78 感染症学雑誌 第62巻 第1号

臨 床

Haemophilus parainfluenzae に よる感染性心 内膜炎の1例

国立呉病院臨床研究部

栗 村 統 伊 藤 芳 晴 市村 宏 田村 偉 久夫

国立呉病院臨床検査科

土 井 秀 之

(昭和62年6月1日 受付)

(昭和62年8月11日 受理)

Key words: Infective endocarditis, H. parainfluenzae

要 旨

H. parainfluenzaeに よる感染 性心 内膜 炎 の1症 例 を報 告 す る.

患者 は45歳 の男性 で,発 熱 を主 訴 と して近 医 でcephem系 抗 生剤 の経 口な らびに静脈 内投 与 を うけた

が軽快 しないた め に来院,発 症 よ り1週 後 にあ た る1986年3月25日 当院 に入 院 した.

入院 時 の体温 は40.2℃,心 尖部 にLevine II度 の収 縮期 性雑 音 を聴取 したが,心 不 全 の徴候 はみ られ な

か った.入 院後2日 間 に4回 血 液培 養 を施 行 し,そ の なかの2検 体 か らH. parainfluenzaeを 分離 した.

細 菌学 的検 索 が終了 した後,ampicillin 6.0/日 とofloxacin 600mg/日 を併 用 し,有 効 か にみ えたが 再度

高 熱 がみ られ たため,cefotaxime 4.0g/日,ひ きつづ きTHR-2216.0g/日 を投与 した が いずれ も充 分 な

効 果 がみ られ ないた め,第27入 院 病 日よ りampicillin 9.0g/日 な らび にofloxacin600mg/日 の投 与 を行

い,以 後 良好 に経過 した.42日 間 同治療 を継続 した後 にampicillinをamoxicillin 2.0g/日 に変 更 し,第

87入 院病 日で 治療 を終 了,第102入 院病 日に退 院 した.

Cefotaxime, THR-221,ampicillinお よびofloxacinの 本 症例 分離 菌 に対 す るMICは そ れぞ れ0.0125

μg/ml,0.0125μg/ml,0.39μg/ml,0.05μg/mlで あ った.

本 邦 に お け る感 染 性 心 内 膜 炎(IE)の 起 炎 菌 に

関 す る勝 の 報 告 に よれ ば,グ ラ ム陽 性 球 菌 が 過 半

数 を 占 め,Streptococcus viridans groupの み で

56.7%を 示 し て い る.グ ラ ム陰 性 桿 菌 は8.1%で,

Haemophilus sp.はこよ るIEは0.5乃 至1.0%と 比

較 的 稀 れ で あ る1).Sawaeの 報告 で は,IEの 起 炎

菌 は92例 中68例 が グ ラ ム 陽 性 球 菌 で あ り,

Haemophilus sp.と し て はH. aphrophilusに よ る

1例 が あ るの み で あ る2).今 回我 々 はH. parain-

fluenzaeに よ るIEの1症 例 を 経 験 した の で 報 告

す る.

症 例

患 者:,45歳,男 性,体 重54.0kg.

主 訴:発 熱.

家 族 歴:特 記 す べ き も の は な い.

既 往 歴:特 記 す べ き も の は な い.

現 病 歴:1986年3月18日 よ り悪 寒,頭 痛 が あ っ

た.そ の 後 も 同様 の 症 状 が つ づ い た が,体 温 は計

測 して い な い.同 年3月21日 に 初 め て体 温 を 計 測

し,39.6℃ で あ った.翌 日よ り近 医 を 受 診 し,cefa-

droxyl750mg/日,cefmetazole1.0g/日 の 投 与 を

うけ た が 解 熱 しな い た め,同 年3月25日 に来 院 し,

同 日入 院 した.

現 症:体 温40.2℃,脈 拍72/分,整,呼 吸30/分,

心 尖 部 でLevine II度 の 収 縮 期 雑 音 を 聴 取 した.

別刷請求先:(〒737)呉 市青山町3-1

国立呉病院臨床研究部 栗村 統

昭和63年1月20日 79

呼 吸 音 に は異 常 は み とめ られ なか った.肺 肝 境 界

は 第6肋 間,肝 は 右 季 肋 下 に2横 指 ふ れ,弾 性 硬

で あ った.脾 は ふ れ な か った.口 唇 単 純 ヘ ル ペ ス

が み られ た.

