FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA:FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA:PARADOXO DOS BIFOSFONADOSPARADOXO DOS BIFOSFONADOS

ObjetivoObjetivo

Relatar o caso de uma paciente com história de fraturas Relatar o caso de uma paciente com história de fraturas

em ambos os femures.em ambos os femures.

Comparar os principais diagnósticos diferenciais em Comparar os principais diagnósticos diferenciais em

fraturas na diafise femural e suas principais fraturas na diafise femural e suas principais

caracteristicas radiológicas.caracteristicas radiológicas.

Discutir o surgimento das fraturas por uso crônico de Discutir o surgimento das fraturas por uso crônico de

bifosfonados e seus principais aspectos.bifosfonados e seus principais aspectos.

Materiais e métodosMateriais e métodos

Analisou-se o caso de caso de uma paciente feminina, branca, 63 Analisou-se o caso de caso de uma paciente feminina, branca, 63

anos, que compareceu ao serviço com queixa de dor na perna há mais anos, que compareceu ao serviço com queixa de dor na perna há mais

de um ano e piora súbita dois dias antes. Negava trauma prévio.de um ano e piora súbita dois dias antes. Negava trauma prévio.

Foi efetuada Tomografia Computadorizada da Coxa esquerda.Foi efetuada Tomografia Computadorizada da Coxa esquerda.

Avaliou-se a historia clínica e exames de imagens da paciente, dos 6 Avaliou-se a historia clínica e exames de imagens da paciente, dos 6

últimos anos.últimos anos.

Realizou-se revisão dos principais artigos publicados referentes a Realizou-se revisão dos principais artigos publicados referentes a

fraturas na diáfise femoral, relacionadas ao uso crônico de fraturas na diáfise femoral, relacionadas ao uso crônico de

bifosfonados.bifosfonados.

ResultadosResultados

• HPP: uso de Alendronato por 20 anos para tratamento de osteoporoseHPP: uso de Alendronato por 20 anos para tratamento de osteoporose..

Paradoxo da ação dos bifosfonados – alteração do turnover Paradoxo da ação dos bifosfonados – alteração do turnover

ósseo/remodelação - acúmulo de microfissuras.ósseo/remodelação - acúmulo de microfissuras.

Espessamento focal cortical, com fratura transversa no córtex lateral: Espessamento focal cortical, com fratura transversa no córtex lateral:

características de características de maior acurácia.maior acurácia.

Proeminência do córtex na linha de fratura : achado frequente.Proeminência do córtex na linha de fratura : achado frequente.

Risco relativo é 46 vezes maior de fraturas por insuficiência nos pacientes Risco relativo é 46 vezes maior de fraturas por insuficiência nos pacientes

em uso crônico de bifosfonados. em uso crônico de bifosfonados. 8 8 ((Acta Orthop Acta Orthop 20092009))

Diagnóstico da paciente: Fratura por insuficiência no fêmur esquerdo, Diagnóstico da paciente: Fratura por insuficiência no fêmur esquerdo,

provavelmente pelo uso prolongado de bifosfonados.provavelmente pelo uso prolongado de bifosfonados.

TC Coxa esquerda:Fratura na diafise femural, com lucencia transversa e espessamento focal cortical.

Plano axial - Espessamento focal da cortical femoral

Plano axial - Espessamento focal da cortical femoral

Reformatação plano coronal: Fratura em consolidação terço médio/proximal da diáfise

femural, formação de pontes ósseas e calo ósseo (origem mais crônica da lesão).

Espessamento focal da cortical femoral na área de lesão.

Diagnósticos diferenciais de Fraturas na diáfise femoral, Diagnósticos diferenciais de Fraturas na diáfise femoral, em traumas de baixa energiaem traumas de baixa energia22::

Fraturas de estresseFraturas de estresse

PseudofraturasPseudofraturas

Fraturas patológicasFraturas patológicas

Fraturas por insuficiênciaFraturas por insuficiência

Fratura de estresse:Fratura de estresse:

- Acomete mais jovens atletas.- Acomete mais jovens atletas.

- Em geral afeta o córtex medial - área mais suscetível - Em geral afeta o córtex medial - área mais suscetível

devido a origem do músculo vasto medial e a inserção do devido a origem do músculo vasto medial e a inserção do

adutor curto.adutor curto.

RX: focos de reação periosteal, com

lucência de orientação oblíqua, no córtex

medial.

RM Coronal T1

RX AP

Pseudofraturas:Pseudofraturas:

- Em geral múltiplas, sem espessamento cortical associado.Em geral múltiplas, sem espessamento cortical associado.

- São característica da São característica da OsteomalaciaOsteomalacia onde se observam onde se observam

zonas de afrouxamento (zonas de afrouxamento (Looser ZonesLooser Zones).).

RX: Lucência transversa, através do córtex femoral medial.

Fraturas patológicas:Fraturas patológicas: são quase sempre transversas; são quase sempre transversas;

podem ser devido a doença metastática, Doença de podem ser devido a doença metastática, Doença de

Paget, neoplasias, entre outras.Paget, neoplasias, entre outras.

RX: Fraturas com lucência pouco definida, com

padrão de destruição agressivo.

Imagem 1: Histiocitoma fibroso maligno

Imagem 2: Doença de Paget

Fraturas por insuficiência:Fraturas por insuficiência:

- Acometem locais atípicos do fêmur, Acometem locais atípicos do fêmur,

- Em geral espontâneas ou em traumas de baixa energia. Em geral espontâneas ou em traumas de baixa energia.

