ARTERIOMEGAUADE MEMBRO INFERIOR - Jornal Vascular...
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ARTERIOMEGAUADE MEMBROINFERIOR
A arteriomegalia periferica associada com aneurismas arteriais difusos e umaentidade clinica rara, de etiologia ainda duvidosa e que possui grande potencialpara complicac;oes graves. Seu tratamento se faz atraves de cirurgias, muitasvezes longas e trabalhosas.Neste trabalbo e apresentado urn caso clinico de paciente feminina portadora dearteriomegalia do tipo II de Hollier, complicada e cujo tratamento cinirgico proposto nao foi possivel, confirmando ser esta patologia urn grande desafio aCirurgia Vascular
Unitermos: arteriomegalia, aneurismas arteriais.
Ricardo Costa-ValMembra da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Membra Titular do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Bruno Cesar Dias da SilvaResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Leonardo Ghazioni BezMembra da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Residente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Daniel Mendes PintoResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Em 1943, Rene Lericbe descreveuos acbados clinicos, angiograficos e operat6rios de dois pacien
tes portadores de "alongamento extraordinario e dilatac;ao das arterias da pelvee femoral comum" propondo 0 termodolicho et mega-artere 7. Em 1959Hulten-Gyllestem et a1. propuseram 0
termo arterioectasia e Staple et a1. em1966 usaram 0 termo arteriomagna etdolicho de Leriche. Ambos termos foram considerados impr6prios pois eramtanto uma derivaC;ao imprecisa da descriC;ao de Lericbe como tambem descreviamuma causa ate entao nao confirmada 7.
Em 1971 Lea Thomas, analisando 30 pacientes submetidos a aort6grafiatranslombar, cunhou 0 termoarteriomegalia, termo este adotado ateos dias atuais 7.
A arteriomegalia associada a doenc;aaneurismatica difusa e rara (1.6 %), possui maior incidencia em homens idosos(acima dos 60anos) e parece estar relacionada com a degradaC;ao da elastina e docolageno contidos na parede arterial, naosendo identificada associaC;ao direta comos demais fatores comuns da
aterosclerose 3.6. Os pacientes podemapresentar-se assintomaticos, com sintomas vagos e inespecificos, queixandose de claudicaC;ao de nadegas e/ou demassas musculares perifericas ou aindacom quadros de isquernia periferica aguda grave, ja que complicac;oes comotrombose e embolia distal nao sao raras,a1em da possibilidade de ruptura acompanhada de sindromes bemorragicas 5.7.
o diagn6stico se faz pelo exame fisico,no qual se observa pulsos amplos e tambern pelos exames de ecodoppler eangiografia 5,7,8,9.
Achados angiograficos revelam lumenarterial aumentado, tortuoso e com fluxo de contraste lentificado. As paredesarteriais sao geralmente lisas, no entanto, estreitamentos podem ocorrer 5.
Os aneurismas sao achados comuns,muitas vezes com doenc;a extensa. E necessario diferenciar a doenc;aaneurismatica associada a arteriomegaliadaqueles portadores da doenc;aateroscler6tica em conjunto comaneurismas multiplos ja que, na primeiramanifestaC;ao, a doenc;a e mais extensa,
Euler Campos de OliveiraResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Cesar Jose Guimariies-SoaresMembro da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.
Walter Costa GalviioMembro da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Coordenador do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.
Trabalho realizado no Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doInstituto de Previdencia dosServidores do Estado de MinasGerais - IPSEMG.
Ricardo Costa ValRua Guilherme de Almeida 115/10230350-230 - Belo Horizonte - [email protected]
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Figura 01Duplex scan: visao transversal de arteria poplftea demonstrando diametro de 16,6 mm, perviamas com fluxo de alta velocidade ao modo color.
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com maior morbidade e que requer tratamento diferenciado 5.
o tratamento visa principalmente evitaras complica<;oes e se faz atraves de varias modalidades cinirgicas 5.
Hollier et aI., estudando 91 pacientes portadores de arteriomegalia e doen<;aaneurismatica difusa, classificou-as emtres tipos 5:
T(po I: aneurisma presente nas arteriasaorta, ilfaca e femoral comum,arteriomegalia difusa em femoral superficial e poplftea;Tipo II: aneurisma em arterias femoralcomum, femoral superficial e poplftea,arteriome~aliade arterias aorta e poplftea;Tipo ill: aneurisma em art6rias aorta, iliaca,femoral e poplftea, com arteriomegalianas arterias intercaladas.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 74 anos, admitida com queixa de dores em pontadana regiao da fossa poplftea esquerda deaproximadamente urn ana de evolu<;ao,lentamente progressiva e acompanhadade epis6dios de incha<;o da perna. Naotabagista, sem doen<;as previas associadas e sem queixas no membro inferior direito.Ao exame fisico e vascular periferico observou-se relevante presen<;a de massaarredondada pulsatil na regiao da fossapoplftea esquerda de aproximadamente8,0 cm de difunetro, compressivel, fremitoe sopro audivel. Pulsos arteriais distais4+, som trifasico ao Doppler ultra-som eindices tfbio/braquial dentro dos padroesda normalidade em ambas as arteriastibiais, perfusao capilar normal de ambosmembros inferiores. Edema 1+/4+ a partirdo 1/3 distal da perna esquerda.
