GTU Organização das Urgencias 2006

ÍNDICE do LIVRO

Introdução 3

Tema 1 Triagem de prioridades na urgência 14Tema 2 Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes 19Tema 3 Elaboração e implementação de normas de orientação clínica 29Tema 4 Sala de emergência 35Tema 5 Comunicações no serviço de urgência 37Tema 6 Transporte inter hospitalar - doentes críticos 41Tema 7 Plano hospitalar de emergência externa 47Tema 8 Formação 51Tema 9 Indicadores para o serviço de urgência 53Tema 10 Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico 57Tema 11 Atendimento ao utente e à família 63Tema 12 Ambiente para a cura 65Tema 13 Monitorização de queixas e reclamações 70Tema 14 Inquérito de satisfação aos utentes 72Tema 15 Campanhas de informação à população 74

Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuação 75Adenda 2 Normas e procedimentos para o transporte secundário 77Adenda 3 Heliportos hospitalares 86

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 1

Índice

Triagem de prioridades na urgência

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes

Elaboração e implementação

de normas de orientação clínica

Sala de emergência

Comunicações no serviço de urgência

Transporte inter hospitalar - doentes

críticos

Plano hospitalar de emergência externa

Formação

Indicadores para o serviço de urgência

Listagem de funcionalidades

do sistema informáticoclínico

Atendimento ao utente e à família

Ambiente para a cura

Monitorização de queixas e reclamações

Inquérito de satisfaçãoaos utentes

Campanhas de informação

à população

Normas para a feitura de protocolos

de actuação

Normas e procedimentospara o transporte

secundário

Heliportos hospitalares

Introdução

I-INTRODUÇÃO

1 - AA ccriação ddo GGrupo dde TTrabalho ddas UUrgênciasO processo de empresarialização dos Hospitais SA criou novas oportunidades organi-zacionais e de gestão, através da aplicação de princípios de maior flexibilidade.Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeiçoamento da organização dosServiços de Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão criou um Grupo deTrabalho com a participação de dirigentes de Serviços de Urgência representativos deáreas geográficas, realidades organizacionais e de populações de utentes diversas.

O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder aodiagnóstico de problemas e à proposta de medidas e de projectos que visem a mel-horia organizacional, de gestão e operacional dos Serviços de Urgência dos HospitaisSA, tanto no que diz respeito à emergência, como à urgência médica.

2-CComposição ddo GGrupo dde TTrabalhoO Grupo de Trabalho, que sofreu alterações ao longo do tempo, integrou os seguinteselementos:

a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Missão, Unidade de Missão dosHospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho.

b) Dra. Ana Bicó. Administradora Hospitalar. Unidade de Missão dos HospitaisSA.

c) Dr. António Marques. Médico - Anestesiologia. Director do Departamento deAnestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência. Hospital Geral de SantoAntónio, Porto.

d) Dr. Jorge Teixeira. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço deEmergência. Hospital de S. Sebastião, S.ta M.ª da Feira.

e) Dr. José Maria Pinto Correia. Médico - Cirurgia Geral. Director do Serviço deUrgência. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimarães.

f) Dr. Luís Campos. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Urgência.Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa.

g) Dr.ª Paula Viana. Médica - Medicina Interna. Ex-Directora do Serviço deUrgência do Hospital de Teotónio, Viseu.

h) Dr. Pedro Quaresma. Médico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Serviço deUrgência. Hospital Barlavento Algarvio, Portimão.

i) O Grupo contou ainda com a colaboração do Dr. Guilherme Vitorino da Unidadede Missão e do Dr Humberto Machado, Médico - Anestesiologista. Director doServiço de Urgência, Hospital Geral de Santo António, Porto.

4 O Serviço de Urgências

II-FASES DE TRABALHO

1-OO ddesenvolvimento dda mmissão ddo GGTU ppassou aaté àà ddata ppelas sseguintes ffases:a) Inventariação e priorização de áreas de melhoria.b) Apresentação em Junho de 2004 de relatório com a identificação dos proble-

mas prioritários e das medidas a operacionalizar para a sua correcção ousolução.

c) Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas.

2-IInventariação ee ppriorização dde ááreas dde mmelhoriaNa primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:

a) Definição da metodologia para elaboração de um plano de acção.b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria.c) Seu agrupamento em cinco áreas: área pré-hospitalar; articulação inter-hospi-

talar; organização interna dos SU; drenagem de doentes; problemas transver-sais.

d) Votação de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com osseguintes critérios: impacte sobre a saúde; dimensão (se o problema afectamais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficiência. No final resultoua votação que se anexa.

e) Análise de causas de quinze problemas prioritários, entre vinte e três, listadosinicialmente.

3-LLista dde pproblemasGrupo A - Pré-Hospitalar

A1 - Incapacidade de reorientação de doentes pouco urgentes / não urgentes doSU para o Centro de Saúde

A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergência pré-hospitalar

A3 - Falta de operacionalização do helicóptero ambulância no transporteprimário e secundário

A4 - Escassez de campanhas de informação à população para uma correcta uti-lização da urgência

Grupo B - ArticulaçãoB1 - Falta de hierarquização clara dos Serviços de Urgência. Rede Nacional de

Urgências não aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definição dosrequisitos para cada nível de urgência

B2 - Ausência de certificação das urgênciasB3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgências hospitalaresB4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave


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Grupo C - Problemas internos à UrgênciaC1 - Falta de formação para chefias da urgênciaC2 - Triagem de prioridades no hospital ainda não implementada a nível nacionalC3 - Sala de emergência hospitalar: falta de uniformização de conceitos e capaci-

dades e articulação da capacidade formativa existente em emergência médi-ca: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS

C4 - Estruturas arquitectónicas pouco adaptadas às necessidades dos hospitaisC5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicação interna e externaC6 - Inexistência de feitura ou teste do plano de emergência hospitalar: vertente

interna e externaC7 - Sistema de informação incipiente e pouco adequado às necessidadesC8 - Informatização: falta de implementação de sistemas uniformes de registo de

dados clínicosC9 - Não rentabilização do potencial existente na implementação de rede de

telemedicina

O Serviço de Urgências

Votação dde ttemas, dde aacordo ccom oos ccritérios aa sseguir ddefinidos - ppontuação dde 11 aa 55[voto apenas dos médicos do Grupo, no total de 6 pessoas]

Tema Impacte saúde doente Área problemática Potencial melhoria Eficiência Total

A - PRÉ-HOSPITALARA1 22 29 16 24 91A2 15 19 15 16 65A3 23 21 12 14 70A4 23 26 27 25 101B - ARTICULAÇÃOB1 19 20 16 25 80B2 24 23 21 26 94B3 17 19 16 25 77B4 28 28 23 26 105C - PROBLEMAS INTERNOS À URGÊNCIAC1 19 21 24 20 84C2 29 27 27 27 110C3 29 26 25 22 102C4 20 16 19 26 81C5 25 27 25 25 102C6 19 21 22 16 78C7 27 27 26 23 103C8 20 27 26 28 101C9 23 23 22 26 94C10 20 29 27 19 95C11 23 28 23 28 102D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIÇO DE URGÊNCIAD1 20 29 23 28 100E - QUESTÕES TRANVERSAISE1 19 22 26 23 90E2 30 28 25 29 112E3 26 27 24 25 102

C10 - Estruturas arquitectónicas mal adaptadas às necessidades dos doentes(salas de espera, problemas dos deficientes)

C11 - Quase inexistência de equipes médicas fixas nas urgências

Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de UrgênciaD1 - Difícil drenagem de doentes do Serviço de Urgência

Grupo E - Questões transversaisE1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUsE2 - Formação escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalarE3 - Poucos protocolos de actuação normalizados e empregues sistematicamente

O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais pas-sou a trabalhar:

· Insuficiente formação dos profissionais· Insuficiente implementação da triagem de prioridades no Serviço de Urgência· Incumprimento da boa prática no transporte inter-hospitalar · Sistema de informação insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores)· Deficiente funcionamento das salas de emergência · Insuficientes meios e organização da comunicação interna e externa no SU · Atendimento ao Utente e Família no SU aquém do desejável· Falta de gestão e rentabilização de Recursos Humanos · Poucos protocolos de actuação clínica· Poucas campanhas de informação à população · Falta de informatização clínica do SU· Difícil drenagem de doentes do SU· Falta de Design e promoção do Healing Environment. · Plano de catástrofe inexistente ou não testado· Potencial não concretizado na melhoria da comunicação e do serviço ao Utente.

4-RRecomendaçõesDessa discussão resultaram as seguintes recomendações do GTU:a) Investimento na formação dos profissionais

· Aceleração da realização de cursos de Suporte Avançado de Vida, enquadradosem programas organizativos do Serviço de Urgência que visem a melhoria daresposta à emergência médica. Em concreto:

o A concretização de cursos de SAV, com base no estudo prévio da viabili-dade económica da realização de dois cursos anuais por hospital comserviço de urgência. O custo anual desta iniciativa poderá atingir 300 000euros;

o A concretização de formação CAT (Curso Avançado de Trauma) / ATLS(Advanced Trauma Life Support). Formação para médicos de salas de


emergência (consoante os casos: anestesistas, cirurgiões, ortopedistas einternistas).

· Realização de um curso de gestão dirigido a chefias do SU. b) Implementação da triagem de prioridades

· Adopção por todos os Hospitais SA com Serviço de Urgência de um sistema detriagem de prioridades (objectivo, reproduzível, auditável e com controlo médico).

c) Organização do transporte de doentes inter-hospitalar· Adopção, à semelhança do efectuado pela ARSN - Administração Regional deSaúde Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliação do doente,conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundário de Doentes (e emconsonância com o Guia do Transporte do Doente crítico da SPCI - SociedadePortuguesa de Cuidados intensivos);

· Melhorar o sistema de comunicações de base regional, na sua infra-estrutura,organização e divulgação;

· Formação de médicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (cursoministrado pela SPCI, originário da American Critical Care Society) cujo objecti-vo é a preparação de não intensivistas na abordagem do doente emergente ecrítico, no Serviço de Urgência ou Hospital Distrital, antes e durante o seuencaminhamento para o local de referência e tratamento definitivo;

· Revisão das infrastruturas heliportuárias dos hospitais, através do INAC.Utilização de verbas do Saúde XXI para dotação de infrastruturas aceitáveis.

d) Acompanhamento do trabalho na Urgência - Sistema de informação (indicadores)· Adopção de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade doServiço de Urgência. Recomenda, a utilização do Programa SONHO e a imple-mentação de soluções de informatização clínica para a produção de rotina dess-es indicadores.

e) Sistematização do funcionamento das Salas de Emergência· A regulamentação da organização e funcionamento de Salas de Emergência nosServiços de Urgência, a partir das condições existentes em cada hospital. O ele-mento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e(desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados.

f) Mecanismos de Comunicação Interna e Externa· Instalação de um sistema móvel de comunicações (de preferência, constituídopor telefones móveis, que permitam comunicações bi-direccionais), conectando,numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em serviço de urgên-cia, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de equipa e passivo atodos os pontos da rede;

· Colocação no site dos Hospitais SA de informação actualizada sobre a consti-tuição das equipas tipo/valências existentes nos Serviços de Urgência, com osrespectivos horários;

· Instalação de sistemas de comunicação de alta voz;


· Instalação de um rádio CODU em todos os hospitais;· Instalação de sistemas pneumáticos de transporte de amostras clínicas paraenvio de produtos para análises laboratoriais e/ou documentação.

g) Gestão integrada dos Recursos Humanos· A criação de um núcleo de médicos com preparação em SAV/SAT - SuporteAvançado de Vida e Trauma;

· Articulação entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitarrepetições desnecessárias e a gerir melhor recursos médicos diferenciadosescassos;

· A alteração da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionaisentre Hospitais;

· A hierarquização e a coordenação de áreas funcionais/de atendimento noServiço de Urgência;

· A criação de incentivos que traduzam o reconhecimento do carácter penoso dotrabalho no Serviço de Urgência.

h) Implementação de Protocolos· Adopção de uma política de normalização de protocolos de actuação, bemcomo o seu levantamento/listagem, adopção e difusão. Definição dos critériospara priorizar problemas de saúde a protocolar e normas para a normalizaçãoda estrutura e organização dos protocolos.

i) Campanhas de Informação à População para uma Correcta Utilização da Urgência· Que no site de cada hospital haja um espaço dedicado à Urgência; · A criação de um folheto informativo para a boa utilização do Serviço deUrgência;

· A criação de um 'call center' (nacional ou regional); · A criação de uma função profissionalizada de relações públicas do Serviço de

Urgência; · A definição de uma política de relacionamento com os meios de comunicaçãosocial.

j) Informatização clínica, integrada com a informatização administrativa e financeira· A dotação dos SU com um sistema informático, baseado no conjunto de fun-cionalidades constantes da actual publicação, que possibilite a informatizaçãoclínica.

k) Organização da drenagem de doentes do Serviço de Urgência· Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidadesou exterior. Implementação de políticas de articulação com os serviços assis-tenciais e de gestão de camas no Hospital.

l) Definição de normas de gestão do doente no Serviço de Urgência· Definição de circuitos de encaminhamento e gestão de doentes dentro doServiço de Urgência, baseados na prioridade clínica relativa e nos tipos depatologias mais frequentes e/ou graves.


m) Operacionalização do Plano de Emergência Externa· Definição de princípios gerais e assuntos específicos a serem consignados naorganização local da planificação da resposta a situações inesperadas e excep-cionais com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência.

n) Existência de estrutura arquitectónica adaptada às necessidades dos Hospitais· Recomendações para a remodelação ou construção do Serviço de Urgência, àluz das exigências técnicas actuais (clínicas e terapêuticas).

III-APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO

1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou soluçãoO Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Missão em Junhode 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administração eDirectores Clínicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e aapresentação coube a cada um dos elementos a seguir indicados.

Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SUInformatização clínica do SUPlano de catástrofe externa no hospital

Dr. Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalarComunicação interna e externa no SU

Dr. Pedro Quaresma Atendimento ao utente e família no SUFuncionamento das salas de emergênciaCampanhas de informação à população

Dr. Luís Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentesRedução da variabilidade de práticas clínicasMelhorar o design e promover um healing environment

Dr. Jorge Teixeira Formação dos profissionaisSistemas de informação (indicadores)Gestão de recursos humanos

Dr. Guilherme Victorino Melhoria da comunicação e do serviço ao utente

IV-OPERACIONALIZAÇÃO

1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadasApós a apresentação preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalização das suaspropostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia:

a) Criação de um sistema específico para incentivar a concretização pelos hospi-tais com Serviços de Urgência, aos quais será atribuído um montante de finan-ciamento em função do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme doc-umento anexo, e para o cumprimento de 75%. As regras são: apresentação


de um relatório sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores até dataa determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais comServiços de Urgência; apresentação de relatório final. Sobre estes elementoso GTU determinará o grau de cumprimento de cada hospital;

b) Divulgação de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medi-das, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publi-cação impressa;

c) Coordenação a partir da Unidade de Missão da planificação e da facilitaçãoreferente às acções de formação, quer no domínio da preparação técnica paraas diferentes necessidades próprias da urgência e emergência, quer nodomínio da especialização da gestão que agora se começa a afirmar como req-uisito indispensável;

d) Continuação do trabalho de análise e de apoio por parte do presente Grupode Trabalho.

2-Objectivos explícitosPropõe-se os seguintes 20 objectivos:

1. Equipe médica fixa no Serviço de Urgência (com mínimo de 5 elementos)2. Triagem de Prioridades de Manchester no Serviço de Urgência3. Urgência Ambulatória/Consulta Permanente - Organização do atendimento dos

doentes menos urgentes4. Protocolos de actuação - Implementação de pleno menos 3 protocolos clíni-

cos num ano5. Serviço Informativo no Serviço de Urgência (próprio do Serviço)6. Circuito de encaminhamento de doentes no Serviço de Urgência, escrito e

divulgado internamente7. Política definida e escrita de gestão de doentes e vagas de forma a garantir

os seguintes objectivos: 1 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no

SU geral e;2 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no

SO/OBS.8. Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crítico, escritas e imple-

mentadas10. Heliporto hospitalar em funcionamento11. Meios de comunicação directos e bi-direccionais entre os profissionais do

Serviço de Urgência12. Formação - Plano de formação anual com cursos de suporte avançado de

vida (SAV) ou suporte avançado de trauma (SAT) ou fundamentos de suportedo doente crítico (FCCS)


13. Informatização Clínica do Serviço de Urgência14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Serviço de Urgência e

comparação entre Serviços15. Plano de resposta a situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência,

escrito e divulgado16. Regulamento do Serviço de Urgência, aprovado e divulgado17. Condições de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na

área de observação médica do Serviço de Urgência18. Condições de isolamento de doentes infecciosos no Serviço de Urgência19. Inquérito de satisfação de utentes20. Sistema de monitorização de queixas e reclamações dos utentes

V-CONCLUSÃO

A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se naprimeira linha das necessidades.

Por isso, a Unidade de Missão Hospitais SA lançou a presente iniciativa, baseada numgrupo de responsáveis experientes que emergiram como líderes num sector que se afir-ma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades úni-cas, como de soluções também únicas para o cumprimento da sua missão.

Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodolo-gia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organiza-cional em curso nos Serviços de Urgência da rede dos Hospitais SA e contribuir deci-sivamente para a qualidade que se impõe para os mesmos.






Sala de emergência



críticos


Formação









à população


de actuação


secundário



TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGÊNCIA

SISTEMA DE MANCHESTER

I-OBJECTIVOS

Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível,passível de auditoria e com controlo médico, promova o atendimento médico emfunção de critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada aoServiço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal oSistema de Triagem de Manchester já constitui a norma nacional em função do númerosignificativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em pro-mover a sua crescente divulgação e consolidação. Tal promoverá o atendimento maisadequado nos diversos hospitais, em função do critério clínico, uniforme e sistemati-zado, e permitirá uma caracterização mais correcta do perfil do utente que recorre aosdiversos Serviços de Urgência.

III-PLANO DE MELHORIA

O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acimadescritos permitindo a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvorecomendado até à observação médica caso a caso, quer em situações de funciona-mento normal do Serviço de Urgência quer em situações de catástrofe. 1-Considerações gerais:

a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua apli-cação noutros Países como a Holanda e Suécia, entre outros. Os autoresBritânicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilização doSistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoiodo Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos apessoal médico e de enfermagem de acordo com as normas e critérios segui-dos no Reino Unido.


b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequênciado Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo António em 2000,vários Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o GrupoPortuguês de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchestere pelo Ministério da Saúde, que representa os interesses dos autores do sis-tema e promove a implementação do sistema em Portugal.

c) O objectivo é fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios degravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridadeclínica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvorecomendado até a observação médica. Não se trata de estabelecer diagnós-ticos.

d) O método consiste em identificar a queixa inicial (de apresentação) e seguir orespectivo fluxograma de decisão (existem ao todo 54 que abrangem todasas situações previsíveis. O fluxograma contem várias questões a serem colo-cadas pela ordem apresentada (com a definição exacta dos termos) que con-stituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser específicos para asituação em causa (por exemplo, oftalmológica) ou gerais: perigo de vida, dor,hemorragia, estado de consciência, temperatura e o facto de se tratar ou nãode uma situação aguda.

e) Perante a identificação do descriminador relevante (= a pergunta do algorit-mo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clínica (com arespectiva cor de identificação).

f) A utilização deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identifi-cadas por um número, nome, cor e tempo alvo até o início da observaçãomédica inicial:

1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos5 = Não urgente = Azul = 240 minutos

g) A consistência do método é tal que, mesmo que seja escolhido um fluxogra-ma alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos deprioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica será igual.

h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos,todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na página aolado do respectivo algoritmo ou no dicionário (no fim do livro).

i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de umaforma objectiva e contínua ao longo do tempo, isto segundo protocolos aceitespelas Direcções Clínicas dos Hospitais e com controlo médico.

j) O sistema não depende tanto da diferenciação clínica do técnico de saúde massim da sua disciplina na aplicação do algoritmo.







Sala de emergência



críticos


Formação









à população


de actuação


secundário


k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço deUrgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve-se prever oreforço da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do que10 utentes em espera.

l) Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ser retriado peloelemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um mecan-ismo de segurança importante.

m) O objectivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidosna triagem de prioridades e global do Serviço de Urgência nesta área quedemonstre uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio emrelação ao preconizado deve ser devido à atribuição de categorias de priori-dade superiores ao determinado pela auditoria. É desejável, mas não obri-gatório, que o sistema seja informatizado.

n) O método não garante em si o bom funcionamento do Serviço de Urgência.Ao aceitar a implementação do Sistema de Triagem de Prioridades, aAdministração do Hospital assume efectuar os investimentos necessários parapromover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para queos objectivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejamcumpridos - é necessário definir Circuitos de Gestão de Doentes. Caso isto nãose verifique a implementação do Sistema é inútil para os utentes.

o) Existe um Protocolo entre o Grupo Português de Triagem (GPT) e o Ministérioda Saúde que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de Manchestere os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos pelos Hospitaisaderentes.

2-Pela experiência adquirida noutros locais e no País o sistema constitui uma opçãoválida e que reúne as seguintes vantagens:

a) Garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversasequipes de serviço.

b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critério objec-tivo, e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentosrudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca., etc...

c) Não exige uma diferenciação especialmente exigente mas sim um bom técni-co de saúde e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa é desempenhada pelopessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa é desempenhada tanto por pes-soal médico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistemaseja sempre médico). Esta solução facilita a gestão dos recursos humanosdisponíveis na medida em que não é preciso deslocar uma equipe altamentediferenciada de médicos para a triagem, sujeitos a possuírem critérios diver-sos e sem cobertura institucional para as decisões individuais. O presente sis-tema é institucional, protege o utente realmente urgente e o técnico de saúde.





Elaboração e implementação de normas de orientação clínica

Sala de emergência


Transporte inter hospitalar - doentes críticos


Formação


Listagem de funcionalidades do sistema informáticoclínico





Campanhas de informação à população

Normas para a feitura de protocolos de actuação

Normas e procedimentospara o transportesecundário


d) Prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situaçõesde excepção (com múltiplos doentes).

e) Não implica um investimento financeiro significativo.f) É muito rápido de executar.g) Já está testado no Reino Unido.h) O sistema de auditoria permitirá comparar dados entre os diversos hospitais

em estudo no País e com o Reino Unido (o que certamente reforça a credibil-idade do projecto).

i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critérios clínicos,com programa de formação e acompanhamento definido e controlo médico.

2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem deprioridades que promovam o atendimento mais célere e clinicamente adequado emfunção das necessidades do doente e das realidades clínicas, funcionais, arquitec-tónicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital.

3. Implementar sistemas de informação passíveis de melhor caracterizar o perfil enecessidade relativa do utente que recorre ao Serviço de Urgência, individualmenteem cada instituição e no contexto da rede nacional de urgências.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997.2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage Acuity

Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, June 2001(27:3).






Sala de emergência



críticos


Formação









à população


de actuação


secundário





Sala de emergência



críticos


Formação









à população


de actuação


secundário



TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTESNO SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamenteaceleram o fluxo dos doentes no Serviço de Urgência e melhoram a sua drenagem.

Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente naredução do tempo para ver o médico, na aceleração do diagnóstico e na aceleração dointernamento.

II-EQUADRAMENTO

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos osServiços de Urgência em todos os países.

Em primeiro lugar porque a demora média para ver o médico, para a realização deexames ou para a observação por especialidade são uma das reclamações mais fre-quentes no Serviço de Urgência.Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao con-gestionamento dos Serviços de Urgência, com afectação significativa da qualidade doscuidados e das condições em que os doentes ficam na Urgência. Naturalmente que esteé um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e ajusante do Serviço de Urgência.

A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vintevezes no afluxo às Urgências, evolução que também se tem verificado noutros paísescomo os EUA.

É difícil prever se este número vai continuar a aumentar ou não. Por um lado existeuma diminuição progressiva dos médicos de família que deixa antever o colapso doscuidados primários, o que representará um maior afluxo de doentes às UrgênciasHospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes con-vencionados que procuram alternativas fora do Serviço Nacional de Saúde. A resultantedestes vectores será a tendência predominante.


E que evolução qualitativa terá a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro?A evolução socio-demográfica diz-nos que serão doentes cada vez mais velhos, maisincapacitados, com mais doenças crónicas ou associação de doenças crónicas e commais problemas sociais.

Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente exce-dendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso dasdoenças.

Temos ainda um número crescente de doentes que vêm morrer ao Hospital, em vez demorrer no domicilio.

A jusante do Serviço de Urgência, a cultura tradicional hospitalar com a sua organiza-ção verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difícil a suagestão comum, prática habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro.

Esta cultura dificulta também a exploração das potencialidades do ambulatório, partic-ularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatória e, fora dos hospitais, ao surg-imento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de saúde aosdoentes que já não necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais.Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemassociais e cuidados domiciliários.

Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Serviços deUrgência.


1-AAcelerar oo ttempo ppara vver oo mmédico

a) Minimizar o tempo para a admissãoA implementação da Triagem de Manchester (tratada em capítulo separado),racionaliza a admissão de doentes e permite que estes sejam vistos por priori-dade clínica em vez de ordem de chegada. A sua lógica induz a valorização dosdoentes mais urgentes e a penalização dos doentes pouco urgentes / nãourgentes que esperam às vezes muitas horas.

A realidade é que existe uma percentagem significativa de doentes que demora30 minutos ou menos entre o início da observação pelo médico da urgência e aalta hospitalar. Num dos Serviços de Urgência estudados no Reino Unido, essapercentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fenó-






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meno é a criação de um "fast track" para estes doentes, com o seu encamin-hamento para um área de atendimento ambulatório ("Urgência Ambulatória")que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar aesperar horas seguidas.

A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos Geraise funcionar num horário mais restrito do que o Serviço de Urgência: das 09h00às 22h00 ou 24h00, no período de maior afluência.

A implementação da Urgência Ambulatória melhora significativamente o índice desatisfação dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamações por demo-ra para ver o médico. Esta é uma mudança que tem vindo a ser implementadarecentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sidoimplementada outra estratégia para minimizar o tempo para a admissão que éfazer o registo de admissão na própria maca onde o doente é observado.

b) Libertar o tempo médicoA introdução de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou umadescida abrupta do número de formandos em Medicina, mantendo durante maisde duas décadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior às necessidades.

Os médicos dos últimos cursos mais numerosos estão a chegar actualmente aos50 - 55 anos, abandonando os Serviços de Urgência. Estes Serviços, por tal facto,começam a confrontar-se com uma progressiva e rápida escassez de médicos nasvárias especialidades. Inevitavelmente será necessário concentrar as Urgências.

No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilização do tra-balho médico. Na realidade existem uma série de acções que podem ser desem-penhadas por outros profissionais, permitindo a concentração dos médicos no"core" da sua actividade, que é a observar e tratar doentes. Alguns estudosamericanos mostram que só 40% do tempo médico no Serviço de Urgência épassado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante são tarefasindirectas. Deste tempo cerca de um terço é passado a escrever e 10% do tempoao telefone. Em muitos hospitais são ainda atribuídas tarefas a médicos, comoa colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas.

Assim, tudo o que tenha impacte na minimização destes tempos será de crucialimportância para libertar o tempo médico.

As estratégias são diversas:- Criação de protocolos pré formatados, informatizados ou não, onde bastará





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ao médico assinalar com cruz algumas opções. No caso de protocolosinformatizados, será importante a acessibilidade aos computadores ou a uti-lização de equipamentos "hand held".

