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Ministerio de Salud. Gua de Prctica Clnica: Trastorno Bipolar en personas de 15 aos y ms. MINSAL, 2013. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN ........... Fecha 1 edicin: 2008 Fecha 2 edicin y publicacin: 2013

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GPC Trastorno Bipolar en personas de 15 aos y ms, 2013 M

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INDICE Algoritmo N 1: TRATAMIENTO INTEGRAL DEL TRASTORNO BIPOLAR ......................................................................................... 5

Algoritmo N 2: INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO, PREVENCIN DE

RECADAS/RECURRENCIAS ...................................................................................................................................................................................... 6

Algoritmo N 3: TRATAMIENTO DE EPISODIO ACTUAL DE MANA/HIPOMANA/MIXTO ..................................................... 7

Algoritmo N 4: TRATAMIENTO DEL EPISODIO ACTUAL DEPRESIVO BIPOLAR ......................................................................... 8

RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 9

1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................................... 14

1.1 Descripcin y epidemiologa del Trastorno Bipolar ............................................................................................................. 14

1.2 Alcance de la gua ...................................................................................................................................................................................... 16

a. Tipo de paciente y escenarios a los que se refiere la gua ............................................................................................ 16

b. Usuarios a los que est dirigida la gua ..................................................................................................................................... 16

1.3 Declaracin de intencin ....................................................................................................................................................................... 17

2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 18

3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 19

3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica...................................................................................................... 19

Preguntas clnicas abordadas en la gua ....................................................................................................................................... 19

Sntesis de evidencia ................................................................................................................................................................................. 19

Recomendaciones ....................................................................................................................................................................................... 24

3.2 Confirmacin diagnstica .................................................................................................................................................................... 25




3.3 Tratamiento ................................................................................................................................................................................................... 31




- Preguntas clnicas abordadas en la gua ............................................................................................................................ 71

- Sntesis de evidencia ...................................................................................................................................................................... 71

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 73

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4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las

recomendaciones ............................................................................................................................................................................................... 73

4.2 Diseminacin ............................................................................................................................................................................................... 74

4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua ..................................................................................................................................... 74

5. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 76

5.1 Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................................ 76

5.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................ 77

5.3 Revisin sistemtica de la literatura ............................................................................................................................................ 78

5.4 Formulacin de las recomendaciones ......................................................................................................................................... 80

5.5 Validacin de la gua ............................................................................................................................................................................... 80

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ................................................................................................................................................ 81

ANEXO 1. EFECTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE LA SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ...... 82

ANEXO 2. INSTRUMENTO MDQ .......................................................................................................................................................................... 88

ANEXO 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS ............................................................................................................................................................. 90

ANEXO 5. Cambios propuestos por el DSM-5 para el Trastorno Bipolar ................................................................................ 97

ANEXO 6. ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS ......................................................................................................................... 99

ANEXO 7. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ..................................................................................................... 105

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................................................ 107

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Algoritmo N 1: TRATAMIENTO INTEGRAL DEL TRASTORNO BIPOLAR

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Algoritmo N 2: INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO, PREVENCIN DE RECADAS/RECURRENCIAS

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Algoritmo N 3: TRATAMIENTO DE EPISODIO ACTUAL DE MANA/HIPOMANA/MIXTO

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Algoritmo N 4: TRATAMIENTO DEL EPISODIO ACTUAL DEPRESIVO BIPOLAR

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RECOMENDACIONES CLAVE

Recomendaciones

Nivel de Evidencia y

Grado de recomendacin

Grado de recomendacin Grupo Experto

Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica Evaluar antecedentes de trastorno bipolar en familiares, en especial de primer grado (madre, padre, hermanos e hijos) como factor de riesgo para el trastorno bipolar.

3 C

Sospechar trastorno bipolar en consultantes adultos*, si existe: historia personal de mana o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivo antes de los 25 aos, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento y/o viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. *La OMS considera como adultos a las personas de 20 aos o ms; sin embargo, la literatura reporta la evidencia de adulto desde los 18 aos en adelante.

3 C

Sospechar trastorno bipolar en consultantes adolescentes* si existe: historia personal de mana o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento, viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos, presentacin episdica de sntomas aparentemente similares al trastorno por dficit atencional con hiperactividad (TDAH), alteraciones conductuales graves, presentacin de sntomas ansiosos recurrentes, irritabilidad, episodios de autoagresiones o intentos de suicidio. *La OMS considera como adolescentes a las personas de 10 a 19 aos; sin embargo, la literatura reporta la evidencia de adolescente considerando a los menores de 18 aos.

3 C

Se aconseja aplicar el MDQ como instrumento de tamizaje en personas de 18 aos o ms con sospecha diagnstica o con factores de riesgo, como antecedente de depresin recurrente (3 episodios), edad de inicio 25 aos, antecedentes de enfermedad bipolar en familiares de primer grado. No aconsejndose su aplicacin en poblacin consultante general.

3 C

Ante la sospecha de trastorno bipolar realizar intervenciones psicosociales hasta confirmar o descartar el diagnstico. En adolescentes incluir intervenciones en el contexto familiar y escolar.

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Confirmacin Diagnstica Descartar diagnstico de trastorno bipolar frente a un paciente con aparente trastorno depresivo unipolar.

3 C

Se debe realizar diagnstico segn criterios CIE-10 o DSM IV-TR* y consignar diagnstico de trastorno bipolar segn criterios CIE-10. *Utilizar los criterios DSM IV-TR hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM V

3 C

La confirmacin diagnstica debe ser realizada por psiquiatra adulto o infanto-adolescente segn corresponda.

3 C

Para la confirmacin diagnstica realizar una completa evaluacin clnica, que incluya: anamnesis, examen fsico y exmenes de laboratorio, EEG y/o imgenes segn corresponda.

3 C

Tratamiento El tratamiento del trastorno bipolar debe ser multimodal, incluyendo intervenciones biolgicas y psicosociales, tanto a nivel individual como familiar. En el caso de adolescentes incluir intervenciones escolares.

2 B

En caso de episodio actual depresivo, mana o mixto evaluar siempre riesgo suicida y conductas de auto o heteroagresin. Si el riesgo es alto derivar a psiquiatra y evale la necesidad de manejo en contexto de hospitalizacin.

3 C

Tratamiento de Farmacolgico en Fase de Mantenimiento o Prevencin de Recadas o Recurrencias Para la prevencin de recadas/recurrencias utilizar como agentes de primera lnea: a) Monoterapia: - litio, - lamotrigina (eficacia limitada en prevenir mana), - valproato, - olanzapina, - quetiapina, - risperidona LAI (inyectable accin prolongada), - aripiprazol (primariamente evita mana). b) Combinacin: - litio o valproato + quetiapina, risperidona LAI adjunta, ziprasidona adjunta.

1 A

Para la prevencin de recadas/recurrencias, utilizar como agentes de segunda lnea: a) Monoterapia: - Carbamazepina b) Combinacin: - litio + valproato, - litio + carbamazepina,

2 B

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- litio o valproato + olanzapina, - litio + risperidona o - litio + lamotrigina. Desaconsejndose el uso de: - topiramato, - gabapentina y - antidepresivos Para la terapia de mantenimiento y prevencin de recadas/recurrencias considerar el uso de clozapina solo en pacientes resistentes a tratamiento.

3 C

Para establecer el tratamiento de mantenimiento considerar la polaridad predominante en el curso de la enfermedad (manaca o depresiva). Para prevenir episodios depresivos utilizar preferentemente lamotrigina y quetiapina. Para prevenir episodios manacos utilizar preferentemente litio y olanzapina.

3 C

En fase de mantenimiento utilizar aquel frmaco que fue til en fase aguda y que tenga evidencia o recomendacin en fase de mantenimiento.

3 C

Utilizar litio como agente profilctico preferente independientemente de la polaridad predominante.

1 A

En la evaluacin del tratamiento de mantenimiento considerar el perfil de efectos colaterales de los frmacos en uso para favorecer la adherencia al tratamiento, calidad de vida y tratamiento de otras comorbilidades psiquitricas o mdicas.

3 C

Tratamiento Farmacolgico en Fase Aguda Trastorno Bipolar: Episodio Actual de Mana En episodio actual de mana utilizar como primera lnea de tratamiento: litio, valproato y antipsicticos atpicos.

1 A

En caso de mana aguda severa utilizar como primera lnea la combinacin de litio o valproato junto a un antipsictico atpico (como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o aripiprazol).

1 A

En caso de episodio de mana debe evitarse la combinacin de carbamazepina con risperidona u olanzapina.

