Programas de Uso Racional de antimicrobianos

FILME

• Você acaba de ser contratado para ser o responsável pela SCIH de um hospital do interior de SP, privado mas com 60% de leitos SUS e convênio próprio.

• Na entrevista de admissão, o diretor pede a você que olhe com carinho o uso de antimicrobianos , pois “estão gastando muito”.

Perguntas....

• 1. É realmente seu problema?

• 2. É necessário?

• 3. É ético?

• 4. Como fazer?

Pelo menos, de acordo com a Portaria 2616....

É seu sim!!!!!

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo1/objetivos.htm- 2008

Bons tempos...

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_ra

cional/modulo1/objetivos.htm

• “O desenvolvimento de antimicrobianos consome muito tempo, sendo considerado caro e arriscado, em virtude da rápida emergência de resistência, tão logo a droga é comercializada.

• Por isso, a indústria farmacêutica tem focado suas pesquisas no desenvolvimento de novas drogas para doenças crônicas, tais como doenças inflamatórias, transtornos metabólicos, endócrinos, doenças pulmonares e neoplasias.”

Impacto clínico da resistência

• Vários estudos mostram aumento de mortalidade e morbidade em infecções por bactérias multiresistentes.

• Uma provável explicação: demora no início do tratamento eficaz.

Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento

empírico adequado

Valles et al. Chest 2003; 123:1615

Duração da hipotensão antes da ATB efetiva na sobrevida do choque séptico

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Tempo desde o início da Hipotensão (Horas))

Fra

çã

o t

ota

l d

e p

ac

ien

tes

Sobrevida

tempo cumulativo até o início da

antibioticoterapia eficaz

Perda de 7% de sobrevida por hora

• Estudo de coorte retrospectivo em UTI adultos.

• Em 40 meses: 91 PAV

• 75 casos: PAV por bactérias multiresistentes (MR)

• Tratamento empírico inadequado em 42 pacientes MR (56%) e 4 (25%) pacientes MS:

Santa Casa de Porto Alegre, 1.700 leitos, janeiro de 1999 a abril de 2002, 4 CTIs estudadas

• Óbito: 61% dos pacientes MR e em 25% dos pacientes MS (p=0,008).

Há evidências que correlacionam o uso de antimicrobianos e o aparecimento de resistência a estas drogas?

Portanto, do ponto de vista legal, ético e prático....

É necessário usarmos melhor os poucos antibióticos que nos

restam!!!!

E como fazer?????

Doze Passos para diminuir a resistência antimicrobiana em

pacientes adultos hospitalizados

CDC Atlanta, EUA

Compilado pelo SCIH

Hospital São Francisco,

Ribeirão Preto, SP, setembro 2002

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Contain your contagion 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Get the catheters out 1 Vaccinate

Prevent Transmission Use Antimicrobials Wisely Diagnose and Treat Effectively Prevent Infection

Clinicians hold the solution… Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance!

12 Passos para prevenir resistência em pacientes hospitalizados

12 Pare transmissão 11 Isole o patógeno 10 Pare tratamento c/ cura 9 NÂO para vancomicina 8 Trate infeçção não colonização 7 trate a infecção não contaminação 6 consulte os especialistas 5 use dados locais 4 pratique controle de antibióticos 3 mire no patógeno 2 retire cateteres 1 vacine

Previna transmissão Use abx com sabedoria Diagnóstico e trat. eficaz Previna infecções

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana

• 1. VACINA: vacinar paciente antes de sair do hospital x influenza e pneumococos.

• 2. Vacinar profissional de saúde contra influenza anualmente.

• 3. Retirar os cateteres o mais precoce possível, usar o cateter correto, inserção correta, remover assim que possível.

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana

• 4. Diagnóstico: terapia adequada , com antibiótico em dose e intervalos corretos e tempo correto. Diagnóstico etiológico.

• 5. Acesso a experts.

• 6. Controle de antimicrobianos.

• 7. Tratar infecção e não tratar a contaminação.

• 8. Tratar infecção e não tratar colonização

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana

• 9. Aprender a dizer “não!” para vancomicina.

• 10. Pare o tratamento quando a infecção está curada ou não é infecção.

• 11. Diminua a transmissão com a higienização das mãos.

• 12. Fique em casa se estiver doente - seja o exemplo.

Como eu faço

Hospital São Francisco

• 165 leitos

• 20 leitos CTI

• 10 leitos Unidade Coronariana

• 2.000 procedimentos cirúrgicos/mês (600 no Centro Cirúrgico)

• 14.000 atendimentos/mês em PA/emergência

Hospital São Francisco

• SCIH: 1 técnica de enfermagem de 6 horas/dia

• 1 enfermeira 8 horas/dia

• 1 médica diariamente (com outras atribuições da gerência médica)

1975: 1ª lista de antimicrobianos disponíveis

1985: 2ª lista de antimicrobianos disponíveis

• Outubro 1994: Reestruturação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar

• Revista lista de antimicrobianos: os de maior espectro= uso com discussão prévia

• Ficha antimicrobiana obrigatória

• Uso em profilaxia cirúrgica

Antibioticoprofilaxia

TRABALHO DE BURKE (1961)

• Modelo animal de infecção de sítio operatório em cobaias.

