1. Medicamentos anti-infecciosos

A prescrio de um antimicrobiano pode ser um dos mais complexos actos da teraputica medicamentosa pelas variveis envolvidas, onde avulta a trilogia: agente, com a sua sensibilidade especfica e inata ao frmaco, que se pode modificar por vrios processos de resistncia adquirida; hospedeiro, com factores fundamentais como: o local da infeco e grau e tipo da resposta imunolgica infeco, sendo tambm a qualidade das funes heptica e renal decisivas para a farmacocintica do antimicrobiano; e o frmaco, cujas estrutura, cintica e parmetros de actividade, so determinantes para a escolha correcta da via de administrao, doses e intervalo das mesmas. As infeces no homem podem ser causadas por diversos microrganismos (bactrias, vrus, fungos, parasitas) e podem ser inaparentes, subclnicas ou manifestarem-se sob a forma de doena. A doena infecciosa depende da interaco agente-hospedeiro e pode evoluir espontaneamente para a cura, ou progredir com vrios graus de morbilidade e mortalidade. As doenas infecciosas de expresso clnica grave, so mais da responsabilidade do hospedeiro do que do agente, devero ser tratadas em meio hospitalar, no s para monitorizao, como para eventual administrao da teraputica antibitica adequada, nomeadamente por via parentrica. O advento dos primeiros antibiticos, h pouco mais de 50 anos, iniciou um perodo em que se tornou possvel tratar eficazmente muitas doenas infecciosas bacterianas, contribuindo para uma clara melhoria na sade, pblica (controlo de endemias e epidemias) e individual (reduo de morbilidade, mortalidade e tambm das sequelas). Apesar do aumento do nmero de antimicrobianos disponveis, no foi possvel a erradicao total das doenas infecciosas, nem previsvel que o seja. Com efeito, a par do conhecimento de novos agentes infectantes e do ressurgimento de velhas doenas infecciosas, de h muito reconhecida a capacidade de os microrganismos adquirirem resistncias a frmacos que anteriormente eram sensveis, transformando as certezas teraputicas de ontem e hoje em

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incertezas de hoje e amanh. Esta alterao no ecossistema microbiolgico, nomeadamente a nvel das bactrias, sobretudo evidente em meio hospitalar, devido s prescries intensivas, e muitas vezes imponderadas, de antibiticos. So disso exemplo a utilizao sequencial e prolongada de antibiticos diferentes ou a opo desnecessria por esquemas de largo espectro, em associao ou em monoterapia. A infeco hospitalar uma preocupao crescente para todos os profissionais e sistemas de sade. A sua dimenso e gravidade tornam indispensvel uma gesto sensata dos diferentes antimicrobianos disponveis. bem conhecido que cada hospital tem a sua flora bacteriana prpria, nomeadamente no respeitante ao padro de sensibilidade aos antibiticos, estando este facto muito ligado forma e intensidade com que estes so utilizados. Em dois hospitais diferentes, e tambm em diferentes servios do mesmo hospital, uma estirpe pode ser resistente a um determinado antibitico num deles e sensvel no outro. Esta circunstncia, porm, se por um lado legtima uma maior flexibilidade na escolha medicamentosa, no legtima a incluso, num formulrio hospitalar da totalidade de antimicrobianos de todos os grupos. Salvaguardadas que estejam as opes teraputicas para a generalidade das infeces diagnosticadas nos hospitais, suficiente e sensato que nele constem os considerados de referncia dentro de cada grupo, que possam ser teis diversidade habitual daquelas situaes clnicas e cuja eficcia seja reconhecida pela experincia.

ANTIBACTERIANOS Os antibiticos lactmicos beta possuem mecanismos de aco e efeitos adversos semelhantes, diferindo nas suas propriedades farmacocinticas e no seu espectro de aco. Tm em comum um anel lactmico beta e, com base na sua estrutura qumica, pode estabelecer-se quatro subgrupos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamos e carbapenemes. Penicilinas Considerando a resistncia acidez gstrica e lactamases beta, bem como o seu espectro de aco, tradicional dividir as penicilinas em 5 grupos: benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina, aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas, carboxipenicilinas e ureidopenicilinas. Benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina A actividade da benzilpenicilina (penicilina G) sobre as bactrias que lhe so sensveis

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extremamente rpida e eficaz, sendo este o menos txico de todos os antibiticos. Continua a ser o agente de primeira escolha na maioria das infeces provocadas por espiroquetas e cocos (com excepo dos estafilococos). As formas de aco prolongada ( benzilpenicilina benzatnica e benzilpenicilina procanica) no permitem obter concentraes sanguneas e tecidulares to elevadas para uma determinada dose, nem devem ser administradas em doses to elevadas como as possveis com a benzilpenicilina. Devem, por isso, ser reservadas para o tratamento de infeces por bactrias bastante sensveis (concentraes inibitrias mnimas muito baixas) e em regimes profilcticos. A fenoximetilpenicilina ( penicilina V) resistente acidez gstrica e ministrvel por via oral; possui um espectro de aco semelhante ao da benzilpenicilina, sendo no entanto menos activa contra o gonococo. Aminopenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e com espectro de aco em grande parte sobreponvel ao da benzilpenicilina. No entanto, perdem a aco que esta tem sobre os anaerbios, enquanto que a adquirem em relao a algumas bactrias Gram-negativo ( H. influenzae, E. coli, P. mirabilis). Os elementos deste grupo tm o mesmo espectro de aco, existindo apenas diferenas na biodisponibilidade por via oral. A ampicilina menos bem absorvida que a amoxicilina, pelo que esta deve ser preferida sempre que se utilize esta via de administrao (excepto nas infeces provocadas por Shigella). Dado que as aminopenicilinas so sensveis s lactamases beta, existem associaes de amoxicilina com um inibidor daquelas ( cido clavulnico), no sentido de recuperar alguma aco sobre bactrias Gram-negativo produtoras de lactamase beta. Esta associao, no entanto, tem mais efeitos secundrios gastrointestinais e impede que se possa aumentar a dose de amoxicilina, como actualmente preconizado nas infeces pneumoccicas. Nestas, portanto, deve sempre ser utilizada a amoxicilina simples. Isoxazolilpenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e s penicilinases (ex: flucloxacilina). So activas por via oral e devem usar-se, exclusivamente no tratamento de infeces causadas por estafilococos produtores de penicilinases. Em infeces graves deve recorrer-se via parentrica, pelo menos no incio do tratamento. Ureidopenicilinas
160 mmHg e mnima < 90 mmHg, uma situao frequente nos idosos e exige tratamento adequado. A teraputica de uma hipertenso, aps a pesquisa de possveis causas e factores de comorbilidade, deve comear por um frmaco nico, em dose inicial baixa aumentando progressivamente at obter o efeito desejado ou aparecimento de reaces adversas evidentes. A escolha deve recair inicialmente nos diurticos tiazdicos ( hidroclorotiazida, clorotalidona) ou nos bloqueadores adrenrgicos ( propranolol, atenolol); os diurticos tiazdicos so fundamentais para o tratamento da hipertenso arterial, quer isoladamente, quer em combinao com frmacos pertencentes aos grupos que sero posteriormente descritos. Em uso prolongado podem condicionar alteraes metablicas das quais a mais frequente a espoliao de potssio, donde a prtica de associar poupadores de potssio que actuam a nvel tubular renal ( espironolactona, amilorida, triamtereno). Os outros grupos de anti-hipertensores englobam, alm dos bloqueadores , os bloqueadores da entrada de clcio, os inibidores da enzima de converso da angiotensina II (IECA) ( captopril, enalapril, lisinopril) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II ( losartan, valsartan). H, fundamentalmente, trs tipos de qumicos bloqueadores da entrada de clcio a que correspondem diferenas farmacodinmicas com traduo clnica: as di-hidropiridinas ( nifedipina), as fenilalquilaminas (verapamilo) e as benzotiazepinas (diltiazem). Enquanto que

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as dihidropiridinas tm maior afinidade para os vasos resultando, predominantemente, vasodilatao sistmica e coronria (com hipotenso que, reflexamente, causa taquicrdia e aumento da fora contrctil cardaca), as fenilalquilaminas, preferencialmente, deprimem a frequncia cardaca e a conduo aurculo-ventricular e as benzotiazepinas situam-se numa posio intermediria. Assim, de forma resumida, no tratamento das arritmias, particularmente das taquicrdias auriculares, deve escolher-se o verapamilo ou o diltiazem, especialmente o primeiro; nas situaes de angina a eficcia dos representantes dos trs grupos comparvel, mas as di-hidropiridinas de aco rpida (nifedipina) podem agravar os sintomas, devido taquicrdia e hipotenso que condicionam; na hipertenso arterial, os mais eficazes so as dihidropiridinas. De acordo com uma vasta experincia clnica, as aces adversas (onde se salienta a possibilidade de agravamento da funo cardaca na presena de disfuno ventricular esquerda) causadas pelos bloqueadores da entrada do clcio so, em parte, ultrapassadas usando os chamados bloqueadores da 2 gerao como a nimodipina e a amlodipina. Estes novos bloqueadores originam nveis plasmticos mais uniformes e duradouros, impedindo picos. Pensase que se obtm uma reduo semelhante das aces adversas usando os de 1 gerao, em preparaes de libertao prolongada. Os bloqueadores da entrada do clcio, em especial as di-hidropiridinas de 1 gerao (nifedipina), podem inibir a auto-regulao da circulao glomerular, pelo que deve ser utilizados sob estreita vigilncia mdica, nas situaes de insuficincia renal e nunca em monoterapia para nefroproteco. Quando no possvel o controlo da presso arterial em monoterapia, recorre-se a associaes de anti-hipertensores. No caso dos diurticos tiazdicos, devem usar-se doses to baixas quanto possvel para reduzir ao mnimo o risco de hipocalimia e de hipomagnesimia, alm de outras alteraes bioqumicas. Os efeitos secundrios dos bloqueadores so, sobretudo, o broncospasmo e as perturbaes vasculares perifricas. Estes medicamentos devem ser preferidos se houver taquicrdia ou insuficincia coronria. Cerca de 10% dos doentes no toleram os bloqueadores da entrada de clcio por causarem cefaleias, ondas de calor ou edema podlico. Os IECA so medicamentos de primeira linha no tratamento da hipertenso, quando coexiste insuficincia cardaca e/ou diabetes; Conquistaram um campo de aco designado por nefroproteco; alm do benefcio trazido s nefropatias crnicas pela normalizao de tenso arterial, a reduo dos nveis circulantes de angiotensina II normaliza a hemodinmica intraglomerular e diminui a permeabilidade com um efeito antiproteinrico, bem evidente na diabetes e, como resultado final, retardam a evoluo para a esclerose glomerular.

