Formas Alternativas de Remuneração em Saúde

Benny Weksler

Por Que?

• Existe a sensação geral entre a fonte pagadora e os prestadores de que o modelo atual pode estar esgotado

• O equilíbrio financeiro não esta sendo mantido

• O consumidor não esta satisfeito

Consumidor

Operadora Prestador

Situação Atual

• “Fee for Service”

• Pacote

“Fee for Service”

Taxímetro

Problemas

• Não há compromisso com o custo médico por parte do prestador

• Tabela complexa gera glosas

• Custo de auditoria

• Prestadores menores mais vulneráveis

• Quem pressiona por qualidade?

Pacotes

• Remuneração fixa por um procedimento médico– Aberto– Fechado

Problemas

• Preços determinados por um mercado em dificuldades

• Custos variáveis são reajustados com frequência no Brasil, desequilibrando o preço

• Pacotes fechados não contemplam complicações

• Pacotes abertos não reduzem o custo medico e/ou melhoram qualidade de atendimento

Fazer Diferente

• É possível restaurar equilíbrio a equação?– Remunerar melhor– Incentivar crescimento– Melhorar qualidade de atendimento

DRG Per Diemdiária global

Captação

Per Diem/Diária Global

• Remuneração baseada em um preço global para todos os serviços prestados

• Já praticado em algumas instancias (pacientes crônicos/CTI)

Per Diem/Diária Global

• Fácil de cobrar e pagar

• Auditoria técnica

• Estimulo a economia (prestador)

• Não necessariamente estimulo a melhoria técnica

Per Diem/Diária Global

• Como lidar com o mix dos pacientes?

• O tipo de pacientes atendidos pode facilmente desequilibrar o sistema

• Equilíbrio complexo entre fonte pagadora e prestador

Captação

• Operadora delega os cuidados de uma carteira a uma rede de prestadores de serviço

• A rede administra os pacientes e recebe uma remuneração fixa por paciente

Hospitais

MédicosLaboratórios

Imagem

Captação

• A rede tem que ser integrada

• Todos tem que ter parte na redução dos custos médicos

• Estimulo ao bom cuidado médico

• Potencial para enormes ganhos/perdas financeiras para a rede

• Proteção para a operadora

Captação

• Qual a operadora disposta a ceder controle dos seus ativos?

• Necessidade de re-seguro

• Rede tem que estabelecer auditoria própria

• Estimulo a verticalização

DRG

• Diagnostic Related Groups

• Remunera de acordo com patologia e procedimento

DRG

• Hérnia inguinal em paciente jovem

• Hérnia inguinal em paciente idoso com diabetes, hipertensão arterial, DPOC

DRG

• Prestadores recebem de acordo com gravidade do paciente

• Estimula busca para soluções mais baratas

• Estimula boas praticas medicas• Modifica por completo sistema de

cobrança• Mantém custo alto de auditoria

DRG

• Implantação depende de trabalho estatístico exaustivo

• Necessita da proporção de custo MM/pessoal/hotelaria

• Trabalho de custo nos prestadores

As coisas não estão tão ruins que não podem

piorar!!!

Precisamos de uma ampla discussão sobre a remuneração de serviços de

saúde que possa garantir o crescimento sustentável do setor privado, o retorno

dos investimentos em saúde e a melhora da satisfação do consumidor