Universidade de Braslia

Faculdade de Cincias da Sade

Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana

EMILY DE OLIVEIRA KELLY

HIPOVITAMINOSE D E FATORES INTERFERENTES ENTRE

MULHERES ASSISTIDAS EM UM SERVIO DE CIRURGIA DE

OBESIDADE NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DE

BRASLIA - DF

Braslia

2011

EMILY DE OLIVEIRA KELLY

HIPOVITAMINOSE D E FATORES INTERFERENTES ENTRE

MULHERES ASSISTIDAS EM UM SERVIO DE CIRURGIA DE

OBESIDADE NO HOSPITAL UNIVERSITRIO DE

BRASLIA - DF

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Nutrio Humana da Faculdade de

Cincias da Sade da Universidade de Braslia,

como exigncia para obteno do ttulo de mestre

em Nutrio Humana.

Orientadora: Profa Dr

a Knia Mara Baiocchi de

Carvalho.

Braslia

2011

ii

EMILY DE OLIVEIRA KELLY

HIPOVITAMINOSE D E FATORES INTERFERENTES ENTRE MULHERES

ASSISTIDAS EM UM SERVIO DE CIRURGIA DE OBESIDADE NO HOSPITAL

UNIVERSITRIO DE BRASLIA - DF

Esta dissertao foi defendida no Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana da

Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia, como requisito parcial

obteno do grau de Mestre.

Braslia, 26 de setembro de 2011.

BANCA EXAMINADORA:

PRESIDENTE/ORIENTADOR: Profa Dr

a Knia Mara Baiocchi de Carvalho

Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana / Faculdade de Cincias da Sade

/Universidade de Braslia - UnB

2 MEMBRO: Profa Dr

a Lilian Cuppari Valle

Afiliada da Disciplina de Nefrologia

Programa de Ps Graduao em Nutrio

Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP

3 MEMBRO: Profa Dr

a Sandra Fernandes Arruda

Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana / Faculdade de Cincias da Sade

Universidade de Braslia - UnB

SUPLENTE: Profa Dr

a Marina Kiyomi Ito

Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana / Faculdade de Cincias da Sade

/Universidade de Braslia - UnB

iii

Este trabalho dedicado a todos os meus

pacientes de cirurgia baritrica...

iv

AGRADECIMENTOS

minha orientadora e amiga professora Kenia, sempre presente ao longo dessa difcil

jornada. Obrigada pela compreenso, pacincia, carinho e otimismo em todos os momentos.

Sua maneira simples de ver e resolver as coisas foram meu guia e essenciais para a concluso

deste trabalho.

Aos meus queridos pais, agradeo pelo que sou hoje, pelo apoio, esforo e dedicao. Tenho

certeza que o amor incondicional e participao de vocs em cada fase de minha vida me

ajudaram a superar obstculos e me fizeram chegar at aqui.

minha irm, Brenda, pela amizade, compreenso nos momentos difceis e pelo grande amor

que nos mantm sempre unidas.

A toda minha famlia: avs, tias, padrinho e primas, meu obrigado por todo amor e confiana.

nutricionista e amiga Silvia Leite Faria, por me introduzir na rea de cirurgia baritrica e

principalmente por me dar um voto de confiana em um momento difcil.

s minhas grandes amigas e nutricionistas Aline Figueiredo, Janini Ginani, Mariana

Melendez e Renata Miranda. Espelho-me em todas para ser uma profissional cada vez melhor.

s companheiras de mestrado Fernanda Bassan e Caroline Romeiro, pelo companheirismo e

apoio mtuo nessa poca to especial de nossas vidas.

A todos os meus amigos, pelo carinho, apoio e incentivo.

Aos pacientes, pela confiana em gentilmente colaborar e tornar possvel este estudo.

Um agradecimento especial ao laboratrio SABIN e Dra. Luciana A. Naves pelas anlises

bioqumicas realizadas.

v

S sabemos com exatido quando sabemos pouco; medida que vamos adquirindo

conhecimento, instala-se a dvida.

Johann Goethe

vi

RESUMO

INTRODUO: A obesidade um fator de risco para hipovitaminose D (HVD) e a gastroplastia redutora com

derivao gastrojejunal em Y de Roux (GRYR) pode potencializar este risco, em funo das restries dietticas

e do processo disabsortivo envolvido. Contudo outros fatores devem ser considerados, como a perda de peso

ps- operatria, uso de suplementao e exposio solar. OBJETIVO: investigar o estado de vitamina D e

fatores interferentes em mulheres assistidas em um servio de tratamento de obesidade grave do hospital

universitrio de Braslia-DF. METODOLOGIA: Foram avaliadas neste estudo transversal pacientes com mais

de 24 meses GRYR (grupo ps operatrio - PS; n = 34), pareadas por idade, com pacientes na fase de

preparao para a cirurgia (grupo pr operatrio- PR; n = 27). Aferiram-se o ndice de massa corporal (IMC;

Kg/m2) e pelo exame de bioimpedncia, a porcentagem de gordura corporal (GC). O uso, tempo e dose de

suplementao de vitamina D foram investigados, assim como avaliao da exposio solar. Dosaram-se 25-

Hidroxivitamina D (25OHD) e hormnio da paratireoide (PTH). Considerou-se deficincia de vitamina D

valores de 25OHD inferiores a 20 ng/ml. RESULTADOS: Aproximadamente metade da amostra j se

encontrava em fase de menopausa (48,1% PR; 50,0% PS; p= 0,89). Entre as pacientes operadas (IMC =

32,29 5,0 Kg/m2

; GC= 34,3 8,2 %), 73,5% faziam uso de suplementao em dose variada (835,5 1000,4

UI), com 60% das pacientes recebendo dose maior que 800 UI/dia, iniciada h 13,88,8 meses do momento da

investigao, sendo que apenas 11% iniciaram a suplementao desde o 1 ms de ps-operatrio. As pacientes

PR ( IMC = 44,57 5,4 Kg/m2; GC = 44,9 4,9%) no estavam sendo suplementadas. Verificou-se que 44,4%

das pacientes PR e 55,9% PS estavam com exposio solar suficiente, sem diferena estatisticamente

significativa entre os grupos (p=0,375). A prevalncia de HVD de vitamina D foi de 38,0% no grupo PR e de

47,0% no grupo PS, correspondendo aos nveis mdios de 25OHD de 20,76,4 e 18,1 7,6 ng/ml

respectivamente, sem diferena significativa entre os grupos (p = 0,133). Nveis sricos de 25OHD apresentaram

associao com tempo de cirurgia (rho=0,417, p=0,009), porcentagem de GC (-0, 473, p=0,044), perodo de

suplementao (rho = 0,384, p=0,039) e dose de suplementao (rho=0,301, p=0,05), mas no para exposio

solar. Tambm encontrou-se correlao entre PTH e nveis de 25OHD ( rho= -0,251, p=0,026), embora mais da

metade das pacientes que apresentavam nveis adequados de PTH, estavam com nveis inadequados de vitamina

D. CONCLUSO: Houve prevalncia elevada de HVD tanto em pacientes de fase pr quanto de fase ps-

operatria de GRYR. A reduo da porcentagem de gordura corporal mostrou-se protetor, mas no o suficiente

para manter melhores nveis de 25OHD. O nvel de PTH no deve ser usado como preditor do estado de

vitamina D. DESCRITORES: obesidade, cirurgia baritrica, hipovitaminose D.

vii

ABSTRACT

BACKGROUND: Obesity is a risk factor for vitamin D Deficiency (VDD) and Roux and Y gastric bypass

(RYGB) can increase this risk due to dietetic restrictions and the malabsorbtive process included. But other

factors must be considered, like post-operative weight loss, use of supplementation and sun exposure.

OBJECTIVE: to investigate vitamin D levels and interfering factors in women receiving care

at a multidisciplinary service for treatment of severe obesity from the University Hospital of Braslia.

METHODS: This cross sectional study included patients with over 24 months of RYGB ( postoperative group-

POST, n = 34), matched by age with patients preparing for surgery (preoperative group -PRE, n = 27). A

questionnaire was applied to identify socio-demographic characteristics, time of surgery and nutritional

counseling. Weight, height and % of body fat (BF) were assed. Dietary intake of vitamin D was evaluated after

application of food frequency questionnaire. The use of vitamin D supplementation, time of use and dosage was

investigated. The amount of sun exposure was assessed among the patients. Biochemical analysis of serum 25-

hidroxivitamin D (25OHD) and parathyroid hormone(PTH) were performed. RESULTS: Approximately half of

the sample was in menopause (48,1% PR; 50,0% PS; p= 0,89) Among the operated group (BMI = 32.29 5.0

Kg/m2

; BF= 34.3 8.2 %), 73.5% were in use of supplementation with different dosages (835.5 1000.4 IU),

with 60% of the sample receiving doses above 800 UI/day, initiated at 1313.1 8.8 at the time of the study, and

only 11% having started supplementation at 1 month of surgery. The preoperative patients (BMI = 44.57 5.4

Kg/m2; BF = 44.9 4.9%) were not supplemented. Forty-four percent of the PRE group and 55.9% in the POST

group had adequate sun exposure, without significant differences between the groups (p=0.375). The prevalence

of vitamin D deficiency was of 38.0% in the PRE group and of 47.0% in the POST group, with

mean 25OHD levels of 20.7 6.4 and 18.1 7.6 ng / ml respectively, with no significant differences between

groups (p = 0,133). Significant correlation was found between 25OHD levels and: time of surgery (rho = 0.417,

p = 0.009), fat percentage (-0.473, p = 0.044), time of supplementation (rho = 0.384, p = 0.039 ) and its dosage

(rho = 0.301, p =0.05). A negative correlation between PTH and 25OHD levels was also found (rho = -0.251,

p = 0.026). More than half of the patients with adequate levels of PTH had inadequate vitamin D levels.

CONCLUSION: Patients of both pre and post-operative groups of GRYR had a high prevalence of

VDD. Moreover, the reduction of body fat percentage seems to be an important, but not necessary enough

protective factor for maintaining the higher levels of 25OHD. PTH cannot be considered a good predictor of

of 25OHD levels KEY-WORDS: obesity, bariatric surgery, vitamin D, vitamin deficiency

viii

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1 Modificao do sistema digestivo aps Gastroplastia Redutora com Derivao Gstrica em Y de Roux. ..................................................... Erro! Indicador no definido.

Quadro 1 Apresentao das principais formas de vitamina D Erro! Indicador no definido.

Quadro 2- Fontes naturais de vitamina D e seu contedo ......... Erro! Indicador no definido.

Tabela 1- Tempo de exposio solar em Braslia-DF para produo de nveis adequados de

vitamina D, de acordo com o tipo de pele1......................... Erro! Indicador no definido.

