1OsteoNEWS

ano 3 • número 12 • 2011ISSn 2177-1618

Hipovitaminose D Em uma amostra de brasileiros saudáveis:

um achado inesperado

PanoramaMetabolismo ósseo tem destaque noCOPEM/CBAEM

Sogesp atualiza conhecimentos sobreosteoporose e vitamina D

Estudo comentadoMortalidade e causa de morte em fraturas do quadril em pacientes com 65 anos ou mais - Base de estudo populacional

Hipovitaminose D Em uma amostra de brasileiros saudáveis:

um achado inesperado

2 OsteoNEWSOsteoNEWS

Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 – Ed. Atlanta

Jd. Morumbi – São Paulo – CEP 05693-000

1. Pinheiro MM, et al. Clinical risk factors for osteoporotic fractures in Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009 Mar;20(3):399-408.

99,3% dos brasileiros têm ingestãode vitamina D abaixo da recomendada1.

A principal fonte de vitamina D� é o Sol que, em excesso, pode causar danos à pele1.

DePURA oferece 200 UI de vitamina D� por gota.

Chegou

BR -

OSC

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1.01

.07

- Se

t/201

1

28756_008_An Depura_21.0x28.indd 1 9/16/11 5:02 PM

Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 – Ed. Atlanta

Jd. Morumbi – São Paulo – CEP 05693-000

1. Pinheiro MM, et al. Clinical risk factors for osteoporotic fractures in Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009 Mar;20(3):399-408.

99,3% dos brasileiros têm ingestãode vitamina D abaixo da recomendada1.

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Esta é uma publicação

Diversos estudos epidemiológicos vêm demons-trando uma prevalência elevada de hipovitami-nose D em diferentes regiões em todo o mundo.

Contudo, no Brasil, os dados sobre vitamina D são escassos, pois não existem pesquisas que avaliem os efeitos sazonais da exposi-ção solar nos níveis de séricos de 25-vitamina D.

Dada a relevância deste assunto, apresentamos nesta Edição da Revista Osteonews os resultados de uma pesquisa desenvolvida pela Dra. Marianna Durante Unger, que visa de-terminar a prevalência de hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros normais após o inverno e o verão.

Outra análise desta publicação é feita pelo Dr. Claudio Mancini, que verifica a mortalidade e causa de morte em fratu-ras do quadril em pacientes com 65 anos ou mais, tendo como base um estudo populacional.

Ainda falando em fraturas, a Dra. Melissa Orlandin Pre-maor, da SBDENs, apresenta um artigo que as relaciona com a osteoporose. Ela defende sua explanação mostrando que indi-víduos obesos apresentam fraturas com DMO mais altas.

Também nesta edição mostramos a cobertura completa de dois eventos que ocorreram nos últimos meses em São Paulo. Um deles é o COPEM/CBAEM, que contou com a participação de 2.500 inscritos e 400 trabalhos científicos. Entre os temas de destaque no evento, estiveram a osteoporose e a vitamina D.

O congresso da Sogesp também serviu para atualizar co-nhecimentos sobre osteoporose e vitamina D dos cerca de 6.500 especialistas que participaram do evento. Ao todo foram 400 professores, que abordaram todos os temas referentes à área.

Boa leitura!

Dra. Fernanda Chaves Mazza - CRM-RJ 52.71644-8Coordenadora médica editorial

Contatosacfarmaceutica@acfarmaceutica.com.brwww.acfarmaceutica.com.br

São Paulo - SPR. Dr. Martins de Oliveira, 33 Jd. LondrinaCEP 05638-030 Tel.: (11) 5641.1870

Rio de Janeiro - RJTravessa do Ouvidor, 11CentroCEP 20040-040Tel.: (21) 3543.0770

Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica.

Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos à prescrição, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa n. 96/08.

Direção executiva e comercialSilvio AraujoAndré AraujoConsultoria de negóciosKarina MaganhiniCoordenação médicaDra. Fernanda Chaves Mazza (CRM-RJ 52.71.644-8)Coordenação editorial Roberta MonteiroJornalismoGisleine GregórioCriaçãoPatricia BastosEd SousaIrene Ruiz

Revisão ortográficaPatrizia Zagni

A Revista OsteoNews abriu um canal direto com os especialistas. Aqueles que tiverem artigos referentes aos assuntos enfocados na revista podem nos enviar para análise e possível publicação. Encaminhe para:

redacao.osteonews@acfarmaceutica.com.br

Caro leitor,

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Artigo científicoHipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado

