Guia de Manejo Eda Adultos

8/18/2019 Guia de Manejo Eda Adultos

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PROTOCOLO DE ENFERMEDAD DIARREICAAGUDA EN ADULTOS

CLINICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA

OBJETIVO GENERALDocumentar las características fsiopatológicas, epidemiológicas y demanejo, de la Enermedad diarreica aguda para acilitar suidentifcación mediante la estandarización del conocimiento clínico,con miras a disminuir la variabilidad diagnostica de los casos conpatología o condición clínica similar en urgencias de la Clinicametropolitana de Bucaramanga

DEFINICION.

La enermedad diarreica aguda es una patología ue consiste en laalteración del movimiento intestinal normal, lo cual produce uncambio s!bito en el patrón de evacuación, caracterizado por aumentoen la recuencia "m#s de $ deposiciones por día%, aumento en lacantidad "mas de &'' gr día% o cualuier evacuación con sangrereportada en &( )oras*

+ara ser considerada como aguda, su aparición debe tener unaduración menor de ( días*

EPIDEMIOLOGIA

-#s de ./0 de los casos de ED1 son autolimitados y no reuierenpruebas paraclínicas ni tratamiento específco* La ED1 de etiología vi2ral recuentemente es autolimitada y dura entre &( y (3 )oras,mientras ue la ED1 de etiología bacteriana se identifca con mayorrecuencia en los casos de diarrea severa*1unue los datos epidemiológicos son escasos, se estima ue laenermedad diarr4ica aguda ocurre una vez al a5o por persona en losEstados 6nidos* 7uera de los &/' millones de episodios anuales dediarrea aguda inecciosa, un millón de episodios por ED1 se

)ospitalizan y 8*''' de estos casos conducen a la muerte*9eneralmente, la mortalidad se presenta !nicamente en la poblacióninantil, en la vejez y en pacientes inmunodeprimidos* Cerca de lamitad de los episodios ocurren en epidemias, usualmente genera2 dasa partir de agua o alimentos contaminados: los restantes ocurren demanera espor#dica*En Colombia, seg!n la Encuesta ;acional de Demograía y <alud dela5o &''', la prevalencia de esta patología es de (0 en menores decinco a5os, siendo el grupo m#s aectado el de 8 a meses, seguidopor el grupo de & a &$ meses* Esta prevalencia aumenta a medidaue aumenta el orden del nacimiento y la menor educación de la

madre* De igual orma, la presencia de enermedad diarr4ica esmayor en la zona rural ue en la urbana, pero la dierencia no es muy



= ;orovirus= >otavirus= 1strovirus= 1denovirus

?irus

= Clostridium di@cile= Campylobacter= Esc)eric)ia coli

"enterotoAig4nica:entero)emo2 rr#gica

= <almonella= <)igella= ersinia= ?ibrios

B acterias

= 9iardia= Entamoeba )istolytica= Cryptosporidium= sospora belli

= Cyclospora

+rotozoos

grande "80 vs* $0%* +redomina en las regiones pacífca, central yoriental, espe2 cialmente en el litoral del pacífco "&&0%, Cauca2;ari5o ".0% y el antiguo Caldas "30%*Ciertos síntomas clínicos "febre, cólicos abdominales, sangre en las)eces%, signos "leucocitos en la materia ecal, sangre oculta, anemia y

eosinoflia% y algunos aspectos del medio ambiente del pacientedonde potencialmente aduiere la diarrea ")ospitalización, uso deanti2 bióticos, uimioterapia, viajes al eAterior% incrementan laposibilidad de identifcar el agente causal patógeno en ' y &'0 delos casos*Los cuadros de diarrea nosocomial casi nunca son producidos porbacterias o par#sitos enteroinvasivos* El Clostridium di@cile es elagente causal en &' y $'0 de los casos*

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Diarrea Acuosa Aguda Diarrea de inicio agudo menor de ( días*Deposición de )eces acuosas sin la presencia de sangre visible omoco* +ueden presentar vomito o febre y des)idratación*Dise!"er#a +resencia de sangre en )eces en deposiciones diarreicas,anoreAia, perdida de peso y da5o a la mu2 cosa intestinal porbacterias invasivas*Diarrea cr$!ica deposiciones diarreicas por mas de un mes*