ARTIGO ORIGINAL

Tabela 1- Tempo de exposio solar em Braslia-DF para produo de nveis adequados de

vitamina D, de acordo com o tipo de pele1........................................................................ 47

Tabela 2 Perfil sociodemogrfico, menopausa, antropometria e dados clnicos de pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital universitrio. Braslia,

2010. .................................................................................................................................. 49

Tabela 3 - Consumo diettico, suplementao de vitamina D, nveis de calcidiol e

paratormnio (PTH) de pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de

um hospital universitrio. Braslia, 2010........................................................................... 50

Tabela 4 Distribuio das pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital universitrio (n = 61), de acordo com a classificao dos nveis de calcidiol e

de paratormnio (PTH). Braslia, 2010. ............................................................................ 50

Tabela 5- Correlaes entre nveis de calcidiol e tempo de cirurgia, porcentagem de gordura,

dose e tempo de suplementao e exposio solar de pacientes em fase pr e ps

operatria de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital

universitrio. Braslia, 2010. ............................................................................................. 52

Figura1 - Correlao entre nveis de calcidiol e porcentagem de gordura em pacientes de fase

pr e ps-operatria de cirurgia de obesidade, de acordo com adequao da composio

corporal. ............................................................................................................................. 51

ix

LISTA DE APNDICES

Apndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: .................................................... 78

Apndice B Ficha de avaliao da paciente ............................................................................. 80

x

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

1,25(OH)2D 1,25-dihidroxivitamina D

25OHD 25- hidroxivitamina D

ALT Alanina aminotransferase

AST Aspartato aminotransferase

DPB do ingls: Protena ligadora de vitamina D

DRI Dietary Reference Intake

EHNA Esteatose heptica no alcolica

ENDEF Estudo nacional de despesa familiar

GLP1 Glucagon Like Peptide

GRYR Gastroplastiaredutora com derivao gastrojejunal em Y de Roux

HUB Hospital universitrio de Braslia

HVD Hipovitaminose D

IMC ndice de massa corporal

PEP - Perda de excesso de peso

PTH Paratormnio

RDA do ingls: Recomendao de consumo dirio

SUS Sistema nico de Sade

UI Unidades Internacionais

UV- Ultravioleta

VDR Receptor de vitamina D

xi

Sumrio

RESUMO ................................................................................................................................. 7

ABSTRACT..............................................................................................................................8

1.INTRODUO ................................................................................................................... 11

2. REVISO DA LITERATURA .......................................................................................... 14

2.1 TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE ..................................................... 14

2.2- A VITAMINA D ............................................................................................................... 19

2.2.1. DEFINIO ...................................................................................................................... 19

2.2.2 METABOLISMO E FUNES ............................................................................................. 20

2.2.3 - FONTES DE VITAMINA D E RECOMENDAES NUTRICIONAIS ...................................... 23

2.2.4 - HIPOVITAMINOSE D: DIAGNSTICO E PREVALNCIA .................................................. 25

2.3 -HIPOVITAMINOSE D, OBESIDADE E CIRURGIA BARITRICA ...................... 26

3. OBJETIVO .......................................................................................................................... 32

4. MATERIAIS E MTODOS ............................................................................................... 34

4.1. TIPO DE ESTUDO .................................................................................................................. 34

4.2. LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................................. 34

4.3. ASPECTOS TICOS ............................................................................................................... 34

4.4. CRITRIOS DE SELEO DA AMOSTRA ....................................................................... 35

4.5. PROCEDIMENTOS ................................................................................................................ 35

4.6. ANLISE DE DADOS............................................................................................................. 39

5. RESULTADOS E DISCUSSO: ARTIGO ORIGINAL ................................................ 42

INTRODUO .................................................................................................................. 43

MTODOS ....................................................................................................................... 44

RESULTADOS .................................................................................................................. 48

DISCUSSO ...................................................................................................................... 52

REFERENCIAS ................................................................................................................. 59

6. CONCLUSO E CONSIDERAES FINAIS .............................................................. 65

7. REFERNCIAS .................................................................................................................68

Apndice A: .................................................................................................................................. 78

Apndice B: .................................................................................................................................. 80

1. INTRODUO

11

1.INTRODUO

A cirurgia baritrica considerada uma ferramenta eficaz para o tratamento da

obesidade mrbida, especialmente quando se trata da gastroplastia redutora com derivao

gastrojejunal em Y de Roux (GRYR). No entanto, essa tcnica cirrgica, por promover

mudanas significativas na anatomia gastrointestinal e restries alimentares, pode acarretar o

aparecimento de deficincias nutricionais, como o caso da hipovitaminose D (HVD).

A HVD tambm prevalente entre os obesos mrbidos que no foram submetidos

cirurgia de obesidade, embora a causa dessa deficincia no esteja totalmente esclarecida. Os

possveis fatores vo desde exposio limitada ao sol e ingesto diettica insuficiente, at

alteraes funcionais, conseqentes do excesso de tecido adiposo e esteatose heptica.

O paciente candidato cirurgia de obesidade apresenta, portanto, dois riscos associados

ao desenvolvimento HVD: o risco relacionado obesidade e o risco de disabsoro

provocado pela cirurgia. Contudo, faltam estudos que estabeleam a magnitude dos vrios

fatores determinantes do estado de vitamina D, em caso de obesidade.

Apesar das evidncias, ainda no existe consenso sobre a dose e o melhor momento da

suplementao de vitamina D para obesos graves, submetidos ou no a cirurgia baritrica. Por

causa dos custos, as dosagens dos nveis sricos desta vitamina, avaliados pelo 25-

hidroxivitamina D (25OHD), ainda no fazem parte da rotina de muitos servios pblicos de

cirurgia de obesidade, o que dificulta o manejo para preveno da HVD.

O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Universitrio de Braslia, que possui um

programa multidisciplinar de assistncia ao obeso grave e investigou fatores associados ao

estado de vitamina D em mulheres submetidas h mais de dois anos a GRYR, pareadas por

12

idade, com pacientes na fase pr-operatria, no suplementadas. O desenvolvimento e

resultados desta pesquisa so apresentados em seis captulos, sendo este inicial, com uma

abordagem introdutria sobre o tema e sua relevncia.

O segundo captulo compreende a reviso da literatura, na qual no se pretende esgotar

o tema, mas apresentar de forma sistemtica os principais aspectos tericos, que embasaram a

pesquisa. Sero descritos neste captulo o tratamento cirrgico da obesidade mrbida,

aspectos relacionados fisiologia e funes da vitamina D e a relao da HVD com a

obesidade e cirurgia baritrica.

O terceiro captulo apresenta os objetivos do estudo e, no captulo seguinte, uma

descrio detalhada dos materiais e mtodos utilizados.

No quinto captulo so apresentados e discutidos os resultados do estudo e, para tal,

adotou-se o modelo de redao na forma de artigo cientfico, seguindo as recomendaes do

Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana da Universidade de Braslia. A elaborao

do artigo seguiu as normas de publicao da revista Obesity Surgery, peridico ao qual este

artigo ser submetido para publicao. Para esta verso, o artigo apresentado em lngua

portuguesa. Em funo deste formato, o leitor ir encontrar algumas informaes repetidas em

diferentes sesses, uma vez que o espao permitido ao artigo no seria suficiente para

incluso de todo o referencial terico e o detalhamento metodolgico que deve conter uma

dissertao, da a repetio de parte do texto.

No sexto e ltimo captulo, constam as concluses gerais da dissertao, seguidas pela

lista de referncias, apndices e anexos.

13

2. REVISO DA LITERATURA

14

2. REVISO DA LITERATURA

2.1 TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE

A obesidade, caracterizada pelo acmulo excessivo de tecido adiposo no organismo

(NIH, 2000), vem aumentando nas ltimas dcadas, passando a ser problema de sade pblica

em todo o mundo. Estima-se que o sobrepeso e a obesidade j atinjam cerca de 1,5 bilho de

pessoas em todo mundo (WHO, 2008). No Brasil, dados de 2006, referentes Pesquisa

Nacional de Demografia e Sade (PNDS), j apontavam prevalncia de excesso de peso

superior a 40% em todas as regies brasileiras. Resultados mais recentes da Pesquisa de

Oramento Familiar (POF), realizada entre 2008 e 2009, apontaram excesso de peso de 50,1%

entre os homens e de 48% entre as mulheres, sendo que 14,6% da populao adulta j

apresentam algum grau de obesidade (IBGE, 2010).

O critrio mais utilizado de diagnstico para obesidade baseado no ndice de massa

corporal (IMC) maior que 30 Kg/m2, sendo considerados obesos mrbidos, severos ou de

classe III, aqueles com IMC maior que 40 Kg/m2 (WHO, 2007). No Brasil, para este nvel de

obesidade, a prevalncia tambm vem aumentando nas ltimas dcadas, segundo resultados

encontrados por Santos et al (2008). Neste trabalho, a avaliao dos inquritos nacionais

revelou que em 29 anos houve um aumento de 255% da obesidade mrbida no Brasil,

passando da prevalncia de 0,18%, segundo o Estudo Nacional de Despesa familiar

ENDEF, em 1974, para 0,64% de acordo com a Pesquisa de Oramentos Familiares - POF em

2002-2003.

O Ministrio da Sade recomenda que o tratamento da obesidade deva ser iniciado

com medidas clnicas, incluindo a dieta, psicoterapia, medicamentos, e exerccio fsico, com

abordagem acompanhada por uma equipe multidisciplinar (Pimenta et al, 2010). Contudo, o

15

tratamento convencional para obesidade mrbida continua produzindo resultados

insatisfatrios, com recuperao da perda de peso em cerca de 30% a 35% em um ano do

incio do tratamento, e com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em at cinco anos

(Anderson et al, 1984; Brownell et al, 1987). Por isso, considera-se que o tratamento mais

eficiente e duradouro para a obesidade mrbida a cirurgia baritrica (Sociedade Brasileira de

Cirurgia Baritrica e Metablica, 2008).

So candidatos ao tratamento cirrgico da obesidade pacientes com IMC acima de 40

kg/m2 ou com IMC superior a 35 Kg/m

2 com comorbidades associadas. Devem ser

considerados, tambm, os fracassos ocorridos com mtodos conservadores de emagrecimento,

condies psicolgicas suficientes para cumprir as orientaes do ps-operatrio e ausncia

de causas endcrinas da obesidade (Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica,

2008).

No ano de 2008, 344.221 cirurgias baritricas foram realizadas em todo o mundo por

4.060 cirurgies. Desse total de cirurgias, 220.000 foram realizadas somente nos EUA e

Canad. Entre os procedimentos mais realizados esto a banda gstrica ajustvel com 42,3%,

e a gastroplastia redutora com derivao gastrojejunal em Y de Roux (GRYR) com 39,7%.