• Injeção intradérmica de suspensão com S.aureus e inoculação de S.aureus em incisão cirúrgica.

• Antibióticos dados por via endovenosa ANTES, DURANTE e DEPOIS da inoculação de bactérias.

Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961 Jul;50:161-8

TRABALHO DE BURKE

• Tanto nas lesões da derme quanto nas incisionais: incidência de infecção grandemente diminuída nos grupos que receberam antibiótico.

• Há um tempo ótimo para a administração do antibiótico: perto do momento da contaminação bacteriana.

• Antibiótico não age se o crescimento bacteriano já se iniciou.

CLASSEN E COLABORADORES (1992)

• Monitorização prospectiva do horário da administração do AP e incidência de ISC em 2.847 pacientes

• 346 tipos de cirurgia

• 11 a 97 anos. • Todos usaram 24 horas, e 80% dos pacientes

usaram 48 horas.

Classen et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Eng J Med 1992 Jan 30;326(5):281-6.

Classen e cols

Início do antibiótico em relação à incisão Índice de infecção de sítio cirúrgico(%)

> 2 horas (até 24 horas antes) 3,8

< 2 horas (até 0 h) 0,6

Até 3 horas depois 1,4

> 3 horas (até 24 horas depois) 3,3

Índices decrescentes de infecção à medida que a primeira dose de antibiótico se aproxima da incisão cirúrgica Primeira dose muito antes ou muito depois da incisão= piores índices de infecção

TRABALHO DE CLASSEN E COLABORADORES

• Conclusões: o antibiótico pode modificar o risco de infecção.

• Antibiótico tem um tempo ótimo para agir: o mais próximo possível da contaminação bacteriana.

• Mais de 30 anos após a publicação de Burke, centros universitários ainda não usando antibiótico profilático corretamente.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• Propósito : reduzir carga bacteriana a um nível que não sobrecarregue o sistema imune.

• Não é uma tentativa de “esterilizar” tecidos

• Medida usada em conjunto com outras medidas de controle de infecção

TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO

• Protocolos clínicos : progressivamente diminuindo de 5 dias , para 3 dias, para 24 horas e finalmente para dose única .

• Efeito deletério de antibióticos na flora normal: 1 dose 7 dias para recompor flora

• Uso prolongado de antibióticos :associado a um aumento

do índice de infecção.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

• Atingir concentração tecidual e sérica durante contaminação.

• Via de escolha: endovenosa.

• Dose alta.

• Repetir dose se muito sangramento ou procedimentos longos.

• Melhor droga: cefalosporinas de 1a geração.

REGRAS BÁSICAS

• Há pelo menos 40 trabalhos na literatura mostrando boa eficácia com dose única.

• Comprovado em operações do TGI, operações ortopédicas e ginecológicas.

REGRAS BÁSICAS

• Estender o curso de antibióticos para “cobrir” cateteres, drenos, tubos, não tem nenhum fundamento científico.

• Este uso potencializa efeitos colaterais indesejáveis: reações colaterais, resistência bacteriana, custos aumentam desnecessariamente.

REGRAS BÁSICAS

• Antibiótico profilático : NUNCA como substituto de medidas de controle de infecção.

• Uso prolongado de antibióticos: aumento de colonização e infecção com cepas resistentes

REGRAS BÁSICAS

Além do antibiótico, há muitos outros fatores importantes com impacto no índice de infecção:

• Experiência do cirurgião

• Técnica cirúrgica

• Tempo do procedimento

• Qualidade da esterilização

• Condições do paciente à cirurgia

Em 1994:início do protocolo de antibioticoprofilaxia cirúrgica

• Diminuição da profilaxia em cirurgia de 5-7 dias para 24-48 horas.

• Início da profilaxia: indução anestésica.

• Abolidas doses orais pré ou pós-operatórias.

0

10

20

30

40

50

60

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80

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100

nov jan ago out mar nov maio

% PROFILAXIA CORRETA

Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia por 24 -48 horas novembro de 1994 a maio de 1997

1994 1995 1996 1997

0,00

500,00

1.000,00

1.500,00

2.000,00

2.500,00

3.000,00

3.500,00

4.000,00

4.500,00

nov jan maio ago mar

Gasto excessivo em US$

Custo excessivo com profilaxia inadequada

novembro 1994 a março 1996

Fonte: Fonseca e cols,

Infection Control and

Hospital Epidemiology

1999;20(2): 77-79.