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Os IECA so, tambm, potentes vasodilatadores, podendo condicionar uma baixa inapropriada da tenso arterial. No caso da hipertenso com estenose da artria renal pode verificar-se uma deteriorao da funo renal, que em regra reversvel pela suspenso do medicamento. A sua aco adversa mais frequente a tosse. Uma experincia j extensa demonstrou que os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II tm efeitos sobreponveis aos IECA nas reas da hipertenso arterial, insuficincia cardaca, reduo da proteinria e nefro-proteco. A sua utilizao justificada nos casos de intolerncia aos IECA, em especial quando estes provocam tosse. A associao de bloqueadores com antagonistas dos receptores da angiotensina no est indicada. Outros anti-hipertensores so a clonidina e a metildopa (de aco central) e a di-hidralazina (vasodilatador). O labetalol e o nitroprussiato s tm justificao no tratamento das crises hipertensivas. O carvedilol, bloqueador no especfico e vasodilatador por bloqueio -1, foi aceite para o tratamento da insuficincia cardaca congestiva com disfuno ventricular esquerda. Nas crises hipertensivas provocadas pela libertao de catecolaminas a partir dos feocromocitomas, em especial durante a remoo cirrgica, so utilizados bloqueadores adrenrgicos ( fenoxibenzamina; fentolamina, prefervel por efeito de curta durao). Os diurticos tm larga aplicao fora da rea da hipertenso. Assim, os natriurticos tm um papel fundamental no tratamento das formas congestivas e com predominante disfuno diastlica da insuficincia cardaca. So particularmente activos a furosemida, como diurtico da ansa, e a metolazona nas formas refractrias, tendo por vezes vantagem a associao das duas. Em situaes de anasarca pode ser til a espironolactona e tambm na insuficincia cardaca congestiva, em cujo tratamento foi atribudo, recentemente, um importante papel aos antagonistas da aldosterona. Os diurticos so indispensveis noutras situaes edematosas como a sndrome nefrtica e a cirrose heptica; aqui tem indicao formal a espironolactona, quer isolada quer em associao. Convm no esquecer que o efeito natriurtico dos diurticos do ramo ascendente da ansa de Henle mais intenso que o dos tiazdicos, que actuam no tubo contornado distal e que vrios ies sofrem espoliao (Ca2+, K+, Mg2+, Cl-, HCO3-).

VASODILATADORES

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Os vasodilatadores so usados no tratamento da insuficincia coronria, da insuficincia cardaca e nas perturbaes vasculares centrais e perifricas. grande maioria dos doentes com insuficincia coronria so administrados bloqueadores adrenrgicos , nitratos ou bloqueadores da entrada de clcio, como teraputica de manuteno. Os nitratos de aco rpida continuam a ter um papel muito importante nas crises agudas. A nitroglicerina um dos frmacos mais eficazes para o alvio sintomtico dessas crises, mas o seu efeito s dura 15 a 30 minutos. As aces adversas que produz, tais como as ondas de calor, as cefaleias e a hipotenso postural podem limitar o seu uso, sobretudo nos casos de angina grave ou em doentes hipersensveis aos nitratos. eficaz por via sublingual e transdrmica. Dada a tolerncia pelo uso contnuo de nitratos, a aplicao de cada sistema transdrmico no deve ultrapassar um perodo de 8 a 10 horas. Nos ltimos anos, os vasodilatadores passaram a ser usados na insuficincia cardaca com base em dois efeitos que possuem: vasodilatador arteriolar, pelo qual reduzem a resistncia vascular perifrica e a presso ventricular esquerda; vasodilatador venoso, pelo qual aumentam a capacitncia das veias e diminuem o retorno venoso. A hidralazina actua predominantemente pelo primeiro mecanismo; os nitratos pelo segundo; a doxazosina, por ambos. As situaes de doena arterial perifrica podem ser predominantemente vasospsticas, como na sndrome de Raynaud e esclerodermia, ou oclusivas, de que paradigma a doena aterosclertica. Tm condicionado larga utilizao de frmacos com alegada aco vasodilatadora, cujos benefcios ocasionais se devem, possivelmente, a um efeito reolgico favorvel. Tm tido emprego crescente certos derivados prostaglandnicos, como o alprostadilo, que associam um forte efeito antiagregante plaquetrio a uma evidente capacidade vasodilatadora, permitindo algumas vezes a melhoria e mesmo regresso de leses isqumicas dos tecidos. A insuficincia crebro-vascular tem uma fisiopatologia mais complexa no respondendo, em regra, aos chamados vasodilatadores. A nimodipina parece ter uma actuao preferencial na vasculatura cerebral, estando indicada para combater o espasmo arterial secundrio hemorragia subaracnoideia.

ANTIDISLIPIDMICOS A aterosclerose um processo patolgico responsvel pela maior parte das doenas isqumicas.

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Na sua base, entre outros factores, avultam as altas concentraes plasmticas de colesterol, triglicerdeos endgenos, lipoprotenas de muito baixa densidade (LMBD), lipoprotenas de baixa densidade (LBD) e baixas concentraes de lipoprotenas de alta densidade (LAD). S quando so ineficazes as medidas dietticas e a prtica do exerccio fsico, se justifica tentar corrigir a dislipidmia com teraputica medicamentosa. Estes frmacos modificam as concentraes de certos lpidos, mas nenhum eficaz para todos os tipos de dislipidmia. Os inibidores da redutase da 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A, como a pravastatina, a atorvastatina e a sinvastatina interferem na gnese do colesterol com diminuio das LBD; os derivados do cido fbrico, como o clofibrato e outros sucedneos ( bezafibrato e gemfibrozil) baixam o colesterol, as LMBD e sobretudo os triglicerdeos; e os sequestradores dos cidos biliares - colestiramina - interferem com a sua absoro pelo intestino, levando a maior converso heptica do colesterol em cidos biliares, com reduo das LBD. Est demonstrado que as estatinas tm efeitos anti-aterogneos, independentemente da sua aco normalizante da dislipidmia. As complicaes descritas na aplicao destes frmacos so a litase biliar pelos fibratos e quadros de miosite, ou mesmo rabdomilise, devidos quer a estatinas quer a fibratos, em particular quando esto presentes factores de risco: associao dos dois tipos de antidislipidmicos, hipoalbuminmia, hipotiroidismo e insuficincia renal. As estatinas esto contra-indicadas na presena de compromisso da funo heptica. Quando, sob utilizao prolongada, surge um quadro de dores musculares, obrigatria a deteco da miosite, em regra reversvel, pelo doseamento da creatino-fosfoquinase.

3.1. Cardiotnicos

3.1.1. Digitlicos

Digoxina: Comprimido: 0,125 mg e 0,250 mg Soluo para perfuso: 0,25 mg/ml; amp. 2 ml. I.V.

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3.1.2. Outros cardiotnicos

3.2. Antiarrtmicos

3.2.1. Bloqueadores dos canais do sdio (Classe I)

3.2.1.1. Classe Ia (tipo quinidina)

Quinidina: Cpsula: 200 mg (de sulfato)

3.2.1.2. Classe Ib (tipo lidocana )

Lidocana: Soluo injectvel: 20 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml; seringa pr-cheia 5 ml I.V. 200 mg/ml (de cloridrato); seringa pr-cheia 5 ml I.V. Via epidural Nota: Estas solues no podem conter conservantes nem vasoconstritores.

3.2.1.3. Classe Ic (tipo flecainida )

Propafenona: Comprimido revestido: 150 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 3,5 mg/ml (de cloridrato); amp. 20 ml I.V.

3.2.2. Bloqueadores adrenrgicos beta (Classe II)

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3.2.3. Prolongadores da repolarizao (Classe III)

Amiodarona: Comprimido: 200 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 3 ml I.V. (lenta)

Sotalol: Comprimido: 160 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 10 mg/ml (de cloridrato); amp. 4 ml I.V. (lenta)

3.2.4. Bloqueadores da entrada do clcio (Classe IV)

3.2.5. Outros antiarrtmicos

Adenosina: Soluo injectvel: 3 mg/ml; amp. 2 ml I.V. (blus)

Atropina: Soluo injectvel: 0,5 mg/ml (de sulfato); amp. 1ml I.M. I.V. S.C.

3.3. Simpaticomimticos

Adrenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato ou tartarato); amp. 1 ml I.M. I.V. (lenta) S.C.

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Dobutamina: Soluo para perfuso: 12,5 mg/ml (sob a forma de cloridrato); fr. 20 ml I.V.

Dopamina: Soluo para perfuso: 40 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml I.V.

Efedrina: Soluo injectvel: 50 mg/ml (de sulfato); amp. 1 ml I.V.

Isoprenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. (perfuso)

Noradrenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de bitartarato); amp. 1 ml, 5 ml e 10 ml I.V.

3.4. Anti-hipertensores

3.4.1. Diurticos

3.4.1.1. Tiazidas e anlogos

Clorotalidona: Comprimido: 50 mg

Hidroclorotiazida: Comprimido: 50 mg

Metolazona:

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Comprimido: 5 mg

3.4.1.2. Diurticos da ansa

Furosemida: Comprimido: 40 mg Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 2 ml I.V.

3.4.1.3. Diurticos poupadores de potssio

Espironolactona: Comprimido: 25 mg e 100 mg

3.4.1.4. Inibidores da anidrase carbnica

3.4.1.5. Diurticos osmticos

Manitol: Soluo para perfuso: 100 mg/ml e 200 mg/ml; fr. 250 ml I.V.

3.4.1.6. Associaes de diurticos

Hidroclorotiazida + Amilorida: Comprimido: 50 mg (de hidroclorotiazida); 5 mg (de amilorida, sob a forma de cloridrato)

Hidroclorotiazida + Triamtereno:

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Comprimido: 25 mg (de hidroclorotiazida); 50 mg (de triamtereno)

3.4.2. Modificadores do eixo renina angiotensina

3.4.2.1. Inibidores da enzima de converso da angiotensina

Captopril: Comprimido: 25 mg e 50 mg

Enalapril: Comprimido: 5 mg e 20 mg (de maleato)

Lisinopril: Comprimido: 5 mg e 20 mg (sob a forma di-hidratada)

Ramipril: Cpsula: 2,5 mg, 5 mg e 10 mg Comprimido: 2,5 mg, 5 mg e 10 mg

3.4.2.2. Antagonistas dos receptores da angiotensina

Irbesartan: Comprimido: 150 mg e 300 mg

Valsartan: Cpsula: 80 mg e 160 mg Comprimido revestido por pelcula: 80 mg e 160 mg

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3.4.3. Bloqueadores da entrada do clcio

Amlodipina: Comprimido: 5 mg e 10 mg (sob a forma de besilato ou maleato)

Diltiazem: Cpsula de libertao prolongada: 120 mg (de cloridrato) Comprimido: 60 mg (de cloridrato) Comprimido de libertao prolongada: 60 mg (de cloridrato)

Nifedipina: Cpsula mole: 5 mg e 10 mg Comprimido de libertao prolongada: 20 mg Gotas orais, soluo: 20 mg/ml; fr.

Nimodipina: (J) Comprimido revestido: 30 mg Soluo para perfuso: 0,2 mg/ml; fr. 50 ml I.V. (perfuso) Contm: Etanol e macrogol 400 Nota: Usar sistemas de polietileno ou polipropileno.

Verapamilo: Comprimido revestido: 40 mg, 80 mg e 120 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 2,5 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.V. (lenta)

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3.4.4. Depressores da actividade adrenrgica

3.4.4.1. Bloqueadores alfa

Fenoxibenzamina: Cpsula: 10 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.V. (previamente diluda)

3.4.4.2. Bloqueadores beta

3.4.4.2.1. Selectivos cardacos

Atenolol: Comprimido: 50 mg e 100 mg Soluo injectvel: 0,5 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Bisoprolol: Comprimido revestido: 2,5 mg e 5 mg (de fumarato)

3.4.4.2.2. No selectivos cardacos

Propranolol: Comprimido revestido: 10 mg, 40 mg e 80 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 1 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 ml I.V.

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3.4.4.2.3. Bloqueadores beta e alfa

Carvedilol: Comprimido: 6,25 mg e 25 mg

Labetalol: Comprimido: 200 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (de cloridrato); amp. 20 ml I.V.

3.4.4.3. Agonistas alfa 2 centrais

Clonidina: Comprimido: 0,15 mg (de cloridrato)

Metildopa: Comprimido revestido: 250 mg e 500 mg

3.4.5. Vasodilatadores directos

Di-hidralazina: Comprimido: 25 mg (de sulfato) P e solvente para soluo injectvel: 25 mg (de sulfato); amp. 2 ml I.V.