No Brasil, o nmero de cirurgias de obesidade de aproximadamente 25.000/ano, realizadas

por cerca de 700 cirurgies, colocando o Brasil atrs somente de EUA e Canad em termos de

freqncia deste tipo de procedimento cirrgico (Buchwald, 2009).

O aumento da realizao da cirurgia de obesidade pode ser explicado por trs fatores

principais. O primeiro deles a elevada prevalncia de obesidade mundial, que faz com que

nmeros maiores de indivduos busquem tratamento. Segundo, observa-se melhora de

comorbidades proporcionada pela cirurgia, fator importante devido ao grande nmero de

16

evidncias que comprovam elevada mortalidade associada obesidade e, finalmente, a pouca

eficincia de tratamentos no cirrgicos em manter perdas significativas de peso a longo

prazo (Elder et al, 2007).

Quanto ao tipo de procedimento cirrgico, a GRYR considerada padro ouro, em

virtude da magnitude da perda de peso, quando comparada a procedimentos puramente

restritivos, alm da menor taxa de complicaes, quando comparada a procedimentos com

maior grau de disabsoro (Buchwald, 2005). Nesse tipo de cirurgia, o estmago separado

em dois compartimentos por grampeamento e a maior poro excluda do trnsito alimentar.

O neo-estmago comporta de 30 a 50 ml e ligado diretamente a um segmento do jejuno

distal, excluindo o duodeno e jejuno proximal da passagem de alimentos. A ala excluda do

transito intestinal recebe os lquidos biliares e pancreticos, entrando estes em contato com os

alimentos, aps a anastomose com o jejuno distal na altura de 100 a 150 cm de trnsito. A

ilustrao do procedimento cirrgico pode apresentada na figura 1.

A perda de peso mdia do procedimento de 60 a 80% de excesso de peso no

primeiro ano. Esta perda de peso decorre da restrio ingesto de alimentos, conseqncia

do volume pequeno comportado pelo novo estmago e da disabsoro de nutrientes,

provocada pela menor passagem dos alimentos pelo local de absoro, bem como do menor

contato com os sucos digestivos (Buchwald, 2004). Outros fatores que tambm influenciam a

perda de peso so as alteraes hormonais provocadas pela cirurgia, que levam a reduo de

apetite, maior saciedade, e resoluo de comorbidades. Essas importantes modificaes

hormonais levaram reclassificao da GRYR como uma cirurgia metablica. Entre as

alteraes hormonais mais estudadas esto a reduo da produo do hormnio gstrico

orexignico, grelina, que levaria a reduo de apetite (Cummings, 2002); e o aumento do

Peptdeo YY e do Glucagon Like Peptide (GLP1), responsveis pela saciedade precoce e

17

melhor sensibilidade da insulina, provavelmente em decorrncia do contato mais precoce do

alimento com a poro intestinal distal (Le Roux et al, 2006).

Figura 1 Modificao do sistema digestivo aps Gastroplastia Redutora com

Derivao Gstrica em Y de Roux.

A perda ponderal resultante da cirurgia vem sendo associada a elevadas taxas de

melhora e at de resoluo de comorbidades. Buchwald et al (2004) verificaram que uma

reduo de 61% do excesso de peso era acompanhado por melhora do diabetes tipo 2,

hipertenso, apnia do sono e dislipidemia. O aspecto benfico da cirurgia no diabetes tipo 2

um dos resultados mais importantes observados. Nassif et al (2009) relatam que em pacientes

submetidos GRYR, h melhora dos ndices de glicose srica em at 91% dos pacientes, e

resoluo de diabetes em at 84%.

Apesar de seus inmeros benefcios, a GRYR tambm pode resultar em complicaes.

No perodo ps-operatrio imediato, podem ser observadas infeces, deiscncias, estenoses

do estmago e lceras marginais. Em perodo ps-operatrio tardio, outros problemas podem

ocorrer como vmitos, sndrome de dumping, reganho de peso e deficincias nutricionais

(Buchwald, 2004).

Neo-estmago

Estmago excludo Duodeno

Ala Alimentar

18

As principais deficincias nutricionais aps o GRYR so de protenas, ferro, vitamina

B12, clcio e vitamina D. As deficincias ocorrem principalmente pela excluso do duodeno e

jejuno proximal da passagem do alimento, o que reduz a capacidade absortiva de nutrientes.

Alm disso, a reduo do estmago possibilita apenas o consumo de dieta de volumes

pequenos, o que dificulta o aporte adequado de nutrientes (Bloomberg et al, 2005). Algumas

dessas deficincias ocorrem j no perodo pr-operatrio, como o caso da vitamina D

(Wortsman et al, 2000), a ser descrito mais adiante.

Estudos tm demonstrado a ocorrncia de reganho de peso aps dois anos de GRYR

(Shah et al, 2006; Magro et al, 2008). Provavelmente, esse reganho se deve a alguns fatores de

adaptao da cirurgia que ocorrem com o tempo, como dilatao da bolsa gstrica, levando a

uma perda da saciedade precoce e aumento da capacidade absorsortiva intestinal. Outro fator

importante que tambm parece estar ligado ao reganho de peso a presena de hbitos

alimentares inadequados. O consumo de lquidos de alta densidade calrica, a presena de

alteraes no padro alimentar, como padro compulsivo (binger) e beliscador, assim como

aumento progressivo do valor energtico total da dieta, so fatores que parecem estar

relacionados com o reganho de peso (Shah et al, 2006; Sallet et al, 2007). O fenmeno de

reganho de peso aps cirurgia baritrica sustenta o conceito de que a obesidade uma doena

crnica e progressiva e deve ter acompanhamento constante (Brolin, 2007).

Enfatiza-se, portanto, a necessidade de um aconselhamento nutricional sistemtico no

ps-operatrio de cirurgia baritrica, principalmente para garantir o sucesso do tratamento,

evitando complicaes, perda de peso insuficiente, deficincias nutricionais e at reganho de

peso. A adoo e promoo de novos comportamentos de estilo de vida saudvel e o

fortalecimento contra antigos hbitos que promoveram o estado de obesidade pr cirrgico

so fundamentais para a manuteno do peso atingido ao longo prazo (Bond et al, 2004).

19

2.2- A VITAMINA D

2.2.1. Definio

A vitamina D foi descoberta no incio do sculo passado, aps cientistas observarem

que a administrao diria de pequenas doses de um composto presente no leo de fgado de

bacalhau prevenia e curava crianas com raquitismo. Esse composto lipossolvel foi

denominado Vitamina D (Bouillon et al, 1995).

Na dcada de 1930, descobriu-se que a exposio da pele luz solar tambm prevenia

o raquitismo, atravs da sntese da Vitamina D pela ao fotoltica dos raios ultravioleta (UV)

na pele. Essa capacidade de produo de quantidades adequadas pelo prprio organismo levou

reclassificao do composto, passando ento a ser considerado um pr-hormnio, tambm

por sua estrutura molecular ser similar a de outros hormnios esterides (estradiol, cortisol e

aldosterona) (Norman et al, 2008).

Sob a denominao genrica de Vitamina D, foram includas, portanto, substncias

possuindo a propriedade de curar e prevenir o raquititsmo, sendo as formas mais comuns

descritas no Quadro 1.

Quadro 1 Apresentao das principais formas de vitamina D

Nome Composio Qumica Estrutura

Pr-vitamina D 7-dehidrocolesterol

Vitamina D2 Ergocalciferol

20

Vitamina D3 Colecalciferol

Calcidiol 25-Hidroxivitamina D

Calcitriol 1,25-dihidridoxivitamina D

2.2.2 Metabolismo e funes

A sntese de vitamina D se inicia na pele. Localizada tanto na derme quanto na

epiderme, a Pr-vitamina D ou 7-dehidrocolesterol, produzida endogenamente. A incidncia

de raios UVB presente na luz solar provoca transformao no-enzimtica dessa substncia

em Vitamina D3, tambm denominada colecalciferol. Quando h exposio solar excessiva, a

vitamina D3 sobressalente transformada em compostos inativos, evitando dessa forma o

aumento de concentrao a um nvel txico (Holick, 2007).

A vitamina D proveniente de fontes dietticas vegetais tem outra conformao,

conhecida como Vitamina D2 ou ergocalciferol. Ela absorvida principalmente no jejuno,

incorporada a quilomcrons e transportada pela via linftica at o fgado (Holick, 2007).

No fgado, as duas formas da Vitamina (D2 e D3) se encontram, sendo a Vitamina D3

transportada por uma globulina, a protena ligadora de Vitamina D (DPB). A partir desse

momento os dois compostos so convertidos em 25-hidroxivitamina D (25OHD) ou calcidiol,

atravs de uma hidroxilao mediada pela enzima D3-25-hidroxilase (Holick, 2007).

21

Apesar do 25OHD ser a forma circulante e, portanto, utilizada nas anlises

laboratoriais sricas para diagnstico do estado nutricional da vitamina, essa forma

biologicamente inativa. Sua converso para a forma ativa 1,25-dihidroxivitamina D

[1,25(OH)2D] ou calcitriol ocorre no rim, atravs de outra hidroxilao pela enzima 1-

hidroxilase (Holick, 2007). Nos ltimos anos, tem se verificado a presena da 1-hidroxilase

em pelo menos 10 outros tecidos, tendo esses tecidos capacidade de produo de 1,25(OH)2D

que atuar de forma parcrina nas clulas proximais ( Norman, 2008).

A forma ativa ento transportada aos rgos alvo atravs da DPB, onde haver

ligao com o receptor de Vitamina D (VDR), seguido pela gerao de resposta especfica a

cada tecido. J houve identificao da presena de VDR em pelo menos 36 tecidos, o que

significa a possibilidade de resposta biolgica vitamina D dependendo da disponibilidade de

quantidades apropriadas da vitamina (Norman, 2008).

O mais importante ponto de regulao desse sistema de ao clssica da vitamina D

ocorre pelo rigoroso controle da concentrao circulante do 1,25(OH)2D. Sua produo

modulada de acordo, principalmente, com as necessidades de clcio do organismo. Os fatores

de regulao mais importantes so: 1) a concentrao de 1,25(OH)2D, que atravs de um

feedback negativo controla sua prpria produo; 2) o aumento do hormnio da paratireide

(PTH), que ocorre com nveis reduzidos de 25OHD e clcio, levando a um estimulo da

produo renal de 1,25(OH)2D; 3) concentraes sricas de clcio e fsforo, que quando

elevadas reduzem e quando diminudas aumentam a formao do 1,25(OH)2D (Dusso et al,

2005).

A funo mais estudada da vitamina D est relacionada ao metabolismo sseo,

responsvel pela manuteno das concentraes sricas de clcio e fsforo. Ela atua

22

aumentando a absoro desses minerais no intestino delgado, mobilizando clcio sseo para

conservao dos nveis sanguneos e reduzindo a excreo de clcio renal pela reabsoro nos

tbulos distais no rim. Na ausncia de vitamina D, somente 10 a 15% do clcio diettico

absorvido. Na sua presena, essa absoro aumenta para 30 a 40%. Sua atuao tambm est

relacionada mineralizao ssea normal, participando da maturao do colgeno e matriz

celular (Holick, 2007).

