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GUIA PRÁTICOPARA O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM HOSPITAIS

O objetivo deste informativo é oferecer recomendações práticas para os profissionais de saúde de hospitais, de modo que eles possam aperfeiçoar a qualidade da prescrição de antibióticos e, dessa maneira, melhorar os desfechos clínicos dos pacientes.

A maioria das recomendações apresentadas foi adaptada a partir das Diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA, de Infectious Diseases Society of America) [Dellit et al., 2007], das Recomendações Australianas para o Uso Racional de Antimicrobianos em Hospitais (Australian Hospital Stewardship Guidance), produzidas pela Comissão Australiana de Segurança e Qualidade em Saúde (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) [Duguid et al., 2010], além das Recomendações Nacionais para o Uso Racional de Antimicrobianos da Escócia (National Stewardship Guidance from Scotland) [Nathwani et al., 2006], do Reino Unido [DOH-ARHAI, Start smart then Focus, 2011] e de outros países, quando possível, apesar da menor quantidade de literatura disponível.

Esperamos que este documento informe, estimule e ofereça apoio aos profissionais de saúde que buscam implementar iniciativas de uso racional de antimicrobianos, além de combater a resistência a esses agentes.

Prof. Dilip Nathwani, MB; DTM&H, FRCP Médico especialista e professor honorário de infecção Hospital e Faculdade de Medicina Ninewells Dundee, Escócia, Reino Unido [email protected]

Dra. Jacqueline SNEDDON, MRPharmS, MSc, PhD Chefe de projeto do Grupo Escocês de Prescrição de Antimicrobianos Healthcare Improvement Scotland Glasgow, Escócia, Reino Unido [email protected]

Apresentação

1

Por que implementar o uso racional de antimicrobianos em hospitais? 1. Uso de antimicrobianos p.2

2. Combate à resistência a antimicrobianos p.4

3. Definição do uso racional de antimicrobianos p.6

4. Metas do programa de uso racional de antimicrobianos e evidências de sucesso p.7

5. Implementação de Programas de Uso Racional de Antimicrobianos p.11

Como implementar um Programa de Uso Racional de Antimicrobianos? 1. Análise das motivações p.13

2. Garantia de responsabilidade e liderança p13

3. Estabelecimento da estrutura e da organização p.15

4. Definição das prioridades e de como medir o progresso e o sucesso p.16

5. Identificação das intervenções eficazes no seu ambiente p.17

6. Identificação das principais formas de mensurar a melhora p.25

7. Educação e treinamento p.32

8. Comunicação p.34

Recursos adicionais p.38

Bibliografia p.40

Sumário

2

1. Uso de antimicrobianos ➔ Uso indevido e excessivo de antibióticosNos últimos 50 anos, testemunhamos a era de ouro da descoberta dos antibióticos e o uso disseminado desses agentes nos hospitais e nas comunidades. Considerados muito eficazes, seguros e relativamente baratos, os antibióticos já salvaram milhões de vidas. Entretanto, isso levou ao emprego indevido desses agentes, por meio da automedicação e de forma excessiva, para infecções autolimitadas (Figuras 1 e 2)

[Hoffman et al., 2007; Wise et al., 1999; John et al., 1997]. Dessa maneira, como previsto por Fleming em seu discurso do Prêmio Nobel, surgiu a resistência bacteriana, que está crescendo rapidamente [www.nobelprize.org].

Por que implementar o uso racional de antimicrobianos em hospitais?

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Período de quatro semanas

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Doença associada a Clostridium difficileAntibiótico-alvo

Intervenção de otimização de

antibióticos

Implementação de medidas de controle de infecção

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• 192 pacientes/36 regimes desnecessários• 576 (30%) de 1.941 dias com antimicrobianos

Sem obstáculosFalta de tecnologia da informaçãoOposição do prescritor

Não terapêutico em animais

Terapêutico em animais

Terapêutico em humanosNão terapêutico em humanos

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Falta de conhecimento da administraçãoPrioridades mais importantesFalta de financiamento/pessoal

Figura 1. Uso atual de antibióticos nos Estados Unidos

Adaptado de: www.pewhealth.org


3

Hoje, até 85% dos antibióticos são empregados em não humanos e até 75% apresentam fins não terapêuticos. O uso desses agentes em hospitais e na comunidade é comum e, frequentemente, ina-dequado (Figura 2). Em hospitais, até 50% da administração de antimicrobianos é inapropriada [Dellit et al., 2007].

Fatos sobre a prescrição de antimicrobianos: a regra dos 30%

➤ ~30% de todos os pacientes hospitalizados recebem antibióticos em algum momento

➤ Na comunidade, >30% dos antibióticos são prescritos de maneira inadequada

➤ Até 30% de toda profilaxia cirúrgica é inapropriada

➤ O uso de antimicrobianos corresponde a ~30% dos custos das farmácias hospitalares

➤ É possível economizar de 10% a 30% dos custos farmacêuticos com programas de uso racional de antimicrobianos

[Hoffman et al., 2007; Wise et al., 1999; John et al., 1997]

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antibióticos


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Figura 2. Terapia antimicrobiana “desnecessária”

Adaptado de: Hecker MT. et al. Arch Intern Med. 2003;162:972-978.


4

A exposição a antimicrobianos (dose, duração e tipo de antibiótico) leva à seleção de bactérias resistentes.

INFLUENCIADORES:• Consumo de antimicrobianos por humanos• Consumo de antimicrobianos na agricultura

INFLUENCIADORES• Higienização das mãos

• Epidemiologia• Investigação de surtos• Formação de coortes

• Vigilância ativa

Fundamento para a formação de coortes, quartos privados, higienização das mãos, vigilância ativa...

Quarto duploQuarto APaciente A

Quarto duploQuarto APaciente B



Germicidas, resíduos sub-CIM, surfactantes iônicos

Quarto APaciente A

Quarto APaciente B

INFLUENCIADORES:• Germicidas

• 10% hipoclorito (esporicida) para Clostridium difficile• Política e práticas de limpeza [Que superfícies? Com que frequência?

A limpeza terminal é suficiente? (NÃO!)]

Organismo suscetívelOrganismo resistente

Pacientes brancos = não infectados/não colonizados por organismos resistentes a múltiplos medicamentos

Pacientes azuis = infectados ou colonizados por organismos resistentes a múltiplos medicamentos

*Antibiotics have a different propensity to select for resistance. For example, only a handful of high levelresistant isolates of MRSA have become resistant to vncomycin in 4 decades of use.More MRSA strains have become resistant to daptomycin than to vancomycin in a single-clinical trial.

Uso de antimicrobianos

Controle de infecções Ambiente

Grade da cama, botão de serviço, sanitário, maçaneta

➔ A crescente ameaça da resistência a antimicrobianosA Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou a resistência a antimicrobianos como uma grave ameaça, devido à falta de novos antibióticos em desenvolvimento. Além disso, infecções causadas por patógenos resistentes a múltiplos medicamentos se tornaram intratáveis [Goossens et al., 2011; Carlet et al., 2011]. Consequentemente, a maneira de lidar com esse desafio global é assunto de muitas discussões e iniciativas [Carlet et al., 2012].

2. Combate à resistência a antimicrobianos Recomenda-se uma abordagem baseada em três pilares para superar a ameaça da resistência a antimicrobianos:

1 Otimizar o uso de agentes antimicrobianos já existentes;

2 Prevenir a transmissão de organismos resistentes a medicamentos por meio do controle de infecções;

3 Melhorar a descontaminação ambiental.


5

A exposição a antimicrobianos (dose, duração e tipo de antibiótico) leva à seleção de bactérias resistentes.

INFLUENCIADORES:• Consumo de antimicrobianos por humanos• Consumo de antimicrobianos na agricultura

INFLUENCIADORES• Higienização das mãos

• Epidemiologia• Investigação de surtos• Formação de coortes

• Vigilância ativa

Fundamento para a formação de coortes, quartos privados, higienização das mãos, vigilância ativa...





