DOI: 10.1590/1414-462X201900010394

Artigo Original

Cad. Saúde Colet., 2019, Rio de Janeiro, 27 (1): 1-10 11/10

ISSN 1414-462X (Print)ISSN 2358-291X (Online)

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Hepatites B e C nas áreas de três Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará,

Brasil: uma análise espacial, epidemiológica e socioeconômica

Hepatitis B and C in the areas of three Regional Health Centers of Pará State, Brazil: a spatial, epidemiological and

socioeconomic analysis

Nelson Veiga Gonçalves1,2 , Claudia do Socorro Carvalho Miranda2 , Juan Andrade Guedes1,2 , Larissa de Cássia Tork da Silva2 , Elizabeth Maciel Barros2 , Cileide Gomes da Mota Tavares2 , Vera Regina da Cunha Menezes Palácios2 , Simone Beverly Nascimento da Costa2 , Helena Cunha Oliveira2 , Marília Brasil Xavier2

1Instituto Ciberespacial (ICIBE), Universidade Federal Rural da Amazônia (UFRA) - Belém (PA), Brasil.2Laboratório de Epidemiologia e Geoprocessamento da Amazônia (EPIGEO), Departamento de Saúde Comunitária (DSCM), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), Universidade do Estado do Pará (UEPA) - Belém (PA), Brasil.Trabalho realizado na Universidade do Estado do Pará (UEPA) – Belém (PA), Brasil.Endereço para correspondência: Nelson Veiga Gonçalves – Laboratório de Epidemiologia e Geoprocessamento, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade do Estado do Pará (UEPA), Campus II, Travessa Perebebuí, 2623 – Marco – CEP: 66087-670 – Belém (PA), Brasil – Email: nelsoncg2009@gmail.comFonte de financiamento: Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA).Conflito de interesses: nada a declarar.

ResumoIntrodução: As hepatites virais são graves problemas de saúde pública e estão relacionadas às diferentes características socioeconômicas do território brasileiro. Objetivo: Analisar a distribuição espacial das hepatites B e C e sua relação com o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) nas áreas de três Centros Regionais de Saúde (CRS), no Estado do Pará, Brasil, de 2010 a 2014. Método: Neste trabalho descritivo e transversal, foram utilizados dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, do Ministério da Saúde, e do Censo 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados: As análises mostraram que o 11º CRS notificou o maior número de casos (60,9%). Os indivíduos mais acometidos por ambas as doenças foram do gênero feminino, pardos, adultos e com ensino fundamental. Os fatores de riscos mais significativos foram uso de medicamentos injetáveis e tratamentos dentário e cirúrgico. Foi observada dependência espacial entre o IDHM e os parâmetros da taxa de incidência das doenças, com autocorrelações diretas e indiretas. Assim, áreas com IDHM médio e baixo apresentaram altas taxas de incidência, sobretudo em municípios com intenso fluxo migratório, nas últimas décadas. Conclusão: As análises foram eficazes para construir cenários epidemiológicos das doenças. Ressaltamos a necessidade de expandir o controle das hepatites nas áreas estudadas.Palavras-chave: hepatite B; hepatite C; epidemiologia; análise espacial.

AbstractBackground: Viral hepatitis is a serious public health problem and is related to the different socioeconomic characteristics of the Brazilian territory. Objective: To analyze the spatial distribution of the hepatitis B and C and their relationship with the Municipal Human Development Index (IDHM), in the areas of three Regional Health Centers (CRS), in the state of Pará, Brazil, from 2010 to 2014. Method: In this descriptive and cross-sectional study, data from the Information System for Notifiable Diseases of the Ministry

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Nelson Veiga Gonçalves, Claudia do Socorro Carvalho Miranda, Juan Andrade Guedes, Larissa de Cássia Tork da Silva, Elizabeth Maciel Barros, Cileide Gomes da Mota Tavares, Vera Regina da Cunha Menezes Palácios, Simone Beverly Nascimento da Costa, Helena Cunha Oliveira, Marília Brasil Xavier

