Empresarial - 03 a 29 vidas

Sem coparticipação Com coparticipação

Razão Social

Nome Fantasia

Endereço correto? Sim Não

CNPJ Inscrição Municipal. . -

Inscrição Estadual

Ramo de atividadeIndustrial Comercial Serviços Outros Qual?

Nome

Email do representante

Cargo

DDD Telefone DDD Fax

Sim Não

Percentual ou valor de contribuição no prêmio

Proponente % Beneficiário %

Compulsório? Sim Não

Quantidade total de funcionários - FGTS:

Dependentes são permitidos? (Se a resposta for não, informar o motivo) Sim Não

Quantidade total de dependentes:

Quantidade de prestadores:

Quantidade de beneficiários: (Se não for a totalidade, informar o motivo)

Contrata Golden Med? Sim Não

Tem conhecimento da isenção de mensalidades do Golden Med por 9 meses?(Somente Empresarial 03 a 29 vidas)

Sim Não Contrata Goldental?

Sim Não

Sim Não Deseja receber seu boleto de pagamento via email?

Sim Não

Email do responsável:Importante: Ao fazer a opção de envio da boleta via email, a mesma deixará de ser postada via correio.

Tem conhecimento da gratuidade do Goldental por 12 meses? (Somente Empresarial 03 a 29 vidas)

Empresa Contributária?

Código da empresa:

Dados do Proponente

Fator moderadorEmpresarial - 50 a 99 vidas Empresarial - acima de 99 vidas

Quantidade de vidasVISITA DE QUALIDADE EMPRESARIAL

Dados contratuais

Representante legal do proponente

SEDE: FILIAIS:Rua Morais e Silva nº 40, parte - Maracanã - RJ - CEP: 20271-904 Av. Emílio Menezes s/nº Q11, L17, Jd. Primavera - Duque de Caxias - RJ - CEP: 25215-255CNPJ: 01.518211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005.07

Av. Chile, nº 230, 26º andar, Centro - RJ - CEP: 20031-170 CNPJ: 01.518.211/0004.26Rua do Paraíso,41 Lj - Paraíso - São Paulo - CEP: 04103-000 CNPJ: 01.518.211/0008.50

Há beneficiários internados ou em Home Care?Não Se sim, quantos?

Há beneficiários em tratamento crônico (câncer, enfisema, cirrose, insuficiência renal, doença cardíaca ououtras)?

Não

Há beneficiário(s) em período de gestação?Não Se sim, quantos?

Há beneficiário(s) com quadro de obesidade? Não Se sim, quantos?

Há beneficiários com programação cirúrgica (coluna, joelho, ombro, mandibula ou outros)?Não

Há beneficiário(s) com hepatite ou outros?Não

Não Se sim, qual?

Não

Reajuste

Há beneficiário(s) advindos de outra operadora?Não

Porque optou pela Golden Cross?

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Todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento e responsabilidade, inclusive as relacionadas aos números de afastados, gestantes e hospitalizados em tratamento, não tendo sido omitidas. Fico, ainda, ciente que de acordo com as normas vigentes, se foremconstatados dados falsos inverídicos ou incompletos, o contrato será rescindido.

__________________,_____ de_____________________20_____.

Se sim, qual operadora?

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Rede referenciada

Sim

Perfil do grupo

Observações/sugestões:

Sim

Há beneficiário(s) afastado(s) do trabalho por motivo de doença?

Nota do atendimento prestado pelo corretor:

Se sim, informar:

Se sim, informar:

Se sim, informar:

A empresa possuia anteriormente contrato com outra operadora?

Qual o motivo da saída?

Assinatura do visitador Assinatura do responsável

Preço Outros? Qual?

Se sim, qual?