- Implementação de Notas de Entrada e de Alta ou Transferência ditadas paraum gravador e introduzidas em computador por secretárias clínicas com oauxílio de transcritores ou a transcrição automática com meios de reconheci-mento de voz.

- Implicação das secretárias clínicas na organização dos processos clínicos dosdoentes internados.

- Definir um posto de enfermagem dedicado às comunicações, para a infor-mação de índole não administrativo, que assegure a maior parte dos contac-tos telefónicos a partir do Serviço de Urgência.

- Assegurar a colaboração de flebotomistas/técnicos dedicados do Serviço dePatologia Clínica para a colheita de sangue para análises.

- Assegurar a realização de electrocardiogramas por técnicos.

c) Acelerar as intervenções médicasEste objectivo é complexo em face das suas determinantes principais: capacidadetécnica e motivação.

É sabido que a capacidade técnica está em relação directa com a segurança eque os médicos mais diferenciados são geralmente os que pedem menos exam-es complementares. Assim, assegurar a colaboração de bons profissionais nosServiços de Urgência passa pelo recrutamento, mas também pela formação epela implementação de auxiliares de decisão, conforme vai ser discutido emcapitulo separado.

Naturalmente que manter nos Serviços de Urgência profissionais dedicados aeste tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistasque se mantêm a exercer no seu domínio, permite uma maior continuidade assis-tencial e uma maior aquisição de experiência e conhecimento em emergência.

A Emergência Médica é hoje um corpo de conhecimento específico, com formasde abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que emmuitos países progressivamente se vá afirmando como uma especialidade.Enquanto tal não acontece pensamos que é uma mais valia a existência denúcleos de profissionais fixados aos Serviços de Urgência, mesmo que coexistamnum regime misto com outros profissionais doutros Serviços a trabalhar naUrgência em turnos. Estas equipes, para além de poderem desenvolver com maisfacilidade aptidões e conhecimentos próprios da actividade emergente, garantema continuidade assistencial, formativa, de investigação e de gestão nos Serviços.






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Em relação à questão da motivação é importante ter um bom sistema de infor-mação que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho real-izado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos próprios destetipo de avaliação.

Os incentivos, sejam eles económicos ou de outra ordem, são uma medida degestão que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profission-ais no sentido de o melhorar.

2-AAcelerar oo ddiagnóstico

a) Eliminar testes desnecessáriosEste objectivo passará essencialmente pela actividade de protocolarização da abor-dagem das diversas patologias. Outra estratégia eficaz é o condicionamento depedidos de exames urgentes, por acordo com os Serviços de MCDT, limitando adisponibilidade de exames aos estritamente necessários no contexto da urgência.

b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementaresPara conseguir este objectivo existem algumas estratégias eficazes:

- Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem, medianteprotocolos, aceites pela Direcção do serviço e a Direcção Clínica, com contro-lo médico.

- Em alguns casos há perda de requisições de exames, exames que os médi-cos pensam ter sido pedidos e não foram, ou exames que já estão prontosmas os médicos não se aperceberam. Para fazer face a estas situações temde haver uma gestão adequada destes circuitos e destes exames. Em muitosHospitais têm sido criadas Unidades de Decisão Clínica de curta duração, paraonde transitam os doentes em maca, não internados, a aguardar exames ouobservação por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento deenfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes.

- A implementação de telefones móveis bidireccionais, atribuídos aos respon-sáveis pelas diversas funções dentro do Serviço de Urgência, permite achamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e médi-cos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram quan-do são necessários.

- A colaboração de Flebotomistas, Técnicos de Electrocardiografia e Técnicos deImagiologia dedicados ao Serviço de Urgência é outra estratégia que aceleraa efectivação de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6 colheitas desangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico (12h00-20h00).Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista 24 h/dia e umreforço entre as 12h00 e as 20h00.





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- A criação de uma rede de transporte pneumático por onde podem ser envia-dos os espécimen colhidos para os respectivos laboratórios, diminui o tempopara a sua chegada aos locais onde vão ser analisados.

- A transmissão informatizada dos resultados de análises ou das imagens, éainda das estratégias mais eficazes para acelerar a disponibilização dos exam-es aos clínicos.

- A prioridade aos exames da Urgência é fundamental, particularmente quandoestes exames não são efectuados por profissionais dedicados a realizar osexames urgentes, mas por profissionais que também têm que realizar exam-es programados. Além da priorização dos exames da Urgência é ainda impor-tante que se estabeleça uma hierarquização de tempos de resposta emfunção das necessidades clínicas, tal como na Triagem de Prioridades.

- A não realização de relatórios em relação a todos os exames imagiológicos,que podem facilmente ser interpretados pelos médicos da urgência, podetambém reduzir os tempos de resposta.

3-AAcelerar oo iinternamento nnas eenfermarias

Este é um dos objectivos mais difíceis porque está dependente do funcionamento doHospital, fora do Serviço de Urgência e da sua maior ou menor eficiência, conforme foireferido no enquadramento.Assim, a concretização deste objectivo estará dependente de estratégias a implemen-tar pelos Conselhos de Administração e que afectarão todo o Hospital, necessitandomesmo medidas que extravasam as suas fronteiras:

a) Separação das camas em doentes agudos e programados;b) Gestão comum de camas para agudos, em áreas de cuidados intermédios poli-

valentes;c) Investimento na área dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente que

possa ir dormir a casa não tenha que ser internado. Esta medida afecta sobre-tudo as camas nas enfermarias de especialidades médicas que internam amaior parte dos seus doentes a partir das consultas;

d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária decamas no internamento;

e) Diminuição da demora média, através de planos de revisão de utilização,planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normaldas enfermarias. Esta diminuição da demora média passará também pela pos-sibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados con-tinuados fora do Hospital, assim como pela colocação dos doentes com pro-longamento de estadia por problemas sociais em lares adequados.

f) É ainda importante que a gestão das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe doServiço de Urgência.






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g) A possibilidade de conhecer "on-line" o número e a distribuição das camasvagas é importante para um rápido e correcto envio dos doentes para asenfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermédios ou unidades especial-izados.

h) Finalmente chama-se a atenção para a necessidade de expansão do númerode camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupação queultrapassam o tolerável, e que vão seguramente crescer ainda mais em funçãodo tipo de doentes que vamos ter no futuro.

IV-RECOMENDAÇÕES

Em síntese, é objectivo da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. para os Serviços deUrgência acelerar o fluxo dos doentes nestes Serviços.

As oportunidades existem:1. Na implementação de estratégias para acelerar o tempo para ver o médico,

nomeadamente minimizando o tempo para a admissão, libertando os médicos detarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as inter-venções médicas.

2. Na aceleração do tempo para o diagnóstico, nomeadamente na diminuição de testesdesnecessários, na redução de tempos de espera para a realização de exames e dotempo de execução destes exames.

3. Na aceleração do internamento nas enfermarias.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in theEmergency Department?"

2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-913. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study."4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-11635. Witt D. J. "Transcription Services in the ED".6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-367. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward".8. NEJM, 1998, 339: 1705-17089. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in the

Emergency Department".10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-54011. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency

Department".12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53





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13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by EmergencyPhysicians".

14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-3615. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering

of E D Tests".16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-1117. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction".18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-2719. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times".20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-12821. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one

Community Hospital".22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-11023. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track".24. Patient Focused Care, August 1997: 87-9025. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently

by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management".26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-20727. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital

Admission".28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-50029. The Clock Work E D. Vol I, II and III30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999






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TEMA 3: ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)

I-OBJECTIVOS

Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos,enquanto estratégia eficaz da promoção da boa prática médica, redução da variabili-dade clínica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos,bem como da facilitação do ensino e integração de novos profissionais nas equipes doServiço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

A variabilidade da prática clínica é uma realidade cada vez mais estudada e demon-strada internacionalmente, embora ainda pouco entre nós.Esta variabilidade encontra-se a todos os níveis, na comparação entre países, regiões,instituições de saúde, serviços, equipes e a nível individual.

A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocárdio que realizaram PTCA em 1997, foi cercade 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%.

Este problema é ainda mais significativo nos Serviços de Urgência, na medida em quea rotação de equipes que estão escaladas nos turnos introduzem um factor que poten-cia essa variabilidade.

Para além da variabilidade da prática clínica existe a evidência duma significativa per-centagem de actuações fora das regras de boa prática.

Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, emtrês patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia daComunidade tinham antibióticos prescritos que estavam fora das normas de boa práti-ca. As razões para este problema são várias, podendo o crescimento exponencial doconhecimento médico, tendo em conta a existência de mais de 30.000 revistas médi-cas e a publicação de mais de 3 milhões de artigos de Medicina por ano.


Uma forma de responder a este crescimento é a especialização. Mas a falta de profis-sionais dedicados à actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializa-ção potencia o problema no Serviço de Urgência. Também a falta de investimento naimplementação de ferramentas acessíveis e eficazes, que auxiliem os médicos a tomardecisões, quando estão com os doentes, são outra causa importante deste problema.Reduzir esta variabilidade e investir na boa prática médica é um desafio enorme,porque tem a ver com mudanças de comportamento e com a possibilidade de tornaracessível ao médico a informação que este necessita para tomar decisões correctas, nomomento em que ele necessita, ou seja, quando está com o doente.

A elaboração e implementação de Normas de Orientação Clínica (ou Protocolos) é fun-damental para atingir este objectivo. São várias as vantagens destas ferramentas:

1. Facilitam a tomada de decisão;2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prática clínica;3. Melhoram a qualidade assistencial no domínio da efectividade, eficiência e sat-

isfação;4. Controlam o uso inadequado de recursos;5. Diminuem o risco.

Não se trata de condicionar a liberdade de actuação do médico, mas ajudá-lo a decidire a actuar correctamente. O que se pretende é "fazer bem à primeira e sempre".


Quando falamos em Normas de Orientação Clínica não pensamos nas que são publi-cadas em dezenas de páginas, em revistas de especialidade, que representam o "esta-do da arte" em relação a uma determinada patologia, mas que têm reduzida aplicabil-idade na prática clínica.

O importante é apresentar aos clínicos árvores de decisão apresentadas sob a formade fluxogramas ou folhas de protocolos de uma página ou duas, ou ainda percursosclínicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doenteduma determinada patologia, numa forma cronológica. As formas de apresentaçãodevem ser sintéticas, integrando as recomendações mais importantes baseadas naevidência e ter uma grande aplicabilidade clínica.

Quando se inicia a elaboração das NOC dois cuidados principais devem ser tidos emconta: não é possível criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmotempo e é necessário definir prioridades. Os critérios principais de priorização são:

1. Prevalência ou incidência do problema clínico2. Impacte da doença (mortalidade, morbilidade, défice funcional)






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3. Variabilidade da prática clínica4. Potencialidades de melhoria dos resultados em saúde5. Potencialidade de efeito na redução dos custos

Em segundo lugar existem regras para a elaboração das NOC, que devem ser cumpri-das.

As NOC que são publicadas nas revistas internacionais têm regras muito complexas ecompletas que não são necessárias para aquelas que pretendemos elaborar, mas exis-tem mesmo assim algumas que devem ser seguidas.

O Grupo de Trabalho da Unidade de Missão recomenda o seguinte modelo (cujadescrição pormenorizada se descreve em adenda):

- Título do protocolo- Responsáveis - Objectivo- Grupo de Doentes- Disponibilidade - Adaptação- Data da publicação- Método de revisão- Estratégia de implementação- Tipo de Profissionais- Indicadores de Monitorização- Fontes bibliográficas

As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem edevem ser adaptadas à realidade de cada Serviço, pelos melhores profissionais daárea, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas NOC.Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vão aplicar.

Após a elaboração das NOC surge outra fase igualmente difícil: a sua implementação.Quais são as estratégias mais eficazes? Muitos artigos têm surgido sobre o tema,incluindo algumas revisões do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidência. Noentanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantém-se actu-al (ver adiante).





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Da análise destas tabelas destaca-se que a distribuição de livros de bolso que o médi-co pode consultar a qualquer momento, a influência de lideres de opinião locais e asvisitas informativas realizadas por exemplo por farmacêuticos clínicos são estratégiasmuito eficazes, mas que estratégias combinadas são ainda mais eficazes.

Uma estratégia de elevadíssimo impacte é a introdução de auxiliares de decisão clíni-ca ou protocolos prescritivos pré elaborados em suporte informático nos programas deprescrição informatizada.

IV-RECOMENDAÇÕES

Assim, recomenda-se a elaboração de Normas de Orientação Clínica nos Serviços deUrgência, de uma forma progressiva, adoptando critérios correctos na priorização daspatologias a protocolar e escolhendo formas de implementação que sejam compro-vadamente eficazes.

V-BIBLIOGRAFIA1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-1632. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of continuingmedical educationstrategies. Davis D. A.3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A.4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf

et al, BMJ 318: 527-530






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Estratégias dde EEducação MMédica CContínua ((EMC)Revisão de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenções~entre 1975 e 1994

Intervenções Isoladas Positivos / Total

1. Programas formais de EMC 0 / 62. Material educativo 4 / 11 3. Auditorias com feedback 10 / 244. Intervenções mediadas pelos doentes 7 / 9 5. Auxiliares de memória 22 / 266. Influência de lideres de opinião locais 3 / 37. Visitas informativas 7 / 7

Intervenções Combinadas Positivos / Total

1. Programas formais de EMC + Material Educativo 7 / 122. Intervenções mediadas pelos doentes + Auxiliares de memória 3 / 4 3. Combinação de 3 intervenções 31 / 39




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TEMA 4: SALA DE EMERGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Promover a regulamentação do funcionamento das Salas de Emergência Hospitalares,por forma a elevar o grau de eficiência na avaliação, estabilização e administração dosprimeiros cuidados no doente crítico, ao maior nível possível.