2 B

Trastorno Bipolar: Episodio Actual Depresivo En episodio actual depresivo utilizar en primera lnea: Monoterapia: litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina XR, o Terapia combinada: litio/divalproato + ISRS, olanzapina + ISRS, litio + divalproato, litio/divalproato + bupropion

2 B

En caso de ser requerido el uso de antidepresivo en episodio actual depresivo, utilizar ISRSs o Bupropion, siempre en combinacin con estabilizadores como litio o valproato,

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reevaluando peridicamente su indicacin.

Para evaluar la estrategia teraputica de episodio actual depresivo debe transcurrir un perodo de tratamiento de 6 a 8 semanas con dosis teraputicas. Si no hay respuesta favorable cambie de frmaco o combine con otro agente.

3 C

Farmacoterapia en Adolescentes En episodio actual de depresin en adolescentes con riesgos o sospecha de trastorno bipolar, pero sin riesgo de suicidio o autoagresin, comenzar con intervencin psicosocial y manejo hasta confirmar diagnstico.

3 C

Intervenciones Psicosociales conjunta a Farmacoterapia En fase de mantenimiento utilizar las siguientes intervenciones psicoteraputicas para trastorno bipolar : - psicoeducacin grupal (Colom). - terapia enfocada en la familia (FFT) (Miklowitz). - psicoterapia interpersonal y de ritmos sociales (IPSRT) (Ellen Frank). - Terapia cognitiva conductual (TCC).

3 C

Realizar psicoeducacin para mejorar el curso clnico de la enfermedad y en el funcionamiento psicosocial de los pacientes con trastorno bipolar.

1 A

Realizar TCC para prevenir recurrencias, recadas y disminuir severidad del episodio actual depresivo.

3 C

Utilizar terapia enfocada en la familia (FFT) para mejorar sntomas globales y prevencin de nuevos episodios.

1 A

Utilizar la terapia interpersonal y de ritmos sociales (IPSRT) para reducir tiempo de recuperacin y mejora en el funcionamiento global.

1 A

No realizar intervenciones psicoteraputicas estructuradas durante episodio actual de mana.

3 C

Iniciar terapia enfocada en la familia (FFT) en fase aguda, particularmente en episodio actual depresivo.

3 C

Otras Intervenciones Biolgicas Considere el uso de TEC en personas cursando un episodio agudo de trastorno bipolar y que presenten: compromiso nutricional grave, que cursan con sndrome catatnico, alto riesgo suicida, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad con polifarmacia, comorbilidades orgnicas, resistencia a tratamiento. Adems, considerar la respuesta a TEC previa y preferencias del paciente o familiares.

2 B

Intervenciones que favorecen la adherencia al tratamiento

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Para favorecer la adherencia al tratamiento involucrar al paciente en la toma de decisiones, comunicar claramente las indicaciones, indicar objetivos teraputicos, educar acerca riesgos y beneficios de los frmacos, informando tanto al paciente como a su familia y/o acompaantes.

1 A

Como parte del tratamiento integral educar en estrategias generales para regularizar ritmos circadianos y el monitoreo de episodios anmicos (mood chart), as como la deteccin de sntomas prodrmicos.

3 C

Seguimiento y Rehabilitacin Para el manejo y rehabilitacin de pacientes con trastorno bipolar utilizar programas personalizados de tratamiento (plan de tratamiento individual o PTI), seguimiento regular prolongado, un sistema integrado de cuidados, con un abordaje multidisciplinario y sistemtico.

3 C

Se recomienda monitorear en cada control la presencia de sntomas, con el propsito de mantener la eutimia y la funcionalidad del paciente.

3 C

El seguimiento debe incluir exmenes de laboratorio y fsico, de acuerdo a los requerimientos de las intervenciones farmacolgicas utilizadas o segn necesidades individuales de los pacientes (por ejemplo de acuerdo a su comorbilidad).

3 C

Realizar evaluacin neuropsicolgica en pacientes con eutimia sostenida que no han recuperado su funcionalidad premrbida.

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1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del Trastorno Bipolar El trastorno bipolar es un enfermedad mental grave, caracterizada por un estado de nimo fluctuante entre dos polos completamente opuestos: la mana o hipomana (fase de exaltacin, euforia y grandiosidad) y la depresin (fase en la que predomina la tristeza , inhibicin e ideas de muerte) (1). Es una enfermedad crnica, con un curso fsico y recurrente, que debe ser diagnosticada oportunamente debido a que limita la funcionalidad del paciente, implica una enorme carga socioeconmica y est asociada a una alta morbilidad y mortalidad si sta no es tratada (1,2). En el DSM IV (TR) se distinguen 4 condiciones diferentes en la categora de trastornos bipolares:

- Trastorno Bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor.

- Trastorno Bipolar Tipo II: requiere la presencia de al menos un episodio hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar tipo I.

- Ciclotimia: la ciclotimia es un trastorno del nimo fluctuante, crnico, con numerosos sntomas hipomanacos y depresivos leves. Ambos tipos de sntomas, hipomanacos y depresivos, no son suficientes en intensidad, persistencia o duracin para encontrar los criterios completos de un episodio depresivo mayor o un episodio manaco. El trastorno ciclotmico usualmente es crnico, en efecto hasta el 50% de los pacientes subsecuentemente desarrollarn un trastorno bipolar tipo I o II. Es importante destacar que el desarrollo de un episodio depresivo o manaco despus de dos aos de manifestaciones ciclotmicas, no descarta el diagnstico de trastorno ciclotmico, sino que el paciente debiese ser diagnosticado con ciclotimia ms el otro trastorno afectivo que corresponda.

- Trastorno Bipolar No Especficado (NOS): esta condicin corresponde a una categora diagnstica residual para trastornos con elementos bipolares que no cumplen los criterios para trastorno bipolar tipo I, II o ciclotimia. Por ejemplo, un paciente que experimenta mltiples episodios manaco-hipomanacos sin episodios depresivos intercurrentes, o sntomas depresivos o hipomanacos que son demasiado infrecuentes para ser calificados de un trastorno ciclotmico. Tambin puede ser utilizado temporalmente, por ejemplo mientras se aclara si el episodio es secundario a otra condicin mdica, uso de antidepresivos o consumo de sustancias.

La edad promedio del diagnstico del trastorno bipolar habitualmente es a los 21 aos (3), para el trastorno bipolar I es 18,4 aos y para el trastorno bipolar II es 20 aos (4) con un intervalo entre 5 a 10 aos desde la edad de inicio de los sntomas al inicio del tratamiento (3).

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El comienzo temprano se asocia con gnero femenino, mayor nmero de sntomas psicticos a lo largo del curso clnico, mayor comorbilidad global y un perodo ms prolongado desde el primer episodio hasta el diagnstico y tratamiento adecuado (5). El curso clnico del trastorno bipolar I habitualmente presenta recadas y remisiones, a menudo alternando entre episodios de depresin y manas. El 90% de los pacientes que presentan un episodio de mana tendrn otro dentro de 5 aos. El 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrn al menos una hospitalizacin psiquitrica (2). El trastorno bipolar II ha sido menos estudiado y el curso clnico es menos comprendido (2). La evolucin del trastorno bipolar tiende a la cronicidad, a lo largo de la vida los pacientes se encontrarn sintomticos aproximadamente la mitad del tiempo, aunque la mayor parte de este tiempo en condiciones sub sindromticas. Del tiempo que estarn sintomticos, sern 3 veces ms frecuentes los sntomas depresivos que los manacos en pacientes con trastorno bipolar I y 39 veces ms frecuentes los episodios depresivos en pacientes con trasorno bipolar II (6,7). Los episodios de hipomana pueden alterar en menor grado el funcionamiento de los pacientes respecto a los episodios de mana, por lo que las alteraciones del funcionamiento en los pacientes con trastorno bipolar II se encuentran estrechamente asociados a la severidad de los episodios depresivos (2). El curso del trastorno bipolar se encuentra influenciado por la alta tasa de comorbilidad con trastorno por abuso de alcohol y sustancias (2) y existe cada vez ms evidencia de que los acontecimientos ambientales adversos pueden incidir en la aparicin y posterior recada del trastorno bipolar, esto siempre dentro de un modelo tericos de vulnerabilidad gentica (1). La comorbilidad psiquitrica del trastorno bipolar es alta. Kessler et al. en un estudio encontraron que el 92,1% de los pacientes con trastorno bipolar cumpla criterios para trastornos de ansiedad y el 71% presentaba trastorno por abuso de sustancias. Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tiene historia de abuso/dependencia de alcohol (1). Por otro lado, se ha detectado un riesgo aumentado entre los pacientes con trastorno bipolar de presentar hipertensin arterial, obesidad, tabaquismo, enfermedades pulmonares, etc. Tambin se ha encontrado evidencia de un aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas (1). Un tema que merece especial atencin es el riesgo de suicidio y la mortalidad ocurrida por esta causa que presentan los pacientes. Se ha estimado que entre el 25 al 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un intento de suicidio (2), el 7 al 15% de los pacientes con trastorno bipolar mueren por suicidio, determinndose que tienen quince veces mayor probabilidad de morir por esta causa (1). Entre los factores de riesgos de la conducta suicida en trastorno bipolar, cabe destacar: historia personal o familiar de conducta suicida, severidad y nmero de los episodios depresivos, abuso de alcohol o sustancias, nivel de pesimismo, nivel de impulsividad o agresin y edad de comienzo joven (2). Considerando los antecedentes clnicos anteriormente mencionados, y para dimensionar la real magnitud del problema, es preciso establecer que a nivel mundial el trastorno bipolar presenta una prevalencia de 2,4% para el espectro bipolar, 0,6% para el trastorno bipolar I y 0,4% para el

