HEMORRAGIA PÓS PARTOFRANCISCO LÍRIO RAMOS FILHO

Conceito :Perda sanguínea acima de 500 ml pelo trato genital nas primeiras 24 horas após o parto ou capaz de causar instabilidade hemodinâmica

Incidência:Ocorre em 5% de todos os partos

Etiologia: 4 “Ts”

• TÔNUS: atonia uterina

• TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino

• TECIDO: retenção de placenta ou coágulos

• TROMBINA: coagulopatia (pré-existente ou adquirida)

Fatores de Risco

• Fatores de risco– Antenatal– Intraparto

Na maioria dos casos não há riscos identificáveis

Risco Antenatal

Fatores Antenatais “T”

Placenta Prévia Tônus

Multiparidade Tônus

Pré-eclâmpsia Trombina

Hemorragia Pós-Parto Prévia Tônus

Anemia (Hb < 9g/dl) -

Sobredistensão Uterina: Polidrâmnio, Gemelidade, Macrossomia

Tônus/Trauma

Risco Intraparto

Fatores Intraparto “T”

Descolamento Prematuro de Placenta Trombina

Retenção Placentária Tecido

Episiotomia Médio-Lateral Trauma

Cesariana de Emergência Trauma

Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) Trauma

Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) Tônus

Lacerações Pélvicas Trauma

Complicações

– Anemia por deficiência de ferro– S. Sheehan’s com interferência na lactação – Exposição a hemoderivados– Caogulopatias– Outras complicações decorrentes da hipotensão e

do choque

Prevenção

Conduta Ativa do 3º. Período do Parto

– Uso de uterotônicos– Clampeamento precoce do cordão umbilical (até

60 segundos)– Tração controlada do cordão umbilical– Massagem uterina• Manobra de Brandt-Andrews

Manobra Brandt-Andrews

PrevençãoUterotônicos

• Promovem contração uterina, prevenindo atonia e acelerando a dequitação

OCITOCINAERGONOVINAMISOPROSTOL

PrevençãoRECOMENDAÇÕES

Prevenção Recomendação

Conduta Ativa do 3º. Período do Parto AOcitocina profilática (10UI IM) rotineiramente para todas as mulheres após o parto AOcitocina IV em bolus lentamente (5UI) profilática após parto vaginal, mas não recomendada após cesariana eletiva BErgonovina profilática (0,2 mg IM) como 2ª. escolha, devido efeitos adversos. Contra-indicada em pacientes com hipertensão. AMisoprostol profilático (600 a 800 mcg VO, SL ou VR), alternativamente, se ocitocina não disponível BClampeamento do cordão até 60 segundos após o parto A

Identificar

• Choque Hipovolêmico• Mecanismos de compensação para manter a

perfusão tecidual:– Taquicardia– Vasoconstricção periférica– Aumento da contratilidade miocárdica

Estágio do Choque Perda sanguínea Sinais e sintomas

Leve < 20% SudoresePerfusão capilar diminuídaExtremidades friasAnsiedade

Moderado 20 a 40% Exacerbação dos acimaTaquicardiaTaquipnéiaHipotensão posturalOligúria

Grave > 40% Exacerbação dos acimaHipotensãoAgitação/confusãoInstabilidade hemodinâmica

Sinais e sintomas de choque resultantes da perda sanguínea

Ressuscitar

• A e B = vias aéreas pérvias e padrão respiratório adequado– Oferecer oxigênio por máscara facial (10-15l/min)– Observar o nível de consciência

• C = manter estabilidade hemodinâmica– Punção de acesso venoso de calibroso– Amostra de sangue para testes diagnósticos:

Hemograma, Coagulograma, Eletrólitos, Função Renal e Prova Cruzada

Conduta HPP pequena (500-1000ml)

•Sem sinais de choque

•1 acesso venoso calibroso (14G ou 16G)

•Infusão de cristalóides

CondutaHPP grande (>1000ml)

• Sinais de choque• 2 acessos venosos calibrosos (14G ou 16G)• Manter paciente aquecida• Reposição volêmica: – cristalóides (2 litros) e colóides (1-2 litros),

aquecidos, em infusão rápida

• Hemotransfusão assim que possível

Objetivo da terapia inicial

• Corrigir a hipovolemia

• Restaurar a perfusão tecidual com a consequente recuperação do metabolismo oxidativo

