Gerência de Regulação e Auditoria de Saúde. Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde...

Gerência de Regulação e

Auditoria de Saúde

Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

Presidência

DPR

Superintendência de Saúde e Relacionamento

SSR

Gerência de Saúde

GSD

Promoção e Prevenção

PP

Saúde Ocupacional

SO

Gerência de Relacionamento

com BeneficiáriosGRB

Central de Relacionamento

RL

Cadastro de Beneficiários e

ReembolsoCR

Suporte ao Atendimento

SA

Gerência de Relacionamento com Prestadores

GRP

Negociação de Contratos

AssistenciaisNG

Relacionamento e Cadastro de Prestadores

RP

Gerência de Regulação e

Auditoria de SaúdeGRA

Diretoria de Relações com os

ParticipantesDRP

Gerência de Ouvidoria

GOU

Diretoria Administrativa e

FinanceiraDAF

Gerência de Tecnologia da

InformaçãoGTI

Gerência de Finanças

GFI

Contabilidade e Fiscal

CF

Financeiro

FI

Contas Assistenciais

CA

Gerência de Recursos Humanos

GRH

Assessoria de Estratégias e Estudos Corporativos

EEC

Assessoria de Comunicação

COM

Secretaria Geral e Relações Institucionais

SGR

Conselho Deliberativo (CDL)

Conselho Fiscal (CFS)

• Objetivo:

Atuar na regulação de procedimentos médico-hospitalares com base em legislação

específica (CRM; AMB; ANS; ANVISA; Ministério da Saúde) e também de acordo com

contratualização com prestadores de serviço primando pela correta utilização dos

recursos disponibilizados no atendimento assistencial de qualidade aos seus beneficiários

e cuidando da sustentabilidade da operadora.

Atuar como apoio às diversas gerencias do ponto de vista técnico: contratos, avaliação

de filho inválido, discussão com prestadores de serviços, etc.



GRA

GRPDAF

SSR

JurídicoEEC

GRB

GSD

DRP

Interfaces da GRA


Cargo Atual Previsão para 2015

Gerente 01 01

Assistente Administrativo

02 02

Médico auditor 00 01

Enfermeiro Auditor 00 02

Farmacêutico 00 01

Equipe (própria)

- Empresa terceirizada (CASS) – avaliação prévia e auditoria de contas médico-hospitalares;

elaboração de pareceres para avaliação de incorporação de tecnologia; negociação de

valores de materiais com prestadores de serviços; discussão de casos com GRA e médicos

assistentes.

- Enfermeira auditora – projeto de Auditoria Concorrente


Equipe (terceirizada)

- Resultados:

- conhecimento da qualidade da assistência prestada;

- maior controle do que é efetivamente utilizado nos tratamentos;

- redução de custos – adequação de contas médico-hospitalares e custos evitáveis (pré-

auditoria)


Equipe (terceirizada)

Atuar como responsável técnico junto ao Conselho Federal de Medicina; ANS

Estabelecer regras para autorização de procedimentos com base na legislação vigente

(ANS; ANVISA;CFM; AMB)

Estabelecer regras para pagamento de procedimentos médicos de acordo com tabelas

médicas;

Parametrizar regras no sistema de gestão para autorização e pagamento de

procedimentos;

Criar tabelas de materiais e medicamentos para procedimentos específicos

Apoio à Gerencia de Relacionamento ao Beneficiário no contato com o beneficiário para

esclarecimentos;

Principais atribuições da Gerência


Apoio à DRP por meio da Ouvidoria na avaliação técnica dos recursos administrativos;

Auxiliar na avaliação técnica de elaboração de pacotes; novos procedimentos; criar

protocolos para autorização de procedimentos;

Fazer reuniões periódicas com prestadores de serviços para discussão técnica

Apoio à Gerencia de Relacionamento com Prestadores de Serviços quanto a:

Orientação quanto à contratualização de procedimentos por especialidade;

Orientação técnica para visitas a prestadores de serviços para os agentes de

relacionamento no interior, principalmente.

Orientação técnica para análise de contas médico-hospitalares

Orientação para criação de tabelas próprias

Orientação de pertinência de taxas para procedimentos

Principais atribuições da Gerência



Resultados da GRA

Através da equipe de auditoria - avaliação prévia

2013 - custo evitado estimado - R$ 587.739,00 + R$ 382.404,10) + Negociação de

OPME - R$ 775.601,55) (R$ 1.7457.744,60)

2014 – Glosas - Janeiro a Agosto de 2014 – R$ 299.483,66 (contas limpas)

2014 – economia em OPME –R$ 615.052,51 até o mês de Julho/2014

Visitas a pacientes internados em três meses:

Junho/2014 – 54 pacientes

Julho/2014 – 62 pacientes

Agosto/2014 – 60 pacientes


Avaliação de Guias pela Auditoria

Média mensal – 2.000 guias

AUDITORIA PRÉVIA – cerca de 80% das guias – 1.600 guias/Mês

Média diária – 75 guias em 9 horas.

AUDITORIA RETROSPECTIVA – Média de 700 contas/mês – mais de metade são

referentes a atendimento no Hospital Mater Dei (equipe dedicada)

Resultados da GRA


Avaliação de Filho Inválido

2013 e 2014

INDEFERIDOS DEFERIDOS EM ANDAMENTO0

2

4

6

8

10

12 912

2

6 5 6

Solicitação de filhos inválidos

20132014

condição

nú

me

ro a

bso

luto

Resultados da GRA



2013/2014

0-15 16-20 21-30 31-40 41-50 51-600

2

4

6

8

10

12

14

1 2

8 89

21

0

13

1 10

Distribuição por faixa etária

20132014

Resultados da GRA



2013/2014

2013 2014

11

8

12

9

Distribuição por sexo

masculinofeminino

Resultados da GRA


Planejamento Estratégico

Objetivo estratégico

Aprimorar o processo de regulação de serviços de saúde para evitar práticas

inadequadas e garantir as cláusulas contratuais ;

Iniciativa: Garantir a cobrança justa e práticas adequadas dos serviços de saúde

Projetos Piloto:

1) Auditoria concorrente

2) Auditoria de contas médico-hospitalares - interior – Triangulo Mineiro; Juiz de

Fora, Governador Valadares e Montes Claros


Objetivo estratégico

Aprimorar o processo de regulação de serviços de saúde para evitar práticas

inadequadas e garantir as cláusulas contratuais ;

Iniciativa: Garantir a cobrança justa e práticas adequadas dos serviços de saúde

- Criar manual de regulação – uso interno e externo

- Projeto de Descredenciamento

- Implantação de regras de auditoria com validação pelo sistema

Planejamento Estratégico


Contato

Obrigada

[email protected]

3253-4940

mailto:[email protected]

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