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trastorno bipolar II (4). Estudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2,2% (Mujeres: 2,5% y Hombres: 1,8%)(8). Es considerado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 aos (2). Adems de causar gran discapacidad y afectar negativamente la calidad de vida de las personas, se ha reportado en los pacientes con trastorno bipolar mayores dificultades para rendir en el trabajo, interacciones sociales y familiares implicando una gran carga socioeconmica y sanitaria (1,9), sin embargo, existe evidencia que respalda que estas dificultades pueden mejorar con un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado (1). 1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de paciente y escenarios a los que se refiere la gua La presente gua de prctica clnica pretende abordar la atencin de personas con trastorno bipolar en todos los niveles de atencin, ambulatoria y cerrada. Elaborando recomendaciones desde la sospecha y diagnstico hasta el tratamiento y seguimiento, con el fin de prevenir la discapacidad asociada a este trastorno. Las recomendaciones estn orientadas al tratamiento de hombres y mujeres de 15 aos y ms con diagnstico de trastorno bipolar, realizado por psiquiatra adulto o de la infancia y adolescencia, segn corresponda. No contempla depresin unipolar, ya que esta materia es abordada en la gua de prctica clnica para el tratamiento de personas de 15 aos y ms con depresin. Del mismo modo es que el manejo integral de la prevencin y tratamiento de la conducta suicida, es un tema abordado en las Orientaciones Tcnicas para la implementacin de un Programa Nacional de Prevencin del Suicidio (10). No se ha abordado el manejo de las mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo y lactancia. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Esta Gua de Prctica Clnica est dirigida a todos los profesionales de atencin primaria y de especialidad, tanto del sistema de salud pblico como privado, en atencin abierta o cerrada que entreguen atencin a personas de 15 aos y ms con sospecha o diagnstico de trastorno bipolar, en especfico a: - Mdicos Generales y de familia. - Psiquiatras adultos y de la infancia y adolescencia. - Pediatras - Adolescentlogos - Enfermeras

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- Psiclogos - Terapeutas Ocupacionales - Asistentes Sociales

1.3 Declaracin de intencin La gua busca apoyar a los equipos profesionales en la toma de decisiones clnicas, asociadas al Trastorno Bipolar en personas de 15 aos en adelante. Si bien en ella se establecen estndares generales de atencin, stos deben adecuarse a las necesidades y requerimientos de cada caso particular, tomando en consideracin toda la informacin clnica de la persona con trastorno bipolar. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundamentadas en los registros clnicos del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS La presente gua es una referencia para la atencin de personas de 15 aos y ms con sospecha y/o diagnstico de trastorno bipolar. En este contexto tiene por objetivos:

- Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto a la sospecha y derivacin oportuna del trastorno bipolar.

- Entregar orientaciones para el diagnstico y tratamiento oportuno de las personas con trastorno bipolar y reducir as sus complicaciones.

- Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas para el tratamiento de personas con trastorno bipolar.

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3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua

Cules son los factores de riesgo para trastorno bipolar? Cundo sospechar trastorno bipolar? Qu instrumentos de tamizaje utilizar para la pesquisa de personas con trastorno bipolar? Sntesis de evidencia Factores de Riesgo La literatura identifica diversos elementos que podran considerarse como factores de riesgos para desarrollar trastorno bipolar. Youngstrom et al, destacan las conclusiones de Tusuchiya et al, enfatizando que el nico factor de riesgo que merece especial atencin para el trastorno bipolar es el antecedente familiar, para lo cual hay estudios que avalan que el riesgo de desarrollar trastorno bipolar en hijos de padres con este trastorno, sera cinco veces mayor respecto al grupo control (11). Estudios de gemelos han demostrado la importancia del rol gentico en la patogenia de esta enfermedad. El riesgo aproximado de parientes con trastorno bipolar vara entre 40 a 70% en gemelos homocigotos, entre un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 % entre los no familiares (2). Adems, existe evidencia que sugiere que los hijos de un padre con trastorno bipolar tienen ms del doble de riesgo de desarrollar alguna forma de psicopatologa (12). El riesgo de presentar trastorno bipolar tambin se encuentra aumentado en parientes de primer grado que presentan esquizofrenia (2). Otros elementos a considerar en el desarrollo del trastorno bipolar, propuestos por Youngstrom et al. son: inicio precoz de depresin (antes de los 25 aos), episodios de conductas agresivas, episodios de alucinaciones en contexto de variaciones anmicas, episodios de exaltacin coincidentes con el uso de antidepresivos y episodios de estados de nimo fluctuante (11). Datos epidemiolgicos sugieren que los trastornos de ansiedad, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de la conducta podran ser potentes predictores del trastorno bipolar (13). La relacin entre trastorno bipolar y presencia de psicopatologa en la infancia y adolescencia ha sido bien documentada (14,15).Otras condiciones asociadas son: trastorno ansioso en la adolescencia, trastorno depresivo en la adolescencia, diagnstico de dficit atencional con hiperactividad, trastornos en el desarrollo de la personalidad o los trastornos conductuales

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infanto juveniles e historia de abuso de drogas o alcohol en la adolescencia. Otro hecho bien documentado es la correlacin entre abuso sexual y psicopatologa adulta (16). Sospecha Diagnstica La presentacin de los hechos anteriormente sealados es fundamental en la sospecha diagnstica. La entrevista al paciente y la mayor parte de las veces incluir algn familiar responsable, permiten determinar si la persona presenta sntomas caractersticos, tanto para los episodios depresivos como los manacos, hipomanacos o mixtos. En episodios depresivos con comorbilidad (depresin y trastorno por dficit atencional por ejemplo) la sospecha de trastorno bipolar aumenta (17). Cerca del 40% de los pacientes que presentan un episodio de depresin mayor, se concluye un diagnstico de trastorno bipolar II, cuando son evaluados y estudiados dirigidamente en bsqueda de episodios de hipomanas (18). Esta situacin es ms frecuente en mujeres (50%), en cuadros que se presentan como un aparente trastorno depresivo o distimia entre los 20 y 30 aos de edad, cuando hay historia de alcoholismo o abuso de sustancias (generalmente no tratados), cuando hay diagnstico de juego patolgico, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno de pnico (en adultez joven), cuando han existido hospitalizaciones psiquitricas frecuentes, depresin durante el embarazo y post-parto, historia de intentos suicidas severos, enfermedades mdicas y/o factores biolgicos concomitantes, por ejemplo, hipotiroidismo u otros cuadros endocrinos. En adolescentes el trastorno bipolar implica una alteracin funcional considerable. En el contexto de una historia familiar de trastorno del nimo, algunas de las seales para la sospecha diagnstica son: episodios de conducta agresiva, edad de comienzo temprano del trastorno depresivo, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes resistentes a tratamiento, presentacin episdica de sntomas aparentemente similares al trastorno por dficit atencional con hiperactividad (TDAH) y viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. Los hallazgos sugieren adems, que es ms frecuente la presencia de mana y sntomas de TDAH en nios (hombres) y sntomas depresivos en las nias (12). Luego de explorar los sntomas del paciente, caractersticas asociadas, historia familiar y curso de la enfermedad, las escalas de tamizaje pueden ser herramientas tiles(19). Instrumentos de Tamizaje Para un adecuado diagnstico, el Gold Standard es la evaluacin clnica. Actualmente la literatura recomienda que el diagnstico del trastorno bipolar se base en una evaluacin clnica acorde a los criterios del DSM IV-TR* o CIE-10 (20), entre los cuales, la presencia de sntomas de mana e hipomana adquiere una importancia crucial.

* Es relevante destacar que los criterios DSM IV-TR debiesen ser utilizados hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos ltimos y los criterios CIE-10.