Germicidas, resíduos sub-CIM, surfactantes iônicos

Quarto APaciente A

Quarto APaciente B

INFLUENCIADORES:• Germicidas

• 10% hipoclorito (esporicida) para Clostridium difficile• Política e práticas de limpeza [Que superfícies? Com que frequência?

A limpeza terminal é suficiente? (NÃO!)]

Organismo suscetívelOrganismo resistente

Pacientes brancos = não infectados/não colonizados por organismos resistentes a múltiplos medicamentos

Pacientes azuis = infectados ou colonizados por organismos resistentes a múltiplos medicamentos

*Antibiotics have a different propensity to select for resistance. For example, only a handful of high levelresistant isolates of MRSA have become resistant to vncomycin in 4 decades of use.More MRSA strains have become resistant to daptomycin than to vancomycin in a single-clinical trial.

Uso de antimicrobianos

Controle de infecções Ambiente

Grade da cama, botão de serviço, sanitário, maçaneta

A figura 3 explica por que a resistência a antimicrobianos não pode ser resolvida somente com intervenções individuais. Devem-se implementar todos os três aspectos dos “três pilares”. Para garantir que isso aconteça no nível hospitalar, é necessária a forte colaboração entre as equipes de prevenção de infecções, descontaminação ambiental e uso racional de antimicrobianos [Moody et al., 2012].

Figura 3. Os principais causadores de resistência

Adaptado de: Owens RC Jr. et al. Diagn.Microbiol. and Infect. Dis. 2008; 61:110-28.

6

3. Definição do uso racional de antimicrobianos O uso racional de antimicrobianos é uma das principais estratégias para superar a resistência.

Essa abordagem envolve a gestão cuidadosa e responsável do uso

de antibióticos.

“O uso racional de antimicrobianos:

➤ É um esforço interprofissional que engloba toda a continuidade de cuidados.

➤ Envolve a escolha ótima e oportuna do agente, além da dose e duração do antimicrobiano.

➤ Oferece o melhor desfecho clínico para o tratamento ou a prevenção da infecção.

➤ Propicia toxicidade mínima para o paciente.

➤ E impacto mínimo na resistência e em outros efeitos adversos ecológicos, como C. difficile”.

[Nathwani et al., 2012]

“O antibiótico certo para o paciente adequado, no momento oportuno e com a dose e via de administração apropriadas, de maneira a causar o mínimo dano para o paciente atual e os futuros.”

“

“

www/cdc.gov/getsmart/healthcare/inpatient-stewardship


7

4. Metas do uso racional de antimicrobianos e evidências de sucesso

Abaixo estão listadas as quatro metas principais do uso racional de antimicrobianos, com exemplos de evidências desses programas para ajudar a alcançá-las [McGowan et al,. 2012; Davey P et al., (Cochrane Database), 2013].

META 1: MELHORAR OS DESFECHOS NO PACIENTE (TABELA 1)

l Melhorar as taxas de cura de infecção.

l Reduzir as taxas de infecção cirúrgica.

l Diminuir a mortalidade e a morbidade.

Antibióticos Antibióticos inadequados adequados CARACTERÍSTICA (n=238) (n=522)

DEMOGRAFIA Idade, média ± DP (anos) 57,7 ± 15,8 59,9 ± 16,5 Masculino 48,7% 54,2%

ESTADO DE SAÚDE CRÔNICO Imunossuprimido 32,4% 34,3% Diálise crônica 14,7% 7,1% Residente de instituição asilar 13,4% 18,2% Doença arterial coronariana 11,7% 7,9% Doença pulmonar obstrutiva crônica 21,6% 17,2% Insuficiência cardíaca congestiva 21,6% 18,1% Neoplasia 23,1% 34,1% Diabetes mellitus 27,5% 20,1% Escore de Charlson, média ± DP 4,8 ± 3,7 4,8 ± 3,7

GRAVIDADE DA DOENÇA Fisiologia aguda e doença crônica 23,2 ± 6,6 23,9 ± 6,7

AVALIAÇÃO II, MÉDIA ± DP Necessidade de ventilação mecânica 62,6% 51,5% Necessidade de vasopressores 59,9% 58,0% Falência de órgãos, média ± DP 2,3 ± 1,0 2,2 ± 1,1 Tratamento com alfadrotrecogina (ativada) 3,8% 4,4%

CARACTERÍSTICAS DA INFECÇÃO Nosocomial 69,3% 48,7% Adquirida na comunidade 5,9% 11,1% Associada ao tratamento 24,8% 40,2%

FATORES ADICIONAIS Duração da internação antes da infecção (média ± DP) 15,3 + 20,7 7,5 + 14,9 Duração da internação antes da infecção (média) 9 1 Mortalidade hospitalar 51,7% 36,4%

Tabela 1. Exemplo de como os antibióticos adequados melhoram os desfechos nos pacientes e reduzem os custos de saúde

Adaptado de: Shorr AF. et al., Crit. Care Med. 2011;39:46-51.

8

META 2: MELHORAR A SEGURANÇA DO PACIENTE (Minimizar as consequências involuntárias dos antimicrobianos)

l Reduzir o consumo de antibióticos, sem aumentar a mortalidade nem as taxas de reinternação relacionada a infecção, por exemplo, 22%-36% de diminuição do uso de antimicrobianos [Dellit et al., 2007].

l Diminuir as taxas de colonização ou infecção por C. difficile ao controlar o uso de antibióticos de “alto risco” [Valiquette et al,. 2007]. (Figura 4)

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Figura 4. Exemplo de programa robusto do uso racional de antimicrobianos, com implementação rigorosa de medidas de controle de infecção, que levou à redução sustentada dos casos de infecção por C. difficile durante uma epidemia

Adaptado de: Valiquette L et al., Clin. Infect. Dis. 2007;45:S112-121.


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META 3: REDUZIR A RESISTÊNCIA

l A restrição de agentes relevantes pode reduzir a colonização ou infecção por bactérias resistentes Gram-positivas ou Gram-negativas. (Figura 5)

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Figura 5. Exemplo de diminuição do uso de fluoroquinolona (FQ) associada à redução de MRSA e taxas de isolamento de P. aeruginosa resistente a fluoroquinolona

Adaptado de: Lafaurie et al., J. Antimicrob. Chemother. 2012;67:1010-5.

10

META 4: REDUZIR OS CUSTOS DE SAÚDE (Sem impactar negativamente na qualidade do tratamento)

l A redução dos gastos com antibióticos pode oferecer economias maiores que os custos da intervenção ou do programa (de US$ 200.000 a US$ 900.000, dependendo do estudo) [Dellit et al., 2007]. Os dados de custo-efetividade são escassos, mas estão começando a aparecer [Stevenson et al., 2012; Davey et al., (Cochrane Database), 2013]. (Tabela 2)

Tabela 2. Exemplo das economias anuais associadas à implementação de um Programa de Uso Racional de Antimicrobianos

Adaptado de: Beardsley J et al. Inf. Control. Hosp. Epidemiol., 2012;33:398-400.

Observação: valores em dólares norte-americanosa Abril-dezembro 2000b Janeiro-junho 2011

* Método A: taxa de inflação determinada pelo índice norte-americano de preços ao consumidor para produtos de cuidados com a saúde.

** Método B: taxa de inflação determinada por meio do Índice Específico Anti-infecção (consulte o artigo).

ANO MÉTODO A* MÉTODO B**

2000a 158.161 229.076

2001 548.002 1.267.638

2002 806.393 1.446.883

2003 473.174 1.354.129

2004 244.160 1.555.048

2005 419.613 2.005.202

2006 983.690 2.172.756

2007 675.036 1.990.967

2008 817.503 2.557.972

2009 1.278.301 2.782.519

2010 2.175.927 3.456.373

2011b 1.770.827 2.406.399

Média anual 920.070 2.064.441

Economias totais 10.350.787 23.224.961


11

5. Implementação de Programas de Uso Racional de Antimicrobianos

Recentemente, uma pesquisa global resumiu a variedade intercontinental de atividades de uso racional de antimicrobianos (Tabela 3, Figura 6). Essa pesquisa oferece algumas informações sobre as atividades e os obstáculos atuais e esperados.