Minoxidil: Comprimido: 10 mg

Nitroprussiato de sdio:

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P para soluo injectvel: 50 mg I.V.

3.5. Vasodilatadores

3.5.1. Antianginosos

Dinitrato de isossorbida: Cpsula de libertao prolongada: 20 mg e 40 mg Comprimido: 5 mg Soluo injectvel: 1 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Mononitrato de isossorbida: Cpsula de libertao prolongada: 20 mg, 40 mg e 60 mg Comprimido de libertao prolongada: 20 mg, 40 mg e 60 mg

Nitroglicerina: Comprimido sublingual: 0,5 mg Sistema transdrmico: 5 mg/24 h e 10 mg/24 h Soluo para perfuso: 5 mg/ml; amp. 5 ml e 10 ml I.V.

3.5.2. Outros vasodilatadores

Pentoxifilina: Comprimido de libertao modificada: 400 mg

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Soluo injectvel: 20 mg/ml; amp. 5 ml I.A. I.M. I.V. (geralmente em perfuso)

3.6. Venotrpicos

Polidocanol: Soluo injectvel: 20 mg/ml; amp. 2 ml I.V. 30 mg/ml; amp. 2 ml I.V. 5 mg/ml; amp. 2 ml I.V.

3.7. Antidislipidmicos

Atorvastatina: Comprimido revestido por pelcula: 10 mg (sob a forma de sal clcico)

Bezafibrato: Comprimido: 200 mg Comprimido de libertao prolongada: 400 mg

Colestiramina: P para suspenso oral: 4 g; saqueta

Pravastatina: Comprimido: 20 mg e 40 mg (de sal sdico)

Sinvastatina: Comprimido revestido: 20 mg

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4. Sangue

ANTIANMICOS Ferro - a teraputica marcial tem como indicao a anemia ferropnica, sendo indispensvel identificar a etiologia da doena. Este aspecto do diagnstico fundamental, pois o objectivo deve ser duplo: repor o ferro em dfice no organismo e remover, se possvel, a causa da sua carncia. O emprego do ferro tem sido aconselhado, com inteno profilctica, em quatro situaes bem definidas: nos doentes gastrectomizados, nas grvidas, nas mulheres dadoras de sangue e nas crianas prematuras. A via de eleio para administrao de ferro a via oral. A absoro pode ser aumentada pela utilizao concomitante de cido ascrbico. O ferro ferroso melhor absorvido que o frrico. A absoro de ferro ferroso idntica para os diversos sais em uso (fumarato, gluconato, glutamato, lactato, sulfato) e a sua tolerncia pelo organismo semelhante. A dose diria para um adulto , usualmente, de 100 a 200 mg de ferro elementar (ateno ao teor em ferro elementar dos diversos sais). Os depsitos de ferro recompem-se lentamente e, por isso, a teraputica deve prolongar-se durante meses, mesmo aps a correco do teor de hemoglobina, para que se evitem as recidivas. A resposta reticulocitria inicia-se pelo terceiro ou quarto dia e mantm-se por 12 a 20 dias. A avaliao dos depsitos de ferro feita pela determinao da ferritina. Os sais de ferro nem sempre so bem tolerados a nvel digestivo. frequente os doentes queixarem-se de nuseas, pirose, dor epigstrica e diarreia ou obstipao. Este bice pode ser contornado administrando o ferro a seguir s refeies o que, todavia, reduz a sua absoro. As formas de libertao modificada podem condicionar uma menor absoro de ferro uma vez que esta funo do duodeno proximal. O complexo frrico orgnico no inico tem a vantagem de ser bem tolerado e a sua administrao ser independente das refeies. Em alguns doentes, com anemia aparentemente ferropnica e correctamente medicados, a teraputica marcial no eficaz. preciso, ento, averiguar se o doente tomou de facto o medicamento nas doses indicadas e durante o tempo necessrio e se o diagnstico est certo. H situaes de hipossidermia sem ferropnia verdadeira, como sucede em certos processos infecciosos ou inflamatrios crnicos, como a artrite reumatide (desvio do ferro para rgos de depsito), e que nada beneficiam com a administrao de ferro, e h anemias em que os eritrcitos tm baixo contedo de ferro (hipocrmicas), como na talassmia e nalgumas anemias sideroacrsticas, que tambm nada beneficiam da teraputica marcial, porque no so devidas a

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carncia de ferro. Eliminadas estas hipteses, necessrio excluir a de o doente continuar a perder sangue ou a de existir uma situao de m absoro duodenal. A via intravenosa, para a administrao de ferro, deve considerar-se como via de recurso, com indicaes restritas, porque implica determinados inconvenientes e riscos (cefaleias, tonturas, vmitos, dispneia, sncope e, mesmo, morte por reaco anafilctica). A sobredosagem pode provocar ou precipitar uma hemocromatose iatrognica. As indicaes fundamentais para a ferroterapia parentrica so: a intolerncia real e absoluta para o ferro oral e a existncia de uma sndrome de compromisso da absoro duodenal. Acontece que a administrao parentrica no garante uma subida mais rpida do valor de hemoglobina do que a atingida com a teraputica oral. Na maioria dos doentes com anemia crnica refractria e sobrecarga iatrognica de ferro a importncia da anemia impede o recurso s sangrias. Nestas condies, o emprego de quelantes do ferro, como a desferroxamina, constitui um dos mtodos mais usados na remoo do ferro em excesso, ainda que os resultados sejam, por vezes, decepcionantes. Na intoxicao aguda pelo ferro a utilidade dos quelantes indiscutvel. A piridoxina na dose de 100 mg a 400 mg por dia pode ser eficaz em certos casos de anemia por defeito da sntese do heme, chamadas sideroblsticas. A resposta administrao de piridoxina pode verificar-se em formas hereditrias ou idiopticas, e tambm nas secundrias causadas por frmacos, como a isoniazida. Vitamina B12 e cido flico - Nas anemias megaloblsticas por carncia de vitamina B12 (anemia perniciosa, resseco gstrica, sndrome de m absoro com compromisso do ileon terminal) est indicada a administrao intramuscular de uma forma sinttica desta vitamina, com actividade equivalente, para o que dispomos da cianocobalamina e da hidroxocobalamina, sendo esta ltima o frmaco de escolha, por ser absorvida mais lentamente a partir do local de injeco, ter maior captao heptica e persistir mais tempo no organismo, pelo que as doses de manuteno sero administradas de 3 em 3 meses e no mensalmente, como acontece com a cianocobalamina. Por outro lado o preenchimento dos depsitos de vitamina B12 mais rpido com a hidroxocobalamina: 1 mg, no adulto, trs vezes por semana, durante duas semanas, enquanto que a cianocobalamina exige 10 doses de 1 mg, a aplicar com 2 a 3 dias de intervalo, para obter o mesmo efeito . Na maioria das indicaes de tratamento por vitamina B12, este ser obrigatrio a vida inteira. As preparaes orais de vitamina B12 no tm interesse por a sua absoro no ser satisfatria nestes doentes. Outra causa de anemia megaloblstica a carncia de cido flico. administrado por via oral, em doses de 5 mg a 20 mg/dia. Antes de administrar cido flico importante excluir a possibilidade de a anemia megaloblstica ser devida a carncia de vitamina B12, sem o que se

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correr o risco de agravar ou precipitar as leses neurolgicas. Por outro lado, a administrao, seja de vitamina B12, seja de cido flico, numa anemia cuja natureza no esteja ainda bem esclarecida, pode descaracterizar o quadro hematolgico e tornar impossvel um diagnstico correcto, durante muito tempo. Ao contrrio da vitamina B12, que existem reservas hepticas de longa durao no organismo, frequente a carncia de cido flico na desnutrio, sndrome de m absoro e, em todas as situaes de grande consumo, como na infncia, gravidez e doenas hematolgicas com regenerao da srie eritride (ex.: anemias hemolticas crnicas) ou de espoliao como acontece nos insuficientes renais sob hemodilise iterativa. Estas situaes justificam a utilizao profilctica de cido flico. Os derivados do cido folnico ( folinato de clcio e levofolinato de clcio) no esto indicados no tratamento da carncia de cido flico, em especial na presena de anemia megaloblstica. A sua aplicao fundamental a compensao do efeito inibidor da di-hidrofolato-reductase induzido pelos antifolatos, grupo de imunomoduladores onde se salienta o metotrexato; so usados na preveno ou no tratamento das manifestaes txicas provocadas por aquele antimetabolito, em especial a mucosite e a mielodepresso. Neste Formulrio esto inseridos no Grupo 17 (Medicamentos usados no tratamento de intoxicaes). Os folinatos tambm so utilizados para potenciar o efeito do 5-fluoracilo no tratamento dos carcinomas colorectais.

FACTORES ESTIMULANTES DA HEMATOPOIESE As tcnicas de recombinao gentica permitiram que uma srie de factores de crescimento das diversas estirpes celulares hematopoiticas, identificados no laboratrio, atingissem uma dimenso clnica originando grandes avanos no tratamento de diversos tipos de hipoplasia medular. O seu elevado custo obriga a critrios rigorosos de aplicao, pelo que no Formulrio esto assinalados com a letra J. Foram escolhidos para incluso neste texto: - A eritropoetina, substncia hormonal, cuja forma recombinante designada por epoetina; promove a diferenciao eritride actuando sobre clulas medulares anteriores ao proeritroblasto. - Citocinas produzidas por diversos tipos de clulas que incluem fibroblastos, endotlios, macrfagos, e que vo estimular as colnias de granulcitos ou de macrfagos, na medula ssea, ou at fora dela, promovendo a diferenciao dos granulcitos. A epoetina est disponvel sob trs formas: epoetina alfa, epoetina beta e darbepoetina

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alfa, que uma epoetina modificada por hiperglicolizao donde resulta uma vida mdia trs vezes superior e da a possibilidade de uma injeco semanal. um medicamento fundamental para a anemia dos insuficientes renais crnicos, pois a sntese a nvel renal desta hormona est comprometida. aplicada quase totalidade dos doentes sob hemodilise, sendo, por vezes, iniciada em fase pr-dialtica. A dose inicial de darbepoetina alfa (g/semana) pode ser determinada dividindo a dose total semanal de epoetina alfa ou epoetina beta, por 200. No entanto, esta correspondncia no correcta, uma vez que a relao entre as epoetinas e a darbepoetina no linear. De salientar que, no campo da oncologia, a utilizao de 500 g/ml, tem indicao aprovada para administrao (6,75 g/Kg) de 3 em 3 semanas. Foram notificados, a nvel mundial, casos de aplasia eritride pura em doentes insuficientes renais crnicos aps meses ou anos de teraputica com epoetinas, a maioria dos quais com epoetina alfa por via subcutnea. Da as Autoridades Europeias, entre as quais o INFARMED, passarem a contra-indicar a via subcutnea nos renais crnicos, que devero utilizar sempre a via intravenosa pelo muito menor potencial de formao de anticorpos anti-eritropoetina. Outras indicaes da epoetina: anemia de doenas da medula ssea e dos doentes submetidos a quimioterapia oncolgica; anemia dos doentes com SIDA em especial se tratados com zidovudina (ateno possibilidade de situaes multifactoriais de compromisso medular); para aumentar o rendimento das transfuses autlogas e regime de pr-doao em certas cirurgias programadas, em especial do foro ortopdico; preveno da anemia em prematuros de baixo peso. Os estimulantes das colnias de granulcitos e macrfagos, actualmente disponveis, so: filgrastim, lenograstim e molgramostim. Utilizam-se para a recuperao de neutrfilos aps quimioterapia mielossupressora no caso de tumores slidos ou transplante de medula ssea. Constituem tratamento de escolha nas situaes de neutropnia grave, em especial se febril, ligadas s diversas quimioterapias e infeco por HIV. Tem sido utilizado, em especial o filgrastim, para a mobilizao de clulas progenitoras do sangue perifrico em dadores saudveis para transplante alognico. A peguilao do filgrastim - pegfilgrastim tem a grande vantagem da comodidade da administrao, pois uma dose nica de 6 mg por ciclo de quimioterapia tem eficcia idntica do filgrastim administrado durante 14 dias a 5 g/Kg. As reaces adversas so semelhantes forma no peguilada.