US$

1994 1995 1995 1995 1996

GASTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA: Somente olhando cirurgias cardíaca, ortopédica e ginecológica-obstétrica (50% das cirurgias do HSF no período): De US$ 4.224,54 (1994, 180 procedimentos estudados) para US$30 (1996, 252 procedimentos estudados). Gasto excessivo por procedimento: De US$ 23,47 (1994) para US$ 0,12 (1996).

0

5

10

15

20

25

NOV MAIO MAR

Custo excessivo (US$)

por procedimento

CUSTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA - NOVEMBRO 1994 A MARÇO 1996 Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP

Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.

US$

1994 1995 1995 1995 1996

ÍNDICES DE MEDIASTINITE

0

0,5

1

1,5

2

período

I

período

II

Período I: Janeiro 1993-Dezembro 1994 (sem busca ativa) Período II: Janeiro 1995-Junho 1997 (com busca ativa)

ISC NO HOSPITAL SÃO FRANCISCO

• Instituída busca pós-alta desde maio 2000.

• Ligações telefônicas para pacientes 15-20 dias após procedimentos, além de busca em pacientes internados.

• Determinação do horário de administração da profilaxia no Centro Cirúrgico em amostras de cirurgias limpas extensas

Profilaxia no HSF em 2002

• Decidido rever todos os protocolos, reuniões com todos os grupos cirúrgicos a partir de agosto 2002.

• Revisão da literatura

Profilaxia no HSF em 2002

Desde novembro 2002: implantada DOSE ÚNICA para todos os procedimentos que necessitem de antibioticoprofilaxia

Profilaxia dose única HSF

• Comparados 2 períodos: fevereiro 2002-outubro 2002 (profilaxia 24-48 horas) e dezembro 2002-agosto 2003 (dose única) : número cirurgias, número de ligações positivas, número de ISC com busca ativa pós-alta.

• Adesão: frascos de cefazolina, fichas de saída de protocolo

6140

145

2717

6159

160

3066

0 2000 4000 6000 8000

no. Cirurgias

no. Infecções

sítio cirúrgico

contatos

positivos

dezembro 2002-agosto 2003

fevereiro 2002-outubro 2002

P< 0,001

P = 0,43, NS

50%

44%

Fonseca e cols, Archives of Surgery; 141: 1109-1113, 2006.

COMPARAÇÃO ENTRE NO. CIRURGIAS, NO. DE INFECÇÕES E CONTATOS POSITIVOS ANTES E DEPOIS DE PROTOCOLO

PROFILAXIA DOSE ÚNICA

Antibiótico profilático

horário da profilaxia

81%

7%

4%

4%

4%

antes/junto

5 minutos após

10 minutos após

15 minutos após

60 minutos após

Fonte: reunião CCIH- novembro 2002

% USO DE ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO ANTES DA INCISÃO EM 2006.

*

* Uma ficha sem anotação de ATB profilático.

Desde 2009... Cirurgia Segura

Cirurgia Segura

Adesão ao horário de profilaxia (antes da incisão) por amostragem

• Coleta de dados: pacientes internados

• 1 x/semana.

• Enf. Francine também coleta dados na Recuperação anestésica (RA)

• De julho 2012 a julho de 2013: 810 fichas anestésicas na RA= 809 fichas com antibiótico profilático antes da incisão (99,8%).

Programa de uso racional de antimicrobianos

2013: JULHO= 573 fichas analisadas; JULHO=587 fichas analisadas

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10

20

30

40

50

60

70

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100

PROTOCOLO SEGUIDO(%)

RESULTADO DECULTURA (%)

CULTURA + PROTOCOLO(%)

DISCUTIDO COMMÉDICO (%)

SEM JUSTIFICATIVA/NÃOSEGUIU PROTOCOLO (%)

USO CORRETO (%)

Uso de antimicrobianos no HSF 2010-2013

ANO 2010

ANO 2011

ANO 2012

ANO 2013

• Uso baseado em protocolos, culturas= mantido estável nos últimos 3 anos.

• Uso correto: > 95% nos 3 anos.

96,8 95,8 95,5 94 91

94,6 93 95,4 95,3 94,7 93,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Títu

lo d

o E

ixo

uso correto de antimicrobianos 2010-2013

Dados HSF Índices decrescentes de infecção de

sítio cirúrgico ano a ano

Comparando 2005 x 2013= decréscimo de 66%; quedas

importantes das infecções em CTI e em alas

Resumão

• Necessário usar bem antibióticos

• Drogas de uso frequente, levam ao aumento de resistência, custam caro, não há antibióticos novos no mercado.

• Mau uso: problema no mundo todo

• Controlador de infecção: tem que fazer alguma coisa!

Resumão

• Lista de antibióticos disponíveis

• Restrição de uso dos de grande espectro

• Limitar uso nos não infectados (profilaxia, infecções virais).

• Descalonamento (precisa de laboratório)

• Uso correto (indicação, dose, frequência, ajuste na função renal).

“Transporta um punhado de terra todos os dias e fareis uma montanha”

Confúcio