II-ENQUADRAMENTO

Ao longo dos últimos anos, todos os esforços realizados para a resolução de situaçõesde emergência são orientados no sentido de se conseguir uma intervenção eficaz cadavez mais precoce, através do desenvolvimento da assistência na fase pré-hospitalar. Amelhoria da intervenção pré-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na orga-nização das Salas de Emergência, tanto para evitar quebras no nível de assistênciaprestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistência primária.

Por outro lado, a equiparação dos Serviços de Urgência aos restantes Serviços deAcção Médica (Despacho Ministerial nº 11/2002), permitindo a sua reestruturação emtermos de Direcção e regulamentação interna, pode conduzir à resolução de váriosproblemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergência, como avariação constante das equipas, a ausência de responsáveis ou a impossibilidade dese promover acções de formação e actualização regulares na área da EmergênciaMédica.


Com as adaptações que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital,em termos de área de influência, dimensão ou tipo de urgência (Centro de Trauma,Hospital Polivalente, Médico-Cirúrgico) cada Serviço de Urgência deve possuir o seuRegulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo geralde funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das equipas mul-tidisciplinares e em todos os grupos profissionais.Para além do Regulamento Interno Geral do Serviço de Urgência e da elaboração deum Manual de Procedimentos específicos do Serviço, deve a Sala de Emergência pos-


suir regulamento próprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, à semel-hança do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituição, ficarna dependência da Direcção do Serviço de Urgência ou da Unidade de CuidadosIntensivos.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Elaboração de Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado.2. Nomeação de um Responsável pela Sala de Emergência, com experiência em

emergência e medicina intensiva, dependendo do Director do Serviço de Urgênciaou da Unidade de Cuidados Intensivos.

3. Constituição de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, deacordo com o tipo de urgência de cada Hospital.

4. Planos de formação e actualização de profissionais nas áreas de emergência médi-ca e de trauma:

a) SAV (Suporte Avançado de Vida)b) CAT (Curso Avançado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support)c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support)

5. Elaboração de Protocolos de Orientação/Actuação, normalizando procedimentosmais frequentes e/ou para as situações mais graves.

6. Criação de registos simples, mensuráveis e auditáveis.7. Recursos humanos e materiais mínimos para a abordagem do doente crítico:

a) Ressuscitação, Estabilização, Imobilizaçãob) Execução de prioridades terapêuticas e de diagnóstico (Imagiologia e Lab)

8. Definição e clarificação dos circuitos de comunicação com a Emergência extra e intrahospitalar: INEM, outras instituições de saúde, Serviços de Internamento, ExamesComplementares de Diagnóstico.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergência: Missão, Estrutura,Plano de Operacionalidade






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TEMA 5: COMUNICAÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontraintimamente relacionada com a eficácia da gestão em tempo real da equipe multidis-ciplinar e multiprofissional do Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

Reconhecendo a possibilidade da existência de vários tipos de sistemas internos eexternos de comunicação, há que sistematizar princípios que devem nortear a imple-mentação de sistemas de comunicação no Serviço de Urgência de forma a promovermaior funcionalidade e integração de soluções.


Considera-se que a opção mais correcta e funcional para as comunicações no Serviçode Urgência contempla soluções de comunicação bi-direccional e individualizadas adeterminados postos de trabalho chave, como por exemplo:

1. Chefias de Equipe2. Especialidades médicas3. Médico responsável pela emergência, área médica, trauma e OBS/SO4. Enfermeiro responsável pelo turno SU5. Informações6. Assistente Social7. Segurança8. Cuidados Intensivos9. Bloco Operatório

Assim, um sistema BIP poderá melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, oideal deve prever um telefone móvel ou outro sistema passível de retransmitir de imedia-to uma resposta em tempo útil. Mais, a rede implementada deve permitir a recepção direc-ta ou indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento móvel de chamadasefectuadas a partir de qualquer extensão telefónica do hospital ou de chamadas exteriores


efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opção pelo telemóvel ou tele-fone móvel é claramente vantajosa em relação às outras hipóteses.

Seja qual for a solução, o seu potencial é frequentemente minado pela desorganizaçãona divulgação dos números em tempo útil nos locais apropriados. Logo, devem existirregras claras que esclareçam o seguinte:

1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Serviço ou entre profissionais2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificação3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones móveis,

recomenda-se que seja apenas possível efectuar chamadas para outrostelemóveis da Rede do Serviço de Urgência, eventualmente acrescido de deter-minadas extensões internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, BlocoOperatório e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone móvel doChefe de Equipe constitui uma excepção a esta regra devendo ser viável efec-tuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessárias, para den-tro e fora da instituição.

5. No caso de telefones móveis, cada equipamento deve ter na sua memória alistagem completa da Rede do Serviço de Urgência (os nºs são fixos). A chama-da efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o desti-natário desejado.

6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias.7. A listagem de nºs deve ser colocada em anexo às listas telefónicas do Serviço

de Urgência e disponível no Serviço Informativo/Operadora do SU e doHospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactoscom outros Hospitais/Centros de Saúde/Unidades de Cuidados Intensivos bemcomo os nºs directos das Direcções das Urgências.

Em função da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior emcaso de situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomuni-cações telefónicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rádio. Contudo, é dereferir que os sistemas rádio poderão ser difíceis de utilizar pelos profissionais que nãose encontram habituados aos mesmos. A crescente existência de viaturas médicas e aparticipação de profissionais de saúde no socorro pré hospitalar facilita o manusea-mento de rádios no serviço de Urgência. Para o efeito, o Serviço de Urgência deve dis-por do seguinte:

1. Rádio INEM a) Permite a ligação directa ao CODU - Centro de Orientação de Doentes

Urgentesb) Mediante comutação efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com

Viatura Médica VMER, Equipe de Helicóptero INEM ou Ambulância INEM.






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2. Rádio do Serviço Nacional de Bombeiros e Protecção Civil - SNBPCa) Permite a ligação aos serviços da Protecção Civil e, se necessário, via o

SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgências hospita-lares...)

Por se tratarem de meios de comunicação de situações emergentes e imprevistas,devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presençafísica e permanente de pessoal do Serviço de Urgência.

Por se tratarem de meios de comunicação de situações clínicas, devem os mesmosmeios ser localizados numa área de gestão de doentes agudos, no SU, perto da Salade Emergência e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por técnicos desaúde. Não se tratam de informações administrativas susceptíveis de serem compreen-didas, interpretadas e relatas por elementos que não sejam técnicos de saúde.

Uma opção que poderá facilitar o respeito pelo acima descrito é a colocação do rádiona unidade de OBS/SO do Serviço de Urgência, devendo o pessoal médico e de enfer-magem que lá presta serviço encontrar-se familiarizado com os mesmos (as soluçõesdevem reflectir a realidade local)Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos geraisou aleatórios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderência ao projecto,comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rádio……

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Investir em comunicações bi-direccionais e individualizadas a determinados postosde trabalho chave.

2. Possibilitar o acesso via as extensões telefónicas do hospital.3. Proceder a uma divulgação alargada dos números (com actualizações periódicas).4. Prever respostas em situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das

telecomunicações telefónicas falharem, por exemplo com meios rádio suple-mentares.

5. Implementar regras claras para a utilização e funcionamento dos meios.6. Se necessário, por exemplo em relação aos meios rádio, prever formação específi-

ca.7. Proceder ao acompanhamento do projecto.





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TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTODE DOENTES CRÍTICOS

I-OBJECTIVOS

O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritários de investi-mento na manutenção do atendimento e acompanhamento adequado de doentesurgentes/críticos.

No interesse de manter a qualidade desejável durante o transporte inter hospitalar dodoente crítico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentação:

1. O Guia de Transporte do Doente Crítico elaborado pela Sociedade Portuguesade Cuidados Intensivos.

2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes Críticos -ARS Norte.

3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 deSetembro.

II-ENQUADRAMENTO

1-HHistorialEm 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa práti-ca no transporte secundário de doentes (última revisão publicada na Revista de CriticalCare Medicine, Janeiro de 2004).

Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a SociedadePortuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematização da boa prática médicaem relação ao transporte secundário de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgadopela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Críticos.

Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaboração com umAnestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundário deDoentes (cópia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevêem um sistemade pontuação que objectiva a sistematização das situações e classificação dos doentes,respeitando os princípios enunciados no Guia da SPCI.


Em harmonia com os princípios já assumidos noutros países, em 2002, a Intensive careSociety (Grã Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult.

Como actualização da Portaria nº 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria nº1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentesem Portugal, incluindo as características das Ambulâncias tipo C (medicalizadas) apro-priadas para o transporte secundário de doentes graves.

Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direcção Geral daSaúde, Direcção Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde e do InstitutoNacional de Aviação Civil, que identificou e analisou os diversos locais passíveis deserem úteis na aterragem de helicópteros ambulância perto de hospitais.

2-RResponsabilidade ÉÉticaO médico que acompanha o doente no transporte primário, ou o médico que acom-panha o doente em determinada instituição até à sua transferência, é responsávelpelos cuidados ministrados até à chegada ao destino.

As instituições são responsáveis pela organização dos meios necessários para que otransporte de doentes se coadune com as normas de boa prática médica vigentes bemcomo pela protecção dos seus profissionais em caso de acidente.

Remetem-se as questões técnicas para as normas específicas já citadas preconizadaspelas entidades médicas científicas e técnicas idóneas para o efeito.


1-OObjectivos ggenéricos dde mmelhoramento ee iinvestimentoa) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princípios

enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte Secundáriode Doentes da ARSN constituem uma referência prática adequada para oefeito. Ver descrição detalhada adiante - transcrição integral do texto emanexo.

b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princí-pio que quem gera a despesa é que se deve responsabilizar pela mesma(princípio consagrado no Despacho Ministerial (da Saúde) 4/89, de 13 deJaneiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigação de receber o doentenão implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de trans-porte, nem deveria implicar os custos de devolução quando esta se processadentro de um tempo limite de horas (após esclarecimento da situação clínica






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e no caso desta demonstrar a não necessidade de transferência para oHospital mais central). Genericamente, o transportador é obrigado a esperardurante o período de 1 hora após a entrega do doente no hospital destino.Contudo, este limite poderá não ser o suficiente para o esclarecimento da situ-ação clínica e decisão de devolução.

c) O mesmo princípio se aplica às transferências dos Centros de Saúde para oSU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com ocarimbo da Sub-Região de Saúde cabendo ao Hospital apenas a confirmaçãodesses transportes. Tal não significa que o Hospital acarreta os encargos massim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputadosà Sub-Região de Saúde/ARS.

Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos,conclui-se que existem questões logísticas variadíssimas relacionadas com recursoshumanos, equipamentos e comunicações.

2-OObjectivos eespecíficos dde mmelhoramento - RRecursos HHumanosa) O acompanhamento do doente crítico deve ser efectuado por um Médico qual-

ificado para o efeito, isto é, capaz de assegurar a via aérea, a ventilação, oequilíbrio hemodinâmico e a monitorização exigida pelas normas de boa práti-ca médica. Muitos Hospitais dispõe de recursos muito limitados em númerocom as competências desejáveis em emergência e que, se ausentes, compro-meterão a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatório.Éurgente rentabilizar o conhecimento existente em várias soluções de formaçãojá disponíveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS.

b) Sempre que possível, deve acompanhar o doente um Médico da Especialidaderesponsável pelo mesmo.

c) Muitos Hospitais não dispõe de equipes em número ou diferenciação sufi-ciente para dispensar uma equipe médica para acompanhar os doente trans-ferido até o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. Énecessário equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de tra-balho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, há queassumir prioridades em função da opção que cause o menos transtorno nobom funcionamento da Equipe.

d) O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica do INEM cumpre os requisi-tos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razões de opera-cionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a





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única resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidadepelo que o SHEM constitui um projecto válido na realidade nacional. Contudo,apesar da ambulância terrestre possuir um raio de acção relativamente limita-do, este meio poderá constituir uma opção válida nos grandes centrosurbanos.

3-OObjectivos eespecíficos dde mmelhoramento - EEquipamentosa) Os equipamentos de apoio clínico são relativamente fáceis de equacionar e

cada vez mais disponíveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muitopor fazer na sua sistematização a nível de cada instituição, manutenção e,sobretudo, no treino de pessoal necessário para rentabilizar os mesmos. Aeventual utilização de equipamento portátil da Sala de Emergência implica adotação desta de meios que possibilitem o funcionamento contínuo da Salae Serviço de Urgência apesar da ausência temporária de recursos utilizadosdurante a viagem.

4-OObjectivos eespecíficos dde mmelhoramento - CComunicaçõesa) Embora já se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos váriosServiços de cuidados intensivos e de urgência dos Hospitais da Região, o factoé que é necessário manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas pormeios eficazes.

b) Mais do que números de telefone há que sistematizar circuitos de informação,sob pena de um desgaste em esforço e tempo à procura dos interlocutoresadequados para concretizar uma transferência.

c) Mais, importa definir e divulgar os critérios de transferência inter hospitalarese de admissão nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo deencaminhamento entre hospitais.

IV-RECOMENDAÇÕES

Adopção do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário deDoentes descrito em diante.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Guia de Transporte de Doentes Críticos. Sociedade Portuguesa de CuidadosIntensivos, 1997

2. Normas de Transporte Secundário de Doentes, Administração Regional de SaúdeNorte, 2002






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3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society (Grã Bretanha), 2002

4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine.Critical Care Medicine, Janeiro de 2004

5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro





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TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EXTERNA

I-OBJECTIVOS

O plano de emergência pretende responder à necessidade de mobilização e rentabi-lização de recursos no contexto de uma ocorrência inesperada com afluência extra-ordinária e significativa de doentes ao Serviço de Urgência. É necessário clarificarcadeias de responsabilidade, comunicação e gestão.Assume-se que no contexto de um evento com múltiplas vítimas o essencial da inter-face clínica se fará com o Serviço de Urgência, podendo ocorrer a 3 diferentes níveis:

1. MMaior pprocura ddo SSU e decorrente do aumento transitório de população. Para estasituação é necessário prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta asáreas com maior potencial de procura.