ANTICOAGULANTES E ANTITROMBTICOS

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Deve fazer-se uma distino entre a trombose arterial e a trombose venosa no que se refere, nomeadamente, constituio e ao mecanismo de formao do trombo (comparticipao relativa das plaquetas e da fibrina, num e noutro caso). Os anticoagulantes no modificam grandemente a funo das plaquetas, actuando principalmente no sentido de reduzir a formao da fibrina. A formao desta tem maior importncia na gnese do trombo venoso, a teraputica anticoagulante tem uma indicao mais racional nas situaes de tromboembolismo venoso. Na trombose estabelecida de veias profundas pode limitar a extenso do trombo e admite-se que possa facilitar a recanalizao. Essa teraputica deve ser continuada por cerca de seis semanas, ou por seis meses se houver embolismo pulmonar. O emprego profilctico de anticoagulantes pode reduzir a incidncia de trombose das veias profundas, nos casos em que haja risco desta ocorrncia, e limita as possibilidades de embolia pulmonar. A teraputica anticoagulante a longo prazo aconselhvel em doentes com prteses valvulares e em alguns doentes com fibrilhao auricular mantida. A sobredosagem pode determinar uma ditese hemorrgica. A tendncia para os anticoagulantes causarem hemorragias aumenta, quando coexiste doena que favorea a hemorragia (ex: lcera pptica e insuficincia heptica). Os anticoagulantes orais tm numerosas interaces medicamentosas, pelo que se dever consultar literatura especializada. Os anticoagulantes orais impedem a converso da vitamina K na sua forma activa, inibindo a formao dos factores de coagulao II, VII, IX e X, protenas C e S. O seu efeito teraputico no imediato, verificando-se ao fim de 36 a 72 h no caso da varfarina e 36 a 48 h com o acenocumarol. A durao do efeito , respectivamente, 4 a 5 dias e 48 h. Pode existir um risco cumulativo. O controlo da teraputica feito atravs do tempo de protrombina de Quick, cujos resultados devem ser expressos sob a forma de ndices de I.N.R., que tm como objectivo normalizar os resultados dos diferentes laboratrios. Assim: Indicao teraputica Profilaxia da trombose venosa Tratamento do acidente tromboemblico e preveno das tromboses recidivantes Profilaxia de acidentes tromboemblicos arteriais e prteses valvulares cardacas mecnicas I.N.R. 2-3 2-4 34,5

A fitomenadiona (vitamina K1) o antdoto especfico dos anticoagulantes orais (10 mg a 20 mg por via intravenosa). O seu efeito, todavia, no muito rpido e numa emergncia pode ser necessrio recorrer a uma transfuso de plasma para correco imediata dos factores de coagulao em falta. A heparina liga-se antitrombina III, potenciando a sua capacidade de inibir os factores de coagulao activados II, VII, IX, XI e XII. A sua aco imediata. A sua semi-vida plasmtica

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de cerca de 93 min. (na trombose venosa) e 52 min. (na embolia pulmonar). Administra-se por via intravenosa, intermitentemente ou em perfuso contnua. A via subcutnea apenas se recomenda para profilaxia. O controlo mais rigoroso da teraputica intravenosa deve ser feito pela determinao do tempo de tromboplastina parcial activada. O antdoto especfico da heparina a protamina (1 ml 10 mg de protamina neutralizam cerca de 1000 U. de heparina). As heparinas de baixo peso molecular ( enoxaparina sdica, nadroparina clcica e outras), representam um avano na teraputica antitrombtica. As principais vantagens so a maior durao de aco (o que permite uma nica administrao diria em profilaxia); serem administradas por via subcutnea; no ser necessrio monitorizao, quando em regimes profilctico ou teraputico padro. Diferem entre si, fundamentalmente, no mtodo de preparao, no grau de sulfatao, no peso molecular e na potncia. No so por isso substituveis umas pelas outras em termos de unidade por unidade, ou miligrama por miligrama. Assim, doente que inicie o tratamento com determinada heparina deve permanecer com a mesma enquanto for necessrio manter a administrao. A sua potncia deve exprimir-se em U.I. anti-Xa e a relao anti-Xa/anti-IIa deve ser maior que 1,5. Os seus efeitos so apenas parcialmente neutralizados pelo sulfato de protamina. A drotrecogina alfa uma forma recombinante da protena C activada, usada actualmente em doentes com sepsis grave e falncia orgnica mltipla, devido aos seus efeitos profibrinoltico, antitrombtico e anti-inflamatrio. As hirudinas constituem um grupo de anticoagulantes cuja principal vantagem teraputica est no caso dos doentes com trombocitopnia induzida pela heparina. Formam um complexo no covalente com a trombina, inibindo-a directamente sem necessidade de factores endgenos, sendo independente da antitrombina III. Existem j comercializadas formas recombinantes cujo valor teraputico necessita de avaliao mais prolongada. Os medicamentos de efeito antiagregante plaquetrio, pertencem a diversos grupos farmacoteraputicos e so largamente utilizados na preveno dos acidentes trombticos vasculares. O cido acetilsaliclico, em baixa dose, tem sido motivo de numerosos estudos clnicos que comprovam a sua eficcia. Inibe a funo plaquetria suprimindo a sntese do tromboxano. As tienopiridinas inibem fortemente a agregao plaquetria induzida pelo ADP e impedem a ligao do fibrinognio s plaquetas activadas; esto representadas pela ticlopidina e pelo clopidogrel. Tm particular interesse na cirurgia coronria e na hemodilise; tem sido descritas agranulocitose e trombocitopnia que so menos frequentes com o clopidogrel. Existe uma nova classe de antiagregantes plaquetrios a serem utilizados em situaes

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coronrias agudas e cujo mecanismo de aco consiste no bloqueio do receptor plaquetrio glicoprotena IIb/IIIa. Dentro deste grupo citam-se o anticorpo monoclonal abciximab, que provoca uma inibio irreversvel, e dois inibidores reversveis - tirofibano(estrutura no peptidica) e eptifibatida (estrutura peptdica). Inclui-se neste grupo de frmacos, o iloprost, prostaglandina de sntese, estabilizada por complexao com uma ciclodextrina, que possui tambm propriedades vasodilatadoras, pelo que usado nas vasculopatias perifricas. Fibrinolticos Os agentes fibrinolticos activam a transformao do plasminognio em plasmina, uma enzima especifica que degrada a fibrina e diversos factores de coagulao. Esto ultrapassados os medicamentos iniciais: estreptoquinase e uroquinase, substitudos por alteplase, reteplase e tenecteplase. A alteplase tem uma durao de aco bastante curta e a reteplase permite nveis plasmticos mais estveis. A tenecteplase proposta para administrao nas primeiras 6 horas do enfarto agudo do miocrdio. Dado o seu elevado custo e a necessidade de um protocolo de aplicao, esto assinalados com a letra J.

ANTI-HEMORRGICOS Certas doenas hemorrgicas resultam da deficincia de um ou mais factores implicados na coagulao do sangue (hemoflia, afibrinogenmia, hipoprotrombinmia, trombocitopnia). O objectivo da teraputica nestas situaes no promover uma coagulao activa mas antes corrigir a deficincia e, assim, restaurar a capacidade de defesa normal do organismo contra a hemorragia espontnea. O cido aminocaprico est indicado, como agente antifibrinoltico, nas situaes hemorrgicas associadas a excessiva fibrinlise. Tem sido usado tambm, em cirurgia, para reduzir a hemorragia em superfcies cruentas e, por ser excretado rapidamente na urina, no tratamento das hematrias graves, particularmente nas que se seguem prostatectomia e cirurgia do tracto urinrio. As vitaminas K actuam promovendo a sntese de protrombina, factor VII e outros factores de coagulao, no fgado. Por consequncia, no so eficazes e no esto indicadas nas situaes de insuficincia do parnquima heptico, em que essa sntese est comprometida. As suas indicaes so as hipoprotrombinmias induzidas pelos anticoagulantes orais que podem ser potenciadas por diversos medicamentos, entre os quais se salientam os anti-inflamatrios no

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esterides e as que ocorrem no recm-nascido prematuro, na ictercia obstrutiva, na sndroma de m absoro ou quando se empregam antimicrobianos que condicionam a depleco bacteriana do intestino. A fitomenadiona, vitamina K1 natural, o preparado de escolha, na medida em que a sua aco considerada mais eficaz e mais rpida que a dos derivados de sntese. A dose de fitomenadiona no deve ultrapassar 40 mg nas 24 horas (1 mg nos recmnascidos e prematuros). A administrao por via intravenosa deve ser lenta (sensao de calor, sudao e risco de taquicrdia, broncospasmo, cianose e colapso vascular perifrico).

4.1. Antianmicos

4.1.1. Compostos de ferro

Complexo hidrxido frrico-polimaltose: Comprimido para mastigar: 357 mg 100 mg de Fe3+ Soluo oral: 178,6 mg/ml 50 mg/ml de Fe3+ Nota: Dose diria definida superior a 30 mg de Fe3+.

xido frrico sacarosado: Soluo injectvel: 540 mg/ml 20 mg/ml de Fe3+; amp. de 5 ml I.V. (perfuso)

Sulfato ferroso: Comprimido de libertao prolongada: 525 mg 105 mg de Fe2+

4.1.2. Medicamentos para tratamento das anemias megaloblsticas

cido flico: Comprimido: 5 mg

Cianocobalamina:

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Soluo injectvel: 1 mg/ml; amp. 1 ml I.M.

4.1.3. Medicamentos para tratamento das anemias hemolticas e hipoplsticas

4.2. Factores estimulantes da hematopoiese

Darbepoetina alfa: (J) Soluo injectvel: 25 g/ml, 100 g/ml e 500 g/ml; seringa pr-cheia com 0,3 ml, 0,6 ml e 1 ml I.V. S.C.

Epoetina alfa: (J) Soluo injectvel: 1000 U.I. a cerca de 8,4 g de epoetina (Podem ser fornecidas diversas dosagens e apresentaes)

Epoetina beta: (J) Soluo injectvel: 1000 U.I. a cerca de 8,4 g de epoetina (Podem ser fornecidas diversas dosagens e apresentaes)

Filgrastim: (J) Soluo injectvel: 300 g/ml; seringa pr-cheia 1 ml I.V. S.C. 960 g/ml; seringa pr-cheia 0,5 ml I.V. S.C. 1g 100 000 U.I. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Lenograstim: (J) P e solvente para soluo injectvel: 105 g I.V. S.C. 263 g I.V. S.C.

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1g 127 750 U.I. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Pegfilgrastim: (J) Soluo injectvel: 10 mg/ml; seringa pr-cheia 0,6 ml I.V. S.C.

4.3. Anticoagulantes e antitrombticos

4.3.1. Anticoagulantes

4.3.1.1. Heparinas

Enoxaparina sdica: Soluo injectvel: 100 mg/ml; seringa pr-cheia 0,2 ml; ( c.a. 2 000 U.I. Anti-Xa) S.C. e circuito extracorporal (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Heparina sdica: Soluo injectvel: 5 000 U.I./ml; fr. 5 ml I.V.