Atualmente vem sendo destacada a participao da Vitamina D em outros mecanismos

fisiolgicos. Foram encontrados VDR em tecidos do crebro, mama, clon e clulas

imunolgicas, que se ligam e respondem forma ativa da vitamina (DeLuca et al, 2004). De

forma direta ou indireta o calcitriol parece controlar mais de 200 genes, incluindo aqueles

responsveis pela regulao de diferenciao e proliferao celular, apoptose e angiognese.

Alm disso, a Vitamina D parece tambm atuar no controle da secreo de insulina, controle

dos nveis pressricos e na preveno e tratamento de diversos tipos de cncer.

Krause et al (1998) observaram que pacientes hipertensos que passaram a se expor

regularmente a luz solar durante 3 meses apresentaram um aumento de 180% nos nveis

sricos de 25OHD, associado a redues de 6 mmHg na presso sistlica e diastlica. O papel

da vitamina D na regulao de nveis pressricos pode estar associado inibio da produo

de renina pelo 1,25(OH)2D (Li et al, 2002).

Uma meta anlise concluiu que a suplementao com 700 a 1000 UI de vitamina D

reduziu em at 19% o risco de quedas em indivduos idosos, o que sugere que uma

concentrao plasmtica adequada de 25(OH)D pode prevenir fraturas, atravs de uma

melhoria da funo musculoesqueltica (Bischoff-Ferrari et al, 2009).

23

A deficincia de vitamina D tem sido tambm associada diminuio da tolerncia

glicose, diabetes tipo 1 e tipo 2 em humanos. Estas observaes foram sugeridas por modelos

animais, que demonstraram secreo pancretica insuficiente de insulina em ratos com

deficincia de vitamina D apresentando melhora de secreo aps suplementao (Mathieu et

al, 2005). Em uma coorte que acompanhou crianas desde o nascimento at 31 anos na

Finlndia, verificou-se risco 88% menor de diabetes tipo 1 em crianas suplementadas com

2000 UI/dia (Hyppnen et al, 2001), comprovando outros efeitos da vitamina D e

suplementao, alm do metabolismo sseo.

Garantir um bom estado de vitamina D e manter suas funes metablicas dependem

de adequado aporte desta vitamina. As orientaes para consumo de vitamina D devem estar

baseadas nas melhores fontes alimentares e ateno s necessidades nutricionais de cada

indivduo.

2.2.3 - Fontes de vitamina D e recomendaes nutricionais

Embora a vitamina D possa ser produzida endogenamente, a partir da exposio aos

raios solares, a contribuio das fontes dietticas no deve ser desprezada, uma vez que elas

se tornam essenciais em situaes de exposio solar insuficiente. Existe tambm a

preocupao entre os dermatologistas de que o estmulo a exposio solar possa aumentar a

incidncia de cncer de pele, uma vez que no h produo de vitamina D com uso de

protetor solar (Wolpowitz et al, 2006).

Poucos alimentos so considerados fonte dessa vitamina, dentre eles: gema de ovo,

fgado, shitake e pescados gordos. Por isso, muitos pases vm recorrendo fortificao de

alimentos e suplementao individual para incrementar o seu consumo (Holick, 2007).

24

O quadro 2 apresenta algumas fontes de vitamina D com suas quantidades.

Quadro 2- Fontes naturais de vitamina D e seu contedo

Fonte Poro (g) Quantidade (UI)

Salmo 100 530

leo de fgado de

bacalhau 5 450

Shitake 30 249

Atum 100 200

Sardinha 50 33

Ovo 60 26

Fgado Bovino 100 15

Fonte: USDA National Nutrient Data Base: disponvel em http://www.nal.usda.gov

A mais recente recomendao de consumo de vitamina D foi elaborada pelo Instituto

de Medicina (IOM), aumentando as doses de recomendao de consumo dirio (RDA) para a

populao sadia em todas as faixas etrias. Para adultos, a dose recomendada de 600 UI/dia

at 70 anos. Para indivduos acima de 70, a dose recomendada de 800 UI/dia. No h

diferena de recomendao entre os sexos (IOM, 2010). A Sociedade Endocrinologia

Americana, no entanto, faz uma ressalva a essas recomendaes, observando que essas

dosagens podem no ser suficientes para fornecer todo potencial de benefcios de sade no

esqueletal associados vitamina D. Para isso, sugere que dosagens dirias acima de 1500 a

2000 UI podem ser necessrias (Holick et al, 2011).

25

Existem poucos relatos de intoxicao de vitamina D descritos na literatura. O limite

mximo tolervel (UL) estabelecido pelo IOM (2011) de 4000 UI/dia. No entanto, um

estudo em adultos saudveis demonstrou que o consumo dirio por 5 meses de 10000 UI/dia

de vitamina D3 no resultou em sinais de hipervitaminose D, como elevao de clcio srico

e hipercalciria. O estudo sugere que esses nveis parecem ser seguros (Heaney et al, 2003).

2.2.4 - Hipovitaminose D: diagnstico e prevalncia

Como mencionado, avalia-se o estado de vitamina D pela dose de 25OHD srico,

embora no exista consenso atual com relao aos seus nveis timos. A classificao mais

recente elaborada na diretriz da Sociedade de Endocrinologia americana (Holick et al, 2011)

considera normais nveis de 25OHD acima de 30 ng/ml, uma vez que valores acima dessa

dose foram associados a aumento na absoro de clcio intestinal de 45 a 60% (Heaney et al,

2003), alm de reduo de nveis de PTH (Thomas et al, 1998). Valores entre 20 e 29,9 ng/ml

so considerados insuficientes, e valores abaixo de 20 ng/ml so considerados deficientes e

relacionados ao desenvolvimento de problemas sseos (Ybarra et al, 2007).

A prevalncia de deficincia de vitamina D vem sendo considerada elevada em

diversos pases do mundo, mesmo naqueles com suficiente exposio luz solar. Utilizando

os critrios definidos acima, tem sido estimado que cerca de 1 bilho de pessoas em todo

mundo possuem deficincia ou insuficincia da vitamina (Holick, 2006), embora a

prevalncia varie bastante entre os diversos pases.

Estudos na Europa indicaram prevalncia de valores abaixo de 10 ng/ml variando

entre 2 a 30% da populao, podendo aumentar para 75% de deficincia entre idosos

institucionalizados (Mithal et al, 2009). Investigaes epidemiolgicas na Amrica Latina

encontraram valores abaixo de 25 ng/ml com prevalncias entre 42 e 67% (Elizondo-Alans et

26

al, 2006). Nos Estados Unidos, a pesquisa de sade e nutrio NHANES, realizada entre 2002

e 2004 com amostra de 20.289 indivduos, revelou valores abaixo de 20 ng/ml em 29% dos

homens e 35% das mulheres com idades entre 20 e 49 anos (Yetley et al, 2008).

Estudo realizado no Brasil, na cidade de So Paulo, tambm demonstrou elevada

prevalncia de HVD em adultos, definida como nveis de 25OHD abaixo de 30ng/ml. O

estudo demonstrou variao dos nves de 25OHD de acordo com a sazonalidade, havendo

uma reduo de HVD de 77% no inverno para 37% durante o vero (Unger et al, 2010).

De modo geral, os estudos revelaram maiores prevalncias de deficincia em

indivduos com idades mais avanadas, de sexo feminino, em pases de latitude mais elevada

e que no fazem uso de fortificao alimentar e em pessoas com pigmentao de pele mais

escura (Holick, 2007). Outros fatores tambm esto associados deficincia de vitamina D,

como no caso da obesidade com ou sem tratamento cirrgico, a ser descrito a seguir.

2.3 -HIPOVITAMINOSE D, OBESIDADE E CIRURGIA BARITRICA

Obesidade e hipovitaminose D (HVD) so reconhecidamente problemas bem

prevalentes em todo o mundo, e aparentemente esto relacionados entre si, embora os

mecanismos de causa e efeito dessa associao no estejam totalmente elucidados (Holick et

al, 2011; Popkin et al, 2010).

Em termos de associaes, j est bem documentado na literatura que pacientes obesos

freqentemente possuem valores sricos reduzidos de 25OHD. Existe, no entanto, uma

variao muito grande nas prevalncias encontradas, j havendo sido documentados valores

desde 21% (Buffington et al, 1993) a 84% (Wilson et al, 2004) . Essa grande variao pode

27

ser em decorrncia de diversos fatores, principalmente relacionados a diferentes definies de

deficincia de vitamina D, uso de suplementao oral e tambm a estao de ano de

realizao do estudo (Carlin et al, 2006).

Diversos fatores podem contribuir para os baixos nveis de 25OHD na obesidade. Um

deles envolve maior captao de vitamina D pelo tecido adiposo, pelo fato de ser uma

vitamina lipossolvel. Alguns estudos parecem confirmar essa hiptese ao observarem

correlao negativa entre porcentagem de gordura, IMC e nveis de 25OHD (Looker et al,

2006; Mahlay et al, 2009).

No estudo de Wortsman et al (2000) concluiu-se que a obesidade no teria um impacto

negativo na capacidade de sntese cutnea de vitamina D3. Isso porque a concentrao de 7-

dehidrocolesterol de pacientes obesos no foi significativamente diferente de pacientes

pareados no obesos. Alm disso, ambos os grupos apresentaram taxa de converso similar de

7-dehidrocolesterol a vitamina D3 aps irradiao com luz UV. No entanto, pacientes obesos

apresentaram nveis sricos de 25OHD 57% menores que de no obesos. Estes resultados

sugerem que o grupo obeso apresentou, portanto, menor liberao de 25OHD circulao.

Outra hiptese que tenta explicar a associao entre obesidade e HVD est relacionada

menor converso de vitamina D3 em 25OHD no fgado, como conseqncia da presena de

esteatose heptica no alcolica (EHNA) (Targher et al, 2007).

A HVD em obesos tambm vem sendo justificada por uma menor exposio luz

solar desses indivduos, fator essencial para requerimentos de vitamina D (Carlin et al, 2006).

Sobre esta associao, pacientes obesos praticantes de atividades ao ar livre parecem

apresentar menores riscos de desenvolverem HVD (Florez et al, 2007).

28

Uma nova linha de investigao sugere que nveis deficientes de vitamina D

dificultariam a perda de peso, enquanto nveis elevados estariam associados a melhores

resultados de perda ponderal. Ortega et al (2009) observaram em estudo de interveno com

dieta hipocalrica que o nvel srico de 25OHD foi um forte preditor positivo de perda de

peso. No entanto, essa linha de pesquisa ainda inconclusiva, uma vez que em estudo similar

no foi encontrada associao entre vitamina D e perda de peso (Sneve et al, 2008).