▄ INTRODUÇÃO

As hepatites B e C são doenças infecciosas cujos agentes etiológicos são os vírus HBV e HCV, respectivamente. A  transmissão dessas doenças pode ocorrer por vias horizontais e verticais, sendo que o HBV é transmitido, principalmente, por vias parenteral e sexual, enquanto o HCV, por transfusão sanguínea, uso de drogas injetáveis e terapias invasivas com equipamentos contaminados. Atualmente, essas doenças são prioridades em políticas públicas de saúde, por serem consideradas um grande problema no Brasil, uma vez que estão associadas às hepatopatias crônicas e à realização de transplantes de fígado1-3.

No mundo, as infecções pelo vírus HBV acometem cerca de 280 milhões de pessoas, e pelo HCV, 170 milhões, conforme a Organização Mundial da Saúde4 e o Ministério da Saúde5. No  Brasil, as taxas de prevalência desses tipos de hepatite viral, analisadas em bancos de sangue, apresentaram expressividade epidemiológica nas últimas décadas, pois de 4 a 11% dos doadores foram reagentes para anti-HBV, e de 1 a 3%, para o anti-HCV6,7.

Segundo o Ministério da Saúde3, no período de 1999 a 2016, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) 212.031 casos confirmados de hepatite B, dos quais 14,2% estavam localizados na região Norte. Nesse mesmo sistema, foram detectados 182.389 casos de hepatite C, dos quais 3,1% ocorreram nessa mesma região.

Historicamente, o Brasil tem apresentado grandes diferenças regionais em seus indicadores epidemiológicos. Esse fato está relacionado, principalmente, às diferentes medidas de acompanhamento e controle de agravos infecciosos e parasitários executadas nos Estados e municípios. Assim, a compreensão dessas diferenças requer desafios metodológicos, sobretudo quando é considerada a magnitude do território brasileiro em análises de situação de saúde.

No Estado do Pará, as políticas públicas de acompanhamento e promoção de saúde são realizadas por 13 Centros Regionais de Saúde (CRS) que fazem parte da Secretaria Estadual de Saúde do Pará (SESPA). Os CRS são responsáveis pela cobertura de assistência básica, por serviços de diagnósticos e por campanhas de educação8.

Os municípios que compõem os 10º e 12º CRS estão contidos nas regiões de integração do Xingu e do Araguaia, respectivamente. Já os que compõem o 11º, estão contidos na região de integração do Carajás e parte do Lago de Tucuruí. A maioria

dos municípios desses três CRS tem sofrido historicamente grandes alterações demográficas em seus territórios, com intensos fluxos migratórios e adensamentos populacionais, associados a condições socioeconômicas precárias. Nesses municípios, esses fatos têm ocorrido devido à execução de projetos desenvolvimentista de exploração mineral e madeireira, além de hidrelétricas e rodovias.

Nesse contexto, a análise espacial de dados tem sido utilizada nas últimas décadas em estudos epidemiológicos em razão da necessidade de caracterizar a distribuição geográfica de doenças e de seus fatores de riscos, que são diferentes nos territórios9. Esse desafio vem sendo observado de forma mais expressiva na necessidade de entender o padrão de distribuição espacial das hepatites B e C, uma vez que essas doenças não ocorrem de forma homogênea nos territórios brasileiros, ocasionando diferentes cenários epidemiológicos, resultantes da relação com variáveis socioeconômicas2,3.

Diversos estudos em saúde coletiva têm procurado analisar a relação entre o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e a incidência de doenças infecciosas, tais como as hepatites virais, sobretudo na região Norte, na qual é observada uma expressiva precariedade nas condições de vida das populações humanas10,11. O IDHM é utilizado em análises epidemiológicas por ser composto de três dimensões, a saber, longevidade, educação e renda, bem como por considerar também as diferentes características dos municípios brasileiros12.

Diante do exposto, este estudo objetivou analisar a distribuição espacial de casos notificados de hepatites B e C nos 10º, 11º e 12º CRS do Estado do Pará e sua relação com IDHM, procurando contribuir para o estabelecimento de uma epidemiologia sistemática dessas doenças.