PanoramaMetabolismo ósseo tem destaque no COPEM/CBAEM

PanoramaSogesp atualiza conhecimentos sobre osteoporose e vitamina D

Estudo comentadoMortalidade e causa de morte em fraturasdo quadril em pacientes com 65 anos oumais – Base de estudo populacional

Sociedade em focoObesidade e fraturas

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TIGO

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NTÍFIC

OHipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado

A hipovitaminose D [25(OH)D < 30 ng/ml], mesmo subclínica, é atualmente reconhecida como um dos fatores mais importantes que influenciam a integridade esquelética e algumas doenças crônicas1. A maior fonte de 25-vitamina D é a exposição solar, mas alguns fatores como idade, estado nutricional (obesidade), pigmentação da pele, sexo e estilo de vida devem ser considerados2.

Diversos estudos epidemiológicos já demonstraram elevada prevalência de hipovitaminose D em di-ferentes regiões em todo o mundo3. Entretanto, no Brasil, os dados sobre vitamina D são escassos, analisa-dos em grupos etários específicos como crianças4, adolescentes5, adultos jovens6 e idosos7, em diferentes regiões do país. Não existem também dados prospectivos que avaliem os efeitos sazonais da exposição solar (raios UV) nos níveis de séricos de 25-vitamina D [s25(OH)D].

O objetivo desta pesquisa foi determinar a prevalência de hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros normais após o inverno e o verão. Avaliaram-se também quais fatores poderiam estar rela-cionados às alterações observadas entre o momento inicial da pesquisa (inverno) e o final (verão), nos níveis de s25(OH)D. Por a hipovitaminose D ser reconhecida como a maior causa de hiperparatiroidismo secundário (HPTS), mensuraram-se os níveis séricos de paratormônio (PTH) após as duas estações, com o objetivo de confirmar se a variação observada nos níveis de s25(OH)D poderia estar associada a mu-danças na prevalência do HPTS.

PACIENTES E MÉTODOS

A primeira seleção de voluntá-rios ocorreu entre setembro e outubro de 2006, período que representa o final do inver-

no no Brasil. Os voluntários, funcionários e estudantes da Universidade de São Paulo, foram convidados a participar da pesquisa no momento de sua consulta anual (rotina) com o clínico. Foram incluídos na pesquisa voluntários entre 18 e 80 anos residentes na cidade de São Paulo. Os critérios de exclu-são foram a presença de doenças crônicas como creatinina sérica maior que 1,2 mg/dl, glicemia superior a 200 mg/dl ou albumina sérica inferior a 3,5 g/l ou uso de algum me-dicamento que influencie o metabolismo mineral, como suplementos de cálcio e vita-

Dra. Marianna Durante Unger CRN-3.15.219Nutricionista clínica. Especialista em doenças crônicas e degenerativas e em gerontologia ambulatorial e hospitalar no Hospital Israelita Albert Einstein. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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mina D, bisfosfonatos e esteroides. Em um primeiro momento, 118 homens

e 485 mulheres concordaram em participar da pesquisa. Foram avaliados história clí-nica, etnia, peso, altura, assim como o uso de medicamentos. Posteriormente, foram agendadas e coletadas as amostras de san-gue em jejum preestabelecido para dosar os marcadores bioquímicos albumina, cálcio total, cálcio ionizado, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina e glicose. O PTH intac-to foi mensurado pelo Immulite analyzer (Diagnostic Products Corporation, Los An-geles, Califórnia, EUA, variação normal de 10 a 87 pg/ml). A 25-vitamina D sérica foi mensurada por quimioiluminescência (Dia--Sorin Inc. Stillwater, MN, EUA; CV < 20%).

endócrino

6 OsteoNEWSOsteoNEWS

Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado

Foram considerados com hipovitaminose D todos os voluntários com s25(OH)D inferior a 30 ng/ml e agruparam-se tais voluntários em dois grupos de hipovitaminose D, insuficiência (s25(OH)D < 30 ng/ml > 20 ng/ml) ou deficiência de vitamina D (s25(OH)D < 20 ng/ml). O índice de massa corpo-ral (IMC) foi calculado de acordo com os dados an-tropométricos.