ETIOLOGIA

La enermedad diarr4ica es causada principal2 mente por agentesinecciosos como bacterias, virus y par#sitos, pero tambi4n puede serproducida por ingestión de #rmacos o toAinas, alteraciones en launción intestinal, intolerancia a algunos alimentos y reinstauraciónde nutrición enteral despu4s de un ayuno prolongado



FISIOPATOLOGIA

En las inecciones intestinales un patógeno ingresa y coloniza unaporción del intestino* 6na vez ingeridos estos g4rmenes puedensobrevivir a los dierentes mecanismos de deensa como el p acido

del estomago respuestas inmunes locales y sist4micas, la motilidadintestinal*La parte undamental en la patog4nesis es la capacidad dead)erencia del patógeno a la superfcie intestinal* Las bacterias sead)ieren por las ad)esinas contenidas en sus Fagelos, las cuales sonmol4culas semejantes a la lectina ue interact!a con las mol4culasde az!car en la membrana de la microvellosidad intestinalpermitiendo su ad)erencia*

Los patógenos inducen la diarrea por varios mecanismos2+romoción de la secreción intestinal por enterotoAinas sin causarda5o de la mucosa, como el Staphylococcus aureus y el Clostridiumbotulinum.2Da5o de la integridad de la mucosa por mediadores citotóAicos coninvasión o no de los tejidos como la mayoría de las bacterias*2EApresión de invasinas , las cuales disparan la respuesta inmuneiniciando un proceso endocítico dependiente de energía como en elcaso de la Shigella spp y la E coli enteroinvasica* Esto lleva a lainvasión tisular y destrucción de la mucosa*21lgunos enteropatogenos como los rotavirus, no tienen un actortípico de virulencia pero lesionan la estructura de la mucosa y

producen atrofa de la vellosidad, su mecanismo de lesión no estacompletamente defnido*

Los enteropatógenos pueden provocar respuestas inFamatorias en lamucosa y contribuir a la lesión * En general el mecanismo de ladiarrea se debe al incremento de la secreción intestinal comoresultado de una enterotoAina o un mediador citotóAico, o se debe ladisminución de la absorción intestinal secundaria al da5o tisular einFamación* 1 esto se suma la liberación de mediadores de lainFamación produciendo eAudación de líuidos y proteínas así comola alteración de la movilidad intestinal*

CLASIFICACION.

<eg!n la fsiopatología eAisten & grandes síndromes diarr4icos

%. S#!dro&e acuoso !o i!'a&a"orio( el cual es autolimitado, cedecon terapia de soporte, cursa con la eAcreción de grandes vol!menesde )eces liuidas sin pus o sangre, y el paciente esta aebril y sindolor abdominal* <on ejemplos la inección por E coli, estaflococos ,rotavirus las )eces no contiene sangre oculta o clostridium ejemplode esta Vibrio Cholerae*



). S#!dro&e i!'a&a"orio( cursa con )eces recuentes de pocovolumen con sangrado ocasional tenesmo y febre o dolor abdominalsevero entre mas leucocitos arroje en el coprológico mas bajo es eloco de lesión inFamatoria ejemplos inecciones por <almonella,<)igella, E coli entero)emorr#gica Entamoeba istolitica y ersinia*

FACTORES DE RIESGO

Dierentes escenarios epidemiológicos de ED1* La presencia oausencia de estos puede alterar dram#ticamente la proba bilidad deue cierto agente etiológico sea la cau2 sa de la diarrea* Los )allazgosclínicos y de labora2 torio ue est#n asociados con la diarrea, tambi4ninFuencian la probabilidad de ue cierto tipo de patógeno sea elagente causal

• ?iajero• ospital• 6so de antibióticos• EAposición Gmariscos crudos, animales de fnca, mas2 cotas

"anfbios o reptiles%, selvaH• Epidemias "período de incubación por pocas )oras, por un día,

m#s largo%• 9uarderías• 1ncianatos

ombres )omoseAuales

Si"uacio!es de riesgo * gru+os de a,"o riesgo +ara diarreai!-ecciosa

• ?iaje reciente+aíses en vías de desarrollo, #reas tropicales

o 7uerzas de paz y trabajadores voluntarios*o 1campantes "agua no potable%*

Comida inusual o circunstancias de la ingesta• 7rutos de mar, mariscos, especialmente crudos*• >estaurantes y casas de comida r#pida*•

Banuetes y picnics*omoseAuales, trabajadores seAuales, consumidores de drogas ?,riesgo de inección por ?