▄ MÉTODO

A população deste estudo descritivo e transversal foi de 2.163 casos notificados e confirmados laboratorialmente de hepatites B e C, no período de 2010 a 2014, no 10º, 11º e 12º CRS do Estado do Pará.

Os municípios que fazem parte do 10º CRS são: Altamira, Anapú, Brasil Novo, Medicilândia, Pacajás, Porto de Moz, Senador José Porfírio, Uruará e Vitória do Xingu. Os municípios que compõem o 11º CRS são: Marabá, Abel Figueiredo, Bom Jesus do Tocantins, Brejo Grande do Araguaia, Breu Branco, Canãa

of Health and the 2010 Census of the Brazilian Institute of Geography and Statistics were used. Results: The analyses showed that the 11th CRS reported the greater number of cases (60.9%). The most affected individuals by both diseases were female, brown skin color, adults and elementary school degree. The most significant risk factors were injecting drugs use, dental and surgical treatments. It was observed spatial dependence between the IDHM and the diseases incidence rate parameters, with direct and indirect autocorrelations. Thus, areas with medium and low IDHM showed high incidence rates, especially in municipalities with intense migratory flows, in the last decades. Conclusion: The analyses were effective for construct epidemiological scenarios of the diseases. The need to expand the control of hepatitis in the studied areas is highlighted.Keywords: hepatitis B; hepatitis C; epidemiology; spatial analysis.

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dos Carajás, Curionópolis, Eldorado dos Carajás, Goianésia do Pará, Itupiranga, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento, Palestina do Pará, Parauapebas, Piçarra, Rondon do Pará, São Domingos do Araguaia, São Geraldo do Araguaia, São João do Araguaia e Tucuruí. Os municípios que integram o 12ª CRS são: Redenção, Água Azul do Norte, Bannach, Conceição do Araguaia, Cumarú do Norte, Floresta do Araguaia, Ourilândia do Norte, Pau D’Arco, Rio Maria, Santa Maria das Barreiras, Santana do Araguaia, São Félix do Xingu, Sapucaia, Tucumã e Xinguara.

As variáveis epidemiológicas analisadas foram: gênero (masculino ou feminino), faixa etária (criança de até 11; adolescente de 12 a 18; adulto de 19 a 59; e idoso com 60 anos ou mais), etnia (amarela, branca, indígena, parda, preta e ignorada) e escolaridade (analfabeto, ensino fundamental, ensino médio, ensino superior e ignorado)13.

As variáveis relacionadas a fatores de risco comportamentais e biológicos pertinentes a contato interpessoal, tratamento ou procedimento invasivo percutâneo foram: três ou mais parceiros sexuais, doenças sexualmente transmissíveis, uso de piercing ou tatuagem, acupuntura, drogas injetáveis, acidente com material biológico, transfusão de sangue, medicamento injetável, tratamento cirúrgico, tratamento dentário, hemodiálise e transplante. Os dados relacionados a essas variáveis foram obtidos nas fichas de investigação de hepatites virais do SINAN, disponibilizadas pela SESPA.

O levantamento dos dados cartográficos, populacionais e do IDHM dos municípios ocorreu no Sistema de Referência Geocêntrica para as Américas14 e no Censo Demográfico do Brasil13.

Os dados do IDHM foram estratificados em cinco categorias: muito baixo (0 a 0,49), baixo (0,5 a 0,59), médio (0,6 a 0,69), alto (0,7 a 0,79) e muito alto (> 0,8). Esses dados foram disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)15.

Posteriormente, foi realizada a depuração das bases de dados obtidas para retirar registros com incompletudes e inconsistências. Em seguida, esses dados foram georreferenciados em campo e laboratorialmente, visando à implementação de um Banco de Dados Geográfico (BDGeo), utilizando os softwares TabWin 36b e Arcgis 10.5.