入 院 時 検 査 所 見

Tableに 入 院 時 に施 行 した 諸 検 査 の 結 果 を表 示

した.末 梢 血 液 で は 白血 球 増 多 を 伴 う軽 度 の貧 血

と,血 小 板 数 の 減 少 が み られ た.赤 沈 値 は35mm/

時 とや や 亢 進 し,CRPは12.7mg/dlと 高 値 を示 し

た.尿 蛋 白は 陽 性,沈 渣 に多 数 の 赤血 球 が み とめ

られ た.血 液 化 学 検 査 で はLDH, GOT, GPTお

よ び γ-グ ロブ リン値 の 上 昇,コ リンエ ス テ ラー ゼ

お よ び総 コ レス テ ロ ール 値 の 減 少 が み られ た.血

清 ク レア チ ニ ン値,BUNは 正 常 値 で あ った.な お

こ の 患 者 はHBs抗 原 が 陽 性 で,HBe抗 体 が検 出

され た.胸 部X線 像 をFig.1に 示 す が,心 陰影 を

ふ くめ て 異 常 は み られ な か っ た.心 エ コ ー像 を

Fig.2に 示 す.大 動 脈 弁,右 冠 尖 の 間 に結 節 状 の

エ コ ーが み とめ られ,疣 贅 と思 わ れ た .パ ル ス ド

Table Laboratory findings on the admission

Fig. 1 Chest X-ray film taken on admission (25th

March 1986)

H. U. 45 years old Male

Fig. 2 Echocardiogram taken on admission (26th

March 1986)

H. U. 45 years old Male

Arrow showes the vegitation

プラーで軽度の大動脈弁逆流がみとめられた.僧

帽弁には弁尖の肥厚 と,後 尖の開放制限がみ とめ

られ,パ ルス ドプラーで軽度の逆流がみ られた.

心電図には異常はみられなかった.肝 シンチグラ

80 感染症学雑誌 第62巻 第1号

Fig. 3 Clinical course of the patient with H. parainfluenzae endocarditis

ムで脾 はや や 腫 大 し,肝 硬 変 様 パ タ ー ンを 示 した

が,肝 膿 瘍 等 を 思 わ せ る所 見 は み とめ られ な か っ

た.

経 過

投 与 した 抗 菌 剤,臨 床 経 過 をFig.3に 示 した.