2. TTratamento aa ppersonalidades ""VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo quetal implica em termos clínicos, de segurança, relação com a imprensa, entre outrosaspectos, há que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no Serviçode Urgência; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulação com valên-cias clínicas não disponíveis no hospital, segurança, imprensa, relação com outrosorganismos.

3. RResposta aa ssituações mmultivítimas

II-ENQUADRAMENTO

Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situações multivítimasseguindo regras e metodologias consentâneas com o estado da arte, simples, renováv-el e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A complexi-dade duma tal tarefa torna impossível a sua implementação plena imediata. Contudo,importa que cada instituição inicie ou dê seguimento aos esforços necessários paraplanificar a resposta possível às situações com múltiplas vítimas.



1-PPrincípios aa aassumir nna pplanificaçãoa) Não obstante a eventual existência de um evento particular, a planificação

deve ter por base a necessidade da existência de um plano que permaneçapara além deste evento (intemporal).

b) A planificação deve ser integrada, na vertente pré hospitalar com a hospita-lar, e na inter hospitalar. Na organização hospitalar, as soluções concretaspodem ser diversas mas os princípios assumidos e os aspectos básicos trata-dos devem ser uniformes a nível das diversas fases de resposta: recepção nohospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperação (nor-malização do trabalho no hospital, metodologias de reflexão sobre o ocorridoe auditoria).

c) Nesta organização devem estar previamente claros os catálogos de recursos -humanos, especialidades e valências médicas, técnicos, áreas de internamen-to específico e sistemas de comunicação - de cada hospital.

d) A planificação, assente numa vertente fortemente operacional em função dasnecessidades decorrentes da situação de excepção, implica um esforço préviode organização estrutural, com o inerente benefício prático para o funciona-mento normal do Hospital a nível de: comando e controlo, segurança, comu-nicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.

e) A planificação interna exige a participação alargada no Hospital tendo de nec-essariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas capacidadestécnicas específicas.

f) A planificação exige a existência de um plano de formação inicial e contínuados profissionais bem como uma estratégia de divulgação interna do plano.

g) Planos Específicos de Emergência Extra-Hospitalar, para determinado tipo deacidentes e vítimas: existe a necessidade de existirem orientações superiores,coordenação regional e nacional, sobre a gestão de situações específicas,como por exemplo, queimados, crianças, incidentes químicos, biológicos, radi-ológicos ou nucleares.

h) Neste Plano Hospitalar de Emergência Externa poderão ser chamados a par-ticipar todos os Hospitais com Urgência, e como tal todos estes hospitaisdevem ter plano de emergência.

i) Existe necessidade de definir responsáveis/interlocutores hospitalares nomomento da ocorrência da emergência e de definir responsáveis e níveis dedecisão INEM, hospitalar e ARS.

2-AAspectos eespecíficos aa cconsignar nno pplano dde eemergência hhospitalara) Normas e metodologia de alerta, activação e desactivação do plano de

emergência.






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b) Níveis e especificidades de activaçãoc) Definição e organização da cadeia de responsabilidades, comando e controlo

da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar. d) Sistematização das questões referentes à segurança dos profissionais no

Serviço de Urgência e à segurança e acessibilidade nas imediações do Hospital.e) Definição e organização das comunicações internas e externas.f) Reorganização interna do Serviço de Urgência em caso de activação (triagem

de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organização de áreasde resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gestão deequipamentos e stocks).

g) Definição de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato.Distribuição de recursos humanos.

h) "Action cards" para a designação de tarefas - organização e conteúdo.i) Convocação de mais profissionais: regras e metodologias. Organização do

ponto de encontro, identificação dos profissionais e equipas de trabalho.j) Levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas:

Bloco Operatório, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo,queimados, pediatria……), enfermaria de retaguarda.

k) Transporte de doentes: definição de critérios e meios, no transporte intra einter hospitalar.

l) Organização de serviços de apoio clínicos (por exemplo, meios auxiliares dediagnóstico…..) e não clínicos (por exemplo, farmácia, aprovisionamento,serviços hoteleiros…..).

m) Áreas de apoio específico: comunicação social, dignitários, familiares, infor-mações….

n) Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e relatório final. Definição deassuntos, metodologias e critérios.

o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,metodologias e critérios.

p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,metodologias e critérios.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Equacionar previamente o papel do Serviço de Urgência na resposta a diversos tiposde desafios, nomeadamente:

a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório da afluência.b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP". c) Resposta a situações multivítimas.

2. Assumir princípios de planificação universais e transversais às várias instituições naregião geográfica, devendo os múltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-





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síveis mecanismos de cooperação e sinergismo de capacidades.3. Definir aspectos específicos a serem considerados na planificação, podendo as

soluções individuais serem próprias e adaptadas às realidades funcionais, arquitec-tónicas etc… mas garantido o enquadramento na planificação regional e inter disci-plinar.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergência. CPSE - Comissão de PlaneamentoSaúde e Emergência, INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, 1999.






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TEMA 8: FORMAÇÃO

I-OBJECTIVOS

Melhorar a competência e capacidade técnica de todo o pessoal técnico que trabalhaem Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

A missão do Serviço de Urgência encontra-se claramente definida no DespachoMinisterial nº 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situaçõesclínicas urgentes e emergentes. Estas correspondem às ocorrências de instalação súbi-ta com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, as situações urgentes,e situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o compro-misso de uma ou mais dessas funções, definidas como emergências. A avaliação éobjectiva, em função de critérios clínicos, e não tem por base uma definição vagaassente na noção subjectiva do utente.

Recentemente a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Medicina deEmergência, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta área. ACompetência em Emergência Médica obriga a especificidades formativas, entre outras,em Suporte Avançado de Vida e de Trauma.A complexidade da estrutura e as exigências colocadas têm obrigado a alteraçõeslegais nomeadamente, a existência de um Director de Serviço em dedicação ao Serviçoe à progressiva criação de equipas fixas e dedicadas ao Serviço de Urgência.

O cumprimento da missão do Serviço de Urgência obriga a um esforço adicional na for-mação.


1-OObjectivos dde mmelhoramento ee iinvestimentoa) Formação em Suporte Avançado de Vida do pessoal técnico (médicos e enfer-

meiros) que abordam e tratam doentes críticos e emergentes (sala deemergência, cuidados intensivos, cuidados intermédios e bloco operatório).


b) Formação em Suporte Avançado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionaisque trabalham na Sala de Emergência/Trauma.

c) Formação em Suporte de Doentes Críticos - FCCS (Fundamentals of CriticalCare Support). Este curso tem como objectivos preparar o não intensivistapara a abordagem do doente crítico nas primeiras horas e até e durante atransferência para o centro de referência para o tratamento definitivo ouunidade de cuidados intensivos.

d) Formação complementar em áreas estratégicas como: triagem de prioridades,gestão de situações de catástrofe externa (situações com múltiplas vítimas noServiço de Urgência).

e) Formação específica em Gestão e Direcção do Serviço de Urgência, para aDirecção e as Chefias de Equipe.

IV-RECOMENDAÇÕES

1-FFormação cclínicaCriar um plano de formação continuada para o pessoal técnico do Serviço de Urgência,implicando a realização da formação supracitada à medida do necessário para dotar oServiço de Urgência das competências exigidas para o cumprimento da sua missão. Porexemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1 curso anual de FCCSe 1 curso anual de CAT / ATLS.

2-FFormação eem ggestãoProporcionar condições para que as Chefias do Serviço de Urgência frequentem for-mação pós graduada específica, por exemplo, o Curso de Pós-Graduação em Gestão deServiços de Urgência (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por sugestão doGTU em Janeiro de 2005.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-32. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill

- Interamericana1.Madrid.2 d ed.19973. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis & Treatment.

Lange Medical Books.5ed.2004






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TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIÇO DE URGÊNCIA

Quando aquilo de que falamos é mensurável, sabemos algo sobre o assunto, masquando não o podemos medir e expressar em números o conhecimento é escasso e

insatisfatório…Lord Kelvin (1870)

I-OBJECTIVOS

Ter um instrumento de fácil utilização para avaliar o desempenho e comparar a actu-ação entre profissionais que laboram no Serviço de Urgência e entre estes.

II-ENQUADRAMENTO

È sabido que a medição e avaliação do desempenho está no âmago da evolução damelhoria do nível de vida da humanidade. Quase todos os avanços evolutivos podemser relacionados com a aplicação do método científico para determinar relações decausa - efeito, e isto requer medições.Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias até1850, quando Pierre Louis usou o método científico para verificar que esta prática nãomelhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prática. Até PierreLouis estudar o assunto a técnica era supostamente eficaz porque algumas pessoasrecuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de argumentaçãosó é possível de ser ultrapassado com dados científicos.


Para comparar a produção e qualidade de serviços existem indicadores de actividadehospitalar. Para um indicador ser útil deverá ter relevância, permitir a tomada dedecisões e estabelecer prioridades na resolução dos problemas, ser formado por com-ponentes independentes entre si e facilmente identificáveis, ser sensível às variaçõesdo fenómeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fácil.

Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentouidentificar indicadores de perfomance nos serviços de emergência do Reino Unido,tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos. Propõe-se a adopção dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida,sendo objectivo mínimo a existência de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.


IV-RECOMENDAÇÕES

Proposta de indicadores para acompanhamento e comparação entre os Serviços deUrgência Hospitalares.

1-SServiço dde OObservação ((SO/OBS)

a) Taxa de Ocupação- Mensal e Anual - Anual c/ comparação 5 anos anteriores

b) Demora Média- Mensal e Anual - Anual c/ comparação 5 anos anteriores- Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual)

c) Taxa de Altas do SO/OBS- Anual

2-UUrgência GGeral

a) Número de episódios- Média diária (anual)- Total anual- Total da média diária anual com comparação dos últimos 5 anos

b) Taxa de episódios por causa de Admissão- Anual

c) Taxa de episódios por idades / sexo - Anual

d) Taxa de episódios por local atendimento - Anual

e) Taxa de episódios por especialidade médica- Anual

f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade clínica- Mensal e Anual






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g) Produção cirúrgica urgente diária por especialidade médica- Mensal e Anual

h) Demora média para observação por médico (por cor/prioridade clínica)- Demora entre a admissão e a triagem de prioridades- Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1ª observação médica- Mensal e Anual

i) Demora média desde a triagem à trombólise- Anual

j) Demora média desde a triagem à PTCA- Anual

k) Demora média desde a triagem até à realização de TAC em doentes com trauma-tismo craneano

- Anual

l) Taxa de Mortalidade no SU- Anual

l) Taxa de readmissões (até às 72 horas)- Anual

m)Taxa de Internamento- Anual- Anual c/ comparação 5 anos anteriores- Percentagem de doentes internados por especialidade médica (Anual)

n) Taxa de transferências internas e externas do SU- Anual

o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no SU)- Anual

p) Custo por doente tratado - Anual





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V-BIBLIOGRAFIA

1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?".2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational opportunities

for improving performance3. The Decision Group , 20034. Manual de Gestion Hospitalaria5. J.L. Temes Montes et al.6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.19977. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators

for emergency medicine".8. Emerg Med J 2004; 21:47-50






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Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico

TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMAINFORMÁTICO CLÍNICO (Serviço de Urgência)

I-OBJECTIVOS

Dispor de um sistema de informação clínica, que articule informação clínica e não clíni-ca, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gestão que valorize os aspectosclínicos em equilíbrio com os indicadores de produção e económicos. Um sistema deinformação deste nível e complexidade implica a informatização clínica e não clínica,de uma forma integrada.

II-ENQUADRAMENTO

O actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) assume um papel fun-damental no registo de cariz basicamente administrativo de informação de gestão dedoentes.

Porém, muita informação não é passível de ser utilizada por uma evidente desarticu-lação entre este sistema (SONHO) e o registo clínico de muita da actividade assisten-cial no Serviço de Urgência do Hospital.

O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar(SONHO) um módulo de cariz essencialmente clínico, compatível com os outros módu-los e aplicacionais informáticos existentes, para apoio informático às diferentes activi-dades dos diversos profissionais em exercício no Serviço de Urgência, disponível a par-tir dos postos de trabalho de cada área de trabalho, sendo pelas suas característicasde concepção, indutor do registo por parte dos profissionais médicos.

O Gabinete de Informática do Hospital, será, ao longo de todo o desenvolvimento domódulo clínico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a exe-cução do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.



1-FFuncionalidadesO módulo informático clínico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir atransmissão dos registos completos de identificação efectuados no SONHO e vice-versa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares deDiagnóstico e Terapêutica (MCDT) e actos médicos registados no decorrer do episódiode urgência, por forma a permitir o registo e facturação dos mesmos pelo respectivomódulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordocom a validação, da responsabilidade do adjudicatário, por parte do IGIF.

Deve constituir uma solução integral para no Serviço de Urgência do Hospital com inter-faces específicas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo ainformatização dos registos actuais em toda o Serviço de Urgência e Urgências periféri-cas, tudo em consonância, articulação e integração com o SONHO; e interligação como SAM e SAPE.