O cálculo das taxas de incidência (TI) média das hepatites B e C nos municípios dos três CRS estudados teve como referência o indicador de endemicidade, utilizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde (MS)6. Para esse cálculo, o denominador foi a população média dos cinco anos do período do estudo (2010 a 2014), conforme a Fórmula 1:

( ) ( )( )

º .TI HBV e HCV Média do n de casos com HBV e HCV x 100 000Média população 2010 a 2014= (1)

Na sequência, foi realizada a análise das taxas de incidência média (HBV e HCV) geradas utilizando o indicador preconizado pela OMS16, cujo cálculo ocorreu com a divisão das taxas

de incidência média dos municípios em quartis, com a seguinte classificação: ausência (sem registro de casos), baixa (de 0,01 a 0,08), média (de 0,09 a 0,28), alta (de 0,29 a 0,86) e muito alta (acima de 0,87). A expressão visual desses parâmetros foi realizada utilizando as cores verde-escuro, verde-claro, amarela, laranja e vermelha, respectivamente, em conformidade com o padrão cartográfico nacional, para que fosse possível a observação da distribuição desses parâmetros por meio de mapas coropléticos.

O interpolador de densidade Kernel foi utilizado para gerar a expressão visual das densidades de casos das doenças, por ser uma técnica de estatística espacial utilizada para analisar distribuição de dados georreferenciados.

O Índice (I) de Moran Global Bivariado foi utilizado para avaliar a autocorrelação espacial entre as variáveis taxa de incidência e IDHM, considerando os municípios adstritos nos três CRS estudados, que, ao serem variáveis espacializadas, admitem as seguintes hipóteses de autocorrelação: “negativa” ou “inversa” (I < 0), “aleatoriedade” (I = 0) e “positiva” ou “direta” (I > 0). Neste estudo, foi considerada correlação fraca quando o valor do índice estivesse próximo ao valor “0” (-0,5 a 0,5) e forte para valores próximos de “-1” (< -0,5) e “1” (> 0,5), com significância estatística espacial para um p-valor < 0,05.

Para a análise estatística dos dados relacionados às variáveis do indivíduo, foi utilizado o teste não paramétrico do qui-quadrado de proporções esperadas iguais (teste de aderência para modelos uniformes de probabilidade), com p < 0,05.

Foram garantidos aspectos éticos com a preservação da identidade dos casos notificados, obedecendo à Declaração de Helsinque, ao código de Nuremberg e às normas da Resolução nº 466/12, com parecer favorável de número 1.095.773/2015 do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará.

▄ RESULTADOS

Foram georreferenciados 2.163 casos notificados e confirmados laboratorialmente de anti-HBV e anti-HCV no período de 2010 a 2014, distribuídos nas áreas adstritas do 10º, 11º e 12º CRS, cujos percentuais de totalidade de casos foram 7,6, 60,9 e 31,5%, respectivamente.

A análise da série histórica mostrou um aumento do número de casos das duas doenças até 2012, quando foram observados os maiores números de notificações, tanto de hepatite B (499) quanto de hepatite C (156). A partir desse ano, foi verificado um decréscimo desses números. De forma geral, foi observada também uma tendência discreta de redução de casos das duas doenças no período de estudo, conforme observado na Figura 1.

Com relação ao perfil epidemiológico, o maior percentual de casos, ao longo da série estudada, ocorreu em indivíduos do gênero feminino, com 53,81%, na idade adulta (19 a 59 anos), com 77,99%, na etnia parda, com 77,95%, e ensino fundamental

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(5ª a 8ª série), com 35,04%. Foi observado também um alto percentual de ausência de informação (ignorado) sobre a escolaridade. Todos os resultados se mostraram significantes em relação aos casos notificados, com exceção da variável gênero, conforme pode ser observado na Tabela 1.

A análise dos fatores de riscos comportamentais e biológicos, relacionados aos casos de hepatites B e C, mostrou que a utilização de medicamentos injetáveis e os tratamentos dentário e cirúrgico foram os que apresentaram maiores percentuais de ocorrência nos três CRS estudados, conforme Tabela 2.