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El diagnstico del trastorno bipolar suele presentar dificultades pero el reconocimiento puede mejorar sustancialmente si durante la entrevista clnica se realizan preguntas dirigidas a la pesquisa de trastorno bipolar (21). Entre las herramientas para mejorar la capacidad diagnstica del trastorno bipolar, destaca la evaluacin clnica cuidadosa, indagando en historia de mana o hipomana junto al uso de cuestionarios de screening (22). En todo paciente con depresin, se debe indagar sobre historia de mana, hipomana, antecedentes familiares y se recomienda utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire) (ver anexo 2) (18,21). Estudios revelan que el 40% de los pacientes con trastorno bipolar inicialmente son mal diagnosticados, debido a que se confunde con trastornos depresivos. Otros estudios evidencian que entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno depresivo tienen trastorno bipolar (23). Hirschfeld enuncia la importancia de un correcto diagnstico, destacando que en un estudio de la Asociacin Nacional de Depresivos y Manaco-Depresivos (DMDA) en Estados Unidos, el 48% de los pacientes con trastorno bipolar haba consultado al menos a 3 profesionales antes de recibir el diagnstico definitivo. El 75% tard 10 aos o ms en obtener por primera vez el diagnstico de trastorno bipolar (21). El retraso en el diagnstico a menudo tiene resultados adversos. Los pacientes no reciben tratamiento adecuado para aliviar sus sntomas y estos pueden exacerbarse frente al uso de antidepresivos que pueden precipitar la mana o inducir ciclos rpidos (ms de cuatros episodios distintos por ao)(21). Un diagnstico errado puede tener profundas consecuencias en el curso clnico de la enfermedad. El retraso en el diagnstico y en el tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia y severidad de los episodios e incluso, los estabilizadores del nimo utilizados en la farmacoterapia, tales como el litio, pueden ser incluso menos efectivos (24). Considerando lo anterior y el hecho que no existen indicadores confiables que permitan diferenciar clnicamente la depresin mayor unipolar de la bipolar, es apropiado indicar la bsqueda dirigida de episodios de hipomana o mana en pacientes que consultan por depresin. La baja tasa de autoreporte espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno bipolar por parte de los propios pacientes hace altamente recomendable la incorporacin de un familiar cercano en la pesquisa de los episodios de fluctuacin del nimo. Aun as, la pesquisa de sntomas manacos o hipomanacos en la historia clnica es difcil, ya que requiere destreza clnica y un tiempo adecuado para la entrevista clnica. En ocasiones, los pacientes pueden experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma placentera

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y no considerarlos una condicin anormal. Tambin puede que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en la mayora de las oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en presencia de episodios depresivos. Si bien se ha planteado que la utilizacin de instrumentos de tamizaje, como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ), puede aumentar la tasa de pesquisas en settings no especializados, recientemente se ha planteado que las propiedades psicomtricas de esta escala pueden producir alta tasa de falsos positivos, aumentando la probabilidad de derivaciones o tratamientos innecesarios a costa de otros diagnsticos (trastorno lmite de personalidad, estrs postraumtico, etc.). Se ha sugerido que aumentar la deteccin de la condicin en la poblacin objetivo, por ejemplo a travs de preguntas que incrementen el riesgo de trastorno bipolar en el caso ndice, permitira que instrumentos de este tipo mejoren su rendimiento de pesquisa. Ms aun, se ha sugerido que el antecedente de depresin recurrente (ms de tres episodios), edad de inicio menor a 25 aos y la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, aumentan la probabilidad de diagnosticar trastorno bipolar. En este sentido se plantea que el uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ no debiese aplicarse masivamente en poblacin general o en poblacin consultante en atencin primaria, sino en aquellos casos que consulten por depresin y tengan algn factor de riesgo como los ya enumerado. Por otra parte, aquellos consultantes que tengan un MDQ (+) debieran ser derivados a la atencin especializada para confirmar el diagnstico. A continuacin se presenta una comparacin de las escalas diagnsticas y de screening presentada en la Gua Clnica de Trastorno Bipolar escocesa (20). Tabla 1: Escalas diagnsticas y de screening de Trastorno bipolar.

Escala Sensibilidad Especificidad Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI) 0.89 0.97 Psychosis Screening Questionnaire (PSQ) 0.96 0.95 Mood Disorder Questionnaire (MDQ) 0.72 0.90 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 0.67 0.72 Bipolar spectrum Diagnostic Scale (BSDS) 0,73 0,9

Extrada y Modificada de Guia SIGN; Scottish Intercollegiate Guideline Network 2005

El Mood Disorder Questionnaire (MDQ) es un cuestionario autoaplicado, el cual es fcil y rpido de puntuar por el mdico, enfermera o cualquier miembro del personal de salud entrenado para ello. El MDQ explora la presencia de sntomas de mana o hipomana a lo largo de la historia de vida del paciente, mediante 13 preguntas dicotmicas (SI/NO) derivadas tanto de los criterios DSM-IV como de la experiencia clnica. Si 2 o ms preguntas fueron contestadas afirmativas, se explora si ocurrieron en el mismo perodo de tiempo. Finalmente se consulta en una escala de 4 puntos por el deterioro funcional que causaron los sntomas (ningn

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problema hasta serios problemas) (25). La puntuacin que se obtiene se extrae de las respuestas afirmativas que se dan en los 13 tems. Adicionalmente, los dos tems extras son considerados como segundo criterio, en el momento en que se considera como positivo el tamizaje realizado (26). En Chile, el MDQ, es una escala que ha sido validada, mediante un estudio realizado a 202 pacientes referidos en interconsulta a la Clnica de Trastornos del nimo (CTA) desde sectores de hospitalizacin de agudos y desde otras unidades del Consultorio Adosado Externo de Especialidades (CAE) del Instituto Psiquitrico de Santiago, as como tambin de pacientes derivados desde Consultorios de Atencin Primaria y desde Consultorios de Salud Mental (COSAM). La sensibilidad de 0,66 y la especificidad de 0,82 encontrada en esta muestra de pacientes chilenos es similar a los valores encontrados en trabajos realizados con pacientes norteamericanos y europeos (rango de sensibilidad 0,58 a 0,73; promedio = 0,66; rango de especificidad 0,67 a 0,90, promedio = 0,79). Los hallazgos del estudio chileno muestran que el cuestionario MDQ es un instrumento confiable en su versin en castellano y puede contribuir a mejorar el tamizaje de pacientes con trastorno bipolar en la poblacin chilena consultante en nivel de especialidad y a descartar a aquellos que no tienen la patologa, pero tambin sugiere que podra utilizarse en el nivel primario de salud, presentando presumiblemente una sensibilidad menor, debido a la menor prevalencia de casos de bipolaridad, pero con una alta especificidad (27). Respecto de las propiedades psicomtricas del instrumento, se observa que esta traduccin del MDQ obtiene un coeficiente alpha de Cronbach de 0,73, presentando as una consistencia interna adecuada para los tems de la pregunta 1, sin considerar las preguntas 2 y 3 del cuestionario. Al utilizar para el anlisis de la consistencia interna el cruce con las respuestas a las preguntas 2 y 3 del cuestionario, esto es que los sntomas se presenten en forma simultnea y que acarreen un menoscabo funcional moderado o serio, el coeficiente alpha de Cronbach aumenta a 0,96 (27). Vhringer et al, sugieren que el MDQ validado en Chile es de utilidad para el tamizaje del trastorno bipolar, con un punto de corte de 7,5 u 8. Este instrumento presenta una alta validez concurrente, puesto que se relaciona significativamente con la presencia y/o ausencia de trastorno bipolar (27). Es relevante destacar que el gold standard utilizado, especialente en estudios de validacin de instrumentos, corresponde a la entrevista semiestructurada SCID I, pese a lo cual es dificultoso determinar la exactitud de las escalas, evidenciando la falta de evidencia que demuestre la superioridad de las escalas por sobre la evaluacin clnica (20). En concordancia con lo anterior, Zimmerman (2012) critica el concepto de las escalas de diagnsticas para el trastorno bipolar, fundamentado en la baja prevalencia de dicho trastorno

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y su correspondiente bajo valor predictivo positivo. Conforme a ello, se critican los estudios que han utilizado el MDQ como instrumento de deteccin de casos en poblacin general y de atencin primaria. Debido a la baja prevalencia y el consecuente bajo valor predictivo positivo del MDQ en estos estudios, la mayora de los sujetos que dan positivo tendran otros trastornos psiquitricos en lugar de trastorno bipolar (22). Recomendaciones

Recomendaciones




Evaluar antecedentes de trastorno bipolar en familiares, en especial de primer grado (madre, padre, hermanos e hijos) como factor de riesgo para el trastorno bipolar.

3 C

Sospechar trastorno bipolar en consultantes adultos*, si existe: historia personal de mana o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivo antes de los 25 aos, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento y/o viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. *La OMS considera como adultos a las personas de 20 aos o ms; sin embargo, la literatura reporta la evidencia de adulto desde los 18 aos en adelante.