RESULTADOS

PRIMEIRA COLETA DE DADOS (APóS INvERNO)

Entre os 603 participantes, a idade média foi de 47,8 + 13,4 anos. Destes, 67,2% eram brancos e 80,4%, mulhe-res, com prevalência de menopausa de 42,1%. Diabetes melito e hipertensão arterial foram presentes em 9,6%

e 27,7% dos voluntários, respectivamente. De forma inesperada, a mediana de 25(OH)D foi de 21,4 ng/ml e a prevalência de hipovitaminose D foi de 77,4%.

Observou-se correlação negativa entre 25(OH)D e PTH (r = - 0,20; p < 0,0001), IMC (r = - 0,09, p < 0,03) e idade (r = - 0,11; p < 0,009). Categorizou-se a s25(OH)D em dois grupos [25(OH)D < ou > 30 ng/ml) e veri-ficou-se que IMC, PTH e hipertensão se relacionavam significativamente com essas categorias (Tabela 1). Posteriormente, a análise de regressão linear univaria-da identificou idade, IMC, glicemia, PTH e cor da pele como variáveis significantemente relacionadas aos ní-veis de 25(OH)D. Nos modelos de análise multivariada, inicialmente se analisaram as variáveis que pudessem ser preditoras dos níveis de s25(OH)D baseadas na plausibilidade biológica. Nesse momento, a s25(OH)D se mostrou dependente da idade e cor da pele.

SEgUNDA COLETA DE DADOS (APóS O vERãO)

Ao final do verão, 209 voluntários foram subme-tidos à segunda coleta de sangue. Esse grupo foi re-presentativo da população inicial. Nesse momento,

a CG: fórmula Cockcroft-Gault; IMC: índice de massa corporal; IQR: percentil 25-75. Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: where has

the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.

25 (OH)D < 30 (n = 473) 25(OH)D ≥ 30 (n = 130) p*Idade (anos) 48,3 (13,1) 46,0 (14,4) 0,08

Sexo (N, % mulheres) 384 (81,2) 101 (77,7) 0,22

Cor da pele (brancos, N, %) 303 (65,5) 92 (73) 0,11

Hipertensão arterial sistêmica (N, %) 139 (30) 25 (19,5) 0,01

Diabetes melito (N, %) 48 (10,3) 9 (7) 0,17

Menopausa (N, % mulheres) 157 (42) 45 (45) 0,65

Cálcio total (mg/dl, média/dp) 9,6 (0,5) 9,6 (0,6) 0,86

Cálcio ionizado (mg/dl, média/dp) 5,0 (0,2) 5,0 (0,2) 0,52

Fósforo (mg/dl, média/dp) 3,8 (0,7) 3,9 (0,8) 0,07

Creatinina (mg/dl, média/dp) 0,8 (0,1) 0,8 (0,2) 0,1

Clearance de creatinina (CG,a ml/min/1,73m2) 102,3 (24,4) 103,1 (32,3) 0,51

Albumina (mg/dl, média/dp) 4,5 (0,3) 4,5 (0,3) 0,68

Glicose (mg/dl, média/dp) 87,1 (23,9) 85,6 (27,5) 0,28

IMC (kg/m², média/dp) 27,2 (5,0) 26,3 (5,6) 0,02

PTH intacto (pg/ml, median/ IQR) 65 (53-83) 52,5 (42-73) 0,0001

Fosfatase alcalina (U/l, média/dp) 72,3 (25,3) 70,4 (21,2) 0,53

s25(OH)D (ng/ml, median/IQR) 18,5 (15-23,4) 37,3 (33,1-41,8) <0,001

Tabela 1. Descrição de acordo com categorias de 25-vitamina D

pôde-se observar elevação significativa nos níveis de s25(OH)D, com um incremento médio de 10,6 ng/ml (3,7 a 19,3) e redução significativa na prevalência de hipovitaminose (Tabela 2).

A prevalência de HPTS também apresentou redu-

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Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado

ção significativa de 20,6% após o inverno para 4,9% após o verão; (p < 0,0001). Outro dado relevante foi que 12,7% de voluntários que apresentavam níveis satisfa-

tórios de s25(OH)D após o inverno (> 30 ng/ml) não mantiveram essa condição após o verão, confirmando que diversos fatores podem modular a s25(OH)D.

