Forum do Doente Cr tico - Acta Médica...

fevereiro 2015 | Volume I

• DOENTE CRÍTICO: ESTADO DA ARTE EM 2015

Resumos - Comunicações - Posters

Forum do Doente Crítico

IiiII Congresso Internacional de Cuidados Intensivos e Unidades Intermédias do Centro Hospitalar do Porto

XII Congresso do Arco Iberoatlântico

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | I ..

Volume I | N.º 1 | fevereiro 2015

NOTA: Os originais recebidos para publicação são da responsabilidade dos seus autores. Nem todos os resumos se encontram elaborados

segundo o novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.

r e v i s t a

editor chefeAníbal Marinho

conselho editorialAníbal Marinho

Fernando Rua

Chaves Caminha

Diana Valadares

| ISSN: 2183 - 4539 |

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | II ..

A sociedade contemporânea está rodeada dos mais diferentes recursos tecnológicos e os

avanços na área da saúde surgem a uma velocidade nunca vista em outros tempos.

Na actualidade temos acesso a inúmeras informações através das mais diversas fontes

que chegamos a sentirmo-nos desinformados, porque muitas vezes não conseguimos acompanhar esse ritmo tão acelerado.

Perante esta nova realidade poderemos questionar: porquê mais uma revista de saúde? … Nesta época actual em que vivemos perdidos na virtualidade fará sentido uma nova revista?

Poderia responder apenas que algumas coisas não precisam de fazer sentido, basta valer a pena.

Mas penso mesmo assim, que apesar de uma aparente facilidade de comunicação vivemos cada vez mais isolados e incapazes de expressar a nossa opinião sobre muita da informação que nos chega e que muitas vezes contraria a nossa prática clínica.

Queremos fazer desta revista um local de debates de opiniões… uma forma mais simples de comunicar a nossa aprendizagem… uma forma acessível de questionar muitas das informações que nos são veiculadas por lideres de opinião mas que desde logo nos parecem

pouco credíveis para serem implementadas.

Ao procurar utilizar este espaço como um fórum de debate entre os diferentes intensivistas nacionais, sobre práticas correntes a implementar no doente crítico procuramos acima de tudo promover uma aposta na inovação com o objectivo de tornar a aquisição de informação

mais célere, eficiente e acima de tudo mais transparente.

O sucesso desta iniciativa depende como sempre das contribuições individuais de todos vós.

Para fazer sentido precisamos da sua colaboração…para valer a pena, basta a vontade e a determinação com que trabalham para a excelência dos cuidados que prestam. Bem hajam!

O Editorial Chefe

Aníbal Marinho

Editorial.

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | III ..

sala 1 | 2 de fevereiro

O DOENTE ONCOLÓGICO E A MEDICINA INTENSIVA

• Mudança no paradigma do tratamento da doença oncológica

Joana Bordalo e Sá ...................................................................... 2• Doente em ensaio clínico Rosa Maria Fragoso ...................................................................... *• Emergências OncológicasInês Sequeira ............................................................................. 2• Sobreviventes da Doença Oncológica

Noémia Afonso ............................................................................ 3

• Critérios de admissão na UCI

Ofélia Afonso .............................................................................. 3

REMEO MULTIDISCIPLINARY UPDATE IN PROLONGED MECHANICAL VENTILATION

• The difficult to wean patientJoão C Winck .............................................................................. *

• Evaluation of swallowing in prolonged mechanical ventilation

José Luís Soto ............................................................................. *• Rehabilitation in ventilator-dependent patients Enrico Clini ................................................................................. *

A VENTILAÇÃO PERMANENTE PARA A VENTILODEPENDÊNCIA - SIMPOSIUM VITALAIRE• A Ventilação PermanenteBebiana Conde ........................................................................... *• A dependência VentilatóriaMaria José Guimarães ................................................................... *• A Monitorização do Doente de Ventilação no Domicilio; a

experiência AL Home Healthcare Sylvie ....................................................................................... *

HOT-TOPICS• Abordagem terapêutica ao doente ObesoLelita Santos .............................................................................. 4• Crise TirotóxicaA. I. Suarez Freire ......................................................................... *• Que controlo glicémico no doente crítico após as 72h de

admissão

Raquel Almeida ........................................................................... *

• Papel de la Medicina Intensiva en el Síndrome de Hiperestimulacion Ovarica

A. I. Suarez Freire ........................................................................ *


CUIDADOS INTERMÉDIOS EM PORTUGAL• As Unidades Intermédias na dinâmica hospitalar. Do

impacto clínico ao económico Paulo Barbosa ............................................................................. *• Cuidados Intermédios – Realidade insular

Maria Luz Brazão ......................................................................... *• Cuidados Intermédios – Realidade de um centro terciário

Álvaro Ferreira ............................................................................. *

• Os cuidados intermédios no programa de formação do

internista

António Martins Baptista ............................................................ *

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA CARDIOVASCULAR • EAM secundário: particularidades de diagnóstico e

tratamento

Catarina Gomes ......................................................................... 5

Indice Geral• Insuficiência cardíaca aguda: velha entidade, novas

terapêuticas? Fátima Franco ............................................................................. *

• Síndrome cardiorenal – papel da congestão venosa Sérgio Gaião .............................................................................. *• Indicações de referenciação para transplante cardíaco no

contexto de doença cardíaca agudaArmando Abreu .......................................................................... 5

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA RESPIRATÓRIA• Gripe: ponto de situação. Quando e onde admitir no

hospitalFrancisco George ........................................................................ *• A VNI na PAC: Actuais recomendações. Vale a pena

esperar? Ana Luísa Rego .......................................................................... 5• Asma grave: abordagem terapêutica “sequencial” Aurora Carvalho .......................................................................... 6• Doença pulmonar terminal: da terapêutica curativa à

paliativa

Elga Freire ................................................................................ 7

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA ENDÓCRINA• CAD e síndrome hiperosmolar: tratamento, alocação e outcome

Marta Ferreira ............................................................................. 7• Hiponatrémia grave – actualidades: o que dizem as guidelines em 2014

Gustavo Melo Rocha .................................................................... 8• Distúrbios do metabolismo do cálcio – actualidades

Teresa Azevedo .......................................................................... 9• Função sexual nos doentes internados: um problema

frequente que o médico quer “esquecer”?Maria João Matos ........................................................................ *


INVESTIGAÇÃO EM UCI: COMPLEXIDADE POSSÍVEL?• Ciclo de investigação em cuidados intensivos

Abílio Teixeira ............................................................................. *• Úlceras de Pressão Paulo Alves ................................................................................ *• Stress pós-traumático e qualidade de vida da família do

doente críticoJosé António Pinho ....................................................................... *• Processo de construção de Competências na UCIMaria Correia ........................................................................... 10

PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS• Hemodiafiltração - a minha autonomiaSandrina Bandeira ....................................................................... *• Como monitorizar o Delirium Carina Vieira ............................................................................... *

• A vacuoterapia - a importância do enfermeiro

Ivo Silva .................................................................................... *

• O uso correto da oxigenioterapiaSilvia Ramos .............................................................................. *

O IMPACTO DAS UCIS• Classificação de doentes - qual o impacto?Nuno Sevivas ........................................................................... 10

• O uso de Checklists e Bundles Jandira Carneiro ........................................................................... *

• O Ruído. O eterno habitante da UCIsNuno Correia .............................................................................. *

• A necessidade dos indicadores

Carlos Leite ............................................................................... *

PALESTRAS

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | IV ..

A MINHA UCI É DIFERENTE DA TUA?• Monitorização InvasivaLeonor Feijó ............................................................................... *• Hemorragias digestivas - papel do enfermeiroAdriana Antunes .......................................................................... *

• Hipotermia ou NormotermiaA designar ................................................................................ *

• As Feridas... Como as trato

João Meireles ............................................................................. *


INSUFICIÊNCIA CARDÍACA I • Papel da imagem no doente com ICFilomena Oliveira ......................................................................... *

• IC crónica e co-morbilidades – como otimizar o tratamento farmacológico

Brenda Moura ............................................................................. *• Terapêutica de ressincronização cardíacaHipólito Reis ............................................................................... *• Referenciação para Transplante CardíacoAbel Vázquez González ................................................................. *

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA II

• Coração pulmonar agudo no ARDS e TEPMiguel Tavares ........................................................................... *• O doente com desmame ventilatório difícil Daniel Caeiro .............................................................................. *

• Choque cardiogénico – inotrópicos versus assistência mecânica

V. Aller Fernandez ........................................................................ *• Balão intra-aórtico – como manusear e complicaçõesJ.M Lopez Pérez .......................................................................... *

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS I• Angioplastia Coronária nas SCA

P. Piñón Esteban ......................................................................... *• SCA sem supra de ST - orientação terapêutica actual V. Aller Fernandez ........................................................................ *• Tratamento das disritmias ventriculares

João Primo ................................................................................ *• Complicações mecânicas do enfarte agudo do miocárdio

José Ribeiro ............................................................................... *

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS II • Angioplastia Coronária – novas opções terapêuticas Henrique Cyrne de Carvalho ........................................................... *• Indicação para os novos anti-agregantes

João Morais ............................................................................. 11

• Terapeutica anti-agregante no doente hipocoaguladoRita Marques .............................................................................. *• Estratégia anti-trombótica no Lab. de HemodinâmicaAndré Luz ................................................................................. *


HOT-TOPICS SÉPSIS• “Common sense - a lost commodity in Intensive Care

Medicine” Jukka Takala .............................................................................. *

• Genetics & sepsis: funny science or useful tool for clinic?Didier Payen .............................................................................. *• SvO2 after Process and Arise Trials-Have these studies

really shown that is it not worthwhile? Michael Kuiper ............................................................................ *• Targeted Temperature ManagementFábio Taccone ............................................................................ *

HEMODINÂMICA• Macro and micro circulation: do they fit together?Didier Payen ............................................................................... *• “How to treat hemodynamics in septic shock – a

pathophysiologic rationale” Jukka Takala .............................................................................. *

• Do we need right side circulation monitoring?Didier Payen .............................................................................. *• Haemoglobin Levels to trigger transfusionPaula Coutinho ............................................................................ *

FALÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA• Gripe A (H1N1): ECMO como nova perspectivaA. Díaz Lamas ............................................................................. *• ECCO2 Removal & Lung Assist in ARDSRoberto Roncon .......................................................................... *

• Relaxantes Musculares e/ou Pronação na Insuficiência Respiratória Aguda

J. I. Chico Caballas ...................................................................... *• Estratégias de Fluidos nos doentes com ARDS

João Gouveia ............................................................................. *

NEUROCRÍTICOS• Brain tissue oxygen monitoring in neurocritical careElisabete Monteiro ........................................................................ *• TCD: what can be expected from this technology? Didier Payen .............................................................................. *• TCD, pbtO2 and NIRS: the bridge between cerebral flow

and metabolism

Pedro Amorim ............................................................................. *• Tools to evaluate autoregulation at bedside

Celeste Dias ............................................................................... *


DOENÇAS INFECIOSAS - SERÁ QUE POSSO PREVENIR?• As Bundles nos processos de controle de infeçãoRui Pereira ................................................................................. *• A legionela - uma experiência Paula Miranda ............................................................................. *• Ébola - o que não se sabe

André Lino ............................................................................... 12

• Sépsis - atualidade

Paulo Costa ................................................................................ *• As infeções pediátricas

Manuel Cordeiro ........................................................................... *

COMPLICAÇÕES PRECOCES PÓS CIRURGIA DIGESTIVA: ABORDAGEM PERI-OPERATÓRIA MULTIDISCIPLINAR • Estratificação de risco pré-operatório para complicações Luis Madureira ....................................................................................................... *• Papel da anestesia no peri – operatório, para minimizar

probabilidade de complicações pós operatórias precoces

Rita Conde ............................................................................... 12

• Principais complicações precoces: abordagemBruno Pinto ................................................................................. *• Seleção de doente cirúrgicos para admissão em cuidados

intensivos no pós-operatório imediato

Ana Castro ............................................................................... 13

• Vacuoterapia: qual o papel?Nuno Carvalho ............................................................................. *

SEDAÇÃO, ANALGESIA E ANTI-EPILÉPTICOS NO DOENTE CRíTICO• Opióides no doente críticoSara Fonseca ............................................................................. *

• Sedação nos Cuidados Intensivos o que há de novo?M. A. Romera Ortega .................................................................... *

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | V ..

• Relaxantes neuromusculares passado e presentePaulo Maia ................................................................................. *• Utilização de anti-epilépticos nos Cuidados IntensivosFilipe Palavra ............................................................................ 13

SEDAÇÃO NO DOENTE CRITICO, QUE ESTRATÉGIA? • Is there still a place for Benzodiazepine use for sedation? Paula Castelões ........................................................................ 14

• “Dexmedetomidine: Pharmaco-Economics data from Midex and Prodex”

Jukka Takala ............................................................................... *

• Delirium in the ICU patientMichael Kuiper ............................................................................ *• Sedation and Delirium Scales: Which one to chooseCristina Granja ............................................................................. *


HOT TOPICS EM INFECÇÃO I• As cefalosporinas em UCI: o estado de arte! Paulo Marçal ............................................................................... *• As equinocandinas numa Unidade de Cuidados Intensivos:

as boas práticas de utilizaçãoJosé Manuel Pereira ..................................................................... *• Descontaminação (oral, intestinal) selectiva em UCI: o

estado de arte

Irene Aragão ............................................................................... *

• Ainda há lugar para a utilização de aminoglicosídeos no doente crítico?

Paula Castelões ........................................................................ 14

• Desensibilização a fármacos na UCI R. Lopez Rico ........................................................................... 15

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA INFECÇÃO EM UCI: EXPERIENCIAS / RESULTADOS DE UCI’S

• UCIP CHPortoIrene Aragão ............................................................................... *

• SCICI CHTMAD - Vila RealIgor Millet ................................................................................... *• UCIP Viana do Castelo Aurora Cadeco ............................................................................ *

• UCIP - IPO PortoFilomena Faria .......................................................................... 15

• UCIP - HBragaRicardo Lopes ............................................................................. *

HOT TOPICS EM INFECÇÃO II• Infecção por MRSA no doente crítico: critérios de opção

terapêutica antimicrobiana (vanco, dapto, linezolida) José Manuel Pereira ...................................................................... *• Regras na utilização de carbapenemesJ A Paiva ................................................................................... *• Doente com febre em CI

Lurdes Santos ............................................................................ *• Antifúngicos em Unidade Oncológica: regras de utilizaçãoFilomena Faria ......................................................................... 16

HOT TOPICS EM INFECÇÃO III• Tratamento do doente com Ébola

António Sarmento ......................................................................... *

• O Doente com HIV em CI Paulo Figueiredo Dias ................................................................... *• Mordedura de serpente precisa vigilância intensiva?F. J. Blanco Sierra ..................................................................... 16

• Protocolo CCAA Galiza – Suspeita de ÉbolaG. Lago Preciado ........................................................................ *


CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA HEMATOLÓGICA • O esfregaço de sangue periférico – ajudas diagnósticas na

patologia aguda

Filipe Santos ............................................................................ 17• Anemia hemolítica – fluxograma de actuação diagnóstica

e terapêuticaGonçalo Rocha ......................................................................... 18

• Transfusão racional de sangue e derivados

Heloísa Castro .......................................................................... 18

• Indicações para profilaxia antifungica no “doente hematológico”

Rosa Velho ................................................................................ *

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA INFECCIOSA• Malária: novidades terapêuticas e cuidados especiais no

decorrer do tratamento

Sandra Xará ............................................................................ 19

• Dengue, Ébola e outros vírus hemorrágicos: temos de estar “verdadeiramente” alerta?

Nuno Marques ......................................................................... 19

• Infecção aguda pelo VIH: quando pensar, como reconhecer, como tratar

Graziela Carvalheiras ................................................................. 20

• Sépsis – o que há de novo na abordagem?Teresa Cardoso .......................................................................... *

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA NEUROLÓGICA• Estado confusional agudo – principais causas e

abordagem

Arlindo Guimas ......................................................................... 21

• Neuroanatomia básica e síndromes vasculares agudos Rui Felgueiras .......................................................................... 21

• Trombólise no AVC. O que tem mudado?João Pinho .............................................................................. 22

• Controlo tensional no AVC isquémico e hemorrágicoJoana Ramalho ......................................................................... 23

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA AUTO-IMUNE /REUMATOLÓGICA • Síndrome de catástrofe antifosfolipídicoFátima Farinha ............................................................................ *• LES – Formas agudas de apresentação e abordagem

terapêutica urgentePedro Vita ................................................................................. *• Vasculites de pequenos vasos – Das manifestações

clínicas ao diagnóstico e terapêuticaRui Moço ................................................................................ 23

• Manifestações cutâneas de doenças sistémicas – o que é importante reconhecer

Glória Velho ............................................................................. 24


TRANSPLANTE HEPÁTICO – UMA ESCOLA PARA O ANESTESIOLOGISTA • Avaliação pré-operatória do doente com doença hepática

terminal

Luis Fonseca ............................................................................ 26

• Manuseio intraoperatório do doente com cirrose hepáticaTeresa Branco .......................................................................... 26

• Monitorização hemodinâmica no transplante hepático Zélia Moreira ............................................................................ 27• Monitorização da coagulação do doente com doença

hepática terminal José Aguiar .............................................................................. 27• O que aprendi em 20 anos de transplantação hepáticaSimão Esteves .......................................................................... 27

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | VI ..

NUTRIÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS/INTERMÉDIOS PEDIÁTRICOS• Avaliação Nutricional do doente crítico pediátricoHelena Ferreira Mansilha ............................................................. 28

• Suporte Nutricional Artificial Enteral no doente crítico pediátrico: vias de administração

Rosa Lima ............................................................................... 28

• Suporte Nutricional Artificial Parenteral no doente crítico pediátrico: vias de administração

Ribeiro de Castro ..................................................................... 29

• A prescrição do Suporte Nutricional no doente crítico pediátrico

Paula Guerra ............................................................................... *

DOENTE NEUROCRÍTICO EM CI PEDIÁTRICOS • Como avaliar e interpretar as alterações do doente

neurocríticoPedro Amorim ............................................................................. *• Abordagem da criança em estado neurocríticoAugusto Ribeiro ........................................................................... *

• Encefalites - abordagem diagnóstica e terapêuticaInês Carrilho ............................................................................ 29

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS EM PEDIATRIA• Abordagem das emergências hipertensivas em idade

pediátrica

Teresa Dionísio ......................................................................... 30

• Na doença renal

Liliana Rocha .............................................................................. *• Na doença endócrina

Teresa Borges ............................................................................ *• Encefalopatia reversível posterior Cristina Garrido ........................................................................... *


CASOS CLÍNICOS EM CUIDADOS INTERMÉDIOS• Caso clínico 1Miguel Ricardo .......................................................................... 31

• Caso clínico 2Raquel Ramos .......................................................................... 31

• Caso clínico 3Célia Cruz ............................................................................... 31

• Caso clínico 4Inês Ferreira ............................................................................... *

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA GASTROINTESTINAL• Esofagite cáustica e ácida: da abordagem inicial às

potenciais complicações

Teresa Moreira ......................................................................... 32

• Os erros mais frequentes na abordagem da pancreatite

aguda: como os evitar

Filipa Seabra ............................................................................... *

• Hemorragia digestiva alta hipertensiva e não hipertensiva: o papel do gastrenterologista

Rui Bastos ............................................................................... 33

• Hemorragia digestiva alta hipertensiva e não hipertensiva: o papel do médico de cuidados intermédios

Álvaro Ferreira ............................................................................ *

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA HEPÁTICA

• Esteato-hepatite alcoólica – Quando pensar e como tratar. Há lugar para transplante?

Filipe Nery .............................................................................. 33

• Falência hepática aguda: onde alocar, quando referenciar a centro de transplante

Diana Valadares ....................................................................... 34

• Acute on Chronic Liver Failure – Scores de prognósticoInês Pinho ............................................................................... 34

• A importância do radiologista no diagnóstico e tratamento

de patologia hepática agudaCarlos Sampaio ........................................................................ 35

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA RENAL • O espectro da infecção do tracto urinário no homem

e prostatite: importância diagnóstica para adequação

terapêuticaVitor Cavadas ............................................................................. *

• Síndrome hemolítico-urémicaSofia Rocha ............................................................................. 35

• A disfunção renal que surge após a admissão à Unidade - como abordar

Jorge Malheiro .......................................................................... 36

• A diálise nas Unidades de Cuidados Intermédios – É

possível a sua generalização? Sandra Silva ............................................................................... *


DO PRÉ–HOSPITALAR AO INTERNAMENTO... PASSANDO PELO UCI • Emergências Intra-hospitalar...O que mudou?Ana Raquel Silva ....................................................................... 37• A articulação da UCI com os outros serviços

Ana Rosa .................................................................................. *

• O transporte do doente crítico... é feito com segurançaPedro Pimenta .......................................................................... 37• Do bloco para a UCI

Amélia Ferreira .......................................................................... 38

VENTILAÇÃO ARTIFICIAL • A Importância do enfermeiro na desabituação VM Isabel Brito ................................................................................ *• O Enfermeiro de reabilitação no desmame – qual o papel

Flávia Carvalho ......................................................................... 39

• VNI: Inicio precoce na Urgência Manuel Cordeiro .......................................................................... *• Ventilação em Neonatologia: atualidades

Paula Lopez ............................................................................ 39

CUIDADOS COM O DOENTE CIRÚRGICO• O doente de urologia

Hugo Preto ................................................................................. *• O doente de cardiologia

Fernando Alves ........................................................................... *

• O doente de cirurgia abdominal

Inês Moreira ............................................................................... *• O doente com AVC hemorrágico A designar ................................................................................. *

DETEÇÃO DE DADORES. PORQUE SE PERDEM? • Dadores Marginais. Até onde se pode avançar?Donzilia Silva ............................................................................ 40

• Plano organizacional das colheitas Fernando Nunes .......................................................................... *

• Manutenção numa UCI Hugo Sousa ............................................................................. 40

• Dador do coração parado

Rosário Caetano .......................................................................... *

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | VII ..


DOENÇA VALVULAR • Estenose aórtica – indicações atuais para TAVI

Pedro Braga ............................................................................... *• Insuficiência mitral – novas opções terapêuticas Marco Costa ............................................................................... *• Terapêutica anti-trombótica nas próteses valvulares Carla Sousa ................................................................................ *

• Disfunção de prótese valvular – como avaliar e orientar

Sofia Cabral ................................................................................ *

FIBRILAÇÃO AURICULAR • Controle de ritmo versus controle de frequência Raquel Garcia ............................................................................ *• O desafio dos novos hipocoagulantesCristina Gavina ........................................................................... *• Encerramento percutâneo do AAE; como e para quem João Silveira ............................................................................. 41

• Ablação da FA – realidade actual

Pinheiro Vieira ............................................................................. *

CIRURGIA CARDÍACA EM SITUAÇÕES PARTICULARES• Doença Coronária

Pradas Montilla ............................................................................ *• Dissecção Aguda da Aorta

Rodrigues de Sousa ..................................................................... *

• Complicações cardiovasculares do politraumatizadoJ. M. Lopez Pérez ......................................................................... *• Endocardite BacterianaJoão Carlos Mota ......................................................................... *

HOT TOPICS CARDIOLOGIA• Targeted temperature management after Cardiac Arrest

Michael Kuiper ............................................................................ *• Sindrome de KounisMaria R. Lopez Rico .................................................................... 42

• Protocolo de transporte del paciente coronário com BiACP Varela Portas .............................................................................. *• Prognostic after Cardiac Arrest Michael Kuiper ............................................................................ *


HOT TOPICS

• Transporte Medicalizado do Doente CríticoJ. Varela Portas ........................................................................... *• Critérios de admissão numa UCI

M. Pilar Posada González .............................................................. *• “Essentials of ICU management” Jukka Takala .............................................................................. *

• Será que precisamos de novos índices de GravidadeRicardo Matos ............................................................................ *• Indicação para câmara hiperbárica Júlio Nóbrega ............................................................................. *

O DOENTE CRÍTICO CIRÚRGICO• Embolismo Gordo no Politraumatizado T. Tabuyo Bello ........................................................................... *• Diagnóstico precoce do síndrome compartimental no

doente críticoA. De La Camara Ara .................................................................... *• Complicações cirúrgicas mais frequentes no doente críticoDonzilia Silva ........................................................................... 42

• Complicações cirúrgicas mais frequentes do doente

transplantado

José David .............................................................................. 43

SONO • Distúrbios do sono na DPOCJoaquim Moita .......................................................................... 43

• Distúrbios Respiratórios do sono na IC

Marta Drummond ......................................................................... *• Distúrbios de Sono

Martins da Silva ........................................................................... *• Cirurgia ORL na SAOS: Quando e Como?José Abrunhosa .......................................................................... *

HOT TOPICS EM PNEUMOLOGIA• Terapêutica da Asma Grave para além dos corticóidesJorge Ferreira .............................................................................. *

• Que terapêutica inalatória usar na DPOC em internamentoMiguel Guimarães ........................................................................ *• Abordagem da Doença Pulmonar Intersticial em contexto

de urgência - o que há de novo?Sofia Neves ............................................................................... *• Vacinação: o que os médicos não devem fazerFilipe Frois ................................................................................. *

sala 6 | 29 de abril

LRA EM DOENTE CRITICO I• CRRT com citrato – indicações

M. E. Herrera-Gutierrez .................................................................. *• Complicações metabólicas com CRRT

Gemma Seller-Perez ..................................................................... *• A utilização de fluídos em doentes críticos está relacionada

com a LRA João Gouveia .............................................................................. *• Diuréticos em Cuidados Intensivos

João Pimentel ........................................................................... 44

LRA EM DOENTE CRITICO II• CRRT – Qual a dose renal ideal?M. E. Herrera-Gutierrez .................................................................. *• Potenciais indicadores de LRA- manter os indicadores de

função ou temos melhores biomarcadoresGemma Seller-Perez ..................................................................... *• Quando não iniciar ou suspender uma técnica dialitica, do

ponto de vista ético

Paula Maia ................................................................................. *• Como identificar e minimizar a lesão de dialitraumaEstevão Lafuente ......................................................................... *

LRA EM DOENTE CRITICO III• Fisiopatologia da LRARui Alves ................................................................................... *

• LRA- Abordagem ClínicaJosefina Santos ......................................................................... 44

• Nefropatia de Contraste

Pedro Azevedo ........................................................................... *• Tratamento de Substituição Renal na LRA- Indicação;

Inicio, Técnicas; Precauções; Ajustes doses de antibióticosMaria João Rocha ..................................................................... 45

CIRCUITOS EXTRACORPORAIS PARA SUPORTE DO DOENTE CRITICO• SLED + Plasmaferese – Suporte Renal e ImunológicoPaulo Joaquim ......................................................................... 45

• MARS - Técnica de Suporte Hepático José Carlos Testas ....................................................................... *

• Prometheus - Técnica Suporte Hepático Sonia Rocha ............................................................................... *• ECMO - Técnica de Suporte Cardio PulmonarMário Branco .............................................................................. *

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | VIII ..


ESTRATÉGIAS PREVENÇÃO, DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA NA INFECÇÃO• Estratégias de prevenção da Pneumonia Associada a

Ventilação MecânicaEstevão Lafuente ...................................................................... 46

• O rastreio microbiológico no doente séptico: quando, como e porquê

Valquiria Alves ............................................................................ *

• Novos fármacos para o combate da infecção, será que existem?

Virginia Lopes .......................................................................... 47• As infecções por germens gram negativos multiresistentes:

estratégias de abordagem clínica e terapêutica Lurdes Santos ............................................................................ *

A INFECÇÃO NOSOCOMIAL É UM PROBLEMA NA MINHA UCI?• CHPorto Nádia Guimarães ......................................................................... *• CHSJoãoConceição Sousa Dias .................................................................. *

• CHTMAD Vila RealGustavo Montanha ....................................................................... *• CHAA A ............................................................................................ *

HOT TOPICS ANEURISMAS• Aneurisma cerebral - Neurocirurgião

Mario Gomes .............................................................................. *• Aneurisma cerebral - Neuroradiologista

João Xavier ................................................................................ *

• Aneurisma cerebral - Anestesia

Pedro Amorim ............................................................................. *• Aneurisma Aorta torácica e abdominal tratamento

endovascular - Cirurgião vascular

Rui Machado ............................................................................ 48

• Aneurisma Aorta torácica e abdominal tratamento

endovascular - Anestesia

Daniela Figueiredo ........................................................................ *

FISIOTERAPIA E REABILITAÇÃO EM UCI: DA DEPENDÊNCIA VENTILATÓRIA AO PLANO DE ALTA• Mobilização e exercício precoce no doente crítico:

Protocolos de atuaçãoVítor Azevedo ............................................................................. *• Estratégias de prevenção da falência respiratória pós-

extubação Miguel R. Gonçalves ..................................................................... *• Doente ventilado crónico em UCI: Plano de alta e

organização dos cuidados domiciliáriosVânia Silva .............................................................................. 48


NUTRIÇÃO ARTIFICIAL EM CUIDADOS INTENSIVOS• Implementação de protocolos: é fácil? Margarida Oliveira ........................................................................ *• Protocolos de administração de nutrição artificialDiana Cerqueira .......................................................................... *

• Impacto do suporte nutricional no estado nutricional do

doente. Qual a evidência?Teresa Amaral .......................................................................... 49

• Complicações de suporte nutricional: como abordar

quando os protocolos não funcionam

Sónia Cabral ............................................................................ 50

ABORDAGEM NUTRICIONAL AO DOENTE CRITICO I • Nutrição Parentérica Precoce: tem indicação? Anibal Marinho ......................................................................... 50

• Doente com falência intestinal, como nutrir Marisa Santos .......................................................................... 51

• Imunonutrição, será que se justifica?Paulo Martins ........................................................................ 52

• Estudo ANUCI (Abordagem Nutricional em Cuidados Intensivos)Ricardo Marinho e Mariana Santos .................................................. 52

EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR• Ácido tranexâmico no Pré-hospitalarLara Marcelo ............................................................................ 53

• Hipotermia no Pré-hospitalar Sofia Silva ................................................................................ 54

• Emergência Pré-hospital na Ilha da Madeira Ricardo Duarte ......................................................................... 54

• “Encurtar distâncias pelo ar”, Heli Transporte em Portugal: um exemplo de sucesso no Pré-hospitalar

Manuel Gomes ........................................................................... *

FERIDAS E NUTRIÇÃO• Novas orientações da nutrição na prevenção e tratamento

das UPPaulo Alves ................................................................................ *• Implicações da gestão alimentar na prevenção do Pé

Diabético

Vanessa Dias ............................................................................. *

• Alterações dermatológicas associadas à nutrição Paulo Ramos .............................................................................. *• Da complexidade da UCI à prevenção e tratamento de

feridas

João Meireles ............................................................................ *

COMUNICAÇÕES ORAIS ........................................... 55 - 70

POSTERS ............................................................................ 71 - 82

PALESTRAS

FORUM DO DOENTE CRÍTICO — Volume I - fevereiro 2015 — pag | 1

palestras | dia 2 de fevereiro

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FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume I - fevereiro 2015 pag | 2 ..

sala 1 | dia 2 de fevereiro


Mudança no paradigma do tratamento da doença oncológicaJoana Bordalo e Sá | IPO - Porto

A incidência da doença oncológica está em crescendo, sendo atualmente uma das principais causa de morte nos países mais desenvolvidos. A Oncologia tem assistido a grande avanços na abordagem dos tumores sólidos e líquidos, desde o seu diagnóstico até ao uso de novos fármacos, assim como à intensificação e melhoria dos protocolos de tratamento e suporte. Consequentemente, a sobrevivência global do doente oncológico aumentou, assim como o número destes doentes com condições críticas que são admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCI), por complicações da doença, da terapia anti-neoplásica ou pelas co-morbilidades associadas. O tratamento do cancro pode ser dividido classicamente em quimioterapia, radioterapia ou cirurgia, sendo que muitos dos doentes recebem uma combinação destas três modalidades. Todas estas têm potencial para gerar iatrogenia por vezes associada a disfunções orgânicas vitais. Para além do tratamento sistémico com quimioterapia clássica e inespecífica, o uso de novas moléculas dirigidas a alvos, como os anticorpos monoclonais e os inibidores tirosina quinase, permitiram o aumento da sobrevivência em doentes oncológicos de determinadas áreas de patologia. No entanto, estes também não estão isentos de toxicidade potencialmente grave.A admissão dos doentes oncológicos à UCI é cada vez mais frequente e deve ser equacionada sobretudo naqueles que apresentam um bom estado geral e funcional, associado a um quadro agudo potencialmente reversível e nos quais esteja bem definido um plano terapêutico antineoplásico .


Emergências oncológicas Maria Inês Sequeira | IPO - Porto

As emergências oncológicas são um desafio não só para os oncologistas mas também para os médicos que se dedicam à medicina de urgência. Representam um amplo espectro de distúrbios provocados pela progressão da doença oncológica já conhecida, manifestação inicial da mesma ou pelos tratamentos antineoplásicos efetuados, que podem levar à morte ou provocar um dano permanente grave. Podemos dividir as emergências oncológicas em 3 grandes grupos: estruturais, metabólicas e relacionadas com o tratamento antineoplásico. Nesta apresentação salientar-se-ão algumas das emergências mais relevantes, seja pela sua frequência, seja pela gravidade.Nas emergências estruturais destacam-se a obstrução da via aérea e a hipertensão intracraniana que podem colocar o doente em risco imediato de vida; a compressão medular maligna salienta-se pela redução dramática da qualidade de vida em doentes previamente autónomos. No grupo das emergências metabólicas evidencia-se a hipercalcemia não só pela sua frequência mas também pela seriedade.No último grupo evidenciam-se as reações de hipersensibilidade potencialmente fatais e a síndrome de lise tumoral, esta última mais frequente nos tumores altamente proliferativos nomeadamente os tumores líquidos.O objectivo desta exposição é realçar a importância destas entidades e sensibilizar os intensivistas para o seu diagnóstico e tratamento precoces. O internamento deste grupo de doentes em ambiente de cuidados intensivos com suporte de órgãos em falência contribui de forma significativa para a diminuição da mortalidade e morbilidade, permitindo prosseguir o tratamento da doença oncológica de base.

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Sobreviventes da doença oncológica Noémia Afonso | IPO - Porto

O aumento do número de doentes com cancro e a melhoria da sobrevivência associada à maioria das doenças oncológicas trazem novos desafios à abordagem destes doentes. Factores como o envelhecimento da população, o melhor controlo de patologias não oncológicas, melhores meios de diagnóstico e formas de tratamento mais eficazes estão na base desta evolução. No entanto, a admissão de doentes oncológicos numa unidade de cuidados intensivos (UCI) mantém-se controversa, oscilando entre a futilidade terapêutica associada ao consumo inadequado de recursos e a eficácia terapêutica, possibilitando que o doente, após a recuperação do evento agudo, continue o tratamento da sua doença de base.No século passado, a admissão de doentes oncológicos em UCI com necessidade de ventilação invasiva associava-se a elevadas taxas de mortalidade – cerca de 80% - aumentando para 90-95% em doentes com falência multiorgânica ou com necessidade de terapêutica de substituição renal concomitante.Distintos são os resultados de estudos mais recentes em que a maioria das UCIs apresentou uma redução significativa da mortalidade destes doentes, mesmo em casos admitidos com maior gravidade da doença. O estudo apresentado em 2005 de Moran “Assessment of outcome over a 10-year period of patients admitted to a multidisciplinary adult intensive care unit with haematological and solid tumours”, avaliou a mortalidade num período de 10 anos (1989-1999) e evidenciou uma redução da mortalidade nos últimos 5 anos comparativamente aos 5 anos iniciais, mantendo-se a necessidade de ventilação invasiva como um factor independente de prognóstico. Estudos mais recentes, confirmaram esta tendência de melhoria do prognóstico pós alta da UCI, quer aos 30 dias quer aos 6 meses. Para este facto pode ter contribuído a melhor adequação dos critérios de admissão, mas não se pode ignorar a contribuição da melhoria dos cuidados oncológicos e dos meios disponíveis em ambiente de UCI.A identificação de factores determinantes do prognóstico a longo prazo está limitada porque a maioria das séries publicadas avaliam estudos retrospectivos e englobam uma população muito heterogénea de doentes, incluindo doentes hematológicos e doentes com tumores sólidos. Considerando-se que a sobrevivência de doentes com cancro efectivamente melhorou e que a mortalidade em contexto de UCI se aproxima à dos doentes não oncológicos, teremos forçosamente que repensar os critérios de admissão

à UCI. Todo o conhecimento acumulado nos últimos 20 anos nos ensina que perante um doente com falência de orgão, se portador de doença estável ou em fase activa de tratamento da sua doença de base, a situação clínica deve ser apresentada e a melhor abordagem terapêutica discutida com o Intensivista. Com esta metodologia minimizamos o risco de tratar inadequadamente um doente potencialmente recuperável que posteriormente irá retomar o seu plano de tratamento oncológico, mantendo a sua vida com qualidade.


Critérios de admissão na UCI Ofélia Afonso | IPO - Porto

Os avanços da terapêutica antineoplásica das últimas décadas melhoraram significativamente a sobrevida e a qualidade de vida dos doentes com cancro. A doença neoplásica tende a constituir-se como uma doença crónica.A admissão do doente oncológico em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) não pode, por isso, ser negada indiscriminadamente.Sabe-se que os indicadores clássicos de mortalidade e os scores de gravidade não estão aferidos para esta população(1,2) e que o grande fator determinante de mortalidade é a soma de disfunções de orgão.Estudos recentes têm demonstrado que a admissão precoce na UCI e o imediato suporte das disfunções orgânicas é fundamental na sobrevida deste grupo de doentes(3) . Tem vindo a assistir-se igualmente a uma melhoria global do prognóstico do doente crítico oncológico: os doentes com tumores sólidos apresentam uma mortalidade na UCI sobreponível à da população geral(4) .A seleção dos doentes oncológicos que realmente beneficiam da admissão em UCI, mesmo num Hospital Oncológico é por vezes difícil, pelo que têm sido propostas normas de orientação(5,6) .As situações de doença não controlada sem opções terapêuticas ou de franca degradação do estado geral, não são, consensualmente, consideradas para admissão em UCI.O doente submetido a uma grande cirurgia, aquele cuja doença oncológica está em tratamento curativo inaugural, ou o que se apresenta em remissão/estável deverá ser admitido e tratado sem restrições, incluindo a realização de quimioterapia na UCI.Se nestes grupos a decisão é mais fácil, a controvérsia


surge quando estamos perante doentes que, apesar dos avanços terapêuticos das últimas décadas mantêm mau prognóstico global (p.ex: Transplante Alogénico com Doença Enxerto contra Hospedeiro não controlável) ou em situações de doença avançada estável sob múltiplas terapêutica de resgate que vão somando toxicidades, comorbilidades e intercorrências infecciosas. A nossa prática clínica é admitir este grupo de doentes sob “ICU-Trial”, ou seja, durante 3-5 dias são tratados sem restrições, sendo então reavaliados e descalada terapêutica se indicado.Em situações de exceção, doentes com doença avançada sob ensaios clínicos, poderão ser admitidos.No doente crítico oncológico, como em toda a prática clínica, os princípios éticos e o bom senso devem nortear as nossas decisões de forma a que prolongar a vida não seja adiar a morte.A estreita e franca colaboração entre Oncologistas e Intensivistas é fundamental para definir estratégias e limites terapêuticos nesta população.

HOT-TOPICS

Abordagem terapêutica ao doente obeso Lelita Santos | CHUC

O objectivo principal do tratamento do doente obeso é evitar o aparecimento de complicações da doença, não só das complicações metabólicas, diabetes tipo 2, doença coronária aterosclerótica, dislipidemias e doença vascular em geral, bem como dos problemas mecânicos.Assim, o objectivo principal imediato é o da redução da gordura corporal, que se reflecte na diminuição do peso, seguido da manutenção desse peso dentro dos parâmetros de “peso saudável”.Para atingir este fim, há necessidade de especialistas, organizados em equipas multidisciplinares em que o doente está no centro do problema fazendo, ele próprio, parte dessa equipa, compreendendo o interesse do seu tratamento e os benefícios do mesmo, atingindo assim um nível de colaboração elevado e motivado. Os tratamentos do doente obeso devem adaptar-se, individualmente, a cada situação clínica e terão de ter em consideração, para além do simples valor do IMC (Índice de Massa Corporal), todas as comorbilidades eventualmente presentes e o ambiente psico-social do indivíduo. O tratamento inicial associa, em geral, as modificações dietéticas de acordo com os resultados

do inquérito alimentar, a gravidade da doença e as preferências do indivíduo, as indicações relativas à actividade física e a possíveis modulações do comportamento alimentar. Estas técnicas exigem um acompanhamento regular e frequente com ajustes das medidas iniciais de acordo com a evolução. É importante desmistificar perante o doente, a adopção de “dietas” drásticas e irrealistas, cujo resultado a longo prazo é, inevitavelmente, o insucesso. Tais medidas passam pela alteração dos hábitos alimentares com redução do valor calórico total da ingestão diária e adaptações qualitativas, apostando no conceito da densidade energética e das equivalências entre alimentos, limitando o consumo dos alimentos mais calóricos. Também o exercício físico aeróbico regular é fundamental.Em algumas situações, pode haver necessidade de associar terapêutica medicamentosa, nomeadamente nos casos em que o IMC se mantiver em valores elevados (≥30 Kg/m2) ou se, embora menor, estiverem presentes comorbilidades graves (diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras). O medicamento mais utilizado é o orlistat mas outros poderão ser ponderados.Há casos em que a cirurgia da obesidade pode ser uma opção. Esta cirurgia é uma forma muito eficaz de reduzir a obesidade mas não é isenta de riscos. Poderemos falar de cirurgias com técnicas restritivas ou mal-absortivas. As indicações cirúrgicas estão presentes se o IMC é ≥40 Kg/m2 ou se existirem comorbilidades graves. É imprescindível que exista a certeza da adesão do doente à terapêutica de mudança de estilo de vida para garantir o sucesso da cirurgia. Nestes casos pode ser possível reduzir 35% ou mais do peso excessivo presente.As técnicas cirúrgicas mais frequentes são: colocação laparoscópica de banda gástrica ajustável, bypass gástrico, gastrectomia vertical e derivação biliopancreática com switch duodenal. Cada técnica tem as suas indicações e contra-indicações, que devem ser discutidas com o doente e equipa multidisciplinar.Realmente, o mais importante no tratamento do doente obeso é a manutenção a longo prazo do equilíbrio na sua composição corporal traduzida por um peso saudável. Este é o grande desafio da equipa e do doente.

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CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

EAM secundário: particularidades de diagnóstico e tratamento Catarina Gomes | CHP

A classificação do enfarte agudo do miocárdio (EAM) em cinco tipos foi introduzida pela primeira vez em 2007 num documento de consenso internacional (Universal definition of myocardial infarction) apoiado pela maioria das sociedades de cardiologia, sendo actualizado em 2012 (Third universal definition of myocardial infarction). O EAM tipo 1 é definido como espontâneo e relacionado com ruptura da placa aterosclerótica, ulceração, erosão ou dissecção, que resultam em trombo intraluminal em uma ou mais artérias coronárias, levando a diminuição do fluxo sanguíneo no miocárdio ou embolização distal de plaquetas e consequente necrose de miócitos. Por outro lado, o EAM tipo 2 (ou secundário) ocorre em caso de lesão miocárdica com necrose, em que uma patologia não coronária contribui para um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e/ou necessidade do mesmo. A definição presente neste documento é vaga, não existindo um claro consenso na definição exacta desta entidade, o que leva a uma subjectividade de diagnóstico. Talvez por isso exista uma grande variabilidade na literatura sobre a prevalência de EAM secundário (1,6 a 29.6%) e uma ausência de dados fidedignos sobre o prognóstico. Por outro lado, também não existem recomendações formais para o seu tratamento, apesar da maioria dos clínicos concordarem na necessidade de tratar a patologia subjacente.Em resumo, trata-se de uma área com necessidade urgente de clarificação e múltiplos esforços estão actualmente a ser feitos para definir a prevalência e prognóstico do EAM tipo 2, apesar da ausência de critérios diagnósticos claros.Com tantas controvérsias, o EAM secundário é certamente um excelente tema para uma discussão multidisciplinar.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Indicações de referenciação para transplante cardíaco no contexto de doença cardíaca aguda Armando Abreu | CHSJ

Acute heart failure is defined as a rapid onset or change in the signs and symptoms of heart failure, resulting in the need for urgent therapy. Acute heart failure may be either new heart failure or worsening of pre-existing chronic heart failure. The cardiac dysfunction may be related to ischemia, abnormalities in cardiac rhythm, valvular dysfunction, pericardial disease, increased filling pressures or elevated systemic resistance. These diverse cardiovascular etiologies and conditions often interact. It is essential that these factors be identified and incorporated into the treatment strategy.Appropriate initial and long-term therapy is required. If possible, anatomical correction of the underlying pathology, e.g. valve replacement or revascularization, may prevent further episodes of acute decompensation and improve long-term prognosis. Patients with severe heart failure symptoms, a poor prognosis, and with no alternative form of treatment should be considered for heart transplantation.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA RESPIRATÓRIA

A VNI na PAC: Actuais recomendações. vale a pena esperar? Ana Luísa Rego | CHP

O benefício da ventilação não invasiva (VNI) está bem demonstrado na insuficiência respiratória secundária a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crónica e no edema agudo do pulmão cardiogénico. Por outro lado, os seus benefícios na insuficiência respiratória aguda de novo não estão tão bem clarificados, sendo que a VNI tem maior probabilidade de insucesso neste grupo. A utilização da VNI na insuficiência respiratória aguda grave secundária a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é controversa devido ao elevado índice de falência. Esta pode melhorar o outcome dos doentes que respondem, evitando a entubação, mas pode piorar o outcome naqueles que não respondem ao atrasar a entubação. Apesar disto, a VNI é cada vez mais utilizada como primeira linha na Pneumonia adquirida na Comunidade, sobretudo nos doentes imunossuprimidos.