3 C

Sospechar trastorno bipolar en consultantes adolescentes* si existe: historia personal de mana o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento, viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos, presentacin episdica de sntomas aparentemente similares al trastorno por dficit atencional con hiperactividad (TDAH), alteraciones conductuales graves, presentacin de sntomas ansiosos recurrentes, irritabilidad, episodios de autoagresiones o intentos de suicidio. *La OMS considera como adolescentes a las personas de 10 a 19 aos; sin embargo, la literatura reporta la evidencia de adolescente considerando a los menores de 18 aos.

3 C

Se aconseja aplicar el MDQ como instrumento de tamizaje en personas de 18 aos o ms con sospecha diagnstica o con factores de riesgo, como antecedente de depresin recurrente (3 episodios), edad de inicio 25 aos, antecedentes de enfermedad bipolar en familiares de primer

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grado. No aconsejndose su aplicacin en poblacin consultante general. Ante la sospecha de trastorno bipolar realizar intervenciones psicosociales hasta confirmar o descartar el diagnstico. En adolescentes incluir intervenciones en el contexto familiar y escolar.

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3.2 Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cmo diagnosticar el trastorno bipolar? Cules son los diagnsticos diferenciales a considerar? Sntesis de evidencia Diagnstico de Trastorno Bipolar El diagnstico de los trastornos afectivos especficos se basa en la presencia de sntomas y/o historia de sntomas sugerentes (2), por lo que una evaluacin clnica completa, es de especial relevancia(1). En la actualidad existen 2 sistemas de criterios diagnsticos utilizables para definir al trastorno bipolar: CIE- 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el DSM IV-TR* de la Asociacin Americana de Psiquiatra (20,28) (Ver anexo N 3 de criterios diagnsticos). Ambos sistemas utilizan, en su mayora, categoras diagnsticas comparables. El DSM IV-TR* divide el trastorno bipolar en trastorno bipolar I y II (20). Las diferencias cruciales se centran en el nmero de episodios requeridos para establecer el diagnstico. As, mientras la CIE-10 seala que para diagnosticar trastorno bipolar se requiere la existencia de al menos dos episodios de alteracin del humor, uno de los cuales debe ser mana o hipomana. Para el DSM IV-TR* en cambio, seala que un nico episodio de mana es suficiente para diagnosticar dicho trastorno (1). Para el diagnstico es esencial la presencia de sntomas de mana o hipomana. Sin embargo, son los sntomas depresivos los que con mayor frecuencia enfrentar el clnico. Se estima que los pacientes con trastorno bipolar I y II presentan, respectivamente, 3 y 39 veces ms sntomas depresivos, que mana o hipomana(19). Por este motivo la evaluacin clnica debe

* Es relevante destacar que los criterios DSM IV-TR debiesen ser utilizados hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos ltimos y los criterios CIE-10.

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ser cuidadosa en todo paciente que ha sido diagnosticado con trastorno depresivo, considerando tanto la sintomatologa como: i) presencia de sntomas atpicos de depresin (hipersomnia o hiperfagia), ii) alteraciones psicomotoras, iii) caractersticas psicticas o culpa patolgica, iv) historia familiar de trastorno bipolar, v) curso de la enfermedad (aparicin temprana, perodos cortos de duracin de los episodios y gran nmero de estos), e vi) historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rpida a los antidepresivos o no respuesta a 3 o ms antidepresivos) (9,19). Algunos sntomas a explorar en pacientes con sospecha de trastorno bipolar son (ver anexo N 4 Criterios DSM IV-TR para episodios manacos, maniaco-hipomaniacos, depresivos y mixtos): Sntomas y Signos de Mana (20):

- Aumento de la energa, actividad e inquietud. - nimo excesivo o eufrico. - Irritabilidad extrema. - Verborrea, pensamiento acelerado, distraibilidad o baja capacidad de concentracin. - Escasa necesidad de dormir. - Creencias irreales en habilidades o poderes especiales. - Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o provocativas. - Abuso de drogas, en particular cocana, alcohol.

Sntomas y Signos de Depresin (20):

- Tristeza, ansiedad o sentimiento de vaco. - Sentimientos de desesperanza o pesimismo. - Prdida del inters por las actividades placenteras. - Disminucin de la energa o fatiga. - Dificultad en la concentracin, para recordar o tomar decisiones. - Inquietud o irritabilidad. - Insomnio o hipersomnia. - Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas.

Luego de evaluar los sntomas del cuadro, sus caractersticas asociadas, la historia familiar de la persona, el curso de la enfermedad y las respuestas a tratamientos previos (19), puede ser til el empleo de escalas de valoracin psicomtrica del diagnstico. Tambin es posible utilizarlas en el control evolutivo del cuadro, pero en ningn caso pueden sustituir a la entrevista clnica (1). En la tabla 2 se resumen algunos puntos relevantes a considerar en la entrevista (9)

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Tabla 2: Elementos a considerar en la entrevista de un paciente con sospecha de Trastorno bipolar

Extrada y traducida de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guidelines for the management of patients with bipolar disorder 2005 (9)

A quienes considerar?

Paciente con sntomas depresivos con historia de sintomas de hipomana o mana. Pacientes con trastorno del nimo subyacente con sntomas inexplicables de quejas somticas vagas o inespecficas.

Cmo explorar los sntomas?

Explore sintomas referidos espontaneamente por el paciente. Realice preguntas abiertas y generales dirigidas a explorar depresin y mana. Luego indage en aspectos relevantes.

Explore ideacin suicida. Considere el uso del MDQ. Explore antecedentes familiares de trastorno bipolar. Si lo require, entreviste a un familiar para indagar histotria de sntomas de mana o hipomana.

Considere diagnsticos alternativos

Condiciones generales que puedan producir sintomatologa similar a la referida. Considere el abuso de drogas o alcohol. Considere medicamentos que puedan producir la sintomatologa referida.

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Tabla 3: Otras distinciones relevantes y tiles a considerar en el diagnstico de trastorno bipolar son:

Hipomana

La hipomana difiere de la mana en severidad: es una manifiestacin menos intensa. Por definicin no produce impedimento funcional marcado ni requiere de internacin. Mientras que la hipomana puede ser un estado transicional entre la eutimia y la mana en pacientes con trastorno bipolar tipo I, es considerado un estado estable de sntomas manacos en trastorno bipolar tipo II.

Especificadores diagnsticos El DSM IV TR incluye una serie de especificadores diagnsticos que ayudan a la seleccin de

tratamiento y mejora la acuciosidad pronstica. Estos especificadores son de episodio, inicio y curso.

Especificador de episodio Severidad: leve, moderada, severa. Psictico: con o sin sntomas psicticos. Remisin: en remisin parcial o completa. Crnicidad: aplicado al episodio depresivo dentro del trastorno anmico especificado (bipolar I o II). Catatona: inmovilidad motora o excesiva actividad sin objetivo; negativismo extremo,

peculiaridades del movimiento voluntario, exolalia o ecopraxia. Melancola: ausencia completa o casi completa de capacidad de experimentar placer; presente en

la maana; distinta de la tristeza o depresin no melanclica. Depresin atpica: reactividad anmica; aumento de peso o apetito significativo; hipersomnia,

extremidades pesadas. Especificador de inicio

Post parto: inicio del episodio dentro de las primeras cuatro semanas post parto.

Especificadores de curso Con o sin recuperacin inter episodio: con recuperacin completa, sin recuperacin completa. Patrn estacional: con o sin; relacin temporal regular entre la estacin del ao y el inicio de un

episodio anmico; remisin completa estacional; dos episodio depresivos mayores en dos aos; episodios depresivos mayores estacionales son ms frecuentes que los no estacionales durante la vida.

Ciclado rpido: aplicado a trastorno bipolar tipo I y II; 4 episodios de trastorno anmico en los 12 meses previos que encuentran criterios para un episodio afectivo mayor; episodios tiene una remisin parcial o total por al menos dos meses, o hay un viraje de un episodio a otro de polaridad opuesta.

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Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial debe contemplar entidades que puedan confundirse con el amplio espectro de alteraciones del nimo que puede presentar el trastorno bipolar, desde el polo depresivo hasta el que involucra sntomas de mana e hipomana, considerando todas las manifestaciones intermedias y mixtas. Como se mencion anteriormente, el principal diagnstico diferencial a considerar es el trastorno depresivo (1,2,19). Manning et al. reporta que los episodios de depresin preceden a los episodios de mana entre 5 a 10 aos (19), por otro lado, la depresin es el estado ms frecuente en un paciente con trastorno bipolar. Se ha estimado que aproximadamente el 40% de los pacientes con trastorno depresivo, al ser evaluados dirigidamente en bsqueda de sntomas de hipomana, finalmente se concluye con el diagnstico de trastorno bipolar II (18), y el 35 a 45% de los pacientes con trastorno bipolar I son diagnosticados errneamente como trastorno depresivo (9). Algunos hechos a considerar en el episodio actual depresivo de un trastorno bipolar, que lo diferencian del trastorno depresivo, son: presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, edad de inicio ms temprana, mayor recurrencia que el trastorno depresivo, presentacin de y/o caractersticas atpicas tales como hiperfagia, hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa patolgica, etc. Adems, es relevante considerar la respuesta a tratamientos previos como viraje hacia mana o respuesta inusualmente rpida frente al uso de antidepresivos (19). Otros trastornos que debiesen considerarse frente al diagnstico diferencial son (1): Otros trastornos psiquitricos: trastorno por dficit atencional con hiperactividad,

trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno lmite de la personalidad, ciclotimia, etc.