Nadroparina clcica: Soluo injectvel: 9500 anti-Xa/ml; seringa pr-cheia 1 ml S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

4.3.1.2. Antivitamnicos K

Varfarina: Comprimido: 5 mg (de sal sdico)

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4.3.1.3. Outros anticoagulantes

4.3.1.4. Antiagregantes plaquetrios

Abciximab: (J) Soluo injectvel: 2 mg/ml; fr. 5 ml I.V. (perfuso)

cido acetilsaliclico: Comprimido: 100 mg

Alprostadilo: P para soluo para perfuso: 20 g (sob a forma de clatrato de -ciclodextrina) I.V. I.A. Soluo injectvel: 0,5 mg/ml I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Clopidogrel: Comprimido revestido: 75 mg

Eptifibatida: Soluo injectvel: 2 mg/ml; fr. 10 ml I.V. Soluo para perfuso: 0,75 mg/ml; fr. 100 ml I.V.

Ticlopidina: Comprimido revestido: 250 mg (de cloridrato)

Tirofibano: Concentrado para soluo para perfuso:

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0,25 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); fr. 50 ml I.V. Soluo para perfuso: 0,05 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); saco 250 ml e 500 ml I.V.

4.3.2. Fibrinolticos (ou trombolticos)

Alteplase: (J) P e solvente para soluo para perfuso: 50 mg I.V.

Reteplase: (J) P e solvente para soluo injectvel: 10 U.I. I.V.

4.4. Anti-hemorrgicos

4.4.1. Antifibrinolticos

cido aminocaprico: P para soluo oral: 3 g; saqueta Nota: Dissolver em 200 ml de gua. Soluo para perfuso: 250 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Aprotinina: (J) Soluo injectvel: 10 000 unidades de inactivao da calicrena/ml; fr. 50 ml I.V.

4.4.2. Hemostticos

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Eptacog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 120 kU.I. (2,4 mg) I.V. 240 kU.I. (4,8 mg) I.V. 60 kU.I. (1,2 mg) I.V.

Factor de Von Willebrand humano: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V.

Factor IX da coagulao humana: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V. c.a. 500 U.I. I.V.

Factor VIII da coagulao humana: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V. c.a. 250 U.I. I.V. c.a. 500 U.I. I.V.

Factor VIII da coagulao humana + Factor de Von Willebrand humano: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 250 U.I. e 550 U.I. I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Fitomenadiona: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 0,2 ml I.M. I.V. Oral 10 mg/ml; fr. 1 ml I.V. Oral

Nonacog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 1000 U.I. I.V.

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500 U.I. I.V.

Octocog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 1000 U.I. I.V. 250 U.I. I.V. 500 U.I. I.V.

5. Aparelho respiratrio

ANTIASMTICOS E BRONCODILATADORES Este grupo integra frmacos broncodilatadores puros, com indicao em diversas situaes da patologia brnquica, asma, e frmacos anti-inflamatrios. O reconhecimento da importante vertente inflamatria na asma conduziu pesquisa de novos frmacos, como os inibidores selectivos da fosfodiesterase IV e os antileucotrienos. Os inibidores selectivos da fosfodiesterase IV, como o rolipram, para alm de serem anti-inflamatrios, apresentam um marcado efeito broncodilatador. A sua utilizao clnica foi muito limitada pelas frequentes reaces adversas provocadas, nomeadamente gastrintestinais (nuseas e vmitos). Encontram-se em investigao novas molculas deste grupo desprovidas destes efeitos indesejveis. Os antileucotrienos bloqueiam a aco destes poderosos mediadores inflamatrios a nvel da sntese ou dos receptores. Estes modificadores da via dos leucotrienos ( montelucaste e zafirlucaste) no tm efeito broncodilatador, pelo que no so utilizveis na crise asmtica. Na teraputica da asma crnica estvel, o montelucaste no mostrou ser superior aos corticides inalados. Os corticosterides tm uma importante aco anti-inflamatria, sendo tambm indirectamente broncodilatadores, por aumentarem a expresso dos receptores 2. So utilizados por via sistmica em situaes graves, sendo necessria, por vezes, a via parentrica. A via inalatria, bsica em teraputica de manuteno, utiliza corticosteroides como beclometasona, budesonido e fluticasona, frmacos de eficcia sobreponivel no tratamento da asma; a fluticasona permite menor nmero de aplicaes por dia. Condicionam reduzidos efeitos sistmicos, sendo de assinalar a possibilidade de candidase oral. Os agonistas adrenrgicos 2 selectivos so, hoje em dia, os antiasmticos de primeira linha,

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mas podem tornar-se perigosos, conduzindo mesmo morte, quando usados em exagero. Admite-se que o excesso de estimulao dos receptores pode levar sua internalizao no citoplasma com diminuio de resposta, ficando outros receptores brnquicos aptos a serem estimulados, causando broncoconstrio e agravamento do quadro clnico. Para alm disso, h que considerar um certo grau de estimulao dos receptores cardacos 1, que se pode traduzir por arritmias, eventualmente graves. O salbutamol e o procaterol so idnticos no que respeita ao seu grau de selectividade 2, sendo a durao do efeito de 4 a 8 horas para o primeiro e uma aco mais prolongada no caso do segundo. Esta diferena na durao do efeito determina que os agonistas 2 de curta durao sejam utilizados na crise aguda de asma e os de longa durao no tratamento de manuteno e na doena pulmonar crnica obstrutiva (DPCO). No tratamento de manuteno privilegiada a via inalatria. Nas situaes de agudizao da asma a via de eleio igualmente a via inalatria (nebulizao), pois permite obter efeito broncodilatador mais rpido, mais importante e com efeitos secundrios desprezveis, quando comparada com a administrao parentrica. Os parassimpaticolticos passaram a ter interesse, como broncodilatadores, quando foi possvel sintetizar anticolinrgicos que no aumentam a viscosidade do muco como o brometo de ipratrpio. Tm especial interesse na bronquite crnica, em associao com os estimulantes dos receptores 2. Usam-se por via inalatria e tm poucos efeitos sistmicos, dado no serem praticamente absorvidos. Foi introduzido o brometo de tiotrpio, antimuscarnico de efeito prolongado, muito til no tratamento de manuteno da DPCO. A teofilina e os seus derivados solveis ( aminofilina) so compostos xantnicos com importante aco relaxante da musculatura lisa. O seu mecanismo de aco ainda no est perfeitamente elucidado mas dele faz parte uma inibio no selectiva das fosfodiesterases e sobretudo o antagonismo dos receptores da adenosina. Na teraputica de manuteno utilizam-se formas orais de libertao prolongada de teofilina, que produzem concentraes sricas mais estveis e duradouras e, tambm, melhor adeso do doente teraputica. Ao utilizar a administrao intravenosa lenta, seguida de perfuso contnua, dado que a margem teraputica muito estreita e algumas manifestaes de toxicidade so muito graves (arritmias malignas) mandatrio realizar monitorizao das concentraes sricas. O cromoglicato de sdio inibe a desgranulao dos mastcitos, impedindo a libertao dos mediadores broncoconstrictores. usado apenas profilacticamente, permitindo reduzir o uso dos broncodilatadores e corticosterides.

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Nota sobre a utilizao de inaladores: Nos ltimos anos tm-se aperfeioado dispositivos que permitem a inalao de medicamentos, em particular dos que so activos no aparelho respiratrio. Os lquidos pressurizados para inalao, com vlvula doseadora - por definio suspenses de pequenas partculas slidas ou lquidas num gs, em geral ar - so preferveis administrao sistmica, pela obteno de maior concentrao local do frmaco, com maior rapidez de aco e efeitos secundrios menos relevantes. Alm dos nebulizadores pneumticos ou ultra-snicos utilizados nos servios hospitalares, h inaladores pressurizados com vlvulas doseadoras e inaladores de p, com que se podem administrar simpaticomimticos estimulantes adrenrgicos 2, anticolinrgicos, corticosterides e cromoglicato de sdio. O xito da medicao depende da possibilidade de atingir as estruturas anatmicas alvo, em concentraes eficazes. A percentagem de produto activo depositado no pulmo depende das propriedades das partculas (tamanho, peso, forma, caractersticas fsicoqumicas), do padro ventilatrio e das caractersticas anatmicas das vias areas.

ANTITSSICOS E EXPECTORANTES A tosse, em geral consequncia da irritao das vias areas, no deve, por princpio, ser tratada como sintoma. Antes deve procurar-se a causa e tentar elimin-la. A hidratao adequada do doente importante para se conseguir a expulso das secrees e a resultante desobstruo das vias areas. O aerossol de soluo isotnica de cloreto de sdio pode ser usada para ajudar a fluidificar as secrees, mas a inalao de vapor de gua simples pode ser irritante. O mdico muitas vezes solicitado a prescrever uma medicao sintomtica em face de uma tosse persistente e incomodativa. Nestas condies, prefervel recorrer a expectorantes que, pela diminuio da viscosidade das secrees, facilitam a sua expulso e podem aliviar a tosse. Utilizam-se mucolticos como a acetilcisteina, a bromexina e a carbocistena, que actuam por alterao das propriedades reolgicas do muco. O excessivo aumento de volume das secrees pode, no entanto, ser inconveniente no doente com insuficincia respiratria. Os sedativos ou supressores da tosse devem reservar-se para as tosses irritativas, no produtivas e fatigantes, que constituem um grave incmodo para o doente, em particular a tosse nocturna que impede o sono. A codena muito eficaz bem como a prpria morfina, no entanto tm indicaes muito restritas. Esto contra-indicadas nas tosses produtivas e, em especial, quando exista insuficincia respiratria, por causarem reteno das secrees. Estes frmacos provocam obstipao e esto contra-indicados nas crianas com menos de 1 ano de idade. O clobutinol um antitssico no-opiide, pelo que no condiciona os referidos efeitos

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secundrios, em especial a obstipao.

TENSIOACTIVOS (SURFACTANTES) PULMONARES Estas substncias, tambm chamadas surfactantes, utilizam-se no tratamento da sndrome de dificuldade respiratria do recm-nascido ou do prematuro. So constitudas sobretudo por fosfolpidos obtidos de extractos pulmonares, porcino no caso no poractante alfa.

GASES TERAPUTICOS O oxignio (O2) um agente teraputico com indicaes precisas. O enriquecimento em O2 do ar inspirado est indicado em situaes de hipoxmia: presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) inferior a 60 mmHg ou saturao arterial de oxignio (SaO2) inferior a 90%. O enriquecimento em oxignio define a sua posologia, medida pela maior ou menor concentrao de O2 no ar inspirado (FiO2); pode variar de 21% no ar atmosfrico, presso atmosfrica ao nvel do mar, a 100% de oxignio puro, normobrico, ou a 2 ou 3 atmosferas de oxignio hiperbrico. A prescrio da FiO2 a administrar tem assim maior importncia do que o dbito (em litros) do oxignio fornecido, e vai depender das situaes clnicas em causa. Quando a FiO2 no a mais indicada, pode ter efeitos nocivos ou letais, quer por excesso quer por defeito. O xido ntrico tem sido utilizado como teraputica suplementar na hipertenso pulmonar neonatal e no sndrome de dificuldade respiratria do recm-nascido. A via de administrao a inalatria, induzindo uma vasodilatao de territrios alveolares ventilados com consequente diminuio do dbito sanguneo nos territrios perfundidos e no ventilados. Deste modo consegue-se, frequentemente, uma melhoria da oxigenao e, por vezes, uma diminuio das presses na artria pulmonar.