Vários esforços têm sido feitos no sentido de identificar factores preditivos de falência. Variáveis relacionadas com gravidade ad inicio e com má evolução clínica como a necessidade de drogas vasoactivas, disfunção múltipla de orgão e extensão e agravamento dos infiltrados radiológicos, foram associados com falência de VNI em vários estudos. Mais recentemente foram identificados factores altamente preditivos de falência de VNI como: agravamento radiológico às 24h, score SOFA máximo, e após 1 hora de VNI ratio PaO2/FiO2 baixo, bicarbonato baixo e frequência cardíaca elevada. Assim, há dados clínicos facilmente mensuráveis que podem alertar para a possibilidade de falência da VNI e conduzir rapidamente a decisão de entubar o doente. Na presença destes factores preditivos, evitar atrasar a entubação pode reduzir a mortalidade.Em conclusão, é razoável um trial de VNI no doente hemodinamicamente estável com hipóxia moderada, mas apenas em Unidades com alta vigilância, staff experiente e com capacidade imediata de progredir para entubação orotraqueal e ventilação Invasiva.


Asma grave: abordagem terapêutica“sequencial” Aurora Carvalho | CHVNG/E

A asma é uma doença inflamatória, multifactorial, heterogenea, com uma história natural caracterizada pela variabilidade de sintomas e sinais ao longo do tempo. É frequente a presença co-morbilidades. O objectivo primário na abordagem da asma é atingir o controlo optimo da doença conseguindo controlo dos sintomas, minimizando o risco futuro de exacerbações, controlando a obstrução das vias aéreas e os efeitos secundários da medicação, identificando os objetivos do doente relativamente à sua asma e ao seu tratamento.Para atingir o controlo da asma grave o escalonamento da terapêutica pode ter diferentes abordagens.De acordo com o GINA (Global Initiative For Asthma) e as recomendações da DGS, a definição da gravidade da asma baseia-se na frequência e gravidade dos sintomas e na avaliação da função pulmonar. Definida a gravidade da doença o escalonamento da terapêutica é feito em 5 degraus, a asma grave corresponde aos degraus 4 e 5, e a terapêutica deve ser ajustada de acordo com o nível de controlo da asma.

Os Corticoides inalados (CI) em doses altas, associados a β2 agonistas de longa duração de acção (LABA) são indicados. Alguns doentes podem responder a doses mais altas de corticoides inalados do que habitualmente recomendadas (Evidência B), existe risco de efeitos secundários, deve ser tentada a redução progressiva cada 3 a 6 meses (Evidência D).Adicionar teofilinas, anti-leucotrienos embora sugeridos na asma grave, o número de estudos que confirmem a vantagem da sua utilização nestes asmáticos é muito limitado. Os anti-leucotrienos podem ser úteis em doentes com asma e sensibilidade à aspirina (Evidência B).O tratamento com anti-colinérgicos de longa duração de ação (LAMA) melhora a função pulmonar e diminui a necessidade de medicação de alívio. O Omalizumab (anti-imunoglobulina IgE) é sugerido para doentes com asma alérgica moderada ou grave não controlada no degrau 4 (Evidência A).A termoplastia brônquica pode ser considerada em doentes adultos selecionados com asma grave (Evidência B). Não são conhecidos os efeitos a longo prazo.Adicionar corticoides orais em doses baixas pode ser útil nalguns doentes com asma grave não controlada (Evidência D); muitas vezes estão associados a efeitos secundários significativos (Evidência B). Se nos guiarmos pela definição de asma grave proposta pelos consensos das sociedades - ERS e ATS faz sentido uma abordagem individualizada e mais orientada pela definição de fenótipos de asma. A patogenese da asma grave deve ser pensada em quatro domínios: inflamação Th2; inflamação não Th2; remodelação; disfunção do músculo liso das vias aéreas. Em cada um destes domínios podemos actuar especificamente: corticoides, anti-leucotrienos, anti-IgE e anti-IL 5 controlam a inflamação Th2; antibióticos, anti fungicos e anti Tnfα para inflamação não Th2; corticoides e termoplastia nos casos de remodelação das vias aéreas; LABA, LAMA SABA, SAMA, teofilinas, anti IL13 e 17 na disfunção do músculo liso.A educação e ensino, o controlo da adesão ao tratamento, optimização da terapêutica, o controlo de co morbilidades e de factores de risco são essenciais no controlo da asma grave qualquer que seja a abordagem terapêutica escolhida.

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Doença pulmonar terminal: da terapêutica curativa à paliativa Elga Freire | CHP

Os Cuidados Paliativos (CP), tradicionalmente associados à doença oncológica, são um componente importante da abordagem dos doentes com doença pulmonar crónica avançada.“Os CP visam melhorar a qualidade de vida das pessoas com doenças graves e/ou incuráveis e das suas famílias, prevenindo e aliviando o sofrimento através da identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e espirituais” (OMS, 2002). Assim, através de uma abordagem multidisciplinar, que alarga o modelo tradicional de tratamento “muito virado para a cura”, os CP, por colocarem o enfoque na melhoria da qualidade de vida, optimização da função e ajuda na tomada de decisões sobre os cuidados de fim de vida, devem ser introduzidos desde o momento do diagnóstico nas doenças crónicas e progressivas.É importante não restringir, nem confundir, CP com cuidados de fim de vida ou tratamento da Agonia, pois sendo certo que os CP integram estas vertentes da vida dos doentes vão muito para além delas. Os CP devem ser integrados nos cuidados multidisciplinares aos doentes com doença pulmonar crónica avançada, tanto em ambiente hospitalar como no domicílio.Estão identificadas na literatura algumas barreiras que impedem o acesso dos doentes não oncológicos, nomeadamente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) aos CP. Entre elas estão a trajectória imprevisível da doença e o medo de tirar a esperança, embora as mais importantes pareçam ser o desconhecimento de quanto os CP podem ajudar os doentes e suas famílias, a falta de informação sobre as opções terapêuticas e as dificuldades de comunicação dos profissionais de saúde para abordarem os temas relacionados com a morte e o morrer. Em relação a este último aspecto a literatura tem evidenciado como é fundamental a formação dos profissionais de saúde no âmbito dos CP. A comunicação, que inclui as decisões de fim de vida, é um dos princípios básicos de CP.Metades dos doentes com DPOC morrem nos hospitais, a maioria em Unidades Intensivas, num ambiente hostil, submetidos a meios invasivos de tratamento, quando muitos deles deveriam ter morrido de forma tranquila, rodeados da família e amigos. As decisões de fim de vida, com o doente em grande sofrimento, sobretudo com grande dispneia, num serviço de urgência colocam o doente/família e profissionais

de saúde em grande stress, pois na maior parte das vezes, estes nada sabem da história clínica do doente. As decisões de fim de vida devem ser discutidas com o doente, numa fase de estabilidade da doença, o que na nossa realidade ainda raramente acontece.Estudos têm demonstrado que os doentes com DPOC avançada, quando comparados com doentes com cancro do pulmão terminal têm significativamente menor qualidadede vida, estão mais confinados ao domicílio, têm mais dispneia, ansiedade e depressão e recebem menos tratamento sintomático. Apesar da limitação ao domicílio estes doentes e os seus cuidadores recebem pouco suporte dos serviços comunitários.Em conclusão, a correcta abordagem dos doentes com doença crónica avançada requer uma melhoria dos conhecimentos dos médicos e dos outros profissionais de saúde, o que implica uma aposta na formação pré e pós graduada em CP a par de um investimento na organização das instituições e na criação de recursos adequados às necessidades.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA ENDÓCRINA

CAD e síndrome hiperosmolar: tratamento, alocação e outcome Marta Almeida Ferreira | CHP

A cetoacidose diabética (CAD) e o síndrome hiperosmolar hiperglicémico (SHH) são complicações agudas da diabetes mellitus (DM), que resultam de um défice absoluto ou relativo de insulina, podendo-se sobrepor algum grau de insulinorresistência. Estima-se que a CAD tenha uma incidência de 4 a 8 episódios por 1000 admissões hospitalares devidas à DM. A incidência do SHH é mais difícil de determinar, por não existirem estudos de base populacional, mas parece representar 1% de todas as admissões devidas a esta doença metabólica. Associa-se a uma mortalidade bastante superior à CAD (10 a 20% vs 1 a 5%), mas deve-se sobretudo à doença subjacente que precipitou o quadro hiperglicémico.Os precipitantes destas complicações são vários, mas as infecções e os problemas relacionados com o próprio tratamento (omissão de tomas, erros na administração da insulina, entre outros) são os mais frequentes. O quadro clínico caracteriza-se por sintomas de insulinocarência (poliúria, polidispia), sinais de desidratação, alteração do estado de consciência que


pode ir da simples confusão ao coma e, no caso da CAD, náuseas, vómitos, dor abdominal, respiração de Kussmaul e eventualmente hálito cetónico. A avaliação analítica inicia-se com uma gasometria arterial. Os dados assim obtidos, permitem a distinção das duas entidades: a CAD caracteriza-se por uma acidose metabólica com gap aniónico aumentado e acidemia; o SHH caracteriza-se por hiperosmolaridade (osmolaridade plasmática calculada >320mOsm/kg, sem acidose. É fundamental a determinação da cetonúria: está muito elevada na CAD, apesar de vestígios de corpos cetónicos poderem existir na urina de doentes com SHH. A CAD pode ser classificada em ligeira, moderada ou grave, de acordo com o valor de pH e/ou os níveis de bicarbonato no sangue (classificação da Associação Americana de Diabetes). O estudo deve ser complementado de forma individualizada a cada doente.O tratamento imediato inclui: fluidoterapia vigorosa, com monitorização apertada dos parâmetros vitais do doente e do seu estado de volémia e consciência; insulina de acção rápida endovenosa, com pesquisa horária da glicemia capilar e ajuste do ritmo de perfusão de acordo com a evolução; correcção dos desequilíbrios hidroelectrolíticos, com especial atenção ao potássio, uma vez que a administração de insulina faz com que este catião entre nas células, agravando ou desmascarando uma hipocaliémia. Ao longo do tratamento, devem fazer-se gasometrias seriadas, avaliações frequentes do ionograma e da função renal, bem como uma monitorização apertada da diurese do doente, com estimativa do seu balanço hídrico.Do exposto anteriormente se percebe que estes doentes exigem um ambiente que permita uma vigilância apertada. Assim, é muito importante determinar o local onde os alocar. Não existem estudos randomizados que avaliem esta questão. A decisão depende da avaliação do médico, do reconhecimento dos factores relacionados com pior prognóstico, das características e recursos do hospital. Assim, os casos ligeiros podem ser tratados em ambiente de enfermaria. Os restantes devem ser tratados em unidades de cuidados intermédios ou intensivos, de acordo com as recomendações internacionais, pois acredita-se que isso melhore os tempos de internamento, a morbilidade dos doentes e as taxas de mortalidade, como já sugerem pequenos estudos retrospectivos.


Hiponatrémia grave – actualidades: o quedizem as guidelines em 2014Gustavo Melo Rocha | CHVNG/E

A hiponatrémia é o distúrbio electrolítico mais frequente e atinge cerca de 30% dos doentes internados. Define-se pela concentração sérica de Na+ inferior a 135 mmol/L e reflete um estado de excesso relativo de água em relação à quantidade de sódio e potássio. A vasopressina/hormona anti-diurética (ADH) cuja regulação da secreção se faz por estímulos osmóticos e hemodinâmicos, assume assim um papel central na fisiopatologia deste distúrbio. A hiponatrémia está na maior parte das vezes associada a estados de hipotonicidade apesar de haver situações em que a tonicidade plasmática pode estar normal ou até elevada. Os sinais e sintomas de hiponatrémia podem ser leves, moderados ou graves e nesta última categoria o doente tem uma depressão mais profunda do estado de consciência, convulsões, sinais de dificuldade respiratória e vómitos, manifestações estas de edema cerebral e elevação da pressão intracraniana. A hiponatrémia pode ser classificada em aguda ou crónica se tem, respectivamente, menos ou mais de 48H de evolução e esta distinção tem implicação na sua abordagem uma vez que na aguda o tecido cerebral não teve tempo de adaptação a este distúrbio acarretando um maior risco de edema cerebral. Pode-se ainda categorizar as causas de hiponatrémia de acordo com o estado volémico existindo três categorias, hipovolémia, euvolémia e hipervolémia. Esta classificação por sua vez nem sempre é fácil de aplicar e pode levar a erros de classificação com consequentes terapêuticas inadequadas para a situação. A hiponatrémia hipotónica é a única que pode levar a um estado de edema cerebral e as guidelines de 2014 centram-se essencialmente nesta forma de hiponatrémia. De acordo com as novas indicações a terapêutica deve ser guiada por uma estratificação do diagnóstico ditada pela avaliação da osmolalidade e sódio urinários garantindo assim uma atuação mais adequada à realidade do doente. Relativamente ao tratamento se existirem sinais/sintomas moderados ou graves o risco de edema cerebral é real e por isso a atuação terapêutica deve ser rápida e direcionada no sentido de minimizar este risco ficando para segundo plano a investigação diagnóstica. Nesta linha de raciocínio preconiza-se o uso de pequenos volumes de solução salina hipertónica (3%) com o objetivo de resgatar o doente desse risco o que é conseguido com subidas de 4 a 5mmol/l do sódio plasmático nas primeiras horas de tratamento. De forma a evitar o síndrome de desmielinização osmótica recomenda-se

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que o limite de correção não ultrapasse os 10mmol/l nas primeiras 24H e os 18mmol/L nas primeiras 48H de tratamento. Os antagonistas da vasopressina, a demeclociclina e o lítio, fármacos que levam a uma expulsão de água livre pelo rim, não estão indicados ou estão até mesmo contraindicados no tratamento da hiponatrémia. Uma nota final para o tratamento do Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) a forma mais comum de hiponatrémia e que passa em primeira linha pela restrição hídrica e em segunda linha por um aumento do aporte de solutos (ureia) ou uma combinação de um diurético de ansa com suplementação oral de NaCl.


Distúrbios do metabolismo do cálcio – actualidadesTeresa Azevedo | CHBV

O cálcio desempenha funções fisiológicas cruciais, nomeadamente a nível da mineralização óssea, contracção muscular, mecanismo intracelulares, entre outras. Os níveis séricos de cálcio, habitualmente entre 8,5 e 10,5 mg/dL, são rigorosamente controlados por diversos mecanismos nos quais intervêm vários factores, sendo os mais importantes a paratormona (PTH) e a vitamina D.Os níveis de cálcio devem ser corrigidos para a albumina ou dosear o cálcio ionizado.A hipercalcemia é habitualmente diagnosticada em análises de rotina em doentes assintomáticos. Após a sua confirmação, deverá ser efectuado um estudo para estabelecer a sua causa e orientar o tratamento. Existem inúmeras causas de hipercalcemia. O hiperparatiroidismo primário (HPTP) é a causa mais comum em doentes de ambulatório e a hipercalcemia da malignidade é a causa mais comum em doentes hospitalizados.O tratamento da hipercalcemia leve e moderada deve ser individualizado e orientado de acordo com a sua causa, sempre associado a medidas de suporte nomeadamente boa hidratação.A hipercalcemia grave é definida por valores de cálcio sérico superiores a 14 mg/dl e requer tratamento agudo uma vez que é potencialmente fatal. O seu tratamento consiste habitualmente na hidratação endovenosa, administração de diuréticos de ansa e bifosfonatos endovenosos. Em doente com IRC (TFG<30 ml/min não está indicado o tratamento

com bifosfonatos, mas sim diálise). Pode ainda ser utilizada calcitonina subcutânea ainda que com efeito limitado, assim como glicocorticóides nos casos de hipercalcemias dependentes da vitamina D como as doenças granulomatosas.O denosumab é um anticorpo monoclonal contra o factor osteoclástico RANKL que tem sido recentemente utilizado no tratamento das hipercalcemias graves.Os agentes calcimiméticos (que se ligam ao receptor sensível do cálcio a nível das paratiroides) têm aprovação nos casos de hiperparatiroidismo secundário em doentes com IRC em diálise, no carcinoma da paratiróide e no HPTP grave mas com contra-indicação cirúrgica.Como terapêuticas futuras da hipercalcemia está em aberto a possível utilização de anticorpos monoclonais contra a PTHrP ou anticorpos monoclonais da OPG.As principais causas de hipocalcemia são deficiência de PTH (pós-cirúrgica ou auto-imune) e deficiência de vitamina D. Os sintomas de hipocalcemia dependem da sua gravidade e também da sua rapidez de instalação. Muitos doentes com hipocalcemia de instalação lenta são assintomáticos. Pelo contrário, doentes com hipocalcemia aguda, podem apresentar sintomas cardíacos e respiratórios muito graves.Nos casos de hipocalcemia sintomática grave está indicada a administração de cálcio endovenoso (gluconato de cálcio).Nos casos de hipocalcemia assintomática ou leve a moderada está indicada a suplementação oral com cálcio. Nos casos de hipocalcemia por hipoparatiroidismo pós-cirúrgico para além da suplementação de cálcio oral também está indicada a suplementação com calcitriol (vitamina D activa). Na suplementação crónica com cálcio oral o objectivo terapêutico deverá ser manter níveis de cálcio sérico normais-baixos para evitar hipercalciúria.



INVESTIGAÇÃO EM UCI: COMPLEXIDADE POSSÍVEL?

Processo de construção de competências na UCI Maria Correia | ESS-IPB

Um contexto de cuidados caracterizado pela complexidade e multifatoriedade, como o são as UCIP(s) requer do enfermeiro perícia na avaliação e capacidade para transferir o conhecimento em situação, atendendo á centralidade e singularidade de cada pessoa doente/família e alicerçado no conhecimento inerente ao exigido na enfermagem avançada. De acordo com Le Boterf (2003) isto constrói-se na prática de cuidados quotidiana, através da reflexão na ação demonstrada pela transferência do conhecimento que designamos por competência. Entendemos que esta é muito mais que “comportamentos em diferentes performances” e implica desenvolver o conhecimento em torno da relação complexa entre saberes teóricos e construídos na prática, incidindo sobre a articulação entre a dimensão pessoal e profissional da formação, a dimensão social e coletiva do trabalho. Já os trabalhos de Benner (1982) vieram demonstrar a existência de um conhecimento implícito que se ativa perante o reconhecimento de situações problemáticas.O estudo que realizamos entre 2005-2012 é indutivo, de natureza etnográfica sustentado no paradigma interpretativo/construtivista, com recurso a Observação participante por períodos longos, com foco nas interações observadas e na experiência que os enfermeiros vivenciam e relatam. A entrevista aberta e semiestruturada, foi outro instrumento utilizado assim como a análise documental de registos, normas e protocolos. Construímos o modelo de análise de dados, alicerçados no modelo de Spradley (1980), com tratamento através de análise de conteúdo temática e taxonómica. O trabalho de campo decorreu em duas unidades de cuidados intensivos polivalentes, de duas organizações hospitalares distintas com o objetivo de analisar a influência de fatores de contexto e organizacionais neste processo, caracterizar relações significativas entre a atuação dos enfermeiros e o seu quadro de referência no contexto de ação, visando compreender como constroem o ser enfermeiro competente nos cuidados à pessoa em situação critica.Apresentamos um modelo explicativo, de matriz cultural assente em quatro domínios que suportam o processo de construção de competência: um lugar

onde se aprende, conceção dos cuidados, construindo a profissionalidade e formação pessoal.Considerando que as interações desenvolvidas pelos enfermeiros constituem um aspeto fulcral nas suas intervenções e na aquisição e desenvolvimento das suas competências, explicamos o fenómeno, contextualizado numa especificidade própria, a cultura deste grupo de enfermeiros que cuidam a pessoa em situação critica, valorizando a necessidade de (re)concetualizar a competência na dimensão pessoal e sociocultural do conceito. O desenvolvimento das suas competências relativas a uma sempre maior especificidade técnica, tende a fazer–se acompanhar pela valorização da relação terapêutica com os familiares, cada vez mais considerada com flexibilidade pelos enfermeiros.

Palavras-chave Competência, Cuidados Intensivos, Enfermagem, Transição, Interação enfermeiro/pessoa doente/família

O IMPACTO DAS UCIS

Classificação de doentes - qual o impacto? Nuno Sevivas | CHP

O Sistema de Classificação de Doentes em Enfermagem (SCD/E), desenvolvido em Portugal na década de 80, surge para colmatar a carência de um instrumento que monitorizasse as necessidades dos doentes em cuidados de enfermagem, situação que impossibilitava a análise das causas desta problemática e sua consequente resolução. Esta circunstância motivou, em 1984, o desenvolvimento de sistemas de informação para monitorização de cuidados de enfermagem, no âmbito do programa “Sistemas de Informação para a Gestão dos Serviços de Saúde – SIGSS”, com o objetivo de analisar de forma rigorosa e detalhada as dotações de enfermeiros.Para a sua construção foi utilizada a metodologia GRASP, originária dos Estados Unidos, país que, numa primeira fase, apoiou a sua implementação, e estrutura-se em níveis de dependência de cuidados de enfermagem, baseando-se na categorização dos doentes por indicadores críticos, de acordo com as suas necessidades em cuidados, produzindo dados, informação e conhecimento, que permite a normalização de conceitos. Por outro lado, facilita a comunicação entre serviços e entre hospitais, induz a melhoria da qualidade na prestação de cuidados

PALESTRAS


de enfermagem e, sobretudo, otimiza a gestão de recursos ao produzir indicadores de qualidade, eficácia e eficiência. O Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. surge como a 52ª unidade a nível nacional a implementar este sistema nos seus serviços de internamento, como forma de responder aos seus objetivos estratégicos a nível da Enfermagem, nos quais se pretende adequar a dotação dos serviços às necessidades clínicas e operacionais de cada Unidade. O projeto teve início em 2013, com uma seleção de seis serviços piloto. No ano de 2014 estendeu-se a sua aplicação a mais dez serviços do hospital, sendo que no decorrer do corrente ano se concretizará o alargamento aos restantes internamentos desta unidade hospitalar.Este instrumento encontra-se integrado num sistema de informação para a gestão dos serviços de saúde. O seu método, de caráter prospetivo, baseia-se no planeamento de cuidados (avaliação, diagnóstico, prescrição de intervenções, implementação das mesmas e sua posterior avaliação) permitindo calcular as horas de cuidados necessárias por doente para as 24 horas seguintes.O Sistema de Classificação de Doentes em Enfermagem ganhou uma força suplementar, ao constituir a base para a Norma de Cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros nos serviços de internamento hospitalar, publicada em Diário da República a 2 de Dezembro de 2014 sob a forma de Regulamento nº533/2014.Importa sublinhar que um sistema de classificação de doentes não resolve per si as necessidades a nível de recursos humanos, quase sempre escassos. Contudo, a possibilidade da sua distribuição mais eficiente, equitativa e equilibrada, pode assistir uma gestão mais justa, ao encontro das necessidades reais de cada serviço.Pelo reconhecimento das horas de cuidados de enfermagem necessárias e das horas de cuidados de enfermagem disponíveis, o sistema fornece aos gestores indicadores que permitem uma maior revisão e consistência na distribuição das cargas de trabalho.


SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS II

Indicação para os novos anti-agregantes João Morais | H Leiria

No final dos anos 90 a terapêutica antiplaquetar foi reforçada com a introdução do clopidogrel, cujo mecanismo de ação se processa através da inibição dos recetores P2Y12. Com a introdução deste fármaco rapidamente se evoluiu para o conceito da dupla anti-agregação plaquetar, a qual viria a constituir a base de toda a terapêutica antitrombótica no tratamento da doença coronária aguda, nas suas várias formas de apresentação. De igual modo a intervenção coronária percutânea, com ou sem implantação de stent, viria igualmente a beneficiar desta terapêutica, tornando-se o pilar da cardiologia de intervenção.Apesar do sucesso evidenciado em múltiplos estudos clínicos com consequente transposição para as guidelines, a experiência e a investigação vieram a mostrar as fragilidades do clopidogrel, resumidas em três pontos essenciais: inicio de ação lento; marcada variabilidade na resposta; importantes interações medicamentosas. A constante procura da inovação trouxe até nós novas moléculas, mantendo os recetores P2Y12 como alvo terapêutico principal. Ticagrelor, prasugrel e cangrelor são três novos fármacos, os dois primeiros já em utilização e com lugar preciso nas recomendações internacionais e o terceiro aguardando ainda aprovação. Até ao momento toda a investigação foi centrada em torno da doença coronária aguda. No caso do ticagrelor a indicação vai no sentido da sua utilização numa perspetiva de “largo espetro”, para todos os doentes, pelo contrário o prasugrel vê o seu campo limitado aos doentes cuja anatomia coronária é conhecida e um procedimento de angioplastia foi planeado.Para além dos recetores P2Y12 , do tromboxano e dos recetores das GP 2b/3a, a investigação farmacológica identificou os recetores PAR-1 (protease-activated receptor one) através dos quais a trombina exerce a sua ação pró-agregante plaquetar. O vorapaxar é o primeiro agente atuando por esta via. Apesar de investigado no contexto das síndromas coronárias agudas, os resultados foram negativos. No entanto, graças aos resultados do mega-estudo TRA 2P, o vorapaxar foi recentemente aprovado pela FDA para utilização no âmbito da prevenção secundária, em doentes com passado de enfarte do miocárdio ou em doentes com doença arterial periférica,.À medida que se conhecem melhor os fármacos e os


seus efeitos, a hemorragia , em particular a hemorragia cerebral, passou a ocupar um lugar importante nossas preocupações clínicas. Apesar de uma maior eficácia os novos agentes não resolveram este problema. Pelo contrário, todos eles requerem particular atenção nos doentes com passado de doença cerebrovascular, estando o prasugrel e o vorapaxar contra-indicados nesta situação.


DOENÇAS INFECIOSAS - SERÁ QUE POSSO PREVENIR?

Ébola - o que não se sabe André Lino | CHP

O vírus Ébola foi identificado pela primeira vez em 1976, num surto ocorrido em aldeias em redor de Yambuku, na região equatorial junto das margens do rio que lhe deu o nome, na antiga Republica do Zaire, hoje Republica Democrática do Congo.Nesse mesmo surto, este recém descoberto vírus surpreendeu pela sua elevada letalidade, com 318 casos confirmados, 280 mortes (taxa de mortalidade de 88%) e pelo desafio colocado à comunidade científica que o investigou.Desde o seu aparecimento até ao ano de 2013, vários foram os surtos repostados em diferentes regiões africanas. Afectou já vários países de uma forma muito delimitada, tendo sido sempre rapidamente controlada pelos serviços de saúde que acorreram à sua resolução. O cumulativo de casos confirmados desde 1976 até 2013 foi de 1716 casos confirmados laboratorialmente.Em 2014, este vírus ainda não completamente estudado, volta a surpreender e a encetar na Àfrica Ocidental o maior surto até hoje conhecido, com já mais de 20.000 casos confirmadosem menos de um ano, numa altura que o seu controlo ainda não está garantido.Importa assim dar a conhecer mais e melhor algumas das curiosidades e factos deste letal vírus só ultrapassado na mortalidade pelo vírus da Raiva.

COMPLICAÇÕES PRECOCES PÓS CIRURGIA DIGESTIVA: ABORDAGEM PERI- OPERATÓRIA

MULTIDISCIPLINAR

Papel da anestesia no peri – operatório, para minimizar probabilidade de complicações pós operatórias precocesRita Conde | CHTMAD

A cirurgia digestiva está associada a uma morbi-mortalidade significativa, com consequente impacto em termos humanos e de utilização de recursos. No período pós-operatório precoce são particularmente importantes as intercorrências do foro cardiopulmonar e as relacionadas com a(s) anastomose(s), sendo estas últimas frequentemente motivo de re-intervenção.No sentido de melhorar o prognóstico do doente submetido a cirurgia digestiva, é fundamental haver uma intervenção multidisciplinar que permita uma melhoria dos cuidados prestados, que passa pelo reconhecimento de factores de risco, optimização médica prévia, reconhecimento e resolução precoce de complicações, e que implica capacidades organizacionais e institucionais, experiência e capacidades técnicasNesta coordenação que se estende ao longo de todo o período peri-operatório, o papel do anestesista é fundamental como interveniente na estratificação do risco e no planeamento do intra e pós-operatório, de forma a aliar condições cirúrgicas, estabilidade e minimização de complicações.São princípios fundamentais, e cujo conhecimento é essencial, os relacionados com a regulação e manutenção da perfusão e oxigenação tecidual sistémica e regional e com a minimização da resposta ao stress. Concretamente, são determinantes a fluidoterapia e equilíbrio hidroelectrolítico, a monitorização e intervenção hemodinâmica, a analgesia intra e pós-operatória e a prevenção da disfunção gastrointestinal. Tais objectivos tornam-se particularmente no caso de doentes de alto-risco, onde se incluem os submetidos a cirurgias com caracter não programado.

PALESTRAS


COMPLICAÇÕES PRECOCES PÓS CIRURGIA DIGESTIVA: ABORDAGEM PERI- OPERATÓRIA

MULTIDISCIPLINAR

Seleção de doente cirúrgicos para admissão em cuidados intensivos no pós operatório imediatoAna Castro | CHTMAD

Os doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos de alto risco representam um grande número de admissões em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) em países desenvolvidos. Idealmente, os cirurgiões, anestesistas e intensivistas propõem e admitem os pacientes cirúrgicos em UCI que mais beneficiarão deste alto nível de cuidados no pós-operatório. No entanto, continua a ser um grande desafio para os profissionais de saúde envolvidos nesta área a identificação com precisão dos pacientes com alto risco de complicações no pós- operatório. Um estudo recente no Reino Unido demonstrou que os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos gerais de alto risco constituem apenas 12,5% das admissões cirúrgicas hospitalares, mas representam aproximadamente 80% da mortalidade. Contudo verificaram que menos de 15% destes doentes de alto risco eram admitidos em UCI no pós- operatório.O outcome pós-operatório é o resultado da complexa interação entre o procedimento cirúrgico realizado, as comorbilidades do doente, e eventos específicos que poderão ocorrer no intra e pós-operatório. O outcome também pode ser influenciado por aspetos do Sistema de Saúde, como por exemplo o número de procedimentos cirúrgicos em diferentes hospitais e a sua diferenciação, bem como a existência de várias opções terapêuticas e a disponibilidade de admissão em UCI.Uma seleção adequada dos doentes admitidos em UCI no pós-operatório pode ter um grande impacto sobre o outcome após cirurgia não cardíaca. Com esta apresentação pretende-se analisar as características especificas do doente que vai ser submetido a cirurgia e o seu potencial benefício de admissão em UCI no pós-operatório, descrever as recomendações de seleção dos doentes cirúrgicos em UCI e identificar possíveis métodos de melhorar a avaliação e gestão de doentes de alto risco no pós-operatório.

SEDAÇÃO, ANALGESIA E ANTI-EPILÉPTICOS NO DOENTE CRITICO

Utilização de anti-epilépticos nos Cuidados Intensivos Filipe Palavra | AIBILI

A ocorrência de crises epilépticas numa Unidade de Cuidados Intensivos não é um fenómeno raro. Embora não sejam normalmente o motivo de admissão do doente (e, neste contexto, é o estado de mal epiléptico a principal entidade clínica subjacente), as crises podem ser secundárias a múltipla patologia neurológica (como sejam os acidentes vasculares cerebrais, os traumatismos crânio-encefálicos, as infecções do sistema nervoso central e as neoplasias, por exemplo) ou sistémica (sépsis, distúrbios metabólicos e até mesmo iatrogenia medicamentosa). Para além disso, as perturbações do estado de consciência que, de forma transversal, podem acompanhar toda a fenomenologia clínica associada à admissão numa Unidade de Cuidados Intensivos, podem elas mesmas ter etiologia crítica, contribuindo para a definição de um estado de mal não convulsivo. O diagnóstico pode, assim, ser bastante dificultado pela subtileza das manifestações clínicas, mas uma aparente discrição semiológica pode eventualmente ter subjacente uma alteração profunda da actividade fisiológica cerebral, com grave impacto no estado funcional do doente e no seu prognóstico a curto, médio ou longo prazo. Assim, a utilização de fármacos anti-epilépticos numa Unidade de Cuidados Intensivos é algo inalienável da prática clínica, seja para tratamento de crises ou para prevenção da sua ocorrência (tanto em doentes com antecedentes conhecidos de epilepsia como em doentes sem qualquer história pregressa compatível). O desenvolvimento científico tem trazido para o mercado uma grande quantidade de fármacos cada vez melhor tolerados e com um espectro de actividade anti-epiléptica muito considerável. Nesta apresentação, rever-se-ão as indicações mais frequentes para a utilização de fármacos anti-epilépticos em ambiente de Cuidados Intensivos, assim como os esquemas de tratamento mais usados para cada uma dessas situações clínicas.


SEDAÇÃO NO DOENTE CRITICO, QUE ESTRATÉGIA?

“Is there still a place for Benzodiazepine use for sedation?” Paula Castelões | CHVNG/E

A necessidade de sedar os doentes críticos das UCIs tem várias finalidades, como o alívio da ansiedade e medo, controlo da agitação e delírio, repouso nocturno, reduzir o desconforto provocado pelos “tubos”, ventiladores, alarmes,…, reduzir reflexos indesejáveis como a tosse, o shivering, os reflexos inerentes á imobilidade e á ventilação e quando é necessário manter o doente em hipnose.A agitação e ansiedade no doente da UCI são muito frequentes e estão associadas a agravamento do resultado clinico. Quando prescrevemos uma sedação, devemos definir os objectivos a atingir, definindo qual a sua duração, implicação da farmacocinética e farmacodinamia naquele doente específico que tem muitas vezes disfunções de órgãos que comprometem a metabolização e excreção do fármaco, favorecendo a sua permanência prolongada no organismo, se o doente precisa de sedação intermitente, quando há necessidade de objectivar estados neurológicos, com frequência.A task force da ACCMs definiu, de acordo com os Guidelines “Clinical Pratice Guidelines for The Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit” (Critical Care Med, Janeiro 2013; Volume 4, Nº1: 263-306), que, a sedação deve ser o mais leve quando a situação clínica o permitir e deve ser monitorizada com escalas específicas para o doente crítico. Sugere que as estratégias de sedação com fármacos não benzodiazepinicos, estão associados a melhor Outcome clínico nos doentes submetidos a ventilação mecânica.As benzodiazepinas estão associadas a maior incidência de delírio, a atraso no desmame ventilatório e a aumento do LOS na UCI e no hospital.Existe muita bibliografia que compara as benzodiazepinas, com o propofol e a desmetomidina e apesar das aparentes vantagens do propofol e da desmetomidina, as benzodiazepinas continuam a ter um papel importante nos doentes com agitação e ansiedade, no tratamento de convulsões, quando é importante a amnésia, e nos síndromes de privação ao álcool e às benzodiazepinas.


HOT TOPICS EM INFECÇÃO I

Ainda há lugar para a utilização de aminoglicosideos no doente crítico? Paula Castelões | CHVNG/E

Os amnioglicosideos surgiram na década de 40 e têm sido alvo de muitos estudos, ao nível da farmacocinética/farmacodinamia, indicções e limitações ao seu uso.São antibióticos primariamente bactericidas que actuam por bloqueio da síntese proteica; solúveis em água e estáveis a PH 6 a 8, o que determina uma má concentração em ambientes ácidos e má absorção por via oral.O seu espectro de acção engloba Bactérias Gram negativas (incluindo as não fermentativas Pseudomonas e Acinetobacter), Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia, Citrobacter, Providencia e tem efeito sinérgico com outros antibióticos na cobertura de alguns Enterococos.A sua utilização tem caído em desuso, sobretudo no doente crítico da Medicina Intensiva, porque a toxicidade inerente, a especificidade farmacocinética/farmacodinâmica e a capacidade para induzir resistências, fizeram com que os aminoglicosideos passassem a ser utilizados em situações particulares.A toxicidade que inclui nefrotoxicidade, ototoxicidade e neurotoxicidade, acrescenta morbilidades com repercussão no tempo e qualidade do internamento/vida do doente crítico.Os aminoglicosideos são antibióticos concentração dependentes, apresentando características farmacocinéticas muito exigentes para o doente crítico. Este tipo de actuação pressupõe que o aminoglicosideo seja administrado numa dose alta e a intervalos longos (uma toma diária). A equação Cmax/MIC é o parâmetro farmacinético/farmadinamico mais relevante. O doente crítico com SIRS, Sépsis, grande queimado, obeso, apresenta um volume de distribuição aumentado e frequentemente várias disfunções de órgãos que alteram a clearance dos aminoglicosideos, tornando difícil assegurar um nível terapêutico que permita efectividade antibiótica e por outro lado dificultando-nos a prevenção da sua toxicidade.É importante monitorizar os níveis séricos dos aminoglicosideos para garantir que o doente está a receber dose terapêutica, para tal estão descritos vários protocolos, em que o nível em pico, assume um papel preponderante.

PALESTRAS


Hoje em dia, na Medicina Intensiva, os aminoglicosideos ainda mantém algumas indicações quando em associação antibiótica, como seja no tratamento de Endocardites bacterianas em válvulas nativas ou protésicas, nas infecções graves com Gram negativos com várias resistências, na prevenção e tratamento de infecção na Cirurgia Cardíaca, na Tuberculose activa com agentes multirresistentes (Estreptomicina) e na Fibrose Cística, em aerossol nos doentes colonizados com Pseudomonas.

HOT TOPICS EM INFECÇÃO I

Desensibilização a fármacos na UCI R. Lopez Rico | CHUAC

Las reacciones de hipersensibilidad a a fármacos han aumentado en los últimos 10 años debido a la exposición creciente por parte de nuestros pacientes a mayor número de medicamentos. La consecuencia en muchas ocasiones, es que el paciente no pueda ser tratado con el fármaco de primera elección para su patología, disminuyendo así la calidad de la asistencia y su expectativa de vida.La desensibilización es una alternativa terapéutica, para este grupo de pacientes, que le permite, recibir el tratamiento más óptimo para su enfermedad; permitiendo la administración del fármaco para el que han desarrollado una reacción alérgica.La desensibilización consiste en la administración progresiva del medicamento, iniciando el procedimiento por dosis muy pequeñas hasta alcanzar la dosis terapéutica requerida, bajo monitorización cuidadosa del paciente. “Desensibilizar” significa conseguir una tolerancia temporal. El mecanismo por el cual se induce una tolerancia temporal es complejo y parece depender de una desensibilización específica que afecta a los propios mastocitos. Se induce a partir de dosis bajas de antígeno capaces de generar varios fenómenos entre los que se encuentran una degranulación progresiva y agotamiento de mediadores entre otros. La desensibilización es un proceso activo, dependiente de dosis y que va íntimamente ligado a la presencia continua de fármaco en el organismo.Es un procedimiento de riesgo que requiere siempre un exhaustivo control alergológico y en muchas ocasiones la realización en la Unidad de Vigilancia Intensiva. Se trata de un procedimiento conocido y aplicado desde hace tiempo, pero que ha cobrado mayor

relevancia en los últimos años, por el mayor número de pacientes con patologías como el cáncer o enfermedades inflamatorias crónicas que reciben tratamientos quimioterápicos, anticuerpos monoclonales y otro tipo fármacos utilizados en este tipo de entidades, que presentan reacciones alérgicas contra los mismos, y que en muchas ocasiones son su única alternativa terapéutica o de no ser así, son la primera línea. En el momento actual, existen protocolos de desensibilización que permiten que los pacientes puedan recibir sus tratamientos con un porcentaje de éxito superior al 95 % .Este procedimiento requiere la creación de Unidades Multidisciplinares, dentro de las que el Alergólogo será el que dirigirá el estudio alergológico y diseñará el protocolo, por ser una técnica puramente alergológica, con el soporte absolutamente indispensable de las Unidades de Vigilancia Intensiva, así como los Servicios Remitentes de Pacientes ( Oncología; Unidades de Infecciosas, Medicina Interna;..) y Servicios Centrales como Farmacia. La desensibilización debe de ser siempre realizada por personal médico y de enfermería entrenado y la Unidad de Vigilancia Intensiva supone en estos procedimientos una pieza clave en la consecución de los mismos. En nuestro Hospital en el momento actual, se realizan en dicha Unidad un porcentaje mayoritario de casos. Con una tasa de éxitos que se equipara al recogido en el Registro Español de Desensibilizaciones a Medicamentos (REDEME).

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA INFECÇÃO EM UCI: EXPERIÊNCIAS / RESULTADOS DE UCI’S (PAINEL COM

VÁRIAS UNIDADES) - MEDICOS / ENFERMAGEM

UCIP - IPO Porto Filomena Faria | IPO - Porto

Ao longo da última década, temos assistido ao desenvolvimento de múltiplas estratégias de prevenção da infecção associada aos cuidados de saúde (1), sendo referido na literatura que seria possível reduzir significativamente (2,3,4,5) a incidência de infecção associada a cateter e de pneumonia associada ao ventilador, cumprindo “bundles” simples e específicas.As estratégias de controlo de infecção numa Instituição de Saúde, estão intimamente relacionadas com a qualidade dos cuidados prestados, dai


que seja fundamental a publicação de normas e recomendações, transversais a toda a organização. Nesse contexto a Comissão de Controlo de Infecção do IPO Porto, tem publicado, discutido e implementado um conjunto de actividades que visam o aumento da eficácia da prevenção da infecção nosocomial.No SCI do Ipo Porto, tratamos doentes com imunosupressão grave (neutropénicos e doentes submetidos a Transplante de Medula Óssea), mas também doentes com infecção por organismos multirresistentes, sendo por isso fundamental o cumprimento rigoroso das normas instituídas minimizando o impacto da infecção cruzada.Tendo sempre presente, que as nossas mãos podem fazer a diferença, afixamos cartazes a recordar como lavar as mãos, alteramos protocolos e procedimentos, tendo efectivamente diminuído a taxa de infecção nosocomial atribuível ao SCI.

HOT TOPICS EM INFECÇÃO II

Antifúngicos em Unidade Oncológica: regras de utilização Filomena Faria | IPO - Porto

A infecção é uma complicação major no doente oncológico, desconhecendo-se a sua real incidência, custo e impacto sobre a mortalidade global. Em relação à incidência da infecção fúngica, nos doentes em estado crítico, é ainda mais difícil o estabelecimento da barreira entre colonização e infecção. Sabemos que os doentes neutropénicos e/ou submetidos a Transplante de Medula Óssea (TMO), com infecção fúngica invasiva (IFI) provada, têm uma alta taxa de mortalidade (> 80%).A escolha do fármaco é efectuada de forma individualizada, sendo dependente do tipo de disfunções de órgão presentes (nomeadamente hepática e/ou renal), tendo sempre presente o tipo de imunossupressão, a flora hospitalar e o foco infeccioso existente, utilizando o fármaco com o melhor perfil de eficácia e segurança. Após identificação do agente, se necessário, a terapêutica é dirigida, tendo em consideração a evolução da situação clínica.A profilaxia das infecções fúngicas em doentes críticos não está recomendada, excepto em sub- grupos bem definidos (doentes transplantados e/ou submetidos a terapêuticas imunossupressoras, com longos períodos de neutropenia ou múltiplas cirurgias abdominais), pelo que na nossa prática clínica não utilizamos este tipo de abordagem terapêutica, de forma sistemática.

As manifestações da infecção fúngica invasiva não são específicas e relacionam-se não só com o tipo e grau de invasão fúngica, mas fundamentalmente com o tipo de resposta imunitária do hospedeiro. Na nossa prática clínica, iniciamos terapêutica empírica nos doentes de alto risco, neutropénicos ou não neutropénicos, com quadros de infecção grave, tendo sempre em consideração a terapêutica antimicrobiana prévia, os agentes isolados, o tipo de imunosupressão (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia, TMO) e a disfunção da barreira muco-cutânea.Nas últimas décadas, com o aparecimento das formulações lipidicas da Anfotericina B, novos fármacos tais como o Voriconazol e Posoconazol e das novas classes de anti-fúngicos (Equinocandinas), é possível tratar estas infecções minimizando a toxicidade do tratamento e melhorando a eficácia terapêutica, porém à custa de um aumento significativo do consumo de recursos.Nos doentes neutropénicos e/ou gravemente imunodeprimidos que não respondem ao tratamento instituído, devemos ter presente outros fungos emergentes nomeadamente os da classe dos Zygomicetes.A resposta clínica e a taxa de mortalidade, estão dependentes das condições imunológicas do hospedeiro, da precocidade do diagnóstico e do início de terapêutica adequada.

HOT TOPICS EM INFECÇÃO III

Mordedura de serpente precisa vigilância intensiva? F. J. Blanco Sierra | HQC

El envenenamiento por mordedura de serpiente es una urgencia médica en la que juegan una serie de factores, los cuales, serán determinantes, en cuanto al pronóstico, tipo de monitorización, secuelas a nivel sistémico y secuelas a nivel local de la mordedura. Se calcula que en Europa se producen alrededor de 8000 casos anuales de envenenamiento por mordedura de serpiente, de los cuales unos 130 corresponden a España. La mortalidad global es del 1% del total de los casos reportados. En el período 1997-2009 ( Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) cuantificó 1649 casos por mordedura de víbora. Más de la mitad de los envenenamientos se concentraron en Cataluña, Castilla-León, Galicia y Andalucía.

