Guia Tecnica de La Practica Clinica en Emergencias Obstetricas 2012 Hospital Amazónico Go

GUÍA TÉCNICA: GUÍAS DE PRÁTICA CLÍNI-CA Y PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS.

2012

DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA

HOSPITAL AMAZÓNICO GUÍAS DE PRÁTICA CLÍNICA Y PROCEDIMIENTOS

EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

Pág

ina2

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

DR. MARIO MIGUEL ROMERO LEY Director Ejecutivo Hospital Amazónico

MG. JULIO CESAR PASTOR SEGURA Jefe de la Oficina de Administración

DRA. JOSEFA LÓPEZ CÁRDENAS Jefa de Unidad de Docencia e Investigación

DR. REYNALDO MITMA VASQUEZ Jefe del Departamento de Gineco – Obstetricia

DR. ABNER N. ORTIZ ROCCA Coordinador General del Centro de Desarrollo de Competencias

OBSTA. DORIS MERY MORALES SALVADOR Jefa de Obstetras Hospital Amazónico

OBSTA. ROCÍO MANUELA VILLLAVICENCIO CUENCA Jefe del Equipo Manejo Clínico Estandarizado - Materno




Pág

ina3

La presente guía se realizó con la participación de los siguientes Profesiona-les: Médicos. 1. Dr. Walter Eduardo Barreto Guerrero. 2. Dra. Adelaida Castro Raez 3. Dr. Walter Román Leveau Bartra 4. Dr. Reynaldo Mitma Vásquez. 5. Dra. Giuliana Nalvarte Mendoza 6. Dr. Abner Narciso Ortiz Rocca 7. Dr. Diego Tuesta Grandez Obstetras. 8. Obsta. Alarcón Santiago, Visael. 9. Obsta. Alegría Díaz, Benito 10. Obsta. Arévalo Payahua, Liz Jessica 11. Obsta. Barrantes Ponce Elizabeth. 12. Obsta. Beteta Castañeda Diana Luisa. 13. Obsta. Condezo Guerra Natali Elizabeth. 14. Obsta. Cortavarria Alcántara Carmen M. 15. Obsta. Del Aguila Document María Del Pilar. 16. Obsta. Del Aguila Valles Hellen H. 17. Obsta. Espinoza Caldas Sandra Yolanda. 18. Obsta. Fernández Marquillo Elma Jessica. 19. Obsta. Figueroa Huamán Doris Mayela. 20. Obsta. García Panduro Linda. 21. Obsta. Gonzales Sandoval Mónica. 22. Obsta. Guerra Zegarra Poly Giancarlo. 23. Obsta. Huamán Ventura Denisiz Yesy. 24. Obsta. Lastra Arce Erika. 25. Obsta. Ledesma Quispe María Cristina. 26. Obsta. Leveau Moquillaza Mónica 27. Obsta. Marino Panduro Leila Rosa. 28. Obsta. Mayma Alvarado Judith Milagros. 29. Obsta. Morales Salvador Doris Mery. 30. Obsta. Mozombite Navarro Alexander. 31. Obsta. Paredes Flores Hilter. 32. Obsta. Pérez Meléndez Jaime. 33. Obsta. Sandoval Guerrero Silvia Araceli. 34. Obsta. Vásquez Arbildo Lupe. 35. Obsta. Villavicencio Condezo Vianca 36. Obsta. Villavicencio Cuenca Rocío M. 37. Obsta. Zevallos Valentín Miguel Alfredo. Editora. Obsta. Rocío M. Villavicencio Cuenca.




Pág

ina4

INDICE PÁG

Introducción 5

Base legal 8

GUIAS CLÍNICAS 9 Aborto Séptico 10

Aborto Terapéutico 14

Amenaza de Parto Pretérmino 21

Anemia en Gestación 27

Embarazo Ectópico 35

Embarazo Prolongado 40

Enfermedad Trofoblástica Gestacional 43

Endometritis Puerperal 49

Hemorragia en la primera mitad del embarazo 53

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 58

Hemorragia Postparto 64

Hiperemesis Gravídica 72

Incompatibilidad Feto Pélvica y Estrechez Pélvica 77

Infección de Tracto Urinario 81

Manejo de la Gestante con Malaria 86

Óbito Fetal (Atención materna por muerte intrauterina) 90

Parto Podálico 96

Ruptura Prematura de Membranas 100

Sepsis en Obstetricia 105

Sufrimiento Fetal Agudo (Hipoxia intrauterina) 110

Transtornos Hipertensivos Durante el Embarazo 114

GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS 126 Atención del Parto Normal 127

Aspiración Manual Endouterina 131

Bloqueo Tubárico Bilateral 134

Extracción Manual de Placenta 139

Revisión de Canal del Parto 141

Revisión Manual de Cavidad Uterina 144

Transporte materno, evacuación de emergencia y/o guía de referencia 146

Uso de Misoprostol en Gineco Obstetricia 150

ANEXOS 153 Anexo 1: CI para realizar Aborto Terapéutico 154

Anexo 2: Cuadros sobre Anemia en Gestación 156

Anexo 3: Gráfico de Extracción Fetal Podálica 158

Anexo 4: Partograma de la OMS modificado 159

Anexo 5: Grafico de Extracción Manual de Placenta 161




Pág

ina5

INTRODUCCIÓN

El Hospital amazónico considerado desde su creación como el Hospital de la Madre

y el niño, tiene como misión ser “El Hospital pionero de la Región Ucayali que brinda

servicios de salud integral, según etapas de vida, en forma oportuna con responsabi-

lidad social, con énfasis en las actividades de recuperación y rehabilitación, sin per-

juicio de las actividades de prevención y promoción de la salud, innovando y promo-

viendo estilos de vida saludable en la población, contribuyendo en el desarrollo inte-

gral de la comunidad Ucayalina”.

Basados en el Plan de Desarrollo Concertado de nuestra región, Dimensión 1 sobre

los Derechos Fundamentales de la Persona y Oportunidad de los Servicios Básicos;

Cuya política regional es de asegurar los Servicios de Salud, Educación, Vivienda y

Saneamiento a fin de mejorar la calidad de vida de la población, venimos desarro-

llando diferentes acciones dirigidas a promover la calidad de los servicios que ofre-

cemos, siendo una de ellas la elaboración de la “Guía Técnica: Guías de Práctica

Clínica y Procedimientos en Emergencias Obstétricas 2012”. Texto actualizado

basado a las normas nacionales y de fácil aplicación en el quehacer diario institucio-

nal, el mismo que está sujeto a su actualización constante, acorde a los avances lo-

grados a posteriori. Creado con la finalidad de estandarizar acciones en el manejo

clínico y de procedimientos de las patologías más frecuentes y que permitan reducir

la Morbimortalidad Materna y Perinatal de nuestra región.

El Departamento de Gineco Obstetricia, el Equipo Funcional Manejo Clínico Estanda-

rizado y la Unidad de Docencia e Investigación, luego de haber cumplido con las

etapas de revisión y validación del documento, agradece el apoyo de la Dirección

Ejecutiva del Hospital Amazónico y en especial la desinteresada colaboración y es-

fuerzo de todos los Médicos y Obstetras, que hicieron posible la culminación de esta

importante herramienta que contribuirá a mejorar la calidad de atención materna pe-

rinatal.

Departamento de Gineco – Obstetricia.

Hospital Amazónico.




Pág

ina6




Pág

ina7




Pág

ina8

BASE LEGAL

Ley General de Salud. Ley Nº 26842

Artículo 2, Artículo 29, Artículo 42, Artículo 44.

Norma Técnica Nº 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica para la Elabora-

ción de Guías de Práctica Clínica - Resolución Ministerial Nº 422-2005/MINSA.

Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA: NT Nº 018-MINSA/DGSP-

V.01:”Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los

Establecimientos de Salud”.

Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA: Directiva Sanitaria Nº 001-

MINSA/DGSP-V.01:”Directiva para la Evaluación de las funciones Obstétricas

y Neonatales (FON) en los Establecimientos de Salud”.

Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA-Guía Técnica: Guías de Práctica

Clínica para la Atención de las Emergencias Obstétricas según nivel de Capa-

cidad resolutiva y sus 10 anexos




Pág

ina9

GUÍAS

CLÍNICAS




Pág

ina1

0

ABORTO SÉPTICO

CIE 10: O08.0

I. DEFINICIÓN

Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de

sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.

II. ETIOLOGÍA

Infección ascendente producida por gérmenes gran negativos y anaerobios. Se pro-

duce como consecuencia de aborto espontáneo complicado, aborto frustro complica-

do y/o maniobras abortivas.

III. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa básica el abor-

to, de los cuales la mayoría fueron por aborto séptico. (Guía de práctica clínica para

la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva – 2007).

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Embarazo no deseado

Edad materna: menor de 15 años o mayores de 35 años.

Multiparidad.

Antecedentes de abortos previos

Enfermedades crónicas (infecciosa, endocrinas).

Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).

Falta de atención prenatal

Violencia familiar.

Manipulación empírica (Cuerpo extraño)

V. CUADRO CLÍNICO

Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de ≥ 38ºC y/o sangrado con mal

olor; y se hayan descartado otras causas.

Estadios clínicos

Endometritis : Limitado al útero

Síndrome febril

Flujo mal oliente

Polipnea

Anexitis: Compromete útero y anexos

A los signos anteriores se agrega:




Pág

ina1

1

Dolor pélvico y/o abdominal

Dolor a la movilización de cuello uterino

Pelviperitonitis: Compromete órganos pélvicos.

Signos peritoneales

Taquipnea o Polipnea.

Shock séptico:

Hipotensión arterial.

Oliguria o anuria

Hipotermia

VI. DIAGNÓSTICO

a. Criterios de diagnóstico

Historia clínica: Anamnesis, factores asociados

Examen físico: Signos y síntomas

Hallazgos de laboratorio y exámenes auxiliares.

b. Diagnóstico diferencial

Sepsis

Pielonefritis

Enfermedad inflamatoria pélvica complicada

Vulvovaginitis complicada.

Patología cérvico-vaginal (cáncer, cervicitis, etc.)

Pelviperitonitis por absceso pélvico

Embarazo Ectópico

VII. EXÁMENES AUXILIARES

a. Exámenes de laboratorio

Hemocultivos

Cultivo de secreción procedente del útero.

Hemograma completo

β-hCG

Perfil de coagulación

Grupo sanguíneo y Factor Rh

Pruebas hepáticas completas

Glucosa, Urea o Creatinina.

Gases arteriales




Pág

ina1

2

b. Diagnostico por imágenes

Ecografía Ginecológica

Ecografía Abdominal

Radiografía de Tórax

c. Interconsulta a UVI

d. Examen anatomo - patológico OBIGATORIO

Contenido uterino

Pieza quirúrgica

VIII. MANEJO

Objetivos terapéuticos

Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia.

Controlar la infección.

Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.

Prevenir complicaciones.

a. Medidas Generales

Hospitalización.

Canalizar doble vía venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18 e instalar PVC.

Iniciar fluido terapia siempre primero con: ClNa 9 %o, 1000 ml a goteo rápido

y mantener 60 gotas por minuto (180 – 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas

por minuto.

Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.

Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto,

Colocar pulso oximetro.

Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales,

solicitar evaluación por médico de UVI si lo amerita.

b. Medidas específicas

Antibioticoterapia por vía parenteral

Esquema 1

Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Metronidazol 500mg EV c/8 horas +

Amikacina 1gr. EV c/24 horas.

Esquema 2

PNC G Sodica 3millones c/4h EV + CAF 1gr EV c/8h + GTM 80mg EV

c/8h




Pág

ina1

3

Esquema 3

Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Clindamicina 900mg EV c/6h + Amika-

cina 500mg EV c/12h

Esquema 4

Ciprofloxacino 400mg EV c/12 H + Metronidazol 500mg EV c/8h

Eliminación de foco infeccioso

Estadío I: infección localizada en útero

• i-

biótico según criterio médico.

• Debe registrarse detalladamente los hallazgos encontrados du-

rante el procedimiento en el reporte operatorio.

• Reevaluar cobertura antibiótica según evolución del paciente y

según criterio médico.

• Laparotomía exploratoria en caso de abdomen agudo Quirúrgico.

• operatorios.

• gnos de

choque séptico proceder a histerectomía total más salpingoofo-

rectomía unilateral o bilateral según estado de los ovarios o ex-

pectativas reproductivas de la paciente.

Estadío II: Compromiso de anexos.

Estadío III: Existe absceso pélvico.

• No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección

uterina.

IX. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad hemodinámica

Estabilización del daño de órganos blanco

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Indicaciones Médicas.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias

Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007

Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-

mientos en obstetricia y perinatología. 2010

Hospital amazónico: Protocolo 2001.

Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000




Pág

ina1

4

ABORTO TERAPEUTICO

CIE 10: O04

I. DEFINICIÓN

Es la interrupción voluntaria del embarazo menor o igual de 22 semanas, cuando

éste, pone en riesgo de manera grave o permanente la salud de la mujer.

*De acuerdo al artículo 119º del Código Penal 1991, en el Perú, el aborto es legal

sólo cuando se realiza con el fin de salvar la vida o evitar un daño grave y permanen-

te en la salud de la mujer gestante.

II. INDICACIONES

Previa consejería a la gestante y firma de consentimiento informado y registro de fir-

mas de la Junta Médica avalada por asesor legal de la institución se procederá a la

interrupción del embarazo bajo las siguientes entidades clínicas.

Insuficiencia renal crónica avanzada.

Mujeres en diálisis.

Lupus eritematoso con daño renal severo.

Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o

con morbilidades asociadas (Hipertensión Arterial Severa).

Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía

congénita o adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensión arterial

y cardiopatía isquémica

Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C,

trombosis del sistema porto esplénico con várices esofágicas.

Lesión neurológica severa que empeora con el embarazo.

Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia o

quimioterapia.

Insuficiencia respiratoria severa demostrada por la existencia de una

presión parcial de oxígeno menor de 50 mmHg y saturación de oxígeno

en sangre menor de 85%.

Hiperémesis gravídica severa que no responde al tratamiento

Enfermedad psiquiátrica severa

Corioamnionitis.

Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.

Diabetes Mellitus avanzada con daño de órganos.

Antecedente de psicosis puerperal que no respondió al tratamiento, por

el riesgo de homicidio o suicidio.




Pág

ina1

5

Otras patologías que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante.

Tuberculosis pulmonar avanzada multidrogo resistente.

Transtornos hemorrágicos.

Epilepsia rebelde a tratamiento.

Dermatomiositis que se agrava en el embarazo.

CID aparición temprana

III. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO

1. El médico tratante, informa a la gestante sobre los diagnósticos y los riesgos

para su vida o para su salud y los procedimientos terapéuticos

2. La gestante o su representante legal, presenta la solicitud de atención de

aborto terapéutico.

3. El médico tratante canalizará el caso a la jefatura del Departamento de Gine-

cología y Obstetricia, para solicitar una Junta Médica.

4. La jefatura recibe la solicitud y constituye una Junta Médica, siendo el médico

que evaluó el caso, quien lo presentará ante la Junta Médica; el trámite se

realizará en un plazo no mayor de dos días.

5. En situación de emergencia, la Jefatura del Departamento actuará rápidamen-

te, encargando la solución del caso a uno de los médicos.

6. La Junta Médica, constituida por tres profesionales médicos, evaluaran el caso

de acuerdo al marco legal vigente; podrán pedir asesoría de otros(s) profesio-

nal(s) de la especialidad correspondiente cuya opinión deberá estar consigna-

da con las firmas correspondientes. Deliberaran el caso y de ser necesario

podrá ampliar la anamnesis o volver a examinar y dictaminar acerca de la pro-

cedencia o no de lo solicitado, debiendo dejar constancia escrita de sus con-

clusiones en la historia clínica. Las conclusiones de la Junta médica deberán

ser avaladas por el representante legal de la institución.

7. Si la Junta Médica ha concluido que es recomendable la interrupción terapéu-

tica del embarazo, la Jefatura inmediatamente designará al médico tratante a

llevar a cabo el procedimiento, el cual será programado en las siguientes 24

horas.

8. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre impedida de

hacerlo, presenta el Consentimiento Informado firmado para realizar el proce-

dimiento de la interrupción terapéutica del embarazo.




Pág

ina1

6

9. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso,

deberá a partir de este momento, pasar a ser parte de la historia clínica y de-

berá llevar la firma y el número del DNI y huella digital, en caso de ser iletrada

y/o indocumentada, bastará con su huella dactilar.

10. Desde que la gestante solicita formalmente la interrupción voluntaria por indi-

cación terapéutica del embarazo menor de 22 semanas hasta que se inicia la

intervención, no debe exceder de 5 días calendarios.

11. Una vez ejecutada la intervención, la Jefatura informará a la Dirección Ejecuti-

va de la Institución.

12. Si la Jefatura no cumple con convocar a la Junta Médica, ésta excede el tiem-

po establecido, o la Junta Médica ha denegado la interrupción terapéutica del

embarazo, la gestante podrá recurrir ante el Director Ejecutivo del estableci-

miento para resolver su caso en un plazo no mayor de 48 horas.

IV. JUNTA MÉDICA

La Junta Médica estará constituida por tres o más médicos asistenciales, de-

signados por la jefatura del Departamento de Gineco Obstetricia uno de los cua-

les será el médico tratante.

Si la Junta Médica dictamina afirmativamente, para proceder a la interrupción

terapéutica del embarazo menor de 22 semanas, está en la facultad de la ges-

tante aceptar o no la intervención.

V. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y PREPARACION

a. Anamnesis

Se debe elaborar una historia clínica completa e integral.

Evaluar los antecedentes personales, obstétricos y quirúrgicos patológicos re-

levantes para el procedimiento.

b. Examen Clínico

Realizar el control de funciones vitales.

Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.

Realizar el examen ginecológico.

Examen con espéculo para identificar características del cuello uterino e

identificar signos de infecciones de transmisión sexual (ITS) u otras enfer-

medades del tracto genital.




Pág

ina1

7

Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento cervical; para determinar la

posición del cuello del útero, y el tamaño y posición del útero y para con-

firmar el embarazo intrauterino de acuerdo a las semanas de gestación.

c. Exámenes Auxiliares

Hemograma, Hemoglobina

Grupo sanguíneo y Rh.

Perfil de coagulación, perfil renal, perfil hepático

Pruebas serológicas: RPR/PRS, VIH (Prueba rápida)

Ecografía según el caso para verificar edad gestacional posición fetal, pre-

sentación y localización placentaria

Dosaje de β-hCG según el caso

Se debe aprovechar la oportunidad para hacer un Papanicolaou

Además, aquellos exámenes que contribuyan al diagnóstico de enferme-

dades concomitantes.

Evaluación del riesgo cardiológico, neumológico, quirúrgico y anestésico.

Examen anatomo patológico del producto obtenido de la evacuación en-

douterina.

Uso De Inmunoglobulina Anti-Rh

En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al momento del

procedimiento quirúrgico.

Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmu-

noglobulina al momento de iniciar la medicación, para evitar la sensibilización de la

gestante.

VI. INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA

La atención en general y la orientación/consejería en particular deben darse con el

modelo de los 5 pasos, dentro de un marco ético que requiere poner en el centro las

necesidades de las mujeres y el respeto a los siguientes derechos humanos:

Derecho a la información completa, veraz, imparcial y útil;

Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad;

Libertad de conciencia y expresión; y

Respeto a la voluntad y elección.

La orientación/consejería debe realizarse:

Antes y después de la intervención.




Pág

ina1

8

Es importante priorizar información acerca de:

El embarazo y la situación de salud de la usuaria.

Los procedimientos para la interrupción:

Lo que se hará durante y después del procedimiento, lo que puede ocurrir (calam-

bres, dolor y sangrado como el que ocurre en la menstruación), el tiempo que dura el

procedimiento, cómo se va a manejar el dolor, riesgos y complicaciones asociados al

procedimiento a usar.

Información sobre su actividad sexual y los métodos de planificación familiar que

oferta el establecimiento (incluye la anticoncepción quirúrgica voluntaria), incidiendo

en la importancia de la prevención de embarazos, sin que ello interfiera con el dere-

cho a la libre elección de la mujer. Además, debe incluir información sobre ITS y

VIH.

VII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Luego de cumplidas las etapas anteriores se llenarán con la gestante el formulario

preestablecido para el consentimiento informado (Ver anexo 1), siempre y cuando

esté de acuerdo con la interrupción terapéutica del embarazo, con lo cual quedará

expedito el camino para la intervención. Sugerir que su pareja o un familiar sea uno

de los testigos.

Se debe tener presente que la gestante puede cambiar su decisión, oponiéndose al

procedimiento. En este sentido, el consentimiento no tendrá validez y se deberá

asumir la decisión de la gestante, en cuyo caso las/os profesionales de salud de-

berán brindar la atención prenatal en lo que quede del proceso de gestación.

Siempre es importante explorar las dudas y conflictos posibles con la gestante y ayu-

darla a clarificarlos.

Todos estos hechos deben registrarse en la historia clínica.

VIII. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIÓN DEL ÚTERO

Los procedimientos estarán en función a la cronología del embarazo:

a. Métodos hasta Las 12 semanas de gestación

Seguir protocolo de AMEU

b. Métodos para evacuar el útero entre las 13 y 22 semanas

Seguir protocolo de LU como aborto retenido.




Pág

ina1

9

IX. OFRECER ANTICONCEPCIÓN Y CONSEJERIA EN SSRR

Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes / riesgos de un nuevo

embarazo para su estado de salud y la preservación de su vida.

Brindar información precisa sobre la más amplia gama de opciones anticon-

ceptivas.

Tomar en consideración la mejor opción anticonceptiva de acuerdo a las ne-

cesidades particulares de cada mujer y a su estado de salud. Toda mujer debe

saber que la ovulación puede retornar en dos semanas después del procedi-

miento.

Respetando las decisiones libres e informadas de la paciente, proceder a dar

las indicaciones sobre el uso del método de su elección, así como la facilita-

ción de los mismos, a fin que pueda abandonar el servicio con protección anti-

conceptiva.

Valorar la necesidad adicional de orientación/consejería o referencia por otras

necesidades de salud reproductiva, salud sexual o salud mental.

Informar sobre la prevención del ITS/VIH.

Informar sobre signos de alarma: sangrado excesivo, dolor intenso que no

cede a los analgésicos, fiebre y flujo vaginal maloliente. De estar presente al-

gunos de estos signos, la paciente debe retornar al hospital.

De ser necesario, referir a la paciente para consejo genético y tratamiento pre-

ventivo.

Mantener el apoyo psicológico.

Informar de la importancia de regresar a control.

X. CUIDADOS POST- INTERVENCIÓN

La mujer debe recibir del médico tratante: instrucciones muy claras sobre los

cuidados que son necesarios tener después del procedimiento.

Debe poder reconocer los signos de alarma y contactar al médico en cuanto

sea necesario.

La mujer debe saber que después del procedimiento va a presentar sangrado

y eventualmente dolor que cede con analgésicos.

En la interrupción terapéutica del embarazo en el primer trimestre las mujeres

pueden retornar a su actividad rutinaria según indicación médica.

Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.

En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.

Garantizar la prevención de un nuevo embarazo

Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo.




Pág

ina2

0

XI. SEGUIMIENTO

Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal

de la paciente post intervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería

en salud sexual y reproductiva.

La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación.

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ayala F, Cabrera S, Chumbe O, Mascaro P, Silva C, Távara L, Liviac V, Torres

G. Interrupción terapéutica del embarazo por causales de salud. PROMSEX.

Lima, noviembre 2009.

Hospital Regional de Pucallpa. Hospital Amazónico. Guía para el manejo de

casos de interrupción legal del embarazo. Ucayali- Perú 2008.

Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Atención humanizada del aborto in-

seguro. Lima- Perú: CMP Flora Tristán 2003; pp 30

Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Protocolo de manejo de casos para

la interrupción legal del embarazo. Lima-Perú. 2005

Colegio Médico del Perú 2005, “Taller de Sociedades Médicas para identificar

el perfil clínico para el aborto terapéutico”. Lima-Perú.