Trastornos del estado del nimo inducidos por sustancias: anfetaminas, cocana, etc. Trastornos mdicos y neurolgicos que pueden presentarse con sntomas del nimo :

- Enfermedades el SNC: Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis mltiple, etc. - Exposicin a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis

altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc. - Enfermedades metablicas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison,

anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc. - Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc. - Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc - Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis, etc

Al evaluar la condicin mdica del paciente con sntomas sugerentes de trastorno bipolar debiese descartarse que estos sean secundarios a sustancias o medicamentos, como los enumerados anteriormente. Algunas condiciones que debiesen tener mayor atencin son:

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d Accidentes vasculares: que ocurren tpicamente en adultos mayores. Por ejemplo, los accidentes vasculares del lbulo parietal han sido implicados en el desarrollo de depresin y manas en algunos casos.

Condiciones tiroideas: tanto el hipertiroidismo que puede causar sntomas semejantes a la mana/hipomana o el hipotiroidismo que puede causar sntomas semejantes a la depresin. Ambos pueden descartarse con exmenes de laboratorio de rutina, sugirindose T4 libre y TSH.

Epilepsia: en particular los focos del lbulo temporal se han asociado con diversos sntomas que pueden ser vistos en pacientes con enfermedad bipolar.

En los adolescentes, uno de los diagnsticos diferenciales centrales es el trastorno de Dficit Atencional Hiperactivo. Geller et al. hacen un estudio comparativo de nios y nias con criterios DSM IV para mana (n=93), trastorno de dficit atencional TDAH (n=81) y controles (n=94), encontrando cinco sntomas que diferenciaron a ambos grupos: euforia, grandiosidad, fuga de ideas /pensamientos en rfaga, necesidad disminuida de dormir e hipersexualidad. Sntomas en comn fueron irritabilidad, hiperactividad, logorrea y distractibilidad. Se encuentran porcentajes elevados de comorbilidad entre ambos trastornos. Otra asociacin frecuente es la patologa dual. Se calcula que la mitad de las personas con trastorno bipolar presentan alguna vez en su vida un problema de consumo excesivo o dependencia al alcohol (29). Recomendaciones

Recomendaciones




Descartar diagnstico de trastorno bipolar frente a un paciente con aparente trastorno depresivo unipolar.

3 C

Se debe realizar diagnstico segn criterios CIE-10 o DSM IV-TR* y consignar diagnstico de trastorno bipolar segn criterios CIE-10. *Utilizar los criterios DSM IV-TR hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM V

3 C

La confirmacin diagnstica debe ser realizada por psiquiatra adulto o infanto-adolescente segn corresponda.

3 C

Para la confirmacin diagnstica realizar una completa evaluacin clnica, que incluya: anamnesis, examen fsico y exmenes de laboratorio, EEG y/o imgenes segn corresponda.

3 C

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3.3 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cmo tratar el trastorno bipolar en fase de mantenimiento o prevencin de recadas (farmacolgico e intervenciones psicosociales)? Cmo tratar el trastorno bipolar en fase aguda, tanto depresin como mana (tratamiento farmacolgico e intervenciones psicosociales? Qu otras intervenciones biolgicas existen para el tratamiento del trastorno bipolar? Cmo favorecer la adherencia al tratamiento? Sntesis de evidencia Consideraciones en el tratamiento del trastorno bipolar Si bien el clnico aborda el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar a travs de sus fases agudas (mana/hipomana, episodios mixtos y depresin), la evidencia apoya el hecho de que esta enfermedad tiene un carcter crnico, recurrente y predominantemente depresivo (6,7,30,31). Diversos estudios clnicos y epidemiolgicos sealan que las recadas en un perodo de 2,5 aos alcanzan el 80% y el 95% en cinco aos (31,32); otros datos provenientes de estudios clnicos sealan que la aparicin de nuevos episodios en el plazo de un ao, llegan al menos al 50% en los grupos asignados a placebo (33,34). Por otra parte, las consecuencias de los episodios agudos, de mana y depresin, son evidentes en lo que respecta a la capacidad funcional y bienestar de los pacientes. Menos evidentes resultan para el clnico los efectos producidos por la repeticin de estos episodios. La evidencia actual indica que la repeticin de episodios y el tiempo total sintomtico, se relacionan con empeoramiento funcional, cognitivo y resistencia a tratamiento (3537), y que, a la inversa, el tratamiento apropiado puede prevenir estas consecuencias (3841). Pese a los claros beneficios de la intervencin farmacolgica en el tratamiento del trastorno bipolar, esta estrategia por s sola es insuficiente para lograr una adecuada recuperacin funcional en las personas con trastorno bipolar, por lo que el tratamiento debe ser siempre multimodal, con componentes biolgicos y psicosociales. En adolescentes, el tratamiento del trastorno bipolar adems de multimodal, debe incluir siempre a la familia e idealmente a la escuela. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar en fase de mantenimiento o prevencin de recadas. El tratamiento a largo plazo tiene como objetivo fundamental retrasar o prevenir la ocurrencia de episodios futuros, ya sea de mana o depresin, reducir sntomas residuales, reducir el riesgo suicida y mejorar el funcionamiento social, esto debido a la naturaleza recurrente del trastorno (1,2). El Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar

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Disorder (STEP-BD), que realiz el seguimiento de 858 pacientes, permiti evidenciar que cerca del 50% de los pacientes presentaron episodios de recadas dentro de un plazo de 2 aos pese al tratamiento. Otro estudio con 172 pacientes con trastorno bipolar tipo I, reporta un 85% de recadas a 5 aos (2). Tal situacin evidencia la importancia de dos aspectos fundamentales para lograr los objetivos propuestos a largo plazo: el establecimiento de una alianza teraputica con el paciente, factor que contribuye en forma importante a la adherencia, permitiendo as garantizar regularidad y adecuacin a la toma de medicamentos prescritos, y desde la perspectiva psicoeducativa otro aspecto clave, es el conocimiento de los signos de recada y los estresores desencadenantes por parte del paciente y las personas cercanas de su entorno (1). La naturaleza crnica, recurrente y predominantemente depresiva de esta enfermedad, hace imperativa la profilaxis de nuevos episodios como objetivo fundamental en el tratamiento. En la prctica clnica muchas veces es difcil sealar cundo comienza la fase de mantenimiento o prevencin de recadas, ya sea porque: i) se da en un continuo con el manejo de las fases agudas (algunos distinguen terapia de continuacin de la verdadera profilaxis), ii) por la presencia de sntomas subsindromales que impiden estimar cundo termina la fase aguda, o iii) porque la recurrencia de episodios no permiten identificar esta fase. En este sentido la eficacia en la terapia de mantenimiento implica reconocer el nmero de episodios o el tiempo de sntomas en el perodo previo a la instauracin del tratamiento actual y compararlo con el nmero de episodios o estatus sintomtico durante el tiempo que est en tratamiento. Esta visin panormica del curso de la enfermedad es la que permite definir si la terapia instaurada es efectiva o no. Se comprende que el xito en un paciente en particular no puede evaluarse por la presencia/ausencia de episodios, sino por el cambio en el curso de la evolucin de la enfermedad. En este sentido Gitlin et al. (2012) propone una serie de objetivos en el largo plazo para evaluar el efecto de la terapia (42) (ver tabla 4) . Tabla 4:

Adaptado y traducido de Gitlin el al 2012. Maintenance therapies in bipolar disorders (42)

Objetivos de la terapia de mantenimiento en el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar

Abolicin de episodios y cambios del nimo Disminucin del nmero de episodios Disminucin de la intensidad de los episodios Disminucin de la duracin de los episodios Mayor estabilidad anmica (es decir, presencia de sntomas subsindromales) entre episodios Disminuir la tasa de suicidios o conductas suicidas

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Litio Las sales de litio han sido consideradas el estndar de tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar, dada la cantidad de reportes que avalan su uso. En efecto, desde su descripcin inicial en pacientes con trastorno bipolar (1949) fue por muchos aos, el nico agente considerado en esta indicacin. Una revisin Cochrane de Burgess et al. (2001) (43) y una revisin sistemtica de Beynon et al. (2009) acerca agentes de mantenimiento del trastorno bipolar (44), refuerzan esta afirmacin, del mismo modo lo hacen los meta anlisis de Geddes et al. (2004) y Davis et al. (1999) al respecto (45,46). Cabe sealar que el efecto profilctico del litio es ms importante en prevencin de nuevos episodios de mana que en episodios depresivos (4749); adems se le ha atribuido propiedades anti-suicidas en estudios observacionales, epidemiolgicos (diseos ecolgicos) y en evaluaciones post hoc de estudios clnicos randomizados (50,51). Recientemente, un estudio randomizado (Orquendo et al., 2011), que evalu conductas suicidas como resultado primario, al comparar litio con valproato, no encuentra diferencias significativas al comparar litio con valproato (52). Algunos predictores clnicos de mayor eficacia del litio sealados en la literatura son : historia familiar de trastorno bipolar, ausencia de ciclado rpido, completa recuperacin interepisdica, ausencia de comorbilidad con sustancias (30,53). Se ha reportado que el litio tambin es efectivo en sntomas subsindromales de ambas polaridades durante el tratamiento de mantenimiento (54) as como en el tratamiento de abuso de sustancias comrbido (55).