A análise espacial da taxa de incidência de hepatites B e C nos municípios contidos nas três áreas de estudo mostrou que, no 10º CRS, a taxa foi considerada muito alta (11,1%), alta (22,2%), média (33,3%), baixa (22,2%) e com ausência (11,1%), sendo que o IDHM foi baixo em 78% deles. Nesse CRS, foi observado que 90% dos municípios notificaram casos. O Índice (I) de Moran Global Bivariado mostrou fraca autocorrelação espacial inversa entre essas duas variáveis (I = -0,1102).

Com relação ao 11º CRS, os parâmetros da taxa de incidência foram muito alto (38,1%), alto (19%), médio (4,8%), baixo

Figura 1. Série histórica das hepatites B e C dos municípios do 10º, 11º e 12º Centros Regionais de Saúde (CRS) no período de 2010 a 2014

Tabela 1. Perfil epidemiológico de casos de hepatites B e C entre os anos de 2010 a 2014 (n = 2.163)

VariáveisHepatite B

p-valorHepatite C

p-valorTotal

p-valorn % n % n %

GêneroFeminino 960 53,7

0,5252204 54,3

0,44731164 53,81

0,5080Masculino 827 46,3 172 45,7 999 46,19

Faixa EtáriaAté 11 anos 72 4,0

<0,0001

15 4,0

<0,0001

87 4,02

<0,000112 a 18 anos 116 6,5 34 9,0 150 6,9319 a 59 anos 1401 78,4 286 76,1 1687 77,9960 anos ou mais 198 11,1 41 10,9 239 11,05

Raça / CorAmarela 5 0,3

<0,0001

1 0,3

<0,0001

6 0,28

<0,0001

Branca 201 11,2 52 13,8 253 11,70Indígena 16 0,9 1 0,3 17 0,79Parda 1396 78,1 290 77,1 1686 77,95Preta 125 7,0 29 7,7 154 7,12Ignorado 44 2,5 3 0,8 47 2,17

EscolaridadeAnalfabeto 31 1,7

<0,0001

13 3,5

<0,0001

44 2,03

<0,0001

Ensino Fundamental 585 32,7 173 46,0 758 35,04

Ensino Médio 345 19,3 86 22,9 431 19,93Ensino Superior 69 3,9 20 5,3 89 4,11Ignorado 757 42,4 84 11,4 841 38,88

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(9,5%) e com ausência (28,6%) nos municípios. Já o IDHM foi alto (5%), médio (43%) e baixo (52%). Nesse CRS, 28,6% dos municípios não notificaram casos. O Índice (I) de Moran Global Bivariado mostrou uma fraca autocorrelação espacial direta entre essas duas variáveis (I = 0,1032), com alta variabilidade espacial dessas variáveis nesses territórios.

No que diz respeito ao percentual de municípios atendidos pelo 12º CRS, em relação ao parâmetro da taxa de incidência, esse indicador foi considerado muito alto (13,3%), alto (26,7%),

médio (33,3%), baixo (20%) e com ausência (6,7%). Já o IDHM foi baixo em 53% dos municípios. Também foi observado que 7% destes não notificaram casos. O Índice (I) de Moran Global Bivariado mostrou uma fraca autocorrelação espacial direta entre essas duas variáveis (I = 0,0501), conforme pode ser observado na Figura 2.

A análise da distribuição espacial de casos realizada com a técnica de interpolação de Kernel evidenciou que os municípios de Tucuruí e Marabá (11º CRS) e de Redenção

Tabela 2. Fatores de risco comportamentais e biológicos para hepatites B e C por Centros Regionais de Saúde (CRS) (n = 100%)

