FORMAÇÃO-AÇÃO “A CONTRATUALIZAÇÃO NOSSERVIÇOS DE SAÚDE “

Conferência de AberturaColaboração: Ação de formação financiada pelo Programa Operacional Potencial Humano (POPH) do Quadro de Referência Estratégico Nacional (QREN)

GOVERNO DA

REPÚBLICA

PORTUGUESA

Índice

Contratualização

Percurso Histórico

Importância do modelo de contratualização

Panorama Nacional

Modelos actuais de contratualização hospitalar

Importância da Operacionalização da Contratualização

Contratualização de Cuidados Hospitalares

Contratualização de Cuidados de Saúde Primários

CONTRATUALIZAÇÃO

Percurso Histórico

DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE

Evolução para novos modelos de

organização e de relação inter-

institucional, tendendo para sistemas públicos

de contrato

• Responder com eficiência, às necessidades em cuidados de saúde

• Aumentar o nível de saúde das populações, com ganhos efetivos, em anos de vida e em qualidade

• Dar resposta ao aumento de procura de mais e melhores cuidados

• Respeitar, sempre que possível, as preferências dos cidadãos

• Atingir uma maior eficiência no uso de recursos escassos

• Conseguir controlar o crescimento das despesas com a saúde

Contratos estes que permitem que os

objetivos definidos sejam alcançados sem sacrificar alguns dos

seus princípios fundamentais

• Financiamento público

• Universalidade no acesso

• Equidade na distribuição dos seus resultados

A ORIGEM DA CONTRATUALIZAÇÃO

A contratualização permitiu a muitos países, durante os anos 90, complementar asmedidas de controlo da despesa, iniciadas nas décadas de 70/80, com instrumentospara fortalecimento da eficiência e da capacidade de resposta com qualidade aosutilizadores, através de:

SubsídioIncondicional

Algumas especificidades do

desempenho esperadoEspecificidades mais

detalhadas

SubsídioCondicionado

ContratualizaçãoContrato Relacional

Contrato Clássico

Contrato Real

Fonte: OECD. Performance Contacting Lessons from Performance Contracting case Studies: a framework

for public Sector Performance contracting, Paris OCDE, Head of Publications Services, 1999 (Adaptado)

Contratualização: Especificidades

PERCURSO DA CONTRATUALIZAÇÃO

Temas que orientaram a adoção da contratualização e algumas reformas políticas na área da saúde (anos 90)

Discussão sobre o papel do Estado e do “mercado”

Descentralização da ação política – Qual

o papel da comunidade?

Direitos do doente

Quais as funções da Administração

Pública

CONTRATUALIZAÇÃO: CONCEITO

Um processo de relacionamento entre financiadores e prestadores, assente numa filosofia contratual

envolvendo uma explicitação da ligação entre o financiamento

atribuído e os resultados esperados, baseada na autonomia e responsabilidade das partes

sustentado num sistema de informação que permita um

planeamento e uma avaliação eficazes, considerando como objeto do contrato metas de produção,

acessibilidade e qualidade

O modelo escolhido deverá ser capaz de incorporar o novo paradigma de partilha do risco na prestação de cuidados centrada nos

resultados e na garantia de sustentabilidade financeira do

sistema de saúde

CONTRATUALIZAÇÃO

Importância do modelo de contratualização

O ciclo da contratualização

Avaliação das Necessidades

Análise da Capacidade Instalada

Estabelecimento de Prioridades

Fixação de objectivos e

metas

Negociação e Compromisso

Monitorização e Acompanhamento

Medição e Avaliação dos Resultados

Aplicação de Consequências

Objectivos da contratualização

PANORAMA NACIONAL

Modelos actuais de contratualização hospitalar

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015: contexto atual

Constrangimentos financeiros

Diminuição do financiamento previsto para as EPE do MS de 3,5% face a 2013

Diminuição do financiamento previsto para as EPE do MS de 2,8% face a 2012

Planeamento estratégico e operacional Medida “Planeamento Estratégico e Operacional

das Unidades Hospitalares”, da responsabilidade operacional da ACSS incluída na Iniciativa Estratégica “Uma política de financiamento mais

sustentável”, do GT para a Reforma Hospitalar:

- Definição de planos a três anos

- Definição de objetivos estratégicos e principais linhas de ação

- Planos de investimento e projeções económico-financeiras para o período

- Explicitação dos ganhos de eficiência e de produtividade prevista, que permitam garantir a sustentabilidade a médio prazo de cada unidade hospitalar

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 – Adenda 2014

Orçamento de Estado para 2014 impõe a tomada

de medidas sobre as principais

componentes da estrutura de custos dos

hospitais e ULS

• Custos com medicamentos

• MCDT

• Recursos humanos.