• <índrome de intestino*• <índrome de inmunodefciencia aduirida*

6so reciente de antimicrobianos nstituciones• nstituciones psiui#tricas*• ogares de ancianos*• ospitales

SINTOMATOLOGIA



• 1umento del n!mero de deposiciones en un día o cambio en laconsistencia de las mismas,

• deposiciones con sangre o moco,• Dolor abdominal,• iporeAia,• ;auseas,• ?omito,• 7iebre,• -ialgias,• 1dinamia,• Iliguria o anuria,• Brotes en piel,• emo2 rragias,•

+olipnea,• +ar#lisis muscular,• Jleo paralitico,• 1stenia,• Borborismo*

DESIDRATACI/N

Le0e D4fcit de volemia de un /0* <euedad de mucosas, ojoslevemente )undidos su síntoma principal es la sed*

Moderada D4fcit de volemia de un '0* Let#rgia, tauicardia,)ipotensión, disminución de la diuresis, piel y mucosas secas*Se0era 1S2oc34 D4fcit de volemia mayor o igual a un /0, palidez,Facidez, tauicardia, )ipotensión, oliguria o anuria, rialdad eneAtremidades, ciano2 sis de eAtremidades, obnubilación, delirio,estupor, coma*

Sig!os * si!"o&as de a,ar&a de ,a e!-er&edad Diarreicaaguda

Sig!os de s2oc3 palidez, Facidez, pulso r#pido y d4bil, )ipotensión

y oliguria* 1lteración del sensorio* Estado toAico ineccioso*Acidosis &e"a5$,ica se0era + menor K,&* 1bdomen distendidoy doloroso a la palpación* ?ómito incoercible*

CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO

E+ide&io,ogia interrogatorio preguntar actores de riesgois"oria c,#!ica co&+,e"a "anamnesis y eAamen ísico%*Co+ro,$gico ayuda a determinar etiología en pacientes consospec)a de diarrea disent4rica*Co+rogra&a 1yuda a la determinación del +) el cual si es acidodetermina etiología viral y si el alcalino determina germen



enteroinvasor* Determina la presencia de azucares reductores enpaciente con intolerancia a la lactosa, y la presencia de sangre ocultaen )eces*Co+rocu,"i0o * a!"i5iogra&a. en desnutrición severa, cuadroclínico de enteritis, en inmunosuprimidos, diarrea disent4rica, pre2

sunción de sepsis con oco enteral, diarrea mayor a ' días, diarreaintra)ospitalaria, antecedente de inección por germen enteroinvasor*Io!ogra&a. 1yuda a clasifcar la des)idratación seg!n el nivel desodio y de potasio en des)idratación severa*Gases ar"eria,es. <olo se reserva para casos de des)idrataciónsevera con el fn de determinar el + sanguíneo*Ni"r$ge!o ureico * crea"i!i!a en caso de des)idratación seve rapara prevenir la insufciencia renal aguda*G,uco&e"ria Con el fn de realizar diagnostico de )ipoglicemia*e&o,eucogra&a solo se utiliza en casos de des)idratación severa*E,ec"rocardiogra&a en des2 )idratación severa si eAistendesordenes )idroelectroliticos severos con el fn de defnir conductascardioprotectoras*

TRATAMIENTO

El tratamiento de lo episodios de diarrea debe basarse en lascaracterísticas clínicas de la enerme2 dad y los mecanismos deproducción de la enerme2 dad de los dierentes agentes*