Por exemplo, dependendo do continente, o planejamento dos programas é de 20% a 30% maior e o obstáculo mais importante é obter financiamento.

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Tabela 3. Implementação de Programas de Uso Racional de Antimicrobianos no mundo

Figura 6. Obstáculos para a implementação de um Programa de Uso Racional de Antimicrobianos planejado

A tabela 3 e a figura 6 são adaptadas da Primeira Pesquisa Global sobre o Uso Racional de Antimicrobianos [First Global Survey of Antimicrobial Stewardship (AMS)], de Howard P. et al., do Grupo de Estudo para Políticas Antimicrobianas da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas [ESCMID Study Group for Antimicrobial Policies (ESGAP)] e do Grupo da Sociedade Internacional de Quimioterapia para Uso Racional de Antimicrobianos (ISC Group on Antimicrobial Stewardship). Trabalho apresentado sob o número 2.448 no 23o Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ECCMID), realizado de 27 a 30 de abril de 2013 em Berlim, Alemanha.

América do Norte 67%Europa 65%Ásia 53%Oceania 48%América do Sul 46%África 13%

12

OITO PASSOS PRINCIPAIS para implementar um Programa de Uso Racional de Antimicrobianos

1 Análise das motivações.

2 Garantia de responsabilização e liderança.

3 Estabelecimento da estrutura e da organização.

4 Definição das prioridades e de como medir o progresso e o sucesso.

5 Identificação das intervenções eficazes no seu ambiente.

6 Identificação das principais formas de mensurar a melhora.

7 Educação e treinamento.

8 Comunicação.

Como implementar um Programa de Uso Racional de Antimicrobianos?


13

1. Análise das motivaçõesl Analise sua situação e os problemas que deseja resolver. Há

diversas diretrizes internacionais disponíveis (consulte a página 38), mas você precisará adaptá-las à sua situação local.

l Determine onde você está e aonde quer chegar em termos quantitativos. Uma das maneiras para obter esses dados é medir a quantidade e a qualidade do uso de antibióticos (consulte o capítulo 6).

l As atividades possíveis de ser implementadas dependerão de necessidades/problemas locais, geografia, habilidades/conhecimento disponíveis e outros recursos.

Por exemplo, as abordagens mais fáceis ou menos dispendiosas podem incluir:

- Algoritmos clínicos simples. - Recomendações de prescrição para tratamento e profilaxia cirúrgica. - Conversão de via intravenosa (IV) para via oral. - Fornecimento de suporte microbiológico. - Limitação da disponibilidade de determinados antibióticos (restrição no formulário). - Substituição terapêutica automática. - Unitarização dos agentes antimicrobianos IV. - Promoção da educação. [Goff et al., 2012]

2. Garantia de responsabilização e liderança Para garantir o sucesso do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos:

l O programa deve ter o apoio da gestão sênior do hospital, que é responsável pelos resultados.

l A diretoria da organização deve alocar uma equipe de profissionais, além de recursos, para implementar e avaliar o programa.

l Os membros da equipe do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos devem ter poder, conhecimento, credibilidade e liderança. Esses indivíduos precisam convencer os gestores e a equipe de profissionais de saúde sobre o valor agregado que o programa oferece.

Um componente importante do programa é a liderança e a cultura de uso de antibióticos. Isso pode ser demonstrado por meio de um diagrama de metas (consulte as páginas 14 e 16 para mais informações). (Tabela 4)


14

Tabela 4. Diagrama de metas – meta principal: liderança e cultura

Adaptado de: www.cdc.gov/getsmart/healthcare/improve-efforts/driver-diagram/overar-ching-driver

Ideias específicas para mudança

1. Identificar os profissionais de saúde defensores para se tornar líderes de opinião sobre o uso racional de antimicrobianos.

2. Trabalhar com os administradores para garantir que eles entendam a lógica e as metas dos programas e das intervenções e ofereçam apoio (financeiro e não financeiro).

3. Engajar um médico defensor e a equipe principal para aumentar o foco do uso racional de antimicrobianos no atual processo de cuidados.

4. Reunir as disciplinas para aperfeiçoar a comunicação e a colaboração com relação à melhora do uso de antibióticos, incluindo, conforme apropriado:

- Profissionais de prevenção de infecções. - hospitalistas. - intensivistas. - Médicos do departamento de emergência. - Microbiologistas. - Farmacêuticos. - Enfermeiros, e - Especialistas em doenças infecciosas.

5. Considerar a realização, por parte da equipe multidisciplinar, de análise de falhas com relação ao uso de antimicrobianos no hospital para identificar as áreas com prioridade para melhora.

Principais conceitos de mudança

Engajar a liderança administrativa e clínica para defender o programa

Fato secundário

Promover uma cultura de uso ótimo de antibióticos na instituição

Equipe de uso racional de

antimicrobianos

PRESCRITOR

Comitê terapêutico e de medicamentos

Farmacêutico especialista responsável pela prescrição de antimicrobianos

Farmacêuticos clínicos das alas

Diretor médico

Disseminação/feedback

Apoio para prescrição/feedback


15

3. Estabelecimento da estrutura e da organizaçãoOs principais componentes da estrutura e da governança do Pro-grama de Uso Racional de Antimicrobianos levam em conta:

1 Recursos comprometidos, incluindo a dedicação do tempo da equipe para as atividades do programa, educação e mensuração/monitoramento do uso de antimicrobianos.

2 Uma equipe multidisciplinar de uso racional de antimicrobianos com os seguintes membros principais:

- um infectologista (ou médico responsável/defensor do programa). - um microbiologista clínico. - um farmacêutico clínico com conhecimento sobre infecções.

Os outros membros podem ser enfermeiros especialistas, por exemplo em prevenção de infecções ou uso racional de antimicrobianos, além de gestores de melhora da qualidade/gestão de risco/segurança do paciente e clínicos interessados em infecções.

3 Governança na estrutura de gestão de melhora da qualidade e segurança do paciente no hospital.

4 Uma hierarquia de responsabilização clara entre o diretor executivo, a governança clínica, o comitê terapêutico e de medicamentos, os comitês de prevenção e controle de infecções e a equipe de uso racional de antimicrobianos. A figura 7 ilustra essa estrutura organizacional.

Figura 7. Modelo de via de prescrição de antimicrobianos e organização em hospitais de atendimento de emergência na Escócia

Adaptado de: Nathwani D. et al., J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:1189-1196.

Comitê de gestão de riscos ou segurança do paciente

Comitê de governança clínica

Comitê de controle e prevenção de infecções

Microbiologista/médico/clínico de doenças infecciosas

Diretor executivo Gestor de controle de infecções

16

4. Definição das prioridades e de como medir o progresso e o sucesso

Os principais envolvidos precisam concordar com os objetivos do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos e com a maneira como eles serão alcançados e mensurados. Além disso, tais informações devem ser comunicadas de maneira clara.

Uma forma de fazer isso é desenvolver um diagrama de metas. O diagrama de metas é uma tabela lógica com três ou mais níveis, que incluem:l Uma meta ou visão. l Os principais fatores necessários para alcançar essa meta (denominados

“fatores primários”).l Projetos e atividades específicas para influenciar esses fatores.

No caso de metas mais complexas, cada fator primário pode incluir um conjunto próprio de “fatores secundários” (ou subfatores). Os diagramas de metas podem ajudar a equipe do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos a:l Explorar os fatores que precisam ser abordados para alcançar um

objetivo geral específico.l Mostrar como os fatores estão conectados. l Atuar como ferramenta de comunicação para explicar uma estratégia

de mudança.l Oferecer a base para uma estrutura de mensuração. (Figura 8)

Figura 8. Exemplo de diagrama de metas para uso racional de an-timicrobianos

Adaptado de: www.cdc.gov/getsmart/healthcare/improve-efforts/


17

5. Identificação das intervenções eficazes no seu ambiente

As diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) revisaram diversas intervenções para uso racional de antimicrobianos [Dellit et al., 2007].

Ao estabelecer um novo Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, é melhor começar com as estratégias principais e focar em alcançá-las e mantê-las antes de incluir mais estratégias complementares. (Tabela 5).