Decreto Legislativo 635. Código Penal Peruano. Lima Abril 1991

Faundes y Cols. FLASOG. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología.

2007

Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual

y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas 2004

Ministerio de Salud 2006, Manual de orientación y Consejería en Salud Sexual

y Reproductiva. Lima-Perú.

Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Seminario-Taller Responsabi-

lidad médica frente a la interrupción legal del embarazo. Relato Final. Lima-

Perú: SPOG/CMP Flora Tristán, Agosto 2004; pp 3

Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Colegio Médico del Perú.

PROMSEX. Taller de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para

aborto terapéutico”. Lima. Perú.2005.

Távara L, Orderique L. Aspectos epidemiológicos del aborto y sus repercusio-

nes en salud pública. Revista peruana de Ginecología y Obstetricia 2004;

50(3): 176-180.




Pág

ina2

1

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

CIE 10: P 018

I. DEFINICIÓN

Existe Amenaza de Parto Pretérmino cuando entre las 22 - 37 semanas, aparecen

contracciones uterinas prematuras y progresivas en intensidad, duración y frecuen-

cia, y/o cambios cervicales (dilatación y/o borramiento).

II. FRECUENCIA

5-10% a nivel nacional en Perú

4.8 % Hospital Amazónico (2009 – 2011 SIP 2000)

Se le asocia un 75% de Morbimortalidad perinatal.

III. MEDIDAS PREVENTIVAS

CPN precoz.

Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.

Corregir desnutrición y anemia.

Detectar y tratar todo tipo de infecciones.

No fumar ni consumir drogas.

Evitar complicaciones obstétricas, HIG, hemorragias.

Espaciar nacimientos.

Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal.

Realizar especuloscopía y tacto vaginal en todo control prenatal para determi-

nar cambios en el cervix y presencia de flujos vaginales anormales.

IV. FACTORES DE RIESGO CLINICO

En gran parte de casos, la etiología es indetectable.

Antecedente epidemiológico (Esposo de paciente con Riesgo Sexual y Repro-

ductivo).

Antecedente de parto Pretérmino.

Infecciones (ITU, corioamnionitis).

Malformaciones fetales.

Sobre distensión uterina (Poli hidramnios, embarazo múltiple, anormalidades

uterinas).

Rotura prematura de las membranas corioamnióticas antes de las 34 sema-

nas.




Pág

ina2

2

Incompetencia cervical: Medición objetiva de la longitud cervical mediante

ultrasonido transvaginal a las 23 semanas, la medición supera la prueba de fi-

bronectina.

Perfil socio económico (nivel educativo bajo, malnutrición, higiene, estatura

baja, tabaquismo y drogas).

Vaginosis bacteriana (incrementa 2 veces el riesgo de parto Pretérmino).

Consumo de más de 10 cigarrillos por día.

Malnutrición (IMC < 19).

V. DIAGNOSTICO

a. Precisar edad gestacional.

b. Contracciones Uterinas con frecuencia, intensidad y duración que exceda las

normales para la edad del embarazo.

c. Modificaciones cervicales (en relación a control previo si se realizó)

d. Especuloscopía para descartar bolsa rota.

e. Exámenes auxiliares

• Ecografía: Establecer la EG ( Diámetro Biparietal < 90mm, Longitud de

Fémur < 70mm)

• La longitud cervical corta, definido por una longitud sonográfica transvagi-

nal menor de 25 mm.

Momento de la Medición de la longitud del cuello uterino

• Pacientes de bajo riesgo: a partir de las 20 semanas de EG y cada 4

semanas o por una sola vez.

• Pacientes con alto riesgo de PPT: desde las 14 a 16 semanas y cada 2

semanas si no hay cambios.

Cuello Corto

• Escuela Americana

LC < 2.5 cm. (medidas a las 24 semanas Valor Predictivo Positivo de

30%)

• Escuela Inglesa (Nicolaides)

LC < 1.5 cm. (medidas a las 23 semanas Valor Predictivo Positivo

45%))

Verificar vitalidad y morfología fetal.

El Manejo debe de ser individualizado, siendo determinante el examen

clínico.




Pág

ina2

3

VI. TRATAMIENTO


• Hospitalización (en cama en DLI).

• Análisis de rutina: Paquete perinatal, urocultivo, examen de canal endocer-

vical (*) (Gram, cultivo, Test de Aminas - KOH).

(*) Para la toma de cultivo debe introducirse el hisopo en canal suavemente

y rotarlo continuamente por 30 “antes de colocar en solución de cultivo.

• Hidratación, con solución salina endovenosa.

• Apoyo emocional.

• Úteros inhibidores.

• Cortico terapia para maduración pulmonar fetal

• Ecografías: Obstétrica y Transvaginal.

• Nota: Se evitará enema evacuante, tactos repetidos

b. Tratamiento de las causas que se pueden corregir

• Desnutrición.

• Presión alta.

• Infecciones genitourinarias.

• Infecciones cervicales.

c. Tratamiento Farmacológico

Comprenderán:

• Útero Inhibidores.

• Inductores de la Madurez pulmonar fetal.

• Antibioticoterapia.

Útero Inhibidores

Se iniciará cuando no existan contraindicaciones para su uso y si el Índice

Tocolitíco es igual o inferior a 4.

DETERMINACIÓN DEL INDICE DE TOCÓLISIS DE BAUMGARTEN

SCORE 1 2 3 4

RPM - ALTA - BAJA

DU IRREGULAR REGULAR - -

HEMORRAGIA MANCHAS MAS DE 100 CC - -

DILATACIÓN 1 2 3 4

PUNTAJE TOTAL 1 2 3 4 5 6 > 7

PARTOS DETENIDOS 100 90 84 38 11 7 Nunca

Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obstétricas HA 2001.




Pág

ina2

4

Nifedipino

• Dosis inicial: 30mg Vía oral/STAT ó 10mg vía oral C/20' x 4 dosis.

• Dosis mantenimiento: 10 a 20mg V.O. c/8h. hasta que cedan las con-

tracciones.

• Se puede usar el Nifedipino de acción prolongada 30 a 60 mgr. Diarios

(Adalat Oros).

• Usar con precaución en mujeres cardiópatas.

Indometacina: (Tab 25 mg / Supositorio 100 mg).

• La terapia está limitada para no más de 48 hrs. y para gestaciones < 32

sem.

• La administración estándar 50 a 100 mg. vía oral. ó rectal.

• La dosis de mantenimiento es de 25 a 50 mg. c/4-6 hrs. por no mas de

48 hrs.

Ritodrina: (Materlac ampolla de 50 mg.).

• La dosis de inicio es de 0,05 mg/minuto (50 µg /minuto), con incremen-

to de 50 µg cada 10 min. hasta alcanzar el efecto deseado o como infu-

sión máxima de 300 µg /min.

• 01 ampolla de Ritodrina en Dextrosa al 5% 1000 cc. a 20 gotas x min.

con incremento de 20 gotas x min. cada 10 min. hasta alcanzar el efec-

to deseado o como infusión máxima de120 gotas x min.

• Se recomienda que la dosis debe ser mantenida por un mínimo de 12

hrs. después de controlar las contracciones.

• La infusión puede exceder los 300 µg /min si el pulso materno es menor

de 110 por minutos.

• El edema pulmonar es la complicación más temida.

• El uso de dextrosa en agua como vehículo disminuiría el riesgo y prote-

gería contra el desarrollo de edema pulmonar.

Sulfato De Magnesio: (ampollas de 10CC al 20%)

• Su manejo implica riesgo, se usará solo en mujeres que tengan contra-

indicaciones médicas absolutas para el uso de Beta miméticos (diabe-

tes, hipertiroidismo, enfermedad cardiaca o bajo criterio profesional).

• Dosis de ataque: 4gr. diluido en Dextrosa al 5% EV. en 20 min.

• Dosis de mantenimiento: 10 gr. en 500ml. de sol. Dextrosa al 5% ó

ClNa al 0,9% a 16 gotas x min.

• Los niveles séricos de sulfato de magnesio deben de dosarse ca-

da 6 horas.

Nivel terapéutico 5-8 meq/lt

Nivel toxico 10-12 meq/lt.




Pág

ina2

5

• Durante la administración de este medicamento debe vigilarse:

Diuresis horaria (> de 30ml/ h)

Presencia de reflejos osteotendinosos.

Frecuencia respiratoria > 15 x‟

• Frente a toxicidad por sulfato de magnesio, administrar 10 ml. de glu-

conato de calcio al 10% (1 gr. total) por vía EV lenta.

• Signos de intoxicación por sulfato de magnesio:

Hiporreflexia.

Visión borrosa.

Dificultad respiratoria.

Flujo urinario <11/ml/hr.

Inductores de la maduración pulmonar fetal

Betametasona 12mg IM C/24 h x 2 dosis. Repetir c/7días hasta 34 sem.

Según criterio Médico.

Dexametasona: 6mg. IM c/12 hrs.x4 dosis. Repetir c/7 días hasta 34 sem

Según criterio Médico.

Antibioticoterapia

Dependerá de la causa origen de la APPT y bajo criterio Profesional.

VII. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO SI FRACASA LA TOCOLOSIS

1. Vía de parto

La vía del parto será decidida por el médico, dependiendo de la viabilidad fe-

tal, presentación y de la capacidad resolutiva del establecimiento.

Periodo de dilatación

Auscultar Latidos Fetales

Mantener membranas íntegras

Limitar tactos vaginales repetidos (usar siempre isodine)

Evitar sedantes

Neonatólogo informado encargado del RN.

Periodo expulsivo

Episiotomía amplia.

Anmiotomía tardía.

Anestesia epidural o bloqueo pudendo idealmente.




Pág

ina2

6

VIII. CONTRAINDICACIONES PARA SU INHIBICION

Absolutas

Corioamnionitis.

DPP (Desprendimiento Prematura de Placenta)

PP (Placenta Previa).

Diabetes descompensada

Nefropatía crónica

Malformaciones congénitas.

Óbito fetal.

Patología materna grave.

Sufrimiento fetal.

Trabajo de parto avanzado.

Relativas

RPM.

Polihidramnios

Eritroblastosis fetal

Hipertensión arterial crónica

Pre-eclampsia ó Eclampsia

Retardo de crecimiento intrauterino

Trabajo de parto avanzado (D: 4cm ó más)

Madurez pulmonar documentada.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-

ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.


y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004





Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-

cas” 2004.


American Journal of Obstetrics & Gynecology “Antenatal corticosteroid treat-

ment: what‟s happened since Drs Liggins and Howie?” Abril 2009

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Clarissa Bonanno, MD; Ronald

J. Wapner, MD “To rescue or not to rescue: that is the question” Marzo 2009




Pág

ina2

7

ANEMIA EN GESTACIÓN I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10

Anemia por deficiencia de Hierro D50.9 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio O99.0

II. DEFINICION Disminución de la concentración de hemoglobina menor de 10g/100ml durante el embarazo o puerperio. El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18 – 30%) y el incremento del volumen plasmático (50%): Hemodilución. Agravándose al coexistir una perdida aguda de sangre. La caída de la concentración de hemoglobina tiene lugar alrededor de la semana 24 de gestación III. INCIDENCIA

OMS : 50% de gestantes en vías de desarrollo : 18% de gestantes en países desarrollados con

programas de prevención establecidos

HOSPITAL AMAZÓNICO : 60 % de gestantes años 2011 (SIP 2000)

IV. CLASIFICACIÓN Anemia por deficiencia de Hierro

Causada por la deficiencia de hierro debida a poca ingesta de alimentos con hierro o por pérdidas excesivas de sangre. Consumo extraordinariamente ex-cesivo de taninos (té), situación muy rara.

Anemia por pérdida aguda de sangre En etapas tempranas del embarazo, la anemia causada por pérdida aguda de sangre es frecuente en casos de aborto, embarazo ectópico y mola hidatifor-me. Con mayor frecuencia la hemorragia obstétrica se encuentra en el post parto.

Anemia relacionada con enfermedad crónica Causada por una amplia variedad de Transtornos, como infecciones crónicas, neoplasias, insuficiencia renal crónica, quimioterapias, VIH y la inflamación crónica son las más frecuentes, entre otros.

Anemia megaloblástica Se caracteriza por anormalidades en la sangre y la médula ósea por alteracio-nes de la síntesis de DNA. En todo el mundo, la prevalencia de anemia mega-loblástica durante el embarazo varía de modo considerable. Patología que se debe a un déficit de Vitamina B12 y/o por deficiencia de aci-do fólico.




Pág

ina2

8

Anemias hemolíticas inducida por el embarazo Es una entidad rara pero separada, en la cual aparece hemólisis grave al prin-cipio del embarazo y se resuelve meses después del parto. No hay pruebas de un mecanismo inmunitario ni de cualesquier defectos intraeritrociticos o ex-traeritrociticos. Dado que el feto –lactante también puede mostrar hemólisis transitoria, se sospecha de causa inmunitaria.

Anemias hemolíticas causadas por defectos hereditarios de los eritroci-tos Varios defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos o deficiencias de enzimas originan desestabilización de la bicapa de lípidos de la membrana. Esta pérdida de lípidos a partir de la membrana de los eritrocitos causa una deficiencia del área de superficie, y células poco deformables que sufren hemólisis.

Anemia aplásica e hipoplásica Rara vez se encuentra durante el embarazo, es una complicación grave. El diagnóstico comprende anemia, por lo general con trombocitopenia, leucope-nia y médula ósea notoriamente hipocelular.

V. ETIOLOGÍA a. Nutricionales

Alimentación inadecuada.

Baja absorción

Ingesta de hierro insuficiente

b. Perdidas sanguíneas

Sangrado agudo

Sangrado crónico

c. Enfermedades sistémicas crónicas

Inflamaciones crónicas.

Infecciones.

Neoplasias., etc.

d. Hemolisis

Auto inmunitaria

Fármacos

Inducida por el embarazo

Defectos hereditarios

e. Otras

Parasitosis

Reserva de hierro escasa o inexistente

Aumento del volumen sanguíneo.

Alcoholismo crónico.

Quimoterapias




Pág

ina2

9

VI. EFECTOS a. Materno fetales

Aborto

RCIU

Disminución de la capacidad aeróbica

Parto Pre termino

Menor resistencia a las infecciones

Sufrimiento Fetal agudo.

Muerte

b. Neonatales

Recién nacido de Bajo peso al Nacer

Asfixia Neonatal

Anemia Neonatal

Muerte VII. NECECIDADES DE HIERRO EN LA GESTANTE POR TRIMESTRE

a. I Trimestre Aproximadamente 1.4mg por día (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades fetales y eritrocitarias mínimas aproximadas de 30 – 40mg)

b. II Trimestre Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades eritrocitarias 300 mg y fetales 115 mg)

c. III Trimestre Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades eritrocitarias 150 mg y fetales 223 mg)

VIII. VALORES DE ANEMIA EN GESTACION

Según la OMS (1072)

Gestación hemoglobina menor a 11.0 g/dl

Posparto menor a 10.0g/dl

(El CDC desde 1989 recomienda tener en cuenta las variaciones fi-siológicas de la hemoglobina durante el embarazo.)

Según Los Centers for disease control and prevention (1990)

I y III trimestre menor a 11g/dl o Hematocrito 33.0%

II trimestre menor a 10.5 g/dl o Hematocrito 32.0%




Pág

ina3

0

Según su clasificación por análisis hematológico

IX. DIAGNOSTICO

a. Anamnesis

b. Sintomatología. Dependerá de la reserva funcional de fierro, intensidad y etiología de la anemia.

Anemia leve Fatiga, Palpitaciones y Somnolencia.

Anemia Moderada Taquicardia, cefalea, palidez, sudoración, disnea de esfuerzo.

Anemia Severa Todo lo anterior más inestabilidad hemodinámica.

c. Exámenes Auxiliares.

Pruebas de laboratorio

Hemoglobina

Hematocrito

Hemograma

Grupo sanguíneo y Factor Rh


Glucosa, urea o Creatinina

Examen completo de orina

RPR/PRS

PR VIH

Volumen Corpuscular Medio (VMC)

Hemoglobina corpuscular media (HCM)

Recuentro de eritrocitos

Recuentro de reticulocitos

Ferritina

Hierro sérico

ANÁLISIS HEMATOLÓGIO

LEVE MODERADA SEVERA

Hemoglobina gr% 9 - 11 7 – 9 < 7

Hematocrito (%) 27 - 33 20 – 26 < 20

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html




Pág

ina3

1

X. MANEJO Compensar los factores fisiológicos y eliminar los procesos patológicos.

a. Anemia por deficiencia de Hierro Dieta

Alimentos ricos en hierro hem 35% de absorción (origen animal) y no hem 5 y 20% de absorción (origen vegetal)

Pan, tostadas, arroz, aceitunas, pollo, conejo, cerdo, ternera, sardina, ce-reales, legumbres etc.

Medicamentos

Profilaxis

Se administra a toda gestante suplemento de hierro a partir de las 16 semanas (Sulfato ferroso 300mg / día hasta el puerperio). Se mejo-ra la absorción del fierro ingiriendo vitamina C

Ingesta de acido fólico 5 mg por día durante el primer trimestre de ges-tación.

Anemia leve

Sulfato ferroso 300mg VO c/24 hrs. o Gluconato ferroso 600mg VO c/24 hrs. o Fumarato ferroso 200 mg VO c/24 hrs. 1 hora antes del almuerzo con zumo de fruta cítrica por 3 a 6 meses.

Durante el primer trimestre administrar acido fólico

Administración de vitamina c

Anemia moderada

Sulfato ferroso 300mg VO c/12 hrs. Gluconato 600mg VO c/12 hrs o Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs una hora antes de los alimentos con zumo de fruta cítrica por 6 semanas. Luego evaluar la respuesta de Hto/Hb (incremento 1g/dl + - al 14 día) una vez alcanzado nivel de anemia leve continuar con suplementación hasta 6 meses o el puerperio.

Anemia severa

Internamiento para su estudio y evaluación (Según criterio Profesional).

Si hay compromiso hemodinámico por hemorragia masiva o inestable realizar transfusión sanguínea.

Tratamiento VO. Esquema 1 Sulfato ferroso 300 mg c/12 hrs. Por 6 meses o Gluconato 600mg VO c/12 hrs o Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs. Esquema 2 Maltosa de fierro bebible 1 amp. VO c/24 hrs por 7 días y continuar con suplemento de hierro valorando resultado de Hto/Hb.




Pág

ina3

2

Nota: Grado de absorción de sustancias ferrosas (Ver anexo 2 – Cua-dro 1 y 2).

Efectos colaterales

Náuseas

Vómitos

Calambres abdominales

Constipación

Cambio de coloración en las deposiciones Hierro parenteral (Intramuscular o Endovenoso). Solo en casos de:

Intolerancia o no respuesta al hierro oral.

Anemia severa muy grave que se precise recuperación rápida.

Absorción insuficiente del hierro oral debido a patología gastrointestinal.

Necesidad de corrección rápida (preparto, pre quirúrgicos).

Combinación con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), para la prevención de la deficiencia funcional de hierro

Efectos colaterales Este tipo de hierro no es muy recomendable su utilización ya que pre-senta:

Dolor

Absorción errática

Sabor amargo metálico en la boca

Quemazón en el lugar de la venopuncion

Cefalea

Nauseas con o sin vómitos

Diarrea

Hipotensión leve y palpitaciones

Rubor o erupción cutánea

Fiebre

Bronco espasmo

Calambres, dolores musculares

Reacciones anafilácticas en algunos casos.

b. Anemia por pérdida aguda de sangre Casos

Según criterio profesional

Si el hematocrito es de menos de 25 volúmenes o si la hemoglobina es menor de 8gr/100ml.

Si hay presencia de intervención quirúrgica inminente.

Pérdida operatoria aguda de sangre

Hipoxia aguda.

Colapso vascular u otros factores.




Pág

ina3

3

Después que se ha superado la hipovolemia y se ha logrado hemostasia, la anemia residual se trata con hierro (según esquema de anemia por deficiencia de hierro).

Nota: Productos de sangre transfundidos con frecuencia en pacientes con hemorragia obstétrica (Ver anexo 2 – Cuadro 3)

c. Anemia relacionada con enfermedad crónica

IC a Medicina. Manejo por especialista.

d. Anemia megaloblástica Dieta

Alimentos ricos en Hierro: hígados, ternero, lentejas, soya, cereales, huevos y frutas secas caracoles, sardina en lata, levadura de cerveza seca pan integral, pasas, espinacas, acelgas, habas.

Alimentos ricos en ácido fólico: harinas, mantequilla de maní, champi-ñones, brócoli y espárragos carne de carnero, tomate, plátano, naranja, to-ronja, mandarina.

Alimentos Ricos en vitamina B12: huevo de gallina, carne de res, hígado de pollo, corazón de res carne de ave.

Medicamento

En el caso de déficit de Vitamina B₁₂ administrar Vit B₁₂1 mg IM c/24hrs.

Por 7 días, luego una c/ sem durante un mes y luego c/ mes hasta lo-grar mejoría y si la anemia es perniciosa de por vida.

En el caso de déficit de Acido fólico VO 2 mg. c/24hrs..Pero en deter-minadas circunstancias (embarazo múltiple, hemólisis activa), las nece-sidades de Ácido fólico pueden aumentar hasta 5 mg c/24hrs. hasta la normalización hematológica.

Continuar manejo con hierro como en el esquema de anemia por defi-ciencia de hierro.

ciente. e. Anemias hemolíticas inducida por el embarazo

IC a Medicina Manejo por especialista, posibilidad de referencia. (El trasplante de médula ósea es el tratamiento definitivo.)

f. Anemias hemolíticas causadas por defectos hereditarios de los eritroci-

tos IC a Medicina Manejo por especialista




Pág

ina3

4

g. Anemia aplásica e hipoplásica Tratamiento depende de la edad gestacional y si se ha dado tratamiento pre-vio. Tratamiento de infección terapia antimicrobiana expedita según criterio Profe-sional. Transfusión sanguínea y/o hemoderivados según criterio Médico.

IC Medicina. XI. CRITERIOS DE ALTA

Funciones vitales estables.

Paciente hemodinámicamente estable.

Exámenes auxiliares completos

Ausencia de signos de alarma.

Con indicaciones.




Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda

edición REPSAC Lima – 2007.

Latreia revista médica de la universidad de Antioquia ISSN 0121-0793 /ISSN –

e2011 -7965 COLOMBIA

Anemia Dra. Ana Isabel Rosell más Servicio de hematología H.U. Dr. Peset

Valencia 2009

Biblioteca OMS BSR 2009

Anemia : Consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas Patrick

Wagner Grau Cuarta edición actualizada por el Anemia Working Latinoaméri-

ca 2008

Anemia por carencia de Hierro en el Embarazo Edith Franco Yañez 2008

Guía clínica de actuación diagnostica y terapéutica en la anemia ferropenica

Zaragoza 2006.

Guía clínica de valoración de la anemia Corporación Comfenalco-Unlibre

2008

Prevención de la anemia en niños y embarazadas Dirección nacional de salud

materno infanto juvenil Argentina 2001

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html

Anemia y embarazo Instituto nacional de salud de Colombia 2001

Anemia y embarazo GUIA MÉDICA DE LA PUCCL 2000





Pág

ina3

5

EMBARAZO ECTÓPICO

CIE 10: O00.9

I. DEFINICIÓN

Implantación del óvulo fecundada fuera de la capa endometrial del útero; puede ser

complicada cuando se rompe y origina hemorragia, y no complicada en el caso con-

trario.

II. INCIDENCIA

CHILE: 20/1000 Embarazos son Ectópicos (Revista Chilena GO – 2012)

PERU: Instituto Materno Perinatal 0.21%; 1/565 embarazos; 1/475 partos

Hospital Amazónico 0.27%; 9/3318 Embarazos (2010 - SIP 2000)

Principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo: alre-

dedor del 10% y disminuye el pronóstico de un embarazo exitoso posterior.

III. LOCALIZACION

Trompa: 98.3%

Ampolla 72.6%

Istmo 12.3%

Fimbria 6.2%

Cuerno 1.9%

Abdominal 1.4%

Ovario 0.15%

Cervix 0.15%

IV. FACTORES PREDISPONENTES

Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Antecedentes de cirugía tubárica previa: Esterilización tubárica.

