Hospital Municipal Cardoso FontesHospital Municipal Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia Geral

Sessão Clínica – 15/07/2004Sessão Clínica – 15/07/2004

Totalização de GastrectomiaTotalização de GastrectomiaRecidiva de Câncer GástricoRecidiva de Câncer Gástrico

Residente: Fábio Martins Residente: Fábio Martins

Caso ClínicoCaso ClínicoANAMNESEANAMNESE

ID: AFR, 56 anos, feminina, branca, divorciada, do lar, natural de Campos, reside no RJ há 40 ID: AFR, 56 anos, feminina, branca, divorciada, do lar, natural de Campos, reside no RJ há 40 anos.anos.

QP: Azia e vômitosQP: Azia e vômitos

HDA: Paciente submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico há 10 anos, evoluindo com HDA: Paciente submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico há 10 anos, evoluindo com emagrecimento de emagrecimento de ++ 15 Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade para exercer suas 15 Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade para exercer suas atividades habituais há 1 ano. Associado relata aparecimento de dor epigástrica em queimação e atividades habituais há 1 ano. Associado relata aparecimento de dor epigástrica em queimação e vômitos pós-prandiais esporádicos. Relata semelhança entre os sintomas atuais e aqueles da vômitos pós-prandiais esporádicos. Relata semelhança entre os sintomas atuais e aqueles da época da cirurgia. Procurou atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou internada por 4 época da cirurgia. Procurou atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou internada por 4 dias. Realizou EDA e foi encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na gastro em 20/05/2004, dias. Realizou EDA e foi encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na gastro em 20/05/2004, sendo transferida para a cirurgia geral dia 24/05/2004.sendo transferida para a cirurgia geral dia 24/05/2004.

HPP: HAS e DM sem acompanhamento.HPP: HAS e DM sem acompanhamento.

Gastrectomia subtotal em 1994 no Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no Hosp. Gastrectomia subtotal em 1994 no Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no Hosp. Andaraí.Andaraí.

Nega BK, cardio ou pneumopatias, hemotransfusões ou alergias medicamentosas.Nega BK, cardio ou pneumopatias, hemotransfusões ou alergias medicamentosas.

H.FAM: Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por “velhice”. Irmãos saudáveis.H.FAM: Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por “velhice”. Irmãos saudáveis.

H.GINECO: GI PI A0, parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos 45 anos.H.GINECO: GI PI A0, parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos 45 anos.

H.SOC: Nega etilismo ou tabagismo. Mora em casa com boas condições higiênico-sanitárias.H.SOC: Nega etilismo ou tabagismo. Mora em casa com boas condições higiênico-sanitárias.

Exame Físico - InternaçãoExame Físico - Internação

Paciente lúcida e orientada, cooperativa, deambulando, bastante Paciente lúcida e orientada, cooperativa, deambulando, bastante emagrecida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.emagrecida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.

Sianis Vitais:Sianis Vitais:

PA: 200x110 mmHg FC: 82bpm FR: 12 irpmPA: 200x110 mmHg FC: 82bpm FR: 12 irpm

ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.

AR: MBV audível, s/ ruídos adventícios.AR: MBV audível, s/ ruídos adventícios.

ABDOME: flácido, peristáltico, indolor à palpação, sem massas e/ou ABDOME: flácido, peristáltico, indolor à palpação, sem massas e/ou visceromegalias.visceromegalias.

MMII: sem alterações.MMII: sem alterações.

Não foram palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular, axilar e Não foram palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular, axilar e cervical.cervical.

Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04)Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04)

ESÔFAGO: calibre, paredes e peristalse normais. Não vimos hérnia ESÔFAGO: calibre, paredes e peristalse normais. Não vimos hérnia hiatal nem esofagite macroscópica.hiatal nem esofagite macroscópica.

ESTÔMAGO: volume reduzido a um terço do total por gastrectomia. ESTÔMAGO: volume reduzido a um terço do total por gastrectomia. Em parede posterior e pequena curvatura do coto gástrico a mucosa Em parede posterior e pequena curvatura do coto gástrico a mucosa exibe ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas adjacentes exibe ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas adjacentes espessadas e granulares. Essas lesões se estendem até a boca espessadas e granulares. Essas lesões se estendem até a boca anastomótica, indo até a vertente jejunal. Foram feitas biópsias.anastomótica, indo até a vertente jejunal. Foram feitas biópsias.