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Los estudios realizados sacaban clara y significativamente la correlación de los casos ,en las citadas comunidades autónomas, con el volumen de la población rural, hábitat especifico de la zona a estudio, actividades agrícolas y actividades lúdicas al aire libre. En una comunidad autónoma era significativa la relación existente incluso en uno de sus hábitos alimentarios ( búsqueda de caracoles).Las especies venenosas en víboras autóctonas de la península Ibérica, se subdividen en tres especies que son Vipera seonani ( Norte península y cornisa cantábrica), Vipera aspid ( la más venenosa y su hábitat es la parte oriental de la cornisa cantábrica y región pirenaica) y la Vipera latasti ( zona del Duero y Rioja). En algunas zonas pueden convivir la Vipera aspid con V. latasti. Se valora en el presente estudio la gravedad de la mordedura en adultos y niños según las zonas geográficas, así como, la correlación de gravedad dependiendo de localización anatómica de la mordedura. Por otra parte valorando el tipo de víbora, dicha localización anatómica, se protocolizaría el tratamiento urgente y soporte vital, y el tratamiento local del lugar de la mordedura, que puede implicar en algunos casos la reconstrucción plástica. En la actualidad, los sueros antiofidios convencionales constituidos por una amplia carga de proteínas heterogéneas están siendo sustituidos por unos nuevos sueros más selectivos ,que están basados en una selección más especifica de las fracciones activas de las toxinas productoras por la mordedura de víbora.


CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA HEMATOLÓGICA

O esfregaço de sangue periférico – ajudas diagnósticas na patologia aguda Filipe Santos | CHP

O hemograma completo foi desde sempre um dos pedidos analíticos mais solicitados. O aparecimento dos analisadores hematológicos automáticos, na segunda metade do século XX e o grau de diferenciação entretanto alcançado, reduziu de forma significativa a necessidade de observação de esfregaços sanguíneos, mantendo-se estes, contudo, como uma ferramenta diagnóstica importante. Tal só é possível pelo facto de fornecerem um sem número de informações a baixo custo e de forma rápida, mas também pela reconhecida capacidade que os olhos de um observador experimentado têm em identificar alterações morfológicas que ainda não são passíveis de serem identificadas de outra forma, bem como permitirem confirmar, ou não, alterações que foram identificadas ou assinaladas pelos autoanalisadores.O esfregaço sanguíneo revela-se particularmente importante em situações clínicas que cursam com citopenias (anemias, leucopenias e trombocitopenias) ou com citoses (policitemias, leucocitoses e trombocitoses), sendo de referir quadros clínicos tão diversos como as anemias, em particular as anemias hemolíticas, infecções de diferentes etiologias e as leucemias e linfomas. Há situações clínicas que exigem um diagnóstico e uma instituição terapêutica tão urgentes, como no caso das Leucemias Agudas, particularmente das Leucemias Promielocíticas Agudas (L.M.A.-M3), e das anemias hemolíticas microangiopáticas - síndrome hemolítico urémico (SHU), coagulação intravascular disseminada (CID) e púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) - muitas vezes só possíveis através de uma boa leitura do esfregaço sanguíneo.



Anemia hemolítica – fluxograma de actuação diagnóstica e terapêutica Gonçalo Rocha | CHSJ

A anemia hemolítica caracteriza-se por uma diminuição do tempo de vida do eritrócito (110-120 dias) por destruição do mesmo. A anemia hemolítica sobretudo nas formas de apresentação mais insidiosas e que por isso cursam com menor sintomatologia e expressão laboratorial, pode passar despercebida e não tratada até atingir expressão clínica relevante. As classificações de anemia hemolítica podem recorrer à hereditariedade: congénitas ou adquiridas. Mecanismo de destruição: corpusculares ou extracorpusculares. Local de destruição: intra ou extra vasculares. Na prática clínica essas classificações entrecruzam-se e complementam-se.A suspeita clínica de hemólise surge no paciente que apresenta anemia, cálculos biliares pigmentados, esplenomegalia ou icterícia. A actuação laboratorial inicial passa pela obtenção de um hemograma com contagem diferencial de elementos figurados e reticulócitos, doseamento de DHL, haptoglobina e bilirrubina séricas, teste de citólise e função hepática, esfregaço de sangue periférico e teste de aglutinina directa – prova de Coombs. O esfregaço de sangue periférico revela alterações morfológicas patognomónicas tais como a presença de esferócitos, eritrócitos fragamentados, acantócitos, “bite céls”, eritrócitos com inclusões (malária…), eritrócitos nucleados (infiltração/ invasão medular), que podem imediatamente levar-nos ao diagnóstico da causa de hemólise.Por sua vez o teste de aglutinina directa, fundamental no diagnóstico da anemia hemolítica auto-imune (AHAI), permite através da determinação do tipo de anti corpo envolvido (IgG, A, M e acção do Complemento) e do respectivo mecanismo de actuação (anti corpos “frios ou quentes”) orienta-nos a restante investigação clínica pela relação directa com alguns tipos de patologias (AHAI scundária), nomeadamente doenças auto-imunes, neoplasias ou associadas a fámacos.O tratamento da anemia hemolítica não auto-imune é diversificado, passando pelo suporte transfusional e correcção dos factores de destruição eritrocitária como no caso das parasitoses ou da lise induzida por material exógeno como próteses valvulares entre outros.O tratamento da AHAI passa pelo controlo da patologia de base(neoplásica, auto imune ou associada a fármacos) no caso das AHAI secundárias.

Na AHAI primária ou idiopática a corticoterapia, na dose de 1mg/kg/dia é a terapêutica de 1º linha. A resposta, parcial ou completa (hematócrito>30% ou Hgb>10g/dl) permite a redução lenta da dose até valores de manutenção (<15mg/dia) e eventual suspensão. A recidiva ou não resposta implica terapêutica de 2º linha como rituximab (remissões até 82%) ou esplenectomia (remissões de 38-82%). A necessidade de manutenção de tratamento com rtuximab periodicamente e as complicações inerentes – infecciosas e risco de leuncoencefalopatia mulftifocal progressiva levam-nos a recomendar o seu uso na obtenção de re issões como ponte para a esplenectomia. Mesmo nos doentes esplenectomizados pode ser necessário o uso de corticóides. Outras opções incluem o uso de gamaglobulina (com escassa eficácia) ou o danazol ou em casos de refractariedade ás terapêuticas prévias o uso de imunossupressores sendo o mais estudado o uso de ciclofosfamida.


Transfusão racional de sangue e derivados Heloisa Castro | CHP

A utilização de sangue e seus derivados contribui para salvar vidas, aumentar a sobrevida e a qualidade de vida de inúmeros doentes assim como permite e suporta procedimentos médicos e cirúrgicos complexos. A transfusão de sangue e derivados é um dos atos médicos mais comuns. O sangue é um bem escasso, manipulado de forma a garantir a qualidade do produto final, que deverá ser utilizado de acordo com as boas práticas clinicas de forma a garantir o maior benefício para o doente minimizando os potenciais riscos.A administração de sangue e seus derivados envolve múltiplas etapas cada um das quais sujeitas a erro, e nesta perspectiva pode ser caracterizada como uma cadeia de sobrevivência cuja eficácia depende da eficácia de cada um dos seus elos:A organização global –Instituto do Sangue e específica de cada instituição de saúde Os protocolos, consensos ou recomendações A qualidade e segurança na preparaçãoA indicação de determinada terapêutica de acordo com caso clinico específico – prática clínicaA transfusão e monitorização clínicaO funcionamento de sistemas de controlo de qualidade

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Transfundir de uma forma racional o sangue e derivados é garantir a sua administração apenas quando necessária e de acordo com uma boa prática clínica, minimizando os riscos inerentes e não esgotando recursos limitados.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA INFECCIOSA

Malária: novidades terapêuticas e cuidados especiais no decorrer do tratamento Sandra Xará | CHP

A malária, doença causada por protozoários do gênero Plasmodium, é a parasitose de maior impacto mundial, colocando em risco cerca de 40% da população do mundo em mais de 100 países. Distribui-se por extensas regiões tropicais e subtropicais, acometendo um significativo contingente populacional, sobretudo em territórios em desenvolvimento e subdesenvolvidos.Pela sua abrangência epidemiológica e pela possibilidade de desenvolvimento de quadros graves, quase sempre devidos ao Plasmodium falciparum, torna-se fundamental o conhecimento adequado das suas manifestações clínicas e da abordagem terapêutica, para optimização da conduta. A possibilidade de malária deve ser cogitada em todo indivíduo que apresente quadro febril a esclarecer e história de deslocamento para regiões endêmicas.Na malária grave o internamento em Unidade de Cuidados Intensivos é mandatório para redução das complicações decorrentes da infecção. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível, o qual tem impacto na sobrevida do doente, e é baseado na combinação de terapêutica antimalárica e medidas de suporte. As manifestações clínicas e as alterações laboratoriais são bastante variáveis na malária grave, reflectindo distúrbios em diferentes órgãos e sistemas orgânicos. De um modo geral, para fins de acompanhamento dos doentes, a malária por P. falciparum deve ser sempre considerada grave, ou potencialmente grave, mesmo quando não são observados inicialmente sinais clássicos de gravidade. São indicações para admissão imediata em Unidade de Cuidados Intensivos a presença de complicações associadas a risco de vida eminente, como coagulopatia ou disfunção/falência orgânica aguda, a presença de sinais e sintomas consistentes com malária cerebral (alteração do estado de consciência, convulsões, coma), a presença de parasitemia de Plasmodium falciparum superior a 2% em doentes não

imunes, ou superior 5% em doentes semi-imunes e a presença de qualquer outra complicação indicadora de malária grave.Um aspecto essencial do tratamento da malária grave é o controlo da parasitemia, uma vez que esta funciona como factor determinante da gravidade. Assim, utilizam-se prioritariamente fármacos com capacidade esquizonticida eritrocitária de acção rápida com via de administração endovenosa, para obtenção de níveis séricos com maior celeridade. O artesunato endovenoso é considerado o fármaco de primeira linha para o tratamento dos casos de malária grave em zonas não endémicas. Nos locais onde o artesunato endovenoso não está disponível ou aprovado, o dicloridrato de quinina endovenoso ou o sulfato de quinina oral são a primeira escolha. Para minimizar o risco de resistência dos parasitas à terapêutica, é proposta a associação com outro antimalárico de mecanismo de acção diferente.A abordagem clínica imediata das manifestações e complicações da malária deve ter em consideração alguns aspectos, tais como a vulnerabilidade do adulto com malária severa à sobrecarga hídrica, sépsis concomitante com predomínio para as bactérias entéricas e o efeito hipoglicemiante de determinadas terapêuticas como o quinino.A autora não aderiu ao NÃO


Dengue, Ébola e outros vírus hemorrágicos: temos de estar “verdadeiramente” alerta? Nuno Marques | CHUC

Actualmente assistimos à maior epidemia causada pelo vírus Ébola e que está a avassalar alguns países da África Ocidental, pelo que se apresentará uma breve revisão da clínica e das medidas preventivas desta doença. A introdução recente do vírus Dengue em território nacional insular acarreta, de igual forma, uma preocupação a nível da Saúde Pública, pelo que se enfatizar-se-á algumas particularidades desta infecção. Ambos os vírus são causas de febre hemorrágica, designação altamente “inquietante” quer para a comunidade, quer para os prestadores de cuidados de saúde.Genericamente as epidemias causadas pelos vírus das febres hemorrágicas virais têm sido esporádicas e geograficamente restritas às zonas endémicas. Contudo, numa época em que viajar para estas


áreas se torna cada vez mais frequente, aliado ao facto do tempo de duração dessas viagens poder ser inferior ao período de incubação, é preocupante a possibilidade de existência de casos em diferentes áreas geográficas perante o surgimento de um surto epidémico. Outra preocupação inerente a estes vírus é o seu potencial de utilização como armas biológicas. Uma vez que a maioria destas doenças ocorre em locais remotos, com infraestruturas sanitárias inadequadas ou inexistentes e com poucos recursos de saúde, a cadeia epidemiológica é muitas vezes difícil de estabelecer. Apesar de existir uma possibilidade de introdução destes agentes na Europa, de um modo genérico, o risco de epidemia é baixo em países de elevada e média renda, fruto de um bom nível sanitário. Contudo, e atendendo também à ausência de tratamento e profilaxia eficazes, é imprescindível formar e elucidar os profissionais de saúde e a comunidade sobre a adopção das medidas preventivas e de controlo da infecção.


Infecção aguda pelo VIH: quando pensar, como reconhecer, como tratar Graziela Carvalheiras | CHP

A infeção aguda (IA) pelo vírus de imunodeficiência humana (VIH) ocorre tipicamente 1 - 4 semanas após a aquisição da infeção e, tem a duração de cerca de 3 semanas, até à seroconversão, havendo casos descritos de duração superior. Durante esta fase os anticorpos anti -VIH são indetetáveis mas o RNA-VIH e o antigénio p24 estão presentes, verificando-se uma replicação vírica marcada (geralmente > 100.000 cópias/mL), com formação de reservatórios e dano irreparável do sistema imune, em que o doente se apresenta na fase de maior contágio. O diagnóstico precoce da IA pelo VIH representa uma oportunidade única para intervir na prevenção da transmissão, bem como na limitação da replicação do VIH, impedindo a sua integração nos reservatórios, impedindo a progressão da infeção e minimizando o dano do sistema imune.Durante a IA pelo VIH alguns doentes podem estar assintomáticos, mas cerca de 40 a 90% dos doentes apresentam alguns sinais e sintomas, que constituem a síndrome retroviral aguda (SRA), tais como: febre, fadiga, perda de apetite e perda de peso, hipersudorese

noturna, mialgias e artralgias, cefaleia, adenopatias, faringite, rash cutâneo, diarreia, aftas orais, úlceras genitais, gengivite, e ainda valores laboratoriais como leucopenia, trombocitopenia e transaminases elevadas. Uma vez que estas manifestações podem ser autolimitadas e confundidoras com outras infeções víricas, nomeadamente uma gripe ou uma mononucleose infeciosa, o seu reconhecimento pode passar despercebido. Assim, o diagnóstico da IA pelo VIH parte de uma elevada suspeita clínica.O reconhecimento de comportamentos de risco aumenta o índice de suspeita contudo, o doente nem sempre os descreve. O despiste de IA pelo VIH deverá ser feito a todos os doentes com manifestações da SRA, sobretudo na presença das seguintes condições de risco: exposição sexual ou parentérica (partilha de seringas, p.ex.) recente com um parceiro que se sabe estar infetado pelo VIH ou, de um parceiro com serologia desconhecida nas últimas 2 a 6 semanas; homens que descrevem ter práticas sexuais desprotegidas com outros homens; toxicodependentes com partilha de seringas; infeção sexualmente transmissível recente; todos os que se apresentam para fazer o teste VIH; doentes com meningite asséptica; e todas as grávidas ou lactantes que não foram testadas.Os testes screening do VIH de 4ª geração permitem detetar não só os anticorpos anti-VIH, mas também o antigénio p24, que surge mais precocemente na IA. Os testes de 3ª geração apenas detetam anticorpos anti-VIH, pelo que será sempre um teste negativo ou indeterminado na IA. Quando se utiliza apenas este teste serológico, um resultado negativo não exclui a infeção pelo VIH. Assim, com um teste VIH de 4ª geração positivo e, um teste VIH de 3ª geração negativo ou indeterminado e, uma virémia elevada (>100.000 cópias/mL) assumimos o diagnóstico de IA pelo VIH.Todos os doentes devem repetir os testes serológicos nos próximos 3 a 6 meses para se documentar a seroconversão.No diagnóstico da IA pelo VIH o aconselhamento é fulcral, não só para diminuir o risco de transmissão do VIH, mas também para identificar outros indivíduos ou parceiros com os quais o doente apresentou comportamentos de risco.Nos últimos anos a decisão sobre o tratamento antirretroviral na IA pelo VIH tem sido muito discutida. O esquema terapêutico a iniciar é igual ao utilizado na infeção crónica. Segundo o estado da arte atual, a decisão de tratar será partilhada entre o médio e o doente, considerando todos os potenciais riscos de complicações futuras da terapêutica antirretroviral, mas tendo sempre em consideração, que esta é

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uma oportunidade única de travar a progressão da replicação do VIH e minimizar o dano do sistema imune. Os doentes são aconselhados a participar em estudos clínicos, contribuindo para uma melhor compreensão da infeção VIH nos humanos e investigação de possíveis targets terapêuticos.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA NEUROLÓGICA

Estado confusional agudo – principais causas e abordagemArlindo Guimas | CHP

O síndroma confusional agudo é comum nos doentes internados (cerca de 30% dos internamentos hospitalares em unidades médicas e entre 10% a mais de 50% em doentes cirúrgicos), sendo mais prevalente em doentes idosos e no contexto de internamento em unidades de cuidados intermédios e intensivos, onde se pode observar até 70% dos doentes. Estes quadros associam-se a tempos de internamento mais prolongados, maior morbilidade e mortalidade no internamento.O conceito de “síndroma confusional” reveste-se de ambiguidade e sobrepõe-se a outros conceitos tais como encefalopatia, delírio, síndroma de privação, visto que partilham um estado cognitivo caracterizado pela incoerência de pensamento, alteração da vigília e défice de atenção, que se instala de forma aguda. O reconhecimento deste conjunto de patologias, por parte dos clínicos, tem vindo a aumentar, permitindo uma melhor abordagem diagnóstica e intervenção terapêutica. A patofisiologia de alguns destes síndromas confusionais, tais como o delírio, permanece ainda desconhecida e baseia-se em premissas neuropatológicas demasiado simples. A maior parte dos doentes tem fatores de risco prévio (síndroma demêncial, doença de Parkinson, doença cerebrovascular, abuso de substâncias) e são variados os fatores precipitantes do quadro confusional que normalmente orbitam em torno da doença que motivou o internamento.O diagnóstico é clínico, e baseia-se na avaliação cognitiva e neurológica do doente que se apresenta uma alteração aguda do seu estado mental. É essencial que na avaliação do doente seja escrutinado, junto de terceiros, o estado prévio do doente onde muitas vezes se vai encontrar um quadro demencial incipiente. Existem boas ferramentas diagnósticas à disposição que facilitam o diagnóstico clínico tais como o CAM e CAM-ICU que dispõe-me uma excelente sensibilidade e elevada especificidade.

Na abordagem diagnóstica é fundamental despistar de forma sistemática uma série de condições médicas que podem induzir um quadro confusional, em doentes susceptíveis. Os estudos de imagem, punção lombar e estudo eletroencefalográfico devem ser considerados em circunstâncias específicas pois a sua capacidade diagnóstica neste contexto pode ser limitada.O tratamento do quadro confusional deve ser dirigido à(s) causa(s) precipante(s) e ajustado a cada doente, não esquecendo que não se esgota na intervenção farmacológica. O ambiente hospitalar e, nomeadamente em unidades intermédias e de cuidados intensivos, são ambientes hostis (luz, som, intervenções, rotatividade pessoal) para doentes com risco de confusão aguda, pelo que devem ser instituídas medidas preventivas de forma a reduzir a incidência e o impacto dos quadros confusionais agudos.O prognóstico destes doentes vai depender de vários fatores (estado cognitivo e funcional prévio, comorbilidades) sendo os doentes idosos os que têm maior risco de mortalidade e morbilidade, nomeadamente disfunção cognitiva persistente e institucionalização.


Neuroanatomia básica e síndromesvasculares agudos Rui Felgueiras | CHP

No acidente vascular cerebral, os doentes apresentam sindromaticamente a instalação aguda de sintomas e/ou sinais neurológicos focais (ocasionalmente globais como no caso de coma após hemorragias subaracnoideias) que representam perda de função cerebral, com duração dos sintomas por mais de 24h ou condicionando a morte do doente, sem que seja aparente outra etiologia possível além de vascular. Anatomicamente, cada sintoma/sinal apresentado pelo doente refere-se à perda de função de uma área cerebral sob isquemia. É através do conhecimento básico da neuroanatomia e da irrigação cerebral que se consegue determinar um diagnóstico topográfico, sem necessidade de auxílio imagiológico. São essenciais, do ponto de vista anatómico, o conhecimento do homúnculo motor e sensitivo, assim como do facto das fibras nervosas se afunilarem na cápsula interna. Assim se consegue distinguir um défice motor “cortical” de predomínio braquio-facial (associado por exemplo a alterações da linguagem


no hemisfério dominante) de um défice motor isolado, homogéneo, de todo um hemi-corpo por afetação das fibras na cápsula interna, traduzindo um enfarte lacunar.A irrigação cerebral faz-se através das artérias carótidas internas que no compartimento intracraniano, após a emergência da artéria oftálmica e da artéria coróideia anterior, se dividem na artéria cerebral média e anterior. Na região posterior, as artérias vertebrais juntam-se para originarem a artéria basilar que no seu final se volta a dividir nas artérias cerebrais posteriores. Das artérias vertebrais emergem as artérias cerebelosas postero-inferiores (PICA) e da artéria basilar as artérias cerebelosas antero-inferiores (AICA) e antero-superiores (ASCA) bilateralmente. As artérias comunicantes anterior e posteriores permitem configurar o polígono de Willis .A interrupção do fluxo de cada uma das artérias previamente referidas, ou de um dos seus ramos, condiciona um determinado síndrome neurológico. A nível supratentorial, por exemplo no hemisfério esquerdo, a oclusão da artéria cerebral média (em M1) condiciona uma hemiparesia (predomínio braquio-facial), hemihipostesia e hemianópsia homónima direita associadamente a afasia. A nível do tronco cerebral, vários são os síndromes neurológicos descritos, todos eles caracterizados por parésia de nervos cranianos e défice de vias longas contra-laterais (sensitivo/motor) ou ipsilateral (vias cerebelosas). Em conclusão, é através do conhecimento topográfico das funções cerebrais e da irrigação cerebral que se consegue entender e localizar o conjunto de sintomas/sinais neurológicos focais apresentados por um doente com acidente vascular cerebral agudo.


Trombólise no AVC. O que tem mudado?João Pinho | HBraga

A evidência do benefício do internamento em Unidade de AVC e da trombólise endovenosa na fase aguda de doentes com AVC isquémico veio revolucionar os cuidados pré-hospitalares e hospitalares prestados a estes doentes. A construção de uma rede hospitalar organizada, dotada de Unidades de AVC, com capacidade de realização de trombólise endovenosa e a criação da Via Verde de AVC, tem vindo a permitir o acesso crescente dos doentes com AVC isquémico aos melhores tratamentos disponíveis. A selecção de doentes para trombólise endovenosa segue critérios

temporais, clínicos e imagiológicos bem definidos, o que limita o número de candidatos sem contraindicações para a realização deste tratamento. Nos últimos anos alguns destes critérios têm sido questionados por diversos estudos, na tentativa de aumentar o número de doentes elegíveis para trombólise endovenosa. Em 2008 o estudo ECASS-3 demonstrou o benefício da trombólise se realizada entre as 3h e 4h30m, o que levou à recomendação de extensão da janela terapêutica até às 4h30m após início dos sintomas. No estudo IST-3 (2012) a extensão da janela terapêutica até às 6h não teve um benefício inequívoco, mas ficou demonstrado o benefício da trombólise até às 3h em doentes com mais de 80 anos. Existem outras situações particulares em que a incerteza sobre o benefício da trombólise endovenosa persiste, mas que têm gerado interesse de investigação, nomeadamente na trombose da artéria basilar, no AVC ao acordar, no AVC minor e nos doentes com demência. A selecção de doentes usando métodos imagiológicos auxiliares como a TAC de perfusão e RM com difusão/perfusão poderá vir a mudar o paradigma da selecção baseada no critério temporal para uma selecção baseada em critérios teciduais. Tal evidência poderá suportar a realização de trombólise em doentes fora da janela terapêutica ou com hora de início indeterminada, mas a validade e utilidade destes métodos ainda não está definitivamente demonstrada. Muito recentemente conheceram-se os resultados do estudo MR CLEAN, que provou a superioridade da trombólise endovenosa seguida de revascularização intra-arterial sobre a trombólise endovenosa isolada, em doentes com oclusão de grande vaso intracraniano comprovada. Com estes resultados espera-se uma revolução na organização dos cuidados na fase hiperguda do AVC isquémico, de forma a garantir que estes doentes com AVC isquémico mais grave tenham acesso ao tratamento de revascularização endovascular em tempo útil. A investigação sobre os tratamentos na fase hiperaguda do AVC isquémico tem vindo progressivamente a permitir que mais doentes tenham um melhor prognóstico funcional. Embora as recomendações terapêuticas tenham já mudado de forma a estender o número de candidatos a estes tratamentos, vários estudos em curso poderão suportar o alargamento das indicações para trombólise em situações particulares nos próximos anos.

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Controlo tensional no AVC isquémico ehemorrágico Joana Ramalho | CHP

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morbimortalidade em Portugal e a hipertensão arterial (HTA) uma das etiologias mais prevalentes. Acresce o facto de a maioria dos doentes cursar com elevação acentuada do perfil tensional na fase aguda do AVC. Para este evento concorrem vários factores, alguns dos quais evitáveis e tratáveis, outros inerentes à fisiopatologia do AVC ou à presença de HTA não diagnosticada ou com tratamento inadequado.Numa primeira abordagem pareceria lógico que, na fase aguda do AVC seria benéfica uma descida da tensão arterial, porém, a fisiopatologia mostra que esta presunção não é inteiramente verdadeira, com riscos graves inerentes a uma redução acentuada da mesma.A gestão da tensão arterial no AVC requer uma abordagem multifactorial, com controlo dos vários factores intervenientes. Vários ensaios e estudos foram publicados nesta área, o que poderá permitir uma melhor adaptação das recomendações actuais para o manuseio destes doentes, uniformizando os cuidados prestados.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA AUTO-IMUNE/ REUMATOLÓGICA

Vasculites de pequenos vasos – Das manifestações clínicas ao diagnóstico e terapêutica Rui Moço | HPH

O É fundamental ter noção da forma de apresentação das vasculites de pequenos vasos, já que estas patologias são difíceis de diagnosticar e o prognóstico depende em grande parte da rapidez com que se institui o tratamento adequado. O ambiente de cuidados intermédios e intensivos é com frequência necessário para suportar doentes com falência de órgão ou que estão na sua iminência. As vasculites de pequenos vasos que vão ser aqui tratadas são a granulomatose eosinofílica com angeíte (Churg-Strauss), granulomatose com poliangeíte (Wegener), poliangeíte microscópica, púrpura de

Henoch-Schonlein, vasculite crioglobulinémica, vasculite de hipersensibilidade e vasculites secundárias a doenças do tecido conjuntivo e infecções víricas.Embora a apresentação clínica, frequentemente aguda, possa ser variada, há determinados sinais que são altamente sugestivos de vasculite sistémica: mononeurite multiplex, púrpura palpável e envolvimento renal e pulmonar combinados.Como sempre, também nestas situações é fundamental colher uma história detalhada e levar a cabo um exame físico rigoroso.Em termos de exames auxiliares de diagnóstico pode ser importante pedir serologias víricas, pesquisa de crioglobulinas, ANCAs, ANAs, complemento, função renal, enzimas musculares, perfil hepático, velocidade de sedimentação, sedimento urinário, Rx de tórax, electrocardiograma, electromiografia, arteriografia e biopsia tecidular, entre outros.Para o diagnóstico de vasculites é muito importante excluir diagnósticos diferenciais, que passam por doenças reumáticas sistémicas, doenças embólicas (como a endocardite), neoplasias, infecções várias (rickettsiose, sífilis, tuberculose, doença de Lyme, Bartonella, VIH), neurofibromatose, amiloidose, vasoespasmo e estados de hipercoagulabilidade, entre outros.O tratamento destas situações depende, naturalmente, do diagnóstico preciso, dos órgãos afectados e da severidade do atingimento, mas de uma forma geral, quando não é provocada por infecção, necessita de corticoide e outros fármacos imunossupressores, sempre tendo em vista a indução de remissão e a sua manutenção, enquanto se tentam minimizar os riscos de toxicidade farmacológica.O prognóstico é altamente dependente do diagnóstico, severidade da apresentação, rapidez da instituição de terapêutica eficaz e complicações do tratamento, nomeadamente toxicidade e infecção.


CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA AUTO-IMUNE/ REUMATOLÓGICA

Manifestações cutâneas de doenças sistémicas – o que é importante reconhecer Glória Velho | CHP

A pele é um órgão que comunica com o ambiente interno e, portanto, surge como uma janela que reflecte alterações dos órgãos internos. Os sinais cutâneos de doenças sistémicas ocorrem frequentemente e, por vezes, são o primeiro sintoma de uma doença interna. O seu reconhecimento torna-se portanto um desafio no diagnóstico clínico.Como qualquer outro órgão, a pele pode sofrer uma disfunção severa. Actua como barreira cutânea contra agentes externos e ajuda na regulação da homeostasia e temperatura corporal. Assim, a falência aguda cutânea resulta de um conjunto de processos dermatológicos caracterizados por perda da função barreira da pele que leva a perda fluidos, incapacidade em manter a temperatura corporal, deterioração hemodinâmica e risco aumentado de infecções (estado de imunossupressão latente). Nas unidades de cuidados intensivos podemos admitir diferentes dermatoses agudas. Algumas delas podem levar a falência cutânea aguda, associadas a grande severidade e alta mortalidade (embora felizmente pouco frequentes). As urgências em dermatologia representam cerca de 5-8% de todas as patologias do serviço de urgência (SU); sendo a taxa de admissão, no SU, de doentes dermatológicos cerca de 4-18%. As infecções cutâneas constituem o diagnóstico mais frequente.De um modo prático, podemos dividir as dermatoses “urgentes” em: 1. Manifestações cutâneas de doenças sistémicas:

em que o primeiro sinal, presente à admissão, é cutâneo, e daí a sua importância do seu reconhecimento na investigação e orientação disgnóstica/terapêutica.

2. Doenças exclusivamente dermatológicas, severas:• por agravamento de uma doença previamente

conhecida ou aparecimento de uma doença inaugural.

• efeito adverso de medicamentos no decurso duma outra afecção.

PALESTRAS


palestras | dia 3 de fevereiro

. . . . . . . . . .



TRANSPLANTE HEPÁTICO – UMA ESCOLA PARA O ANESTESIOLOGISTA

Avaliação pré-operatória do doente com doença hepática terminalLuis Fonseca | CHP

A mobilidade e mortalidade resultantes de intervenções

anestésico-cirúrgicas no contexto da doença hepática

pode ser elevada, sobretudo se aquela doença não

for reconhecida, ou se se encontrar em fase aguda.

As alterações provocadas pela evolução da doença

hepática acrescentam risco, pelo que as equipas, que

lidam com estes doentes, devem ter um conhecimento

aprofundado da doença hepática (as suas causas, o

tratamento e as repercussões a nível do organismo).

É objectivo desta apresentação rever sucintamente a

anatomia/fisiologia hepática:• anatomia macroscópica, cirúrgica e microscópica;

• fluxo sanguíneo hepático e a sua regulação;• funções do fígado (metabólicas, excretoras,

reguladoras, síntese);

•

Rever a sintomatologia mais importante da doença

hepática e exames de avaliação da função e, por

último, a descrição das alterações provocadas pela

doença nos diversos orgãos e sistemas:• gastrointestinal;

• cardiovascular/respiratório;

• hematológico;

• renal/metabólico; e,

• sistema nervoso central.

A avaliação pré-operatória do doente com patologia

hepática deve ser concluída com a estimativa do

risco anestésico-cirúrgico, o que está diretamente

relacionado com a gravidade da doença hepática.

Encerrar-se-á a apresentação com a descrição das

classificações mais usadas com esse objectivo, nomeadamente a Classificação de Child-Turcotte-Pugh e o MELD (Model of End-Stage Liver Disease).


Manuseio intraoperatório do doente com cirrose hepática Teresa Branco | CHP

A percentagem de doentes com cirrose hepática tem

aumentado e com ela o número de doentes propostos

para cirurgia, urgente e não urgente. A prevalência

de cirrose por hepatite C aumentou apesar das novas

terapias retrovirais, bem como a prevalência de

cirrose por doença hepática alcoólica. Adicionalmente

a doença hepática não alcoólica associada a

síndrome metabólico como a obesidade também tem

aumentado. Portanto é de esperar que um número

acrescido de doentes com cirrose hepática, conhecida

ou não, sejam propostos para cirurgia.

A anestesia e cirurgia do doente com doença

hepática terminal tem um risco acrescido significativo de morbilidade e mortalidade. Por esse motivo o

conhecimento aprofundado do grau de disfunção, das

manifestações da doença extra hepática e de como a

anestesia e cirurgia podem afectar o funcionamento

do fígado cirrótico, são essenciais na abordagem

intraoperatória.

Como a disfunção cardiopulmonar e renal nestes

doentes são causa importante de morbilidade

perioperatória esta apresentação focar-se-á

no diagnóstico, tratamento e manuseio destas

complicações. Será também abordada a interferência

da anestesia no fígado doente e a do fígado na

anestesia.

O manuseamento anestésico propriamente dito

centrar-se-á: - preparação pré operatória

- selecção da técnica

- indução, manutenção e recobro

- monitorização intra e pós operatória.

No final da apresentação espera-se que tenha sido atingido o objectivo de transmitir qual o actual estado

da arte no manuseio intra operatório das principais

complicações que o doente cirrótico pode apresentar.

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Monitorização hemodinâmica no transplante hepático Zélia Moreira | CHP

A transplantação hepática é uma cirurgia major com

potencial para hemorragia maciça, instabilidade

hemodinâmica e distúrbios hidroelectroliticos em

doentes que poderão ter insuficiência hepática prévia com disfunção de órgãos associada, torna-se

essencial escolher monitorização peri-operatória que

permita estabelecer uma estratégia geral, de fluidos e de fármacos adequada. Nos últimos anos, houve

desenvolvimentos interessantes na monitorização

hemodinâmica para métodos menos invasivos,

contínuos, valorizando medidas dinâmicas de

resposta a fluidos, medidas volumétricas e imagem. Durante a apresentação será apreciada a utilidade de

diferentes métodos de monitorização no contexto da

transplantação hepática.


Monitorização da coagulação do doente com doença hepática terminal José Aguiar | CHP

A monitorização da coagulação no doente com doença

hepática, em particular num transplante hepático, é

indissociável das respostas que se procuram: o que quero medir, que informação um determinado teste

me pode proporcionar ou não e o tempo necessário

para me providenciar resul-tados que me permitam

corrigir em tempo útil as alterações responsáveis pela

hemorragia associ-ada a coagulopatia.

A nossa interpretação e opção de que testes considerar

usar é indissociável do conhecimento da fisiopatologia das alterações da coagulação no doente com doença

hepática terminal em Trans-plante Hepático e do modelo celular da coagulação explicativo do racional

do processo patológico presente e orientador das

correcções fundamentais efectuar para resolução

da coagulopatia res-ponsável pela hemorragia em

curso e assim diminuir taxas de transfusão de sangue,

derivados e factores de coagulação, bem como

morbilidade e mortalidade associada no Transplante Hepático. Os testes clássicos de avaliação da coagulação

como o Tempo de Protrombina (PT), INR, Tempo de Tromboplastina activada (aPTT), realizados em plasma do doente, são fracos predictores da hemorragia no

doente crítico, nomeadamente no perioperatório de

Transplante Hepático, e sub óptimos na monitorização da coagulopatia e orientação da terapêutica para a

sua correcção e que pode ser explicada pelo modelo

de celular da coagulação. Acresce o facto de que

a sua realização em laboratório tem um tempo de

disponibilidade de resultados “turn-around time” muito

prolonga-do entre 45-90 minutos.

A disponibilidade de dispositivos “Point-Of-Care Test” - POCT, como a Tromboelastometria rotaci-onal, ROTEM que avalia, em sangue total do doente, os componentes

plasmáticos e celulares en-volvidos na formação do

coágulo, a firmeza e estabilidade do coágulo num tempo de disponibili-dade inicial de resultados, “turn-

around time”, de 5-10 minutos permitindo identificar a causa da coagulopatia e a correção dirigida do défice em causa ou terapêutica farmacológica específica (ex: antifibrinolíticos) oferecem uma possibilidade de intervenção adequada a situações clínicas graves a

necessitar de rápida intervenção.

Tratar doentes com hemorragia associada a défice de coagulação especificamente identificado e não alterações de testes diagnósticos só é possível se os

testes que selecionamos nos dão as respostas que

procuramos. Tal postura, orientada por objectivos e numa base individual, permite tratar adequadamente

a coagulopatia e parar a hemorragia difusa que se

verifica, limitando ao máximo o uso inapropriado e desnecessário de transfusão de sangue e derivados.


O que aprendi em 20 anos de transplantação hepática Simão Esteves | CHP

Nesta apresentação serão revistos os procedimentos

habituais de preparação do Bloco Operatório e do doente que vai ser submetido a transplante hepático

e que poderão ser de interesse generalizado em toda

a grande cirurgia.

A preparação de um transplante hepático passa

essencialmente por estarmos aptos a enfrentar toda e

qualquer situação capaz de acontecer numa qualquer

cirurgia.

Questões como a arrumação do espaço, a estratégia

de acessos vasculares, de administração de volume,

de manutenção da temperatura, de monitorização e

manutenção da hemorragia serão abordadas. Será

também dado relevo à experiência na interpretação

de resultados de monitorização hemodinâmica e

laboratorial.


NUTRIÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS/ INTERMÉDIOS PEDIÁTRICOS

Avaliação Nutricional do doente críticopediátricoHelena Ferreira Mansilha | CMIN - CHP

A avaliação do estado nutricional do doente crítico

em idade pediátrica tem tido importância crescente

e interesse transversal a todas as subespecialidades

“baseadas-em-orgão”. De facto, a preservação de um

estado nutricional adequado é um factor independente

e determinante de melhor prognóstico (diminuíndo as

complicações e o tempo de internamento) e de redução

da mortalidade nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricas. Portanto, em contexto de

patologias agudas de extrema gravidade associadas

ou não a patologias crónicas e debilitantes, é exigida

uma orientação médica multidisciplinar, específica e qualificada, em que a avaliação nutricional deverá ser sempre presente.

A metodologia terá que contemplar uma história

clínica rigorosa e informativa, não só inteirando toda

a patologia em causa, mas também a descrição

de aportes nutricionais, seus constrangimentos e

comportamento alimentar, necessárias à abordagem

clínica do doente. O exame físico é fundamental, não

só pela determinação objectiva do peso, comprimento/

altura e alguns perímetros (cefálico, braquial,

abdominal), depois comparados isoladamente, ou

relacionados em índices e interpretados à luz de

padrões de referência adequados, mas especialmente

pela avaliação subjectiva do estado nutricional; ou

seja, o clínico experiente deverá descrever o estado

geral, o habitus externo, o grau de hidratação, a

qualidade da perfusão vascular, a presença de

edemas, a qualidade da pele e faneras, tecido celular

subcutâneo e massas musculares.

A avaliação do estado nutricional pode ainda ser

complementada com exames laboratoriais elegidos

na dependência da especificidade de cada caso, permitindo não só o estadiamento clínico da patologia

dos diferentes sistemas de órgão implicados, mas

também a avaliação das repercussões no equilíbrio e

ajuste do status nutricional.

A caracterização da composição corporal do doente

crítico é especialmente importante, uma vez que estes

doentes, mais que todos os outros, estão sujeitos

a condições excepcionais de vida e portanto, os

desequilíbrios nutricionais qualitativos não devem ser

ignorados. A avaliação clínica (incluindo a avaliação

das pregas mucocutâneas) por si só pode ser muito

informativa, mas outros métodos poderão constituir

uma ajuda como a impedância bioeléctrica, a

plestismografia por deslocação de ar (Bod Pod ou

Pea Bod), a calorimetria indirecta, a DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry), a tomografia computorizada ou a ressonância magnética, sendo que nem sempre o

seu uso está indicado ou é possível na prática clínica,

por diferentes razões: fiabilidade para a informação que se pretende, disponibilidade, onerosos, nível de

radiações que comportam.

Assim, sendo que a prevalência da malnutrição

intrahospitalar é elevada, especialmente nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricas, e

apesar dos avanços nos cuidados de saúde das últimas

décadas, a avaliação do estado nutricional do doente

crítico pediátrico torna-se imperiosa porque permite

uma consciencialização e uma atitude atempada no

combate à sua instalação, bem como na optimização

da gestão dos recursos de suporte nutricional pois,

apesar de ter um grande impacto no prognóstico e na

morbilidade, não é muitas vezes reconhecida e, por

isso, também não prevenida e tratada, uma vez que

a atenção do clínico está muitas vezes focalizada no

problema médico primário.


Suporte Nutricional Artificial Enteral no doente crítico pediátrico: vias de administraçãoRosa Lima | CHP

O suporte nutricional adequado da criança em

cuidados intensivos minimiza os défices nutricionais e portanto optimiza o curso clínico. No entanto, nem

sempre este é um objectivo fácil de atingir, devido

a um variado número de barreiras entre o volume

estimado e o fornecido efectivamente, que incluem

prescrições inadequadas, administrações de

volumes insuficientes por interrupções frequentes por intolerância gastrointestinal ou problemas mecânicos

das vias de administração.

A alimentação enteral é mais barata e fácil de

administrar, mais fisiológica do que a nutrição parentérica, pelo que deve ser sempre preferida. É um

estímulo importante para o aparelho gastrointestinal,

aumenta o fluxo biliar e o peristaltismo intestinal, diminuindo o sobrecrescimento bacteriano, o risco de

infecção e consequente efeito protectivo da colestase

associada à nutrição parentérica.

A instituição precoce de Nutrição entérica em

cuidados intensivos pediátricos é recomendada

em todos os protocolos e o acesso intra-gástrico

deve ser usado, sempre que possível. O aporte

PALESTRAS


em bólus é mais fisiológico e deve ser preferido. O aporte contínuo tem vantagem de fornecer um aporte

calórico mais adequado e melhor ganho ponderal em

grupos de doentes seleccionados. A alimentação pós-

pilórica pode ser indicada em doentes com atraso de

esvaziamento gástrico, por gastroparesis ou obstrução

gástrica, ou quando a alimentação gástrica falhou,

uma vez que diminui o risco de aspiração traqueal. No

entanto a colocação de tubos nasoentéricos de forma

cega é uma técnica difícil, desafiadora e não é isenta de complicações, sendo necessária experiência local

para uma colocação com sucesso e adequada e

manutenção.

As unidades de cuidados intensivos pediátricos

devem seguir protocolos de actuação, baseados

em consensos, que selecionem a via e modo de

administração adequados no sentido de se atingir,

em tempo óptimo o volume calórico desejado com um

adequado balanço proteico que pode potencialmente

afectar o curso clínico.


Suporte Nutricional Artificial Parenteral no doente crítico pediátrico: vias de administração Ribeiro de Castro |

A nutrição parentérica (NP), total ou parcial, é

usada em crianças que não podem ser alimentadas

por via oral ou entérica e necessitam de prevenir

ou corrigir situações de malnutrição ou promover

desenvolvimento e crescimento adequados. É

definida como o fornecimento de nutrientes vitais por via endovenosa e constitui actualmente uma atitude

terapêutica indispensável nas unidades de cuidados

intensivos neonatais e pediátricos.

Os acessos venosos são imprescindíveis à

administração da NP e podem ser periféricos ou

centrais. Os primeiros utilizam o sistema venoso

superficial e cateteres venosos simples e curtos. A via central necessita de um cateter cuja extremidade

esteja posicionada numa veia central do tórax na

proximidade da aurícula direita (tipicamente a veia

cava superior). Os cateteres epicutâneo-cava ou

os PICC são cateteres de inserção periférica com possibilidade de colocação da ponta em posição

central. Os cateteres centrais (CVC), propriamente

ditos, são do tipo tunelizado com “cuff”, não tunelizado

ou totalmente implantado com câmara sub-cutânea.

Na seleção do tipo e características do cateter, via

e técnica de introdução, devem ser considerados a

duração provável e tipo de NP, a idade e situação

clínica do doente e as co-morbilidades. Um dos

principais objectivos desta escolha deve ser sempre

minimizar os riscos da colocação e utilização do CVC.

As principais complicações dos CVC são as que

podem interferir com a continuidade, segurança e

eficácia da NP, nomeadamente a infeção, trombose venosa e obstrução, migração, rotura ou remoção

acidental.

A colocação do CVC está relacionada com

complicações imediatas que devem ser de imediato

reconhecidas e tratadas pelo risco de constituírem

situações clínicas letais (pneumotorax hipertensivo,

hemotorax, lesão vascular/hemorragia, hidrotorax,

tamponamento cardíaco, perfuração miocárdio).

Para a obtenção de níveis mínimos de morbilidade

da NP são necessárias equipas de profissionais treinadas, ensino e aperfeiçoamento contínuos e

adesão imperativa a protocolos institucionais de boas

práticas e de vigilância clínica.

DOENTE NEUROCRÍTICO EM CI PEDIÁTRICOS

Encefalites - abordagem diagnóstica e terapêuticaInês Carrilho | CMIN - CHP

A encefalite é um processo inflamatório do parênquima cerebral que pode ser de causa infeciosa

ou autoimunitária. A criança com encefalite representa

um desafio em termos de avaliação e tratamento, atendendo à grande variedade de apresentações

clínicas e múltiplas etiologias da doença. O atraso no

diagnóstico e tratamento podem ter consequências

graves.

A suspeita do diagnóstico é colocada com base nos

achados clínicos. A encefalite aguda tem aspetos

comuns com a meningite aguda (febre, cefaleias,

alteração estado consciência) mas a presença de

disfunção cognitiva, alterações de comportamento,

sinais neurológicos focais e convulsões, permite

separar as duas entidades. O exame neurológico é

fundamental para localizar qual a principal área do

SNC envolvida (córtex cerebral, meninges, tronco

cerebral, medula), permitindo definir alguns quadros mais específicos como a encefalite límbica ou a rombencefalite, e assim orientar a investigação

etiológica. Os dados do EEG e da neuroimagem são


úteis para apoiarem o diagnóstico. O estudo do LCR

é um dos exame mais importantes para estabelecer

o diagnostico etiológico, mas nem sempre é possível

realizar pela instabilidade do doente.

