Hermes R. Higashino DMIP/HCFMUSP - Colégio Brasileiro de ... · cirúrgico 37% das infecções em...
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Hermes R. Higashino DMIP/HCFMUSP
30 de abril de 2016
Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo – Colégio Brasileiro de Cirurgiões
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Infecção que ocorre no período pós-
operatório envolvendo os planos teciduais abertos e manipulados no ato cirúrgico
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37% das infecções em pacientes cirúrgicos
250.000 a 1 milhão de ISC anualmente (EUA)
Taxas de ISC:
Tipo de cirurgia Taxa de infecção
Limpa 2 – 5%
Limpa-contaminada 3 – 11%
Contaminada 10 – 17%
Infectada 27%
Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.
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7 a 10 dias de internação adicionais
Custo adicional de U$3.000 a U$29.000 por infecção
Potencialmente evitável em 70% das vezes
2 a 11 vezes mais risco de óbito
Desafio: emergência de MDR
Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.
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WHO guidelines for safe surgery : 2009 : safe surgery saves lives.
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ANVISA. Medidas de Prevenção de IRAS; 2013.
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AGENT
E
PROCEDIMEN
TO
PACIENT
E
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Fontes (flora endógena do paciente, equipe, material)
Virulência do microrganismo
Número de unidades formadoras de colônias1,2
Colonização por S. aureus3
1. Kaiser AB, Kernodle DS, Parker RA. J Infect Dis 1992; 166:393-399. 2. Miles AA, Miles EM, Burke J: Br J Exp Pathol 1957; 38:79-96.
3. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. N Engl J Med 2002; 346:1871-1877.
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Idade 1
Diabetes mellitus2
Desnutrição3
Obesidade4
Radioterapia prévia no local5
Tabagismo6
Uso de imunossupressores7
1. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. J Infect Dis 2005; 191:1056-1062. 2. Talbot TR. Am J Infect Control 2005; 33:353-359. 3. Arch Surg 1999; 134:36-42. 4. Bamgbade OA, Rutter TW, Nafiu OO, et al.World J Surg 2007; 31:556-560. 5. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Ann Surg 2006; 244:758-763. 6. Myles PS, Iacono GA, Hunt JO, et al. Anesthesiology 2002; 97:842-847. 7. Busti AJ, Hooper JS, Amaya CJ, et al. Pharmacotherapy 2005; 25:1566-1591.
Avaliação de risco
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Tipo de cirurgia
Técnica cirúrgica
Duração do procedimento
Circulação de ar na sala cirúrgica
Esterilização dos equipamentos
Tráfico de pessoas na sala cirúrgica
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Remoção de pelos
Escovação da equipe
Antissepsia da pele
Antibioticoprofilaxia
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Conjunto de medidas visando:
Melhorar a resposta do paciente
Diminuir o inóculo bacteriano
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Pré-operatório - Melhorar estado nutricional (não deve atrasar
procedimento) - Cessação do tabagismo - Controle glicêmico Intra-operatório - Minimizar espaço morto, tecidos desvitalizados e
hematomas - Uso de oxigênio suplementar (?) - Normotermia perioperatória - Hidratação e nutrição adequados - Identificar e minimizar hiperglicemia até 48h pós
procedimento
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Pré-operatório - Evitar uso prévio de ATB - Minimizar hospitalização
pré-operatória - Tratar outros focos de
infecção - Tricotomia adequada - Administração correta de
ATB profilático - Descolonização de pacientes
com MRSA(?)
Intra-operatório - Preparo adequado da pele - Isolar campos limpos de
contaminados - Técnica asséptica - Ar filtrado/alto fluxo - Fluxo laminar - Readministração de ATB
profilático - Minimizar tráfego de
pessoas - Minimizar o uso de drenos - Usar drenos em incisão
diferente
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Descolonização total é impossível! evitar que se torne infecção
Sabiston DC, ed. Davis-Christopher Textbook of Surgery. 12th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1981:322.)
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Conceito: administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminação ou infecção terem ocorrido
Objetivo: administração de antibióticos ao paciente para diminuir o risco de infecção cirúrgica
Não substitui as demais medidas!
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Curso BREVE de antibióticos iniciado previamente à cirurgia (limpas/potencialmente contaminadas)
Administração apropriada se associa a redução das taxas de ISC1
1. J Hosp Infect. 1991;19:181-189
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QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
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QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
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Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
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Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Espectro adequado Penetração tecidual
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Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Menor tempo de uso possível
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Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Espectro adequado Penetração tecidual
Menor tempo de uso possível
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Tipo de cirurgia
Sítio a ser abordado (flora colonizante) ◦ Considerar descolonização S.aureus em cirurgia cardíaca e
ortopédica
◦ Preparo mecânico + atb vo (eritromicina/metronidazol e neomicina) em cólon
◦ Pacientes já em uso de antibiótico para tratamento de outro foco - verificar espectro de cobertura (considerar dose adicional/associar antibiótico se necessário)
-Mais estudadas -Espectro e duração - Segurança - Custo
Cefalosporinas drogas de escolha
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LIMITAÇÕES Espectro estreito
Velocidade de infusão Risco de VRE(?)