REIDRATACION

+ara re)idratar al paciente se puede seguir el plan de la I-<, oguiarse seg!n el ionograma*+ara re)idratar al paciente se puede seguir el plan de la I-<, oguiarse seg!n el ionograma*P,a! A +ara des)idratación leve, 1mbulatorio con <>I se dan &''ml por cada deposición diarreica, si no mejora pasar a plan B*P,a! B +ara des)idratación moderada, es un plan intra)ospitalariose dan '' mlMg de <>I para 8 )oras )asta ue el paciente este)idratado, luego si )ay mejoría se puede pasar a plan 1, si no )aymejoría se pasa a plan C*P,a! C +ara des)idratación severa, debe realizarse )idratación

endovenosa con artman o solución salina al ',.0, "siendo preeribleel artman por su contenido de potasio%, ''mlMg de peso divididosasí

• La primera )ora administrar /'mlMg*• La segunda )ora administrar &/mlMg*• La tercera )ora administrar &/mlMg*

pacientes con des)idratación grave, c)oue, estado s4ptico, íleoparalítico, alteración de la un2 ción renal, vómitos incoercibles,

p4rdidas ecales importantes "N 'ml Og)%* La re)idratación r#pida yla reposición de las p4rdi2 das en curso deben eectuarse en las



primeras (28 )oras* El esuema anterior es un esuema #cil para lare2 )idratación en el paciente adulto*

ANTIBIOTICOTERAPIA.

Las i!dicacio!es so!%. Disentería Debe ser tratada con antimicrobianos eectivos contrala s)igella los casos reractarios deben ser tratados por posibleamibiasis* ).Casos sospec)osos de cólera*6.Diarreas persistentes cuando se observan troozoitos o uistes de9iardia y cuando se logra identifcar una bacteria patógena en loscultivos de )eces*

El uso rutinario de antibióticos de manera general son ineectivos enla mayoría de episodios agudos de diarrea* Como recordatorio laeectividad de los antibióticos varia de acuerdo al agente especifco yen algunos casos solo es eectivo si se inicia en etapas tempranas dela enermedad* +ara algunas bacterias como <)ígella o E* coli, lasusceptibilidad de los antibióticos varia ampliamente, )aciendo diícilel indicar un antibiótico especifco, por estas razones, la indicación deantibióticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea esusualmente ineectiva*

Medica&e!"os a!"idiarreicos * a!"ie&7"icos.Los medicamentos antidiarreicos incluyen agentes ue in)iben lamotilidad g#strica* 1bsorbentes* Cultivos de bacterias vivas

"Lactobacilus, <treptococ2 cus aecium%*y los antiem4ticos*;inguno de estos medicamentos )a logrado demostrar un benefciopr#ctico y algunos presentan eectos adversos peligrosos*

co!sidere !o u"i,i8ar a!"idiarreicos o a!"ie&e"icos co! diarreaaguda.

El uso de loperamida se recomienda en diarrea de tipo mec#nico"colon irritable%* 1unue su nivel de evidencia es bajo es importantesaber los tratamientos antibióticos mas adecuados seg!n su germenespecífco en diarrea de características disent4ricas

Tra"a&ie!"o a!"i5i$"ico seg9! ger&e! es+eci:co

S2ige,,aPri&era e,ecci$! CiproFoAacina "tab &/' mg% /''mg cada & )oraspor / días* ;orFoAacina (''mg cada & )oras por / días*A,"er!a"i0a 1cido nalidíAico "tab /''mg% gramo cada 8 )oras por/ a K días*En cepas sensibles puede utilizarse tambi4n ampicilina "tab &/' mg ysusp de / mlP&/ mg% &/' mg cada 8 ) por /días*QrimetoprimsulametoAazol "Q-+<-R% 3''8' mg cada & )por $ días*En casos graves o ue no toleren la vía oral se usar# cetriaAona g



día ? por / días*

E!"a&oe5a 2is"o,*"icaay revisión sistem#tica de Coc)rane &''. donde se concluye comoprimera opción el tinidazol, tabletas de /''mg dar sobre la comida &

gm vía oral dosis !nica*

Giardia ,a&5,ia "1dultos%Pri&era e,ecci$! -etronidazol &/' mg cada 3 ) por K2' días*A,"er!a"i0a Qinidazol "tab /'' mg% & g dosis !nica*<ecnidazol "tab /'' mg% & tab* cada & ) un solo día*

