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Formulário Segunda via cartão Unimed- geraldo · responsabilida-de a correta utilização do...
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Curitiba FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE SEGUNDA VIA DE CARTÃO Para solicitar a segunda via do cartão da UNIMED preencha e imprima o “Formulário para solicitação de segunda via do cartão” e envie ao GRC – Gestão de Relacionamento com o Cooperado. Endereço: Rua Miguel Poholink, 130 – Hauer – CEP: 81610220 – Curitiba PR. Para informações adicionais entre em contato através do e-mail [email protected] ou pelos telefones: (41) 3371-1900 | 4007 2300 (Capitais e Região Metropolitana) | 0800 652 6000 (Demais localidades) DATA DATA DE NASCIMENTO CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO NOME COMPLETO TITULAR DEPENDENTE CPF DATA DE NASCIMENTO CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO NOME COMPLETO CPF Solicito a segunda via do cartão do convênio UNIMED, estando ciente de que é de minha inteira responsabilida-de a correta utilização do cartão (Intransferível) e autorizo a cobrança no valor de R$ 32,58 (vinte e oito reais e sessenta e seis centavos) pela emissão da nova carteirinha. Motivo da solicitação: Assinatura e CRO do Cooperado
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Curitiba
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE SEGUNDA VIA DE CARTÃO
Para solicitar a segunda via do cartão da UNIMED preencha e imprima o “Formulário para solicitação de segunda via do cartão” e envie ao GRC – Gestão de Relacionamento com o Cooperado.
Endereço: Rua Miguel Poholink, 130 – Hauer – CEP: 81610220 – Curitiba PR.
Para informações adicionais entre em contato através do e-mail [email protected] ou pelos telefones: (41) 3371-1900 | 4007 2300 (Capitais e Região Metropolitana) | 0800 652 6000 (Demais localidades)
DATA
DATA DE NASCIMENTO
CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO
TITULAR
DEPENDENTE
CPF
DATA DE NASCIMENTO
CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO
CPF
Solicito a segunda via do cartão do convênio UNIMED, estando ciente de que é de minha inteira responsabilida-de a correta utilização do cartão (Intransferível) e autorizo a cobrança no valor de R$ 32,58 (vinte e oito reais e sessenta e seis centavos) pela emissão da nova carteirinha.
Motivo da solicitação:
Assinatura e CRO do Cooperado