Exames complementares:
Duplex scan de membro inferioresquerdo:
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Arteria femoral comum, femoral superficial e profunda com diametros aumentados, paredes com espessamento intimale ateromatose leve. Arteria femoral superficial com trajeto sinuoso. Fluxo turbulentoe com padriio trifasico nestesvasos.Arteria poplftea com diametros aumentados no ter<;o proximal e medio e dilata<;ao aneurismatica no ter<;o distal, diametros de 1,6 cm por 1,4 cm que englobam 0 tronco tibio-fibular e a origem daarteria tibial anterior, sem sinais de trombose. Fluxo turbulento com morfologiabifasica. (Figuras 1 e 2)Arteria fibular com difunetros aumentados
difusamente e aneurisma em sua por<;aomedia, diametro aproximado de 1,6 cm.Apresenta espessamento intimal eateromatose leve mas sem processoobstrutivo, fluxo turbulento commorfologia bifasica.Arteria tibial posterior com diametrosaumentados e dilata<;ao aneurismaticacom sinais de processo tromb6tico croruco e ateromatose levando a estenoses
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significativas. Fluxo turbulento commorfologia bifasica a partir de seu ter<;omedio-distal.Sistema venoso profundo pervio, semsinais de trombose.
Arteriografia de membro inferior esquerdo:
Observam-se imagens compativeis comarteriomegalia e tortuosidade da arteriafemoral superficial em todo seu trajetoe presen<;a de contrasta<;ao precoce daveia femoral superficial. Arteria poplfteadifusamente aumentada. (Figura 3)No nivel da regiao da fossa poplftea
observam-se imagens sugestivas de dilata<;oes aneurismaticas da arteria tibialanterior e tronco tibio-fibular, com presen<;a ainda de contrasta<;ao do plexosolear venoso. (Figuras 4 e 5). "Runoff' distal da perna de born aspecto apartir de seu ter<;o medio-distal, com arcoplantar integra.Impressao diagn6stica firmada dearteriomel?;alia difusa associada a
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processos isquemicos.Foi proposto tratamento cinirgico atrayes de by-pass femoro-distal com veiasafena magna reversa e exclusao do seg-
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Figura 02Duplex scan: visao longitudinal do tronco tibio-fibular demonstrando perviabilidade e diametro15,8 mm.
aneurismas arteriais das arterias da perna e com fistula arteriovenosa na regiaodo cavo popliteo, causando hipertensaovenosa da perna, alem da ausencia de
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mento arterial poplfteo-arterias da pernanos seus ter<;os proximais.Paciente foi submetida acirurgia propostasob anestesia peridural continua. Ao atooperat6rio confirmou-se impressaodiagn6stica alem de sinais de hipertensao venosa difusa de moderada intensidade, veia safena magna de boa qualidade tecnica que perrnitiu uma anastomoseproximal satisfat6ria, mas aarteriotorniada arteria tibial posterior distal revelouateromatose severa nao apropriada paraanastomose distal, alem de presen<;a domesmo grau de ateromatose das arteriasfibular e tibial anterior apalpa<;ao compresen<;a de sangramento venoso difusoem conseqtiencias da dissec<;ao cinirgica tornando 0 ato operat6rio longo e laborioso, sendo entao optado por naoprosseguir com 0 procedimento devidoao risco de se tornar 0 membro isquernico.Ao segundo mes de p6s-operat6rio paciente encontra-se sem anormalidades esendo medicada com 0 uso de Aas® 200mg/dia.
Figura 03Arteriografia de MIE segmento coxa distalperna proximal: visao antero-posterior.
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Figura 04Arteriografia de MIE segmento joelho - ter<;:os proximo-medial de perna: vis6es emantero-posterior e lateral.
Figura 05Arteriografia de MIE segmento joelho - ter<;:os proximo-medial de perna: vis6es emantero-posterior e lateral.
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DISCUSSAO
Os diametros arteriais variam de acordocom 0 sexo e caracteristicas individuais,mas foram classificados como entre 18.9+/- 1.2 mm para a bifurcac;;ao aortica, 10.1mm para ilfaca comum, 5.4 mm parailiaca intema, 8.0 mm para femoral comum e 5.1 mm para arteria poplftea 2,5,
A arteriomegalia pode ser consideradaquando ocorre uma dilatac;;ao nao localizada do segmento arterial alem dos seusdiametros maximos e 0 aneurisma arterialuma dilatac;;ao luminallocalizada que excede 150% do seu diametro esperado 5.
o tempo medio para que se possavisibilizar 0 sistema venoso profundo decoxa, a partir da injec;;ao arterial de contraste, e de aproximadamente 20 a 30 segundos'. Contrastac;;6es precoces sugerem a presenc;;a de fistulas arterio-venosas 4.