Considera-se importante que a aplicação informática possua determinadas funcionali-dades, nomeadamente a capacidade de:

a) Simplificar a utilização do recurso informático com soluções facilitadoras, porexemplo, uso de écrans de fácil utilização, tácteis ("touch-screen"), adequa-dos a cada especialidade/sala, de registo fácil e desburocratizado;

b) Garantir a identificação e responsabilidade nominal dos profissionais. Existemvantagens na prévia identificação do utilizador com meios não transmissíveis,por exemplo, por identificação da impressão digital ou outros dados biométri-cos (nos moldes autorizados pela Comissão Nacional de Protecção de Dados)e, apenas em situações especiais (v.g. impossibilidade física de recurso àimpressão digital), por palavra passe;

c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatização comple-ta dos registos previstos e o controle da sua utilização, incluindo temposmédios reais de espera prévios à primeira observação médica, por grupo dedoentes, por hora, por médico e especialidade;

d) Permitir o uso corrente de protocolos clínicos e de cuidados - sobretudo paraos doentes e situações identificadas como prioritárias (v.g. crónicos, situaçõesde alto risco) e o controle da sua utilização pelos profissionais envolvidos;

e) Permitir a visualização dos registos clínicos existentes na base de dados doHospital (v.g. os efectuados no âmbito de episódios de internamento, consul-ta externa, hospital de dia), visualizando toda a história clínica do doente quese pretender (v.g. último contacto com o Hospital, nº processo clínico, MCDTrealizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescriçõesefectuadas, etc.);






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f) Prever alertas clínicas (v.g. doenças infecto-contagiosas, alergias e reacçõesadversas do doente) em diferentes vias (v.g. écran, impressora), permitir o seuregisto no sistema, bem como visualizar os já registados;

g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g.tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.)

h) Prever diversos alertas relativos à relação do doente com o Hospital (v.g.atendimentos recentes no Serviço de Urgência e se os mesmos deram origema reorientação do doente para o Centro de Saúde da área da residência, etc.)

i) Prever a emissão automática de documentação necessária em caso de trans-ferência do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundário deDoentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados clínicosnecessários tenham sido devidamente registados;

j) Possibilitar a impressão de qualquer documento ou informação presente emécran e, em especial, a emissão de resumo para o Processo Clínico do doente;

k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêu-ticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames eo formulário do Hospital;

l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêu-ticos para o exterior, em interligação com o Sistema de Apoio ao Médico (SAM)do IGIF, por forma à plena utilização das suas potencialidades pelos profission-ais médicos prescritores, imprimindo de acordo com o modelo aprovado arespectiva receita;

m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições clínicas / requisiçõesde MCDT e pedido de transportes; e, em interligação com o SAM, a marcaçãode consultas;

n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos incluídos em Portarias rele-vantes e respectivo preço, ou naquela que à altura da sua implementação seencontrar em vigor, a associar ao respectivo episódio de urgência;

o) Permitir visualizar em écran o circuito do doente no Serviço de Urgência, todosos actos e prescrições / requisições, bem como o seu estado de execução,possibilitando deste modo a monitorização dos exames requisitados. Para oque também tem de permitir o rastreamento completo do doente desde aadmissão no Serviço de Urgência até à alta - incluindo horas e locais deatendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos erealizados, etc., permitindo o fornecimento rápido de informações a familiarese/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localização noServiço de Urgência, tempo de espera e estado clínico;

p) Permitir gerar estatísticas diversas relativas a aspectos clínicos e de gestão,disponibilizada sob a forma de quadros, gráficos e listagens, fornecendo infor-mação tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidosno sistema (v.g. nº e características dos doentes atendidos, utilização por sala,





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nº de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de atendimentoalvo previstos até ao início da primeira observação médica e os realmenteefectuados, indicação de medicamentos mais prescritos, medicamentos pre-scritos por médico, e se for essa a realidade, o número de doentes reorienta-dos para os cuidados primários;

q) Possibilitar a interligação a aplicações de telemedicina e imagem digitalizadaem uso ou desenvolvimento no Hospital;

r) Permitir a consulta e emissão de listagens relativamente à prescrição e a cus-tos por doente, possibilitando a selecção do período de tempo, da especiali-dade, do profissional médico, da sala, do diagnóstico e do doente;

s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismosautomáticos de detecção e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivíduo dosexo masculino, etc.);

t) Possibilitar a suspensão automática de realização de MCDT em curso por alter-ação das circunstâncias (v.g. abandono do Serviço de Urgência, alta a pedido,etc.);

u) Deverá permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profis-sionais, fornecendo uma identificação precisa de quem faz o quê, durantecada episódio de urgência, possibilitando a utilização da ClassificaçãoInternacional de Doenças, bem como, posteriormente, da ClassificaçãoInternacional de Procedimentos de Enfermagem;

v) Permitir executar histórico resumindo as datas, motivos do contacto e classi-ficação de prioridades, resultados do tratamento e prescrições efectuadas doServiço de Urgência;

w) Verter para o SONHO os dados necessários que possibilitem a visualização naadmissão de doentes do Serviço de Urgência, da situação do doente relativa-mente ao pagamento de montantes em dívida (v.g. taxas moderadoras) emrelação ao episódio de urgência respectivo, especificando os actos e mon-tantes respectivos;

x) Verter para o SONHO os dados necessários à facturação dos montantesrespectivos a terceiras entidades responsáveis (v.g. subsistemas, seguradoras,etc.)

y) Permitir isolar os resultados clínicos do tratamento (v.g. morte, agravamentoinesperado, melhora, agravamento previsível, etc.) e subsequente acesso atoda a informação clínica conducente aos mesmos;

z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, envi-ados, recebidos e prontos, assim como tempo médio de demora dos mesmosdesde o momento da colheita ou realização até se encontrarem prontos;

aa) Permitir a chamada do serviço de auxiliares de acção médica e/ou men-sageiros pela via informática.






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2-SSegurança ee cconfidencialidadeO módulo clínico a desenvolver deverá assegurar tecnicamente os mecanismos desegurança e confidencialidade das informações incluídas no modelo de dados a definir.

Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos esta-belecidos para a fase de elaboração, o adjudicatário, previamente à implementação doaplicacional informático, estabelecerá os competentes contactos com a ComissãoNacional de Protecção de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecerdaquela comissão, por forma a legitimar a sua utilização no Serviço de Urgência.

3-AAmbiente ttécnicoO SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistemade gestão de base de dados o Oracle versão 7.3.

Por este motivo o módulo essencialmente clínico a desenvolver tem, obrigatoriamente,de utilizar um sistema de gestão de base de dados Oracle, compatível com a versão7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatário respeitar as presentes condições téc-nicas, bem como as demais que sejam eventualmente necessárias, por forma a que asua integração com o SONHO e interligação com o SAM e SAPE seja uma realidade,nomeadamente estabelecendo contactos por forma a obter as imprescindíveis autor-izações e colaboração por parte do IGIF.

IV-RECOMENDAÇÕES 1. Implementar sistemas de informação clínicos credíveis que constituam ferramentas

de gestão objectivas.2. Proceder à informatização clínica como forma de garantir a exequibilidade de um sis-

tema de informação completo e actual (online).3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informação, clínicos,

administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores úteis para umagestão mais célere a racional dos recursos em função das necessidades do utente eo desejável equilíbrio funcional do hospital.





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TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E À FAMÍLIA

I-OBJECTIVOS

Adequação das estruturas dos Serviços a todo o tipo de situações, de acordo com asua Missão e humanização das relações com utentes e familiares, salvaguardando odireito dos utentes à privacidade e confidencialidade.

II-ENQUADRAMENTO

O elevado número de doentes que recorrem aos Serviços de Urgência com a conse-quente demora na observação inicial e, posteriormente, a realização de exames com-plementares, até ao momento da decisão final conduz a permanências demasiado pro-longadas na Urgência nos diversos passos do percurso, originando situações deansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Serviços.

Esta situação é agravada, quando os Serviços não dispõem de instalações adequadaspara longas esperas, e não existe uma passagem de informação eficaz para manter osacompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de umaforma satisfatória para os acompanhantes, e sem perturbação do funcionamento doServiço.


1-IInstalaçõesEstruturas adequadas de acordo com a dimensão e movimento de cada instituição,visando especialmente:

a) Condições de privacidade para observação dos doentes, assim como para pas-sagem de informação para familiares ou acompanhantes.

b) Estruturas para deficientesc) Sinaléticas de identificação e interpretação fácil e acessível a todos os utentesd) Instalações acolhedoras e confortáveis para familiares ou acompanhantes, e

doentes ambulatórios à espera de exames complementares ou decisão clínica


2-IInformaçãoRegularização da informação aos familiares através de:

a) Elaboração de guias de acolhimentob) Garantia de continuidade na informação, através da criação de Gabinete de

Informaçõesc) Formação de profissionais em relações públicas e gestão de conflitosd) Informações clínicas da responsabilidade exclusiva do Médico:

- Nos horários previstos nos regulamentos- No momento de transferência ou internamento- No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes

e) Gestão de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes compermanência prolongada no Serviço de Urgência, sem prejuízo do funciona-mento do Serviço e do direito à privacidade dos outros doentes.

f) Gestão da resposta ás reclamações.g) Implementação de inquéritos de satisfação.h) Introdução de técnicas de avaliação de experiências dos doentes no Serviço

de Urgência: grupos de discussão.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Criação de Gabinete de Relações Públicas Hospitalar2. Criação de Serviço Informativo no Serviço de Urgência3. Clarificação e divulgação de informações úteis para os utentes e familiares4. Utilização de instrumentos de apoio na prestação da informação (panfletos…)5. Melhoria e humanização das áreas de espera6. Investimento em condições de privacidade para os doentes7. Investimento nas condições de acessibilidade universais (incluindo deficientes)8. Análise e melhoria do sistema de sinalética9. Realização de inquéritos de satisfação, com periodicidade definida e formato com-

parável entre instituições






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TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA

I-OBJECTIVOS

Pretende-se neste capitulo fazer recomendações para melhorar o ambiente nos Serviçode Urgência, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condições quefacilitem a terapêutica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfação.

II-ENQUADRAMENTO

Algumas tendências nas mudanças que se pretendem introduzir nos Sistemas deSaúde, desde o início dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia.

A necessidade de centrar os cuidados no doente e na família, a necessidade de umaabordagem cada vez mais holística dos doentes e a compreensão do impacte da arqui-tectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na redução dos custos, são astendências mais significativas que justificaram o interesse por esta temática.

A preocupação com o "ambiente para a cura", em inglês "healing environment"inscreve-se numa tendência mais geral que é a necessidade de criar ambientessaudáveis, que melhorem a saúde da sociedade e que são um objectivo dos projectosde regeneração urbana.

Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes têm surgido dosdomínios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.


Proporcionar um "ambiente para a cura" no Serviço de Urgência pode ser conseguidoatravés de intervenções multifacetadas, que a seguir se enumeram:

1-RReduzir oo rruídoOs alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outrosdoentes, e outras formas de ruído são altamente stressantes para os doentes e pertur-bam os seus períodos de repouso. É importante actuar na redução deste tipo de ruí-


dos, permitir ao doente controlar o nível de ruído que pode ser controlável e atéfomentar a introdução de sons que possam ser relaxantes, como música ou o barulhoda água a correr.

2-MMelhorar aa QQualidade ddo AArEste objectivo prende-se com a redução de cheiros desagradáveis, como produtos delimpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilação eficaz. Esteaspecto é também importante para o controle de infecção. A possibilidade de intro-duzir nas áreas públicas odores agradáveis, como os do café ou do pão, tem impactepositivo para este objectivo.

3-CControlar aa ttemperaturaÉ sabido que cada pessoa tem um "termostato" próprio, o qual pode também sofrermodelações em função de situações diferentes. Assim, idealmente, seria preferível quecada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade é fundamen-tal que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilização de materiais que modelema temperatura do ambiente, em função da geografia do local e também que haja pos-sibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, através de um bom sistemade ar condicionado.

4-GGarantir aa PPrivacidade Este é um dos aspectos em relação aos quais o doente é mais sensível, tanto maisque muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questão é alta-mente perturbante. O direito à privacidade é um direito de cada doente e de todos osdoentes, e é um direito que lhes é muitas vezes negado, eventualmente pelas carac-terísticas estruturais dos próprios serviços, mas não só. Quando falamos de doentesfalamos também de visitantes. Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em openspace, à vista de toda a gente. É importante fornecer condições de isolamento visuale acústico desde às zonas de observação até as zonas circundantes no Serviço deUrgência, assim como criar espaços onde os profissionais possam contactar com asfamílias. Neste objectivo entra também a necessidade de separar o fluxo do públicodos doentes internados, mas este é um tema menos relevante para o Serviço deUrgência.

5-MMelhorar aa QQualidade dda LLuzQuantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluo-rescentes com reflectores de alumínio, acesas a maior parte do tempo? Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidadeda luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer máscaras pro-tectoras para os olhos, são algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no






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tema da luz. Este é um aspecto também muito relevante para os profissionais, que pas-sam muito da sua vida nos hospitais.

6-CCorA psicologia do uso das cores tem uma enorme importância para opções correctas noshospitais. Questões como a saturação, o brilho e a temperatura da cor são relevantespara as diferentes áreas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos doentesno hospital.

7-SSinalécticaO uso de uma sinaléctica adequada é algo que é raro vermos nos nossos Serviços deUrgência. A maior parte das vezes é escolhida sem qualquer noção do que é umasinaléctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais.A sinaléctica deve ser adequada para os idosos, com restrições na visão, para pessoasque não sabem ler e para pessoas com diversidade étnica. As entradas e saídas devemser intuitivas, as indicações claras, os circuitos definidos , devem ser dados pontos dereferência de modo a que os doentes não se sintam confusos e perdidos em labirin-tos e ratoeiras.

8-CComunicaçãoDeve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicação com o exterior.No entanto, a questão da comunicação também se aplica às relações dos doentes comos profissionais, que é fundamental numa altura de enorme angústia para os doentes.Fornecer aos doentes e aos familiares informação adequada é fundamental, assimcomo envolvê-los nas decisões em que eles possam ser envolvidos.

9-QQualidade dda VVistaA vista de natureza é algo que está comprovadamente associado a menor ansiedadee a demoras médias mais baixas. Embora os Serviços de Urgência tendam a sermenosprezados neste tipo de objectivo, é algo que deve ser constantemente lembra-do aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alterações nos hos-pitais velhos.

10-AArteA existência de pinturas e esculturas é importante para humanizar o ambiente e que-brar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experiências, mesmonos hospitais portugueses, com música, palhaços e teatro que têm um efeito distrati-vo e um impacte muito positivo junto dos doentes.