Boca anastomótica ampla.Boca anastomótica ampla.

Visualizamos apenas uma alça jejunal que se mostra pérvia.Visualizamos apenas uma alça jejunal que se mostra pérvia.

CONCLUSÕES: CONCLUSÕES:

• Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I.Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I.

• Lesão blastomatosa de coto gástrico – Adenocarcinoma? Linfoma?Lesão blastomatosa de coto gástrico – Adenocarcinoma? Linfoma?

Resultado do Histopatológico (09/03/04)Resultado do Histopatológico (09/03/04)

ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICAESOFAGO-GÁSTRICA

Tomografia Computadorizada Abdome Tomografia Computadorizada Abdome (12/02/04)(12/02/04)

Gastrectomia parcial e anastomose com alça jejunal.Gastrectomia parcial e anastomose com alça jejunal.

Fígado e baço de aspecto normal.Fígado e baço de aspecto normal.

Pâncreas mal visualizado.Pâncreas mal visualizado.

Vesícula não visualizada. Não há dilatação de vias biliares.Vesícula não visualizada. Não há dilatação de vias biliares.

Adrenais anatômicas.Adrenais anatômicas.

Rins de configuração normal, com diminuta calcificação no direito; Rins de configuração normal, com diminuta calcificação no direito; eliminando simetricamente o contraste.eliminando simetricamente o contraste.

Calcificações parietais de aorta.Calcificações parietais de aorta.

Sem evidências de linfonodomegalias.Sem evidências de linfonodomegalias.

Exames laboratoriaisExames laboratoriaisSem alteraçõesSem alterações

RX TóraxRX TóraxNormalNormal

ECGECGNormalNormal

Risco CirúrgicoRisco CirúrgicoASA II / IIIASA II / III

Boletim OperatórioBoletim OperatórioDiagnóstico pré-op.: Adenocarcinma de estômago recidivado.Diagnóstico pré-op.: Adenocarcinma de estômago recidivado.

Operação: Totalização de gastrectomia subtotal prévia – Esôfago-Operação: Totalização de gastrectomia subtotal prévia – Esôfago-jejunostomia à Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose.jejunostomia à Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose.

Data da Cirugia: 26/05/2004..Data da Cirugia: 26/05/2004..

Cirurgião: Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr. Fábio.Cirurgião: Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr. Fábio.

Descrição Cirúrgica:Descrição Cirúrgica:

• Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre cicatriz prévia;Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre cicatriz prévia;

• Ao inventário da cavidade, encontramos: ausência de lobo esquerdo Ao inventário da cavidade, encontramos: ausência de lobo esquerdo (seg. II / III) do fígado (atrofia???); Gastrectomia subtotal à B I;(seg. II / III) do fígado (atrofia???); Gastrectomia subtotal à B I;

• Realizamos totalização de gastrectomia pois o segmento proximal Realizamos totalização de gastrectomia pois o segmento proximal encontrava-se infiltrado (biópsia de congelação);encontrava-se infiltrado (biópsia de congelação);

• Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto;Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto;

• Fechamento por planos.Fechamento por planos.

• OBS: Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.OBS: Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.

EvoluçãoEvolução

Boa evolução pós-operatória.Boa evolução pós-operatória.

Sem intercorrências.Sem intercorrências.

Iniciada dieta oral no D3 pós-op, com boa aceitação após progressão Iniciada dieta oral no D3 pós-op, com boa aceitação após progressão da dieta.da dieta.

Exames laboratorias sem alterações significativas durante toda a Exames laboratorias sem alterações significativas durante toda a evolução.evolução.

Alta hospialar no D11 pós-op em boas condições.Alta hospialar no D11 pós-op em boas condições.