O EEG é um exame sensível para avaliar a disfunção

cerebral e aparece alterado em 87-96% das crianças

com encefalite.

Os achados da RMN podem ajudar no diagnóstico

etiológico de algumas encefalites como exemplo

a encefalite por HSV , por enterovirus 71 e a Encefalomielite Aguda Disseminada (ADEM).

A investigação deve ser sempre individualizada e

orientada pelos dados epidemiológicos e clínicos.

As encefalites autoimunitárias tem sido cada vez

mais reconhecidas e o seu diagnostico atempado

é fundamental dado terem tratamento especifico (corticoides, imunoglobulinas e/ou plasmaferese).

A apresentação clinica e evolução está dependente

de vários fatores ( o agente envolvido, a extensão de

atingimento encefálico, a idade e as características

imunológicas do doente). A evolução clinica pode

ser rapidamente progressiva com afundamento do

estado de consciência, estado de mal convulsivo,

instabilidade hemodinâmica, e outras complicações

que motivam a admissão em cuidados intensivos.

O tratamento na fase inicial tem como principal

objectivo assegurar vias aéreas, estabilidade

hemodinâmica e tratamento precoce da hipertensão

intracraniana.

A terapêutica inicial deve fazer uma cobertura alargada

dos principais agentes infeciosos e deve ser alterada

quando se identifica a causa especifica.Com esta apresentação pretende-se fazer uma breve

revisão em termos de abordagem diagnostica e

terapêutica das principais causas de encefalite em

idade pediátrica dando particular enfâse, ás encefalites

víricas por HSV e VZV e ás encefalites autoimunitárias mais frequentes na criança, Encefalomielite Aguda

Disseminada (ADEM) e a encefalite por Ac anti

receptor NMDA (NMDAR).

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS EM PEDIATRIA

Abordagem das emergências hipertensivas em idade pediátricaTeresa Dionísio | CHUC

As emergências hipertensivas, embora pouco

frequentes em idade pediátrica, são potencialmente

fatais, sendo necessário o seu reconhecimento

precoce para uma abordagem terapêutica atempada.

Definem-se como uma elevação súbita da Pressão Arterial (PA) com evidência de lesão de órgãos-

alvo. Os órgãos mais frequentemente envolvidos

são o cérebro (sinais de encefalopatia: cefaleias, alteração do estado de consciência, convulsões),

coração (insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda), rim (insuficiência renal) e olhos (papiledema, hemorragias retinianas). Contrariamente

aos adultos, as emergências hipertensivas em idade

pediátrica têm maior probabilidade de serem devidas

a hipertensão arterial secundária. A sua etiologia

varia com a idade, predominando as doenças renais

e renovasculares nos lactentes e crianças pequenas.

A história clínica deve ser detalhada, incluindo um

exame físico focado nos sinais de lesão de órgãos-

alvo. A abordagem farmacológica deve incluir

preferencialmente a perfusão contínua de agentes

antihipertensores, com descida controlada da PA e

semi-vida curta). O tratamento de escolha consiste na

perfusão contínua de labetalol, esmolol ou nicardipina,

devendo ser iniciada na dose mais baixa e ajustada

de acordo com a resposta da PA. O nitroprussiato de

sódio, outrora frequentemente utilizado, é actualmente

um fármaco de segunda linha dada a sua toxicidade,

especialmente em crianças com insuficiência renal e hepática. Os níveis de cianeto devem ser doseados

caso a perfusão seja superior a 72 horas. O objectivo

do tratamento é reduzir a PA sistólica até 25% do

valor inicial de PA durante as primeiras 8h e reduzir

posteriormente de forma progressiva durante 26-48

horas até atingir PA alvo (<Percentil 90 para o sexo,

idade e estatura). Uma descida excessivamente

rápida dos valores tensionais pode levar a hipotensão

súbita, falência de mecanismos de auto-regulação

com consequente possibilidade de isquémia cerebral

e visceral. Antes de iniciar terapêutica farmacológica

é importante excluir coartação da aorta/lesão

neurológica primária (causas de hipertensão grave nas

quais uma redução rápida de PA pode ser prejudicial).

A experiência das emergências hipertensivas do

Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos nos últimos 5 anos é descrita.

PALESTRAS



CASOS CLÍNICOS EM CUIDADOS INTERMÉDIOS

Caso clínico 1Miguel Ricardo | CHP

O tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo constituí uma causa importante de mortalidade, morbilidade e

hospitalização em todo Mundo. A sua classificação é baseada na avaliação de parâmetros clínicos que

determinam o risco de mortalidade. Esta estratificação vai ter implicações na abordagem diagnóstica e

terapêutica. A existência de disfunção do ventrículo

direito (VD) no momento do diagnóstico é um factor

determinante da gravidade e outcome clínico da

embolia pulmonar. Por isso, quanto mais precoce for

a resolução da obstrução pulmonar mais rapidamente

é possível melhorar a função ventricular e optimizar

o estado hemodinâmico do doente. O tratamento

trombolítico permite a reperfusão pulmonar mais

rapidamente quando comparado com a estratégia de

hipocoagulação apenas com HNF. No doente com TEP de alto risco de mortalidade (definido pela presença de choque ou hipotensão arterial persistente) o uso da

fibrinólise é consensual face à exigência premente na melhoria do estado hemodinâmico. Não entanto, no

doente que se apresenta com disfunção do VD mas

sem critérios de choque/hipotensão – risco intermédio

de mortalidade - a sua utilização permanece

controversa.

Uma mulher de 34 anos recorre a um fisioterapeuta por edema da perna esquerda e dor gemelar com

15 dias de evolução. Foi diagnosticada trombose venosa profunda, medicada com diclofnac ® e

indicação para drenagem postural. Uma semana

depois teve episódio de dispneia súbita associado

a dor torácica, náuseas e síncope. Recorreu ao SU,

sendo interpretado como ansiedade e hipotensão

ortostática. Nos dias subsequentes, por agravamento

do quadro com 3 episódios de síncopes, náuseas e

tonturas, recorreu novamente ao SU. Ao exame físico,

TA 116/73mmHg, PR 114 bpm, taquipneica; SpO2 (aa) 94% , auscultação cardíaca e pulmonar sem

alterações, extremidades bem perfundidas e sem

edemas. D-dímeros 3928ng/mL; Troponina I 0.24 ug/L. Realizou angio-TC que evidenciou tromboembolismo central e periférico, bilateral.

Trombólise, sim ou não?


Caso clínico 2Raquel Ramos | CHP

Homem de 37 anos, autónomo e sem doenças crónicas conhecidas. Recorreu ao SU a 9/2/14 por

quadro com 5 dias de evolução caracterizado por dor

abdominal, astenia, colúria, acolia, febre (temperatura

axilar máxima 40ºC) e hipersudorese nocturna. Três semanas antes com dor abdominal, febre e diarreia

sem sangue, muco ou pús que resolveram ao fim de uma semana.

No Serviço de Urgência constatada leucocitose

de 26 x10^3/μL, com neutrofilia e 5% de células linfoplasmocitárias. Anemia com hemoglobina de

9.1 g/dL, normocítica e normocrómica. Esfregaço

sem alterações, Coombs directa positiva. Elevação

ligeira das transaminases, DHL 490 U/L a 37° e hiperbilirrubinemia 2.0 mg/dL, mista.

TAC abdominal: hepatoesplenomegalia, nódulos hepáticos sugestivos de hemangiomas atípicos, várias

adenopatias pericecais (maior 24mm) e inguinais

(maiores de 26mm).

Evolução no serviço de Urgência com queda de

hemoglobina para 5,9 g/dL, com hemólise. Esfregaço

com anisocitose, alguma policromasia, numerosos

esferócitos e aglutinação.

Internado na Unidade Intermédia Médico-Cirúrgica para estudo e tratamento.


Caso clínico 3Célia Maia Cruz | CHP

O interferon é uma citocina com acção antiviral, anti-

proliferativa e imunomodeladora, capaz de causar

hepatotoxicidade, na maioria dos casos sem critérios

de gravidade. As alterações analíticas, que se

caracterizam por uma elevação das transaminases

superiores à levação da fosfatase alcalina, surgem num

intervalo de 3 a 12 meses após o início da terapêutica,

mas podem surgir mais cedo na re-exposição ao

fármaco. O mecanismo proposto assenta quer no feito

hepatotóxico directo do fármaco quer na possibilidade

de induzir hepatite auto-imune.

Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 50

anos, história de esclerose múltipla medicada com

IFN beta 1 a semanalmente, já com história prévia de alteração analítica das provas de função hepática no

decurso do tratamento.


Admitida por icterícia de início súbito no dia seguinte

à toma de IFN. Analises a revelar hepatite com TGO e TGP 22 vezes o normal e FA 2 vezes e GGT 8 vezes o normal. Ecografia abdominal superior sem alterações relevantes. Internada para vigilância com desenvolvimento de coagulopatia e encefalopatia (26

dias após o desenvolvimento de icterícia), tendo sido

transferida para o Centro Hospitalar do Porto, Unidade de Cuidados Intermédios Médico-Cirúrgicos, onde foi proposta para apelo urgente para transplante hepático.

Excluídas etiologia vírica e estudo de auto-imunidade

normal. Biópsia hepática a revelar fígado com lesões de hepatite aguda grave com extensas lesões de

necrose panlobular e multilobular. Sem história de

consumos de tóxicos que não o fármaco descrito. Sem

períodos de instabilidade hemodinâmica detectados.

Melhoria do estado neurológico durante o internamento

com reagravamento em D4 de internamento em

contexto infeccioso. Após instituição de antibioterapia

melhoria gradual apresentando-se a doente ao D10 de

internamento sem encefalopatia, coagulopatica com

INR de 2.5 (em perfil descendente), ASL e ALT 3 vezes o normal, valores de bilirrubina em decrescendo.

Dado estabilidade clínica e analítica foi levantado o

apelo urgente para transplante, mantendo a doente

seguimento no hospital da área de residência.

A Falência hepática aguda por toxicidade a fármacos chega a representar 10% dos transplantes realizados.

Apesar da existência de modelos de prognóstico

como os critérios do King’s College ou de Clichy estes tem baixa sensibilidade sendo essencial a

referenciação atempada a um centro com Unidade

de Transplantação Hepática, devendo os doentes ser geridos numa unidade de Cuidados Intensivos/Intermédios.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA GASTROINTESTINAL

Esofagite cáustica e ácida: da abordagem inicial às potenciais complicaçõesTeresa Moreira | CHP

A ingestão de agentes cáusticos pode causar lesões

graves no esófago e estômago.

A dificuldade em reconhecer a gravidade do quadro e em providenciar a terapêutica adequada pode resultar

em mortalidade e morbilidade significativas. A taxa de mortalidade varia entre 10 a 20% e pode atingir os

78% nos casos de tentativa de suicídio.

A gravidade e extensão da lesão esofágica e gástrica

resultante de uma ingestão cáustica dependem

dos seguintes factores: propriedades do cáustico, quantidade, concentração, forma física do agente e

duração do contacto.

Distinguem-se dois grupos de doentes, aqueles em

idade pediátrica (~80% dos casos), habitualmente

com menos de 5 anos, associados a ingestão

accidental e os adultos, associados a tentativa de

suicídio, intencional, mais graves e uso de corrosivos

mais fortes.

Os agentes dividem-se em alcalinos e em ácidos.

Os alcalinos, sem sabor e sem odor e consequente

ingestão de maiores quantidades, representam a

maioria das situações de lesão cáustica nos países

ocidentais e induzem necrose de liquefacção, com

extensão directa e lesões mais profundas. Os ácidos,

com odor e sabor intensos, induzem uma necrose

de coagulação com formação de uma camada de

coágulo, que limita a profundidade da lesão, causando

habitualmente menos lesão esofágica e mais lesão

gástrica, associam-se a piores outcomes, doentes

mais graves, maior necessidade de hospitalização em

UCI e maior risco de complicações sistémicas. A apresentação clínica é muito variável, com

sintomas como disfagia, odinofagia, estase salivar,

hipersalivação, nauseas ou vómitos; a presença de

rouquidão, estridor, dispneia deverão levar à imediata

avaliação da via aérea; deve ser levantada a suspeita

de perfuração, se dor retroesternal ou dorsal, sinais

de irritação peritoneal ou hematemeses maciças;

esta ocorre habitualmente durante as 2 primeiras

semanas. Febre, taquicardia e choque surgem em caso de lesão extensa e severa. Fazem parte da abordagem inicial destes casos: assegurar a via aérea; estabilização hemodinâmica; analgesia; dieta

zero; excluir perfuração e avaliação por ORL. Os sinais

e sintomas precoces poderão não se correlacionar

com a gravidade e extensão da lesão tecidular. A

endoscopia precoce nas primeiras 24h, tem um papel

fundamental na avaliação da gravidade, classificar o grau de lesão e estabelecer o prognóstico (Sistema

de classificação endoscópica de Zargar), ajudando a orientar a abordagem de acordo com a gravidade. O

uso de corticóides deverá ser limitado aos casos de

edema laríngeo grave; nos casos de lesão esofágica

grave deverá ser iniciada nutrição parentérica,

inibidor da bomba de protões e antibioterapia de

largo espectro. A estenose esofágica desenvolve-se

em 70-100% de doentes com lesão grau 2B ou 3 com incidência máxima aos 2 meses; a abordagem inicial

das estenoses é a terapêutica endoscópica, com a

realização de dilatação ou colocação de prótese,

sendo a terapêutica cirúrgica reservada para os casos

refractários.

PALESTRAS


CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA GASTROINTESTINAL

Hemorragia digestiva alta hipertensiva e não hipertensiva: o papel do gastrenterologistaRui Bastos | HBraga

A hemorragia digestiva alta representa uma emergência

abdominal, com significativa morbi-mortalidade (taxa de mortalidade global de 6-10%), mantendo-se como

uma causa importante de admissões hospitalares,

com uma incidência aproximada de 100 casos por

100.000 pessoas/ano.

Este quadro clinico define-se como hemorragia com origem proximal ao ligamento de Treitz e manifesta-se clinicamente por hematemeses e/ou

melenas, podendo estar associado a sintomas de

instabilidade hemodinâmica e queda de hematócrito.

Ocasionalmente pode também manifestar-se por

hematoquézia, sobretudo em casos de hemorragia

maciça.

Geralmente subdivide-se em duas entidades

etiopatogénicas, dependendo da presença ou não de

hipertensão portal e de consequentes varizes esófago-

gástricas. Assim, classifica-se a hemorragia digestiva alta como varicosa e não varicosa, sendo esta divisão

relevante não apenas por representar mecanismos

patofisiológicos diversos, mas também porque a orientação clinica, a abordagem endoscópica e o

prognóstico são diferentes. Dentro das causas de

hemorragia não varicosa destaca-se, pela frequência

e gravidade, a hemorragia associada a úlcera péptica.

Esta entidade, que se encontra fortemente associada a

infeção por Helicobacter pylori, é a causa mais comum

de hemorragia digestiva, representando cerca de 40%

de todos os casos. Outras causas menos comuns

são as lacerações do cárdia/esófago (síndrome de

Mallory-Weiss), lesões vasculares gastro-duodenais (angiodisplasias, ectasia vascular do antro e lesão de

Dieulafoy), neoplasias, fístula aorto-entérica e gastrite/esofagite erosiva.

A endoscopia digestiva alta assumiu-se como

um exame nuclear no manejo dos doentes com

hemorragia digestiva alta. De facto, este procedimento

fornece informações diagnósticas, permite efetuar

terapêuticas hemostáticas e apresenta valor

prognóstico. No caso de hemorragia varicosa, a

endoscopia permites a laqueação elástica de varizes

esófago-gástrica, procedimento considerado de

primeira linha no tratamento destas situações. Na

ocorrência de hemorragia não varicosa, existe uma

panóplia de métodos hemostáticos, que podem passar

pela simples injeção de substâncias vasoconstritores

até métodos térmicos ou mecânicos com maior ou

menor complexidade. Associadamente à terapêutica

endoscópica, a instituição da terapêutica médica,

o tratamento de comorbilidades e a monitorização

adequada, em unidades de cuidados intermédios

ou intensivos, são essenciais para a resolução com

sucesso destas situações clínicas.

Apesar do tratamento endoscópico e farmacológico

ser altamente eficaz na resolução de quadros de hemorragia digestiva alta, existem casos em que

a mesma não é controlável ou apresenta-se de

forma recidivante. Aí, devem ser estar disponíveis

terapêuticas de segunda linha, que passam geralmente

por procedimentos radiológicos/angiográficos (TIPS na hemorragia varicosa / embolização vascular na

hemorragia não varicosa) ou cirúrgicos.


Esteato-hepatite alcoólica – Quando pensar e como tratar. Há lugar para transplante?Filipe Nery | CHP

A esteato-hepatite alcoólica (EHA), previamente designada de hepatite aguda alcoólica faz parte do

espectro de doença hepática induzida pelo consumo

de álcool, mais frequente em doentes com idades

entre os 40 e 50 anos e com mortalidade aos 28 dias

que pode atingir 30 a 50%. Não tem uma apresentação

clínica ou laboratorial específica, podendo surgir num doente com ou sem doença hepática previamente

conhecida, com sintomas constitucionais associados,

icterícia, descompensação edemato-ascítica, dor

abdominal e febre (por norma não superior a 38,3ºC).

Em termos analíticos, as transaminases são por norma

baixas, com a razão habitual de AST:ALT de 2-3:1, raramente superiores a 300 e, quando superiores

a 500, outras etiologias deverão ser consideradas.

O doente surge com bilirrubina total elevada e com

coagulopatia associada. A leucocitose é um achado

frequente. A pesquisa de infecção concomitante é

sempre mandatória.

Uma vez colocado o diagnóstico de EHA, os scores de Maddrey e de Glasgow permitem não só inferir da gravidade e prognóstico como, também, seleccionar

os doentes candidatos a corticoterapia (>=32 e >=9,

respectivamente). Os doentes mais graves deverão,

então, iniciar corticoterapia 40mg/dia em associação

com acetilcisteína (esta, por 3 a 5 dias), uma vez

excluída a infecção. Não existe contra-indicação à

terapêutica com corticoides e infecção controlada,

desde que reconhecida e sob terapêutica antibiótica


empírica adequada. Neste momento, não existe

racional para a utilização de pentoxifilina, seja como alternativa, em associação, ou como terapêutica

de resgate no caso de falência de terapêutica com

corticóides. Ao 7º dia de tratamento sob corticoterapia,

o score de Lille deve ser aplicado e, no caso dos

respondedores (<0.45), manter a terapêutica com

corticoides 40mg/dia até concluir 4 semanas, com

desmame rápido nas 2 semanas subsequentes. A

abstinência é mandatória e, a médio e longo prazo,

o que dita o prognóstico e melhor sobrevida. Nos

não respondedores, surge a possibilidade, em

doentes altamente seleccionados (<2% dos doentes

com EHA não respondedores: 1º episódio/ entrada na doença, consenso entre todos os elementos

da equipa, integração social, bom apoio familiar,

ausência de co-morbilidades graves ou psiquiátricas,

concordância com o doente e família no compromisso

de manutenção da abstinência), de prosseguir para

transplante hepático, com melhoria comprovada da

sobrevida face àqueles que não são transplantados,

e sem aparente maior recidiva do consumo de

álcool quando comparados com grupos de doentes

transplantados por doença hepática alcoólica e que

cumpriram “período probatório” de abstinência prévio

ao TH. No CHP existe um fluxograma de actuação em vigor desde 2010, que contempla todos estes passos.


Falência hepática aguda: onde alocar, quando referenciar a centro de transplante Diana Valadares | CHP

A Falência Hepática Aguda (FHA) foi pela primeira vez definida por Trey e Davidson na década de 70

como uma doença hepática aguda complicada de

encefalopatia nas primeiras 8 semanas após o início

dos sintomas. Actualmente, entre inúmeras definições, quer Europeias, dos diferentes grupos (King’s

College e Clichy) e Americanas, o consensualmente aceita passa pela documentação de coagulopatia

e presença de qualquer grau de encefalopatia

hepática. A FHA acomete menos de 10 casos/milhão de pessoas em todo o Mundo. A FHA é a expressão máxima da alteração da função hepática em doentes

sem doença hepática prévia conhecida excepto na

transmissão vertical do vírus da hepatite B, Doença de Wilson e hepatite autoimune. Esta falência pode ter várias causas e estas variam geograficamente. Na Inglaterra e EUA a causa mais frequente de FHA é a intoxicação por paracetamol/tóxicos por

oposição à infecção por VHB nos países Asiáticos. O diagnóstico baseia-se claramente na história clinica e

é corroborado pelo exame objectivo, painel analítico e

imagiológico. Todos os doentes com FHA devem estar internados num centro de Transplante, pois em alguns deles o transplante hepático é a única opção para a

sobrevivência. Os doentes que se apresentem com

insuficiência hepática sem alteração do estado mental devem ser sinalizados aos Centros de Transplantação. Estes doentes inicialmente beneficiam em estar em âmbito de cuidados intermédios para monitorização

acurada do estado neurológico, sinais vitais, trocas

gasosas, diurese e lactatos. Esta monitorização mais

apertada permite um seguimento e documentação

da evolução do quadro clínico, que nestes casos, a

sua deteorioração é muitas vezes rápida, progressiva

e fatal. Desta forma, quando se instala encefalopatia

grau I, os doentes devem ser transferidos para o centro de referência, de preferência para âmbito intermédios.

Quando se apresentam com EH superior a grau II devem ser entubados e ventilados e admitidos em

âmbito de cuidados intensivos, iniciando-se o estudo

pré-transplante. Quando não existe contra-indicação

à transplantação os doentes são colocados em lista

activa, de forma prioritária e habitualmente em apelo

super urgente.


Acute on Chronic Liver Failure – Scores de prognóstico Inês Pinho | CHB

O termo acute on chronic liver failure (ACLF) surgiu na década de 90 para descrever um síndrome

caracterizado por deterioração aguda da função

hepática num doente com cirrose, na maioria das

vezes consequente a um factor precipitante de

descompensação, resultando em falência de um ou

mais órgãos e associado a elevada mortalidade a curto

prazo. O factor precipitante pode ser primariamente

hepático como p.ex. replicação de vírus hepatotrópico

ou ingestão alcoólica aguda, ou pode ser um insulto

extra-hepático p.ex. hemorragia gastrointestinal ou

sépsis.

Embora o mecanismo patofisiológico que explica o desenvolvimento e progressão da ACLF permaneça por esclarecer, uma resposta imunológica desregulada

face ao factor precipitante parece desempenhar um

papel central provocando uma resposta inflamatória sistémica desproporcionada.

PALESTRAS


Devido à elevada mortalidade associada a ACLF, após a identificação deste síndrome, o doente deve ser rapidamente orientado para terapêutica dirigido

à(s) falência(s) de órgão, em ambiente adequado ao

doente crítico.

Atendendo à falta de consenso que existia quanto

à definição de ACLF, em 2011 um grupo de investigadores do EASL-CLIF Consortium (European Association for the Study of the Liver – Chronic Liver Failure) desenvolveu um estudo prospectivo multicêntrico denominado CLIF Acute on Chronic Liver

Failure (CANONIC) study, com o objectivo de avaliar as características de doentes cirróticos internados

por descompensação aguda e determinar factores

associados à mortalidade. Este estudo concluiu

que doentes com descompensação de cirrose que

apresentem falência de 1 ou mais órgãos têm elevada

taxa de mortalidade hospitalar precoce (28 dias) e

assim correspondem ao diagnóstico de acute on

chronic liver failure. Os investigadores propuseram a

classificação dos doentes com ACLF em três grupos (grau 1, 2 e 3) de acordo com a taxa de mortalidade

associada, o que depende do órgão em falência e

do número de órgãos envolvidos em falência. Para a

identificação das falências de órgão, foi desenvolvido um score SOFA modificado, o CLIF-SOFA, que avalia seis sistemas orgânicos (fígado, rim, cérebro,

coagulação, circulação e ventilação), tendo em conta

especificidades próprias da cirrose.A falência hepática não é o elemento central

determinante de prognóstico neste síndrome, o que

torna os scores próprios de função hepática como o

Child-Pugh ou o MELD pouco precisos para avaliar os

doentes com ACLF. Para ir de encontro a esta lacuna, a partir dos dados dos doentes envolvidos no estudo

CANONIC, os investigadores desenvolveram um novo score - CLIF Consortium organ function score (CLIF-C OFs) - que de forma simplificada identifica disfunções de órgão em doentes cirróticos. Este CLIF-C OFs, combinado com outros dois preditores independentes

de mortalidade (idade e contagem de leucócitos) deu

origem a um score de prognóstico de mortalidade

em doentes com ACLF – o CLIF Consortium ACLF score (CLIF-C ACLFs). Este score mostrou de forma significativa maior precisão na previsão de mortalidade a curto e longo prazo do que os seus predecessores

CLIF-SOFAs, CLIF-C OFs, MELD, MELD-Nas ou Child-Pugh, o que representa uma melhoria na capacidade

de avaliar e discriminar a gravidade destes doentes.


A importância do radiologista no diagnóstico e tratamento de patologia hepática aguda Carlos Sampaio Macedo, Manuel Teixeira Gomes | CHP

A avaliação imagiológica hepatobiliar no contexto

de falência hepática aguda é de crucial importância

no estabelecimento da etiologia bem como

das complicações hepatobiliares, vasculares e

intrabdominais. A avaliação por Ecografia (incluindo técnica Doppler) e Tomografia Computorizada são os meios mais frequentemente utilizados, não só pela

sua pronta disponibilidade como pela importância

da informação morfológica que permitem obter,

designadamente, caracterização da etiologia como

parenquimatosa (aguda ou crónica), biliar, vascular

ou extra-hepática.

Foi efectuada uma revisão dos exames efectuados em contexto de urgência ao longo dos últimos quatro anos

(2010-2014), permitindo obter exemplos das várias

patologias envolvidas na doença hepática aguda.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA RENAL

Síndrome hemolítico-urémica Sofia Rocha

A síndrome hemolítico-urémica (SHU) é uma entidade clínica definida pela tríade de anemia hemolítica microangiopática (AHMA), trombocitopenia e lesão renal aguda (LRA), cujas lesões subjacentes

correspondem a um processo de microangiopatia

trombótica (MAT). As lesões de MAT caracterizam-se pela formação de trombos ricos em plaquetas, com

obstrução do lúmen dos vasos sanguíneos, e por

espessamento das paredes das arteríolas e capilares.

Laboratorialmente, a elevação da desidrogenase do

lactato com haptoglobinas indetetáveis, e a presença

de esquizócitos são muito sugestivas de hemólise

intravascular.

Na abordagem inicial das MATs, a SHU é muitas vezes indistinguível da púrpura trombocitopénica trombótica

(PTT), que classicamente associa à referida tríade, manifestações neurológicas e febre. A identificação célere das MATs é fundamental, dado que quando não tratadas, a mortalidade é elevada e precoce. Na

maioria dos casos, o diagnóstico definitivo da entidade que desencadeia a MAT é mais demorado, e não deve atrasar o início da plasmaferese.


As classificações mais recentes das MATs baseiam-se no reconhecimento da sua enorme diversidade e

no refinamento do conhecimento da sua fisiopatologia. As causas primárias incluem distúrbios hereditários

(deficiência de ADAMTS13/PTT, anomalias da regulação do complemento, e anomalias metabólicas

ou de proteínas intervenientes na coagulação) e

adquiridos (défice de ADAMTS13/PTT, associados a infeções ou fármacos, e alterações em mecanismos

reguladores do complemento). Existem múltiplas

causas de MAT secundária, incluindo infeções, neoplasias, pré-eclampsia, hipertensão arterial (HTA) grave, e doenças auto-imunes, entre outras. Esta

apresentação irá focar-se na SHU associada à infeção entérica por E.coli produtora de toxina Shiga (ST-SHU, anteriormente conhecido por SHU típico) e a SHU mediada pelo complemento (SHU atípico).

A ST-SHU sucede após uma infeção entérica, na maioria dos casos, por E.coli do serotipo O157:H7. Afeta principalmente crianças. Tipicamente ocorre um pródromo de dor abdominal, vómitos e diarreia

(sanguinolenta na maioria dos casos). Em cerca

de 6-9% dos casos, 5-10 dias depois do início da

diarreia, ocorre a ST-SHU, com sinais de AHMA, trombocitopenia e LRA, frequentemente com

HTA grave e necessidade de diálise em 50% dos casos. O diagnóstico desta entidade baseia-se no

reconhecimento das suas manifestações clínicas e na

deteção da exposição à toxina Shiga. A terapêutica,

particularmente nas crianças, é de suporte, devendo

os antibióticos ser evitados na maioria dos casos. Em

situações de lesão neurológica grave e especialmente

em adultos, pode considerar-se a realização de

plasmaferese e/ou eculizumab.

A SHU mediada pelo complemento resulta da ativação incontrolada da via alternativa do complemento,

após um trigger event, num indivíduo suscetível,

que apresenta uma mutação ou anticorpos anti-

proteínas do complemento. A formação de complexos

de ataque à membrana resulta na lesão e morte

celulares. Foram identificadas múltiplas mutações patogénicas nos genes das proteínas reguladoras

do complemento (fator H, fator I, CD46, C3, fator B e trombomodulina), cuja identificação é importante para o estabelecimento do prognóstico e da conduta

terapêutica. A presença de níveis normais ADAMTS13 e a ausência de evidência de infeção entérica são

critérios de diagnóstico desta entidade. O eculizumab,

como complemento ou alternativa à plasmaferese, tem

sido uma terapêutica promissora nos últimos anos.

CUIDADOS INTERMÉDIOS E PATOLOGIA RENAL

A disfunção renal que surge após a admissão à Unidade - como abordarJorge Malheiro | CHP

A incidência da lesão renal aguda (LRA) adquirida

em meio hospitalar está estimada em 22%, sendo

particularmente prevalente nas unidades de cuidados

intermédios e intensivos (cerca de 2/3 dos casos de

LRA nosocomial). Por outro lado, o desenvolvimento

de LRA está independentemente associado com

elevadas taxas de mortalidade intra-hospitalar,

aumento do tempo de hospitalização, e um maior risco

de desenvolvimento de doença renal crónica (DRC).

A primeira definição de consenso de LRA foi a classificação RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and ESRD) em 2004. Esta classificação foi extensamente estudada e validada, tendo-se demonstrado uma

relação entre os seus cinco estadios e o risco de

morbimortalidade. Em 2007, a Acute Kidney Injury Network (AKIN) introduziu uma modificação ao RIFLE, incorporando como critério para LRA um aumento

absoluto da creatinina sérica, dado o seu significativo impacto prognóstico. Finalmente, em 2012, o grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) propôs uma nova definição de LRA, considerando apenas 3 estadios. Independentemente da definição usada, a avaliação frequente da creatinina sérica

e a quantificação da diurese no meio hospitalar são elementos essenciais ao diagnóstico precoce de

LRA. Adicionalmente, o conhecimento da função

renal basal do doente (ex. determinações prévias da

creatinina sérica em meio ambulatório) será desejável

para uma adequada aplicação dos critérios de LRA,

em particular nos doentes com DRC.

A distinção inicial entre as 3 grupos de etiologia de

LRA (pré-renal, renal e pós-renal) permite diferenciar

os seus potenciais factores causais e orientar uma

abordagem mais dirigida, respeitando a origem

fisiológica do mecanismo responsável pelo declínio de filtração glomerular. Factores pré-renais (ex. perda de fluído extracelular, perda de volume e/ou disfunção cardíaca severa) contribuem para 30 a 60%

de todos os casos de LRA. Factores pós-renais (ex. obstrução do sistema excretor urinário) são causas

muito menos frequentes de LRA adquirida no hospital

(1 a 10%), embora muitas vezes de resolução fácil e

eficaz. Por último, na definição das causas renais de LRA, é útil pensar em cada compartimento anatómico

renal (vasos, glomérulos, interstício, e túbulos) como

um potencial contribuinte para a lesão renal. Neste

contexto, as causas mais comuns de LRA renal no

ambiente hospitalar são a lesão tubular de causa

isquémica e/ou tóxica, comummente causadas

PALESTRAS


por hipotensão prolongada, sépsis, medicamentos

nefrotóxicos, e nefropatia de contraste.

A prevenção da LRA em meio hospitalar requer,

para além da identificação de sinais precoces de disfunção/lesão renal, o reconhecimento de doentes

em particular risco de desenvolver LRA. Populações

com idade superior a 65 anos, sépsis, doença renal

crónica, diabetes mellitus, HIV e pós-cirurgia, deverão ser alvo de estratégias especificas para a prevenção e/ou diagnóstico precoce da LRA.

Identificada a LRA, os princípios gerais na sua abordagem incluem a optimização do estado

hemodinâmico, o ajuste da dosagem das drogas à taxa

de filtração estimada do doente, o reconhecimento de potenciais medicamentos nefrotóxicos e o tratamento

de distúrbios electrolíticos agudos.


DO PRÉ–HOSPITALAR AO INTERNAMENTO...PASSANDO PELO UCI

Emergência Intra-hospitalar... O que mudou?Ana Raquel Silva | CHP

A criação de equipas médicas de emergência intra-

hospitalar surgiu com o objectivo primário de reverter

paragens cardio-respiratórias (PCR). O registo destas

situações permitiu a evolução no tratamento e previsão

de prognóstico, utilizando o modelo de regsito Utstein.

Vários estudos foram realizados com base nestas

equipas iniciais e cedo se percebeu que a prevenção

das PCR’s seria o melhor caminho para diminuir a

mortalidade hospitalar. Daí que a filosofia de activação de uma equipa médica teria que ser alterada para

alterações de sinais vitais interpretados como

deterioração clínica.

Em 2005, com o intuito de uniformizar conceitos

e processo de atuação, acontece o International

Conference on Medical Emergency Teams, dando

directrizes claras sobre os objetivos principais destas

equipas. A sua constituição e know-how varia de país para país. Em Portugal, a evolução também

aconteceu. O Hospital Santo António, foi pioneiro, em 1994, na organização de uma equipa de emergência

intra-hospilatar. A sua activação era apenas para

situações de PCR’s. Em 2010, acompanhando circular

normativa da DGS, a equipa evolui para Emergência

Médica Interna (EMI) e tem como critérios de ativação todas as situações de PCR acontecida ou

eminente, assim como disfunções agudas entendidas

como potencialmente emergentes nos serviços de

internamento, meios de diagnóstico, consultas e áreas

comuns do HSA.Mas a equipa EMI, por si só, não assegura a cadeia de sobrevivência intrahospitalar. Para atingir os objetivos

pretendidos, foi necessário solidificar um sistema integrado nesta dimensão:a) A continuidade na formação de todos os

colaboradores do CHP em SBV com a introdução de identificação de sinais precoces de deterioração clínica, para médicos e enfermeiros;

b) Manter a manutenção de equipamentos

estandardizados em carros e malas de

emergência.

c) Auditoria do processo e resultados com o intuito

de identificar necessidades e melhoria contínua dos cuidados prestados.

d) Centralização de toda a informação relacionada

com a EMI, num link do portal interno, identificado com o logotipo do mesmo.

A par da evolução dos critérios de ativação, novo

documento de registo foi criado, onde se incluíram: dados demográficas; dados pré-evento; atuação da equipa; estado do doente no final da ativação EMI. Serão estes dados, introduzidos em base de dados

criada para o efeito, que permitirão aferir resultados,

auditar todo o processo, ser feedback de cada serviço

de internamento, comparações com estudos nacionais

e internacionais.


O transporte do doente crítico... é feito com segurança.Pedro Pimenta | CHP

Com o objectivo de minimizar os riscos subjacentes à

instabilidade que caracteriza uma acção de transporte

de doentes críticos, o SCI-1 (Serviço de Cuidados Intensivos 1) criou uma equipa de trabalho com a finalidade de implementar um processo que permitisse facultar ao doente crítico um nível assistencial de

excelência, no transporte inter- hospitalar.


Tendo por base os “instrumentos legais actualmente em vigor sobre a matéria (Portaria 293/93 -

Regulamento de Transporte de Doentes, Decreto-Lei 38/92 - Enquadramento Legal do Transporte de Doentes, Lei 48/90 - Lei de Bases da Saúde, Lei 12/97 que regula a actividade de transporte de doentes por

corpos de bombeiros e Cruz Vermelha Portuguesa) ”

(SPCI, 2008).O transporte Inter –hospitalar no serviço tem como base as seguintes fases: 1º - Decisão: a decisão de transportar um doente crítico é um acto médico.

2º - Planeamento: O planeamento da acção é planeado pela equipa médica e de enfermagem do serviço.

Todos os transportes Inter-Hospitalares efetuados, tem de caráter obrigatório o preenchimento pelo médico

responsável pelo transporte de dois formulários – “

Avaliação para o transporte Secundário”, e “Lista de

verificação para o transporte Secundário”.O Formulário da “Avaliação para o transporte

Secundário” tem como finalidade definir as necessidades de recursos humanos para o

acompanhamento, o equipamento e o tipo de veículo.

No Serviço de Cuidados Intensivos, scores entre 0-6,

os doentes são acompanhados por enfermeiros do

serviço, pois os enfermeiros acompanham TODOS os doentes, scores iguais ou superiores a 7, o

acompanhamento é efetuado por médico e enfermeiro.

Como material de apoio existe uma mala de transporte

Inter-Hospitalar, que contêm material de emergência necessária a permeabilização da via Aérea e

fármacos necessários na manutenção/ estabilização

hemodinámica do doente.

3º Efectivação: A efetivação do transporte fica a cargo da equipa de transporte, cujas responsabilidade

técnica e legal só cessam no momento da entrega do

doente ao médico do serviço destinatário.


Do bloco para a UCI Amélia Ferreira |

As relações existentes entre o Bloco Operatório e as Unidades de Cuidados Intensivos devem ser de proximidade, pois os doentes estão muito vulneráveis

no pós-operatório e esta vulnerabilidade é reflexo dos muitos incidentes adversos que ocorrem durante

este tempo. Este período crítico é caracterizado por

diminuição da observação durante a transferência

de doentes potencialmente instáveis do Bloco para

os cuidados Intensivos, bem como a transferência de responsabilidade pelo cuidado de um grupo de

cuidadores para outro.

Este processo, bem como a transferência de

informações relevantes, caracteriza a essência de

uma entrega de pós-operatório. A informação que é

comunicada verbalmente nem sempre é ouvida ou

compreendida se o ambiente não é adequado para

a troca de informações nesse momento. Os registos

muitas vezes são escassos, ou ainda não foram

efectuados, sendo isso feito posteriormente.

Durante o horário de visitas (caso a transferência de

doentes seja efectuada nos intensivos), conversas

paralelas e interrupções prejudica esta troca de

informações pois o ambiente desempenha um papel

chave no sucesso de uma transferência. Na literatura

consultada sobre a temática foram identificadas algumas das razões por trás de comunicação que

tende a falhar. Estes incluem a falta de comunicação

face-a-face e notas clínicas ilegíveis. Em países

onde os profissionais de saúde a partir de origens culturais diferentes falam várias línguas, o processo

de transferência pode ser ainda mais penalizado.

Alguns doentes apresentam, frequentemente, um

historial médico e cirúrgico complexo que exige mais

cuidado e consideração durante a passagem de um

serviço para outro. A exata comunicação de eventos

intra-operatórios é fundamental na optimização sua

performance nos cuidados Intensivos. Por estas razões, é importante aumentar a troca de informação durante

a entrega de pós-operatório entre as duas equipas.

A comunicação entre os prestadores (anestesistas,

cirurgiões e equipe de enfermagem) e receptores

(médicos e equipe de enfermagem dos cuidados

intensivos) é muitas vezes deficiente e isto deve-se à apresentação não estruturada de informação, entre

profissionais de saúde de diferentes disciplinas em diferentes níveis de formação o que aumenta a tarefa

efectuar de uma boa da comunicação. Apesar de sua

importância, a prática de um estruturado protocolo

de entrega de pós-operatório em hospitais da nossa

região é inexistente. Podemos enumerar as seguintes

razões pelas quais o processo de transferência é

crítica: I - Os doentes são clinicamente instável e podem exigir urgente intervenção; II- Tempo para rever o processo médico é limitado; III- Equipe da UCI tem conhecimento limitado do doente.

A comunicação deficiente compromete a continuidade dos cuidados, pelo que se sugere aquando a

passagem do doente: I- Papéis de liderança claramente definidos; II- Identificação de áreas de alto risco; III- Disciplina e compostura, ou seja, o mínimo de interrupções e conversas paralelas durante a

entrega; IV-Listas de verificação; V- Envolvimento de todos os elementos da equipa; VI- O conhecimento da situação.

PALESTRAS


Estratégias de intervenção só terão êxito se houver

vontade por parte dos membros da equipe para

participar. A formação é a chave para mudar a gestão,

e deve ser uma parte integrante de qualquer estratégia

de intervenção.

VENTILAÇÃO ARTIFICIAL

O Enfermeiro de reabilitação no desmame – qual o papel Flávia Carvalho | ULSM

O desmame ventilatório é todo o processo de

transição da dependência total do ventilador até que a

independência respiratória seja atingida. A evidência

científica demonstra que existe uma relação direta entre o tempo de ventilação mecânica e incidência da

pneumonia associada à ventilação, a lesão pulmonar,

o tempo de internamento e a taxa de mortalidade.

A decisão de iniciar o processo de desmame

ventilatório deverá ser determinada por critérios

definidos e conhecidos por toda a equipa.Dependendo do motivo de admissão, antecedentes e

índice de gravidade, o doente de cuidados intensivos

poderá apresentar diminuição da força muscular (pela

imobilidade prolongada), limpeza das vias aéreas

ineficaz, delírio, etc., fatores que poderão contribuir para um desmame ventilatório difícil.

O papel do enfermeiro de reabilitação será o

estabelecimento/execução de um plano de reabilitação

motora e respiratória de acordo com o estado clinico do

doente desde o momento da sua admissão. O objetivo

será a melhoria da força muscular e capacidade

ventilatória, de modo a otimizar o desmame.

Apesar da especificidade das suas funções, o enfermeiro de reabilitação, deve-se coordenar

com a equipa de enfermagem, integrando as suas

intervenções no plano de cuidados global a prestar

ao doente.

VENTILAÇÃO ARTIFICIAL

Ventilação em Neonatologia: atualidades Paula Meirinhos Lopes | CMIN-CHP

Os avanços tecnológicos no âmbito das práticas

ventilatórias, no período neonatal, têm contribuído para

a melhoria da sobrevivência de grandes prematuros e

a diminuição das taxas de morbilidade e mortalidade

de recém-nascidos a termo com patologias.

Objetivos: Aprofundar conhecimentos sobre

ventilação; Divulgar as novas estratégias de ventilação

em neonatologia

Actualmente a realidade dos cuidados neonatais

privilegia o recurso a ventilação não invasiva (VNI), mas a ventilação invasiva ainda é muitas vezes

usada em algumas situações como no tratamento da

doença das membranas hialinas (DMH), hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido, apneia da

prematuridade, infecção por sépsis ou pneumonia,

pós-operatórios, síndrome de aspiração meconial

e anomalias do trato respiratório e cardíaco. A

ventilação mecânica apesar de essencial para a

sobrevivência neonatal, é um procedimento exigente

em recursos, que necessita de pessoal qualificado para a sua correta aplicação e uma vigilância

constante dos parâmetros vitais do recém-nascido.

Tem como objectivo a melhoria da oxigenação e a optimização das trocas gasosas, com recurso a

um suporte ventilatório mínimo possível, reduzindo

assim, os riscos e complicações associados a este

tratamento, desde a lesão pulmonar aguda ou crónica,

como a displasia broncopulmonar até a problemas

no neurodesenvolvimento, como a leucomalácia ou

a hemorragia intraventricular. A utilização de óxido

nítrico, a ventilação de alta frequência e a oxigenação

por membrana extracorporal, tem vindo a serem

implementadas em neonatologia quando ocorre

comprometimento ventilatório grave e sem resposta

às outras técnicas convencionais.

Pelos riscos e complicações associados à ventilação

invasiva, é prática comum nas unidades de cuidados

intensivos neonatais (UCIN’s) a preferência pela utilização da VNI, que consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea do recém-nascido,

através de interfases nasais ou mascara, com o

objectivo de melhorar o recrutamento alveolar e

consequentemente uma oxigenação adequada,

sem recurso a intubação traqueal. As indicações

são a abordagem inicial da síndrome de dificuldade respiratória, da DMH e da taquipneia transitória do recém-nascido, após administração profiláctica ou terapêutica de surfactante, no pós-extubação, na

apneia da prematuridade, entre outros. Em Portugal os

tipos de VNI mais utilizados são o CPAP (Continuous

positive airway pressure) nasal e o CPAP bilebel. Mas

a sua utilização também acarreta complicações e

riscos para o recém-nascido, como a ocorrência de

pneumotórax, distensão gástrica e a possibilidade de

lesão do septo nasal ou da pele.

Os cuidados de enfermagem ao recém-nascido

baseiam-se essencialmente na montagem e

verificação do funcionamento do ventilador ou CPAP e humidificadores, cuidados de conforto (protocolo


de manipulação mínima, posicionamento do recém-

nascido que favoreçam a ventilação adequada),

vigilância de sinais vitais, permeabilização da via

aérea com aspiração de secreções sempre que

necessário, prevenir a maceração da pele, diminuir

o risco de extubação acidental e garantir o aporte

hídrico e nutricional.