Embarazo ectópico previo

Dispositivo intrauterino

Anticonceptivos con progestágenos sólo

Endometritis

Endometriosis.

Anomalías congénitas de la trompa (Hipoplasia, divertículos, estenosis tubári-

ca.)

Técnicas de fertilidad asistida.

Síndrome adherencial.




Pág

ina3

6

Legrado uterino por aborto

Otros: alteraciones de la motilidad ciliar o muscular, tumores uterinos u ovári-

cos.

V. DIAGNOSTICO

a. Anamnesis: Indagar sobre factores de riesgo

b. Síntomas y Signos

Embarazo Ectópico No complicado

Retraso Menstrual

Sangrado Uterino Anormal.

Dolor Fosa iliaca y/o Hipogastrio de grado variable.

Útero aumentado volumen menor que amenorrea.

Tumor anexial.

Embarazo Ectópico Complicado

Dolor intenso hemi abdomen inferior con o sin irradiación hombro.

Nauseas, vómitos.

Sangrado genital de cuantía variable.

Signos de hipovolemia: piel fría, sudoración, sed, palidez, taquicardia ≥

100 x´, Polipnea > 20 x´, presión sistólica < 90 mmHg, shock.

Lipotimia (desmayo o desvanecimientos)

c. Examen físico

Examen Abdominal: Globuloso, distendido, ruidos hidroaereos disminui-

dos, dolor superficial y profundo sobre área afectada, signo de Blumberg

(Rebote +).

Especuloscopía: Cérvix cianótico sangrado oscuro, fondo de saco Dou-

glas abombado.

Tacto Vaginal: Fondo saco Douglas abombado y doloroso, útero aumen-

tado de tamaño y reblandecido, dolor a la movilización cérvix, tumoración

anexial.

d. Exámenes Auxiliares

Ecografía: Se observa.

Masa anexial no quística.

Liquido libre en fondo de saco.

Endometrio engrosado y refringente.

Ausencia de saco intrauterino.




Pág

ina3

7

Dosaje de β-hCG : Positivo, zona discriminatoria entre 1500 a 2500

mlU/ml

Culdocentesis: (A criterio médico) Pinzar labio posterior del cérvix; lue-

go punzar con aguja N° 18 Fondo de saco vaginal posterior previa infiltra-

ción de anestésico local.

La muestra obtenida puede ser serosa, purulenta o hemática.

Se considera positivo cuando la sangre recolectada no coagula.

Hematocrito seriado.

Laparoscopia exploratoria.

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Amenaza de aborto

Quiste ovárico a pedículo torcido

Enfermedad trofoblástica gestacional.

Apendicitis aguda

EPI aguda

Síndrome adherencial

Litiasis urinaria

Infección del tracto urinario.

Cuerpo lúteo hemorrágico

VII. TRATAMIENTO

a) Consideraciones generales

1. Pedir ayuda

2. Hospitalización de la paciente

3. Vía EV abocath No 18 (doble vía) con Cristaloides.

4. Sonda Foley N° 14 y cuantificar diuresis.

5. Valorar el estado Hemodinámica: Estable; Inestable

6. Solicitar: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito., Grupo y factor Rh, Per-

fil de coagulación.

7. Consentimiento informado de la intervención a realizar y sus posibles com-

plicaciones. (Paciente y/o responsable).

8. Solicitar sala de operaciones de urgencia

9. Depósito y administración de sangre compatible

10. Monitoreo estricto de las funciones vitales

b) Tratamiento quirúrgico

Laparotomía exploratoria: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el

mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos emba-

razos.




Pág

ina3

8

Aborto tubárico asistido, expresión hacia la fimbria.

Salpingotomía lineal; cirugía conservadora a criterio médico.

Estabilidad hemodinámica

Trompa sin ruptura o rotura mínima

Accesibilidad a la trompa

Deseo de preservar la reproducción

Salpinguectomia

Tratamiento de elección, garantiza la hemostasia y la extracción de

producto de la concepción

Cuando no le preocupa la fertilidad humana

Inestabilidad hemodinámica

Rotura de trompa

Nidación intersticial

Consejería de planificación familiar para ligar la trompa que queda

c) Tratamiento Médico para embarazo ectópico no complicado

Indicaciones

Selección de la paciente

E.E .integro

Gestación menor de 6 semanas

Saco gestacional < de 40 mm

ECO: la masa tubárica no debe tener más de 3.5 cm.

ß-hGC menor de 5000 UI/ml

Ausencia de enfermedad hepática y renal

Hemograma normal

Contraindicaciones

Embarazo Ectópico Cornual o Cervical.

Metotrexate

NOTA:

El manejo debe ser con paciente Hospitalizada.

Evaluación de perfiles hepático, coagulación y renal.

Fármaco antineoplásico antagonista del ácido fólico y altamente efectivo

contra el trofoblasto en rápida proliferación.

Aplicar consentimiento informado.




Pág

ina3

9

Dosis única

50 mg IM por metro cuadrado de superficie corporal.

Medir niveles de ß-hGC los días 4 y 7 post aplicación de Metrotexate.

20% necesitarán una segunda dosis si el porcentaje de reducción de ß-

hCG es menor de 15% del basal.

Después del tratamiento exitoso (83 - 100%) realizar determinaciones séri-

cas semanales de ß-HCG hasta obtener valores menores de 5mUI/ml

VIII. CRITERIOS DE ALTA

Toda paciente post embarazo ectópico, debe brindarle orientación y consejería

para anticoncepción de por lo menos un año.

Toda paciente post embarazo Ectópico deben recibir tratamiento para enfer-

medad pélvica inflamatoria. (Tratamiento a contactos).






Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-

dalupe” Colombia – 2006.








cas” 2004.






Pág

ina4

0

EMBARAZO PROLONGADO

CIE 10: O48

I. DEFINICION

Embarazo prolongado es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de

amenorrea (294 días o más).

El término embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas

gestaciones entre las 41 y antes de las 42 semanas de amenorrea.

II. FRECUENCIA

Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por

condicionar una mayor Morbimortalidad perinatal (macrosomia, retardo de crecimien-

to intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal).

III. ETIOLOGÍA

La etiología no dilucidada. La causa más común es un error en determinar el tiempo

real de gestación; si la fecha de última menstruación normal es conocida los factores

hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

Antecedente de embarazo prolongado.

Gestante adolescente – Gestante añosa.

Macrosomia Fetal

Abdomen péndulo.

Primigravidez.

Alteraciones de la morfología uterina

Factores genéticos.

Sobrepeso materno.

V. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de embarazo prolongado está basado en el conocimiento exac-

to de la edad gestacional:

Amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual,

cuando es segura y confiable.

Examen ultrasonográfico es más útil realizado antes de las 22 semanas

Exámenes complementarios (Evaluación del bienestar fetal):

Perfil Biofísico fetal.

Monitoreo Electrónico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.




Pág

ina4

1

VI. MANEJO

Debido al riesgo de Morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41

semanas de gestación, por lo que todo embarazo con esta característica debe hospi-

talizarse para evaluar bienestar fetal y terminar gestación.


Hospitalización.

Exámenes de laboratorio rutinario

Hemograma completo

Grupo sanguíneo

Factor Rh

Glucosa

Urea y/o Creatinina


Examen de orina

RPR/PRS

PRVIH

b. Medidas Específicas

Evaluación del Bienestar Fetal.

Término de la Gestación

Parto Vaginal: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el

puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o

maduración cervical.

Luego de 3 inducciones fallidas, pasar a parto abdominal.

Cesárea: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal

(PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante

no reactivo o después de 3 inducciones fallidas.

VII. CRITERIOS DE ALTA

Según vía de terminación de parto (seguir protocolo correspondiente).

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS










Pág

ina4

2







Pág

ina4

3

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)

CIE 10: O01

I. DEFINICION

Conjunto de anomalías proliferativas relacionadas con el embarazo, cuyo origen tie-

ne un ovulo fertilizado y como marcador tumoral la sub unidad BHCG aumentada,

que evoluciona desde lesiones benignas a lesiones malignas y tiene gran importan-

cia en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la ETG.

II. INCIDENCIA

Países orientales es más frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor

capacidad de malignización.

Países occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.

Hospital Amazónico: 11/ 3962 (0.003) embarazos entre el 2010 y 2011 (SIP

2000).

III. CLASIFICACION (clasificación histológica)

1. Mola Hidatiforme

Se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edemato-

sa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adqui-

riendo la forma de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico as-

pecto de “racimos de uvas”. Puede ser:

a. Mola clásica completamente anembrionada.

Es la forma más frecuente de presentación. La carga cromosómica es

sólo de origen paterno, y el cariotipo en más del 90% es 46XX.

b. Mola incompleta parcialmente embrionada.

Existe embrión y mezcla de vellosidades coriónicas normales y otras

con degeneración hidrópica. El cariotipo es preferentemente triploide (el

más común, 69XXY), con componentes genéticos de la madre.

2. Mola Invasora

Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células

del sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando la estructura de la ve-

llosidad placentaria.

3. Coriocarcinoma

Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferación atípica del trofo-

blasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni es-




Pág

ina4

4

troma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco

hemorrágico.

4. Tumor trofoblástico del lecho placentario

Es una forma poco común. Se origina a partir del trofoblástica del lugar de im-

plantación de la placenta.

Tiene tendencia a formar nódulos.

La inmunohistoquímica muestra gran cantidad de células productoras de hPL

y unas pocas células productoras de hCG. Produce metástasis tardía y tiene

mayor resistencia al tratamiento quimioterápico.

Puede ser no metastásica o metastásica, y a veces la primera manifestación

es una lesión metastásica en vagina o pulmón (sería ya una enfermedad tro-

foblástica maligna metastásica), también en pelvis, riñón, intestino, cerebro e

hígado que es de mal pronóstico.

Enfermedad trofoblástica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)

Enfermedad trofoblástica maligna: metastásica o no metastásica.

IV. HALLAZGOS

Quistes Luteinicos

En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen múltiples quistes tecalu-

teínicos, que se presentan como un crecimiento poliquístico notable, cuyo crecimien-

to ovárico suele variar desde el tamaño microscópico hasta 10cm de diámetro, se

piensa que son resultado de la hiperestimulación de elementos luteínicos por gran-

des cantidades de gonadotropina corionica secretada por el trofoblasto proliferante.

V. FACTORES ASOCIADOS

Edad: Mujeres mayores de 45 años 10 veces mayores que mujeres 20 – 40

años.

Mujeres < 20 años y >40 años tienen mayor riesgo.

Mujeres 20 – 35 años: 80 % en HAY 2006

Mola previa: 2 % EE.UU, 7 % en HAY 2000

Nivel socioeconómico bajo: “Deficiencia proteína dietética”, ácido fólico y caro-

teno.

Anticonceptivos Orales.

Grupo sanguíneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002408.htm






Pág

ina4

5

VI. CLINICA

Entre IT – IIT (12 y 22 semanas)

Hemorragia genital uterina (93%): Manchas, Hemorragia profusa.

Expulsión espontánea de vesículas (uvas).

Tamaño uterino: aumentado en relación a la edad de amenorrea. Ovarios

agrandados.

Actividad fetal: Ausente.

Nivel sérico aumentado BHCG mayor o igual 40, 000 mlU/ml.

HIG: antes 22 semanas amenorrea. Pre eclampsia o eclampsia.

Hiperémesis gravídica 40%.

Embolia pulmonar: Pasaje del trofoblasto al flujo venoso.

Función tiroidea alterada: Hipertiroidismo 7%.

También puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.

VII. SIGNOS DIAGNOSTICOS

Hemorragia persistente en borra de café.

Útero mayor del tamaño esperado.

Imagen ecográfica característica.

VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mioma Uterino

Embarazo inicial

Embarazo múltiple

Hidropesía fetal.

Embarazo ectópico

Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre.

IX. EXAMENES AUXILIARES

a. Laboratorio

ß-hGC aumentado (1000000 UI/L suero) (Schwarcz).

i. Menor 100 000 U/24 H orina / suero menor 40 000 MU/ml ausen-

cia metástasis (Williams).

ii. Mayor 100 000 U/24 H orina /suero mayor 40 000 MU/ml Metás-

tasis cerebral / Hepática (Schwarcz).

Hemograma completo.

Perfil de coagulación, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y

Factor Rh, Pruebas cruzadas.

b. Ecografía: Tormenta de nieve / Panal de abejas. Quistes luteinicos 1/5 en uno

o ambos ovarios.




Pág

ina4

6

c. Radiografía de tórax.

d. TAC o RM abdominal

e. El doppler es útil para estudiar la detección de la recurrencia o la invasión

miometrial.

f. Examen orientado pesquisa metástasis: incidiendo tomografía para axial com-

putarizada: Hígado, pulmones, cerebro.

X. MANEJO

Ante un diagnóstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitali-

zada y su evaluación inicial incluirá:

Exploración general y ginecológica.

Estudio ecográfico.

Exámenes de laboratorio completo.

Pruebas cruzadas.

Radiografía de tórax.


Canalización de vía

Estabilización hemodinámica

Evacuación de la mola

b. Evacuación de la Mola

El modo de llevarla a cabo la evacuación va a depender del estado de la pa-

ciente, intensidad del sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales.

Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas

se procederá a evacuación por vía vaginal a través de AMEU.

Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional > 12 semanas

se procederá a inducción con:

Solución salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 30 UI a un goteo regulable.

En forma alternativa proceder a inducción con misoprostol 200 µg co-

locándolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcan-

zar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 µg). En cesa-

reada anterior con mola: maduración y evacuación según criterio médi-

co.

Evacuación del contenido uterino, siendo el método de elección el le-

grado. Realizar en sala de operaciones.

Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para fa-

vorecer la contracción uterina.




Pág

ina4

7

Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias graves, mujer

añosa con fertilidad satisfecha.

Nota: El legrado a repetición no está indicado.

c. Medicamentos

Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las pri-

meras 72 horas post evacuación.

Metrotexato 15-25 mg/día IM por 5 días o 0.4 mg/Kg/día en caso de Mola

invasiva.

Si hay resistencia utilizar Metrotexato más Acido Fólinico EV:

Metrotexato: 1mg/Kg/día, días 1, 3, 5,7 y Acido Fólinico: 0.1 mg/Kg/día, días

2, 4, 6,8.

Posteriormente Actinomicina: 0.5 mg/día x 5 días EV. Repetir c/ 2-3 semanas

según valores leucocitos y plaquetas

XI. SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS

Determinaciones semanales de ß-hGC hasta obtener 3 determinaciones ne-

gativas consecutivas (< 5 mlU/ml). Posteriormente controles mensuales duran-

te 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el

año de seguimiento.

Ecografías periódicas: post evacuación, a los 15 - 30 días y posteriormente

cada 3 meses, para valorar la involución uterina y los luteomas.

Radiografía de tórax y exploración física: pre y post evacuación, a los 15

días, 6 meses y 1 año.

Anticoncepción durante un año. El uso de anticonceptivos orales son segu-

ros una vez que los valores de ß-hGC se han normalizado.

Si los controles de ß-hGC no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascen-

der estaremos ante una enfermedad trofoblástica persistente o una enferme-

dad trofoblástica maligna. En ambos casos se suele tratar con quimioterapia.

La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:

Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un emba-

razo anterior.

Si en los dos primeros controles los niveles de ß-hGC permanecen ele-

vados o aumentan

Si hay evidencia de metástasis.




Pág

ina4

8

XII. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Edad materna > 40 años.

Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en

el caso de haber tenido 2 molas.

Niveles de ß-hGC > 100.000 mlU/ml pre evacuación.

Crecimiento rápido del tumor (útero mayor que el correspondiente a la ameno-

rrea).

Masa anexial (quistes tecaluteínicos > 5 cm).

Mola completa con cromosoma Y.

Retraso en la evacuación en más de 4 meses.

El manejo del quiste tecaluteínicos es conservador.

XIII. EMBARAZO FUTURO

La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con

cifras de ß-hGC normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 – 2%)

XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS







Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005





Ministerio de Salud “Manual de orientación y consejería en salud sexual y re-

productiva”. 2006





Pág

ina4

9

ENDOMETRITIS PUERPERAL

CIE 10: O85 (Sepsis Puerperal)

CIE 10: O86 (Otras infecciones puerperales)

I. DEFINICIÓN

Infección de la superficie endouterina, cruenta y traumatizada en los días siguientes

al parto. Es la primera causa de fiebre post – parto producida por la invasión de

gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprometiendo la deci-

dua, con posibilidad de invadir la capa muscular, se caracteriza por presentar Tº >

de 38ºC pasadas las 48 horas del parto.

II. INCIDENCIA

Afecta aproximadamente:

10%- 15% Parto Cesárea

1% - 3% Parto Vaginal

Instituto Nacional Materno Perinatal: 1% Cesárea, 0.6% Parto Vaginal. (2007)

Hospital Amazónico: 0.8 % de todos los partos (2006).

III. ETIOLOGÍA

Estreptococo del grupo B.

Gardnrella vaginalis.

Escherichia coli.

Bacteroides bivius.

Micoplasma.

Esctreptococos aerobios.


Anemia y mal nutrición.

Trabajo de parto prolongado.

Rotura Prematura Membranas.

Coriamnionitis

Parto abdominal.

Parto distócico.

Hemorragia Pos Parto

Retención de restos.

Extracción Manual Placenta.

Vaginosis Bacteriana.

Muerte fetal.

Múltiples tactos vaginales




Pág

ina5

0

V. CUADRO CLINICO

a. Criterios de diagnóstico: Presencia de 2 ó más de los siguientes:

Temperatura > 38 °C en dos medidas con 4 hrs de diferencia, después de

las 24 hrs posparto.

Sensibilidad uterina a la palpación pélvica o transvaginal

Loquios malolientes.

Sub involución uterina.

Taquicardia > 100 x minuto.

b. Signos de Severidad:

Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensión, Fiebre alta y

persistente y signos de compromiso intrapélvico irritación peritoneal.

En la infección causada por Estreptococo Beta Hemolítico los loquios pue-

den ser escasos e inodoros, pero se disemina rápidamente vía linfática

produciendo bacteriemia y gran toxicidad.

VI. COMPLICACIONES

Peritonitis

Sepsis y su asociada disfunción de órganos y Muerte.

Fístulas uterocutaneas

Tromboflebitis pélvica

Absceso pélvico.

Síndrome adherencial

Obstrucción tubárica e Infertilidad

Dolor Pélvico Crónico.

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infección de episiotomía o desgarro.

Infección de herida operatoria.

Ingurgitación mamaria.

Mastitis puerperal.

Infección del tracto urinario.

Flebitis.

Abscesos o Hematomas Intrapélvicos

VIII. EXÁMENES AUXILIARES

a. De Patología Clínica

Hemograma.

Grupo sanguíneo, Factor Rh.




Pág

ina5

1

RPR/PRS, PR VIH.

Cultivo de loquios.

Frotis vaginal + Gram de loquios.

Examen de orina.

b. De Imágenes

Ecografía puede revelar útero sub involucionado, algunas veces con re-

tención de restos placentarios; también puede revelar la presencia de Abs-

ceso o Hematoma pélvicos.

IX. MANEJO

a. Antibioticoterapia

Esquema 1

Penicilina G. Sódica 3 - 4 millones. EV. c/4 hrs. ó Ampicilina 1- 2 gr. EV. c/6

hrs. + Cloranfenicol 1 gr. EV. c/ 8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs EV.

Esquema 2

Cloranfenicol 1 gr. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs.

Esquema 3

Clindamicina 600 – 900 mg. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs. ó

Amikacina 500 mg. EV c/12 hrs

Esquema 4

Ciprofloxacino 200 mg. EV. c/ 12 hrs. + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs.

Esquema 5

Ceftriaxona 1gr. EV. c/12 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs. ó Amikacina

500 mg. EV c/12 hrs + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs ó Clindamicina 600

– 900 mg. EV. c/8 hrs.

El tratamiento parenteral continuará hasta que la puérpera esté asintomática

durante 48 horas.

Luego se suspenden los antibióticos parenterales, terapia oral posterior según

criterio médico.

Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospe-

charse en tromboflebitis pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológica o fiebre por

otras causas.

b. Tratamiento Quirúrgico

Legrado uterino: Si el caso lo amerita.




Pág

ina5

2

Histerectomía abdominal total + / - salpingooforectomía bilateral: Si fraca-

san las medidas anteriores (Antibioticoterapia, legrado uterino), con deterioro

del estado general de paciente.

X. CRITERIOS DE ALTA

Paciente sin evidencias de infección puerperal y a febril por 48 horas a más.

XI. PRONÓSTICO

De acuerdo a la severidad de la infección.













Pág

ina5

3

HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

(ABORTO)

I. NOMBRES Y CODIGOS DEL CIE 10

Amenaza de aborto O20.0

Aborto Inevitable O05.0

Aborto Incompleto O03.4

Aborto Completo O03.0

Aborto Retenido, diferido o frustro O02.1

Aborto Séptico O08.0

II. DEFINICIONES

Aborto

Interrupción del embarazo hasta las 22 semanas de amenorrea según FUR o

con un peso del producto inferior a 500 grs.

Amenaza de Aborto

Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas más o menos dolorosas

en una gestación intrauterina sin presencia de modificaciones cervicales.

Aborto Inevitable

Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilata-

do.

Aborto Completo

Eliminación total del contenido uterino.

Aborto Incompleto

Eliminación parcial del contenido uterino.

Aborto retenido, diferido o frustro

Cuando el embrión o feto muere hasta las 22 semanas pero el producto es re-

tenido. Su diagnóstico es por ecografía.

Aborto Séptico

Complicación infecciosa grave del aborto.

III. INCIDENCIA

Hospital Amazónico: Años 2010 y 2011

Tipo de Aborto N° %

Amenaza de Aborto 31 4

Aborto completo 3 1

Aborto incompleto 548 83

Aborto retenido 72 10

Aborto séptico 9 2

TOTAL 663 100 (Fuente SIP 2000)




Pág

ina5

4

IV. ETIOLOGIA

Infecciones urogenitales durante el embarazo

Infecciones agudas de compromiso sistémico

Malformaciones genéticas en 70% de abortos espontáneos

Deficiencia hormonal (deficiencia del cuerpo lúteo)

Enfermedades intercurrentes

Aborto provocado

V. CUADRO CLINICO

a. Amenaza de aborto

Sangrado leve y constante

Con dolor en hipogastrio de tipo cólico

No cambios cervicales

b. Aborto Inevitable

Sangrado más intenso con coágulos

Dolor más intenso

Dilatación cervical con membranas rotas

c. Aborto incompleto

Pérdida parcial de productos de la concepción

Restos en cavidad uterina

Cérvix dilatado

Sangrado mayor

Dolor más intenso

d. Aborto retenido, diferido o Frustro, Gestación no evolutiva

Producto de la concepción obitado sin ginecorragia.

e. Aborto Séptico

Infección se localiza en útero con presencia de restos y/o invade a otras

zonas.

Flujo sanguinolento o purulento con mal olor.

Asociado frecuentemente a maniobras abortivas o a legrado uterino in-

suficiente.

Compromete el estado general de la paciente.

Fiebre 38.0 °C o mayor en 24 horas.

Dolor intenso localizado en hipogastrio.




Pág

ina5

5

VI. DIAGNOSTICO

Clínico + Ecográfico

Se sugiere una ecografía pélvica transvaginal previa a todo procedimiento de

evacuación, si el caso lo permite.

Enviar las muestras obtenidas a estudio anatomo patológico en todos los ca-

sos

VII. MANEJO

a. Amenaza de aborto

Observación emergencia

Determinar vitalidad fetal con ecografía y HCG seriado.

Reposo físico

Identificar factor de riesgo y tratamiento específico.

Uso de progesterona micronizada hasta las 10 semanas.

Tratamiento etiológico infeccioso.

Hospitalizar a criterio del Médico u Obstetra.

Control semanal en Atención Pre Natal Reenfocado

Prohibir relaciones sexuales.

b. Aborto incompleto

Hospitalización.