Fatores de riscoHepatite B Hepatite C

10 CRS 11 CRS 12 CRS Total 10 CRS 11 CRS 12 CRS Totaln % n % n % n % n % n % n % n %

≥ 3 parc. sexuais 19 18,8 89 9,7 16 11,4 124 10,7 2 15,4 20 6,7 1 7,1 23 7,1DST 3 3 65 7,1 21 15 89 7,7 0 0 33 11 1 7,1 34 10,4Tatuagem/ Piercing 10 9,9 57 6,2 7 5 74 6,4 2 15,4 24 8 2 14,3 28 8,6Acupuntura 1 1 11 1,2 5 3,6 17 1,5 1 7,7 5 1,7 0 0 6 1,8Droga Injetável 2 2 20 2,2 5 3,6 27 2,3 1 7,7 8 2,7 0 0 9 2,8Material Biológico (acidente) 1 1 93 10,2 5 3,6 99 8,6 1 7,7 25 8,4 1 7,1 27 8,3Transfusão sangue 1 1 26 2,8 5 3,6 32 2,8 1 7,7 10 3,3 1 7,1 12 3,7Medicamento Injetável 21 20,8 292 31,9 24 17,1 337 29,1 1 7,7 94 31,4 2 14,3 97 29,8Tratamento Cirúrgico 11 10,9 103 11,2 16 11,4 130 11,2 1 7,7 40 13,4 4 28,7 45 13,8Tratamento Dentário 31 30,7 149 16,3 26 18,6 206 17,8 1 7,7 35 11,7 2 14,3 38 11,7Hemodinâmica 1 1 7 0,8 7 5 15 1,3 1 7,7 4 1,3 0 0 5 1,5Transplante 0 0 4 0,4 3 2,1 7 0,6 1 7,7 1 0,4 0 0 2 0,7Total 101 100 916 100 140 100 1157 100 13 100 299 100 14 100 326 100

Figura 2. IDHM e taxa de incidência de casos de hepatites B e C dos municípios do 10º, 11º e 12º Centros Regionais de Saúde (CRS) no período de 2010 a 2014

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(12º CRS) apresentaram uma densidade muito alta de casos, caracterizando um aglomerado, enquanto, no 10º CRS, os municípios apresentaram baixa e média densidade, conforme pode ser observado na Figura 3.

▄ DISCUSSÃO

A análise do número de casos de hepatites B e C mostrou uma grande diferença entre os percentuais de notificação desse agravo nas áreas estudadas. O maior percentual de número de casos (60,9%) observado no 11º CRS se justifica por abranger 21 municípios, como Marabá, Parauapebas e Tucuruí, que, atualmente, são os mais populosos dos três CRS13. Outro fato que pode estar associado a esse percentual é a maior oferta de serviços de vigilância epidemiológica, tais como diagnóstico e ações de busca e acompanhamento de casos, ofertados por esses municípios17.

O aumento do número de casos de hepatites B e C observado até 2012 e o maior número de notificações nesse mesmo ano nos três CRS estudados podem estar relacionados à execução de campanhas de combate às hepatites virais, com a realização de busca ativa de casos, diagnósticos rápidos e tratamento das doenças, com ações educativas ocorridas nos municípios desses territórios18.

O fato do decréscimo de notificações das duas hepatites a partir de 2012 pode ser justificado pela implantação e

manutenção satisfatória de programas de vigilância em saúde nos municípios desses CRS, apesar das subnotificações, das grandes distâncias e das dificuldades de acesso aos locais onde residem as populações19-23. Em relação à hepatite B, outros fatores também podem estar relacionados ao seu decréscimo, como a cobertura e a adesão aos programas de imunização ocorridos, de forma contínua, nos territórios18,24.

No tocante às variáveis ligadas ao indivíduo, foi observada predominância da infecção por HBV e HCV no sexo feminino. Esse fato pode estar associado a fatores comportamentais, por exemplo, relações sexuais sem uso de preservativos e maior participação efetiva de mulheres em programas oferecidos pela Secretaria de Estado de Saúde Pública, como a campanha de hepatites virais “Ação Mulher” nos CRS22,25.

A análise da variável faixa etária mostrou que os casos de hepatites B e C nos três CRS estudados foram mais incidentes em adultos em idade produtiva. Esse fato pode estar associado a diversos fatores, tais como o diagnóstico tardio, o longo período de incubação dos vírus e a ausência de sinais e sintomas (que denotam o caráter silencioso desses tipos de hepatite)26.