No caso de cirurgia de obesidade, tambm existe elevado risco de HVD,

especialmente quando est envolvido processo disabsortivo. As causas para essa deficincia

entre pacientes baritricos so vrias, dentre elas: ingesto reduzida de alimentos, o que

prejudicaria a quantidade final de vitamina consumida; excluso do duodeno e jejuno

proximal do trnsito digestrio, prejudicando a mistura de sais biliares com gordura diettica

e conseqentemente dificultando a absoro da vitamina D (lipossolvel); ausncia ou

inadequao do uso de suplementao aps procedimento; alm do estado de vitamina D pr-

operatrio, que j pode estar associado HVD (Bariatric Surgery Guidelines, 2008).

Para esta populao, a prevalncia de HVD bastante varivel entre os estudos. Por

exemplo, enquanto no estudo de Mahlay et al (2009) identificou-se uma prevalncia de 47%

de pacientes de GRYR com nveis de 25OHD abaixo de 30 ng/ml, Fish et al (2010)

encontraram 63% aps 1 ano e 73% de HVD aps 3 anos de GRYR, utilizando o mesmo

critrio diagnstico.

Apesar dos diversos fatores contribuintes HVD no ps-operatrio de GRYR, alguns

trabalhos observaram melhora dos nveis de 25OHD aps a cirurgia. Essa melhora estaria

associada perda de peso e reduo de tecido adiposo, que aumentariam a biodisponibilidade

da 25OHD. Outro fator importante seria a melhora de autoestima e maior mobilidade

29

adquirida pelo paciente aps reduo ponderal, levando a maior exposio solar (Signori et al,

2010).

Signori et al (2010) observaram reduo de HVD de 86% em pacientes pr-

operatrio (definida como 25OHD < 32 ng/ml) para 70% aps 1 ano de GRYR em pacientes

suplementadas com 800 UI/dia de vitamina D. O estudo tambm encontrou correlaes

negativas entre IMC e nveis de 25OHD, na fase ps-operatria (r=0,2, p=0,013). Flores et

al (2010) tambm relataram diminuio da incidncia de HVD (25OHD< 20 ng/ml) de 52%

para 32% aps 1 ano de GRYR, em pacietes suplementados com 800 UI/dia de vitamina D.

Houve aumento significativo dos nveis de 25OHD aps a cirurgia, de 21,28 para 25,2 ng/ml.

No entanto, mesmo com o aumento os valores de 25OHD, a mdia amostral permaneceu

abaixo do valor de adequao, de 30 ng/ml.

Por sua vez, Carlin et al (2006) observaram, a partir de uma populao obesa que tinha

60% de HVD antes da GRYR, um aumento de 20% dos nveis de 25OHD aps tratamento

oral com 800UI dirio de vitamina D3 durante o primeiro ano ps-operatrio. No entanto,

valores inadequados de 25OHD permaneceram em 50% dos pacientes.

A sociedade de cirurgia baritrica e metablica americana (SCBMA) recomenda

administrao diria de suplementao de vitamina D2 ou D3 na dose de 400 a 800 UI

(Bariatric Surgery Guidelines, 2008). Para tratamento de HVD em adultos, a sociedade

americana de endocrinologia sugere a administrao de suplementao oral de vitamina D2

ou D3 de 50.000 UI/ por semana por 2 meses, seguido de manuteno com nveis de 1.500 a

2.000 UI/dia (Holick et al, 2011).

Embora o uso de suplementao oral ps-operatria j esteja estabelecido como

consenso no tratamento de GRYR, as dosagens ainda so discutidas e estudos vm

30

demonstrando riscos de deficincia de 25OHD no ps-operatrio. Esse fator indica a

necessidade de mais estudos para reavaliar a prescrio da suplementao de vitamina D

(Compher et al, 2008).

Com o objetivo de propor dosagens mais adequadas para o tratamento e preveno de

HVD, Carlin et al (2009) realizaram um estudo prospectivo de interveno, dividindo

mulheres obesas de pr-operatrio de GRYR com diagnstico de HVD (25OHD < 20ng/ml)

em 2 grupos: Grupo de interveno (n=30) que recebeu suplementao oral de 50.000 UI/ de

vitamina D3 por semana e Grupo controle, no qual no recebeu quantidade adicional de

vitamina D3. Ambos os grupos receberam o tratamento convencional de 800UI de vitamina

D3, acrescido de 1.500mg de clcio dirio. Os resultados mostraram que houve reduo

significativa da prevalncia de HVD no grupo de interveno, que mantinha apenas 14% de

HVD e valores mdios de 38 ng/ml de 25OHD, enquanto que o grupo controle permaneceu

com 85% de HVD e valores de 15,2 ng/ml de 25OHD. Nenhum paciente obteve valor

superior a 60ng/ml, demonstrando, portanto a segurana do tratamento. Apesar do resultado

positivo obtido pelo trabalho, so necessrias mais pesquisas para verificar o efeito e

segurana da superdosagem de vitamina D3 em longo prazo.

Em resumo, pacientes obesos graves tem elevado risco de HVD e a cirurgia de

obesidade pode promover melhora ou piora do estado de vitamina D, dependendo da dieta,

suplementao e outros fatores que precisam ser investigados. Considerando sua importncia

metablica, avaliar os fatores interferentes ao estado de vitamina D entre obesos submetidos

ou no cirurgia de obesidade, pode contribuir, para o entendimento da melhor dose e

momento de suplementao desta vitamina e preveno da HVD.

31

3. OBJETIVO

32

3. OBJETIVO

OBJETIVO GERAL

Investigar o estado de vitamina D e fatores interferentes em pacientes obesas,

submetidas ou no cirurgia baritrica, e assistidas em um servio multidisciplinar de

tratamento cirrgico de obesidade grave do hospital universitrio de Braslia-DF.

33

.

4. MATERIAIS E MTODOS

4. MATERIAIS E MTODOS

4.1. TIPO DE ESTUDO

Estudo analtico transversal observacional. Formaram-se dois grupos, o primeiro

composto por pacientes com pelo menos dois anos de ps operatrio de gastroplastia redutora

com derivao gastrojejunal em Y de Roux (GRYR) e o segundo composto por pacientes na

fase pr-operatria para a mesma cirurgia.

4.2. LOCAL DO ESTUDO

A coleta de dados foi realizada no Hospital Universitrio de Braslia (HUB), junto ao

programa multidisciplinar de assistncia ao obeso grave (PASSO), o qual presta atendimento

aos pacientes de fase pr e ps operatria de cirurgia baritrica.

4.3. ASPECTOS TICOS

Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Faculdade de

Cincias de Sade (no001/2010) e sua realizao teve incio em agosto de 2010. A

participao na pesquisa foi condicionada assinatura de termo de consentimento livre e

esclarecido. Foi realizada leitura e entrega da folha de informao ao paciente, contendo os

objetivos e os procedimentos envolvidos no estudo (apndice A).

4.4. CRITRIOS DE SELEO DA AMOSTRA

Os pacientes includos foram mulheres que estavam em acompanhamento no

ambulatrio de nutrio de cirurgia baritrica do Hospital Universitrio de Braslia (HUB)

com idades entre 20 e 59 anos. Os grupos foram formados por pacientes com mais de 24

meses de cirurgia de (grupo ps operatrio; n = 34), pareadas por idade, com pacientes que

estavam na fase de preparao para a cirurgia (grupo pr-operatrio; n = 27).

Optou-se pela excluso dos pacientes do sexo masculino por estes estarem presentes

em nmero muito reduzido no Programa, e para evitar um possvel fator de confundimento,

uma vez que existem diferenas no metabolismo sseo de homens e mulheres (Riggs et al,

2002).

Foram excludos do estudo pacientes que apresentaram as seguintes condies:

insuficincia renal, hiperparatireoidismo primrio, sndromes disabsortivas, intolerncias

alimentares, vmitos ou queixas digestivas, alergia ao sol e em uso de medicamentos anti-

convulsivantes.

4.5. PROCEDIMENTOS

4.5.1. Coleta de dados

O protocolo compreendeu avaliao de dados clnicos, antropomtricos, de consumo

alimentar e de exposio solar, todos coletados em um dia previamente agendado com os

pacientes que atendessem aos critrios de incluso e que haviam previamente concordado em

participar da pesquisa.

O questionrio aplicado encontra-se em anexo. (Apndice B)

4.5.1.1. Dados cadastrais/demogrficos: A obteno dos dados

cadastrais/demogrficos foi feita durante aplicao de questionrio e os dados obtidos foram:

nome completo, telefone, idade (anos), renda (salrio mnimo) e escolaridade (anos de

estudo).

4.5.1.2. Dados de acompanhamento mdico/nutricional: os pacientes responderam

se estavam ou no assduos ao acompanhamento previsto, com nutricionista e/ou

endocrinologista.

4.5.1.3. Dados clnicos: foi solicitado aos pacientes que informassem a(s)

comorbidade(s) apresentada(s) e medicamentos utilizados para excluir da amostra aqueles

com condies que pudessem interferir com o metabolismo de vitamina D. Aos pacientes

operados foi solicitada a data de operao para determinar o tempo de cirurgia. Todas estas

informaes foram conferidas, segundo dados dos pronturios.

4.5.1.4. Dados de uso de suplementao: foi investigado se os pacientes de ps-

operatrio estavam em uso ou no de suplementao de vitamina D, o tempo de uso e dose

utilizada. No presente estudo, os pacientes de pr-operatrio no faziam uso de

suplementao de vitamina D.

4.5.1.5. Dados sobre consumo de vitamina D: Para avaliar a ingesto diettica de

vitamina D foi aplicado questionrio de frequncia alimentar especfico para vitamina D,

adaptado de Willett et al (1985) (Apndice B). A ingesto mdia de vitamina D foi calculada

atravs de tabela de composio de alimentos brasileira (Philippi, 2001). Considerou-se como

valor de referncia a Estimativa Mdia de Requerimentos (EAR), sendo esse valor de 400 UI

para mulheres de 18 a 70 anos de idade (IOM, 2010).

4.5.1.6. Dados de exposio solar: A exposio solar foi avaliada indiretamente -

pela freqncia e tempo de exposio, horrio do dia, tipo de pele (Webb et al, 2006) e uso de

protetor solar, de acordo com a recomendao do Norwegian Institute for Air Research

(Engelsen et al, 2005). Para a regio de Braslia-DF, considerou-se como exposio suficiente

o tempo de exposio solar adequada especfica para o tipo de pele com frequncia mnima de

3 vezes por semana, sem uso de protetor solar (tabela 1). A avaliao foi feita entre os meses

de setembro e dezembro de 2010, final do perodo de seca e incio das chuvas, caracterstico

da regio central do Brasil. Para minimizar o vis da classificao subjetiva do tipo de pele,

somente um pesquisador treinado foi responsvel por essa identificao.