Vi5rio c2o,erae "1dultos%Pri&era e,ecci$! Qetraciclina "tab &/' mg y susp &/ mgP / ml%/'' mg cada 8 ) por $ días*A,"er!a"i0a DoAicilina "tab '' mg% '' mg cada & ) por ( días*Cloranenicol "tab &/' mg y susp &/ mgP/ ml% &/' mg cada 8 ) por$ días*

Sa,&o!e,,a "*+2i * +ara"*+2iLa ED1 por <almonella typ)i se considera un síntoma del proceso dela enermedad sist4mica, no obstante, este es el esuemaactualizado* 1dultosPri&era e,ecci$! Cloranenicol /'' mg cada 8 ) por K2' días*CiproFoAacina /'' mg cada & ) por ' días*CetriaAona & g cada &( ) ? por / días*

A,"er!a"i0a1zitromicina g en dosis !nica y seguir con /'' mg día por / días* Elantibiótico se administra )asta ue lleve / días aebril*

CRITERIOS PARA EL ALTA

= Qolerancia de la vía oral*= 1decuado estado de )idratación*= En diarrea disent4rica tratar la causa*= Estado de conciencia, alerta*= Evolución clínica avorable*

= 1decuado control del dolor abdominal*= 1propiada educación e inormación sobre= signos y síntomas de alarma*

RECOMENDACIONES A LA SALIDA

= Consumir abundante líuido, empiece con sor2 bos de cualuierotro líuido distinto a las be2 bidas caeinadas*= <e )a comprobado ue los probióticos son bien tolerados aunueno se )a demostrado ue disminuyan la diarrea*= 1limentos como el arroz, la tostada seca y las coladas depl#tano, pan completo algunas veces ayudan a mejorar la



consistencia de las )eces*

= nicie líuidos de manera temprana y de orma abundante ycontinua seg!n tolere*= ;o inicie ning!n tipo de medicamento si no es necesario y si no

es ordenado por el m4dico*= En caso de dar medicamentos, <uminístrele la dosis eAactarecomendada a los )orarios y por las vías adecuadas seg!n loordenado por el m4dico*= 1umente los alimentos como las sopas de verduras naturales,)ec)as en casa, en vez de las de sobre*= Con cada episodio de diarrea, incremente los líuidos orales*= El mejor líuido para orecer es el suero Iral*= Limite los azucares y las comidas copiosas*= En caso de vómito, de m#s espaciado el líuido y alimentos, si nocede acuda al m4dico*

SIGNOS DE ALARMA

= +acientes mayores de // a5os*= ue siga presentando cuadros diarreicos a repetición*= ue persista la diarrea o ue se agrave*= intolerancia al tratamiento*

ALGORITMO DE MANEJO



E<AMENDE ECES SI

EDA se0era( co! sa!gre( I!-,a&a"oria( Fie5re a,"a( = > d#as de duraci$!(o Sos+ec2a de 5ro"e e! ,a co&u!idad

1duirida encomunidad o ED1 delviajero

;osocomial "niciadaN$ días de

)ospitalización%

Diarrea de NK días deduración

+aciente con ?:6so crónico de

esteroides

Buscar 1mebas,<almonella, <)iguella,

Campilobacteryeyuni, E* Coli

Clostridium Di cile 9iardia1mebas

Cliptosporidion;o infecciosa

Estrongiloides-icrosporidiosCitomegalovirus

-icobacterias 1viumntracel*

Qratamiento antibiótico acorde a la sospec)a oresultados de laboratorio<i el paciente tiene comorbilidades serias, est#)ipotenso a pesar de LE?, oliguria2anuria ,debe regularse para otro nivel <egundo o

Qercero al sisme

;oti ue el caso si es un caso de noti caciónIbligatoria, a las entidades de <alud, ue se

reuiera

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