Curitiba

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE SEGUNDA VIA DE CARTÃO

Para solicitar a segunda via do cartão da UNIMED preencha e imprima o “Formulário para solicitação de segunda via do cartão” e envie ao GRC – Gestão de Relacionamento com o Cooperado.

Endereço: Rua Miguel Poholink, 130 – Hauer – CEP: 81610220 – Curitiba PR.

Para informações adicionais entre em contato através do e-mail grc@dentaluni.com.br ou pelos telefones: (41) 3371-1900 | 4007 2300 (Capitais e Região Metropolitana) | 0800 652 6000 (Demais localidades)

DATA

DATA DE NASCIMENTO

CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO

TITULAR

DEPENDENTE

CPF

DATA DE NASCIMENTO

CRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO

CPF

Solicito a segunda via do cartão do convênio UNIMED, estando ciente de que é de minha inteira responsabilida-de a correta utilização do cartão (Intransferível) e autorizo a cobrança no valor de R$ 32,58 (vinte e oito reais e sessenta e seis centavos) pela emissão da nova carteirinha.

Motivo da solicitação:

Assinatura e CRO do Cooperado