Instalar vía EV segura con abocath N°18 y ClNa 9%.

Análisis auxiliares

Ecografía.

Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).

Grupo sanguíneo y factor Rh.

Examen de orina.

RPR o PRS.

Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.

Procedimiento

Si el tamaño uterino es menor de 12 cm:

Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera

necesario.

Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:

Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la expulsión de restos con in-fusión oxitócica 30 UI en 500 cc. de ClNa 9 ‰. Luego realizar le-grado uterino.




Pág

ina5

6

Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas

y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglan-

dinas: 200 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal

cada 6 horas, máximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino con-

tando con una vía endovenosa segura abocath N° 18.

Si la metrorragia es abundante, colocar doble vía segura con abo-

cath N° 18 con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediata-

mente. Si el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatación

instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía

abdominal en último caso.

c. Aborto retenido

Hospitalización

Análisis auxiliares

Ecografía para evaluar viabilidad fetal.

Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo

de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta

con los reactivos, solicite tiempo de coagulación y sangría.

Hemograma (hemoglobina o hematocrito).

Grupo y factor sanguíneo.

Sedimento de orina.

RPR o PRS

Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.

Procedimiento

Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa

dilatación.

Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandi-

nas Misoprostol 600 µg Stat fondo de saco vaginal. Luego reali-

zar legrado uterino o AMEU a criterio Médico.

Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a

legrado inmediatamente, con transfusión simultánea de compo-

nentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.

d. Aborto séptico

Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos según el estadio clínico.

(Ver guía de aborto séptico)




Pág

ina5

7

VIII. CONDICIONES DE ALTA

Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales estables, con

prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y

realizar actividades comunes.

Análisis mínimos (RPR, VIH y Hto)

IX. PLAN DE TRABAJO AL ALTA

Consejería en Salud sexual y reproductiva (Elección del método anticoncepti-

vo de ser el caso)

Inter consulta a ES ITS VIH y SIDA si lo amerita.

Orientación y signos de alarma.

Cita para control por consultorio externo de Ginecología en una semana con-

signando la fecha

Informar a paciente que debe llevar a su consulta posterior los resultados de

anatomía patológica y otros análisis solicitados durante su hospitalización.

Consignar tratamiento a seguir al alta.
















cas” 2004.






Pág

ina5

8

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10

Placenta previa O44

Desprendimiento Prematuro de Placenta O45

Rotura Uterina O71

II. DEFINICIONES

Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor, en una ges-

tación mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto.

Placenta previa.

Se define como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento infe-

rior del útero.

Se clasifica en:

Oclusiva: no permite el parto vaginal.

No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

Desprendimiento prematuro de placenta

Es la separación parcial o total, de la placenta normalmente insertada, des-

pués de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento.

Rotura Uterina

La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del

útero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin ex-

pulsión del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.

III. INCIDENCIA

Hospital Amazónico años 2009 al 2011 (SIP 2000)

Placenta previa 0.5%

Desprendimiento Prematuro de Placenta 0.2%

Rotura Uterina 0.05%

IV. ETIOLOGÍA

Placenta previa

Implantación anormal de la placenta por carencia de superficie inadecuada en

el fondo uterino.

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Aumento brusco de la presión venosa uterina en el espacio inter velloso, rotu-

ra, hematoma y desprendimiento placentario.




Pág

ina5

9

Rotura Uterina

Rotura de las fibras musculares de útero sujeto a estiramiento excesivo, que

vence su capacidad de distensión.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

PLACENTA PREVIA

DPP

ROTURA UTERINA

Gran Multiparidad

Gestante añosa

Antecedente de legrado

uterino, endometritis,

cesárea, miomectomía.

Periodo íntergenésico

corto.

Placenta grande o

anormalmente inserta-

da

Tumores uterinos

Antecedente de

DPP

Preeclampsia

Cordón corto

Consumo de cocaí-

na, PBC

Embarazo múltiple

Polihidramnios

Traumatismo ab-

dominal

Iatrogenia: Uso in-

debido de oxitocina,

Misoprostol, versión

externa

Cirugía uterina

previa

Desproporción feto pélvica.

Trabajo de parto disfuncio-

nal

Gran Multiparidad

Antecedente de legrado

uterino y/o infección uterina.

Iatrogenia: Uso indebido de

oxitocina Misoprostol, ver-

sión externa

VI. CUADRO CLÍNICO

Gestación mayor de 22 semanas.

Sangrado genital

Usualmente presencia de dinámica uterina

Compromiso de la vitalidad fetal y materna

Fuente: Guía de emergencias Obstétricas. Región Ayacucho. Setiembre 2004. Pág. 49




Pág

ina6

0

VII. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CLÍNICA PLACENTA

PREVIA

DPP ROTURA UTERINA

SANGRADO

VAGINAL

Rojo vivo Rojo oscuro (ausen-

te en DPP oculto 20

% casos)

Rojo oscuro escaso.

Puede ser oculto.

TONO UTERINO Normal Aumentado Hiperdinamia en inminen-

cia de rotura uterina.

Cese de contracciones

uterinas y palpación de

partes fetales en rotura

establecida.

DOLOR Ausente Presente Presente, luego cesa.

LATIDOS CAR-

DIACOS FETA-

LES

Variables o au-

sentes

Variables o ausen-

tes

Variables o ausentes

CAMBIOS

HEMODINÁMI-

COS

Depende del volumen de pérdida sanguínea: Taquicardia o hipoten-

sión


a. De patología clínica

Hemoglobina o Hematocrito.

Grupo sanguíneo y factor Rh

Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado,

realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wie-

ner (prueba de retracción del coágulo).

Pruebas cruzadas.

RPR/PRS o VDRL.

Test de Elisa VIH o prueba rápida.

Urea o Creatinina

b. De imágenes

Ecografía obstétrica.

HEMORRAGIA I

Fuente: Adaptado de la Guía de emergencias Obstétricas. Región Ayacucho. Setiembre 2004. Pág. 50




Pág

ina6

1

IX. MANEJO

a. Medidas Generales.

Reconocer signos de alarma

Pedir ayuda.

Canalizar doble vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000

ml.

Vía aérea permeable, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 litros por

minuto.

Posición decúbito lateral izquierdo.

Monitoreo Materno fetal estricto (Funciones vitales, LCF, DU, MF, etc).

Colocar paño permeable para cuantificar sangrado.

Control de diuresis a horario.

b. Medidas Específicas: Según la causa.

a. Placenta previa

De acuerdo a la magnitud del sangrado

Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a

cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.

Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.

Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma si-

multánea a la transfusión de paquete globular o sangre comple-

ta.

Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a

pesar de técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.

Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos

Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,

coordinando con la unidad de neonatología:

Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34

semanas):

Maduración pulmonar (Ver guía de APPT)

Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el san-

grado no cede.

Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por

ecografía).

Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto va-

ginal o cesárea) según el caso.




Pág

ina6

2

Según la localización de la placenta

Placenta previa total: cesárea.

Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitori-

zado.

Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dila-

tación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el

sangrado es profuso.

b. Desprendimiento prematuro de placenta

Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad

gestacional.

Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto vagi-

nal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión de

la vía del parto se hará individualmente.

Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae: reposición

de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.

c. Rotura uterina

Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata.

Rotura uterina:

Laparotomía exploratoria.

Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y estado

general: Reparación de rotura o histerectomía.

X. SIGNOS DE ALARMA

Sangrado vaginal profuso.

Taquicardia materna.

Hipotensión arterial.

Taquipnea.

Útero tetánico.

Alteración de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marca-

da, cianosis, alteración del sensorio, frialdad distal.

XI. COMPLICACIONES

La principal complicación es la del shock hipovolémico,

XII. CRITERIOS DE ALTA






Pág

ina6

3


Ausencia de signos de alarma y con indicaciones

XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS















cas” 2004.






Pág

ina6

4

HEMORRAGIA POSTPARTO

I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10

Hemorragia Postparto O72

Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retención de Placenta) O72.0

Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atonía uterina) O72.1

Hemorragia Postparto Tardía O72.2

Inversión Uterina O71.2

Desgarro Obstétrico de Cuello Uterino O71.3

Desgarro Vaginal Obstétrico Alto O71.4

Desgarro Perineal durante el parto O70.0

II. DEFINICIÓN

Hemorragia Postparto: Pérdida sanguínea cualitativa mayor de 500 ml. consecutiva

al parto vía vaginal o más de 1000 ml. luego de cesárea, 1500 ml para cesárea mas

histerectomía.

También se define por:

a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que requiere transfusión

de sangre.

b) Caída del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.

c) Pérdida de sangre mayor al 10% del peso corporal.

III. CLASIFICACIÓN

Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500 ml. tras

parto vaginal, disminución periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión

aguda >4 Unidades de sangre.

Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro

de las 24 horas del Parto.

Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea

después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio.

IV. INCIDENCIA

Representa un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con más de

125 000 muertes por año.

En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos y es la primera causa

(40%) de muerte materna en el Perú.

La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos.

La HPPS se presenta en 1 – 3% de los Partos.

En el Hospital de Amazónico representa 9.25% (2009-2011) - (SIP 2000)




Pág

ina6

5


Facto-

res

Atonía

Uterina

Retención

Placenta

Retención

Restos

Placentarios

Lesión Canal

Parto

Inversión

Uterina

An

tec

e-

de

nte

s Multiparidad

> de 4.

Gestante

añosa

Cicatriz uterina

Previa.

Legrado Uterino

múltiples

Cicatriz uterina

previa

Legrado Uterino

múltiples

Primigestas Inversión

uterina pre-

via

Cara

cte

rís

tic

as

Macrosom-

ía.

Polihidram-

nios

Embarazo

Múltiple.

DPP.

Parto pro-

longado.

Parto Preci-

pitado.

Corioam-

nionitis.

Fibromato-

sis Uterina.

Obesidad.

Fibromatosis

Uterina.

Adherencia

anormal de la

Placenta.

Anomalías Ute-

rinas.

Corioamnionitis.

Prematuridad.

Adherencia

anormal de la

Placenta.

Lóbulo placenta-

rio aberrante.

Antecedente de

Abortos.

Feto Macroso-

mico.

Parto precipita-

do.

Expulsivo pro-

longado.

Parto instru-

mentado.

Extracción

podálica.

Periné corto,

fibroso.

Varices vulvar y

vaginal.

Placenta

adherida.

Inte

rve

nc

ion

es

Mal uso de

oxitócicos,

anestésicos

generales,

sulfato de

magnesio,

relajantes

uterinos.

Mala conduc-

ción del parto.

Mal manejo del

alumbramiento.

Mala conduc-

ción del parto.

Mal manejo del

alumbramiento

Mala técnica de

atención del

expulsivo.

Mala técnica

de atención

del alum-

bramiento.

Mala técnica

de la extrac-

ción manual

de placenta.

VI. ETIOLOGÍA

Falla de contracción adecuada del útero después del Parto (HPP Atónica),

90% de la HPP en la mayoría de países.

Trauma al Tracto Genital (HPP Traumática) 7% de la HPP.

El sangrado debido a Retención de Tejido Placentario y el de la falla en el sis-

tema de la coagulación 3%.

a. Primaria

Atonía Uterina

Placenta Retenida (Mayor riesgo Placenta Acreta).

Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas .MINSA. 2007 pág. 38.




Pág

ina6

6

Defectos en la coagulación

Lesión del canal del parto

Inversión Uterina

b. Secundaria

Sub involución del lecho placentario

Retención de Restos Placentarios

Endometritis

Trastornos de la Coagulación

VII. CUADRO CLÍNICO

Varía según el grado de hemorragia con presencia: palpitaciones, palidez, vértigo,

sudoración, disnea y síncope. (Ver cuadro referencial):

GRADO

O

PÉRDIDA

NORMAL

< 10%

I

COMPENSADO

10 – 15 %

II

LEVE

15 – 25 %

III

MODERADO

25 – 35%

IV

SEVERO

35 – 45%

Pérdida Sanguí-

nea

< 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 – 3000

FC Normal <100 >100 >120 >140

PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido

Llenado capilar Normal < 2 seg. puede ser lento lento muy lento o

ausente

FR Normal 14 – 20 20 – 30 30 - 40 > 35

Gasto urinario Norma >30ml/h 20 – 30 <20-5 Anuria

Estado mental Normal No Agitado Agitado Confuso Letárgico o

inconsciente

a. Criterios diagnósticos

Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño,

que no se contrae.

Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en

alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbra-

miento dirigido.

Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involu-

ción uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o par-

te de membranas ovulares).

Lesión de Canal del Parto: Sangrado continúo con útero contraído y Placenta

completa.

Fuente: Guía de práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología. INMP 2010. Pág. 54.




Pág

ina6

7

Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se

palpa en canal vaginal o protruye por fuera de este. Dolor hipogástrico agudo.

b. Criterios de Severidad: En relación al Grado de Hemorragia

c. Complicaciones

Choque hipovolémico

Coagulación Intravascular Diseminada

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Hepática

Isquemia de Miocardio

Síndrome de Dificultad Respiratoria

Panhipopituitarismo ( Síndrome de Sheehan)

Muerte

d. Diagnóstico diferencial

Trastornos de la Coagulación como causa no obstétrica


b. De patología clínica

Hemoglobina o Hematocrito.


Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado,

realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wie-

ner (prueba de retracción del coágulo).

Pruebas cruzadas.

RPR/PRS o VDRL.

Test de Elisa VIH o prueba rápida.

Urea o creatinina y otros marcadores de daño de órganos

c. De imágenes

Ecografía pélvica o transvaginal (según el caso).

HEMORRAGIA I

IX. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

b. Hemorragia puerperal inmediata:

Medidas Generales.

Pedir ayuda.

Canalizar doble vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000

ml con oxitocina 30 UI y/o ergometrina.




Pág

ina6

8

Si la puérpera continúa hemodinámicamente inestable actuar según

protocolo de shock hipovolémico.

Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley

con bolsa colectora.

Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la in-

tervención a realizar y sus posibles complicaciones. (Si el caso no lo

permite se actuara de acuerdo a ley)

Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto pa-

ra determinar las posibles causas.

Medidas Específicas: Según la causa.

a. Atonía uterina

Masaje uterino externo.

Aplicar ergometrina 0.2 mg endovenosa, diluido y lento, para preve-

nir cefalea, se puede repetir a los 15‟.

Misoprostol 800 a 1000 µg intra rectal en el tratamiento (600 µg vía

oral o sublingual en la prevención de HPP han sido recomendados).

Realizar masaje uterino bimanual

Revisión manual de la cavidad uterina

Extraer coágulos y restos.

Si no cede, pasar a sala de operaciones para:

Empaquetamiento del útero (Técnica de B. Lynch modificada)

Ligadura de arterias hipogástricas o arterias uterinas según técnica

usual.

Histerectomía total en casos de falla de las técnicas anteriores.

b. Retención de placenta

Ver guía de Extracción Manual de Placenta.

c. Laceración del canal del parto

Ver guía de Revisión de canal de parto.

d. Hematomas

Con sangrado activo desbridarlos y realizar hemostasia ideal en la

sala de operaciones.

e. Rotura uterina

Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas

o realizar histerectomía según la extensión de la rotura, localiza-

ción, estado de la paciente y expectativas reproductivas.

f. Retención de restos (Alumbramiento incompleto)

Ver guía de Revisión Manual de cavidad.




Pág

ina6

9

g. Inversión uterina

Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.

Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero

y separarla después.

Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de

los dedos con la palma hacia arriba.

De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.

c. Hemorragia puerperal tardía:

a. Retención de restos

Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 30

UI de oxitocina.

Considerar la aplicación de la técnica de revisión manual de cavi-

dad.

Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el

útero puerperal es muy friable y su perforación es fácil. Ver guía

procedimientos

Antibioticoterapia: (Según criterio Médico)

Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o

Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o

Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o

Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o

Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/ 8

hrs.

Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs más Metronidazol 500 mg EV

c/8 hrs.

b. Sub involución uterina

Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 30

UI de oxitocina.

Legrado puerperal.

Antibioticoterapia: (Según criterio Médico)

Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o

Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o

Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o

Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o

Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/ 8

hrs.

Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8

hrs.




Pág

ina7

0






Con indicaciones.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS















ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guide-

lines for obstetrician–gynecologists number 76, october 2006

B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to

evaluation, management and surgical intervention 2006.

Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care:

Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies

2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal Col-

lege Of General Practitioners.

Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence

Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 – 182.

Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas

de Obstetricia. Hospital Clínico de La Universidad de Chile 2005.. 115 – 124.

Francoise K. Grand Rounds: CRITICAL CARE IN OB: PART 1 - Managing ute-

rine atony and hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1 2006

You W and Zahn C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta,

Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clinical Obstet Gynecol 2006;

49 (1): 184 – 197.




Pág

ina7

1

Davies G,Tessier J,WoodmanM, Lipson A,Hahn P.Maternal hemodynamics af-

ter oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: A rando-

mized controlled trial.Obstet.Gynecol. 2005; 105: 294 -9.

Paterson-Brown S. Obstetric haemorrhage at Queen Charlotte‟s and Chelsea

Hospital. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:116–120.




Pág

ina7

2

HIPEREMESIS GRAVIDICA

CIE 10: O21.0

I. DEFINICIÓN

Las náuseas y los vómitos son los síntomas más frecuentes que afecta al 70-85% de

las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de emba-

razo, aunque un 20% de las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante un

periodo más largo, la remisión completa no va más allá de las 20 semanas.

Emesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente matutinos

(suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo del día) y no alte-

ran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación.

Hiperemesis Gravídica representa la forma severa de las náuseas y vómitos duran-

te el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son

náuseas y vómitos persistentes e incoercibles que no toleran líquidos, en ausencia

de causa orgánica. Está asociado a:

Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).

Deshidratación.

Cetonuria, y

Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico.

II. INCIDENCIA

0 - 2 % de Embarazos.

3 - 5 % a nivel Nacional

1.2 % en Hospital Amazónico (2009 al 2011 ) (SIP 2000)

III. ETIOLOGÍA

Es aún desconocida, siendo probablemente de etiología multifactorial. Los factores

implicados son los siguientes:

Hormonales.

Neurológicos.

Alérgicos o inmunológicos.

Psicológicos.

Parasitosis intestinal

Otros: alteración del pH gástrico, infección por Helicobacter pylori, déficit de

Tiamina, etc.




Pág

ina7

3

IV. FACTORES DE RIESGO

Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embara-

zo múltiple.

Antecedentes de hiperemesis gravídica.

Nuliparidad.

Obesidad.

V. CUADRO CLINICO

Es por exclusión, basado en una presentación típica de síntomas en ausencia de

otras enfermedades.

Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.

Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.

Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroe-

sofágica (síndrome de Mallory-Weiss).

Aliento fétido o con olor a frutas.

Pérdida de peso.

Signos de deshidratación.

En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía (Síndrome de

Wernicke- Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confu-

sión, letargo y coma.

VI. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO

Duración prolongada de los síntomas.

No tolerancia de líquidos.

Pérdida objetiva de peso (> 5% del peso pregestacional).

Deshidratación clínica.

Alteraciones hidroelectrolíticas

Deterioro nutricional o metabólico progresivo

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

a. Patología no secundaria al embarazo:

Patología Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,

pancreatitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal, etc.

Patología Neurológica: migraña, tumores del SNC, lesiones vestibulares.

Patología Genitourinaria: Pielonefritis, torsión quiste de ovario.

Trastornos metabólicos y endocrinológicos: hipertiroidismo, insuficiencia

suprarrenal.

Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas.

Psicógenas.




Pág

ina7

4

b. Patología secundaria al embarazo:

Embarazo molar.

Gestación múltiple.

VIII. EXAMENES AUXILIARES

Hemograma (hemoconcentración) y pruebas de coagulación.

Pruebas hepáticas. (BT, BI, BD, TGO, TGP,)

Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa.

Proteinas totales.

Glucosa, Urea o creatinina.

Análisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).

Urocultivo: para descartar infección urinaria.

Heces por 3 Faust.

ß-hGC cuantitativa para descartar enfermedad trofoblástica.

Ecografía obstétrica: valorar vitalidad fetal, número de embriones y descartar

enfermedad trofoblástica, etc.

IX. MANEJO

a. General

Hospitalización

Internamiento en ambiente tranquilo y a luz tenue.

Reposo absoluto, aislamiento.

Visita restringida.

Suspender ingesta de alimentos según evolución de paciente.

Balance hidroelectrolítico.

Peso al ingreso y control diario.

Realizar exámenes auxiliares.

Psicoterapia de apoyo.

b. Específico

Hidratación

Administrar 100 mg de Tiamina (B1) antes de cualquier solución gluco-

sada. Algunos sugieren vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/día

Colocar vía segura: Frasco A (a chorro) y C (45 gts‟): Dextrosa 5% 1000

cc + Hipersodio 20% 20cc + Kalium 14.9% ó 20%10 cc. Frasco B (45

gts‟): Dextrosa 5% 1000 cc + Hipersodio 20% 20 cc ó Cloruro de Sodio

al 9 %o.

Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas.




Pág

ina7

5

Requerimientos nutricionales

Valoración por Nutricionista

Dietas requeridas por la nutricionista

Tratamiento farmacológico

Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) EV cada 8 horas.

Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas (Con volutrol)

Ranitidina 50 mg EV cada 8 horas.

Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.

Atropina 0.5 mg EV C/8 hrs. (Condicional a sialorrea)

Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravídica

refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilpredniso-

lona 16 mg 3 veces/día por 3 días hasta por dos semanas.

Tratamientos alternativos

Psicoterapia, terapia conductual.

Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual

cuando mejore la clínica (al menos 24 hrs. sin vómitos), y los controles

analíticos hayan mejorado.

Se iniciará con líquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmedia-

tamente dieta con alimentos espesos, en pequeñas cantidades, fríos,

sin olores fuertes y presencia agradable que se aumentaran progresi-

vamente, recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los anti-

eméticos vía oral.

En caso de persistencia del cuadro clínico y empeoramiento solicitar

evaluación multidisciplinaria.


Paciente con 48 horas asintomática con dieta general.

Curva de peso en ascenso.

Correcta hidratación.

Consejería Nutricional

Con Indicaciones

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS








Pág

ina7

6










Pág

ina7

7

INCOMPATIBILIDAD FETO PÉLVICA Y ESTRECHEZ

PÉLVICA

I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

Desproporción O65.4

Estrechez Pélvica O65.2

Macrosomía Fetal O36.6

II. DEFINICIÓN

Desproporción entre el tamaño de la pelvis y el tamaño del feto que impide el pasaje

del mismo por el canal pélvico.

Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo nor-

mal.

De presentarse esta patología puede producirse daño materno y/o fetal.

III. ETIOLOGÍA

Malformaciones congénitas fetales.

Desnutrición materna

Macrosomía fetal

Traumatismos o secuelas ortopédicas maternas

Diabetes.

Malformaciones uterinas.

Alteraciones de la pelvis.

IV. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales.

Desnutrición, lo cual a su vez se puede acompañar de un desarrollo inadecua-

do de la pelvis.

Embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha

desarrollado completamente.

V. COMPLICACIONES

a. Maternas

Hemorragias por desgarros cervicales

Ruptura uterina

Lesión de partes blandas

Muerte Materna

b. Neonatales

Asfixia




Pág

ina7

8

Trauma obstétrico

Muerte Fetal

VI. INCIDENCIA

Nacional: Hasta 8% de todas las cesáreas.

Hospital Amazónico: 2.17 % (1/46) del total de cesáreas (2008 al 2011) (SIP

2000)

VII. CUADRO CLINICO

Alteración detectable al examen obstétrico.

Falta de descenso de la presentación al final de la gestación y durante el tra-

bajo de parto.

Falta de progresión del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el ex-

pulsivo.

VIII. DIAGNOSTICO

a. Criterios de diagnóstico

Pelvis estrecha

Examen vaginal:

Promontorio tactable menor de 12 cm.

Curvatura sacrocoxigea con exostosis

Diámetro bicíatico < 9.5.cm.

Diámetro biisquiático < 8cm.

Angulo subpúbico < 90º.

Desproporción céfalo-pélvica

El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo

siguiente:

Examen Obstétrico:

Altura uterina > 35 cm.