Nos últimos anos, a abordagem ventilatória nas

UCIN’s têm evidenciado a sua preocupação em estratégias protectoras do pulmão, privilegiando-

se a redução do tempo de ventilação invasiva e o

investimento na ventilação não invasiva, reduzindo

assim as complicações e riscos associados.

Palavras chave: recém-nascido, ventilação invasiva,

ventilação não invasiva

DETEÇÃO DE DADORES. PORQUE SE PERDEM?

Dadores Marginais. Até onde se podeavançar? Donzilia Sousa Silva | CHP

A selecção do dador de órgãos é uma etapa decisiva

da cadeia de transplantação. O perfil do dador de órgãos tem sofrido consideráveis alterações, reflexo da necessidade de colmatar a escassez de órgãos. A idade

dos dadores tem sofrido um acréscimo significativo e a causa de morte, outrora maioritariamente do foro

traumático é, actualmente, dominada pela etiologia

cerebrovascular. Além destas mudanças naturais de

paradigma, foram implementadas estratégias para

aumentar a quantidade de dadores disponíveis no

intuito de responder às necessidades das longas

listas de espera para transplante. A introdução de

critérios expandidos para aceitação de dadores, além

de dadores com idade superior e morte de causa

vascular, inclui a rentabilização de enxertos de dadores

com morbilidades acrescidas, alterações analíticas,

infecção e determinadas neoplasias. São os chamados

«dadores marginais», termo mais difundido mas

conceito considerado inadequado, por alguns autores,

face ao clima de escassez. Apesar de, teoricamente,

acarretar acréscimo de risco para perda de enxerto,

este marco histórico permitiu benefícios, em termos de

sobrevivência. Inicialmente preconizados no rim, os pressupostos intrínsecos à expansão dos critérios de

doação generalizaram-se a outros órgãos e a política

de alocação destes foi, com o decorrer dos anos,

sofrendo inúmeras transformações. Esta expansão

dos critérios de aceitação de órgãos para transplante

e a constante pressão das crescentes listas de espera

conduziram à formulação de uma questão inevitável: Até onde se pode avançar? A resposta parece desvendar-se na experiência quotidiana das equipas

cuja decisão reside não em factores isolados mas

no conjunto de características do dador, do receptor

e do tempo de isquemia prevista. A lista de contra-

indicações absolutas para aceitação de dadores de

fígado foi, diminuindo, paulatinamente, e encontra-

se, actualmente, limitada à presença de neoplasias

transmissíveis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida e risco de transmissão da variante

humana da doença de Creuzfeldt-Jakob. Fígados com mais de 60% de macro esteatose devem ser

recusados. A rentabilização de órgãos de dadores com

polineuropatia amiloidótica familiar (Furtado, 1996) e a partição de enxertos foram vertentes exploradas

e adoptadas, com sucesso, na transplantação. O

recurso a dadores vivos e a utilização de dadores

de coração parado surgiram como outras fontes de

expansão do número de enxertos disponíveis. O

recurso a dadores incompatíveis ABO é usado em situações excepcionais devido à possibilidade de

perda de enxerto motivada por rejeição mediada

por anticorpos (Egawa, 2008). Implementada mais flexivelmente na doação de rim e fígado, a expansão de critérios foi mais restritiva para coração, pulmão,

pâncreas e intestino. Talvez por permanecer em aberto a resposta à questão formulada - Até onde

se pode avançar? - a alteração do perfil do dador de órgãos motivou inúmeras análises do impacto de

determinadas características, relacionadas com o

dador, a preservação do enxerto e o receptor, nos

resultados obtidos após a transplantação. Baseado nesta filosofia, nasceu o conceito de Donor Risk Index,

aplicado aos vários órgãos, para auxiliar na avaliação

de potenciais dadores. A elucidação e a anuência

dos receptores para esta prática são condições

indissociáveis desta realidade.

DETEÇÃO DE DADORES. PORQUE SE PERDEM?

Manutenção numa UCI Hugo Amaral Sousa | HBraga

O desenvolvimento de programas de transplantação

de órgãos tem como óbice a indisponibilidade e a

dificuldade de obtenção dos mesmos. O provimento de órgãos depende ainda e, principalmente, da

existência de um dador em Morte Cerebral (MC).

Desta forma, é importante que a deteção da MC

seja feita o mais precocemente possível, visto que,

PALESTRAS


os resultados dos transplantes vão relacionar-se

diretamente com o estado funcional dos órgãos

colhidos.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de MC, o tratamento

de um potencial dador deverá ser reorientado para

um correto suporte e proteção dos órgãos passíveis

de transplantação. Significa isto que, após a MC ter sido identificada, a degradação funcional dos órgãos deverá ser prontamente reconhecida de modo a poder

evoluir o menos possível na sua degradação, evitando

a correspondente apoptose.

Por esta razão, e apesar da disparidade entre o número

de doentes em lista de espera para transplante de um

órgão e o número de órgãos disponíveis, a manutenção

de potenciais dadores continua a ser uma das áreas

de intervenção da medicina de transplantação mais

descuradas. Mais de 25% dos potenciais dadores

perdem-se devido a colapso cardiovascular, antes

que seja possível a obtenção de órgãos (Transplant Procurement Management, 2007).

Só uma manutenção agressiva, continua e intensiva

focada no dador, poderá reduzir o número de

dadores cadáveres que se perdem devido a colapso

cardiovascular.

O objetivo deste estudo foi analisar e descrever

a atuação dos profissionais de saúde, mais concretamente os enfermeiros, na abordagem e

manutenção fisiológica de um potencial dador de órgãos numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Trata-se de uma revisão bibliográfica não estruturada, que considerou publicações recentes, tendo por base

o programa de formação avançado em Coordenação

de Doação e Transplantação. Os resultados do estudo estão organizados de acordo com a seguinte estrutura: o processo da deteção de dadores, a manutenção de

potenciais dadores, principais alterações fisiológicas, o papel do enfermeiro, a formação dos profissionais de saúde, uma realidade hospitalar, conclusões e

reflexão final.Conclui-se que, todos os profissionais envolvidos na deteção e manutenção de potenciais dadores

de órgãos, deverão ter clarificadas as noções de morte cerebral, o processo de doação, assim como,

as alterações hemodinâmicas e fisiológicas mais importantes para que um potencial dador se torne

num dador efetivo com o máximo de qualidade

dos órgãos transplantáveis possível. O papel do

enfermeiro é fundamental, pois é ele o profissional de saúde que está mais intensamente, consistentemente

e extensivamente envolvido nos cuidados aos

potenciais dadores e às famílias.

Palavras-Chave: Morte Cerebral; Cuidados Intensivos; Manutenção de Dadores.


FIBRILAÇÃO AURICULAR

Encerramento percutâneo do AAEJoão Silveira | CHP

A fibrilhação aurcicular é a arrtimia mais prevalente na prática clínica.

Apresenta elevada morbilidade e está associada a um

aumento da mortalidade nos seus portadores.

A sua abordagem assenta em estratégias relacionadas

com a arrtimia, reversão e manutenção do ritmo sinusal

vs controlo da frequência cardíaca e, na prevenção

de fenómenos cardioembólicos.

A fibrilhação auricular é uma fonte cardíaca embolígena major. Em cerca de 90% dos casos, da fibrilhação não valvular, encontramos trombos no apênd. auriclar esq.

Se, relativamente ao tratamento da arrtimia, há um

largo consenso, podendo em casos selccionados ser

“curativa” pela Ablação, em relação á prevenção de

fenómenos cardioembólicos permanece a discussão

sobre a melhor estratégia a utilizar.

A anticoagulação oral é extramente eficaz na prevenção de fenómeos cardioembólicos.

Na selecção de qualquer anticoagulante deve estar

presente o risco trombótico e o risco hemorrágico,

individual de cada doente.

Nas situações em que, existe contra-indicação

para a utilzação da anticoagulação oral, em que os

doentes apresentam complicações hemorrágicas sob

anticoagulação oral, bem como nas situações em que

os doente apresentam acidente vascular cerebral

sob anticoagulação oral correcta, o encerramento

do apêndice auricular esquerdo apresenta-se como

excelente método para para prevenção de fenómenos

cardioembólicos na fibrilhação auricular não valvular. Existem na prática clínica vários dispositivos para

esse efeito, alguns testados em ensaios clínicos

randomizados de larga escala e em registos, com

excelente eficácia e segurança. Os mais utlizados são o Watchman e o ACP. O procedimento é efectuado através da veia femoral.

Após a punção do septo interauricular, atingimos o

apêndice auricular esquerdo e libertamos o dispositivo

correcto para cada doente.

O doente tem alta hospitalar ás 24 horas.

Dependendo do risco trombótico vs risco hemorrágico

individualizado de cada doente, estes farão um curto

período de anticoagulação oral e dupla antiagregação

plaquetária, geralmente durante 45 dias.

Em conclusão, o encerramento do apêndice

auricular esquerdo, é uma excelente alternativa aos

anticoagulantes orais, na prevenção de fenómenos

cardioembólicos.


HOT TOPICS CARDIOLOGIA

Sindrome de KounisMaría Rorario López Rico | CHUAC

El síndrome de Kounis es descrito por primera vez en

el año 1991 por Nicolas Kounis y GM. Zavras, como la aparición simultánea de un evento coronario agudo

y una reacción alérgica anafiláctica o anafilactoide. Es un cuadro poco conocido, o quizás

infradiagnosticado y los datos de los que disponemos parten de la descripción de casos clínicos.

La “angina alérgica” o el “infarto agudo de miocardio

alérgico” son patologías que pueden afectar a

pacientes de cualquier edad, aunque es mucho más

frecuente en el adulto.

Han sido descritas múltiples causas entre ellas fármacos, picadura de himenópteros, alimentos,

exposiciones ambientales, enfermedades de base

del paciente, entre las que no podemos olvidar la

mastocitosis.

La fisiopatología de esta entidad tiene una célula protagonista, el mastocito.

Existen tres variantes del síndrome de Kounis , el tipo

I incluye arterias coronarias normales en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular en las que el

evento alérgico induce espasmo coronario, el tipo II se incluyen los pacientes con enfermedad coronaria de base, que puede ser conocida o no, en los que la

liberación de mediadores puede provocar una erosión

o rotura de la placa, y el tipo III en el que se incluyen pacientes con trombosis de stents farmacoactivos, en

los que se objetiva presencia de mastocitos.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa primero en la sospecha de esta entidad, ante signos

de reacción alérgica aguda y un evento coronario agudo que coinciden en el tiempo. No existe una

prueba patognomónica, entre las pruebas a realizar

estarán electrocardiograma, pruebas de laboratorio

entre las que ha de tener especial mención la triptasa

(por ser un marcador de actividad mastocitaria),

ecocardiograma, arteriografía, biopsia vascular. Tras el episodio agudo esta entidad requiere un estudio

alergológico completo.

El tratamiento será específico del síndrome coronario agudo y de la anafilaxia. Con una complicación añadida, que la medicación utilizada para cada uno

de los cuadros por separado, puede presentarnos

alguna dificultad de manejo en esta entidad, como es el uso de la adrenalina.

El pronóstico es bueno más allá de la fase aguda. La

exposición repetida al agente causal podría originar

de nuevo el cuadro.


O DOENTE CRÍTICO CIRÚRGICO

Complicações cirúrgicas mais frequentes no doente críticoDonzilia Sousa Silva | CHP

As complicações cirúrgicas permanecem uma vertente

frustrante e complexa da abordagem do doente

crítico. A génese das complicações cirúrgicas centra-

se numa tríade fundamental: o Doente, o Cirurgião e a natureza da Doença a ser tratada. O doente crítico

é de particular complexidade pois, frequentemente,

não exibe um exame objectivo flórido e elucidativo da gravidade clínica das suas complicações, o

que implica um elevado índice de suspeição, um

esforço diagnóstico agressivo e um baixo limiar para

reexploração cirúrgica. Este esforço deve aliar as

aptidões do Cirurgião e do Intensivista em prol do Doente. As complicações cirúrgicas do doente crítico

acarretam morbilidade e mortalidade significativas pelo que a premissa fundamental para o sucesso

da sua abordagem terapêutica é o reconhecimento

precoce. O tipo de complicação cirúrgica difere

consoante a área anatómica alvo de intervenção

cirúrgica. Existem complicações transversais às várias

intervenções cirúrgicas como sejam as complicações

da ferida operatória (evisceração), a infecção do local

cirúrgico e a hemorragia. A cirurgia abdominal encerra,

ainda, a possibilidade de outras complicações

com desfecho temível como sejam a deiscência

de anastomoses, a perfuração de víscera oca, a

oclusão intestinal (íleo ou mecânica), a pancreatite e

a síndrome de compartimento abdominal. O doente

crítico com infecção intra-abdominal (abcesso ou

peritonite) encontra-se sob elevado risco de falência

terapêutica e outras complicações temíveis. Estas

podem ocorrer devido a controlo inadequado da

fonte primária (antibioterapia, drenagem percutânea

ou cirurgia) ou ao desenvolvimento de complicações

secundárias tais como a síndrome de compartimento

abdominal ou a formação de fístula. Devido à escassa

literatura acerca da abordagem do doente crítico

com peritonite, as recomendações são baseadas

em consensos e extrapolação a partir de modelos

animais e dados clínicos. Os princípios básicos de

abordagem do doente com infecção intra-abdominal

incluem a ressuscitação, no intuito de providenciar

e optimizar a perfusão e oxigenação tecidular, e o

controlo da fonte primária, adequados e atempados.

A ressuscitação efectiva pode mitigar ou evitar certas

manifestações de infecção intra-abdominal no doente

crítico como a colite isquémica e a colecistite aguda

alitiásica. A chave para o sucesso da abordagem das

PALESTRAS


complicações cirúrgicas no doente crítico reside na

suspeição clínica e no diagnóstico precoce no intuito

de programar uma reexploração cirúrgica atempada

de forma a limitar a morbilidade e evitar a mortalidade.

O DOENTE CRÍTICO CIRÚRGICO

Complicações cirúrgicas mais frequentes do doente transplantado José Davide | CHP

As complicações cirúrgicas permanecem uma

importante causa de morbilidade e mortalidade após

transplantação de órgãos. Um elevado índice de

suspeição, uma investigação diagnóstica agressiva

e um baixo limiar para reexploração cirúrgica são

premissas fundamentais para o reconhecimento

e a abordagem terapêutica precoces destas

complicações. O tipo de complicação cirúrgica

difere consoante o órgão transplantado. Existem

complicações transversais como sejam a disfunção do

enxerto que motive novo transplante, as complicações

da ferida operatória (evisceração), a infecção do local

cirúrgico, a hemorragia e as complicações vasculares

arteriais e venosas (trombose, estenose, pseudo-

aneurisma e fístula arteriovenosa). O transplante de

órgãos abdominais (fígado, pâncreas, rins e intestino)

pode, ainda, acarretar complicações do foro digestivo

(perfuração de víscera oca), oclusão intestinal e

pancreatite. Além das complicações descritas, existem

as específicas do órgão transplantado. No transplante renal, há a destacar as complicações urológicas,

essencialmente as relacionadas com a reconstrução

ureteral (fístula e obstrução urinária) e os linfocelos.

No transplante hepático, há a realçar as complicações

biliares (fístula e estenose). No transplante de

pâncreas, além das complicações vasculares, a

mais temida é a deiscência da anastomose duodeno-

entérica nos casos de transplante com drenagem

exócrina entérica. Após drenagem exócrina vesical,

as complicações mais frequentes de índole cirúrgica

são as urológicas (hematúria, cistite hemorrágica,

fístulas, estenose uretral e uretrite). A pancreatite

do enxerto pancreático pode motivar reexploração

cirúrgica quando complicada de necrose infectada ou

colecções infectadas peri-enxerto. As complicações

cirúrgicas são a principal causa de perda do enxerto

pancreático nos receptores. Nos transplantes

cardíaco e pulmonar, acrescem as complicações

relacionadas com a esternotomia e a mediastinite. O

transplante pulmonar encerra, ainda, a possibilidade

de deiscência da anastomose brônquica. Após

transplante intestinal, as potenciais complicações

cirúrgicas além das transversais aos vários órgãos

transplantados, são a deiscência intestinal, a

perfuração intestinal espontânea, a oclusão intestinal,

a síndrome de compartimento abdominal, a fístula

pancreática, as complicações biliares e a falência

no encerramento faseado da parede abdominal. As

complicações cirúrgicas no doente transplantado

implicam um reconhecimento precoce no intuito de

envidar esforços para uma reexploração cirúrgica

atempada de forma a limitar a morbilidade e evitar a

mortalidade do receptor.

SONO

Distúrbios do sono na DPOCJoaquim Moita | CHUC

Durante a apresentação falaremos da fisiopatologia da DPOC no Sono e das implicações praticas que tem

na abordagem do doente.

O sono é um estado fisiológico específico. Como tal deve ser visto como a infância, a gravidez ou a

velhice. Tem doenças próprias como o Síndrome de Apneia do Sono ou a Narcolepsia. A DPOC é uma das

muitas patologias cujo comportamento é modificado pelo sono.

Durante o sono, são induzidas modificações fisiológicas, relativamente ao que se passa na vigília, no sistema respiratório (ventilação e controlo

da ventilação, resposta aos estímulos externos),

dependendo as características e magnitude dessas

modificações do estadio do sono. Assim, a resposta ventilatória aos estímulos

hipercápnico e hipóxico estão diminuídas no NREM

relativamente à vigília e no REM relativamente ao

NREM

No que respeita aos músculos respiratórios existe

diminuição da actividade dos músculos dilatadores

das vias aéreas superiores em NREM relativamente á

vigília e em REM relativamente ao NREM e hipotonia

dos músculos intercostais no REM

Como consequência, o sono associa-se a modificações ventilatórias com diferenças substanciais entre o sono

REM e NREM e entre os vários estadios do sono NREM.

Assim, nos estadios de sono menos profundo (1 e 2

de NREM) e, sobretudo, nos períodos de transicção

da vigília para o sono é possível encontrar respiração

periódica com apneias centrais

No sono REM as alterações são mais dramáticas: existe irregularidade do padrão ventilatório com


diminuição do volume minuto relativamente à vigília

e ao NREM. Há clara assincronia ventilatória pela redução da participação dos músculos intercostais

na ventilação com o consequente relativo aumento da

actividade do diafragma, o que associado ao aumento

da resistência das vias aéreas superiores provoca

diminuição da PaO2 e SaO2 relativamente à vigília.

Assim o padrão de hipoventilação e dessaturação no

sono no doente com DPOC é relativamente especifico. Queda progressiva das SatO2 no início do sono - que

poderá estra relacionada com o esvaziamento das

reservas de O2 e com a diminuição da Capacidade

Residual Funcional – seguida de quedas abrutas em REM.

Importa saliente que qualitativamente, e por múltiplos mecanismos, os doente dormem muito mal.

Cinicamente, podemos concluir que:1 – A dessaturação nocturna é frequente mesmo em

doentes com Insuficiência Respiratória diurna não grave (PAO2> 55 mm hg)

2 – Não está, por enquanto - aguarda-se o resultado

do estudo INOX sobre o assunto – demonstrado que a administração do O2 durante o sono aumente a

sobrevida nestes doentes

3 – O SAS coexiste com DPOC em 10-15% dos

doentes. Como o tratamento das duas entidades é

diferente, é importante identificar os doentes com síndroma de “Overlap”.

4- Os estudos do sono, nível I e III estão indicados nestes doentes: DPOC com clinica de SAS.5 - A documentação (em PSG) de hipoventilação

grave no sono, apesar da administração de O2 de

longa duração, constitui uma indicação importante

para iniciar Ventilação Não Invasiva nestes doentes.


LRA EM DOENTE CRÍTICO I

Diuréticos em Cuidados IntensivosJoão Pimentel | CHP

O uso de Diuréticos tem não mostrou à luz dos

conhecimentos atuais prevenir LRA ou diminuir

necessidade de Técnicas de Substituição da função renal

O seu papel em Cuidados Intensivos, tem lugar no tratamento da sobrecarga de volume, principalmente

nas situações de Insuficiência Cardíaca descompensada ou sobrecarga resultante de uso

de fluidos em grande quantidade, na fase inicial de ressuscitação na Sépsis

Os diferentes diuréticos atuam em locais distintos

no túbulo renal - Furosemida – ramo ascendente da ansa de Henle ; Tiazidas –no túbulo distal e a Espironolactona – células principais do túbulo coletor

Os casos de resistência à ação dos Diuréticos devem-

se a vários fatores - Dose inadequada; Excesso

ingestão de sódio; Má absorção intestinal do diurético;

Diminuição da função renal; Uso de AINESTem sido discutido qual a forma ideal de administração – continua ou em bolos

Melhor eficácia implica: Determinar dose adequada - inicio ação aos 30 minutos e atinge pico às 1,5 horas ;

restrição de sal; usar via intravenosa; associar tiazida

ou espironolactona; uso simultâneo de diurético e

soro hipertónico

LRA EM DOENTE CÍTICO III

LRA - Abordagem Cínica Josefina Santos | CHP

A Lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome complexa,

comum e potencialmente grave, especialmente em

doentes hospitalizados. A sua incidência é variável

dependendo da população estudada e da definição usada, sendo que conceito de LRA tem sido nos últimos

anos alvo de múltiplas discussões e controvérsias.

Na tentativa de uniformização dos critérios diagnósticos

e de classificação da LRA o Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group em 2002 (critérios RIFLE) e o Acute Kidney Injury Network (AKIN) em 2004 propuseram uma nova classificação, permitindo uma estimativa mais consistente da epidemiologia. No

entanto estes critérios continuam com limitações,

PALESTRAS


nomeadamente porque se baseiam em marcadores de

filtração glomerular (creatinina) que não são sensíveis nem específicos.Estudos epidemiológicos recentes demonstraram

um aumento da mortalidade associada à LRA,

particularmente em doentes críticos, especialmente

se há necessidade de diálise, e o aumento da

mortalidade está associado ao grau de severidade

da LRA. Apesar dos avanços no conhecimento sobre

a sua fisiopatologia e epidemiologia, a mortalidade associada a cada classe de LRA não foi melhorada.

Por outro lado existe uma relação entre a LRA e o

risco de progressão para a insuficiência renal crónica. As consequências também se traduzem no aumento

dos custos associados a cuidados de saúde e tempo

médio de internamento.

Uma vez instalada a LRA, não existe tratamento

dirigido mas sim de suporte e não existem outras

opções de tratamento além das técnicas dialíticas

de substituição da função renal. A melhor estratégia

será a prevenção e uma avaliação clínica atempada e

criteriosa, particularmente na identificação dos grupos e fatores de risco modificáveis, é fundamental.Em termos etiológicos podemos classificar a LRA em pré renal, intrínseca e pós renal, sendo as etiologias

pré renal e a necrose tubular aguda as mais comuns.

Esta apresentação irá focar-se essencialmente sobre

a avaliação clínica do doente com LRA, usando uma

abordagem sistemática, através da história clínica,

exame objectivo e exames subsidiários, que permita

fazer o diagnóstico diferencial entre as diferentes

etiologias, e identificar as situações e os doentes em risco de LRA.

LRA EM DOENTE CRÍTICO III

Tratamento de Substituição Renal na LRA- Indicação, Inicio, Técnicas, Precauções, Ajustes doses de antibióticos Maria João Rocha | HBraga

A lesão renal aguda (LRA) é um diagnóstico com

incidência crescente nos doentes admitidos em

unidades de cuidados intensivos ao longo das ultimas

décadas. Até ao momento não existem tratamentos

dirigidos à maioria destes casos e o suporte da função

renal é a única opção terapêutica. A substituição da

função renal evoluiu significativamente com introdução de novas técnicas e optimização das já existentes e

um número significativo de estudos tem-se debruçado sobre vários aspectos da sua prescrição e o seu

impacto na mortalidade.

Pretende-se analisar e resumir de forma prática as

informações disponíveis para orientar os clínicos a

decidir de forma individualizada quais os doentes

que beneficiam com o início de uma técnica de substituição da função renal (TSFR) e qual a técnica mais adequada. Não sendo técnicas inócuas, serão

também revistas as principais complicações a que os

doentes estão expostos e que devem ser previstas

e monitorizadas. Especial ênfase será dada aos

cuidados a ter na administração de antibióticos uma

vez que a dosagem sem ajuste à técnica dialítica pode

acarretar um excesso de mortalidade, particularmente

nos doentes sépticos.

CIRCUITOS EXTRACORPORAIS PARA SUPORTE DO DOENTE CRITICO

SLED + Plasmaferese – Suporte Renal e Imunológico Paulo Joaquim | CHP

A insuficiência renal aguda (IRA) é um fator de mau prognóstico, normalmente presente nas Unidades

Cuidados Intensivos (UCI) e é parte integrante de um quadro clínico sistémico integrado na falência

multiorgânica.

A SLED (Sustained Low Efficiency Dialysis), técnica dialitica híbrida, resulta da combinação da hemodiálise

intermitente com a técnica contínua hemofiltração. É uma técnica simples de hemodiálise que tem como

características a utilização de um tempo de diálise

prolongado (8-12H), débitos baixos de sangue (150/200ml/min.), débitos baixos de dialisante (300ml/

min.), e permite ultrafiltração lenta, progressiva e programável.

Tem indicações quando o paciente crítico internado nas UCI entra em oligo-anúria ou anúria, hipercaliemia, uremia, acidose metabólica, sobrecarga hídrica ou

intoxicação.

Quando a Insuficiência Renal está associada a certas doenças neurológicas de origem autoimune, ou outras

doenças com indicação, é realizado outro método de

depuração: a plasmaferese. A Plasmaferese ou TPE (Therapeutic Plasma Exchange), é um método não selectivo de remoção do

plasma e seus constituintes.

Normalmente, os pacientes precisam de hemodiálise

como técnica de substituição renal e plasmaferese

para remoção de elementos do plasma sanguíneo

que possam ser responsáveis por algumas doenças

e tem como indicação mais comum, a remoção de

anticorpos e complexos autoimunes.


Enquanto na hemodiálise o filtro remove as toxinas acumuladas pela insuficiência renal, o filtro da plasmaferese é capaz de remover o plasma do

sangue, levando consigo as substâncias indesejáveis

que estão a causar doença. O problema é que

filtra todas as substâncias do plasma (maléficas e benéficas) inclusive a água. Para que o paciente não entre em choque circulatório, o mesmo volume que

é eliminado na TPE é reposto com bolsas de plasma fresco ou albumina.

O procedimento é seguro, com reações e complicações

leves, facilmente tratadas e de duração limitada.

Tem indicação em pacientes com doenças neurológicas de origem autoimune, como a Miastenia

Gravis e o Síndrome de Guillain-Barré. Outras doenças onde a plasmaferese também pode estar também

indicada são o Mieloma múltiplo, Macroglobulinemia

de Waldenstrom, Lúpus, Síndrome de Goodpasture, Granulomatose de Wegener, Crioglobulinemia, Esclerose múltipla, Púrpura trombocitopénica

trombótica, Algumas glomerulonefrites,

Hipercolesterolemia familiar, Síndrome de Crigler-Najjar, Alguns casos de rejeição de transplante de

órgãos.

A realização em simultâneo das duas técnicas de

depuração extracorporal - SLED e Plasmaferese,

uma como suporte Renal e a outra como suporte

Imunológico, para suporte do doente crítico, é uma abordagem relativamente recente e pioneira na

Unidade de Diálise do serviço de Nefrologia do

CHP-HSA e pensa-se ser mais vantajosa, pois trás ganhos para o paciente que não sofre qualquer tipo

de transtorno hemodinâmico, como há uma menor

manipulação do acesso, diminui os riscos de infecção

e para a instituição, quer em custos, quer na gestão de

recursos, pois consegue-se uma maior rentabilidade

de tempo.

Os níveis de cálcio mantêm-se inalterados quando

realizadas ambas as técnicas em simultâneo, o que

não ocorre se realizada a plasmaférese de forma

isolada.

A coagulação do circuito ocorre algumas vezes

devido ao uso de albumina e/ou plasma, pelo que é

necessária uma hipocoagulação eficiente.


ESTRATÉGIAS PREVENÇÃO, DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA NA INFECÇÃO

Estratégias de prevenção da Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaEstevão Lafuente | CHTS

O Problema - PAVA pneumonia associada à ventilação mecânica

invasiva (PAV) está relacionada com o aumento

da morbilidade e duração da VM nos doentes em

cuidados intensivos.

A Dimensão da PAVA PAV contribui para aproximadamente metade

dos casos de pneumonia hospitalar.

A PAV estima-se que ocorra em 9-27% de todos

os pacientes mecanicamente ventilados.

A Dimensão da PAVAs taxas da PAV variam de 1.2 a 8,5 por 1.000

dias de ventilação e dependem da definição usada para o diagnóstico. Risco para a VAPI é maior durante os primeiros 5 dias de ventilação mecânica

(3%) com a duração média entre intubação e

desenvolvimento da VAPI de 3,3 dias em média.Fatores de RiscoA presença de um tubo endotraqueal é, de longe,

o mais importante fator de risco, devido a uma

violação dos mecanismos de defesa naturais contra

a micro aspiração em torno do cuff do tubo.

Factores Predisponentes Tipo de Tubo ET VM sem pressão positiva expiratória

Aspiração Endotraqueal

Sonda nasogastrica

Refluxo gastroesofágicoAs Consequências da PAVEstudos atribuem à PAV uma mortalidade entre

33-50%, mas esta taxa é variável e depende muito

da doença subjacente.

Nos últimos anos, o risco de morte tem vindo a

diminuir e mais recentementevestima-se que varie

em 9 – 13%.

Esta redução é atribuída à implementação de

estratégias preventivas.

O Modelo ConceptualAs bactérias gram-negativas e o Estafilococcus aureus substituem a flora normal das vias aéreas superiores nos doentes hospitalizados mais de 5

dias.

PALESTRAS


As áreas periodontais, orofaringe, seios, estômago

e traquéia são colonizados no final da primeira semana na maioria dos doentes ventilados

mecanicamente.

Colonização da orofaringe e traqueal está

associada a VAP, enquanto que a colonização

gástrica dependente da supressão ácida não está

ainda comprovada.

Todos os doentes internados em unidades de cuidados intensivos e em unidades de hematologia,

em qualquer hospital, devem ser submetidos a

higiene oral, pelo menos três vezes por dia com

gluconato de clorohexidina a 0,2%, durante o

internamento (Categoria IA).

ASPIRAÇÃO SECREÇÕESLimitar a frequência e a duração da aspiração

traqueal limitando o uso de instilação de solução

salina pode prevenir seus efeitos adversos sem

afetar a duração de ventilação mecânica, tempo de

estadia na UCI, a mortalidade na UCI e incidência de infecção pulmonar.

Assim, a aspiração traqueal dos pacientes entubados

deve ser executada numa base de- se necessário

e definida pela quantidade de secreções obtidas, não a intervalos prescritos.

Assim, a aspiração traqueal dos pacientes entubados

deve ser executada numa base de- se necessário

e definida pela quantidade de secreções obtidas, não a intervalos prescritos.

Sistemas de aspiração fechados, para uso repetido

tornaram-se comuns na UCI. Estes dispositivos eliminam a necessidade de desconexão da

ventilação mecânica e não requer técnica estéril. Os

dados disponíveis sobre os efeitos destes cateteres

na colonização traqueal são inconclusivos.

Um único estudo concluiu que há uma redução

na incidência de VAP, mas a maioria dos estudos

e uma meta-análise recente não encontram

nenhum efeito benéfico na redução da pneumonia nosocomial.

MUCOCONTROLOAgonistas β2-adrenérgicos aumentam em modelos experimentais a frequência dos movimentos ciliares,

o que coloca a hipótese de poderem ser úteis

para a higiene das vias aéreas.

O Salbutamol promove a eliminação mucociliar e

abertura das grandes vias aéreas, tanto na doença

pulmonar obstrutiva crônica como em indivíduos

saudáveis, embora isto não seja verdadeiro para

as pequenas vias aéreas.

Não existem dados em doentes de UCI.

POSICIONAMENTOA imobilidade altera o reflexo da tosse e prejudica a limpeza mucociliar nos doentes em ventilação

mecânica, promovendo a retenção de secreções.

A terapia cinética com camas que intermitente

ou continuamente colocam os doentes na posição

de cabeceira igual ou superior a 40°, tem ganho aceitação nos cuidados aos doentes críticos.

Quando a redução da pneumonia nosocomial é

usada como objectivo principal, apenas um estudo

mostrou haver beneficio com a fisioterapia.Existem dados contraditórios sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em doentes ventilados mecanicamente. Só um único estudo com ventilação

mecânica por 48 horas mostrou uma redução da

incidência de VAP.

ESTRATÉGIAS PREVENÇÃO, DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA NA INFECÇÃO

Novos fármacos para o combate da infecção, será que existem?Virgínia Lopes | CHP

Um dos principais problemas mundiais de saúde

pública é a resistência aos antimicrobianos. Ao

mesmo tempo os recursos terapêuticos para as

infecções por bactérias multirresistentes são cada vez

mais limitados. Os factores que contribuíram para esta

crise mundial, a enorme capacidade e velocidade

das bactérias para adquirirem e transmitirem novos

mecanismos e genes de resistência sobretudo sobre

a pressão antibiótica. Por outro lado foi constatado

um desinteresse e desinvestimento das grandes

companhias farmacêuticas pelas áreas dedicadas

aos antibióticos quer pelo insucesso científico da investigação genómica na produção de antibióticos

quer por motivos económicos, investindo assim em

áreas mais rentáveis. Nos últimos anos várias entidades

têm criado iniciativas e estímulos à investigação e

introdução de novos fármacos quer sejam baseados

nas classes conhecidas ou quer na criação de novas

classes. Depois de uma estagnação de cerca de 30

anos a partir de 1999 são aprovados pela FDA novas classes de antibióticos como as oxazolidinonas, os

lipopeptídios, as glicilciclinas para sobretudo para

tratamento de infecções por MRSA e VRE. No que

diz respeito às infecções por bacilos Gram negativo

multirresistentes (BGNMDR) as opções terapêuticas são cada vez mais limitadas encontrando numa

droga antiga da classe das polimixinas a única saída


para tratamento. Outros fármacos nomeadamente,

cefalosporinas, novos inibidores de β lactamases e carbapenemos, a maioria ainda em fase de ensaio,

assim como o estudo da associação com outros

antibióticos, são as hipóteses futuras potencialmente

mais activas contra as infecções por BGNMDR.Enquanto esperámos pelos novos antibióticos… não

é demais salientar a importância da prevenção das

infecções por estes microrganismos: uso racional dos antibióticos, medidas de controlo da infecção

apertadas (higienização das mãos, medidas de

contacto, isolamento) e capacidade laboratorial de

detecção das resistências.

HOT TOPICS ANEURISMAS

Aneurisma Aorta torácica e abdominal tratamento endovascular - cirurgião vascularRui Machado | CHP

A cirurgia do aneurisma da aorta tem como objectivo

evitar a morte por rotura. A cirurgia moderna do AAA

inicia-se em 1956 por Charles Dubost ,que realiza

a primeira aneurismectomia aórtica e interposição

de enxerto aórtico de cadáver . Desde essa altura

inúmeras modificações da técnica cirurgica ,melhoria da técnica anestésica e do seguimento pós operatório

foram obtidas. Contudo, parte da agressividade

fisiológica que a cirurgia convencional possuiu, como sejam a abertura de cavidades orgânicas (torácica

ou abdominal ), a clampagem aórtica e consequente

sobrecarga cardíaca e isquemia de órgãos alvo,

manteve-se ao longo dos anos . Assim um grande

numero de doentes são excluídos deste tratamento

,por não possuírem condições para sua realização.

Todas as especialidades cirurgicas têm vindo ao longo dos anos a procurar formas minimamente invasivas

de tratar os seus doentes . Na cirurgia vascular

o trabalho pioneiro no tratamento minimamente

invasivo de aneurismas arteriais, é iniciado por

Volodos (Cirurgião Ucraniano-URSS em 1988) e por

Juan Parodi (Cirurgião Americano, que realiza o seu

trabalho na Argentina em 1991).No nosso Hospital o primeiro tratamento tratamento endovascular de um

aneurisma arterial é efectuado em 1998.

O objectivo do tratamento endovacsular ,é a exclusão

do contacto da circulação sanguínea com a parede

aneurismatica , através da colocação de uma prótese

que será fixada através de “stents “ em arteria saudável proximal e distal ao aneurisma . Tecnicamente, esta prótese é introduzida á distancia da lesão (normalmente

as artérias femorais , mas não exclusivamente) através

de cateteres e em componentes modulares.

Esta terapêutica ,conhecida como EVAR( Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal ) ou

TEVAR (tratamento endovascular do aneurisma da aorta torácica ), tem como grande vantagem, a não

abertura de cavidades orgânicas ,a não necessidade

de clampagem aórtica e puder ser realizada sob

anestesia loco-regional ou local .

O tratamento endovascular permite tratar doentes

sem condições para realizar cirurgia convencional

,e melhorou de forma significativa as taxas de mortalidade ( na nossa serie nos aneurismas da

aorta abdominal de 5% na cirurgia convencional para

1,7% no EVAR e de 0% no TEVAR),os tempos de internamento e o consumo de derivados de sangue.

Como inconveniente estas técnicas apresentam a

necessidade de serem necessárias condições

anatómicas para a sua introdução(diametro e

tortuosidade das artérias que possibitem a passagem

dos cateteres ) e fixação da protese(angulação, diametro, comprimento, calcificação e trombo) ,bem como a necessidade do seu seguimento clínico e

imagiológico a longo prazo.

Contudo, o sucesso de qualquer terapêutica cirurgica

começa no pré operatório ,passa pelo intra-operatorio,

e continua no pós operatório precoce e tardio. Assim

o empenhamento conjunto de Cirurgiões ,Anestesistas

e Intensivistas é fundamental . Deve toda a equipe conhecer as particularidades da técnica e seus riscos

,para prever , prevenir e tratar as complicações .

Só um caminho conjunto ,permitirá manter a melhoria

constantes dos resultados da cirurgia do aneurisma

da aorta ,sendo esta a mensagem que queremos

promover .

FISIOTERAPIA E REABILITAÇÃO EM UCI: DA DEPENDÊNCIA VENTILATÓRIA AO PLANO DE ALTA

Doente ventilado crónico em UCI: Plano de alta e organização dos cuidados domiciliáriosVânia Silva | Linde

O desafio de manter pacientes sob ventilação mecânica fora de instituições foi iniciado há décadas

atrás após o surto de poliomielite. Ainda hoje é um

desafio identificar, estabelecer um processo de transição e dar suporte a pacientes ventilados em

casa, garantindo a eficácia terapêutica e a total segurança do paciente e cuidadores.

PALESTRAS


O crescendo de custos dos cuidados hospitalares,

o número limitado de leitos e a pressão económica

nos orçamentos hospitalares, aliados à vontade dos

pacientes em manter a qualidade de vida nas suas

casas, impulsionaram esta transição e esta mudança

nos cuidados de saúde.

Por outro lado, temos acesso a tecnologias na saúde

cada vez mais sofisticadas, desde ventiladores a meios de monitorização (contínua e imediata), passando por

opções de interfaces variadas, disponíveis fora do

hospital, que permitem uma transição do paciente

ventilado crónico para a comunidade de forma segura

e eficaz.São vários os procedimentos com elevado nível de

rigor que podem ser prestados no domicílio, como

polissonografias, avaliação da função pulmonar, reabilitação pulmonar no doente crónico e durante

agudizações, entre outras, com resultados equivalentes

ou melhores do que em contexto hospitalar (pelo

ambiente com menor risco de infecção, menos hostil

e mais calmo).

A telemedicina domiciliária encontra-se cada vez

mais acessível e poderá constituir um elemento

fundamental. Poderá possibilitar a transformação

dos hospitais em centros de tratamento a agudos

em vez de manter estes pacientes cronicamente a

ocupar leitos hospitalares por não ter outra solução de

monitorização e controlo rigoroso.

Para além da evidente melhoria na qualidade de vida

e redução dos custos hospitalares, outro importante

potencial benefício é a diminuição da frequência de

readmissões hospitalares (incutindo estratégias de

prevenção de agudizações e detecção das mesmas

em fase inicial) e menor duração dos períodos

de internamento, sendo que a possibilidade dos

tratamentos em casa reduz a exposição a agentes

infecciosos.

Deverão ser programados detalhadamente aspectos

relativos à preparação da alta, preparação dos

cuidadores, escolha dos ventiladores (segurança,

modos ventilatórios, informação clínica digital), follow up clínico (hospital, equipa de cuidados continuados,

equipa cuidados domiciliários), entre outros.

A ventilação mecânica domiciliária é uma componente

complexa dos cuidados de saúde que deve reger-se

por uma abordagem de colaboração entre as equipas

e centrada no paciente, de forma a poder cumprir o

seu grande objectivo: assegurar aos pacientes sob suporte ventilatório a continuidade dos cuidados

respiratórios em sua casa, proporcionando-lhes uma

melhor qualidade de vida.


NUTRIÇÃO ARTIFICIAL EM CUIDADOS INTENSIVOS

Impacto do suporte nutricional no estado nutricional do doente. Qual a evidência?Teresa Amaral | FCNAUP

Tem vindo a ser demonstrado que a maioria dos doentes que é internada numa unidade de cuidados

intensivos apresenta alterações do seu estado

nutricional. Cerca de metade está desnutrida e uma

elevada proporção apresenta várias deficiências de micronutrientes. O excesso de peso e a obesidade

são cada vez mais frequentes e estas situações

podem coexistir com a desnutrição, a sarcopenia e ou

deficiências de nutrientes.Está descrito que os doentes que apresentam

deficiências nutricionais têm resultados clínicos a curto e a médio prazo, piores do que os doentes que

não apresentam estes problemas. Também se sabe de uma forma geral, que o fornecimento de nutrição

artificial tem o potencial para melhorar o resultado clínico, de um modo relativamente económico. E

o contrário também se verifica, que a ausência de suporte nutricional está associada à deterioração

do estado nutricional, com importantes resultados

adversos.

Contudo, são vários os desafios que se colocam, quando se pretende quantificar o impacto da nutrição artificial no estado nutricional do doente intensivo. Na verdade, a maioria dos métodos clássicos de avaliação

do estado nutricional poderá ser de difícil aplicação e

interpretação nestes doentes. Também, as alterações dos indicadores nutricionais laboratoriais são o reflexo da resposta inflamatória sistémica e não da alteração das reservas de micronutrientes.

De modo a ultrapassar estes problemas, têm vindo

a ser intensamente estudados e desenvolvidos

vários indicadores de modo a conseguir-se otimizar

o cuidado nutricional baseado na evidência para

cada doente crítico, que serão focados na presente

comunicação.


NUTRIÇÃO ARTIFICIAL EM CUIDADOS INTENSIVOS

Complicações de suporte nutricional: como abordar quando os protocolos não funcionam Sónia Cabral | IPO - Porto

Os protocolos nutricionais em cuidados intensivos são

um conjunto de procedimentos construídos a partir

de orientações clinicas baseadas na evidência que

permitem facilitar e otimizar o processo de tomada de

decisões na implementação da terapêutica nutricional

e respectiva monitorização.

Com a implementação destes protocolos pretende-

se uma uniformização de procedimentos nutricionais

promovendo a melhoria da prestação de cuidados,

redução de risco associados à terapêutica nutricional

entérica e parentérica assim como minimizar os custos

associados à intervenção clínica e hospitalização.

São vários os estudos que mencionam as suas

vantagens, no entanto dada a heterogeneidade da

população em situação crítica existem situações

nutricionais que não respondem a nenhuma fase do

algoritmo do protocolo. Estas situações são por vezes

ultrapassadas com procedimentos apenas baseados

na prática clinica e que são eficazes na maioria das vezes.

ABORDAGEM NUTRICIONAL AO DOENTE CRÍTICO I

Nutrição Parentérica Precoce: tem indicação?Anibal Marinho | CHP

Mesmo antes de se colocar a questão se devemos ou

não adoptar uma atitude mais proactiva relativamente

ao suporte nutricional a fornecer ao doente crítico

importa saber se, baseado nos conhecimentos

científicos de que dispomos, somos capazes de prever que tipo de suporte nutricional deverá ser

fornecido aos nossos doentes? Este questão é tanto mais importante se pensarmos

que sempre que se aborda um tema relacionado com

o suporte nutricional num doente crítico temos de ter

presente diversos factores que influenciam directa ou indirectamente as suas necessidades nutricionais.

Alguns destes factores foram sendo assumidos como

verdadeiros, baseados em estudos efectuados há

mais de duas décadas e a sua permanente citação

em artigos recentes fazem com que continuem a

perpetuar no tempo embora sem qualquer justificação científica.

Infelizmente poucos são ainda os investigadores na área do suporte nutricional, com experiência clínica

em doentes críticos, que fazem estudos científicos que, de uma forma credível, nos permitam orientar

o suporte nutricional que devemos instituir a estes

doentes.

Uma dessas questões, que continuará nos próximos

anos a ser motivo de acesa discussão, será a utilização

precoce da nutrição parentérica no doente crítico.

Quando em 2009, a ESPEN, ao rever as suas

guidelines, volta a recomendar a nutrição parentérica

ou mista como um meio adequado para aumentar o

fornecimento energético ao doente crítico, acabou

por relançar novamente a polémica relativamente à

utilização da nutrição parentérica.

As bases que justificavam esta atitude estavam bem documentadas:

• Um aporte efetuado exclusivamente por via

entérica, traduzia-se na maioria das situações por

um fornecimento energético insuficiente para o doente. (cerca de 12 a 14 Kcal/kg/dia).