5.1. Antiasmticos e broncodilatadores

5.1.1. Agonistas adrenrgicos beta

Procaterol: Comprimido: 50 g (de cloridrato)

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Soluo para inalao por nebulizao: 0,1 mg/ml (de cloridrato); fr. 15 ml - 1 ml 100 g Xarope: 5 g/ml (de cloridrato) - 5 ml 25 g

Salbutamol: Comprimido: 4 mg (sob a forma de sulfato) P para inalao: 100 g/ml (sob a forma de sulfato); cartucho (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Soluo injectvel: 500 g/ml (sob a forma de sulfato); amp. 1ml. I.M. I.V. S.C. Soluo para inalao por nebulizao: 5 mg/ml (sob a forma de sulfato); fr. 10 ml - 1 ml 5 mg Soluo para perfuso: 1 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 5 ml I.V. Suspenso pressurizada para inalao: 100 g/dose (sob a forma de sulfato); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Xarope: 0,4 mg/ml (sob a forma de sulfato) - 5 ml 2 mg

5.1.2. Antagonistas colinrgicos

Brometo de ipratrpio: Soluo para inalao por nebulizao: 125 g/ml; amp. 2 ml Soluo pressurizada para inalao: 20 g/dose; recipiente pressurizado com vvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 0,4 mg/ml; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

5.1.3. Anti-inflamatrios

5.1.3. Anti-inflamatrios

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5.1.3.1. Glucocorticides

Beclometasona: P para inalao: 100 g/dose e 200 g/dose (de dipropionato) Soluo pressurizada para inalao: 50 g/dose e 250 g/dose (de dipropionato); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

Budesonida: P para inalao: 100 g/dose e 200 g/dose Soluo pressurizada para inalao: 200 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 200 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses 50 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

5.1.3.2. Antagonistas dos leucotrienos

5.1.4. Xantinas

Aminofilina: Comprimido de libertao prolongada: 225 mg Soluo injectvel: 24 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Teofilina: Cpsula de libertao prolongada: 125 mg e 250 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Comprimido de libertao prolongada:

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100 mg e 250 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens)

5.1.5. Antiasmticos de aco profilctica

cido cromoglcico: Soluo para inalao por nebulizao: 20 mg/ml (de sal sdico) Suspenso para inalao por nebulizao: 1 mg/dose (de sal sdico); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 5 mg/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 112 doses

5.2. Antitssicos e expectorantes

5.2.1. Antitssicos

Clobutinol: Comprimido revestido: 40 mg (de cloridrato) Soluo oral: 60 mg/ml (de cloridrato) Xarope: 4 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml 20 mg

Codena: (E) Gotas orais, soluo: 40 mg/ml (de fosfato)

5.2.2. Expectorantes

Bromexina: Comprimido:

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8 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 2 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. S.C. Soluo oral: 2 mg/ml (de cloridrato) Nota: Pode ser usada em aerossole. Xarope: 0,8 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml 4 mg

5.2.3. Associaes e medicamentos descongestionantes

5.3. Tensioactivos (surfactantes) pulmonares

Poractante alfa: Suspenso para instilao endotraqueobrnquica: 80 mg/ml; fr. 1,5 e 3 ml Endotraqueobrnquica

6. Aparelho digestivo

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NA BOCA E OROFARINGE As lceras aftosas so objecto de tratamento local; a primeira medida de tratamento ser proteger a rea ulcerada para facilitar a sua cicatrizao, aliviar a dor ou reduzir a inflamao. O maior problema reside na dificuldade de manter o frmaco em contacto com a lcera. Parece ser de algum valor a proteco mecnica (pasta ou solues que banhem a rea afectada). A benzidamina um antissptico com efeito anestsico transitrio. A lidocana gel, pode proporcionar algum alvio sintomtico. Deve ter-se em considerao a anestesia da faringe antes das refeies, pelo perigo potencial que encerra. As infeces fngicas orais ou periorais podero melhorar pelo uso local de antifngicos apropriados. Os comprimidos bucais com princpios activos anti-spticos no tm efeito teraputico real, podendo mesmo provocar diversas irritaes. Os anestsicos locais que entram na composio

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de alguns deles podem causar sensibilizao. A pilocarpina, por via oral, tem sido usada para combater a xerostomia consequente da irradiao da cabea e pescoo, ou no sndrome de Sjgren contra a secura oral e ocular.

ANTICIDOS E ANTI-ULCEROSOS Anticidos Os anticidos constituem um dos grupos teraputicos mais utilizados na automedicao. No foi demonstrado papel curativo dos anticidos na lcera pptica, pois mesmo as bases mais fortes no conseguem elevar o pH do contedo gstrico alm de 3, nvel que apenas permite um efeito sintomtico relativo dor, sem garantia de um efeito supressor da actividade pptica. Naturalmente que a introduo dos frmacos verdadeiramente anti-ulcerosos relegou os anticidos para o seu devido lugar. Este Formulrio insere como anticido um composto de alumnio, que tem evidente efeito sintomtico, apesar da fraca modificao do pH gstrico (provvel efeito protector por aderncia das partculas do gel mucosa do estmago e duodeno). Modificadores da secreo gstrica A doena ulcerosa, traduzida pela lcera pptica, uma situao multifactorial de fisiopatologia ainda no totalmente esclarecida. fundamental o desequilbrio entre os factores agressivos: cido clordrico e pepsina, e os protectores da mucosa. Esta rica em prostaglandinas que so factores de proteco por diversos mecanismos; a inibio da sua sntese pelos antiinflamatrios no esterides uma causa importante de leso da mucosa gstrica, no necessariamente sob a forma de lcera pptica. A identificao de uma bactria, o Helicobacter pylori, que habita no muco-gstrico, acrescentou mais um factor nocivo, mas cujo mecanismo patognico no totalmente claro. Contudo, os portadores de doena ulcerosa que fazem um perodo de 7 a 14 dias de um inibidor da secreo cida associado a dois antibacterianos escolhidos entre amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tm uma alta reduo das taxas de recidiva. A cimetidina foi o primeiro antagonista dos receptores H2 a ser comercializado, demonstrando uma ntida inibio da secreo cida basal e ps-prandial e ainda um indiscutvel efeito na cicatrizao das lceras, bem como na preveno das recorrncias.

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A ranitidina, outro antagonista dos receptores H2, difere da cimetidina por ter um efeito mais prolongado, por no produzir ginecomastia e no originar tantas interaces com diversos medicamentos. Outros antagonistas dos receptores H2, como a famotidina e a nizatidina tm valor semelhante. O misoprostol, um anlogo sinttico da prostaglandina E1, para alm de inibir a secreo cida do estmago, tem sido usado como profilctico das lceras gstricas associadas utilizao teraputica dos anti-inflamatrios no esterides. Pode provocar efeitos secundrios como dor intestinal tipo clica e diarreia profusa que levam suspenso do tratamento. Por ser estimulante do msculo uterino pode condicionar clica ou aborto. A sua eficcia no est totalmente demonstrada. O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol so inibidores da bomba de protes, particularmente indicados nas lceras ppticas (gstricas ou duodenais), na sndrome de Zollinger-Ellison, na esofagite pptica erosiva e/ou estenosante, bem como no refluxo gastroesofgico para profilaxia da leso da mucosa; a preveno e o tratamento das leses gstricas devidas aos anti-inflamatrios no esterides tem sido um campo de aplicao em expanso. Os inibidores da bomba de protes bloqueiam a produo de cido pela clula perietal quase completamente, enquanto que os antagonistas H2 s bloqueiam o componente histamnico da produo cida, pelo que a sua reduo no ultrapassa a ordem dos 60%; contudo, tm aprecivel eficincia teraputica, quer na doena ulcerosa, quer na preveno e tratamento de leses gstricas provocadas pelos anti-inflamatrios. O uso prolongado dos inibidores da bomba de protes poder condicionar um aumento moderado da gastrinmia. Antes do tratamento deve excluir-se a presena de neoplasia gstrica. Uma outra classe de medicamentos constituda pelos protectores da mucosa gstrica. Um quelato de bismuto ( subcitrato de bismuto coloidal) tem algum efeito curativo nas lceras gstricas e duodenais, provavelmente por colaborar na erradicao do Helicobacter pylori. O sucralfato (complexo de hidrxido de alumnio e sacarose sulfatada) tem capacidade anticida mnima, mas efeito protector contra o binmio cido-pepsina revestindo a cratera ulcerosa.

MODIFICADORES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL

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Modificadores da motilidade gstrica ou procinticos O grupo dos procinticos est representado pela metoclopramida e a domperidona, uma vez que os dados de farmacovigilncia desaconselharam o uso da cisaprida (pode provocar prolongamento do intervalo QT com arritmias graves). A metoclopramida e a domperidona so antagonistas da dopamina, com importante capacidade antiemtica. A domperidona no atravessa facilmente a barreira hemato-enceflica, pelo que condiciona menos efeitos centrais que a metoclopramida. Todos so gastrocinticos e tambm estimulantes da motilidade do intestino delgado e aumentam o tnus contrctil do esfncter do esfago terminal. A eritromicina, um antibitico macrlido, tem actividade procintica no estmago como agonista da motilidade; clinicamente eficaz na gastroparsia diabtica e na pseudo-obstruo intestinal. Modificadores da motilidade intestinal Laxantes So medicamentos largamente usados em automedicao. Apenas alguns foram escolhidos para o Formulrio, pois basta um pequeno nmero para preencher as suas indicaes: profilaxia da coprostase (herniados e acamados), amolecedores das fezes (hemorridas e leses ano-rectais), preparao para a observao clnica, radiolgica ou endoscpica. Na classificao que se segue os laxantes esto agrupados pelo seu mecanismo de aco essencial e, por isso, os que se inserem em cada grupo tero a mesma indicao e utilidade. As diferenas reclamadas entre os componentes de cada grupo no tm, em regra, fundamento cientfico. 1) Laxantes emolientes (amolecedores das fezes): docusatos ( dioctilsulfossuccinatos de sdio e de clcio), parafina lquida. 2) Laxantes de contacto (tambm conhecidos por estimulantes): leo de rcino, fenolftalena, bisacodilo, sene ( Senosido A + Senosido B), cscara sagrada. 3) Laxantes expansores do volume fecal: metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do pslio, goma adraganta e gomas afins, farelo. 4) Laxantes osmticos: sulfato de magnsio, hidrxido de magnsio, citrato de magnsio, fosfatos de sdio e de potssio, lactulose. O tratamento da obstipao varia com a sua forma clnica (lembramos que muitas vezes iatrognica) e compreende no s medicamentos, mas sobretudo regras higieno-dietticas. O uso de um laxante uma medida apenas temporria, enquanto outras no actuem.

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Antidiarreicos A diarreia um sintoma que integra um grande nmero de situaes, agudas ou crnicas, cuja presena no significa prescrio obrigatria de um antidiarreico. Sempre que possvel, deve ser feita uma identificao clnica e etiolgica, pois desde a diarreia aguda autolimitada, muitas vezes viral, onde o obstipante no necessrio, at shigelose onde a utilizao do antidiarreico prolonga o quadro febril e os riscos de complicaes por atrasar a natural eliminao fecal das bactrias, h diversas situaes a ponderar. A teraputica antibacteriana impe-se em surtos de diarreia ocorridos em instituies como infantrios ou internatos ou em casos isolados, com suspeita ou confirmao, de infeco por salmonela ou shigella; os antibiticos mais activos, nestas situaes, so a ampicilina, a ciprofloxacina, o trimetropim, a cloromicetina. O lugar que os antimicrobianos ocupam no tratamento da diarreia aguda infecciosa de importncia secundria, quando comparado com o papel da hidratao. Os medicamentos antidiarreicos englobam obstipantes como a loperamida, adsorventes como o carvo activado e antiflatulentos como o dimeticone. A loperamida diminui a motilidade intestinal e, se administrada em excesso, causa obstipao. Os frmacos antimotilidade intestinal esto contra-indicados nas crianas pequenas.

