HIPERTENSAO ARTERIAL

Dr. RogérioEspecialização em ATLS

Especialização em Emergências ClinicasEspecialização em Ultra-sonografia Obstétrica

Pos Graduação em Diabetes MellitusPos graduação em Interpretação de ECG

Tópicos abordados

• Epidemiologia• Técnicas de Medição• Classificação• Tratamento• Emergência / Urgência Hipertensivas

• Joint 7 – Hypertension 2003– www.nhlbi.nih.gov/guidilines

• V Diretrizes brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006– www.sbh.org.br

ITRODUCAO

• A HAS é caracterizada por níveis tensionais aumentados , associados a alterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular). Embora predomine em adultos, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.

Definição

• Duas ou mais medidas de PAd >90mmHg ou PAs > 140mmHg em duas visitas subseqüentes

• 2 membros: valor maior é a referencia• PA sentado / ortostatica

– Idosos– Diabéticos– Portadores de disautonomias– Alcolistas– Usuário de antihipertensivos

Epidemiología

• Fator de risco linear, continuo e independente para DCV

• DCV: 27,5% dos óbitos no Brasil em 2003– AVC: principal causa– HAS: em 40% das mortes por AVC– HAS: em 25% das mortes por IAM

• Prevalência de 22 – 44% (Brasil)• DCV (2005) 1.180.000 internações /

R$1.323.775.008,00• 50,8% sabiam ser hipertensos / 40,5% em

tratamento. 10,4% com PA controlada

Internações 2000-2004

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

ICC AVC DAC HAS Outras

Fatores de Risco

• Idade: aumento linear– Jovens: aumento da Diastólica– > 50ª: elevação da Sistólica

• Sexo: indiferente• Etnia: afro descendentes• Sedentarismo• Sócio econômico: relação inversa com prevalência• Sal• Obesidade: 20 – 30% das causas de HAS

– Obesidade central IMC elevado

• Álcool: freqüência e quantidade dependente

Preparo para Medida de PA

• 1 explicar o procedimento ao paciente• 2 Repouso 5 minutos em ambiente calmo• 3 Evitar bexiga cheia• 4 Não praticar exercício 60 minutos antes• 5 Não ingerir café, álcool, alimentos ou fumar 30

minutos antes• 6 Pernas descruzadas e pés apoiados no chão, dorso

encostado e relaxado• 7 Remover roupa do braço que se colocara o manguito• 8 braço na altura do coração, apoiado com palma para

cima e cotovelo levemente flexionado.• 9 Solicitar para que não fale durante aferição

1. Medir circunferência do braço2. Selecionar manguito do tamanho adequado ao braço do pte.3. Colocar manguito sem deixar folgas, 3 cm acima da fossa cubital4. Posicionar o meio da a parte compressiva do manguito sobre a

artéria braquial5. Determinar o nível da PA Sistólica através da palpação do pulso

radial6. Palpar o pulso braquial e posicionar a campana do estetoscópio

sem compressão excessiva7. Inflar ate ultrapassar 30mmHG do valor sistólica estimado8. Desinsuflar, lentamente, 2 a 4 mmHg por segundo

Bolsa de Borracha

• L: 40% da circunferencia braquial

• C: 80 % da circunferencia braquial

TUBO SUCIO

NIVEL DE MERCURIOPOR DEBAJO DEL 0

VALVULASDEFECTUOSAS

PIEZA DE GOMA:VIEJAS, AGRIETADASPERMEABLES

MANGUITO: DEMASIADO BLANDO SUJETADORES DEFECTUOSOS CAMARA DEMASIADO ESTRECHA O DEMASIADO CORTA

TECNICA DE MEDICAO

TECNICA DE MEDICAO

A pessoa sentada

com o braço na altura

do coração, apoiado

em uma mesa

Coloque o

manômetro

ao nível dos olhos do

examinador.