Nesse contexto, desenvolveram-se duas estratégias principais:

➤ Estratégias de linha de frente, quando os antimicrobianos são disponibilizados por meio de um processo de aprovação (restrições no formulário e pré-autorização).

➤ Estratégias de retaguarda, quando os antimicrobianos são revisados depois da introdução da terapia com antibióticos (auditoria prospectiva com intervenção e feedback).

Tabela 5. Kit de ferramentas do Programa de Uso Racional de Anti-microbianos: qualidade da evidência para sustentar as intervenções

Adaptado de: Dellit et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159-77.

*Estratégias com evidência mais forte e apoio da IDSA.

Principais estratégiasRestrições no formulário e pré-autorização*Auditoria prospectiva com intervenção e feedback*Equipe multidisciplinar de uso racional de antimicrobianos*

Estratégias complementaresOtimização/redução oportuna da terapia*Otimização da dose*

Conversão de administração parenteral para oral*Diretrizes e vias clínicas*Formulários de solicitação de antimicrobianosEducaçãoSuporte eletrônico à decisão, clínica, vigilância Vigilância laboratorial e feedbackTerapias de combinaçãoAdministração cíclica de antimicrobianos

18

VANTAGENS DAS ESTRATÉGIAS VANTAGENS DAS ESTRATÉGIAS DE LINHA DE FRENTE DE RETAGUARDA

Redução imediata do uso e Redução dos antibióticos no momento dos gastos com antibióticos restritos oportuno. Redução do uso indevido Uma análise das estratégias de retaguarda versus linha de frente revela que as estratégias de retaguarda, apesar de mais traba-

lhosas:

l são mais amplamente praticadas.

l são mais facilmente aceitas pelos clínicos.

l oferecem mais oportunidades de educação.

Provavelmente, elas proporcionam impacto mais sustentado de melhora da qualidade geral da prescrição de antimicrobianos [Chung et al., 2013].

A seguir é apresentado um exemplo desse sistema em Cingapura. (Figura 9)

Figure 9. Estratégias de linha de frente e retaguarda para uso racional de antimicrobianos

Adaptado de: Chung GW et al. Virulence 2013; 4:1-7.

Prescrição de antibióticos (pela equipe principal)

Prescrição de antibióticos (pela equipe principal)

Equipe de uso racional de antimicrobianos ou médico de doenças infecciosas

Paciente

Permissão para as primeiras doses de antibióticos

selecionados

Critérios institucionais de restrição de antibióticos

selecionados

Pré-autorização e restrição

ESTRATÉGIAS DE LINHA DE FRENTE

Auditoria prospectiva e feedback

ESTRATÉGIAS DE RETAGUARDA

Dia 1: revisão da dose e possibilidade de alteração de IV

para oral

Dia 4: revisão da adequação, considerando-se os resultados

de cultura microbiológica

Dia 7: revisão da duração da terapia

Intervenção para otimizar o tratamento com antibióticos Co

ntin

uar,

exce

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uand

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ção

por p

arte

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Prog

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Uso

Rac

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l de

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Aprovação


19

5.1. ESTRATÉGIAS DE LINHA DE FRENTE

5.1.1. Política de prescrição de antimicrobianosNos hospitais, os Programas de Uso Racional de Antimicrobianos devem incluir uma política de prescrição de antimicrobianos com revisão e atualização regulares.

As tabelas 6 e 7 das Diretrizes Australianas de Uso Racional de Antimicrobianos (Australian Stewardship Guidelines) [Duguid et al., 2010] ilustram um modelo de política hospitalar para antimicrobianos preparada no Reino Unido pelo Comitê Consultivo para Resistência Antimicrobiana (SACAR), além das mensagens importantes que precisam ser incorporadas à política (MINDME).

Tabela 7. As regras de ouro da prescrição de antimicrobianos MINDME

M A microbiologia guia a terapia sempre que possível.

I As indicações devem ser baseadas em evidências.

N É necessário um espectro mais limitado.

D A dosagem é apropriada a local e tipo de infecção.

M Minimizar a duração da terapia.

E Estabelecer a monoterapia na maioria dos casos.Adaptado de: Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2010.

Tabela 6. Resumo das informações do modelo SACAR para a política hospitalar de antimicrobianos

TÍTULO DA PÁGINA• nome da política, data, versão, data de revisão e informações de contato

para dúvidas em horário comercial e fora do horário comercial.

SEÇÃO DE APRESENTAÇÃO• declaração para esclarecer se a diretriz é obrigatória ou apenas para fins

de recomendação, informações e o procedimento local para amostras microbiológicas.

LISTA COM O RESUMO DOS ANTIMICROBIANOS DISPONÍVEIS• liberados, restritos (necessidade de aprovação por um especialista) ou

permitidos para condições específicas.

REGIMES DE TRATAMENTO PARA INFECÇÕES COMUNS• tratamento, profilaxia e regras para mudar de administração intravenosa

para oral.

Adaptado de: Specialist Advisory Committee on Antimicrobial Resistance36 (SACAR) Antimicrobial Framework. J. Antimicrob. Chemother. 2007;60:i87–i90.

20

5.1.2. Diretrizes clínicas ou vias de cuidadoAs diretrizes clínicas ou vias de cuidado devem considerar a microbiologia local e os padrões de suscetibilidade a antimicrobianos, assim como os recursos e as prioridades locais, as preferências/opiniões do clínico e os potenciais riscos ou as consequências involuntárias.

As orientações sobre que recomendações oferecer para o tratamento e a profilaxia estão disponíveis nas Diretrizes Australianas (Tabela 8), embora isso dependa da carga e da epidemiologia local. Idealmente, essas diretrizes e políticas devem ser apoiadas por um programa de educação continuada para todos os profissionais de saúde relevantes.

Tabela 8. Exemplo das diretrizes do Comitê Consultivo para Resistência Antimicrobiana, no Reino Unido

TRATAMENTO DE:• Infecções do trato urinário.• Infecções do trato respiratório superior.• Infecções do trato respiratório inferior (pneumonias adquiridas na comunidade

ou no hospital, além de exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica).• Infecções dos tecidos moles (lesões ou picadas, celulite, úlceras crônicas e

fasciite necrosante).• Infecções do sistema nervoso central (meningite bacteriana, encefalite viral).• Infecções gastrointestinais, como intoxicação alimentar e sepse intra-abdominal.• Infecções do trato genital.• Infecções da corrente sanguínea.• Infecções de olhos, ouvidos, nariz e garganta.• Sepse de origem desconhecida.• Infecções específicas confirmadas (p. ex. regimes de tratamento para Staphylococcus

aureus resistente à meticilina, Clostridium difficile e tuberculose).• Endocardite.

USO DE PROFILAXIA PARA:• Prevenção de endocardite bacteriana (quais pacientes devem receber profilaxia).• Procedimentos endoscópicos (quais indivíduos, considerados de alto risco,

devem receber profilaxia; p. ex. pacientes neutropênicos).• Procedimentos cirúrgicos (recomendações para todas as intervenções cirúrgicas

comuns, inclusive o momento da dose inicial e as circunstâncias excepcionais para repetição da dose).

• Pacientes submetidos a esplenectomia (oferecer detalhes sobre os requerimentos de imunização e profilaxia antimicrobiana).

Adaptado de: Specialist Advisory Committee on Antimicrobial Resistance (SACAR) Antimicrobial Framework. J. Antimicrob. Chemother. 2007;60:i87–i90.


21

5.1.3. Restrições no formulário/nos sistemas de aprovação Essas restrições consistem em determinar a lista de agentes antimicrobianos restritos (antibióticos de amplo espectro e gerações mais recentes) e os critérios de uso, em combinação com um sistema de aprovação regularmente submetido a auditorias, além de feedback para os prescritores. É essencial que todos os aspectos da prescrição sejam embasados em recomendações de especialistas 24 horas por dia.