Ponderación fetal mayor de 4 kilos por examen clínico.

Cabeza fetal por encima de la sínfisis del pubis que no se consigue pro-

yectar dentro de la pelvis a la presión del fondo uterino.

Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible)

Caput succedaneum

Regresión de la dilatación

Deflexión y asinclitismo de la cabeza fetal.

Presentación mixtas




Pág

ina7

9

b. Examen ecográfico-fetal

Diámetro biparietal > 95 mm

Ponderado fetal > 4,000 gr.

c. Diagnostico diferencial

Compatibilidad feto-pélvica

Disfunción hipodinamia uterina.

d. Examen Laboratorio

Hemograma

Hematocrito

Grupo sanguíneo y Factor Rh.

Glucosa

TC y TS

Rto Plaquetario.

RPR/PRS

PRVIH

Examen Completo de Orina.

IX. SIGNOS DE ALARMA

Trabajo de parto prolongado

Hiperdinamia uterina

Signos de sufrimiento fetal

Presentación del anillo de contracción uterina

X. MANEJO

Dependerá de la evaluación pélvica del Profesional para decidir vía de parto.

Se sugiere 2da opinión.

XI. CRITERIOS DE ALTA

El alta se realizará al cabo de tres días de realizada la cesárea o según criterio

Médico de no existir ninguna complicación.

XII. PRONÓSTICO

Favorable cuando la intervención es oportuna. En el caso de estrechez pélvica

se someterá a cesárea electiva en los siguientes embarazos.

En caso de desproporción dependerá del desarrollo fetal




Pág

ina8

0

XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Sección IV. Chapter 20. Abnor-

mal Labor.













cas” 2004.





Pág

ina8

1

INFECCION DE TRACTO URINARIO

CIE 10: 023

I. DEFINICION

Es la infección bacteriana más frecuente que complica el embarazo. Se incluyen

Bacteriuria asintomática, la cistouretritis y la Pielonefritis aguda.

II. INCIDENCIA

3 - 10 % En general

10 - 12 % Hospital San Bartolomé

5 – 10 % Instituto Nacional Materno Perinatal

20.82 % Hospital Amazónico (Exámenes de orina patológico 2009 – 2011

- SIP2000)

III. FACTORES PREDISPONENTES

Carácter anatomo-fisiológico

Uretra corta

Reflujo vésico-uretral

Compresión ureteral progresiva, por dextro rotación uterina (2da mitad

del embarazo).

Aumento del flujo sanguíneo renal.

Constipación.

Disminución del tono muscular por acción hormonal Progesterona).

Enfermedad renal previa.

Enfermedades intercurrentes (Toxemia, nefropatías preexistentes, diabetes,

etc).

Ph urinario elevado.

Cateterismo vesical

Desnutrición

Coito

Higiene inadecuada.

Retención voluntaria de orina

IV. ETIOLOGIA (Fuente: Laboratorio Hospital Amazónico - Urocultivos en gestantes

2008)

a. Gram negativos

E. coli (45.2% )

Enterobacter (19.1%)

Klebsiella (16.4%)




Pág

ina8

2

b. Gram positivos

Estafilococo áureos (8.2%)

Estafilococos coagulasa negativo (2.7%)

Estreptococo (2.7% )

Candida albicans( 1.4%).

Estafilococo b-hemolitico (1.4%)

Psedomona aeruginosa (1.4 %)

Estafilococo sp.(1.4% )

V. FORMAS CLINICAS

Bacteriuria asintomática

Cistouretritis

Pielonefritis

VI. DIAGNÓSTICO

a. Bacteriuria asintomática: presencia de más de 100,000 UFC de bacterias

por ml de orina obtenida por chorro medio (muestra tomada con higiene vulvo

perineal sin jabón ni antiséptico) en ausencia de síntomas específicos.

b. Cistouretritis: se basa en disuria significativa (puede haber presencia de

otros síntomas como polaquiuria y tenesmo vesical) o hematuria macroscópi-

ca junto con urocultivo positivo y ausencia de síntomas específicos (si el uro-

cultivo es negativo considerar solo uretritis).

c. Pielonefritis aguda: presenta síntomas y signos sistémicos (cistouretritis más

fiebre >= 39°C, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, dolor lumbar) con uro-

cultivo positivo.

Solicitar análisis de orina, urocultivo y hemograma

Examen Completo De Orina Patológico: Ph neutro o alcalino, leucocitos:

> 10 x campo, bacterias, nitrito positivo (desecho metabólico de la bacte-

ria), cilindros (leucocitarios, hemáticos, degenerados). SOLICITAR URO-

CULTIVO

Urocultivo Positivo es definido como mayor de 100, 000 ufc/ml para una

toma de muestra de orina directa es sensible en un 95%, si se toma la

nuestra con catéter la sensibilidad sube al 100%.




Pág

ina8

3

Hemograma patológico: leucocitos con neutrofiia y desviación izquierda

VII. MANEJO Y TRATAMIENTO

a. Bacteriuria asintomática: según ANTIBIOGRAMA, como la paciente es asin-

tomática puede esperar los 3 días que dura la entrega del resultado.

b. Cistouretritis: MANEJO ANTIBIOTICO SEGÚN ANTIBIOGRAMA

Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas x 7 – 10 días

Cefalosporina: cefadrina 500 mg c/6 h ó Cefalexima 500 mg c/6 h ó Cefa-

droxilo 500 mg c/8 hrs. VO por 7 a 10 días (infecciones urinarias bajas).

Cotrimoxazol (SMT/TMP) 1 comprimido cada 12 horas. Este último debe

usarse sólo desde las 14 hasta las 36 semanas.

Aminoglucósidos: Gentamicina 160mg diario x 7 días IM, ó Amikacina 500

mg c/12hrs x 7 días EV o IM.

Ampicilina 500mg c/6 hrs VO ó Amoxicilina 500mg EV c/8 hrs. x 10 a 14

dias.

c. Pielonefritis Aguda

Hospitalización

Hidratación con líquidos intravenosos (ClNa 9º/00 ó Dextrosa 5% + Hiper-

sodio)

Monitorización de signos vitales y de diuresis.

Instalar el tratamiento de inmediato previa toma de Urocultivo:

Ceftriaxona 1 gr. c/12 h EV. luego según antibiograma

Hemograma y Creatinina sérica.

Analgésicos y antipiréticos; según necesidad, junto a medidas físicas.

Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos.

Vigilancia de diuresis.

Llegado el resultado del Urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad

del antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta clínica a 72

horas de iniciado el tratamiento, se orientará el tratamiento de acuerdo al anti-

biograma.

Si hay buena respuesta a Ceftriaxona EV, se cambia a Cefadrina oral, 500 mg

c/6 horas, 24-48 horas después de hacerse afebril por 12-14 días.

Se sugiere nueva toma de Urocultivo de control a 10 días post tratamiento:




Pág

ina8

4

Urocultivo positivo: reevaluación del caso y búsqueda de malforma-

ciones de las vías urinarias de la madre (urografía excretoria). Si persis-

ten gérmenes post tratamiento investigar otras causas.

Urocultivo negativo: paciente curada. Repetir en 4 semanas.

Si existe historia de recurrencias y/o recidivas de la infecciones el esquema

debe ser continuado con un tratamiento de supresión durante todo el embara-

zo (lo más aconsejable es el uso de Cefalosporina 500 mg. como dosis única

diaria hasta el término de la gestación.

La administración de quinolonas, sulfas u otro antibiótico será bajo criterio

médico y sopesando riesgo beneficio.

VIII. COMPLICACIONES

a. Maternas

Renales

Insuficiencia renal aguda

Bacteriuria pos-parto

Alteración de las pruebas renales

Septicemia y Shock

Hipertensión arterial

Insuficiencia renal crónica

Endometritis puerperal

b. Fetales

Abortos y partos prematuros

Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)

Rotura prematura de membranas

Muerte fetal

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis

Colecistitis

Glomérulonefritis




Pág

ina8

5













Pág

ina8

6

MANEJO DE LA GESTANTE CON MALARIA

CIE 10: B50 - B54

I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

Malaria por plasmodium falciparum B50

Malaria por plasmodium vivax B51

Malaria por plasmodium Malariae B52

Malaria por plasmodium ovale B53.0

Malaria no especificado B54

II. DEFINICIONES

Enfermedad causada por un parásito protozoario, que se transmite con la picadura

del mosquito infectado. En gestantes se encuentra la presencia de plasmodium en

sangre periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta.

Constituye un problema grave de salud mundial siendo de impacto tanto para la ma-

dre como para el feto y neonato.

Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta

infección sintomática con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia

de disfunción orgánica.

Malaria gestacional complicada: “Malaria Maligna”: Especificamente por P.

falciparum

III. INCIDENCIA

Se calcula que anualmente enferman 500 millones de personas en la tierra, de

las cuales mueren alrededor de 8 millones.

301 casos de Malaria Vivax – 2 casos de Malaria Falciparum. (ASIS 2009

Ucayali)

Por c/caso de M. F. hay 29.1 casos de M. V. (ASIS 2009 Ucayali)

IV. CUADRO CLÍNICO

a. Malaria gestacional no complicada: Los signos y síntomas son inespecífi-

cos y similares al cuadro clínico de enfermedades virales comunes:

Malestar general.

Cefalea

Fatiga.

Disconfort abdominal.

Dolor muscular y articular




Pág

ina8

7

Usualmente seguidos de: Fiebre, anorexia, escalofríos y vómitos, que

pueden agravarse en pocas horas si no hay un diagnóstico y tratamien-

to oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria gestacional

complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium fal-

ciparum.

Tener presente:

Casos de gestantes que residen en áreas de transmisión estable, quie-

nes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se pierden progresiva-

mente durante el embarazo.

b. Malaria gestacional complicada: “Malaria Maligna” Presenta una o más de

las siguientes características clínicas o de laboratorio:

Alteración de la conciencia o coma.

Postración, debilidad generalizada.

Convulsiones.

Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad

respiratoria del adulto.

Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg.

Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos.

Sangrado espontáneo anormal.

Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.

Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.

Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocri-

to menor de 15%.

V. COMPLICACIONES

Anemia por hemolisis.

Hipoglicemia (<40 mg/dL o < 2,2 mmol/L – Mayor riesgo 2º y 3º trimestre)

Malaria cerebral (4 veces mayor riesgo en gestantes) (alteración de la con-

ciencia, psicosis, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, entre otras)

Malaria placentaria

Insuficiencia renal.

Edema pulmonar

Colapso circulatorio

RCIU

Neonatos hipotróficos

Abortos espontáneos

Mortinatos

Prematuridad




Pág

ina8

8

VI. DIAGNOSTICO

Historia clínica adecuada (antecedente epidemiológico)

Análisis en sangre periférica (gota gruesa)

Estudio histopatológico de la placenta.

Método de detección basado en PCR (ADN del parásito)

VII. MANEJO

El uso de la Primaquina está contraindicado por el daño que puede hacer al feto.

(Hemolisis y metahemoglobinemia)

Nota:

En el parto tomar muestra de sangre a la madre y del cordón umbilical para prueba

de „gota gruesa‟.

Quimioprofilaxis en la Gestante

Cloroquina 2 tabletas una vez por semana, desde una semana antes de la ex-

posición y continuar hasta 6 semanas después de haber salido del área de

riesgo.

Después del parto se debe administrar primaquina 1 tableta de 15 mg por

día, por 14 días.

Tabla 1. Tratamiento de Malaria por Plasmodium vivax, Falciparum, malarie en Gestantes

Cloroquina: 1 día 4 tabletas (600 mg) ó 10 mg/kg de peso corporal 2 días 4 tabletas (600 mg) ó 10 mg/kg de peso corporal 3 días 2 tabletas (300 mg) ó 5 mg/kg de peso corporal Continuar semanalmente hasta el parto 2 tabletas (300 mg) ó 5 mg/kg de peso corporal Después del parto: Primaquina 2 tabletas diarias por 7 días.

Tabla 2. Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, en gestantes

* Mañanas: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día Clindamicina 2 tab ó10 mg/kg desde 3 hasta el 7 día * Tardes: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día * Noches: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día Clindamicina 2 tab ó10 mg/kg desde 3 hasta el 7 día Si se trata de una malaria grave-complicada, dar el tratamiento endovenoso.

Fuente: Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pág. 24.

Fuente: Adaptado de la Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pág. 25.




Pág

ina8

9

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS


ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Sección VIII. Chapter 58. Infec-

tious Diseases.

Dirección Regional de Salud Ucayali. Dirección de Epidemiología. Análisis Si-

tuacional de Salud Ucayali 2009 pp69.

Revista Peruana Ginecología y Obstetricia. 2008; 54: 131-142. Manuel Puriza-

ca-Benites.

Revista Peruana Ginecología y Obstetricia. 2010; 56: 193-201. Manuel Puriza-

ca-Benites.

Norma Técnica Atención Curativa de Malaria 2005 – MINSA/DGSP V. 01.




Pág

ina9

0

OBITO FETAL

(ATENCIÓN MATERNA POR MUERTE INTRAUTERINA)

CIE 10: O36.4

I. DEFINICIONES

Se define como la ausencia de latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración es-

pontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la

madre desde las 22 sem. de gestación o feto mayor de 500 g hasta el parto.

Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 22

semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 22 a 27 semanas completas de

gestación, (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación

o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).

II. INCIDENCIA

1.02 % del total de Partos Hospital Amazónico 2009 al 2011 (SIP 2000).

III. ETIOLOGIA

Causas fetales (10%)

Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)

Causas de Origen Materno (15%)

Causas Varias (10%)

Causas Desconocida (25%)


a. Factores pre concepcionales

Bajo nivel socioeconómico

Analfabetismo.

Malnutrición materna

Talla baja.

Obesidad

Madre adolescente

Edad materna avanzada

Gran Multiparidad.

Periodo íntergenésico corto

Antecedentes ginecoobstetricos y genéticos.




Pág

ina9

1

b. Factores del embarazo

Anemia.

Mal control prenatal.

Poca ganancia de peso.

Aumento excesivo de peso.

Fumadora.

Alcoholismo.

Diabetes del embarazo.

Infección de vías urinarias

Transtornos Hipertensivos del Embarazo

Hemorragias: placenta previa,

RCIU.

RPM.

Isoinmunización RH

Drogas.

ITS (Sífilis)

c. Factores del parto

APP.

Procidencia de cordón

Circular de cordón.

Mala presentación

Trabajo de parto prolongado

Desproporción Céfalo Pélvica

Sufrimiento Fetal Agudo.

Macrosomía fetal

Mala atención del parto.

DPPNI

d. Factores fetales

Malformaciones congénitas.

Cromosomopatías.

V. COMPLICACIONES

Coagulopatía por consumo.

Hemorragia.

Alteraciones psicológicas y psiquiátricas.

Infección ovular o corioamnionitis




Pág

ina9

2

VI. CUADRO CLINICO

La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

El peso materno se mantiene o disminuye.

La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de

líquido amniótico es importante.

“Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez

debido a la reabsorción de líquido amniótico.

El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la ma-

ceración.

”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del

mismo.

Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como conse-

cuencia de la declinación hormonal.

Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Signos Ecográficos

Cese de la actividad cardiaca.

Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto.

Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de de-

rrame pleural y peritoneal.

b. Signos Radiológicos/ Ecográficos

“Signo de Spalding”: Cabalgamiento de los parietales (licuefacción ce-

rebral).

“Signo de Spangler”: Aplanamiento de la bóveda craneana.

“Signo de Horner”: Asimetría craneal.

“Signo de Damel” (Deuel): Halo pericraneal translúcido, por acumulo de

líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero

cabelludo y la tabla ósea), cuando es completa da la imagen de doble

halo craneal y recibe el nombre de “Corona de santo”.

“Signo de Brakeman”: Caída del maxilar inferior o signo de la boca

abierta.

“Signo de Robert”: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y

vísceras.




Pág

ina9

3

“Signo de Hartley”: Apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la con-

formación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por ma-

ceración de los ligamentos espinales).

“Signo de Tager”: Por el colapso completo de la columna vertebral.

VIII. MANEJO

a. Hospitalización

b. Solicitar pruebas de laboratorio

Hemograma, Grupo sanguíneo, factor RH, pruebas cruzadas, TC, TS

Rcto Plaquetas, Tiempo de protombina, fibrinógeno (menor de 200mg

% considerar CID)

c. Cortar lactopoyesis: Bromocriptina 0.2 mg c/24 hrs por 7 días ó Cabergolina

0.25 c/12 hrs por 2 días.

d. Terminar gestación (Preferente vía vaginal), con prostaglandinas (Misoprostol

vía vaginal o vía oral) y/o Oxitocina.

Requisitos

Confirmación del óbito fetal.

Hemograma, perfil de coagulación.

Valoración de las características del cuello úterino.

Información y autorización de la paciente.

Contraindicaciones (Vía vaginal)

Desproporción feto pélvica.

Placenta previa (central o parcial).

Presentación anormal.

Carcinoma cervicouterino.

Cicatriz uterina previa. (Relativa)

Cesárea anterior. (Relativa)

Dosis y vías de administración

Misoprostol

Muerte fetal temprana (aborto)

Ver guía de Manejo de Aborto.

Muerte fetal intermedia: 22 – 27 sem

Administrar 100 ug de misoprostol FSV.

Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.

Muerte fetal tardía: > = 28 sem.

Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el

fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.




Pág

ina9

4

Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente

a 50 μg cada 6 horas.

No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias

(200 μg).

No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la

actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó más

contracciones en 10‟).

Si se decide usar oxitocina en infusión continua endovenosa,

esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administra-

ción de misoprostol.

En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre

dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hrs y

hasta 72 hrs en un menor número de casos.

Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta se

procederá según criterio Médico.

Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de

dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fue-

ra factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y

coagulograma mínimo antes del segundo intento.

Cesárea.

Inducción con oxitocina

Gestación pretérmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloru-

ro de sodio al 9º/oo x 1000 ml. Iniciar con 4 mU por minuto

(de preferencia usar bomba de infusión). Duplicar cada 15

minutos hasta tener dinámica uterina.

Gestación a término: Madurar cervix según guía de proce-

dimientos.

La operación cesárea se realizará como último recurso ante el

fracaso de las medidas anteriores.

Se procederá a la evacuación del útero en forma inmediata en

los siguientes casos:

Membranas ovulares rotas o signo de infección ovular.

Estado psicológico materno afectado.

Fibrinógeno materno inferior a 200 mg %.




Pág

ina9

5

e. Precauciones

Monitoreo clínico pre parto: Contracciones uterinas c/30 minutos,

funciones vitales.

Monitoreo clínico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o re-

tención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.

f. Antiboticoterapia

Antibioticoterapia antes, durante y después del procedimiento:

Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8h ó

Ceftriaxona 1 gr EV c/12h + Clindamicina 600 mg EV c/8h

Cambio terapéutica según criterio Médico.

IX. CRITERIOS DE ALTA

Paciente con funciones vitales estables

Con análisis completos.

Con consejería de SSRR.

Con indicaciones.

Sin complicaciones: Control en su Establecimiento de Salud de origen dentro de

los 7 días.

Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institución dentro de

los 7 días.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
















Pág

ina9

6

PARTO PODÁLICO

CIE 10: O64.1

I. DEFINICIÓN

Es parto en el cual el polo de presentación es la pelvis del feto.

II. VARIEDADES

Nalgas puras

Completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores.

Incompleta en que se presentan los miembros inferiores solamente.

III. INCIDENCIA

Del 3% al 4% de las gestantes llegan al término de su gestación con feto en

presentación podálica

Hospital Amazónico: (Atención de partos podálicos parto vaginal – SIP 2000)

0.74 % del total de partos – 2009



IV. FACTORES DE RIESGO

a. Maternas: Multiparidad, pelvis estrecha, tumores uterinos, malformación uteri-

na.

b. Fetales: Prematuridad, Embarazo múltiple, anencefalia e hidrocefalia.

c. Ovulares: Distocia funicular, placenta previa, polihidramnios.

V. DIAGNOSTICO

a. Examen Obstétrico completo referido a:

Maniobras de Leopold

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del om-

bligo.

b. Examen vaginal

Tactar partes blandas fetales: nalga o miembros inferiores.

Presencia de meconio en membranas rotas.

c. Examen ecográfico fetal

Presentación podálica.




Pág

ina9

7

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deflexión de cara.

Presentación transversa

Pro cubito de mano

VII. MANEJO

Todo parto podálico debe ser atendido mediante cesárea programado a partir de las

37 semanas, a menos que se encuentre en periodo expulsivo (Pelvis ginecoide, PF

2500-3500 gr, presentación nalgas puras).

a. Atención del Parto vaginal (Periodo expulsivo) (Ver Anexo 3)

Pedir ayuda.

Informar a la gestante y a los familiares sobre los riesgos materno feta-

les, obteniendo el consentimiento informado o según lo que establece

la ley en caso de emergencia.

Colocar vía EV segura.

Evacuación de vejiga

Exploración vaginal

Apoyo emocional.

Ideal anestesia epidural o bloqueo pudendo.

Si las nalgas están se palpan en vagina haga pujar a la mujer con fuer-

za durante las contracciones.

Realizar episiotomía si el perineo es muy estrecho o rígido. (Se puede

optar realizar doble episiotomía si el caso lo amerita.

Permitir la expulsión de las nalgas y el tórax hasta que se visualicen los

omóplatos.

Sostenga las nalgas en una mano sin hacer tracción.

Si las piernas no se expulsan espontáneamente extraiga una pierna por

vez.

Sostenga al bebé por las caderas sin jalarlo.

Permita que los brazos se liberen espontáneamente; ayude si es nece-

sario.

Después de la expulsión del primer brazo, eleve las nalgas hacia el ab-

domen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse.

Extraiga la cabeza de la siguiente manera:

Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo

longitudinalmente sobre su mano y brazo.




Pág

ina9

8

Coloque el primer y tercer dedo de la mano con los que sostiene

sobre los pómulos del bebé, y el segundo dedo suavemente en

la boca del bebé para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.

Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.

Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del bebé hacia

el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula para

flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la

línea de inserción del cabello.

Jale con delicadeza para extraer la cabeza.

Pídale a un asistente que presione por encima del pubis de la

madre, mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.

Levante al bebé, todavía en horcajada sobre su brazo, hasta que

la boca y la nariz queden libres.

Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal

del parto y repare cualquier desgarro.


a. Maternas

Lesiones del canal de parto

b. Fetales

Asfixia en sus diferentes grados.

Trauma obstétrico.

Retención de cabeza.

Fractura de clavícula.

Parálisis braquial.

Sufrimiento fetal.

IX. SIGNOS DE ALARMA PARA SER TOMADOS EN CUENTA

Rotura prematura de membranas.

Prolapso de miembros o cordón.

Procidencia de cordón

Hiperdinamia uterina

Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.


De acuerdo a la vía de terminación de parto (Cesárea o Vaginal).




Pág

ina9

9

XI. PRONÓSTICO

En el caso del parto vaginal el pronóstico para el RN depende del APGAR al

momento del nacimiento y las dificultades para la extracción fetal.




















Pág

ina1

00

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CIE 10: O42.9

I. DEFINICIÓN

Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares a través de la cual se evidencia

la pérdida de líquido amniótico en gestaciones mayores de 22 semanas antes del

inicio del trabajo de parto.

II. INCIDENCIA

Nivel Nacional : 16 – 21 % en embarazos a término.

HN Edgardo Rebagliati Martins : 7 % (J. Pacheco 2007)

Hospital María auxiliadora : 18.9 % (J. Pacheco 2007)

Hospital Amazónico : 5.3% 2009 al 2011 (SIP 2000)

III. ETIOLOGÍA

No determinada: la infección es la mayor aceptación.