Foi demonstrado haver relac;;ao direta
entre defeitos da elastina e do cohlgeno
na participac;;ao etiol6gica da
arteriomegalia 3. Alem disso, Lawrence
et al. relatam que a arteriomegalia difusa
e os aneurismas arteriais isolados sao
afecc;;6es diferentes, mas que dividem al
gumas variaveis comuns, como hiperten
sao e tabagismo. A predisposic;;ao gene
tica possui tambem participac;;ao nas duas
entidades, e e mais evidente nos porta-
. dores de aneurismas da aorta. Apesar
disto, estes autores justificam 0 uso rot~
neiro da avaliac;;ao pelo ultra-som aos pa
rentes de 10 dos portadores deaneurismas de aorta terminal e
SUMMARY
arteriomegalia, nao Sy aplicando esta indicac;;ao para os casos de aneurismas arteriais perifericos isolados 6.
Atraves dos exarne's angiograficos constatou-se a lentificac;;ao do fluxosangiiineo dentro das arteriomegalias, 0
que invariavelmente predisp6e a formac;;ao de trombos e embolias a distancia5,7. Clinicamente os pacientes apresen
tam-se com hist6rias de claudicac;;ao decurta evoluc;;ao acompanhada por epis6dios subitos de dores nos glUteos e coxas e presenc;;a ainda de embolias perifericas associadas a isquemia graves 7
Somando-se a isto observa-se, ao exame fisico, pulsos alargados e com limites facilmente palpaveis 7.
Segundo Hollier et al (1983), a doenc;;a arterial aneurismatica difusa associada aarteriomegalia irnplica em uma grande ameac;;a em relac;;ao a formac;;ao tromb6tica esuas implicac;;6es, em comparac;;ao com osaneurismas arteriais isolados 5.
A conduta cirurgica deve ser determinada pela manifestac;;ao clinica do pacientee tambem pela extensao da doenc;;a. Todos pacientes devem ser preferencialmente submetidos a avaliac;;ao de todaarvore arterial a partir da aorta abdominal e, talvez, tambem da aorta toracica 5.
A trombectomia isolada nao possui indicac;;ao neste tipo de patologia associada com oclusao aguda. A conduta idealnestes casos e uma revascularizac;;ao extensa a fim de se evitar uma oclusao p6soperat6ria precoce 5.
A doenc;;a do tipo I e melhor tratada atrayes da reconstruc;;ao aorto-femoral. 0
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tipo II ta]vez seja melhor tratado pelarevascularizac;;ao desde 0 ligamento ate atrifurcac;;ao poplftea. Ia 0 tipo III representa 0 maior desafio seja no planejamento cirurgico como tambem na re
construc;;ao proposta. Os beneficios e riscos devem ser meticulosamente avaliados, seja do ponto de vista de tempo cirurgico aumentado como tambem da possibilidade de revascularizac;;ao completaversus incompleta e a possibilidade decomplicac;;6es neste intervalo 5. Ainda segundo Hollier et aI., a reconstruc;;ao porestagios e preferivel, especialmente aonde as pr6teses podem ser aproveitadas 5.
Ate 0 momento nao sao descritos tratamentos utilizando metodos endovasculares.Apesar de estudos acerca da arteriomegalia associada a aneurismas difusos,duvidas ainda persistem, tais como: Qualsua verdadeira incidencia ? Qual sua realhist6ria natural ? Qual sua taxa de progressao ? Qual 0 risco dos aneurismasperifericos sem a arteriomegalia ? Espe-'ra-se que novas respostas sejam descobertas no futuro 5.
CONCLUSAO
A doenc;;a arteriomegaIica das extremidades e uma condic;;ao patol6gica grave,freqiientemente associada a dilatac;;6esaneurismaticas e nao desprezivelmorbiletalidade. Suas caracterfsticas fa-
o
zem desta afecc;;ao urn dos grandes desa-fios aCirurgia Vascular Modema.
LOWER EXTREMITY ARTERIOMEGALY: CASE REPORT
The peripheral arteriomegaly associated with diffuse arterial aneurysms is a rare condition, which its etiology is not fullyunderstood and has a great potential fQr serious complications. Its treatment is made by surgery modalities, which are·frequently~~~. '
In this paper has been shown a case report from a female patient with complicated arteriomegaly disease Hollier's type II. Herproposed surgical treatment did not get success, what confirm the great challenger that this pathology implies to the VascularSurgery.
Key-words: arteriomegaly" arterial aneurysm.
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