Recidiva de Câncer GástricoRecidiva de Câncer Gástrico

Incidência da Recidiva de câncer Incidência da Recidiva de câncer GástricoGástrico

AUTOR PAÍS PUBLICAÇÃO INTERVALO PACIENTES RECIDIVAS

Oshiro et al Japão ASO – 1996 1977-1987 479 115 (24,1%)

Maehara et al

Japão BJS – 2000 1969-1988 939 207 (22,4%)

Yoo et al Coréia BJS – 2000 1987-1995 2328 652 (28,1%)

Chung et al Coréia BJS – 2002 1992-1996 564 107 (19%)

Schwarz et al

EUA/Califórnia ASO – 2002 1990-2000 73 35 (48%)

Roviello et al Itália/Verona BJS – 2003 1988-1996 441 215 (49%)

Chew-Wun Wu et al

Coréia WJS – 2003 1988-1995 611 245 (40,1%)

Sakar et al Turquia AJCO – 2004 1994-2000 492 142 (28,9%)

Tipos de RecidivaTipos de Recidiva

1.1. Quanto à localização:Quanto à localização:

- Loco-regional - Loco-regional (linfonofos regionais, coto gástrico, órgãos (linfonofos regionais, coto gástrico, órgãos adjacentes)adjacentes)

- Peritoneal- Peritoneal

- Hematogênica - Hematogênica (fígado, pulmão, osso, cérebro, ovários)(fígado, pulmão, osso, cérebro, ovários)

2.2. Quanto ao tempo de recidiva:Quanto ao tempo de recidiva:

- Precoce: < 2 anos- Precoce: < 2 anos

- Tardia: > 2 anos- Tardia: > 2 anos

Localização da recidiva em 508 pacientesLocalização da recidiva em 508 pacientes(Yoo, BJS – 2000)(Yoo, BJS – 2000)

Yoo, Yoo, BJS – 2000 (n = 2328 / 508 recidivas)BJS – 2000 (n = 2328 / 508 recidivas)

Patterns of recurrence in 508 patients after curative resection. Values in parentheses are percentages. *Recurrence at the extra-abdominal lymph nodes.

Localização da recidiva em 215 pacientes Localização da recidiva em 215 pacientes (Roviello, BJS – 2003)(Roviello, BJS – 2003)

Schwarz, ASO- 2002 (n = 73 / 35 recidivas)Schwarz, ASO- 2002 (n = 73 / 35 recidivas)

Características clinico-patológicas de acordo com o local de Características clinico-patológicas de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)recidiva (Yoo, BJS – 2000)

Fatores de risco independentes de acordo com Fatores de risco independentes de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)

Sobrevida de acordo com o local de recidiva Sobrevida de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)(Yoo, BJS – 2000)

((Sobrevida total média: 8,7 meses)Sobrevida total média: 8,7 meses)

LOCAL DE RECIDIVA SOBREVIDA MÉDIA

(meses)

Peritoneal 6,4

Hematogênica 9,6

Loco-regional 11

Recidiva Precoce x TardiaRecidiva Precoce x Tardia

AUTOR RECIDIVAS PRECOCE (%) TARDIA (%)

Sakar et al 142 72 28

Yoo et al 508 72,4 27,6

Inomata et al 138 75,5 24,5

Kodera et al 197 75 25

Oshiro et al 115 69,5* 30,5*

Chew-Wun Wu et al

245 90* 10*

* Corte de 3 anos ( < 3 anos e > 3 anos).

Recidiva Precoce x Tardia - Fatores clinico-Recidiva Precoce x Tardia - Fatores clinico-patológicos (Yoo, BJS – 2000)patológicos (Yoo, BJS – 2000)

Recidiva Precoce x Tardia – Fatores clinico-Recidiva Precoce x Tardia – Fatores clinico-patológicos (Inomata, BJS – 2000)patológicos (Inomata, BJS – 2000)

FACTORS EARLY

RECURRENCE (%)

LATE

RECURRENCE (%)

Tumor Size >/= 5 cm 92 74

Positive lymphatic invasion

64 38

Stage III / IV 87** 62**

Limited lymph node dissection

73 35

Extended lymph node dissection

32** 3**

N 138 recidivas

** Most significant factors independently associated with the survival time.

Recidiva de Câncer Gástrico PrecoceRecidiva de Câncer Gástrico PrecoceIncidênciaIncidência

AUTOR PUBLICAÇÃO N TOTAL RECIDIVA

Sasako et al

(Japão)