Tabela 1- Tempo de exposio solar em Braslia-DF para produo de nveis adequados

de vitamina D, de acordo com o tipo de pele1.

Tipo de pele2

I II III IV V VI

Tempo de Exposio (minutos) 5 6 8 12 16 29

1Tabela baseda nos estudos: Engelsen O, Brustad M, Aksnes L et al. Daily duration of vitamin D synthesis in

human skin with relation to latitude, total ozone, altitude, ground cover, aerosols and cloud thickness.

Photochem Photobiol. 2005;81(6):1287-1290.

Webb AR, Engelsen O. Calculated Ultraviolet Exposure Levels for a Healthy Vitamin D Status. Photochemistry

and Photobiology 2006; 82(6):1697-1703. 2Tipos de pele : I - Muito Clara Loira ou Ruiva, olhos azis, pele alva: nunca bronzeia; II- Clara- Cabelos e

olhos claros, pele branca, dificuldade para bronzear;III Morena clara Cabelos e olhos escuros, tom de pele ainda claro. Bronzeia gradualmente; IV Morena escura Pessoas de biotipo hispnico. Tom de pele mdio. Raramente tem queimaduras provocadas pelo sol; V- Mulata Pigmentao preta leve; VI Negra- Pele muito pigmentada, escura.

4.5.1.7. Dados antropomtricos: Os seguintes dados antropomtricos foram aferidos

utilizando-se procedimentos padres de medio (Brasil/MS/SAS, 2004):

Peso: aferido com balana digital de marca Tanita com capacidade de 200kg e

preciso de 100g. Os pacientes foram pesados vestindo roupas leves e sem sapatos.

Estatura: utilizou-se estadimetro porttil de marca Sanny, com preciso de 0,1 cm.

A aferio da estatura ocorreu com o paciente em p sobre superfcie plana, com

calcanhares aproximados e linha de viso horizontal.

Porcentagem de Gordura Corporal: foi utilizado aparelho de bioimpedncia tetrapolar

de marca, JL systems modelo BIA 101, com intensidade de sinal de 500 a 800

microamperes e freqncia de 50 khz. A avaliao foi realizada com o paciente em

jejum de 12h e aps esvaziamento da bexiga. Aps posicionamento do paciente em

decbito dorsal, com membros superiores e inferiores afastados, Os eletrodos foram

colocados: na superfcie dorsal da mo direita sobre a articulao metacrpica e entre as

proeminncias distal e proximal do rdio e ulna no punho; e na superfcie dorsal do p

direito e entre os malolos medial e lateral do tornozelo. Aps passagem da corrente

eltrica foram obtidos valores de resistncia e reactncia, que foram aplicados frmula

de Horie-Waitzberg para realizao do clculo da porcentagem de gordura. Essa

frmula especfica para pacientes obesos, e corrige possveis erros de mensurao

caractersticos da obesidade, como estado de hidratao alterado, anormalidade de

tecido adiposo, distribuio tecidual assimtrica (Das et al, 2003). Para classificar o

percentual de gordura utilizou-se a classificao de gordura mediana de Pollock e

Wilmore (1993).

O IMC foi calculado a partir do peso dividido pelo quadrado da altura, obtidos na

avaliao antropomtrica. O IMC foi classificado de acordo com critrio da Organizao

Mundial de Sade (OMS 1997). O excesso de peso dos pacientes ps-operatrios foi

calculado subtraindo-se o peso do dia da cirurgia pelo peso ideal de acordo com a tabela da

Metropolitan Life, 1983. A partir desse excesso foi calculada a porcentagem de excesso de

peso perdida pelo paciente.

4.5.1.8. Dados laboratoriais: Foram realizadas dosagens sricas do hormnio

paratireideo- PTH- (atravs da tcnica de Quimioluminescncia), de aspartato

aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase - ALT ( por mtodo Cinetico Optimizado

U.V) e de 25OHD ( por cromatografia lquida associada ao espectofotmetro de massa-

LCMS) em laboratrio privado, que possua processo de validao interna e externa. Foram

considerados adequados os valores de 25OHD acima de 30 ng/ml, insuficientes os valores

entre 29,9 e 20 ng/ml e deficientes abaixo de 20 ng/ml. (Holick, 2007) Para PTH, os valores

de referncia so de 15 a 65 pg/mL, sendo hiperparatireoidismo definido como PTH> 65

pg/mL (Wolpowitz, 2006). Os valores de adequao utilizados para AST e ALT foram

respectivamente de 13 a 35 U/L e 07 a 35 U/L (Dufour et al 2000).

4.6. ANLISE DE DADOS

Os dados foram analisados no programa SPSS verso 18.

A varivel dependente desse estudo foi o nvel de 25OHD. Foram considerados

variveis independentes: menopausa, fase de tratamento, tempo de cirurgia, peso, IMC, perda

de peso, % gordura, consumo de vitamina D, uso de suplementao, tempo de suplementao,

dose de suplementao, nvel de PTH.

As diferenas entre grupos para as variveis quantitativas de perfil dos pacientes foram

avaliadas atravs do teste no paramtrico de Mann-Whitney. Optou-se pela utilizao de

testes no paramtricos por estes serem capazes de detectar melhor relaes em amostras

pequenas, de distribuio no-normal. Para as variveis qualitativas, utilizou-se o teste de qui-

quadrado. O efeito das co-variveis foram controlados atravs do teste de correlao parcial.

Aplicou-se correlao de Spearman para testar a associao entre as diferentes

variveis quantitativas.

Para efeito de anlise utilizou-se nvel de significncia de 5%.

41

5. RESULTADOS E DISCUSSO: ARTIGO

42

5. RESULTADOS E DISCUSSO: ARTIGO ORIGINAL

Fatores associados aos nveis de 25-hidroxivitamina D em mulheres obesas, submetidas

ou no cirurgia baritrica.

RESUMO

OBJETIVO: Investigar o estado de vitamina D e fatores interferentes em pacientes obesas, submetidas ou no

cirurgia baritrica, e assistidas em um servio multidisciplinar de tratamento cirrgico de obesidade grave.

METODOLOGIA: Foram avaliadas neste estudo transversal mulheres submetidas h mais de 24 meses

gastroplastia redutora com derivao gastrojejunal em Y de Roux (GRYR)( grupo ps operatrio - PS; n= 34),

pareadas por idade, com pacientes na fase de preparao para a cirurgia (grupo pr operatrio- PR; n = 27).

Aferiram-se o ndice de massa corporal (IMC; Kg/m2) e a porcentagem de gordura corporal (GC). Dosaram-se

25-hidroxivitamina D (25OHD) srico e hormnio da paratireoide (PTH). A prescrio de suplementao de

vitamina D ocorreu de acordo com a deciso clnica do servio. Considerou-se hipovitaminose D (HVD) valores

de 25OHD inferiores a 20 ng/ml. RESULTADOS: Entre as pacientes PS (IMC = 32,29 5,0 Kg/m2

; GC=

34,3 8,2 %), 73,5% faziam uso de suplementao em dose variada (835,5 1000,4 UI), com 60% das pacientes

recebendo dose maior que 800 UI/dia, iniciada h 13,88,8 meses do momento da investigao, sendo que

apenas 11% iniciaram a suplementao desde o 1 ms de ps-operatrio. As pacientes PR ( IMC = 44,57 5,4

Kg/m2; GC = 44,9 4,9%) no foram suplementadas. A prevalncia de HVD foi de 38,0% no grupo PR e de

47,0% no grupo PS, correspondendo aos nveis mdios de 25OHD de 20,76,4 e 18,1 7,6 ng/ml

respectivamente, sem diferena significativa entre os grupos (p = 0,133). Nveis sricos de 25OHD apresentaram

associao significativa com tempo de cirurgia (rho=0,417, p=0,009), porcentagem de GC (-0, 473, p=0,044),

perodo de suplementao (rho = 0,384, p=0,039) e dose de suplementao (rho=0,301, p=0,05). Tambm se

encontrou correlao fraca entre PTH e nveis de 25OHD ( rho= -0,251, p=0,026), embora mais da metade das

pacientes que apresentavam nveis adequados de PTH, estavam deficientes e/ou insuficientes, quanto a vitamina

D. CONCLUSO: Encontrou-se elevada prevalncia de HVD, tanto em pacientes submetidas quanto em

pacientes PR. Variveis como dose de vitamina D, tempo de suplementao e tempo de cirurgia apresentaram

associao positiva com o 25OHD. Na anlise conjunta da amostra, a adequao da porcentagem de gordura

corporal apresentou correlao negativa com os nveis de 25OHD. O nvel de PTH no deve ser usado como

preditor do estado de vitamina D. DESCRITORES: obesidade, cirurgia baritrica, hipovitaminose D.

43

INTRODUO

A prevalncia da obesidade vem aumentando sensivelmente no mundo, sendo

considerada um problema de sade pblica tanto em pases desenvolvidos quanto em

desenvolvimento (NIH, 2008). Para a populao adulta, quando o ndice de massa corporal

supera 40 kg/m2, classifica-se como obesidade mrbida, em funo das inmeras morbidades

envolvidas e comprometimento da qualidade de vida (Sociedade Americana de cirurgia

Baritrica, 2008).

A cirurgia baritrica aceita, atualmente, como a ferramenta mais eficaz no controle e

tratamento da obesidade mrbida. Ela permite a perda de peso atravs de tcnicas restritivas

ou procedimentos mistos que incorporam a restrio com algum grau de disabsoro. O

objetivo da cirurgia a perda de pelo menos 50% do excesso de peso e manuteno do peso

saudvel ao longo prazo, com controle das comorbidades (Sociedade Americana de cirurgia

Baritrica, 2008).

O procedimento associado com os melhores resultados de perda de peso a longo prazo

vem sendo a gastroplastia redutora com derivao gastrojejunal em Y de Roux (GRYR). No

entanto, essa tcnica cirrgica promove mudanas significativas na anatomia gastrointestinal

e restries alimentares, o que podem acarretar o aparecimento de deficincias nutricionais

(Buchwald et al, 2004). Uma dessas deficincias a de vitamina D.

A deficincia de vitamina D tambm prevalente entre os obesos mrbidos que no

foram submetidos cirurgia de obesidade, embora a causa dessa deficincia no esteja

totalmente esclarecida. Tem sido proposto que a carncia dessa vitamina pode estar

relacionada a um seqestro aumentado da vitamina na corrente sangunea e armazenamento

no tecido adiposo excedente. Outras causas possveis so a exposio limitada ao sol, ingesto

44

diettica insuficiente e baixa produo da vitamina por um funcionamento inadequado do

fgado, associado ao quadro de esteatose heptica (Compher et al, 2008).