Infecciones: Algunas enzimas como la proteasa producida por las bacterias o

macrófagos actúan debilitando las membranas, además las infecciones también es-

timulan la producción de prostanglandinas dando origen a las contracciones uterinas

MICROORGANISMOS MÁS COMUNES

Microorganismo Asociación a

RPM

Prevalencia en

gestación

Gonococo + 1 – 7 %

Chlamydia + 4 – 10 %

Trichomona + 10 – 40 %

Streptococcus grupo B + 6 – 25 %

Vaginosis Bacteriana + 14 – 40 %

IV. CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS

Se realiza por tensión excesiva de membranas ovulares

Polihidramnios

Embarazo gemelar

Malformación uterina




Pág

ina1

01

V. FACTORES PREDISPONENTES

Infección cérvico vaginal

Infección intra amniótica

Traumatismo

Antecedentes RPM y parto Pretérmino.

Infección de tracto urinario

Pruebas auxiliares invasivas.

Tumor uterino, entre otros.

Deficiencia de micronutrientes. Vit C

Habito de fumar

VI. DIAGNOSTICO

a. Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.

b. Examen físico general y ginecológico con espéculo.

c. Exámenes auxiliares

a. Laboratorio

Test de Nitracina

Determina el Ph alcalino del líquido amniótico: positivo si varia de

amarillo a azul (95 % de exactitud, falso positivo si el papel de Ni-

tracina se pone en contacto con la orina, sangre, semen, soluciones

antisépticas, etc.)

Método de Laneta

Positivo si se observa un halo blanquecino en el portaobjeto calen-

tado.

Test de Fern

Observación en el microscopio de una gota de líquido que toma as-

pecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96%

exactitud).

Hemograma

Proteína C reactiva.

Examen de Orina.

b. Ecografía

Oligohidramnios que antes no existía.

c. Pruebas de Bienestar Fetal: Perfil biofísico, NST (acorde a la EG).




Pág

ina1

02

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Flujo vaginal

Incontinencia urinaria

Pérdida del tapón mucoso

Rotura de quiste vaginal

Hidrorrea


a. Fetales

Prematurez

Síndrome de dificultad respiratoria

Infección neonatal

Asfixia perinatal

Prolapso cordón.

Hipoplasia pulmonar

b. Maternas

Corioamnionitis

Infección puerperal

Cesárea

DPP

Morbilidad materna

IX. MANEJO

a. Medidas generales

Hospitalización – colocar vía EV. segura

Evitar tactos repetidos

Reposo

Higiene perineal

Control de FV. T°. P. R. PA.

Control de Bienestar Materno Fetal: DU. FCF- Movimientos Fetales

Solicitar exámenes auxiliares.


Según edad gestacional y madurez del feto:

Gestación a término:

Inducción de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas si-

guientes.

Restringir Tactos vaginales.




Pág

ina1

03

Si fracasa la inducción cesárea.

Gestación Pretérmino

34 a 36 semanas manejar igual que feto a término.

31 a 33 semanas administrar corticoides, antibiótico terapia

por 48 horas y extracción fetal mediante inducción o cesárea

según el caso.

Menor de 31 semanas conducta expectante y manejo multi-

disciplinario.

c. Medicamentos

Corticoides: maduración pulmonar fetal según guía.

Antipiréticos si lo amerita.

Antibióticos: Uso de antibiótico a 6 horas de la ruptura prematura de

membrana

Esquema 1

Ampicilina 1gr c/6 hrs EV + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.

Esquema 2

Penicilina G. Sodica. 2- 4 millones EV c/4hrs. + Gentamicina 80 mg EV.

c/8hrs.

Esquema 3

Cloranfenicol 1gr. EV c/8hrs. + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.

Esquema 4

Clindamicina 600mgs c/8hrs EV+ Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.





Con indicaciones.












Pág

ina1

04








Pág

ina1

05

SEPSIS EN OBSTETRICIA

CIE 10: O85

I. DEFINICIÓN DE SEPSIS

La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunológico y metabólico complejo; que

progresa gradualmente como consecuencia del síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica desencadenada por una infección severa. La mortalidad depende de la

edad y la presencia de cardiopatías asociadas.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): 2 o más de los si-

guientes criterios: Temperatura >38ºC o < de 36ºC, Frecuencia cardiaca > de

90 lat/mint, Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32

mmHg, Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de bas-

tonados.

Sepsis: SRIS mas evidencia clínica o bacteriológica de un foco infeccioso.

Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reducción

de la PAS > 40 mmHg.

Sepsis severa: sepsis asociada a disfunción de órgano distante del sitio de la

infección, con signos de hipoperfusión como pueden ser acidosis láctica, oligu-

ria, alteración del estado mental, frialdad distal, injuria pulmonar, disfunción

miocárdica.

Shock séptico: sepsis con hipotensión que a pesar de una adecuada resuci-

tación con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la per-

fusión que incluya acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental e inju-

ria pulmonar aguda.

Shock séptico refractario: shock séptico que dura más de una hora a pesar

de una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15

ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.

II. ETIOLOGIA

La infección bacteriana es la causa más común de sepsis y shock séptico,

siendo los gérmenes gram negativos los más frecuentemente involucrados,

seguidos muy de cerca por los microorganismos gram positivos y anaerobios.

Los virus también pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre to-

do en individuos con inmuno compromiso grave (herpes y citomegalovirus,

más raro dengue y enterovirus)

Otras causas no bacterianas son los parásitos de los cuales el Plasmodium,

falciparum, las rickettsiosis y los hongos.




Pág

ina1

06

III. FISIOPATOLOGIA

Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la sep-

sis. Estos receptores son considerados como parte del diagnóstico y objetivo

terapéutico. La reciente identificación de la familia de los toll like receptors

(TLR) como receptores de membrana que interaccionan con agentes tan di-

versos como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vírico ex-

plican la capacidad del huésped de responder ante cualquier estimulo identifi-

cado como no propio.

Los niveles séricos de factor de necrosis tumoral (TNF) se encuentran eleva-

dos en como del tipo de proceso séptico.

La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad

en la Sepsis.

IV. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de

shock séptico llega al 28%.


Manipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos o ma-

niobras abortivas.

Endometritis puerperal.

Pielonefritis.

Corioamnionitis.

Cesárea en condiciones de riesgo.

Parto no institucional.

RPM prolongado.

Anemia y estado nutricional deficitario.

VI. CUADRO CLÍNICO

a. Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Ver

definición en la parte superior.

b. En shock séptico:

Pulso rápido y débil.

Presión arterial baja: sistólica menor de 90 mmHg.

Palidez.

Sudoración o piel fría y húmeda.

Ansiedad, confusión o inconciencia.

Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).




Pág

ina1

07

VII. DIAGNÓSTICO

a. Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.

b. Examen físico: Signos y síntomas.

c. Exámenes auxiliares:

De patología clínica

Hemograma.

Perfil de coagulación: TP, TPTa, fibrinógeno, plaquetas.


Glucosa, Urea o Creatinina.

TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada.

Proteínas totales y fraccionadas.

Hemocultivo (2 muestras de inicio).

Cultivo de secreción cervical o endouterina.

Urocultivo.

Examen de orina.

De imágenes

Ecografía abdómino-pélvica.

Pruebas especiales

Dosaje gases arteriales.

VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aborto séptico.

Endometritis puerperal.

Peritonitis.

Infecciones anexiales.

Flemón en parametrios.

Absceso pélvico.

Tromboflebitis pélvica séptica.

Fasceitis necrotizante.

Pielonefritis.

SEPSIS EN OBSTETRICIA

IX. MANEJO

a. Medidas generales

Detección de signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

(SIRS) y factores asociados.

Colocar vía endovenosa segura.

Evaluar signos clínicos y resultado de análisis de laboratorio.

Colocar sonda Foley Nº 14 con bolsa colectora.

Monitorear diuresis. (mantener por encima de 0.5 ml/kg/hora)




Pág

ina1

08

Oxígenoterapia a través de cánula nasal a 3 litros por minuto.

b. Antibióticoterapia

Esquema 1

Penicilina G Sódica 3‟000,000 UI c/4 hrs EV + Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs

EV + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.

Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.

Esquema 2

Clindamicina 600 mg EV diluida c/8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs.

EV.

Esquema 3

Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas + Amikacina 1gr EV cada 24 horas +

Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs.

Esquema 4

Ciprofloxacino 200 mg c/ 12 hrs EV + Metronidazol 500 mgs c/8 hrs EV.

c. Fluido Terapia: Manejo ideal con PVC

Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteo rápido, seguido de

500 ml de coloide. Repetir si:

Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.

Diuresis menor 30 ml x hora.

Saturación de oxígeno > de 95%.

Soporte con inótropos: Sólo si PVC > 10 cm y FC menor 120, no

sed, no frialdad de manos.

X. COMPLICACIONES

Shock séptico.

Falla multiorgánica.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

XI. CRITERIOS DE ALTA

Paciente a febril

Con funciones vitales estables

Sin evidencias de infección.



Con indicaciones.




Pág

ina1

09

XII. PRONÓSTICO

Según el germen y el compromiso sistémico.














Pág

ina1

10

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

HIPOXIA INTRAUTERINA

CIE: P20.9

I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10

Antes del comienzo del trabajo de parto P20.0

Durante el trabajo de parto o el parto P20.1

II. DEFINICIÓN

Es un síndrome caracterizado por alteración del medio interno fetal, de aparición

aguda o crónica, que ocurre por falla del intercambio feto placentario y que se mani-

fiesta por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, así como por presencia de

líquido meconial debido a la disminución de PO2 en los tejidos.

III. INCIDENCIA

Se presenta entre el 6–15% de los partos. Instituto Nacional Materno Perinatal

En el 2007, en el se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recién Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explicó el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz.

Hospital Amazónico: (SIP 2000)

En el 2005 se presentó 75 casos que representó el 3% de todos los partos

En el 2006 se presentó 50 casos que representa el 2% de todos los partos

IV. FACTORES PREDISPONENTES

Reducción del flujo materno

Alteraciones de la placenta

Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical

Uso de analgésicos, sedantes oxitócicos

Alteraciones en la composición de la sangre materna

V. FACTORES DE RIESGO

Anemia severa

Prematuridad

Enfermedad de hipertensión del embarazo

Diabetes mellitus

Sepsis

Iatrogenias

Embarazo prolongado




Pág

ina1

11

DPP

VI. CLASIFICACIÓN

Sufrimiento fetal agudo

Sufrimiento fetal crónico

VII. DIAGNOSTICO

a. Historia clínica completa: Detectar factores de riesgo

b. Examen clínico

Estado general (Conciencia, palidez, cianosis)

Funciones vitales

Contracciones Uterinas, taquisistolia, hipersistolia, hiper-

tonía

Presencia de meconio: Amnioscopia, amniorrexis.

c. Evaluación de bienestar fetal: (Ver cuadro signos de sospe-

cha y certeza)

Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal

FCF basal: 120 – 160

Taquicardia fetal si es mayor de 160 x minuto

Bradicardia fetal si es menor de 120 latidos x minuto

Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal: Normal

(5-15 latidos / minuto)

Si la FCF cae a 60-70 latidos x min., por más de 30”, se repite la

prueba es indicativo de S.F. Generalmente se presentan cuando

hay compresión del cordón umbilical.

Aceleraciones de la FCF: Aumento de la FCF mayor de 15 lati-

dos / minuto sobre la basal y una duración mayor de 15 segun-

dos, indica buen estado fetal.

Desaceleraciones de la FCF: disminución de la frecuencia car-

diaca fetal de 15 latidos por debajo de la línea de base y con una

duración mayor de 15 segundos.

1. Desaceleraciones tempranas (DIP I)

2. Desaceleraciones tardías (DIP II)

3. Desaceleraciones variables (DIP III)




Pág

ina1

12

Medida del estado Ácido Básico fetal

El Ph del medio interno constituye un signo precoz de sufrimiento

fetal:

Ph por encima de 7.30= Normal

Ph entre 7.25 y 7.20 = Pre patológico

Ph < 7.20 = Sufrimiento fetal

d. Exámenes Auxiliares

Ecografía obstétrica: Perfil biofísico evalúa 5 parámetros:

Movimientos respiratorios fetales

Movimientos corporales fetales

Tono fetal

FCF

Volumen de líquido amniótico

NST / PTC

Hgma, Hto, Gs, Rh, Tc, Ts, PRS, PRVIH.

Recuento Plaquetario, Urea o Creatinina

SIGNOS DE SOSPECHA SIGNOS DE CERTEZA

Taquicardia fetal (> 160 x‟), sin alte-

ración materna, ni efecto de medica-

ción, por más de 30min

Bradicardia fetal (<120 x‟), sin otro

signo asociado

Desaceleraciones variables DIP III

Disminución de movimientos fetales

Convulsiones maternas

Movimiento exagerado del feto

Desaceleraciones tardías (DIP II)

Líquido amniótico meconial oscuro y

grumoso de expulsión reciente en fetos

de presentación cefálica

Bradicardia fetal (<100x!),

sostenida

Taquicardia fetal con

desaceleraciones varia-

bles

Acidosis fetal (Ph =<7.20)

VIII. MANEJO

a. Reanimación intrauterina

Posición materna DLI

Oxigenoterapia

Vía segura





Pág

ina1

13

Dextrosa 5% 1000cc + hipersodio 20%. (No usar en pacientes diabéti-

cas)

b. Reducción de actividad uterina

Suspensión de oxitócicos

Uso de Tocolíticos

c. Corrección de factores maternos

Hipotensión

Hipoglicemia

d. Terminación del parto por vía rápida

Parto vaginal: Si es factible

Parto abdominal: si el parto vaginal no es inminente


















Pág

ina1

14

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

CIE 10: O11 – O16

I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10

Preeclampsia O14.9

Leve O13

Grave O14.1

Eclampsia O15.9

Durante el trabajo de parto o el parto O15.1

Embarazo O15.0

Hipertensión Crónica O16

Hipertensión Crónica más preeclampsia O11

sobreagregada

Síndrome HELLP 014.1

II. DEFINICION

Hipertensión en gestantes: a presión en reposo es de > 140 mmHg para la

sistólica y/o > 90 mmHg para la diastólica, después de las 22 semanas, toma-

das en por lo menos 2 oportunidades en un intervalo de 6 horas.

Gestantes con aumento creciente de 30 mmHg de Presión sistólica y de 15

mmHg de Presión diastólica o P.A.> 120/80 mmHg o presentan por primera

vez: observación estricta, no considerado como criterio diagnostico.

Edema ya no es criterio diagnóstico.

Proteinuria: Dosaje en 24 horas de 300 mg o más.

Sospecha de proteinuria: 1 + en tira reactiva ó ácido sulfasalicilico (ASS) en

orina.

III. INCIDENCIA

EEUU : 3 - 8 % de todos los embarazos (2da causa de muerte

ma-

terna).

Nacional : 5 -7 % de todos los embarazos.

Hospital Amazónico : 5.8% años 2009 – 2011 (SIP2000)

IV. CLASIFICACION

Hipertensión Gestacional o Hipertensión transitoria

Preeclampsia

Preeclampsia leve

Preeclampsia severa




Pág

ina1

15

Hipertensión Crónica

Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreagregada

Complicaciones serias de la Preeclampsia:

Eclampsia

Síndrome HELLP

V. ETIOLOGIA

Causa desconocida, teorías propuestas:

Placentación insuficiente, estaría mediada por trastorno inmunológico

Daño endotelial vascular su causa seria stress oxidativo celular.

Alteración del sistema de coagulación, elevación de niveles de trombo-

zano (vasoconstrictor) y disminución de protaciclina (vasodilatador)

VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Antecedente de preeclampsia en gestación anterior

Hipertensión arterial crónica

Obesidad

Hiperlipidemias

Diabetes Mellitus

Embarazos múltiples

Antecedente de enfermedad renal

Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (< de 19 años o > 35

años)

Nuliparidad

Gestación en multigestas con una nueva pareja sexual

Depresión y la ansiedad

Control prenatal inadecuado

Intervalo internatal largo

Antecedente de parto de recién nacido pequeño para la edad gestacional

VII. DIAGNÓSTICO

a. Cuadro clínico

Hipertensión Gestacional o transitoria

P.A. > 140 y/o >90 mmHg. por primera vez después de las 22 sem de

gestación, y que persiste hasta las 12 sem post parto.

Ausencia de proteinuria después de las 22 semanas o diagnósticada

por primera vez en el puerperio.

Hipertensión gestacional sin llegar a Preeclampsia.

Puede presentar signos premonitorios




Pág

ina1

16

Preeclampsia

Trastorno de la gestación que se presenta después de las 22 semanas, carac-

terizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria. Esta

se puede sub clasificar en:

Preeclampsia leve

Presión arterial sistólica< 160 mmHg y/o diastólica < 110 mmHg,

con ausencia de daño de órgano blanco.

Proteinuria cualitativa de trazas a 1 (+) (Test de ácido sulfosalicí-

lico).

Preeclampsia severa

Presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg y/o diastólica ≥ 110 mm

Hg,

Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico) y

cuantitativa ≥ 300mg en 24 hrs.

Presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperrreflexia,

dolor en hopocondrio derecho, epigastralgia.

Evidencias de daño en órganos blanco: oliguria (menor de 500

ml/24h, Creatinina mayor de 0.8 mg/dl, elevación de Creatinina

sérica > 1.2 mg/dl, edema pulmonar, disfunción hepática TGO y

TGP > 70 UI/ml., trastorno de coagulación, ascitis.

Trombocitopenia < 100,000 cel/mm³.

Hipertensión Crónica

Cuando la presencia de hipertensión arterial es diagnosticada previa al

embarazo o antes de las 22 semanas de gestación. También se la con-

sidera en pacientes que no tuvieron control prenatal.

La presión arterial puede persistir hasta las 12 sem post parto.

Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreagregada

Son pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 22 sema-

nas de gestación presentan proteinuria, o elevación marcada de la pre-

sión arterial en relación a sus valores basales, y/o compromiso de

órgano blanco producido por Preeclampsia.

Complicaciones serias de la Preeclampsia:

Eclampsia

Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convul-

siones tónico - clónicas generalizadas.




Pág

ina1

17

Síndrome HELLP

Anemia hemolítica microangiopática: Definida por alteraciones en el

frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl

a predominio indirecto.

Elevación de enzimas hepáticas:

de 600 UI.

Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.

b. Exámenes Auxiliares (Ver cuadro de análisis de laboratorio)

Laboratorio

Hemograma, Grupo sanguíneo y Factor Rh.

Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina

(TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).

Examen completo de orina.

Proteinuria cualitativa con tira reactiva o con Acido sulfosalicílico (ASS).

Examen de orina de 24 horas para detección cuantitativa de proteínas.

Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico oxa-

lacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, deshidrogenasa

láctica.

Glucosa, urea o Creatinina, ácido úrico.

Recuento Plaquetario.

PRS/RPR

PRVIH.

Monitoreo electrónico fetal

Test no estresante

Test estresante

Imágenes

Ecografía obstétrica convencional

Perfil Biofísico

Ecografía Doppler




Pág

ina1

18

PREECLAMPSIA SEVERA Y/O ECLAMPSIA

ANÁLISIS DE LABORATORIO VALORES NORMALES

HOSPITAL AMAZONICO

Elevación de ácido úrico 2.5--6.0 mg%

Elevación del Nitrógeno ureico 20 mg%

Elevación de la Creatinina Sérica 0.6 – 0.8mg%

Disminución de la depuración de Creatinina

endógena (velocidad de Filtración glómerular) 80 – 140 ml/min

Proteinuria 0.07 g/l

Sedimiento c/cilindros granulados (Cilindru-

ria) Negativo

Aumento de transaminasas

a) Glutémico - pirúvica

b) Glutémico – oxalacético

12 – 14 unds/l.

12 unds

Aumento de la DHSA láctica 150-360 uds/l

Aumento de la bilirrubina indirecta 0.85 mg/dl

Aumento de la Hb > 13 gl/dl

Aumento del Hto 39-45%

Disminución de plaquetas 150000-500000 mm3

Prolongación del tiempo de protrombina

13-15"

13=100%

15=70%

VIII. MANEJO

a. Hipertensión Gestacional

Realizar examen de orina con tira reactiva o con ácido sulfosalicílico (ASS)

en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalización.

Solicitar exámenes de laboratorio y de bienestar fetal semanalmente o

según evolución de la paciente.

Hospitalizar si

Gestación > 37 semanas

PA sistólica es > 160 mm Hg ó PA diastólica es > 110 mm Hg.

Signos Premonitorios

Disminución de movimientos fetales

Criterios de alta

PA con tendencia a normalizarse





Pág

ina1

19

Ausencia de proteinuria en orina de 24 horas

Exámenes de laboratorio.

Bienestar materno fetal adecuados

En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse cada semana

b. Preeclampsia

a. Preeclampsia leve

Objetivos

Retardar el desarrollo del proceso hipertensivo.

Dar tiempo a la maduración pulmonar del feto si es el caso.

Terminar gestación a partir de las 37 semanas.

Manejo ambulatorio

Realizar control prenatal por semana en consultorio de ARO, en <

37 sem.

Dieta normo sódica e hiperproteica.

Reposo en decúbito lateral izquierdo.

Control de PA, peso y diuresis en Establecimiento de salud mas

cercano.

Explicar signos de alarma.

Calcio 1 grs. diario bajo la forma de Carbonato de Calcio.

Antioxidantes: Vit E., Vit C.

Acido Acetilsalicílico 80 a 100mg diarios desde el inicio de la gesta-

cion, hasta las 37 semanas.

Manejo en pacientes Hospitalizadas (Expectante)

Hospitalización y reposo en decúbito lateral izquierdo hasta edad

gestacional de 37 semanas o hasta una maduración pulmonar.

Precisar edad gestacional (FUR y/o Ecografía).

Maduración pulmonar si es el caso.

Monitoreo Materno Fetal: Funciones Vitales (PA, P, R, Tº), signos

premonitorios y MF.

Control de Bienestar Fetal:

NST (Cada 72 hrs.)

PTC

Dieta 2500 calorías sin restricción de Sodio

Control de peso cada 24 horas.




Pág

ina1

20

Solicitar exámenes de laboratorio.

Interrumpir Embarazo sin considerar edad gestacional, frente a sig-

nos de premonitorios de alarma o agravamiento.

De las pacientes con PTC positivas el 35-50% de estas so-

portan el trabajo de parto.

b. Preeclampsia severa

Objetivos Terapéuticos

Controlar hipertensión arterial.

Prevenir convulsiones.

Optimizar el volumen intravascular.

Mantener oxigenación arterial adecuada.

Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.

Culminar la gestación.

Medidas Generales

Hospitalización

Monitoreo estricto de funciones vitales: PA, P, R y Tº según grave-

dad del caso.

Monitoreo Fetal: Latidos fetales, dinámica uterina, movimientos feta-

les.

Control de peso y diuresis diario.

Monitoreo de los exámenes de laboratorio (perfil de coagulación,

perfil renal, perfil hepático, proteinuria en orina de 24 horas) diario o

según el caso.

Evaluación de bienestar fetal por lo menos c/72 horas.

Vía venosa periférica con un catéter N° 18 segura para hidratación:

Solución salina 9 ‰ a 45 gotas por minuto.

Colocar sonda de Foley a circuito cerrado e iniciar control de diuresis

horaria.

Oxígeno por catéter nasal 3 litros por minuto.

Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer in-

terconsulta a UCI.

Medidas Específicas.

Hidratación

Ideal hacerla con apoyo de PVC para evitar edema agudo de

pulmón por hidratación excesiva.

Iniciar con solución salina, luego de 2,000cc, se puede usar colides.




Pág

ina1

21

Anti-convulsivantes

Sulfato de magnesio: Iniciar por otra vía venosa infusión de Sulfato

de Magnesio 5 ampollas al 20 %en 1 Lt de ClNa 9‰.

Se sugiere dosis de carga de 4gr EV (400cc a goteo rápido), luego

mantener a 1 a 2 gr EV cada hora por 24 horas.

Expectativa armada con los signos de intoxicación por SO₄Mg:

Hiporreflexia o arreflexia tendinosa

Depresión del estado de conciencia

Oliguria

Depresión respiratoria

De presentarse estos signos usar Gluconato de Calcio al 10% una

ampolla EV lento.

DATOS CLINICOS VINCULADOS CON AUMENTO DE LA CONCENTRACION

SERICA MATERNA DE MAGNESIO.