YBDD – 1995 1475 20 (1,4%)

Yoo et al

(Coréia)

BJS – 2000 510 26 (5,1%)

Lee et al

(Coréia)

JJCO – 2003 1452 21 (1,5%)

20 Centros no Japão

JJCO – 2003 12785 247 (1,9%)

Recidiva de Câncer Gástrico PrecoceRecidiva de Câncer Gástrico PrecocePrincipais localizaçõesPrincipais localizações

• Lee et al – 1452 EGC / 21 recidivasLee et al – 1452 EGC / 21 recidivas::

- Hematogênica: 9 (43%)- Hematogênica: 9 (43%)

- Loco-regional: 4 (19%)- Loco-regional: 4 (19%)

- Peritoneal: 2 (9%)- Peritoneal: 2 (9%)

- Múltipla: 6 (29%)- Múltipla: 6 (29%)

• Yoo et al – 510 EGC / 26 recidivasYoo et al – 510 EGC / 26 recidivas::

- Hematogênica: 12 (46%)- Hematogênica: 12 (46%)

- Loco-regional: 5 (19%)- Loco-regional: 5 (19%)

- Peritoneal: 1 (4%)- Peritoneal: 1 (4%)

- Múltipla: 8 (31%)- Múltipla: 8 (31%)

• Sasako et al – 1475 EGC / 20 recidivasSasako et al – 1475 EGC / 20 recidivas::

- Hematogênica: 53%- Hematogênica: 53%

Recidiva de Tumor PrecoceRecidiva de Tumor PrecoceFatores PreditivosFatores Preditivos

FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVAFATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA::

• Metástases em linfonodos regionaisMetástases em linfonodos regionais

• Linfadenectomia limitadaLinfadenectomia limitada

• Invasão além da submucosaInvasão além da submucosa

• *Micrometástases*Micrometástases

OBS: Lee et al (Coréia)OBS: Lee et al (Coréia)

• > 6 linfonodos comprometidos: > possibilidade de recidiva> 6 linfonodos comprometidos: > possibilidade de recidiva

• Acompanhamento e considerar tratamento adjuvante. Acompanhamento e considerar tratamento adjuvante.

OBS: 20 centros no JapãoOBS: 20 centros no Japão

• O baixo risco de recidiva do tumor precoce não justifica a O baixo risco de recidiva do tumor precoce não justifica a necessidade ou o risco do tratamento adjuvante para todos os necessidade ou o risco do tratamento adjuvante para todos os casos.casos.

• Pacientes com linfonodos positivos devem ser bem Pacientes com linfonodos positivos devem ser bem acompanhados.acompanhados.

Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer GástricoGástrico

• Kodera et al:Kodera et al:

- 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até 5 anos: - 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até 5 anos:

Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais; CEA e CA 19-9Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais; CEA e CA 19-9

- RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6 meses- RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6 meses

- EDA 1x / ano- EDA 1x / ano

- Outros exames na suspeita de metástases- Outros exames na suspeita de metástases

• Roviello et al:Roviello et al:

- 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após:- 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após:

Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais e marcadores tumoraisAnamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais e marcadores tumorais

- USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses- USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses

- EDA 1x / ano- EDA 1x / ano

- Outros exames na suspeita de metástases- Outros exames na suspeita de metástases

Utilização dos Marcadores Tumorais noUtilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up dos pacientes com CA GástricoFollow-up dos pacientes com CA Gástrico

(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)

MARCADOR TUMORAL

SENSIBILIDADE (%)

ANTES

DIAGNÓSTICO (%)

DEPOIS

DIAGNÓSTICO (%)

CEA 44 24 20

CA 19-9 56 37 19

CA 72-4 51 29 22

Combinação dos

marcadores

87 61 25

Utilização dos Marcadores Tumorais noUtilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up dos pacientes com CA Gástrico Follow-up dos pacientes com CA Gástrico

(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)

LOCAL DE RECIDIVA

CEA

(%)

CA 19-9

(%)

CA 72-4

(%)

COMBINAÇÃO

(%)

Loco-regional 53 63 47 90

Hematogênica 48 52 56 96

Peritoneal 38 24 57 67

Sensibilidade quanto ao local de recidiva.Sensibilidade quanto ao local de recidiva.