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IV-RECOMENDAÇÕES

O GTU da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. recomenda que os Serviços deUrgência invistam na criação de um "ambiente para a cura", actuando na redução doruído, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade,qualidade da luz, cor, sinaléctica, comunicação, qualidade da vista e integração da arteno ambiente.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments.2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 20013. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings.4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 19996. Hospital and healthcare facility design.7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson, 8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002






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TEMA 13: MONITORIZAÇÃO DE QUEIXAS E RECLAMAÇÕES

I-OBJECTIVOS

Obter informação sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes eseus familiares, relativamente a ocorrências relacionadas com o Serviço de Urgência,com vista a poder, com base em evidência actuar sobre os factores em causa.

II-ENQUADRAMENTO

O Serviço de Urgência tem um potencial, aliás conhecido, para a geração de conflitosinterpessoais diferente de outros serviços assistenciais, e transversalmente elevado.

Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragilidade dosutentes e familiares contribuem para uma ocorrência frequente de queixas e recla-mações.

O encaminhamento destas queixas poderá ser através dos "Gabinetes do Utente" oudirectamente aos responsáveis do Serviço, ou mesmo directamente a membros doConselho de Administração - CA (Director Clínico, Enfermeiro Director e/ou Presidentedo C.A.), existindo ainda a hipótese de alargamento às Ordens dos Médicos e/ouEnfermeiros, e ainda estruturas do Ministério da Saúde.

Acresce ao exposto que existem ainda as situações de abertura de inquéritos peloConselho de Administração por ordem expressa do seu Presidente.

Em situações com prevalência não desprezível poderá também existir a deslocação aostribunais, dos responsáveis dos serviços e/ou da instituição, face a queixas ou inquéri-tos do foro cível ou criminal.


Centrar no Director do Serviço de Urgência, a responsabilidade pela resposta escrita aesta queixas, acontecendo com alguma frequência o envolvimento da(o) enfermeiroChefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Serviço de Urgência.


Em todas as situações deve existir documentação escrita que circula entre os váriosinterlocutores, até à elaboração da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade deacautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informação clínica.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Manter uma monitorização continua das queixas e reclamações apresentadas.2. Manter o diálogo entre o Director do Serviço de Urgência e o Presidente do C.A., o

Director Clínico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamações apre-sentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital.

3. Analisar as queixas e reclamações existentes, no seu teor e grau de relevância, bemcomo assumir as respectivas acções correctivas.

4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato informáti-co, que identifique o tipo de queixas e reclamações apresentadas.

5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentação recebida e expedida, relativa-mente às queixas e reclamações relativas ao Serviço de Urgência.

6. Tentar manter um interlocutor (no máximo três) na resposta às queixas e recla-mações apresentadas (idealmente o Director do Serviço de Urgência ou DirectorClínico e Presidente do Conselho de Administração).






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Inquérito de satisfação os utentes

TEMA 14: INQUÉRITO DE SATISFAÇÃO AOS UTENTES

I-OBJECTIVOS

Obter retorno sobre a satisfação dos utentes face a utilização dos Serviços de Urgência,adequando-a às expectativas levadas a quando da procura, para que seja possívelimplementar melhorias baseadas na evidência do encontrado.

II-ENQUADRAMENTO

O Serviço de Urgência tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencialespecialmente difícil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e respec-tivas famílias esperam.

O carácter agudo e inesperado dos episódios de urgência é gerador de preocupação estress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famílias.

Nestas condições torna-se muito útil saber quais os pontos mais fracos do (s) serviço(s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestões mais frequentes.


Assumir que os resultados dos vários inquéritos de satisfação constituem ferramentasimportantes para implementação de medidas de melhoramento e correcção dos respec-tivos circuitos de gestão de doentes, estruturas de apoio ou outros factores eventual-mente identificados.

Colaboração com outras entidades na saúde, com metodologias úteis na construção deinquéritos de satisfação (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Saúde). Taldisponibilidade não implica que não sejam rentabilizados internamente nos hospitaiseventuais capacidades instaladas sobre esta matéria, nomeadamente através dosGabinetes de Qualidade e/ou Certificação.


IV-RECOMENDAÇÕES

1. Inclusão nos planos de actividades anuais de políticas, com datas pré-definidas, deinquéritos de satisfação aos utentes do Serviço de Urgência.

2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos deAdministração.

3. Implementação de medidas de melhoria e correcção dos problemas identificados.4. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos utentes do serviço de urgên-

cia (prioridades clínicas muito urgente, urgente, pouco urgente e não urgente).5. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos familiares dos utentes de

todas as prioridades clínicas.6. Abordagem de pontos de satisfação clínica e não clínica.7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para inclusão de outros modelos de

obtenção de informação, na vertente da satisfação do utente e do familiar.






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TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAÇÃO À POPULAÇÃO

I-OBJECTIVOS

Redução do recurso aos Serviços de Urgência em situações fora do âmbito da Missãoe Valores que devem nortear o funcionamento destes Serviços.

II-ENQUADRAMENTO

A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primários de Saúde é o factor prin-cipal que condiciona o recurso aos serviços de Urgência na procura de soluções paracasos sem indicação formal de urgência.Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Saúdepara Consultas de diversas Especialidades, leva a que os próprios Médicos utilizem orecurso aos Serviços de Urgência como forma mais expedita de conseguir acesso maisrápido às Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso deafluxo às urgências.


Assumir o investimento na informação e sensibilização da população como forma depromover a boa utilização dos serviços e profilaxia dos conflitos (muitas vezes origina-dos pelo desconhecimento).

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Formalização de Campanhas de Comunicação à população: uma população devida-mente informada tem tendência, maioritariamente, a colaborar.

2. Atingir o público-alvo através de vias mistas de comunicação: "outdoors", impren-sa regional, brochuras, acções de sensibilização.

3. Criação de "site" hospitalar na Internet com serviço de informação.4. Criação de um "call center", nacional ou regional.5. Uniformização de suportes de informação nas instituições (conteúdo e grafismo).6. Criação de Gabinete de Relações Públicas nas unidades de saúde.




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ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO

1-INTRODUÇÃO

Entendem-se por protocolos de actuação um conjunto de recomendações orientadorasda actuação médica perante situações mais graves e/ou frequentes, promovendo a boaprática, a uniformização de critérios, a segurança na actuação e a existência de instru-mentos de ensino reproduzível e objectivo.Para que se proceda à uniformização de todos os protocolos de actuação é necessárioque estes obedeçam a normas orientadoras da sua organização e apresentação. Osprotocolos devem ser constituídos por duas partes, Sumário + Protocolo, cada umadescritiva das informações descriminadas em diante.

2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO

Parte 11 - SSumárioDo sumário deve constar, pela seguinte ordem de apresentação:

1. TTitulo ddo pprotocolo2. RResponsáveis ppelo pprotocolo: Identifica os responsáveis pelo desenvolvimen-

to do protocolo3. OObjectivo ddo pprotocolo4. DDefinição ddo ggrupo dde ddoentes aa qque sse aaplica oo pprotocolo5. DDisponibilidade ddo pprotocolo: identifica os diferentes suportes em que o pro-

tocolo se encontra disponível (informático, papel…)6. AAdaptação ddo pprotocolo: identifica se o protocolo foi ou não adaptado a par-

tir de outro protocolo e cita a fonte7. DData dda ppublicação8. MMétodo ee pperiodicidade dda rrevisão ddas rrecomendações ddo pprotocolo: identifi-

ca e descreve os métodos utilizados para a revisão e validação das recomen-dações bem como a periodicidade proposta para a repetição do processo

9. EEstratégia ee ddata dde iimplementação ddo pprotocolo: descrição da estratégia pro-posta (reuniões, livro de bolso, folha no processo, página no computador….)e data de implementação

10. TTipo dde pprofissionais iimplicados nna iimplementação ddo pprotocolo11. IIndicadores dde ddesempenho oou pprocesso ppara aacompanhamento dda iimple-

mentação ddo pprotocolo: enumerados pela ordem de importância, com defini-

ção da periodicidade e metodologia de monitorização do cumprimento doprotocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificação de comoestes se relacionam com os resultados

12. BBibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futurasrevisões

Parte 22 - PProtocoloSão considerações relevantes:

1. AApresentação ddo pprotocolo: de preferência, no formato de percurso clínico(clinical pathway) com árvore de decisão e referência a atitudes terapêuticas,à monitorização indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios comple-mentares de diagnóstico e terapêutica necessários. O protocolo deve ser apre-sentado num formato sintético e fácil de utilizar.

2. FFiabilidade ddo pprotocolo: deve ser suficientemente claro para ser interpretadoe aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se necessário, devemser definidos com precisão os termos eventualmente geradores de ambigu-idade.

3. VValidação ddo pprotocolo: tanto quanto possível, deve existir evidência científi-ca para o proposto. Na identificação das fontes deve-se igualmente descrevero nível de evidência.

1.Evidência obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamenterandomizado e controlado

2.Evidência a partir de estudos não randomizados ou não controlados2.1Evidência obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomi-zação2.2Evidência obtida de estudos analíticos bem esquematizados de "coortes" ou"caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigação2.3Evidência obtida em séries múltiplas de tempo, com ou sem manipulação. Osresultados muito evidentes em experiências não controladas podem também serconsiderados como evidência deste tipo.

3.Opiniões de especialistas baseadas em experiência clínica, estudos descritivosou informações de grupos de trabalho de peritos (este é o grau mais baixo devalidade)

A validade pressupõe ainda a aceitação e validação pelos profissionais que vão utilizaro protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicação domesmo (por exemplo, patologia clínica ou imagiologia)






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Normas e procedimentos para o transporte secundário

ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTESECUNDÁRIO DE DOENTES

1-INTRODUÇÃO

Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientação e antes deserem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejamanalisados e discutidos amplamente para que haja uma compreensão dos fundamen-tos e princípios orientadores à sua execução.

Atendendo à problemática do assunto, e considerando que apesar de parecer simplesa sua execução, temos conhecimento de sistemáticos atropelos aos princípios quedevem reger o adequado transporte de doentes entre instituições, que nos parece,poderem ser atribuídos quer a questões de carácter organizativo, quer à perda dos val-ores deontológicos e éticos que devem nortear estes actos médicos, quer à"impunidade" de quem sendo conhecedor e responsável pelas regras, a vem sistem-aticamente atropelando.Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adop-tadas para se proceder ao transporte secundário, terá de existir uma monitorização doprograma, não só para detectar onde ele não funciona, mas também, para responsabi-lizar aqueles que não pretendem que ele funcione.

Quando analisamos a transferência de doentes entre hospitais de vários níveis ou domesmo nível, deparamo-nos com situações tão dispares em relação à finalidade dessetransporte, que se torna difícil uma sistematização adequada. Nesse sentido tentámosabarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar à transferência dedoentes para outros hospitais, tendo a consciência que as situações pontuais deverãoser analisadas pontualmente, não descurando as regras básicas que terão de orientarsempre o transporte.Assim consideramos que por uma questão de sistematização se deva considerar otransporte em função da necessidade de transferir um doente por falta da valênciamédico-cirúrgica ou necessidade de recursos técnicos indispensáveis à continuidadedos cuidados e definição diagnostica e terapêutica e ou ainda pela gravidade clínicado doente. Independentemente do motivo que levou à decisão de transferir, estamos pois peranteuma decisão de carácter clínico, e deverá ser sempre o médico responsável ou alguém


da equipa por ele delegado a tomar a decisão do referido transporte, do momento eo tipo de transporte mais adequado.

Consideramos básico, que para a efectivação do transporte seguro, se tenha de aten-der às seguintes regras: Planeamento; Tipo e número de elementos para acompanharo doente; Equipamento necessário; Procedimentos que poderão vir a ser necessários;Tipo de transporte a escolher.

2-PLANEAMENTO

Como já foi dito em parágrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a vercom a tomada de decisão clínica que levou à necessidade de transferência do doente,tendo em linha de conta os benefícios e riscos que tal decisão poderá acarretar. Noentanto deverá estar sempre presente que o transporte tem condicionantes próprias,como seja, as vibrações, efeitos aceleração-desaceleração, variações térmicas, o riscode tráfego e as anomalias da fiabilidade na monitorização entre outros, mais específi-cos, como por exemplo o transporte aéreo, e que deverão pesar na decisão e domomento do transporte. Por isso não é de aconselhar o início de transporte emdoentes ainda instáveis, excepto se não houver garantias técnicas para a sua estabi-lização rápida.

Deverá fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seurepresentante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida decisão,bem como do local de destino do doente, sendo desejável que haja um consentimen-to expresso.

De igual modo, nunca deverá ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptoratravés de sistema de comunicação telefónico e ou outro existente, tenha conhecimen-to e tenha autorizado a referida transferência. Só poderão ser negadas as transferên-cias pelos hospitais de referência, quando não existam as valências necessárias paradar continuidade aos cuidados já iniciados ou não existam recursos técnicosdisponíveis para assegurar os cuidados indispensáveis aos doentes. Nesta situaçãodeverá o Hospital responsável pelo doente procurar encontrar o local mais adequadopara a transferência, podendo, se assim o entender e a situação clínica o justificar,socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU).

Fará igualmente parte do planeamento o registo de informação clínica bem como osrespectivos meios complementares de diagnóstico que possam existir e com importân-cia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente terão de acompanhar odoente, não devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquan-do do primeiro contacto telefónico com o médico do hospital receptor






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Cabe ao Hospital de envio em geral e à equipa médica em particular a responsabili-dade da decisão e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar esalvaguardar as responsabilidades legais, deverá ser sempre preenchido o impressoque se anexa e que tem como principal função o registo das decisões e os procedi-mentos efectuados com vista à aplicação do disposto no regulamento, bem como oanexo de informação clínica obrigatória, podendo ou devendo os clínicos utilizar jun-tamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais infor-mações.