Além da precariedade socioeconômica e do adensamento populacional, com intenso fluxo migratório de adultos, ocorrido em grande parte dos municípios desses CRS, decorrente da execução de projetos desenvolvimentistas preconizados pelo governo (mineração, hidrelétrica, pecuária etc.)27,28, esse

Figura 3. Densidade de casos de hepatites B e C nos municípios do 10º, 11º e 12º Centros Regionais de Saúde (CRS) no período de 2010 a 2014

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cenário pode implicar a relação da ocorrência dessa doença com hábitos culturais e comportamentais de exposição a risco de infecção11,18,29-35.

A conjunção dos fatores anteriores implica o estabelecimento de problemas para a vigilância em saúde pública em áreas com essas características, onde a prevalência de doenças infecciosas, tais como as hepatites virais B e C, pode ser considerada uma metáfora do desenvolvimento não sustentável. Estudos realizados por Cerroni e Carmo36 em 121 municípios da linha de fronteira (MLF) do Brasil relataram situações semelhantes.

O fato de a maioria dos casos notificados ter se declarado parda pode estar relacionado à formação étnica do Brasil, pois na Amazônia, historicamente, a presença de pardos é em razão da miscigenação entre brancos, negros e índios37. De acordo com o IBGE13, 53% dos brasileiros se declaram como pardos, com isso as populações negras e pardas são consideradas a maioria no Brasil.

A maior parte dos casos notificados apresentou baixa escolaridade (ensino fundamental), indicando a relação entre esses indivíduos e as condições de vulnerabilidade social e econômica das populações que habitam nesses CRS, o que pode favorecer a transmissão da doença38,39. Além disso, foi verificado que a falta de preenchimento desse campo foi expressiva, fato que pode ter ocasionado um viés nesta análise, conforme preconizado por Cruz et al.40 em estudo realizado no Estado de São Paulo.

Com relação aos fatores de risco comportamentais e biológicos, as variáveis que apresentaram as maiores significâncias estatísticas nas três áreas de estudo foram o uso de medicamentos injetáveis e os tratamentos dentário e cirúrgico. Esses fatores podem estar associados à falta de perícia com relação à prática adequada de assepsia dos equipamentos utilizados em procedimentos invasivos de baixa e média complexidade41,42.

Nesse contexto, foi observado que, na maioria dos municípios dos CRS, objeto deste estudo, a prática de aplicação de injetáveis e de pequenos procedimentos cirúrgicos ainda é realizada em residências, principalmente nas áreas rurais, onde existe a carência de profissionais e serviços de saúde43.

O fato de a variável “três ou mais parceiros sexuais” não estar associada aos maiores percentuais de casos pode ser devido à dificuldade que as pessoas do Norte do Brasil têm de relatar para terceiros informações referentes às questões de fórum íntimo, tais como o número de parceiros sexuais. Essa observação pode estar ainda ligada às práticas religiosas e culturais. Além do mais, na literatura científica, vários trabalhos relatam a associação entre número de parceiros sexuais e a ocorrência de casos de hepatites B e C.

As autocorrelações espaciais observadas entre os parâmetros da taxa de incidência e do IDHM, utilizando o Índice (I) de Moran nos três CRS, podem estar relacionadas à variabilidade espacial dos perfis epidemiológicos e socioeconômicos dos

municípios de cada um deles. Assim sendo, no território do 10º CRS, ocorreu uma fraca autocorrelação espacial inversa (I = -0,1102), possivelmente devido às altas de taxas de incidência das hepatites B e C nos municípios desse CRS e à sua associação com os baixos indiciadores do IDHM desses municípios, sobretudo no que diz respeito aos níveis de educação das populações residentes na maioria deles, tais como Brasil Novo, Medicilândia e Uruará, que estão entre os municípios com menores indicadores educacionais. Essa situação corrobora diversos estudos epidemiológicos, nos quais foi observado que municípios com déficit educacional apresentam altas incidências de doenças infecciosas26,44-46.