敗 血 症 を 疑 っ て 入 院 当 日2回,翌 日2回 血 液 培 養

を施 行 後ofloxacin(OFLX)600mg/日 の投 与 を 開

始 した.解 熱 傾 向 が み られ な い た め,第4入 院 病

日 よ りampicillin(ABPC)6.Og/日 を点 滴 静 注 で

併 用 した.翌 日 よ り解 熱 傾 向 を 示 し,第8入 院 病

日 よ り体 温 は37℃ 台 とな り順 調 に経 過 す るか にみ

え た.こ の 時 点 で 第1及 び第2入 院 日に 施 行 した

血 液 培 養 の うち,そ れ ぞ れ1検 体 か らH.para-

influenzaeが 分 離 され た との報 告 が あ った.し か

し な が ら第11入 院 病 日に体 温 は 再 び40.7℃ と上 昇

し,白 血 球 数11,800/mm3,CRP7.2mg/dlと な お

強 い炎 症 の 存 在 が示 唆 され た た め,OFLX,ABPC

の 効 果 が 不 充 分 で あ る と 判 断 し,cefotaxime

(CTX)4.0g/日 の投 与 に 変 更 した.や や 解 熱 傾 向

もみ られ た が,第15入 院 病 日に体 温 は40.5℃ に 上

昇 した.白 血 球 数8,700/mm3,CRP4.1mg/dlと

炎 症 所 見 の 改 善 は み とめ られ た が,第17入 院病 日

に 血 液 培 養2回 施 行 後CTXの 投 与 を 中 止 し,

THR-221に 変 更,1日 量 と して6.0gの 投 与 を 行 っ

た.わ ず か で は あ る が解 熱 傾 向 が み られ た が,第

26入 院 病 日 よ り39℃ 程 度 の 発 熱 が つ づ く様 に な

った た め,THR-221の 投 与 を 中 止 した.こ の 時 点

でCRPは2.7mg/dlと や や 改 善 され て い た が,

白血 球 数 は3,200/mm3と 減 少 気 味 で あ った.一 時

的 に発 熱 が み られ た も の の,OFLXとABPCの

併 用 が よ り有 効 で あ った と考 え,ひ き つ づ い て

OFLXとABPCの 併 用 を 再 開 した.し か し今 回

はABPCの 量 を6.0g/日 か ら9.0g/日 に 増 量 し

た.第34入 院病 日に39.2℃ の 発 熱 を み た が,そ の

後 は 時 に微 熱 を み るの み で順 調 に経 過 した.第45

入 院病 日のCRPは0.6mg/dlと 正 常 化 し,減 少 気

味 で あ った 白血 球 数 も正 常 とな った.第69入 院 病

日にABPCの 投 与 を 中 止 し,そ の 後 はamoxicil-

lin(AMPC)2.0g/日 とOFLX600mg/日 を 併 用

し,第87入 院 病 日に 抗 菌 剤 の投 与 を 終 了 した.そ

れ 以 降発 熱 を み る こ と も な く,第102入 院 病 日 に退

院 した.

細 菌 学 的 検 索

第1,第2,第17入 院 病 日に2回 ず つ 静 脈 血 培

養 を 施 行 した.使 用 培 地 はBC Bottle Columbia

(Roche)subculture用BCB slide装 着,Vacu-

tainer Supplemented Peptone Broth (B-DŽÐ),

Culture Bottle5号(栄 研)の3種 で あ る.第1

昭和63年1月20日 81

お よび 第2入 院 病 日に行 った 培 養 そ れ ぞ れ1検 体

ず つ か ら,培 養 後3日 目 にBC Bottle Columbia

subculture用BCB,Slide Nol培 地 上 に,グ ラ ム

陰 性 桿 菌 の 白色 微 小 コ ロ ニ ーが 検 出 され た.血 液

塞 天 培 地 上 の 発 育 は不 良 で,溶 血 性 な く,チ ョコ

レー ト寒 天 培 地 上 に よ く増 殖 し,X因 子 の要 求 性

は な く,V因 子 を要 求 す る こ とか らH.parainflu-

enzaeと 同 定 した.後 日東 京 総 合 臨 床 検 査 セ ン タ ー

で もH.parainfluenzaeと 同 定 され た.

本 症 例 に 対 して使 用 した 抗 菌 剤 の 分 離 株 に 対 す

る最 小 発 育 阻 止 濃 度 を,日 本 化 学 療 法 学 会 標 準 法

に 従 って 測 定 し た3).接 種 菌 量106CFU/mlで

ABPC:0.39μg/ml,CTX:0.0125μg/ml,THR-

221:0.0125μg/ml,0FLX:0.05μg/mlで あ っ

た.

考 察

Haemophilus sp.に よ るIEの 頻 度 に つ い て,

Weinsteinら はIEの0.5乃 至1.0%4),Ben-Chetrit

ら は0.45%5),Cateら6)は0.7%と 報 告 した.勝 の

報 告 に よ る と本 邦 で も0.9%で あ り,国 の 内外 を 問

わ ずHaemophilus sp.に よ るIEの 頻 度 は1.0%以

下 と考 え られ る.勝 の 報 告 で は,0.9%を し め た

Hzemophilus sp.の す べ て の 株 がH.influenzae

で あ る.Sawaeの 報 告 で もH.aphrophilusの1例

が含 まれ て い る が,H.parainfluenzaeに よ る症 例

は な い.Trollforら はH.influenzaenzae以 外 のHae-

mophilus sp.に よ る感 染 症 は ま れ で あ る と し な

が ら も,13例 を 報 告 し て い るが,そ の 中 の10例 が

H.parainfluenzaeに よ る も の で,疑 似 症 例 も含

め て4例 がIEで あ る7).H.parainfluenzaeに よ る

IEはOillら8),Habelら9),Chunnら10),Jemseks

ら11),力 武 ら12),宮 崎 ら13)も報 告 して い る.Lynn

ら もH.paminfluenzaeに よ るIEを 報 告 し,H.

parainfluenzaeは 成 人 に お い て 一 般 的 に は 病 原 菌

と考 え られ な い が,IEの 原 因菌 に な る こ とは 確 実

で あ る と述 べ て い る14).今 回我 々 の報 告 した 症 例

も,治 療 前 に 行 った4回 の 血 液 培 養 の うち2回H.

parainfluenzaeが 分 離 され た こ と よ り,同 菌 に よ

るIEで あ る こ と に関 し て は 問 題 は な い と考 え て

い る.力 武 らは 自験 例 以 外 に1症 例 に つ い て 言 及

して い る の で,宮 崎 らの報 告 例 と と もに,我 々 の

症 例 は本 邦 で4例 目 とな る.