• Reforça, a necessidade de implementação de medidas que contribuam para a reafectação eficiente de recursos e para o controlo estrito dos orçamentos.

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015

Com o novo contrato-programa pretende-se:

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 - Medidas inovadoras

Inclusão no Contrato-programa (CP) de vários programas verticais que até à data o financiamento era centralizado através da ACSS:

• Doenças lisossomais de sobrecarga;

• Programa para doentes com Polineuropatia Amiloidótica Familiar em estádio 1 (Paramiloidose PTPAF1);

• Programa para melhoria do acesso ao diagnóstico e tratamento da infertilidade, denominado, programa para procriação medicamente assistida - PMA e;

• Pagamento às Ordens Religiosas (a gestão dos doentes crónicos internados em instituições de solidariedade social passa a ser assegurada pelos Serviços Locais de Saúde Mental, assumindo as instituições hospitalares o pagamento destes cuidados de saúde);

Eliminação da linha de próteses;

Implementação de um ICM único no internamento, resultante da produção cirúrgica e médica;

Introdução de índice de consultas subsequentes por Grupo Hospitalar nas consultas externas;

Revisão dos preços unitários que são praticados nas várias linhas de produção;

Introdução de incentivos à Investigação e Desenvolvimento (I&D);

Introdução do programa piloto de telemonitorização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).

Em 2014 serão introduzidas alterações ligeiras ao processo de contratualização e no pagamento às instituições:

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 - Medidas inovadoras

Atendendo às fortes restrições económicas do País, o exercício de previsão orçamental para 2014 centra-se :

Na contenção e racionalização de custos, procurando atingir uma maior eficiência, efetividade e sustentabilidade económico-financeira das

instituições, com o objetivo último de atingir um EBIDTA positivo em 2015, suprimindo totalmente a acumulação de novos pagamentos em atraso.

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015 : Outras especificidades do actual processo de contratualização hospitalar, relacionadas com o aumento da exigência e rigor

A contratualização com os Hospitais e ULS do SNS está condicionada à obtenção de um valor EBITDA nulo.

Criação de um sistema de penalizações associadas ao incumprimento de determinadas tarefas assistenciais e de reporte de informação atempado (que não ultrapassará 1% do valor global do CP).

Criação de ferramenta de benchmarking para comparar o desempenho e proceder à publicação de informação sobre as instituições hospitalares, numa base mensal, destinada a públicos-alvo diversos (cidadãos, utentes, profissionais de saúde, decisores políticos, académicos, entre outros).

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015

Fluxo dos doentes Fluxos dos doentes, na área da atividadecodificada em GDH e igualmente na restante área hospitalar de ambulatório (consultas externas, urgências, sessões de hospital de dia e medicamentos de cedência hospitalar)

Pagamento por doente tratado Introdução de novas modalidades por doente

tratado, que permitam continuar a incentivar o pagamento compreensivo dos cuidados a prestar e a criação de centros de tratamento destas patologias

Áreas específicas:São acompanhadas mais em detalhe determinadas áreas específicas, com vista à melhoria contínua da metodologia de afetação de recursos.

- VIH/sida (€763,80)

- Hipertensão arterial pulmonar (entre €700,69 e €13.546,95), esclerose múltipla (€1.031,65), VHC (foi suspenso), patologia oncológica -cancro da mama (entre €401,82 e €929,08), colo e recto (entre €413,09 e €1.103,06) e colo do útero (entre €210,89 e €885,90)) ; Paramiloidose PT-PAF1 (€58.358,74)–programas piloto.

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015

Medida de flexibilidade:

As ARS têm a possibilidade de modificar os preços praticados de acordo com a realidade dos seus hospitais.

Flexibilidade regional que permite o ajustamento dos preços face a eventuais

características que os preços ou grupos de financiamento

não estejam a captar

Mecanismo que incrementa o nível de responsabilidade das

ARS

As ARS podem pagar de forma distinta por serviços

considerados mais-valias para a região

As ARS podem também variar os preços (em 3%) das linhas

de produção para os compensar de custos extras em que os hospitais tenham

de incorrer para dar resposta a solicitações das ARS

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015

Avaliação:

Índice de Desempenho Global (IDG)

O resultado de cada indicador deixou de ter validade per si, passando a contribuir para a construção do IDG (utilizando-se graus de cumprimento ajustado)

Pretende-se maior uniformidade e equidade no processo avaliativo.