CONSIDERAR:
Locais de alta prevalência de MRSA
Pacientes sabidamente colonizados
NÃO USAR ROTINEIRAMENTE!
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Forse et al, 19891
◦ Obesos: níveis ATB
◦ Administração de 2g : ISC (16,5%5,6%; p<0,03)
Cefazolina: ◦ 2g se >80kg; 3g se >120 kg2
1. Surgery 1989 Oct;106(4):750-6 2. Clin Infect Dis 2013;70:195-283
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CASO A CASO! Considerar: • Sítio de colonização • Tipo de procedimento • Possíveis complicações
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QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
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3,8
0,6
3,3
1708 pacientes
Classen et al. N Engl J Med. 1992;326:281-286
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Soriano et al, 20081
Recomendações2: ◦ 1h antes da incisão (2h para quinolonas/vancomicina)
◦ Readministração após período correspondente a 2 meias-vidas ou sangramento>1500 ml
Queimaduras, IRC
1. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1009-1014 2. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:195-283
Evento
Cefuroxima 10 min antes do
torniquete (n = 466)
Cefuroxima 10-30 min antes do
torniquete (n = 442)
p valor
ISC 1,9% 3,4% 0,21
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Níveis tissulares máximos no momento da incisão
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QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
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RECOMENDAÇÕES Duração até 24h (exceto cirurgia cardíaca)
Não estender até retirada de drenos e cateteres!
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McDonald et al, 19981
◦ Revisão sistemática: 28 ECR;
◦ Sem diferença 1 dose vs múltiplas doses (OR 1,04 IC95% 0,86-1,25)
Uso >48h: ↑Resistência2
Sem benefício da extensão até retirada de cateter3
Aumento da incidência de C. difficile4
1. Aust N Z J Surg 1998; 68:388-396. 2. Circulation 2000; 101:2916-2921.
3. J Antimicrob Chemother 2003; 52:877-879. 4. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431-455
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Objetivo é a prevencao: usar na ausência de infeccao.
Eficacia limitada, portanto nao substitui outras medidas e nem diminui risco em caso de quebra de tecnica operatoria.
Duracao >48h = ineficaz Uso no pos-operatorio deve ser
desencorajado. Se houver infecção – TRATAR!
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Até 30 dias do procedimento (ou 1 ano na profunda/órgão-espaço se prótese/implante)
Drenagem purulenta da incisão
Deiscência espontânea da incisão
Cultura positiva de fluido/tecido
Pelo menos um sinal inflamatório
Abscesso ou outra evidência de infecção, visualizado durante o exame direto, reoperação, exame histopatológico ou diagnóstico por imagem
Diagnóstico de infecção feito pelo médico
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Incisional superficial
Incisional profunda
Relacionada a orgãos e espaços
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Tipo Definição Risco de Infecção
Limpa Sem sinais de inflamação, sem manipulação do TGI, TGU, TResp.
1,5-2%
Limpa-contaminada TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições controladas
2-7%
Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI, quebras de técnica
7-15%
Infectada Infecção estabelecida 10-40%
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Procedimento Microrganismos
Cutâneo S. aureus,
S. epidermidis
Torácico/Cardíaco S. aureus,
S. epidermidis
Abdominal
Gastroduodenal
Colorretal
Biliar
CG+, BGN
BGN, anaeróbio
BGN
Ginecológico/
obstétrico
BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio
Ortopédico S. aureus,
S. epidermidis
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• S. aureus 17 % 20 %
• SCN 12 % 14 %
• Enterococcus spp. 13 % 12 %
• E. coli 10 % 08 %
• P. aeruginosa 08 % 08 %
• Enterobacter spp. 08 % 07 %
• P. mirabilis 04 % 03 %
• K. pneumoniae 03 % 03 %
• C. albicans 02 % 03 %
1986-89 1990-96
NISS – EUA
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Gravidade da infecção
Agentes etiológicos mais prováveis
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Escolha de antibiótico conforme: ◦ Espectro de ação
◦ Penetração em sítio/Gravidade – via de administração
◦ Histórico prévio de uso de antimicrobianos
Identificar agente quando possível (esp. ISC profunda/órgão-espaço)
Controle de foco – drenagem/debridamento
2-11x risco de óbito - PREVENÇÃO
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