IEの 誘 因 とし て は,抜 歯 そ の 他 の 歯 科 治 療 の 頻

度 が最 も高 い とさ れ て い る が,本 症 例 は 今 回 の 発

症 前 に は 歯 科 治 療 は うけ て い な い.し か し43/7が

残 根 状 態 で,根 尖 病 巣 が み とめ られ た た め,第39

入 院 病 日に7を,第52入 院 病 日に43を 抜 歯 した.

抜 去 した 歯 根 に つ い て は す べ て 培 養 を 行 った が,

い ず れ もCandida sp.,α-Streptococcusが 検 出 さ

れ た の み で,抗 菌 剤 投 与 中 の た め かH.parainflu-

enzaeは み とめ られ な か っ た.Tuyauら は歯 牙 表

面 のHaemophilus sp.は 全 菌 種 の4.4%を 占 め る

に す ぎ な い が,そ の87.8%がH.parainfluenzae

で あ る と報 告 した15).Kilianら も歯 裂 か ら分 離 さ

れ るHaemophilus sp.はH.paminfluenzaeの み

で あ る と報 告 して い る16).し た が っ て 本 症 例 の 発

症 と,歯 科 関 連 疾 患 との 因 果 関 係 は判 然 とし て い

な い が,他 にfocusと な る病 変 もみ られ ず,残 根 状

態 で あ った 歯 牙 が 原 因 とな った 可 能 性 が つ よ い.

IEの 治 療 に 関 し て は,時 代 と と もに 薬 剤 の選 択

幅 も変 化 し広 くな っ て来 た た め,投 与 され た 薬 剤

は 報 告 に よ り多 少 異 って い る.本 邦 の 報 告 例 で は

cephalothinとcephaloridineの 併 用,ceftizoxime

とgentamicinの 併 用 が 行 わ れ,藤 森 も 同様 の綜

説 を行 って い る17).Chunnら はH.paminfluenzae

に よ るIEの 治 療 に は,抗 生 剤 の 併 用 が 必 要 で あ

る と述 べ て い る.我 々はABPCとOFLXを 併 用

し良好 な結 果 が得 られ た が,抗 生 剤 と新 キ ノ ロン

系 抗 菌 剤 の併 用 も,有 力 な方 策 の 一 つ と して 考 慮

に 入 れ て よ い の で は な か ろ うか.

稿を終えるにあた り,終 始多大 な御協力をいただいた当

院循環器内科野間靖彬医長,歯 科二宮昭雄医長に対 し,心

か らの謝意を表 したい.

文 献

1) 勝 正孝: 感染性内膜炎の現況. 日本医師会雑誌,

84: 869-886, 1980.

2) Sawae, Y.: Current diagnosis of infectiveendocarditis. Jun. Circ. J., 49: 519-528, 1985.

3) 日本 化 学療 法 学 会: 最小 発 育 阻 止濃 度 (MIC) 測

定法. Chemotherapy, 23: 1-2, 1975.

4) Weinstein, L. & Rubin, R. H.: Infectiveendocarditis-1973. Progress in CardiovascularDisease, 16: 239-273, 1973.

5) Ben-Chetrit, E., Nashif, M. & Levo, Y.: In-

82 感染症学雑誌 第62巻 第1号

fective endocarditis caused by uncommon bac-terial Scand. J. Infect. Dis.,15: 179-183 , 1983.

6) Cates, J. E. & Christie,R. V .: Subacute bacte-rial endocarditis. A review of 442 patientstreated in 14 centres appointed by the penicillin

trials committee of the medical research coun-cil. Qurt. J. Med.,20: 93-130, 1951.