Será também criado no SICA um relatório individual de acompanhamento que permita à ACSS e à ARS seguir mensalmente o nível de cumprimento dos objetivos de cada instituição

(introduzido em 2012)

Contratualização com os hospitais públicos em Portugal 2013-2015

Mecanismos de incentivos associados a:

Variação em relação à média nacional dos medicamentos prescritos em ambiente hospitalar e cedidos em farmácia de oficina

Prazos de reporte de informação

Prazos definidos para a facturação do CP

Funcionamento dos programas de acesso SIGIC e CTH

Facturação e cobrança a terceiros responsáveis

Inobservância dos objectivos de qualidade e eficiência/sustentabilidade (no caso das ULS)

Incumprimento dos serviços hospitalares contratados (no caso das ULS)

IMPORTÂNCIA DA OPERACIONALIZAÇÃO DA CONTRATUALIZAÇÃO

A evolução do modelo está condicionada por diversos fatores de base

Opções políticas

Obrigatoriedade de garantia da universalidade e equidade no acesso

Orçamento disponível

Entendimento do papel da prestação pública e do papel do Estado

Modelo de organização da prestação de cuidados

Expectativas do cidadão

Expectativas dos profissionais

CONTRATUALIZAÇÃO: PREMISSAS

Mecanismos de regulação, controlo de qualidade, envolvimento dos cidadãos e inovações

na gestão em saúde

Sistemas de recompensa, individual e institucional

Formas de aumentar a participação do cidadão

Tradução em ganhos de saúde

Alargamento do modelo de contratualização aos cuidados primários e continuados, prestadores privados e sociais

CONTRATUALIZAÇÃO DE CUIDADOS HOSPITALARESContratualização Interna

A Contratualização de Cuidados Hospitalares

Contratualização CH

Contrato-programa que fixa objectivos por linha de produção e pressupõe que o pagamento é feito com base na actividade realizada pelo Hospital

Linhas de Produção: Internamento; Episódios de Ambulatório; Consulta Externa; Urgência; Hospital de Dia; Serviço Domiciliário

Pagamento pela actividade realizada por linha de produção, em vez do pagamento pelos custos suportados

Quantidades contratadas, o que responsabiliza o contratador e prestador e estabelece limites à despesa

Sistema de preços transparente fixado pelo contratador, que obriga a unidade prestadora a alcançar melhores níveis de eficiência, sem comprometer a qualidade mínima exigível

Modalidades de pagamento: Pagamento da ProduçãoConvergência; Custos Fixos e Produção Marginal; Programas Específicos; Plano de Saúde

A Contratualização de Cuidados Hospitalares

Falta de articulação com os CSP

Desresponsabili-zação de profissionais, que atuam de modo

ineficiente

Comunicação deficiente entre diretores de serviço e CA

Sistemas de informação não interoperáveis

Saída de profissionais competentes, formados nos serviços públicos para o setor privado e para o exterior

Insatisfação e desmotivação dos profissionais

Contratualização Interna – Uma Necessidade

Criação de modelo de gestão participado e de proximidade que crie

consistência entre todas as actividades, através do seu

alinhamento estratégico, prosseguindo objectivos e metas delineadas em função dos meios existentes e dos

resultados a obter

Movimento no sentido de transpor para o interior da

organização e de desagregar pelos diferentes níveis de

gestão os objetivosassumidos externamente

Adoção de um sistema de gestão radicado num conjunto de indicadores tendo como prioridade a concretização dos objetivos

medido pelo cumprimento das metas pré-definidas

.

SCENE

Contratualização interna

CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA:UMA CONSEQUÊNCIA NATURAL DA CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA

PROFISSIONAIS:•Garantir a sua formação, preparando-os para as novas necessidades de gestão de recursos.• Envolvê-los em objetivos comuns.• Responsabilização pela gestão de recursos. •Capitalizar a experiência e conhecimento existente.•Contratualizar resultados.

Fonte : Redefining Competition in Healthcare. by Michael E. Porter and Elizabeth Olmsted Teisberg. Copyright © 2004 Harvard Business School Publishing Corporation. http://hbr.org/web/extras/insight-center/health-care/redefining-competition-in-health-care

Melhoria da qualidade dos resultados por cada euro gasto!