Valproato Bowden et al. (2000) reporta que, a pesar que el valproato no alcanz a demostrar eficacia en un importante estudio de profilaxis que compar eficacia contra litio y placebo (56), el litio tampoco logr diferencias respecto al placebo, sealndose este estudio como fallido por una serie de consideraciones en cuanto al diseo, s demostrando eficacia en el subgrupo de pacientes que fueron tratados en fase aguda con valproato y con otras medidas secundarias. En otro estudio randomizado que compara litio y valproato en una poblacin de pacientes con ciclado rpido, ambos agentes fueron comparables (57), aunque se debe considerar la alta tasa de abandono y recada; similar hallazgo tuvo otro estudio que compar los efectos de valproato y olanzapina (58). Recientemente, se ha elevado la precaucin del uso de valproato en mujeres en edad frtil, dada la alta tasa de teratogenicidad asociada, as como la preocupacin por el embarazo no planificado en la poblacin de mujeres con trastorno bipolar. Otros eventos adversos asociados son aumento de peso, prdida de cabello, as como induccin de sndrome de ovario poliqustico. Carbamazepina Si bien la carbamazepina ha sido considerada desde hace tiempo como un presunto estabilizador del nimo, la evidencia que lo soporta es de menor calidad que otros agentes

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considerados en el tratamiento de mantenimiento (como litio, lamotrigina, valproato, quetiapina, olanzapina). Una revisin de cinco estudios efectuados en los aos 80 y principios de los 90 (59) concluye que la eficacia profilctica no puede ser establecida, dada la heterogeneidad en el diseo y otras consideraciones. Un estudio con diseo cross over (60) compara la eficacia de carbamazepina con litio y la combinacin de ambos en 52 pacientes con trastorno bipolar tipo I, fueron asignados aleatoriamente a litio o carbamazepina durante el primer ao y alternados en el segundo ao (pacientes que recibieron litio en el primer ao fueron cambiados a la rama de tratamiento de carbamazepina y viceversa) y en el tercer ao recibieron la combinacin de ambos. La eficacia profilctica fue baja para ambos, aunque superior para la combinacin. Otros estudios (61,62) comparan la eficacia de carbamazepina versus litio, en estudios abiertos, pero randomizados, de grupos paralelos, por 2,5 aos, no aprecindose diferencias significativas entre ambos tratamiento en el anlisis de sobrevida para tiempo de internacin y recurrencia. Sin embargo, en la evaluacin combinada de resultados, litio presenta mejores resultados. Finalmente, en un estudio randomizado, doble ciego de dos aos, que compara litio (n=44) con carbamazepina (n=50) (63), no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos medicamentos, aunque la tendencia era a la superioridad del litio. Como indicadores clnicos de posible mayor eficacia con carbamazepina se ha sealado: respuesta incompleta a litio en mana aguda, ciclado rpido (60), comorbilidad con trastornos neurolgicos (64) y pacientes con trastornos esquizoafectivos(61). En tratamientos combinados, carbamazepina tiene una desventaja importante dado que induce potentemente diferentes enzimas del citocromo P450, incluidos olanzapina y risperidona (65), lo que puede reducir su efectividad, por lo que se ha desaconsejado su uso en combinacin con estos agentes. Tambin presenta significativa interaccin con valproato, lamotrigina y anticonceptivos orales. Otras advertencias relevantes a su uso, son el riesgo de discrasias sanguneas y reacciones alrgicas graves. Lamotrigina La evidencia que apoya la eficacia profilctica de lamotrigina proviene de dos estudios randomizados, doble ciego, controlados con placebo, de similar diseo, aunque en uno los pacientes provenan de un episodio ms recientemente manaco (o manaco-hipomanaco) y en el segundo de un episodio ms reciente depresivo (33,66). Estos estudios sugieren que lamotrigina fue equivalente a litio y superior a placebo en prolongar el tiempo a intervencin a cualquier tipo de episodios, siendo lamotrigina ms eficaz en prevenir episodios depresivos que litio y litio superior a lamotrigina en prevenir episodios manacos; sin embargo en el anlisis del conjunto de datos de ambos estudios, lamotrigina logra demostrar superioridad estadstica frente a placebo en prevencin de episodios manacos, maniaco-hipomaniacos o mixtos (67). Otro estudio previo mostr que podra ser efectiva en el grupo de pacientes con ciclado rpido (68). Goodwin et al. (2004), sostienen que la lamotrigina no induce mana, hipomana o estados mixtos, aceleracin de ciclos o desestabilizar el curso global de la enfermedad (67).

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Antipsicticos Pese a que por mucho tiempo el uso de los antipsicticos de primera generacin fue una prctica habitual, actualmente no son una opcin vlida, ya que stos no son eficaces en la prevencin de episodios depresivos y por su perfil de efectos secundarios (principalmente efectos extrapiramidales). Desde el nuevo advenimiento de clozapina y la aparicin de otros antipsicticos de segunda generacin (o atpicos) los cuales presentan diversas propiedades tiles en el manejo de los trastornos del nimo y un perfil de efectos adversos distintos, ha surgido amplia investigacin y evidencia en esta indicacin durante la ltima dcada (69). Aripiprazol Aripiprazol fue evaluado en un estudio de 26 semanas, randomizado controlado con placebo (n=161), demostrando que reduce significativamente el riesgo de recada manaca, pero no muestra diferencia con placebo en prevencin de depresin (70). Una extensin de este estudio a 100 semanas, confirma estos hallazgos (71). Aripiprazol tiene aprobacin en terapia de mantenimiento por la FDA (Food and Drug Administration). Olanzapina Olanzapina ha mostrado eficacia en prevencin de nuevos episodios en diversos estudios, tanto en monoterapia como adjunta. Un estudio Tohen et al. ( 2006) de 12 meses, doble ciego, de monoterapia con olanzapina controlado con placebo, mostr superioridad frente este ltimo en prevencin de recadas manacas, depresivas y episodios mixtos (72). Otro estudio doble ciego compar valproato y olanzapina por 47 semanas, en el que se demostr que los pacientes mejoraron significativamente y olanzapina fue comparable a valproato en trminos de eficacia (58). Olanzapina fue comparada con litio en un estudio doble ciego de 52 semanas, donde ambos mostraron eficacia en prevencin de episodios depresivos, pero olanzapina fue superior en prevencin de recurrencias manacas y mixtas (73). Olanzapina ha sido estudiada en terapia de combinacin con otros estabilizadores del nimo. En un estudio de 18 semanas, controlado con placebo, doble ciego, 99 pacientes fueron aleatoriamente asignados a un estabilizador solo (litio o valproato), o estabilizador ms olanzapina (74). No hubo diferencias en recurrencias de cualquier tipo o depresivas, pero el grupo con olanzapina tuvo mayor eficacia en prevencin de episodios manacos. Un anlisis post hoc seala superioridad sobre placebo de olanzapina en mantenimiento de pacientes que se presentan inicialmente con un episodio mixto (75). La evidencia apoya el uso de olanzapina en mantenimiento, aunque puede ser predominantemente til en prevenir episodios manacos. En el uso de largo plazo debe tenerse en consideracin su perfil de efectos adversos, destacando sndrome metablico, aumento de peso, resistencia a la insulina y posible diabetes mellitus. Otros efectos adversos son sedacin, xerostomia, acatisia y alteracin de las pruebas hepticas.