Contudo, no 11º CRS, foi observada uma fraca autocorrelação espacial direta dos parâmetros da taxa de incidência (I = 0,1032) entre seus municípios, possivelmente relacionada aos 28,6% dos municípios, que compõem esse CRS, não terem notificado casos. Isso pode indicar um silêncio epidemiológico com possíveis falhas nos serviços de busca ativa. A identificação desse tipo de autocorrelação espacial pode estar relacionada à fragilidade socioeconômica de grande parte da população desse CRS que vive, sobretudo, em aglomerados ou adensamentos populacionais, como invasões e assentamentos com ausência de serviços públicos essenciais, por exemplo, os de saneamento e de promoção à saúde. Situação semelhante foi observada por Monteiro et al.47 e Cane et al.48.

Já no 12º CRS também foi observada uma fraca autocorrelação espacial direta (I = 0,0501), talvez influenciada pelo fato de 7% dos municípios, que compõem esse CRS, não terem notificado casos, sugerindo um silêncio epidemiológico nesses municípios, o que pode estar associado a áreas sem cobertura de políticas públicas de promoção a saúde9,49,50.

Esse cenário epidemiológico reflete a precariedade das condições socioeconômicas de grande parte das populações residentes nesses territórios, onde foram verificados baixos indicadores de escolaridade e de renda na maioria dos seus municípios, indicando a existência de áreas com grande vulnerabilidade social e econômica. Essa situação é geradora de uma maior exposição dessas populações aos possíveis fatores de riscos das doenças.

O cenário observado das doenças em questão ainda é agravado pelas grandes distâncias e dificuldade de acesso às localidades e aos assentamentos que surgiram nas últimas décadas devido ao intenso fluxo migratório ocorrido nas regiões sul e sudeste do Estado do Pará, onde estão contidos os CRS24,28.

O aglomerado de casos observados, a partir da utilização da técnica de Kernel, em dois municípios do 11º CRS (Tucuruí e Marabá) e em um do 12º (Redenção), pode estar relacionado à forma processual e contínua de execução das políticas públicas de saúde voltadas para o acompanhamento e controle das hepatites virais, especificamente, nesses municípios. No 10º CRS, não

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foram observados aglomerados de casos, possivelmente por causa dos serviços de saúde prestados em áreas que não são metropolitanas apresentam menor cobertura51.

As hepatites B e C constituem um grande problema de saúde pública no Brasil e nos municípios paraenses. Neste estudo, foi observado um perfil socioepidemiológico de indivíduos acometidos pela doença do gênero feminino, adultos, pardos e com ensino fundamental, com os tratamentos dentário e cirúrgico e os medicamentos injetáveis sendo os fatores de risco mais significantes.

Foi observada uma significativa subnotificação de dados sobre as doenças nos municípios dos três CRS, provavelmente devido às falhas no sistema de vigilância epidemiológica, sugerindo uma possível ocorrência de áreas silenciosas ou prevalência oculta desses agravos. Foi verificada também uma dependência espacial entre a distribuição geográfica dos agravos e o IDHM nos municípios que compõem as áreas de estudo, além de autocorrelações espaciais diretas e indiretas entre essas variáveis.

Foram identificados aglomerados de casos das doenças em áreas caracterizadas por grandes iniquidades sociais onde ocorreram, sobretudo, fluxos migratórios com adensamento populacional, que geraram fatores de risco de transmissão das doenças, principalmente nas últimas décadas.

Esses achados apontam para a necessidade de intervenções que considerem as especificidades socioeconômicas dos territórios estudados, contribuindo, assim, para a mitigação da vulnerabilidade de suas populações e a para necessidade de expansão dos programas de acompanhamento e controle de hepatites B e C.

As ferramentas computacionais utilizadas na análise espacial dos dados foram satisfatórias para a construção do cenário epidemiológico das hepatites estudadas. Dessa forma, elas apresentam grande potencial para prover gestores em saúde com informações voltadas para a vigilância contínua e sistemática dos agravos estudados.

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Recebido em: Jan. 04, 2018 Aprovado em: Ago. 16, 2018