• Se ninguém aceita que seja fornecido aos

doentes 50% da dose de antibióticos inicialmente

prescritos também não será adequado fornecer

um aporte energético tão insuficiente.• Os riscos que estão descritos na literatura sobre

a utilização de nutrição parentérica, baseiam-se

em estudos efetuados há mais de uma década,

em que se fazia hipernutrição, não havia um

controlo tão rigoroso das glicemias e os cuidados

de assepsia e mesmo o modo como é procedido

a administração do produto melhoraram

significativamente nos últimos anos.

Mas existem outros fatores a ter em consideração que

não foram acautelados quando se elaboraram estas

guidelines:• A formação em suporte nutricional dos

profissionais de saúde, embora tenha melhorado muito nos últimos anos, ainda é muito deficitária.

• Uma nutrição parentérica mal prescrita será

sempre muito mais gravosa para o doente do que

uma nutrição entérica.

• Aconselhar a utilização de uma nutrição

parentérica ou mista nas primeiras 72h de

admissão sem ter em consideração o estado

clinico do doente, não pode de maneira nenhuma

ser considerada uma boa prática.

• Aconselhar um fornecimento energético de

cerca de 25 Kcal/kg/dia também não será o mais aconselhado.

Toda esta polémica acabou por ter um efeito contraditório ao pretendido pela ESPEN. Na

actualidade utiliza-se cada vez menos nutrição

parentérica ou mista.

PALESTRAS


Mas afinal o que falhou? Será que devemos mesmo abandonar a nutrição parentérica precoce nos nossos

doentes?Muito destas questões estão relacionadas com o tipo

de doentes que encontramos nos cuidados intensivos.

Quando falamos de doente crítico com necessidades

de um suporte nutricional adequado temos de ter

sempre em consideração que se trata de uma

população de doentes muito heterogénea, com

um elevado número de comorbilidades, com um

internamento prolongado em cuidados intensivos, o

que se traduz:• Numa condição clínica muito grave, com uma

elevada taxa de mortalidade.

• Na maior parte das vezes não estabiliza em 24

– 48h.

• Com um défice tecidular de oxigénio, o que vai limitar uma metabolização adequada dos

diferentes macronutrientes fornecidos.

• Pelo que não necessita de um fornecimento

energético inicial tão elevado como o preconizado

pelas recentes guidelines internacionais.

Qual deverá ser então a nossa abordagem?Deveremos utilizar a nutrição parentérica ou mista

mas sempre em função do estado clínico do doente e

evitando a hipernutrição. Ou seja:• Um doente crítico que fica internado mais de

3 dias em Cuidados Intensivos será sempre um doente grave, tendencialmente instável.

Muitos deles acabam por contrair uma infeção

nosocomial o que ajuda a perpetuar a gravidade

do seu estado clínico, pelo que só se deverá

optimizar o aporte energético por via parentérica

se o doente estiver estável hemodinamicamente.

Não terá de ser obrigatoriamente até às 72h

após a admissão nem terá de se esperar pelos 7

dias de internamento como aconselha a ASPEN.

O estado clinico do doente é que terá de ser o

fator primordial na decisão de iniciar ou não um

suporte energético por via parentérico ou misto.

• Por ter o risco de ser mais prejudicial que benéfico não se deverá fornecer mais de 20 Kcal/ Kg/dia

como aporte energético total. Na atualidade já

muitos artigos colocam em causa a necessidade

de um fornecimento energético superior a 20Kcal/

Kg/dia, pois em muitos casos os doentes não têm

um consumo tão elevado. Por outro lado o risco

de hipernutrição é sempre elevado com a nutrição

parentérica pois frequentemente os profissionais de saúde esquecem-se do fornecimento

“colateral” aos doentes a partir do propofol e dos

soros glicosados.

• Não esquecer que, como se procede na nutrição

entérica, na nutrição parentérica também se

deverá proceder a um progressão faseada do

valor energético a fornecer, até se atingir o valor

pretendido em 48h aproximadamente. Deve-se

proceder sempre à monitorização dos valores

séricos de fósforo, um indicador muito importante

no despiste de um síndrome de realimentação.

• Deveremos sempre optar por uma bolsa com uma

relação de calorias não proteica /g de azoto entre

os 100-110. Como já foi referido o fornecimento

em aminoácidos é sempre muito deficitário nestes doentes. Muitos autores consideram na

actualidade que mais do que nos preocuparmos

em fornecer um aporte energético de 25 Kcal/Kg/

dia seria mais importante o fornecimento de um

aporte proteico generoso entre 1,2 a 1,5 g/Kg/dia.

• Não esquecer de aditivar a bolsa com suplementos

minerais e vitamínicos e de não as utilizar por um

período superior a 24h.

Em conclusão poderíamos resumir em breves palavras

a nossa postura relativamente á nutrição parentérica

do seguinte modo: optar por uma hiponutrição permissiva, optimizar fornecimento proteico aos

nossos doentes, administração progressiva como se

efectua na nutrição entérica, uma maior vigilâncias

das complicações metabólicas e não esquecer de

aditivar as bolsas.

A implementação de uma nutrição parentérica ou mista

é considerada um ato da responsabilidade do médico

o que obriga a que os profissionais de saúde tenham uma formação adequada nesta área. Infelizmente esta prática, na actualidade, baseia-se muito por

“protocolos” e como facilmente se compreende, numa

população tão heterogénea como a dos doentes

críticos, os “protocolos” acabam por serem ineficazes.

ABORDAGEM NUTRICIONAL AO DOENTE CRITICO I

Doente com falência intestinal, como nutrir Marisa Santos | CHP

A falência intestinal que se caracteriza pela

incapacidade de se manter uma nutrição adequada

por via intestinal, pode ser subdividida em 3 grupos: Tipo 1- habitualmente autolimitada, de pequena duração e que surge no pós-operatório; relacionada

habitualmente com o íleo paralítico; Tipo 2 - dos doentes instáveis do ponto de vista metabólico,

geralmente séticos e que necessitam de nutrição

artificial prolongada; Tipo 3 - de patologias crónicas;


requerem uma alimentação parentérica de longa

duração. Surgem em doentes metabolicamente

estáveis mas incapazes de manterem uma adequada

absorção de alimentos ou nutrientes por via intestinal.

A falência de tipo 2 é aquela que surge com mais

frequência nos doentes internados em ambiente de

cuidados intensivos e pode evoluir para uma falência

tipo 3 que corresponde ao síndrome de intestino curto.

Os mecanismos pelos quais pode surgir uma falência

crónica do intestino são a ausência de intestino

ou presença de sindrome de intestino curto; a

Incapacidade absortiva do intestino e a dismotilidade intestinal, que se vão traduzir em termos práticos

numa falência total ou parcial do intestino, que pode

ser temporária ou definitiva.As fístulas digestivas e a pancreatite aguda são

causas de falência intestinal transitória de tipo 2, mas

as patologias que mais frequentemente conduzem a

falência tipo 3 são a isquemia mesentérica, a doença

de Crohn, a enterite rádica e as situações de oclusão

intestinal causadas por neoplasias inoperáveis e com

disseminação peritoneal.

A nutrição parentérica nos doentes com falência

intestinal está indicada sempre que se preveja um

funcionamento inadequado ou um mau funcionamento

intestinal por período prolongado de tempo.

Na falência intestinal a principal via de administração

dos nutrientes é a via parentérica. Nestes casos a via

oral e/ou entérica são apenas suplementares e se

toleradas. O interesse da utilização da nutrição oral/

entérica reside na melhoria do trofismo da mucosa, da imunidade do doente, da redução da disfunção

hepática e da ação ant-inflamatória. Tem como aspetos menos positivos o facto de geralmente não

providenciar as necessidades proteico-calóricas do

doente e ser causa de diarreia, cólicas abdominais e

desiquilíbrios hidro-electrolíticos.

A introdução da nutrição parentérica nos doentes em

falência intestinal tipo 2 deverá ser feita gradualmente

evitando o “síndrome de refeeding”e tendo em conta

as disfunções metabólicas e sépticas do doente.

A nutrição parentérica domiciliária é a base da

nutrição dos doentes com falência intestinal tipo 3. Foi introduzida na Europa nos inícios dos anos setenta e

no CHP nos inicios dos anos 90, permitindo a redução de custos e de morbimortalidade, com a colocação do

doente em ambiente domiciliário.

São estes os aspetos a desenvolver na palestra

dando-se particular ênfase à falencia intestinal crónica

e à nutrição parentérica domiciliária.


Imunonutrição, será que se justifica? Paulo Martins | CHUC

A maioria dos doentes críticos encontra-se num estado

de depressão imunitária caracterizada pela redução

da produção de citoquinas pró-inflamatórias, redução da capacidade de apresentação antigénica às células

efectoras da resposta imunitária, diminuição da

expressão de co-receptores de activação e aumento

da presença de receptores inibidores à superfície

das células T e aumento de marcadores de apoptose das células de defesa orgânica. A magnitude deste

processo é responsável pelo aumento da morbilidade

infecciosa e da mortalidade de doentes críticos.

Alguns nutrientes exercem um papel importante na

regulação da resposta imunológica, sendo exemplos

marcantes a glutamina e os ácidos gordos ómega-3.

A imunonutrição tem constituído nestes últimos anos

objecto de intenso estudo, contudo os resultados

dos diversos ensaios são, por diversos motivos,

muitas vezes contraditórios não permitindo ter uma

perspectiva final dos benefícios da terapêutica com imunutrientes na população de doentes graves.

Vamos procurar analizar os resultados dos estudos

mais marcantes numa perspectiva imunológica e

clinica, tentando estabelecer se existe evidência

do benefício da utilização de imunonutrientes na

população de doentes críticos.

Concluiremos que a administração de glutamina por

via parentérica, em dose e tempo suficiente, melhora vários dos indicadores de depressão imunológica

presentes nos doentes graves de Medicina Intensiva, contribuindo para a redução da morbi-mortalidade

desta população. Embora os ácidos gordos ómega

3 melhorem alguns padrões da resposta imunológica

dos doentes críticos, os seus benefícios na redução

da morbi-mortalidade são mais difíceis de objectivar.


Estudo ANUCI (Abordagem Nutricional em Cuidados Intensivos)Ricardo Marinho e Mariana Santos | CHP

Nos doentes críticos, durante a fase aguda da doença,

o aporte energético é, na maioria das vezes, deficitário em relação às necessidades nutricionais, provocando

balanços energéticos negativos.

Em 2009 a ESPEN publicou novas guidelines para

o doente critico, em que preconiza o início precoce

PALESTRAS


de nutrição parentérica para suplementar um aporte

energético deficiente por via entérica. Esta nova abordagem nutricional tem sido motivo de intensa

controvérsia, desconhecendo-se na atualidade qual

a prática adotada pelas diferentes UCIs portuguesas.O estudo ANUCI é um estudo observacional prospectivo e multicêntrico em 10 UCIs com o objetivo de avaliar qual o aporte energético que é fornecido

aos doentes nos primeiros 10 dias de internamento.

Foram avaliados até à data 114 doentes, 63,2 % são do sexo masculino, maioritariamente do foro médico

(68,4%), com idades compreendidas entre os 19 e os

91 anos.

Relativamente à globalidade da amostra verifica-se que a nutrição por via entérica (NVE) foi utilizada em

cerca de 69,1 % dos dias de avaliados e a nutrição por

via parentérica (NVP) em 12,4% dos dias.

Ajustando o fornecimento energético diário ao peso

dos doentes, conclui-se que, em média, foi fornecido

um aporte energético de 12,5 ± 4,8 kcal/kg/dia a cada doente. Se considerarmos que nos primeiros 3 dias de

internamento o doente crítico se encontra instável e é

necessário uma adaptação do organismo à nutrição

artificial, seria importante avaliar o valor energético fornecido aos doentes partir do 4º dia, tendo-se obtido

um valor médio de 15,6 ± 6,1 Kcal/Kg/dia.

Comparou-se a carga energética média efetivamente

administrada com os valores estimados com recurso

às equações preditivas de Harris-Benedict e de Penn-State 2003 tendo-se obtido um valor de 20,0 ± 2,4

Kcal/Kg/dia e 23,6 ± 3,7 Kcal/Kg/dia respetivamente.

Os resultados obtidos evidenciam que a maioria

das UCIs portuguesas utiliza preferencialmente a via entérica, não recorrendo com frequência á via

parentérica para otimização do suporte nutricional.

Preferem uma hiponutrição permissiva administrando

em média 60 a 80% das necessidades energéticas

previstas para estes doentes nos primeiros 10 dias de

internamento.

EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR

Ácido tranexâmico no Pré-hospitalarLara Marcelo | CHP

IntroduçãoSegundo os dados da Organização Mundial de

Saúde, cerca de 5,8 milhões de pessoas são vítimas

de trauma, sendo que 1,2 milhões morrem anualmente

em acidentes de viação. A cada 5 segundos morre

alguém no mundo vítima de trauma.

A coagulopatia aguda do trauma ocorre em 25 a

40% dos doentes com trauma grave e aumenta a

morbilidade e mortalidade. A coagulopatia deve-se não

só à hipotermia, acidose e hemodiluição mas também

à fibrinólise. Os mecanismos que induzem a fibrinólise no trauma não estão totalmente esclarecidos.

Material e MétodosO Ácido Tranexâmico (AT) é um derivado sintético da lisina, que inibe a fibrinólise ao ligar-se ao plasminogénio. Bloqueia a ligação do plasminógénio à fibrina e previne a dissolução do coágulo de fibrina. O AT é barato, fácil de usar e relativamente seguro.Após a publicação do estudo CRASH-2 em 2010 tem havido um interesse crescente na administração

precoce de AT nos doentes com hemorragia significativa (pressão arterial sistólica < 90 mmHg e/ou frequência cardíaca > 110 bpm) ou risco de

hemorragia significativa após trauma. Este estudo internacional, randomizado e controlado incluiu mais

de 20.000 doentes com ou em risco de hemorragia

significativa. Permitiu também avaliar a mortalidade aos 28 dias, bem como a ocorrência de eventos

trombóticos comparando dois grupos (AT vs. placebo). No tratamento com AT deverão ser incluídos os seguintes doentes: trauma há menos de 3h, inclusivé; evidência de hemorragia significativa (tensão arterial sistólica < 90mmHg e/ou FC > 100 bpm); risco de hemorragia significativa. Deverão ser excluídos os doentes com hipersensibilidade conhecida ao ácido

tranexâmico, trauma há mais de 3 horas ou presença

de convulsões de qualquer etiologia durante o

incidente. A admnistração é feita até 3h após o trauma: 1g de AT endovenoso em 10 minutos, seguido de 1g em perfusão nas 8 horas seguintes.

ConclusãoO AT reduz de forma segura o risco de morte por hemorragia no trauma. Deve ser administrado o mais

precocemente possível, até 3 horas após o trauma,

uma vez que ultrapassando esta janela de tempo

parece não ter efeitos benéficos; a sua administração no doente traumatizado com ou em risco de hemorragia

significativa aumenta a sobrevivência sem aumentar o risco de eventos trombóticos. A administração do AT em ambiente pré-hospitalar poderá desempenhar um

papel importante, uma vez que o fármaco é fácil de

armazenar nos veículos (carro e helicóptero médicos)

e evita a administração tardia no hospital de destino.



Hipotermia no Pré-hospitalarSofia Silva | CHSJ

A utilidade da hipotermia na Medicina quer em

ambiente pré-hospitalar quer intra-hospitalar é

reconhecida desde os tempos áureos de Hipócrates, com o envolvimento de membros traumatizados

em gelo para controlo de hemorragia activa maciça

sendo que o primeiro artigo médico foi publicado em

1945 referenciando o seu efeito na lesão cerebral

aguda e a sua primeira indicação clínica surgiu em

1950 na cirurgia a aneurisma cerebral. Desde então,

foi crescente o interesse desta técnica em variadas

áreas médicas sendo hoje múltiplas as indicações

para a utilização da hipotermia nomeadamente no

doente peri-operatório, no status pós-paragem cardio-

respiratória (PCR), na lesão cerebral aguda ou em

contexto de traumatismo craneano.

A diferenciação da técnica e a evolução da Medicina

permitiram um conhecimento apurado das respostas

fisiológicas humanas consoante os diferente níveis de arrefecimento corporal observando-se

benefícios evidentes - redução de taxa metabólica

cerebral, diminuição de resposta inflamatória - mas também consequências inevitáveis - coagulopatia,

hiperglicemia, instabilidade eléctrica cardíaca.

Em ambiente pré-hospitalar, as indicações são raras

e controversas quer por escassez de estudos válidos

quer pela disparidade de resultados em diferentes

estudos – ausência de consenso em Medicina

baseada na Evidência.

No doente pós-PCR, desde 2002 que existem

recomendações formais do seu uso e em 2005 passou

a ser parte integrante das guidelines mundiais de

ressuscitação. Os primeiros estudos mostravam um

benefício na recuperação neurológica dos doentes

com alteração neurológica aguda após recuperação

espontânea da circulação devido a PCR em ritmo

desfibrilhável fora do hospital. Contudo, em 2013 e 2014 surgiram estudos que não evidenciaram

benefício no status neurológico pós-ressuscitação nas

vítimas que realizaram hipotermia no pré-hospitalar.

Já no doente com lesão cerebral traumática aguda,

a evidência do controlo apropriado da temperatura

está claramente documentado nas guidelines

internacionais, encontrando-se a decorrer estudos

multicêntricos internacionais para se apurar grau de

hipotermia benéfico no controlo da lesão neurológica aguda.

Existem ainda muitos outros pontos de controvérsia

que merecem destaque: temperatura alvo ideal, tempo de arrefecimento, métodos de arrefecimentos.

Na realidade portuguesa pré-hospitalar, a PCR em

ritmo desfibrilhável em indivíduos jovens é cada

vez mais prevalente e com o fácil e rápido acesso

à desfibrilhação, o uso da hipotermia terapêutica poder-se-á justificar cada vez mais. Também na lesão traumática cerebral aguda, tem-se verificado um aumento da mortalidade nos últimos dez

anos, provavelmente relacionado com o aumento

da sobrevida e as comorbilidades associadas,

o que agrava o prognóstico da lesão cerebral e

que condiciona um controlo mais apropriado de

todos os factores que possam agravar a mesma,

nomeadamente o controlo da desregulação térmica.

Embora já seja usada em casos pontuais, um

Programa Nacional de Hipotermia Terapêutica com uma avaliação de necessidades materiais, um

desenho de um protocolo adequado à nossa realidade

e uma implementação a nível Nacional poderá ser um

projecto futuro.


Emergência Pré-hospital na Ilha da MadeiraRicardo Duarte | EMIR Madeira

Reportagem fotográfica dos 15 anos de existência da equipa de emergência pré-hospitalar da RAM, com

foco nos seguintes pontos:- Organização e Constituição

- Modo de actuação e articulação com o hospital

- Semelhanças e diferenças face à VMER/INEM- Pontos fortes e pontos fracos do Sistema

- Perspectivas futuras”

comunicações orais


comunicações orais | dia 2 e 3 de fevereiro

. . . . . . . . . .


CO.1

A emergência da Bioética numa sociedade evoluídaNuno Miguel Barbosa de Almeida e Silva

Cento Hospitalar do Porto - Serviços Farmacêuticos

O trabalho que proponho apresentar pretende, de uma forma sistemática, realçar a importância da bioética perante novos desafios, frutos de uma evolução social.A evolução a nível científico-tecnológica veio viabilizar a descoberta e desenvolvimento de práticas como a vacinação, a anestesia, os antibióticos e a transplantação de órgãos, permitindo um domínio sobre as ciências da vida, o qual seria impensável séculos atrás. A par desta evolução, a sociedade, é inundada de novos factores, como o surgimento dos telemóveis e da internet, que atribuem uma maximização na troca de informação, abastecendo os indivíduos de novas ferramentas, que permitem uma a maior comunicação e um incremento de conhecimento. Mediante os avanços, a velocidade de progresso, cada vez mais feroz, torna árdua a tarefa de os códigos de ética ligados a diferentes profissões acompanharem o rápido avanço. Contudo esta evolução, que foi e é sem dúvida importante para a sociedade, acabou por encaminhar para o aparecimento de algumas problemáticas, justificadas pelo uso excessivo ou inadequado do conhecimento resultante, originando assim a imposição de fronteiras que pautassem um caminho eticamente correcto no desenvolvimento, nomeadamente no domínio da investigação.E é neste sentido, que se pretende analisar o jogo entre os interesses ao desenvolvimento da ciência e a importância pelos direitos fundamentais do individuo, que surge a importância para a discussão sobre princípios da bioética e deveres deontológicos, inseridos numa sociedade exigente, moderna e cada vez mais cara.

CO.2

Lesão renal aguda, sépsis e choque sético no doente críticoRui Abreu, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rita Conde, Joana Lima, Hélder Leite, Nelson Barros, Diana Teixeira, Luis Oliveira, Teresa Morgado, Francisco Esteves

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI); Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHMTAD)

INTRODUÇÃO: A Sépsis é a causa mais frequente de lesão renal aguda (LRA) no doente crítico. O estado pró-inflamatório e a hipoperfusão renal constituem os principais mecanismos fisiopatológicos na LRA em contexto de sépsis. A sua incidência tem impacto na morbi-mortalidade e tempo de hospitalização. OBJECTIVOS: Comparar características clínicas, analíticas e o prognóstico dos doentes com LRA em choque séptico, com e sem sépsis. Material e métodos: Estudo retrospectivo de doente com LRA admitidos no SCICI. Avaliação e estudo das variáveis epidemiológicas comuns em ambiente UCI, incluindo índices de gravidade, dos critérios de sepsis (ssc) e o seu impacto no prognóstico. RESULTADOS: Foram estudados 331 doentes com LRA admitidos entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2013. A média de idade dos doentes era 65 anos, sendo a maioria do sexo masculino (61%). A mortalidade no SCICI e hospitalar foi de 15,7% e 22,6% respectivamente. A amostra foi dividida em três grupos, doentes com choque sético (n=101), sépsis (n=108) e sem sépsis (n=122). A demora média no SCICI foi superior no grupo de doentes com choque sético (10,3 dias), comparativamente aos doentes séticos e não-séticos (6,9 e 3,8 dias) (p<0,001). Os doentes com sépsis e choque sético tiveram tempo de hospitalização superior (24,1 e 24,5 dias respectivamente), relativamente ao grupo sem sépsis (17,1 dias) (p=0,002). Os doentes admitidos por choque sético eram mais graves (score Apache II: 25,9) em comparação com os grupos da sépsis e sem sépsis (score Apache II: 19,0 e 19,6) (p<0,001). A disfunção respiratória foi mais prevalente em doentes com choque sético, com evolução para ARDS em cerca de metade dos doentes desse grupo (49,5%), versus 30,6% e 7,4% nos grupos sépsis e sem sépsis (p<0,001). Desse modo, esses doentes estiveram sob ventilação mecânica mais prolongada (7,8 vs 4,0 e 2,2 dias) (p<0,001) e necessitaram de maior optimização da oxigenação com valores de PEEP superiores (7,2 vs 5,3 e 4,8) (p<0,001). A falência renal foi igualmente mais frequente nos doente em choque sético, com necessidade de técnica de substituição da função renal (TSFR) em 22,8% dos doentes, versus 17,2% dos doentes sem sépsis e apenas 4,6% no grupo com sépsis (p=0,001). A mortalidade foi superior



no grupo de doentes com choque sético (24,8%) comparativamente aos doentes séticos e não-séticos (5,6% e 17,2% respectivamente) (p=0,001).Conclusões: Os doentes em choque sético apresentavam menor sobrevida global e maior tempo de hospitalização. A disfunção respiratória e falência renal foram mais prevalentes nos doentes em choque sético, com necessidade acrescida de suporte ventilatório e de TSFR.

CO.3

Timing no início de terapêutica de substituição da função renal no doente crítico com lesão renal agudaRui Abreu, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rita Conde, Joana Lima, Hélder Leite, Nelson Barros, Luís Oliveira, Diana Teixeira, Teresa Morgado, Francisco Esteves


INTRODUÇÃO: A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente no doente crítico, associada a um risco elevado de mortalidade. Apesar do uso continuado das técnicas de substituição da função renal (TSFR) em cuidados intensivos, não existe consenso no timing e indicações ideais para o seu começo.OBJECTIVOS: reflexão sobre a experiência do SCICI em matéria de timing de inicio de TSFRMATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de todos os doentes admitidos consecutivamente no SCICI com LRA submetidos a TSFR no período de Janeiro de 2009 a Dezembro de 2013. Para além das variáveis epidemiológicas comuns em ambiente de uci, foram estudados os parâmetros de função renal, demora de introdução da técnicas, os índices de gravidade e avaliados os factores predictivos de mortalidade da amostra.RESULTADOS: Cumpriam critérios de inclusão 119 doentes. A mediana do valor de ureia no dia de início de diálise foi de 156 mg/dL. Considerou-se o grupo de início precoce de diálise aqueles doentes que começaram técnica depurativa com valores de ureia < 156 mg/dL (n=61), enquanto que o grupo de início tardio apresentava ureia ≥ 156 mg/dL (n=58). A média de idade dos doentes era 63,4 anos, sendo a maioria do sexo masculino (52,9%). O grupo de início precoce teve demora média para início da técnica dialítica de 2,5 dias em comparação com 2,8 dias no grupo de início tardio (p=0,674). O valores de creatinina e

potássio eram superiores no grupo de início tardio 6,4 mg/dL e 5,0 mEq/L vs 3,8 mg/dL e 4,7 mEq/L (p>0,001 e p=0,06 respectivamente), relativamente ao grupo precoce. O débito urinário foi inferior no grupo de início precoce (526 vs 914 mL) (p=0,206), com a oligoanúria a constituir critério de diálise em 70,5% dos doentes comparativamente a 56,9% do grupo tardio. Os doentes que iniciaram precocemente diálise apresentavam maior falência respiratória (ARDS: 50,8 vs 39,7%) (p=0,221) e necessitaram de maior período ventilatório em relação aos doentes do grupo tardio: 10,4 vs 7,7 dias (p=0,157). Os doentes que começaram técnica dialítica tardiamente eram mais graves (score Apache II: 30,7 vs 27,7) (p=0,03) e apresentavam taxa de mortalidade superior 60,3 vs 47,5% (p=0,161). São preditores independentes de inicio de diálise com uremia, a presença de obesidade (β=1,79; p =0,017), acidose metabólica (β=1,41; p= 0,029) e anúria (β=1,73, p=0,034)CONCLUSÕES: O início tardio de diálise na LRA do doente crítico estava associado a um aumento da taxa de mortalidade. A determinação do timing ideal para início de terapêutica substitutiva da função renal deve ser prioritário.

CO.4

Enquadramento ético da prestação de Cuidados PaliativosNuno Miguel Barbosa de Almeida e Silva

Associado ao princípio da beneficência é agregado, por vezes, um paternalismo terapêutico, um privilégio decisório, tido pelo profissional de saúde inerente ao acto de cuidar, originando uma prática menos correcta, que hoje se verifica com menos incidência.Serve o presente trabalho para abordar e discutir a autonomia, a liberdade e responsabilidade, do individuo em situação de doença e do profissional de saúde, numa de máxima centralização dos interesses do doente, tendo em conta que, no actual panorama da medicina e das restantes ciências da saúde, existe um fascínio predominante pelos aspectos tecnológicos, sempre com o objectivo incessante de curar ou prolongar a vida, sendo que a morte do individuo se assume como uma derrota para um profissional de saúde. Desta forma, fica para segundo plano o treino pelo controlo da dor e de outros sintomas, a comunicação e a discussão de aspectos relacionados com a espiritualidade e o conforto do doente, aspectos que promovem a dignidade do ser humano. É na


perspectiva de contrariar esta tendência de uma prática clínica fria, centrada que na doença e não nos pacientes, que surge o interesse pelos cuidados paliativos. Os cuidados paliativos evitam o tratamento inadequado dos enfermos com doenças crónicas avançadas e progressivas, que se podem traduzir inadequado por excesso ou por defeito. Desta forma que os cuidados paliativos surgem e transferem consigo um carácter de humanização ao sector da saúde, promovendo uma prática clinica baseada nos interesses do doente e no respeito pelos direitos fundamentais. Em especial, o direito à dignidade, sendo este um dos direitos fundamentais mais abrangentes, presente na relação com indivíduos em situação de doença, com especial destaque aos que se encontram, em situação paliativa.

CO.5

Necessidades energéticas dos doentes críticos. Serão assim tão elevadas? Mariana Santos Silva1, Carina Freitas2, Ricardo Marinho3; Bruno Oliveira1; Aníbal Marinho3

1 - Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Univ do Porto2 - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa3 - Serviço de Cuidados Intensivos - Hospital de Santo António, CHP

INTRODUÇÃO: Existe uma crescente evidência na atualidade que, com melhor controlo do suporte ventilatório e da temperatura do doente, com a crescente preocupação em reduzir a ansiedade e a dor com uma sedação e analgesia adequada, verifica-se uma redução significativa do consumo energético, tendo estes doentes necessidades energéticas inferiores às preconizadas, nomeadamente nos primeiros dias de internamento.OBJETIVO: Avaliação das necessidades energéticas dos doentes críticos nas primeiras 72 horas de internamento num serviço de cuidados intensivos por calorimetria indireta.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo efetuado no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do Centro Hospitalar do Porto, em que se procedeu à avaliação das necessidades energéticas por calorimetria indireta. A seleção dos doentes foi feita de forma aleatória, por um período de 5 anos.Critérios de exclusão:falta de informação sobre peso corporal, falta de acesso a registos clínicos, valor médio de quociente respiratório inferior a 0,67.

RESULTADOS: Foram avaliados 73 doentes, 65,8% do sexo masculino com uma idade média de 63,01 ± 17,93, com IMC médio 26,57 ± 5,24 e com uma demora média em Cuidados Intensivos de 15,63 ± 15,18 dias. As necessidades energéticas avaliadas por calorimetria indireta nos primeiros 3 dias de internamento foram de 21,33 ± 6,64 (19,6) kcal/kg/dia, enquanto as necessidades energéticas estimadas pela equação de Harris-Benedict sem fatores de stress foram de 20,03 ± 2,43 (19,8) kcal/kg/dia. As necessidades energéticas dos doentes que se encontravam sedados, avaliadas por CI foram de 20,88 ± 6,23 kcal/kg/dia e sem sedação de 21,20 ± 8,02 kcal/kg/dia. As necessidades energéticas em doentes com aminas foram de 21,74 ± 6,02 kcal/kg/dia e nos doentes sem aminas 20,89 ± 7,88 kcal/kg/dia.CONCLUSÃO: De acordo com os resultados obtidos, verificamos que os doentes críticos nos primeiros três dias de internamento apresentam um consumo energético inferior ao preconizado pelas diferentes guidelines internacionais. Estas necessidades foram idênticas às necessidades energéticas basais, verificando-se a existência de fatores que condicionam efeitos contraditórios relativamente às necessidades energéticas e que se anulam. Por outro lado, nestes doentes, embora possam estar hipercatabólicos e hipermetabólicos, um fornecimento energético mesmo que adequado poderia traduzir-se num aumento do consumo de oxigénio com agravamento da hipoxia tecidular.

CO.6

Controlo glicémico no doente crítico Ricardo Marinho1, Mariana Santos Silva2, João Pedro Valente3, Sílvia Castro4, Carla Magalhães4, Estevão Lafuente5, Paula Castelões6, Sónia Cabral7, Heloísa Castro1, José Pedro Moura8, Paulo Martins9, Bruno Oliveira2, Aníbal Marinho1

1 - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto2 - Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Univ do Porto 3 - Unidade Local de Saúde de Castelo Branco4 - Hospital de Faro, Centro Hospitalar do Algarve5 - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa6 - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho7 - Instituto Português de Oncologia do Porto8 - Centro Hospitalar do Alto Minho9 - Centro Hospitalar e Univ de Coimbra

INTRODUÇÃO: O doente crítico apresenta uma grande variabilidade glicémica. Classicamente, a hiperglicemia tem-se associado a efeitos adversos nestes doentes. Atualmente, a maioria das organizações internacionais aconselham que, ao



doente crítico, se deva proceder à administração de insulina endovenosa para valores de glicemia superiores a 180mg/dL, procurando manter os valores glicémicos destes doentes entre os 140 e os 180mg/dL. Preconizam também evitar níveis de glicemia inferiores a 100mg/dL, definindo como hipoglicemia valores inferiores a 70mg/dL e hipoglicemia grave inferior a 40mg/dL.OBJETIVOS: Avaliar o controlo glicémico efetuado do doente crítico internado em diferentes Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) nacionais; avaliar a incidência de hipoglicemias que estes doentes possam apresentar.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo prospetivo observacional multicêntrico. Foram avaliados todos os doentes admitidos em 10 UCIs de 8 Hospitais por um período de 7 dias, tendo-se procedido à colheita de dados demográficos e valores glicémicos diários. Critérios de exclusão: doentes em fase terminal, doentes com idade inferior a 18 anos, indivíduos com tempo de internamento inferior a 7 dias na UCI ou doentes que nunca estiveram ventilados durante o período de avaliação. Foi solicitado o parecer da Comissão de Ética de todos os Hospitais envolvidos.Resultados: Foram avaliados 114 doentes com uma idade média de 63,4 ± 16,7 anos, 63,2% sexo masculino com IMC médio de 27,1 ± 5,0 e taxa de mortalidade de 21,9%. Relativamente ao motivo de admissão, 68,4% dos doentes pertence ao foro médico, 7,9% a cirurgia urgente, 4,4% a cirurgia programada, 11,4% a neurocirurgia e 7,9% a politraumatizados. Nestes 114 doentes foram avaliados 798 dias de internamento, tendo sido efetuadas 4679 medições de glicemia, o que corresponde a uma média de 6,4 medições diárias por doente (diabéticos – 6,6 e não diabéticos – 6,4 medições/dia/doente). O valor médio das glicemias ao longo dos 7 dias de internamento foi de 157,3 ± 41,4 mg/dL (diabéticos – 183,2 ± 6,2 mg/dL; não diabéticos – 148,9 ± 1,6 mg/dL). Nas 4679 medições efetuadas, observaram-se 52 determinações com valores de glicemia inferiores a 70mg/dL (diabéticos – 3% das medições; não diabéticos – 1% das medições). No total das 4679 medições, 1165 medições foram superiores a 180mg/dL (diabéticos – 24% das medições; não diabéticos – 25% das medições).CONCLUSÃO: A hiperglicemia é uma condição frequente no doente crítico. Na atualidade preconiza-se obter valores glicémicos entre 140-180 mg/dL, em vez de objetivos glicémicos mais rigorosos como se recomendava no início do século, dada a incapacidade do doente crítico responder de uma forma adequada a episódios de hiperglicemia. No nosso estudo verificamos que conseguimos obter um valor médio de glicemias dentro do pretendido, sendo no entanto este valor manifestamente superior nos

doentes previamente diabéticos. Verificamos também que os doentes diabéticos apresentam uma maior incidência de hipoglicemias. Estes indices glicémicos elevados nos doentes diabéticos não se traduziram num aumento da taxa de mortalidade porque vários estudos já demonstraram que as hiperglicemias em cuidados intensivos têm um impacto mais nocivo para o doente não diabético comparativamente aos doentes sabidamente diabéticos.

CO.7

Nutrição artificial no doente critico: Uma dieta demasiado hipoproteica? Mariana Santos Silva1, Ricardo Marinho2, José Pedro Moura3, Paulo Martins4, Carla Magalhães5, Sónia Cabral6, Heloísa Castro1, Sílvia Castro5, Estevão Lafuente7, Nulita Lourenço8, Paula Castelões9, Aníbal Marinho1, Bruno Oliveira2

1 - Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da U. do Porto2 - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto3 - Centro Hospitalar do Alto Minho 4 - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 5 - Hospital de Faro, Centro Hospitalar do Algarve6 - Instituto Português de Oncologia do Porto 7 - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa 8 - Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, 9 - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho

INTRODUÇÃO: Os doentes críticos internados numa Unidade de Cuidados Intensivos encontram-se frequentemente em estados hipermetabólicos e hipercatabólicos que se traduzem, sobretudo, em perdas de proteínas musculares e viscerais, levando a um agravamento do estado nutricional do doente. Aliado a isto, vários estudos evidenciam que durante a fase aguda da doença o aporte energético é deficitário em relação às necessidades energéticas provocando balanços energéticos negativos. Embora permaneça um assunto controverso, as sociedades internacionais recomendam cerca de 1,2-2,0g de proteína/kg/dia, mas a evidência mostra que este objetivo raramente é comprido nos doentes críticos.OBJETIVOS: Avaliar o fornecimento energético médio fornecido aos doentes internados em Cuidados Intensivos, durante 7 dias; Discriminar a composição nutricional da dieta fornecida a estes doentes, quantificando a dose de hidratos de carbono, lípidos e proteínas.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo prospetivo observacional multicêntrico. Foram avaliados todos os doentes admitidos em 10 UCIs de 8 Hospitais por um período de 7 dias, tendo-se procedido à colheita


de dados demográficos, tipo de suporte nutricional e quantificação da energia fornecida e volume de soros glicosados e propofol utilizados. Critérios de exclusão: doentes em fase terminal, doentes com idade inferior a 18 anos, indivíduos com tempo de internamento inferior a 7 dias na UCI ou doentes que nunca estiveram ventilados durante o período de avaliação. Foi solicitado o parecer da Comissão de Ética de todos os Hospitais envolvidos.RESULTADOS: Foram avaliados 114 doentes com uma idade média de 63,4 ± 16,7 anos, pertencendo 63,2% ao sexo masculino, com IMC médio de 27,1 ± 5,0 e taxa de mortalidade de 21,9%. Relativamente ao motivo de admissão, 68,4% dos doentes pertence ao foro médico, 7,9% a cirurgia urgente, 4,4% a cirurgia programada, 11,4% a neurocirurgia e 7,9% a politraumatizados. Ao longo dos 7 primeiros dias de internamento, forneceu-se em média a cada doente 12,5 ± 4,8kcal/kg/dia ou 15,6 ± 6,1kcal/kg/dia, se só se contabilizar o fornecido a partir do 4º dia. Os doentes politraumatizados foram os que receberam maior aporte energético médio (13,6 ± 3,4 kcal/kg/dia). Em relação à composição nutricional da dieta, verificou-se um fornecimento de 1,4g/kg/dia de hidratos de carbono, 0,4g/kg/dia de lípidos e 0,3g/kg/dia de proteínas. O aporte proteico médio aumenta para 0,4g/kg/dia quando não se contabilizam os três primeiros dias.CONCLUSÃO: Apesar de estar preconizado um fornecimento proteico entre 1,2-2,0g de proteína/kg/dia, são necessários mais estudos para validar estas recomendações e para concluir o efeito de um fornecimento proteico adequado no outcome dos doentes. Alguns autores defendem na actualidade uma redução no fornecimento de calorias não e um fornecimento mais adequado das necessidades proteicas. O aporte energético médio que se verificou neste estudo está de acordo com as recomendações da ASPEN se tivermos em conta que o preconizado é satisfazer 50-65% das necessidades energéticas dos doentes, na primeira semana. No entanto, o fornecimento proteico foi deficitário. Esta discrepância entre défice energético global e proteico pode dever-se em grande medida ao fornecimento muitas vezes não contabilizado em soros glicosados que fornecem hidratos de carbono e à administração de propofol que contém lípidos.

CO.8

Avaliação do pós-operatório de endarteretomia carotídea numa unidade de cuidados intensivos - complicações médicas e cirúrgicasGabriela Costa, Maria João Gomes, Estêvão Lafuente, Fátima Santos, Jorge Gomes da Silva, Maria José Fernandes

UCIP - CHTS - Portugal

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A endarterectomia carotídea é a cirurgia arterial periférica mais frequente e reduz o risco de acidente vascular cerebral (AVC). As complicações pós-operatórias associadas justificam a vigilância em ambiente de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). O objetivo deste estudo é avaliar as complicações ocorridas durante o pós-operatório de endarterectomia carotídea numa UCI.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo analítico, incluindo os pacientes admitidos na UCI após endarterectomia carotídea entre 2011 e 2014. Nos processos clínicos informáticos do PICIS® foram pesquisados o sexo, idade, SAPSII, comorbilidades, grau de estenose carotídea, pH, temperatura (T) e INR à admissão, hipertensão (HTA) nas primeiras 6 horas se tensão arterial sistólica superior a 160 mm Hg e/ou tensão arterial diastólica superior a 110 mm Hg, necessidade de reintubação, tempo de internamento e mortalidade na UCI. As complicações neurológicas pesquisadas foram o AVC de novo e a Síndrome de Reperfusão (SR), traduzida por cefaleia, alterações do comportamento e convulsões. As complicações pós-cirúrgicas procuradas foram a hemorragia, hematoma e edema cervical que justificaram reavaliação cirúrgica. Os dados são apresentados como média e desvio padrão.RESULTADOS: Foram incluídos 124 doentes submetidos a endarterectomia carotídea unilateral, 78% do sexo masculino, 69,1 ± 9,7 anos e SAPS II de 19.9±7,1. As comorbilidades mais frequentes da amostra são HTA 80,6%, dislipidemia 78,2%, AVC há menos de 6 meses 73,3%, tabagismo 35,4%, fibrilação auricular 6,4% e doença vascular periférica 5,6%. Em 40,4% dos doentes foi encontrado um grau de estenose carotídea superior a 90%. Na admissão foi obtido um pH de 7,32±0.05, INR de 1,21±0,61 e T de 35,4ºC±0,74. Durante as primeiras 6 horas, 59,8% dos doentes apresentaram períodos sustentados de HTA. A SR foi observada em 4,8% dos doentes e houve necessidade de avaliação cirúrgica em 8,4% dos doentes, dos quais 4,8% necessitaram de reintubação. O tempo de internamento na UCI foi 1,19±0,89 (1;7) dias e não houve registos de mortalidade.



CONCLUSÃO: A vigilância pós-operatória de endarterectomia carotídea na UCI permite identificar e tratar rapidamente as complicações. O SR e a hemorragia com necessidade de intervenção são as complicações mais frequentes. O facto de não ter sido registada morbimortalidade sugere que o nosso protocolo poderá ser adequado à complexidade da situação clínica.

CO.9

Cirurgia oncológica num serviço de cuidados intensivos e cuidados intermédios (SCICI): experiências de 4 anosJoana Lima, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Lurdes Gonçalves, Nelson Barros, Francisco Esteves

SCICI, Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: Nos últimos anos os grandes avanços dos tratamentos oncológicos e de suporte têm permitido aumentar o tempo de sobrevivência dos doentes oncológicos. Estes objetivos são muitas vezes alcançados através de técnicas de suporte agressivas, com admissão em Unidades de Cuidados Intensivos para cuidados por complicações decorrentes da neoplasia ou do tratamento da mesma.Objetivo: Caracterização dos doentes admitidos no Serviço de Cuidados Intensivos/Cuidados Intermédios (SCICI) do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, de 2010 a 2013, em contexto de cirurgia oncológica.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo com análise de base de dados do SCICI, com inclusão de doentes admitidos para cuidados após cirurgia oncológica ou por complicações inerentes à mesma.Resultados: Inclusão de 431 doentes, com mediana de idades de 71 anos, 62% do sexo masculino. 70% foram admissões pós-cirúrgicas programadas (AP), 20% urgentes (AU) e 9,7% por razões médicas (AM). Verificou-se uma predominância das neoplasias colo-rectal (40%) e gástrica (20%). As médias dos scores Apache II e SAPS II foram de: 11 e 27 nas AP, 21 e 50 nas AU e de 18 e 43 nas AM, respetivamente. A média de tempo de internamento no SCICI foi de: 2 dias para as AP, 5 dias para as AM e 6 dias para as AU. Em 30% das AU foram diagnosticadas infeções da comunidade, 26% nas AM e 2% nas AP. Quanto às infeções nosocomiais, nas AU a taxa foi de 51%, nas AM de 38% e nas AP de 7%. A taxa de mortalidade no SCICI foi de 23% nas AU, 14% nas AM e 1,7% nas AP. Foram readmitidos no serviço 21% das AU, 14%

das AM e 1,3% das AP. No geral, cerca de 15% dos doentes desenvolveram choque séptico. Foi instituída corticoterapia em 14.6% por motivos diversos.DISCUSSÃO: A predominância de patologia colo-rectal e gástrica seria expectável dada a elevada prevalência destas na população portuguesa. Observa-se nos doentes admitidos de forma urgente um maior tempo de internamento, maior número de infeções, com elevada taxa de mortalidade e de readmissão. Cerca de 1/5 dos doentes evoluiu com sépsis/choque séptico, provavelmente devido à invasibilidade cirúrgica entre outros aspectos.CONCLUSÃO: O suporte intensivo de doentes oncológicos após cirurgia tem permitido obter bons resultados a nível de sobrevivência a curto prazo e do controlo de complicações médicas ou cirúrgicas no pós-operatório, principalmente nos casos programados, necessitando de um tempo de internamento curto.