ANTIESPASMDICOS Os frmacos com aco antiespasmdica tm larga aplicao na clnica gastrenterolgica: clica biliar (associados a analgsicos), clica intestinal, clon irritvel. Usam-se sobretudo o bromidrato de butilescopolamina e outros relaxantes da fibra muscular lisa desprovidos de efeitos vagolticos, tais como pamoato de mebeverina e brometo de pinavrio, o que importante nos portadores de glaucoma ou hipertrofia benigna da prstata.

SUPLEMENTOS ENZIMTICOS A teraputica de substituio enzimtica das secrees digestivas, ainda que racional, no tem encontrado apoio em ensaios clnicos indiscutveis. Porm, no caso da insuficincia pancretica excrina, verifica-se uma marcada diminuio do teor lipdico do contedo fecal, aps administrao oral de medicamentos contendo enzimas pancreticas. Por esse facto, os diversos

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produtos comercializados devem ser avaliados, principalmente, pelo seu teor em lipase. Dado que tais produtos so alterados em meio pptico e clordrico, prefere-se as formulaes gastroresistentes, que, em princpio, evita a necessidade duma prescrio simultnea de bloqueadores dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protes. A sndrome dolorosa que acompanha a pancreatite crnica pode ser melhorada ou evitada pelo uso de enzimas pancreticas que, por outro lado, encontram uma utilizao cada vez mais difundida na teraputica da fibrose qustica. No entanto, tem sido recomendado o maior cuidado na administrao das conhecidas "megadoses" (25 000 unidades de lipase por cpsula) que podem causar alteraes gastrointestinais, onde avultam nuseas e vmitos, em especial nas crianas portadoras de fibrose qustica, com idades entre 2 e 13 anos. Aqui o emprego prolongado pode dar origem a zonas de estenose, por fibrose retrctil do clon.

ANTI-INFLAMATRIOS INTESTINAIS A messalazina, a sulfassalazina e a olsalazina so eficazes no tratamento da colite ulcerosa, na fase aguda, e no tratamento de manuteno para evitar as recadas. Tm sido tambm usadas na doena de Crohn, sobretudo nas formas ileoclicas e clicas, embora menos eficazes nos doentes com envolvimento limitado ao intestino delgado. As reaces adversas aos aminosalicilatos so frequentes e podem estar relacionados com a dosagem ou ser devidas a hipersensibilidade (febre, erupes cutneas). No tratamento das doenas inflamatrias crnicas do intestino, h a considerar o emprego de corticosterides e outros imunomoduladores como a azatioprina e o metotrexato. O infliximab, um anticorpo monoclonal contra o factor de necrose tumoral alfa (TNF alfa), est aprovado para o tratamento das formas graves de doena de Crohn, em especial se refractria a outros frmacos e/ou fistulizadas.

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NO FGADO E VIAS BILIARES Os cidos biliares e seus conjugados utilizam-se a fim de obter um efeito colertico. O cido ursodesoxiclico, cuja utilizao inicial para o tratamento da litase biliar est em regresso, devido introduo da colecistectomia laparoscpica e tcnicas de endoscopia biliar, tem tido emprego crescente no tratamento de certas hepatopatias crnicas, em especial a cirrose biliar primria. A colestiramina, sequestrador dos cidos biliares no intestino, utilizada no tratamento do prurido grave que acompanha as ictercias obstrutivas e a cirrose biliar primria.

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As doenas hepticas por tesaurismose de metais pesados tm tratamento especfico. No caso do cobre (doena de Wilson) a penicilamina e o sulfato de zinco e no caso do ferro (hemocromatose primria e hemosiderose) a desferroxamina (Ver Grupo 17 - Medicamentos usados no tratamento de intoxicaes). Para o tratamento das hepatites crnicas vricas - Ver Grupo 1 (Medicamentos anti-infecciosos). Na hipertenso portal os bloqueadores beta no selectivos, como o propranolol (ou nadolol como alternativa em toma nica) so eficazes por diminur o fluxo sanguneo na artria heptica e no sistema portal, onde reduzem a presso. Os bloqueadores beta so a nica teraputica que provou ser eficaz na preveno da hemorragia a partir de varizes esofgicas com hipertenso portal; aps uma primeira hemorragia, reduz o risco de recidiva. A teraputica mdica da hemorragia digestiva alta por rotura de varizes esofgicas ou gstricas feita com octreotido que reduz o fluxo sanguneo esplncnico e tem substitudo com vantagem a vasopressina (cujo efeito pode ser reforado pela associao com nitratos). Nas hemorragias graves, os meios farmacolgicos so apenas complementares das diversas teraputicas invasivas.

6.1. Medicamentos que actuam na boca e orofaringe

6.1.1. De aplicao tpica

Benzidamina: Soluo para lavagem da boca: 1,5 mg/ml (de cloridrato)

Cloro-hexidina: Soluo para lavagem da boca: 2 mg/ml (de gluconato)

Iodopovidona: Soluo para gargarejar: 100 mg/ml 10 mg/ml de iodo

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Miconazol: Gel oral: 20 mg/g

Nistatina: Suspenso oral: 100 000 U.I./ml

6.2. Anticidos e anti-ulcerosos

6.2.1. Anticidos

Hidrxido de alumnio: Comprimido para mastigar: 400 mg (de complexo coloidal) 240 mg de hidrxido de alumnio Gel oral: 61,5 mg/ml - 5 ml 300 mg

6.2.2. Modificadores da secreo gstrica

6.2.2.2. Antagonistas dos receptores H2

Ranitidina: Comprimido revestido: 150 mg e 300 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 25 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V.

6.2.2.1. Anticolinrgicos

6.2.2.3. Inibidores da bomba de protes

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Omeprazol: Cpsula gastrorresistente: 20 mg Comprimido gastrorresistente: 20 mg P e solvente para soluo injectvel: 40 mg (sob a forma de sal sdico) I.V.

Pantoprazol: Comprimido gastrorresistente: 20 mg e 40 mg (sob a forma de sal sdico sesqui-hidratado) P para soluo injectvel: 40 mg (sob a forma de sal sdico sesqui-hidratado) I.V.

6.2.2.4. Prostaglandinas

6.2.2.5. Protectores da mucosa gstrica

Subcitrato de bismuto: Comprimido revestido: 120 mg

Sucralfato: Comprimido: 1g Suspenso oral: 200 mg/ml; saqueta com 5 ml

6.3. Modificadores da motilidade gastrointestinal

6.3.1. Modificadores da motilidade gstrica ou procinticos

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Domperidona: Comprimido: 10 mg Soluo injectvel: 5 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. Supositrio: 10 mg, 30 mg e 60 mg Suspenso oral: 1 mg/ml - 5 ml 5 mg

Metoclopramida: Comprimido: 10 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); amp. 2 ml I.M. I.V. Soluo oral: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado) - 5 ml 5 mg Supositrio: 10 mg e 20 mg (sob a forma de cloridrato)

6.3.2. Modificadores da motilidade intestinal

6.3.2.1. Laxantes e catrticos

6.3.2.1.1. Emolientes

Parafina lquida: Soluo oral: 144,275 ml; fr. 145 ml

6.3.2.1.2. Laxantes de contacto

Bisacodilo: Comprimido revestido:

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5 mg Supositrio: 10 mg

Citrato de sdio + Laurilsulfoacetato de sdio: Soluo rectal: 90 mg/ml (de citrato de sdio); 9 mg/ml (de laurilsulfoacetato de sdio); bisnaga com aplicador de 3 ml e 5 ml

Gelatina + Glicerol: Gel rectal: 12 mg/g (de gelatina); 851 mg/g (de glicerol)

Glicerol: Supositrio: 1970 mg e 1100 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Picossulfato de sdio: Gotas orais, soluo: 7,5 mg/ml

Senosido A + Senosido B: Comprimido: 12 mg (de senosdos) Soluo oral: 2 mg/ml (de senosdos)

6.3.2.1.3. Laxantes expansores do volume fecal

Cassia angustifolia (fruto) + Ispagula (mucilagem) + Plantago ovata (sementes): Granulado: 100 mg/g (de Cassia angustifolia); 22 mg/g (de Ispaghula); 520 mg/g (de Plantago ovata); emb. 100 g, 250 g e 400 g

6.3.2.1.4. Laxantes osmticos

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Hidrxido de magnsio: Suspenso oral: 85 mg/ml - 5 ml 425 mg

Lactulose: Soluo oral: 500 mg/ml - 5 ml 2,5 g Xarope: 500 mg/ml - 5 ml 2,5 g

Macrogol + Sulfato de sdio e outras associaes: P para soluo oral: 59 g (de macrogol); 5,685 g (de sulfato de sdio); 1,685 g (de bicarbonato de sdio); 1,465 g (de cloreto de sdio); 0,74 g (de cloreto de potssio); saqueta Aps dissoluo do contedo duma saqueta em 1 l de gua (morna) a soluo contm: 125 mmol de Na+; 10 mmol de K+; 40 mmol de SO4 mmol de macrogol 33502-

; 35 mmol de Cl-; 20 mmol CO3- e 17,6

Sulfato de magnsio: P para soluo oral: 30 g; saqueta

6.3.2.2. Antidiarreicos

6.3.2.2.1. Obstipantes

Loperamida: Cpsula: 2 mg (de cloridrato) Soluo oral: 0,2 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml 1 mg

6.3.2.2.2. Adsorventes

Carvo activado:

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Comprimido: 500 mg

6.3.2.2.3. Antiflatulentos

Dimeticone: Comprimido: 40 mg Emulso oral: 100 mg/ml

6.4. Antiespasmdicos

Butilescopolamina: Comprimido revestido: 10 mg (de brometo) Soluo injectvel: 20 mg/ml (de brometo); amp. 1 ml I.M. I.V. Supositrio: 7,5 mg e 10 mg (de brometo)

6.5. Inibidores enzimticos

6.6. Suplementos enzimticos, bacilos lcteos e anlogos

Pancreatina: Cpsula gastrorresistente: 150 mg (com actividade enzimtica mnima de 8 000 U. de Amilase, 10 000 U. de Lipase e 600 U. de Protease por grama) (Podem ser fornecidos produtos de composio quantitativa aproximada)

6.7. Anti-hemorroidrios

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Policresaleno + Cinchocana: Pomada rectal: 50 mg/g (de policresaleno); 10 mg/g (de cloridrato de cinchocana) Supositrio: 100 mg/g (de policresaleno); 2,5 mg/g (de cloridrato de cinchocana)

Prednisolona + Cinchocana: Pomada rectal: 1,9 mg/g (de caproato de prednisolona); 5 mg/g (de cloridrato de cinchocana) (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada) Supositrio: 1,3 mg/g (de caproato de prednisolona); 1 mg/g (de cloridrato de cinchocana) (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada)

6.8. Anti-inflamatrios intestinais

Betametasona: Soluo rectal: 0,05 mg/ml (de fosfato sdico)

Messalazina: Comprimido de libertao prolongada: 500 mg Comprimido gastrorresistente: 250 mg e 500 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Supositrio: 250 mg, 500 mg e 1000 mg Suspenso rectal: 4 g/60 ml (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Sulfassalazina: Comprimido gastrorresistente: 500 mg

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6.9. Medicamentos que actuam no fgado e vias biliares

cido ursodesoxiclico: Cpsula: 250 mg Comprimido: 150 mg

7. Aparelho geniturinrio

MEDICAMENTOS DE APLICAO TPICA NA VAGINA Os estrognios de aplicao tpica devem ser usados na dose mnima eficaz, dado haver uma absoro significativa. A patologia vaginal devida a diversos tipos de microrganismos resolve-se, em regra, por tratamento tpico; por vezes necessrio recorrer a frmacos de aco sistmica.