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d Quetiapina Un estudio de Weisler et al. (2011), compara la eficacia de quetiapina en monoterapia versus litio y placebo, en pacientes que haban recibido quetiapina en un episodio reciente manaco, depresivo o mixto. Los pacientes estabilizados fueron randomizados a continuar con quetiapina, cambiar a litio o placebo. Tanto quetiapina como litio lograron diferencias respecto del placebo en el tiempo de recurrencia a cualquier tipo de episodio (76). Dos estudios controlados con placebo, con quetiapina adjunta a estabilizadores, sugiere que quetiapina es superior a placebo en prevencin de recurrencias manacas y depresivas o episodios mixtos en un perodo de dos aos (77,78). Estos estudios parecen ser los primeros en reportar prevencin de cualquier tipo de recurrencia independiente del episodio ndice. Risperidona No hay estudios controlados con risperidona en monoterapia por tiempo mayor a 12 semanas en trastorno bipolar. Una formulacin inyectable de accin prolongada (long acting release, LAI), en un estudio de un ao, doble ciego, controlado con placebo (79) en pacientes que cursaron un episodio manaco o mixto reciente, tratados con risperidona oral y LAI en forma abierta por 26 semanas, fueron randomizados a tratamiento de mantenimiento con risperidona LAI o placebo por 24 meses, siendo eficaz en prevenir recadas maniacas pero no as depresivas.Dificultades asociado a uso de risperidona en el largo plazo son efectos adversos extrapiramidales e hiperprolactinemia. Ziprasidona No hay estudios de ziprasidona en monoterapia en mantenimiento. Un estudio de seis meses, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, mostr que ziprasidona adjunta a litio o valproato es ms eficaz que placebo en prevenir episodios de mana (80).

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Tabla 5 : Comparacin de guas clnicas para el manejo farmacolgico de la fase de mantenimiento

CANMAT/ISBD (2009)

British Association for Psychopharmacology (2009)

Gua de Prctica Clinica sobre Trastorno Bipolar. Espaa

(2012) - Primera lnea: Litio, lamotrigina monoterapia (eficacia limitada en prevenir mana), valproato, olanzapina, quetiapina, litio o valproato + quetiapina, risperidona LAI, risperidona adjunta LAI, aripiprazol (principalmente evita mana), ziprasidona adjunta - Segunda lnea: Carbamazepina, litio + valproato, litio + carbamazepina, litio o valproato + olanzapina, litio + risperidona, litio + lamotrigina, olanzapina + fluoxetina - Tercera lnea: Fenitoina adjunta, cloazapina adjunta, TEC adjunta, topiramato adjunto, cidos omega 3 adjunto, oxcarbazepina adjunta, gabapentina adjunta - No recomendado: Flupentixol adjunto, monoterapia con gabapentina, topiramato o antidepresivos

- Polo predominante depresivo: Primera lnea: Quetiapina, lamotrigina. Segunda lnea: Litio Tercera Lnea: Terapia combinada - Polo predominante manaco: Primera lnea: Litio, aripiprazol, quetiapina, valproato u olanzapina Segunda lnea: carbamazepina Tercera lnea: Terapia combinada

- Primera lnea: Litio, lamotrigina (no recomendado en monoterapia en prevencin de episodios manacos), litio + divalproato, valproato monoterapia (prevencin de nuevos episodios manacos), olanzapina (prevencin de nuevos episodios manacos), olanzapina + litio o divalproato, quetiapina + litio o valproato, ziprasidona + litio o valproato, aripiprazol (prevencin episodios manacos) o combinacin con litio o valproato - Segunda lnea: Carbamazepina - No recomendado: uso de antidepresivos en largo plazo.

Adaptado de gua CANMAT/ISBD, Gua British Association for Psychopharmacology(81), Gua de Prctica Clinica sobre Trastorno Bipolar. Espaa (2012)(1)

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Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar en fase aguda Tratamiento para los episodio de mana aguda, hipomana y mixtos Los episodios manacos y mixtos son cuadros psiquitricos agudos graves, que requieren evaluar los riesgos para el paciente y para terceros, pudiendo incluso requerir internacin no voluntaria en algunos casos. El objetivo primario del tratamiento de episodios manacos y mixtos es la rpida mejora sintomtica, con posterior remisin completa de los sntomas y recuperacin funcional (82). Las recomendaciones teraputicas y el monitoreo de la respuesta a tratamiento requiere considerar el tipo y severidad de los sntomas que se presenta en el paciente, incluyendo la presencia de psicosis, sntomas depresivos (grado de sntomas mixtos), agitacin y riesgo de violencia; adems de considerar las caractersticas de la enfermedad tales como frecuencia de los episodios, comorbilidad psiquitrica y de otras enfermedades mdicas, as como la historia personal y familiar de respuesta a tratamiento. Al igual que lo mencionado en el manejo de depresin, el abordaje del episodio manaco debe realizarse considerando la estabilidad de largo plazo de los pacientes, y los aspectos transversales ya sealados, aquellos longitudinales como la polaridad predominante (83), nmero de episodios previos, entre otros. Es importante considerar tambin el lugar donde se realizar el tratamiento (ambulatorio o internado) para dar cumplimiento a las indicaciones; un ambiente menos ruidoso y con apropiado cuidado profesional, puede disminuir el trastorno conductual en pacientes con mana (84). El manejo de estos pacientes incluye conseguir rpido control de la agitacin, agresividad e impulsividad. El manejo conductual incluye aconsejar que se evite la estimulacin excesiva (visual, auditiva), promover actividades de relajacin (rutinarias), retrasar decisiones importantes (compras, viajes, delegar uso de dinero o restringir uso de medios de compra) y establecer rutina estructurada (incluyendo patrn de sueos, comidas y toma de medicamentos). El nivel de actividad debe ser globalmente reducido, incluida las relaciones interpersonales. Producto de la alteracin conductual, en algunas ocasiones la internacin involuntaria es necesaria para iniciar un tratamiento apropiado o evitar consecuencias personales o a terceros. El tratamiento farmacolgico es la base del tratamiento, existiendo varias opciones en monoterapia y combinacin para ello. No existen intervenciones psicoteraputicas tiles en esta fase. Existe evidencia de eficacia con terapia electroconvulsiva en pacientes refractarios. En la prctica clnica es de uso comn la combinacin de medicamentos y se debe considerar el uso de medicacin parenteral en caso que el paciente no est dispuesto a colaborar o mantener las indicaciones. Si el cuadro clnico se acompaa de agitacin psicomotora se requerir de sedacin rpida, a lo que pueden contribuir antipsicticos y benzodiazepinas. Cuando el episodio de mana se presenta en una persona que no est en tratamiento con estabilizadores del nimo, las

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opciones incluyen comenzar con antipsicticos, litio o valproato. En todos los casos de exaltacin anmica (mana, hipomana y episodio mixto) se debe vigilar la evitacin o retiro de la medicacin antidepresiva. Manejo de emergencia de la mana aguda y agitacin La decisin de internacin o mantener el cuidado ambulatorio debe ser basado en consideraciones de seguridad y del apoyo psicosocial que el paciente tenga disponible. Un paciente con sntomas manacos leves, conciencia del cambio conductual y buen apoyo psicosocial podra ser efectivamente tratado en su propio hogar o en contexto ambulatorio. En otras condiciones, Alderfer et al. (2003) y Hughes et al. (2003) recomiendan el manejo en sistema de internacin. En el caso que el paciente rehuse usar la medicacin, o si el cuadro manaco conlleva un riesgo para s mismo o terceros, puede ser necesaria una internacin no voluntaria (85,86). La medicacin por va oral debe ser utilizada en primer lugar, dado que es tan efectivos como la va intramuscular (87,88). En el contexto de emergencia, las benzodiazepinas, antipsicticos atpicos y convencionales son los medicamentos ms usados. El tratamiento puede considerar el uso de medicamentos inyectables, cuando la terapia oral no puede ser administrada de manera confiable, tales como los antipsicticos atpicos olanzapina (89), ziprasidona (90,91) y aripiprazol (92) o antipsicticos convencionales, como el haloperidol y benzodiazepinas, como lorazepam (93). Si bien la evidencia es contradictoria respecto a la superioridad de los antipsicticos sobre benzodiacepinas (87,89), las benzodiazepinas no deberan ser utilizadas como monoterapia en pacientes con trastorno bipolar, sino que en combinacin con antipsicticos atpicos o convencionales para el control de la agitacin aguda y para promover el sueo. Pacientes pueden requerir estar en una habitacin tranquila, aislados en algunos casos o con medios de restriccin fsica, para asegurar la seguridad personal y del entorno. Intervenciones farmacolgicas en el tratamiento de la mana aguda. Muchos medicamentos se han demostrado eficaces en el manejo de la mana aguda. Estos incluyen litio, valproato, carbamazepina, antipsicticos atpicos como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol y asenapina. Estos medicamentos tienen nivel de evidencia I respecto a la eficacia en el tratamiento de mana aguda. No hay evidencia que sugiera que hay alguna diferencia en eficacia entre estos agentes cuando se utilizan en monoterapia. Las decisiones de usar la medicacin en monoterapia o combinacin en el tratamiento

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