l •5. O uso de antibióticos de largo espectro por tempo prolongado também é recomendação de vários autores3

.13

. No caso relatado, entretanto, a paciente teve boa evolução com antibioticoterapia por período curto (4 dias).

Em conclusão, a fístula aortoentérica primária é uma doença rara e com alto índice de mortalidade. A dificuldade do diagnóstico é bem conhecida, mas este deve ser sempre lembrado diante de um paciente que se apresenta com HDA, principalmente se associada a dor abdo­minal e massa abdominal palpável ou diagnóstico prévio de aneurisma de aorta abdominal já que, na maioria das vezes, existe tempo hábil para a intervenção entre o primeiro episódio de sangramento e o fatal.

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Oswaldo Teno Caslilho Junior e cols.

PRIMARY AORTO-ENTERIC FISTULA

Aorto-enteric fistulas can be either primary or secondary. The latter are known complications of reconstructive aortic surgery. The former are rare and the number of reported cases in the world literature is about 200. We present the case of a 71 year-old woman with a primary aorto-enteric fistula between an aortic aneurysm and the jejunum, presenting recurrent gastrointestinal bleeding .

Despite a thorough pre-operative work-up, the etiologic diagnosis was only made at operation. Some clinicai and surgical features of this problem are discussed.

Key words: Aorta , bleeding , aorto-enteric fistula.

intra-aneurysmal abcess caused by sigmoid-aortic fistula . Am J Surg 104: 850-854, 1962.

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Ffsfula aortoentérica primária

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