O paciente candidato cirurgia de obesidade apresenta, portanto, dois riscos

associados ao desenvolvimento de deficincia de vitamina D: o risco relacionado obesidade

e o risco de disabsoro provocado pela cirurgia. No estudo desenvolvido por Ybarra et al

(2005), foi encontrada prevalncia de 81,3% de hipovitaminose D antes da cirurgia e de

77,3% aps. Este mesmo grupo j relatou prevalncias ainda maiores, em torno de 90,0% no

pr-operatrio e de 80,0% no ps (Sanchez-Hernandez, 2005). No entanto, os pacientes de

ambos os trabalhos no receberam suplementao de clcio e vitamina D aps a cirurgia

porque na poca de realizao das pesquisas essa conduta ainda no era preconizada.

Apesar da GRYR ser considerada fator de risco para o desenvolvimento de deficincia

de vitamina D, muitos estudos no avaliaram outros fatores que contribuem para a

manuteno dos nveis adequados da vitamina, como a reduo do tecido adiposo, adeso

suplementao, ingesto e exposio solar.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi Investigar o estado de vitamina D e

fatores interferentes em pacientes obesas, submetidas ou no cirurgia baritrica, e assistidas

em um servio multidisciplinar de tratamento cirrgico de obesidade grave do hospital

universitrio de Braslia-DF.

MTODOS

Trata-se de estudo transversal analtico e de observao.

Participaram da pesquisa mulheres adultas que estavam em acompanhamento no

ambulatrio de nutrio, do servio de obesidade grave do Hospital Universitrio de Braslia

45

(HUB). Os grupos foram formados por todas as pacientes com mais de 24 meses de cirurgia

de GRYR, que estavam com os dados cadastrais atualizados e concordaram em participar da

pesquisa (grupo ps, operatrio; n = 34), pareadas por idade, com pacientes que estavam na

fase de preparao para a cirurgia (grupo pr-operatrio; n = 27).

O estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Faculdade de Cincias da

Sade da Universidade de Braslia (protocolo 01/2010) e a participao foi condicionada

assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.

Optou-se pela excluso dos pacientes do sexo masculino pelo nmero bastante

reduzido de homens assistidos pelo servio, e para evitar um possvel fator de confundimento,

em funo das diferenas no metabolismo sseo que podem ocorrer (Riggs et al, 2002). Pelo

mesmo motivo, tambm foram excludos pacientes que apresentassem as seguintes condies:

insuficincia renal, hiperparatireoidismo primrio, sndromes disabsortivas, intolerncias

alimentares, vmitos ou queixas digestivas, alergia ao sol e em uso de medicamentos anti-

convulsivantes.

Aplicou-se questionrio para identificar perfil scio-demogrfico, climatrio, data da

operao, acompanhamento nutricional pr-operatrio assiduidade s consultas nutricionais e

clnicas, comorbidades, e uso de suplementos nutricionais.

Os seguintes dados antropomtricos foram aferidos utilizando-se procedimentos

padres de medio (Brasil/MS/SAS, 2004): peso (com balana digital com capacidade para

200kg, marca Tanita), estatura (estadimetro porttil de marca Sanny) e porcentagem de

gordura corporal (utilizando aparelho de bioimpedncia tetrapolar de marca JL systems

modelo BIA 101). O clculo da porcentagem de gordura foi realizado com a utilizao da

frmula de Horie-Waitzberg, para corrigir possveis erros de mensurao caractersticos da

46

obesidade (Das et al, 2003). A classificao de porcentagem de gordura foi feita de acordo

com o critrio de classificao regular de gordura para idade de Pollock e Willmore (1993).

Foi calculado o ndice de massa corporal (IMC; kg/m2) e no caso dos pacientes operados,

tambm foi verificada a porcentagem de perda de excesso de peso (%PEP). O excesso de peso

foi calculado subtraindo-se o peso no dia da cirurgia pelo peso ideal de acordo com a tabela

da Metropolitan Life (1983).

Para avaliar a ingesto diettica de vitamina D foi aplicado questionrio de freqncia

alimentar especfico para vitamina D, adaptado por Willett et al (1985). A ingesto mdia de

vitamina D foi calculada atravs de tabela de composio de alimentos brasileira (Philippi,

2001). Considerou-se como valor de referncia a Estimativa Mdia de Requerimentos (EAR),

sendo esse valor de 400 UI para mulheres de 18 a 70 anos de idade (IOM, 2010).

Para os pacientes operados, verificou-se o tempo de uso de suplementao de vitamina

D, assim como a dose. Os pacientes em fase pr operatria no eram suplementados.

A quantidade de exposio solar foi avaliada indiretamente, pela frequncia e tempo

de exposio solar, horrio de exposio, tipo de pele (Webb et al, 2006) e uso de protetor

solar, de acordo com a recomendao do Norwegian Institute for Air Research (Engelsen et

al, 2005). Para a regio de Braslia-DF, considerou-se como exposio suficiente o tempo de

exposio solar adequada especfica para o tipo de pele com frequncia mnima de 3 vezes

por semana, sem uso de protetor solar (tabela 1). Para minimizar o vis da classificao

subjetiva do tipo de pele, somente um pesquisador foi responsvel por essa identificao.

47

Tabela 1- Tempo de exposio solar em Braslia-DF para produo de nveis adequados de vitamina D, de

acordo com o tipo de pele1.

Tipo de pele2

I II III IV V VI

Tempo de Exposio (minutos) 5 6 8 12 16 29

1Tabela baseda nos estudos: Engelsen O, Brustad M, Aksnes L et al. Daily duration of vitamin D synthesis in

human skin with relation to latitude, total ozone, altitude, ground cover, aerosols and cloud thickness.

Photochem Photobiol. 2005;81(6):1287-1290.

Webb AR, Engelsen O. Calculated Ultraviolet Exposure Levels for a Healthy Vitamin D Status. Photochemistry

and Photobiology 2006; 82(6):1697-1703. 2Tipos de pele : I - Muito Clara Loira ou Ruiva, olhos azis, pele alva: nunca bronzeia; II- Clara- Cabelos e

olhos claros, pele branca, dificuldade para bronzear;III Morena clara Cabelos e olhos escuros, tom de pele ainda claro. Bronzeia gradualmente; IV Morena escura Pessoas de biotipo hispnico. Tom de pele mdio. Raramente tem queimaduras provocadas pelo sol; V- Mulata Pigmentao preta leve; VI Negra- Pele muito pigmentada, escura.

Amostras de sangue foram coletadas no HUB e transportadas para o laboratrio

clnico privado Sabin, localizado na regio central de Braslia DF. Foram realizadas

dosagens sricas do hormnio paratireideo- PTH- (atravs da tcnica de

Quimioluminescncia), de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase

(ALT) (por mtodo Cinetico Optimizado U.V) e de 25-hidroxivitamina D (25OHD) por

cromatografia lquida associada ao espectofotmetro de massa- LCMS). Foram considerados

adequados os valores de 25OHD acima de 30 ng/ml, insuficientes os valores entre 20-29,9

ng/ml e deficientes abaixo de 20 ng/ml (Holick, 2007). Para PTH, os valores de referncia so

de 15 a 65 pg/mL, sendo hiperparatireoidismo definido como PTH> 65 pg/mL (Wolpowitz et

al, 2006). Os valores de adequao utilizados para AST e ALT foram respectivamente de 13 a

35 U/L e 07 a 35 U/L (Dufour et al 2000).

ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram analisados no programa SPSS verso 18.

A varivel dependente desse estudo foi o nvel de 25OHD. Foram consideradas

variveis independentes: menopausa, fase de tratamento, tempo de cirurgia, peso, IMC, perda

48

de peso, % gordura, consumo de vitamina D, uso de suplementao, tempo de suplementao,

dose de suplementao, nvel de PTH.

Para investigar diferenas entre grupos para as variveis quantitativas de perfil dos

pacientes, aplicou-se teste no paramtrico de Mann-Whitney. Para as variveis qualitativas,

utilizou-se o teste de qui-quadrado. O coeficiente de Spearman foi utilizado para detectar

correlaes entre as variveis. Para controlar o efeito das co-variveis, utilizou-se o teste de

correlao parcial.

Para efeito de anlise utilizou-se sempre um nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS

O perfil amostral pode ser observado na tabela 2. Em sua maioria, as pacientes

possuam mais do que 45 anos de idade e apresentavam baixo nvel de renda e escolaridade.

Quanto ao perodo reprodutivo, aproximadamente metade da amostra j se encontrava em

fase de menopausa. Para estas variveis, no houve diferena significativa entre os grupos.

Entre as pacientes operadas, quase 80,0% apresentaram emagrecimento superior a 50,0% do

excesso de peso e consequentemente os valores de peso corporal, IMC e gordura corporal,

foram significativamente menores, quando comparados com o grupo pr-operatrio.

Em geral, as pacientes estavam em pleno acompanhamento clnico uma vez que, das

operadas, 88,0% e 97,0% haviam comparecido a consulta com nutricionista e

endocrinologista, respectivamente, nos ltimos trs meses, sendo o percentual de

acompanhamento similar para os dois grupos (tabela 2).

49

Tabela 2 Perfil sociodemogrfico, menopausa, antropometria e dados clnicos de pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital universitrio. Braslia, 2010.

PR- PERATRIO

n=27

PS-OPERATRIO

n=34

p-valor

Idade (anos; mdia DP ) 46,19 10,72 45,12 9,06 0,730

Renda (Salrio mnimo; mdia DP) 2,09 1,73 2,70 2,31 0,190

Escolaridade (anos de estudo; mdia DP) 7,67 3,51 8,03 4,14 0,750

Menopausa (n; %) 13; 48,1 17; 50,0 0,890

Peso (Kg; mdia DP) 110,37 16,4 79,4 12,0

50

Tabela 3 - Consumo diettico, suplementao de vitamina D, nveis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) e

paratormnio (PTH) de pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital

universitrio. Braslia, 2010.

PR- OPERATRIO

n= 27

PS-OPERATRIO

n = 34

p-valor

Ingesto diettica de vitamina D1

(UI; mdia DP)

135,1 91,1 118,1 93,7 0,190

Consumo alimentar adequado2 (n; %) 4; 14,8 6; 17,6 0,350

Tempo de Suplementao

(meses; mdia DP) NA 13,1 8,8 200 - 3000

Uso de Suplementao (n; %) NA 25; 73,5

Dose de Suplementao de vitamina D

(UI; mnimo mximo UI/dia) NA 200 - 3000

25OHD (ng/ml; mdia DP) 20,7 6,4 18,1 7,6 0, 133

PTH (pg/ml; mdia DP) 61,9 33,4 61,1 26,9 0, 931

UI= Unidades Internacionais; DP: desvio padro 1-

Consumo avaliado por questionrio adaptado de Willet et al, 1985. 2- Avaliado de acordo com a Estimativa de Requerimento Mdio de 400 UI (IOM et al, 2010)

Quanto aos nveis de 25OHD, em mdia, pacientes em fase pr apresentaram valor

insuficiente, enquanto que os pacientes operados apresentaram nveis ainda mais reduzidos,

mas sem que houvesse diferena significativa entre os grupos (p=0, 133). A prevalncia de

deficincia foi de 38,0% no grupo pr e de 47,0% no grupo ps. Os valores mdios de PTH

estavam dentro da normalidade e com resultados muito prximos entre os grupos (tabela 3).