Utilização dos Marcadores Tumorais noUtilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up dos pacientes com CA Gástrico Follow-up dos pacientes com CA Gástrico

(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)

ResultadosResultados::

• Todos os pacientes com marcadores positivos no pré-op Todos os pacientes com marcadores positivos no pré-op apresentaram elevação em algum marcador quando recidivaram.apresentaram elevação em algum marcador quando recidivaram.

• Todos os falso negativos (13%) pertenciam ao grupo de pacientes Todos os falso negativos (13%) pertenciam ao grupo de pacientes com todos os três marcadores negativos no pré-op.com todos os três marcadores negativos no pré-op.

• O CA 72-4 foi o marcador com maior especificidade (97%) e uma O CA 72-4 foi o marcador com maior especificidade (97%) e uma elevação no seu valor é fator preditivo importante para recidiva.elevação no seu valor é fator preditivo importante para recidiva.

ConclusãoConclusão::• Pacientes com valores positivos no pré-op podem ser Pacientes com valores positivos no pré-op podem ser acompanhados exclusivamente através dos marcadores tumorais e acompanhados exclusivamente através dos marcadores tumorais e qualquer aumento dos seus níveis deverá ser investigado com qualquer aumento dos seus níveis deverá ser investigado com exames de imagem.exames de imagem.• Pctes com níveis pré-op negativos devem ser acompanhados com Pctes com níveis pré-op negativos devem ser acompanhados com exames de imagem.exames de imagem.

Perda de peso pós-operatória e sua relação Perda de peso pós-operatória e sua relação com recidiva tumoralcom recidiva tumoral

(Yu et al, BJS – 2002, 564 pacientes)(Yu et al, BJS – 2002, 564 pacientes)

• Causas da perda peso (multi-fatorial):Causas da perda peso (multi-fatorial):

- anorexia- anorexia

- obstrução- obstrução

- Má-absorção (obstrução de secreções biliares e pancreáticas)- Má-absorção (obstrução de secreções biliares e pancreáticas)

- Aumento da necessidade basal de energia- Aumento da necessidade basal de energia

- Alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos- Alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos

• Peso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e 12 mesesPeso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e 12 meses

• 107 recidivas: o peso dos pacientes era menor em todos os 107 recidivas: o peso dos pacientes era menor em todos os momentos em comparação com a estabilidade no peso dos outros.momentos em comparação com a estabilidade no peso dos outros.

• Perda de peso no segundo semestre pós-op > 5% teve correlação Perda de peso no segundo semestre pós-op > 5% teve correlação positiva com recidiva tumoral e, assim, a medida do peso deve fazer positiva com recidiva tumoral e, assim, a medida do peso deve fazer parte do acompanhamento dos pacientes.parte do acompanhamento dos pacientes.

Tratamento após RecidivaTratamento após Recidiva

Depende do tipo de recidiva, sendo em geral Depende do tipo de recidiva, sendo em geral suporte clínico, as vezes ainda é permitido a suporte clínico, as vezes ainda é permitido a intervenção paliativa, e em raros casos a intervenção paliativa, e em raros casos a ressecção curativa ressecção curativa (recidiva de coto gástrico).(recidiva de coto gástrico).

Relação entre o tratamento da recidiva e a Relação entre o tratamento da recidiva e a sobrevida média (Yoo, BJS – 2000, 508 rec.)sobrevida média (Yoo, BJS – 2000, 508 rec.)

A Importância da Linfadenectomia no A Importância da Linfadenectomia no Tratamento do Tumor PrimárioTratamento do Tumor Primário

D2 x D1D2 x D1

• A extensão do acometimento nodal é o fator prognóstico mais A extensão do acometimento nodal é o fator prognóstico mais importante, tendo relação direta com a sobrevida.importante, tendo relação direta com a sobrevida.

• Diminui a recidiva loco-regionalDiminui a recidiva loco-regional

• Morbidade / MortalidadeMorbidade / Mortalidade

• De acordo com alguns autores, 30-50% dos candidatos a cirurgias De acordo com alguns autores, 30-50% dos candidatos a cirurgias curativas possuem linfonodos positivos em nível II.curativas possuem linfonodos positivos em nível II.

• Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida geral.Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida geral.

Diferenças dos Resultados entre Japão e Diferenças dos Resultados entre Japão e Países OcidentaisPaíses Ocidentais

• Epidemiologia e localização do tumorEpidemiologia e localização do tumor

• Diagnóstico em estágio mais precoceDiagnóstico em estágio mais precoce

• Pacientes mais jovensPacientes mais jovens

• Tratamento mais radical em relação à linfadenectomia.Tratamento mais radical em relação à linfadenectomia.

Siewert et al, Ann Surg – 1998Siewert et al, Ann Surg – 1998Relevant Prognostic Factors in Gastric CancerRelevant Prognostic Factors in Gastric Cancer10-Year Results of the German Gastric Cancer 10-Year Results of the German Gastric Cancer

StudyStudy• 1654 pacientes operados (1986-1989)1654 pacientes operados (1986-1989)

• 1182 ressecções R0 (71,5%)1182 ressecções R0 (71,5%)

• Linfadenectomia D2: > 25 linfonodos (66,3%)Linfadenectomia D2: > 25 linfonodos (66,3%)

Linfadenectomia D1: < 25 linfonodos (33,7%)Linfadenectomia D1: < 25 linfonodos (33,7%)

• Morbidade e mortalidade: sem diferenças entre D1 e D2Morbidade e mortalidade: sem diferenças entre D1 e D2

• Aumento da sobrevida em pctes com estágio II (T2N1 ou T3N0): Aumento da sobrevida em pctes com estágio II (T2N1 ou T3N0): sobrevida 10 anos: 15-25% sobrevida 10 anos: 15-25% 45-55%. 45-55%.

• Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles com Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles com linfadenectomia insuficiente (15 – 25 linfonodos)linfadenectomia insuficiente (15 – 25 linfonodos)

• Não mostrou melhora significativa da sobrevida global (< 5%).Não mostrou melhora significativa da sobrevida global (< 5%).

• A relação entre número de linfonodos comprometidos e ressecados A relação entre número de linfonodos comprometidos e ressecados se mostrou o principal fator prognóstico.se mostrou o principal fator prognóstico.

Quimioterapia AdjuvanteQuimioterapia Adjuvante

1.1. Intraperitoneal normotérmica ou hipertérmicaIntraperitoneal normotérmica ou hipertérmica

- Intra-operatória- Intra-operatória

- Pós-op imediata- Pós-op imediata

* Pctes com elevado risco de recidiva peritoneal (diminuindo o * Pctes com elevado risco de recidiva peritoneal (diminuindo o número de céls na cavidade)número de céls na cavidade)

* Alguns bons resultados (Estágios T3 ressecável e T4, sem * Alguns bons resultados (Estágios T3 ressecável e T4, sem evidência de metástases peritoneais, citologia positiva ou evidência de metástases peritoneais, citologia positiva ou negativa)negativa)

2.2. SistêmicaSistêmica

- Necessita de mais estudos- Necessita de mais estudos

- Vários esquemas; nenhum padrão; elevada resistência às - Vários esquemas; nenhum padrão; elevada resistência às drogas utilizadas.drogas utilizadas.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• As características clinico-patológicas do tumor As características clinico-patológicas do tumor primário determinam o tipo de recidiva.primário determinam o tipo de recidiva.

• A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anos A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anos após ressecção do tumor primário.após ressecção do tumor primário.

• A detecção precoce da recidiva se faz importante A detecção precoce da recidiva se faz importante principalmente nos casos de recidiva local no coto principalmente nos casos de recidiva local no coto gástrico, demonstrando benefício discreto em relação à gástrico, demonstrando benefício discreto em relação à sobrevida global.sobrevida global.

• O tratamento ideal do câncer gástrico é a ressecção O tratamento ideal do câncer gástrico é a ressecção R0 (macroscópica e microscópica de todo o tumor).R0 (macroscópica e microscópica de todo o tumor).

• Apesar de alguns poucos e bons resultados, a Apesar de alguns poucos e bons resultados, a importância e utilização da quimioterapia ainda carece importância e utilização da quimioterapia ainda carece de maiores estudos.de maiores estudos.