7) Trollfors, B., Srorson, J.E., Claesson, B. &Sandberg,T.: Invasive infections caused by

haemophhilus speces other than haemophilusinfluenzae. Infection,13: 12-14, 1985.

8)Oill, P. A., Chow, A. W. & Guze,L . B.: Adultbacteremic haemophilus parainfluenzae infec-tions. Seven reports of cases and a review ofthe literature. Arch. Intern. Med .,139: 985-988

, 1979.

9) Hable, K. A., Logan, G. B. & Washington, J .A.II.: Three haemophilus species. Pathogenic

activity. Amer. J. Dis. Child.,121: 35-37, 1971.10) Chunn, C. J., Jones, S. R., McCutchan, J .A.,

Young, E. J. & Gilbert, D. N.: Haemophilius

parainfluenzae infective endocarditis. Medi-cine,56: 99-113, 1977.

11) Jemsek, J. G., Greensberg , S. B., Gentry, L.O.,Welton, D. E. & Mattox, K. L.: Haemophilus

paranifluenzae endocarditis. Two cases and

review of the literature in thepast decade.

Amer. J. Med.,66: 51-57, 1979.

12) 力 武 安 津子, 石 出猛 史, 斉藤 利 隆, 力武 知 之: へ

モ フ ィル ス ・パ ライ ン フル エ ンザ に よる心 内 臓 炎

の 一 症例. 医 療, 36: 368-372, 1982.

13) 宮 崎 幸重, 赤 司文 広, 新 里 健, 石 野 徹, 朝長

昭 長, 重 野 芳 輝, 山 口恵 三, 今 村 俊 之, 古 賀 秀 隆,

広 田 正 毅, 斉 藤 厚, 原 耕 平: Haemophilus

paraminfluengaeに よ る感 染 性 心 内膜 炎 の一 例.

感染 症 誌Tel59: 1017-1022, 1985.

14) Lynn, D. J., Kane, J. G. & Parker,R. H.:

Haemophilus parainfluenzae and influenzaeendocarditis: A review of fourty cases. Medi-cine,56: 115-128, 1977.

15) Tuyau, J.E. & Sims,W.: Occurrence of

haemophili in dental plaque and their as-sociatiojn with neuramididase activity. J. Dint.

Res.,54: 737-739, 1975.16) Kilian, M., Parachyabrued, W. & Theilade,E.:

Haemophili in developing dental plaque.

Scand,. J. Dent. Res.,84: 16-19, 1976.17) 藤 森 一 平: 感 染 性 心 内膜 炎. 感染 症 学 基 礎 と臨床,

p.505-510, メ ヂ カル ビ ュー社, 東京, 1982.

A Case of Haemophilus Parainfluenzae Endocarditis

Osamu KURIMURA, Yoshiharu ITO, Hiroshi ICHIMURA & Ikuo TAMURA

Institute of Clinical Research, Kure National Hospital

HideyukiDOI

Clinical Laboratory, Kure National Hospital

We reported a case of Haemophilus parainfluenzae endocarditis . A 45-year old male patient, who

suffered from fever elevation and was administered some cephems orally or intravenously with no

clinical efficacy, visited our hospital. He admitted on 25th March 1986, after a week from the onset of

the disease.

On admission his body temperature was 40 .2•Ž and a grade of Levine II systolic murmur was

audible at the mitral ostium, but no sign of the heart failure was recognized . H. parainfluenzae was

isolated twicefromfour serial blood cultures.After the bacteriological examinations daily doses of 6 .0

g of ampicillin (ABPC) with 600 mg of ofloxacin (OFLX), of 4.0 g of cefotaxime (CTX) and of 6 .0 g ofTHR-221 were administered successively . However, the clinical effects were insufficient, so that the

antimicrobial agents were changed on the 27th hospital day again up to daily doses of 9.0 g of ABPC

and 600 mg of OFLX for 42 days, and then daily dosis of 2 .0 g of amoxillin was prescribed in place of

ABPC. The therapy was over on the 87th hospital day , resulting in good clinical course. Fainally, he

discharged on the 102 nd hospital day.

MICs of CTX, THR-221, ABPC and OFLX against the isolated strain were 0 .0125ƒÊg/ml, 0.0125

μg/ml, 0.39μg/ml and O.05μg/ml respectively.