3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE

Estamos perante uma das decisões mais sensíveis do transporte de doentes, sejameles críticos ou não. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a des-curar este problema, não porque não tenhamos uma ideia da sua dimensão mas por-ventura porque a sua solução nos parece difícil.

Desde a vulgar situação de doente que necessita de recorrer a uma observação poruma especialidade que não existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e emque não está em causa o risco de vida mas sim um parecer técnico e inicio da terapêu-tica, até à situação mais complicada do doente crítico, parece-nos que esta decisãodeverá ser baseada em dados objectivos clínicos, permitindo ajuizar com maior rigor emais sistematizado a generalizada dessas decisões.Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrás explicita-dos o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publi-cado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite através deparâmetros fisiológicos e terapêuticos decidir da necessidade de acompanhamento dodoente por enfermeiro, por enfermeiro e médico e ou mesmo qual o tipo de transporteque deverá ser utilizado.

Este score deverá estar preenchido, salvaguardando de igual modo a decisão tomadaem relação ao acompanhamento do doente, que é da responsabilidade do médico.

4-EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRANSPORTE

O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundário, terá tam-bém a ver com o motivo e a gravidade da situação clínica. Sendo essencialmente umaquestão técnica, deverá estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamosque em termos gerais, valerá a pena definir se o equipamento deverá fazer parte inte-grante do meio de transporte ou se, pelo contrário, terá de ser a instituição que enviao doente responsável pela sua disponibilização.





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Por princípio geral, deverá ser sempre utilizado como meio de transporte uma ambulân-cia que tenha disponível no mínimo oxigénio e equipamento básico de suporte da viaaérea.Poderá, em situações clínicas que não acarretem risco de vida e com a devida anuên-cia dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios próprios dosdoentes, desde que essa intenção seja da livre e espontânea iniciativa dos mesmos.

As particularidades relativas ao equipamento indispensável ao transporte de doentescríticos ou graves serão consideradas na secção do transporte do doente crítico.

5-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS

Poderemos então a título de resumo dizer que os procedimentos necessários para aefectivação de um transporte e que serão da responsabilidade do médico que pretendeefectuar a transferência, salvaguardando as disposições regulamentadas que existampara cada instituição sobre esta matéria, serão:

a) Intenção de se proceder a um transporte inter-hospitalar.b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o que

se pretende é a solução dos problemas do doente.c) Contacto com o médico da Instituição ou Hospital, para onde se pretende

enviar o doente, explicando resumidamente a situação. d) Preenchimento de formulário onde terá obrigatoriamente de constar o nome

do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o con-tacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a transferênciaou não.(anexo)

e) Definição de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado oscore de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de trans-porte será mais adequado.

f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejável) ou então nomearos elementos mais competentes disponíveis para o acompanhamento dodoente, sendo esta uma das competências do chefe de equipa ou do médicoresponsável pelo doente.

g) Assegurar que o doente será acompanhado de informação clínica ou outra queseja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados.

h) Assegurar das condições de segurança dos meios de transporte que foramdisponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento.

i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento aresponsabilidade da decisão clínica, ao médico que acompanha o doente ouque organizou o referido transporte.






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6-ESTRATIFICAÇÃO E RECOMENDAÇÕES

Tipo dde DDoentes // TTransportea) UCI - UCIb) UCI - Enfermaria c) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (electivo)d) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (electivo)e) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (urgente)f) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (urgente)





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Estratificação dde DDoentes

0 Pontos 1 Ponto 2 Pontos

HHeemmooddiinnââmmiiccaa Estável Volume < 15 ml/min Instável (Inotrópicosou derivados sangue)

AArrrriittmmiiaass Não Sim, não graves Graves e EAM antes e EAM após 48h 48h

EECCGG Não Sim (desejável) Sim (obrigatório)LLiinnhhaa IInnttrraavveennoossaa Não Sim Cat. artéria pulmonarPPaacceemmaakkeerr pprroovviissóórriioo Não Sim (não invasivo). Sempre EAM 1ªs 48h

Sim (endocavitário)FFrreeqquuêênncciiaa rreessppiirraattóórriiaa 10 e 14 (adulto) 15 e 35 (adulto) <10, >35, Apneia

ou resp. irregularVViiaa AAéérreeaa Não Sim (tubo de Guedel) Intubação

ou traqueostomiaSSuuppoorrttee RReessppiirraattóórriioo Não oxigenoterapia Ventilação mecânicaEEssccaallaa CCoommaa GGllaassggooww 15 8-14 <8PPrreemmaattuurriiddaaddee > 2000g 1200-2000g < 1200gSSuuppoorrttee TTééccnniiccoo ee FFaarrmmaaccoollóóggiiccoo nenhum Grupo I Grupo II

GRUPO I GRUPO II

Inotrópicos Antiepilépticos Inotrópicos + vasodilatadoresVasodilatadores Corticóides IncubadoraAntiarritmicos Manitol 20% Anestésicos geraisBicarbonatos Trombolíticos Relaxantes uterinosAnalgésicos NaloxoneDreno torácico

Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998

7-RECOMENDAÇÕES PARA O TRANSPORTE

Monitorização Nível A – nenhumNível B – TA, FC, Sat.O2, ECGNível C – TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central

Equipamento Nível A – standard nacional para ambulância AMSNível B – (+) monitor de transporte, material injectáveis, sorosNível C – (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via aérea

Fármacos Nível A – nenhumNível B – O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida,

naloxone*2

Nível C – os designados no documento guia de TDC da SPCI/INEM

Comunicações*3 Nível A – rádio ambulânciaNível B – rádio ambulância + rádio CODUNível C – rádio CODU + Telefone móvel

8-RECOMENDAÇÕES PARA HELITRANSPORTE *4

a) Duração prevista do transporte superior a 1 horab) Necessidade de equipa de médico e enfermeiro diferenciada (nível cuidados

intensivos)c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitadosd) Necessidade de transporte urgentee) Tráfego rodoviário congestionadof) Horário impraticável para a diferenciação requerida

*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nível de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Críticosda Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997)

*2 - A administrar segundo prescrição médica*3 - Qualquer transferência ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de

um doente nível A, B ou C.

*4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o início do procedimento é através do contacto

com o nº 112 pedindo para falar com o médico de serviço ou 22112 se ligar de fora do Porto.






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Pontos Veículo Acompanhantes Nível

0-2 A.M.S. Nenhum A3-6 A.M.S. Enfermeiro B> 7 Ambulância especial Médico + Enfermeiro C*1

(se > 1h helitransporte)





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1. HEMODINÂMICAEstável 0Moderadamente estável (requer vol>15mL/min) 1Instável (inotrópicos ou sangue) 2

2. ARRITMIAS (existentes ou prováveis)Não 0Sim, não sérias (e EAM > 48 h) 1Sérias e EAM < 48 h 2

3. MONITORIZAÇÃO DO ECGNão 0Sim (desejável) 1Sim (ESSENCIAL) 2

4. LINHA INTRAVENOSANão 0Sim 1Catéter na artéria pulmonar 2

5. PACEMAKER PROVISÓRIONão 0Sim (não invasivo). Sempre EAM < 48 h 1Sim (endocavitário) 2

6. RESPIRAÇÃOFR entre 10 e 14 nos adultos 0FR entre 15 e 35 nos adultos 1Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respiração irregular 2

7. VIA AÉREANão 0Sim (tubo de Guedel) 1Sim (intubação ou traqueostomia) 2

8. SUPORTE RESPIRATÓRIONão 0Sim (Oxigenoterapia) 1Sim (Ventilação Mecânica) 2

9. AVALIAÇÃO SNCGlasgow= 15 0Glasgow>8 e <14 1Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2

7. VIA AÉREANão 0Sim (tubo de Guedel) 1Sim (intubação ou traqueostomia) 2

8. SUPORTE RESPIRATÓRIONão 0Sim (Oxigenoterapia) 1Sim (Ventilação Mecânica) 2

9. AVALIAÇÃO SNCGlasgow= 15 0Glasgow>8 e <14 1Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2

10. PREMATURIDADERN > 2000gRN > 1200g e > 2000gRN < 1200 g

11. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICONenhum 0

Grupo I 1Inotrópicos AntiepilépticosVasodilatadores CorticosteróidesAntiarrítmicos Manitol a 20%Bicarbonatos TrombolíticosAnalgésicos Naloxona Dreno torácico e Aspiração

Grupo II 2Inotrópicos + VasodilatadoresIncubadoraAnestésicos GeraisRelaxantes Uterinos

TOTAL...

Transporte SSecundárioResumo do sistema proposto para a avaliação dos doentes para transporte






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9-BIBLIOGRAFIA

1. Guia de transporte de doentes críticos. Sociedade Portuguesa de CuidadosIntensivos/INEM, 1997

2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administração Regionalde Saúde do norte, 2001

3. Transporte de doentes críticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999

Pontos Nível Veículo Acompanhamento Monitorização Equipamento

0 - 2 A Ambulância normal Nenhum Nenhum Standard ambulância AMS

3 - 6 B Ambulância normal Enfermeiro TA, FC, (+) Monitor de transporte, Sat.O2, ECG material injectáveis, soros

> 7 C Ambulância Médico TA, FC, (+) Ventilador transporte, medicalizada ou heli + Enfermeiro Sat.O2, ECG Material para a via

e Capnografia aérea avançada, se indicado Desfibrilhador





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ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES

1-OBJECTIVOS

Dotação de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem dehelicópteros de emergência médica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado paraoperação nocturna e diurna.

2-ENQUADRAMENTO

As características geográficas do país, das comunicações viárias, dos recursos humanostécnicos disponíveis na área da saúde, constituem indicações para que exista umagrande mobilidade de meios de transporte de doentes.

O transporte por via aérea, designadamente por helicóptero, é actualmente um serviçodo INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica que está em funcionamento nãoenvolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita, acrescendo o facto deque o nível técnico das equipas que constituem as tripulações (médico e enfermeiro)têm características de diferenciação máxima ou seja nível de doente crítico (cuidadosintensivos).Assim, a activação de um transporte de helicóptero não honera o hospital de origemnem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, queaté poderão estar deficitários nesta área.

Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicóptero e qual-quer que seja a gravidade do doente, não existe diminuição do nível de cuidadosdurante o transporte, o que é tecnicamente correcto à luz da literatura actual sobre amatéria (1).

Existe evidência que mostra ser o transporte de helicóptero uma indicação quando aduração do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nível de gravidade dodoente for elevado (2,3).

São dos factores limitantes mais frequentes para a efectivação das missões de trans-porte secundário (entre hospitais) as condições atmosféricas adversas e a inexistênciade heliportos adequados.


Entende-se como inexistência de heliporto adequado uma de três situações: ausênciade heliporto, presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais) massem certificação para operação diurna, e presença de local de aterragem (não de heli-porto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação nocturna.

3-PLANO DE MELHORIA

a) Nos hospitais onde não existe heliporto, encetar medidas no sentido da suaconstrução.

b) Nos hospitais onde existe heliporto não certificado, encetar medidas no sen-tido da sua certificação diurna e nocturna.

c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operação diurna, encetarmedidas no sentido de obtenção da certificação nas 24 horas.

d) Nos hospitais/unidades onde não existem condições técnicas para a con-strução de heliportos, colaboração com outras entidades locais na viabiliza-ção de alternativas tecnicamente aceitáveis na mais curta distância possíveldo hospital/unidade de saúde.

4-RECOMENDAÇÕES

a) Para execução do plano de melhoria deverá ser envolvido precocemente oINAC - Instituto Nacional de Aviação Civil, entidade competente no aconsel-hamento, credenciação e autorizações para a construção e certificação de heli-portos.

b) Deverá ser esgotado o potencial de apoio financeiro à modernização e habil-itação de estruturas da saúde.

c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes gravesinduz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, deverão os hospitaisassumir soluções para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar dedoentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.






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5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARESInfra estruturas heliportuárias dos hospitais SA (Outubro 2000).

HHOOSSPPIITTAALL HHEELLIIPPOORRTTOO CCeerrttiiffiiccaaddoo OOppeerraaççããoo OObbsseerrvvaaççõõeessDDiiuurrnnaa NNooccttuurrnnaa

RReeggiiããoo NNoorrtteeIPO - CRO Porto, SA NãoH. Geral Santo António, SA NãoH. Santa Maria Maior, SA NãoH. Distrital de Bragança, SA Sim SimH. Senhora da Oliveira, SA Sim Sim Obras, Retirar GruasH. Pedro Hispano, SA Sim Sim SimH. Padre Américo - Vale do Sousa, SA Sim Sim Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Sim Sim H. São João de Deus, SA NãoCentro Hospitalar Vila Real / Peso da Régua, SA Sim Sim H. São Gonçalo, SA Não

RReeggiiããoo CCeennttrrooH. São Sebastião, SA Sim Sim SimIPO - CRO Coimbra, SA NãoH. Infante D. Pedro, SA NãoCentro Hospitalar da Cova da Beira, SA Sim Sim Em vias para NoiteH. Santo André, SA Sim Sim SimH. São Teotónio, SA Sim Sim SimH. Distrital da Figueira da Foz, SA Não

RReeggiiããoo LLiissbbooaa ee VVaallee ddoo TTeejjooIPO - CRO Lisboa, SA NãoHospital de Santa Marta, SA NãoHospital Pulido Valente, SA NãoH. Egas Moniz, SA NãoH. Santa Cruz, SA Sim Sim SimH. São Francisco Xavier, SA Sim Sim Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Abrantes Sim Sim SimCentro Hospitalar Médio Tejo, SA - Torres Novas Sim Sim SimCentro Hospitalar Médio Tejo, SA - Tomar NãoH. Garcia de Orta, SA Sim Sim SimH. Nossa Senhora do Rosário, SA SimH. Distrital de Santarém, SA SimH. São Bernardo, SA Sim

RReeggiiããoo SSuullCentro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA NãoH. Do Barlavento Algarvio, SA Sim Sim Sim





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