CO.10

Deiscência de anastomose de cirurgia digestiva – experiência de 4 anos em SCICIRita Conde; Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Anabela Santos, Nelson Barros, Francisco Esteves

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI) – Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: Na cirurgia digestiva, as complicações associadas ás anastomoses associam-se a complicações infecciosas e hemorrágicas, são motivo de intervenção urgente frequente no pós-operatório com necessidade de cuidados diferenciados. Vários factores, individuais, cirúrgicos e anestésicos influenciam a sua ocorrência. OBJECTIVOS: Estudo da ocorrência de deiscências anastomóticas em doentes admitidos no SCICI-CHTMAD no pós-operatório imediato, estudando a possível relação com factores individuais como a coexistência de diabetes mellitus (DM), obesidade e doença oncológica. MATERIAL E MÉTODOS: Foram estudados, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2013 os doentes admitidos no SCICI-CHTMAD no período pós-operatório precoce de cirurgia digestiva (Grupo 1); destes foram analisados separadamente aqueles apresentando complicações associadas com a anastomose (grupo 2), e aqueles em que esta não se verificou (grupo 3). Procedeu-se a análise


retrospectiva dos grupos avaliando a sua demografia (género, idade), o local de intervenção cirúrgica (tubo digestivo alto, acima do angulo de Treitz e baixo, abaixo do ângulo de Treitz), os índices de gravidade (índices SOFA, APACHE II, SAPS) II, os dias de ventilação mecânica, as demoras e o resultado de internamento (sobrevida/mortalidade). Comparou-se a incidência de factores individuais (obesidade, DM e doença oncológica), entre os doentes admitidos no pós-operatório de cirurgia digestiva que apresentaram deiscência de anastomose e aqueles em que esta não se verificou. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Foram admitidos no SCICI-CHTMAD durante o perioperatório precoce de cirurgia digestiva 487 doentes, dos quais 9,86% (grupo 2, n=48) apresentaram complicações anastomóticas. A intervenção cirúrgica ocorreu mais frequentemente abaixo do ângulo de Treitz (grupo 1: n=288/59,1%; grupo 2: n=35/72,9%; grupo 3:n=250/56,9%) nos três grupos, sendo essa diferença mais evidente na sub-população com deiscência de anastomose. Verifica-se uma distribuição uniforme em termos etários (grupo 1: 69,6±13,2; grupo 2: 67,8±13,1; grupo 3: 69,7±13,2) e um predomínio do sexo masculino em todos os grupos, sendo esta menos evidente no grupo complicado com deiscência (grupo 1: n=316/64,9%; grupo 2: n=30/62,5%; grupo 3:n=285/64,9%). Os doentes complicados apresentaram maior gravidade quando comparados com o total da população admitida (SOFA admissão - grupo 1: 6±4,5; grupo 2: 8±3,3; grupo 3: 6±4,5; APACHE II: grupo 1: 17±8,6; grupo 2: 21±8,5; grupo 3: 18±8,5; SAPS II: grupo 1: 40±18; grupo 2: 50±15,4; grupo 3: 38±18,8) e necessitaram de suporte ventilatório mais prolongado (dias de ventilação mecânica - grupo 1: 3±5,4; grupo 2: 7±7; grupo 3: 3±4,9). A ocorrência de complicações associadas com a anastomose parece resultar em internamentos mais prolongados (dias de demora SCICI - grupo 1: 5±6,2; Grupo 2: 9±7,9; grupo 3: 4±5,8; demora hospitalar - grupo 1: 20±18; grupo 2: 31±20; grupo 3: 18±17), e maior morbilidade à altura da transferência do SCICI (SOFA saída - grupo 1: 4±4; grupo 2: 5±4,5; grupo 3: 3±3,9) e mortalidade, precoce e diferida (mortalidade SICI - grupo 1: n=62/12,7%; grupo 2: n=13/27,1%; grupo 3:n=49/11,2%; mortalidade hospitalar - grupo 1: n=110/22,6%; grupo 2: n=22/45,8%; grupo 3:n=88/20%). Relativamente à ocorrência de DM (grupo 1: n=132/27,1%; grupo 2: n=13/27,1%; grupo 3:n=119/27,1%), obesidade (grupo 1: n=97/19,9%; grupo 2: n=7/14,6%; grupo 3:n=90/20,5%) e doença oncológica (grupo 1: n=277/56,9%; grupo 2: n=38/79,2%; grupo 3:n=239/54,4%), sobressai a maior incidência de doença oncológica nos doentes com complicações anastomóticas.CONCLUSÕES: Complicações anastomóticas são importantes no contexto da cirurgia digestiva, acarretando uma morbi-mortalidade importante,

internamentos mais prolongados e maior utilização de recursos dos cuidados de saúde. A presença de doença oncológica parece estar associada a um maior número de deiscências, devendo a sua presença ser levada em conta no momento do planeamento e monitorização durante os cuidados pós-operatórios.

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Hemato-Oncologia em cuidados intensivos e intermédios (SCICI)Joana Lima, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Lurdes Gonçalves, Nelson Barros, Francisco Esteves

SCICI, Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: Os doentes oncológicos têm um risco acrescido de desenvolverem uma doença aguda ameaçadora de vida, que pode justificar a admissão numa unidade de cuidados intensivos. Objetivo: Caracterizar a população de doentes com neoplasias hematológicas, internados no Serviço de Cuidados Intensivos/Cuidados Intermédios (SCICI) do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, de 2010 a 2013. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo com análise de base de dados do SCICI, com inclusão dos doentes hemato-oncológicos internados. Estudo do seu perfil epidemiológico em ambiente intensivo. Resultados: Inclusão de 28 episódios de internamento, de um total de 26 doentes, com uma mediana de idades de 68 anos, 71% do sexo masculino. Metade da amostra tinha linfoma não-Hodgkin. Os motivos de admissão mais comuns foram: pneumonia nosocomial (18%), disfunção múltipla de órgãos, traqueobronquites associadas aos cuidados de saúde (TACS) e síndromes de lise tumoral (11% cada). Em relação aos scores de gravidade, o Apache II e SAPS II foram em média 23 e 50 respetivamente. A média do tempo de internamento foi de 9 dias. Foi realizada ventilação mecânica invasiva em 61% e não invasiva em 36%, com uma duração média de 7 dias. Cerca de 40% dos doentes apresentavam choque séptico. 82% realizaram corticoterapia e 64,3% tiveram infeção nosocomial (40% TACS). Foi instituída terapêutica antimicrobiana em 93%. A taxa de mortalidade no SCICI foi de 28,6% e a hospitalar de 42,9%. DISCUSSÃO: Verificou-se um número reduzido de doentes hemato-oncológicos admitidos no SCICI. Os motivos de internamento mais comuns são as infeções respiratórias associadas aos cuidados de saúde, o que pode ser explicado pelo facto de haver muito



contacto com instituições de saúde e pela depressão imunológica. Tratava-se de uma população sob grande pressão antibiótica. A elevada percentagem de doentes sob corticoterapia estará relacionado tanto com a abordagem do choque séptico como com o tratamento da doença oncológica. A taxa de mortalidade observada seria a expectável pelos scores de gravidade apresentados.CONCLUSÃO: Estamos perante uma população em que a abordagem de situações aguda é particularmente difícil e por esse motivo a sua admissão na SCICI é muitas vezes limitada. Provavelmente beneficiariam de uma referenciação precoce a fim de se obterem melhores resultados, uma vez que são admitidos em situações muito graves, com potencial global de reversibilidade questionável.

CO.12

Intoxicação por etilenoglicol, particularidades de um caso clínicoJoão Cruz, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Milet I, Barros N, Leite H, Dias AP, Gonçalves L, Santos A, Montanha G, Couto R; Silva MR, Esteves F

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI), Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: O etilenoglicol é um álcool tóxico, cuja ingestão, mesmo em pequena quantidade, frequentemente se revela fatal. Esta toxicidade resulta da acção dos seus metabólitos activos (glicolato, glioxilato e oxalato) que têm actuação sistémica, frequentemente com atingimento da função renal ao nível dos túbulos renais, originando uma lesão renal aguda anúrica ou oligúrica, frequentemente reversível.Objectivo: estudo e reflexão sobre o caso clinico de doente admitido em ambiente de UCI com intoxicação voluntária por etilenoglicolDESCRIÇÃO DO CASO / RESULTADOS: Homem de 49 anos, com antecedentes relevantes de depressão, admitido na sala de emergência 30 min após exposição voluntária digestiva com etilenoglicol. Objectivamente com encefalopatia a impor permeabilização de via

aérea, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória aguda, oligoanúria. Analiticamente apresentava acidose metabólica grave, com gap aniónico aumentado. Para além das medidas de remoção do tóxico, iniciou bicarbonato de sódio e etanol a 10%. Admitido em UCI sob suporte ventilatório invasivo, hemodinâmico e necessidade de introdução de técnica de substituição renal (3 sessões de hemodiálise convencional). Manteve terapêutica com etanol a 10% durante 4 dias, com dose titulada para doseamento plasmático de etanol > 1g/l, salientando-se incapacidade laboratorial de doseamento do etilenoglicol ou dos seus metabolitos. Associada terapêutica adjuvante com piridoxina e ácido fólico. Manteve suporte vasopressor durante 3 dias e quadro de encefalopatia multifactorial a motivar ventilação mecânica invasiva durante nove dias. Salienta-se quadro de disfunção hepática traduzida por colestase com valor máximo de bilirrubina total de 4,1 mg/dL de predomínio conjugado. Teve alta para a enfermaria ao 13º dia de internamento da UCIP, com quadro colestático em resolução e sob orientação de Psiquiatria. Não foi possível dispor institucionalmente de fomepizol como antídoto. O doseamento do etilenoglicol como indicador de orientação terapêutica, embora recomendado, não está disponível com facilidade nas instituições.CONCLUSÃO: A intoxicação grave por etilenoglicol está associada a uma taxa de mortalidade elevada. O rápido reconhecimento e tratamento precoce, incluíndo a inibição da desidrogenase alcóolica são cruciais para a melhoria do outcome.

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A disfunção múltipla de órgãos, como apresentação incomum de LeptospiroseRui Abreu, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rita Conde, Joana Lima, Hélder Leite, Nelson Barros, Luis Oliveira, Teresa Morgado, Francisco Esteves


INTRODUÇÃO: A leptospirose é a zoonose mais comum em todo o mundo, contudo continua a ser uma entidade subestimada. O seu diagnóstico tardio pode ter impacto no prognóstico do doente.OBJECTIVOS: Estudo de caso clinico de leptospirose e reflexão sobre as suas particularidades clinicasDescrição do caso clinico: Doente de 77 anos de idade, autónomo e trabalhador rural com contacto frequente


com gado bovino, cães e ratos. Antecedentes de hipertensão arterial medicada com dois fármacos, dislipidemia, hábitos etílicos não quantificados e cardiopatia isquémica. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de mal-estar, prostração e náuseas com uma semana de evolução, acompanhado de tonturas, febre e episódio de síncope desde há dois dias. Ao exame físico apresenta-se hipotenso (TA: 79/43 mmHg), apirético, glicemia capilar normal e ictérico. Tinha diurese preservada, mas com urina turva. Restante exame físico sem alterações relevantes. Da investigação inicial realizada, destaca-se plaquetas: 42000/uL, PCR 24,9 mg/dL, TGO: 102 U/L; TGP: 83 U/L e bilirrubina total: 2,1 mg/dL. O TAC crâneo era normal, Angio-TAC pulmonar excluiu tromboembolia pulmonar e TAC abdominal a demonstrar espessamento do sigmóide de aspeto nodular. Por persistência de choque sem resposta a fluidos, foi admitido no Serviço de Cuidados Intensivos. Iniciou empiricamente ceftriaxona, após colheita de exames microbiológicos, com associação posterior de metronidazol e doxiciclina por persistência de elevação dos parâmetros inflamatórios. Apesar da intensificação da fluidoterapia, manteve choque com necessidade de vasopressores durante 4 dias. Além da disfunção cardiovascular, evoluiu com disfunção hematológica, hepática e renal. Dos exames microbiológicos efetuados, salienta-se urocultura e hemoculturas negativas, antigénios urinários de pneumococo e legionella negativos, IgG Ricketsia 1:256 (sugestivo de infeção antiga/resposta precoce a infeção recente), com IgM negativo e DNA urinário e sanguíneo da Leptospira positivos. Assumida Leptospirose e ajustada antibioterapia para ceftriaxona, com evolução clínica favorável e alta para enfermaria ao 8º dia de internamento.DISCUSSÃO E CONCLUSÕES: A leptospirose é transmitida aos humanos através do contacto com água ou terra contaminadas com urina de rato ou outros roedores. A doença apresenta-se habitualmente com alterações hepáticas e renais ligeiras, no entanto casos graves podem evoluir com diátese hemorrágica e disfunção múltipla de órgãos. Logo, o diagnóstico de Leptospirose deve ser ponderado sempre que haja elevado índice de suspeição, mesmo que a apresentação inicial seja incomum.

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Trombocitopenia como factor de prognóstico em doentes internados por choque séptico - Experiência de um ano numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Ana Paula Dias, nelson Barros, Francisco Esteves

Serviço Cuidados Intensivos Cuidados Intermédios (SCICI), Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: No contexto do doente séptico, a trombocitopenia apresenta um mecanismo patogénico complexo e tem sido relacionada com a gravidade e disfunção orgânica. No entanto, o seu impacto no prognóstico e na mortalidade ainda está pouco esclarecido.OBJECTIVO: Demonstrar associação entre a trombocitopenia e a evolução da contagem das plaquetas com mortalidade em doentes críticos.Material e Métodos: Estudo retrospectivo, que pretendeu avaliar doentes admitidos numa UCI por choque séptico, num período de 12 meses. Foi considerada trombocitopenia valores de plaquetas inferiores a 150000/mm^3 nas primeiras 72 horas de internamento e recuperação quando ocorreu a normalização da contagem destas. Foi efectuado levantamento de scores de gravidade, valores de lactato, bilirrubina e albumina à admissão na UCI.RESULTADOS: Foram incluídos 82 doentes, com idade média de 69.8 anos, dos quais 42 (51.2%) eram do sexo masculino. O foco de infecção foi abdominal (pâncreas, vias biliares, cólon) em 39 doentes e pulmonar em 22. A amostra foi divida em 2 grupos: com trombocitopenia (N=49) e sem trombocitopenia (N=33), com uma contagem média de plaquetas de 87326 vs 262969/mm^3 respectivamente. Os doentes com trombocitopenia nas primeiras 72horas da admissão apresentaram valores de SOFA superiores (10.8 vs 8.1), assim como APACHE II (24.3 vs 21.1) e Saps 3 (79.4 vs 70.9). Verificou-se também neste grupo maior disfunção de órgãos (4.1 vs 2.9). Este grupo de doentes foi admitido com valores mais elevados de lactato (4.7 vs 2.3) e de bilirrubina (2.15 vs 0.84). O valor de albumina à admissão foi semelhante nos 2 grupos (2.36 vs 2.41). O tempo de internamento na UCI foi ligeiramente maior nos doentes com trombocitopenia (10.2 vs 8.6 dias) e a mortalidade significativamente mais elevada comparando com os doentes com valores normais de plaquetas (32.6 vs 12%). Analisando a evolução da plaquetas, nos doentes com trombocitopenia verificou-se que dos 29 doentes que recuperam apenas 4 (13.8%) faleceram no internamento hospitalar e dos 20 doentes que mantiveram trombocitopenia faleceram 14 (70%).



DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: A trombocitopenia, assim como a não recuperação da contagem de plaquetas para valores considerados normais estão associados a maior mortalidade, assumindo-se factor de risco nos doentes com choque séptico. Mostrou estar associada a valor alto de lactato e bilirrubina, e parece acompanhar doentes com scores de gravidade mais elevados e mais disfunções orgânicas.

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Estenose traqueal após entubação orotraqueal e espirometriaCoutinho D; Marçoa A; Silva C; Oliveira A; Lima R; Guimarães M

INTRODUÇÃO: A causa benigna mais comum de estenose traqueal é a lesão traqueal pós-intubação, que ocorre em 1-4% dos doentes submetidos a ventilação mecânica prolongada. A espirometria pode ajudar de forma significativa na marcha diagnóstica desta patologia, dado que pode demonstrar o local de obstrução da via aérea.CASO CLÍNICO: Doente do sexo feminino, 39 anos, ex-fumadora (5 UMA), enviada para consulta de Pneumologia por estridor e dispneia para esforços de agravamento progressivo desde há cerca de 2 anos, após admissão em cuidados intensivos por politraumatismo com necessidade de intubação orotraqueal durante 10 dias. Ao exame físico, apresentava um discreto estridor inspiratório. A espirometria realizada inicialmente demonstrou achatamento das ansas inspiratória e expiratória da curva de fluxo-volume, com valores normais de FVC, FEV1 e FEV1/FVC, e com PEF diminuído (3,5 L/s; 57,3% do previsto) e relação MEF50/MIF50 de 1,6. Estas alterações eram compatíveis com obstrução fixa das vias aéreas superiores. Realizou ainda TC cervico-torácica que revelou a presença de um segmento traqueal na mesma topografia da glândula tiróide com redução de calibre e de morfologia afilada. Foi submetida a broncoscopia rígida que revelou uma estenose simples em anel, cerca de 2 cm abaixo das cordas vocais, comprometendo 40% do lúmen traqueal, tendo sido realizado LASER em cortes radiais (LASER Nd-YAG 30W) e dilatação mecânica com traqueoscópios de calibres sucessivamente superiores. Três semanas após a broncoscopia, a doente apresentava-se assintomática; a espirometria pós-procedimento revelou o desaparecimento das alterações da curva de fluxo-volume presente previamente, com valores normais de FVC, FEV1 e FEV1/FVC, e com PEF normal (5,6 L/s; 90,4% do previsto). A doente mantem-se atualmente clinicamente sobreponível e sob vigilância em consulta de Pneumologia.

CONCLUSÃO: A utilidade de uma simples espirometria no diagnóstico de patologia respiratória pouco comum, como é o caso das estenoses traqueais, é de extrema importância. A identificação de um padrão obstrutivo na curva de fluxo-volume compatível com estenose traqueal é simples e pode ser, em muitos casos, a primeira indicação da gravidade e localização da lesão, podendo também ajudar a prever os resultados de uma eventual intervenção broncoscópica ou cirúrgica.

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Fibrinólise endovenosa com rTPA na fase aguda do AVC IsquémicoCruz JP, Milet I, Barros N, Leite H, Dias AP, Gonçalves L, Santos A, Montanha G, Couto R; Silva MR, Esteves F.

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro – Vila Real

INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de morte e de incapacidade permanente em Portugal. Carateriza-se pela manifestação ictal de sintomatologia neurológica focal de novo, sendo esta premissa que permite a avaliação e decisão sobre o tratamento em fase aguda, nomeadamente o tratamento fibrinolítico. É necessário agilizar a abordagem destes doentes, tanto no meio extra como intra-hospitalar, por forma a minimizar o tempo decorrido desde a instalação do ictus até ao momento da administração do fibrinolítico. OBJECTIVOS: Avaliar os doentes com AVC isquémico submetidos a fibrinólise endovenosa no nosso centro hospitalar, entre Março de 2007 e Dezembro 2011.MÉTODOS: Avaliação prospectiva protocolada em quatro distintos momentos: avaliação inicial, evolução no internamento, alta hospitalar e seguimento em consulta externa. Os resultados apresentam-se de forma descritiva e estatisticamente em média, desvio padrão e mediana.RESULTADOS: Foram identificados 190 doentes com o diagnóstico de AVC isquémico e que foram submetidos a tratamento fibrinolítico com rTPA no Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI). Após Outubro de 2011, com a abertura da Unidade Intermédia, o tratamento fibrinolítico passou a ser realizado na área intermédia. Verificou-se um predomínio de homens (56,3%), média de idade de 71 anos ±10 (73). 78,9% dos doentes não apresentavam qualquer limitação nas actividades de


vida diária (Rankin Score – mRS =0). 38% dos doentes foram referenciados ao Serviço de Urgência pelo CODU (2007-18,8%; 2011-23,3%). A média do tempo sintomas-porta foi de 83 minutos ±43 (81). A média do tempo porta-agulha foi de 100 minutos ±41 (92). A TC-cerebral não apresentou sinais de isquémia aguda em 54% dos doentes. A pontuação do NIH Stroke Scale à admissão foi em média de 14 pontos ±5 (14), sendo que 47,4% dos doentes apresentam NIH-SS > 14 pontos. Aquando da alta hospitalar a média do NIH-SS foi de 7 pontos ±7 (5). A média de variação do NIH-SS foi de (-)6 pontos ±6 (-6). 74,7% dos doentes apresentaram melhoria clínica com o tratamento fibrinolítico. A duração média do internamento no SCICI foi de 1,2 dias, com scores de gravidade calculados SAPS II (média) 28,3 e APACHE II (média) 11,3. À data da alta hospitalar a média do mRS foi de 3 pontos ±2 (3) e a média do Índice de Barthel foi de 66 ±31 (73). 52,1% dos doentes não apresentaram qualquer complicação atribuível ao tratamento fibrinolítico, 17,4% (n=33) tiveram transformação hemorrágica. A mortalidade hospitalar foi de 10,5% (n=20). A demora média hospitalar foi de 7,1 dias ±7,0 (5). CONCLUSÃO: Verificou-se uma discreta melhoria no que concerne ao tempo sintomas-porta. Cerca de metade dos doentes apresentava défices neurológicos importantes, traduzido por NIHSS >14. Contudo, apresentaram ganhos funcionais significativos evidenciados por uma variação favorável do NIHSS assim como índices baixos de complicações hemorrágicas tal como observado nas grandes series internacionais. O tempo médio de internamento e os scores de gravidade obtidos tipificam esta população, aferida á nossa realidade institucional, como tendo um perfil de intermédio.

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Lactato e ventilação invasiva como fatores de prognóstico no tromboembolismo pulmonarMiguel Moz, Nuno S, Renata S, Rita C, Rui A, Joana L, Igor M, Gustavo M, Nelson B, Helder L, Ana P, Lurdes G, Francisco E

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI), Cento Hospitalar de Trás Os Montes e Alto Douro, Hospital de S. Pedro Vila Real (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: O tromboembolismo venoso é a terceira doença cardiovascular mais frequente, sendo o tromboembolismo pulmonar (TEP) a sua manifestação mais grave, por vezes fatal, cujo diagnóstico implica, por vezes, elevado nível de presunção clinica. O espectro de gravidade do TEP é amplo e constitui um diagnóstico frequente em ambiente de UCI.

OBJECTIVOS: avaliar parâmetros terapêuticos e clínicos e o valor de prognóstico da necessidade de ventilação invasiva e concentração de lactato em doentes com o diagnóstico de TEP admitido em UCI.MATERIAL E MÉTODOS: estudo retrospetivo dos doentes admitidos no SCICI entre 2009 e 2013. Foram estudados os dados demográficos (idade e sexo), a mortalidade hospitalar, os índices de gravidade (Apache II e SAPS II, SOFA), o recurso á fibrinólise, a necessidade de recurso á ventilação invasiva e lactato á admissão e às 24 horas de internamento, entre outras variáveis.RESULTADOS E DISCUSSÃO: foram incluídos 49 doentes (65,31% do sexo feminino), com mediana de idade de 58 anos (idades entre 19 e 86 anos). A mediana da demora foi 2 dias (mín 1 dia e máx 17 dias). A mortalidade global foi de 22,45%, com SAPS II médio de 35,8 ± 19,7 e APACHE II de 15,6 ±8,9. SOFA médio na admissão foi de 4,8 ± 3,6. Estudaram-se 5 doentes (10,2%) que evoluíram com paragem cardiorrespiratória, e 22 (44,9%) fizeram fibrinólise, sendo de 25 (51.0%) os doente que necessitaram de ventilação mecânica. Os doentes sujeitos a fibrinólise apresentaram maior mortalidade (27,3% vs 18,5% p=0,47) assim como os doentes com ventilação invasiva (12,5% vs 32,0% p=0,10). A existência de lactatos superiores a 2 mmol/l na admissão associou-se a maior mortalidade (11,8% vs 46,7% p<0,05). Os doentes falecidos apresentavam valores médios de lactatos á admissão superiores aos doentes que sobreviveram (1,95 mmol/l vs 3,65 mmol/l p=0,06), assim como às 24 horas de internamento (0.95 mmol/l vs 4,12 mmol/l p<0,05). Os doentes que sobreviveram apresentaram variação negativa da concentração de lactato nas primeiras 24 horas, já nos doentes que faleceram verificou-se aumento da concentração de lactato (-0,99 mmol/l vs 0,31 mmol/l p=0,07).CONCLUSÃO: Neste estudo, o lactato elevado á admissão, às 24 horas e o aumento da sua concentração às 24 horas de internamento correlacionou-se com maior mortalidade observada.

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A importância da equipa de enfermagem na identificação de úlceras de pressão numa unidade de cuidados intensivos polivalente Alexandra Ferreira, Ana Soares, Hélder Brandão, Cristina Pinto, Estêvão Lafuente

UCIP – CHTS - UPA - Penafiel – Portugal

INTRODUÇÃO: Doentes internados em cuidados intensivos apresentam geralmente, alto risco para



desenvolver úlceras por pressão (UP). A instabilidade hemodinâmica, a restrição de movimentos por período prolongado de tempo, o uso de drogas sedativas e analgésicas, assim como medicação vasoactiva(1-2), são factores predisponentes. Neste trabalho estudamos a incidência de UP na unidade.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo analítico retrospectivo incluindo os dados de 2014, registados no processo informático PICIS®, analisando a idade, sexo, SAPSII, NEMS, índice de massa corporal (IMC), tempo de internamento, dia de desenvolvimento de UP, número de UP desenvolvidas e local de desenvolvimento. Utilizou-se a escala de Braden que estratifica risco de acordo com a pontuação calculada diariamente, sendo que baixo risco> 17 e alto risco <16.Os dados são apresentados como média, desvio padrão e percentagem.RESULTADOS: De 317 doentes, 70% sexo masculino, com idade de 59 ±18 anos, SAPS II de 44,6±16,1, NEMS de 33,4±6, IMC de 27±4, tempo de internamento de 17±15diasdesenvolveram UP ao 16º dia de internamento. Incluímos 19 doentes com UP à admissão e 20 que a desenvolveram durante o internamento. Todos os doentes estiveram sedados e ventilados, 15% foram submetidos a curarização, 85% a fármacos vasoactivos, 70% com edemas generalizados, e 10% com sinais de hipoperfusão extrema. A prevalência calculada para UP foi de 12,3% e a incidência situou-se nos 6,3%com um total de 27 úlceras de pressão desenvolvidas na UCIP, (30% desenvolveram duas UP, 5% desenvolveram 3 UP e 65% uma UP). No sacro surgiram 29% das UP, no occipital 14% e na nádega e calcanhar 11%.Segundo a escala de Braden todos os doentes tinham alto risco, com 11pontos na admissão, 12 e 14 respectivamente no momento do aparecimento da UP e da alta. Tiveram alta com UP 64% dos doentes, dos quais 46% mantinham a UP no mesmo estádio, 11% em regressão e 7% piores.CONCLUSÃO: Em cuidados intensivos o risco elevado de desenvolver UP, está presente em todos os doentes, daí a equipa de enfermagem ser muito importante na identificação monitorização e vigilância UP, porque apesar de adequada vigilância, do uso da escala de Braden verificamos que temos um número significativo de UP, existe ainda um grande número dos doentes que tem alta da UCIP com UP.De acordo com a literatura, a escala de Cubbin Jackson é mais preditiva para identificar o risco para desenvolvimento de UP em cuidados intensivos (3), e parece-nos que a escala em uso pode não estratificar adequadamente os doentes.

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Será o SOFA Score ainda um instrumento útil na nossa prática clínica?Denny Marques Rodrigues1 Aníbal Marinho2

1- Unidade Local de Saúde de Matosinhos – Hospital Pedro Hispano, 2 - Serviço de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto.

INTRODUÇÃO: A possibilidade de estimar a gravidade do estado clínico do doente crítico, fornecendo informação importante na definição do prognóstico, tem vindo a assumir um importante papel na realidade das Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).OBJETIVOS: Avaliar a precisão com que avaliações periódicas do SOFA total e parciais de cada sistema, ao longo do tempo de internamento em UCI, se correlacionam com a gravidade clínica, contribuindo assim para a definição prognóstica do doente crítico.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo prospetivo, observacional, tendo-se procedido à colheita dos dados durante um período de 3 meses. Procedeu-se á colheita dos scores SOFA (na admissão, máximo e variação nas primeiras 48 horas) e seus componentes diariamente para cada doente durante o período de 8 dias. Foram ainda calculados o número de sistemas em falência e o SOFA renal corrigido para a creatinina pré-internamento.RESULTADOS: O estudo incluiu 112 doentes, com uma média de idades de 58,04 anos e uma taxa de mortalidade global de 22,3%. A patologia predominante que motivou o internamento foi a patologia respiratória (18,8%). A análise da curva ROC evidenciou maior acurácia na relação com a mortalidade para o SOFA global máximo (AUC de 0,678, IC de 0,541 a 0,816), seguida dos valores globais do SOFA na admissão (AUC de 0,588 para um IC de 0,445 a 0,731) e variação do SOFA global nas primeiras 48 horas, (AUC de 0,569, para um IC de 0,431 a 0,706). Verificou-se um aumento da taxa de mortalidade com aumento do número de sistemas em falência, passando de 0,179 quando nenhum ou apenas um sistema estão em falência, para 0,221, quando há 2 ou 3 sistemas em falência, e para 0,429, quando 4 ou mais sistemas estão em falência. No que diz respeito aos componentes individuais do SOFA isoladamente, estes evidenciaram fraca correlação com a mortalidade. Com o intuito de melhor compreender o contributo das variáveis que estão na origem de alguns dos componentes do SOFA procedeu-se ao estudo das doses de noradrenalina administradas ao longo do internamento assim como os valores de creatinina pré-internamento.Relativamente às doses de noradrenalina, estas foram agrupadas em três categorias (0 a 0,25 µg/Kg/min; 0,25 a 1,00 µg/Kg/min e superior a 1,00 µg/Kg/min) tanto


para a dose administrada durante o primeiro dia, como para a dose máxima de noradrenalina administrada durante o período de internamento, tendo-se observado um aumento da taxa de mortalidade à medida que a dose de noradrenalina aumentava. Foram calculadas AUC para comparar SOFA cardiovascular máximo e categorias de noradrenalina máxima administrada na acurácia da predição da mortalidade hospitalar, tendo-se verificado uma AUC maior no caso da curva referente às categorias de noradrenalina (0,643 com IC de 0,509 a 0,778 contra 0,550 com IC de 0,421 a 0,679). Também no componente renal foram identificadas fragilidades potencialmente indutoras de viés e, consequentemente, redutoras da acurácia do componente na predição da mortalidade. Verificou-se que 18,8% da amostra apresenta valores de creatinina de 1,2 a 2mg/dl e 3,6% dos indivíduos um valor superior a 2mg/dl. Perante este achado, o componente Renal do SOFA da admissão foi comparado com o valor de igual componente mas, após correção para os valores de creatinina pré-internamento, tendo-se verificando um aumento da AUC de 0,540 (IC de 0,411 a 0,668) do SOFA Renal para 0,615 (IC de 0,496 a 0,733) quando a correção é aplicada (SOFA Renal corrigido).CONCLUSÃO: Apesar de ser uma ferramenta de avaliação pouco precisa, o SOFA é um sistema simples de aplicar, amplamente disponível e facilmente reprodutível. Apesar das potenciais limitações impostas pela simplicidade, o score SOFA apresenta várias mais-valias para a comunidade médica, quer a nível investigacional, quer na prática clínica. O score SOFA pode ainda ser utilizado no estudo e compreensão de processos fisiopatológicos, através da identificação e análise dos padrões de disfunção/falência de órgão.A utilização de outros parâmetros, mais sofisticados e/ou mais difíceis de obter, poderá acrescentar sensibilidade e especificidade ao score mas, poderia também limitar a disponibilidade do score aos locais onde esses métodos estão disponíveis rotineiramente, aumentar a resistência à sua utilização ou aumentar o número de erros no seu preenchimento. Contudo, pequenas correções como as referidas sobre a correção dos valores de creatinina ou a restruturação do componente cardiovascular assim como o repensar do valor do SOFA neurológico podem, porventura, acrescentar qualidade ao método, mantendo a simplicidade que lhe é característica.

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Utilização de agonistas adrenérgicos nos cuidados de enfermagem ao doente ventilado.Nuno Ribeiro, Susana Costa, Lina Ribeiro, Cristina Pinto, Estevão Lafuente

OOBJETIVOS: Os cuidados de enfermagem ao doente ventilado incidem particularmente na higiene oral, aspiração e controlo das secreções, posicionamentos e mobilização. Os estudos não atribuem vantagem à utilização de mucoliticos e não há dados que sustentem a utilização de agonistas adrenérgicos. O nosso objectivo foi avaliar se a aplicação de um agonista adrenérgico intratraqueal influenciou a aspiração, controlo das secreções e o tempo de ventilação.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado não aleatório incluindo todos os doentes ventilados admitidos na unidade durante o ano de 2014. Os doentes foram alternadamente incluídos no grupo estudo e grupo controlo. Ao grupo estudo, após a aspiração das secreções, era instilado 3ml de uma diluição de 2,5 ml de ipatropium (0,5mg) mais salbutamol (2,5mg) em 6 ml de SF 9%. Analisamos os seguintes parâmetros: sexo, a idade, SAPS II, NEMS, tempo de internamento, número de aspirações traqueais por dia, o tempo de ventilação. Foram excluídos os doentes que manifestavam alterações cardíacas prévias ou surgidas durante a fase de estudo. Os dados são apresentados como médias e desvios padrão e utilizamos o teste de Kolmogorov-Smirnov para comparar a normalidade da distribuição dos dois grupos.RESULTADOS: Foram incluídos nesta análise preliminar 109 doentes, 55 do grupo estudo e 54 no grupo controlo. Foram excluídos 4 doentes do estudo por alterações cardíacas. Os resultados de acordo com os parâmetros estudados são: a idade media do grupo estudo é de 66.6±15.2, com SAPSII médio de 43.2±18.7, com 4.5±4.4 dias de internamento, com 76.3±100 horas de ventilação e com 3.6±4.4 aspirações por dia. O grupo controle apresentou como idade media 64.2±15.8, SAPSII médio de 41±14.6, com 6.1±4.5 dias internados, com 111±167 horas ventilados. Aspirados 3.6±2.6 por dia. Encontramos significado estatístico entre os dias de internamento e as horas de ventilação.CONCLUSÕES: Os dados preliminares deste estudo mostram que o procedimento é simples e seguro, e parece reduzir o tempo de ventilação e consequentemente o tempo de internamento na unidade intensiva. Não foi ainda possível definir um efeito significativo sobre a frequência das aspirações e qualidade das secreções, esperando-se os resultados



da análise dos dados finais. Pensamos que um estudo multicêntrico poderia ter impacto e contribuir para conclusões futuras mais consistentes.

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Ventilação Mecânica Invasiva em Cuidados Intensivos - o problema da auto-extubação.Conde R, Mafra A, Moz M, Abreu R, Silva R, Silva N, Lima J, Santos A, Esteves F

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI) – Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD)

INTRODUÇÃO: A ventilação mecânica, sendo um meio de suporte inestimável em cuidados intensivos, requer uma manutenção cuidada do dipositivo endotraqueal. A perda não programada do controlo da via aérea e ventilação em doentes sob ventilação mecânica invasiva (VMI) pode levar a consequências graves em doentes compromisso da via aérea e/ou insuficiência respiratória refractária a meios de suporte não invasivos. OBJECTIVOS: Estudo da incidência de auto-extubações em doentes sob VMI, no Serviço de Cuidados Intensivos e Intermédios do CHTMAD, e análise das características desta população. MATERIAL E MÉTODOS: Foram analisados, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2013, os doentes submetidos a VMI no SCICI-CHTMAD pela criação de dois grupos consoante a existência (grupo 1) ou não (grupo 2) de auto-extubação. Procedeu-se a análise retrospectiva de ambos os grupos quanto às suas características demográficas, motivo de internamento e demora em SCICI e hospitalar, gravidade, dias de ventilação mecânica, necessidade de re-intubação e mortalidade. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Durante o período de 4 anos analisado, foram submetidos a VMI 1149 doentes. Ocorreu auto-extubação em 4,3% (grupo 1, n=49), tendo sido necessária re-intubação em 42,8%. Dentro deste sub-grupo verificou-se uma maior prevalência relativa do sexo feminino (Grupo 1: 38,8%; grupo 2: 35,9%), uma idade média menor (Grupo 1: 58,4±18,6; grupo 2: 63,6±15,6), menores índices de gravidade (SOFA entrada - grupo 1: 7,5±2,9; grupo 2: 8,1±4,2; APACHE II - grupo 1: 17,6±6,8; grupo 2: 21,1±9,6; SAPS II - grupo 1: 43,0±14,7; grupo 2: 48,1±18,2) e menor mortalidade (grupo 1: 4,1%; grupo 2: 23,6%). Contrariamente ao esperado dada a menor gravidade, verificam-se, no grupo 1, tempos de internamento (Demora SCICI - grupo 1: 10±8; grupo 2:

7±7,7; demora hospitalar - grupo 1: 26,4±19,4; grupo 2: 21±21,9) e ventilação mecânica (Grupo 1: 7,6±6,6; grupo 2: 5,5±6,9) mais prolongados. Relativamente ao motivo de internamento, foi mais frequente a ocorrência de auto-extubação nos indivíduos admitidos por patologia respiratória (22,4%), politraumatizados (12,2%) e na sequência de intoxicação voluntária (12,2%). A ocorrência de delírio foi mais frequente nestes doentes (grupo 1 – 20,4%, grupo 2 – 6%).CONCLUSÕES: A auto-extubação ocorre mais frequentemente em doentes mais novos, com estados patológicos de menor gravidade, e em que se verifica a existência de delírio. É de considerar o grande número de doentes em que esse evento não se acompanha da necessidade de re-instituição de VMI. Sendo uma complicação potencialmente grave, e que parece estar associada a internamentos mais prolongados, é importante que a manutenção de doentes em VMI se acompanhe níveis de sedação adequados e do tratamento pronto de quadros de delírio, e se proceda de forma sistemática à (re-) avaliação da sua necessidade e ponderação de meios de suporte ventilatório não invasivos em doentes selecionados.

CO.22

Desmame de ventilação mecânica invasiva: Pressão de suporte acima de 10 cm H2O será seguro e eficaz? Raquel Marçôa1, Rita Linhas1, Inês Ladeira1, Carla Nogueira1,2, Ana Marques2, Ana Paixão2, Paula Fernandes2, Manuel Gonçalves2, Paula Castelões2

1 - Serviço de Pneumologia CHVNG/E (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho), Vila Nova de Gaia, Portugal2 - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente CHVNG/E (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho), Vila Nova de Gaia, Portugal

PALAVRAS-CHAVE: Desmame de ventilação mecânica, extubação, desmame ventilatório com tubo de O2, ventilação com pressão de suporte

INTRODUÇÃO: O suporte ventilatório invasivo deve ser descontinuado o mais rapidamente possível. Os protocolos de desmame, que visam identificar os doentes capazes de ventilação espontânea, podem reduzir significativamente a duração da ventilação mecânica invasiva (VMI). No entanto, índices fisiológicos capazes de prever com precisão o sucesso da extubação ainda não foram encontrados e diferentes conclusões sobre a melhor técnica para o desmame foram alcançadas.


OBJETIVOS: Perceber se o desmame ventilatório com pressão de suporte (VPS) ≥10cmH2O é tão seguro como o método de extubação com tubo de O2 (TO2) e comparar os resultados entre os dois grupos.MÉTODOS: Realizou-se um estudo observacional e descritivo numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) durante 8 meses. Incluíram-se os doentes submetidos a VMI durante mais de 24 horas e que foram extubados peo método TO2 ou VPS ≥10cmH2O durante um período teste de 2 horas. Foram registadas e comparadas entre os 2 grupos as características sociodemográficas, comorbilidades, taxa de reintubação, duração da VMI, mortalidade e tempo de internamento na UCIP.RESULTADOS: Noventa e sete doentes concluíram com êxito o período teste de 2 horas e foram extubados: 48 doentes (49,5%) no grupo TO2 e 49 (50,5%) no grupo VPS. Não foram encontradas diferenças entre os grupos no que respeita a características sociodemográficas e comorbilidades. A pressão de suporte (PS) média usada no grupo VPS foi 11,17 ± 1,96 cmH2O. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas, nomeadamente na taxa de reintubação, duração da VMI, mortalidade e tempo de internamento na UCIP. A VPS foi mais frequentemente usada em doentes admitidos por causas respiratórias do que o TO2 (p=0,08).CONCLUSÃO: A VPS≥10 cmH2O ou o TO2 são métodos adequados para o desmame da VMI. A VPS mostrou ser um método seguro e eficaz, porém valores de cut-off de PS necessitam de ser estabelecidos.

CO.23

Pneumonia associada ao Ventilador (VAP) - Experiência de um ano numa Unidade de Cuidados Intensivos Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Ana Paula Dias, Nelson Barros, Francisco Esteves


INTRODUÇÃO: Apesar de representar uma das principais causas de infecção nosocomial nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o papel da VAP no prognóstico permanece ainda mal definido. É importante conhecer os factores de risco para o desenvolvimento desta patologia visando medidas preventivas.

OBJECTIVO: Descrever e analisar características clínicas, laboratoriais e factores de risco nos doentes submetidos a ventilação mecânica (VM) que desenvolveram VAP. Material e Métodos: Foi realizado um estudo de coorte em doentes internados numa UCI submetidos a VM por mais de 48 horas, num período 12 meses. Foram considerados casos de VAP aqueles doentes que apresentaram critérios clínicos como febre, leucocitose ou aparecimento de secreções purulentas ou aumento das mesmas, com tradução imagiológica de novo.RESULTADOS: Foram incluídos 227 doentes submetidos a VM, com idade média 65.45 anos dos quais 59.5% (N=135) eram homens. Destes doentes 4.4% (N=10) apresentaram critérios para VAP, correspondendo a 5 VAP por 1000 dias de VM. Os doentes foram dividos em 2 grupos: sem VAP e com VAP, comparando os valores à admissão de SOFA (8.9 vs 8.4), Saps 3 (71.1 vs 63), APACHE II (22.6 vs 23.1) e Lactato (3.3 vs 3.4). Foi também comparada a presença de co-morbilidades como Diabetes (27 vs 10%), cardiopatia (51.2 vs 50%), patologia pulmonar (50.7 vs 30%), obesidade (32.7 vs 40%), neoplasia (22.1 vs 20%) e a corticoterapia na UCI (50.7 vs 40%). Os doentes com VAP apresentaram maior tempo de internamento na UCI (24.1 vs 10.29 dias), internamento hospitalar mais prolongado (49 vs 21.6 dias) e estiveram mais tempo ventilados (21.7 vs 8.1 dias). O diagnóstico de VAP foi feito em média após 14 dias de entubação. Neste grupo, traqueostomia foi realizada em 60% (N=6) e houve necessidade de re-entubação em 30% (N=3). Todos os doentes com VAP tiveram isolamento microbiológico do agente causal (8 nas secreções brônquicas e 2 nas hemoculturas). A mortalidade na UCI dos doentes ventilados foi de 19.4% (N=44), subindo para 31.3% (N=71) quando considerada a mortalidade hospitalar. Nenhum dos doentes com VAP faleceu na UCI, apenas 1 não sobreviveu ao internamento hospitalar. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: A incidência de VAP na nossa amostra foi reduzida. Apenas a demora no internamento, tempo de VM e a realização de traqueostomia parecem estar associados ao desenvolvimento desta patologia. A mortalidade no grupo dos doentes não se mostrou superior ao grupo sem VAP.

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posteres | dia 2 e 3 de fevereiro

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PO.1

Rotura traqueal pós-entubação, uma complicação rara mas possívelAna Vitor Silva1, Inês Sequeira1, Ofélia Afonso2, Fernando Coelho2, Anabela Martins2, Filomena Faria2

1 - Serviço de Oncologia Médica; 2 - Serviço de Cuidados Intensivos do IPO Porto

INTRODUÇÃO: A rotura traqueal é das mais desconcertantes complicações imediatas da entubação. Clinicamente manifesta-se por enfisema subcutâneo, pneumotórax, hemoptises e falência respiratória. A radiografia e tomografia axial do tórax podem revelar enfisema de tecidos moles, pneumomediastino, pneumopericárdio ou pneumotórax. A broncoscopia de emergência é necessária para estabelecer o diagnóstico e determinar o tipo e a extensão da lesão. CASO CLÍNICO: Os autores apresentam o caso de uma mulher de 70 anos, admitida no Serviço de Cuidados Intensivos no pós-operatório de esofagectomia transtorácica por carcinoma do terço médio do esófago e tumor mesenquimatoso do corpo gástrico, complicada com rotura iatrogénica da porção membranosa da traqueia e necessidade de plastia com colocação de patch. À admissão em ventilação espontânea, com estabilidade hemodinâmica, sem enfisema subcutâneo, pneumotórax ou pneumomediastino. Nas primeiras 24 horas, constatado enfisema subcutâneo cervical que evoluiu para a região torácica anterior. Em D2 observa-se pneumotórax direito. Em D3 agravamento das trocas gasosas com necessidade de entubação. Realiza broncofibroscopia que revela “extensa laceração da parede posterior do terço inferior da traqueia, que termina a 1-2 cm da carina”. Coloca prótese traqueobrônquica em Y sob broncoscopia rígida noutro hospital. Constatada solução de continuidade da parede posterior da traqueia e da parede interna do brônquio principal esquerdo. Procedimento difícil (via aérea difícil) complicado com lesão da hemilaringe esquerda. Melhoria progressiva do enfisema após colocação da prótese. Internamento prolongado por dificuldade no processo de autonomia ventilatória, com várias intercorrências infecciosas, nomeadamente pneumonia e traqueobronquite associadas a ventilador, com isolamento de vários microorganismos multi-resistentes. Em D58 submetida a traqueostomia cirúrgica, com passagem a ventilação espontânea no dia seguinte. À data de alta mantém necessidade de reabilitação física intensiva por miopatia do doente crítico. CONCLUSÃO: As roturas traqueais são raras mas potencialmente fatais. Um elevado grau de suspeição

baseado em manifestações clínicas é crucial para o seu diagnóstico. O reconhecimento imediato e tratamento adequado são fundamentais na abordagem desta complicação. O tratamento é difícil e a mortalidade mantém-se elevada.