TECNICA DE MEDICAO

Localize a artéria

braquial

por palpação no lado

interno da prega

cubital

TECNICA DE MEDICION

Envolva o manguito

al redor do braço,

ajustado

e firme Seu borde inferior deve ficar

2.5 cm sobre a prega do

cotovelo

TECNICA DE MEDICION

localize a artéria radial

por

palpação Determine o nível

máximo de insuflação

Constate o nível de

pressão

em que deixa palpar

o

pulso radial e some 30

mmHg

Espere 30 segundos

antes de reinflar

Pressão sistólica palpada

TECNICA DE MEDICION

Coloque o fonendoscopio sobre

artéria braquial

Aplicar o fonendoscopio com una

pressão suave, assegurando de

que

contate a pele todo momento Uma pressão excessiva pode

distorcer os sonidos

TECNICA DE MEDICION

Infle o manguito em forma rápida

e continua, ate o máximo de

insuflação determinado

pela pressão palpada

Libere a câmara a uma velocidade

aproximada de 2 a 4 mm de Hg por

segundo

TECNICA DE MEDICION

O nível de pressão

arterial se determina

através dos ruídos que

produzidos quando o sangue

comeca a fluir pela

artéria braquial, ao soltar a

válvula da pera de

insuflação A medida que a pressão do manguito

va diminuindo, as características

do ruído vão mudando.

Os ruídos desaparecem quando a

pressão exercida pelo mango é

menor que a pressão dentro da

artéria

SONS DE KOROTKOFF

Fase Qualidade dos sons Base teórica

I ou K1 Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade

A pressão da bolsa iguala-se a pressão sistólica, ocorre passagem parcial da onda de pulso arterial.

II ou K2 Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente)

Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue e da parede arterial - produzindo sopros.

III ou K3 Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade.

À medida que a pressão na bolsa em adicionalmente diminuída, a artéria permanece aberta na sístole mas permanece fechada na telediástole (diástole tardia).

IV ou K4 Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros.

A pressão da bolsa encontra-se no nível da pressão diastólica intra-arterial.

V ou K5 Desaparecimento completo dos sons

A artéria permanece aberta durante todo o ciclo cardíaco.

• Para a determinação da pressão arterial diastólica ainda existem discussões sobre qual fase dos sons de Korotkoff (K4 - início do abafamento ou K5 - desaparecimento do som) melhor corresponde a ela. Quando se compara a medida intra-arterial (direta) da pressão arterial com a medida indireta, observa-se que o desaparecimento dos sons (K5) se correlaciona melhor com a pressão diastólica do que o abafamento (K4). Assim, atualmente a pressão diastólica é definida, em ADULTOS, pelo início da fase V (K5). Em crianças com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco alto ou com vasodilatação periférica, onde os sons podem ser ouvidos até aproximadamente 0 mmHg, por motivos práticos, o abafamento (fase V ou K4) deve ser utilizado como indicativa da pressão diastólica, entretanto ambos (K4 e K5) devem ser registrados (p. ex. PA = 120/50/10 mmHg).

• Determinar a PA Sistólica na ausculta do primeiro som de Korotkoff (som fraco seguido de batidas regulares)

• A PA Diastólica será o ultimo som ou na mudança do tipo de som.

• Informar o valor ao paciente, anotar o valor e o membro que foi avaliado

• Diferenças entre membros acima de 10diastolica ou 20 sistólica é sugestivo de Doença arterial aortica (coartacao, estenose)

Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial

• Crianças: A determinação da PA é recomendada como parte integrante da avaliação clínica

• Gestantes: recomenda-se que a medida da PA em gestantes seja feita na posição sentada

• Obesos: deve-se utilizar manguito de tamanho adequado à circunferência do braço

• Idosos: Na medida da PA do idoso, existem 2 aspectos importantes:

• Pseudo-HAS, caracterizada por PA falsamente alta em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar palpável após esse procedimento, o paciente é Osler (+).

• Maior freqüência de hiato auscultatório, que subestima a verdadeira PS

MRPA

• A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), é o registro da pressão arterial ( PA ) realizada pelo próprio paciente ou por outra pessoa treinada , por um período de 4 dias , de manhã , a tarde ou à noite , no domicílio ou no trabalho. A MRPA deve ser realizada com um aparelho validado , ou seja , que registra os valores de PA de uma forma precisa , pois foi previamente testado por entidades que tratam deste assunto 

• Media dos valores acima de 136X85 caracteriza PA alterada.

MAPA

• Método de medição automática da pressão arterial ( PA ), realizada através de um dispositivo colocado na cintura do paciente e que infla o manguito , instalado em seu braço

• As medidas da PA são feitas a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 20 a 30 minutos à noite , sendo este processo semelhante ao realizado durante as consultas médicas.

• As medidas são armazenadas neste dispositivo e transferidas posteriormente a um programa de computador que permite a análise dos dados coletados .

• O exame de MAPA deverá ter uma duração mínima de 21 horas . 