- Envolvimento semelhante do membro contralateral é visto Envolvimento semelhante do membro contralateral é visto

em até 64% dos casos.em até 64% dos casos.

RX: espessamento cortical focal, com lucência

transversa no córtex lateral, com projeção da

cortical

nas margens da fratura.

EXEMPLO PACIENTE FEMININA, 56 ANOS.

Importante: a lesão inicial se apresenta geralmente apenas como zona de espessamento cortical focal, na diáfise femural ALERTA PARA O RADIOLOGISTA

RX AP COXO-FEMURAL E RX AP COXO-FEMURAL E 3 ANOS APÓS

Ex: RX pós-redução em mulher de 57 anos, mostram: Lucencia transversal fratura originada do córtex lateral e projeção nas margens (seta).

EXAME REALIZADO PELA PACIENTE NO NOSSO SERVIÇO EM JUNHO DE 2011

EXAMES REALIZADOS PELA MESMA PACIENTE EM 2007, NA EPOCA DA FRATURA NO MEMBRO INFERIOR DIREITO, ONDE JÁ OBSERVAVAM-SE ALTERAÇÕES NO MEMBRO CONTRALATERAL.

E E ED

ConclusãoConclusão A radiografia é muito util na distinção entre fraturas femorais A radiografia é muito util na distinção entre fraturas femorais

relacionadas ou não a bisfosfonados, pois estas tem caracteristicas relacionadas ou não a bisfosfonados, pois estas tem caracteristicas sugestivas, vistas claramente nesse exame de imagem sugestivas, vistas claramente nesse exame de imagem 3 3 ((AJR AJR 20112011))

O radiologista diante de fraturas de baixa energia na diafise femoral O radiologista diante de fraturas de baixa energia na diafise femoral tem que ter em mente os principais diagnósticos diferenciais citados. tem que ter em mente os principais diagnósticos diferenciais citados. 1 1

((Osteoporos Int Osteoporos Int 20092009))

Frequência de fraturas atípicas femorais é baixa, porém são bem mais Frequência de fraturas atípicas femorais é baixa, porém são bem mais comuns em usuários crônicos de bifosfonados . comuns em usuários crônicos de bifosfonados . 5 5 ((Bone Bone 20112011))

Bifosfonados tem grande eficacia na redução do risco de fraturas Bifosfonados tem grande eficacia na redução do risco de fraturas espinais e nao-espinais, porém seu uso prolongado está intimamente espinais e nao-espinais, porém seu uso prolongado está intimamente relacionado a fratura atípica subtrocantérica. relacionado a fratura atípica subtrocantérica. 10 10 ((J Orthop Trauma J Orthop Trauma 20082008))

ConclusãoConclusão

Bisfosfonatos inibem ciclo de remodelação óssea normal. Isso Bisfosfonatos inibem ciclo de remodelação óssea normal. Isso limita a capacidade do osso para a reparação e cicatrização, levando limita a capacidade do osso para a reparação e cicatrização, levando à acumulação de microfraturas, culminando nas fraturas por à acumulação de microfraturas, culminando nas fraturas por insuficiência.insuficiência.

Esse processo pode levar vários anos pois o bifosfonado  se liga ao Esse processo pode levar vários anos pois o bifosfonado  se liga ao osso e é lentamente liberado durante a reabsorção óssea.osso e é lentamente liberado durante a reabsorção óssea.

Ter acesso à história clinica, além do exame de imagem, pode Ter acesso à história clinica, além do exame de imagem, pode contribuir para a suspeita desse diagnóstico, pois encontra-se em contribuir para a suspeita desse diagnóstico, pois encontra-se em muitos casos dor prodrômica, variando de 3 semanas a 2 anos antes muitos casos dor prodrômica, variando de 3 semanas a 2 anos antes da lesão. da lesão. 7 7 ((Injury Injury 20112011))

ConclusãoConclusão

O OR encontrado em alguns estudos referente as características O OR encontrado em alguns estudos referente as características

radiológicas dessas radiológicas dessas fraturasfraturas é, para espessamento cortical lateral focal e é, para espessamento cortical lateral focal e

para fratura transversa é 76,4 e 10,1, respectivamente, enquanto da para fratura transversa é 76,4 e 10,1, respectivamente, enquanto da

projeção medial 3,8projeção medial 3,8.” .” 3 3 ( AJR ( AJR 20112011))

Por fim, frisa-se a importancia do conhecimento desse diagnóstico pelo Por fim, frisa-se a importancia do conhecimento desse diagnóstico pelo

radiologista, pois só assim essa possibilidade poderá ser sugerida ao radiologista, pois só assim essa possibilidade poderá ser sugerida ao

médico assistente da paciente, que poderá avaliar o custo-beneficio da médico assistente da paciente, que poderá avaliar o custo-beneficio da

continuação do bifosfonado e a necessidade da prevenção de futuras continuação do bifosfonado e a necessidade da prevenção de futuras

fraturas em áreas suscetíveis.fraturas em áreas suscetíveis.

BibliografiaBibliografia

1) Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. 1) Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. Association Association of low-energy of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control studystudy. . Osteoporos Int Osteoporos Int 2009; 20:1353–1362.2009; 20:1353–1362.

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