Da amostra total, observou-se uma correlao negativa significativa, porm fraca,

entre PTH e nveis de 25OHD (rho = -0,251 , p=0,026). A tabela 4 apresenta a distribuio dos

nveis de 25OHD, de acordo com a classificao de PTH.

Tabela 4 Distribuio das pacientes de um programa de tratamento de obesidade grave de um hospital universitrio (n = 61), de acordo com a classificao dos nveis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) e

de paratormnio (PTH). Braslia, 2010.

CLASSIFICAO DE PTH

CLASSIFICAO DOS NVEIS DE 25OHD

Deficiente (n= 32) Insuficiente (n= 23) Adequado (n= 6)

Baixo (n=1) 0 1 0

Adequado (n= 40) 21 13 6

Elevado (n= 20) 11 9 0

51

Com relao funo heptica avaliada por nveis de ALT e AST, da amostra total, 10 %

(n=6) apresentaram alterao avaliada por nveis enzimticos elevados, sendo todas elas de

fase ps-operatria. No foi observada associao significativa entre os nveis das enzimas

hepticas e 25OHD (dados no apresentados).

Considerando a amostra total, foi encontrada uma correlao negativa moderada (rh o=-

0,473, p=0,044) entre 25OHD e percentual de gordura corporal, quando analisadas as

pacientes com composio corporal adequada (Figura1). Entre as participantes que

apresentavam valores aumentados de gordura corporal, essa correlao no foi encontrada

(rho=0,163, p=0,137).

Figura1 - Correlao entre nveis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) e porcentagem de gordura em

pacientes de fase pr e ps-operatria de cirurgia de obesidade, de acordo com adequao da

composio corporal.

Para os pacientes operados, a dose e o tempo de suplementao tambm foram

positivamente correlacionados com o 25OHD (rho=0,301, p=0,05 e rho=0,384 p=0,039,

respectivamente). A correlao com a dose tornou-se mais forte para indivduos com

52

suplementao de vitamina D adequada, considerada aqui como acima de 800 UI (rho=0,410,

p=0,05).

Para este mesmo grupo de pacientes, o tempo de cirurgia teve uma correlao moderada

positiva com os nveis de 25OHD (rho=0, 417, p=0, 009) (Tabela 5). Ao aplicar correlao

parcial para remover o efeito do tempo de suplementao e da perda de peso, observou-se o

enfraquecimento e perda de significncia dessa correlao (rho=0,164, p=0,193), indicando

que essas variveis provavelmente contribuem para explicar a associao.

Tabela 5- Correlaes entre nveis de 25-hidroxivitamina D (25OHD) e tempo de cirurgia, porcentagem de

gordura, dose e tempo de suplementao de pacientes em fase ps operatria de um programa de

tratamento de obesidade grave de um hospital universitrio. Braslia, 2010.

Parmetros associados aos nveis de 25OHD Rho p- Valor

Tempo de cirurgia

0,417

0,009

Tempo de suplementao de vitamina D3 0,384 0,039

Dose de suplementao de vitamina D3 0,301 0,050

Suplementao adequada (acima de 800 UI) 0,410 0,050

DISCUSSO

De acordo com o perfil amostral apresentado, observam-se grupos com

caractersticas sociodemogrficas bem similares, fator esse objetivado pelo pareamento dos

grupos. Tem-se uma amostra geral com escolaridade e renda baixos, caracterstico de hospital

pblico de um pas em desenvolvimento. Esses fatores podem aumentar a chance de baixa

adeso e compreenso do tratamento aps cirurgia baritrica implicando em maiores riscos

para os pacientes (Martin et al, 1991). De fato, o no uso de suplementao entre alguns dos

pacientes operados, pode ser conseqncia de falta de recursos para sua aquisio. Para

pacientes submetidos cirurgia de obesidade com necessidades contnuas de suplementao

53

esse um problema muito srio, que pode precipitar diversas deficincias nutricionais, como

a perda precoce de massa ssea (Aills et al, 2008). Balduf et al (2009) encontrou maior nvel

de conhecimento sobre a cirurgia em pacientes com maior renda, e, portanto, recomendou um

trabalho mais intensivo de educao pr-operatria com pacientes de mais baixo poder

aquisitivo.

O grupo de pacientes operados apresentou bom resultado de cirurgia, atingindo valor

mdio 63% de PEP, estando acima do critrio de sucesso estabelecido para a cirurgia

baritrica de 50% de PEP (Bariatric surgery guidelines, 2008). A %PEP encontrada similar

ao resultado obtido a partir de uma metanlise realizada por Buchwald et al (2004) com 4200

pacientes submetidos GRYR que obteve PEP mdia de 61,6%. Como esperado para este

tipo de tratamento, os pacientes em sua maioria continuam obesos mesmo depois da cirurgia

baritrica. Porm, deixam de apresentar obesidade grave ou grau III e passam a ser

classificados como grau I, o que suficiente para melhora de comorbidades e autoestima dos

pacientes (Bariatric surgery guidelines, 2008). Neste estudo, oss resultados positivos quanto

ao emagrecimento podem estar associados assiduidade satisfatria das pacientes, tanto para

o servio de nutrio quanto para o de endocrinologia. Ward-Kamar et al (2004)

encontraram piores resultados quanto presena s consultas, com freqncia de 54% e 10%

aps, respectivamente, 12 e 36 meses de cirurgia, o que foi associado necessidade de

maiores cuidados para preveno e tratamento de deficincias nutricionais, entre outras

complicaes.

Do estado de vitamina D, as anlises deste estudo permitiram estimar a prevalncia de

deficincia nas pacientes em fase pr-operatria e naquelas com mais de dois anos de cirurgia,

alm de avaliar alguns fatores associados, inclusive a magnitude da perda ponderal e o uso de

suplemento, para os pacientes operados.

54

Observa-se na literatura uma variao muito grande nas prevalncias de HVD entre

obesos graves, j havendo sido documentados valores superiores a 80% em pacientes no

suplementados, em fase pr operatria de cirurgia de obesidade (Ybarra et al, 2005; Sanchez-

Hernandez, 2005). No presente estudo a prevalncia de HVD no foi significativamente

diferente entre as pacientes em preparo para cirurgia e os j operados, superando 35% em

ambos os grupos. No estudo de Mahlay et al (2009) identificou-se prevalncia de 47,0% de

pacientes aps 1 ano de GRYR apresentando nveis de 25OHD abaixo de 30 ng/ml, enquanto

que Fish et al (2010) encontraram 63,0 % aps 1 ano e 73,0 % de HVD aps 3 anos de

GRYR, utilizando o mesmo critrio diagnstico. Alm das variaes quanto ao critrio

diagnstico para definio de HVD, a comparao dos resultados da literatura torna-se difcil,

em funo das diferenas da estao de ano de realizao dos estudos e a presena ou no de

suplementao de vitamina D (Carlin et al, 2006).

Alguns trabalhos observaram melhora dos nveis de 25OHD aps a cirurgia. Essa

melhora estaria associada perda de peso e reduo de tecido adiposo, que aumentariam a

biodisponibilidade da 25OHD (Signori et al, 2010; Flores et al, 2010). Outro fator importante

seria a melhora de autoestima e maior mobilidade adquirida pelo paciente aps reduo

ponderal, levando a maior exposio solar (Signori et al, 2010). Signori et al (2010)

observaram reduo de HVD de 86% em pacientes pr-operatrio (definida como 25OHD <

32 ng/ml) para 70% aps 1 ano de GRYR. Flores et al (2010) tambm relataram diminuio

da prevalncia de HVD (25OHD< 20 ng/ml) de 52% para 32% aps 1 ano de GRYR. No

entanto, mesmo com o aumento os valores de 25OHD, em mdia, a populao do estudo

permaneceu abaixo do valor de adequao de 30 ng/ml.

Embora seja um fator importante na produo de vitamina D3 corporal, no foi

encontrada diferena entre os grupos para exposio solar e nveis de 25OHD. Assim, nossos

55

resultados no permitem afirmar que a causa de HVD foi a baixa exposio solar. Um fator

que pode ter influenciado esse resultado foi a baixa preciso do mtodo utilizado para

classificao de exposio solar, bastante subjetivo. Poucos estudos avaliaram esta associao

em pacientes baritricos, sendo as metodologias utilizadas bem distintas e baseadas no auto-

relato dos pacientes (Sanchez-Hernandez et al, 2007; Goldner et al, 2008; Carlin et al, 2009;

Stein et al, 2009). At onde foi observado nesta reviso, apenas o trabalho de Stein et al

(2009) encontrou correlao positiva entre exposio solar e nveis de 25OHD. A melhor

metodologia para avaliao de exposio solar parece ser a utilizao de adesivos de

Polisulfona, que absorvem a radiao UV na freqncia necessria converso de vitamina

D3 (Davis et al, 1976). Infelizmente essa metodologia bastante cara tornando sua utilizao

mais difcil.

O consumo de vitamina D ficou bem abaixo da EAR (de 400 UI/dia) para os dois

grupos (IOM, 2010). A dificuldade em se atingir a recomendao de vitamina D vem sendo

relatada em outros estudos (Holick, 2007; Webb et al, 1990), principalmente por sua pouca

disponibilidade nos alimentos. No caso do paciente operado, a dificuldade de atingir o

consumo recomendado maior, pelo valor reduzido das pores. Muitos pases vm

recorrendo fortificao de alimentos e suplementao individual para incrementar o seu

consumo (Holick, 2007). No Brasil, a fortificao de vitamina D em alimentos

industrializados ainda no foi regulamentada.

No geral, sem considerar a dose, o uso de suplementao no ps-operatrio foi

satisfatrio, compreendendo 73,5% da amostra. Welch et al (2011) encontraram menor adeso

suplementao, de 57% aps 3 anos de GRYR. A correlao positiva encontrada entre uso

de suplementao e nveis de 25OHD refora a importncia de seu uso indiscriminado para

todos os pacientes (Flores et al, 2010). Um estudo que comparou pacientes submetidos a

56

GRYR observou maior reduo de PTH e aumento de 25OHD srico no grupo suplementado,

o que no foi encontrado no grupo sem suplementao (Flores et al, 2010).

Uma vez que at recentemente no havia consenso quanto suplementao de

vitamina D, algumas pacientes desta pesquisa, iniciaram a suplementao de forma tardi