CONCENTRACION SERICA

DE MAGNESIO (mg/dl) HALLAZGOS CLINICOS

1,5 A 2,5 CONCENTRACION NORMAL

4 A 8 VARIACION TERAPEUTICA PARA PROFILAXIS

DE CONVULSIONES.

9 A 12 PÉRDIDA DEL REFLEJO ROTULIANO

15 A 17 PARALISIS MUSCULAR, PARO RESPIRATORIO

30 A 35 PARO CARDIACO

Anti Hipertensivos Utilizados sólo si la PA sistólica es > 160 mmHg

y/o diastólica es > 110 mmHg.

Alternativas

Metildopa: 500 a 1000 mg VO c/12 horas, mantener presión

entre 120 y 150 mmHg.

Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es c 160/110

mmHg.

Fuente: Clinical Obstetric and gynecology vol.42 number 3, 1999.




Pág

ina1

22

Puede administrarse Nifedipino 10 mg VO y repetir c/30‟ has-

ta lograr el control requerido.

Mantenimiento 10 – 20 mg c/4-6h VO hasta máximo 120

mg/día

Disminuir Antihipertensivos según evolución después del parto y

continuas hasta 7 días.

Culminación de la Gestación

Gestación < 34 sem o se tiene la seguridad de madurez pulmonar

fetal, concluir el embarazo.

Vía de parto debe ser individualizada

c. Eclampsia

Objetivos Terapéuticos

Controlar las convulsiones tónico - clónicas.

Evitar la Morbimortalidad materna – fetal.

Medidas Específicas

Anti-convulsivantes

Sulfato de magnesio (de elección).

Status Convulsivo.

Diazepam: Dosis de ataque 10mg EV. Lento (1-2')

Fenobarbital (Alternativa): Impregnación 500mg EV (200mg dosis de

ataque, luego 100 mg cada 30' por 3 dosis). Mantenimiento 100-200 mg

c/8hrs EV.

Insertar Cápsula plástica de Mayo.

Aspiración de secreciones.

Evaluación Neurológica: Conciencia, reflejos, fondo de ojo, signos pre-

monitorios.

Evaluación cardiopulmonar.

Administrar Oxigeno 5L/min.

Sonda vesical (control de diuresis cada hora)

Rx. de tórax (para descartar bronco aspiración)

Culminación de la Gestación

Terminar la gestación por la vía de parto más rápida, independientemente de la

edad gestacional y según criterio Médico.




Pág

ina1

23

Signos premonitorios

Cefalea frontal y/o occipital.

Acúfenos: Zumbido de oídos.

Escotomas.

Visión borrosa.

Epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho (signos más graves se aso-

cian a ruptura hepática)

Hiperreflexia: reflejos osteo tendinosos aumentados (son signos de irritación

del SNC).

INDICACIONES DE GRAVEDAD EN THE

ANOMALIA LEVE SEVERA

Tensión diastólica < 100 mmHg 110 mmHg ó >

Proteinuria Síntomas a 1+ Persistente 2+ ó>

Cefalea Ausente Presente

Alteraciones visuales Ausente Presente

Epigastralgia Ausente Presente

Oliguria Ausente Presente

Convulsiones Ausente Presente (Eclampsia)

Creatinina Sérica Normal Elevada

Trombocitopenia Ausente Presente

Hiperbilirrubinemia Ausente Presente

Elevación de las enzimas

Hepáticas

Mínima Muy notable

RCIU Ausente Obvio

Edema pulmonar Ausente Presente

Oligohidramnios Ausente Presente

Hiperreflexia Ausente Presente > +++ ó clonus

IX. PREVENCION

Control Pre Natal

No restricción de Sodio (dieta normal en Sodio)

No administración de diuréticos

Administrar Calcio: 1gr/día.

Administrar antioxidantes: Vit. C, Vit E.

Administrar dosis bajas de Aspirina: 100 mg/día, a partir de las 22 semanas.





Pág

ina1

24

X. ALTERACIONES DE LA FUNCION FETOPLACENTARIA

Alteraciones en Frecuencia cardiaca fetal ante parto (PNS-PTC): No son es-

pecíficos y pueden inducir a errores serios en la conducta obstétrica.

Disminución del crecimiento fetal por ultrasonido (generalmente retardo

asimétrico). La medida de la altura uterina puede ser útil.

Disminución del volumen del líquido amniótico, medido por ultrasonido.

Disminución del peso placentario post-parto y resulta muy útil. Lo mismo es

cierto para las lesiones placentarias como la presencia de áreas isquémicas y

de defectos en la invasión trofoblástica de los capilares deciduales.Peso nor-

mal 500 gr.

Disminución de la percepción materna de los movimientos fetales, aunque tie-

ne mucha variabilidad individual.

Posibilidad de desprendimiento prematuro de placenta.

XI. COMPLICACIONES

Complicaciones neurológicas: Amaurosis, desprendimiento de retina

Síndrome de HELLP


Retardo de crecimiento intrauterino

Óbito fetal

Complicaciones hematológicas: Coagulación intravascular diseminada, pla-

quetopenia

Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfunción renal

Ruptura hepática

Insuficiencia cardiaca y/o pulmonar

Mortalidad materna neonatal.

XII. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad hemodinámica estable

Funciones Vitales estables.

Estabilización del daño de órganos blanco

Ausencia de signos de alarma y con indicaciones médicas.




Pág

ina1

25


National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on

High Blood Pressure in Pregnancy. American Journal Obstet. Gynecol. July

2000.

Levine RJ. Should the definition of pre-eclampsia include a rise diastolic blood

pressure > 15 mmHg? American Journal Obstet Gynecol volume 183 number

4 October 2000.

Chesley LC: Diagnosis of Preeclampsia. Obstet Gynecol 65:423,1985.

Dr. Baha M. Sibai: Magnesium sulfhate is the ideal anticonvulsant in preec-

lampsia – eclampsia. Am. J Obstet Gynecol. 1990:162:1141-1145.

John R. Barton, MD, and Baha M. Sibai, MD Prediction and Prevention of Re-

current Preeclampsia. Vol. 112, No. 2, Part 1, August 2008 Obstetrics & Gyne-

cology.

Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension.

2008;51:960-969.



















Pág

ina1

26

GUÍAS DE

PROCEDIMIENTOS




Pág

ina1

27

ATENCION DEL PARTO NORMAL CIE10 O80.0 Parto único espontáneo

I. DEFINICIONES

La atención del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar

como resultados madres y recién nacidos en buenas condiciones.

Parto.

Expulsión del producto de la concepción (mayor o igual de 500 grs y /o con 22

semanas) y sus anexos.

Parto eutócico

Proceso de inicio y evolución espontáneo, con una duración adecuada y en el

que los factores del trabajo de parto (Contracciones Uterinas, Pelvis y Feto) in-

teractúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal del

producto de la concepción único, en presentación cefálica de vertex, con sus

anexos completos sin ninguna complicación, estando éste a término (37 – 41

Semanas).

II. PERIODOS

1. Dilatación

Fase Latente: Desde que empieza a tener CU en forma rítmica y regular has-

ta llegar a los 3 cm de dilatación. Duración: Hasta 12 horas.

Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatación. Duración: Hasta

8 horas.

2. Expulsivo: Desde los 10 cm de dilatación hasta la salida del feto. Duración:

Hasta 1 hora en primigestas, hasta 30 minutos en Multigesta.

3. Alumbramiento: Comienza con el nacimiento del niño y termina con la ex-

pulsión de la placenta. Duración: Hasta 30 minutos en alumbramiento es-

pontáneo. Hasta 15 minutos en alumbramiento dirigido.

III. CONDUCTA

1. Primer periodo: Dilatación

Análisis de laboratorio (Si lo requiere): paquete perinatal (Hto, Glucosa, Grupo

y Factor Rh, examen completo de orina y RPR/PRS) más prueba rápida de

VIH.

Permitir la ingesta de alimentos o líquidos azucarados, toda vez que lo desee.




Pág

ina1

28

Ropa adecuada.

Permitir la deambulación.

Acompañamiento de su pareja o familiar.

La gestante adoptará la posición que le sea más cómoda.

Brindar apoyo psicológico y recordarle la técnica de relajación y respiración.

Control de la evolución del trabajo de parto: control de dinámica uterina cada

media hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad duración de la con-

tracción uterina).

Registro de hallazgos en el partograma de la OMS (Ver anexo 4) a partir de

los 4 cm de dilatación.

Control de descenso de la cabeza fetal.

Tacto vaginal cada 4 horas, siempre y cuando la progresión del parto sea

normal (procurar no hacer más de 4 tactos). Siempre a criterio del profesional

y según la paridad de la gestante.

A > de 5 tactos vaginales: Profilaxis ATB: Cloranfenicol 1 gr. E.V. c/8hrs. x 3

dosis.

Auscultación fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos. Si

se detecta alteración de los LCF pasar a sala de monitoreo fetal hasta la lle-

gada del especialista quien resolverá la vía de parto.

Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria

o según sea el caso.

No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolución del parto es

normal, salvo se decida realizar Manejo Activo de Trabajo de Parto.

Evacuación espontánea de orina.

2. Segundo periodo: Expulsivo

Pasa a sala de parto según criterio profesional o en:

Nulípara: Dilatado 10 cm y altura de presentación más 2, y tenga deseo

incontenibles de pujar.

Multípara: Dilatado 10 cm y altura de presentación «0» más deseos de

pujar.

Gran multípara: Dilatado 8cm.

Permita el acompañamiento por un familiar si la gestante lo desea.

El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad durante

todo el proceso de atención (lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estéri-

les).

Posición a elección de la parturienta

Preparación de la mesa con el instrumental adecuado.

Higiene vulvo perineal según técnica.




Pág

ina1

29

Colocación de campo estéril.

Controlar latidos fetales.

Pídale a la mujer que jadee o de pequeños pujos, acompañando las contrac-

ciones a medida que se expulse la cabeza del bebe.

Proteger el periné durante el expulsivo, episiotomía (media o mediana lateral)

según el caso y/o a criterio profesional.

Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra

la cabeza del bebe. Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente.

Una vez que ya expulsó la cabeza del bebe, pídale a la mujer que deje de pu-

jar.

Verificar si hay presencia de cordón alrededor del cuello. En caso de encon-

trarse cordón suelto, deslícelo por encima de la cabeza. Si está ajustado,

píncelo con dos pinzas y córtelo.

Aspirar boca y nariz en caso de líquido meconial.

Para prevenir laceraciones asegure que salga primero el hombro anterior y

luego el hombro posterior (Evitar que salgan simultáneamente).

Indicar administración de oxitócicos (10 UI) después de la expulsión para

manejo activo del alumbramiento. (previo descarte de presencia de otro pro-

ducto)

Colocar al recién nacido sobre el tórax de la madre hasta por treinta minutos

para estimular el pezón, lo que ayuda a mejorar la relación madre-niño y el ini-

cio precoz de la lactancia materna en recién nacido sin signos de alarma.

Pinzar y cortar el cordón umbilical entre 1 a 2 minutos post salida del producto

o cuando se deja de percibir latido en el cordón umbilical

3. Tercer Periodo: Alumbramiento

Alumbramiento espontáneo o fisiológico

Este periodo no debe durar más de 30 minutos.

Signo de desprendimiento de la placenta:

Signo de Kutsner: Presión por encima de la sínfisis del pubis para

desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordón asciende, la

placenta no se ha desprendido.

Signo de Alfied: Descenso del cordón umbilical más o menos de 8

a 10 cm, reanudación de contracciones uterinas, sangrado vaginal,

elevación del fondo uterino, descenso del cordón umbilical.

Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar

la expulsión de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y

una tracción firme pero cuidadosa del cordón umbilical.




Pág

ina1

30

Luego de la expulsión de la placenta realizar su revisión. Comprobar la in-

tegridad de la placenta y las membranas

De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas,

realizar revisión manual de cavidad (RMC).

Alumbramiento dirigido (Según guía)

4. Puerperio inmediato

Control de la puérpera en sala de puerperio inmediato: las 2 primeras horas:

cada 15 minutos, registrando en formato prediseñado.

Según criterio profesional continuar monitoreo hasta las 24 horas.

Se controla:

Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

Involución uterina, contracción uterina y el sangrado vaginal.

Promover masaje uterino

De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales,

verificar alteraciones de la contracción uterina, revisión de canal del parto

(presencia de desgarros, etc.).

IV. CRITERIOS DE ALTA

Considerar alta precoz condicional a evolución normal, consejerías (PPFF,

ITS, AREA ADOLESCENTE) y análisis de laboratorio completos (Hto control,

RPR/PRS post parto).

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


















Pág

ina1

31

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

I. DEFINICION

Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 se-

manas de gestación y sin complicaciones infecciosas.

II. INDICACIONES

En los casos de aborto no complicados por debajo de 12 semanas de gesta-

ción o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño acor-

de compatible con esa edad gestacional.

Biopsia de endometrio.

III. CONTRAINDICACIONES

Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamaño uterino mayor de 12

sem de gestación.

Aborto Incompleto infectado y/o séptico no tratado

Sospecha de perforación Uterina Previa al procedimiento.

Fibromas uterinos gigantes o que hagan imposible determinar el tamaño y la

posición del útero.

Trastorno de la coagulación.

IV. REQUISITOS

Historia clínica completa.

Exámenes auxiliares: hemoglobina, Hematocrito, grupo y factor Rh,

Ecografía.

Informar y comunicar a la paciente el procedimiento.

Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento.

V. PROCEDIMIENTO

Todo paciente deberá ser evaluado para determinar las modificaciones cervi-

cales. En caso que no sean optimas para el procedimiento, se colocará 600

mg de Misoprostol en FSV, esperando 4 horas posteriores para iniciar el pro-

cedimiento. (Para todos los casos)

Administrar profilaxis antibiótica previa al procedimiento.

Colocación de una vía endovenosa periférica con solución Cloruro de Sodio al

9‰

Administrar 1 ampolla de atropina 0.5 % EV lento Stat más 1 ampolla de Diclo-

fenaco 75mg IM como analgésico.

Evacuación vesical.




Pág

ina1

32

Asepsia de zona vulvar y perineal con solución aséptica no irritante (Yodopo-

vidona)

Colocación del especulo vaginal suavemente y en forma oblicua.

Asepsia y antisepsia prolija del cervix y vagina con solución antiséptica no irri-

tante (Yodopovidona).

Bloqueo para cervical con Xilocaina al 1% 5ml por lado en el pliegue cérvico

vaginal en los puntos horarios 12, 4 y 8 ó 5 y 7 a 0.5 a 1 cm de profundidad,

aspirando previamente a fin de colocación de anestésico directamente en un

vaso sanguíneo. Esperar el efecto de la anestesia por 3-5 min.

Pinzamiento del labio anterior del cervix con pinza Tirabala o Allis larga.

Dilatación cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando

con el dilatador de menor diámetro hasta un número mayor que el diámetro de

la cánula que se va utilizar.

Histerometría.

Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al

cuello uterino. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad

uterina hasta que toque el fondo uterino, teniendo extremo cuidado de no to-

car las paredes vaginales, seleccionando las cánulas correspondientes según

el diámetro del canal endocervical. Preferentemente la cánula más grande que

permita el hermetismo.

Conectar La cánula a la jeringa preparada con la presión de vacío, sostenien-

do el extremo de la cánula en una mano y la jeringa en la otra, asegúrese de

no empujar la cánula hacia dentro del útero mientras se conecta la jeringa.

Soltar la válvula de seguridad de la jeringa para pasar el vacío hacia el útero a

través de la cánula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a través

de la cánula y hacia la jeringa.

Mover suavemente la jeringa/cánula de delante hacia atrás, rotando en direc-

ción de las agujas del reloj para evacuar el contenido del útero. Hacer movi-

mientos largos, cuidando de no salir del orificio cervical, para no perder el vac-

ío.

Retirar la jeringa de aspiración cada vez que esta se llene, desconectando con

sumo cuidado de la cánula y repetir el procedimiento hasta terminar con la

evacuación completa de la cavidad uterina.

Verificar las señales de haber completado el procedimiento (espuma de color

rojo o rosado, no se observan mas restos de tejido en la cánula, se percibe

una sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre la pared del útero

evacuado, el útero se contrae alrededor de la cánula dificultando su moviliza-

ción).

Retirar la cánula luego separar la jeringa. Con la válvula abierta vaciar el con-

tenido de la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patológico.




Pág

ina1

33

Retirar el tenáculo y el especulo previa revisión de la hemostasia.

Para casos de biopsia endometrial se necesita cánula de 4 mm y jeringa de

válvula sencilla.

Vigilar la recuperación de la paciente durante 1-2 horas.

Realizar Examen Bajo anestesia.

VI. COMPLICACIONES

Evacuación incompleta.

Desgarro de cuello uterino.

Hemorragia.

Perforación uterina.

Infección pélvica.

Hematometra agudo.

Embolia gaseosa.

Shock neurogénica. (Reacción vagal)

Reacción anestésica y/o

Amenorrea post AMEU.


A las 2 horas si la paciente no requiere un tratamiento especial se le puede

dar de alta con indicaciones:

Consejería en PPFF, Área adolescente y ES ITS.

Estable hemodinámica mente.

Sangrado mínimo

Que pueda caminar sin ayuda

Con información para su recuperación y seguimiento.

VIII. SEGUIMIENTO

Control a los 7 días por consultorio de Ginecología.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

IPAS. Como efectuar la aspiración endouterina con el aspirador IPAS AMEU

PLUS 2006.


y Reproductiva. Dirección General de Salud de las Personas. Perú 2004.








Pág

ina1

34

BLOQUEO TUBARICO BILATERAL

CIE: Z30.2 (Esterilidad en la mujer)

I. OBJETIVO

Es el método anticonceptivo quirúrgico permanente, cuyo fin es ocluir y seccionar las

Trompas de Falopio bloqueando la unión del espermatozoide y óvulo, evitando de

esta manera la concepción.

II. INDICACIONES

El Bloqueo Tubárico se realizara en las pacientes que cumplan algunos de los

siguientes requisitos:

Paridad Satisfecha

Voluntariedad mayor de 25 años

Alto Riesgo Reproductivo.

Por Indicación médica.

Previo Consentimiento informado según guía actualizada de PPFF del MINSA.


Según la OMS no existe condición alguna que restrinja la posibilidad de elección de

la ligadura tubárica como método anticonceptivo, aunque algunas condiciones o cir-

cunstancias requieran ciertas precauciones.

Las contraindicaciones médicas, absolutas y relativas son:

Embarazo.

Infección pélvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).

Patología pélvica (fibromas uterinos, sintomático o mayor de 10 cm. o masas

anexiales que deberán recibir tratamiento previo adecuado).

Útero fijo (ej. retroflexión, raro en mujeres fértiles).

Historia de cirugías pélvica previa.

Obesidad mórbida mayor de 90 kg.

Alteraciones psiquiátricas.

Las contraindicaciones no médicas son:

Pacientes bajo presión del cónyuge u otra persona.

Pacientes con conflicto de índole religioso o cultural

Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.




Pág

ina1

35

IV. EXAMENES AUXILIARES

Grupo y Factor sanguíneo.

Glucosa

Hemograma.


VIH (El resultado no altera la decisión de la práctica)

Electrocardiograma y Radiografía de tórax (si el caso lo requiere)

Se realizará cualquier estudio que se considere necesario para garantizar la máxima

seguridad en la realización del procedimiento.

V. PROCEDIMIENTO

a. Evaluación ginecológica como requisito previo a iniciar el procedimiento.

b. El Bloqueo Tubárico puede realizarse:

Trans cesárea.

Post parto inmediato ó mediato.

Post aborto no complicado.

Periodo de intervalo.

c. La vía de abordaje a las trompas puede ser por:

Laparoscopia.

Laparotomía.

Transcesárea.

Minilaparatomía.

d. El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raquídea, ò local.

e. Técnica

A continuación se detalla la Técnica de Pomeroy con vías de abordaje Minila-

parotomía y Transcesárea:

Minilaparotomía

Posición de la Paciente: Litotomía en caso de bloqueo de intervalo.

Decúbito dorsal en caso de postparto o postaborto no complicado.

Después de la desinfección de la zona operatoria aplicar los campos y

colocar la mesa operatoria en Tren de Lemburg a 40º con el objeto de

alejar el contenido abdominal de la zona operatoria.

Técnica Operatoria (intervención Quirúrgica)




Pág

ina1

36

Asegurar evacuación vesical, colocar el especulo y hacer asepsia

del cervix.

Colocar el elevador uterino a manera de un histerómetro; a veces

será necesario pinzar el labio anterior del cervix con la pinza de

Possi, para fijación del mismo.

Manipular suavemente el elevador para confirmar la movilidad

uterina.

1er CORTE: Transversal: Incluye piel y subdermis, exponiendo el

tejido celular subcutáneo (se puede ampliar la incisión a 3.5 a 4

cm. si el caso lo amerita).Utilizando los separadores, el ayudante

expone el fondo de la incisión.

2do CORTE: Transversal: Sección de la aponeurosis o fascia

abdominal anterior identificando la línea media; cortar 0.5 cm. a

1 cm. (aquí el grosor de la pared es mínimo).

No es necesario disecar el músculo (recto anterior) pues causar-

ía sangrado, simplemente se divulsiona, ampliar la incisión intro-

duciendo las tijeras cerradas y abriéndolas dentro del espacio

pre vesical.

Con la ayuda de las pinzas de disección se insertan los separa-

dores al orificio de la aponeurosis o fascia.

Con pinza Kelly incidir sobre el peritoneo para abrirlo (no requiere

corte con tijera).

Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad

abdominal, exponiendo la cavidad. Movilizar el útero utilizando el

elevador uterino o elevador de Ranambody, que se colocó en

vagina (en casos de bloqueo en el intervalo) o con el gancho

"movilizador de la trompas". A través de la pared localizar la

trompa derecha o izquierda indistintamente (en casos de blo-

queo post parto o post aborto).

El útero es orientado hacia la izquierda y se toma la trompa dere-

cha traccionándola hacia la incisión con pinza de Babcock,

Pinzada la trompa se elige la zona donde se practicará la ligadu-

ra.

Proceder al bloqueo de la trompa según Técnica de Pomeroy.

Revisar el sangrado en el lecho operatorio o por desgarro del

mesosalpinx.

El mismo procedimiento se efectúa con la otra trompa; sí es la

izquierda, el útero se orientará hacia la derecha en esta ocasión.




Pág

ina1

37

Conviene indicar a la paciente que hunda el abdomen y tolere la

posible molestia a sentir.

Cierre de la Pared por planos.

Quitar el Trendelemburg.

Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut ó

ácido poliglicólico 000, logrando con esto que bajo visión directa

salga la mayor cantidad de aire intra abdominal lo cual reducirá

las molestias post operatorias por irritación del nervio frénico,

Cierre de la fascia con crómico 00 ó ác. poliglicolico 00 surget

continuo.

Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formación

de un espacio muerto.

Ser estrictos en la revisión de hemostasia.

Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticula-

res invertidos equidistantes del borde quirúrgico o la sutura sub-

dérmica continua.

Colocar pequeña gasa o apósito para cubrir la herida.

Transcesárea

Durante la operación cesárea, al finalizar la histerorrafia y verificar la

hemostasia, se procederá a realizar el bloqueo tubárico según la Técni-

ca de Pomeroy clásica.

VI. COMPLICACIONES Y MANEJO

Sangrado de mesosalpix.

Sangrado tardío de trompa mesosalpinx.

Laceración de vejiga o del intestino.

Dolor en incisión.

Hematoma de pared.

Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.

Infección de herida.

Morbilidad anestésica

Manejo de complicación según criterio Médico.




Pág

ina1

38

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Instituto Nacional Materno Perinatal. Guía de Atención Clínica y Procedimien-

tos de Obstetricia y Perinatología. 2010; 285-288.

Norma Técnica de Planificación Familiar. ESNSSRR. DGSP.MINSA 2005. An-

ticoncepción Quirúrgica Voluntaria Femenina pág 68 – 72.

Ministerio de Salud “Manual de orientación y consejería en salud sexual y re-

productiva”. 2006




Pág

ina1

39

EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

I. DEFINICION

Es un procedimiento de emergencia, para manejar la hemorragia pos-parto y preve-

nir la muerte materna.