• Media dia e noite > 130/80• Valores de vigília > 135/85• Valores durante o sono > 120/70

INDICACOES MRPA

• Identificação e acompanhamento da hipertensão arterial do avental branco ou de consultório ,

• Identificação da hipertensão arterial mascarada ( PA normal no consultório ou na clínica , mas elevada fora destes ambientes ) e

• Avaliação do tratamento anti-hipertensivo.

• - Arritmias cardíacas , obesidade e dificuldade para manusear o aparelho e/ou realizar o protocolo de medidas são fatores que limitam a realização do exame.

Indicações MAPA• HAS de consultório (HAS do avental branco) • Suspeita de normotensão do avental branco ( PA normal no

consultório e elevada fora deste ) • HAS arterial limítrofe • HAS episódica • Avaliação do tratamento anti-HAS, quando existirem dúvidas no

controle da PA em 24h • Outras: hipotensão, disfunção autonômica, síncope e pesquisa

clínica

• Pessoas que apresentam o braço em forma de cone ( situação em que o manguito não fica adaptado no braço ) , pessoas com distúrbios do movimento como a doença de Parkinson ( não conseguem manter o braço parado na hora da medida da PA ) ou aquelas com certas arritmias cardíacas como a fibrilação atrial  ( o dispositivo da cintura não consegue obter o registro da PA ) não conseguirão realizar o exame de uma forma satisfatória.

Situações Clinicas

Consultório MAPA MRPA

Normotenso < 140/90 <130/80 – media 24 horas

<135/85

Hipertensão >140/90 >130/80 – media 24 horas

>135/85

Hipertensão do avental branco

>140/90 136/85 media vigília

<135/85

Hipertensão mascarada

<140/90 >138/85 media vigília

>135/85

Classificação V DBHAS

Calcificação Sistólica mmHg Diastólica mmHg

Ótima <120 <80

Normal <130 <85

Limítrofe 130 – 139 85 - 89

Hipertensão estagio 1 140 – 159 90 - 99

Hipertensão estagio 2 160 – 179 100 - 109

Hipertensão estagio 3 > 180 >110

Hipertensão sistólica isolada >140 <90

Classificação Etiológica

• Essencial • Secundaria

– 5% - Glomerulonefrite, renovascular, feocromocitoma, coartacao, cushing, drogas

• Maligna– Altos níveis tensoricos, papiledema, necrose fibrinoide da intima

arteríolar

• Acelerada– Progride rapidamente para maligna, perda rapida da funcao

renal. Fo exudados e hemorragias, sem papiledema

• Complicada– Associadas a AVC, ICC, IRC, IAM aneurismas

Indícios de Hipertensão Secundária

• Inicio de HAS < 30 ou > 50 anos• HA estagio 3 ou resistente a terapia• Tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaléia

em crises.• Uso de drogas que elevam a PA• Sinais e sintomas de doenças que cursam com HÁ: doença

renal, hipertiroidismo, acromegalia, Síndrome de cushing.• Massas ou sopro abdominais• Assimetria de pulsos femorais• Aumento de creatinina sérica• Hipopotasseimia espontanea• Proteinuria y hematúria• Sintomas de apnéia durante o sono

MARCADORES DE GRAVIDADE

Retinopatia Hipertensiva

• Quadro leve (Grau I)

– Cruzamento AV– Afilamento arterial– Fios de cobre

• Quadro moderado (Grau II)

– Hemorragia retiniana– Cruzamento AV– Manchas algodonosas

• Quadro grave (Grau III– Manchas algodonosas– Hemorragia retiniana– Edema de papila

Avaliação Inicial de Rotina

• Investigar Etiologia de causa secundaria• Analise de urina• Potássio plasmático• Creatinina plasmática• Glicemia em jejum• Colesterol total, triglicedes plasmáticos• Acido úrico plasmático• Eletrocardiograma convencional

Identificação de Fatores de RCV

• Fatores de Risco maiores– Tabagismo– Dislipdemias– Diabete melito– Nefropatia– Idade >60 anos– HF de DCV em < 55

• Outros fatores de Risco– Relação cintura quadril aumentada– Microalbuminuria– TTOG – Glicemia em jejum alterada– Hiperuricemua / PCR ultra sensível aumentado

Identificação de Lesões em Órgãos alvo e DCV

• Hipertrofia de Ventrículo esquerdo• Angina / IAM prévio• Revascularizacao miocárdio• Insuficiência cardíaca• AVCI / AIT• Alteração cognitiva ou demência vascular• Nefropatia• Doença Vascular arterial de extremidades• Retinopatia hipertensiva

