Hospital Federal Cardoso FontesDr.Tiago Dias Vasconcelos (Residente)

Dr.Antonio Marcílio Ferreira Neves (Chefe do Serviço)

Alta incidência no Japão, China e Chile

No Brasil é a segunda causa de morte entre homens e a quinta entre as mulheres

Incidência em declínio 650mil mortes/ano em todo o mundo 70% dos casos observados acima dos

50anos Mais frequentes em negros Homens > Mulheres, 3:2 Representa 10% do total de casos de

câncer em todo o mundo

Localização anatômicaCanal pilórico e antro 35%-50%

Corpo 15%-30%

Cárdia 30%-40%

Etiologia e fatores de riscoAlimentos defumados ou compostos de nitrosamina

Dieta pobre em proteínas e vitaminas

Fumo e álcool

Fator genético: grupo sanguíneo A

Anemia perniciosa

Acloridria e gastrite atrófica

Pólipos gástricos

Cirurgia gástrica prévia

Helicobacter pylori

Fatores familiares

Nível socioeconômico

Gastrite de Ménétrier

Úlcera gástrica crônica (risco < 1%, não é fator de risco real)

Classificação microscópica

Classificação de Lauren (1965) Tipo intestinal : preferencialmente no antro, maior

incidência em homens idosos e predomina em população de alto risco. Geralmente são bem diferenciados e a metástase é hematogênica.

Tipo difuso : principalmente no fundo gástrico, acomete indivíduos jovens sendo mais frequente nos homens. Tumor pouco diferenciado, difunde-se mais frequentemente por contiguidade ou por via linfática. Possui pior prognóstico.

Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva

Câncer Gástrico Precoce Refere-se àquele que não penetra além da mucosa ou

submucosa , na presença ou não de metástase linfonodal

Classificado em três tipos : I – Polipóide IIa – Superficial elevado IIb – Superficial plano IIc – Superficial deprimido III - Ulcerado

Classificação do câncer gástrico avançado

Classificação de Borrmann:Classificação de Borrmann:

Tipo I – polipóideTipo I – polipóide

Tipo II – ulcerado com bor-Tipo II – ulcerado com bor-das bem delimitadadas bem delimitada

Tipo III – ulcerado infiltrativaTipo III – ulcerado infiltrativa

Tipo IV – infiltrativo difusoTipo IV – infiltrativo difuso

Tipo V – câncer gástrico que Tipo V – câncer gástrico que não se encaixa em nenhumanão se encaixa em nenhuma

Sinais e sintomasPerda de peso 70%-80%

Dor abdominal 70%

Náuseas 34%

Anorexia 32%

HDA 26%

Disfagia 20%

Plenitude pós-prandial 17%

Dor tipo úlcera 17%

Massa palpável 30%-50%

Exames laboratoriais Anemia Sangue oculto nas fezes Hipoproteinemia Alterações das provas de função hepática ,

particularmente , elevação da fosfatase alcalina e Gama GT

Gastrina sérica elevada

Marcadores tumorais

CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o diagnóstico e a evolução terapêutica

CA 72 : está raramente aumentado em outras doenças não neoplásicas, porém não apresenta especificidade para órgão

CEA : está elevado em 10%-30% dos pacientes com CG, níveis elevados associam-se a pior prognóstico

Diagnóstico de imagem

Seriografia Esôfago GastroduodenalA SEGD com duplo contraste é capaz de

diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos

Endoscopia Digestiva AltaPadrão-ouro quando associado a múltiplas biópsias

e são retirados pelo menos dez fragmentos

Ultrassonografia EndoscópicaTem como objetivos o estudo da parede gástrica,

avaliação de adenomegalias e invasão de estruturas adjacentes

Tomografia de abdômenEficiente para o diagnóstico de comprometimento

extragástrico, principalmente fígado e baço. Isso também ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade e a invasão de órgãos adjacentes

LaparoscopiaTem-se mostrado superior à TC na avaliação pré-

tratamento do CG,principalmente em metástase peritoneal

USG abdominalNa investigação de metástase intra-abdominais

USG LaparoscópicaAprimora a detecção de lesões não superficiais

1- Cárdicos direitos2 - Cárdicos esquerdos3- Ao longo da pequena curvatura4- Ao longo da grande curvatura 4sa – ao longo dos vasos breves 4sb- ao longo dos vasos gastroepiploicos esquerdos 4d- ao longo dos vasos gastroepiploicos direitos5- Suprapilóricos6- Infrapilóricos7- Ao longo da artéria gástrica esquerda8- Ao longo da artéria hepática comum 8 a- grupo ântero superior 8b- Grupo posterior9- Em volta do tronco celíaco10- Hilo esplênico11- Artéria esplênica12- Ligamento hepatoduodenal13- Superfície posterior da cabeça do pâncreas14- Na raiz do mesentério 14 a- artéria mesentérica superior 14b- veia mesentérica superior