• Melhorar o débito cardíaco (aumento da pré-carga)

Hemoderivados Manter Aumentar

Concentrado de Hemácias (300 ml)

Hemoglobina: > 8,0g/dl Hb e Hto (1 g e 3%)

Plaquetas (50 ml = 1 unidade)

Contagem de Plaquetas: > 75.000

Plaquetas (5.000)

Plasma Fresco Congelado (250 ml)

TP e TTPA: < 1,5 x controle Fibrinogênio (10 mg%)

Crioprecipitado (15 ml) Fibrinogênio: > 100 mg% Fibrinogênio (10 mg%)

Objetivo da hemotransfusão

Tratar a causa: 4 “Ts”

• TÔNUS: atonia uterina

• TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino

• TECIDO: retenção de placenta ou coágulos

• TROMBINA: coagulopatia (pré-existente ou adquirida)

Tônus (70%)

• Massagem Uterina + Uterotônicos

• Terapia cirúrgica

Manobra Hamiltom

Massagem bimanualPromover contração uterina

UterotônicosPromover contração uterina

Agente Via Administração

Dose Contra-indicação

Efeitos Colaterais

OCITOCINA 1- IM2- IV lento3- IV

1- 10 UI2- 5 UI3- 20 (10 a 40) UI em 500 ml SF 0,9% a 125 ml/h

--- -Vasodilatação transitória -Hipotensão-Intoxicação hídrica

ERGONOVINA IM 0,2 mg a cada 2 horas

Hipertensão Pré-eclâmpsia

-Náuseas -Vômitos -Hipertensão -Vasoconstrição periférica

MISOPROSTOL VOVaginalRetal

400 a 800 mcg Asma com Hipertensão Pulmonar

-Febre-Náuseas -Vômitos-Diarréia

Terapêutica cirúrgicaRedução fluxo uterino

• Ligadura artéria uterina: fácil, principalmente no sangramento durante cesárea

• Ligadura artéria ovárica: próxima da inserção do ligamento útero-ovariano

• Ligadura da artéria hipogástrica: cirurgião experiente e familiarizado com a anatomia da pelve

• Embolização das artérias uterinas

Sutura de B-LynchSutura compressiva do útero

Histerectomia

• 1:1000 partos • Falha de outras terapias • Casos: acretismo placentário, atonia, trauma,

ruptura, sepse • Técnica semelhante à ginecológica• Subtotal é a escolha

Trauma (20%)

• Inversão uterina: raro, reposição útero • Ruptura uterina: laparotomia e reparo• Laceração trato genital baixo: reparar

períneo, vagina e cérvice• Hematomas

• Reposição manual

-analgesia-uterolítico-uterotônico após reposicionamento

Tecido (10%)

• Retenção placentária – 30 a 60 minutos após o parto (OMS, 1990)

• 1:100 a 1:200 partos (OMS, 1990)

• Na maioria das vezes o delivramento ocorre em 5 minutos após o parto (50% das vezes) e em 15 minutos (90% das vezes).

Retenção placentária

• Remoção manual – Anestesia / Sedação– Identifica-se o plano de clivagem entre a placenta e a

parede do útero e com os dedos retira-se a placenta, o mais intacta possível

• Injeção intraumbilical de ocitocina com solução salina (20 UI com 20 ml SF0,9%)– Diminui a necessidade extração manual

• Curetagem• Histerectomia(Placenta increta e percreta)

Retenção placentária

Nas placentas percretas, a conduta conservadora pode ser bem sucedida. Consiste em deixar a placenta em

seu lugar ou usar metrotrexate até que o nível de beta-HCG negative.

Trombina (1%)

• Coagulopatias primárias: Rara, 1% dos casos Púrpura trombocitopênica idiopática; Púrpura trombocitopênica trombótica; Doença de Von Willebrand; Hemofilia

• Coagulopatias secundárias Uso de aspirinaPré-eclâmpsia grave/Síndrome HELLP; descolamento prematuro de placenta (frequentemente associado ao uso de cocaína e desordens hipertensivas); morte fetal intra-útero; embolia amnióticaSepse

• Uso de anticoagulantes(heparina,warfarina)• Conduta

Solicitar coagulograma, fibrinogênioTratar os defeitos de coagulação: hemotransfusões