PO.2

Sépsis severa por Citomegalovírus (CMV) em doente imunocomprometidoRenata Violante Silva, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Ana Paula Dias, Francisco Esteves

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI), Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD) EPE

INTRODUÇÃO: O citomegalovírus (CMV) é um herpevírus que possui como característica peculiar a capacidade de latência, podendo ser reactivado em diferentes circunstância. A doença clínica é rara em indivíduos imunocompetentes. No entanto, em imunocomprometidos a infecção torna-se sintomática e pode resultar em sérias complicações, com envolvimento multiorgânico.MATERIAL E MÉTODOS: estudo de caso clinico admitido em UCI, com apresentação e reflexão sobre as suas particularidades clinicasCASO CLÍNICO: Jovem de 18 anos, estudante, com Doença de Chron medicado com Azatioprina 150mg por dia desde há um ano, que se encontrava temporariamente no estrangeiro onde terá iniciado quadro febril com tosse. Apresentava neutropenia febril e, nessa altura, foi documentado primo-infecção por CMV (IgM positivo). Apresentava elevação das provas hepáticas (TGO 74 e TGP 68), leucopenia (0.9x10^9/L) e trombocitopenia (87000/mm^3). Teve internado 3 dias mas por opção do próprio doente regressou a Portugal sem terapêutica e com indicação de suspender a azatioprina. Recorre ao serviço de urgência uma semana depois por febre vespertina persistente com tosse seca e dor abdominal. À admissão apresentava hepatomegalia dolorosa e mantinha neutropenia (0.38x10^9/L), anemia 11.2g/dl e trombocitopenia. A ecografia abdominal mostrou esplenomegalia com espessamento difuso da vesícula e edema pericolecístico. Iniciou Piperacilina /Tazobactam, Ganciclovir 450mg (2 x ao dia) e GMCSF. Dois dias após a admissão, o doente inicia quadro de dificuldade respiratória aguda com ARDS ligeiro e agravamento do perfil hipotensivo. Foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos por sépsis severa por infecção por CMV. Escalou-se a antibioterapia, inicia suporte vasopressor e ventilação não invasiva (VNI), com boa resposta

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clínica. O esfregaço do sangue periféricos mostrou neutrófilos com granulações tóxicas e o mielograma um aumento do número de plasmócitos e displasia mieloide e eritroide, com fagocitose das plaquetas e dos neutrófilos. Transferido para a enfermaria de Medicina ao 19º dia de internamento, assintomático, sem anemia ou trombocitopenia, com normalização das enzimas hepáticas e sem suporte aminérgicos ou ventilatório. Neutrófilos em recuperação.Conclusão: Este caso demostra a gravidade que a infecção por CMV pode ter em doentes imunocomprometidos. Evidencia também a importância que o tratamento da infecção e a recuperação da imunidade têm na evolução clínica desta patologia. Obviamente a adopção precoce de medidas de tratamento da sepsis, incluindo diagnóstico etiológico do quadro são fundamentais no prognóstico destes doentes.

PO.3

Hematoma Intramural Espontâneo do Esófago – um diagnóstico revisitadoRenata Violante Silva, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Ana Paula Dias, Nelson Barros, Francisco Esteves

Serviço de Cuidados Intensivos e Cuidados Intermédios (SCICI), Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD) EPE

INTRODUÇÃO: O hematoma esofágico é uma patologia pouco frequente que se caracteriza por uma dissecção da parede entre a mucosa e a submucosa. Apresenta-se como dor torácica aguda, disfagia ou hematemeses e pode ocorrer espontaneamente ou associado a traumatismos directos do esófago. Os distúrbios de coagulação influenciam o seu desenvolvimento e evolução.MATERIAL E MÉTODOS: estudo de casos clinico de doente feminino de 78 anos admitida em SCICI, apresentação e reflexão sobre as suas particularidades clinicasCASO CLÍNICO: Doente autónoma, antecedentes de estenose mitral reumática e fibrilhação auricular hipocoagulada com varfarina. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de instalação súbita de vómitos incoercíveis e dor no hipocôndrio direito com irradiação dorsal. Negava disfagia, toracalgia ou sintomas constitucionais. Apresentava-se hipotensa, febril, pálida e sudorética. Analiticamente verificou-se INR 3.92 e hemoglobina 14.1g/dl. Realizou tomografia computadorizada (TC) toracoabdominal com contraste que revela ‘volumosa massa no mediastino posterior (longitudinal 14cm, transversal 6.8cm e espessura

6.1cm), provável neoformação primária com ponto de partida esofágico, com área de necrose hemorrágica central, a condicionar compressão da aurícula direita’. A endoscopia digestiva alta mostrou alterações da coloração com aspecto azulado compatível com hematoma intratorácico. Sem indicação para cirurgia urgente pela cardiotorácica, foi admitida na unidade de cuidados intermédios para monitorização e estabilização. Na possibilidade de hemorragia activa foi administrado fitomenadiona e concentrado de plasma. Hemograma 24 horas após admissão evidencia queda de 6g/dl na hemoglobina, com necessidade de suporte transfusional. Durante o internamento, a doente desenvolve quadro de dificuldade respiratória com aparecimento de derrame pleural de grande volume com necessidade de drenagem e ventilação não invasiva (VNI). Realiza Ressonância magnética (RM) que confirmou hematoma esofágico e a presença de hemotórax bilateral, volumoso à direita a condicionar atelectasia compressiva. TC de controlo mostra regressão das dimensões do hematoma e vesícula distendida com discreto espessamento parietal compatível com colecistite alitiásica que poderá ter estado na origem da sintomatologia à admissão. A doente foi transferida para enfermaria de medicina ao 9º dia de internamento.CONCLUSÃO: Doente com hematoma esofágico de grandes dimensões, com uma clínica pouco sugestiva, tratado com medidas conservadoras e que a correcção da hipocoagulação foi fundamental para este desfecho favorável.

PO.4

Um caso bem sucedido de trombólise pré-hospitalar no enfarte agudo de miocárdioJoão Pessoa, Renata Violante, Nuno Silva, Miguel Moz, Rui Abreu, Rita Conde, Joana Lima, Ana Paula Dias, Nelson Barros, Francisco Esteves


INTRODUÇÃO: Cerca de 90% das vítimas de paragem cardio-respiratória por enfarte agudo do miocárdio assistidas em meio pré-hospitalar não sobrevivem. A fibrinólise surge como alternativa terapêutica nos doentes com sintomas há menos de 2 horas cuja intervenção primária percutânea em menos de 90 minutos não é exequível.OBJECTIVO: estudo e reflexão a propósito de acaso clinico de doente admitido no SCICI com status pos EAM sobmetido a trombólise pre-hospitalar.


DESCRIÇÃO DO CASO CLINICO: Homem, 66 anos, caucasiano, com antecedentes de hipertensão, obesidade e doença de Parkinson, que desenvolveu quadro clínico de dor pré-cordial em aperto e sensação de mau estar que culminou com perda de consciência. Foi confirmada paragem cardio-respiratória, iniciado de imediato suporte básico de vida e activação dos serviços de emergência. À chegada da ambulância de suporte imediato de vida, houve recuperação de pulso após uma desfibrilhação. No electrocardiograma inicial efectuado pela equipa da VMER apresentava ritmo sinusal com frequência de 58 batimentos por minuto, infra-desnivelamento do segmento-ST nas derivações V1-V3 e supradesnivelamento de ST em DI, avL e V6. Admitiu-se enfarte agudo de miocárdio postero-lateral com supra ST, pelo que foi medicado com aspirina, clopidogrel, morfina e nitrato de isossorbido. Reali-zada entubação oro-traqueal para protecção da via aérea por deterioração do estado de consciência. Foi decidida realização de trombólise no local com tenecteplase. O ECG realizado aquando da admissão na sala de emergência evidenciou normalização das alterações do segmento ST. Foi submetido a tratamento de revascularização em deferido. Teve alta do Serviço de Cuidados Inten-sivos ao nono dia de internamento sem sequelas.CONCLUSÃO: A articulação entre os serviços de emergência pré-hospitalar e hospitalar é fundamental para melhorar a prestação de cuidados e o prognóstico dos doentes. Este facto reveste-se de especial importância no meio rural onde as acessibilidades e dis-tâncias dificultam o acesso aos cuidados de saúde. Neste caso particular a trombólise constituiu uma opção terapêutica que nos pareceu válida atendendo ás circunstâncias descritas.

PO.5

SLED e PLASMAFERESESuporte Renal e Imunológico

(Realização dos Dois Circuitos Extracorporais em Simultâneo para Suporte do Doente Critico)Paulo J. Alexandre Pinheiro; Patrícia Rocha; Carla Amaral; Anselmo Madureira

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E – Hospital de Santo AntónioServiço de Nefrologia – Unidade de Diálise

INTRODUÇÃO: A SLED (Sustained Low Efficiency Dialysis), é uma técnica dialitica híbrida de substituição renal, para tratamento da Insuficiência Renal (IR) nas Unidades Cuidados Intensivos (UCI), com características e indicações próprias.Quando a IR está associada a certas doenças

neurológicas causadas por auto-anticorpos, toxinas e excesso de proteínas indesejadas, realiza-se outro método de depuração: Plasmaferese (TPE: Therapeutic Plasma Exchange), para remoção de anticorpos e complexos autoimunes do plasma sanguíneo responsáveis por essas doenças.Como a TPE filtra todas as substâncias do plasma (maléficas e benéficas), o mesmo volume eliminado é reposto com plasma/albumina. É um procedimento seguro, tem indicação em doenças neurológicas de origem autoimune e outras onde está também indicada.OBJETIVOS: Analisar a realização em simultâneo das duas técnicas depuração: plasmaferese e SLED, e verificar vantagens e desvantagens em relação à realização das técnicas isoladamente.MATERIAL:

• Monitor hemodiálise e Kit;• Monitor técnicas contínuas e Kit TPE;• Albumina/Plasma;• Anticoagulante e extensores Y.

MÉTODO:• Montagem e preparação dos monitores;• Monitorizar paciente;• Limitar acesso com campo esterilizado, verificar

permeabilidade e adaptar extensores Y;• Adaptar linhas dos monitores aos extensores Y

(arterial e venoso);• Iniciar tratamento, programar débito diálise 150-

200 ml/min e TPE 120-150 ml/min.RESULTADOS E DISCUSSÃO: As vantagens das duas técnicas em simultâneo são: Alta rentabilidade de tempo; Menor manipulação do acesso; Os níveis de cálcio não sofrem variações graves; Não há necessidade de doses mais elevadas de anticoagulante. As desvantagens: Necessidade de acesso que permita fluxo ≥ 350 ml/min; Maior risco de hipotensão por aumento do volume sangue extracorporal; Maior risco de coagulação devido ao uso de albumina/plasma, com baixos débitos.Verifica-se que há vantagem na realização das duas técnicas em simultâneo, pois há ganhos para o paciente, na gestão de recursos e custos.CONCLUSÃO: Durante a observação, os pacientes não sofrem qualquer transtorno hemodinâmico. Além da coagulação do circuito de TPE que ocorre algumas vezes, nenhuma outra alteração ocorre, pelo que é necessária hipocoagulação eficiente.Acreditamos que realizar as duas técnicas em simultâneo, se consegue maior rentabilidade de tempo, menores custos, menor manipulação do acesso, diminuindo os riscos de infeção. Os níveis de cálcio mantêm-se inalterados.

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PO.6

A Segurança nos Cuidados de Saúde Noélia Cristina Rodrigues Pimenta Gomes

Enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica - 3-E-06410

A temática da Segurança nos Cuidados de saúde, em pleno séc. XXI tem adquirido uma importância crescente constituindo uma premissa dos serviços de saúde, sendo unânime que é essencial à qualidade na saúde e dos cuidados de enfermagem. A segurança nos cuidados tem de ser uma preocupação transversal aos profissionais, aos clientes, às organizações e ao governo. Através da pesquisa efetuada, constatamos que a questão da Segurança nos Cuidados tem sido alvo de estudo e preocupação das mais altas organizações do sector da saúde. Pois, a evidência científica revela que os cuidados de saúde prestados aos clientes não são seguros.OBJETIVO: Realização de uma análise reflexiva sobre a temática Segurança nos Cuidados de Saúde.Material e Métodos: Pesquisa bibliográfica e análise reflexiva.RESULTADOS E DISCUSSÃO: A nível Internacional diversas organizações nomeadamente o Internacional Council of nurses, International Pharmaceutical Federation e World Medical Association, emanaram uma posição conjunta, colocando a segurança e a qualidade nos cuidados de saúde como um assunto prioritário ao nível mundial. Consideraram que apesar das intervenções ao nível dos cuidados de saúde, terem como objetivo beneficiar os clientes, há um risco inevitável de ocorrerem acontecimentos adversos (World Health Professions Alliance, 2002).O European Forum of National Nursing and Midwifery Associations e a Organização Mundial de saúde apontam alguns fatores que contribuem para a diminuição da segurança: a falta de consciência do risco, falta de cultura de responsabilização, inexistência de declaração dos erros e análise dos acidentes, carência ao nível dos recursos humanos, entre outros (World Health Organization). No que concerne às unidades de cuidados intensivos o trabalho em equipa, a comunicação adequada e a presença de um líder impulsionador com capacidades técnicas, visão futura e com capacidade de influenciar os comportamentos dos seus “subordinados” é fundamental para garantir a qualidade e segurança dos cuidados. CONCLUSÕES: A segurança dos Cuidados passa pela modificação de comportamentos das várias entidades envolventes: prestadores de cuidados através da mudança de atitudes, dos doentes através da sua

participação nos planos de cuidados e recuperação, à industria pela preferência por regras de segurança na concepção e fabrico de materiais e equipamentos, os media pela preferência da melhor informação e, por ultimo, os decisores pela colocação da segurança do doente no topo das agendas politicas (França, 2005, p.24).

PO.7

Intervenção farmacêutica em pacientes com insuficiência renal em centro de terapia intensiva Josiane de Linhares Ferreira1 Luciano de Oliveira Siqueira2 Siomara Regina Hahn2

1 - Farmacêutica; 2 - Docentes do Curso de Farmácia da Universidade de Passo Fundo,RS,Brasil

INTRODUÇÃO: A Insuficiência Renal (IR) é a progressiva falência do rim, culminando na impossibilidade deste realizar suas funções de maneira satisfatória, podendo ser classificada em IR aguda e IR crônica. IR aguda é quando esta é instalada em horas ou no máximo poucos dias, podendo progredir para crônica ou melhorar, porém insuficiência renal crônica pode ir se instalando gradualmente, agravando o quadro renal caracterizando-se por ser irreversível. Estando a função renal reduzida é imprescindível o ajuste do esquema terapêutico dos medicamentos eliminados pelos rins, o que justifica a inclusão do profissional farmacêutico na equipe de assistência à saúde destes pacientes. MATERIAL E MÉTODOS: O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução clínica de pacientes com insuficiência renal aguda e crônica atendidos pelo Centro de Terapia Intensiva(CTI) de um hospital terciário de grande porte do sul do Brasil, durante os meses de abril e maio de 2010. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Dos 25 pacientes estudados, 68% apresentaram IR Aguda e 32% IR Crônica. A média de idade encontrada foi de 68,88 (± DP 15,41), sendo 80% do gênero masculino. Em relação aos diagnósticos de justificativa de internação, os pacientes apresentaram prevalência de distúrbios relacionados ao sistema gastrintestinal (CID – K00 – K 93), com 32% (n=8) destes oriundos de complicações cirúrgicas. Em relação as co-morbidades da população em estudo, constatou-se a prevalência de pneumonia em 44% dos casos (n=11) e Hipertensão Arterial Sistêmica em 24% (n=6). O número médio de medicamentos prescritos aos pacientes estudados na amostra foi de 9,12 (± DP 3,19), e a classe terapêutica dos antibacterianos foi prevalente com 38%


prescrições, seguida de analgésicos não opióides (24%). Das intervenções farmacêuticas propostas 72% foram aceitas pela equipe de saúde da CTI, e estavam relacionadas principalmente ao ajuste de dose de medicamentos considerando a potencial toxicidade de alguns dos medicamentos prescritos.CONCLUSÕES: As intervenções farmacêuticas realizadas permitiram a identificação de potenciais problemas relacionados ao uso de medicamentos, subsidiando a equipe de saúde na adoção de medidas específicas para sua prevenção, sendo uma ferramenta eficaz na promoção da integração do serviço de farmácia à equipe multiprofissional.

PO.8

Nutrição na unidade de cuidados continuados de Oliveira de FradesGomes, Ana1; Aidos, Andreia2

1 - Enfermeira na Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Oliveira de Frades.2 - Dietista estagiária em estágio para a Ordem dos Nutricionistas, na Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Oliveira de Frades.

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) é uma resposta de cuidados globais a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência.Neste contexto, nestas unidades torna-se pertinente a avaliação do risco nutricional, uma vez que a abordagem da nutrição na RNCCI, tem como objetivos promover um estado nutricional adequado, prevenindo perda de peso e desidratação, bem como instituir medidas corretivas. (Manual do prestador RNCCI, 2011). Esta avaliação de risco, é o processo de identificação de fatores biológicos ou ambientais major do utente, associados a problemas nutricionais, que influenciam negativamente a evolução clínica. O rastreio e a avaliação do estado nutricional aplicando uma escala “Mini Nutritional Assessment” (MNA) é uma intervenção primordial na deteção de utentes em risco de desnutrição ou desnutridos, permitindo estabelecer precocemente um plano nutricional adequado a cada utente. Esta medida favorece o rápido restabelecimento do utente, previne complicações, melhora a qualidade de vida, reduz custos e consequentemente promove ganhos em saúde. Alguns dados internacionais apontam para que cerca de 10% dos utentes em cuidados de longa duração, perdem> 5% peso em 30 dias e > 10% peso em 180 dias. Estudos nacionais revelam que

apenas 20,8% dos utentes apresentam um estado considerado adequado, havendo 30,5% que apresentam situações consideradas extremas, seja de magreza ou obesidade. (Rato, Helena et al,2009) e a nível hospitalar estima-se que cerca de 30% a 60% dos doentes possuam algum grau de desnutrição na ocasião da admissão, o qual tende a agravar-se durante o internamento (Tavares, 2010).OBJETIVOS: Efetuar o rastreio nutricional na unidadeDetetar precocemente utentes em risco nutricional (desnutrição/excesso de peso);Uniformizar os cuidados prestados para melhorar a qualidade.MÉTODOS: Estudo transversal, quantitativo, analítico descritivo e retrospetivo. Utilizou-se a escala MNA. Decorreu entre os meses de julho de 2014 a dezembro de 2014. Processado através do programa Excel.RESULTADOS E DISCUSSÃO: A amostra é constituída por 54 utentes, 57.41% homens e 42.59% mulheres, com uma idade média de 77.67 anos (Dp=13.09), com peso médio de 50.70Kg (os utentes que não apresentavam condições clinicas para serem pesados, recorreu-se à fórmula de estimativa de peso de RABITO) e altura média de 1.62m, predomínio dos diagnósticos médicos 75.93% (AVC, HTA, DM, dislipidémia) e diagnósticos cirúrgicos de 24.07% (úlceras de pressão, fraturas). Apresentando uma escala de MNA à admissão de 12.96% de utentes com estado nutricional normal, 38.89% apresentam risco de desnutrição, 7.41% encontram-se desnutridos e 40.74% não foram avaliados por não ser possível aplicar a escala (utente não comunica, demência grave, confusão mental). Apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) médio à entrada de 24.57 kg/m2, sendo o IMC de 25.64 kg/m2 até ao términus do estudo. Na admissão 1.85% dos utentes apresentavam Obesidade de Grau II, 11.11% Obesidade de Grau I, 20.37% Pré-Obesidade, 40.74% Normopeso e 25.93% apresentavam Baixo Peso. Na data final do estudo, os 1.85% utentes apresentavam Obesidade de Grau II, 3.70% Obesidade de Grau I, 22.22% Pré-Obesidade, 51.85% Normopeso e 20.37% Baixo Peso.De salientar que dos 11.11% utentes que apresentavam Obesidade de Grau I, 66.67% passaram para a Pré-Obesidade, dos 20.37% que se encontravam na Pré-Obesidade, 27% atingiram o Normopeso. Relativamente aos 25.93% de utentes com Baixo Peso, 21.43% atingiram o Normopeso.CONCLUSÕES: A realização deste estudo permitiu-nos detetar atempadamente o utente desnutrido/excesso de peso e efetuar um plano nutricional adequado e individualizado, permitindo ganhos em saúde.

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Com este estudo constatamos que 25.93% apresentavam Baixo Peso e após intervenção 21.43% atingiram Normopeso e consequentemente obtiveram ganhos em saúde. Encontravam-se 11.11% utentes com Obesidade de Grau I e 66.67% estão em fase de recuperação para o normopeso encontrando-se na Pré-Obesidade. Devido à situação clínica da maioria dos utentes internados em cuidados continuados a aplicação da MNA, neste estudo 40.74%, torna-se impossível. A faixa etária (média de idade 77.67 anos), sedentarismo e imobilidade dificultaram a evolução do estado nutricional, assim como o curto internamento, como acontece na tipologia de descanso do cuidador (por vezes 15 dias) de alguns utentes, não permite obter resultados ao plano instituído.No entanto de uma forma geral, em condições favoráveis, verifica-se evolução positiva. A avaliação e intervenção no estado nutricional são um dos fatores determinantes de sucesso de intervenção em cuidados continuados assim como um treino adequado de toda a equipa e a melhoria da comunicação interdisciplinar são fatores subjacentes ao sucesso da intervenção.

PO.9

O Cuidado Paliativo à pessoa idosa numa unidade de cuidados intensivos Fernandes MJC1; Silva AL2

1 - Enfermeira em UCI e doutoranda em geriatria & gerontologia2 - Professora Associada Convidada do Departamento de Saúde da Universidade de Aveiro

INTRODUÇÃO: Quando nos reportamos ao cuidado da pessoa idosa numa unidade de cuidados intensivos (UCI), constatamos que em algumas situações, independentemente das medidas adotadas, a doença evolui de forma inexorável para a morte. No entanto, a medicina curativa na UCI tem sido obstinada em adiar a morte à custa do insensato sofrimento, do controlo inapropriado da dor e da omissão do conforto. Para minimizar estes efeitos no processo de morrer é fundamental a implementação de ações paliativas como abordagem terapêutica neste contexto.OBJETIVO: Contribuir para o reconhecimento da necessidade do cuidado paliativo à pessoa idosa terminal no contexto de uma UCI.METODOLOGIA: Estudo de abordagem reflexiva baseado numa revisão bibliográfica.

RESULTADOS: A priorização dos cuidados paliativos e a identificação de medidas fúteis devem ser estabelecidas de forma consensual pela equipa multiprofissional em consonância com a pessoa doente (se capaz) e seus familiares. Saber aceitar o momento em que a morte vence o saber humano e as habilidades técnicas é respeitar o direito da pessoa idosa morrer com dignidade6. A continuidade de um tratamento fútil apenas retarda a inevitabilidade da morte, a um alto custo financeiro, social e psicológico para todas as partes envolvidas no processo. DISCUSSÃO: Os cuidados paliativos não competem, nem são incompatíveis com os cuidados curativos em UCI. Pelo contrário, a integração destes dois cuidados é essencial para um controlo adequado dos sintomas e seguimento da pessoa até aos últimos momentos de vida para que o desenlace aconteça em uma esfera de paz, harmonia e plenitude. Esta filosofia do cuidar, para além de complementar os tratamentos curativos da medicina moderna, proporciona aos profissionais dignidade e significado aos tratamentos escolhidos. CONCLUSÃO: Vivenciamos uma mudança paradigmática importante dos cuidados curativos para os paliativos. Quando não há nada a fazer do ponto de vista técnico-científico, ainda há muito do ponto de vista humano. Diante do exposto, as relações estabelecidas entre os diferentes grupos profissionais é importante para o resgate da dignidade durante o processo de terminalidade. Nenhum profissional isoladamente pode dar uma atenção integral às necessidades da pessoa idosa e sua família. O cuidado em UCI resulta do diálogo, da partilha de experiências e conhecimentos dos diferentes profissionais para que novas formas de agir possam ser construídas6.

PO.10

Os significados do cuidado de enfermagem à família numa unidade de cuidados intensivos Fernandes J1; Silva A2

1 - Enfermeira em UCI e doutoranda em geriatria & gerontologia2 - Professora Associada Convidada do Departamento de Saúde da Universidade de Aveiro

INTRODUÇÃO: A Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) é um espaço no ambiente hospitalar marcado pela especificidade das suas características físicas, estruturais, tecnologia sofisticada e pela condição crítica da pessoa doente. Estas características


acrescidas de uma representação social culturalmente vinculada ao sofrimento, gravidade e morte exercem um forte impacto sobre o familiar e solicitam um acompanhamento atento. OBJETIVO: Conhecer os significados do cuidado de enfermagem à família numa UCI, a partir das vivências dos profissionais de enfermagem. MÉTODO: Estudo de abordagem qualitativa fundamentado na fenomenologia hermenêutica. RESULTADOS: A prática de cuidado dos profissionais de enfermagem compreende a valorização da família como extensão da pessoa doente, acolhendo-a e integrando-a dentro das limitações impostas por um ambiente de cuidado intensivo. A forma como esse processo é conduzido no período da visita e o carácter humanizador que o caracteriza reforça vínculos e favorece uma resposta adequada à situação vivenciada. Reconhecem a unicidade de cada familiar e as diferentes formas de reação. O relacionamento enfermeiro/familiar, apesar de enriquecedor, é também gerador de dificuldades pessoais sendo o afastamento um dos recursos utilizados para não lidarem com experiências emocionalmente intensas. DISCUSSÃO: Embora a valorização da família ganhe destaque na voz dos profissionais de enfermagem deste estudo, a literatura demonstra haver da parte dos profissionais uma comunicação inadequada e desconsideração relativamente às necessidades dos familiares nas UCIs, constituindo um problema. Parece que o cuidado de enfermagem ainda está impregnado pelo modelo assistencial hospitalocêntrico, de caráter individualista, centrado na doença, em que a família apenas constitui uma fonte de informações a respeito da pessoa doente. Acresce o facto de a estrutura física e organizacional da maioria das unidades privilegiar a conveniência dos profissionais de saúde, em detrimento das prioridades dos familiares, que ficam para segundo plano. CONCLUSÃO: Embora algumas situações vivenciadas possam constituir-se um cenário de inquietação e a convivência fique limitada ao período da visita, a família ao ser apreendida como foco de atenção do cuidado desenvolvido em uma UCI foi encarada como um avanço positivo. O desvelamento dos significados desse cuidado pode contribuir para a visibilidade das suas diversificadas características e promoção da humanização.

PO.11

Monitorização Hemodinâmica em Unidades de Cuidados Intensivos

Avaliação da DorTavares, Paulo Jorge Cruz1; Lopes, Ângela Catarina Tacanho2; Gonçalves, Maria Beatriz Pinheiro2; Rente, Maria João Baptista2; Sá, Patrícia Alexandra Monteiro2; Coelho, Sílvia Isabel da Silva2; Silva, Susana Maria Martins Pinto2.

1 - Docente e ; 2 - Alunas do Curso de Enfermagem da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda, Avenida Rainha D. Amélia, s/ n.º, 6300-749 Guarda, Portugal.

A dor é considerada o quinto sinal vital. Dada a sua importância é essencial nos cuidados de enfermagem de qualidade, em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), e um direito do doente crítico. A atenção à dor em UCI’s, por parte dos enfermeiros, exige prevenção e tratamento, visando a qualidade de vida.Considerando que as consequências nefastas provocadas pela dor impedem a evolução do estado do doente crítico, é importante valorizar o papel do enfermeiro para esta temática.O método utilizado para a elaboração deste trabalho foi a revisão da literatura. Pesquisou-se em livros, artigos de revistas científicas e documentos da Ordem dos Enfermeiros (OE), recorrendo à biblioteca da Instituição que frequentamos e à consulta de bases de dados eletrónicas, nomeadamente SciELO (Scientific Library Online). A pesquisa bibliográfica restringiu-se às datas entre 2006 e 2013, com uso dos descritores: dor, enfermagem e UCI.No contexto de UCI’s, relativamente à gestão da dor é importante que o enfermeiro realize a anamnese, que auxiliará no diagnóstico e tratamento da dor. Além de facilitar no procedimento, contribuirá para uma assistência humanizada e atenção individualizada desenvolvendo competências e proporcionando uma interação entre doente e cuidador.Conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental no controlo da dor, estabelecendo uma relação terapêutica e efetiva, focando o cuidar na amenização da dor.

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PO.12

Combata a sepsis, salve vidasFernandes, Filipa, G.2; Loureiro, Carla, S. M.2; Oliveira, Liliana, F. S.2; Santos, Catarina, I. N.2; Silva, Elisabete, G.2; Tavares, Paulo, J. C.1


PALAVRAS-CHAVE: Sépsis; Falência Orgânica; Cuidados de enfermagem; Via verde da sépsis

A sépsis é definida como uma síndrome clínica constituída por uma resposta inflamatória sistémica associada a um foco infecioso, caracterizada por manifestações múltiplas, e que pode conduzir à disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou até mesmo à morte (Peninck, 2012).Urden, Stacy e Laugh (2008) defendem que a sépsis é uma resposta sistémica à infeção, que se manifesta por duas ou mais das seguintes condições: Temperatura >38ºC ou <36ºC; Frequência cardíaca >90bpm; Frequência respiratória >20cpm ou PaCo2<32mmHg; Contagem de leucócitos >12000/mm3, <4000/mm3. Esta é uma situação mais reiterada nos idosos, imunodeprimidos ou nos doentes sujeitos a procedimentos invasivos (Soares, 2003).A sépsis tem origem numa grande variedade de microrganismos, incluindo aeróbios gram-negativos e gram-positivos, anaeróbios, fungos e vírus, cuja origem pode ser diversa (Urden, Stacy e Laugh, 2008). O diagnóstico baseia-se na identificação de três condições: infeção conhecida ou suspeita, dois ou mais dos indicadores clínicos de resposta inflamatória sistémica e evidência de disfunção de, pelo menos, um órgão. O tratamento requer uma abordagem multifacetada, tendo como objetivos controlar a infeção, reverter as respostas fisiopatológicas e promover suporte metabólico. Para a consecução destes objetivos torna-se imperativo identificar e tratar a infeção, proporcionar suporte cardiovascular, melhorar a perfusão dos tecidos e iniciar terapêutica nutricional (Urden, Stacy e Laugh, 2008). A identificação dos doentes em risco e a redução da sua exposição aos microrganismos invasores constituem medidas preventivas e são responsabilidade da equipa de enfermagem. Procedimentos como a lavagem das mãos e o uso da técnica asséptica como componentes essenciais na prevenção da infeção. Igualmente, devem monitorizar-se sinais de infeção, nos acessos venosos e arteriais, incisões cirúrgicas, feridas traumáticas, cateteres urinários e úlceras de pressão (Urden, Stacy e Laugh, 2008).Os mesmos autores referem que as intervenções de enfermagem dirigem-se para a consecução dos objetivos terapêuticos, sendo fundamental ter em

conta os seguintes aspetos: Vigilância do estado hemodinâmico; Avaliação da tensão arterial e pressão venosa central; Avaliação da pressão capilar pulmonar; Avaliação do gasto cardíaco; Avaliação da pressão da artéria pulmonar; Vigilância da perfusão tecidular de diferentes órgãos; Proporcionar bem-estar físico e psíquico; Início da reposição nutricional e Apoio psicológico. A Administração Regional de Saúde do Norte (2009) implementou um protocolo terapêutico de sépsis que permite diminuir a mortalidade e potenciar um a melhoria da utilização dos recursos existentes, com contenção simultânea dos custos, designada Via Verde da Sépsis (VVS). A identificação e estratificação de doentes deve seguir um processo de três passos: O primeiro passo consiste na avaliação sistemática de todos doentes que recorram ao Serviço de Urgência (SU); o segundo baseia-se na rápida reavaliação do doente por um médico do SU, com o objetivo de confirmar a suspeita clínica de infeção; por último, o terceiro passo consiste no algoritmo terapêutico, que se baseia em dois objetivos fundamentais, sendo estes a administração de antibioterapia adequada e a otimização da entrega tecidular de oxigénio. A elaboração deste poster assenta numa revisão bibliográfica diversificada e pretende desenvolver linhas gerais acerca da temática: A sépsis, focando a abordagem da sépsis, essencialmente o papel do enfermeiro na prestação dos cuidados e destina-se aos profissionais de saúde em geral e aos enfermeiros e/ou futuros enfermeiros em particular, com o intuito de os sensibilizar para a importância do tema neste contexto e assim promover a reflexão e a adaptação das práticas de enfermagem respetivas.

PO.13

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica Não Invasiva

Tavares, Paulo Jorge Cruz1; Soares, Filipe Emanuel Paulino2; Ribeiro, Joana Quadrado2; Henriques, Marta da Conceição Saraiva2; Fonseca, Patrícia Isabel Martins2; Cunha, Sílvia Alexandra Figueiredo2; Saraiva, Vanessa da Silva2


A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) consiste num tipo de ventilação em que não é necessária entubação orotraqueal nem traqueostomia, e permite ventilar doentes de forma adequada, não havendo necessidade de deprimir o nível de consciência através


da sedação. A VMNI tem indicações específicas e a sua aplicação depende da patologia do doente.Este tipo de ventilação tem representado um grande avanço nas possibilidades de suporte ventilatório aos doentes com insuficiência respiratória, descompensação da sua patologia de base e em determinadas situações crónicas, como meio de sobrevivência.Uma vez que o doente sujeito a VMNI necessita de cuidados especiais como monitorização da frequência respiratória, avaliação da utilização dos músculos acessórios e o estado de oxigenação, é necessário referir a importância do enfermeiro neste processo.O método utilizado para a elaboração deste trabalho foi a revisão da literatura. Foram realizadas pesquisas em livros e documentos da Ordem dos Enfermeiros (OE), apelando à biblioteca da Instituição frequentada e, também, consultando bases de dados eletrónicas tais como a Direção Geral de Saúde (DGS) e a Philips Respironics. A pesquisa bibliográfica restringiu-se a datas entre 2008 e 2012.Na aplicação da VMNI podem ser utilizados vários modos ventilatórios de acordo com as características do doente, da patologia e dos recursos disponíveis. No contexto das Unidades de Cuidados Intensivos (UCI’s) os modos mais utilizados são os pressumétricos (CPAP, PS, BiPAP) e funcionam de acordo com uma pressão pré-determinada fixa e constante.É possível concluir que o enfermeiro tem um papel muito importante na vigilância do doente, do ventilador, na prestação de cuidados especiais e essenciais ao doente, bem como na prevenção de complicações.

PO.14


Pressão Intra-AbdominalTavares, Paulo Jorge Cruz1; Lopes, Ângela Catarina Tacanho2; Gonçalves, Maria Beatriz Pinheiro2; Rente, Maria João Baptista2; Sá, Patrícia Alexandra Monteiro2; Coelho, Sílvia Isabel da Silva2; Silva, Susana Maria Martins Pinto2.


Para a avaliação dos vários parâmetros que permitem uma completa monitorização invasiva em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o enfermeiro pode necessitar de interpretar e orientar a sua atuação de acordo com a avaliação da Pressão Intra-Abdominal (PIA).

Considerando que as consequências nefastas provocadas pelo trauma impedem a evolução do estado do doente em UCI’s, é importante valorizar o papel do enfermeiro nos cuidados ao doente crítico com avaliação da PIA.O método utilizado para a elaboração deste trabalho foi a revisão teórica. O conteúdo procurado foi constituído de documentos do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. A procura foi realizada na consulta de base de dados eletrónica: SciELO (Scientific Library Online). A procura bibliográfica considerou bibliografia entre 2008 e 2014, com uso dos descritores: PIA e enfermagem.Relativamente aos doentes em estado crítico com monitorização da PIA, é importante o enfermeiro avaliar os valores apresentados. Consoante as características de cada doente em UCI e tendo em conta que doentes que apresentam valores superiores de PIA aos considerados normais poderão apresentar complicações. É necessário que o enfermeiro conhecer os fatores que influenciam os valores da PIA.

Em suma, o enfermeiro tem um papel importante na monitorização da PIA, sendo que os cuidados de enfermagem passam pela vigilância, atuação e prevenção.

PO.15

Transporte de Doentes Críticos – Protocolos de ActuaçãoJoão Augusto Rocha de Carvalho; Susana Patrícia Moura Rodrigues; Tânia Andreia Ferreira Machado Leite

A preocupação com o transporte do doente crítico tem vindo a surgir de forma consistente no decorrer da última década uma vez que estes estão em elevado risco de morbilidade e mortalidade. Como tal, têm emergido das entidades competentes vários documentos de referência que suportam esta temática, sendo o mais amplo “ O Guia de transporte de pacientes críticos” (2008, SPCI/Ordem dos Médicos).Define-se como doente crítico “aquele em que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, e a sua sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica”.Estima-se em 6 a 71% a incidência de eventos adversos durante o transporte, sendo os mais comuns respiratórios e cardiovasculares. A literatura refere uma subestimação deste risco por parte das equipas

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de transporte, principalmente quando a distância entre serviços é pequena. Assim sendo, um doente em situação crítica, independentemente da causa, encontra-se muito vulnerável durante a transferência inter-hospitalar. Logo a equipa de transporte deve estar habilitada a prever e a saber intervir no caso de ocorrerem intercorrências.A criação de esquemas organizativos que garantam a segurança e a ausência de complicações, resultantes do transporte destes doentes torna-se vital, na medida que diminuem a incidência de complicações.Todo o individuo tem o direito de ser transportado de forma segura, com igual nível e qualidade de cuidados da unidade de origem. A equipa de Enfermagem tem um importante papel em todo este processo.O transporte destes doentes entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, justifica-se pela necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica, não efectuáveis no serviço ou na instituição, onde o doente se encontra internado. A nível nacional esta área encontra-se regulamentada por Decreto-lei (Transporte de Doentes) e sujeita a algumas normas e recomendações de boas práticas (Transporte de Doentes Críticos), propostas por grupos de trabalho intervenientes na referida área. Contudo, não existe nenhuma Normativa Legal, nem nenhum protocolo em caso de agravamento do utente durante o transporte do doente critico acompanhado por Enfermeiro. Estando a “enfermagem como profissão envolvida na elaboração de um corpo cientifico de conhecimentos relacionados com a sua pratica”(Polit e Hunger,1995:p.7), existem ainda, variadíssimas lacunas teóricas e teóricas-praticas que sustentem especificamente a área de atuação destes Profissionais perante situações emergentes específicas que ocorrem durante o transporte do doente crítico.Como tal, torna-se pertinente a realização de protocolos de atuação, com base em literatura científica, adaptando-se à realidade hospitalar portuguesa (recursos físicos e humanos). A sistematização destes resulta em melhoria das competências de enfermagem, diminuindo o risco de eventos adversos e melhorando os outcomes dos doentes.

PO.16

Stresse nos enfermeiros do serviço de urgência na abordagem ao doente crítico, que realidade?Ana Clara Costa1; Márcia Assunção2; Roberto Santos3

1 - Enfermeira do Serviço de Urgência do Hospital Dr. Nélio Mendonça2 - Enfermeira do Serviço de Urgência do Centro de Saúde de Machico 3 - Enfermeiro da Rede Regional de Cuidados Continuados Integrados de Santo AntónioEnfermeiros a exercer funções no Serviço de Saúde da RAM (SESARAM), EPE

A enfermagem é a arte e a ciência do cuidar, mas é também considerada uma profissão que sofre o impacto do stresse, que advém do cuidado constante com pessoas doentes e situações imprevisíveis que fazem o dia-a-dia do Serviço de Urgência. Aqui os enfermeiros têm que ser capazes de tomar decisões rápidas e precisas, de definir prioridades, e de dar resposta a todas as solicitações, pois o doente crítico não pode esperar pela tomada de decisão, tornando-se estas exigências em fontes de stresse. Neste tipo de esfera, o stresse é considerado um fator de risco na qualidade de vida dos enfermeiros, oferecendo um dos ambientes mais agressivos e traumatizantes do hospital. O objetivo deste trabalho passou por conhecer o nível de stresse dos enfermeiros na abordagem ao doente crítico num serviço de urgência e identificar quais os fatores que o desencadeiam. Utilizámos como método a revisão integrativa que é apontada como ferramenta ímpar no campo da saúde sintetizando as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direcionando a prática fundamentando-se em conhecimento científico. A pesquisa foi efetuada nas bases de dados eletrónicas: CINAHL, MedicLatina, Academic Search Complete, MEDLINE, Psychology and Behavioral Sciences Collection, The Cochrane Library, DynaMed, Índex (via EBSCO), Lilacs, e SciELO Scientific Electronic Library Online, entre Outubro e Dezembro de 2014 com os descritores: stresse, doente crítico, enfermagem e urgência, obtendo-se um corpus de oito estudos primários. Os resultados revelaram que os enfermeiros que trabalham nos serviços de urgência apresentam médios a elevados níveis de stresse, apontando como principais fatores as condições de trabalho, a sobrecarga laboral, as atividades relacionadas à administração de pessoal e o funcionamento organizacional. A assistência ao doente crítico é referida por um número ínfimo como fonte de stresse, pelo que podemos considerar que para o enfermeiro de urgência apesar da sua pronta e efetiva atuação frente à instabilidade do doente crítico, as condições externas a essa situação emergente são percebidas


como as mais estressantes, sendo que a assistência ao doente crítico reveste-se de satisfação uma vez que as suas intervenções ajudam a salvar e a manter vidas. É importante que os enfermeiros desenvolvam mecanismos de coping no trabalho para que possam utilizá-los visando o seu bem-estar, desempenhando as suas atividades laborais com prazer, segurança e qualidade em todos os cuidados prestados.

PO.17


PiCCOTavares, Paulo Jorge Cruz1; Lopes, Ângela Catarina Tacanho2; Gonçalves, Maria Beatriz Pinheiro2; Rente, Maria João Baptista2; Sá, Patrícia Alexandra Monteiro2; Coelho, Sílvia Isabel da Silva2; Silva, Susana Maria Martins Pinto2.


O enfermeiro pode recorrer a diferentes sistemas de termodiluição para realizar a monitorização hemodinâmica invasiva. Um deles é o sistema PiCCO. Por ser um método menos invasivo o sistema PiCCO é utilizado em várias Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Este pode ser utilizado em crianças e adultos e permite obter um valor mais fiável durante a instabilidade cardíaca, sendo mais vantajoso.Sendo um sistema inovador, é importante valorizar o papel do enfermeiro nesta temática no que consta do alargamento de conhecimentos, desenvolvimento de competências e potenciar formações no sentido de uma correta utilização.A metodologia utilizada neste trabalho foi a revisão sistemática da literatura. Pesquisou-se em artigos de revistas científicas e documentos da Pulsion e CicloMed, recorrendo à biblioteca da Instituição que frequentamos e à consulta de bases de dados eletrónicas: PubMed e SciELO (Scientific Library Online). A pesquisa bibliográfica restringiu-se a datas entre 2005 e 2012, com uso dos descritores: PiCCO, termodiluição, enfermagem e UCI.O sistema PiCCO permite aos profissionais em UCI’s não só a possibilidade de avaliar diversos parâmetros, como também, aceder a dados subjetivos que decorrem dos parâmetros. É importante tanto para o doente em estado crítico como para o enfermeiro, pois a monitorização através do PiCCO permite a obtenção de informações detalhadas do estado clínico do doente.

Conclui-se que o enfermeiro tem um papel fundamental na monitorização através do sistema PiCCO, na medida em que promove a vigilância adequada do sistema e das alterações significativas do estado do doente.

PO.18


VIGILEO®

Tavares, Paulo Jorge Cruz1; Lopes, Ângela Catarina Tacanho2; Gonçalves, Maria Beatriz Pinheiro2; Rente, Maria João Baptista2; Sá, Patrícia Alexandra Monteiro2; Coelho, Sílvia Isabel da Silva2; Silva, Susana Maria Martins Pinto2.


O desenvolvimento de novos sistemas de monitorização hemodinâmica invasiva nomeadamente, o sistema Vigileo®, permitiu aos enfermeiros a utilização de métodos com menos complicações. Este sistema é constituído por um monitor Vigileo® e um sensor FloTrac®, apenas indicado em adultos.Sendo o Vigileo® um sistema de monitorização hemodinâmica de referência, o papel do enfermeiro é fundamental nesta temática uma vez que leva a uma possível melhoria dos cuidados de enfermagem.A metodologia utilizada neste trabalho foi a revisão bibliográfica. Pesquisou-se em livros, artigos científicos e documentos da Edwards Lifescsiences, recorrendo à biblioteca da Instituição que frequentamos e à consulta de base de dados eletrónica: PubMed e SciELO (Scientific Library Online). A pesquisa bibliográfica considerou bibliografia entre 2006 e 2014, com uso dos descritores: Vigileo®, FloTrac®, enfermagem e UCI. Usando parâmetros específicos do doente em estado crítico, é possível ao enfermeiro determinar, avaliar a estabilidade hemodinâmica doente. Compreender o funcionamento do equipamento favorece o desenvolvimento da capacidade de decisão para interpretar e analisar os dados e formular um plano de cuidados de enfermagem individual. Ao Enfermeiro compete a vigilância de todo o sistema, tendo em conta as alterações significativas do estado do doente e dos valores fornecidos.É fundamental, na prática de cuidados de enfermagem em contexto de UCI’s, a preparação e aquisição de competências técnicas de forma a interpretar e analisar os valores registados agindo em prol da excelência dos cuidados.

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ISSN: 2183 - 4539

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