A avaliação deverá ter como foco a medição de indicadores ao

nível de doença e do tratamento prestado

Acrescentar Mais Valor a nível dos Ganhos em Saúde

CONTRATUALIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSContratualização Externa e Interna

Contratualização - CSP

Qualidade

Inovação

Trabalho em equipa

Desempenho

Ética e Responsabilidade Social

Respeito pelo Indivíduo

Orientação para os resultados

Valores

Cultura de compromisso dos Profissionais para um Projecto Comum – Carta

de Missão

Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014

Processo Contratualização CSP

O desfio do processo de contratualização com os CSP, centrado nas necessidades em saúde das diferenças populações, tem por base a contratação de cuidados de saúde, organizada em 2 subprocessos:

• A Contratualização externa realizada entre as ARS e os ACES, formalizada com a negociação dos

Planos de Desempenho e a assinatura dos Contrato-Programa

• A Contratualização interna, realizada entre os ACES e as UF, formalizada com a assinatura das

cartas de compromisso

• O modelo de contratualização com os ACES deve ser adaptado às ULS na sua vertente de prestação de CSP (Dec-Lei 102/09, 11 maio)

• Considerando que em 2014 estarão em funcionamento 8 ULS (11,5% da pop.) – importa realizar um processo de contratualização no CSP adequado e promotor da autonomia e da responsabilidade das equipas prestadoras de cuidados à população inscrita em ULS.

Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014

Contratualização Externa - CSP

75%

17% 8%

Matriz de 20 indicadores de Desempenho –Contratualização Externa dos ACES

Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014

Contratualização Interna - CSP

Contratualização entre ACES e as USF e UCSP: Matriz de 22 indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais às USF

Acesso, desempenho assistencial, satisfação dos utentes e eficiência

12 indicadores definidos pela as ARS de acordo com as prioridades da

Política de saúde, comuns a todas as USF e UCSP (a cada 3 anos)

Acesso, desempenho assistencial

4 indicadores definidos pelas ARS de acordo com as prioridades da

Política de saúde, comuns a todas as USF e UCSP da região de saúde (a cada 3 anos)

Acesso, desempenho assistencial

2 indicadores definidos (a cada 3 anos) pelos ACES específicos para cada USF e UCSP do

ACES

Acesso, desempenho assistencial

4 indicadores propostos pela USF e UCSP

(triénio)

Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014

Contratualização Interna - CSP

Fonte: MS.ACSS, Metodologia da Contratualização CSP 2014

Contratualização interna entre ACES e as USF e UCSP: Matriz de 22 indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais

Matriz de indicadores para atribuição de incentivos às USF Modelo B

USF Modelo

B

• UF com maior amadurecimentos organizacional cujo o trabalho em equipa deve ser prática efetiva. Os profissionais aceitam níveis de desempenho mais exigentes

• São atribuídos incentivos institucionais (com base nos princípios do modelo A) e financeiros aos profissionais

• Médicos – são atribuídos incentivos aferindo atividadesespecíficas

• Enfermeiros e assistentes técnicos – são atribuídos em função dos resultados obtidos pela equipa, como parte da remuneração prevista para os profissionais das USF

Métrica para atribuição de incentivos financeiros

Conclusões

Factores Críticos de sucesso

Gestão por objectivos

Alinhamento estratégico com os objetivosexternos

Instrumentos de Gestão que facilitem todo o processo de implementação, monitorização, e acompanhamento e alinhamento dos objectivos estratégicos da instituição

O sucesso de todo este processo dependerá sempre da estrutura interna, da liderança, da comunicação, do sistema de incentivos e, de forma transversal da qualidade do sistema de informação

Conclusão

Importa repensar ativamente os hospitais e ACES, nomeadamente os centros hospitalares e as UF nos CSP, quanto ao modo como

contratualizar internamente.

Esta, deve promover a discussão entre os gestores intermédios e de topo, com vista a uma ação concerta, considerando sempre o

contexto e objectivos externos da organização e uma monitorização e avaliação contínuas que garantam correção

atempada dos desvios, através de indicadores que incidam sobre os resultados e efectivos ganhos em saúde.

Muito obrigada pela vossa atenção

Contactos:

geral@apdh.ptanaescoval@ensp.unl.pt

www.apdh.pt.