5.2. ESTRATÉGIAS DE RETAGUARDA 5.2.1. Métodos de revisão de antimicrobianos A tabela a seguir apresenta os métodos de revisão de antimicrobianos usados após a prescrição. As intervenções mais adequadas para sua instituição devem ser escolhidas de acordo com os recursos locais. (Tabela 9)

Adaptado de: Johannsson B. et al. Inf. Control. Hosp. Epidemiol. 2011; 32:367-374.

Tabela 9. Métodos de revisão de antimicrobianos

COMUMENTE USADOS• Revisão da indicação do antibiótico e da conformidade com a política/diretriz/formulário;

registrar qualquer exceção. • Revisão da adequação da escolha do antibiótico, além da dose, via de administração

e duração esperada; revisão da alergia a medicamentos e dos agentes que podem oferecer tratamento duplicado (potencial sobreposição de espectros).

• Revisão da terapia dirigida, com base nos resultados dos testes de cultura e suscetibilidade.

• Potencial para conversão de via IV para oral. • Revisão da necessidade de monitoramento da medicação.• Revisão de todos os eventos adversos relacionados ao antibiótico.

MENOS COMUMENTE USADOS E DEPENDENTES DOS RECURSOS LOCAIS• Revisão clínica, por parte da equipe de uso racional de antimicrobianos, dos patógenos

resistentes (ex.: MRSA) ou locais de infecção (ex.: infecções da corrente sanguínea) específicos.

• Revisão específica dos agentes de alto custo/alto uso/novos.• Revisão da dose ótima (farmacocinética/farmacodinâmica) com relação à dose e à

frequência; ajuste renal, necessidade de infusão prolongada, revisão de qualquer interação medicamentosa em potencial.

• Revisão da terapia dirigida, com base em exame microscópico ou PCR ou outros testes rápidos*.

• Revisão da terapia empírica ou dirigida, com base em biomarcadores*.*A falta de diagnóstico e o atraso na microbiologia permanecem um obstáculo importante para o uso racional de antimicrobianos e podem resultar em gastos ainda maiores. Consulte a figura 10, página 27.

22

5.2.2. Auditoria e feedback direto para os prescritores O processo de auditoria e feedback pode ser administrado por um infectologista ou um farmacêutico especializado. Entretanto, dependendo da intervenção, também é possível treinar enfermeiros especialistas ou farmacêuticos clínicos para apoiar esse processo.

Durante a revisão clínica, diversas intervenções no local de cuidados são úteis para oferecer um feedback direto e oportuno ao prescritor no momento da prescrição ou do diagnóstico laboratorial, além de constituir uma oportunidade para educar a equipe clínica com relação à prescrição adequada.

As intervenções no local de cuidados podem incluir:

➤ Uso adequado das recomendações.

➤ Indicações dos antibióticos.

➤ Escolha do agente.

➤ Via de administração (IV vs. oral) do tratamento.

➤ Administração do tratamento no momento oportuno.

➤ Probabilidade de infecção atual ou não.

➤ Uso de investigação.

➤ Interpretação da microbiologia com o objetivo de reduzir ou descontinuar a terapia.

➤ Duração da terapia.

Determinam-se os tipos de intervenção, como eles serão administrados e por quem, de acordo com os recursos, as necessidades e o conhecimento disponíveis localmente.

Deve-se oferecer, regularmente, feedback sobre a prescrição de antimicrobianos para os prescritores no ambiente de cuidados intensivos e nas áreas de alta e/ou baixa qualidade de uso desses agentes.

Uma forma de avaliar a prescrição em uma unidade ou em hospital é por meio da realização de pesquisas de prevalência pontual (PPP) [Ansari et al., 2009; Seaton et al., 2007].


23

Esses dados podem ser usados no processo de auditoria para oferecer feedback estruturado para as equipes de prescrição, além de definir as áreas que precisam de melhoras. Nacionalmente, como ilustrado no exemplo da Escócia (Tabela 10), essas pesquisas de prevalência pontual podem ser usadas para estabelecer as informações de prescrição no período basal e identificar as prioridades de melhora da qualidade. Tais informações contribuíram para o desenvolvimento dos indicadores de prescrição nacionais [Malcolm et al., 2012].

Medida

Número de pacientes pesquisados

Número de pacientes (%) que receberam prescrição de antimicrobianos

Número de pacientes (%) que receberam prescrição de um antimicrobiano

Número de prescrições (%) de antimicrobianos parenterais

Número de prescrições (%) com indicação registrada em relatório

Número de prescrições (%) em conformidade com a política local

Número de prescrições de profilaxia cirúrgica (%) com duração de uma dose

Número de prescrições de profilaxia cirúrgica (%) com duração = 1 dia

Número de prescrições de profilaxia cirúrgica (%) com duração >1 dia

Hospitais de atendimento de

emergência da Escócia

7.573

2.289 (30,2%)

1.432 (62,6%)

1.731 (51,8%)

2.538 (75,9%)

1.939 (81,0%)

146 (49,3%)

57

(19,3%)

93 (31,4%)

Europa

73.060

21.197 (29,0%)

14.403 (67,9%)

17.947 (60,5%)

22.456 (75,7%)

17.223 (82,5%)

927

(27,0%)

723 (21,1%)

1.783 (51,9%)

PPP no período basal (maio de 2009)

PPP de acompanhamento (setembro de 2011)

Tabela 10. Visão geral da prescrição entre a pesquisa de prevalência pontual (PPP) no período basal (maio de 2009) e a PPP de acom-panhamento (setembro de 2011)

Adaptado de: Malcolm W, Nathwani D, et al. Antimicrob. Resist. infect. Control. 2012;2:3.

11.604

3.728 (32,3%)

2.268 (60,8%)

2.147 (47,8%)

3.811 (86,8%)

2.245 (82,8%)

287 (59,5%)

81

(16,8%)

114

(23,7%)

☺➔

☺➔

☺➔

☺

➔

☺

➔

☺

➔

☺

➔

Hospitais de atendimento de

emergência da Escócia

24

5.2.3. Uso de ferramentas diagnósticas O papel do diagnóstico rápido e dos biomarcadores para uso racional de antimicrobianos é reconhecido como recomendação importante pela IDSA.

➤ A declaração da IDSA sobre combater a resistência a antimicrobianos e salvar vidas recomenda “maiores investimentos na pesquisa e no desenvolvimento de diagnósticos rápidos, além da integração desses testes à prática clínica” como uma das estratégias principais [Dellit et al., 2007]

A integração do diagnóstico com outras intervenções de uso racional de antimicrobianos, com o intuito de disponibilizar testes de identificação e suscetibilidade rápidos e precisos, oferecerá desfechos clínicos melhores, além da otimização/redução oportuna de antibióticos de amplo espectro em regime empírico em pacientes gravemente doentes.

Muitos estudos avaliaram algoritmos baseados na procalcitonina (PCT) como biomarcador de reação rápida para infecções bacterianas em Programas de Uso Racional de Antimicrobianos. Em revisões sistemáticas recentes, demonstraram-se benefícios da PCT em pacientes com infecção do trato respiratório e sepse quando se reduziu significativamente a exposição a antibióticos, além da tendência para a diminuição dos custos e da internação na UTI [Schuetz et al., 2011; Agarwal et al., 2011; Heyland et al., 2011; Mann et al., 2011; Matthaiou et al., 2012].

Os testes rápidos à beira do leito, como para influenza ou estreptococo do grupo A, podem ser úteis para identificar pacientes com infecções bacterianas versus virais.

Os diagnósticos moleculares ou exames de triagem que oferecem resultados mais rápidos apresentam papel importante na detecção de patógenos em pacientes gravemente doentes, o que melhorará o uso racional de antimicrobianos e os desfechos clínicos [Afshari et al., 2012].

Entretanto, em ambientes com recursos limitados, a disponibilidade dessas intervenções provavelmente constitui um obstáculo para sua introdução.