15- Ao longo dos vasos dos vasos cólicosmédios16- Em volta da aorta abdominal 16 a1- hiato aórtico 16 a2- ao redor da aorta abdominal(da margem superior do tronco celíaco até amargem inferior da veia renal esquerda) 16b1- ao redor da aorta abdominal (da margeminferior da veia renal esquerda até a margem superiorda artéria mesentérica inferior) 16b2- ao redor da aorta abdominal (da margemsuperior da artéria mesentérica inferior até a bifurcação aórtica)17- Superfície anterior da cabeça do pâncreas18- Ao longo da margem inferior do pâncreas19- Infradiafragmáticos20- Hiato esofágico do diafragma105- Paraesfágico no tórax superior106- Traqueais no tórax107- Bifurcação da traquéia108- Paraesofágico no tórax médio109- Hilo pulmonar110- Paraesofágico no tórax inferior111- Supradiafragmáticos112- Mediastinais posteriores

A cirurgia indicada para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal com ressecção a D2. A reconstrução mais utilizada atualmente é a Y de Roux

Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI ,pois, em caso de duodeno com infiltração tumoral,e mesmo se houver recidiva daneoplasia, poderá ocorrer obstrução da zona da anastomose

Para tumores do corpo e fundo gástrico utiliza-se a gastrectomia total com reconstrução à Y de Roux. Quando o tumor situa-se na cárdia ou invade o esôfago distal, a gastrectomia total deve compreender também a ressecção do segmento distal do esôfago

Descrição Região incluída na ressecção

D0 Somente ressecção tumoral

D1 Remoção de todos os tecidos linfonodais 3cm do tu.primário

D2 D1 mais remoção dos linfonodos hepáticos,esplênicos,celíacos e os da gástrica esquerda

D3 D2 mais omentectomia, esplenectomia,pancreatectomia distal e limpeza dos linfonodos do porta-hepatis

Nos casos de Câncer Gástrico Precoce , bastam 2cm de margem de segurança,isto é, de tecido macroscopicamente livre de neoplasia

Nos tumores avançados 5cm

R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos perigástricos

R1: ressecção completa de todos gânglios linfáticos perigástricos

R2: ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigástricos e de todos os gânglios linfáticos que acompanham as artérias que nutrem o estômago

R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos que acompanham o tronco celíaco

R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos para-aórticos

Neoplasias gástricas precoces de invasão restrita a mucosa

Lesões tipo IIa e IIb de diâmetro menor que 2cm ,com invasão apenas da mucosa e sendo adenocarcinoma bem diferenciado

Lesões tipo IIc bem diferenciada e restrita a mucosa, com diâmetro menor que 1cm

Gastroenteroanastomose é utilizada quando há obstrução no piloro

Nas obstruções de cárdia, utiliza-se a gastrostomia. Outra cirurgia

paliativa usada para qualquerobstrução é a jejunostomia

Compreendem cerca de 1% a 3% dos tumores malignos do trato gastrointestinal

O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido do intestino delgado (25%). São provenientes das células intersticiais de Cajal

Fatores de risco: síndromes autossômicas dominantes,como neurofibromatose tipo1 e síndrome da tríade de Carney (GIST, paraganglioma e condroma pulmonar)

Diagnóstico: exame clínico, EDA , TC e imunohistoquímica

Ressecção cirúrgica é o padrão

Na doença metastática podemos utilizar o Imatinib 400mg VO diariamente

VC, masculino, 43anos, branco, faxineiro, natural do RJ, solteiro, evangélico

QP: “dor no estômago” HDA: Paciente refere epigastralgia em queimação

associado a pirose desde 1984. Manteve tratamento sintomático até junho/09, quando procurou a Gastroenterologia deste hospital. Realizou 02 EDAs com diagnóstico de úlcera gástrica sem malignidade, iniciando tratamento com Omeprazol. Há sete meses notou intensificação dos sintomas com quatro episódios de hematêmese perda ponderal de 15kg. Realizou nova EDA com o diagnóstico de adenocarcinoma

HPP: Nega HAS e DM. Nega alergias e cirurgias prévias

HF: Pai faleceu aos 65anos de causa externa. Mãe faleceu aos 50anos de câncer de mama.

HS: Tabagista de 30maços/ano Ex-etilista de destilado (01garrafa de

cachaça por dia) há 06 anos

EDA (29/06/09): lesão ulcerada gástrica benigna, associada a gastrite crônica leve com focos de atividade. Presença de infiltrado linfocitário na lâmina própria e focos de metaplasia intestinal completa. Pesquisa de H.pylori negativa

EDA (28/10/10): o corte revela material representando por fragmentos superficiais de mucosa gástrica com células epiteliais atípicas compatível com neoplasia epitelial maligna (adenocarcinoma?)

EDA (04/02/11): carcinoma intramucoso do estômago (carcinoma precoce)

TC de abdômen: sem alteração

Laboratório: Hem_4,3;Hg_13,2;Ht_38,6;Leuc_6800; CEA_23,10

RC: ASA II

Gastrectomia subtotal com reconstrução à BII

EQUIPE: Cirurgiões_ Vitorino Maia, Vinícius Carazza , Tiago Vasconcelos/ Anestesista_Brynner / Instrumentadora: Roseli

Lab: 12/02_Hm 3,78; Hg 11,3; Ht 34; Leuc 10.400...13/02_Hm 4,21; Hg 11,5; Ht 34,9; Leuc 8.880

Alta hospitalar no D6 Pós-op Histopatológico: Adenocarcinoma gástrico bem

diferenciado, formando lesão ulcerada medindo 5,5cm no maior eixo, que infiltra até a camada muscular. Margem cirúrgica e omento livres de neoplasia. Linfonodos isolados da pequena curvatura (total de 6) e da grande curvatura (total de 8) livres de neoplasia