DISCUSSãOEste estudo mostrou que na cidade de São Paulo, no

final do inverno, a média de s25(OH)D estava abaixo dos valores recomendados em quase 80% dos adultos normais estudados. Outros estudos já haviam demons-trado prevalência significativa de hipovitaminose D em voluntários brasileiros, mas estes avaliaram alguns grupos específicos5-7. São Paulo é a maior cidade brasi-leira localizada a 23°34’S, com considerável radiação solar durante o ano (de 11,7 MJ/m2 em junho a 20,2 MJ/m2 em dezembro) e tais dados alertam que níveis re-duzidos de 25-vitamina D nessa região são altamente prevalentes e não restritos somente a crianças e idosos8. Dessa forma, é fundamental estar ciente de que viver em um país ensolarado não assegura níveis normais de 25-vitamina D, mesmo em uma população saudável.

Sendo o Brasil um país que apresenta latitude re-duzida em comparação a outros países, os dados de São Paulo se tornam mais preocupantes. Para tentar explicar esse achado inesperado, pode-se considerar algumas hipóteses, como os hábitos culturais, a inges-tão alimentar, a fortificação dos alimentos, o uso de fil-tro solar, o estilo de vida em São Paulo, a poluição ou a maior prevalência de mulheres na amostra9-11.

No Brasil, a ingestão de vitamina D é baixa, assim como o uso de suplementos de vitamina D5. Avaliando hábitos culturais, Gannagé-Yared et. al.12 verificaram prevalência similar de hipovitaminose D no final do in-verno em Beirute, no Líbano. Entretanto, diferentemen-te do Líbano, a população brasileira não utiliza roupas

que recobrem a maior parte do corpo por hábitos reli-giosos. Considerando a qualidade de vida em São Pau-lo, deve-se lembrar que este é um centro urbano, onde as pessoas não se expõem ao sol frequentemente e, na maioria dos casos, trabalham em ambientes fechados.

Outra possível causa da redução na síntese cutânea de vitamina D é o aumento da utilização de proteção so-lar, o que é fortemente recomendado no Brasil por mui-tos dermatologistas. Pode-se considerar também que no inverno as pessoas utilizam mais roupas, o que impediria a passagem dos raios UV. Outro potente fator que pode estar relacionado à hipovitaminose D e foi descrito por Agarwal et al.13 é a poluição do ar. Certamente, São Paulo apresenta concentração elevada de ozônio e outros po-luentes13. Infelizmente, não se pôde avaliar os efeitos des-ses poluentes nesta amostra, pois isso requer um grupo controle, localizado em outra região com latitude simi-lar, mas com um ar mais puro. Pode-se considerar tam-bém a elevada prevalência de mulheres nos voluntários deste estudo. Alguns estudos descrevem níveis elevados de s25(OH)D em homens14, o que pode ser explicado por maior exposição solar e fatores hormonais ou por nú-meros de gestações e amamentação em mulheres. En-tretanto, não se pôde observar diferenças significativas de s25(OH)D entre homens e mulheres. Por outro lado, confirmou-se que idade, cor da pele, IMC e glicemia in-fluenciaram os níveis de s25(OH)D nesses voluntários.

Verificou-se correlação negativa entre s25(OH)D e idade e os níveis séricos desse hormônio foram depen-dentes dessa variável nos modelos de regressão linear.

Inverno N = 209 (N/%) Verão N = 209 (N/%) p

PTH (pg/ml) 64,0 (51,5-83,5) 48,0 (35,0-61,0) <0,0001

s25(OH)D (ng/ml) 22,0 (16,6-28,9) 34,0 (26,2-43,6) <0,001

s25(OH)D < 15 ng/ml (n/%) 29/13,8 8/3,8 0,0004

s25(OH)D < 30 ng/ml (n/%) 160/76,5 78/37,3 < 0,0001

s25(OH)D < 40 ng/ml (n/%) 193/92,3 133/63,6 < 0,0001

PTH > 87 pg/ml (n/%) 42/26,4 9/4,9 <0,0001

Valores expressos em mediana (percentis 25-75).

Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: where

has the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.

Tabela 2. Variação sazonal de s25(OH)D e na prevalência de hipovitaminose e HPTS

8 OsteoNEWSOsteoNEWS

Posteriormente, o incremento de s25(OH)D ao final do verão foi dependente da idade. Em resumo, pessoas idosas apresentam níveis reduzidos de s25(OH)D no inverno com baixa possibilidade de corrigir seu status de vitamina D após o verão. Uma menor capacidade de produzir vitamina D3 ocorre no envelhecimento, assim como o declínio nos estoques cutâneos de 7-di-hidro-colesterol1,15. Certamente, isso pode ter ocorrido com os voluntários mais idosos deste estudo, mas é importante enfatizar que a média de idade da amostra foi de 48,8 anos e 11,9% dos voluntários tinham cerca de 30 anos. Dessa forma, pode-se considerar que esse problema não é restrito apenas à população de risco por, pelo menos, um significativo período do ano.