Figura 10. O alto custo do mau diagnóstico de infecçãoSaúde privada Saúde pública Impacto global

Continuação da doença

Uso indevido ou em excesso de antibióticos

Eventos adversos relacionados ao

antibiótico

Continuação datransmissão

Desperdício de recursos antibióticos

Resistência a antibióticos e infecção por C. difficile

Aumento da carga da doença

Colapso no controle da doença e na disseminação

do patógeno resistenteFalha do sistema de saúde

para tratar a infecção

Sem tratamento

Falta de diagnóstico

Tratamento sindrômico


25

6. Identificação das principais formas de mensurar a melhora

“Se você não consegue medir, também não consegue melhorar.” Lord Kelvin 1824-1907

A mensuração do desempenho de prescrição é essencial para avaliar o impacto das intervenções de uso racional de antimicrobianos na prática clínica e para demonstrar os benefícios aos pacientes.

É também importante estabelecer o que medir, a frequência da medição e como os dados serão comunicados e usados.

Além da auditoria e do feedback descritos na seção 5.2.2, há outros três tipos de medição comumente usados nesses programas:l Vigilância do uso de antimicrobianos e resistência.l Coleta de dados para melhora da qualidade.l Análise dos conjuntos de dados hospitalares para avaliar as

consequências positivas e negativas das intervenções.

6.1. VIGILÂNCIA DO USO DE ANTIMICROBIANOS E RESISTÊNCIA

Em hospitais, as atividades de monitorar as tendências com relação ao uso de antimicrobianos e à resistência e de identificar pequenas alterações em uma só ala, no decorrer do período de um mês, são essenciais para: l Adaptar o tratamento empírico de acordo com as tendências

de resistência locais. l Demonstrar as alterações na prática ao longo do tempo. l Identificar as alas com alto nível de utilização de antimicrobianos

ou uso de agentes não incluídos na política, além de determinar as intervenções necessárias.

➤ Mensurar a melhora depois da implementação das intervenções.

A vigilância do uso de antimicrobianos e da resistência é importante:l nos níveis hospitalar, local e regional – ou seja, Strama (http://

en.strama.se), País de Gales [Heginbothom M and Howe R, 2012], Austrália [www.health.sa.gov.au/INFECTIONCONTROL].

l e no nível global – ou seja, Centro Europeu de Controle e Prevenção de Doenças (ECDC): consolidação dos dados de resistência na Europa [EARSS.net] com a consolidação do uso de antibióticos [ESAC.net], Sistema Nacional de Monitoramento da Resistência a Antimicrobianos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) ]cdc.gov/NARMS].

26

6.1.1. Como os dados de uso de antimicrobianos são coletados e analisados?

l Uso de antimicrobianos em pacientes individuais, por meio de um sistema de prescrição eletrônica, no sistema de informação do hospital.

l Dados dos sistemas das farmácias hospitalares, mostrando os antimicrobianos distribuídos para cada ala. Essas informações são utilizadas como medição substituta dos antibióticos administrados para os pacientes.

l Utiliza-se a medição dose diária definida (DDD), que representa a média da dose de manutenção diária de um antimicrobiano para sua principal indicação em adultos. Por exemplo, a DDD da amoxicilina oral é de 1.000 mg. Então, um paciente que recebe 500 mg a cada 8 horas, por 5 dias, consome 7,5 DDDs.

l Depois, os dados de utilização podem ser divididos por uma medição da atividade do hospital, como número de internações ou dias de internação, de modo a oferecer uma análise de tendência mais significativa. Utilizam-se, mais comumente, os dias de internação, considerando-se que geralmente esses dados podem ser obtidos mais precocemente que aqueles de entrada no hospital.

l Outros denominadores também são usados, e suas vantagens e limitações foram descritas [Monnet et al., 2007; Berrington et al., 2010].

Além disso, é possível transferir os dados hospitalares para uma base de dados nacional, de modo a permitir a realização de análises mais detalhadas. (Figura 11)

Figura 11. Tendências de uso de um grupo específico de antibióticos em todos os hospitais do País de Gales entre 2005 e 2011

Adaptado de: Heginbothom M and Howe R. A Report from Public Health Wales Antimicrobial Resistance Programme Surveillance Unit. 2012.

DDD/

1.000

dia

s de

inte

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tre

Núm

ero

de

episó

dios

de

uso

Porc

enta

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cum

ulat

iva

0

2005

Q1

2006

Q1Q2 Q3 Q4 Q2 Q3 Q4

2007

Q1

18 14 5

50%

4 26 (UTI) 17 15 URE

URE: Unidade de recuperação de emergência

2

Ala Número de episódios de uso

Porcentagem cumulativa

7

Combinações de betalactâmico/inibidor de betalactamase (J01CR)

Q2 Q3 Q4

2008

Q1 Q2 Q3 Q4

2009

Q1 Q2 Q3 Q4

2010 Q

1 Q2 Q3 Q4

2011 Q

1 Q2 Q3 Q4

50

10

23456

0

10080604020

100

150

200

250

300

350

400

fluoroquinolonas (J01MA)cefalosporinas (J01D) carbapenêmicos (J01DH)

2005200620072008

3GC - Cefalosporina de terceira geração AMO - amoxicilinaCOA - amoxicilina/ácido clavulânicoCARB - carbapenêmicos CXM - cefuroxima FQ - fluoroquinolona GEN - gentamicina PTZ - piperacilina + tazobactam

200920102011

Uso de piperacilina/tazobactam no hospital Monklands (fevereiro de 2010)

0

6560555045403530252015105

3GC AMO

Resis

tênc

ia (%

)

CARBCOA CXM FQ GEN PTZ

0

30

25

20

15

10

5

amox

icilina

/

ácido

clavu

lânico

cefuro

xima

ceftria

xona

cefota

xima

ceftaz

idima

genta

micina

ciprof

loxaci

no

merope

ném

pipera

cilina

/tazo

bacta

m

trimeto

prima

3 GCFO

3 GC/AG

Resis

tênc

ia (%

)

200820092010

100

95

90

85

Abr-11

Maio-11

Jun-11

Jul-11

Ago-11

Set-1

1Out-

11

Internações clínicas Média clínica Internações cirúrgicas Média cirúrgica

Alvo

Nov-11

Dez-11

Dados nacionais: conformidade com a indicação documentada e média global no decorrer do período de coleta de dados

Internações clínicas e cirúrgicas

Formulário de coleta dedados como parte do

checklist da sala de cirurgia

Meta = 95

Revisão alinhada com as recomendações da Rede de Diretrizes Interuniversidades

da Escócia (SIGN)

Sem registro em formulário

Jan-12

Fev-1

2

Mar-12

Abr-12

Maio-12

Jun-12

100

95

90

85

80

Abr-11

Maio-11

Jun-11

Jul-11

Ago-11

Set-1

1Out-

11

Nov-11

Dez-11

Dados nacionais: conformidade com a política (escolha do antibiótico) e média global no decorrer do período de coleta de dados


Jan-12

Fev-1

2

Mar-12

Abr-12

Maio-12

Jun-12

0102030405060708090

100

11-20

061-2

0073-2

0075-2

0077-2

0079-2

007

11-20

071-2

0083-2

0085-2

0087-2

0089-2

008

11-20

081-2

0093-2

0095-2

0097-2

0099-2

009

11-20

091-2

0103-2

0105-2

0107-2

0109-2

010

11-201

01-2

0113-2

011

+ 5 novas salas de cirurgia

Trabalho conjunto com a farmácia de antibióticos

Mês

TODAS as 19 salas de cirurgia oferecem

relatórios e 17 em 100% neste mês

Às vezes, não é possível alcançar as médias alteradas oferecidas pelas recomendações. Os consultores discutiram

isso com o Departamento de Microbiologia e com a Farmácia de Antibióticos. Chegou-se a um acordo


27

A ABC Calc é uma ferramenta eletrônica simples para medir o consumo de antibióticos em hospitais e alas hospitalares. Ela transforma os dados combinados oferecidos pelas farmácias hospitalares (geralmente, um número de embalagens ou frascos) em taxas significativas de utilização de antibióticos (vide http://www.escmid.org/research_projects/study_groups/esgap/abc_calc/).