II. INDICACIONES

Retención de la placenta por más de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin

manejo activo luego de producido el nacimiento.


Sospecha de acretismo placentario.

Falta de capacitación del personal de salud para realizar el procedimiento.

Falta de condiciones físicas y de insumos para realizar el procedimiento.

IV. MANEJO


Consentimiento Informado: En caso de que la paciente por su estado de

gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se

procederá conforme a ley.

Historia Clínica

Análisis de laboratorio: Hgma, Hto, Grupo sanguíneo y Factor Rh.

b. Medidas específicas (Ver anexo 5)

Colocar doble vía EV con cloruro de sodio al 9‰, a una agregar oxitocina 10 UI.

Administre antibiótico profiláctico (Cefazolina 1 gr. ó Metronidazol 500 mgs. ó cloranfenicol 1gr. EV una dosis).

Aplicar medidas de bioseguridad. Evacuación vesical, preferentemente por micción o por sonda vesical (Si lo re-

quiere) Masajee suavemente el útero para estimular una contracción. Realizar tacto vaginal y determine la localización de la placenta. Administración de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,

atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. EV lento o Ketorolaco 1 amp IM). Colocarse guantes estériles, protéjase hasta el codo. Aplicar solución antiséptica a la región vulvo perineal según técnica. Colocar campos estériles. Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese

nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordón y con la mano derecha




Pág

ina1

40

deslícese por el cordón a la cavidad uterina. Si el cuello está parcialmente ce-rrado usar la mano como cuña para dilatarlo con contrapresión de la mano iz-quierda.

Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del úte-ro. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cerce-nante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del útero. Cuando la placenta está separada y en la palma de la mano, estimular una contracción con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas de-ben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.

Realizar masaje uterino combinado interno y externo. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto. Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino

puerperal. Registrar la información, incluir la estimación de la pérdida de sangre. Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal. Continuar tratamiento antibiótico. Según indicación del profesional. Si persiste la retención de placenta, considerar la posibilidad de acretismo pla-

centario y realizar tratamiento quirúrgico: laparotomía para histerectomía total o subtotal.

V. ATENCIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

Observar a la mujer estrictamente hasta que haya desaparecido el efecto de la

sedación EV.

Monitorear signos vitales (Pulso, presión arterial, respiración y temperatura)

cada 30 minutos durante las 2 horas siguientes o hasta que la mujer esté es-

table.

Palpar el fondo del útero para asegurarse de que continúa contraído.

Verificar sangrado vaginal.

Continuar la infusión de líquidos EV con oxitocina por 6 horas más.

Transfundir sangre según la necesidad.

VI. COMPLICACIONES

Inversión uterina.


Puérpera en buen estado, deambula sin dificultad.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS








Pág

ina1

41

REVISION DE CANAL DEL PARTO

I. OBJETIVO

Búsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, cérvix y segmento,

después del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.

II. INDICACIONES

Después de un parto distócico

Presunción de desgarro vaginal

Presunción de desgarro cervical

Sangrado vaginal


Ninguna

IV. MANEJO


Informar a la puérpera que se va a realizar la revisión del canal del parto.

Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de

gravedad no pueda dar el consentimiento informado y no hay presente un

familiar se procederá conforme a ley

Evacuar vejiga

Higiene vulvo perineal

Vía endovenosa segura con ClNa 9‰

Administrar por separado Petidina 50 mg EV ó Ketorolaco 60mg EV + Dia-

zepan 10 mg EV ó Midazolan 2.5mg EV, + atropina 0.5 mg EV.

Luego de aplicar campos estériles, palpar digitalmente posibles desgarros

en paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino.


Revisión del cuello uterino

Es útil que un ayudante presione suavemente el fondo uterino.

Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.

Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino una a las 12 hrs. del bor-

de cervical y otra a las 3 hrs., limpiar con gasa y observar.

Retirar la pinza de las 12 hrs y colocar a las 6 hrs, limpiar y observar.

Retirar la pinza de las 3 hrs y colocarla a las 9 hrs, limpiar y observar.

Finalmente quitar la pinza de las 6 hrs y aplicarla a las 12 hrs, limpiar y

observar.




Pág

ina1

42

Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ángulo superior de la

lesión, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella y proseguir con

puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar Catgut Crómico

2/0 con aguja redonda.

Revisión de desgarros vaginales

Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco

vaginal y luego las paredes vaginales, observándolas en su totalidad.

Revisar la región parauretral.

Revisar la comisura y la región ano rectal.

Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con Catgut

Crómico 2/0, empleando puntos simples en lesiones pequeñas y poco

sangrantes.

En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados hemostáticos.

En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados.

Revisar hemostasia.

Reparación de Desgarros perineales de grado I

Solo comprometen la mucosa vaginal o piel.

Colocar puntos separados con Catgut Crómico 2/0.

Reparación de Desgarro Perineales de Grado II

Comprometen mucosa y músculo.

Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crómico 2/0 en el pla-

no muscular.

No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.

Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.

Suturar aponeurosis superficial con Catgut Crómico 2/0 y realizar pun-

tos separados.

Suturar piel con puntos separados

Reparación de Desgarro Perineales de Grado III

Comprometen mucosa, músculos y esfínter del ano.

Identificar y aislar los bordes de esfínter del ano. Traccionar con pinzas

atraumáticas, evitando su maltrato y necrosis.

Colocar puntos separados o puntos en 8 con Catgut Crómico 1.

Sutura fascia del esfínter anal.

Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II.




Pág

ina1

43

Reparación de Desgarro de Grado IV

Comprometen mucosa vaginal, músculo y mucosa rectal.

Identificar la extensión de la lesión de la mucosa rectal.

Colocar puntos separados con Catgut Crómico 2/0 o 3/0 con aguja re-

donda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.

Proceder como desgarro de grado III.

Realizar tacto rectal para identificar áreas no suturadas y/o puntos de

sutura que atraviesen la mucosa rectal.

Control post procedimiento: funciones vitales, síntomas y sangrado cada

15 minutos dentro de las siguientes 2 horas.

Mantener la vía endovenosa por las dos horas siguientes.

Antibioticoterapia: Se sugiere cobertura antibiótica según criterio profe-

sional.

V. COMPLICACIONES

Dehiscencia de sutura

Hematoma vaginal

Infección de herida.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS










Pág

ina1

44

REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA

I. DEFINICIÓN

Es un procedimiento de evacuación digital de la cavidad uterina, después de cada

parto vaginal distócico y ante la duda de que no haya salido la placenta o las mem-

branas completas.

II. PROCEDIMIENTO

Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar.

Pedir ayuda.

Colocar vía segura con ClNa 9‰ 1,000 ml.

Administrar antibióticos de amplio espectro.

Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y antisepsia.

Administrar separadamente petidina 50 mg o Ketalar 1cc (1-2 mg/kg de peso)

y diazepam10 mg EV, lento y diluido y atropina 0.5 mg EV.

Lavarse las manos y colocarse guantes estériles, mandilón y mascarilla.

Colocar a la mujer en posición de litotomía.

Limpiar los genitales con agua y jabón. Aplicar un antiséptico yodado y colocar

campos estériles.

Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y separar lo

más que se pueda las paredes laterales. Introducir la otra dentro de la cavidad

uterina.

Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se des-

place.

Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos cubiertos con una ga-

sa estéril (*), desde el fondo uterino al cérvix, sin sacar la mano de la cavidad.

El raspado debe ser en forma ordenada, tratando de revisar cada zona del

útero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se pal-

pan como una zona más blanda que el resto de las paredes uterinas).

De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie más lisa

que el resto del útero), repetir la maniobra con una gasa estéril.

(*) Maniobra para fijar la gasa:

Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estén libres.

Envolver los dedos índice y mayor dejando un extremo para cogerla con el

anular y el meñique sobre la palma de la mano.




Pág

ina1

45

III. SEGUIMIENTO

Controlar las funciones vitales, síntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las

siguientes 2 horas.

Mantener la vía endovenosa por las dos horas siguientes.

Continuar con VPP ClNa 9‰ + Oxitocina 30 UI

Administrar: Cloranfenicol 1 gr EV c/8 hrs. X 24 hrs. Luego pasar a VO x 5 días.

Alta según evolución clínica.

Control en 1 semana por consultorio de puerperio.

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS










Pág

ina1

46

TRANSPORTE MATERNO, EVACUACION DE EMERGENCIA Y/O GUIA DE REFERENCIA

I. DEFINICION

El sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto de normas y procedimien-

tos que permiten el traslado de usuarios entre un establecimiento de Salud de menor

capacidad resolutiva a uno mayor.

Debe ser justificado y según criterio Médico.

El traslado del paciente es un acto complejo que necesita la acción coordinada del

equipo de salud, tanto de la institución que remite como la que recibe.

II. RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO

a. Médico que deriva: Es el responsable:

Iniciar el traslado del paciente.

Selección del modo de traslado.

Nivel de cuidados requeridos para el paciente.

Estabilización del paciente.

Coordinación inter-instituciones.

b. Médico Receptor: Es el responsable de:

Asegurar que su institución es la indicada.

Recibir al paciente según su demanda.

Asistir al médico que envía en cuanto al traslado y cuidados durante el pro-

cedimiento.

III. RESPONSABILIDAD ECONOMICA

Según tipo de paciente:

SIS

Convenios

Común.

IV. OBJETIVOS

Reducir y prevenir morbimortalidad materno perinatal.

Supervivencia y calidad de vida.

Disminuir secuelas.

Manejo adecuado de las complicaciones presentes.




Pág

ina1

47

V. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA

Traslado: Local (Hospital Regional de Pucallpa) y Nacional

- Según especialidades.

VI. REQUISITOS

Historia clínica: Epicrisis, Historia Clínica Fedateada.

Informe Médico.

Formato de Referencia correctamente llenado

Coordinación con institución receptora.

Autorización firmada por paciente y/o familiar según el caso.

Condiciones de traslado adecuado (ambulancia equipada)

Presencia de profesional capacitado.

VII. MANEJO DE PACIENTE PREVIO AL TRASLADO

Monitorizar los signos vitales: PA. T°, Pulso, FR.

Mantener vía aérea permeable (revisión y remoción de prótesis dental y

cualquier contenido de la boca)

Determinar estado y compromiso de conciencia.

Especificar si existe o no alteración de los signos vitales: hipotensión, hi-

pertensión, hipovolemia.

Valorar bienestar fetal y diagnostico de sufrimiento fetal (Tratamiento

según guía)

Valorar dinámica uterina según normas.

Colocar vía endovenosa con catéter N° 16 ó 18 de ser necesario flebotom-ía y aplicación de ClNa 9‰ 1000ml. ó doble vía en caso de hemorragia shock hipovolemico ó sepsis.

Evaluar la mejor posición para colocar a la paciente (Tredelemburg, De-

cúbito lateral, semi sentada o posición mahometana)

Realizar inicialmente manejo de la emergencia de acuerdo a los síndro-

mes que presenta (Hemorragia, infección, Sufrimiento fetal, THE.)

Usar medio de transporte operativo para la evacuación de la paciente y la

disponibilidad inmediata del conductor.

El paciente debe ser resucitado y estabilizado lo más completamente posible

antes del traslado basado en:

Respiratorios

Vías aéreas permeables tubo endo traqueal.

Inserte vía venosa o TET si es necesario.

Determine método y cantidad de administración de 02.

Proporcione aspiración

Inserte sonda naso gástrica para prevenir aspiración.




Pág

ina1

48

Cardiovascular

Controle sangrado externo.

Instale vía de calibre Nº18 e inicie administración de fluidos (cloruro de

sodio 9%).

Reponga las pérdidas de volumen c/ cristaloides y/o sangre antes y du-

rante el traslado.

Inserte un catéter urinario para monitorizar diuresis.

Monitorice el ritmo cardiaco y su presión.

Sistema Nervioso

Vías aéreas permeables.

Mantener hiperventilación controlada en los pacientes con TEC.

Administre Monitor o diuréticos.

Inmovilice cabeza, cuello, columna torácica y/o lumbar en caso de inju-

ria.

Examenes auxiliares

Imágenes

Radiografías de columna cervical, tórax, pelvis y de extremidades si es

necesario.

Ecografías Transvaginal y/o obstétricas según el caso.

Laboratorio

Hemograma, Hto, Grupo y Factor Rh, TC y TS, Recuento Plaquetario,

PRS/RPR, PRVIH.

Sedimento urinario.

Electrocardiograma (según el caso)

VIII. MANEJO DURANTE EL TRANSPORTE

Soporte continuado cardio respiratorio.

Reposición de volumen continúo.

Monitorización de signos vitales.

Uso de medicación apropiada.

Mantención de la comunicación con un médico o institución durante el trans-

porte.

Mantener un registro durante el traslado.

IX. MATERIALES

Medio de transporte: (camilla si es posible c/soporte).

O₂ y equipo de oxigenoterapia.

Oxímetro de pulso.




Pág

ina1

49

Sujetadores

Sábanas (2)

Guantes

Mascarillas

Mandilón

Equipo resucitación cardio pulmonar básico

Tubo de mayo (ya seleccionado según tamaño del paciente)

Gasas

Riñonera

Otros según necesidad del paciente como collarines cervicales, férulas, etc

X. MEDICAMENTOS DE EMERGENCIA Y/O MATERIAL COMPLEMENTARIO

Diazepam

Sulfato de magnesio.

Nifedipino

Adrenalina, etc.

Debe estar agrupado y envasado en cajas o bolsas portátiles de transporte

fácil.

* En todos los casos, se comunicará al usuario o a su familiar el nombre y domicilio

del establecimiento donde se le envía y se le explicará el procedimiento a seguir.


Norma técnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los estableci-

mientos del ministerio de salud Nº 018 MINSA/DGSP – V.01 2005.

Protocolo de traslado de paciente inter-hospitalario Hospital Daniel A. Carrión.

Manual de técnicas y procedimientos de Enfermería. Edición 1998

Traslado de paciente crítico - Manual de atención - Hospital 2 de Mayo.





Pág

ina1

50

USO DE MISOPROSTOL EN GINECO OBSTETRICIA

I. ASPECTOS GENERALES

Indicado en abortos (frustros, inevitables, retenidos), maduración cervical en

gestantes y también es de uso en hemorragias post parto.

El tratamiento médico es reservado a la maduración cervical para el tratamien-

to quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cervix o el útero.

Otros usos también serian en procedimientos ginecológicos como biopsia en-

dometrial, la histeroscopia y colocación de dispositivos intrauterinos.

Inducción de trabajo de parto con feto vivo

Son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de in-

ducción.

II. INDICACIONES

El misoprostol, es particularmente útil para maduración de cuello uterino si se de-

cide terminar gestación ante las siguientes alteraciones:

Hipertensión inducida por el Embarazo.

Ruptura Prematura de Membranas

Corioamnionitis

Embarazo en vías de prolongación y prolongado

Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica, en-

fermedad pulmonar o renal crónica)

III. CONTRAINDICACIONES (para inducción del parto).

a. Absolutas

• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medi-

camento

• Disfunciones hepáticas severas.

• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.

Mal estado de salubridad de la madre.

• Situación Transversa.

• Prolapso de Cordón.

• Placenta Previa total.

• Vasa Previa.

• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa.

• Presentación Podálica.

• Infección herpética activa.

• Condilomatosis.




Pág

ina1

51

b. Relativas

Cesárea previa o de otra cicatriz uterina.

Embarazo Gemelar con fetos en cefálica

Polihidramnios

Hipertensión Severa

Enfermedad Cardiaca de la madre.

IV. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Vía vaginal 25 ug cada 6 horas, como máximo 3 veces al día.

Vía oral 50 ug ó vía sublingual 25 umg cada 4 horas máximo 3 veces al día.

V. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

Aunque se presentan en menos de 2%, se deben tener presente los siguientes efec-

tos secundarios, que suelen ser pasajeros:

Nauseas

Vómitos

Diarrea

Fiebre

Escalofríos

Cólicos.

Híper-contractilidad uterina

Taquisistolia.

Hipertonía.

Síndrome de hiperestimulación (Taquisistolia más alteraciones en la

frecuencia cardiaca fetal)

Complicaciones de la hipercontractilidad uterina


Inminencia de rotura uterina

Rotura uterina.

Embolia de liquido amniótico

Sufrimiento fetal.

VI. PRECAUCIONES

La paciente este internada en el hospital desde el inicio de la maduración del

cérvix, previo perfil biofísico.

Monitoreo estricto de dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal.

Espectativa armada.

No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o

mayor a dos contracciones en 10 minutos.




Pág

ina1

52

No administrar oxitócica antes de las 6 horas, después de administrada la ul-

tima dosis de misoprostol.

VII. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

Ver guía de Muerte Fetal (Óbito Fetal) y Aborto.

VIII. HEMORRAGIA POSTPARTO

Ver guía de Hemorragia post parto.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

Guía clínica para el uso del Misoprostol 2009 CLACAI

Uso de Misoprostol en Ginecología y Obstetricia FLASOG 2007

Guías de práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología 2010






Pág

ina1

53

ANEXOS




Pág

ina1

54

ANEXO 1: ABORTO TERAPEÚTICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ABORTO TERAPEUTICO

NOMBRE: ___________________________________________________

N° de Historia Clínica: ________________

Consentimiento Informado para la interrupción terapéutica del embarazo

Yo____________________________________________ identificada con DNI

______________, y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibi-

do información y comprendido lo siguiente:

Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños graves y permanentes

en mi salud física y mental.

La necesidad de una interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación médica.

La decisión de hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Puedo decidir no

hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud,

en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta

decisión no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.

Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervención me han

sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria.

Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el

personal adecuados para este procedimiento.

Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los con-

troles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique.

Yo, ______________________________________________ por la presente con-

siento por mi propia voluntad a que se me practique un procedimiento para interrum-

pir mi embarazo por razones terapéuticas, debido a

___________________________.

He recibido una copia de este formulario.

Fecha____/_____/____

Día/Mes/Año

______________________________ ______________________________

Firma de la Usuaria Huella Digital Nombre / Apellidos y Firma del Testigo




Pág

ina1

55

______________________________

Firma y sello del personal que brinda

la orientación y consejería

Si la usuaria es analfabeta, presenta déficit mental, enfermedades psiquiátricas o es

menor de 16 años, un pariente o representante legal deberá firmar la siguiente decla-

ración.

Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del docu-

mento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad

con el mismo.

Fecha____/_____/____

Día/Mes/Año

______________________________

Firma de el/ la testigo

Huella digital

DNI:

Autorización de procedimiento para interrupción terapéutica del embarazo

Fecha de intervención ____/_____/____

Día/Mes/Año

Yo, _________________________________ ratifico mi solicitud y autorizo la inte-

rrupción terapéutica de mi embarazo.

Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado la

solicitud y la decisión libre e informada y declaro procedente la interrupción terapéuti-

ca del embarazo.

____________________________ __________________________

Firma o huella digital de la usuaria Firma y sello de el/la médico/a

Fuente: Guías de práctica clínica y procedimientos en Obstetricia y perinatología INMP 2010 - Pág. 311.




Pág

ina1

56

ANEXO 2: ANEMIA EN GESTACIÓN

CUADRO Nº 1

GRADO DE ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS FERROSAS

TIPOS DE HIERRO ORALES

ABSORCIÓN

Fumarato ferroso

30% 200 mg = 60 mg

Sulfato ferroso

20% 300 mg = 60 mg

Gluconato ferroso 10% 600mg = 60 mg

CUADRO Nº 2

RESPUESTA HEMATOLÓGICA POST TRATAMIENTO

TIEMPO DE ADMINISTRACION DE FIERRO

RESPUESTA

12 – 24 hrs.

Sustitución de enzimas intracelulares que con-tienen hierro. Mejora subjetiva, disminución de irritabilidad, mayor apetito.

36 – 48 hrs. Respuesta inicial de la médula ósea. Hiperplasia eritroide

48 – 72 hrs.

Reticulocitosis máxima a los 5 – 7 días

4 – 30 días.

Aumento de la concentración de hemoglobina

1 – 3 meses.

Depósitos llenos

Fuente: Adaptado del libro Anemia y Embarazo Dr. U. Farnot. La Habana 2004 Cap. 12 Pág. 121

Fuente: www.slideshare.net/drcuevashector/cphap-007-anemia-ferropenica - 2009 Diapositiva Nº 48

http://www.google.com/url?q=http%3A%2F%2Fwww.slideshare.net%2Fdrcuevashector%2Fcphap-007-anemia-ferropenica&sa=D&sntz=1&usg=AFQjCNEx3YajlmBlUmyY5vYaOHrP0woZUw




Pág

ina1

57

CUADRO Nº 3

PRODUCTOS DE SANGRE TRASFUNDIDOS CON FRECUENCIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Una unidad Volumen por unidad Contenido por uni-dad

Efectos en la hemorragia obstétrica.

Sangre entera Alrededor de 500ml; Hematocrito casi 40%

Eritrocitos, plasma, 600 a 700 mg de fi-brinógeno, sin plaque-tas.

Restituye el volumen total sanguíneo y el fibrinógeno aumenta el Hematocrito 3 a 4 volúmenes por ciento por unidad.

Eritrocitos aglomerados (células aglo-meradas)

Alrededor de 250 ml más soluciones aditi-vas; Hematocrito casi 55 a 80%

Sólo Eritrocitos, sin fibrinógeno, sin pla-quetas.

Aumenta el Hematocrito de 3 a 4 volúmenes por ciento por unidad.

Plasma fresco congelado

Alrededor de 250 ml; se necesita deshielo durante 30 min antes del uso

Coloides más alrede-dor de 600 a 700 mg de fibrinógeno, sin plaquetas.

Restituye el volumen total sanguíneo.

Crioprecipitado Alrededor de 15 ml, congelado

Alrededor de 200 mg de fibrinógeno más otros factores de la coagulación, sin pla-quetas.

Se necesitan alrededor de 3000 a 4000 mg en total para restituir el fibrinógeno materno > 150 mg/ 10 ml.

Plaquetas Alrededor de 50 ml, almacenados a tem-peratura ambiente

Una unidad contiene 5.5 x 10¹⁰ plaquetas en 50 ml de plasma

Por lo general se trasfun-de 6 a 10 U; cada una aumenta las plaquetas a 5000/µl

Fuente: Obstetricia de Williams 22A edición. 2005 Pág. 840




Pág

ina1

58

ANEXO 3: PARTO PODÁLICO

GRAFICO DE EXTRACCIÓN FETAL PODÁLICA

Fuente: wikiobstetricia.blogspot.com Junio 2011.




Pág

ina1

59

ANEXO 4: ATENCION DE PARTO NORMAL

Fuente: Guía de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004




Pág

ina1

60

USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número de

historia clínica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las

membranas.

Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.

Líquido amniótico:

Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal:

I: Membranas intactas;

R: Momento de la rotura de membranas;

C: Membranas rotas, líquido claro;

M: Líquido con manchas de meconio;

S: Líquido con manchas de sangre.

Moldeamiento

1: Suturas lado a lado.

2: Suturas superpuestas, pero reducibles.

3: Suturas superpuestas y no reducibles.

Dilatación del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una

cruz (6). A los 4 cm de dilatación, comience el registro en el partograma.

Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino

hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.

Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: Se refiere a la parte de

la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se regis-

tra como un círculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) está al nivel

de la sínfisis del pubis.

Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas. MINSA 2007 Pág. 125




Pág

ina1

61

ANEXO 5: EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

GRAFICO DE PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA.

Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas. MINSA 2007 Pág. 143




Pág

ina1

62

No basta saber, se debe también

aplicar. No es suficiente querer, se

debe también hacer.

Johann Wolfgang Goethe (1749-1832) Poeta y dramaturgo alemán.

http://www.proverbia.net/citasautor.asp?autor=426

Guia Tecnica de La Practica Clinica en Emergencias Obstetricas 2012 Hospital Amazónico Go

Documents

Transcript of Guia Tecnica de La Practica Clinica en Emergencias Obstetricas 2012 Hospital Amazónico Go