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NO TERO Neste grupo so referidos os frmacos utilizados na rea obsttrica, sendo a teraputica hormonal de incidncia uterina tratada no Grupo 8 (Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas crnicas). H dois tipos de frmacos que afectam a motilidade do msculo uterino: os estimulantes ocitcicos e os relaxantes ou tocolticos. Os ocitcicos, que compreendem certas prostaglandinas, derivados da cravagem do centeio ( ergometrina e metilergometrina) e uma hormona do lobo posterior da hipfise ( oxitocina), so utilizados para desencadear o aborto ou induzir/acelerar o trabalho de parto e minimizar a perda hemtica devida desinsero placentria. O misoprostol uma prostaglandina cujo o efeito ocitcico sensibilizado pela mifepristona, esteroide antiprogestagnio. A associao utilizvel na interrupo voluntria da gravidez, apenas em meio hospitalar e

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dentro do quadro legal em vigor. Os inibidores da sntese das prostaglandinas, usados na ameaa de parto prematuro, podem provocar o encerramento do canal arterial do feto e so, por isso, desaconselhados depois das 32 semanas de gravidez. Os relaxantes musculares do miomtrio, representados por simpatomimticos tipo agonistas 2, como a ritodrina e o salbutamol, so usados em casos seleccionados, como tentativa de inibir o parto prematuro. O sulfato de magnsio, pela sua aco relaxante sobre a musculatura uterina, utilizado nas situaes de ameaa de parto prematuro; tambm um anticonvulsivante, o que o torna medicamento de escolha no tratamento da eclmpsia e sua profilaxia.

ANTI-INFECCIOSOS E ANTI-SPTICOS URINRIOS A escolha da teraputica antibacteriana, alm da informao resultante do antibiograma da cultura urinria, condicionada, conforme se trate de infeco baixa (como cistite) ou alta (como pielonefrite). Na infeco urinria recidivante necessrio investigar a presena de alteraes do aparelho excretor levando a perturbao da urodinmica; na mulher deve proceder-se avaliao ginecolgica e determinao do estado da mucosa vaginal. No caso de pirias abacterianas e uretrites masculinas importante pesquisar a presena de clamdias, que no crescem nos meios de cultura vulgares. Na infeco urinria podem usar-se diversos antibacterianos com aco sistmica, existem dois, largamente utilizados, que s tm aplicao na infeco urinria baixa: a nitrofurantona e a norfloxacina, com um espectro largo para os agentes comuns. A nitrofurantona, com certa frequncia, condiciona intolerncia digestiva e raramente manifestaes hiperrgicas, por vezes preocupantes, em especial nos idosos (pulmo, pele). S atinge concentraes urinrias significativas com dbitos do filtrado glomerular superiores a 40 ml/min. A norfloxacina uma quinolona com uma boa concentrao urinria.

MEDICAMENTOS USADOS NAS PERTURBAES DA MICO

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O progresso verificado na identificao de receptores no aparelho urinrio inferior, sua localizao e tipo de neurotransmissores, permitiu uma farmacoterapia mais eficiente dos distrbios da funo vesical. Reteno urinria vesical no obstrutiva Certos parassimpatomimticos, por desencadearem a contraco do detrusor vesical, melhoram a eficincia do esvaziamento, til na atonia da bexiga dos operados ou em certas situaes neurolgicas ( betanecol, carbacol). O esfncter interno, junto ao colo vesical, est sob controlo da inervao simptica, sendo particularmente rico em receptores adrenrgicos . Assim, a sua estimulao exagerada, como acontece na hipertrofia benigna da prstata, contrariada pelos bloqueadores adrenrgicos , resultando melhoria desta sndrome obstrutiva funcional. Foi descoberto que os receptores 1 integram vrios subtipos, alguns dos quais tm maior afinidade para os novos antagonistas ( alfuzosina, tansulosina e terazosina), o que pode explicar a sua maior actividade e menos efeitos secundrios. O esfncter externo, formado por fibras musculares estriadas (ao contrrio do intrnseco que s tem fibras lisas), responde a relaxantes musculares como as benzodiazepinas e o dantroleno, e tambm aos agonistas adrenrgicos , facilitando o relaxamento. Para melhoria dos sintomas da hipertrofia benigna da prstata tambm se utiliza a finasterida e a dutasterida , inibidores da redutase 5 alfa, que impede a transformao da testosterona em di-hidrotestosterona, que o andrognio activo na hipertrofia benigna da prstata. Polaquiria, incontinncia e enurese A aco anticolinrgica de antidepressivos tricclicos, flavoxato e oxibutinina, provoca a diminuio das contraces de um msculo detrusor instvel. Os antidepressores tricclicos so particularmente utilizados na enurese ( amitriptilina, imipramina). Outras situaes Na clica renal, em regra por litase ureteral, tm tido emprego crescente os anti-inflamatrios no esterides por associarem ao efeito analgsico uma aco antiedema na parede do ureter.

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Os nitratos por via oral tm muitas vezes aco analgsica, rpida e intensa. Tem sido aconselhada a associao de nifedipina de libertao prolongada com um AINE. A modificao persistente do pH da urina por meios farmacolgicos est, praticamente, limitada alcalinizao nos portadores de litase urtica recidivante ou com clculos volumosos, cuja dimenso se tenta reduzir. Em casos especiais de infeces urinrias por certas bactrias, poder a modificao do pH urinrio, para valores cidos ou alcalinos, dificultar o crescimento bacteriano. Mifepristona: Comprimido: 200 mg

7.1. Medicamentos de aplicao tpica na vagina

7.1.1. Estrogneos e Progestagneos

Estriol: Creme vaginal: 0,125 mg/g e 1 mg/g

7.1.2. Anti-infecciosos

Clotrimazol: Comprimido vaginal: 100 mg Creme vaginal: 10 mg/g

Metronidazol: vulo: 500 mg

7.1.3. Outros medicamentos tpicos vaginais

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Iodopovidona: Soluo vaginal: 100 mg/ml 10 mg/ml de iodo

7.2. Medicamentos que actuam no tero

7.2.1. Ocitcicos

Metilergometrina: Comprimido revestido: 0,125 mg (de maleato)

7.2.2. Prostaglandinas

Dinoprostona: Comprimido: 0,5 mg Sistema de libertao vaginal: 10 mg (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Misoprostol: Comprimido: 0,2 mg

Sulprostona: P para soluo para perfuso: 0,5 mg I.V.

7.2.3. Simpaticomimticos

7.3. Anti-infecciosos e anti-spticos urinrios

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7.4. Outros medicamentos usados em disfunes geniturinrias

7.4.1. Acidificantes e alcalinizantes urinrios

cido ascrbico: P para soluo oral: 1 g; saqueta

cido ctrico + Citrato de potssio + Citrato de sdio: Granulado para soluo oral: 145 mg/g (de cido ctrico); 463 mg/g (de citrato de potssio); 390 mg/g (de citrato de sdio) Contm: 11 mEq de Na+, 11 mEq de K+ e 27 mEq de citrato por 2,5 g

7.4.2. Medicamentos usados nas perturbaes da mico

7.4.2.1. Medicamentos usados na reteno urinria

Alfuzosina: Comprimido de libertao prolongada: 5 mg e 10 mg (de cloridrato) Comprimido revestido: 2,5 mg (de cloridrato)

Tansulosina: Cpsula de libertao prolongada: 0,4 mg (de cloridrato)

Terazosina: Comprimido: 5 mg e 10 mg (sob a forma de cloridrato)

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7.4.2.2. Medicamentos usados na incontinncia urinria

Flavoxato: Comprimido revestido: 200 mg (de cloridrato)

Oxibutinina: Comprimido: 5 mg (de cloridrato)

8. Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas endcrinas

Esto includas neste grupo as preparaes hormonais para uso sistmico com excepo das catecolaminas ( Ver Grupo 3.3. - Simpaticomimticos). Os frmacos destinados ao diagnstico ( corticorrelina, gonadorrelina, metirapona, protirrelina, sermorrelina e tetracosactido), esto includos no Grupo 19.4 (Meios de diagnstico no radiolgico). A protirrelina (THR) serve para avaliar a reserva de hormona tirostimulante (TSH), enquanto que a sermorrelina (GHRH), um anlogo da hormona de crescimento, utiliza-se em diagnstico para avaliar a secreo desta. O tetracosactido (anlogo de sntese do ACTH) utiliza-se apenas para avaliar a funo do crtex supra-renal. Uma srie de hormonas ou anlogos e anti-hormonas utilizados no tratamento de tumores constitudos por clulas com receptores susceptveis, encontram-se inseridos no Grupo 16.2 (Hormonas e anti-hormonas). No so contemplados neste Formulrio os andrognios e hormonas sexuais femininas em combinao, por no se justificar em teraputica hospitalar; o caso dos anticoncepcionais.

HORMONAS HIPOTALMICAS E HIPOFISRIAS, SEUS ANLOGOS E ANTAGONISTAS Das hormonas hipotalmicas a gonadorrelina (LH-RH) utiliza-se no tratamento da infertilidade

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feminina; os anlogos da gonadorrelina, usam-se tambm na endometriose e nas neoplasias da mama e prstata. As gonadotropinas hipofisrias servem para substituir a hormona endgena deficitria e usamse, por vezes, no tratamento da oligospermia associada a hipopituitarismo. O uso da hormona foliculostimulante (FSH), em associao com a hormona luteinizante (LH), contidas na menotropina, justifica-se na infertilidade feminina com hipopituitarismo que no responde ao clomifeno. A hormona de crescimento ( somatotropina) eficaz como teraputica de substituio nos dfices de crescimento com ou sem hipopituitarismo, como acontece na sndrome de Turner e na insuficincia renal crnica antes da puberdade. Actualmente, apenas utilizada a somatotropina humana recombinante ( somatropina). Das hormonas do lobo posterior da hipfise, a vasopressina (hormona antidiurtica ou HAD) e os seus anlogos, terlipressina e desmopressina, tm como indicao o tratamento da diabetes inspida. A desmopressina, composto com maior durao de aco e sem efeito vasoconstritor, usa-se no diagnstico diferencial e teraputica da diabetes inspida; no tratamento de manuteno utilizada a via nasal. tambm usada para incrementar a concentrao do factor VIII na hemofilia moderada. A vasopressina activa no controlo da hemorragia esofgica nas situaes de hipertenso portal. A oxitocina utiliza-se na induo do parto. Dos antagonistas hipofisrios, a somatostatina, hormona sintetizada no hipotlamo e no aparelho gastrintestinal, inibidora da formao da hormona do crescimento e de vrias hormonas do tubo digestivo, a base da teraputica mdica, e em especial, pelos seus anlogos sintticos octreotida e lanreotida (tm a vantagem de uma semivida muito mais longa que a somatostatina), na acromeglia, nos tumores endcrinos do tubo digestivo (sobretudo do tipo carcinide) e nas hemorragias das varizes esofgicas. Tambm tm sido usados, estes antagonistas, em casos seleccionados de diarreias consideradas refractrias em portadores de SIDA e em doentes diabticos com neuropatia autonmica. Nos casos de acromeglia com resposta insuficiente cirurgia e/ou radiao, ou ao tratamento com anlogos da somatostatina, est indicado o pegvisomant, que u