Os diagramas de Pareto também são úteis para oferecer uma visão geral do uso de antimicrobianos nas alas, além de identificar aquelas que apresentam alto nível total de utilização ou de uso de antibióticos restritos. No exemplo a seguir, 50% do uso de piperacilina/tazobactam ocorre em três alas. Dessa maneira, as intervenções de redução de uso devem focar essas áreas. (Figura 12)

6.1.2. Como os dados de resistência a antimicrobianos são coletados e analisados?Os dados de resistência são obtidos a partir do laboratório de microbiologia, por meio de sistemas eletrônicos. Assim, os dados hospitalares podem ser transferidos para as bases de dados na-cionais. As figuras 13 e 14 mostram exemplos de dois países do Reino Unido: País de Gales e Escócia.

Figura 12. Diagrama de Pareto que mostra o uso de antibióticos “restritos” em um hospital em Lanarkshire

Adaptado de: Steve McCormick, Lead Antimicrobial Pharmacist, NHS Lanarkshire - presented at “Quality Improvement within Acute Medicine” Workshop organized by the Scottish Antimicrobial Prescribing Group and Society for Acute Medicine - June 2010.

Adaptado de: Heginbothom et al. A Report from Public Health Wales Antimicrobial Resistance Programme Surveillance Unit. 2012.

Figura 13. Taxas de resistência de bacteriemia por E. coli no País de Gales (de 2005 a 2011)

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No nível nacional, a vigilância da resistência é especialmente importante para identificar o desenvolvimento de resistência de patógenos comuns ou organismos multirresistentes, como bactérias Gram-negativas, que produziram betalactamase de espectro estendido (ESBL) ou enzimas carbapenemases.

6.2. COLETA DE DADOS PARA MELHORA DA QUALIDADE

O uso racional de antimicrobianos é parte de diversos programas de segurança do paciente. Para medir o desempenho desses programas, os dados são usados, principalmente, com três objetivos [Solberg et al., 1997]:

l Responsabilização (ex.: alvos). l Melhora.l Pesquisa.

Dessa maneira, propôs-se uma variedade de formas de mensuração para os Programas de Uso Racional de Antimicrobianos. Elas podem ser resumidas em quatro tipos (Tabela 11): estrutural, processo, desfechos e balanço (as mudanças estão causando novos problemas?) [www.abs-international.eu; Dumartin et al., 2011].

Adaptado de: Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG), Report on Antimicrobial Use and Resistance in Humans in 2010.

Figura 14. Resistência a antimicrobianos (com intervalos de confiança de 95%) em K. pneumoniae isolada de hemoculturas em 2008 (n=512), 2009 (n=672) e 2010 (n=715)

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6.2.1. Exemplos de como mensurar a melhoraUma metodologia comum de melhora da qualidade é o modelo Planejar - Fazer - Estudar - Agir.

Frequentemente, os programas de melhora da qualidade usam gráficos de sequência (run charts), com anotações, para apresentar os dados e demonstrar os efeitos das mudanças. A figura 15 apresenta um exemplo de gráfico de sequência usado para medir a melhora da administração da profilaxia cirúrgica com antibióticos no momento oportuno.

Tabela 11. Medidas do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos para melhora da qualidade

Adaptado de: Dumartin et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:1631-7; Morris et al. Inf. Control. Hosp. Epidemiol. 2012;33[3]:500-506.

Adaptado de: www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoImprove

INDICADORES ESTRUTURAIS• Disponibilidade de uma equipe multidisciplinar de uso racional de antimicrobianos.• Disponibilidade de diretrizes para tratamento empírico e profilaxia cirúrgica.• Oferta de educação nos dois últimos anos.

MEDIDAS DO PROCESSO• Quantidade de antibiótico em DDD/100 dias de internação. - Antibióticos de uso encorajado. - Antibióticos restritos.• Conformidade com a recomendação empírica para quadros agudos (relatórios

documentados e conformidade com a política). • % de redução adequada, % de mudança adequada de IV para oral. • Conformidade com a profilaxia cirúrgica (<60 minutos da incisão, <24 horas)

e com a política local.• Conformidade com o “conjunto” de práticas de tratamento baseadas em evidências

– tudo ou nada (conjunto de revisões dos antibióticos a cada três dias, pneumonia associada à ventilação mecânica, pneumonia adquirida na comunidade, sepse).

MEDIDAS DE DESFECHO• Taxas de C. difficile.• Taxas de infecção no local da cirurgia.• Vigilância da resistência.• Mortalidade: taxas de mortalidade padronizadas.

MEDIDAS DE COMPARAÇÃO• Mortalidade.• Taxas de infecção no local da cirurgia.• Reinternação dentro de 30 dias a partir da alta.• Internação na UTI.• Taxas de complicação.• Toxicidade relacionada ao tratamento (ex.: toxicidade relacionada a aminoglicosídeos).

O que estamos tentando

conquistar?

Como saberemos que uma mudança é uma

melhora?

Que mudanças podemos fazer para melhorar?

Planejar

Estudar

FazerAgir

30

6.2.2. Exemplos das formas de mensuração da responsabilização (p. ex., metas)

A conformidade com a política é uma forma de medição do processo. (Figuras 16a e 16b).

Adaptado de: Empirical Prescribing Indicator Report April 2011 – June 2012. Scottish Antimicrobial Prescribing Group August 2012.

Adaptado de: Scottish Patient Safety Program.

Figura 15. Melhora da administração da profilaxia cirúrgica pontual com antibióticos

Figura 16a. Indicação documentada no relatório do paciente

Figura 16b. Escolha do antibiótico em conformidade com a política

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011



Mês





Note: non-zero y-axes.


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6.3. ANÁLISE DOS CONJUNTOS DE DADOS HOSPITALARES

O cruzamento dos conjuntos de dados hospitalares, como internações, dados laboratoriais e desfechos de pacientes, permite mensurar o impacto das intervenções de uso racional de antimicrobianos nas taxas de morbidade e mortalidade.

Isso oferece informações sobre os efeitos das intervenções nos desfechos clínicos, por exemplo, como a restrição de cefalosporina e fluoroquinolona resultou na redução das taxas de Clostridium difficile ao se cruzarem os dados de uso de antimicrobianos e os de microbiologia [Talpaert et al., 2011, Vernaz et al., 2009, Mamoon et al., 2012]. (Figuras 17 e 18)

Figura 17. Novos casos de infecção por Clostridium difficile e número de dias de internação antes e depois da introdução das diretrizes revisadas para uso de antibióticos

Adaptado de: Talpaert et al., J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:2168-74.

Figura 18. Correlação entre uso de antibióticos e resistência

Adaptado de: Sun L, et al. Clin. Infect. Dis. 2012;55:687-94.

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Dias de internação

Infecção por Clostridium difficile

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ãoIntrodução das diretrizes revisadas para uso de antibióticos

Mudança para o prédio riverside

Padrão sazonal de prescrições de antibióticos e MSRA, demonstrando intervalo de 1 mês.A Variação média sazonal por mês para prescrição de quinolona e isolados de MRSA resistentes

a ciprofloxacino, calculada de acordo com o método de análise de tendência sazonal, com base no método LOESS (STL). B Variação média sazonal por mês para prescrição de macrolídeo e lincosamida e MRSA resistente a clindamicina, calculada de acordo com o método STL. Fonte dos dados de prescrição: IMS Health, Zponent, 1999-2007. Fonte dos dados de resistência: The Surveillance Network Database-USA (Focus Diagnostics, Hendon, VA).

A B

32

7. Educação e treinamento A educação é um componente importante de qualquer Programa de Uso Racional de Antimicrobianos. Ela deve incluir os profissionais de saúde de todos os departamentos, assim como os pacientes e o público.

Ao melhorar o conhecimento e a compreensão das pessoas sobre como os antimicrobianos devem ser utilizados para tratar infecções comuns e por que o uso indevido desses agentes pode causar resistência e perda de tratamentos eficazes, é possível proteger esse recurso valioso para as gerações futuras.

7.1. QUEM DEVE SER EDUCADO NOS HOSPITAIS?

Os prescritores e outros profissionais de saúde, com módulos adaptados para a experiência deles, levando-se em conta:

l Currículo universitário.

l Residência.

l Treinamento profissional para novos funcionários.

l Desenvolvimento profissional contínuo para todos os prescritores.

l Pós-graduação.