Decisão TerapêuticaCategorias Estratégia

Sem Risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado

Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por ate 6 meses. Se não atingir meta associar tratamento medicamentoso

Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso

Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso

Risco adicional muito alto

Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso

Modificacoes de Estilo de Vida

Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS

Controle de Peso IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 5 a 20mmHg para cada 10Kg de peso reduzido

Padrao alimentar frutas e vegetais, alimentos de baixa densidade calórica e baixo teor em gorduras saturadas

8 a 14 mmHg

Reducao Consumo de Sal 6 gramas de sal dia = 4 colheres de café rasas de sal

2 a 8 mmHg

Moderacao no consumo de Alcool

< a 30 gramas dia para homens e 15 gramas dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exercicio fisico 30 minutos por dia 3 a 5 vezes por semana

4 a 9 mmHg

Escolha Inicial de Drogas

• Hipertensão não complicada– Diuréticos e/ou beta bloqueadores

• DM tipo 1 com Proteinuria– IECA / Ant. AT 1

• Insuficiência Cardíaca– IECA / Diuréticos– Beta bloqueador (cardio seletivo)

• Hipertensão Sistólica Isolada (Idosos)– Diurético (preferência)– Antagonistas de Ca de Ação Longa

• IAM– IECA (disfunção sistólica)– Beta Bloqueador

Efeitos favoraveis

• Insuf. Cardiaca– IECA– Ant. AT1– Beta Bloqueador

• Enxaqueca– Beta Bloqueador– Bloq. Canais de Ca

• Osteoporose– Tiazidicos

• Dislipdemia– Alfa bloqueadores

• Hipertiroidismo– Beta Bloqueador

• Hiperp. Prostática– Alfa Bloqueador

• Insuf. Cardíaca– IECA– Exceto Renovascular

ou Cr > 3

Efeitos desfavoráveis

• D. Broncoespastica– Beta Bloqueador

• Insuficiência Renal– Agentes poupador K

• D. Reno vascular– IECA / Ant. AT1

• Depressão– Reserpina– Beta Bloqueadores– Alfa antag. central

• D. Vascular periférica– Beta bloqueadores

• Gravidez– IECA– Antag. AT1

• DM / Dislipidemia– Beta bloqueador– Diurético

• Gota– Diurético

• Insuficiência Cardíaca– Bloq. Canais de cálcio

(exceto amlodipina)

URGENCIAS / EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

URGENCIA HIPERTENSIVA

• Controle da PA obtido em poucas horas– Exemplos: Hipertensao severa assintomatica

+ edema de papila– PAsist >220mmHg / PAd >125mmHg– Complicacoes progressivas de orgaos alvo– Hipertensao severa peri-operatoria

• Tratamento– Drogas VO; EV se necessario

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Controle da PA obtido em menos de 1 hora– Visa evitar complicações severa / óbito– Baixa correlação entre valor da PA e lesão de órgão alvo– Fator determinante da emergência é a lesão de órgão alvo e

não o valor da PA

• Tratamento: droga EV/controle rigoroso da PA– Quedas abruptas de PA - Abaixar de 20 a 25% da PA media

– Isquemia cerebral / miocardica / renal

• NÃO DAR NIFEDIPINA SUBLINGUAL / ORAL

• EAP / Dissecçao de Aorta• Nefropatia hipertensiva

– Hematúria / proteinuria / disfunção renal progressiva

• Encefalopatia hipertensiva– Confusão / cefaléia / vaso espasmo cerebral

• AVCH• Eclampsia• IAM / Angina instável• Hipertensão Maligna

– IRA / encefalopatia / edema de papila

Tratamento

• Objetivo do tratamento– Redução da PA em ate 1 – 2 horas– Redução para 160x100 mmHg em 2 – 6horas

• Droga EV de escolha: Nitroprusiato

• No IAM / angina instável– Nitroglicerina e / ou– Beta bloqueador EV (labetalol / esmolol)

Tratamento parenteral

• Nitroprussiato de Sódio– Vasodilatacao arteriolar e venosa– Associado a Beta bloqueador: dissec. Ao

• Nitroglicerina– Menos potente; venodilatador– Isquemia miocardica

• Labetalol– Potente bloqueador adrenergico– Ação alfa-beta bloqueadora

• Diuréticos: ação adjuvante

Tratamento Oral

• Substituição da terapia parenteral das emergências controladas / urgências / não urgências

• Clonidina– Sonolência / hipertensão rebote na suspensão

• Captopril– Ação em 15 – 30 minutos / resposta não previsível

• Nifedipina– Efeito não previsível