Corroborando outras pesquisas, verificou-se ainda que a 25(OH)D foi dependente da cor da pele1,16. A grande mis-cigenação que há no Brasil é um fator que limita a determi-nação da etnia de cada indivíduo17. Nesta amostra, optou--se por separar os voluntários entre brancos e não brancos, pois, para síntese cutânea de vitamina D, o que deve ser con-siderado é a presença de melanina (pigmentação) na pele. Considerando que quase 35% desta amostra foi de voluntá-rios não brancos, essa é uma informação relevante.

Na análise univariada, observou-se associação nega-tiva entre IMC e 25(OH)D. O valor médio de IMC nesta amostra foi de 27,3 kg/m2, caracterizando uma popu-lação com sobrepeso. Fatalmente, no atual momento, a obesidade é um problema de saúde pública no Brasil17,18. De acordo com Bolland et. al.19, os dois maiores determi-nantes dos níveis de s25(OH)D são a exposição solar e a quantidade de tecido de gordura. A associação negativa entre s25(OH)D e tecido de gordura pode ser atribuída ao “sequestro” pelos adipócitos, da vitamina D (lipos-solúvel) gerada na pele ou ingerida, antes de esta ser transportada para o fígado e convertida em 25(OH)D.

Semelhantemente a outros estudos20,21, não se pôde determinar a relação causa e efeito entre os níveis séricos de glicemia e 25(OH)D em tais achados. Como esperado, verificou-se uma variação sazonal no HPTS, o qual apre-sentou uma forte e negativa correlação com os níveis de s25(OH)D. No final do verão, quando a maior parte dos voluntários apresentou status de vitamina D adequado, a prevalência de HPTS reduziu significativamente.

Estudos prévios já haviam demonstrado essa as-sociação22. Alguns autores consideram que a elevação nos níveis de PTH é um marcador de insuficiência de s25(OH)D23. Sendo assim, a questão que surge é: quais

são as consequências em se manter, por um período do ano, níveis elevados de PTH? Uma das hipóteses é que essa oscilação de 25(OH)D e PTH durante o ano é uma resposta fisiológica normal. Entretanto, outra hipóte-se mais intrigante é que, em longo prazo, esse estado de HPTS intermitente ou sazonal poderia cursar com consequências como osteoporose e risco elevado de fra-turas. Sabe-se que as flutuações sazonais nos níveis de s25(OH)D e PTH acarretam flutuações anuais na den-sidade mineral óssea de adultos jovens saudáveis. Pasco et al.24 confirmam essa hipótese após demonstrar que as oscilações sazonais nos níveis de s25(OH)D e PTH se associam ao incremento no risco de fraturas. De acordo com os autores, durante o inverno, níveis reduzidos de s25(OH)D induzem a elevação do PTH, aumentando a taxa de remodelação e fragilidade óssea. Considerando essa afirmação, diagnósticos e tratamentos devem ser estimulados para evitar a elevação temporária de PTH.

Além dos dados relacionados ao metabolismo mi-neral, a elevação do PTH pode ser considerada um fa-tor preditor de mortalidade cardiovascular em homens idosos, mesmo em indivíduos com PTH dentro dos va-

Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado

Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, Sassaki AL, dos Reis

LM, Jorgetti V, Moysés RM. Vitamin D status in a sunny country: whe-

re has the sun gone? Clin Nutr. 2010 Dec;29(6):784-8. Epub 2010 Jul 15.

9OsteoNEWS

lores de normalidade, sendo essa outra razão para tratar agressivamente a hipovitaminose D.

Após o inverno, observa-se alta prevalência de insu-ficiência de 25(OH)D e HPTS em adultos jovens em São Paulo, no Brasil. Níveis séricos de 25(OH)D foram asso-ciados a idade, cor da pele, IMC e níveis séricos de glico-

se. Após o verão, verifica-se redução na prevalência de insuficiência de vitamina D. Entretanto, aproximada-mente 40% dos voluntários ainda apresentaram níveis indesejados de s25(OH)D. Esse achado inesperado refor-ça a importância de se monitorar os níveis de s25(OH)D, mesmo em um país ensolarado como o Brasil.

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Hipovitaminose D em uma amostra de brasileiros saudáveis: um achado inesperado