O conteúdo deve ser adaptado de acordo com cada profissão e abranger:

l Conhecimentos básicos sobre gestão de infecções.

l Microbiologia básica.

l Importância da prescrição cautelosa para lidar com a resistência a antimicrobianos.

l Melhores práticas para apoiar a prescrição, a administração e o monitoramento seguro e eficaz da terapia antimicrobiana.

Geralmente o treinamento é oferecido pela equipe de gestão de antimicrobianos e pode incluir a avaliação das competências.


33

Além disso, educar os pacientes e o público em geral sobre higiene e uso de antibióticos também é importante e pode ajudar indiretamente nos esforços de educação dos hospitais. As campanhas nacionais e regionais de saúde pública, inclusive os esforços de educação de pais e filhos, apresentaram nível de sucesso variável [Huttner et al., 2010].

Alguns exemplos de campanhas de conscientização estão disponíveis em:l www.e-bug.eu.l www.ecdc.europa.eu/en/eaad.l www.cdc.gov/getsmart.

7.2. COMO SE DEVE PLANEJAR UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO?

Os programas devem considerar as recomendações locais de uso racional de antimicrobianos, se disponíveis. Caso contrário, eles podem se inspirar em políticas internacionais (consulte a seção “Recursos Adicionais”, página 38).

A tabela 12 apresenta os esforços educacionais recomendados na literatura para melhorar o uso de antibióticos nos hospitais.

Deve-se incluir um processo de avaliação no programa educacional para medir a participação, a compreensão e a assimilação, utilizando-se as ferramentas comuns de avaliação de treinamento, como formulários de participação, certificados de conclusão, questionários, testes etc.

Tabela 12. Principais estratégias de uso racional de antimicrobianos recomendadas na literatura internacional para melhorar o uso de antibióticos em hospitais

ESFORÇOS EDUCACIONAIS PASSIVOS • Desenvolvimento/atualização das diretrizes locais para antibióticos.

• Sessões educacionais, workshops, conferências locais.

INTERVENÇÕES ATIVAS • Rondas clínicas para discutir os casos.

• Auditoria prospectiva com intervenção e feedback.

• Reavaliação das prescrições de antibióticos, com otimização e redução da terapia.

• Apresentações acadêmicas, visitas educacionais.

Adaptado de: Pulcini C and Gyssens IC. Virulence 2013;4:192–202.

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8. Comunicação A comunicação é um componente importante para o sucesso do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos.

Uma comunicação clara e simples deve apresentar a visão e os benefícios do programa, com as principais mensagens clínicas.

A abordagem Start Smart – Then Focus, usada no Reino Unido, é um bom exemplo desse tipo de comunicação (Figuras 19 e 20).

Figura 19. Abordagem Start Smart … Then Focus

As figuras 19 e 20 foram adaptadas de Department of Health Advisory Committee on Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated Infection (ARHAI) ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP:“START SMART - THEN FOCUS” Guidance for antimicrobial stewardship in hospitals (England) November 2011.

Medicamento, dose, momento e duração corretos……para cada paciente

Revisão clínica e decisão* às 48 horasStart Smart

REGISTRE A DECISÃO

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Revisão clínica, verificação da microbiologia, tomada e registro da decisão*

1. DESCONTINUAR

2. Mudar de IV para oral

3. Mudar: para agente de espectro limitado

4. Continuar e revisar

após 4 horas

5. OPAT**

Não inicie o antibiótico na ausência de evidência de infecção bacteriana

• Verifique a história de alergias relevantes

• Inicie imediatamente um tratamento antibiótico eficaz, dentro de uma hora a partir do diagnóstico (ou assim que possível), em pacientes com infecções com risco de vida

• Obedeça às recomendações de prescrição locais

• Registre a indicação clínica e a dose no prontuário do paciente

• Inclua a data de revisão/descontinuação ou duração da administração

• Garanta a coleta de amostras microbiológicas relevantes

Then focus

*Decisão de prescrição de antimicrobiano**Terapia parenteral ambulatorial


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Outro método é identificar e comunicar para os prescritores as situações específicas em que os antibióticos deveriam ser descontinuados, além de oferecer recomendações sobre a duração da administração desses agentes, considerando-se que geralmente essa é uma área de uso indevido. (Tabelas 13 e 14)

Além disso, é importante comunicar, compartilhar e aprender com os dados.

Realizar reuniões pessoalmente com os prescritores, de modo a oferecer uma oportunidade de reflexão sobre as práticas de prescrição, ou conferências online com equipes multidisciplinares etc. é importante para promover o aprendizado sobre a prescrição cautelosa.

Figura 20. Abordagem Start Smart … Then Focus

PROFILAXIA CIRÚRGICA COM DOSE ÚNICA*

R E G I S T R E

Profilaxia cirúrgica UMA DOSE

dentro de 60 minutos antes da incisão

Cirurgia limpa contaminada

* Pode ser necessária uma dose repetida de profilaxia para procedimentos prolongados ou quando houver perda de sangue significativa. Também pode ser necessário administrar um ciclo de tratamento com antibióticos (além da profilaxia adequada) em casos de cirurgias sujas ou feridas infectadas. Para cada caso, deve-se discutir com o infectologista a escolha e o uso adequado dos antibióticos.

Cirurgia limpa envolvendo a colocação de prótese ou implante

Cirurgia contaminada

36

Tabela 13. Situações específicas para suspender os antibióticos• Síndromes do trato respiratório - Faringite viral - Rinossinusite viral - Bronquite viral - Distúrbios cardiopulmonares não infecciosos diagnosticados

incorretamente como pneumonia

• Otite média aguda (para casos específicos, consulte o artigo)

• Infecções cutâneas e do tecido mole - Abscessos subcutâneos (para casos específicos, consulte o artigo) - Dermatite de estase nos membros inferiores

• Bacteriúria ou piúria assintomática, inclusive em pacientes cateterizados

• Colonização microbiana e contaminação da cultura

• Febre baixa

Tabela 14. Recomendações práticas sobre a duração da terapia• Pneumonia adquirida na comunidade 5 dias

• Pneumonia adquirida no hospital 8 dias

• Infecções cutâneas e do tecido mole 5 dias

• Infecções do trato urinário - Cistite 3-5 dias a

- Pielonefrite 5-14 diasa

- Associadas ao cateter 7 diasb

• Bacteriemia por S. aureus - Baixo risco de complicações 2 semanas - Alto risco de complicações 4-6 semanas

• Infecção intra-abdominal 4-7 dias

• Profilaxia cirúrgica com antibióticos 1 dose c

a Dependendo do antibióticob Prolongada para 10-14 dias para respostas tardiasc Até 24 horas, sem exceção

Adaptado de: Wlodover et al., Infect. Dis. Clin. Pract. 2012;20:12-17.

Adaptado de: Wlodover et al., Infect. Dis. Clin. Pract. 2012;20:12-17.


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AS CHAVES PARA O SUCESSODiversas intervenções são importantes para o sucesso do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em hospitais.

➤ Estabelecer uma meta/visão clara que seja compartilhada por todos os envolvidos e comunique uma ideia de urgência. O uso racional de antimicrobianos deve ser prioritário para a segurança dos pacientes.

➤ Buscar apoio da administração, responsabilização e garantia do financiamento.

➤ Estabelecer aliança forte, inclusive uma equipe multiprofissional para o uso racional de antimicrobianos, com um líder clínico com bastante influência.

➤ Estabelecer estruturas eficazes de comunicação no hospital.

➤ Começar com as principais intervenções baseadas em evidências, dependendo das necessidades locais, da geografia e dos recursos, e planejar uma forma de mensuração para demonstrar o impacto desses esforços.

➤ Garantir que todos os profissionais de saúde estejam cientes da importância do programa. Empoderá-los para agir, além de oferecer educação por meio de uma variedade de estratégias eficazes.

➤ Garantir conquistas precoces ou em curto prazo e, então, consolidar os sucessos/ganhos, enquanto se avança com mais mudanças ou inovação.

37

38

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Recursos adicionais Recursos globais para implementar e medir o impacto de programas hospitalares de administração antimicróbica

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